E - POP LIVIUadrese Medicinacurs Pediatrie Departamentcurs Departamentpediatrie Curs FINAL Nov 2016 PDF

1
Ediie ingrijit de Conf.dr. Iulian Velea Disciplina Pediatrie II
Tiprit la Imprimeria Universitii de Medicin i

Farmacie Victor Babe din Timioara
2
Facultatea de Medicin
Departament XI Pediatrie
PEDIATRIE
Curs pentru studenii Facultii de Medicin
Timioara 2016
3
Lista de autori
Asist. Univ. Dr. Ramona ALBULESCU
Medic specialist pediatrie
Doctor n medicin
Clinica II Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Pius Brnzeu Timioara
Confereniar Universitar Dr. Smaranda Teodora ARGHIRESCU

Medic primar pediatrie
Medic specialist oncologie medicala
Medic specialist MG pediatrie
Competenta oncohematologie pediatrica
Doctor n medicin
Clinica III Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu Timioara
Asist. Univ. Dr. Mihaela BTNEAN

Doctor n medicin
Asist. Univ. Dr. Oana Andreea BELEI

Medic primar pediatrie,
Medic specialist gastroenterologie,
Doctor n medicin
Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu Timioara
Asist. Univ. Dr. Teofana Otilia BIZEREA

Medic rezident pediatrie,
Doctorand
Asist. Univ. Dr. Estera BOERIU

Medic specialist oncologie medicala
Specialist ngrijiri paleative
Doctor n medicin
Asist. Univ. Dr. Georgiana Flavia BRAD

Medic specialist pediatrie,
Medic rezident endocrinologie,
Doctor n medicin,
4
Asist. Univ. Dr. Daniela Alina CHIRU
Medic specialist ATI,
Doctor n medicin,
Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii L. urcanu Timioara
ef lucrari dr. Ioana CIUC

Medic specialist pneumolog,
Doctor n medicin
ef Lucrri Dr. Adrian Vasile CRCIUN

Medic specialist ATI,
Doctor n medicin,
Asist. Univ. Dr. Camelia Andreea DESCU

Medic specialist nefrologie,
Doctor n medicin,
Confereniar Universitar Dr. Gabriela Simona DORO

Medic specialist cardiologie,
Atestat in cardiologie pediatric,
Doctor n medicin,
ef Lucrri Dr. Mihai GAFENCU

Medic specialist nefrologie
Atestat nefrologie pediatric
Competen n dializ acut
Doctor n medicin,
Asist. Univ. Dr. Cristian JINCA

Medic specialist hematologie
Atestat oncohematologie pediatrica
Doctor n medicin
5
Asist. Univ. Dr. Iulius JUGNARU
Medic specialist medicin de familie,
Doctorand
Asist. Univ. Dr. Adrian LACATUU

Atestat in cardiologie pediatric,
Doctor n medicin,
Asist. Univ. Dr. Niculina MANG

Doctorand
ef Lucrri Dr. Tamara Marcela MARCOVICI

Doctor n medicin
Conf. Univ. Dr. Otilia MRGINEAN

Medic specialist endocrinolog,
Doctor n medicin
Asist. Univ. Dr. Delia Maria MIHAILOV

Medic specialist ATI
Competen n urgene prespitaliceti
Doctor n medicin
Asist. Univ. Dr. Andreea Viorica MILITARU

Medic abiliat in reumatologie pediatrica,
Doctor n medicin
Dr. Mirela MOGOI

Doctorand
6
Asist. Univ. Dr. Laura Graiela OLARIU
Medic specialist pediatrie,
Medic rezident gastroenterologie,
Doctor n medicin
Asist. Univ. Dr. Andrada Licinia OPRIONI

Atestat oncohematologie pediatric
Doctor n medicin
ef Lucrri Dr. Corina PAUL

Medic specialist endocrinologie,
Atestat Endocrinologie si Diabet Pediatric
Doctor n medicin
ef Lucrri Dr. Carmen PETRESCU

Medic specialist hematologie i hemobiologie
Medic specialist oncologie medical
Doctor n medicin
Asist. Univ. Dr. Corina PIENAR

Medi rezident gastroenterologie
Doctor in medicin
Prof. univ.dr. Liviu POP

Medic specialist gastroenterologie
Doctor in Medicina
ef Lucrri Dr. Maria POP

Medic specialist gastroenterologie
Doctor n medicin
7
Asist. Univ. Dr. Anca Voichia POPOIU
Medic specialist cardiologie
Doctor n medicin
Asist. Univ. Dr. Ramona Florina STROESCU

Doctor n medicin,
Asist. univ. Dr. Sonia TNSESCU

Medic rezident neonatologie
Doctor in medicin
Asist. Univ. Dr. Ionela TMAN

Medic rezident nefrologie
Doctor in medicin
Asist. Univ. Dr. Raluca Corina TMANU

Doctorand
Asist. Univ. Dr. Patricia URTIL

Doctor n medicin,
Conf. Univ. Dr. Puiu Iulian VELEA

Atestat de Endocrinologie i Diabet pediatric,
Competen Diabet Nutritie si Boli Metabolice la copil
Doctor in Medicina
8
CUPRINS
1. Patologia aparatului respirator

Anginele acute..................................... 11
Adenoiditele.......................................... 13
Afeciunile laringelui................................ 14
Astmul bronic.............................. 21
Wheezing-ul recurrent............................ 26
Pneumonia interstiial.............................. 28
Pneumonia pneumococic............................. 32
Pneumonia stafilococic......................... 35
Bolile pleurei................................. 41
2. Patologia aparatului cardio-vascular
Malformatiile congenitale de cord........................ 49
Cardiomiopatii.......................... 77
Endocardita infecioas.............................. 82
Miocardita............................... 85
Pericardita............................... 87
3. Patologia aparatului digestiv
Boala diareica acut.............................. 89
Boala de reflux gastroesofagian......................... 99
Infecia cu Helicobacter Pylori............................ 104
Boala Celiac..................................... 108
Intolerana la lactoz................................ 113
Alergia la proteinele laptelui de vac...................... 116
Parazitozele intestinale............................... 118
Hepatita cronic.................................. 124
Ciroza hepatic.................................... 135
Hipertensiunea portal............................... 140
Boala cronica inflamatorie intestinal.................... 143
Colita ulcerativ................................... 148
Durerile abdominale cornice / recurente................. 151
4. Patologia aparatului reno-urinar
Glomerulonefrita poststreptococic.................................................................... 156
Sindromul nefrotic....................................................................................................... 161
Infecia de tract urinar............................................................................................... 171
Insuficiena renal (boala cronica de rinichi).................................................. 179
5. Hemato-oncologie
Anemii................................ 183
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz.................. 194
Beta talasemia majora.............................. 195
Boala hemolitic neonatal........................... 198
Anemia hemolitic autoimun........................ 200
Sindromul hemolitic uremic enteropatic............... 203
Anomalii ale hemostazei 206
9
Purpura Henoch-Sconlein...................... 211
Trombocitopenii..................... 213
Hemofilia 217
Coagularea intravasculara diseminat........ 223
Leucemiile acute. 225
Boala Hogkin 238
Limfoame maligne nonhodgkiniene................. 241
6. Bolile reumatismale
Infeciile streptococice.............. 244
Reumatismul Articular Acut.............. 244
Artrita juvenila idiopatic 251
Spondilartropatii............................................... 256
Boli inflamatorii ale esutului conjunctiv 258
Lupusul eritematos sistemic.. 258
Dermatomiozita/polimiozit. 264
Spondilartropatii juvenile........... 268
Sclerodermia... 271
7. Endocrinologie si diabet
Diabetul zaharat insulinodependent (tip 1). 275
Obezitatea la copil 289
Diabetul zaharat tip 2. 298
Sindromul metabolic.. 301
Distrofia ponderal.. 304
Rahitismul carenial 310
Hipotiroidia copilului. 315
Tiroidita cronic autoimun.. 319
Anomalii ale maturrii sexuale 322
Pubertatea precoce.. 322
Retardul pubertar.. 324
Statura nalt 326
Tulburri de difereniere i dezvoltare sexual. 327
8. Boli genetice.. 334
Boli cromozomiale. 339
Boli monogenice. 342
Boli mitocondriale. 344
Imunodeficiene primare. 345
Mucoviscidoza (fibroza chistic). 352
9. Convulsii
Convulsiile febrile. 365
Convulsiile hiponatremice.. 368
Convulsiile hipernatremice. 370
Convulsiile hipocalcemice 372
Convulsiile hipomagneziemice. 374
Convulsiile hipoglicemice 376
10
ANGINELE ACUTE
Nosologie
Termenul de angin corespunde tuturor infeciilor care intereseaz
faringele i amigdala palatin.
Angina poate fi: entitate de sine stttoare (cu autonomie evolutiv i
terapeutic), sau epifenomen n cursul evoluiei unor boli generale: boli
infecto-contagioase (scarlatin, rujeol, mononucleoz etc), hemopatii
maligne: leucemie, agranulocitoz.
Factori favorizani : distrofia, anemiile, diatezele constituionale,
climatul rece i umed.
Etiologie
Apar mai frecvent dup vrsta de 3 ani, atunci cnd amigdalele palatine
sunt suficient de dezvoltate i particip activ la procesele de aprare
antiinfecioas de la nivelul cilor respiratorii superioare.
Agenii etiologici :
- virusuri: adenovirusuri, V. Coxsackie, Echovirus;
- bacterii : streptococul beta hemolitic grup A, viridans, stafilococul
aureu, Haemophilus influenzae;
- fuzospirili.
A. ANGINELE VIRALE
Debut (de obicei) brusc, cu: febr oscilant, anorexie, disfagie, rinoree,
tuse seac.
Frecvent procesul infecios intereseaz i laringele i bronhiile.
Examenul obiectiv relev: hiperemia faringelui, +/- microvezicule la
nivelul pilierilor, luetei i a peretelui posterior al faringelui (v. Coxackie).
catar conjunctival, adenopatie laterocervical i mandibular (n anginele
determinate de adenovirusuri) .
Dg (+) se stabilete pe baza: datelor anamnestice i epidemiologice,
manifestrilor clinice, determinrilor serologice
Evoluia: de obicei benign, cu vindecare n cteva zile.
B. ANGINELE BACTERIENE
Angina Streptococic
Debuteaz brutal, cu : febr 39-400C, vrsturi, disfagie marcat, (+/-)
otalgie, dureri abdominale, adenopatie laterocervical i submandibular
satelit.
11
Examenul obiectiv local relev: hiperemia intens a mucoasei
faringiene, a pilierilor anteriori, a luetei, amigdale hipertrofice i
hiperemice, prezena unui exudat pultaceu la acest nivel.
Paraclinic: leucocitoz marcat (nr. PMN ), exudat faringian cu
streptococ hemolitic gr. A = prezent, titrul ASLO (dup 2 3 spt. de la
debutul bolii
Evoluia : favorabil sub tratament
Complicaii: rare. Atunci cnd apar sunt determinate de suprainfecia
bacterian. Apar n absena tratamentului / n condiiile unui tratament
aplicat tardiv:
Locale : flegmon periamigdalian, abces retro i laterofaringian
La distan: RAA, glomerulonefrit
Anginele bacteriene determinate de ali ageni patogeni mbrac acelai
tablou clinic dar faringele este mai puin hiperemic comparativ cu angina
streptococic
Forme clinice de angina:
a) Angina eritematoas: amigdalele sunt hiperemice i hipertrofice.
Evolueaz cu stare general relativ bun i vindecare n 4-5 zile, fr
complicaii
b) Angina eritemato pultacee. Debut brusc cu: disfagie i febr. Ex
obiectiv: amigdale hiperemice, hipertrofice cu depozite pultacee care se
detaeaz uor. Evoluie: favorabil i vindecare n 6 7 zile.
c) Angina lacunaro - criptic: amigdale hipertrofice cu depozite
pultacee la nivelul criptelor;
d) Angina veziculoas
e) angina cu false membrane:
Etiologia: stafilococ, pneumococ, B. difteric, bacilul mononucleozei,
sau poate fi intalnita n cadrul hemopatiilor maligne.
Ex local: pseudomembrane la nivelul amigdalelor i a pilierilor
anteriori: de culoare alb cenuie, bogate n fibrin, aderente de mucoasa
adiacent, greu detaabile i care prin decolare las o suprafa sngernd.
Dup deteare se refac rapid.
Tabloul clinic asociaz febr moderat, manifestri toxice (paloare,
astenie, tahicardie).
12
ADENOIDITELE
Definitia: inflamaia amigdalei faringiene
Factori favorizani : prezena distrofiei, diateze constituionale, climatul
rece i umed.
Se descriu:
1. ADENOIDITA ACUT
Debut brusc cu febr neregulat cu vrf matinal, obstrucie nazal
(copilul prezentnd respiraie stertoroas sau respiraie oral), rinoree
purulent, agitaie, alimentaie dificil la sugar;
Examenul obiectiv : faringe moderat congestionat cu secreii albicioase
care se scurg pe peretele posterior;
Complicaii: otita medie, bronita, laringit, flegmon cervical, abces
retrofaringian, diaree parenteral, pneumonii;
Tratament: antibiotice, simptomatice, dezinfectante nazofaringiene.
2. ADENOIDITA SUBACUT
Clinic: febr n pusee ce persist peste 2-3 sptmni sau subfebriliti;
ascensiuni termice matinale; anorexie, stagnare ponderal, vrsturi i
scaune diareice, dificulti de alimentaie; hipoacuzie + otalgie tranzitorie la
copilul mare.
3. ADENOIDITA CRONIC
Se caracterizeaz prin: vegetaii adenoidiene (hipertrofia cronic a
amigdalei faringiene) care determin tulburri respiratorii manifestate prin
cianoz peri-oro-nazal, copilul ine permanent gura ntredeschis, cu
respiraie zgomotoas.
n timp se instaleaz: faciesul adenoidian, torace insuficient dezvoltat,
ntrzierea creterii staturo-ponderale.
Tratament: adenoidectomie
Indicaiile adenoidectomiei
- obstrucie nazal persistent, cu respiraie stertoroas;
- respiratie oral persistent, sindromul sleep apnea;
- sforit permanent;
- otit medie recurent;
- sinuzit sau infecii de vecintate cu caracter recurent
13
AFECIUNILE LARINGELUI
Introducere.
Laringele n cursul copilriei poate fi sediul unei patologii variate
determinat de procese: malformative, inflamatorii, spastice, mecanice i
chiar tumorale ce determin un sindrom obstructiv uneori un caracter
dramatic ce impune un tratament de urgen.
A. STRIDORUL LARINGIAN CONGENITAL

Stridorul laringian congenital (laringomalacia) este o afeciune benign
prezent de la vrsta de nou nscut sau sugar mic caracterizat clinic prin:
zgomot inspirator muzical care n anumite momente (efort, plns,
agitaie) devine mai intens,
tiraj intercostal i subcostal,
cianoz generalizat.
stare general este bun,
voce nemodificat,
cile aeriene superioare sunt permeabile,
copilul se dezvolt normal.
Forme clinice:
uoare: n care zgomotul caracteristic se percepe doar n somn,
severe care evolueaz cu: dispnee inspiratorie marcat i manifestri
de IRA necesitnd un tratament de urgen.
Cauza: laringomalacia i instabilitatea cartilajelor aritenoide i
epiglotice care n momentul inspirului provoac ocluzia parial a laringelui
prin aspiraie.
Prognosticul: bun (laringele i recapt treptat tonusul), stridorul se
atenueaz pn la sfritul primului an de via, pentru a dispare pn la
vrsta de 2 ani.
Prezena stridorului laringian poate determina agravarea afeciunilor
respiratorii intercurente.
Tratament : nu necesit.
B. LARINGOSPASMUL (SPASMUL LARINGIAN IDIOPATIC)

Form clinic a tetaniei manifeste ntlnit mai frecvent la sugar (4-12
luni)
Clinic : debut brusc n cursul zilei sau al nopii n plin stare de sntate,
neprecedat de manifestrile unui catar rinofaringian. De obicei se anun
prin 2-3 inspiraii prelungite sau de un inspir uiertor, asemntor unui
14
cloncnit de gin . Se instaleaz apoi apnee, privire fix, copilul devine
imobil, se cianozeaz. Durata accesului = 2 - 3 minute fiind urmat de cteva
inspiraii sacadate, dup care copilul respir normal.
Evoluia: Frecvena crizelor este variabil de la 2-3 pn la 20 / zi (se
impune supravegherea permanenta a acestor sugari). Decesul se poate
produce prin prelungirea apneei i stop cardio-respirator.
Diagnostic pozitiv: manifestrile clinice + semne clinice de rahitism.
C. CORPII STRINI LARINGIENI

Sunt relativ frecveni la vrsta copilriei i deosebit de variai (bile, ace,
cuie, fragmente de jucrii, miez de nuc, semnie, fragmente de os etc)
Clinic: simptomatologie diferit, adeseori dramatic i necesit terapie
de urgen. Orice corp strin determin o inflamaie local a mucoasei
realiznd un sindrom obstructiv laringian, prin prezena leziunilor
inflamatorii asociate dect prin prezena corpului strin.
Debut brusc n plin stare de sntate (n momentul aspirrii) cu tuse +
dispnee inspiratorie + tiraj.
Diagnostic pozitiv:
- Anamnez revelatoare prin instalarea brusc n timpul jocului sau a
alimentaiei a unui sindrom laringian cu dispnee inspiratorie, tuse,
disfonie.
- Ex radiologic: Laringoscopia direct (sub anestezie general) relev
prezena corpului strin i permite extragerea lui.
Evoluie
n cadrul unui acces de tuse corpul strin poate fi eliminat spontan.
n cazul n care este bine tolerat, dup un interval liber de cteva ore sau
zile se instaleaz: disfonia (rgueala), care alturi de tulburri respiratorii
sau infeciile descendente traheo-bronice constituie un semn evocator
important.
D. INFLAMAIILE LARINGELUI (LARINGITELE ACUTE)

Definiie. Laringita acut este o inflamaie a mucoasei laringiene, de
etiologie cel mai adesea viral, cu potenial sever datorit obstruciei
laringiene realizat prin: edem, hipersecreie i spasm laringian,
Clinic se manifest prin: dispnee inspiratorie, cornaj, tiraj, modificri ale
tusei i vocii i care poate duce la () insuficien respiratorie.
Factori determinai:
Infecii virale (v. gripale, paragripale, mixovirusuri, adenovirusuri),
Infecii bacteriene (streptococ, H.Influenzae, stafilococ),
15
Boli infecto-contagioase (la debut sau n perioada de stare: grip,
varicel, rujeol);
Factori favorizani:
Locali (teren): lumenul laringian relativ ngust i bogia de esut
limfatic explic tulburrile respiratorii din inflamaiile laringelui la
copil.
Comuni oricrei IACRS
Vrsta copilului afeciunile laringelui sunt mai frecvente dup
vrsta de 1 an.
Tabloul clinic:
Debut precedat de un catar rinofaringian + febr (38 - 390 C)
Perioada de stare: tuse, disfonie, dispnee inspiratorie, tiraj suprasternal
i supraclavicular, cornaj, manifestri generale (cianoz perioronazal,
transpiraii, agitaie, anxietate).
Forme clinice:
Laringita acut cataral
Laringita acut striuduloas
Laringita acut subglotic
Laringo-traheo-bronita acut malign
LARINGITA ACUT CATARAL

Inciden crescut n anotimpul rece.
Frecvent la copii adenoidieni.
Poate evolua ca o boal de sine stttoare sau survine n acelai timp cu
un catar acut rinofaringian.
Evoluia = favorabil cu vindecare n cteva zile.
Se caracterizeaz printr-o inflamaie a submucoasei (frecvent de
etiologie viral) creia i se adaug o component spastic, vasomotorie.
Factori favorizani: infecia este mai frecvent la copilul: adenoidian,
spasmofilic sau alergic.
Vrsta afectat = 3 - 7 ani
LARINGITA ACUT STRIUDULOAS (SPASTICA)

Tabloul clinic
Debut = brusc (n primele ore ale nopii), sub forma unui acces de
sufocare nsoit de: anxietate, tuse ltrtoare, cornaj, dispnee inspiratorie cu
tiraj, voce clar nemodificat, cianoz, febr (pn la 380 C)
Ex obiectiv: faringe difuz congestionat,
16
Laringoscopia direct: aspectul caracteristic n bul al laringelui, cu
edem discret al mucoasei.
Evoluia: favorabil cu dispariia manifestrilor clinice n decurs de 15
minute pn la 1-2 ore, spontan sau sub tratament.
Accesul se poate repeta n aceeai noapte sau n nopile urmtoare.
Examenul obiectiv al ap respirator relev la percuie: hipersonoritate
pulmonar marcat iar la la ascultaie: perceperea redus a m. v. i a
ralurilor datorit hipoventilaiei pulmonare.
Ex obiectiv al faringelui i laringoscopia direct: hiperemia i edemul
faringian cu prezena n regiunea subglotic a unei proeminene inelare sau a
unor burelete de mucoas intens congestionate i edemaiate.
Evoluia: imprevizibil.
Caracterul de mare gravitate este determinat de insuficiena respiratorie
obstructiv.
Permanent exist riscul agravrii strii generale i necesitnd
supraveghere atent i tratament corespunztor.
Tratament
- Igieno-dietetic: repaus vocal, atmosfera uscata si calda, curatarea
cailor aeriene si aspirarea secretiilor
- Medicamentos:
o antinflamatoare: ibuprofen,
o aerosoli: adrenalina
o n cazurile grave se recomand internarea n spital pentru
tratament antiinflamator intravenos,
o oxigenoterapie.
- evoluia este favorabil cu ameliorarea tabloului clinic n cteva zile.
LARINGITA ACUT SUBGLOTIC (EDEMATOAS)

Factori favorizani: copii adenoidieni, paratrofici i rahitici.
Vrsta afectat = 6 luni 3 ani.
Etiologie: H. Influenzae survenind dup o IACRS, v. Sinciial
respirator, v. gripal, v. rujeolei.
Tabloul clinic = triad simptomic: stridor inspirator acut, tuse
ltrtoare sau cu timbru metalic, disfonie (rgueal).
Se ntlnete mai frecvent n cadrul laringotraheobronitei acute sau ca
pseudocrup, ceea ce face ca n practic aceste noiuni s se confunde.
O simptomatologie asemntoare poate da i un corp strin inclavat sub
corzile vocale !
Evoluia = progresiv (n mai multe faze):
17
Faza I - Semne i simptome respiratorii: coriz, disfonie, tuse
ltrtoare, stridor inspirator, ascensiunea laringelui n inspiraie.
Faza II-a - Stridorul devine i expirator; apar dispnee intens
inspiratorie cu iminen de asfixie i tiraj supracostal i intercostal.
Faza III-a - Se accentueaz insuficiena respiratorie, apare cianoza (n
funcie de gradul hipoxiei); se noteaz, semne generale (febr, anxietate,
agitaie) i circulatorii (tahicardie i alte manifestri de insuficien
circulatorie), transpiraii profuze mai ales la nivelul feei (semn de
hipercapnee)
Faza a IV-a - Asfixie; apatie i somnolen, pn la com.
Tratament : este o urgen medical,
- repaus vocal, atmoster cald i uscat
- antitermice: ibuprofen, paracetamol, la 4-6 ore interval
- antiinflamatorii orale sau intravenos (dexametazona)
- terapie cu aeosoli: adrenalina,
o Adrenalin soluie 0,1% (f = 1mg / 1 ml) prin nebulizare
Doza = 0,3 mg / kg / doz la 2-6 ore interval
Doze precalculate:
sugari cu vrsta 6-12 luni 2 ml sol 0,1%
copii cu vrsta 1-5 ani 4 ml sol 0,1%
Monitorizare frecvena cardiac nainte de
administrare
AV > 200 b / min la sugar i > 180 b / min la copilul
peste 1 an se sisteaz administrarea.
EPIGLOTITA
Este un edem inflamator acut al epiglotei i hipofaringelui. Practic,
este o celulit bacterian rapid progresiv, care cuprinde regiunea de
deasupra corzilor vocale, putndu-se ajunge pn la obstrucie total a cilor
respiratorii (de aceea este considerat o urgen medical !)
Etiologie: Haemophilus influenzae tip B (cel mai frecevent),
streptococ beta hemolitic, stafilococ auriu, pneumococ.
Vrsta frecvent afectat = 3 - 6 ani.
Debut brusc, cu febr i stridor la sugar i copilul mic; disfagie la
copilul mai mare. Evoluia simptomelor este rapid, n 4-12 ore se poate
ajunge la obstrucie laringian aproape total (n formele fulminante, n 6
ore se ajunge la deces).
a. Perioada de stare:
febr nalt, stare general alterat (letargie), aspect toxic.
18
Capul n hiperextensie (fr semne de iritaie meningean). Copilul
mare st rezemat n mini cu gtul extins i gura deschis.
stridor inspirator (dispnee inspiratorie, cu respiraie aspr,
zgomotoas, ce se aude de la distan, numit i cornaj),
tiraj supra i substernal, supraclavicular i intercostal),
tuse, rgueal (voce nbuit ce pare c vine de la distan)
disfagie. Prezena disfagiei ntr-o laringit este sugestiv pentru
epiglotit (lipsete n crup). Disfagia insoit de agitaie poate sugera
i prezena unui corp strin inclavat n hipofaringe.
Adenopatie laterocervical moderat.
Treptat copilul devine tot mai obosit, mai tahicardic i hipoxic,
ajungndu-se la o stare deosebit de grav, cu paloare, cianoz i
tulburri ale contienei.
Datorit obstruciei, la auscultaie murmurul vezicular este diminuat.
Examenul local al faringelui: la baza limbii epiglota apare edemaiat,
roie zmeurie (aspect de carne vie) = semn patognomonic. Spre deosebire
de epiglotit, n laringotraheobronita obstructiv corzile vocale au aspect
normal.
Examenul cu spatula precum i larigoscopia se recomand a se efectua
ntr-un serviciu de specialitate (ORL), deoarece, la copilul hipoxic,
manipulrile n faringe, inclusiv folosirea spatulei, pot produce un reflex
vagal, cu stop cardiorespirator.
Atingerea epiglotei sau a peretelui faringelui poate duce la instalarea
unui reflex faringian cu constricie bronic.
!! Ori de cte ori diagnosticul se poate preciza fr aceste examinri,
este bine s renunm la ele.
Examinri paraclinice.
Ex. de laborator: Leucocitoz: 15-25.000 / mm3, cu o neutrofilie
marcat. Bacteriemia este prezent n peste 90% din cazuri.
Radiografia gtului, n inciden lateral, delimiteaz bine epiglota i
zonele aritenoepiglotice (semnul degetului mare).
Examinarea se va face n condiii de siguran, (personal i
echipament necesare att pentru aprecierea ventilaiei, ct i pentru
efectuarea intubaiei).
Tratament:
1. n cazurile foarte severe - iniial intubaie nazotraheal pentru a
preveni un deces brusc.
2. Tratamentul antibiotic vizeaz H. influenzae
ampicilin 200mg/kg/zi + aminoglicozid,
19
cefotaxim 100mg/kg, ceftriaxon 100-150mg/kg.
Durata tratamentului = 7-10 zile;
n colectiviti, purttorii de H. influenzae vor fi sterilizai prin
administrarea de rifampicin (Sinerdol) ntr-o doz unic de 10mg/kg.
Vaccinarea specific pentru H influenzae B previne eficient infecia.
n ultimii ani vaccinul a devenit disponibil i n ara noastr.
LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT MALIGN

Este rar.
Este p form evolutiv descendent a unei laringite subglotice de
etiologie iniial viral (v. gripal, mixovirus) suprainfectat (streptococ,
stafilococ) cu prezena la nivelul laringelui, traheei i broniilor a secreiilor
mucoase, vscoase aderente, cu formare de cruste i ulceraii.
Tabloul clinic:
Debut printr-o IACRS care se agraveaz progresiv.
n perioada de stare: stare general profund alerat, febr 400 C,
tuse frecvent cu caracter de crup, stridor inspirator i expirator, dispnee
inspiratorie apoi mixt nsoit de tiraj intercostal i suprasternal, stare
asfixic convulsii.
Ex obiectiv: raluri de diferite tonaliti
Laringoscopia direct: edem laringian cu secreii purulent-
sanguinolente, membrane i cruste care pot cuprinde laringele, traheea i
broniile.
Prognostic = rezervat n funcie de forma clinic i de gravitate.
Tratament:
internare obligatorie n spital;
antibioterapie;
corticoterapie i.v.;
intubare orotraheala cu respiratie asistata sau traheostomie pentru
a uura ptrunderea aerului n plmni.
TRAHEITA ACUT
Definiie: afeciune frecvent secundar unor IACRS de etiologie

bacterian sau viral
Tabloul clinic: diferit n funcie de vrst
- La copilul mare: stare general bun, subfebriliti, tuse uscat
chinuitoare obositoare. n evoluie tusea devine productiv
asociindu-se vrsturi, dureri abdominale, anorexie.
20
- La sugar simptomatologia este mai accentuat fiind prezente
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, tiraj, stetacustic
raluri bronice sibilante i ronflante diseminate.
Complicaii. La sugar: bronhopneumonie, otite medii catarale sau
purulente. Poate evolua i spre broniectazie, bronit cronic.
Tratament:
- antibioterapie: Penicilin G 3 x 400.000 ui / zi sau Ampicilin 200
mg / kg c / zi.
- Fluidifiant ale secreiilor: Bromhexin, Mucosolvan.
ASTMUL BRONIC
Astmul este cea mai frecvent boal cronic a copilului, cu o

prevalena global de 8 %, prevalen ce se dubleaz la fiecare decad.
Definiie: boal inflamatorie cronic a cilor aeriene, care apare la
copii genetic susceptibili, dezvoltand:
- inflamaie (edem),
- bronhospasm,
- hipersecreie la nivelul cailor aeriene, sub aciunea unor factori
declanatori specifici.
Persistena inflamaiei duce n timp la remodelarea bronic, ce se
soldeaz cu fibrozarea cilor aeriene distale i a parenchimului pulmonar, cu
reducerea suprafeei de schimb gazos i a funciei pulmonare.
Factori declanatori
- infeciile virale (cel mai frecvent),
- aeroalergeni (polen, mucegaiuri, spori, poluani industriali etc),
alergeni alimentari, alergeni animali (la copii care au contact nc de
la natere cu animalele ar putea avea efect protectiv),
- efortul fizic (controlat pentru a permite participarea copiilor la
activitiile specifice vrstei),
- fum de igar,
- aer rece.
Fiziopatologie
Iniial are loc o expunere a antigenului ctre celula prezentatoare de
antigen (CPA), care prin CD4, angreneaz activarea, din limfocitul T0
(naiv), a profilului Th2 (cu profil proinflamator) i modificare profilului de
sintez al limfocitului B de la IgM, IgG, la IgE.
Secvena fiziopatologic presupune aciunea factorilor de mediu pe
fond de predispoziie genetic, astfel se producere o deviere imun n sensul
21
predominanei rspunsului de tip Th2, cu formarea citokinelor
proinflamatorii - IL4, IL 13, determin activarea celulelor B cu formarea de
anticorpi de tip IgE i degranularea mastocitelor i eozinofilelor.
Degranularea acestora duce la eliberare de histamin i citokine
proinflamatorii (IL4, IL5, GM-CSF), ce declaneaz faza acut cu
inflamaie, hiperplazie muscular, hipersecreie glandular, descuamarea
epiteliului. n contextul hiperreactivitii bronice, aciunea stimulilor va
determina bronhoconstricie, cu ngustarea lumenului bronic; bronhoreea i
inflamaia conducnd la dezvoltarea crizei de astm.
Etapa tardiv asociaz inflamaiei i secvena de remodelare, prin
activarea miofibroblatilor, fibroblatilor, hiperplazie vascular. Datorit
puseelor repetate de inflamaie se declaneaz un proces de reparaie
defectuoas, ce duce la fibroz.
Tabloul clinic
n criz - starea general este dependent de gravitatea crizei:
- wheezing, expir prelungit,
- dispnee expiratorie, tiraj intercostal i/sau subcostal, batai ale
aripioarelor nazale,
- polipnee / bradipnee,
- tuse uscat +/- cianoz,
- copil anxios, poziie n ortopnee,
- torace fixat n inspir;
- torace emfizematos, mrit in diametre, hipersonoritate.
Criza de astm este frecvent precedat de semnele unei infecii
respiratorii superioare: coriz, strnut, obstrucie nazal.
Stetacustic pulmonar:
- n criz pot fi ntlnite urmtoarele: murmur vezicular redus/absent,
raluri sibilante i ronflante diseminate, la nceputul crizei; posibil i
raluri crepitante sau subcrepitante (bronhoree),
- intercritic - examenul fizic pulmonar este normal.
Emfizemul poate duce la coborarea diafragmului, cu falsa impresie de
hepatomegalie. Pot fi prezente si semnele clinice ale complicatiilor asociate.
In afara crizei (intercritic) nu sunt semne clinice sugestive pentru astm.
Diagnosticul de astm la copii:
anamnestic: existena manifestrilor atopice n familie, prezena
statusului atopic: rinit alergic, dermatit atopica, alergii alimentare
clinic: wheezing cu dispnee paroxistic,
funcional: obstrucie bronic reversibil la bronhodilataie.
22
Evaluarea funciei pulmonare se poate face prin spirometrie, peak-
flow-metrie, cu meniunea c acestea pot fi efectuate la copiii mai mari de 5
ani, care coopereaz la efectuarea testelor.
Spirometria poate evidenia un sindrom obstructiv (scderea FEV 1 <
80%, FEV1 / CV < 80%), iar reversibilitatea, exprimat printr-o
bronhodilataie constnd n creterea FEV1 cu cel puin 12% dup
administrarea b2-agonistului, certific diagnosticul.
La cazurile cu indici ventilometrici normali, este util testul de
bronhoprovocare cu metacolin sau histamin, ce poate evidenia
bronhoconstricia secundar.
Dozarea fraciei de exhalare a oxidului nitric (FeNO) arat existena
inflamaiei eozinofilice i este util n monitorizarea eficienei tratamentului.
Investigaii paraclinice utile pentru stabilirea diagnosticului de astm i
diagnostice diferentiale:
- evaluarea statusului alergic: Eozinofile, Ig E tot, teste cutanate
alergice, IgE specifice, ECP, LT4
- radiografie pulmonar:
aspect normal n afara crizelor;
n criz posibil: emfizem, microatelectazii, condensri
(suprainfectie)
- tranzit baritat, ph-metrie: evidenierea refluxului gastro-esofagian,
- ecografie cardiac
Diagnostic diferenial
Patologia pulmonar pediatric cuprinde o serie de boli care au ca
manifestare wheezing-ul i care trebuie excluse: fibroza chistic, deficitul de
alfa1- antitripsin, tuberculoza etc.
Clasificare. n funcie de frecventa simptomatologiei, se utilizeaz
clasificarea GINA:
Tabel I.1. Clasificarea GINA
Astm Astm Astm Astm persistent
intermitent persistent persistent sever
usor moderat
Simptome <1/saptamana > 1/sapt. zilnice Zilnice/limitarea
diurne activitii
Simptome < 2 / luna > 2 / luna > 1/sapt.
nocturne
FEV1 >80% prezis >/= 80% 60-80% <60%
prezis
Variabilitatea <20 20-30 >30 >30
PEF
23
n funcie de nivelul de control terapeutic obinut, astmul poate fi
clasificat precum in tabelul de mai jos.
Tabel I.2. - Clasificarea astmului in funcie de controlul terapeutic
Caracteristici Controlat Parial controlat Necontrolat
(toate dintre (oricare simptom (Trei sau mai
urmtoarele) prezent n oricare multe din
sptmn) elementele de la
control parial n
oricare
sptmn)
Simptome diurne: Fr sau mai Mai mult de dou / Mai mult de
wheezing, tuse, puin de dou sptmn dou / sptmn
respiraie dificil ori / sptmn
Limitarea Fr Oricare Oricare

activitii
Simptome Fr Oricare Oricare

nocturne / treziri
Nevoia de 2 zile / spt. 2 zile / spt. 2 zile / spt.

tratament
Tratament
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de obinerea unui nivel de
control corect, in contextul unei bune calitii a vieii.
1.Evitarea factorilor declanatori
Controlul mediului, e poate face prin evitarea fumatului pasiv i a
alergenilor. Educaia bolnavului i a prinilor este esential
2.Farmacoterapia
Tratamentul medicamentos presupune:
- medicaie pentru criz (reliever),
- medicaie pentru prevenirea crizelor (controller),
Medicaia inhalatorie se va administra la copil, n funcie de grupa de
vrst, cu ajutorul unor camere de spaiere, pertru ca medicamentul
nebulizat s fie eficient.
Medicaia de criz/reliever
- Beta2-agonist inhalator (Salbutamol) cu durat scurt de aciune,
200 micrograme (2 puf) din 20 n 20 de minute, timp de o or, cu
reevaluare ulterioar;
24
- oxigenoterapie pentru a menine Sat O2 >95%,
- glucocorticosteroizi pe cale sistemic:
o dac nu s-a obinut rspuns imediat,
o dac pacientul a primit recent corticosteroizi oral,
o dac atacul astmatic este sever.
Atenie: sedarea este contraindicat la pacientul n criz, iar
mucoliticele pot accentua tusea; fizioterapia toracic crete disconfortul
bolnavului i poate duce la desaturare.
Terapia de fond (controller)
- Corticosteroizii inhalatori (CSI) i antileucotrienele (AL) sunt
frecvent utilizate n tratamentul astmului la copii,
- bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BADLA) se utilizeaz
rar, iar combinaiile fixe CSI + BADLA sunt folosite n trepte
terapeutice superioare.
Pentru copii cu vrsta mai mic de 5 ani, se recomand tratamentul
astfel:
- astmul este suspectat la un copil cu >3 episoade cu reversibilitate
bronic la bronhodilatator n 6 luni: terapie controller: beta2 agonist
intermitent, sau CSI sau AL;
- n astm sever : corticoterapie oral cu durat scurt.
Astmul la copii cu vrsta de 2-5 ani
Terapie controller: de elecie CSI,
- n forme uoare/medii se pot recomanda AL,
- n astm sever combinatii CSI+BADLA, corticoterapie orala
Alegerea medicaiei se face n funcie de nivelul de control. Dac
astmul nu este controlat cu treapta terapeutic actual se recomand trecerea
la o treapta superioar (step-up), urmnd ca, dup obinerea controlului i
meninerea acestuia s se poat trece la o treapt terapeutic inferioar (step-
down), astfel:
Treapta 1 (Astm intermitent) :
- Beta 2-agonisti cu durata scurta de actiune
Treapta 2 (Astm persistent usor)
- Corticosteroizi inhalatori doze mici sau
- Antileucotriene (AL)
Treapta 3 (Astm persistent moderat)
- Corticosteroizi inhalatori doze medii sau mari, sau
- Corticosteroizi inhalatori in doze mici + AL sau
- Combinaii fixe de corticosteroizi inhalatori doza mic + Beta 2
agoniti cu durat lung de aciune (BADLA)
25
Treapta 4 (Astm persistent sever)
- Combinaii fixe de corticosteroizi inhalatori (doza medie sau
mare) + Beta 2-agonisti cu durata lunga de actiune (BADLA) +
una din urmatoarele : AL, Teofiline retard
Treapta 5 (Astm persistent sever)
- Corticoterapie orala
- Anticorpi moniclonali anti IgE
3.Imunoterapia
Desensibilizarea efectuat n condiii de siguran (cu extracte
alergenice standardizate) poate avea eficacitate bun, mai ales n cazurile de
astm cu sensibilizare la ct mai puini alergeni, la copii cu vrsta mai mare
de 3 ani.
Nu se recomand imunoterapie la pacienii cu astm instabil. Sunt
studii care susin c desensibilizarea reduce riscul de apariie a altor alergii,
n timp ce alii susin pierderea efectului dup perioade scurte, de 1-2 ani.
Monitorizarea
Monitorizarea cazurilor de astm se efectueaz iniial, la 3 luni dup
instituirea terapiei de fond ct i ulterior, pentru evaluarea eficacitii
controlului i stabilirea dozei minime eficiente de controller.
Se va urmri dezvoltarea fizic i funcia pulmonar, fiind de dorit
obinerea controlului bolii i mai ales nivel optim al calitii vieii.
WHEEZING-UL RECURENT
Wheezing-ul este unul din cel mai des ntlnite semne clinice n
afeciunile respiratorii la copil, cu o frecven important, astfel,
aproximativ 30% din copii prezint cel puin un episod de wheezing pe
parcursul vieii.
Wheezingul recurent, exprimat ca i repetarea episoadelor de
wheezing, este o problem des ntlnit n practica pediatric. Poteniala
evoluie a unor pacieni cu wheezing recurent spre astm bronic determin
luarea unor msuri terapeutice precoce, nainte de instalarea fenomenelor de
remodelare pulmonar i pierdere a funciei pulmonare.
Clasificare
Wheezing-ul recurent are 2 fenotipuri:
- Wheezing indus viral: episoad intermitente, fr simptomatologie
ntre episoade.
- Wheezing cu triggeri multipli: exacerbrile fiind declanate de
diveri factori.
26
n funcie de durata simptomatologie wheezingul se poate clasifica
astfel:
1. Wheezing tranzitor: simptomatologia debuteaz nainte de vrsta de
3 ani, i dispare pn la vrsta de 6 ani, este episodic sau cu triggeri
multipli.
2. Wheezing persistent: simptomele persista si dupa varsta de 6 ani,
poate fi dedclansat de triggeri multipli.
3. Wheezing cu debut tardiv: simptomele debuteaz de obicei dup
vrsta de 3 ani, avnd ca triggeri fie infeciile virale, fie ali factori.
Anamnestic se poate decela:
- prezena atopiei, factori de risc,
- pattern declanator
Clinic: n completarea wheezing-ului pot fi prezente semne i
simptome asociate, ca: sindrom funcional respirator. Stetacustic pulmonar
se pot decela raluri bronice (sibilante, ronflante).
Examene de laborator: HL + FL, indici de inflamaie, imunogram,
culturi, teste alergeni.
Investigaii paraclinice
- Rx, EKG, Echo cardiac
- IDR cu PPD, Testul sudorii
- pH- metrie, Ba pasaj, angio-CT, bronhoscopie
Diagnosticul diferenial al wheezing-ului recurent se poate face cu:
- reflux gastro-esofagian, aspiraie corp strain,
- fibroza chistic, malformaii traheo-esofagiene
- compresiuni extrinseci (inel vascular, tumori)
- bronhomalacie, stenoze bronsice
- deficit -1 antitripsin,
- sindrom de dismotilitate ciliar,
Evoluie
Aproximativ 1/3 din copiii cu wheezing recurent vor dezvolta astm
bronic la vrsta adult.
La copii mai mici, la care numrul episoadelor de wheezing sunt
numeroase se poate evalua probabilitatea de a dezvolta astm.
Asocierea: un criteriu major (astm la rude de grad I, dermatit
atopic n antecedente diagnosticat de medic, declanarea crizei n contact
direct cu un alergen cunoscut) i 2 minore (eozinofilie, hiper IgE, IgE
specific pozitive, prick test pozitiv, alergie la alune, proteinele laptelui de
vac), la un copil cu mai mult de 4 episoade de wheezing n ultimele 6
luni, sunt predictive pentru dezvoltarea ulterioar a astmului.
27
Tratament
Tratamentul presupune controlarea mediului, cu evitarea alergenilor i
a fumatului, precum i evitarea factorilor infectioi. Deoarece nu toi copiii
cu wheezing recurent dezvolt astm bronic, terapia medicamentoas se
adreseaz doar cazurilor selecionate, ce prezint un risc mare de evoluie
spre inflamaie cronic i remodelare.
Terapia medicamentoas se face n cazurile cu indice de predicie
mare de a dezvolta astm, astfel:
- inhibitorii de leucotriene sunt recomandai n tratamentul cazurilor
de wheezing indus viral,
- corticosteroizii inhalatori se recomand n tratamentul wheezing-ului
cu triggeri multipli.
PNEUMONIA INTERSTIIAL
Definiie
Inflamaie acut ce afecteaz predominant interstiiul pulmonar,
tradus prin edem i infiltrat cu celule inflamatoare, responsabil de apariia
unei discordane ntre un sindrom funcional respirator (moderat sau sever)
i semnele fizice pulmonare (reduse sau absente).
Epidemiologie
20% dintre pneumoniile virale la copil sunt produse de ctre virusul
sinciial respirator (VSR). n sezonul rece (ianuarie-martie) pot surveni
epidemii cu VSR, contagiozitatea acestuia fiind foarte mare. VSR reprezint
o cauz important de infecii nozocomiale n seciile de pediatrie i cele de
nou-nscui. La pacienii tarai (deficit imun celular, malformaii cardiace)
infecia cu VSR nregistreaz o mortalitate de 10%. Virusul gripal tip B este
frecvent implicat n pneumonia interstiial la precolari i colari.
Transmiterea infeciei se poate realiza att aerogen ct i prin obiecte
contaminate.
Virusurile paragripale pot produce pneumonii la copiii mici.
Adenovirusurile pot produce pneumonii fatale la copil (20% dintre
cazuri) i epidemii predominant primvara.
Mycoplasma pneumoniae produce 40-60% dintre pneumoniile
colarului.
Chlamydia produce pneumonie la sugarii (2-4 luni) care au fost
infectai n timpul naterii naturale.
Etiologie
28
Tabel I. 3. Factorii etiologici
Factori determinani Factori favorizani
Ageni virali: - vrsta mic
V. Sinciial respirator (VSR) - malformaiile congenitale de cord
V. gripale i paragripale - deficitele imune
- igiena precar individual/de mediu
Adenovirusuri; Rinovirusuri - hospitalismul
V. Coxsakie A9, Echo 4,7,9,11,19,20 - sezonul rece i umed
V. Incluziilor citomegalice (VIC) - colectivitile, aglomerrile urbane
Agenti infecioi nevirali:
Mycoplasma pneumonie; Chlamydia
Patogenie
Agresiunea infecioas conduce la instalarea rspunsului imun umoral
i celular (creterea produciei i eliberrii de INF, IgAs, IL1, IL2;
activarea macrofagelor). Se produce o reacie inflamatorie vascular i
celular la nivelul interstiiului pulmonar (edem, hiperemie, aflux de
macrofage, limfocite, plasmocite). La nivelul mucoasei traheo-bronice apar
edem i exudat, iar la nivel alveolar necroz, exudat i membrane hialine.
ngroarea interstiiului pulmonar precum i modificrile traheo-bronice i
alveolare conduc la tulburri ale schimburilor gazoase cu apariia hipoxiei i
hipercarbiei.
Tabloul clinic
Sugar i copil mic
Incubaie:1-3 sptmni
Perioada prodromal: 2-3 zile cu tabloul clinic ale unei IACRS
(febr, anorexie, agitaie, tuse spastic, rinoree).
Debut: brusc / insidios cu accentuarea semnelor prodromale, respectiv
instalarea sindromului toxi-infecios.
Perioada de stare:
Sindrom toxiinfecios Sindrom funcional respirator
- alterarea strii - dispnee mixt cu polipnee >40-50
generale/apatie/prostraie, febr respiraii/minut
- facies palid-cianotic, nas efilat, - tiraj inter, supra i subcostal
ochi ncercnai; - geamt expirator
- extremiti reci, - bti ale aripioarelor nazale
- timp de recolorare capilar - cianoz peri-oronazal/ generalizat
prelungit - tuse chinuitoare uscat sau umed
Sindrom fizic pulmonar (absent / srac): murmur vezicular nsprit,
respiraie suflant.
Copil mare:
29
Debut progresiv (3-4 zile): stare general influenat, febr moderat,
cefalee, catar rino-faringian.
Perioada de stare: sindrom funcional respirator mult mai atenuat
dect la sugar; dureri toracice i musculare; examen fizic pulmonar negativ
/ raluri bronice / semne de focar congestiv (excepional).
Diagnostic pozitiv
Criterii anamnestice: manifestri de IACRS la debut.
Criterii clinice: sindrom fizic pulmonar absent/ srac + sindrom
funcional respirator sever
Radiografia toracic (aspect caracteristic): tram interstiial
accentuat hilio-bazal (aspect de plete de clugr) + ngroarea vizibil a
desenului bronho-vascular + microatelectazii +/- emfizem.
Biologic
Leucopenie, cu limfocitoz; leucocitoz cu neutrofilie (n caz de
suprainfecie bacterian).
Teste inflamatorii (VSH, fibrinogen, CRP) = normale
Identificarea agentului etiologic prin ELISA (evidenierea anticorpilor
specifici antivirali tip IgG i IgM pentru VIC/VSR), respectiv evidenierea
anticorpilor antivirali prin tehnici indirecte (RFC, hemaglutino-inhibare)
- broniolita acut - pneumonia stafilococic
- pneumonia cu Pneumocystis - tuberculoza pulmonar
- bronhopneumonia - hemosideroza pulmonar
Evoluie
Favorabil (majoritatea cazurilor): semnele clinice dispar n 8-10 zile
n timp ce semnele radiologice dispar n cteva sptmni. La sugarul mic
i prematur evoluia poate fi mai sever.
Complicaii (rare): suprainfecie bacterian; pleurezie; insuficien
cardiac; pneumotorax; pneumomediastin; complicaii digestive (diaree
parenteral)
Tratament
Tratament profilactic
- protejarea i izolarea copiilor de persoane bolnave,
- respectarea regulilor de igien,
- vaccinarea antiviral: antigripal, anti-rujeolic, anti-rubeolic, .a.
- corectarea carenelor nutriionale.
Tratament curativ
Igieno dietetic: izolarea bolnavilor n incubator, boxe individuale
sau saloane mici (temperature = 20 - 22C, umiditate 40%), schimbarea
30
poziiei bolnavului n pat la 3 ore interval,
- adaptarea aportului de lichide / alimentaiei la tolerana digestiv i
gradul insuficienei cardio-respiratorii; la nevoie: nutriie parenteral
Etiologic
Antivirale: n cazuri selectate
- Ribavirin n aerosoli (20 mg/ml), 12-16 ore/zi (VSR i virusurile
gripale A/B)
- Acyclovir (Zovirax) 40mg/kg/doz la 8 ore interval (v. varicelo-
zosterian)
- Amantadin (Viregyt) (v. gripal A)
- Interferonul i inductorii de interferon (rinovirusuri)
Antibiotice: Nu sunt recomandate n pneumoniile virale. Se utilizeaz
n urmtoarele situaii: prematuri, sugari mici, imunodeprimai, bolnavi cu
manifestri toxice marcate, pneumonie interstiial cu Mycoplasma
pneumonie sau Chlamydia trachomatis:
Patogenic
Antiinflamator: Corticosteroizi, Ibuprofen
Tratamentul insuficienei respiratorii acute:
- permeabilizarea cilor respiratorii: aspirarea secreiilor,
bronhodilatatoare,
- combaterea tulburrilor de oxigenare: oxigenoterapie; ventilaie
mecanic dac PaO2<60mmHg, PaCO2>60 mmHg
Tratamentul insuficienei cardiace drepte:
Creterea inotropismului cardiac: Dopamin (5 - 10 g/kg/min n
pev); Dobutamin (5-10 g/kg/min n pev)
Diuretic: Furosemid (2 - 4 mg/kg/zi i.v.)
Combaterea tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice: hidratare
corect; NaHCO3 8,4%
Simptomatic
Combaterea tusei: antitusive (Paxeladine, Calmotusin)
Combaterea febrei: Paracetamol, Ibuprofen, Algocalmin
Combaterea convulsiilor: Diazepam (0,3-0,5 mg/kg/doz i.v., i.r.);
Midazolam (0,1-0,2 mg/kg/doz i.v., s.c., i.r.)
Roborant: Vitamina C; vitamine din grupul B
31
PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
(Pneumonia franc lobar)
Definiie
Infecie acut pulmonar determinat de Streptococcus pneumoniae
(pneumococ) caracterizat anatomic prin alveolit fibrino-leucocitar
confluent cu topografie lobar / segmentar, iar clinic prin sindrom de
condensare pulmonar.
Epidemiologie
Incidena pneumoniei pneumococice este maxim la grupa de vrst 6
luni - 4 ani i n sezonul rece (octombrie-martie). Purttorii sntoi de
Pneumococ la nivelul foselor nazale au rol minor n diseminarea infeciei.
Etiologie
Factorul determinant: pneumococul tip 1,6,14, 19,23
Factori favorizani:
- vrsta (inciden mare la scolar - afeciuni cronice bronho-
si prescolar) pulmonare (astm,
- sexul masculin mucoviscidoz, broniectazii)
- sezonul rece (octombrie-martie) - splenectomia/asplenia
- bolile anergizante recente funcional
(rujeol, tuse convulsiv, grip) - frecventarea colectivitilor
Patogenie
Pneumococul, pe fondul unei aprri antiinfecioase deficitare,
respectiv a unei infecii virale precendent cu exudat n cile respiratorii,
ptrunde la nivelul aparatului respirator pe cale aerogen i produce
nsmnarea lichidului alveolar. La acest nivel se produce multiplicarea
pneumococului. Intensificarea fagocitozei i a opsonizrii, precum i afluxul
de polimorfonucleare i macrofage sunt menite s limiteze multiplicarea
agentului patogen. La nivelul alveolelor apare exudatul care altereaz
schimburile gazoase, precum i leziuni care conduc la diseminarea infeciei
pe cale sanguin i/sau limfatic.
Anatomie patologic
Se descriu 4 stadii evolutive ale pneumoniei pneumococice:
1. Congestiv (ore): lichid alveolar puin; alveole aerate.
2. Hepatizaie roie (1-3 zile): alveolit fibrino-leucocitar; alveole
neaerate.
3. Hepatizaie cenuie (3-4 zile): alveolit leucocitar; distrugerea
fibrinei.
4. Rezoluie: coninutul alveolar este fagocitat; alveolele se
repermeabilizeaz.
32
Tabloul clinic
Debut
Brusc (copil mare): febr (39-40C), frison, junghi toracic, tahipnee,
tahicardie, tuse, cefalee, prostraie
Atipic (copil mic): semne de IACRS 2-3 zile, urmate de febr, frison,
stare general alterat, dureri abdominale, diaree, convulsii, fenomene de
colaps circulator
neltor: pseudomeningeal; pseudoapendicular
Perioada de stare
Manifestri clinice generale: stare general alterat, febr (39-40C)
timp de 4-5 zile, apoi scade n lisis sau progresiv.
Manifestri respiratorii:
funcionale fizice
- tuse seac, iritativ umed, - ampliaii toracice asimetrice
productiv sput ruginie - exacerbarea vibraiilor vocale
- dispnee mixt cu polipnee - matitate/ submatitate, suflu tubar
- bti ale aripilor nazale - raluri crepitante
- geamt expirator - pleurezie: matitate lemnoas;
- durere toracic (pahipleurit) abolirea m. v., suflu pleuretic
Manifestri cardio-vasculare: tahicardie, frectur pericardic,
insuficien cardiac ().
Manifestri digestive: meteorism abdominal, vrsturi +- diaree,
hepatomegalie
Manifestri renale: oligurie, urini hipercrome
Manifestri SNC: agitaie, delir, semne meningeale pozitive, convulsii
Biologic:
Hemoleucograma poate evidenia:
Leucocitoz (15.000 40.0000/dl)
Leucopenie (prognostic rezervat)
Anemie intrainfecioas hipocrom
Probele inflamatorii (VSH, CRP, Fibrinogen): intens crescute.
Evidenierea pneumococului: n sput prin frotiu direct (diplococ
Gram +), n cultur sau detectarea antigenelor pneumococice C i M n
snge, sput, urin, LCR prin contraimunelectroforez.
Determinarea gazelor sanguine: hipoxie hipercarbie
Radiografia toracic: opacitate omogen de intensitate subcostal, de
form triunghiular cu vrful n hil i baza la peretele toracic; pahipleurit
sau lichid pleural n cantitate variabil.
33
Diagnostic pozitiv
Criterii anamnestice: IACRS (copil mic); febr, frison i junghi
toracic (copil mare)
Criterii clinice: semne fizice de condensare pulmonar (matitate +
suflu tubar + raluri crepitante)
Identificarea pneumococului sau a antigenelor pneumococice (C, M)
n produsele patologice.
Radiografia toracic: opacitate triunghiular cu vrful la hil, ocupnd
un lob sau segment pulmonar.
- Alte pneumonii bacteriene: - Abcesul pulmonar
Haemophilus, Mycoplasma - Atelectazia pulmonar
pneumoniae, Streptococ - - Pleureziile purulente
hemolitic, Klebsiella, Stafilococ - TBC pulmonar
aureus, germeni anaerobi etc.) - Apendicita acut / peritonita
- Bronhopneumonia pseudolobar - Meningita acut/encefalita acut
Evoluie
Fr tratament:
- febr n platou 5-7 zile; scderea febrei in crizis (paloare,
hipersudaie, hipotensiune arterial, bradicardie, poliurie),
- semnele fizice dispar progresiv n 7-10 zile,
- semnele radiologice dispar n 2-3 sptmni,
- deces (rareori).
Cu tratament: febra scade n 1-4 zile, starea general se amelioreaz
rapid manifestrile fizice i radiologice involueaz progresiv
Complicaii
Pulmonare: abces pulmonar; atelectazie
De vecintate: pleurezie; pericardit
La distan: endocardit; meningita pneumococic; osteomielit;
septicemie
Tratament
Tratament profilactic:
- tratarea corect a virozelor respiratorii,
- vaccin polizaharidic pneumococic (Prevenar; Pneumo 23):
obligatoriu la bolnavii splenectomizai/asplenie funcional
- corectarea tarelor biologice,
- izolarea pacienilor n saloane separate.
34
Tratament curativ
Msuri igieno-dietetice:
- izolarea bolnavilor n saloane mici (temperatura: 20 - 22C,
umiditate 40%), boxe individuale;
- schimbarea poziiei bolnavului n pat la 3 ore interval;
- adaptarea aportului de lichide / alimentaiei la tolerana digestiv
sau gradul insuficienei cardio-respiratorii; la nevoie, nutriie
parenteral.
Tratament etiologic (variante):
- Penicilin G: 100.000 u/kg/zi x4, i.v., i.m (copil mic); 4 x
400.000 u/zi (copil mare)
- Amoxicilin + Acid clavulanic (Augmentin): 50mg/kg/zi n 2
prize, p.o/ i.v.
- Ceftriaxon: 50-70mg/kg/zi n 3 prize, i.v.
Patogenic:
- Antiinflamator: Ibuprofen
- Combaterea hipoxiei: oxigenoterapie
- Tratamentul ocului infecios: dopamin corticoterapie
- Corecia parenteral (p.e.v.) a dezechilibrelor hidro-electrolitice
i acido-bazice
- Drenajul chirurgical al empiemului pleural.
Simptomatic
- Antipiretice (Paracetamol, Algocalmin, Ibuprofen), analgezice
- Mucolitice: acetilcisteina (aerosoli; oral)
PNEUMONIA STAFILOCOCIC
(Stafilococia pulmonar, pleuropneumonia stafilococica)
Definiie
Afeciune respiratorie grav i rapid progresiv, determinat de
Staphilococcus aureus, caracterizat prin: leziuni pulmonare abcedante,
buloase, pio-pneumotorax, insuficien respiratorie, manifestri toxico-
septice.
Epidemiologie
Este mai frecvent n sezonul rece. 70% dintre cazuri survin la sugar,
iar 30% dintre acestea aparin grupei de vrst 0-3 luni. Nou-nscuii sunt
deosebit de susceptibili la infecia stafilococic nozocomial.
35
Etiologie
Factorul determinant este Staphylococcus aureus (coc gram pozitiv,
aerob, nesporulat i nencapsulat). Acesta produce betalactamaz
(penicilinaz) explicnd rezistena la penicilin, streptomicin, tetraciclin i
meticilin.
Agresivitatea stafilococului este determinat de exotoxinele i
enzimele sale: stafilocoagulaza (tromboze vasculare, abcese); hemolizina
(necroz tisular); stafilokinaza (fibrinoliz, fragmentarea trombilor, embolii
septice); leucocidina (degranularea leucocitelor); hialuronidaza (factorul de
difuziune a stafilococului).
Factori favorizani:
- Vrsta mic (< 2 ani) - Deficite imune congenitale /
- Hospitalismul (selectarea unor dobndite
sue de stafilococ multirezistente) - Anotimpul rece i umed
- Tarele biologice (prematuritate, - Condiii de mediu insalubre
dismaturitate, distrofie) - Igiena precar individual /
- Boli anergizante recente (rujeola, de mediu
gripa, tuse convulsiv)
Patogenie
Stafilococul aureus ptrunde la nivelul aparatului respirator pe cale
bronhogen (80% din cazuri) sau pe cale hematogen (20% din cazuri).
Depirea barierei antiinfecioase reprezentat de tuse, cili, IgAs, macrofage
precum i exotoxinele i enzimele stafilococice concur la producerea
bronhopneumoniei abcedante. Localizarea peripleural a abceselor conduce
la apariia piopneumotoraxului. La nivel pulmonar pot apare bule, iar
abcesele peribronice se pot evacua prin vomic sau pot conduce la
formarea fistulei bronho-pleurale cu instalarea pneumotoraxului cu supap.
Tablou clinic
Debut brutal cu:
Sindrom toxi-infecios: febr nalt; stare general alterat; tegumente
palid-cianotice; extremiti reci, marmorate, cu timp de recolorare prelungit
(oc); tahicardie; hipotensiune arterial; oligurie; meteorism abdominal
(ileus paralitic); alterarea senzoriului
Sindrom de detres respiratorie: dispnee expiratorie + polipnee +
tiraj; bti ale aripioarelor nazale; cianoz peri-oro-nazal; geamt expirator
Perioada de stare cuprinde 4 stadii evolutive dar neobligatorii:
1. Stadiul de pneumonie interstiial
Caracteristic: discordana dintre manifestrile generale grave i srcia
examenului fizic pulmonar.
36
2. Stadiul de pneumonie abcedant
Tabloul clinic este dominat de sindromul toxiinfecios. Manifestrile
fizice i radiologice pulmonare sunt sugestive pentru bronhopneumonie
abcedant masiv. La examenul fizic pulmonar: submatitate la nivelul
hemitoracelui afectat; respiraie suflant; raluri crepitante i subcrepitante.
Manifestri generale Manifestri respiratorii
- stare general alterat - Funcionale:
- febr nalt - tuse seac, chinuitoare
- tegumente palide, cianotice, - dispnee expiratorie cu polipnee
pmntii - tiraj intercostal, supra i
- extremiti reci-marmorate, cu substernal
timp de recolorare prelungit - geamt expirator
- hipotensiune arterial - bti ale aripioarelor nazale
- meteorism abdominal - junghi toracic (colar)
- hepato-splenomegalie - sput pio-sanguinolent
- diaree parenteral Examen fizic pulmonar:
- negativ sau hipersonoritatea
unui hemitorace
- zone de submatitate
- murmur vrezicular nsprit
- raluri bronice nesistematizate
3. Stadiul de pneumonie buloas
Funcional respirator: exacerbarea disfunciei ventilatorii. Fizic
pulmonar: hipersonoritate, reducerea murmurului vezicular la nivelul
teritoriului pulmonar cu bule. n evoluie bulele pot determina sindrom
asfixic; complicaii mecanice (pneumotorax, pneumomediastin, emfizem
subcutanat). Instalarea complicaiilor mecanice se caracterizeaz prin:
- accentuarea brutal a detresei respiratorii,
- sete de aer, dispnee + tahipnee + tiraj marcat,
- tahicardie, ulterior bradicardie,
- polipnee, urmat de bradipnee cu accentuarea cianozei,
- hipersonoritate, timpanism,
- abolirea murmurului vezicular,
- deplasarea matitii cordului de partea neafectat,
4. Stadiul pleuretic
- agravarea strii generale i toxice
- accentuarea insuficienei respiratorii
- prezena semnelor clinice de exudat pleural:
37
o reducerea excursiilor hemitoracelui afectat
o matitate lemnoas (pleurezie)
o submatitate sau hipersonoritate (piopneumotorax)
o abolirea murmurului vezicular suflu pleuretic
Paraclinic
Hemoleucograma
- Leucocitoz (>20.000/dl) cu neutrofilie (>75-80%) i devierea la
stnga a formulei leucocitare
- Anemie hipocrom intrainfecioas
Testele inflamatorii (VSH, CRP, fibrinogen, procalcitonin): mult
crescute
Gazele sanguine: hipoxie, hipercapnie
Astrup: acidoz metabolic
Ionograma sanguin: diselectrolitemie
Hemocultura n puseu febril: evidenierea stafilococului aureus
Evaluarea lichidului pleural:
- Aspect purulent
- Frotiu direct: coci gram +
- Cultur: evidenierea Stafilococului aureus
- Biochimie: Rivalta +++ ; PMN > 1000/mm3; Proteine totale >
2,5g%; Glucoz < 60mg%; LDH>200 U/L
Tablou radiologic
Stadiul de pneumonie interstiial:
- modificri radiologice unilaterale (75%), bilaterale (25%),
- accentuarea interstiiului pulmonar hilio-bazal,
- opaciti nodulare cu contur imprecis, diseminate uni- sau
bilateral (bronhopneumonie abcedant)
Stadiul de pneumonie abcedant: apar imagini hidroaerice.
Stadiul de pneumonie buloas: imagini clare, rotunde, cu contur net,
fr tram pulmonar n interior, de mrimi variate, uneori cu caracter
extensiv.
Stadiul pleuretic - aspecte diverse:
- pleurezie minim: voalarea sinusului costo-diafragmatic
- pleurezie masiv a marii caviti: opacitate interesnd un
hemitorace cu deplasarea mediastinului controlateral
- piopneumotorax: imagine hidroaeric pleural + plmn
colabat n hil.
- pneumomediastin: band hipertransparent care bordeaz
mediastinul
38
Diagnostic pozitiv
Anamnez pozitiv pentru o infecie stafilococic cu localizare variat
(tegumente, mucoase, etc.);
Manifestri clinice de oc septic
Severitatea sindromului funcional respirator
Tablou clinico-radiologic evolutiv: pneumonie interstiial
abcedat buloas pleuropneumonie piopneumotorax sau direct n
faza de pleuropneumonie / piopneumotorax
Identificarea stafilococului n: snge, lichid pleural, LCR.
- Pneumonii interstiiale - Bronhopneumonia
virale/nevirale - TBC pulmonar
- Alte pneumonii bacteriene: - Chistul pulmonar congenital
pneumococic, streptococic, H. - Chistul hidatic pulmonar
Influenzae, Klebsiella, E. coli - Pleureziile de alt etiologie
- Pneumonia cu Pneumocystis
Evoluie
Natural (fr tratament): frecvent nefavorabil, cu deces prin stare
septic i/sau complicaii mecanice
Cu tratament medico-chirurgical intensiv: evoluia este trenant (2-4
sptmni), iar ulterior se poate nregistra:
- Vindecare fr sechele (majoritatea cazurilor)
- Reacii interstiiale persistente 1-2 luni
- Leziuni buloase unice sau multiple care involueaz concentric n 2-
12 luni
Complicaii
Septice extrapulmonare: artrite septice osteomielita; abces cerebral,
meningit purulent, pericardita purulent, endocardita bacterian; infecie
urinar, septicemie, hepatit, anemia intrainfecioas.
Suprainfecia cu al II-lea agent patogen: germeni Gram negativi
Mecanice: piopneumotorax; pneumomediastin
Funcionale: insuficien cardio-respiratorie acut
Tratament
- Izolarea i tratarea corect a infeciilor stafilococice (copii,
anturaj, personalul de ngrijire).
- Respectarea normelor de igien individual, colectiv i de mediu
- Corectarea tarelor biologice
39
- Stimularea aprrii antiinfecioase la persoanele cu risc infecios:
vaccin antistafilococic; Polidin; Broncho-vaxom; Bronhodin, etc
Tratament curativ
Msuri igieno-dietetice:
- Spitalizare obligatorie n boxe individuale / saloane mici,
aerisite, cu temperatura = 20-22C i umiditate 40%
- Alimentaia adaptat toleranei digestive i gradului de
insuficien cardio-respiratorie: oral / gavaj (forme uoare/
medii); parenteral (forme severe).
Tratament etiologic
Antibiotice de prim alegere:
- Ceftriaxon 100mg/kg/zi i.v. + Gentamicin 4-6mg/kg/zi i.v.
- Augmentin: 50mg/kg/zi i.v. n 2-3 prize
Antibiotice antistafilococice de rezerv:
- Linezolid 30 mg/kg/zi i.v. n 3 prize,
- Vancomicin 60 mg/kg/zi i.v. n 3 prize,
- Lincomicin 20 mg/kg/zi i.v. n 2 prize,
Durata tratamentului antibiotic = 2-4 sptmni !
Tratament patogenic: antiinflamator: Ibuprofen
- Tratamentul insuficienei respiratorii acute: oxigenoterapie;
aspirarea secreiilor; drenajul chirurgical.
- Tratamentul insuficienei cardiace: Dopamin/Dobutamin +
Furosemid
- Tratamentul ocului: ser fiziologic sau dextran n pev; Dopamin
Tratament simptomatic
- combaterea febrei: Nurofen, Paracetamol, Algocalmin
- combaterea agitaiei: Romergan, Midazolam
- combaterea convulsiilor: Diazepam, Midazolam
Tratament chirurgical
Toracocenteza (puncia pleural): stabilete natura lichidului
pleural; permite drenarea parial a lichidului pleural i
identificarea agentului etiologic;
Pleurotomia (drenajul pleural) se efectueaz cu tub de dren,
sub aspiraie continu: permite drenarea coleciilor purulente
mari / vscoase / pneumotoraxului; permite splarea cavitii
pleurale cu ser fiziologic i soluii dezinfectante; asigur
reexpansionarea plmnului colabat; previne formarea
aderenelor pleurale.
40
BOLILE PLEUREI
Se datoreaz acumulrii de lichid, aer sau esut inflamator n cavitatea
pleural i sunt reprezentate de: pleurezii, pneumotorax i pneumomediastin.
Terminologie
- Prezena de lichid n cavitatea pleural poart numele de revarsat
pleural
- Revarsatele pleurale se clasific n funcie de concentraia
proteinelor i nivelul LDH n: exudate i transudate
Tipul de Concentratia n lichid Raportul lichid concentraie
lichid n pleural pelural Ser Rivalta Densitate
pleural
Proteine LDH Proteine LDH
Transudat < 3 g dl < 200 u.i. < 0,5 < 0,6 (-) < 1015
Exudat 3 g dl 200 u.i. 0,5 0,6 (+) 1019
Transudatul (produs fr lezarea membranelor pleurale) apare cnd

filtrarea este mai mare dect resorbia (ex: sindr. nefrotic, insuf
cardiac).
Exudatul apare prin lezarea pleurei n urma unei inflamaii sau a
unui obstacol n drenajul limfei.
PLEUREZIILE
Definiie.
Pleureziile sunt afeciuni ale pleurei caracterizate prin dezvoltarea (n
cavitatea pleural) a unui exudat (n cantitate variabil), liber sau nchistat,
de cauze diverse: infecie, traumatism, boli de obstrucie vascular,
neoplasm, boli inflamatorii generalizate.
Clasificare:
a. Pleurezii uscate (pleurite)
b. Pleurezii serofibrinoase
c. Pleurezii purulente
a. Pleurezii uscate (pleurite)
Definiia
Pleurita reprezint inflamaia pleurei viscerale, cu formarea i depunerea
de fibrin pe suprafaa ei, ca urmare a proceselor parenchimatoase de
41
vecintate. Procesul este limitat la pleura visceral !!. Se asociaz cu:
pneumonii bacteriene acute, TBC, boli de colagen.
Manifestri clinice
- Cele ale bolii de baz,
- Durerea (principalul simptom) accentuat de tuse, strnut, respiraie
profund. Poziie antalgic (determinat de durere) n decubit lateral
pe partea afectat pentru a limita excursiile cutiei toracice.
- Asimptomatic descoperit radiologic.
Examenul fizic: submatitate sau matitate, diminuarea murmurului
vezicular, frectur pleural
Diagnosticul diferenial:
- pleurodinia,
- traumatismul toracic cu fractur costal,
- tumori spinale,
- zona zoster,
- trichineloz,
- TBC pulmonar.
Tratament: al afeciunii n contextul creia evolueaz pleurita.
b. Pleurezii serofibrinoase
Definiia
Se caracterizeaz prin afectarea cavitilor pleurale de procese
inflamatorii ce duc la apariia unui exudat pleural n cantitate mare, bogat n
albumin, fibrin i elemente celulare.
Etiologia
- Infecii: TBC, germeni piogeni (pneumococ, Mycopalsma
penumonie, abces supraadiafragmatic)
- Afeciuni cardiace i circulatorii: insuficien cardiac, embolie
pulmonar, edem pulmonar, tromboz de ven cav superioar.
- Afeciuni diverse: tumori maligne intratoracice, leucoze, b. Hodgkin,
artrita juvenil idiopatic (AJI) forma sistemic, lupus, sarcoidoz,
traumatisme.
Manifestari clinice
Febr i alterarea strii generale.
Debut: semnele i simptomele pleureziei uscate (adesea pleurita
precede pleurezia serofibrinoas).
Pe msur ce se acumuleaz lichid, durerea dispare i bolnavul
devine asimptomatic (atta timp colecia rmne n cantitate mic).
Consecutiv creterii cantitii de lichid apar: tuse, dispnee cu ortopnee,
tahipnee, tiraj intercostal cu cianoz. La examenul fizic: submatitate
42
pn la matitate, deplasarea mediastinului de partea controlateral,
diminuarea vibraiilor vocale, diminuarea pn la abolire a m.v., suflu
pleuretic sau tubulopleuretic. Dac lichidul nu este nchistat aceste
semne se pot modifica odat cu schimbarea poziiei.
1. Ex radiologic: imagine dens i omogen care voaleaz sinusul
costodiafragmatic sau cardiofrenic sau se localizeaz interlobar, fie
realizeaz o opacitate cu aspectul curbei Damoiseau.
2. Ecografia poate sesiza prezena de lichid n cavitatea pleural.
3. Toracenteza: stabilete diagnosticul de certitudine. Pacientul va fi
pus: n poziie eznd la marginea patului cu spatele ncovoiat
(pentru a se lrgi spaiile intercostale), coatele sprijinite pe coapse i
mna bolnavului din partea unde se va efectua puncia sprinjinit pe
cap; n decubit lateral pe partea sntoas; pe scaun (copilul mare)
cu coatele sprijinite pe sptarul scaunului.
Cu 30 min nainte de puncie pacientul se va seda cu fenobarbital pentru
a preveni declanarea de reflexe inhibitorii;
Dezinfecia extins a tegumentelor cu Betadiena;
Anestezie local a planurilor supreficiale cu Xilin 1%;
Locul de puncionare: spaiul VI-VII intercostal, pe linia axilar
posterioar, n plin matitate cnd colecia este nchistat. Acul se introduce
razant cu marginea superioar a coastei inferioare (pachetul vasculo-venos
se afl situat n jgheabul costal situat pe marginea inferiaor a coastei ! ).
Dup puncie, obligatoriu, repaus la pat 1-2 ore, timp n care se vor
monitoriza funciile vitale.
Evolutia
Resorbie rapid n cteva zile (n cazul n care pneumonia
bacterian este bine tratat)
Persitena lichidului mai mult timp (n cazul pleureziilor TBC, din
boli de colagen sau neoplazice).
Lichid purulent i evoluie spre empiem.
Aderene pleura se ngroa i apare pahipleurita.
Tratamentul
Tratamentul bolii de baz (n pneumonie: antibioterapie + oxigen)
- Toracenteza n scop diagnostic i terapeutic. Dac boala de baz este
tratat adecvat nu mai este nevoie de alt puncie evacuatorie. Dac
lichidul se reface i bolnavul este dispneic se repet toracenteza
- Dac pH-ul < 7,20, iar glucoza < 50 mg/dl se va drena pe tub Petzer
sau cateter de pelurostomie.
43
c. Pleurezii purulente (empiemul pleural)
Se caracterizeaz prin: acumulare de puroi n cavitatea pleural.
Se intalnesc (cel mai adesea), n pneumonia stafilococic i cu H.
Influenzae.
Mecanism de producere:
- ruperea unui abces pulmonar n spaiul pleural,
- plgi toracice contaminate,
- secundar unei mediastinite,
- contiguitate de la un abces intraabdominal.
Etiologie:
- Germeni aerobi: stafilococ aureu, H. Influenzae, streptococ
pyogenes, diplococus pneumonie, E. Coli, Klebsiella, piocianic.
- Germeni anaerobi (fusobacterii, bacteroides), care pot fi nsmnai
n urma unor: intervenii chirurgicale (apendicectomii,
amigdalectomii), infecii buco-dentare, corpi strini intrabronici,
pneumonie de aspiraie,
Manifestrile clinice:
- Iniial: pneumonie bacterian care evolueaz nesatisfctor,
- Debut brutal cu: febr (39 400C), anorexie, iritabilitate scaune
diareice i meteorism abdominal
- Ulterior:
sindrom toxi-infecios cu: alterarea profund a strii generale,
facies toxic, buze prjite, senzoriu modificat, stare de agitaie
pn la com pseudoencefalitic (hipoxia cerebral);
tulburri electrolitice i acido-bazice;
uneori (empiemul din stafilococia pulmonar): cord pulmonar
acut cu hepatomegalie i edeme, staz renal, oligurie,
cilindrurie, oc hipovlemic.
Febr de tip septic n momentul constituirii coleciei purulente.
Febra lipsete la imunodeprimai, convalesceni rujeol. Chiar
sub tratament corect condus febra persist n primele 2-3
sptmni.
Manifestrile caracteristice bolii sunt cele respiratorii:
- Sindrom funcional respirator
n faza de insuficien respiratorie acut compensat: dispnee
expiratorie, geamt expirator, bti ale aripioarelor nazale, tiraj
moderat, tuse frecvent, uscat, spastic, moniliform. cianoza
tegumentelor este discret sau lipsete.
44
n faza de insuficien respiratorie acut decompensat:
dispnee + tahipnee + reducerea ampliaiilor respiratorii, tiraj,
hipersecreie bronic cu ncrcare bronic i agravarea
insuficienei respiratorii, cianoz generalizat, transpiraii
profuze ale extremitii cefalice, tulburri senzoriale.
- Examen obiectiv
matitate lemnoas (uneori hipersonoritate n jumtatea
superioar a hemitoracelui, cu matitate bazal deplasbil la
percuie);
diminuarea murmurului vezicular (la nivelul zonei de
matitate);
frectur pleural la debut, apoi suflu pleuretic;
imobilitatea hemitoracelui respectiv;
bombarea spaiilor intercostale:
- lichid n cantitate mare: deplasarea mediastinului i a
vaselor mari cu fenomene circulatorii,
- insuficien cardiac dreapt cu: dispnee, hepatomegalie,
turgescena jugularelor, staz circulatorie.
n forma cu pio-pneumotorax
- Debut brutal (durere toracic, tuse seac frecvent, dispnee,
cianoz, agitaie) sau insidios.
- simptomatologia difer n funcie de brutalitatea instalrii
tabloului clinic, mrimea coleciei, tipul coleciei (nchistat,
deschis, cu supap: total sau parial).
Examenul radiologic
- n faza iniial (cantitate minim de lichid), radioscopic se deceleaz
poziia nalt a diafragmului i mobilitatea redus a diafragmului de
partea afectat.
- Cantitatea de lichid 100 ml. R-grafia antero-posterioar nu
vizualizeaz aceast cantitate de lichid. R-grafia de profil a
bolnavului culcat pe partea bolnav evideniaz o band opac.
- Cantitatea de lichid = 200 ml. Radiografia de fa: opacifierea
sinusului costo-diafragmatic de partea afectat, n Trendelemburg,
lichidul migreaz spre vrf i apare opacifierea vrfului pulmonar
(dg. diferenial al pleureziei fa de o imagine de pahipleurit).
- Cantitate de lichid mare: opacitate omogen, de intensitate costal,
form de triunghi, cu o latur pe diafragm, una pe peretele axilar i
45
cea de a treia spre parenchimul pulmonar. Triunghiul descris are
concavitatea n sus i nuntru.
- Colecii masive: opacitatea poate afecta ntregul plmn, intensitatea
opacitii descrete spre vrf; mediastinul este mpins spre partea
sntoas (dignostic diferenial cu atelectazia).
- Hidropneumotorax (ex.: dup o puncie pleural evacuatorie),
examenul radiologic evideniaz nivel orizontal al opacitii.
Examene de laborator
1. Investigaii, n funcie de etiologia pleureziei (colagenoz, TBC,
boal malign etc).
2. Examenul lichidului pleural este obligatoriu pentru diagnosticul
etiologic (transudat sau exudat):
- Examen macroscopic:
un lichid clar poate sugera: un exudat inflamator
neinfecios, un transudat, tuberculoz sau o infecie viral,
pleurezie bacterian aflat la debut sau care a fost decapitat
de antibiotice;
aspectul purulent sugereaz o pleurezie bacterian. Mirosul
fetid al lichidului sugereaz existena germenilor anaerobi.
aspect sangvinolent poate sugera: infarct pulmonar,
malignitate, fistule pancreatico-pleurale, TBC, colagenoz.
- Examenul citologic i biochimic sunt obligatorii i stabilesc
diagnosticul etiologic al pleureziilor.
- Diagnosticul bacteriologic (frotiuri colorate Gram i culturi).
- Creterea amilazei n lichidul pleural sugereaz existena unei
fistule pancreatico-pleurale.
Tratament
1. Antibioterapie, n funcie de rezultatul antibiogramei. Se folosesc
de obicei asocieri de antibiotice. Durata tratamentului = 3-4
sptmni.
2. Drenajul pleural (puncie pleural)
a. simplu urmrete evacuarea coninutului patologic urmat
de spltura cavitii pleurale cu ser fiziologic.
b. cu sifonaj, este un drenaj cu circuit nchis i se realizeaz
cnd exist o cantitate mai mare de lichid.
3. tratament imunomodulator (gamaglobulin i.v.)
4. Reechilibrare HE i AB
5. Susinere cardiac
46
CHILOTORAX
Se produce prin scurgere de limf din canalul limfatic toracic n

cavitatea pleural. Incidena a crescut odat cu creterea numrului de
intervenii chirurgicale pe cord (pentru MCC).
Etiologie
50% din cazurile de chilotorax provin din ruptura canalului toracic
prin: traumatisme toracice, metastaze primare intratoracice, compresiuni
(tumori sau adenopatii), limfangiectazie, boal pulmonar restrictiv,
tromboza ductului sau venei subclaviculare. Este rareori bilateral, i de
obicei este pe partea stng.
Diagnosticul pozitiv se stabilete prin toracentez care evideniaz un
lichid lptos ce conine grsimi, proteine, limfocite etc; Un test edificator
este demonstrarea coninutului de trigliceride i colesterol.
Evoluie
- la sugar o bun parte din cazurile ntlnite se pot vindeca spontan.
- n alte situaii sunt necesare: puncii repetate (deoarece lichidul se
reface repede), repaus la pat, restricie de lipide n alimentaie,
vitaminoterapie, ligatura chirurgical a canalului toracic (< 20% )
HIDROTORAXUL
Reprezint acumularea de lichid cu densitate sczut (1015) n
cavitatea pleural de origine neinflamatorie. El conine o cantitate mic de
proteine i celule. Se asociaz cu acumulare lichid i n alte regiuni ale
corpului: cavitatea peritoneal, esutul subcutanat.
Etiologie: boli cardiace, renale, edeme careniale, obstrucii venoase
prin neoplasm, adenopatii sau aderene.
Este de obicei bilateral n bolile renale i edemele careniale, iar
afectarea miocardului este mai frecvent pe partea dreapt.
Manifestrile clinice: sunt cele descrise la pleurezia serofibrinoas
Tratament al bolii de baz. Drenajul pleural este rareori necesar.
HEMOTORAXUL
Reprezint acumulare de snge n cavitatea pleural. Afeciune rar la
copil. Cnd se asociaz cu pneumotoraxul alctuiete hemo-pneumotoraxul.
47
Cauze: eroziunea unui vas de snge asociat cu un proces inflamator
(TBC), complicaie a unor anomalii congenitale, malformaii arterio-
venoase pulmonare, neoplasm intratoracic, discraziile sanguine,
traumatismul toracic, intervenii chirurgicale toracice, ruperea unui
anevrism.
Dg pozitiv se stabilete prin toracocentez.
Tratament: poate necesita intervenie chirurgical pentru a opri
sngerarea i transfuzii de snge.
Evoluie. Poate aprea o boal pulmonar restrictiv, secundar, prin
depunerile de fibrin.
48
MALFORMAIILE CONGENITALE DE CORD
Clasificare
Malformaiile congenitale de cord (MCC) se clasific n:
- necianogene
- cianogene
Malformaiile congenitale de cord necianogene pot fi:
- Cu shunt stnga-dreapta:
o Defectul septal (inter)atrial (DSA)
o Defectul septal (inter)ventricular (DSV)
o Canalul arterial persistent (CAP)
- Obstructive:
o Stenoza de artera pulmonar
o Stenoza aortic
o Coarctaia de aort
A. MCC NECIANOGENE CU SHUNT STG-DR
DEFECTUL SEPTAL ATRIAL

Definiie: Reprezint o ntrerupere a continuitii septului interatrial.
Sex ratio: B/F = 1:2
Prevalen: 30-50% din copiii cu MCC prezint un DSA.
Clasificare: exist 4 tipuri de DSA
- ostium secundum (apare n 50-70% din totalul MCC) cel mai
frecvent;
- ostium primum (30%), izolat (15%)
- sinus venos (10%), asociaz drenaj venos pulmonar aberant
(DVPA) n 10% din cazuri
- sinus coronar (rar)
Diagnostic valabil la toate tipurile de malformatii cardiace congenitale:
- Anamnez. Manifestri clinice
- Examen fizic
- ECG,
- Echocardiografie
- Rx cardiopulmonar
Anamneza.
Sugarii i copiii cu DSA sunt de obicei asimptomatici.
49
Manifestri clinice
Examinarea fizic
Greutatea sugarilor cu DSA = deobicei mai mic dect cea normal
vrstei.
Ascultatoric: suflu sistolic de ejecie, gradul II-III/6 n spaiul II
parasternal stng, caracteristic! Defect mare = suflu slab!!!
Electrocardiograma (ECG)
De la normal, la deviatie axiala dreapta (DAD), de la +90 la +180
grade i hipertrofie ventriculara dreapta (HVD) moderat, hipertrofie atriala
dreapta ( HAD); bloc minor de ramura dreapta (BRD), cu un tipar de RSR
prim n V1 este tipic.
Radiografia cardio-pulmonara
Cardiomegalie cu dilatare de atriu drept (AD) i dilatare de ventricul
drept (VD). Segment proeminent al arterei pulmonare (AP), care bombeaz.
Circulatia pulmonar este accentuat.
Echocardiografia
Semne indirecte de unt stg-dr. sunt ntotdeauna prezente: dilatare
cavitati drepte, dilatare AD, dilatare VD, AP dilatat, prin hiperdebit.
Semne directe: vizualizare DSA, localizare si masurare.
Ecografia transesofagian (TEE) poate fi folosit ca alternativ, mai
ales pt DSA sinus venos, sau cand fereastra echografica e slaba.
Evoluie
Inchiderea spontan a DSA ostium secundum apare n 40% din cazuri
n primii 2-4 ani de via. Rat total de nchideri spontane = 87% pn la 4
ani. Defectul se poate micora la unii pacieni, dar nu se inchide, rmnnd
restrictiv. Majoritatea copiilor cu DSA sunt activi i asimptomatici.
Complicaii
Insuficiena cardiac apare extrem de rar la DSA. Insuficiena cardiac
i hipertensiunea pulmonar (HTP) se dezvolt la adulii de 20-30 de ani,
neoperai. Aritmii atriale (fibrilaia) pot aprea la aduli. Accidentele
cerebrovasculare, rezultate din embolizarea paradoxal printr-un defect
septal atrial, sunt o complicaie foarte rar ntlnit, n general la btrni.
Tratament
Restricia la exerciii fizice nu este necesar.
DSA nu necesita profilaxia endocarditei infecioase.
La copiii cu insuficien cardiac, dac apare, se recomand tratament
medical.
Intervenional se practic nchiderea DSA ostium secundum prin
folosirea unui dispozitiv tip umbrelu, la cateterism cardiac.
50
Indicaii: Raportul de debite Qp/Qs> 1.5:1 indic nchidere chirurgical.
Un unt mic reprezint un indiciu pentru operaie din cauza riscului de
embolizare paradoxal i de accidente cerebrovasculare. HTP sever
reprezint contraindicaie pentru operaie.
Momentul operator: Operaia este indicat dup vrsta de 4 ani,
deoarece exist posibilitatea nchiderii spontane. Operaia trebuie efectuat
mai rapid dac pacientul dezvolt insuficien cardiac ce nu rspunde la
tratament medical.
Procedura. By-pass cardiopulmonar; sutur simpl sau petec pericardic
sau Teflon.
Mortalitatea: sub 1%
Complicaii: accidente cerebrovasculare i aritmii
Monitorizarea postoperatorie: aritmii atriale sau nodale postoperatorii la
7-20% pacieni. Ocazional, boala nodului sinusal (SSS) apare dup
corectarea DSA sinus venos i poate necesita medicaie antiaritmic i/sau
pacemaker (PM).
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR

Definiie: Reprezint o discontinuitate a septului interventricular.
Prevalen
Defectul septal ventricular (DSV) este forma cea mai obinuit a MCC,
fiind prezent n 15-20% din totalul cazurilor de MCC necianogene.
Patogenie
Septul interventricular se mparte n:
- o poriune membranoas mic (5-20% DSV perimembranos)
- o poriune muscular mare (70% DSV muscular)
Defectele variaz ca mrime:
- mici < 0.5 cm, fr importan hemodinamic
- mijlocii 0.5 1 cm
- mari > 1 cm, produc insuficien cardiac, HTP
Diagnostic
Anamnez
DSV mic: pacient asimptomatic cu cretere i dezvoltare normal.
DSV moderat/mare: creterea i dezvoltarea sunt ntrziate, tolerana
este sczut la efort fizic, infeciile pulmonare se repet, pn la apariia
insuficienei cardiace.
Examenul fizic - sugarii cu un DSV mic sunt bine dezvoltai.
51
nainte de vrsta de 2-3 luni, sugarii cu un DSV mare au o greutate
foarte sczut i pot prezenta semne de insuficien cardiac.
Se percepe suflu sistolic regurgitant, gradul 2-5/ 6, n spaiului III-IV
parasternal stng, cu iradiere n spi de roat, care este caracteristic.
Electrocardiografia
- DSV mic - ECG e normal.
- DSV moderat - pe ECG poate apare hipertrofie ventricular stg
(HVS).
- DSV mare - ECG prezint hipertrofie biventricular.
Radiografia cardio-pulmonara
- Relev cardiomegalie de diferite grade, care afecteaz ventricolul
stang (VS). Gradul cardiomegaliei este legat de magnitudinea
untului stnga-dreapta.
- Circulaia pulmonar este ncrcat.
Echocardiografia (bidimensional i Doppler) poate identifica:
- numrul, dimensiunea i localizarea exact a defectului,
- estimnd magnitudinea untului i presiunea n AP, pot
identifica alte defecte asociate.
Evoluie
nchiderea spontan apare la 30-40% din pacienii cu DSV
perimembranos i muscular, n primele 6 luni de via, mai frecvent n cazul
defectelor mici. Aceste DSV nu i mresc dimensiunea o dat cu naintarea
n vrst, ci tind s scad.
Complicaii
- Insuficiena cardiac apare la copiii cu DSV mari, dar nu nainte
de 6-8 sptmni.
- HTP poate s apar chiar i la vrsta de 6-12 luni la pacienii cu
defecte mari.
- Endocardita infecioas apare foarte rar.
Tratament
Insuficiena cardiac, dac apare, trebuie tratat cu digoxin, diuretice
i captopril, pentru a vedea dac creterea n greutate (G) poate fi
impulsionat.
Alimentaia se fracioneaz per os (po) sau se administreaz prin tub
nazogastric.
Dac nu exist HTP, nu este necesar restricia la exerciii fizice.
Meninerea igienei dentare i a profilaxiei cu antibiotice mpotriva
endocarditei bacteriene sunt obligatorii.
Este posibil nchiderea cu umbrelu a defectelor musculare, selectate.
52
Indicaii
- Sugarii mici, care prezint DSV mari, insuficien cardiac (IC) i
retard de cretere sunt tratai iniial medicamentos i trebuie operai
n primele 6 luni de via.
- Sugarii care prezint HTP, dar nu i IC, trebuie s fac un cateterism
cardiac la vrsta de 6-12 luni i apoi trebuie operai, dac scade HTP
la cateterism, dup administrare de vasodilatatoare pulmonare.
- Sugarii i copiii cu DSV mici, fr IC i HTP nu sunt operai de
obicei.
- Operaia nu este indicat n cazul unui DSV mic, cu Qp/Qs<1,5:1.
- Operaia este contraindicat la pacienii cu rezistene vasculare
pulmonare/sistemice (RVP/RVS) 0,5 sau cu afeciune pulmonar
obstructiv vascular, cu unt dreapta-stnga predominant.
Procedura
- Bandingul AP = procedur paleativ, nu se mai practic dect rar
- nchiderea direct a defectului prin sutur sau petec, sub by-pass
cardiopulmonar i/ sau hipotermie.
Mortalitate
Mortalitatea chirurgical este de 2-5% dup vrsta de 6 luni.
Mortalitatea este mai mare la sugarii mai mici de 2 luni, la copiii cu
defecte asociate, la cei cu DSV multiple i la cei cu boal Langdon Down.
Complicaii
Bloc major de ramur dreapt (BRD) apare post corecie prin
ventriculotomie dreapt.
Shunt-urile reziduale persist la 20% din pacieni, iar accidentele
cerebrovasculare sunt extrem de rare.
Dispensarizare postoperatorie
Controalele trebuie efectuate la fiecare 1-2 ani, mai ales unde exist
shunt restant.
Activitatea nu trebuie restricionat dac nu au aprut complicaii n
urma operaiei.
Profilaxia endocarditei bacteriene (EB) se efectueaz 6 luni
postoperator. n shunt-ul rezidual postoperator, profilaxia EB trebuie
continuat.
53
CANALUL ARTERIAL PERSISTENT
Definiie
Reprezint persistena unei structuri fetale normale, un duct ntre ramul
stang al arterei pulmonare (AP) i aorta descendent, localizat la 5-10 mm
distal de originea arterei subclaviculare stngi. Ductul are form de con,
scurt sau lung, drept sau sinuos.
Prevalen
Canalul arterial persistent (CAP) apare n 5-10% din cazurile totale de
MCC, excluznd prematurii. CAP este o problem obinuit la copiii
nscui prematur.
Apare mai des la fete (ex: M:F = 1:3).
Diagnostic
Manifestri clinice.
Cnd ductul este mic, pacienii sunt asimptomatici.
Un CAP cu shunt mare poate cauza infecii ale tractului respirator
inferior.
Examenul fizic
Tahicardia i dispneea pot fi prezente la sugarii cu CAP cu unt mare.
Suflu continuu, de mainrie, sistolo-diastolic, grad 1- 4/ 6 se
deceleaz n spaiul II parasternal stng, cu iradiere interscapulovertebral i
n axil.
Electrocardiografia
- ECG pentru CAP este similar cu cea din DSV.
- n cazul unui CAP moderat, poate fi observat HVS.
Radiografia cardio-pulmonar
- Rx cardiopulmonar similar cu DSV
- CAP mic - radiografia poate fi normal.
- CAP larg radiografia relev cardiomegalie.
- Circulaia pulmonar este crescut, accentuat.
Echocardiografia: CAP se vizualizeaz din incidena parasternal ax
scurt (PAS) transaortic i suprasternal.
Evoluia
CAP la nou nscui la termen rezult din anormalitatea structural a
muchiului neted.
CAP la prematuri rezult din rspunsul ntrziat al ductului la O2.
Complicaii
Insuficiena cardiac i/ sau pneumonia recurent apar dac shunt-ul
este mare. Netratat, un CAP larg poate produce HTP sever.
54
Endocardita bacterian este mai frecvent n cazul CAP mici dect n
cele mari.
Rar, poate aprea anevrism al CAP, care uneori se poate rupe.
Tratament
- Indometacinul si Ibuprofen injectabil i.v. este eficient imediat
dup natere la copiii cu CAP.
- Nu este necesar restricia la exerciii fizice n absena HTP.
- Profilaxia endocarditei bacteriene trebuie efectuat.
- Se tenteaz nchiderea ductului cu ajutorul diverselor dispozitive
(ex: dispozitivul n form de umbrel, spiral, etc) la concuren
cu nchiderea chirurgical.
Indicaii. CAP, indiferent de mrime, reprezint un indiciu pentru
operaie. HTP sever reprezint contraindicaie.
Programarea. ntre vrsta de 6 luni i 2 ani sau n momentul cnd
diagnosticul este stabilit, n cazul unui copil mai mare. La sugarii cu IC,
HTP uoara sau pneumonie recurent, operaia trebuie efectuat de urgen.
Proceduri. Ligaturarea i secionarea prin toracotomie posterolateral
stng fr by-pass cardiopulmonar.
Mortalitatea sub 1% din pacieni.
Complicaii postoperatorii sunt rare:
- afectarea nervului laringian recurent (rgueal)
- afectarea nervului frenic stng (paralizia hemidiafragmei stngi)
- afectarea ductului toracic (chilotorax)
- repermeabilizarea ductului este posibil dup ligaturarea ductului
fr seciune.
Monitorizarea postoperatorie
Nu este necesar dac nu apar complicaii chirurgicale. Activitatea nu
trebuie restricionat.
Profilaxia endocarditei bacteriene se efectueaza 6 luni post operator.
B. LEZIUNI OBSTRUCTIVE
STENOZA DE ARTERA PULMONARA

Prevalen: Apare n 8-12% din MCC.
Clasificare: Stenoza pulmonar (SP) poate fi:
- valvular - valva pulmonar este ngroat, cu comisuri absente sau
contopite i un orificiu mic;
55
- subvalvular, infundibular; este de obicei asociat cu un defect
septal ventricular mare;
- supravalvar, numit i stenoz a trunchiului AP; este adesea
asociat cu rubeola congenitala sau sindromul Williams.
Diagnostic
Anamnez. Manifestri clinice
n SP moderat copiii sunt complet asimptomatici.
n Stenoza moderat-severa pot fi prezente: dispneea de efort i
oboseala, iar n stenozele severe pot aprea durerile toracice.
Examinarea fizic
- Majoritatea pacienilor sunt bine dezvoltai.
- Nou-nscuii cu SP strns sunt cianotici i tahipneici.
- Se percepe suflu sistolic ejecional (gradul 2-5/ 6) spaiul II
parasternal stng, cu iradiere n spate. Cu ct suflul este mai
puternic i mai lung, cu att stenoza este mai sever.
Electrocardiografia
- ECG este normal n stenoza pulmonar usoara.
- DAD i HVD - n stenoza pulmonar moderata.
- DAD, HAD i HVD - n stenoza pulmonar severa.
Dimensiunea inimii este de obicei normal. AP este proeminent
(dilatare poststenotic). Circulaie pulmonar este srac.
Echocardiografia bidimensional parasternal n ax scurt vizualizeaza:
cuspele valvelor pulmonare ngroate, micare sistolic restricionat
(doming), trunchiul AP este deseori dilatat (dilatare poststenotic).
Studiile Doppler estimeaza gradientul de presiune.
Grade de severitate stenoza AP - gradient:
- uoar : < 50 mm Hg
- moderat : 50 75 mm Hg
- sever: > 75 mm Hg
Tratament
Restricia activitilor fizice sunt recomandate doar in stenoz AP
severa.
Este necesar profilaxia endocarditei bacteriene.
Valvuloplastia cu balona a stenozei valvare pulmonare semnificative
(presiunea sistolic n ventriculul drept >50 mm Hg).
Prostaglandin E1 n stenoz pulmonar critic menine circulaia prin
CAP.
56
Valvulotomia percutan cu balona se poate tenta. Daca nu reuete se
impune corectie chirurgical !
Indicaii i moment operator
- Stenoz AP critic necesit valvulotomie cu balona sau operaie de
urgen.
- Stenoz AP valvular i o presiune n VD >80 mm Hg, post
valvuloplastie cu balona fara succes, necesit operaie.
- Valvulotomia este efectuat pentru stenoza valvelor AP.
- Stenoza supravalvulara AP necesit petec de lrgire sau tub de
Dacron.
- Stenoza infundibular necesit rezecia muchiului i un petic de
lrgire al tractului de ejectie al ventriculului drept (TEVD).
- Mortalitate chirurgical: mai puin de 1% la copiii mai mari dar
ajunge la 10% la sugarii n stare critic.
Monitorizarea postoperatorie
Profilaxia endocarditei bacteriene este necesar i dup tratamentul
chirurgical.
Echocardiografia periodic i studiile Doppler sunt necesare pentru a
estima gradientul de presiune.
STENOZA AORTIC
Prevalen
3-6% din cazurile totale de MCC. Afecteaz mai des sexul masculin
(M:F = 4:1).
Patologie
Stenoza aortic valvular prin: valve aortice bicuspe, unicuspe sau
tricuspe.
- Valv Ao bicusp: o comisur contopit i un orificiu excentric este
forma cea mai frecventa
- Valv Ao unicusp este mai rar ntlnit
- Valv Ao tricusp: trei cuspe neseparate i un orificiu central
stenotic este situaia cea mai rar ntlnit.
Stenoza aortic supravalvular prin:
- constricie anular deasupra valvei aortice, la marginea superioar a
sinusului Valsalva.
- ocazional, aorta ascendenta (AOA) este difuz hipoplazica.
57
- este adesea asociata cu sindromul Williams, care include retard
mental si facies elfin, de spiridu.
Stenoza aortica subvalvular prin:
- ngustare prin diafragm sau
- ngustare lung, fibromuscular, tunel, a trectului de ejectie al
ventriculului stang (TEVS)
Diagnostic
Manifestri clinice. Anamneza
- Stenoz aortic uoar/moderat pacienii sunt asimptomatici.
- Ocazional poate apare intoleran la exerciii fizice.
- Grad sever de obstrucie produce durere toracic la efort, extenuare
sau sincopa.
- Sugarii cu stenoz critic a valvei aortice pot prezenta rapid
insuficien cardiac.
Examinarea fizic
- Pacienii sunt dezvoltai normal. Tensiunea arterial (TA) este
normal. Puls este slab n stenoz aortic sever.
- Pacienii cu stenoz aortic supravalvular pot prezenta o presiune
sistolic mai mare n braul drept dect n cel stng.
- Suflu sistolic se percepe supraclavicular drept sau la arterele
carotide.
- Facies elfin, de spiridu i retard mental pot fi asociate cu stenoza
aortic supravalvular (sindromul Williams).
- Nou-nscuii cu stenoz aortic sever pot prezenta IC.
- Suflu sistolic ejecional grav / gros, de gradul 2-4/ 6, se percepe n
spaiul II parasternal drept, cu o transmisie bun ctre gt sau apex.
Electrocardiografia
- n cazurile uoare ECG este normal.
- HVS este prezent n cazurile severe.
- Se coreleaz severitatea stenozei aortice cu anomaliile ECG.
Dimensiunea inimii este de obicei normal. O aort ascendent dilatat
sau un buton aortic proeminent pot fi observate n cazul stenozei aortice
valvulare, ca rezultat al unei dilatri poststenotice.
Cardiomegalia semnificativ apare daca este IC. Nou-nscuii cu
stenoz aortic critic prezint cardiomegalie generalizat cu congestie
pulmonar venoas.
Echocardiografia:
Stenoza aortica valvular:
58
Linia de coaptare e centrala la o valv aortic normal.
O linie de coaptare excentric sau linii de nchidere multiple ale valvei
aortice semnific stenoza AO valvular.
- PAS trans Ao normal tipar de Y al aortei.
- Valv aortic bicusp n form de minge de fotbal.
- Stenoza valvei aortice tricuspide apare ca un tipar Y puternic
n diastol, un orificiu mic, central n sistol, cu trei comisuri
ngroate.
- valv aortic unicomisural - orificiu circular poziionat
excentric n rdcina aortic i fr cuspe distincte vizibile.
Stenoza AO valvulara:
- Vizibile in incidenta parasternal ax lung (PAL) si parasternal ax
scurt (PAS)
- Cuspe aortice ngroate, cu restricie la deschidere n sistol.
Stenoza AO subvalvulara:
- Vizibil din incidena PAL i apical 5 camere.
- Poate fi o membran subaortic discret de-a lungul TEVS,
chiar sub valva aortic
Stenoza aortic supravalvar:
- Se vizualizeaza suprasternal
- Reprezint o ngustare supravalvular
- Studiile Doppler estimeaz severitatea stenozei.
Grade de severitate a stenozei aortice
Vmax - uoar < 3.5 m/sec
- moderat 3.5 4.0 m/sec
- sever > 4.0 m/sec
Pmax - uoara: 16 36 mm Hg
- moderat: 36 50 mm Hg
- moderat sever: 50 75 mm Hg
- sever > 75 mm Hg
Pmed transvalvular: - uoar < 20 mm Hg
- moderat 20 35 mm Hg
- sever > 35 mm Hg
Evoluie. Complicaii
Durerile toracice, sincopa i chiar moartea subit (1-2% din cazuri) pot
aprea la copiii cu stenoz AO sever.
IC apare n cazuri de stenoz AO sever la nou-nscui sau la aduli.
Gradientul de presiune creste semnificativ o dat cu creterea copilului,
deoarece volumul cardiac se mrete.
59
Stenoza se poate agrava o dat cu naintarea n vrst, prin calcificarea
cuspelor. Aceasti pacieni necesita nlocuirea valvelor.
Endocardita bacteriana apare la 4% din pacientii cu stenoza AO
valvulara.
Tratament
Igiena oral i profilaxia endocarditei bacteriene.
Copiii cu stenoz AO moderat/sever nu trebuie s efectueze efort fizic
susinut.
Nou-nscuilor n stare critic cu IC necesit msuri anticongestive:
ageni inotropi, diuretici i prostaglandin E1.
Valvuloplastia percutana cu balonas se poate tenta la nou-nascuti.
Evaluarea echo Doppler este necesar la fiecare doi ani la copiii
asimptomatici cu stenoz uoar-moderat i mai des la cei cu stenoz
sever.
Const n valvuloplastie aortic. nlocuirea valvei aortice poate fi
necesar n cazul unei valve aortice unicuspe sau bicuspe, foarte displastice.
Copiii mai mari i adolescenii care au avut deja valvulotomii aortice
pot necesita nlocuirea valvei.
Aceast procedur utilizeaz o valv mecanica sau o bioprotez
porcin. Valva mecanica necesit tratament anticoagulant. Valva porcina
sau alografele aortice nu necesit anticoagulani dar au durabilitate limitat.
Indicaii i moment operator
- Nou-nscuii cu IC prin stenozei AO critica, necesit operatie
urgent.
- Copiii cu stenoz aortic sever i cu gradientul de presiune sistolic
de 75 mm Hg necesit operaie.
- Copiii cu gradientul de presiune sistolic de 50-70 mm Hg reprezint
un grup controversat.
- Operaia de nlocuire a valvei trebuie amnat, dac este posibil,
pn cnd o valv de mrime adult poate fi folosit.
- Copiii asimptomatici cu un gradient de presiune sistolic mai mic de
50 mm Hg nu necesit operaie.
- Simptomele legate de stenoza aortic (dureri anginoase, sincope), cu
rezultate anormale la testele de efort, reprezint indicaii pentru
operaie, chiar dac gradientul sistolic este 50 mm Hg.
Mortalitate
Rata total a mortalitii: 15% - 20% la nou-nscui i copiii mici cu
stenoz AO valvular.
60
Nou-nscuii bolnavi i cei cu un statut funcional preoperator slab au o
rat a mortalitii de 40%.
n cazurile de stenoz supravalvular i subvalvular discret, decesul
se nregistreaz n mai puin de 1% din cazuri.
Complicaii
Regurgitare aortica (RA) semnificativ dup valvulotomia aortic.
Examinarea anual (ECG i Rx cardiopulmonar) este necesar la toi
pacienii care au suferit o operaie a valvei aortice. Aproximativ 25% din
pacieni necesit nlocuirea valvei la 15-20 de ani dup operaia iniial.
Interzicerea sporturilor ce necesit efort fizic intens i susinut poate fi
necesar la copiii cu stenoz aortic i/ sau RA reziduale moderate.
Profilaxia endocarditei trebuie efectuat dup toate tipurile de operaii
ale valvei aortice. Incidena endocarditei bacteriene nu scade dup operaia
de valv, ci poate chiar crete.
Anticoagulanii sunt necesari dup o nlocuire cu valv prostetic
mecanic, dar nu i dup o nlocuire cu o valv de esut biologic.
COARCTAIA DE AORT
Prevalen
- Apare n 8-10% din MCC. Afecteaz mai des bieii (M:F=2:1).
- Dintre pacientele cu sindrom Turner, 30% au coarctaie de aort i
pot dezvolta disecie de aort.
Patologie
Coarctaia de aort este aproape ntotdeauna ntr-o poziie juxtaductal.
85% din pacienii cu coarctaie de aort au o valv aortic bicuspid.
Sugarii cu CoAO sunt simptomatici. AOD este aprovizionat cu snge
din partea dreapt a inimii prin CAP, n timpul vieii intrauterine i la
natere. O dat cu nchiderea CAP, aceti copii devin simptomatici.
Circulaia colateral nu se dezvolt n mod normal.
Copiii cu CoAO sunt asimptomatici. AOD este aprovizionat cu snge
din VS prin AOA i prin istmul aortic n timpul vieii intrauterine i dup.
Circulaia colateral normal se dezvolt gradat.
Diagnostic
Anamneza. Manifestri clinice.
Hrnirea deficitar, dispneea i greutatea corporal foarte sczut sau
semnele de oc circulator acut pot aprea n primele 6 sptmni de via.
Examinarea fizic
- Sugarii cu CoAO sunt palizi i au dispnee de diferite grade.
61
- Oliguria sau anuria, ocul circulator general i acidemia sever sunt
des ntlnite.
- Cianoza diferenial poate fi prezent: doar jumtatea inferioar a
corpului este cianotic, din cauza untului ductal dreapta-stnga.
- Pulsurile periferice pot fi slabe ca rezultat al insuficienei cardiace.
- Nu apare nici un suflu cardiac la 50% din copiii bolnavi. Un suflu
nespecific de ejecie sistolic se deceleaz n zona precordial.
Electrocardiografia
- Ax QRS normal, HVD i BRD sunt prezente la majoritatea sugarilor
cu CoAO, mai frecvent dect HVS. HVS apare la copiii mai mari.
- Cardiomegalia marcat i edemul pulmonar, sau congestia venoas
pulmonar, sunt de obicei prezente.
Echocardiografia
- Echocardiografia 2D i studiile Doppler dezvluie de obicei
localizarea i dimensiunea coarctaiei.
- Din inciden suprasternal, o platform de esut n form de pan/
sgeat poate fi observat distal fa de artera subclavie stng, n
aorta descendent (AOD).
- Studiile Doppler de deasupra i de sub zona de coarctaie, mpreun
cu ecografia bidimensional, sunt de ajutor n evaluarea severitii.
Tratament
Prostaglandina E1 pentru a redeschide CAP i pentru a asigura fluxul
ctre AOD i rinichi.
Msuri intense anticongestive cu ageni inotropici cu aciune de scurt
durat (dopamin, dobutamin), diuretice i oxigen.
Angioplastia cu balona la sugarii bolnavi la care procedurile
chirurgicale standard implic un risc sporit.
Procedurile chirurgicale variaz de la instituie la instituie. Rezecia
coarctatiei i anastomoza termino-terminal. Aortoplastia const n inserarea
unui petic eliptic de Dacron, pentru a extinde diametrul lumenului. Dac
insuficiena cardiac sau ocul circulator apar foarte devreme, operaia
trebuie efectuat de urgen.
Tratamentul medical prelungit nu este recomandat.
Mortalitatea este sub 5%.
Complicaii postoperatorii
- Insuficiena renal postoperatorie este cea mai frecvent cauz de
deces.
62
- Obstrucia rezidual i/ sau recoarctaia apar n 6-33% din cazuri.
Evoluie
Aproximativ 20-30% din toi pacienii cu CoAO prezint IC nainte de
vrsta de 3 luni. Dac boala nu este detectat sau/ i rmne netratat,
decesul se poate produce din cauza insuficienei cardiace i a blocajului
renal la copiii simptomatici cu CoAO.
Controale la 6-12 luni, deoarece recoarctaia este posibil. Controalele
sunt i mai importante dac operaia a fost efectuat n primul an de via.
Profilaxia endocarditei bacteriene trebuie continuat dup indicaiile
medicului, din cauza valvei aortice bicuspide asociate i a coarctaiei
reziduale.
Angioplastia cu balona poate fi efectuat dac apare o recoarctaie
semnificativ. Trebuie urmrita i tratat HTA.
Copiii asimptomatici
Diagnostic
Manifestri clinice. Anamneza.
- Majoritatea copiilor sunt asimptomatici.
- Ocazional, copiii acuz extenuare i/ sau dureri de picioare dup
exerciiile fizice.
Examinarea fizic
- Pacienii cresc i se dezvolt normal.
- Pulsul arterial la artera femural este absent sau foarte slab.
- Exist hipertensiune n brae sau valorile presiunii sanguine n
brae sunt mai mari dect cele de la membrele inferioare.
- Presiunea sistolic la picioare poate fi cu 20 mm Hg mai mica
dect n brae.
- Suflu sistolic poate fi prezent la nivel suprasternal.
- Suflu de ejecie sistolic, de gradul 2 - 4/ 6 poate fi auzit in
spatiul II parasternal drept.
Electrocardiografia
- Axa QRS la stnga i HVS se ntlnesc adesea.
- ECG este normal la 20% din pacieni.
Dimensiunea inimii poate fi normal. Poate fi observat dilatarea
AOA. Eroziunile costale ntre a patra i a opta coast pot fi observate la
copiii mari, dar foarte rar la copiii mai mici de 5 ani.
Echocardiografia. Incidena suprasternal vizualizeaz zona coarctat.
- Valva aortic bicuspid este de obicei prezent.
63
- Examinarea Doppler relev severitatea obstruciei.
Evoluie. Complicaii
O valv aortic bicuspid poate cauza stenoz i/ sau regurgitare, o
dat cu naintarea n vrst.
Endocardita bacterian poate apare pe valva aortic sau pe zona
coarctat.
Insuficiena acut a VS, ruperea aortei, hemoragia intracranian,
encefalopatia hipertensiv i bolile cardiovasculare hipertensive pot apare la
vrsta adult.
Tratament
Igien dentar i profilaxia endocarditei bacteriene.
Copiii cu CoAO uoar trebuie inui sub observaie, pentru a se putea
detecta din timp hipertensiunea n brae sau diferenele mari de tensiune
ntre brae i membrele inferioare.
Crizele hipertensive, dac apar, trebuie diagnosticate i tratate adecvat.
Angioplastia cu stentare pentru coarctaia nativ (neoperat) este
recomandata.
Mortalitatea este mai mic de 1% la copiii mai mari.
Tratamentul chirurgical
CoAO cu hipertensiune n extremitile superioare, cu un gradient de
presiune sistolic de 20 mm Hg sau mai mare ntre brae i picioare indic
corecia chirurgical.
La copiii mai mari, operaia trebuie fcut imediat dup stabilirea
diagnosticului.
Dac apare HTA sever, IC sau cardiomegalie, operaia trebuie
efectuat chiar i la o vrst mai mic.
Copiii cu CoAO uoar (gradient mai mic de 20 mm Hg) pot fi luai n
considerare pentru operaie dac gradientul crete n urma exerciiilor fizice.
Rezecia segmentului de coarctaie i anastomoza termino-terminal
este procedura chirurgical pentru coarctaia de aort la copii.
Se prefera angioplastia cu stent n centre bine dotate.
Complicaii. Dup operaie poate s se menin sau s reapar HTA.
La controalele anuale trebuie luate n considerare urmtoarele
elemente:
- persistena sau revenirea HTA n brae i picioare la unii pacieni
(cauza hipertensiunii nu este pe deplin elucidat),
- diferenele de tensiune ntre brae i picioare, fapt ce sugereaz
recoarctaia,
64
- se accentuez necesitatea continurii profilaxiei endocarditei
bacteriene.
Dac coarctaia de aort recidiveaz, dilatarea cu balona trebuie luat
n considerare fiind considerat o procedur sigur, sau restentarea.
MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE

CIANOGENE
Definiie
Malformaiile congenitale de cord cianogene reprezinta un grup de
anomalii cardiace, n care sngele se amestec (mixica fiind de la dreapta la
stanga), n circulaia sistemic ajungnd snge att oxigenat, ct i
neoxigenat, situaie care se exprim clinic prin cianoz.
Cianoza reprezint colorarea n albastru a tegumentelor i mucoaselor,
fiind rezultatul unei concentraii crescute de hemoglobin redus, la nivelul
venelor cutanate, pn la 5g/100ml. Aceast valoare a hemoglobinei reduse
poate avea ca i cauz desaturarea sngelui arterial sau creterea necesarului
de oxigen (oc circulator, hipovolemie, vasoconstricie).
Clasificare
Cianoza asociat cu desaturarea sngelui arterial este numit cianoz
central, iar cianoza cu valori normale ale saturaiei n oxigen a sngelui
arterial se numete cianoz periferic.
Cauzele cianozei
- Cianoz central:
Ventilaie alveolar neadecvat:
- depresia sistemului nervos central
- ventilaea neadecvat datorat obezitaii, Sd. Pickwick
- obstrucia cilor respiratorii congenital/dobndit
- modificri structurale ale plmnilor sau dezechibru
ventilaie/perfuzie (pneumonie, fibroz chistic, boala
membranelor hialine, edem pulmonar, insuficien
cardiac congestiv)
Snge desaturat care bypass-eaz alveolele:
- shunt dreapta stnga intracardiac (malformaii cardiace
congenitale cianogene),
- shunt intrapulmonar (fistul atrioventricular pulmonar,
boal cronic hepatic, care are ca rezultat fistule
microvasculare la nivelul plmnilor),
65
- hipertensiunea pulmonar cu shuntul dreapta-stnga
rezultat la nivel atrial, ventricular sau a canalului arterial
(sindrom Eisenmenger, hipertensiunea pulmonar
persistent a nou-nscutului).
- Cianoz periferic
Creterea deoxigenrii la nivel capilar:
- oc circulator,
- insuficien cardiac congestiv,
- acrocianoza nou-nscutului.
Methemoglobinemia
- Congenital,
- ingestia de substane toxice (nitrii)
Clasificare
MCC cianogene, cel mai frecvent intalnite sunt:
1. Transpozitia de vase mari,
2. Tetralogia Fallot,
3. Drenajul venos pulmonar total aberant,
4. Atrezia de tricuspida,
5. Sindromul de ventricul stang hipoplazic,
6. Boala Ebstein,
7. Trunchiul arterial comun,
TRANSPOZIIA DE VASE MARI

Definiie
n transpoziia clasic de vase mari, aorta
emerge din ventricolul drept, iar artera
pulmonar emerge din ventricolul stang. Apare
astfel o discoran ventriculo-arterial. Pentru
supravieuire trebuie s existe o mixic a
sngelui, respectiv un DSA, DSV sau un canal
arterial persistent.
Fig. 2.1. - Traspozitia de vase mari

(schema)
66
Clasificare
1. D-transpoziia este transpoziia clasic, vasele mari fiind inversate,
aorta emergnd din ventricolul drept i fiind situat anterior i la
dreapta fa de artera pulmonar; aceasta form este cianogen.
2. L-transpoziia este transpoziia congenital corectat, n care vasele
sunt n poziie normal dar se inverseaz ventriculii ntre ei n viaa
intrauterin. Astfel, aorta este situat n stnga arterei pulmonare (L=
left); Aceasta variant nu este cianogen.
Prevalen. Reprezint 5-7% din MCC fiind de 3 ori mai frecvent la
sexul masculin fa de cel feminin.
Fiziopatologie. Circulaia pulmonar i sistemic sunt n serie. Nu
este compatibil cu supravieuirea dac nu exist un shunt prin care s se
realizeze amestecul sngelui, respectiv un DSA, DSV sau PCA.
Clinic
Cianoza este sever de la natere. Semnele de insuficien cardiac
congestiv (dispnee, dificulti de alimentaie i hepatomegalie) apar nc
din perioada de nou-nscut.
Stetacustic se percepe accentuarea zgomotului 2, ns suflul se aude
doar n cazul n care se asociaz DSV sau stenoza de arter pulmonar.
Hipoxemia are ca rezultat acidoza. Hipoxemia nu rspunde la
administrarea de oxigen !
Paraclinic
Electrocardiograma:
Exist deviaie axial dreapt (DAD), de la +900 pn la +2000.
Hipertrofia ventriculara dreapt (HVD) este de obicei prezent dup
primele zile de via.
Hipertrofia ventriculara stanga (HVS) poate fi prezent la sugarii cu
DSV, CAP sau afeciuni pulmonare obstructive vasculare mari. Ocazional
poate apare hipertrofie atrial dreapt (HAD).
Radiografia cardiopulmonar: cardiomegalie cu vascularizaie
pulmonar crescut, siluet cardiac n form de ou, mediastin superior
ngustat.
Echocardiografia
Parasternal ax lung:
- vasele pleac n paralel;
- vasul posterior are o angulaie ascuit ctre plmni i se
bifurc, fapt ce sugereaz c este AP.
Parasternal ax scurt:
- marile artere apar ca cercuri duble.
67
- AP se afl n centrul cordului, iar arterele coronare nu pornesc
din aceast arter.
- Ao de obicei localizat anterior i uor la dreapta fa de AP.
Apical i subcostal patru camere:
- AP (artera care se bifurc) pleac din ventriculul stng,
- aorta din ventriculul drept.
Evoluie natural
Hipoxemie progresiv, acidoz i insuficien cardiac, care au ca
rezultat decesul n perioada neonatal.
Tratament
Medical:
- profilaxia endocardtei bacteriene,
- corecia acidozei metabolice, prin administrere de bicarbonat de
sodiu,
- oxigen (pe masc) scade rezistena vascular pulmonar (RVP),
crete fluxul sanguin la nivelul plmnului i e indicat n caz de
hipoxemie sever, desi nu corecteaz mult saturaia n oxigen,
- administrare de prostaglandina E1 (PGE1), pentru a menine deschis
canalul arterial, asigurnd mixica pn la corecia chirurgical.
Intervenional:
Paleativ septostomie atrial cu balon Rashkind, pentru crearea unei
comunicri largi la nivelul septului interatrial, n vederea asigurrii mixicii.
Chirurgical: paleativ banding-ul arterei pulmonare
Curativ switch arterial inversiune arterial, astfel nct aorta s
plece din VS, iar artera pulmonar din VD; corecia se realizeaz n
circulaie extracorporeal.
TETRALOGIA FALLOT
Definiie
Este reprezentat de asocierea a patru leziuni:
- DSV perimembranos,
- dextropoziia aortei,
- stenoza infundibular a AP i
- hipertrofia VD.
Variante:
1. Tetralogie Fallot cu atrezie de pulmonar
2. Tetralogie Fallot cu valv pulmonar absent
Fig. 2.2.- Tetralogie Fallot - schema

68
Prevalen
5- 10% din malformatiile congenitale de cord (MCC); este cea mai
frecvent malfomaie cardiac cianogen.
Clinic
Cianoza poate fi prezent din prima zi de via, dar cel mai frecvent
apare la scurt timp dup. n evoluie apar crizele hipoxice cu dispnee de
efortul de supt, tahipnee, cianoza intensa si pozitie de squatting(patinator) la
copiii mai mari. Datorita hipoxiei apar tardiv degetele hipocratice.
Cianoza sever apare la cazurile de TF cu atrezie de pulmonar.
Stetacustic se percepe suflu sistolic parasternal stng, determinat de
stenoza de artera pulmonar i suflu holosistolic determinat de defectul
septal ventricular.
Paraclinic
Electrocardiogama: DAD (+1200 la +1500), HVD, HAD.
Radiografia cardiopulmonar
Dimensiunea inimii este normal sau mai mic dect cea normal.
Circulaia pulmonar este redus. Aspect caracteristic: cord n sabot prin
HVD. HAD (25%) i arc aortic drept (25%) pot fi prezente.
Echocardiografia
Parasternal ax lung: HVD, Ao calare pe sept, DSV.
Parasternal ax scurt: Tractul de ejecie al VD, valva AP, inelul
pulmonar, AP i ramurile sale se apreciaz. Doppler: se estimeaz gradiente
pe DSV i AP.
Anomalii asociate: DSA.
Evoluie natural si complicaii
Se citeaz: accentuarea cianozei n timp, policitemie secunadar
hipoxiei, crize hipoxice, hipotrofie ponderal i abcese cerebrale, accidente
vasculare cerebrale, endocardit bacterian mai rar.
Crizele hipoxice severe pot fi fatale.
Tratament
Tratamentul crizelor hipoxice:
- poziia genupectorala (crete RVP inversnd temporar shunt-ul
dreapta stnga prin care snge srac n oxigen ajunge n
circulaia sistemic),
- administrarea de:
- bicarbonat de sodiu (corecia acidozei),
- propanolol (scade frecvena cardiac),
- morfin (reduce hiperpnea),
- fenilefrin (crete RVP), ketamin (crete RVP i sedeaz).
69
Paleativ: shunt BlalockTaussig modificat (conduct de Gore-Tex
ntre artera subclavie dreapta i artera pulmonar de aceeasi parte), n
cazurile n care intervenia chirurgical per primam nu poate fi efectuat.
Corecia chirurgical total: se realize optim la vrsta de 3-4 luni
pn la 1-2 ani. Se nchide DSV cu petec, astfel nct aorta se
redirecioneaz spre VS, se dilat tractul de ejecie al VD i se efectueaz
plastia valvei pulmonare. Profilaxia endocarditei bacteriene este obligatorie.
DRENAJUL VENOS PULMONAR TOTAL ABERANT
Definiie
Presupune drenajul tuturor venelor pulmonare
printr-un colector n sistemul venos sistemic sau n
mod direct n AD. Venele pulmonare se pot
deschide n vena cav superioar, la nivelul AD, n
sinusul coronar sau n vena cav inferioar. DSA
este necesar pentru supravieuire, iar cavitile
stngi sunt de dimensiuni mai reduse.
Fig. 2.3. - Drenaj venos pulmonar total aberant n atriul drept
Clasificare
n funcie de locul n care se vars colectorul venos pulmonar comun:
1. Supracardiac: vena cav superioar
2. Cardiac: sinusul coronar sau atriul drept;
3. Infracardiac: vena port, ductul venos, vena hepatic sau vena
cav inferioar.
4. Mixt
Prevalen: 1% din MCC.
Clinic
Semne de insuficien cardiac: tahicardie, tahipnee, dispnee,
hepatomegalie, infecii pulmonare frecvente, retard de cretere, cianoz.
La auscultaie se distinge suflu sistolic dat de creterea fluxului prin
valva pulmonar i un suflu de defect septal interatrial.
Paraclinic
Electrocardiograma: HVD i HAD.
Radiografia cardiopulmonar
70
Dimensiunea inimii este normal / uor mrit. Edem pulmonar (tipar
reticular difuz i linii Kerley B). Aceste rezultate pot induce n eroare, boala
fiind confundat cu pneumonia sau cu afeciunea membranei hialine.
Echocardiografia
VD mrit cu VS comprimat (hipoplazie relativ a VS).
AD mare, AS mic, i AP dilatat, sunt de asemenea prezente.
DSA este de obicei prezent. Foramen ovale patent apare la 70% din
pacieni.
Studiile Doppler relev un flux crescut n AP, fapt ce sugereaz
hipertensiune pulmonar.
Evoluie natural
Pacienii cu drenaj venos total aberant dezvolt insuficien cardiac,
retard de cretere i pneumonii repetate. n lipsa interveniei chirurgicale 2/3
decedeaz pn la vrsta de 1 an prin pneumonii, iar cei cu drenaj venos
pulmonar aberant infracardiac decedeaz n primele luni de via.
Tratament
Medical: profilaxia endocarditei bacteriene, digital i diuretice pentru
insuficiena cardiac, corecia acidozei metaboloice (dac aceasta este
prezent);
- pacienii cu edem pulmonar trebuie intubai, iar la cei cu
hipertensiune pulmonar, PGE1 crete fluxul sistemic prin meninerea
deschis a canalului arterial dar i ductul venos la cei cu drenaj infracardiac.
Paleativ: septostomia atriala Rashkind.
Chirugical: trebuie operai n perioada neonatal, maxim n primele 4-
6 luni de via.
1. Tip Supracardiac: se realizeaz anastomoza colectorului venos
pulmonar cu atriul stng. Se nchide DSA.
2. Tip Cardiac:
- cu drenaj n AD: se excizeaz septul interatrial i se coase
un petec n aa fel n ct sngele provenit din venele
pulmonare s se verse n AS; noul sept interatrial va
separa cele doua circulaii.
- cu drenaj n sinusul coronar: se excizeaz colectorul din
sinusul coronar i se sutureaz la atriul stng. Cu un petec
se nchide DSA-ul i ostiumul sinusului coronar.
3. Tip Infracardiac: se realizaez o anastomoz ntre colectorul
venos pulmonar i atriul stng.
71
ATREZIA DE TRICUSPID
Definiie
Valva tricuspid este transformat ntr-un
inel fibros, iar ventriculul drept este hipoplazic.
Necesit defect septal atrial, defect septal
ventricular sau persistena canalului arterial pentru
ca supravieuirea s fie posibil.
Fig. 2.4.- Atrezia de tricuspida - schema
Prevalen: 1-3% din MCC.
Clinic: Cianoz sever prezent de la natere, tahipnee, dificulti de
alimentaie, hepatomegalie.
Auscultatoric: accentuarea zgomotului 2, suflu holosistoloic
parasternal stnga de DSA.
Paraclinic
Electrocardiograma: DAS este caracteristic. HVS este de obicei
prezent i HAD este comun.
Radiografia: dimensiunea inimii este normal sau uor mrit, iar AS
i VS sunt mrite. Vascularizaia pulmonar este redus.
Echocardiografia
Apical 4 camere: absena orificiului tricuspid, hipoplazia marcat a
VD, DSA, VS mrit.
Evoluia natural
Majoritatea sugarilor nu supravieuiesc mai mult de 6 luni n lipsa
interveniei chirurgicale. Pacienii care supravieuiesc celei de a doua decade
de via fr operaie, dezvolt insuficien cardiac stng, moment n care
intervenia chirurgical de corecie devine contraindicat.
Tratament
Medical:
- Profilaxia endocarditei bacteriene.
- PGE1 pentru a menine canalul arterial deschis la nou-
nscuii cu cianoz sever.
Chirurgical: operaie Fontan.
Se realizeaz n 3 etape:
1. Shunt Blalock-Taussig
2. Operaia Glenn: vena cava superioar se deconecteaza de
cord i se conecteaz la ramul drept de arter pulmonar.
3. Operaia Fontan:
72
- se deconecteaz artera pulmonar de cord.
- vena cav inferioar de deconecteaza de cord i se conecteaz
la ramul stang de arter pulmonar.
- cordul rmne pentru snge oxigenat, iar sangele neoxigenat
va fi transportat direct n artera pulmonar, fr s treac prin pompa
cordului.
SINDROM DE VENTRICUL STNG HIPOPLAZIC

Definiie
Se caracterizeaz prin:
- hipoplazia ventriculului stng,
- atrezie sau hipoplazie sever de valv
mitral,
- hipoplazia aortei.
Se asociaz cu DSA, DSVsau canal arterial,
pentru supravieuire. Fluxul sistemic este asigurat
prin canalul arterial permeabil sau/i defectul
septal atrial.
Fig. 2.5. - Sindrom de VS hipoplazic - schema
Prevalen: 1% din MCC.
Clinic
Starea nou-nscutului devine critic n primele ore de via. Se
caracterizeaz prin tahicardie, dispnee, raluri pulmonare, puls periferic slab
i vasoconstricie periferic, culoare teroas a pielii datorat hipoperfuziei i
hepatomgealie n caz de insuficiena cardiac.
Auscultatoric: zgomotul 2 accentuat, cu suflu de defecte asociate.
Paraclinic
Electrocardiograma : HAD, HVD.
Radiolografie cardiopulmonar: HAD, HVD
Echocardiografie: HAD, HVD, VS hipoplazic, valva mitral atretic,
aorta hipoplazic
Evoluie natural
Edemul pulmonar i insuficiena cardiac congestiv se dezvolt nc
din prima sptmn de via evolund spre oc circulator cu hipoxemie i
acidoz, decesul survenind pn la finalul primei luni de via.
Tratament
Medical:
- intubaie i ventilaie,
73
- corecia acidozei metabolice i
- PGE1 pentru mentinerea deschisa a canalului in vederea
vascularizarii organismului.
- Profilaxia endocarditei bacteriene
Chirurgical: operaia Norwood, terminat cu Fontan.
BOALA EBSTEIN
Definiie
Reprezint inseria anormal a valvei
tricuspide spre varful ventriculului drept,
realizand atrializarea unui segment din VD i
secundar dilatarea marcat a AD, ventriculul
drept rmnnd mic. Defectul septal atrial este
prezent n toate cazurile. Se asociaz frecvent cu
Sindrom WPW i predispune pacientul la
tahicardie supraventricular.
Fig. 2.6 Boala Ebstein - schema
Prevalen : <1% din MCC.
Clinic
Simptomatologia variaz n funcie de severitatea bolii, de la cianoz
sever prezent nc din perioada neonatal pn la simptomatologie tip:
dispnee, fatigabilitate, cianoz, palpitaii, care apare doar la efort. La copii
mai mari se pot observa degetele hipocratice.
Auscultatoric: suflu sistolic de regurgitare tricuspidian i de DSA.
Paraclinic
Electrocardiograma
- BRD i HAD sunt prezente la majoritatea pacienilor cu aceast
afeciune.
- Blocul AV de gradul I este frecvent, aprnd la 40% din
pacieni.
- Sindromul WPW este prezent n 20% din cazurile cu episoade
de TPSV.
Radiografia cardiopulmonara.
n cazurile uoare, cordul are dimensiuni aproape normale.
74
n cazurile severe este prezent cardiomegalia extrem (afectnd n
principal AD), cu inima n form de balon. Cele mai mari dimensiuni ale
inimii sunt ntlnite la nou-nscuii cu aceast afeciune.
Echocardiografia
Diagnosticul de anomalie Ebstein este pus cnd valva tricuspid este
deplasat ctre apex cu mai mult de 8 mm fa de zona de inserie a valvei
mitrale. Deplasarea poate fi observat n imaginea apical a celor patru
camere ale inimii.
Un AD mare, incluznd ventriculul drept atrializat, i un ventricul
drept mic, funcional, reprezint secventa anatomic caracteristic. Este
prezent regurgitaia valvei tricuspide. Poate fi observat un DSA.
Evoluia natural
Media de vrst pentru supravieuirea pacienilor cu boal Ebstein
este de 20 de ani depinznd de severitatea bolii, 18% dintre acetia
decednd n perioada neonatal. Moartea subit poate surveni la cei cu
sindrom WPW i tahicardie supraventricular.
Tratament
Medical:
- profilaxia endocarditei bacteriene,
- pentru cazurile severe se recomand ventilaia mecanic, corecia
acidozei metabolice i administrarea de ageni inotrop pozitivi.
Paleativ: shunt Blalock-Taussig.
Chirurgical: operaia Fontan.
TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN

Definiie
Din cord pornete un singur vas arterial, un
trunchi comun pentru aorta si artera pulmonara, cu
o singura valva (posibil malformata si
incompetenta), calare pe un DSV, prin care sngele
din cei doi ventriculi pleac amestecat n circulaia
sistemic i pulmonar. Din acest vas pornesc dou
ramuri pentru cei doi plmni. Exist mai multe
tipuri, n funcie de emergena ramurilor
pulmonare.
Fig. 2.7. - Trunchi arterial comun schema
75
Clasificare
1. Tipul I: trunchiul arterei pulmonare are emergena n aorta
ascendent.
2. Tipul II: cele dou artere pulmonare au emergena n regiunea
posterioar a aortei ascendente.
3. Tipul III: cele dou artere pulmonare au emergena n regiunea
lateral a aortei ascendente.
4. Tipul IV: cele dou artere pulmonare au emergena la nivelul
aortei descendente.
Prevalen: <1% din MCC.
Clinic
Cianoz prezent din perioada neonatal, insuficien cardiac cu
dispnee, dificulti de alimentaie, hipotrofie ponderal, infecii respiratorii
frecvente. Presiunea pulsului este crescut i regiunea precordial este
hiperactiv.
Auscultatoric: suflu sistolic de DSV.
Paraclinic
Electrocardiograma: Axa QRS este normal. HVD sau HVS este mai
puin frecvent. HAS apare doar ocazional.
Radiografia cardiopulmonar: Cardiomegalia este de obicei prezent.
Vascularizaia pulmonar este crescut.
Echocardiografia
Un DSV mare poate fi observat direct sub valva truncal, similar cu
tetralogia Fallot.
O singur arter mare pornete din cord.
Valva pulmonar nu poate fi observat; se poate vedea doar o valv n
form de semilun (valva truncal).
Evoluia natural: 85% decedeaz n primul an de via n lipsa
interveniei chirurgicale.
Tratament
Medical:
- digital i diuretice
- profilaxia endocarditei bacteriene
Chirurgical:
- Tipul I: se conecteaz trunchiul arterei pulmonare printr-un
conduct la ventriculul drept.
- Tipul II i tipul III: se excizeaz circular segmentul din aort care
conine arterele pulmonare i se conecteaz la VD. Continuitatea
aortei se reface prin interpunerea unui conduct de Dacron.
76
CARDIOMIOPATII
Definiie
Cardiomiopatiile reprezint un grup heterogen de boli care afecteaz
miocardul din punct de vedere structural sau funcional. Aceast afectare
miocardic apare n absena malformaiilor de cord, hipertensiunii arteriale,
a valvulopatiilor sau a bolii coronariene.
Clasificare
Clasificarea funcional include urmtoarele grupe:
- cardiomiopatia hipertrofic
- cardiomiopatia dilatativ
- cardiomiopatia restrictiv
- cardiomiopatia noncompactat
- displazia aritmogenic a ventricolului drept
Vom puncta doar cele mai importante i des ntlnite cardiomiopatii n
practic.
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA (CMH)
Definiie
CMH este definit ca o hipertrofie ventricular stng, aprut fr o
cauza explicabil, n absena unor condiii anormale de presiune care s
explice gradul hipertrofiei.
De obicei hipertrofia este asimetrica i intereseaz septul
interventricular. Se descriu 2 forme de cardiomiopatie hipertrofic:
- forma obstructiv cu obstrucie la nivelul tractului de
ejecie al ventricolului stang - CMHO
- forma fara obstructie.
Epidemiologie
CMH este cardiomiopatia cea mai frecvent ntlnit avnd la adult o
inciden de 1:500. La copil incidena este mai mic, (apoximativ 0,3 -0,5
cazuri / 100.000) pentru c hipertrofia ventricular apare progresiv pe
parcursul copilariei i este o boal ce se manifest n mod specific la
adolescent.
Genetica
Boala este de obicei o forma familial, cu transmitere autosomal
dominant, cu o mare heterogenitate genic, fiind descrise peste 400 mutaii
la nivelul genelor care codific proteinele sarcomerice - lanurile -
77
miozinice grele, uoare, dar pot fi i consecina unor boli nnscute de
metabolism, boli neuromusculare.
Morfopatologia
La nivel microscopic, caracteristicile histologice constau n hipertrofia
miocitelor dezorganizarea arhitecturii miofibrilare (care ii pierd distribuia
paralel) i fibroza interstiial.
Fiziopatologie
Consecina fiziopatologic major a hipertrofiei ventriculare const n
afectarea funciei diastolice a ventriculului stng att n componenta de
umplere ventricular activ ct i pasiv, prin afectarea complianei
ventriculare i implicit a relaxrii ventriculare.
Funcia sistolic este pastrat sau chiar augmentat, pn n stadiile
tardive ale bolii.
Aproximativ 25% din cazuri prezint obstrucie la nivelul tractului de
ejecie al VS, care este mai sever.
Tabloul clinic
Pacienii cu CMH sunt fie total asimptomatici, fie oligosimptomatici.
Cel mai des sunt descoperii ntmpltor cu ocazia unui control de rutin fie
cu un suflu sistolic, fie cu un ECG anormal. Alte semne sunt dispneea i
durerile precordiale aprute la efort. Precordialgiile la efort trebuie
ntotdeauna s atrag atenia i s se solicite un consult cardiologic. Pot
aprea i palpitaii, cel mai des la efort.
Sincopa este un alt simptom care poate fi indus de obstrucia tractului
de ejecie, aritmii sau rspuns vascular anormal.
Moartea subita poate fi primul semn de boal.
La sugar incidena bolii este mic, dar tabloul clinic este sever cu
semne de insuficien cardiac, la fel i prognosticul bolii.
Examenul clinic al aparatului cardio-vascular poate fi perfect normal
n cazul copiilor cu CMH fr obstrucie. n cazul n care exist obstrucie,
se deceleaz un suflu sistolic parasternal stng, fr iradiere pe vasele
gtului sau n axil, nsoit uneori de freamt palpator, la care se poate
aduga suflu de insuficien mitral.
ECG
Poate fi perfect normal sau poate evidenia o gam larg de anomalii.
Cel mai tipic apar semne de hipertrofie stng, anomalii de repolarizare cu
segment ST sub- sau supradenivelat, unde T negative n derivaiile stngi,
sau aspect de unda T nalt simetric, ascuit.
78
Ecocardiografia este metoda de elecie pentru diagnosticul bolii.
Evideniaz hipertrofia ventricular stng de obicei asimetric interesnd
predominant septul i peretele posterior al VS, cu un raport sept/perete
posterior > 1,3. Exist ns difertite tipuri de hipertrofii concentrice,
medioventriculare, interesnd ambii ventricoli.
n formele cu obstrucie ale tractului de ejecie al VS se poate
cuantifica gradul obstruciei, precum se poate evidenia systolic anterior
movement, SAM al valvei mitrale anterioare i insuficiena mitral.
Disfuncia diastolic este ntotdeauna prezent, cu un raport E/A >2.
Holter- ECG evideniaza tahicardii supraventricualre sau ventriculare,
cel mai des de scurt durat i fr corespondent clinic, dar cu semnificaie
prognostic negativ.
Rezonana magnetic nuclear cu susbstan de constrast i late
enhancement arat n multe cazuri zone parcelare de fibroz miocardic.
La toi pacienii depsitai cu CMH trebuie fcut screening familial al
tuturor rudelor de gradul I, eventual testare genetic.
Tratament
Este indicat mai ales la cei cu obstrucie ventricular stng, dar i
pentru a reduce simptomele aritmii, durerei precordiale. Se recomand -
blocante tip Propranolol la doze de la 1 7 mg/kgc, sau -blocante selective
ca Atenolol, Metoprolol, Nadolol.
n cazul n care simptomele nu sunt controlate, se adaug
Dysopiramida, sau blocantele de calciu Verapamil.
n formele severe se indic tratamentul chirurgical miomectomia sau
miotomia poriunii hipertrofiate a septului.
n unele forme se poate face ablaie cu alcool, sau recurge la stimulare
ventricular bicameral pentru a reduce gradul obstruciei.
La cei cu aritmii severe se indic implantarea de cardioverter
defibrilator.
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA (CMD)

Definiie
CMD este o boala miocardic, n care apare dilatarea ventricolului
stang (uneori i drept) cu afectarea funciei sistolice de pomp a VS, n
absena bolii coronariene, valvulare sau a malformaiilor de cord.
CMD este cauza major de insuficien cardiaca de adresabilitate n
vederea transplantului la pacienii sub 40 de ani.
Incidena la aduli = 6 8 /100.000, iar la copil 0,73 cazuri/ 100.000.
79
Etiologie
Unele forme de CMD sunt urmarea unei miocardite virale, consecina
unor toxice, boli neuromusculare sau a unor erori nnscute de metabolism.
Totusi, marea majoritate ( >40%), etichetate pn nu demult ca idiopatice,
sunt de cauz genic, implicand gene care codific citoscheletonul, iar
transmiterea este fie autosomal dominant, fie X-linkat.
Tabloul clinic
Boala poate s debuteze att la sugar, ct mai ales la copilul mare.
Debutul este insidios cu semne de insuficien cardiac, mai rar avem
un debut acut cu semne de oc cardiogen cu semne de debit cardiac mic
pulsuri periferice slabe, extremiti reci, hipotensiune.
La sugar primele semne sunt: fatigabilitate la supt, stagnare sau regres
ponderal, tahipnee, cu tiraj intercostal, raluri subcrepitante bazal, uneori
chiar wheezing (echivalentul astmului cardiac al adultului), tuse iritativ.
La nivelul aparatului cardiovascular ntlnim tahicardie, ritm de galop (deci
ritm in 3 sau 4 timpi), chiar suflu sistolic de insuficien mitral. Semne de
insuficien cardiac dreapt cu hepatomegalie de staz, turgescena
jugularelor nu apar la sugar, doar la copiii mari n stadii avansate. Pot apare
i edeme periferice, rar ascit.
Diagnostic
Electrocardiograma poate fi normal n stadiile iniiale, dar de cele
mai multe ori evideniaz hipertrofie ventricular stng cu sau fr
tulburri de repolarizare n derivaiile precordiale stangi.
Echocardiografia este metoda de elecie pentru diagnostic i
evideniaz: dilatarea ventricolului stang percentila 95 corespunztoare
vrstei i suprafeei corporale, care are forma sferic. Dilatarea poate
interesa i ventricolul drept. Semnul cardinal este afectarea funciei sistolice,
de pomp a ventricolului stang ( +/- drept), hipocontractilitate global a VS
cu scderea fraciei de ejecie 45% i a fraciei de scurtare 25%. n timp
apare insuficiena mitral prin dilatarea inelului mitral. Pe lng disfuncie
sistolic avem ntotdeauna i disfuncie diastolic. Doppler tisular poate
ajuta la un diagnostic precoce.
Biomarkerii cardiaci ajut la stabilirea gravitii afectrii cardiace i la
monitorizarea tratamentului. ntlnim o cretere a troponinei I i T, precum
i a peptidului natriuretic de tip B.
Radiografia toracic pune n eviden cardiomegalia global, nsoit
de diferite grade de staz pulmonar sau chiar edem pulmonar acut.
Holter ECG detecteaz tahicardii supraventriculare sau ventriculare
susinute sau nesusinute.
80
Biopsia endomiocardic poate evidenia o miocardit viral
antecedent cu evidenierea adenomului viral prin tehnici de PCR.
Diagnosticul etiologic este important i eforturi trebuie fcute spre a
diferenia o cardiomiopatie dilatativ primar, de cardiomiopatii induse de
tahicardii incesante supraventriculare (mai ales tahicardii atriale ectopice
sau multifocale), pentru c n acest caz nlaturarea cauzei adica a aritmiei-
duce la vindecare complet. Nu aceleai lucru se ntmpl cnd aritmiile
sunt o complicaie a cardiomiopatiei dilatative primare.
O alta cauz vindecabil este diagnosticarea unei origini anormale a
arterei coronare stangi din artera pulmonar, manifestat tot ca o
cardiomiopatie dilatativ, n care caz reimplantarea chirurgical a arterei
coronare n aorta, asigur vindecarea.
Evoluia
Cardiomiopatia dilatativa este o boal sever care evolueaz cel mai
des spre agravarea insuficienei cardiace i deces n absena efecturii
transplantului cardiac.
Ceea ce deosebete cardiomiopatia dilatativ a copilului de cea a
adultului este i posibila evoluie (aproximativ o cincime din cazuri) spre
aparenta vindecare clinic. Sub tratament medicamentos se poate obine o
evoluie clinic spre stabilizare cu mbuntirea parametrilor sistolici n
aproximativ 34% cazuri.
Complicaii posibile: sincopa, moartea subita, tulburrile de ritm,
aritmii, accidentele tromboembolice; infeciile intercurente, n special cele
pulmonare.
Tratamentul este cel al insuficienei cardiace.
Diureticele de ansa (furosemid), tiazidice (nefrix) sau cele care
economisesc potasiu (spironolacton) se folosec deobicei n asociere pentru
a reduce edemele, ascita i hipervolemia.
Inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril, quinalapril etc)
precum i inhibitorii de receptori de angiotensin (sartanii) asigur scderea
mortalitii, prelungirea vieii, previn remodelarea miocardic. Se indic din
stadiile incipiente de boal, chiar din formele asimptomatice de disfuncie
sistolica a VS.
Beta-blocantele inhib activitatea toxic miocardic a exesului de
catecolamine i prelungesc supravieuirea n insuficiena cardiac.
Carvedilolul este dovedit a avea efecte benefice.
n cazul n care apar aritmiile, este necesar asocierea unui antiaritmic.
n formele severe de insuficiena cardiac, transplantul cardiac rmne
tratamentul de elecie pentru cardiomiopatia dilatativ.
81
Tratamente mai noi includ terapia prin resincronizare cardiac cu
efecte spectaculare n cazuri bine selectionate.
ENDOCARDITA INFECIOAS
Definiie
Endocardita este o afeciune infecioas inflamatorie a endocardului
parietal sau valvular.
Incidena. Endocardita infecioas are o prevalen de 0,5-1 la 1000 de
internai, cu excepia endocarditelor postoperatorii.
Etiopatogenie
1. Factori determinani
- n 90% din cazuri: streptococul viridaus, enterococi (streptococul
fecalis, faecium, durans), stafilococul aureus
- mai puin obinuit: Pneumococ, Haemofilus influenzae,
Pseudomonas, Esechirichia Coli, Proteus, Aerobacter, Listeria.
Streptococii alfahemolitici (s. viridans) sunt cea mai comun cauz de
endocardit la pacienii care au suferit proceduri dentare sau la cei cu carii
dentare sau boli periodontale.
Enterococii sunt depistai la pacienii care au suferit intervenii
chirurgicale gastrointestinale sau genitourinare sau diverse manevre
instrumentale n aceste sfere.
Stafilococul este cel mai frecvent ncriminat n caz de abuz
medicamentos administrat intravenos.
Endocardita candidozic poate apare la pacieni care au primit
tratament antibiotic ndelungat sau terapie steroidian ndelungat.
2. Factori favorizani
Doi factori sunt importani n patogenia endocarditei bacteriene:
- prezena unei anomalii structurale a inimii sau a vaselor mari ce
produce un gradient presional semnificativ sau turbulen i
- bacteriemia, dup nsmnare, prin existena unei pori de intrare a
infeciei.
Aproape toi pacienii care dezvolt endocardite au un istoric de
afectare cardiac congenital sau dobndit. Abuzul de medicamente poate
favoriza dezvoltarea unei endocardite n absena unei afeciuni cardiace
cunoscute.
Toate malformaiile congenitale de cord cu excepia DSA ostium
secundum, predispun la endocardit; cele mai frecvente sunt: tetralogia
Fallot, DSA i bolile aortice.
82
Boala reumatismal valvular, n special insuficiena mitral este i ea
responsabil, dar la un numr mai mic de cazuri. Protezele valvulare
reprezint un risc crescut de dezvoltare a endocarditei. Prolapsul de valv
mitral i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv sunt afeciuni vulnerabile
n producerea endocarditei bacteriene.
Orice infecie localizat (abces, osteomielit, pielonefrit) poate
nsmna organisme n circulaie. Bacteriemia rezult frecvent dup
proceduri dentare, n special la copiii cu dini cariai sau boli ale gingiei.
Bacteriemia poate apare i dup activiti de periere a dinilor sau de
mestecare abuziv a gumei cu dini cariai.
3. Factori de reactivitate: Imunodeficiena.
Patogenia
Vegetaiile din endocarditele infecioase se gsesc de obicei n zonele cu
presiune joas ale defectelor (exemplu: n caz de persisten de canal
arterial, vegetaiile sunt n artera pulmonar, n regurgitarea mitral, pe faa
atrial a valvei mitrale).
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez
Muli pacieni au istoric de malformaie congenital de cord. Frecvent
se consemneaz istoric de tratament dentar recent sau amigdalectomie, iar
cel mai frecvent dureri dentare sau gingivale date de afeciuni ale acestor
zone, netratate.
Debutul este insidios, cu febr, fatigatibilitate, inapeten, paloare, n
funcie de tipul de endocardit: subacut/acut.
Examen clinic
La nivelul aparatului cardiovascular, suflu sistolic este universal prezent
(100%), dar pot s apar noi sufluri sau s se accentueze cele existente.
Febra oscileaz cu valori ntre 38 - 390 C n 80-90% din cazuri.
Splenomegalia e prezent n 70% cazuri.
Modificrile cutanate datorit microemboliilor apar sub form de peteii
(tegumentare, mucoase, conjunctivale).
Manifestri embolice la distan apar n 50% din cazuri sub form de:
embolii pulmonare, cerebrale, cu hemiparez, retiniene, renale etc.
Cariile dentare sau afeciunile periodontale i gingivale sunt foarte
frecvent prezente.
Investigaii de laborator
Hemoculturile sunt pozitive n 90% din cazuri n absena tratamentului
antibiotic. Se recolteaz 9 hemoculturi n 3 zile, n puseu febril.
Hemoleucograma relev: anemie cu hemoglobina < 12 g/100 ml,
leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare.
83
Probele inflamatorii sunt crescute (VSH, fibrinogen, CRP).
Explorari paraclinice
Rx. cardiopulmonar i ECG nu arat modificri specifice
Ecocardiografia este metoda de elecie ce demonstreaz sediul
vegetaiei. Pentru cele peste 3mm se utilizeaz ECHO bidimensional, iar
sub 3 mm, ECHO transesofagian. Ecografiile negative nu infirm o
endocardit, fiind necesare mai multe explorri cnd exist aceast
suspiciune. Pot s apar diagnostice fals pozitive date de aspecte patologice
valvulare preexistente, sau de utilizarea improprie a aparatului. Imaginea de
vegetaie vizualizat poate s persiste luni sau ani de zile dup cura de
tratament antibacterian.
Diagnostic diferenial se face :
- cu toate afeciunile cardiace febrile: cardit reumatismal,
cardita din bolile de colagen, intercurene la copiii cu
malformaii congenitale de cord,
- alt patologie dect cea cardiac nsoit de sufluri: anemii
severe, leucoze, limfoame etc.
Tratament
Curativ - se ncepe cu Penicilin sau Oxacilin plus Gentamicin,
injectabil intravenos, pn la sosirea rezultatelor hemoculturilor, n
urmtoarele doze:
- Penicilin G Cristalin: 200.000 U/kg/zi (max. 20 milioane),
injectabil i.v. n 6 doze, la 4 ore.
- Oxacilin: 150 - 200 mg/kg (max. 12 g/zi) inj.iv n 6 doze, la 4 ore.
- Gentamicina: 7 mg/kg/zi (max. 240 mg/zi) inj.iv n 3 doze.
Dup sosirea rezultatelor hemoculturilor n funcie de antibiograma,
tratamentul va fi tintit.
Durata tratamentului:
- endocardit cu s. viridans: Penicilin injectabil i.v. = 4 sptmni
- endocardit cu enterococi: Penicilin injectabil i.v. = 4 sptmni
plus Gentamicin inj. iv (2 sptmni)
- endocardit cu stafilococ: Oxacilin, Meticilin, Cloxacilin = 4 - 6
sptmni.
n caz de alergie la Penicilin, tratamentul se face cu Vancomicin 40
mg/kg/zi, max. 2 g/kg n 4 doze pe aceeai durat ca penicilina.
Pacienii cu endocardit pe valv protezat vor fi tratai 4 - 6 sptmni,
n funcie de germenele izolat. Aceti pacieni pot s necesite i intervenie
chirurgical, dac dup 2 sptmni de tratament hemoculturile continu s
fie pozitive iar starea general s se nruteasc.
84
Profilactic
Meninerea unei igiene bucale riguroase este mai important dect
profilaxia antibiotic. Pentru pacienii care au indicaie de profilaxie a
endocarditei n caz de manevre stomatologice, tratamentul antibiotic trebuie
s nceap 1 or nainte de manevr.
Profilaxia standard oral se face cu:
- Amoxicilina 50 mg/kg (max. 3 g) oral, 1 or nainte de manevr;
- n caz de alergie la penicilin, ampicilin sau amoxicilin, se
administreaz: Eritromicin 20 mg/kg (adult max. 0,8 g etil succinat,
sau 1 g stearat) oral cu 1 or nainte de procedur sau Clindamicin
10 mg/kg (max. adult 300 mg) oral cu 1 or nainte de procedur.
Pacienii care nu pot urma tratamentul oral:
- Ampicilin 50 mg/kg (adult 2 g) iv sau im, 30 minute nainte de
procedura.
- n caz de alergie la Penicilin: Clindamicin 10 mg/kg (aduli 300
mg), i.v. sau i.m., 30 minute nainte de procedur.
ndrumarea pacientului spre o igien dentar riguroas este mai
important n prevenia endocarditei infecioase dect profilaxia antibiotic
nainte de procedurile dentare.
Evoluie i prognostic.
Rata de vindecare este 80 - 90% n caz de s.viridans sau enterococi i de
50 - 60% n caz de stafilococi.
MIOCARDITA
Definiie
Miocarditele sunt boli inflamatorii acute ale miocardului. Formele
destul de severe pentru a fi recunoscute clinic sunt rare, dar prevalena
formelor uoare este mai mare.
Inciden
Clinic, miocardita este diagnosticat n proporie de 0,2%, iar necroptic
cu o frecven de 2 ori mai mare.
Etiopatogenie
1. Cauze infecioase
- Infecii virale: Coxackie A,B, ECHO virus, Adenovirus, virusul
gripal, varicela, Poliomielitic virus, HIV, Virusul urlian, Virusul
hepatitic, Virusul rujeolic, rubeolic, Epstein Barr, Citomegalvirus,
Herpes virus etc.
- Rar: bacterii, fungi, ricketsii, protozoare i parazii.
2. Cauze neinfecioase:
85
- toxice, chimice, medicamentoase,
- alergice, imun alergice, boli colagen,
- idiopatice (miocardit idiopatic primitiv FIEDLER).
Patogenie
Mecanismul principal al afectrii cardiace n miocarditele virale se crede
a fi o reacie imunologic mediat celular, nu numai o alterare miocardic
dat de replicarea viral.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez. Copiii mari pot avea un
istoric de IACRS. La nou nscut i sugar, debutul poate fi brusc, cu
anorexie, vrsturi, letargie, oc.
Examenul clinic
Pot s fie prezente semne de insuficien cardiac: zgomote cardiace
asurzite, tahicardie, galop, tahipnee, uneori cianoz, diverse tulburri de
ritm, suflu sistolic i hepatomegalie.
Examene paraclinice
Electrocardiografic putem nregistra: hipovoltaj al complexelor QRS,
modificri ale fazei terminale, prelungirea intervalului QT, extrasistole i
alte tulburri de ritm i de conducere.
Radiografia cardiopulmonar evideniaz cardiomegalie, cu cord
"flasc", cu unghiuri obtuze n raport cu diafragmul (semn patognomonic).
Ecocardiografia relev disfuncie ventricular stng, dilatri ale
cavitilor, ocazional hipertrofii ale pereilor i trombi n ventricolul stng.
Diagnostic diferenial trebuie efectuat cu toate afeciunile ce induc
tabloul de insuficien cardiac:
- Cauze cardiace: malformaii de cord, pericardite, HTA, endocardite,
cardiomiopatii, fibroelastoz, etc.
- Cauze extracardiace: bronhopneumonie, pneumopatii, etc.
Tratament
Principiu: tratament n spital, de urgen, de durat, cu dispensarizare
prelungit.
Repaus la pat n faza acut, cu limitarea activitilor.
Tratamentul insuficienei cardiace, anticongestiv: diuretic (Furosemid 1
mg/kgc/zi), ageni inotropi rapizi (Dopamin, Dobutamin, Izoproterenol n
stri critice), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Captopril n
faza acut.
Digoxin cu precauie, cordul fiind extrem de sensibil la doze mici.
Oxigen.
Doze mari de imunoglobuline 2 g/kg/24 ore i.v. n perfuzie continu
au produs efecte benefice, alterrile miocardice fiind mediate imunologic.
86
Rolul corticoterapiei a devenit discutabil, datorit riscului de
favorizare a replicrii virale, fiind utilizat doar n formele severe de cardit
reumatismal. Terapia specific include antitoxin n miocardita difteric i
gamaglobulin plus salicilai n miocardita Kawasaki.
Evoluie i prognostic
Marea majoritate a pacienilor i n special cei cu forme uoare revin
la normal. Unii pot dezvolta forme subacute sau cronice, cu cardiomegalie,
insuficien cardiac, evolund spre cardiomiopatie dilatativ i deces.
PERICARDITA
Definiie
Pericarditele reprezint un sindrom inflamator acut al pericardului.
Inciden
Se citeaz o frecven de 1:1250 internri fiind mai frecvente la sugar i
copilul mic i mai rare la copilul precolar i colar.
Etiopatogenie
1. Cauze infecioase
- infecii virale superpozabile cu cele de la miocardite sunt cea mai
frecvent cauz n special la copil,
- infecii bacteriene: s. aureus, s.pneumoniae, influenzae, Neisseria,
streptococi, b.Koch.,
- infecii fungice i alte infecii (protozoare, metazoare, mycoplasme).
2. Cauze neinfecioase
- alergice: b.serului,
- medicamentoase: citostatice,
- dezordini autoimune: boli de colagen,
- radiaii, radioterapie,
- boli de metabolism: uremia,
- sindrom postpericardiotomie.
Patogenie
Foiele visceral i parietal ale pericardului sunt inflamate. Lichidul
pericardic dintre foie poate fi serofibrinos, homoragic sau purulent.
Dac se acumuleaz n cantitate mic poate fi rezorbit complet sau
poate evolua spre o pericardit constrictiv, iar dac se acumuleaz n
cantitate mare poate produce tamponad pericardic.
Diagnostic
Anamnez. Pacientul poate avea istoric de infecie de ci aeriene
superioare. Acuz dureri precordiale cu iradiere ocazional spre umr.
87
Durerea se amelioreaz prin aplecare n fa i se accentueaz n poziie
culcat sau la inspir profund. Poate prezenta febr.
Examen clinic
Semnul cardinal n pericardita uscat este frectura pericaradic.
Zgomotele cardiace sunt asurzite n prezena lichidului pericardic.
Febr, dureri toracice, dispnee, tahicardie sunt semne ce apar n
pericardita purulent.
Semne de tamponad pericardic: zgomote cardiace asurzite, tahicardie,
puls paradoxal, hepatomegalie, turgescena jugularelor, hipotensiune,
vasoconstricie periferic.
Explorri paraclinice
Electrocardiograma: hipovoltaj al complexelor QRS.
Modificri caracteristice variabile n timp: supradenivelare segment ST,
revenire segment ST la linia de baz, inversarea undei T (24 sptmni dup
faza acut).
Radiografie cardiopulmonar: cardiomegalie variabil, cord n caraf,
cu unghiuri ascuite fa de diafragm.
Echocardiografia este cea mai util investigaie pentru confirmarea
diagnosticului. Evideniaz lichid pericardic anterior i posterior. Stabilete
diagnosticul de tamponad.
- alte afeciuni cardiace: miocardit, insuficien cardiac,
- nevralgie intercostal,
- spasmofilie,
- traumatisme toracice, mialgii.
Tratamentul vizeaz boala de baz. Nu exist tratament specific pentru
pericarditele virale. Medicaia antiinflamatorie nesteroidian sau salicilai se
administreaz n pericarditele nebacteriene i reumatice.
Pericardiocentez sau drenaj chirurgical se efectueaz n caz de
tamponad cardiac i cu scop diagnostic n pericardita purulent sau
tuberculoas.
Pericardita purulent necesit tratament antibiotic 4-6 sptmni.
Corticoterapia este indicat la copiii cu cardit reumatismal sau n
sindromul postpericardiotomie.
Digitala este contraindicat n tamponad deoarece blocheaz
tahicardia, care este mecanism compensator la ntoarcerea venoas
deficitar.
88
BOALA DIAREIC ACUT
Definiie.
Malabsorbie temporar a apei, electroliilor i a unor principii
alimentari (dizaharide, grsimi), soldat cu creterea frecvenei i volumului
scaunelor, precum i cu scderea consistenei acestora.
Pierderile hidroelectolitice conduc la scdere ponderal de grade variate.
Epidemiologie
n trecut BDA determia pn la 18 milioane decese/an prin diaree i
deshidratare la copiii sub 5 ani. Schemele dietetice vechi (hipocalorigene)
repetate, realizau la sugar cercul vicios: diaree malnutriie diaree.
n Romnia BDA i disput locul I cu IACRS ntre cauzele de deces la
sugar
n prezent BDA ocupa locul V VI n mortalitatea infantil, motivat
de: cunoasterea mecanismului patogenic, perfectionarea rehidratrilor,
reconsiderarea antibioterapiei, educaia pentru sntate etc.
Etiologie
Cauze determinante:
1) Infecioase
a. Enterale:
- Virale: rotavirus, enterovirusuri, adenovirusuri,
parvovirus-like, coronavirusuri, astrovirusuri,
calicivirusuri, norwalk-like virus
- Bacteriene: E. Coli, Salmonella, Shigella, C. Jejuni,
Eersinia, Clostridium, v. Holerae, Stafilococ aureus,
Klebsiella.
- Parazitare: Giardia, Entamoeba, Blastocystis homini, etc
- Fungice: Candida albicans.
b. Parenterale: Rinofaringite, otite, otomastoidite, pneumonii,
infecii urinare, septicemii, etc.
2) Greeli alimentare: cantitative (supra- i subalimentaia - Distrofia),
i / sau calitative (diluii sau concentraii necorespunztoare de
lapte), excese alimentare, exces de fructe-laxative.
3) Post administrare de antibiotice cu spectru larg: ampicilin,
tetraciclin, neomicin, clindamicin .a.
4) Alergice: Intolerana la proteinele laptelui de vac i soia
Cauze favorizante:
1) Carene de ngrijire: igien deficitar (individual, de mediu) cldura
sau frigul excesiv.
89
2) Constituionale: vrsta mic (0-3 luni), prematuritatea, dismaturitatea,
rahitismul, diatezele exudative i limfatice .a.
Frecvena BDA infectioase
- Virusuri: Rotavirus: 25 - 40%, Calicivirus: 1 20%, Astrovirus: 4
9 %, Adenovirus tip enteric: 2 4%
- Bacterii: C. Jejuni: 6 - 8 %, Salmonela: 3 - 7%, E. Coli: 3 - 5%,
Shigella: 1- 3%
- Paraziti: Giardia Lamblia: 1- 3%, Criptosporidium: 1 3%
Mecanisme patogenice implicate in BDA
1.Factori legai de organismul gazda:
Bariera de mucoas:
Elemente neimunologice: aciditatatea gastrica (actiune caustica),
lizozimul salivar, enzimele gastrice (pepsina), enzimele proteolitice
pancreatice, peristaltismul intestinal, mucusul intestinal, citokine.
Elemente imunologice: limfocite T intraepiteliale (CD8+), limfocite T
din lamina propria (CD4+), limfocite B producatoare de Ig, IgA secretorii,
IgE
2. Factori legati de agentul patogen:
Pentru a produce boala, un agent patogen trebuie sa fie: un bun
colonizator capabil s comunice cu celulele int pentru a induce secreia de
apa i electrolii i n final diaree. Comunicarea agentului patogen cu celula
int se poate face prin: calea AMP ciclic, calea GMP ciclic, calea Ca++,
calea rearanjrii citoscheletului.
Aceste ci sunt activate fie direct de ctre agenii patogeni, fie prin
intermediul enterotoxinelor
Enterotoxinele implicate in comunicarea agentului patogen cu celula tinta :
Calea AMP ciclic: Calea Ca++:
toxina holerica enterotoxina Cl. Difficile
enterotoxina Salmonella toxina Bordetella pertusis
enterotoxina C. Jejuni enterotoxina Cryptosporidium
enterotoxina P. Aeruginosa hemolizina directa a Parahemolyticus
enterotoxina Shigella
Calea GMP ciclic: Calea rearanjarii citoscheletului:
enterotoxina E. Coli termostabil, toxine citoletale de C. Jejuni
enteroagreg
enterotoxina Yersinia Enterocolitica toxina A de Cl. Difficile
enterotoxina Klebsiella zonula ocludens toxin (ZOT) a V.
Holeric
enterotoxina V. Holeric
90
a. Mecanisme patogenice specifice n diareea acut bacterian:
- mecanismul enteroinvaziv
- mecanismul enterotoxigen
- mecanismul citotoxic
- mecanismul diareei prin adeziune
Mecanismul enteroinvaziv
Ingestia germenilor Proliferarea intraluminal a germenilor
Aderarea germenilor la mucoasa intestinal (chemotaxix, prin pili sau
fimbrii) Penetrarea mucoasei intestinale cu multiplicarea germenilor n
epiteliul intestinalInflamaia acut a mucoasei intestinaleHiperemie cu
edem; distrucii celulare; ulceraii Scaune muco-pio-sanguinolente
Germenii bacterieni care actioneaza prin acest mecanism: Shigella, E. Coli
enteroinvaziv, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, unele
Salmonele .a.
Mecanismul enterotoxigen
Ingestia germenilor Proliferarea intraluminal a germenilor
Aderarea la mucoasa intestinal Producerea de enterotoxine i fixarea
acestora pe receptorul enterocitar Activarea adenilciclazei enterocitare;
Creterea concentraiei de AMPc enterocitar; Deschiderea canalelor de Cl-
i secreia de Cl- i H2O Diaree secretorie
Germenii bacterieni: Vibrionul holeric, E.Coli enterotoxigen, Yersinia
enterocolitica (unele tipuri), Shigella (unele tipuri) .a.
Mecanismul citotoxic:
Ingestia germenilor proliferarea intraluminala a germenilor
aderarea la mucoasa intestinala a germenilor si producerea de citotoxina
actiune secretogena + inhiba sinteza de proteine + stimuleaza secretia de
substante mediatoare ale inflamatiei + actiune neuro-toxica alterarea sau
moartea celulei scaune diareice
Germenii microbieni: Shigella (unele tipuri), E. Coli enteropatogen,
E.Coli enterohemoragic, Clostridium dificile .a.
Mecanismul diareei prin aderen:
Ingestia germenilor Proliferarea intraluminala a germenilor
Aderarea germenilor la mucoasa intestinala Disolutia glicocalixului+
Lezarea si aplatizarea vilozitatilor Scaderea echipamentelor enzimatice +
Scaderea suprafetei de absorbtie Scaune diareice
Germenii microbieni: E. Coli enteropatogen,E.Coli enterohemoragic
b. Mecanisme patogenice specifice n diareea acut viral:
Infecia cu Rotavirus determin diaree prin mecanism mixt:
91
1. Invaziv: infecteaza epiteliul vilozitar i produce leziuni vilozitare cu
atrofie n timp scurt (24-72 h).
2. Secretor: rotavirusul produce o enterotoxin (NSP4) care activeaza
adenilciclaza i calea Ca++ rezultnd diaree apoas.
c. Mecanisme patogenice specifice n diareea parazitar (partial
cunoscute):
- Realizarea unei bariere mecanice n calea absorbiei intestinale
- Alterarea mucoasei intestinale atrofie
- Producerea de toxine parazitare responsabile de reacie inflamatorie
i modificri ale motilitii intestinale
- Mecanism imun: deficit de LTh (CD4), cu scderea producerii de
anticorpi antiparazitari i amplificarea invaziei tisulare a parazitului
Fiziopatologie
- modificarea florei intestinale
- accelerarea motilitii intestinale malabsorbia apei i electroliilor
- scderea activitii dizaharidazice
- inhibarea absorbiei glucozei
- tulburarea fazei intraluminale de absorbie a lipidelor
Tablou clinic
1. Debut:
- Insidios: precedat de prodrom cu: anorexie, stagnarea curbei
ponderale, eritem fesier i schimbarea comportamentului (agitaie,
indispoziie, somn superficial)
- Acut: vrsturi alimentare, colici abdominale, meteorism abdominal,
alterarea strii generale, febr (inconstant)
2. Perioada de stare:
- Scaune diareice: apoase, grunjoase, muco-grunjoase, spumoase, 4-
10/zi, cu miros acru, de culoare verzuie, galben-verzuie
- Vrsturi: inconstante. Cnd apar sunt frecvente i abundente,
pierderi de ap, Cl-, Na+, K+, NaHCO3
- Colici abdominale i tenesme care determin: agitaia, plnsul,
frecatul clcielor;
- Meteorism abdominal: parez intestinal + exacerbarea fermentaiei
sau putrefaciei;
- Febra (neobligatorie): deshidratare, infecie;
- Scderea toleranei digestive i a rezistenei la infecii;
- Semne clinice de deshidratare: extra- sau/i intracelular;
a. Deshidratare extracelular:
92
- Clinic: pliu cutanat lene sau persistent, fontanela anterioar
deprimat, globi oculari hipotoni nfundai n orbite, colaps periferic,
oligo-anurie
- Biologic: Na , hiperazotemie, acidoz metabolic
b. Deshidratare intracelular:
- Clinic: turgor de plastelin, sete vie, mucoase uscate, febr,
tulburri ale contienei, convulsii
- Biologic: Na , hiperazotemie, acidoz metabolic
Forme clinico-etiologice
1. Gastroenterita acut viral:
- cea mai frecvent BDA infecioas la sugar i copilul mic
- determinat, n principal de rotavirus
Debut: relativ brusc, cu: febr, anorexie, vrsturi, astenie, dureri
abdominale
Perioada de stare: scaune diareice apoase, muco-apoase sau grunjoase,
3-20/zi, colici abdominale (4-6 zile), SAD de diverse grade, manifestri de
infecie respiratorie superioare sau inferioare, miocardit, erupii cutanate,
manifestri neurologice
Diagnostic etiologic:
- evidenierea particulelor virale n materiile fecale sau mucoasa
intestinal (la M.E.)
- izolarea virusului pe culturi celulare sau imunofluorescen
- evidenierea rapid a Ag de rotavirus n scaune prin Elisa sau
Rotalex
- reacii serologice: imuno-electrono-microscopie, imunofluorescen
indirect, Elisa, RIA, .a.
2. Gastroenterita acut cu E. Coli, 4 forme:
a). GE acut cu E. coli enteropatogen:
- leziuni ale marginii n perie i prin intermediul verotoxinei
- determin o BDA autolimitat la sugar i copilul mic
b). GE acut cu E. Coli enteroinvaziv:
- determin o diaree pseudodizenteric
- clinic: colici + febr + diaree cu snge i mucus
- coprocitograma cu leucocite de tip PMN
c). GE acut cu E. Coli enterotoxigen:
- apare la cltori sau n colectiviti de copii mici
- clinic: febr, scaune apoase (10-20/zi), greuri, vrsturi, colici
abdominale
- la nou-nscui i sugarii mici: septicemie
93
d).GE acut cu E. Coli enterohemoragic:
- determin diaree prin aciunea verotoxinei
- clinic: diaree apoas apoi sanguinolent, colici abdominale,
afebrilitate
- coprocitograma: leucocite absente
3.BDA cu Shigella (dizenteria bacilar)
Etiologie: Shigella Flexneri, Disenteriae, Bodyi, Sonnei
Debut : brutal cu: febr, scaune apoase sau muco-apoase, tulburri
ale senzoriului, convulsii
Perioada de stare: tenesme, colici abdominale, scaune muco-pio-
sanguinolente, manifestri respiratorii (raluri bronice) , meningism, prolaps
rectal, alterarea strii generale, SAD
Paraclinic: - HLG: leucocitoz cu polinucleoz
- coprocitograma cu leucocite (PMN)
4. BDA cu Salmonella
Etiologie: Salmonella Typhi Murium, Agona, Enteridis, London,
Panama, Derby, .a.
Forme clinice:
GE acut febril: -Incubaie: 24-72 h
- Debut: febr, vrsturi, dureri abdominale
- Perioada de stare:febr neregulat, diaree apoas/gleroas cu
monocite
Forme sistemice
Forma localizat: artrit, meningit, osteomielit, endocardit
Forma asimptomatic purttor
5. Diareea parenteral-infecioas
Etiologie: infecii extradigestive, care conduc la tulburri ale digestiei i
ale metabolismului intermediar
Clinic:
- debut brusc cu: diaree precedat de febr, inapeten, scdere
ponderal
- semnele clinice ale infeciei extradigestive (respiratorii, urinare,
mastoidiene etc)
- rspunsul la dieta hidric este necorespunztor (se menine febra,
diareea)
- evoluia favorabil este condiionat de tratamentul bolii de baz
Tabloul prinicipal
1.Teste pentru afirmarea diagnosticului etiologic:
- Coprocultura
94
- Examen coproparazitologic
- Coprocitograma: PMN > 10/ cmp = mecanism enteroinvaziv;
mononucleare = salmonella
- T. Elisa sau Rotalex pentru Rotavirus
- T.Elisa ptentru: Giardiaz, E. Coli
- Reacia Widal Salmonella
- Hemocultura, Urocultura, LCR, Rx. Cardiopulmonar
2. Teste pentru aprecierea gravitii diareei:
- Evaluarea hemoconcentraiei: Hb, Ht, proteinemie, osmolaritate
- Evaluarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice:
ionogram, Astrup
- Funcia hepatic: GOT, GPT, BD, BI
- Funcia renal: uree, creatinin, proteinurie
- Teste de hemostaz: TS, TC, tromb., fibrinogen, T Quick, IP,
INR
- Formele clinico-etiologice de BDA
- Falsele diareei: diareea postprandial, diareea tranzitorie a nou-
nscutului, diareea de foame a sugarului subalimentat, falsa
diaree a constipailor
- Invaginaia intestinal (dureri abd. colicative + vrsturi + agitaie
extrem + sngerare rectal)
- Toxiinfeciile alimentare
- Peritonita
- Hepatita acut viral anicterigen
- Debutul intoleranei la dizaharide
- Cu infeciile extradigestive: itu, otice, meningeene
Evoluie
- Autolimitata (frecvent)
- Spre cronicizare (uneori)
- Cu complicatii
- Spre starea de purtator
Complicaii
- SAD de grade variate acidoz metabolic
- Abdomenul acut
- Megacolonul toxic
- Perforaia intestinal: Campylobacter jejuni, E.coli
enterohemoragic, Yersinia Enterocolitica
95
- Purpur trombocitopenic sau CID: Shigella, E. Coli
enterohemoragic
- Septicemie: Salmonella
- Promovarea alimentaiei naturale n primele 4 luni de via
- Asigurarea unei alimentaii corecte, adecvat vrstei i toleranei
digestive
- Asigurarea unei igiene riguroase (individuale, alimentare, de
mediu)
- Controlul epidemiologic periodic al personalului de ngrijire, din
biberonerie i buctrie
- Prevenirea infeciilor enterale i parenterale prin: izolarea
bolnavilor, dezinfecia ciclic a ncperilor, sterilizarea tetinelor
i biberoanelor
- Profilaxia secundar a deshidratrii, distrofiei i a complicaiilor
infecioase
Tratament dietetic Metoda modern de tratament:
1. Principii generale:
- Tratamentul dietetic al BDA se deruleaz n 2 etape: terapia oral de
rehidratare (ORT) si realimentarea.
- ORTse efectuez n BDA uoare i medii.
- Pentru ORT se vor folosi numai soluii polielectrolitice i glucozate
(Gesol, Oresol).
- Includerea glucozei n soluiile polielectrolitice favorizeaz absorbia
de Na+ i H2O si coninutul n ap a scaunelor
- La nn i sugarul mic, osmolaritatea crescut a soluiilor curente
poate fi corectat prin adugarea la 2/3 gesol a 1/3 ceai glucozat 5%
- Realimentarea se va face progresiv
2. Conduita practica Rehidratarea
- Scop: corectarea pierderilor HE pe cale digestiv
- Preparate utilizate: Gesol sau Oresol (la 1 litru de ceai): NaCl = 3,5g,
NaHCO3= 2,5g, KCl = 1,5g, glucoz = 20g
- Rehydalyte, Pedialyte, Ricelyte
- Cantitate: 150-200 ml/kg/24h
- Durata rehidratrii: 6 12 24 ore
3. Conduita practic - Realimentarea
- Preparate: lapte de mam
- Formule de lapte parial sau complet delactozate (Milupa HN25,
Nan delactozat, Humana HN)
96
- Formule hipoalergenice, de soia: Al Soy, ALL 110, Isomil,
Nutricare-soya, Nan Soy
- Durata realimentrii: 2 - 5 zile
- Revenirea la alimentaia anterioar mbolnvirii se face progresiv,
nlocuindu-se preparatul dietetic cu alimentele folosite n alimentaia
normal, adecvat vrstei (lactat sau diversificat)
Conduit practic schem:
Ziua 1: Gesol 150-200 ml/kg/zi, n 5-6 mese
Ziua 2: 1/2 gesol + 1/2 LM sau lapte dietetic
Ziua 3: LM sau lapte dietetic
Tratament curativ
Abordarea terapeutic actual n diareea acut:
- Terapia antibiotic
- Ameliorarea motilitii intestinale
- Ameliorarea hipersecreiei intestinale
- Agenii intraluminali
- Probioticele
- Imunizarea activ sau pasiv
1. Terapia antibiotic:
Utilizarea de rutina a antibioticelor trebuie evitata datorita:
- predominantei etiologiei virale
- evolutiei autolimitate a BDA in majoritatea cazurilor
- influentarii negative a evolutiei bolii prin aparitia rezistentei la
antibiotice a germenilor patogeni
Indicaii:
- Suspiciunea clinic de infecie cu germeni enteroinvazivi (stare
toxic, febr, frison, scaune cu snge, mucus i puroi)
- Vrsta mic
- Stri de malnutriie i/sau imunodeficien la orice vrst
- Externare din secii de pediatrie sau colectiviti de copii unde exist
cazuri de diaree infecioas
- Condiii socio-culturale precare.
Terapia cu antibiotice conduita:
a) La bolnavii cu BDA infecioasa necunoscut, tratament empiric cu:
Nifuroxazid (Antinal, Ercefuryl): 2 - 3 x 200 mg/zi, 5-7 zile
contraindicaii: nou-nscut i prematur
Fluorochinolone: Ciprofloxacin 20-30 mg/kg/zi, 5 7 zile
b) Diareea acuta cu Shigella:
Ampicilina: 100 mg/kg/zi in 3-4 prize sau
97
Amoxicilina: 25 - 50 mg/kg/zi, 2 - 3 prize sau
Trimetoprim: 8 - 12 mg/kg/zi, 2 prize
c). Diareea acut cu E. Coli:
E.Coli enterohemoragic:Azitromicina: 5 - 12 mg/kg/doza, 3 zile
Ciprofloxacina: 20 mg/kg/zi, 2 prize, 5 zile
E. Coli enterotoxigen i E. Coli enteroinvaziv:
Trimetoprim: 10 mg/kg/zi in 2 prize, 5-7 zile
Ciprofloxacin: 20 mg/kg/zi in 2 prize, 5-7 zile
d) Diareea cu Salmonella:
n formele severe de infecii (septicemie, osteomielit): antibiotice de
prima intentie: Ceftriaxona 50 mg/kg/doza, iv/im, Cefotaxim100 mg/kg/zi,
in 3 doze, iv/im.
Lipsa de rspuns n 3 zile: Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi n 2 prize, p.o/iv
Durata tratamentului = 14 zile
n meningita cu Salmonella: Ceftriaxona sau Cefotaxim 4 sptmni
La purttorii cronici (>1 an) de S.Typhi: Ampicilina / Amoxicilina +
Probenecid
e) Diareea cu Clostridium difficile post-antibioterapie:
Indicaii: formele severe de diaree, formele cu diaree persistent dup
terapia antibacterian.
Abordare:
- Iniial: Metronidazol (30 mg/kg/zi, 4 prize, p.o. / i.v.)
- lipsa rspunsului: Vancomycina (60 mg/kg/zi, 4 prize, p.o./i.v.)
- Durata tratamentului: 7- 10 zile
2. Ameliorarea motilitii intestinale:
Loperamida (Imodium): antagonist dopaminergic, reduce motilitatea
i secreia intestinal.
Efecte secundare (la doze mari): somnolen (com), constipaie,
megacolon toxic
3. Medicaia antisecretorie intestinal:
- Racecadotril (Hidrasec),
- Blocani ai canalelor de calciu (Clorpromazina)
- AINS
4. Salicilaii (ageni intraluminali): Diosmectita (Smecta)
5. Tratamentul cu probiotice:
- Lactobacillus GG (cele mai multe studii),
- Lactobacillus Reuteri,
- Bifidobacterium Breve,
- Streptococcus Thermophilus,
98
- Saccharomyces Boulardii.
Rezultatele cele mai bune sunt n gastroenteritele virale. Sunt ineficace
in gastro-enteritele cu germeni invazivi.
Reduc riscul de cronicizare a BDA
Preparate comerciale: Ecoflorina, Enterol, Biotics, Linex, Bio-Sun s.a.
6.Vaccinarea anti-Rotavirus (Rotarix): La fel de eficienta ca si
trecerea prin infectia naturala
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE)
Definiii
Refluxul gastro-esofagian (RGE) se defineste ca fiind pasajul retrograd
al coninutului gastric n esofag, care poate fi nsoit de regurgitaii i/sau
vrsturi.
BRGE este o patologie datorat fenomenului de reflux gastro-esofagian,
care determin simptome suprtoare i/sau complicaii locale, uneori cu
obiectivarea leziunilor (esofagit, stenoze esofagiene, esofag Barrett) sau
sistemice (retardul creterii)
Epidemiologie
Prevalena RGE depinde de vrst, fiind un eveniment foarte frecvent n
primul an de via. Aproximativ 50% din sugarii cu vrsta pn la 2 luni
regurgiteaz fiziologic de 2x/zi sau mai mult; prevalena cea mai ridicat
(67%) este la 4 luni i scade la 1% la un an. Aproximativ 1:300 sugari vor
dezvolta BRGE n primul an de via, iar ulterior prevalena crete cu vrsta.
Etiopatogenie
Clasic, explicaia se datoreaz tonusului bazal slab al sfincterului
esofagian inferior (SEI).
n fapt relaxarea tranzitorie spontan a SEI, tradus prin reducerea
tonusului SEI sub cel gastric, neasociat cu actul de deglutiie sau cu un
peristaltism corespunzator. Consecutiv funcia structurilor anatomice
antireflux - bariera antireflux- este anulat (tranzitor).
RGE devine patologic atunci cand se produce foarte frecvent i
mecanismele de clearance devin inefective (peristaltica esofagian,
gravitaia, secreiile salivare etc).
Clasificare
Forme clinico-patologice
RGE fiziologic: imediat postprandial, durat scurt, fr consecine
clinice (curba ponderal face diferena)
RGE funcional este caracteristic sugarului i copilului mic.
99
Se caracterizeaz prin emez zilnic (la ~50% din sugari) ce dispare fr
sechele pn la vrsta de 9-18 luni, spontan sau prin msuri clasice (postur,
diet). Nu se produce n timpul somnului (eventual n perioadele de somn
activ). Emeza poate fi silenioas - n cavitatea bucal sau cu eliminare la
exterior.
RGE patologic se traduce prin prezenta complicaiilor
o Esofagita
o Manifestri extraesofagiene: cronice (wheezing, pneumopatii
de aspiraie recurente, falimentul creterii, anemie, tulburri
neurocomportamentale etc
o amenintoare de via: laringospasm, apnee (prin
laringospasm de contact i/sau reflex), bradicardie reflex
RGE secundar
o secundar unor tulburari neurologice
o hernie hiatala, atrezie esofag
Diagnostic
Anamneza, are un rol hotrtor n stabilirea diagnosticului; aspectul,
frecvena, numrul episoadelor de vrsturi, aduc date importante pentru
elucidarea diagnosticului.
Talou clinic:
- regurgitaii, vrsturi
- scdere n greutate / deficit ponderal
- iritabilitate
- ruminatie
- pirozis sau dureri toracice
- disfagie, odinofagie
- wheezing
- stridor, tuse, rgueala (spasm bronhic i laringean mediat vagal).
Condiii patologice asociate
Esofagita (peptica, datorata aciditatii continutului gastric refluat)
Strictura esofagiana (secundar leziunilor de esofagita)
Esofag Barett( metaplazia celulelor esofagiene datorate actiunii in
timp a acidului gastric)
Wheezing nocturn (in mod particular asociat cu BRGE)
Laringita/faringita
Pneumonii recurente( secundare fenomenelor de aspiratie frecvente)
Anemie
Eroziuni dentare
100
Refuzul alimentatiei (prin odinofagia secundara ingestiei de alimente
in contextual leziunilor peptice)
Sindrom Sandifer (distonie spatica exprimata prin extensia capului ,
gatului, extremitatilor superioare in contextul BRGE, tipic)
Apnee (reflex, secundar RGE)
O serie de investigaii pot ajuta la stabilirea diagnosticului, fr a exista
o metod standard de diagnosticare, astfel:
- examen cu substan de contrast eso-gastro-duodenal
- monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 ore
- monitorizarea impedanei electrice esofagiene (MIEE)
- endoscopie digestiv superioar + biopsie
- laringoscopie / bronhoscopie
- scintigrafie
- ecografie
Rezultatele investigaiilor pot aduce informaii suplimentare dar
majoritatea sunt investigaii invazive i nu se justific dect n cazurile n
care BRGE se nsoete de simptome importante. Monitorizarea pH-ului / 24
ore are o sensibilitate bun n ce privete detectarea pH-ului acid la nivel
esofagian, acurateea fiind mai mare dac se asociaz cu monitorizarea
impedanei electrice esofagiene.
Tratament
1.Tratament igieno-dietetic
Terapia poziional se refer la recomadarea de poziionare a sugarului
la 30-40 grade n pronaie, sub observaie. Refluxul se produce mai rar la
sugarii n pronaie la 30 grade i in decubit lateral stng, dar exist riscul de
moarte subit n timpul somnului.
a. La sugar
- pozitionare n decubit dorsal, cu capul ridicat > cu capul la acelai
nivel cu trunchiul,
- poziia semieznd exacerbeaz RGE,
- poziionarea n decubit ventral (recomandat mai demult) reduce
RGE dar se asociaz cu risc de moarte subit. Poate fi recomandata
doar in anumite situatii:
dac sugarul este sub observaie direct i treaz;
dac problemele respiratorii din cadrul BRGE cu riscurile
vitale adiacente depesc riscul de moarte subit (la copiii >
1 an riscul de moarte subit neglijabil)
101
Varianta de poziionare la sugar este decubit lateral stng (evaluarea
concomitent a pH-ului i impedanei intraluminale - valori similare ale
RGE). Se poate recomanda poziionare n decubit lateral dreapt n prima or
postprandial, urmat de decubit lateral stng, pentru a ajuta evacuarea
gastric.
b. La copilul mai mare i adolescent similar cu observaiile de la adult,
se recomand poziionare n decubit lateral stng, cu capul mai ridicat.
Ingroarea alimentaiei
Utilizarea formulelor de lapte ngroate, cu aciune antireflux, o
reprezint prima linie terapeutic n tretatmentul RGE la sugar; la sugarii cu
regurgitaii eficiena este foarte bun, n sensul reducerii numrului de
episoade de regurgitaii evidente clinic. n ceea ce privete eficiena n
BRGE aceasta este variabil, deoarece refluxul acid poate exista fr a fi
clinic evideniat prin vrsturi / regurgitaii.
n cazul n care, n mare parte din cazuri, BRGE se datoreaz alergiei la
proteinele laptelui de vac (APLV), utilizarea formulelor de lapte nalt
hidrolizate reprezint indicaia de elecie.
Nu sunt diferene semnificative ntre alimentaia natural i cea
artificial; se pare c durata RGE este relativ mai scurt n cazul alimentaiei
naturale.
Beneficiul utilizrii formulelor extensiv hidrolizate sau formulelor de
aminoacizi la sugarii cu vrsaturi i/sau regurgitaii frecvente se evalueaz
pe intervale de minimum 4 sptmni, dar eficiena lor se continu pe toat
perioada de alimentaie lactat. Asocierea de ageni de ngroare nu reduce
expunerea la pH acid, dar reduce frecvena regurgitaiilor cu semnificaie
clinic).
Recomandri generale dietetice se fac n relaie cu studiile de la adult:
- evitarea alimentelor iritante,
- interzicerea alcoolului,
- interzicerea fumatului,
Evidenele actuale nu susin intervenia obligatorie asupra dietei la copii
i adolesceni. Se recomand evitarea alimentelor iritante gastric dac
acestea provoac simptomatologie.
2.Terapia farmacologic
Au existat de-a lungul timpului o serie de recomandri terapeutice:
- Prokineticele
Metoclopramid - eficien limitat i multiple efecte
secundare neurologice i endocrine;
102
Domperidona cu eficien mai bun (mai ales la copii mari) i
efecte secundare minime;
Eritromicina (datorit efectului antagonist al receptorilor de
dopamina), are rol n accelerarea evacurii continutului
gastric. i-a dovedit eficiena n unele studii. Riscul de
modificare a microbiotei intestinale i instalarea rezistenei
rmn ca i riscuri n administrarea de lung durat.
Cisapridul i-a artat eficiena bun n studii dar se asociaz
cu alungirea intervalului QT i risc aritmic, fiind exclus
actualmente.
n prezent nu sunt suficiente evidene care s justifice utilizarea de rutin
a prokineticelor n tratamentul BRGE.
- Antiacidele (alginat, saruri Mg sau Al) au avantajul unei aciuni
rapide antalgice fiind utilizate la copii mari. utilizarea la cerere
poate fi eficient la copii i adolesceni cu reflux non-eroziv, dar
aciunea este temporar; srurile de aluminiu pot avea ca efect
secundar osteopenia, rahitismul, iar la cele de magneziu frecvent se
raporteaza diareea. n general antiacidele nu sunt recomandate la
bolnavii cu BRGE. Nici unul dintre antiacide nu este recomandat ca
terapie unic n cazul simptomelor severe sau a esofagitei erozive.
- Agenii antisecretori. Inhibiia secreiei de acid gastric reprezint
cheia de bolt n tratamentul BRGE
- Inhibitorii receptorilor H2 histaminci - inhib transducia semnalului
ctre pompa de protoni. Au o eficien semnificativ.
Poate fi utilizata: ranitidin, famotidina, nizatidina, cu eficien
bun. n timp, n administrare indelungata (6-8 saptamani) poate
apare tahifilaxia
- Inhibitori de pomp de protoni (IPP)
Ghidul NASPGHAN/ESPGHAN apreciaz IPP ca fiind cea mai
eficient terapie la copiii cu BRGE. Efectul maxim se instaleaz n cteva
zile, constnd n meninerea pH-ului intragastric >4 pentru o perioad mai
lung. Astfel are loc inhibarea secreiei acide induse de alimentaie. Efectul
nu este diminuat n administrarea cronic. Scaderea volumului intragastric
pe 24h, faciliteaz golirea gastric i scade volumul refluat. IPP utilizati
sunt: esomeprazole, omeprazol, pantoprazol; Se administreaz o dat/zi,
nainte de micul dejun, existnd varianta de administrare sub form protejat
enteric.
Limitele de utilizare ale de utilizare IPP la copil sunt reprezentate de
varsta, astfel nu exist nici un IPP aprobat pentru adinistrarea sub 1 an.
103
Esomeprazol (sub forma de plicuri, n doz de 5, 10, sau 20 mg/zi) poate fi
administrat de la vrsta de 1 an, cu eficien foarte bun. Celelalte IPP
(omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) se recomand la copii cu vrsta peste
6 ani, fiind sub forma de capsule sau comprimate.
n general tolerabilitatea este foarte bun. n administrare ndelungat
(>8 sptmni) poate interveni riscul de hipoclorhidrie (gastrita atrofic),
hipergastrinemie reactiv, modificare a florei intestinale.
3. Tratamentul chirurgical
Se impune n cazurile grave de BRGE, cu stagnare ponderal, leziuni
esofagiene severe, manifestri respiratorii grave (pneumonii recurente de
aspiraie, wheezing intratabil etc) sau amenintoare de via (apnee, alte).
Tehnica chirurgical unanim acceptat este fundoplicatura Nissen, care
are ca i efect mpiedicarea reflurii coninutului gastric la nivel superior.
Scade refluxul prin creterea presiunii bazale a SEI, prelungirea poriunii
abdominale a esofagului, accentuarea unghiului Hiss i remiterea herniei
hiatale dac aceasta exist. Se recomand efectuarea fundoplicaturii prin
laparoscopie cu recuperare rapid postoperatorie, fapt ce duce la scurtarea
perioadei de spitalizare i evoluie bun ulterioar.
La copiii cu reflux de cauza neurologic i risc major vital se poate
practica disociaie esofago-gastric, dar numai n cazuri atent selectate.
INFECIA CU HELICOBACTER PYLORI

Introducere
Infecia cu Helicobacter Pylori (Hp) este una dintre cele mai comune
infecii pe ntregul glob. Prezint importan dat fiind asocierea infeciei cu
dezvoltarea ulcerului gastric i a potenialului cancerigen al Hp.
Etiologie
Helicobacter Pylori este un germene Gram-negativ, spiralat, care
induce inflamaia mucoasei gastrice la individul susceptibil genetic,
determinnd gastrit i ulcer gastro-duodenal (UGD).
Transmiterea se poate realiza: fecal-oral, oral-oral, gastric-oral,
frecvena mare a infeciei la nivel intrafamilial confirmnd posibilitatea
transmiterii interumane.
Importana medico-social
n general, prevalena este mare n rile n curs de dezvoltare, infecia
fiind contactat la vrst mic. Incidena este 3-10% pe an n rile n curs
104
de dezvoltare comparativ cu 0.5% n rile dezvoltate, unde i prevalena
ulcerului gastric i a gastritei este n scdere.
n rile n curs de dezvoltare infecia se produce foarte devreme, n
primii doi ani de via, astfel c la vrsta de adult infecia este prezent deja
n 90% din cazuri. n rile dezvoltate prevalena la vrsta colar variaz
ntre 6-20%, n relaie cu condiiile socioeconomice, ajungnd la
aproximativ 50% din populaia general, n jurul vrstei de 50 de ani.
Criterii de diagnostic
Manifestari clinice
Infecia cu Hp se poate asocial cu urmtoarele condiii patologice:
- Gastrita antrala
Se poate manifesta cu dureri abdominale n etajul abdominal superior,
vrsturi. Se diagnosticheaz endoscopic prin prezena leziunilor nodulare
tipice la nivel antral.
- Ulcer peptic, rar la copil (incidena = 1,8-5% n Europa)
Durerea poate fi tipic localizat la nivelul epigastrului, dar de cele mai
multe ori este nespecific. Ulcerul peptic apare n majoritatea cazurilor la
nivel duodenal, mai rar la nivel gastric.
- Reflux gastro-esofagian
- Anemie feripriva refractara la tratament
Nu s-a demonstrat asocierea infeciei cu sindromul dureros abdominal
cronic.
Indicaii de testare pentru infecia cu Hp la copil:
- UG, UD diagnosticate (endoscopic, radiologic)
- Limfom MALT
- Copii cu rude de grad I cu cancer gastric
- Copii cu anemie feripriva refractara la tratament la care au fost
excluse alte cauze
! Infecia poate fi subclinic, mare parte din copiii cu infecie cu Hp
sunt asimptomatici.
Nu sunt suficiente dovezi pentru a susine o relaie cauzal ntre infecia
cu Hp i otita medie, infecii de ci respiratorii superioare, boala
periodontal, alergiile alimentare, sindromul de moarte subit la sugar,
purpura trombocitopenic idiopatic i hipostatura.
Explorarile diagnostice
- Testul respirator cu ureaz marcat are sensibilitate i specificitate
mare pentru diagnosticul infeciei cu Hp i poate fi utilizat i ca metod de
control a eradicrii postterapie. La copii mai mici de 5 ani utilizarea este
limitat.
105
nainte de efectuarea testului se recomand ntreruperea antibioterapiei,
i a inhibitorilor de pomp protonic. Detectarea antigenului Hp din scaun
(coproantigen) prin metoda ELISA, este o metod bun de evaluare a
eficienei eradicrii Hp.
- Dozarea anticorpilor Hp (serologie IgG, IgA) are specificitate
sczut i rat mare de rezultate fals pozitive. Anticorpii de tip IgG pot
persista ntre cteva luni, dup tratament. Testul negativ nu exclude infecia
cu Hp. Dozarea anticorpilor anti Hp nu au valoare diagnostic i nici de
monitorizare a eficientei tratamentului.
- Endoscopia digestiv superioar, este metoda de elecie pentru
diagnosticul leziunilor de esofagit, gastrit, ulcer. Leziunea specific
infeciei cu Hp este aspectul de hiperplazie nodular limfoid.
Prin endoscopie se pot recolta probe bioptice pentru examen
histopatologic, culturi, PCR, pentru testul rapid al ureazei.
Nu se recomand explorri diagnostice pentru infecia cu Hp la copiii
cu dureri abdominale funcionale !!
Diagnosticul pozitiv al infeciei cu Hp se bazeaz pe:
- examen histolopatologic i test rapid la ureaz sau
- examen histolopatologic i culturi pozitive
Testele pentru verificarea eradicrii infeciei cu Hp se vor efectua la 4-8
sptmni de la terminarea tratamentului.
Tratament
Se recomand instituirea terapiei de eradicare la pacienii cu UGD sau
gastrit cu Hp (diagnosticat stabilit prin EDS).
Tratamentul cazurilor la care infecia a fost diagnosticat prin metode
neinvazive se va face n funcie de contextul clinic, istoricul familial i
prevalena infeciei n populaia local.
Regimurile terapeutice de linia I sunt:
Tripla terapie:
- Amoxicilin (50 mg/kg corp/zi) + Claritromicina (15 mg/kg corp/zi)
+ IPP, 2 doze/zi
- Amoxicilin (50 mg/kg corp/zi) + Metronidazol (30-40 mg/kg
corp/zi) + IPP, n dou doze/zi
- Amoxicilin (50 mg/kg corp/zi) + Metronidazol (30-40 mg/kg
corp/zi) + sruri Bismuth, 2 doze/zi
sau
Terapie secvenial:
- IPP + amoxicilin (50 mg/kg corp/zi) 5 zile, apoi IPP +
claritromicin (15 mg/kg corp/zi) sau
106
- Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi, 5 zile, n 2 doze/zi
Linia II terapeutic include:
Tripla terapie:
IPP + levofloxacin + amoxicilin (50 mg/kg corp/zi), in 2 doze/zi
Se recomand o durat de tratament de 14 zile.
Cvadrupla terapie: IPP + metronidazole (30-40 mg/kg corp/zi +
amoxicilina (50 mg/kg corp/zi) + sruri de bismuth, n 2 doze/zi.
Durata terapiei este ntre 7-14 zile. O durat mai mare se asociaz cu o
rat crescut de eradicare a infeciei, dar compliana este mai sczut i
posibilitatea apariiei efectelor secundare mai mare.
Dac tratamentul eueaz, se recomand ESD cu culturi i testare la
antibiotice a tulpinilor Hp depistate, modificarea regimului terapeutic
anterior, prin: modificarea antibioterapiei, asocierea srurilor de bismuth
i/sau creterea dozelor i a duratei de tratament.
Rolul probioticelor impotriva Hp este controversat.
Asocierea vitaminei C la cvadrupla terapie pare s aib un efect
favorabil.
Se recomand evitarea antiinflamatoarelor stroidiene i nonsteroidiene
la pacienii cu infecie cu Hp.
Evoluie i complicaii
Evoluia este variabil; eecul terapeutic se nregistreaz n cazul
tulpinilor rezistente, re-infecie sau complian sczut.
Complicatiile posibile sunt:
- gastrit cronic,
- gastrit atrofic,
- metaplazia intestinal,
- adenocarcinom.
O problem posibil care apare o dat cu eradicarea Hp este

accentuarea simptomatologiei determinat de esofagita peptic. Pentru
prevenirea acestei complicatii se poate administra, pentru o perioad mai
lung de timp, un IPP.
Dezvoltarea unui carcinom gastric constituie un risc veritabil. 10-15%
din bolnavii infectai cu Hp pot evolua n acest sens. ntruct riscul nu poate
fi apreciat individual, n orice situaie, o dat infecia depistat, trebuie
tratat.
107
BOALA CELIAC
Definiie
Boala celiac (BC) este definit ca o enteropatie mediat imun
determinat de sensibilitatea permanent la gluten la indivizii susceptibili
genetic (DQ2 sau DQ8).
Incidena BC este sczut, aproximativ 1% din populaia general.
Boala celiac apare la subiecii ce prezint simptome gastro-intestinale sau
extradigestive dar i la unii indivizi asimptomatici, inclusiv la subiecii
afectai de anumite afeciuni autoimune sau boli genetice (diabet zaharat,
tiroidit autoimun, sindrom Turner, sindrom Down, sindrom Williams), la
pacienii cu deficit selectiv de IgA, precum i la rudele de gradul nti ale
pacienilor cu celiachie. Afeciunea apare la subiecii cu predispoziie
genetic i poate s se traduc n plan histologic printr-o varietate de
anomalii morfologice, de la o discret hiperlimfocitoz intraepitelial pn
la atrofie vilozitar total.
Epidemiologie
Studii epidemiologice recente n Europa i Statele Unite ale Americii au
artat o prevalen a bolii celiace n populaia general cuprins n general
ntre 0.5 i 1%. Prevalena bolii n populaia pediatric se situeaz ntre
1:285 i 1:77 n Suedia, ntre 1:99 i 1:67 n Finlanda i ntre 1:230 i 1:106
la copii italieni de vrst colar. Prevalena medie a celiachiei n populaia
general din SUA este de 1:13.
n rndul subiecilor cu rude de gradul I cunoscui cu boal celiac
(printe, frate, sor), prevalena bolii este crescut 1: 18 pn la 1: 22, iar la
cei cu rude de gradul II afectate de aceast maladie (mtua, unchi, verior),
prevalena este de 1: 39.
Etiopatogenie
n etiopatogeneza BC intervin factori ecologici, genetici i imunologici.
n ultimii ani au intervenit mutaii importante privind cunoaterea structurii
gliadinei, factorilor genetici i a mecanismelor imunologice de realizare a
atrofiei vilozitare.
Factorul nociv n intolerana la gluten este reprezentat de fraciunea
proteic a fainii de cereale: gru, ovz, secar, orz. Speciile menionate fac
parte din familia Gramineae.
Fraciunea proteic major, glutenul, reprezint 7-11% din greutatea
fainii de gru i se obine prin extracia cu ap i soluii neutre. n funcie de
solubilitatea n alcool etilic 70%, se obin 2 fraciuni ale glutenului:
glutenin (fraciune insolubil n alcool) i gliadina (fraciune solubil n
108
alcool), nociv pentru subiecii cu intoleran la gluten, la care produce
malabsorbie sau induce alteraii morfologice ale mucoasei intestinale la
persoanele tratate i aflate n faza de remisiune.
Gliadina se definete ca fraciunea prolaminic a fainii de gru.
Prolaminele corespunztoare secarei, orzului i ovzului sunt secalina,
hordeina i respectiv avenina, ntre ele existnd o marcat omologie
structural. Gliadinele reprezint aproximativ 40% din proteinele fainii de
gru, au greutate molecular ntre 30.000-70.000 daltoni i o compoziie
caracteristic n aminoacizi, fiind foarte bogate n glutamin (Q) (37%),
prolin (7%), srace n triptofan (0,4%) i n aminoacizi cu lan ramificat
(lizin - 0,8%). Deaminarea abolete toxicitatea gliadinei, n timp ce
produsele digestiei peptice i triptice i conserv aciunea nociv. Hidroliza
enzimatic complet conduce la eliberarea aminoacizilor constitueni fr
aciune nociv asupra mucoasei subiecilor cu boal celiac.
Efectul toxic al gliadinei se exercit fr ndoial prin mecanisme
imunologice. Un fragment peptidic alctuit din 33 de aminoacizi 33-mer
(gliadina 2 5688), produs prin proteoliza gastro-intestinal normal,
conine 6 copii parial suprapuse structural cu cei 3 epitopi ai celulelor T
DQ2 restricionai. Acest 33-mer este un remarcabil stimulator al celulelor
T, dup deamidare de ctre transglutaminaza tisular TG2.
La bolnavii cu boal celiac activ, n lamina propria, populaia de
celule T dominant este reprezentat de limfocitele T CD4+. LT CD4
activate, n prezena gliadinei, contribuie important la patogeneza
enteropatiei glutenice prin eliberarea de citokine ce determin injuria
epitelial i altereaz caracteristica arhitectural epitelial.
Produsele din lumenul intestinal rezultate din digestia glutenului
(gliadin, secarin, ordein) pot ptrunde n lamina propria prin spaiile
intercelulare, iniiind activarea sistemului imun. Macrofagele din lamina
propria nglobeaz gliadina i o proceseaz, devenind celule prezentatoare
de antigen. Susceptibilitatea genetic intervine n acest moment. Proteinele
DQ2 i DQ8 sunt sintetizate n reticulul endoplasmatic al macrofagelor i
sunt cuplate cu gliadina procesat n interiorul macrofagelor. Complexul
gliadin procesat + antigen HLA clasa a II-a DQ2 sau DQ8 este exprimat
pe membrana macrofagului. Macrofagele sunt astfel activate i secret
interferon, care amplific expresia complexului HLA DQ + gliadin.
Complexul membranar (DQ+gliadin) este prezentat limfocitelor T helper
(LTh) CD4+ care au pe suprafaa lor receptori specifici (TCR). LTh CD4+
activate determin sinteza unor cantiti mari de citokine (IL2, IL4, IL10,
IL15, IL17, IL18, IL25, CD25). IL2 activeaz limfocitele B, care produc
109
anticorpi antigliadinici de tip IgA, IgM, IgG, care se cupleaz n complexe
Ag/Ac, activnd complementul, ceea ce duce la liza enterocitelor.
LIE sunt limfocite din subsetul supresor/citotoxic CD8+, prezente la
nivelul mucoaselor, iar la nivel intestinal sunt implicate n fenomenul de
toleran oral. Ele intervin n realizarea rspunsului imun-celular i sunt
implicate n alterarea permeabilitii mucoasei n fazele iniiale ale bolii.
Limfocitele T CD8+ au funcie citotoxic. Enterocitele sunt recunoscute de
ctre limfocitele T CD8+ i LIE deoarece prezint pe membrana lor
complexele DQ2 sau DQ8 + gliadin.
Un interes deosebit n cadrul cascadei etio-patogeniei bolii celiace l
reprezint apariia fenomenelor de autoimunitate cu producerea de
autoanticorpi fa de proteinele structurale ale mucoasei intestinale:
anticorpii antiendomisiali i antitransglutaminazici de tip IgA i IgG, alturi
de anticorpii antigliadinici. Titrul autoanticorpilor se coreleaz cu gradul
alteraiilor vilozitare i diminu paralel cu rezoluia leziunilor mucoase.
n etiopatogenia bolii celiace se discut i posibilitatea unei reacii
ncruciate ntre unele structuri virale i gliadinice, la nivelul recunoaterii
lor de ctre limfocitul T CD4+. Ca i argumente n scopul acestei afirmaii
se remarc omologia dintre un domeniu al gliadinei A (dodecapeptidul 206-
217) i o protein nestructurala a adenovirusului A12 (protein E1b -
elaborat n cursul infeciei). Exista de asemenea i o teorie referitoare la
omologia structural dintre dodecapeptidul 206-217 al gliadinei i proteina
E1b elaborat n timpul infeciei cu virusul rubeolic i herpesvirusul de tip I.
Tablou clinic
Debutul bolii, mai mult sau mai puin evident, este dependent de
introducerea glutenului n alimentaie. Debutul este de obicei ntre 6 i 18
luni de via i este caracterizat tipic de diaree, falimentul creterii,
anorexie, distensie abdominal i hipotonie muscular.
Simptomele debuteaz de obicei la cteva luni de la introducerea
finosului n alimentaie.
Forma clasic de boal este caracterizat de triad celiac: steatoree,
abdomen mrit de volum i malnutriie, la care se acociaz apatie,
iritabilitate.
Formele atipice, paucisimptomatice de boal sunt reprezentate de:
formele cu anorexie, constipaie sau prolaps rectal izolat,
formele hipotrofice, interesnd iniial greutatea i apoi talia,
formele ce asociaz deficit statural izolat,
form cu sindrom biologic carenial izolat (hipoproteinemie,
hipocalcemie, hipomagneziemie, hipovitaminoze),
110
form cu anemie hipocrom necorectat cu terapie marial oral,
forma osoas (osteoporoz, rahitism) etc.
Simptomele caracteristice bolii celiace apar secundar leziunilor
intestinale cauzate de ingestia glutenului. Simptomele difer de la un caz la
altul, de la simptome uoare care trec deseori neobservate, la simptome i
complicaii severe care au un impact negativ asupra vieii de zi cu zi.
Simptomele bolii celiace, cu caracter intermitent sunt cele clasice enumerate
anterior: balonare abdominal, meteorism, discomfort abdominal, vrsturi,
scaun anormal, de obicei diareic, acompaniate de scderea n greutate.
Alturi de acestea, n BC netratat pot aprea: fatigabilitatea i slbiciunea,
rezultatul slabei absorbii de nutrieni de la nivelul intestinului, precum i a
deficitului de absorbie a fierului care cauzeaz anemie, osteoporoza i
fracturi pe os patologic sau defecte ale dentiiei datorate slabei absorbii
intestinale a calciului alimentar, pubertate ntrziat, amenoree i infertilitate
feminin, infecii respiratorii recurente, epilepsia cu calcificri occipitale,
tulburri de memorie i concentrare i tulburri psihice precum iritabilitatea
la copii i depresia mai frecvent la aduli. Toate aceste simptome
nespecifice, care pot aprea i n alte afeciuni, ntrzie deseori diagnosticul.
Forma tipic de boal grupeaz manifestri clinice clasice, serologie
pozitiv i leziuni histologice sugestive.
Forma atipic grupeaz manifestri clinice atipice, serologie pozitiv i
leziuni histologice sugestive pentru celiachie.
Forma silenioas ncadreaz copiii asimptomatici depistai prin
screening cu serologie pozitiv i leziuni intestinale la biopsie.
Forma latent sau potenial de boal se prezint doar cu serologie
pozitiv, la un pacient asimptomatic, care nc nu prezint modificri ale
arhitecturii mucoasei intestinale.
Criza celiac manifestat prin diaree apoas sever cu deshidratare,
tulburri hidro-electrolitice i oc hipovolemic consecutiv, este din ce n ce
mai rar descris n prezent.
Diagnosticul pozitiv se susine pe:
Criterii anamnestice. Apariia simptomelor digestive la cazurile cu
forma clasic de celiachie dup o perioad variabil de timp de la
introducerea glutenului n alimentaie, alturi de criterii clinice, serologice,
histologice i evolutive.
Criterii clinice polimorfe. Tabloul clinic al bolii la prezentare poate fi
tipic, atipic sau simptomele pot lipsi n formele silenioase de boala cu
factori de risc asociai (afeciuni autoimune, genetice sau rudele de gradul
111
nti ale pacienilor celiaci). La aceste ultime categorii de pacieni se impune
screening-ul serologic al bolii chiar i n lipsa simptomatologiei.
Criteriile serologice presupun pozitivarea a cel puin unuia dintre
urmtoarele teste pentru selecia cazurilor la care se vor continua
investigaiile cu efectuarea biopsiei intestinale: anticorpii IgA i IgG
antigliadinici, anticorpii IgA antiendomisium, anticorpii IgA sau IgG anti
transglutaminaza tisulara i mai nou, anticorpii IgA/IgG anti peptida
sintetic deaminata de gliadina. Aceti ultimi markeri serologici au dovedit
a avea o acuratee diagnostica mult mai mare fa de anticorpii clasici
antigliadinici, la care s-a renunat n ultima vreme.
La cazurile cu suspiciune clinic i cu cel puin un test serologic pozitiv,
se recomanda efectuarea biopsiei intestinale care constituie criteriul
histologic determinant n stabilirea diagnosticului.
Pentru diagnosticul de boala celiac pledeaz decelarea alterrilor
morfologice vilozitare care au fost clasificate conform scorului Marsh
modificat de Oberhuber astfel:
tipul 0 fr afectarea arhitecturii intestinale (boal celiac
potenial sau latent),
tipul I infiltrativ (infiltrate limfocitare n corion),
tipul II hiperplastic (infiltrate limfo-plasmocitare n corionul
vilozitar asociate cu hiperplazie glandular) i
tipul III distructiv (incluznd atrofia vilozitar parial, subtotal
i total subtipurile IIIa, IIIb i respectiv IIIc).
La cazurile incerte, paucisimptomatice sau cu leziuni histologice
minime se recomanda efectuarea haplotiparii pentru orientarea
diagnosticului. Haplotipurile DQ2 sau DQ8 sunt obigatorii pentru
dezvoltarea celiachiei, iar absena acestora poate exclude cu
certitudine diagnosticul de boala celiac.
Criteriul evolutiv de susinere a diagnosticului de boala celiac l
constiutie ameliorarea clinic, biologic, imunologic i histologic
sub regimul fr gluten, cu recdere la reintroducerea glutenului.
Proba de ncrcare cu gluten se recomanda n unele cazuri dubioase
la sugarii cu simptomatologie clasic, dar teste serologice negative,
unde se urmrete alturi de haplotip, vindecarea i respectiv
recderea histologic.
La cazurile cu forma clasic de boala ce asociaz diaree cronic, cu
semne de malabsorbie i malnutriie se impune diagnosticul diferenial cu:
fibroza chistic, pancreatita cronic, sindromul Schwachman Diamond,
112
deficitul izolat de lipaz, sindromul de poluare bacterian a intestinului
subire, sindromul de intestin scurt, deficitul congenital de lactaz, deficitul
congenital de sucraz-izomaltaz, malabsorbia glucozei i galactozei,
deficitul de enterokinaz, diareea clorat sau sodat congenital, atrofia
microvilozitar congenital, limfangiectazia intestinal, a-/hipo
betalipoproteinemia, alergia la proteinele laptelui de vac sau soia, diareea
cronic parazitara etc.
Complicaii
BC nediagnosticat i netratat se poate complica cu: ulceraii
intestinale (jejuno-ileale), perforaii stenoze intestinale, tetanie,
hipokaliemie (pseudoparalizii, tulburri de ritm cardiac), tulburri
endocrine, afeciuni osoase (fracturi spontane, colaps vertebral), tulburri
neuropsihice: neuropatie senzitiv i motorie, depresie psihic .a.
Pe termen lung, complicaia cea mai de temut este apariia limfomului
intestinal.
Tratament
Tratamentul de baz al BC este dietetic i se realizeaz prin excluderea
glutenului din alimentaie. Se vor exclude toate produsele pe baz de gru,
orz, ovz, secar.
Se vor exclude de asemenea alimentele cu coninut disimulat n gluten:
ciocolat, ngheat, mezeluri, sosuri, conserve etc.
Completarea deficitului alimentar realizat de excluderea glutenului se
face prin asocierea n alimentaie de orez, cartofi, porumb i fin de soia.
La unele cazuri se poate impune restricia temporar de lactoz i
trigliceride cu lan lung.
INTOLERANA LA LACTOZ
Intolerana la lactoz se clasific n forma primar (congenital) i
secundar (dobndit).
Intolerana primar la lactoz cuprinde 2 entiti: alactazia sugarului i
hipolactazia primar cu debut tardiv. Acestea difer ca vrst de debut i
form de severitate a bolii n funcie de nivelul activitii lactazice existent.
Alactazia sugarului este o afeciune genetic, cu transmitere autosomal
recesiv, avnd la baz absena activitii lactazice la nivelul platoului striat
enterocitar.
Fiziopatologie
Absena activitii lactazice enterocitare conduce la alterarea digestiei
lactozei, cu prezena lactozei la nivelul colonului. Aceasta avnd rol de
113
molecul osmotic activ, va determina apariia diareei apoase. Fermentaia
bacterian a lactozei la nivelul colonului va avea ca rezultat producerea de
acid lactic, acid acetic i hidrogen. Aceste produse vor induce un pH acid al
scaunului i vor crete peristaltismul intestinal contribuind la ntreinerea
diareei apoase cu scaune acide.
Tabloul clinic
Debutul manifestrilor clinice se instaleaz de la primele mese cu lapte
prin: scaune diareice, apoase, explozive, acide, abundente i frecvente,
alturi de vrsturi inconstant.
n perioada de stare se ntlnesc: scaune diareice apoase, frecvente,
anorexie, meteorism abdominal, colici abdominale, eritem inghino-fesier,
scdere ponderal i sindrom de deshidratare de grade variate.
Investigaiile biologice caracteristice sunt:
examenul coprochimic care relev un pH acid al scaunelor < 4,5 i
prezena de acid lactic > 200 mg la 100 grame materii fecale, alturi
de testul de toleran la lactoz patologic, finalizat prin exacerbarea
tulburrilor digestive i curb glicemic plat.
Testul hidrogenului expirat (test foarte performant) este
patognomonic pentru diagnostic, demonstrnd valori > 20ppm ntre
H+ expirat a jeun i cel expirat dup administrarea lactozei.
Radiografia gastro-intestinal cu bariu + lactoz va arta:
hipersecreie lichidian, distensia anselor intestinale i
hiperperistaltism.
Biopsia intestinal este obligatorie pentru diagnostic. Examenul
histologic al mucoasei intestinale va arta o arhitectur normal, dar
examenul histoenzimatic va demonstra absena activitii lactazice n
cazurile de alactazie congenitala a sugarului.
Diagnocticul diferenial al alactaziei sugarului se va face cu:
malabsorbia congenital de glucoz-galactoz, malabsorbia congenital de
sucroz-izomaltoz, intoleranta secundar la dizaharide, clorhidroreea
congenital, diareea sodat congenital etc.
n cazul hipolactaziei primare cu debut tardiv copiii tolereaz laptele n
primul an de via. n aceste forme de intoleran primar la lactoz debutul
manifestrilor va fi mai tardiv datorit reducerii treptate a activitii
lactazice, care nu este absena de la natere. Simptomele debuteaz dup 3-5
ani cu dureri abdominal recurente, balonri, flatulen, diaree cu scaune
apoase aprute la distan fa de mesele cu lapte. Se remarc faptul c
exist toleran pentru o anumit cantitate de lactoz.
Tratamentul alactaziei sugarului este dietetic.
114
Se recomand: formule de lapte complet delactozate.
Se vor interzice: laptele de mama (conine 7 g/100 ml lactoz), laptele
de vac sau preparatele de lapte praf i derivatele din lapte de vac,
preparatele semiumanizate sau umanizate de lapte praf i derivatele lor, dar
i alimentele sau excipientele medicamentoase pe baz de lactoz.
Recomandri practice: la sugarii cu diaree acut i sindrom acut de
deshidratare se recurge la reechilibrare hidro-electolitic i acido-bazic per
oral sau parenteral n funcie de tolerana digestiv. Realimentarea se va
efctua cu unul din preparatele dietetice premise. La vrsta diversificrii se
introduc alimentele de diversificare (inclusiv brnz calcic - peste 5 luni).
Se poate face tratament substitutiv cu preparate pe baz de lactaz
(lactase 500 sau beta - galactozidaz).
INTOLERANA SECUNDAR LA DIZAHARIDE

(LACTOZ)
Const din reducerea activitii dizaharidazice a platoului striat
intestinal, n cursul unor afeciuni cu evoluie cronic, ce au la baz alterarea
morfo-funcional a mucoasei intestinale.
Etiologia intoleranei secundare la dizaharide este multipl: enterocolite
acute infecioase, diaree cronic post gastro-enterit acut, enteropatii
parazitare (Giardia lamblia), atrofia vilozitar din cadrul bolii celiace sau
alergia la proteinele laptelui de vac/soia, boli inflamatorii intestinale,
enteropatii toxice i aregenerative (antibiotice, citostatice), sindrom de
intestin scurt etc.
Diagnosticul pozitiv se susine pe criterii clinice, evolutive, biologice,
histologice i terapeutice.
Criteriile clinice sunt: apariia simptomelor digestive (diaree apoas +
meteorism abdominal + eritem fesier) n condiiile prezenei dizaharidului
(lactozei) n alimentaie. Excluderea dizaharidului din alimentaie va
conduce la dispariia simpomelor digestive.
Criteriile evolutive sunt reprezentate de persistena diareei mai mult de
4-6 sptmni.
Criteriile biologice de diagnostic al intolerantei secundare la lactoz
sunt: pH-ul scaunelor este acid (< 5,5), testul de toleran la lactoz este
patologic determina exacerbarea tulburrilor digestive i curb glicemic
plat, iar testul de msurare a H2 expirat este patologic (> 20 ppm)
115
Criteriile histologice i histoenzimatice sunt urmtoarele: mucoasa
intestinal prezint leziuni de grade variate , iar activitatea lactazica
intestinal este redus.
Criteriile terapeutice sunt reprezentate de restabilirea toleranei la
dizaharidul maltolerat (lactoz) dup 30 zile de excludere.
Tratamentul dietetic const n excluderea lactozei din alimentaie pe o
perioad de cteva sptmni. La sugari se va folosi o formul de lapte
complet delactozat. Se va lua n calcul de asemena tratamentul etiologic al
afeciunii cauzale. Se poate administra tratament substitutiv cu preparate:
enzimatice (lactase-500, beta-galactozidaz). Aceste preparate pot hidroliza
70-80% din cantitatea de lactoz, n vitro, prin adugarea lor la produsul de
lapte nainte de consum.
ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VAC
Definiie
Alergia la proteinele laptelui de vac este cea mai frecvent reacie
alergic alimentar n copiilor, afectnd 2-7% dintre sugari. Declanarea are
loc, cel mai frecvent, dup introducerea unei formule standard de lapte care
are la baz proteinele laptelui de vac. Simptomele se manifest adesea dup
cteva sptmni, ns reacia poate s apar i la o or dup ce micuul a
primit biberonul cu lapte. Manifestrile pot fi uoare sau foarte severe.
De cele mai multe ori alergia este tranzitorie, majoritatea copiilor
redobndindu-i tolerana la proteinele laptelui de vac n jurul vrstei de 3-
4 ani. Copiii care prezint intoleran la proteinele laptelui de vac non-IgE
mediat i redobndesc mai repede tolerana dect cei cu reacie mediat
prin mecanism IgE, dar cu sigurana sunt i ali factori necunoscui pn n
prezent implicai n redobndirea toleranei la proteinele laptelui de vac. De
asemenea, antecedentele de alergie alimentar reprezint un factor de risc
crescut n dezvoltarea altor boli alergice.
Etiopatogenie
Laptele de vac conine o serie de proteine implicate n alergia
alimentar, cele mai studiate fiind: beta-lactoglobulina, lactalbumina i
cazeina. Organismul copiilor alergici recunoate aceste proteine ca non-self
i produce anticorpi mpotriva lor, ca reacie de aprare. Acetia vor
prezenta valori crescute ale IgE specifice la laptele de vac. Pe lng
formele de alergie la proteinele laptelui de vac IgE mediate, exist un
numr mare de pacieni care prezint forme non IgE mediate. Dei rar, chiar
116
i unii sugari alimentai exclusiv la sn pot prezenta reacii mpotriva
proteinelor alimentare din dieta mamei transmise n laptele matern.
Diagnostic pozitiv
Manifestrile clinice pot fi de tip:
digestiv: diaree sau constipaie cronic, rectoragie, vrsturi,
falimentul creterii,
de tip respirator: rinoree, strnut, wheezing recurrent,
de tip cutanat: urticarie, exantem, dermatit atopic sau
mixt.
Simptomele alergiei pot aprea imediat - reacii declanate n cteva
minute de la consumul unor cantiti mici de lapte i se manifest prin
senzaie de mncrime, edem al buzelor, feei i limbii, chiar oc anafilactic,
erupii cutanate i ocazional, tuse nsoit sau nu de wheezing; reacii
declanate la cteva ore, manifestate prin vrsturi i diaree sau reacii de tip
ntrziat, manifestate prin erupii pe tegumente, diaree sau constipaie
cronic, eczema feei, tuse cronic, wheezing, colici abdominale intense,
cretere necorespunztoare n greutate, anemia feripriv.
Multe investigaii sunt utilizate n diagnosticul alergiei la proteinele din
laptele de vac ns nici una nu poate fi considerat sigur n stabilirea
acestui diagnostic. Cel mai frecvent se efectueaz: hemoleucograma care
poate evidenia prezena anemiei i creterea eozinofilelor; pe lng aceasta
se dozeaz imunoglobulinele de tip E (IgE totale), ns nici acestea nu au o
specificitate foarte mare, de aceea frecvent se indic dozarea
imunoglobulinelor E specifice IgE specifice (ndreptate mpotriva
diferitelor alimente, n special cele cu potenial alergenic cunoscut).
Testele alergice intradermice skin prik test (testul prin nepare) sau
scrath test sunt puin utilizate la sugari. Hemoragiile oculte din scaun pot fi
pozitive, iar unele cazuri asociaz rectoragie.
Se poate face endoscopie digestiv superioar cu biopsie intestinal
care poate evidenia grade variate de atrofie vilozitar sau infiltrate
eozinofilice. Endoscopia digestiv inferioar este recomnadat la sugarii i
copiii cu rectoragie pentru a exclude alte cauze. Modificrile endoscopice i
histologice intestinale sunt nespecifice pentru diagnosticul alergiei la
proteinele laptelui de vac.
Cea mai util proba (gold standardul diagnostic) este proba
terapeutica proba de ncrcare sau testul de provocare. Acesta const n
excluderea formulelor standard i a derivatelor de lapte urmat de dispariia
simptomelor, iar reintroducerea treptat n cantiti mici a formulei de lapte
dup o perioad de cteva luni, va duce la reapariia simptomelor,
117
certificnd diagnosticul. Testul de provocare trebuie efectuat sub control
medical strict, deoarece exist riscul unor reacii anafilactice amenintoare
de via.
Tratament
La sugarii cu alergie la proteinele laptelui de vac alimentaia
natural constituie tratamentul ideal, cu excluderea lactatelor din diet
mamei. n cazurile la care nu se poate oferi lapte matern, singurele formule
de lapte recomandate pentru tratamentul acestei afeciuni sunt cele extensiv
hidrolizate i formulele pe baz de aminoacizi sau formulele pe baz de
proteine din soia dac nu exist alergie ncruciat la soia. Formulele parial
hidrolizate nu sunt recomandate n tratament, ci doar n prevenia alergiei la
proteinele din laptele de vac la sugarii ce provin din familii cu teren atopic.
PARAZITOZELE INTESTINALE
Epidemiologie
Incidena bolilor parazitare este crescut pe tot globul, cu variaii n funcie
de zona geografic. Caracteristica principal este lipsa meninerii imunitii
dup boal, individual raminind mereu susceptibil de a fi reinfectat.
Clasificare
PROTOZOARE NEMATODE TREMATODE CESTODE
Giardia lamblia Ascaris lumbricoides Fasciola hepatica Taenia solium
Entamoeba Enterobius vermicularis Taenia saginata
histolitica
Balantidium coli Trichuris trichiura Hymenolepis nana
Strongyloides stercoralis Diphyllobotrium
latum
Ankilostoma duodenale
Trichinela spiralis
GIARDIAZA
Etiologie
Parazitul incriminat este Giardia Lamblia i se gsete sub dou forme:
trofozoit (forma vegetativ ) i chist.
Trofozoidul (aspect piriform, cu 4 perechi de flageli cu care se fixeaz
pe mucoasa intestinal, cu dimensiuni de 10-20/5-15 microni), se
localizeaz n regiunea duodeno-jejunal, putnd invada cile biliare.
Intermitent trofozoizii trec n chiste care se dezvolt mai ales n ileonul
terminal i colon i apar n scaun.
118
Epidemiologie
Giardiaza este cea mai frecvent parazitoz intestinal, fiind endemic
n zonele geografice cu nivele sanitare sczute. n rile dezvoltate este o
cauza important de morbiditate, fiind legat de orfelinate, centre pentru
bolnavi mintali, focare de ap i alimente infectate. Este un patogen
important n malnutriie, imunodeficiene, fibroz chistic.
Prevalena crescut n timpul copilriei scade dup adolescen.
Chistele sunt foarte rezistente n mediul exterior, putnd rmne viabile n
ap 2 luni. Doza infestant este foarte mic, mai puin de 10-100 chisturi.
Chistele sunt rezistente la clorinarea apei, dar sunt inactivate prin fierberea
apei.
Patogenie
Aderarea parazitului la mucoasa intestinal realizeaz o barier
mecanic n calea absorbiei i stimularea producerii n exces de mucus.
Lezarea structurilor microvilozitare cu atrofie vilozitar antreneaz un
deficit dizaharidazic secundar cu maldigestie-malabsorbie i diaree cronic.
n final apare competiia pentru substanele nutritive, deconjugarea srurilor
biliare cu maldigestia lipidelor i diaree cronic, reducerea activitii
enzimelor pancreatice.
Existena unui rspuns imun fa de parazit. Paraziii ptruni n
epiteliul intestinal sunt fagocitai de macrofage care prelucreaz i prezint
antigenele parazitare la LTh care stimuleaz limfocitele B cu producerea de
anticorpi antiparazitari de tip IgA. Ac antiGiardia moduleaz rspunsul
imun fa de parazit, inhibind invazia tisulara a acestuia.
Tabloul clinic
Perioada de incubaie este de obicei de 1-2 sptmni sau mai mult.
Multe dintre infestaii pot fi asimptomatice.
1. Manifestari digestive:
- apetit capricios, dureri abdominale cu sediu periombilical sau la
nivelul hipocondrului drept, greuri, vrsturi, halena
sulfuroas dimineaa, diaree apoas.
- Uneori exist semne de malabsorbie cu scdere ponderal +
diaree cronica + intoleran la dizaharide
- uneori semne de angiocolit
2. Manifestari alergice: urticarie, prurit
3. Manifestari neuro-psihice: astenie, oboseal, cefalee, indispoziie,
scderea randamentului colar.
Examenul paraclinic:
- HLG: eozinofilie minim sau absent;
119
- Examen coproparazitologic: chiti de lambli (+) (3 examene pentru o
senzitivitate > 90%)
- Tubajul duodenal cu aspirare de lichid: trofozoizi de giardia (+)
- Testul Elisa: evideniaz Ac. antiGiardia n ser i Ag. Giardia n
scaun;
- Testul de toleran la dizaharide = patologic
- Biopsia de mucoas jejunal: evideniaz deformri cu atrofie
vilozitar, edem i infiltrat eozinofilic n corion.
- alte parazitoze intestinale
- alte cauze de sindrom dureros abdominal recurent: ulcer
gastric/duodenal, constipaie cronic, malrotaie intestinal,
invaginaiile intestinale recurente, pancreatit cronic, uropatiile
obstructive, hematocolposul, epilepsia abdominal etc.
Tratament
Profilactic: fierberea apei timp de 10 minute sau purificarea apei de
reea prin iodare (nu clorurare) (25ml iod la 1 litru apa) precum i
respectarea igienei alimentaiei individuale (splarea fructelor i legumelor
i / sau pregatirea alimentelor prin fierbere).
Medicamentos
1. Monoterapie:
- METRONIDAZOL: 15- 20 mg/kg/zi, n 3 prize, timp de 5 zile 8
zile pauz repet cura.
- TIBERAL: 20 mg/kg/zi, n 3 prize, timp de 5 zile 8 zile pauz
repet cura.
- TINIDAZOL (FASIGYN): 25 mg/kg/doz n ziua I i III 8-10
zile pauz repet cura.
- FURAZOLIDON: 5 mg/kg/zi, in 4 prize, timp de 5 zile 8 zile
pauz repet cura.
- ERITROMICIN: 30 mg/kg/zi, n 3 prize, 5 zile 8 zile pauz
repet cura.
2. Terapie combinat:
- METRONIDAZOL + FURAZOLIDON
- FASIGYN + FURAZOLIDON
- ERITROMICIN + METRONIDAZOL
- ATEBRIN 6 mg/kg/zi, 7 zile + METRONIDAZOL
3. Tratamentul lambliazei la imunodeprimai: monoterapie sau
terapie combinat timp de 6-8 sptmni.
120
ASCARIDIOZA
Etiologie
Ascaris lumbricoides, este un vierme rotund cu dimensiuni de 20-
25cm/3-6mm femela i 15-20cm/2-4mm masculul. Viermele adult triete
(10-24 luni) n intestinul subire. Potenialul reproductiv este uria, femela
produce 200.000 oua/zi
Epidemiologie
Ascaridiaza este rspndit global, fiind mai frecvent la copii i n
zonele tropicale. Factorii cheie legai de prevalena nalt a infeciei includ:
condiiile socio-economice precare, utilizarea fecalelor umane ca fertilizator
i geofagia. Transmiterea se realizeaz prin mecanism fecal-oral sau prin
consum de fructe i legume crude. Oule sunt rezistente n mediul extern,
putnd rmne viabile pn la 2 ani la temperature de 5-10C.
Patogeneza
Femela depune ou neembrionate n intestinul subire al gazdei (omul)
care apoi sunt eliminate odat cu materiile fecale i ajung pe sol unde se
embrioneaz (n 5-10 zile). Astfel ajung n contact cu alimente i obiecte
neigienice impreun cu care ajung n tubul digestiv al noii gazde. La acest
nivel acidul gastric distruge capsula chistului cu eliberarea embrionului,
acesta traverseaza peretele intestinal, ajunge n circulaia portal ficat
cordul drept circulaia pulmonar (sindrom Loffler) alveole bronhii
gura napoi n tubul digestiv unde se transform n vierme adult.
Un ciclu parazitar dureaz 60-65 de zile.
Tabloul clinic
1. Forme asimptomatice majoritatea cazurilor
2. Forme simptomatice:
a. In stadiul larvar (sindromul Loffler):
- Clinic: tuse, jen respiratorie sau dispnee, subfebriliti,
hemoptizii, dureri toracice;
- Paraclinic: eozinofilie 15-60%
- Rx toracica: infiltrat pulmonar rotund, fugace sau opacitati
multiple miliare, timp de cteva zile
b. In stadiul de vierme adult:
- Manifestari digestive: anorexie, varsaturi inconstante, dureri
abdominale recurente cu sediul periombilical diaree
- Manifestari alergice: prurit, tuse quintoasa, edem Quinke, sindrom
Loffler tardiv, urticare
121
- Manifestari neuro-psihice: ticuri, iritabilitate, prurit nazal, tulburari
de somn sau de comportament (somn agitat, cosmaruri)
Examenul paraclinic:
In stadiul larvar: hipereozinofilie + imagine radiologic pulmonar
fugace + examen coproparazitologic negativ
n stadiul adult: eozinofilie moderat (5-10%) + examen
coproparazitologic pozitiv.
Diagnostic diferenial - acelai cu lambliaza.
Complicaii: ocluzia intestinal (ghem de parazii), icter mecanic, abces
hepatic, perforaia intestinal, peritonita acut
Tratament
1. Profilactic: acelai ca i n lambliaz.
2. Medicamentos
- PIPERAZINA (NEMATOCTON) 10% (5ml=650mg, 1tb = 300mg)
doza : 50-75 mg/kg/zi, n 3 prize, 5-7 zile 14 zile pauz repeta
cura
- LEVOTETRAMIZOL (DECARIS): 2,5 mg/kg/doza repet doza
dup 14 zile
- MEBENDAZOL (VERMOX):
< 2 ani = 1 tb/zi, 3 zile
2 ani = 2 X 1 tb/zi, 3 zile
- COMBANTRIN 10 mg/kg/zi/doza repet doza dup 14 zile
- ALBENDAZOL (ZENTEL):
< 2 ani = 10-15 mg/zi/doza
2 ani = 2 X 200 mg/zi/doza repet doza dup 14 zile
- FLUBENDAZOL - 200 mg/zi, 3 zile, repet doza dup 14 zile
OXIUROZA
Etiologie
Enterobius vermicularis, este un vierme alb, cilindric, cu dimensiuni de
9- 12mm femela i 3-5mm masculul. Triete n zona ceco-apendicular i
ileo-colic.
Epidemiologie
Oxiuroza se ntlnete la toate categoriile de vrst i nivelele socio-
economice, omul fiind singura gazd. Prevalena este mai mare la copii de
5-14 ani. Deoarece durata de via a parazitului este scurt, parazitoza
cronic este dat de reinfecii ciclice.
122
Patogeneza
Masculul i femela se acupleaz n intestinul proximal de unde femela
migreaz n regiunea recto-anal unde depune ouale embrionate ( > 15000
ou) determinind prurit intens. prin intermediul minilor neigienizate se
ajunge la gur apoi n tubul digestiv (autoinfestare). Contaminarea se poate
face i prin intermediul lenjeriei intime cearaf obiecte contaminate cu
ou de parazit.
Tabloul clinic
1. Manifestri digestive: inapeten, anorexie, greuri, dureri
abdominale recurente i difuze, prurit anal intens, nocturn + leziuni
de grataj (excoriatii, eczematizari si suprainfecie local)
2. Manifestari alergice: urticarie (uneori)
3. Manifestari neuro-psihice: insomnie, iritabilitate, oboseal, pavor
nocturn, scderea randamentului colar
Examene paraclinice
- HLG: numrul de eozinofile = normal sau uor crescut (5-10%)
- Ex. coproparazitologic = negativ. Ocazional: ou de oxiuri (+)
- Scotch-testul: recoltarea oualor cu banda de celofan adeziv, aplicat
dimineata in regiunea anala cu examinare la microscop (interpretare:
test negativ de 5 ori = neinfestare)
Tratament
Profilactic
- igien strict (individual i a anturajului): splarea minilor, tierea
scurt a unghilor, toaleta riguroas a regiunii perianale;
- lenjeria de corp i de pat nu se scutur ci se spal i se fierbe;
- tratamentul medicamentos simultan al intregii familii !!
Medicamentos
- VERMOX (tb = 100 mg)
< 2 ani = 1 tb/zi, 3 zile
2 ani = 2X1 tb/zi, 3 zile; se repet cura dup 14 zile.
- ZENTEL
< 2 ani = 10-15 mg/kg/zi, 2-3 zile
> 2 ani = 2 x 1 tb/zi, 2-3 zile; se repet cura dup 14 zile.
- VERMIGAL (50 mg = 5 ml) : 5 mg/kg/doza, repet cura dup 14
zile.
- COMBANTRIN : 10 mg/kg/doz, repet cura dup 14 zile
- FLUBENDAZOL : 100 mg/zi/doza, repet cura dup 14 zile
- NEMATOCTON 10% = 50 - 75 mg/kg/zi, 7 zile, repet cura dup
14 zile
123
HEPATITA CRONIC
Definiie
Hepatita cronic (HC) se definete ca o boal inflamatorie hepatic, de
etiologie divers, caracterizat prin persistena modificrilor clinice,
biochimice i morfologice mai mult de 6 luni.
Etiologie
Clasificarea actual a hepatitelor cronice se face pe criterii etiologice.
Spectrul etiologic al hepatitelor cronice este relativ limitat, fiind dominat de
virusurile hepatitice.
- Hepatite cronice virale determinate de: VHB, VHC, VHD, VHG
- Hepatite cronice non-virale
- Hepatita cronic autoimun
- Hepatite cronice medicamentoase i toxice
- Hepatita cronic metabolic boala Wilson, deficitul de alfa 1
antitripsin, galactozemia congenital, intolerana ereditar la
fructoz, etc
- Hepatita cronic etanolica (excepional la copil)
- Hepatite cronice de alte cauze (hepatite cronice reactive)
- Rectocolita ulceronecrotic i boala Crohn
- Infestaii parazitare cronice (schistosomiaza, E. Histolytica)
- Obstrucia biliar prelungit (fibroza chistic, chist de coledoc,
sindroame pauciductulare)
- TBC intestinal
- Pancreatita cronic.
Adoptarea unei terminologii unice i a unor criterii standardizate de
diagnostic, printr-un consens internaional a reprezentat un progres n
delimitarea cadrului nosologic al hepatitelor cronice. Astfel, terminologia
actual a hepatitelor cronice n funcie de etiologie este:
1. Hepatite cronice virale (B, D, C, G)
2. Hepatite autoimune (tip 1; 2 a, b; 3)
3. Hepatite cronice medicamentoase
4. Colangita sclerozant primitiv
5. Boala Wilson
6. Boala hepatic prin deficit de alfa1-antitripsin.
124
HEPATITA CRONIC CU VIRUS B
Epidemiologie
Se apreciaz c la noi n ar incidena VHB este ntre 5 i 10%, ceea ce
ne ncadreaz n grupa rilor cu endemie medie.
Hepatita acut cu virus B se cronicizeaz n aproximativ 10% din
cazuri, ceea ce constituie un rezervor destul de important de virus. La nivel
global, se apreciaz c peste 2 miliarde de oameni au fost infectai cu virusul
hepatitei B, numai n Europa aprnd anual peste 1 milion de cazuri noi. Se
apreciaz c, la ora actual, la nivelul ntregului glob exist peste 350
milioane de purttori cronici de HBV, cu tendin de cretere spre 400
milioane.
Rezervorul natural al infeciei cu VHB l constituie persoanele infectate,
virusul fiind localizat n snge, saliv i alte secreii (seminal, vaginal,
lapte de sn). Transmiterea virusului se poate realiza pe diverse ci:
- orizontal.
- parenteral sau percutan (snge, derivate din snge, contact cu
instrumentar infectat, inclusiv tatuaje).
- contact fizic non-sexual (intrafamilial, colectiviti de copii).
- contact sexual.
- vertical - perinatal (de la o mam infectat la copil).
Patogenie
Virusul hepatitic B (VHB) nu este direct citopatic. Liza hepatocitelor
infectate se face prin reacia imun a gazdei fa de hepatocitele infectate.
La nivelul ficatului, VHB se fixeaz pe receptorii specifici, favoriznd
penetrarea virusului n hepatocit. Dup ptrunderea virusului n hepatocit,
are loc ndeprtarea anvelopei virale i eliberarea nucleocapsidei n
citoplasm. Genomul viral se elibereaz de virion i intr n nucleul
hepatocitar, unde se multiplic printr-un proces de transcriptie n ARN-
pregenomic i retranscriptie ntr-un nou ADN-VHB. ADN-ul viral se
recombin cu structuratele virale virion nou infecteaza un alt
hepatocit.
Rspunsul gazdei fa de infecia viral implic punerea n joc a unor
mecanisme complexe de aprare cum ar fi:
- raspuns nespecific: citokine, sistemul complement, celule NK
naturale
- rspuns imun umoral prin anticorpi neutralizani produi de
limfocitele B i opsonizarea produs de macrofage i neutrofile;
125
- rspuns imun celular care implic participarea celulelor T CD4
si T CD8.
Persistena infeciei cu VHB este un proces activ, de eludare a
mecanismelor normale de aprare a gazdei i pasiv de exploatare a
deficienelor de aprare a gazdei. n acest proces sunt implicai numeroi
factor, care in att de virus ct i de organismul gazd.
Factorii dependenti de virus:
- producerea n exces de AgHBe, care reduce rspunsul citotoxic
al celulelor T fa de hepatocitele infectate. Aproximativ 95%
dintre copiii nscui dim mame AgHBe pozitive, vor prezenta
infecie cronic, datorit imaturitii sistemului imun al nou
nscutului, prezenei unor factori serici cu aciune
imunosupresoare (- fetoproteina) precum i aciunii de supresie
a rspunsului imuncelular fa de proteinele nucleocapsidei
determinate de AgHBe prin traversarea placentei.
- apariia mutanilor rezisteni imunologi; se cunosc multiple
mutante, descrise la nivelul tuturor segmentelor genomului.
(tabel 1)
Tabelul III. 1: Mutantele VHB i implicaiile lor clinice
Mutaie Efect la nivel molecular Semnificaie
Pre- S/ S Modificare determinanilor Neprecizat
subtipurilord/y/w/r
Pierderea determinantului a scpare vaccinal
Specific de grup scpare diagnost
Pre- C/ C Pre- C stop Pierderea AgHBe
Modificarea determinanilor c Evol clinic sever
X Neprecizat Neprecizat
DNA- Disfuncia polimerazei Posibil laten (?)
polimeraza
Cea mai frecvent mutaie pare a fi n regiunea pre-C, cu apariia unui

codon stop, care mpiedic sinteza de AgHBe. AgHBe, neexprimat pe
suprafaa celular a hepatocitului (mutanta AgHBe -) eludeaz rspunsul T
citotoxic i deci liza imun, forma mutant devenind n timp, dominant fa
de forma slbatic de VHB.
Integrarea genomului viral n cel al gazdei depinde de durata infeciei i
const n integrarea ADN-ului viral n cel al gazdei. Astfel hepatocitele cu
secvena viral integrat pot scpa lizei imune prin neexprimarea AgHBc i
AgHBe.
126
Aceasta se explic prin faptul c n cursul integrrii n genomul gazdei,
este distrus secvena la nivelul creia se face inseria ADN-ului viral n cel
al gazdei. Aceast secven se afl lng promotorul genei C, care determin
sinteza antigenelor nucleocapsidice, dar care nu vor mai fi sintetizate.
Factori dependeni de gazd:
- susceptibilitatea genetic- haplotipul DRB 07
- producia deficitar de IFN
- aciunea incomplet a IFN asupra hepatocitelor
- anticorpii fa de antigenele nucleocapsidice
- anomalii ale funciei limfocitare creterea activitii
limfocitelor supresoare, cu reducerea raportului CD4/CD8
- sexul i factorii hormonali.
Tablou clinic
Este cel mai adesea ters. La majoritatea bolnavilor cronici, boala se
descoper ntmpltor, cnd, cu ocazia unor investigaii biologice de rutin
se descoper transaminaze crescute. Eventual un examen clinic ocazional,
poate descoperi hepatomegalie sau/i splenomegalie.
Aproximativ 50% din cazuri sunt asimptomatici, iar la cazurile
manifeste clinic n formele de hepatit cronic cu activitate minim se pot
ntlni urmtoarele simptome:
- sindromul neuro-astenic: insomnie, somnolen, fatigabilitate,
oboseal;
- sindrom dispeptic biliar: apetit capricios, greuri, balonari
postprandiale
- hepatomegalie (inconstant) consisten sporit, suprafa regulat,
margine rotunjit
Sunt absente febra, splenomegalia i manifestrile extrahepatice. n
formele de hepatit cronic cu activitate sever, simptomatologia clinic
este evident i polimorf.
Debutul este insidios i se manifest prin:
- sindrom asteno-vegetativ: astenie fizica si intelectuala, insomnie sau
somn neconfortant, somnolenta postprandiala sau fatigabilitate;
- sindrom dispeptic-biliar: inapeten, greuri, balonari postprandiale,
hepatalgii postprandiale sau la efort, intoleran la alimentele
colecistochinetice;
- subfebriliti, artralgii, dureri abdominale recurente, modificarea
strii generale, staionare sau scdere n greutate;
- modificri cutaneo-mucoase: subicter sau icter sclero-tegumentar,
acnee, eritem palmar, echimoze, stelute vasculare
127
Examenul clinic general evideniaz:
- hepatomegalie constant, de dimensiuni variabile, cu consistenta
crescuta, suprafa regulat, margine inferioar uor ascuit, sensibil
la palpare;
- splenomegalie (gradul I sau II), prezent la aproximativ 50% din
cazuri, de consisten crescut, sensibil la palpare;
Manifestari extrahepatice:
- Modificri tegumentare : rash, urticarie, acne
- Osteo-articulare: artralgii, artrita
- Respiratorii: infiltrate pneumonice fugace, pleurezii tranzitorii
- Cardio-vasculare: miocardita, pericardit
- Digestive: gastro-duodenita, colita ulceroasa, pancreatita cronica
- Reno-urinare: nefrita, acidoza tubulara renala,
- SNC+ organe de simt : tulburari neuro-psihice, iridociclita
- Hematopoetice: anemie hemolitica autoimuna
- Endocrine: ginecomastie la baiei, amenoree la fete, tiroidita, aspect
cushingoid.
Paraclinic
Hematologic: anemie normocroma sau hemolitica, trombocitopenie
moderata, leucocite normale sau usor scazute;
Sindromul excreto-biliar: hiperbilirubinemie mixta, predominant
directa, corelata cu gradul leziunilor hepatice, fosfataze alcaline moderat .
Sindromul hepato-citolitic: ALT si AST crescute de 5-10 valorile
normale. Raport de Rittis AST/ALT = supraunitar, prin creterea AST,
Sindromul hepato-priv: scaderea albuminemiei cu 15-30% i a IP< 70%
Sindromul de activitate mezenchimala: VSH i gamaglobuline
Determinarea markerilor virali i precizarea fazei evolutive a infeciei
VHB: AgHBs, AgHBe, Ac HBs, AcHBe, Ac antiHBc de tip IgM i IgG i
ADN-VHB.
Teste imunologice: anticorpi anti-nucleari, celule lupice, CD4, CD8,
marker de autoimunitate (anticorpi antimitocondriali, antimembranat,
amtimicrosomali, anti-muchi neted)
Bilan endocrin: tiroidian (TSH, T3, T4)
Ultrasonografie: ficat cu ecostructura neomogen, absena semnelor de
HTP (VP = N), ascita absent, splenomegalie gr.I, II
FibroScan sau FibroTest pentru aprecierea fibrozei
Examen histologic prin PBH: n hepatita cronic cu VHB: arhitectura
hepatic normal infiltrat limfo-plasmo-histiocitar i fibroblastic cu
128
invadarea limitantei lobulilor hepatici necroza periferica progresiv
(piece meal necrosis) necroza in puni
La ora actual exist mai multe scoruri de ncadrare histologic.
(Knodell, Metavir, Ishak). Toate acestea evalueaz activitatea
necroinflamatorie (grading) i fibroza (staging).
Criterii de apreciere a indicelui de activitate histologica
a. Hepatita de interfata (PieceMeal necrosis) periportala si
periseptala 0-4 pct
b. Necroz confluenta .............................................0-6 pct
c. Necroz focal (Spotty necrosis) ........................0-4 pct
d. Inflamaia portal ...............................................0-4 pct
Indicele de activitate histologic stabileste gradarea leziunilor in
hepatita cronica (HC):
1 - 3 = HC minimal
4 - 8 = HC uoara
9 -12 = HC moderat
13-18 = HC sever
Cel de al II-lea scor cuantific fibroza, indic progresiunea bolii,
permind stadializarea hepatitei cronice:
0 - absena fibrozei
1 - fibroz uoar
2 - fibroz moderat
3 - fibroz sever
4 - ciroz
Diagnostic pozitiv
Anamneza - pozitiv pentru infecia cu VHB: manifestri clinice de
peste 6-8 luni.
Testele funcionale biochimice rol definitoriu (citoliz, hepato-priv,
colestaz)
Diagnostic morfologic:
- prin PBH se apreciaz activitatea necroinflamatorie (3-18) i
fibroza (scor 1-3), sau mai recent
- prin teste neinvazive, care nlocuiesc puncia hepatic la copil
(Fibroscan, Fibrotest).
Diagnostic etiologic - stabilit pe baza markerilor virali.
Diagnosticul fazei evolutive - forma replicativ / non-replicativ,
absena / prezena markerilor de replicare (ADN-VHB, ADN-polimeraza,
AgHBe).
129
Precizarea formei de hepatita cronica- pe baza indicelui de activitate
histologic (gradarea, stadializarea).
- Hepatita acuta - forma prelungit
- Hepatite cronice neinfecioase toxice, reactive, autoimune
- Ciroza hepatic (HTP)
- Hepatita cronic medicamentoas
- Hepatita cronica metabolic
- LES
- Periarterita nodoasa
Tratament
Obiectivele tratamentului n hepatita cronic B sunt:
a. Supresia susinut sau eradicarea replicrii virale
b. Regresia leziunilor hepatice necroinflamatoare i oprirea sau regresia
fibrozei
c. Ameliorarea sau dispariia simptomelor clinice
d. Ameliorarea sau normalizarea testelor funcionale hepatice
e. Oprirea evoluiei progresive a bolii spre ciroz sau hepatocarcinom
Masuri terapeutice cu caracter general
- reducerea pn la restricie a activitii fizice, este necesar doar la
cazurile cu forme severe de boal.
- alimentaia este normal, echilibrat n factorii nutritivi, nefiind
necesare restricii speciale dect n cazul unei patologii asociate.
a. Screening-ul pentru markerii infeciei VHB la toate femeile
nsrcinate, n ultimul trimestru de sarcin;
b. Evaluarea mamelor HBs pozitive pentru riscul viremic (AgHBe,
ADN-VHB);
c. Efectuarea imunoprofilaxiei pasiv-active n primele ore de via prin
administrarea vaccinului antihepatitic B asociat cu imunoglobulin
specific (IgHB) la cei cu risc;
d. ntreruperea alimentaiei naturale n cazul n care nu s-a administrat
IgHB;
e. Evaluarea periodic a sugarilor din mame HBs pozitive.
Tratamentul curativ
n timpul fazei de imunotoleran (AgHBs+, AgHBe+, ADN-VHB
detectabil, transaminaze normale, absena leziunilor histologice) pacienii se
vor supraveghea i nu se vor trata.
130
Tratamentul n fazele evolutive ale bolii va fi n conformitate cu
consensurile actuale:
- Interferon alfa 2b standard a 6 MU/m2/administrare
(100.000UI/kg/administrare) de 3 ori pe sptmn, timp de 24 de
sptmni.
- Lamivudin 3mg/kg/zi, timp de cel puin 2 ani. Reaciile adverse la
lamivudin sunt rare, totui utilizarea acesteia pe termen lung duce la
apariia rezistenei virale (apariia mutaiilor).
Reaciile adverse la terapia cu IFN sunt multipe:
- precoce: febra, frison, mialgii;
- tardive: cefalee/migrene, anorexie, greuri, vrsturi, dureri
abdominale, scdere ponderal;
- tulburri de somn, alopecie, leuco-, trombocitopenie;
- cele mai severe complicaii: depresie, psihoze, cardiopatie,
manifestari autoimune (tiroidita autoimun, purpura
trombocitopenic, anemie hemolitic, artrita autoimun).
Preparatele de tip Peg Interferon alfa 2a, interferon alfa 2a,
Lamivudina, Entecavir, Adefovir nu au aprobare la pacientul cu vrsta sub
18 ani (Consens naional).
HEPATITA CRONIC CU VIRUS C

Epidemiologie
Peste 170 de miloane de persoane din lume sunt infectate cronic cu
VHC. Incidena infeciei cu VHC, variaz n diferite areale geografice, fiind
foarte joasa n Europa de nord (0,01-0,02%) pn la valori foarte nalte, cum
este n Egipt (de pn la 20%). Romnia se situeaz ntre rile cu
endemicitate medie privind infecia cu VHC (4-5%). Transmiterea infectiei
se face pe cale percutan (transfuzional sau nontransfuzional) sau non-
percutan (sexual, perinatal).
Patogenie
VHC este un virus citopatogen, care determin leziuni hepatocitare prin
aciune toxic viral direct i prin mecanism mediat imunologic. n
principal intervine imunitatea mediat celular, prin mecanism specific
antigen dependent, respectiv mecanism nespecific. Incapacitatea eliminrii
VHC face ca persistena acestuia s conduc la progresia leziunilor n cadrul
unei hepatite cronice i ulterior la ciroz hepatic.
131
Exist 6 genotipuri majore (1-6) i un numr de subtipuri difereniate
prin modificri genomice majore i minore cu anumit distribuie
geografic. Determinarea genotipului este important pentru aprecierea
prognosticului i a rspunsului la tratament. Spre exempu, tipul 1b , implic
in mod particular, rezisten la tratament.
Tablou clinic
Este asemanator oricarei hepatite cronice. Formele simptomatice
prezint: astenie neuro-fizic, sindrom dispeptic (uneori), icter, sindrom
hemoragipar. n formele severe: hepatomegalie (33%), spenomegalie (15%),
manifestari extrahepatice. Dintre manifestrile extrahepatice, cele mai
frecvent ntlnite sunt: crioglobulinemia, afectarea renal, tiroidian,
hematologic (anemie aplastic, purpur trombocitopenic), sindromul
Sjogren, poliarterita nodoas, porfiria cutanea tarda, lichenul plan, diabetul
zaharat, etc.
Paraclinic
Hepatita cronic cu VHC prezint unele pariculariti:
- AST (TGP) = i are un pattern fluctuant (80-90% din pacienti);
- GT este crescut la 50-90% din pacieni,
- Bilirubina, TP, serina i globulinemia - cresc doar n formele pre i
cirogene,
- Crioglobulinemia mixt tip II care are IgM monoclonal cu activitate
de FR i IgG policlonal,
- Autoanticorpi (ANA, ASTMA, anti-LKM1) n unele manifestri
extrahepatice,
- Virusologic: Anti-VHC (anti c-22) EIA de generaia a III-a i-ARN
VHC determinat prin PCR (ex. Amplicor)
- examen histopatologic prin PBH. La copil domin inflamaia i
fibroza. Alte modificri sunt: prezena foliculilor i agregatelor
limfoide portale, steatoza, prezena corpilor Mallory i apoptozei .
Diagnostic pozitiv
Anamneza pozitiv de HAV cu VHC nerezolvat n 6 luni. Semne
clinice i teste funcionale hepatice alterate, mai ales la subiecii aparinnd
grupelor populaionale de risc. Pozitivitatea: Anti-VHC prin teste screening
EIA de generaia a III-a i a ARN VHC prin teste de PCR automatizate
(Amplicor). Modificrile bioptice precizeaz forma histologic de activitate
Hepatite cronice virale de alt etiologie
- Hepatitele autoimmune
- Ciroza biliar primitiv
132
- Boala Wilson
- Deficitul de 1 anti-tripsina
- Steatoza hepatic
Complicaii
Infecia cu VHC are o evoluie lent progresiv spre hepatit cronic i
ciroz la 50-80% din infectaii acut i netratai i la 20-50% din infectaii
cronic. Terapia antiviral poate reduce riscul de cancer hepatocelular.
Tratament
Msurile cu caracter general sunt aceleai ca n hepatita cronic cu
VHB. Tratamentul hepatitei cronice cu VHC la copil este indicat dup
vrsta de 3 ani, preparatele folosite (IFN alfa 2b pegylat i ribavirin) avnd
aprobare la pacienii cu vrsta mai mare de 3 ani.
Criteriile de includere la tratament sunt :
a. a.biochimic- ALT normale sau crescute
b. virusologic- ARN-VHC detectabi
c. histologic PBH, Fibromax cu A 1, F 1, sau Fibroscan F >1.
Se contraindic tratamentul cu IFN, la bolnavii cu boli neurologice, boli
psihice, diabet zaharat decompensate, boli autoimmune etc precum i la cei
cu Hb < 11g/l, leucocite < 5000/mm3 i PMN < 1500/mm3.
Schema terapeutic: Interferon alfa 2b pegylat 1,5 g/kg/ inj. s.c., o
administrare pe sptmn, asociat cu Ribavirin 15mg/kg/zi n 2 prize,
urmnd aceeai schem, ca la aduli.
Durata tratamentului = 24 de sptmni pentru genotipul 2-3 i 24, 48,
72 de sptmni pentru genotipul 1,4 dup cum urmeaz:
- ARN-VHC iniial este < 600 000 UI/ml i se obine RVR (ARN-VHC
nedetectabil la 4 sapt) se efectueaz 24 de sptmni de tratament;
- la 12 sptmni de la nceputul tratamentului, ARN-VHC este
nedetectabil, se continu terapia pn la 48 de sptmni;
- dac la 12 sptmni de la debutul terapiei, ARN+VHC este
detectabil, dar a sczut cu > 2 log fa de nivelul preterapeutic, se
continu terapia pn la 24 de sptmni, cnd se face o nou
determinare ARN-VHC:
- dac ARN-VHC este pozitiv la 24 de sptmni, tratamentul se
oprete
- dac ARN-VHC este negativ la 24 de sptmni, se continu terapia
pn la 72 de sptmni.
Rspunsul iniial la terapie se apreciaz: biochimic (ALT normal) i
virusologic prin scderea ARN-VHC 2 log sau sub limita de la 4, 12 sau
24 de sptmni.
133
HEPATITA CRONIC CU VIRUS D
Epidemiologie
Romnia se situeaz n grupa rilor cu hiperendemie VHD ( >30% din
purtatorii de AgHBs).
Etiopatogenie
VHD este un virus defectiv, care prezint un ARN monocatenar nchis
covalent i un nveli oferit de virusul hepatic VHB.
VHD este constituit din: proteina de nveli + AgVHB i un genom
ARN monocatenar nchis covalent. Replicarea VHD se face prin translaie i
este foarte eficient (se consider c niveluri maxime de replicare VHD sunt
prezente la pacienii cu niveluri ridicate de replicare VHB); VHD are efect
citopatic direct.
Tablou clinic
n infecia cu VHD exist dou situaii: coinfecia i suprainfecia.
n coinfecie, infecia cu VHD i VHB este concomitent.
Tabloul clinic este de hepatit acut sever, cu rat crescut de
insuficien hepatic acut. Pacienii cu coinfecie VHB-VHD prezint un
risc redus de infecie cronic cu VHB i nu dezvolt infecie cronic cu
VHD.
Suprainfecia cu VHD
Hepatita cronic cu VHD este de regul consecina suprainfeciei VHD
la un purtator cronic de AgHBs.
Tabloul clinic este sesizabil n momentul grefei VHD cnd pacientul
dezvolt un episod acut viral simptomatic, icter, semne clinice obinuite de
hepatit cu excepia spenomegaliei impresionante (~20% din bolnavi).
Riscul dezvoltrii hepatitei cronice i a cirozei este de 70% n
suprainfecia cu VHD, fa de 15-20% n infecia singular cu VHB.
Diagnostic pozitiv
Bolnav purttor cronic de Ag HBs sau infectat cronic cu VHB i Ag
HBe negativ.
Semne clinice de coinfecie sau suprainfecie cu VHD: agravarea
testelor funcionale hepatice foarte sugestiv pentru suprainfecia VHD.
Virusologic, n coinfecie sunt pozitivi anti VHD de tip IgM, iar n
suprainfecie anti-HD IgM, anti - VHD de tip IgG i ARN-VHD pozitiv,
anti-HD Ig G.
PBH (suprainfecie) = hepatit cronic sever.
Identic cu cel pentru hepatitele cu VHB i VHC.
134
Evoluie. Complicaii
Hepatita poate evolua fulminant sau cronic (mai rapid sau timp de
cteva decenii). VHD nu determin apariia carcinomului hepatocelular.
Tratament
Nu exist consens naional privind schema administrat la copil.
Criteriile de selecie a bolnavilor sunt aceleai ca n hepatita cronic cu
VHB asociat cu markerii de infecie pentru VHD.
Schema terapeutic cuprinde: Interferon alfa 2b n doz de 5-10MU/m2/
administrare, n ritm de 3 ori pe sptmn.
Rspunsul la tratament poate fi:
- complet: normalizare ALT, negativare ARN-VHD, ameliorare
histologic.
- Parial: scdere ALT cu >50% din valorile pretratament, scderea
nivelului ARN VHD.
CIROZA HEPATIC
Definiie
Ciroza hepatic este o boal cu evoluie cronic a ficatului, caracterizat
histopatologic prin bulversarea arhitectonicii acestuia (proliferare de esut
conjunctiv, distrucie celular, noduli regenerativi) iar clinic, prin
hipertensiune portal permanen.
Etiopatogenie
Exist multiple clasificri ale cirozelor hepatice pe baz de criterii
clinice, etiologice, patogenetice sau morfologice. Factorii etiologici care duc
la apariia cirozei la copil sunt multipli:
1. factori care determin colestaza boli ale cilor biliare: atrezia
biliar, stenoza cilor biliare extrahepatice, chist coledocian,
paucitatea cilor biliare intra-hepatice, colangita ascendent;
2. factori care determin necroz hepatocitar:
- hepatita neo-natal (toxoplasmoz, virus citomegalic, rubeola, lues);
- hepatita cronic activ virala (B, D, C), autoimun, medicamentoas;
3. boli genetice: galactozemia, glicogenoze tip III, IV, tirozinemia,
deficit de 1 anti-tripsin, boala Wilson, boala Gaucher,
hemocromatoza, etc.
4. factori care determin congestia venoas pasiv: pericardita
constrictiv, hipertensiunea pulmonar, sindromul Budd-Chiari,
boala veno-ocluziv, post operaie Fontan.
135
5. factori necunoscui, implicai n etiologia urmtoarelor tipuri de
ciroz: ciroza copiilor din Egipt, ciroza indienilor din America de
Nord.
Constituirea cirozei, prin cele dou procese (formarea n exces de esut
conjunctiv i apariia nodulilor de regenerare), indiferent de agresiunea
primar (factorul etiologic) depinde de trei factori: severitatea agresiunii,
durata (persistena) acesteia i natura regenerrii hepato-celulare.
Din punct de vedere fiziopatologic, sindroamele care compun tabloul
clinic al cirozei sunt n principal consecin a 2 elemente fiziopatologice
majore: hipertensiunea porat i insuficiena hepato-celular.
Tabloul clinic
Simptomatologia clinic difer n funcie de stadiul compensat sau
decompensat al bolii.
n ciroza compensat simptomele subiective sunt nespecifice:
inapeten, dureri abdominale cu caracter recurent, irascibilitate, insomnie,
astenie fizic i intelectual.
Examenul obiectiv evideniaz o stare de nutriie deficitar i/sau
insuficiena creterii, cauzat de insuficiena hepatocelular cronic, de
aportul caloric insuficient, secundar anorexiei i de malabsorbia
generalizat predominant a grsimilor i vitaminelor liposolubile (A, D, K).
La examenul tegumentelor se remarc paloare, eritem palmo-plantar,
stelue vasculare (fa, gt, torace), mici dilataii venoase (pe torace i
abdomen). Icterul prezint o intensitate variabil: discret sau moderat n
ciroza hepatic postnecrotic (poate fi absent n faza iniial de evoluie) i
obligatoriu prezent, moderat sau intens, n ciroza biliar.
n formele decompensate parenchimatos sau/i cu hipersplenism
hematologic, este prezent sindromul hemoragipar (peteii, echimoze,
epistaxis, sngerri prelungite dup puncii venoase). Degetele hipocratice
pot fi constatate, n particular la copii cu ciroz biliar.
Abdomenul este mrit de volum (prin hepato-splenomegalie i
ascit) cu circulaie colateral evident n flancuri sau periombilical (n cap
de meduz). Prezena ascitei nu este obligatorie, apariia sa semnific
decompensarea cirozei. Colecia ascitic poate fi redus sau abundent
determinnd complicaii mecanice: hernie ombilical sau tulburri cardiace
i respiratorii prin mpingerea n sus a diafragmului.
Ficatul de obicei mrit de volum (n grad variabil), ferm, cu
marginea anterioar ascuit se nsoete de splenomegalie, variabil ca
dimensiuni i de consisten ferm; splenomegalia se reduce mult i uneori
136
chiar dispare, temporar, dup o hemoragie digestiv superioar. La unele
cazuri, ficatul nu se palpeaz (ficat atrofic).
La tueul rectal, se poate evidenia prezena hemoroizilor, aprui n
context de hipertensiune portal avnd aceeai semnificaie cu cea a
varicelor esofagiene.
Examenul sistemului endocrin, poate evidenia la copilul mare retardul
pubertar, cu amenoree primar sau secundar la fete i cu posibil
ginecomastie la biei.
Examenul sistemului nervos deceleaz, n fazele avansate de evoluie,
tabloul clinic al encefalopatiei hepatice.
n ciroza biliar, sunt prezente, n plus semnele sindromului de
colestaz: prurit, steatoree, xantoame cutanate, etc.
Paraclinic
Explorrile diagnostice includ dou categorii de examinri:
- Teste pentru stabilirea diagnosticului de CH:
a) Teste hepatice biochimice funcionale arat:
- reducerea funciei de sintez hepatocitar: hipoalbuminemie,
scderea colinesterazei serice i a ceruloplasminei, timpul Quick
prelungit (prin reducerea sintezei factorilor de coagulare din
complexul protrombinic) necorectat prin administrarea de vitamin
K.
- la bolnavii cu icter: hiperbilirubinemie, mixt sau conjugat (n
cirozele biliare)
- transaminazele crescute (in fazele de activitate a bolii)
- modificri imunologice (gamaglobuline crescute, factori sero-imuni
nespecifici) prezente n formele active de boal sau n ciroza
secundar hepatitei autoimune;
- enzimele de colestaz (gama-GT, fosfataza alcalin), colesterolul i
lipidele totale crescute n cirozele biliare sau/i n ciroza
postnecrotic forma colestatic.
- hemoleucograma relev: anemie macrocitar, hipocrom,
hiposideremic (prin deficit de acid folic i fier), leucopenie i
trombocitopenie, de obicei moderate.
b) Explorrile imagistice
- Ecografia apreciaz dimensiunea ficatului, splinei i a venei porte,
iar ecografia Doppler permite calcularea debitului sanguin hepatic
(DSH). Diametrul crescut al venei porte, DSH redus reprezint
criterii importante pentru diagnosticul de hipertensiune portal.
137
- Tomografia i rezonana magnetic nuclear nu aduc date
suplimentare comparativ cu ecografia.
c) Explorrile endoscopice evidenaz varicele esofagiene, gastrice i
duodenale.
d) Examenul histopatologic relev modificrile caracteristice:
dezorganizarea arhitecturii hepatice prin procesul extins de fibroz;
e) Alte examinri: Fibroscan sau Fibrotest (metode neinvazive de
apreciere a fibrozei), hemoragii oculte, ionograma seric, etc;
2.Teste pentru stabilirea diagnosticului etiologic: explorri
virusologice, imunologice, metabolice, etc.
Diagnostic pozitiv se stabileste n cadrul mai multor etape:
1. Diagnosticul de boala: HTP i fibroz extins
2. Diagnosticul etiologic: explorri diagnostice etiologice
3. Diagnosticul functional: compensat/decompensat vascular
(ascit) sau parenchimatos (icter, sindrom hemoragipar, semne de
encefalopatie hepatic)
4. Diagnosticul evolutiv: ciroz activ (probe funcional hepatice
alterate) sau inactiv (valori normale ale acestor teste)
5. Diagnosticul de gravitate: stadiul Child sau Pugh
6. Diagnosticul de form clinic: evideniaz un caracter clinic
predominant (colestatic, biliar, splenomegalic)
7. Diagnosticul complicatiilor
- Hepatit cronic activ (HTP- absent, arhitectura hepatic pstrat)
- Tumori hepatice
Evoluie. Complicaii
Evoluia este cronic, progresiv, cu apariia unor complicaii majore i
cu risc de dezvoltare a carcinomului hepatocelular. O apreciere a stadiului
evolutiv se face prin ncadrarea ntr-una din clasele Child, modificate de
Plugh.
Tabel nr. III.1. - Clasificare Child- Plugh
Stadiu Ascita Encefalopatia Nutritia Bilirubina Albumina IP %
A Absenta Absenta Foarte <2 > 3,5 > 70
buna
B Usor Minima, Convena- 2- 3 3- 3,5 40-
controlabila episodica bila 70
C Mare, greu Avansata, Precara >3 <3 < 40
controlabila cronica
138
Tabel nr. III.2. - Clasificarea Child- Turcotte
Parametri Punctaj
1 2 3
Ascita absent moderat sub tensiune
Encefalopatie portal absent gr I-II gr III-IV
Albumina > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Bilirubina <2 2-3 >3
Timp de protr. (sec >N) <4 4-6 >6
Complicaiile principale ale cirozei hepatice sunt: hemoragia digestiv

superioar, encefalopatia hepatic, peritonita bacterian spontan,
complicaii renale i apariia carcinomului hepato-celular.
Tratament
1. Tratamentul igieno-dietetic
- activitate colar cu program redus n formele compensate,
- repaus la pat n formele decompensate,
- aport energetic mai mare cu 30-60% fa de cel corespunztor
vrstei,
- aport proteic suficient pn n momentul instalarii encefalopatiei
hepatice, apoi sub 1g/kg corp,
- lipidele reprezint maxim 25% din aportul caloric (TG cu lan
mediu),
- restricie hidric ~1000ml/m2/zi la cei cu retenie hidrosalin.
2. Tratamentul etiologic const n tratament cu interferon pentru
cirozele virale B i C, aflate n stadiul Child A.
3. Tratamentul patogenetic are ca obiective:
- limitarea procesului de fibroz,
- profilaxia hemoragiei digestive superioare,
- tratamentul complicaiilor (descrise la hipertensiunea portal) i
- tratamentul patogenetic specific unor forme etiologice de ciroz
hepatic (chelatori de cupru n boala Wilson, glucocorticoizi i
azathioprin n ciroza prin mecanism autoimun).
139
HIPERTENSIUNEA PORTAL
Definiie
Hipertensiunea portal (HTP) este un sindrom clinic caracterizat prin
creterea cronic a presiunii sngelui din vena port i afluenii si peste
normalul de 5-10 mm Hg i apare datorit existenei unui obstacol n
circuitul vascular care dreneaz sngele dinspre teritoriul venos port nspre
cel hepatic.
Epidemiologie
Cauza principal a HTP (> 90%) este ciroza hepatic, n care
modificrile arhitectonicii vasculare cu diminuarea patului vascular
intrahepatic determin creterea presiuniii veno-portale.
Hemoragia variceal este o complicaie amenintoare de via a
cirozei, evoluia spre deces fiind frecventa la pacienii cu decompensare
clinic a bolii hepatice (encefalopatie porto-sistemic, ascit, icter).
Etiopatogenia
Factorii majori care intervin n instalarea i meninerea sindromului de
HTP sunt creterea fluxului portal de snge i creterea rezistenei la flux, de
obicei, cel din urm este cel care iniiaz mecanismele fiziopatologice. n
funcie de acest factor se realizeaz i clasificarea sindromului de HTP.
Cauze prehepatice
Tromboza venei porte (septicemia, deshidratare, cateterismul
v.ombilicale, omfalit) i a venei splenice, anomalii congenitale ale v.porte
(atrezii, stenoze, agenezii), fistule hepatice arterio-portale.
Cauze intrahepatice
a. presinusoidal:
- schistosomiaz prin depunerea oulelor la nivelul venulelor
portale, cu reacie granulomatoas secundar;
- neoplasme prin compresiune
- chisturi hepatice: b.polichistic, maladia Caroli.
b. sinusoidal:
- ciroz;
- anomalii de tract biliar: atrezie biliar, sindrom Alagille, b.
Byler, chist de coledoc, fibroz hepatic congenital,
colangit sclerozant;
- anomalii genetice i de metabolism: deficit de alfa1
antitripsin, b. Wilson, hemocromatoz, tirozinemie,
galactozemie, b.Wolman, b. Niemann- Pick;
- infecii: hepatit B, C;
140
- hepatit autoimun
- hepatite nutriionale
- droguri i toxine: metotrexat, alcool, arsen;
- diverse: hepatit neonatal, histiocitoz
c. postsinusoidal: b. veno-ocluziv (rar la copil)
Cauze posthepatice
- sindromul Budd-Chiari (tromboze de vene hepatice)
- malformaii congenital i tromboza venei cave inferioare
- pericardita constrictiv
Consecine fiziopatologice
HTP se instaleaz la valori mai mari de 6-7 mmHg ale presiunii portale.
La valori > 10-12 mmHg nsoite de gradient portocav de > 5 mmHg, apar
colateralele portosistemice.
Sistemul colateral gastroesofagian care include varicele esofagiene este
responsabil de principala complicaie a HTP: hemoragia masiv prin ruptura
de varice.
Varicele se formeaz i n alte sedii: varice gastrice, varice duodenale,
veziculare biliare i ale cii biliare principale, varice jejuno-ileale, varice
colonice, rectale i anorectale, enterostomale i intraperitoneale.
Tabloul clinic
Depinde n principal de boala de baz i include simptomatologia
comun (circulaia colateral abdominal, varicele esofagiene i
splenomegalia), precum i manifestri clinice difereniate n care sunt
cuprinse: afectarea ficatului, ascita, icterul i encefalopatia.
Semnele clinice cardinale sunt:
- sngerrile gastrointestinale - reprezint n 50-70% din cazuri
modul de debut al HTP la copil, chiar din perioada de sugar;
sngerrile provin de obicei din varicele esofagiene i foarte rar din
varicele de la nivel gastric, duodenal sau colonic; Prezena
hemoroizilor la sugar sau la copilul mic pot sugera o HTP.
- splenomegalia este ntlnit la 25% din cazuri cu HTP; aceasta va
evolua spre compresiune mecanic i la hipersplenism
(trombocitopenie, care va accentua sindromul hemoragic)
- ascita
Tratament
1. Profilaxia hemoragiei digestive: propranolol 1-2 mg/kg/zi, n 2-3
prize, scleroterapie endoscopic profilactic a varicelor;
contraindicarea administrrii de aspirin sau a unui preparat similar,
unt porto-sistemic.
141
2. Tratamentul hemoragiei digestive:
- internare de urgen,
- stabilizare hemodinamic,
- transfuzie (mas eritrocitar, mas trombocitar, plasm
proaspt)
- vasopresina: limitat la copil din cauza efectelor secundare
- somatostatina sau analogul acesteia octreotid
- ligatur sau scleroterapie endoscopic
- unt portosistemic intrahepatic transjugular
- transplant hepatic
3. Tratamentul ascitei:
- restricie de sare i lichide
- diuretice (furosemid, spironolacton)
- paracentez se asociaz cu administrarea de albumin in
microperfuzie.
- shunt porto-sistemic
4. Tratamentul peritonitei bacteriene spontane: cefotaxim (antibioticul
de elecie): 10-14 zile
5. Tratamentul encefalopatiei portosistemice are ca scop reducerea
cantitii de amoniac i a altor toxine n intestin cu:
- neomicin 50-100mg/kg/zi n 4 doze sau
- colistin 5-15 mg/kg/zi 3 doze.
- Se mai poate administra lactoloz sirop, n doz de 1-2 ml/kg
pentru efectul de reducere a formarii de amoniac, difuzibil din
amoniu, exercitat de mediul acid pe care l dezvolt la nivelul
colonului.
6. Tratamentul splenomegaliei:
- splenectomie,
- transplant sau
- realizarea unui unt porto-sistemic.
Se va temporiza splenectomia la copilul sub vrsta de 5 ani, din cauza
riscului infecios. Se recomand vaccinarea antipneumococic i
antimeningococic nainte de splenectomie.
142
BOALA CRONIC INFLAMATORIE INTESTINAL
Termenul de boal inflamatorie intestinal presupune un proces de
inflamaie cronic, idiopatic la nivel intestinal i include boala Crohn (BC),
colita ulcerativ (CU) i colita neprecizat. Diagnosticul diferenial ntre BC
i CU se bazeaz pe criterii clinice, endoscopice, radiologice i
histopatologice. n 10% din cazuri, modificrile sunt nespecifice, stabilindu-
se diagnosticul de colit neprecizat.
BOALA CROHN
Definiie
BC este o afeciune caracterizat printr-un proces inflamator cronic
intestinal extins (poate cuprinde orice regiune a tractului gastro-intestinal de
la cavitatea bucal la orificiul anal), segmental (alternana unor zone de
intestin sntos i inflamat) i transmural.
Epidemiologie
BC este considerat, n prezent, una dintre cele mai importante boli
cronice ale copilului i adolescentului.
n ultimele decade, incidena BC a crescut progresiv situndu-se ntre
1,6 i 5,4/100 000 persoane/an. BC prezint un vrf de inciden n a doua
decad de via, 25-30% din pacieni fiind diagnosticai nainte de 20 de ani,
iar 5% nainte de 10 ani.
BC este mai frecvent ntlnit la sexul feminin. Dei se ntlnete n
toate grupurile rasiale, BC este mai frecvent n populaia caucazian, fiind
rar la asiatici i hispanici.
Etiopatogenie
BC are etiologie multifactorial. Apariia bolii presupune existena unei
predispoziii genetice, a unor factori favorizani (de mediu, respectiv
particulariti individuale), precum i aciunea unui eveniment declanator.
Importana factorilor genetici este demonstrat de concordana mai
mare a bolii la gemenii monozigoi, comparativ cu gemenii dizigoi. n plus,
30% din bolnavii diagnosticai nainte de 20 de ani au istoric familial
pozitiv. De asemenea, anumite boli genetice sunt frecvent asociate cu boala
inflamatorie intestinal: sindromul Turner, imunodeficiene.
Cele mai studiate mutaii asociate cu BC sunt cele ale genei
NOD2/CARD15, aflat pe cromozomul 16. Gena este implicat n raspunsul
imun intracelular, iar mutaiile ei se asociaz cu un prognostic nefavorabil.
143
n ce privete factorii de mediu, nu s-au observat diferene ntre copiii
sntoi i cei cu BC vis-a-vis de alimentaia la sn, prezena intoleranelor
alimentare, stresul emoional, infecia cu diferii ageni patogeni.
Migraia n ri dezvoltate economic pare s fie asociat cu achiziia
incidenei mai nalte a BC din aceste regiuni. Fumatul, n special la sexul
feminin, se asociaz cu un risc crescut de BC. Apendicectomia, n special la
vrste tinere, crete riscul de BC, mai ales dac este complicat cu
perforaia.
Dei etiologia exact nu este precizat, este universal acceptat c BC
are la baz un mecanism mediat imun, care determin injuria epiteliului
digestiv. Tractul gastro-intestinal se afl sub o stimulare imunologic
permanent, stimulare reprezentat de antigeni microbieni, respectiv
alimentari. Mucoasa rspunde n mod normal printr-un proces inflamator
fiziologic. n BC, mecanismele care in sub control aceast inflamaie
fiziologic sunt deficitare, procesul devenind patologic. Nu este clar, ns,
dac acesta este un rspuns anormal al mucoasei intestinale la antigene
enterice obinuite sau un rspuns normal la un antigent nc neidentificat.
Astfel, se creaz un proces imun autontreinut, n care mediatorii
proinflamatori (cytokine, TNF- i IL-6, metabolii ai acidului arahidonic,
radicali liberi, factori de cretere) vor determina distrucie tisular i
remodelare prin fibroz. Cele mai multe intervenii terapeutice intesc
exact aceti mediatori.
Tablou clinic
Manifestrile intestinale
Simptomatologia clinic n BC este determinat de localizarea i
ntinderea injuriei intestinale. BC poate afecta oricare segment al tubului
digestiv de la orofaringe pn la zona perianal.
Comparativ cu adultul, la copil, BC este mult mai extins din punct de
vedere anatomic. Cea mai frecvent localizare este la nivel ileocolonic
(peste 50%). 20% au afectare colonic izolat, iar 30% afectarea tubului
digestiv superior (esofag, stomac, duoden).
Debutul este adesea insidios, conducnd la ntrzierea diagnosticului.
n localizrile gastro-duodenale pot apare: disfagie, greuri, vrsturi,
epigastralgii. Anorexia i scderea ponderal sunt mai relevante dect
diareea, iar diagnosticul poate fi ntrziat.
n localizrile de la nivelul intestinului subire, copiii prezint sindrom
de malabsorbie care include diaree (nu ntotdeauna cu coninut de snge),
dureri abdominale, scdere ponderal, ncetinirea creterii i anorexie.
Falimentul creterii este insidios, dar progresiv i poate precede
144
simptomatologia intestinal cu ani. De aceea, orice copil sau adolescent cu
tulburri de cretere persistente, trebuie s fie investigat pentru BC.
La pacienii cu localizare ileocolonic, simptomatologia este similar
celei din CU. Pot fi prezente dureri abdominale colicative ameliorate dup
defecaie, diaree cu snge i mucus, tenesme rectale.
n BC perianal sunt prezente mici formaiuni la nivelul epiteliului
perianal, abcese, fisuri i fistule.
Manifestrile extraintestinale
5-30% din bolnavii cu BC prezint cel puin o manifestare
extraintestinal.
Mnifestrile extraintestinale cel mai frecvent asociate cu BC sunt:
ulcere aftoide orale, eritem nodos, artrit periferic, hipocratism digital,
episclerita, litiaza renal i biliar.
Simptome i semne sistemice
Simptomele si semnele sistemice apar frecvent n BC: febr de joas
amplitudine, fatigabilitate, falimentul creterii, ntrzierea maturrii osoase
i sexuale (amenoree primar/secundar, retard pubertar).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv n BC se stabilete pe baza elementelor
anamnestice, respectiv clinice, i se confirm prin investigaii biologice,
radiologice i endoscopice.
Investigaiile biologice pot decela: anemie microcitar, leucocitoz,
trombocitoz, creterea reactanilor de faz acut (VSH, proteina C
reactiv), hiposideremie, hipoalbuminemie, creterea transaminazelor serice.
Dintre testele serologice speciale amintim anticorpii anti-Sacharomices
cerevisiae (ASCA), respectiv anticorpii anti-citoplasma perinuclear a
neutrofilelor (pANCA). ASCA sunt detectabili la 44-54% din bolnavi, fiind
nalt specifici pentru BC. pANCA se depisteaz la 14-19% din bolnavi, n
special la cei cu forma colonic izolat. Sunt caracteristici pentru CU.
Examenele coprologice pot evidenia prezena de hemoragii oculte,
leucocite fecale. Coproculturile vizeaz excluderea unei infecii enterale.
Calprotectina fecal, o protein derivat din neutrofile, este crescut n
procesele inflamatorii colorectale.
Endoscopia digestiv superioar i inferioar cu biopsii multiple
supraetajate reprezint standardul de aur n diagnosticul BC. Aspectul
colonoscopic relev imaginea clasic cu aspect neregulat, peticit, cu zone
alternante afectate i indemne. Modificrile pot fi de la uoare (eritem,
ulceraii, tergerea desenului vascular, friabilitate crescut) pn la leziuni
145
severe (ulceraii adnci, aspect de pietre de pavaj, valva ileocecal
edematoas sau ulcerat i polipoid).
Investigaiile radiologice sunt folosite pentru evaluarea afectrii
intestinului subire, parte a tractului gastro-intestinal neabordabil prin
endoscopie digestiv. Cele mai simple dintre aceste investigaii sunt
radiografiile seriate cu substan de contrast administrat oral.
Enterografia prin computer tomografie sau rezonan magnetic este la
fel de sensibil i specific n detectarea afectrii intestinului subire, avnd
o acuratee mai mare pentru decelarea abceselor i fistulelor.
Examenul histopatologic relev: edem, infiltrat inflamator mononuclear
si polimorfonuclear, criptit i abcese criptice, extinderea transmural a
procesului inflamator. Granuloamele sunt prezente la 30% din pacienii cu
BC.
Tratament
Obiectivele tratamentului n BC sunt: meninerea unui echilibru ntre
controlul clinic, biologic i histopatologic al bolii, respectiv efectele adverse
ale medicaiei; promovarea creterii, dezvoltrii, precum i a unei viei ct
mai active (frecventarea colii, participarea la diverse activiti specifice
vrstei).
BC beneficiaz de o abordare n trepte, innd cont de localizarea
anatomic a bolii, severitatea procesului inflamator, vrsta pacientului i
prezena complicaiilor.
Prima linie de tratament include terapia nutriional, 5-aminosalicilai
(5-ASA) i antibiotice.
Urmeaz corticoizii i agenii imunosupresori: 6-mercaptopurina (6-
MP), azathioprina (AZT), metrotexatul (MTX).
Pe ultima treapt terapeutic se afl agenii biologici i interveniile
chirurgicale.
Nutriia enteral exclusiv este la fel de eficient ca i corticoterapia n
inducerea remisiunii, n timp ce vindecarea mucoasei intestinale este
superioar. Dei mecanismul exact de aciune nu este cunoscut, efectele
benefice se pot datora alterrii florei intestinale, scderii ncrcrii
antigenice, precum i scderii nivelului de citokine inflamatorii.
Deoarece formulele speciale au un gust neplcut, se apeleaz la
administrarea lor prin sond nazogastric sau gastrostom, de obicei n
cursul nopii. Avantaje: absena efectelor adverse i reabilitarea nutriional
concomitent. Un dezavantaj major l constituie faptul c pacienii nu pot
mnca o diet obinuit deoarece i primesc necesarul caloric din formulele
speciale.
146
Dintre 5-ASA, cel mai utilizat preparat este mesalazina (50-100
mg/kgc/zi, maxim 3-4 g/zi). Este folosit n formele uoare de BC, att n
perioadele de activitate, ct i pentru meninerea remisiunii.
Antibioticele utilizate n BC (n special n localizarea perianal) sunt
metronidazolul (10-20 mg/kgc/zi) i ciprofloxacina.
Corticosteroizii, n special prednisonul (1-2 mg/kgc/zi, maxim 40-60
mg/zi), sunt folosii n perioadele de activitate a BC, pentru suprimarea
procesului inflamator acut i inducerea remisunii. Cnd simptomatologia
dispare, dozele sunt sczute progresiv. Nu sunt eficieni ca tratament de
ntreinere.
Din pcate, 50% din pacienii cu BC fie nu mai rspund la tratamentul
corticoid (cortico-rezisten), fie devin simptomatici n momentul n care se
ncearc scderea progresiv a dozelor (cortico-dependen). Aceti pacieni
beneficiaz de tratament cu ageni imunosupresori (AZT, 6-MP, MTX). Nu
sunt utili n exacerbri deoarce efectul se instaleaz dup cteva luni de
tratament. Pentru formele de BC care nu rspund la terapia convenional,
sunt disponibili ageni biologici, anticorpi ndreptai mpotriva TNF-:
Infliximab i Adalimumab.
Intervenia chirurgical devine o necesitate la 50-70% din copiii cu BC,
n primii 10-15 ani de la diagnostic. Situaiile cele mai frecvente sunt:
obstruciile, abcesele abdominale, fistulele, formele severe de BC periectal.
Riscul de recuren dup rezecie este mare: > 50% n primii 5 ani.
Diagnosticul diferenial n cazul BC este unul laborios (Tabelul 1). Cel
mai frecvent, diagnosticul diferenial se face cu enteropatiile infecioase:
ileit terminal acut, colit infecioas, parazii intestinali, abces
apendicular.
Tabel III. 3. - Diagnosticul diferenial n BC, n funcie de simptomatologia
la debut
Simptomatologia la debut Diagnostic diferenial
Durere abdominal inferioar Apendicit, chist ovarian, enterite
Durere periombilical/epigastric Colon iritabil, constipaie, ulcer
Diaree cu snge Enterite, sindrom hemolitic-uremic,
purpura Henoch-Schonlein
Diaree apoas Colon iritabil, giardiaz
Afectare perianal Fisuri, hemoroizi
Falimentul creterii Endocrinopatii
Anorexie, scdere ponderal Anorexie nervoas
Artrite Boli de colagen
147
Complicaii
Complicaiile intestinale majore ale BC se datoreaz caracterului
transmural al bolii, fiind reprezentate de: fistule, abcese, stricturi i aderene.
Acestea din urm contribuie la producerea de obstrucii intestinale.
Perforaia intestinal este cea mai serioas complicaie a BC.
Neoplasmul colonic este o complicaie clinic semnificativ a BC la
pacienii cu pancolit cu debut n copilrie.
BC este o afeciune cronic, asociat cu morbiditate nalt, dar cu
mortalitate sczut. Evoluia este caracterizat de perioade de acalmie ce
alterneaz cu pusee de activitate a bolii. Aproximativ o treime din pacieni
continu s aib simptome gastro-intestinale uoare, iar 17% au o evoluie
sever, fr remisie.
COLITA ULCERATIV
Definiie
CU este o afeciune inflamatorie cronic localizat la nivelul mucoasei
colonului, ce debuteaz la nivel rectal i se ntinde proximal, nentrerupt pe
o distan variabil.
Epidemiologie
Spre deosebire de BC, incidena CU a rmas relativ constant, cea mai
mare ntlnindu-se n nordul Europei i Statele Unite ale Americii- 15/100
000 persoane/an, iar cea mai mic n Japonia i Africa de Sud- 1/100 000
persoane/an. 20-25% din cazurile de CU sunt diagnosticate nainte de 20 de
ani. CU este mai frecvent la sexul masculin.
Etiopatogenie
La fel ca i BC, CU are o etiologie multifactorial. Anumite gene joac
un rol cheie; produii acestora, mpreun cu factori favorizani din mediu i
un rspuns imun disfuncional, determin apariia CU, afeciune cu
manifestri heterogene i multiple fenotipuri unic.
n ceea ce privete factorii genetici, concordana la gemenii monozigoi
este mult mai mic (6-17%) comparativ cu BC. Studii mai recente au relevat
o asociere puternic ntre genele complexului major de histocompatibilitate
i susceptibilitatea pentru CU.
Rolul exact al factorilor de mediu n patogenia CU nu este bine definit.
Fumatul scade riscul de CU, probabil prin efectul modulator la nicotinei la
nivelul colonului. Apendicectomia, nainte de 20 ani, reduce riscul de boal.
148
Conform uneia din cele mai acceptate teorii, CU apare la o gazd
genetic susceptibil, ca rezultat direct al unui rspuns imun anormal,
direcionat mpotriva unor antigene enterice.
La indivizii indemni, fagocitele din mucoasa colonului nu sunt
stimulate de bacteriile rezidente. n CU, aceste fagocite devin responsive
fa de flora bacterian normal a colonului, secret citokine proinflamatorii
ce activeaz subpopulaii ale limfocitelor T i determin inflamaie i
distrucie tisular.
O alt ipotez propune ca element central formarea enteric de
autoanticorpi mpotriva anumitor bacterii, respectiv produi bacterieni.
Aceti autoanticorpi sunt responsabili de propagarea unui rspuns imun
alterat. pANCA sunt evideniai la peste 80% din pacieni, fiind prezeni i
la rudele aparent sntoase ale acestora.
Tablou clinic
CU debuteaz la nivelul rectului i afecteaz exclusiv colonul pe o
ntindere ce variaz de la caz la caz. Inflamaia este limitat la rect (proctit)
sau poate cuprinde colonul n ntregime (pancolit). Copilul prezint n
general pancolit, iar n evoluie persist la nivelul colonului sng (colita
stng).
Manifestri intestinale
Simptomatologia caracteristic CU include:
- scaune diareice cu snge i mucus,
- dureri abdominale colicative n etajul abdominal inferior, mai
intense n timpul pasajului materiilor fecale i tenesme rectale.
50-60% din copii prezint forme uoare ale bolii n care simptomele
sistemice sunt absente. Forme moderate al CU apar n 30% din cazuri; pot
apare: febr uoar, anorexie, scdere ponderal. 10% din pacieni prezint
colit sever, ce presupune mai mult de 6 scaune cu snge pe zi, febr nalt,
precum i risc de complicaii cu risc vital: hemoragie sever, megacolon
toxic, perforaie intestinal.
Manifestri extraintestinale
Manifestrile extraintestinale care apar mai frecvent n cazul CU,
comparativ cu BC sunt: pyoderma gangrenosum (ulceraie adnc, sever a
epidermei), colangita sclerozant primitiv, hepatita cronic activ i
spondilita anchilozant (se asociaz cu HLA-B27 n 50-80% din cazuri).
Simptome i semne sistemice
Febra, fatigabilitatea, falimentul creterii, ntrzierea maturrii osoase i
sexuale (amenoree primar/secundar, retard pubertar) apar mai puin
frecvent comparativ cu BC.
149
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pornete de la istoric i examen clinic, fiind confirmat prin
investigaii paraclinice i examen histopatologic.
Investigaiile biologice pot releva: anemie microcitar, leucocitoz,
trombocitoz, creterea reactanilor de faz acut (VSH, proteina C
reactiv), hiposideremie, hipoalbuminemie, creterea gama-
glutamiltranspeptidazei serice.
Anticorpii pANCA sunt caracteristici pentru CU. n CU, ASCA sunt
pozitivi la doar 12% din cazuri. pANCA i ASCA nu se coreleaz cu
activitatea bolii.
Foarte importante sunt coproculturile, care vizeaz excluderea unei
infecii enterale.
La copiii sub 2 ani, se recomand teste suplimentare, pentru excluderea
unor imunodeficiene i afeciuni alergice.
Colonoscopia cu biopsii multiple: ntotdeauna modificrile vor fi mai
severe distal, iar extinderea proximal este continu. Modificrile pot fi de
la uoare (eritem, tergerea desenului vascular, friabilitate crescut) pn la
leziuni severe (ulceraii i/sau pseudopolipi inflamatori).
Endoscopia digestiv superioar va fi obligatoriu efectuat pentru
diagnosticul diferenial cu BC.
Examenul histopatologic relev procesul inflamator limitat la mucoasa
colonului: infiltrat neutrofilic la nivelul criptelor (criptit), abcese criptice i
infiltrat inflamator cronic n lamina propria. n evoluie se adaug distrucii
ale criptelor, aspect papilar al epiteliului, metaplazia celulelor Paneth.
Tratament
Obiectivele tratementului CU sunt: controlul simptomelor, scderea
riscului de recuren, precum i minimizarea expunerii la antiinflamatoare
steroidiene.
La fel ca n BC, tratamentul este etapizat, n funcie de severitatea i
stadiul bolii.
Pentru formele uoare i moderate, prima linie de tratament este
reprezentat 5-ASA (sulfasalazin- 25-75 mg/kgc/zi, mesalamin- 50-100
mg/kgc/zi) att pentru inducerea, ct i pentru meninerea remisiunii. Se
consider c aceste preparate scad riscul de cancer de colon.
Corticoterapia este recomandat n formele severe de CU, fiind util n
inducerea remisiunii, dar nu i pentru meninerea ei. Se utilizeaz prednison
1-2 mg/kgc/zi, maxim 40 mg/zi.
Pentru pacienii care nu rspund la tratamentul cu 5-ASA sau sunt
cortico-dependeni este disponibil terapia cu ageni imunomodulatori:
150
AZT, 6-MP, ciclosporina i tacrolimus. Aceste medicamente sunt ineficiente
pentru inducerea remisiunii, fiind recomandate ca tratament de ntreinere.
Agenii biologici (Infliximab, Adalimumab) vor fi utilizai la pacienii a
cror simptome nu pot fi controlate cu opiunile terapeutice mai sus
menionate.
Tratamentul chirurgical se recomand n cazul unui rspuns nefavorabil
la tratamentul conservator sau n caz de displazie colonic.
Terapia nutriional parenteral sau enteral nu reprezint o opiune
terapeutic n CU, fiind recomandat ca tratament adjuvant, i nu patogenic.
Diagnostic diferential
Principalele entiti patogenice incluse n diagnosticul diferenial al CU
sunt: BC, colita infecioas, colita alergic (copii sub 2 ani), vasculite
(purpura Henoch-Schonlein, sindrom hemolitic-uremic), imunodeficiene.
Complicaii
Cele mai importante complicaii sunt: hemoragia, perforaia,
megacolonul toxic, carcinomul (la 8-10 ani de la debut). Megacolonul toxic
este o complicaie de temut. Se nsoete de accentuarea distensiei
abdominale, relevarea unui recul blnd al abdomenului la palpare i
reducerea zgomotelor intestinale.
Atitudinea terapeutic este n general conservativ, dar dilatarea
excesiv impune intervenia chirurgical.
Evoluie si prognostic
CU are o evoluie ondulant cu remisiuni i exacerbri. 70% din
pacieni vor intra n remisiune, n 3-4 luni de la diagnostic i 45% vor
rmne inactivi dup primul an. 25% din copiii cu forme severe de CU vor
necesita colectomie dup 5 ani de la diagnostic.
DURERILE ABDOMINALE CRONICE / RECURENTE

