Anexa nr.

3
Antet SC.SRL

NOT DE CONSTATARE
LA FAA LOCULUI

ncheiat astzi la adresa:

Sediu social/sediul secundar/punct de lucru aparinnd

Datele de identificare a accidentatului/accidentailor:

Numele si prenumele: -
Ocupaia/funcia -
Numele si prenumele: -
Ocupaia/funcia -
Numele si prenumele: -
Ocupaia/funcia -
Numele si prenumele: -
Ocupaia/funcia -

Descrierea poziiei victimei/victimelor :

Schi

Identificarea i descrierea echipamentului individual de protecie purtat de

victim/victime :

1
Descrierea echipamentelor de munc implicate n eveniment, cu menionarea
existenei i a modului n care funcionau dispozitivele i sistemele de protecie:

Constatri fcute privitor la mprejurrile n care s-a produs evenimentul:

Lista documentelor i obiectelor ridicate pentru efectuarea cercetrii:

Lista probelor prelevate sau pentru care s-a solicitat prelevarea n vederea
efecturii de determinri sau analize de laborator:

Msuri dispuse (sistare parial/total a activitii sau de oprire din

funciune a echipamentelor de munc, constatare i sancionare
contravenii etc.) :

Martori asisteni la ntocmirea notei de control: nume, prenume, funcia, locul de

munc, document de identitate (serie, numr):

Martori implicai n derularea evenimentului: nume, prenume, funcia, locul de

munc, document de identitate (serie, numr):

2
Semnturi:

Lucrtor desemnat, nume, prenume, semntur:

(Reprezentant serviciu extern), nume, prenume, semntur:

Martor asistent nume, prenume, semntur:

Martor implicat n eveniment, nume, prenume, semntur: