NEFROPATII GLOMERULARE (GLOMERULONEFRITE)

Definitie: Nefropatiile glomerulare sunt boli renale imune a caror manifestari clinice, urinare si
functionale sunt produse de leziuni cu localizare exclusiva sau predominenta la nivelul
glomerulilor. Manifestarile acestor boli sunt rezultatul alterarii permeabilitatii capilarelor
glomerulare, migrarii elementelor figurate din sange in lumenul nefronilor, reducerii suprafetei
de filtrare si retentiei de apa si sodiu. Consecintele acestor perturbari sunt: proteinuria,
hematuria, leucocituria, cilindri hematici / leucocitari, edemele si hipertensiunea arteriala.

Nefropatiile glomerulare pot realiza urmatoarele sindroame clinice:

1. sindromul nefritic acut;

2. sindromul nefritic rapid progresiv;

3. sindromul nefrotic;

4. anomaliile urinare asimptomatice;

5. sindromul nefritic cronic.

Sindromul nefritic acut se caracterizeaza prin aparitia pe un rinichi indemn a hematuriei,

proteinuriei si cilindrilor hematici. Frecvent se asociaza edemele si HTA.
Sindromul nefritic rapid progresiv se caracterizeaza prin deteriorarea rapid progresiva a
functiei renale, are aceleasi caracteristici cu sindromul nefritic acut, cu mentiunea ca HTA este
absenta sau modesta.
Sindromul nefrotic se caracterizeaza prin proteinurie nefrotica > 3,5 g/ 24 ore/ 1,73
2
m suprafata corporala , hipoproteinemie < 6 g/ dl, cu hipoalbuminemie < 3g/ dl, edeme si
tulburari ale metabolismului lipidic: hiperlipidemie, hipercolesterolemie si lipidurie.
Anomaliile urinare asimptomatice constau in prezenta hematuriei micro sau
macroscopice insotita sau nu de proteinurie, sau in proteinurie izolata, fara HTA sau alterarea
functiei renale.
Sindromul nefritic cronic este consecinta evolutiei unuia dintre sindroamele mentionate
mai sus si se caracterizeaza prin proteinurie, hematurie, HTA, scaderea ratei de filtrare
glomerulara pana la insuficienta renala cronica terminala.

1
 Nefropatiile glomerulare pot fi:

1. primitive - fara o etiologie cunoscuta, suferinta glomerulara apare ca o boala de

organ;

2. secundare - suferinta glomerulara apare in cadrul unor boli generale sau

sistemice.

Etiologia nefropatiilor glomerulare este redata in tabelul de mai jos:

Infectii Bacteriene (streptococul hemolitic

grup A, stafilococul, pneumococul,
bacili gram negativi, etc)

Virale (V. Hepatitice, gripal, HIV,

etc) Fungice (Aspergillus)

Parazitare (protozoare, helminti)

Toxice Medicamente: AINS, IECA,
sarurile de aur, litiul, D-
penicilamina;

Droguri - heroina, solventi

Alergeni Vaccinuri, intepaturi de
insecte, veninul de
Boli sistemice Colagenoze: LES, poliartrita
reumatoida, sclerodermia,
sindromul Sjogren;

Vasculite: purpura Henoch-

Schonlein, granulomatoza Wegener,
poliarterita nodoasa, sindromul
Boli metabolice Diabetul zaharat, amiloidoza
Neoplazii Leucemia limfatica cronica, limfoame

Cancere bronho-pulmonare,
san, stomac, colon,
Gamapatii monoclonale rinichi, etc
Mielom multiplu, boala
Waldenstrom, crioglobulinemia, etc
Boli genetice Sindromul Alport, boala Fabry
Boli cardio-vasculare Tromboza de vene renale,
pericardita constrictiva, insuficienta
cardiaca congestiva
Toxemia gravidica
 Patogenia nefropatiilor glomerulare este imuna.cu afectarea imunitatii umorale si
celulare.
Procesele imune sunt mediate prin factori umorali (anticorpi, sistemul complement,
citokine, sistemul coagularii sangelui, prostaglandine) si prin factori celulari (celule sangvine,
celule proprii glomerulului - mesangiale, endoteliale, epiteliale).
Anticorpii aparuti pot reactiona cu 1)antigenele fixate tisular - antigene renale native (de
la nivelul membranei bazale glomerulare, a matricei extracelulare, de pe suprafata celulara) sau
antigene captate in rinichi - reactie de hipersensibilitate de tip II Coombs si cu 2 antigene
solubile, cu formare de complexe imune ce se depun la nivelul rinichiului - reactie de
hipersensibilitate de tip III Coombs. Astfel se realizeaza nefropatia glomerulara prin anticorpi
anti membrana bazala glomerulara si nefropatia glomerulara prin complexe imune.
Anticorpii sunt factorii declansatori ai inflamatiei glomerulare si in acelasi timp factori de
intretinere prin formarea de complexe imune nefritigene. Depunerea anticorpilor la nivelul
diferitelor structuri ale membranei bazale glomerulare sau depunerea complexelor imune conduc
la activarea complementului, a sistemului coagularii, a fibrinolizei, la interventia sistemului
kininelor, a PMN si a trombocitelor.
Activarea complementului, pe cale clasica sau alterna, determina eliberarea de mediatori
chimici ai inflamatiei, care la rindul lor duc la cresterea permeabilitatii vasculare, a migrarii
polimorfonuclearelor cu stimularea fagocitozei, a agregarii plachetare, si a lizei celulare.
Complexele imune pot activa direct sau prin produsi de distructie tisulara si interventia
sistemului complement, factorul XII Hageman. Activarea factorului XII si cresterea productiei
de tromboplastina duc la formarea de fibrina si agregarea plachetara, consecinta fiind aparitia de
tromboze intracapilare, infarcte si necroze. Coagularea intravasculara prin fagocitarea fibrinei de
catre celulele endoteliale si mesangiale duce la proliferarea acestora, depunerea de hialin si
obliterarea capilarului glomerular. Coagularea extravasculara prin acumularea fibrinei in spatiul
Bowmann duce la proliferarea epiteliala si capsulara, cu formare de semilune epiteliale
extracapilare, transformare hialina si obliterarea ghemului capilar.
Prezenta depozitelor de fibrina determina activarea sistemului fibrinolitic, ce determina
scindarea enzimatica a fibrinogenului si a fibrinei, cu eliberarea produsilor de degradare ai
fibrinei in circulatie si in urina. PDF (produsii de degradare ai fibrinei - indicatori ai procesului
inflamator renal).
 Substantele vasoactive eliberate din mastocite si plachete - kinine, histamina, seroronina -
determina cresterea permeabilitatii capilare.
PMN ajung la nivelul focarului inflamator - subendotelial prin actiunea unor factori ai
complementului. Ele elibereaza diverse enzime lizozomale (hialuronidaza, colagenaze,
fibrinolizine, elestaze, catepsine acide) ce vor distruge membrana bazala si astfel PMN trec
subepitelial.
Plachetele activate duc la eliberarea de substante procoagulante, ceea ce favorizeaza
fenomenele trombotice in situ.

