Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr.

4 [ISSN 1584 9341]

REZECIA ANTERIOAR JOAS DE RECT CU EXCIZIE

TOTAL DE MEZORECT TEHNIC
I. Radu*, Maria Gabriela Aniei, V. Scripcariu, Cr. Dragomir
* Doctorand Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.PopaIasi
Clinica III Chirurgie, Sp. Sf. Spiridon
Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.PopaIasi

LOW ANTERIOR RESECTION OF THE RECTUM WITH TOTAL MESORECTAL EXCISION.

SURGICAL - TECHNIQUE (ABSTRACT): Local recurrence after surgery for rectal cancer remains a
major issue for all surgeons who treat these disorders. RJ Heald has shown that there are lymph nodes
metastasis in mesorectum, distal to rectal tumor. This is the reason why, for inferior and middle rectal
tumour, total mesorectal excision should be performed as a routine. The key to this intervention consists
in a sharp and meticulous dissection around the fatty mesorectum, without breaking the mesorectal fascia.
Special attention should be paid on colorectal anastomosis, this could be performed stapled or handsewn.
Defunctioning ileostomy must be accepted by the patient and the surgeon, considering the potential septic
risk in the event of a fistula.

KEY WORDS: TOTAL MESORECTAL EXCISION, RECTAL CANCER, SURGICAL TECHNIQUE

Coresponden: Dr. Iulian Radu, medic specialist chirurgie generala, asistent universitar, Clinica III
Chirurgie, doctorand UMF Gr.T.Popa Iasi, str. Universitii, nr. 16, e-mail: raduiuli@gmail.com*.

INTRODUCERE
n 1982, R.J.Heald public articolul The mesorectum in rectal cancer the clue
to pelvic recurrence? n care demonstreaz prezena de celule tumorale n mezorect,
distal de tumora primar. Aceast observaie sugera c recidivele pelvine sunt datorate
neextirprii mezorectului distal de tumor care conine metastaze ganglionare. Astfel,
este introdus conceptul de rezecie anterioar joas de rect cu excizie total de mezorect
reprezentnd extirparea n bloc a rectului i a esutului celulolimfoganglionar care l
nconjoar printr-o disecie minuioas fr a produce bree n fascia mezorectului.
Scopul principal al exciziei totale a mezorectului este acela de a reduce ct mai mult
recidivele locale dup rezeciile rectale pentru cancer. Totodat, se coboar nivelul la
care se poate face rezecie pentru un neoplasm rectal n detrimentul exciziilor
abdominoperineale.

INDICAII
Rezecia anterioar joas de rect cu excizie total de mezorect (RA cu EMT)
este indicat n tumorile maligne rectale ampulare mijlocii i inferioare. n ceea ce
privete tumorile rectale ampulare superioare i ale jonciunii rectosigmoidiene, rezecia
anterioar de rect se asociaz cu o excizie parial a mezorectului prin transecia
mezorectului distal la cel puin 5 cm de leziunea tumoral [1].
*
received date: 21.07.2011
accepted date: 24.10.2011

692
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

PREGTIREA PREOPERATORIE
Atunci cnd se intenioneaz efectuarea unei anastomoze colorectale sau a unei
anastomoze coloanale, pregtirea colonului are un rol important. Colonul va fi pregatit
mecanic, prin administrarea de soluii purgative i biologic prin administrarea de
antibiotice care nu se resorb, rmn n lumenul digestiv i scad virulena florei
microbiene. Exist autori care susin c pregatirea mecanic a colonului nu influeneaz
rata complicaiilor postoperatorii [2,3].

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n poziia Lloyd-Davis (Fig.1) iar masa de operaie este n
Trendelenburg exagerat pentru a facilita accesul n timpul interveniei. Pacientului i se
poziionez o sond urinar nainte de intervenia propriu-zis sau un sondaj vezical
intraoperator suprapubian prin spaiul Retzius prevenind astfel neajunsurile unui sondaj
pe cale uretral [4].

Fig. 1 Poziia pacientului

(colecia Prof. Dr. V. Scripcariu)

TEHNICA OPERATORIE
Calea de abord se realizeaz printr-o incizie pubo-supraombilical care poate fi
prelungit cranial pn la apendicele xifoid. Dup efectuarea laparotomiei, se continu
cu explorarea cavitaii abdominale pentru depistarea leziunilor secundare hepatice sau
elementelor de carcinomatoz peritoneal. Se izoleaz apoi cmpul operator prin
nvelirea anselor de intestin subire n cmpuri moi abdominale i fixarea lor n
abdomenul superior.
Dup tracionarea sigmoidului de ctre ajutor, operatorul secioneaz cu cauterul
aderenele congenitale dintre sigmoid i peritoneul parietal din fosa iliac stng
ptrunzndu-se n planul preureteral pe partea stng. Se secioneaz apoi peritoneul la
cativa milimetri posterior de baza mezosigmei pe partea dreapta, white line (Fig. 2).
Astfel, disecia se va face ntr-un plan embrionar fiind favorizat de traciunea aplicat
asupra mezosigmei. Disecia progreseaz pn se ntlnesc nervii hipogastrici, moment
n care, n mod obisnuit apare i ureterul. Acest plan, anterior de nervii hipogastrici este
urmrit n disecia care progreseaz distal pn n momentul n care se ajunge la planul
dintre fascia mezorectului si fascia presacrat [4].

693
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Din acest moment se va progresa cranial i se va realiza ligatura separat, a

arterei mezenterice inferioare la aprox 1-2 cm de origine, cu grija de a nu leza nervii
hipogastrici la acest nivel [5], ct i a venei mezenterice inferioare la marginea
inferioara a pancreasului. Se vor preleva ganglionii prezenti la nivelul originii vaselor
mezenterice, acestia fiind ganglionii apicali, prezena metastazelor ganglionare la acest
nivel fcnd diferena ntre stadiul Dukes C1 i C2.

Fig. 2 Secionarea peritoneului de la baza mezosigmei

(colectia Prof. Dr. V. Scripcariu)

Mobilizarea colonului stng se face pn la nivelul unghiului splenic al

colonului, se va mobiliza i unghiul splenic daca nu avem un sigmoid destul de lung
pentru a realiza o anastomoz fr tensiune.
n situaia unui sigmoid generos, secionarea arterei mezenterice inferioare se
va face sub originea arterei colice stngi iar secionarea mezoului se face, fie la nivelul
sigmoidului, fie la nivelul jonctiunii colon descendent sigmoid in funcie de lungimea
sigmoidului.
Dup secionarea colonului si nchiderea capetelor n burs sau cu stapplerul
linear se va trece la disecia mezorectului. Marea majoritate a autorilor recomand ca
disecia mezorectului s nceap cu poriunea sa posterioar (Fig. 3). Exercitarea unei
traciuni anterioare asupra rectului va expune planul dintre mezorect i fascia presacrat
cu nervii hipogastrici imediat naintea acesteia. Disecia se face cu rbdare folosind
electrocauterul (sharp dissection) fr a se ptrunde n fascia mezorectului, ceea ce ar
duce la o posibil contaminare a cmpului operator cu celule tumorale din limfaticele
mezorectului. Totodat, este important de evitat lezarea nervilor hipogastrici sau a
fasciei presacrate Waldayer, incident ce ar putea da hemoragii neplcute i destul de
dificil de stpnit. Disecia posterioar va progresa, fiind definitivat prin secionarea
ligamentului sacrorectal tot cu ajutorul cauterului.
Disecia lateral se va face prin traciunea rectului ascendent i de parte opus
zonei mezorectului unde se lucreaz, concomitent cu aplicarea unei valve ce va
traciona tesuturile n direcie opus tracionrii rectului. Se va expune astfel planul de
disecie, progresia n acest plan avascular evitnd lezarea structurilor nervoase i
vasculare.