SINDROMUL NEFRITIC/GLOMERULONEFRITELE
- Hematurie + cilindrii hematici
- Proteinurie
- HTA
- Edeme
- Insuficienta renala
Clasificare:
- Acut (ex. GNAPS endocapilara = glomerulonefrita poststreptococica)
- Fulminant (ex. GNRP = rapid progresiva)
- Lent progresiv (ex. Nefropatia de IgA)
* In evolutie, leziunile histopatologice si manifestarile clinice se pot modifica

Examen microscopic / Urina

Cilindrii:
- Rezunta din agregarea proteinei Tamm-Horsfall cu celule, fragmente celulare existente in
tubii renali
- Pot fi identificati in sedimentul urinar in urina necentrifugata:
o hialini = patogen pt statusurile proteinurice si la sanatosi
o celulari
hematici = sangerare glomerulara
leucocitari = inflamatii, boli mediate imun
epiteliali = faza de vindecare a necrozelor tubulare acute (in IRA, stari
septice)

GLOMERULONEFRITE ANATOMIE PATOLOGICA

Proteina Tamm-Horsfall si cilindrii

- glicoproteina izolata in urina pacientilor sanatosi in anii `50
- excretata in ramul gros al ansei Henle si in prima portiune a tubilor distali : 25-50mg/zi
 - greutate molec f mare; 20-40% constituita din carbohidrati
- intra in alcatuirea cilindrilor, rezultati din polimerizarea fibrelor proteinei T-H, fiind
principalul constituent al acestora
- cilindrii se formeaza dupa nivelul ansei Henle, in ultima portiune a tubilor distali si in
prima sectiune a tubilor colectori

GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

Este o nefropatie glomerulara de etiologie streptococica, produsa prin mecanism imun (boala a
complexelor imune), caracterizata histologic prin leziuni de glomerulita difuza
mezangioproliferativa si exudativa, care se poate manifesta clinic prin modificari
urinare(proteinurie, hematurie) la care se pot asocia uneori edemele, HTA, retentie azotata, boala
cu tendinta evolutiva la autolimitare.
Este cea mai frecventa GN. Boala poate sa apara la orice varsta dar este mai frecventa la scolar,
in jurul varstei de 7 ani. Boala este rara sub 2 ani. Raportul pe sexe este de 2:1 in favoarea
sexului masculin.
ETIOLOGIE
Factorul determinant este reprezentat de streptococul hemolitic grup A. Au potential nefritigen
unele tulpini care difera in lunctie de localizarea infectiei si de zona geografica. in tarile cu clima
temperata infectia este localizata la nivelul cailor respiratorii superioare sau urechii medii si este
produsa frecvent de serotipul M12, mai rar de serotipurile M 8,25. in tarile cu clima calda
infectia este de regula cutanata si este mai frecvent produsa de serotipurile M14 sau M46, mai rar
de serotipurile M55,57,60.In sprijinul etiologiei poststreptococice exista urmatoarele argumente:
precedarea debutului clinic de o angina streptococica, incidenta crescuta a bolii in perioadele de
epidemie de streptococ beta hemolitic, identificarea uneori a streptococului in secretia faringiana,
titrul crescut al anticorpilor fata de antigeni streptococici.In general, riscul dezvoltarii GN acute
dupa o infectie streptococica este de 1%. Daca infectia a fost produsa de o tulpina de streptococ
nefritigen, riscul este de 10-l5%.
PATOGENIE
Nefropatia este produsa prim mecanism imunologic (boala a complexelor imune). Au fost emise
doua ipoteze patogenetice. Conform uneia dintre acestea ar exista similitudini antigenice intre
componentele din structura streptococului si unele structuri ale glomerulului renal. Anticorpii
produsi fata de streptococul nefritigen vor reactiona cu antigeni glomerulari normali sau
modificati. Dupa cea de-a doua ipoteza patogenetica se formeaza extrarenal complexe imune
care sunt constituite din antigeni streptococici si anticorpi ai gazdei, complexe imune care vor fi
captate si depozitate in glomerul, subepitelial, avand aspectul unor proeminente conice (humps)
la microscopul electronic.
Nu se cunosc cu exactitate antigenii implicati in initierea procesului imunologic. Dupa unele
opinii ar fi implicati antigeni din structura streptococului: proteina M, fragmente din membrana
celulara, endostreptozin (antigen citoplasmatic de natura proteica), streptokinaza. Dupa alti
autori procesul imunologic ar fi initiat de antigeni endogeni, cum ar fi imunoglobuline a caror
structura este modificata de neuraminidaza streptococica. Prin alterarea structurii antigenice a
unor Ig analoage, acestea vor declansa formarea de anticorpi anti IgG (autoanticorpi).
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic rinichii sunt mariti in volum iar pe sectiune sunt vizibile puncte hemoragice
subcapsular.
La microscopul optic se constata leziuni proliferative si exudative. Glomerulul are aspect de
hipercelularitate prin inmultirea celulelor endoteliale si a celor mazangiale. in ansele capilare
sunt prezente polinucleare. Unele anse capilare sunt inchise, altele sunt pline cu hematii.
Microscopul electronic pune in evidenta depozite conice de material dens (humps) localizate
subepitelial, depozite care bombeaza in spatiul Bowman.
Prin tehnici imunohistochimice se pun in evidenta depozite imune formate din IgG, C3,
properdina. Aceste depozite sunt dispuse granular, de-a lungul anselor peretelui capilar. Humps-
urile relevate prin microscopia electronica au in structura aceste depozite imune.

Modificarile histologice regreseaza in 1-2 luni.

FIZIOPATOLOGIE
Diferitele leziuni de la nivelul corpusculului renal produc scaderea filtratului glomerular cu
urmatoarele consecinte:
a) Retentia hidrosalina produsa prin eliminarea mai redusa de apa si sodiu la nivel glomerular si
printr-o resorbtie proportional mai mare la nivel tubular. Resorbtia tubulara este proportional mai
mare in atie cu filtratul glomerular deoarece tubul este mai putin alterat in atie cu glomerulul.
Retentia hidrosalina creste spatiul extracelular si se manifesta clinic prin edeme si supraincarcare
volemica.
b) Epurarea incompleta a substantelor rezultate din caolismul azotat.
c) Hipertensiunea arteriala este consecinta supraincarcarii volemice si secretiei in exces de renina
prin mecanism ischemic renal.
TABLOU CLINIC
a) Debutul real este precedat de o infectie streptococica premonitorie care este evidenta la 50%
din cazuri si care poate sa realizeze aspect de: angina, araigdalita, smuzita, otita, pneumonie sau
piodermita.
b) Infectia streptococica este urmata de o perioada de latenta, asimptomatica.
c) Debutul propriu-zis al nefropatiei poate fi acut sau insidios si se produce dupa 7-21 zile fata de
debutul infectiei streptococice. Perioada de latenta este mai scurta (aproximativ 10 zile) daca
infectia streptococica a at localizare respiratorie si este mai lunga (> 3 saptamani) daca
localizarea a fost cutanata. Daca infectia a precedat cu mai mult de 4 saptamani debutul
nefropatiei, se vor formula dubii asupra etiologiei streptococice a glomerulonefritei. in situatiile
in care simptomele nefropatiei apar in primele 4 zile de la debutul infectiei streptococice, este
foarte probabil vorba de exacerbarea unei GN preexistente.
d) Perioada de stare se poate manifesta prin cele 4 sindroame clasice: retentia hidrosalina,
sindromul urinar, sindromul cardiovascular, sindromul de retentie azotata. Dintre cele patru
sindroame este constant prezent sindromul urinar. Exista forme mono, oligosimptomatice sau
complete. La aproximativ 50% din cazuri sindromul urinar reprezinta unica forma de manifestare
a bolii.
(1) Sindromul de retentie hidrosalina (hidropigen) se manifesta prin cresterea in greutate si
edeme. Edemele au caracter renal: moi, albe, nu respecta gravitatea, variaza ca intensitate pe
parcursul zilei si sunt mai accentuate matinal. Exista predilectia pentru regiunea periorbitala
deoarece la acest nivel tesuturile sunt mai laxe.
(2) Sindromul urinar se manifesta prin oligurie, hematurie. Hematuria, modificarea cea mai
caracteristica, este initial macroscopica, apoi microscopica. Poate sa persiste uneori sub forma de
hematurie microscopica 12 luni. Densitatea urinara este normala sau crescuta. Proteinuria este de
regula moderata. in sedimentul urinar se pun in evidenta cilindrii. Cilindrii hematiei sunt
caracteristici pentru originea glomerulara a hematuriei.
 (3) Sindromul cardiovascular, cand este prezent, se manifesta prin HTA si/sau semne de
congestie circulatorie (hipervolemie). HTA este de regula moderata si are un caracter oscilant.
Hipervolemia este prezenta in formele in care sindromul hidropigen este foarte exprimat. Se
manifesta prin: hepatomegalie de staza, jugulare turgescente, reflux hepatojugular, uneori
dispnee. Simptomatologia mimeazainsuficienta cardiaca. Spre deosebire de insuficienta cardiaca,
in aceasta stare de congestie circulatorie este prezenta bradicardia.
(4) Retentia azotata: valori crescute ale ureii, creatininei si acidului uric.
(5) Alte semne: paloare, adinamie, anorexie, dureri abdominale. Paloarea este consecinta anemiei
(prin hemodilutie) si comprimarii capilarelor tegumentare produsa de lichidul de edem
interstitial.
INVESTIGATII PARACLINICE
a. Investigatii care evidentiaza afectarea glomerulara.
(1) Ex. urina: D > 1020; proteinurie, hematurie, cilindri celulari si granulosi.
(2) Retentie azotata: valori crescute ale ureii, creatininei, acidului uric.
(3) Clearance creatininic scazut.
b. Investigatii care atesta etiologia streptococica.
(1) Culturile din secretia faringiana evidentiaza streptococul beta-hemolitic la 10-l5% dintre
bolnavi. Procentul mic se explica prin decalajul intre infectia streptococica si debutul GN,
interval de timp in care infectia streptococica s-a vindecat spontan sau prin tratament. O alta
explicatie o reprezinta localizarea extrafaringiana a infectiei streptococice.
(2) Titrul antistreptolizinelor este crescut (> 250 U Todd). Titrul ASLO creste din saptamana a
doua - a treia de la debutul infectiei streptococice si se mentine crescut timp de 2-6 luni. Titrul
ASLO este crescut la 80%. Titrul ASLO normal se intalneste in special la cei la care GN este
secundara unei infectii cutanate. La cazurile la care titrul ASLO este normal confirmarea
infectiei streptococice este posibila prin determinarea anticorpilor antihialuronidaza,
antistreptokinaza, anti DN-aza B.
c. Investigatii care atesta mecanismul imun al bolii. Fractiunea Cj a complementului este
constant scazuta (< 70 mg%) si se normalizeaza dupa 6-8 saptamani de evolutie. La aproximativ
50% din cazuri C4 este normal iar properdina este scazuta, ceea ce sugereaza activarea caii
alterne a complementului.
COMPLICATII
Complicatiile sunt consecintele unor modificari caracteristice bolii, dar de o intensitate
deosebita.
a. Insuficienta cardiaca de tip insuficienta ventriculara stanga (consecinta HTA) sau globala
(consecinta hipervolemiei).
b. Encefalopatia hipertensiva se manifesta clinic prin cefalee, amauroza, greturi, varsaturi,
conlsii, coma. Este consecinta HTA brusc instalate si a edemului cerebral. Suferinta neurologica
este produsa de ischemia cerebrala si edemul glial.
c. Insuficienta renala acuta este datorata scaderii filtrarii glomerulare si se manifesta prin:
oligoanurie, retentie azotata, acidoza meolica, hiperpotasemie.
Diagnostic diferential
a) GN secundare din boli multisistemice (LES, purpura anafilactoida) se deosebesc de GN acuta
poststreptococica prin prezenta manifestarilor sistemice caracteristice;
b) GN familiala (s. Alport) se asociaza cu hipoacuzie iar anamnestic exista cazuri similare in
familie;
c) GN primitive (GN membranoproliferativa, GN rapid progresiva etc.) care debuteaza ca o GN
acuta dar evolutia este prelungita, lipseste tendinta la autolimitare si nu poate fi dovedita
etioloqia streptococica;
d) Acutizarea unei GN cronice in care este prezenta anemia severa, sindromul nefrotic, intarziere
in cresterea staturo-ponderala iar dimensiunile rinichilor (apreciate ecografic) sunt reduse;
e) Heraaturia idiopatica benigna debuteaza la 1-2 zile dupa o infectie respiratorie, hematuria este
macroscopica si dispare dupa rezolvarea infectiei, functia renala este buna;
f) Nefropatia Berger (nefropatia IgA) se manifesta prin episoade de hematurie macroscopica care
survin dupa o infectie de cai respiratorii superioare. Daca infectia este streptococica, titrul ASLO
este crescut. La o parte din cazuri, IgA serice sunt crescute. Titrul C3 este normal;
g) Nefropatii care evolueaza cu titrul C3 scazut: GN membranoproliterativa, nefrita lupica,
nefrita de sunt, endocardita bacteriana subacuta. Diferentierea este posibila prin dinamica titrului
C3 care in aceste boli se mentine scazut si dupa 6 saptamani de evolutie, in timp ce in GN acuta
poststreptococica valoarea C, se normalizeaza dupa acest interval.
EVOLUTIE
Terapia cu antibiotice a infectiei streptococice nu evita debutul nefropatiei dar atenueaza
intensitatea simptomatologiei. Boala are o evolutie autolimitata, inregistrandu-se vindecarea la
95% din cazuri. La aproximativ 5% nefropatia evolueaza sub forma unei GN rapid progresiva.In
conditiile evolutiei favorabile faza acuta dureaza 1-4 saptamani. Diureza se reia in 3-7 zile,
hematuria macroscopica devine microscopica in 1-2 saptamani. in decurs de cateva zile dispar
edemele. HTA si retentia azotata dureaza maximum 3-4 saptamani.
Vindecarea deplina se inregistreaza de regula in 1-3 luni. Totusi, chiar in conditiile unei evolutii
ulterioare favorabile proteinuria poate persista pana la 6 luni iar hematuria microscopica este
uneori prezenta 12-24 de luni.
Reaparitia unor semne de activitate indica nevindecarea bolii. Spre deosebire de reumatismul
articular acut, GN acuta poststreptococica nu recidiveaza deoarece exista un numar mic de
serotipuri nefritigene si deoarece infectia cu un serotip realizeaza protectia imunologica fata de
reimbolnavirea cu serotipul respectiv.In cazul unui lou clinicoumoral necaracteristic sau daca
evolutia este nefavorabila este necesara biopsia renala pentru diagnosticul diferential cu alte
nefropatii glomerulare. Biopsia renala se indica din perioada de debut in urmatoarele situatii: l)in
antecedentele heredocolaterale exista rude de gradul I cu glomerulonefrita; 2) nefropatie
glomerulara in antecedentele personale; 3) debutul este marcat de anurie sau sindrom nefrotic;
4)C, este normal. Biopsia renala mai este indicata daca nu se obtine ameliorarea unor simptome:
persistenta oliguriei > 3saptamani; persistenta hematuriei macroscopice > 3 saptamani; persistent
a nivelului scazut al C, > 8 saptamani.
TRATAMENT
1 - Tratament profilactic:
a) Tratamentul cu penicilina sau eritromicina al tuturor infectiilor streptococice si in special al
epidemiilor de angina streptococica sauscarlatina desi nu previne aparitia glomerulonefritei
atenueaza intensitatea bolii.
b) La contactii intrafamiliali se controleaza TA si se efectueaza ex. de urina, titrul C3, secretia
faringiana. in scop epidemiologie cei cu streptococ beta hemolitic tip A vor fi tratati cu
antibiotice pentru eradicarea tulpinilor nefritigene de streptococ.
2 - Tratament curativ.
a. Regim igienodietetic:
Repaus absolut la pat pe perioada acuta a bolii, cand sunt prezente edemele, HTA, hematuria
macrosopica si/sau retentia azotata. Durata repausului absolut la pat este de 2-3 saptamani. Pe