694
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Nu se vor cuta sau diseca arterele rectale mijlocii, gesturi ce predispun la

lezarea nervilor parasimpatici. Hemoragiile aprute dup secionarea rectalelor mijlocii
pot fi stpnite prin cauterizarea acestora, folosind pense de cauter lungi.
Anterior, peritoneul este incizat imediat nainte fundului de sac Douglas
(rectouterin/rectovezical). Disecia anterioar va fi facilitat de traciunea rectului spre
posterior i n jos iar vezica urinar sau uterul este retractat cu o valv lat i lung,
pentru a oferi un cmp vizual ct mai larg operatorului (Fig. 4). La acest nivel, disecia
se va efectua anterior fasciei Denonvillier [6], pericolul n aceasta zona de disectie fiind
lezarea ureterelor, prostatei, veziculelor seminale sau a vaginului. Disecia rectului i a
mezorectului va fi finalizata n momentul n care se ajunge la planeul pelvin, la acest
nivel rectul arat ca un tub muscular denudat. Se vor plasa dou linii de sutura pe rect,
imediat deasupra canalului anal, cu staplerul linear. Sutura proximala se va pozitiona la
distanta de tumora rectal dar s permit i poziionarea liniei distale de sutur pe bontul
rectal ct i secionarea rectului ntre cele doua linii de sutur [4]. n prezent, exist
staplere curbe, forma acestora facilitnd ptrunderea n pelvis. Acestea pot realiza dou
linii de sutura i seciona ntre aceste suturi.

Fig. 3 Disecia posterioar a mezorectului Fig. 4 Disecia anterioar a mezorectului

(colectia Prof. Dr. V. Scripcariu) (colectia Prof. Dr. V. Scripcariu)

Secionarea mezocolonului se va face astfel nct s se pstreze suficient colon

pentru evitarea efectuarii unei anastomoze coloanale n tensiune, tinnd cont de
lungimea sigmoidului ct i de dispozitia vaselor din mezocolon. Dup secionarea
rectului i a colonului se va extrage piesa de rezecie iar cmpul operator din pelvis va fi
splat cu soluie salin sau soluie de betadine diluat 1/10. Acest lavaj are rolul de a
ndeprta eventualele celule tumorale rezultate n urma manipulrii rectului cu tumor,
aceste celule putnd sta la baza recidivelor locale [7].
Pentru efectuarea anastomozei mecanice colorectale joase, ajutorul va
introduce un stapler circular prin canalul anal, tija acestuia va avansa ct mai aproape de
mijlocul liniei de sutur mecanic. n captul colonic secionat, se va introduce
poriunea detaabil a staplerului circular, n jurul tijei acestei poriuni se va realiza o
burs cu un fir monofilament 2.0. Anastomoza se va realiza prin cuplarea celor doua
poriuni ale staplerului, armarea si acionarea acestuia (Fig. 5). Se va avea grij ca n
linia de sutur mecanic s nu se interpun mezoul colonic sau alte structuri vecine iar
colonul s nu se rsuseasc n timpul manipulrii.

695
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Se va verifica dac cele doua inele (de la cele doua segmente, rectal si colonic)
rezultate in urma efecturii anastomozei mecanice sunt integre. Etaneitatea
anastomozei se poate controla prin inundarea cu betadine a pelvisului urmat de
introducerea de aer prin anus.

Fig. 5 Pregtirea captului colonic i efectuarea anastomozei mecanice

(colectia Prof. Dr. V. Scripcariu)

Anastomoza colorectal se poate efectua i manual (Fig. 6) Dup definitivarea

Fig. 6 Anastomoza colorectala efectuat manual

(colecia Prof. Dr. V. Scripcariu)

diseciei, pe msur ce se secioneaz peretele anterior al rectului se trec firele ce vor fi

folosite la planul anterior al anastomozei. Acest artificiu tehnic este necesar, tiindu-se
faptul c secionarea rectului inferior este urmat de retractarea acestuia ceea ce face
dificil identificarea n bune condiii a peretelui anterior rectal. Se secioneaz i
peretele posterior rectal, efectuarea planului posterior al anastomozei colorectale fiind
urmtorul timp.

Se vor trece fire separate, la 3 mm distan, aceste fire fiind 2.0 sau 3.0, greu
rezorbabile. Dup ce se definitiva trana posterioar a anastomozei, firele care sunt

696
Anatomie i tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

trecute prin peretele anterior rectal vor fi trecute i prin colon, prin strngerea acestora
se va finaliza i trana anterioar a anastomozei.
Avnd n vedere neajunsurile unei eventuale fistule anastomotice colorectale
joase, se recomand efectuarea unei ileostomii laterale, la aproximatix 30 de centimetri
de valvula ileocecal cu toate c aceste stome, chiar i tempoare, poart riscul unor
complicaii i au implicaii asupra calitii vieii [8].
Cavitatea pelvin se va drena cu dou tuburi iar peretele abdominal se va nchide
n planuri anatomice.
Evaluarea tratamentului chirurgical se va face de ctre anatomopatolog prin
examinarea piesei de rezecie, evaluare ce va aduce i date asupra riscului de recidiv n
funcie de calitatea actului chirurgical [9-11].

CONCLUZII
Tehnica rezeciei anterioare de rect cu excizie total de mezorect presupune
timpi laborioi efectuai cu minuiozitate. Cunoaterea acestui procedeu chirurgical este
necesar pentru toi chirurgii care sunt angrenai n secvena chirurgicala a tratamentului
cancerului rectal. Att rata recidivelor locale ct i calitatea vietii sunt influenate de
calitatea actului chirurgical ceea ce face din chirurgia oncologica a rectului o chirurgie
pretenioas ce trebuie efectuat de persoane antrenate.

BIBLIOGRAFIE
1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic
recurrence? Br J Surg. 1982; 69(10): 613-616.
2. Nicholson GA, Finlay IG, Diament RH, Molloy RG, Horgan PG, Morrison DS. Mechanical
bowel preparation does not influence outcomes following colonic cancer resection. Br J Surg.
2011; 98(6): 866-871.
3. Van't Sant HP, Weidema WF, Hop WC, Oostvogel HJ, Contant CM. The influence of
mechanical bowel preparation in elective lower colorectal surgery. Ann Surg. 2010; 251(1):
59-63.
4. Steele RJ. Anterior resection with total mesorectal excision. J R Coll Surg Edinb. 1999; 44(1):
40-45.
5. Tiret E. Exerese totale du mesorectum et conservation de linnervation autonome a destinee
genito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Techniques chirurgicales Appareil digestif. 1998; 40 610.
6. Heald RJ, Moran BJ, Brown J, Daniels IR. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is
by disssecting in front of Denonvilliers fascia. Br J Surg. 2004; 91(1): 121-123.
7. Heald RJ. The Holy Plane of rectal surgery. J R Suc Med. 1988; 81(9): 503-508.
8. Tsunoda A, Tsunoda Y, Narita K, Watanabe M, Nakao K, Kusano M. Quality of life after low
anterior resection and temporary loop ileostomy. Dis Colon Rectum. 2008; 51(2): 218-222.
9. Oh SY, Kim YB, Paek OJ, Suh KW. Does total mesorectal excision require a learning curve?
Analysis from the database of a single surgeon's experience. World J Surg. 2011; 35(5):
1130-1136.
10. Quirke P, Scott N. The pathologists role in the assesment of local recurrence in rectal
carcinoma. Surg Oncol Clin North Am. 1992; 1: 1-17.
11. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E, Kapiteijn E, Quirke P, van Krieken JH;
Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Colorectal Cancer Group. Macroscopic
evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality
control. J Clin Oncol. 2002; 20(7): 1729-1734.

697