1
0
toata perioada in care persista proteinuria si hematuria macroscopica se recomanda evitarea
eforturilor fizice excesive.
Astazi s-a renuntat la regimul dietetic clasic care era foarte restrictiv si carentat in proteine. in
prezenta edemelor si/sau a HTA se reduce aportul hidric in functie de diureza si evolutia curbei
ponderale. in acelasi timp se reduce aportul de sare la 1-2 g/zi. Se va evita aportul excesiv de
proteine pentru a micsora efortul osmotic al rinichiului si pentru a nu amplifica retentia azotata.
Practic, la cei fara retentie azotata, aportul de proteine va fi de 1-l,5 g/gk/zi, iar la cei cu retentie
azotata de 0,5 g/kg/zi. Se va asigura un aport caloric adecvat pentru prevenirea hipercaolismului.
b. Tratament antiinfectios, cu penicilina G, i.m., 1.200.000 -l.600.000 U.I. /zi, timp de 10 zile. La
cei alergici la Penicilina sau daca in secretia faringiana este prezent stafilococul aureu se
utilizeaza Eritromicina 30-50 mg/kg/zi, per os, 10 zile.

c. Terapia edemelor si congestiei circulatorii.

Pentru combaterea edemelor se reduce aportul de lichide. Se administreaza un volum echivalent
cu pierderile insensibile (400-600 ml/mJ/24 ore). Aportul de lichide se sileste si in functie de
diureza si evolutia curbei ponderale.
Prezenta congestiei circulatorii necesita furosemid 2-4 mg/kg/zi. Daca congestia circulatorie este
ampla si produce detresa cardiorespiratorie (tahicardie, dispnee) se practica emisie de sange sau
dializa peritoneala cu solutii hipertone.
d. Tratamentul HTA
HTA moderata sau medie este favorabil influentata de restrictia hidrosalina si de repausul la pat.
La nevoie se poate utiliza Hidralazina (Hipopresol) 0,15 mg/kg/doza, la 6 ore interval, initial i.m.
apoi per os. Se continua administarea acestor doze inca 24-28 ore dupa normalizarea TA, apoi se
scade progresiv doza si se sisteaza tratamentul in decurs de 3-6 zile.In situtiile in care HTA este
severa (maxima > 180 mmHg si/sau minima > 150 mmHg) sau daca exista simptome de
encefalopatie hipertensiva se impune terapie de urgenta cu: Diazoxid 5 mg/kg/doza, i.v. sau
Rezerpina (Raunervil) 0,03-0,1 mg/kg/doza i.v. sau i.m. Doza se poate repeta la 4-6 ore functie
de valoarea TA.
e. Tratamentul insuficientei renale.

1
1
Deoarece oligoanuria este tranzitorie, terapia initiala va viza mentinerea echilibrului
hidroelectrolitic si acidobazic. in conditiile in care anuria persista se recurge la dializa ( modulul
"Insuficienta renala acuta").
Urmarirea bolnavilor cu GN acuta poststreptococica.
1. in perioada de stare a bolii, la bolnal internat se va urmari zilnic greutatea, TA, diureza. in
perioada oligoanurica se vor determina zilnic: ureea, creatinina, ionograma serica, examenul
sumar de urina.
2. Dupa perioada acuta bolnal va fi dispensarizat timp de l an prin urmarirea initial la 4
saptamani apoi la 6-l2 saptamani a TA si ex. urina (proteine, sediment).

GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

- Copii si tineri adulti, varsta medie de debut 8-30 ani

- Clasificata ca idiopatica si secundara
- GNMP idiopatica 3 tipuri morfologice:
o Subendoteliala
o Cu depozite dense mezangiale
o Cu depozite subenpiteliale
- In GNMP tip I citoplasma cel mezangiale (cu fct macrofag-like) se interpune in MB
- In GNMP tip II (imunofluorescenta) depozite luminoase de-a lungul peretilor
capilarelor si mezangial. Boala de depozit dens, produce un sd nefritic. Majoritatea
pacientilor au factor nefritic C3 circulant detectabil, autoanticorpi IgG.
Tratament GNMP
- Albumina plasmatica >2,5g/L +/- HTA, fara trat specific
- HTA prezenta => IECA

- Albumina plasmatica <2,5g/L +/- creatinina/normala => Prednisolone 40 mg/m 2 ,

alternativ, 6-12 luni + Aspirina 1mg/kg de 3 ori/sapt + Dipiridamol 1,5 mg/kg/zi
- Amelioare clinica/stabilitate biochimica: Prednisolon continuat, Regim alternativ, cu
2 2
scaderea treptata a dozelor in urmatoarele 30 de luni (ex: 20 mg/m , 15 mg/m ,
10
2
mg/m )
NEFROPATIA IgA PRIMARA (NigA) = Boala Berger
- Toate varstele; sex M>F
- 5 sindroame de debut:
o Hematurie macroscopica recurenta
o Hematurie microscopica asimptomatica recurenta si proteinurie
o Sindrom nefritic acut
o Sindrom nefrotic
o Sindrom nefritic/nefrotic
- Cel mai frecvent la copiii cu IgA => hematurie macroscopica recurenta + infectii
respiratorii (in antecedente).
Boala Berger = IgA depozitat mezangial => creste celularitatea mezangiala
- Intervalul intre inf respiratorie si aparitia hematuriei = 1-2 zile
- Nivel IgS seric la 16-18% dintre copii
- Depozite mezangial difuze de IgA in LES si boala hepatica cronica!
- Profilaxia cu antibiotice si amidalectomia ar putea frecventa episoadelor de hematurie
macroscopica; pe termen lung discutabil.
Tratament:
- Glucocorticoizi: in sd nefritic si lez mezangiale minime; pe termen lung nici un
beneficiu
- Ulei de peste si IECA: pacienti cu proteinurie usoara/medie (20-200mg/mmol) si RFG
- Glucocorticoizi: la pacientii cu proteinurie si RFG normala

GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTARA (GSFS)

- Dg. prin biopsie renala => cicatrice glomerulare focale, segmentare si sd nefrotic
cortico-rezistent
- Pot prezenta proteinurie asimptomatica sau/si hematurie
- In sd nefrotic cortico-rezistent, GSFS = persistenta proteinuriei dupa cel putin 4 sapt
2
de trat cu prednisone 60 mg/m
O zona de scleroza traverseaza mijlocul glomerulului. In contrast cu modif minime, in SN,
pacientii cu GSFS sunt mai susceptibili a avea proteinurie neselectiva, hematurie, progresie
spre insuficienta renala cr, si raspuns slab la terapia cu corticosterioizi !!
Tratament
- Protocol Mendosa
- Ciclofosfamida mai des decat Clorambucil in GSF (2,5mg/kg/zi pt 90 zile)
- Ciclosporinca 5mg/kg/zi asociat cu doze mici de corticoizi in regim alternativ = eficient
in reducerea proteinuriei si intarzierea progresiei la ESRD
- Deteriorarea rapida a fct renale (complet neresponsiva la niciun trat) => albumina,
diuretice
- Acesti pacienti au un risc crescut de recurenta post transplant renal.

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA (GNRP)

- GNRP = definitie clinica, de obicei asociata cu GN crescentica la biopsia renala
- Histologic proliferare severa => straturi circumferentiale de fibroblasti, macrofage si
celule epiteliale in spatiul Bowman semilune/crescens
- GH crescentica primara: idiopatica, biala anti-MBG, nefropatia IgA, GN membr.
- GH crescentica secundara: nefrita de sunt, epicardita indectioasa, LES, PHS, PAN,
glomerulomatoza Wegener, Crioglobulinemia
Histologia:
a) Complexe imune: (ex. GNPS, GNHS, LES, GNMP, GNM, Crioglobulinemia mixta) =>
depozite imune granulare in IF ( cel mai intalnit model observat)
b) Pauci imune: Vasculita (GN din PAN, Wegener) si GN idiopatica = absenta
depozitelor imune in IF si ANCA poz.
c) Boala AC anti-MBG (sd. GoodPasture = MBG lineara si prezenta AC circulati anti-
MBG + asocierea cu hemoragia pulmonara)
ANCA+/- :
- Metilprednisolon 600 mg/m 2 /zi 3 zile; Ciclofosfamida 2,5mg/kg/zi, pt 6-8 sapt, alt.
Prednisolon 2mg/kg
- Alt regim recomandat: bolusuri lunare de Ciclofosfamida 6 luni sau Micofenolat-
Mofetil introdus progresiv pana la 1g/1,73 m 2 , de 2 ori pe zi, 1 an, cu mai putine RA
 SINDROMUL NEFROTIC

Mecanisme glomerulare de producere a proteinuriei si a sindromului nefrotic

1. Orice bloala glomerulara => cresterea permeabilitatii prot plasm; daca cantitatea de
proteine filtate depaseste capacitatea rabsorbtiei tubulare => proteinurie
2. Pierderea / scaderea incarcaturii electrice a barierei glomerulare: sd nefrotic cu leziuni
glomerulare minime, sd, nefrotic congenital, tipul finlandez
3. Reducerea masei de nefroni functionali duce la cresterea permeabilitatii glomerulare si la
cresterea proteinuriei la nivelul nefronilor restanti rezultand injurii de hiperfiltare
o Pacienti cu rinichi unic congenital/chirurgical
o Doantori de rinichi in vederea unui transplant renala
o Boli progresive renale care asocieaza pierdere de nefroni functionali (boli chistice
renale).
4. Orice crestere a fractiei filtrate => cresterea conc proteinelor plasmatice la extremitatea
distala a capilarelor glomerulare, peste pragul limita admis

O cantitate crescuta de proteiene alata in pasaj glomerular, conduce la afectarea reziduala

permanenta, avand drept consecinta glomeruloscleroza.

NB: S-a observat proteinurie la pacientii cu nivele crescute ale angiotensinei serice
Tratamentul cu IECA sau inhibitori ai angiotensinei (sartani)

SINDROMUL NEFROTIC DEFINITII UTILIZATE

- Triada:
o Proteinurie semnificativa: raport urinar proteine/creatinina >200mg/mmol
NB: masa moleculara creatinina = 113,12 ( 1 mmol creatinina = 113,12 mg)
o Hipoalbuminemie (<25g/L)
o Edeme generalizate
- Sindrom nefrotic idiopatic = sd nefrotic neasociat cu leziuni glomerulare determinate
de:
o Patologie sistemica (LES)
o Modificari structurale glomerulare (sd Alport)
 o Vasculite
o Depuneri de complexe imune (GN postinf)
- Remisiune = proteinurie absenta/ urme, 3 zile consecutive, pe bandelete
- Recaderea = proteinurie, cel putin 2+, 3 zile consecutive
- Sd nefrotic cu recaderi frecvente: doua sau mai multe recaderi in primele 6 luni de la
debut sau 4 sau mai multe recaderi in cursul unui an.
- Sd nefrotic cortico-dependent = recaderi in cursul corticoterapiei/in primele 14 zile de
la initierea tratamentului corticoid discontinu; sunt pacientii cu recaderi frecvente,
corticodependenta insemnend tendinta la recaderi frecvente
- Sd nefrotic cortico-rezistent: persistenta proteinuriei timp de cel putin 28 zile sub
corticoterapie, 60mg/m2/zi
- Termenul de sd nefrotic cu leziuni glomerulare minime si cel de sd nefrotic cortico-
sensibil semnifica aceeasi patologie, desi sunt si cazuri de sd nefrotic cu lez minime care
nu raspund la corticoterapie, dar si pacienti cu glomeruloscleroza segmentara care
raspund bine la tratamentul cu corticoizi.

SINDROMUL NEFROTIC CORTICO-SENSIBIL

- Cea mai frecventa boala glomerulara descrisa la copil
- Varsta medie la debut = 4 ani
- Mai frecventa la baiati; baiati/fete=2/1
- Incidenta in UK 2:100.000 copii
- In 80% din cazuri, anatomia patologica: leziuni glomerulare minime (glomeruli optic
normali)
- Peste 90% din pacienti raspund la corticoterapie, 70% prezinta recaderi, 80% fac
remisiuni de durata in cursul copilariei
- Raspunsul la cortico-terapie este f important in prognostic; in boala corticosensibila la
debut, stabila, riscul de boala renala progresiva este mic
- Progresia bolii renale si IR terminala se leaga de dezvoltarea rezistentei secundare la
corticoizi
 - In 20% din cazuri, intalnim tablou histologic de glomeruloscleroza focala si sementara
(GSFS) si glomerulonefrita mezangiocapilara (GNMC); apar la copii mai mari, in
majoritatea cazurilor nu raspund la terapia orala cu corticoizi.

Tratament
- La debut pacientii cu sd nefrotic necesita spitalizare
o Evaluare diagnostica corecta
o Permite parintilor sa inteleaga boala, evolutia ei, tratamentul si necesitatea de a
monitoriza urina la domiciliu
- Steroizii: 80% din pacientii cu sd nefrotic cu leziuni minime si 20% din pacientii cu
GN focala si segmentara raspund la corticoterapie (schema clasica ISKDC)
- Schema ISKDC:
o Prednisolon/prednison, 60 mg/kg/m2 (max 80 mg/zi), doza unica, 28 zile,
ulterior
o Prednison 40mg/m2/zi, in regim alternativ, 28 zile
NB: schemele terapeutice mai lungi la debut, avantaj in a reduce rata recaderilor
o raspunsul favorabil este atestat de proteinurie absenta/urme
o 80% din responsivi intra in remisiune in primele 14 zile de trat
o Termenul de sd nefrotic corticosensibil = remisiune in primele 28 zile de
tratament

Infectiile
Riscul de a contacta infectii bacteriene severe dat pierderilor urinare de imunoglobuline si
complement; peritonite, celulita, septicemii
Pneumococul si germenii gram neg, frecvent implicati
Trat antibiotic cu spectru larg, in suspiciuni inf, pana la rez lab; profilaxie cu pen V,
12,5 mg/kg, 2 doze/zi, pe toata durata edemelor
Daca nu au suferit de varicela/ zoster virus, se vor administra imunoglobuline specifice
VZ. In caz de contact cu astfel de bolnavi, se impune trat agresiv cu aciclovir si copiii
vor fi imunizati impotriva VZV la finele terapiei imunosupresive
 Pac cu s nefrotic vor fi vaccinati cf calendar, vaccinurile cu germeni vii vor fi insa
administrate in absenta oricarui trat imunosupresiv
NB: imunosupresia continua 3 L dupa inceperea trat discontinu/intermitent cu corticoizi si
ciclosporina si 6L dupa inceperea trat discontinu cu ciclofosfamida
Toti pac vor fi vaccinati antipneumococic si anual antigripal

Balanta fluidelor. Hipovolemia. Presiunea arteriala

Edemele periferice discrete nu necesita restrictie de fluide
Retentie hidrica severa restrictie lichidiana la 70% din necesar + o dieta saraca in
sare care controleaza setea. In cazuri severe se asociaza diuretice de tip furosemid si
spironolactona
In caz de s edematos sever, la care s-a initiat restrictie de lichide este necesara
monitorizare atenta ;
In sd nefrotic exista risc crescut de depletie lichidiana intravasculara.
Hipovolemia creste riscul de IRA de cauza prerenala si favorizeaza aparitia
trombozelor
Timpul de recolorare capilara, tensiunea arteriala, pulsul temp si greutatea trebuie atent
supravegheate
Infectiile de tip sepsis, diareea, varsaturile, utilizarea improprie a diureticelor
precipita aparitia hipovolemiei in s nefrotic
Semne clinice de hipovolemie: dureri abd, ameteli, oligurie, HTA apoi HPA
Corectia hipovolemiei se face cu ME sau cu albumina 4,5%, 10-20 mL/kg
In caz de hipovolemie se evita diureticele
In caz de edeme refractare, la terapia diuretica se asociaza restrictie salina si albumina
20% saraca in sare, 1g/kg ( 5ml/kg), in asociere cu diuretic ( 1-2 mg/kg administrat IV in
a doua parte a perfuziei)

NB- pentru a evita aparitia EPA ( complic redutabila a terapiei) doza de albumina sa nu
depaseasca 1g/kg iar durata PEV sa nu fie mai scurta de 4h - nu se indica albumina 20% numai
pentru corectia izolata a hipoalbuminemiei!
 Remisia s. edem = cresterea debitului urinar, moment in care vor fi stopate atat
restrictia lichidiana cat si trat diuretic
Poate exista HTA in faza acuta a bolii; persist HTA este insa neobisnuita in s. nefrotic
cu lez glom minime

DIETA SI REPAUSUL LA PAT

-utilizarea unei diete hipoproteice nu este recomandata
-nu se va adauga sare in preparatele culinare in caz de edeme generalizate si terapie
cortizonica
-repausul la pat creste riscul trombozelor venoase!
BOLI SISTEMICE CARE AFECTEAZA RINICHIUL
Rinichiul este implicat, sub diferite tipuri de nefropatie in multe dintre bolile sistemice.
Cele mai cunoscute sunt:
amiloidoza
fibroza chistica

diabetul zaharat

boala Fabry

citopatiile mitocondriale

sarcoidoza

drepanocitoza

lupusul eritematos sistemic

bolii

NEFROPATIA DIABETICA:
proteinurie dozabila
HTA
functiei renale IRC terminala.
retinopatie | boala
neuropatie diabetica | microvasculara
Tratamentul (nespecific)
=> incetinirea evolutiei catre boala renala terminala :IECA
Anatompatologica
expansiune mezangiala,

ingrosarea mb bazale glom

scleroza glom cu aspect nodular (leziuni Kimmelstiel Wilson) .

GLOMERULONEFRITA DIN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Lupusul eritematos sistemic este o boala cronica, mediata imunologic, in care sunt afectate
multiple organe si sisteme. Boala debuteaza dupa varsta de 10 ani si este mai frecventa la sexul
feminin (raport 6/1 in favoarea fetelor). Conform Asociatiei Reumatologilor Americani pentru
diagnostic ar fi necesare 4 din urmatoarele 11 modificari clinico-umorale:
a) Rash eritematos nasolabial;
b) Rash eritematos discoidal, usor elevat;
c) Rash prin fotosensibilitate la razele solare;
d) Ulceratii nedureroase la nivelul mucoasei buconasofaringiene;
e) Artrita, cu afectare > 2 articulatii periferice;
f) Serozita (pleurita sau pericardita);
g) Nefropatie, manifestata prin proteinurie persistenta (> 0,5 g%) si/sau cilindri celulari;
h) Manifestari neurologice:convulsii, psihoza)
i) Modificari hematologice: anemie hemolitica, leucopenie
2/3 din LES dg la copil = manifestari renale HTA, s. nefrotic, hematurie macroscopica
+ manifestari extrarenale.
GN = prezenta in toate cazurile LES, => biopsia renala utila cand se impun modificari in
schemele terapeutice

Tratamentul nefropatiei lupice

- PREDNISOLON, 1mg/kg/zi, (regim alternativ)

2
- METILPREDNISOLON, 600mg/m in formele severe de nefrita lupica
2
- CICLOFOSFAMIDA in bolus 5001000 mg/m daca nu raspund la corticoterapie
Durata optima a tratamentului cu Ciclofosfamida la copilul cu nefrita lupica severa = 6 luni (6
2
0
doze), apoi la interval de 3 luni, sau initierea tratamentului cu Azatioprina.

2
0
 Asocierea prednisolonului cu Azatioprina sau cu Michophenolat Mofetil (Cellcept) =
alternativa terapeutica eficienta.

TRATAMENT

Tratamentul de inductie:
1.METIL-PREDNISOLON, 3 zile consecutiv
2. PREDNISON, 30 de zile, la care s-a asociat pulsterapie cu
3. CICLOFOSFAMIDA, 6 cure succedate la fiecare trei saptamani.
IMUNOGLOBULINE IV, ENALAPRIL, eritropoietina, ranitidina, dipiridamol, D3,
ferrogradumet, ulei de peste cu acizi grasi omega 3.
Corticoterapie - administrare in regim alternativ
Tratament de intretinere:
1. MYCOFENOLAT - mofetil in doze progresiv crescande,, scazand in paralel, progresiv
dozele de prednison.
Sindromul pulmonar renal (SPR) = manifestari pulmonare in cadrul unor boli
cunoscute cu afectare renala (purpura Henoch Schonlein, sindromul hemolitic
uremic, glomerulunefrite acute)

SPR specific => manifestari pulmonare si renale ca in granulomatoza Wegener,

sindromul Churg Strauss, poliangeita microscopica, sindromul Goodpasture si
LES.

SPR nespecific defineste edemul pulmonar acut, tromboembolii sau infectii

pulmonare care complica in evolutie o glomerulonefrita sau glomerulopatii care apar in
cursul unei boli pulmonare de cauza infectioasa

GLOMERULONEFRITA DIN PURPURA HENOCH-SCHONLEIN

Purpura Henoch-Schonlein (purpura reumatoida) este o vasculita imuna sistemica a vaselor mici
din tegumente, tractul gastrointestinal, articulatii si rinichi. Diagnosticul de purpura Henoch-
Schdnlein este exclusiv clinic si se bazeaza pe prezenta urmatoarelor manifestari:
a) eruptie cutanata sub forma de purpura, echimoze, placarde eritematoase cu localizare
preponderenta si intensitate maxima la nivelul membrelor inferioare;
b) dureri abdominale, uneori melena;
c) manifestari articulare: artralgii, artrita fugace.

Frecventa maxima a bolii se inregistreaza la categoria de varsta 5-l0 ani, in anotimpul rece.
Urmatorii factori sunt uneori implicati in declansarea bolii: a) infectia: infectii de cai respiratorii
2
1
superioare, angina streptococica, rujeola, rubeola, Shigella, Yersinia; b) alergii alimentare; c)
medicamente; d)vaccinuri; e) intepatura de insecte.

Boala poate evolua in pusee succesive. Prognosticul este in functie de severitatea atingerii renale.
Nefropatia este variabila ca incidenta, dupa diferite statistici modificari renale inregistrandu-se la
20-80% dintre bolnavii cu purpura reumatoida. Nefropatia apare concomitent sau dupa disparitia
manifestarilor clinice caracteristice bolii (cutanate, gastrointestinale, articulare). De cele mai
multe ori glomerulonefrita se dezvolta in primele 3 luni de la debutul bolii, in functie de
severitatea leziunilor renale boala se poate manifesta sub forma de: hematurie micro sau
macroscopioa, sindrom nefrotic sau insuficienta renala acuta.
Examenul histologic evidentiaza aspect de GN proliferativa, cu leziuni asemanatoare celor din
nefropatia Berger. Cel mai frecvent se constata proliferare mezangiala segmentara si focala. in
formele grave aspectul histopatologic este de GN proliferativa epiteliala cu semilune. Metodele
imunohistochimice releva depozite de IgA si C3 dispuse granular, la nivelul mezangiului,
realizand aspectul ramurilor unui copac. Aceleasi depozite imune (TgA si Cs) sunt prezente si la
nivelul vaselor din tegumente. IgA serice sunt crescute la 50% dintre bolnavi.

Nefropatia din purpura Henoch-Schonlein este o glomerulonefrita prin complexe imune in care
antigenul este reprezentat de IgA. Concentratia crescuta de IgA in ser, existenta in ser a
crioglobulinelor care contin IgA si titrul crescut al complexelor imune circulante sugereaza
provenienta extrarenala, circulatorie , a complexelor imune decelate la nivelul glomerulului.
Tratamentul se individualizeaza in functie de severitatea nefropatiei. Formele usoare sau medii,
manifestate prin hematurie, se urmaresc si nu necesita masuri terapeutice speciale. in formele
severe (sindrom nefrotic, HTA sau insuficienta renala) exista riscul evolutiei spreinsuficienta
renala terminala. in aceste forme este necesara biopsia renala. Pentru tratamentul acestor forme
se utilizeaza cortizonulasociat cu citostatice, anticoagulante, antiagregante, plasmafereza.
Evolutia si prognosticul sunt in functie de severitatea leziunilor renale. Formele de boala
manifestate prin hematurie se vindeca in 2-4 luni. Totusi 5-l0% dintre aceste forme au o evolutie
prelungita si se cronicizeaza. Au prognostic rezervat formele de boala care se manifesta prin
sindrom nefrotic, HTA, insuficienta renala la debut sau substrat histopatologic de semilune
epiteliale. Aceste cazuri au evolutie cronica iar la 15-20% se dezvolta insuficienta renala.