Reprezint o suferin abdominal caracterizat n principal prin durere
de intensitate variabil, difuz sau localizat, sub form de colici sau
continu, frecvent la copilul de vrst colar i cu o etiologie foarte
divers.
De obicei este dificil de evaluat prin caracterul nespecific, multiplele
cauze i a reaciei diferite a bolnavului la durerea provocat de aceeai
afeciune.
Cauzele cele mai frecvente de abdomen dureros cronic/recurent
1. Cauze organice
151
a) afeciuni ale peretelui abdominal: hernii ale liniei albe,
traumatism de perete abdominal;
b) afeciuni ale organelor intraabdominale
gastrointestinale:
- infestri digestive (parazitoze) cea mai frecvent
cauz
- ulcer gastroduodenal, gastrite, duodenite;
- invaginaii recurente (aspect particular n
mucoviscidoz);
- boala inflamatorie cronic intestinal, enterocolit;
- boal diareic cronic, alergie gastro-intestinal;
- diverticol Meckel (meckelit), adenit mezenteric;
- polipoz intestinal;
- megacolon, dolicocolon;
- tumori (limfosarcom);
- constipaie cronic;
- colon iritabil;
hepato-bilio-pancreatice
- hepatit cronic, ciroz hepatic, tumori hepatice, chist
hidatic hepatic;
- litiaz biliar, colecistite, angiocolit, colecist
malformat, diskinezie biliar
- pancreatit cronic (mucoviscidoz, sindrom
Schwachmann);
genito-urinare
- obstrucii de tract urinar superior (hidronefroz) sau
inferior;
- pielonefrit recidivant;
- litiaz renal, tumori renale;
- tuberculoz renal;
- tulburri menstruale: dismenoree, hematocolpos.
peritoneale:
- tuberculoz peritoneal;
- bride i aderene postinflamatorii i postoperatorii;
- chist mezenteric.
afeciuni ale splinei: splenomegalie, hipersplenism.
tumori abdominale i retroperitoneale.
c) afeciuni de vecintate:
152
- afeciuni pulmonare: pleurezie, pleurite, abcese
pulmonare;
- afeciuni alee rahisului: tuberculoz, osteomielit,
tumori, traumatisme;
- afeciuni ale bazinului osos: osteomielit, tuberculoz.
d) alte afeciuni extraabdominale:
metabolice:
- vrsturi periodice acetonemice;
- intoxicaii: Pb, Hg;
- porfirie, fenilcetonurie;
- hipoglicemie, tetanie, hiperlipemia familial esenial;
- acidoza diabetic,
neurologice:
- epilepsia abdominal;
- anorexia nervoas;
- tumori cerebrale (n special de fos posterioar).
hematologice
- boala Minkowswski- Chauffard, drepanocitoza;
- limfoame.
cardiace i vasculare:
- insuficien cardiac;
- coarctaie de aort;
- periarterit nodoas;
- purpura Henoch-Schonlein
boli de colagen:
- sclerodermie, LES, dermatomiozit.
2. Cauze alimentare: excese alimentare, alimente neadecvate vrstei
3. Cauze funcionale (dureri psihogene):
n condiii de stress:
- familial: naterea unui frate, separaia prinilor,
- lips de afeciune din partea prinilor, conflicte
intrafamiliale, copilul maltratat (atenie la copilul
- maltratat psihic) etc;
- colar: durerile matinale din "fobia" de coal.
la copilul cu distonie neurovegetativ cu manifestri
abdominale.
153
Evaluarea unui copil cu dureri abdominale cronice / recurente
Anamneza vizeaz precizarea caracterului cronic/recurent:
evoluie: luni de zile, permenet sau, mai frecvent intermitent;
frecven: de la un episod dureros / sptmn, pn la cteva / zi;
localizare; durerile bine localizate au de regul un substrat organic:
- epigastru: colecist, pancreas, duoden;
- hipocondrul drept: colecist, pancreas, colon rinichi;
- flanc i fosa iliac dr.:ileon, cec, anexe genitale;
- hipocondrul stg.: pancreas, colon, rinichi;
- periombilical: intestin subire, colon (parazitoze), pancreas;
- hipogastru: colon, vezic urinar;
- flanc i fosa iliac stg.: colon, anexe genitale, uter
iradiere: poate constitui un element sugestiv pentru diagnostic (ex.
iradierea n bar n pancreatite);
intervalul de timp n care apar durerile, att n timp (sptmni,
luni), ct i pe parcursul a 24 de ore;
caracterul durerii i intensitatea: dei grvate de un mare grad de
subiectivism, poate aduce detalii semnificative (apsare, neptur,
arsur etc);
factori agravani (ex. n caz de alergie la proteinele laptelui de vac
alimentaia cu acet lapte declaneaz simptomatologia);
modul de ameliorare a durerilor: dispariie sau ameliorare, lent sau
brusc;
evaluarea semnelor i simptomelor asociate: vrsturi,
hematemez, scdere ponderal, paloare etc;
Examenul fizic
Ideal s se realizeze n momentul dureros. Obiective:
obiectivarea localizrii durerii;
identificarea semnelor clinice asociate (organomegalie, erupii
tegumentare alergice sau peteiale, halen specific etc)
Cu ct anamneza i elementele clinice sunt mai srace, bateria de
investigaii este mai larg:
investigaii de rutin: hemoleucogram, hematocrit, trombocite,
examen de urin, VSH, examen coproparazitologic, PPD;
investigaii intite: probe funcionale hepatice, renale, pancreatice,
teste alergologice, examen ecografic, biopsie de mucos intestinal, tranzit
baritat, endoscopie digestiv, urocultur, urografie, tomografie
154
computerizat, rezonan magnetic nuclear, scintigrafie hepatosplenic,
examen ginecologic la fetie, examen psihologic etc.
Dac toate investigaiile sunt negative intr n discuie durerile
funcionale. Ca orientare general durerile funcionale au urmtoarele
caracteristici clinice:
- vrsta peste 5 ani;
- caracter paroxistic;
- localizare ombilical i infraombilical;
- fr iradiere;
- interval liber;
- nu exist corelaii temporale cu activitatea, alimentaia etc;
- apariia relativ brusc n timpul activitilor obinuite i cu
dispariie spontan;
- examen fizic normal;
- probe biologice normale.
Descifrarea unui sindrom abdominal dureros cronic este n general
apanajul activitii de ambulator, cu excepia situaiilor n care se impun
investigaii care implic msuri speciale de precauie, n condiii de spital
(biopsie de mucos intestinal, scintigrafie etc).
Pentru durerile de cauz organic, identificarea cauzei i tratamentul
specific rezolv problema.
Pentru durerile funcionale, obiectivul "de aur" este identificarea
factorului emoional declanator. De aceea terapia acestor situaii trebuie s
fie o terpie a ntregii familii.
155
GLOMERULONEFRITA POSTSTREPTOCOCIC
Glomerulonefrita acut postreptococic (GNPS) se caracterizeaz prin
apariia, deseori brusc, a hematuriei, proteinuriei, uneori cu edeme,
hipertensiune arterial, cu sau fr oligurie.
Aceasta boal a fost recunoscut pentru prima dat ca o complicaie
survenit dup perioada de convalescen a scarlatinei (nc din secolul al
XVIII-lea). O legtur ntre streptococii beta hemolitici i glomerulonefrita
acut a fost dovedit n secolul XX.
Epidemiologie
Incidena pare a fi n scdere n Statele Unite i Europa de vest, dar
cazuri sporadice continu s fie raportate n ntreaga lume, cu inciden mai
mare n zonele cu clim tropical unde infeciile pielii sunt comune.
Este de doua ori mai frecvent la biei dect la fete. Rata de inciden
familial este de aproape 40%, dei nu a fost identificat un marker genetic.
Afecteaz de obicei copiii cu vrste cuprinse ntre 2-12 ani. Un istoric
sugestiv precede infecia streptococic i poate include un episod infecios
anterior, cum ar fi faringita, amigdalita sau piodermita. Cazuri epidemice de
glomerulonefrit post-streptococic apar mai ales n rile n curs de
dezvoltare din zone cum ar fi Africa, Indiile de Vest i Orientul Mijlociu.
Motivele presupuse se refer la starea de nutriie a comunitilor, utilizarea
deficitar a profilaxiei cu antibiotice i chiar factori ce in de streptococi.
Prevalena nefritei variaz considerabil n rndul persoanelor cu infecii
sporadice cu streptococi de grup A. Motivul pentru aceast variabilitate nu
este deplin cunoscut.
Prognostic
Datele cumulate ale studiilor publicate nainte de anul 2000 cu 5 pn la
18 ani de urmarire indic sumarul de urin rmas anormal la 17,4%,
proteinuria n 13,8%, hipertensiunea arterial n 13,8%, i azotemie la 1,3%
din cazuri. Un studiu recent din Australia a demonstrat c GNPS favorizeaz
apariia bolii renale cronice.
Mortalitatea.
Decesul este extrem de rar la copii (< 1%), dar este mult mai frecvent la
aduli (25%). Acesta este secundar insuficienei de organ: inim
(insuficien cardiac congestiv), rinichi (azotemia din injuria renal acut
ce apare la 25-40% din copii).
Etiologie
GNPS urmeaz unei infecii produs de anumite tulpini de streptococi
numite nefritigen(ic)e. Organismele incriminate sunt ntotdeauna
156
streptococii din grupul A. GNPS urmeaz i unor piodermite cu tipurile
streptococice: M 2, 47, 49, 55, 57, 60 i faringite cu streptococi M tipurile 1,
2, 3, 4, 12, 25, 49.
Mecanismul patogenic de alterare a membranei glomerulare.
Dovezi clinice precum i serologice sugereaz c GNPS este o tulburare
complex de natur imun, cauza exact a interaciunii antigen-anticorp este
incomplet elucidat.
GNPS este considerat a fi o boal mediat imun, n care un complex
imun care conine un antigen streptococic este depus n glomerulii afectai.
Dimensiunea membranei bazale glomerulare (MBG) i dimensiunea porilor
sunt de asemenea factori importani.
Cele 2 antigene izolate de streptococi nefritogenici sunt n curs de
cercetare.
Anticorpii de exotoxin B i PA-Ag au valori crescute la majoritatea
pacienilor cu APSGN.
PA-Ag este de asemenea cunoscut pentru activarea cii alterne a
cascadei complementului, care este activat preferenial la persoanele cu
GNPS. n plus, fa de antigenele streptococice, la unii dintre aceti pacieni
sunt prezeni: factorul reumatoid, crioglobulinele modificate i anticorpii
serici antineutrofile citoplasmatice. Semnificaia patogenic a acestui
rspuns autoimun nu este deplin lmurit.
Manifestri clinice
O perioad de laten are loc ntotdeauna ntre infecia cu streptococ i
debutul simptomelor glomerulonefritei acute. n general, perioada de laten
este de 1-2 sptamni dup o infecie faringian i 3-6 sptmni dup o
infecie a pielii. Apariia unor semne i simptome n acelai timp cu faringita
este cel mai probabil rezultatul implicarii imunoglobulinei A (nefropatie
IgA), dect o GNPS. Urina este nchis la culoare (descris semiologic
difert ca - maro, ca ceaiul negru, cola sau de culoarea splturii de carne).
Acesta este adesea primul simptom clinic. Urina nchis la culoare este
cauzat de hemoliza eritrocitelor, care au ptruns prin membrana bazal
glomerular i au trecut n sistemul tubular. Edemul periorbital apare rar la
nivelul feei sau pleoapelor, dar este cel mai adesea brusc instalat. De obicei,
este observat dup trezire, dimineaa i, n cazul n care pacientul este activ,
tinde s dispar ctre sfritul zilei.
Simptome nespecifice atipice
Pot include: stare de ru general, slbiciune, anorexie i sunt ntlnite la
50% dintre pacieni.
157
Sindromul nefritic acut cu edem, hematurie, hipertensiune, cu sau fr
oliguria, este cea mai frecvent modalitate de prezentare a bolii.
Aproximativ 95% din cazurile clinice au cel puin 2 manifestri, iar alte
cazuri (pn la 40% dup unii autori) au sindrom nefrotic acut.
Edemele sunt prezente n 60-90% din cazuri. Scderea fluxului sanguin
care se manifest i prin retenia hidrosalin conduce la edem.
Hipertensiunea arterial apare n 60-80% din cazuri i este mai
frecvent la aduli. n 50% din cazuri, hipertensiunea poate fi sever; cu
toate acestea, de cele mai multe ori este tranzitorie, cu normalizarea ei odat
cu restabilirea ratei de filtrare glomerular i cu normalizarea volumului
plasmatic. n cazul n care hipertensiunea persist, este un indicator al
progresiei ctre un stadiu cronic sau boala nu este glomerulonefrita post-
streptococic. Hipertensiunea este considerat a fi rezultatul srii n exces i
a reteniei de ap.
n ciuda reteniei excesive de sodiu, concentraia plasmatic de peptid
natriuretic atrial e crescut. n aceste condiii aceasta sugereaz c rinichii
nu rspund la peptidul natriuretic atrial.
Activitatea reninei plasmatice este de obicei sczut, o inhibare a
inhibitorilor enzimei de conversie poate fi un tratament eficient pe termen
scurt, pentru hipertensiune, cu implicarea reninei. Encefalopatia hipertensiv
apare la 5-10% din pacieni, deseori fr sechele neurologice.
Oliguria este prezent n 10-50% din cazuri, iar n 15%, cantitatea de
urin eliminat este mai mic de 200 ml. Oliguria este adesea tranzitorie, cu
diurez normalizat care reapare n decurs de 1-2 sptmni.
Hematuria este prezent n mod universal. n 30% din cazuri, hematuria
franc este vizibil.
Disfuncie ventricular stng cu sau fr hipertensiune arterial sau
pericardit poate fi prezent n timpul fazelor congestive acute dar i n
convalescen.
n cazuri rare, persoanele cu GNPS prezint semne de hemoragie
pulmonar.
Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni glomerulare: boala
membranelor bazale, crioglobulinemia, glomerulonefrita membrano-
proliferativ, glomerulonefrita nonstreptococic asociat cu infecii, nefrita
lupic.
Explorri de laborator
Dovezi ale unei infecii streptococice care a precedat boala prin
modificarea titrurilor de anticorpi antistreptococici sunt prezente la mai mult
158
de 95% din pacienii cu faringit i 80% dintre pacientii cu infecii cutanate
n antecedente.
Antistreptolizina O (ASLO), anticorpii anti-DNA, anti-hialuronidaz
i anti-ADN-az sunt de obicei pozitivi dup faringit, ultima avnd valori
mari mai ales n infectii ale pielii. Titrurile ASLO sunt frecvent utilizate
pentru a documenta infecia cu streptococ. n general, titrurile de anticorpi
sunt crescute la o saptmn, maxim la o lun, i scad ctre niveluri normale
dup mai multe luni. Valorile crescute ale ureei serice i valorile creatininei
reflect scderea ratei de filtrare glomerular care poate aprea n faza acut,
deobicei tranzitoriu.
Valorilor serice sczute ale complementului (dovada interaciunii
antigen-anticorp) sunt o prezen universal valabil n faza acut a bolii. Cei
mai multi pacieni au o marcat scdere a concentraiei serice de C3.
Activarea cii alternative a complementului, sistemul care este considerat a
fi responsabil pentru scderea valorilor celorlalte fraciuni ale
complementului. La unii pacieni, nivelurile de C2 i C4 pot fi, de
asemenea, sczute, dar ntr-o msur mai mic, ceea ce sugereaz c ambele
ci (clasic i alternativ) ale sistemului complement sunt activate. n cele
mai multe cazuri necomplicate, nivelurile complementului reven la normal
n 6-8 sptmni. Ocazional, nivelurile sczute ale complementului pot
persista timp de 3 luni. Gradul de reducere a nivelurilor serice ale
complementului nu are nici o semnificaie de prognostic. Complexe imune
circulante i crioglobulinele se gsesc n 60% din cazuri, iar factorul
reumatoid se gsete n 43% din cazuri.
Examen sumar de urin
Rezultatele acestuia sunt ntotdeauna anormale. Hematuria i
proteinuria sunt prezente n toate cazurile. Sedimentul prezint eritrocite,
uneori leucocite i cilindrii (mulaje ale tubilor formate din celule
roii/mulaje granulare). Dismorfismul eritrocitar indic o hematurie
glomerular. Hematuria se rezolv de obicei n termen de 3-6 luni, dar poate
persista atta timp ct 18 luni. Proteinuria poate fi usoara sau mai sever
(nefrotic) aproximativ 5-10% . Proteinuria, de obicei, dispare n ase luni.
Acesta aduce un prognostic mai sumbru.
Diagnostic pozitiv
GNPS este adesea un diagnostic clinic i necesit detectarea
glomerulonefritei i a dovezilor de infecie streptococic antecedent.
Elemnte atipice n faza iniial, care indic necesitatea biopsiei renale
includ: absena perioadei dintre infecia cu streptococ i glomerulonefrita
acut, anuria, deteriorarea rapid a funciei renale, nivelurile serice normale
159
ale complementului cu ASLO nemodificat, manifestri extrarenale de boli
sistemice, nicio mbunatire sau scderea continu a ratei de filtrare
glomerular la 2 sptmni de tratament, persistena HTA peste dou
sptmni, hematurie microscopic persistent peste 18 luni, proteinuria
persistent peste 6 luni.
Modificrile macroscopice ale rinichilor afectai includ: mrirea
simetric la aproximativ 25-50%, iar pe seciune: edem interstiial,
glomeruli ce apar ca puncte translucide gri / rocat. n microscopia optic
izbitoare este hipercelularitatea glomerulilor care sunt afectai difuz i ntr-o
msur aproximativ egal.
Biopsia renal este indicat pentru pacienii cu insuficien renal rapid
progresiv.
Tratament
Regimul igienodietetic
n timpul fazei acute a bolii, se va restriciona sarea i consumul de ap.
Dieta indicat este cu 2 g de sodiu pe zi i restricie la 1 litru de lichide
zilnic pentru copiii mari.
Restricionarea n activitatea fizic este justificat n primele zile ale
bolii, dar nu este necesar n momentul n care pacientul se simte bine.
Terapia simptomatic este recomandat pentru pacienii cu
glomerulonefrit acut post-streptococic (GNPS) i ar trebui s se calibreze
n funcie de severitatea clinic a bolii.
Scopul principal este de a controla edemul i tensiunea arterial.
Dac edemul este semnificativ sau HTA este mare se administreaz
diuretice. Diureticele de ans cresc diureza, mbuntesc starea aparatului
cardiovascular i scad HTA.
Pentru HTA necontrolat de diuretice, de obicei, blocantele canalelor
de calciu sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sunt utili.
n caz de HTA malign, nitroprusiat i.v. sau ali ageni parenterali
disponibili pot fi folosii.
Indicaiile pentru dializ includ starea care pune n pericol viaa,
hiperpotasemia necontrolat i manifestrile clinice de uremie. Steroizii,
medicamentele imunosupresoare i plasmafereza nu sunt indicate.
Tratamentul etiologic - specific pentru infecia cu streptococ este o
parte important a terapiei. Pacienii trebuie s se trateze, dar i membrii de
familie, precum i orice contacte apropiate, care sunt potenial infectate.
Culturi faringiene ar trebui s fie efectuate pentru toate aceste persoane.
Tratamentul cu penicilin G, oral (250 mg de 2 ori zilnic timp de 10 zile)
sau eritromicina (250 mg de 2 ori zilnic, pentru 7-10 zile) pentru pacienii
160
alergici la penicilin. Acest lucru ajut la prevenirea nefritei la purttori i
ajut la prevenirea rspndirii tulpinilor nefritogene.
n timpul epidemiilor, persoanele cu risc ridicat, inclusiv contactele
apropiate i membrii de familie, trebuie s primeasc tratament profilactic.
SINDROMUL NEFROTIC
Caracteristicile copiilor cu sindrom nefrotic s-au schimbat n ultimele
decade prin creterea frecvenei glomerulosclerozei focale i segmentale,
prin creterea prevalenei obezitii dar i a diabetului zaharat care pot
conduce la rezistena la corticoterapie.
n principal, ne referim la sindromul nefrotic primitiv, n care copilul
prezint tabloul clinico-biologic caracteristic, rspunde la corticoterapie, iar
biopsia renal, dac ar fi efectuat regulat, ar releva leziuni glomerulare
optice minime.
Definiii
Sindromul nefrotic este definit prin prezena urmtoarelor criterii:
- Proteinurie de rang nefrotic > 40 mg/m2/ora din urina pe 24 ore
sau indexul proteine/creatinin peste 200 mg/mmol efectuat
din prima urin de diminea,
- hipoalbuminemie < 25 g/l,
- dislipidemie,
- edeme,
- uneori HTA i hematurie (impurific, clasic, acest sindrom).
Remisiunea sindromului nefrotic se refer la obinerea unui index
proteine/creatinin < 200 mg/mmol din prima urin, sau pe Albustix
negativ/urme, pe o perioad de 3 zile consecutive.
Recderea sindromului nefrotic apare dup remisiune i se definete ca
o cretere a indexului proteine/creatinin > 200 mg/mmol din prima urin de
diminea sau Albustix pozitiv pe o perioad de 3-5 zile consecutive.
Sindrom nefrotic cu recderi frecvente se refer la cazurile n care
pacientul prezint 2 sau mai multe recderi pe o perioad de 6 luni de la
terapia iniial corticoterapic sau mai mult de 4 recderi n orice perioad
pe durat de 12 luni de la corticoterapia iniial.
Sindrom nefrotic cortico-responsiv = inducerea remisiunii n primele 2
sptamni de corticoterapie, zilnic.
Sindrom nefrotic cortico-dependent = recdere n timpul reducerii
corticoterapiei sau n primele 2 sptamni de la ncheierea acesteia.
161
Sindrom nefrotic cortico-rezistent = absena unui rspuns favorabil
(inducerea remisiunii) la 4 sptamni de corticoterapie administrat zilnic.
Clasificare
a. n funcie de etiologia afectrii glomerulare sindromul nefrotic
poate fi: primar i secundar.
1. Sindrom nefrotic primitiv (idiopatic) asociat cu leziuni glomerulare
intrinseci, ne-sistemice. Formele histologice sunt diferite funcie de tipul de
afectare glomerular:
- sindrom nefrotic cu leziuni minime: 80% - 90% cazuri,
- glomeruloscleroza focal si segmental (GSFS),
- glomerulonefrita membranoas (GNM),
- glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP),
- nefropatia cu IgA i altele.
2. Sindrom nefrotic secundar ce presupune ca etiologie:
- Boli sistemice: purpura Henoch-Schnlein, lupus eritematos
sistemic, vasculite, amiloidoza
- Infecii: sifilis congenital, toxoplasmoz, cu citomegalovirus,
hepatita B si C, cu HIV, malarie
- Medicamente administrate: penicilamin, sruri de aur,
antiinflamatoare nesteroidiene, mercur, pamidronat, litiu.
3. Sindromul nefrotic determinat de anomalii genetice:
- sindrom nefrotic congenital (apare pna la 3 luni de la natere)
i sindrom nefrotic infantil (de la 4 la 12 luni),
- sindrom Denys-Drash, sindrom Frasier, Alport, sindrom
Galloway-Mowat, Displazie Schimke,
- scleroza difuz mezangial,
- glomeruloscleroz segmental i focal familial autozomal
recesiv,
- glomeruloscleroza segmental i focal familial autosomal
dominant,
- sindr. unghie-patel, sindr. Pierson, sindr. oculo-cerebro-renal
Lowe.
b. Ca i forme clinice de boal, sindromul nefrotic prezint:
1. Sindrom nefrotic pur
2. Sindrom nefrotic impur (unul sau mai multe din criteriile)
a. Hematurie (+)
b. Hipertensiune (+)
c. Retenie azotat (+).
162
c. Din punct de vedere al rspunsului terapeutic la cortizon,
sindromul nefrotic se clasific astfel:
1. Sindrom nefrotic cortico-responsiv
2. Sindrom nefrotic cortico-dependent
3. Sindrom nefrotic cortico-rezistent.
Patogenie
In sindromul nefrotic principala modificare patogenetic o reprezint
creterea permeabilitii peretelui capilarului glomerular, care conduce la
proteinurie masiv i hipoalbuminemie. Modificrile structurii glomerulare
care determin proteinuria, afecteaz suprafaa endotelial, membrana
bazal glomerular (MBG) sau fenestraiile podocitare.
Proteinuria selectiv semnific > 85% din pierderile proteice datorate
albuminuriei. Se presupune c disfuncia limfocitelor T, cu alterarea
citokinelor, conduce la pierderea ncrcrii negative a membranei
glomerulare. Este specific nefropatiei cu modificri minime.
Proteinuria neselectiv este definit ca o pierdere a tuturor proteinelor
plasmatice i se datoreaz defectului generalizat de permeabilitate, posibil
secundar unui factor plasmatic produs de limfocite (glomeruloscleroza focal
- segmental).
Alterarea podocitelor, secundar mutaiilor genelor NPHS2 (podocin) i
WT1, este ntlnit n sindromul nefrotic corticorezistent.
Mecanismul imunoalergic
Presupune depunerea de complexe imune circulante antigen-anticorp
la nivel glomerular i declanarea glomerulitei (n lupus, endocardit,
hepatita B) ce evolueaza ctre insuficien renal cronic instalat n 6-12
luni de la debut.
Mecanismul toxic
Unele toxine sau medicamente determin alterarea filtrului MBG prin:
modificri biochimice ale colagenului din peretele capilar i ale proteinelor
podocitare, MBG fiind normal n microscopia optic.
Fiziopatologia sindromului nefrotic
Reducerea volumului intravascular cu scderea perfuziei renale
determin stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, urmat de
creterea reabsorbiei de sodiu. Este stimulat secreia de hormon
antidiuretic care determin creterea reabsorbiei apei n ductul colector.
Important de subliniat este faptul c se pierd proteine cu funcii eseniale:
1. Proteine transportoare (urmate de ce poate produce absena lor)
Transferina anemie feripriv
163
Proteina de transport a colecalciferolului tulburri ale
metabolismului fosfo-calcic,
Proteina care leag tiroxina hipotiroidie,
Proteina ce leag oligoelemente Zn, Cu - tulburri n transportul
unor medicamente.
2. Proteine implicate n procese imunologice (Ig, C1q, C3) - alterarea
opsonizrii, fagocitozei = scderea aprrii anti-bacteriene
3. Proteine implicate in procesele de coagulare
Antitrombina III hipercoagulabilitate cu tendina la tromboze.
Manifestri clinice
Circumstanele declanrii sindromului nefrotic pot fi legate de o
infecie respiratorie, o boal general, evoluia unei nefropatii necunoscute,
intoxicaie.
Sexul masculin este predominant afectat (raportul M/F = 2:1), vrsta
de apariie ntre 2 i 5-6 ani.
Debutul poate fi insidios (2-4 sptamni) cu paloare, inapeten,
modificri de comportament (capricios, nelinitit, negativist), edeme cu
instalare progresiv, oligurie, fenomene digestive (greuri, vrsturi, diaree).
Foarte rar debutul brusc cu: edeme instalate n cteva ore, HTA,
encefalopatie hipertensiv, insuficien renal acut sau cardiac n mod
exceptional.
Perioada de stare este caracterizat de instalarea sindromului
hidropigen.
Edemele,
- sunt localizate iniial palpebral i pretibial, se extind perigenital
i la membre, ulterior se pot generaliza.
- ntrunesc toate caracterele edemelor renale: albe, moi, pufoase,
nedureroase, las godeu la presiune.
- pot fi de intensitate variat, de la forme discrete pna la edeme
mari (anasarc).
- Retenia hidro-salin poate duce la ascit, pleurezie,
pericardit, hidrocel.
Manifestri clinice posibile n sindromul nefrotic:
Oliguria
HTA reprezint criteriu de impurificare al sindromului nefrotic;
poate fi prezent tranzitor la debut i n forma cu leziuni glomerulare
minime
Semne de hipovolemie: mucoase uscate, hipotensiune arterial,
tahicardie
164
Semne de peritonit: durere abdominal, creterea n volum a
abdomenului, aprare muscular, oprirea tranzitului intestinal,
Infecii frecvente (urinare, respiratorii, cutanate)
Tulburri digestive (inapeten, diaree cronic)
Tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseal, apatie,
somnolen).
Alte manifestri clinice: dilataii venoase la nivelul peretelui
abdominal, hernie ombilical, prolaps rectal.
Explorri diagnostice
n diagnosticul sindromului nefrotic, sindromul urinar prezint o mare
importan:
- proteinurie > 40 mg/m2/or nsoit sau nu de oligurie.
- Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei (ISP) are
semnificaie terapeutic i prognostic (57% din nefropatiile cu
leziuni glomerulare minime au ISP < 0,10). Electroforeza proteinelor
urinare demonstreaz eliminarea predominant de albumine i
transferin (proteinurie selectiv), globulinele se elimina n cantitate
mic, n special IgM, alfa- i betaglobulinele (proteinurie
neselectiva).
- Hematuria apare n sindromul nefrotic impur, densitatea urinar
poate fi normal sau crescut.
Pentru susinerea diagnosticului sindromului nefrotic i precizrii
etiologiei acestuia sunt necesare:
- Hipoproteinemia - semn cardinal i obligatoriu < 50 g/l
- Disproteinemie: scderea albuminelor i gamaglobulinelor, creterea
alfa2- i betaglobulinelor
- Scderea transferinei serice
- Hiperlipidemie ser cu aspect lactescent. n special trigliceride i
colesterol crescute.
- VSH-ul mult crescut (datorit disproteinemiei)
- Hipocalcemie
- Modificri ale coagulogramei (tendina la hipercoagulare) cu
fibrinogen crescut, produi de degradare ai fibrinei crescui,
Antitrombina III sczut.
- Modificri ale imunogramei serice - IgG sczut prin pierderi urinare,
IgA sczute rar, IgM crescute.
- Uneori IgE crescute la 25% dintre cazuri (n asociere cu atopia).
- Fraciunea C3 a complementului seric consumat
165
- Anticorpii antinucleari (pentru copii < 10 ani sau daca sunt prezente
semne de lupus eritematos sistemic),
- Serologia pentru hepatita B i C, HIV, varicel i ASLO pentru
diagnostic diferenial.
Biopsia renal nu se indic de rutin deoarece > 80% dintre cazuri sunt
forme de sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare, responsive la
corticoterapie. Indicaiile biopsiei renale:
Pre-tratament
- Debut < 1 an sau >10 ani
- C3 sczut
- Hematurie macroscopic, persistent
- Retenie azotat
Post-tratament:
- Recidive frecvente
- Corticorezistena.
Diagnosticul edemelor:
- Edemele din insuficiena cardiac - cianotice, declive, asociate
cu alte semne cardiace (hepatomegalie, jugulare turgescente,
etc.)
- Edemele alergice - cu manifestri alergice cutanate, localizate,
eozinofilie, teste de alergie pozitive
- Edemele hepatice - ascita, hepatomegalie, icter, istoric vechi de
suferin hepatic
- Mixedemul - infiltraie general, godeul se produce greu i
numai la presiune mare, se asociaz cu bradipsihie, bradilalie,
evidenierea deficitului hormonal
- Edeme hipoproteice - din malnutriie sau malabsorbie, afeciuni
hepatice
Diagnosticul formelor de sindrom nefrotic:
- nefroza lipoid
- sindroamele nefrotice primare care nu se ncadreaz n nefroza
lipoid
- sindroamele nefrotice secundare (vezi mai sus).
Tratament
Profilaxia bolii presupune respectarea indicaiilor i contraindicaiilor
vaccinrilor, tratamentul corect al luesului congenital, dispensarizarea
diabetului zaharat etc.
166
Profilaxia complicaiilor se efectueaz prin tratament corect i
dispensarizare.
Profilaxia recaderilor implic evitarea factorilor care pot induce
recderile.
Tratament curativ
1. Tratament igieno-dietetic
- Repausul la pat se impune n perioada cu edeme masive.
- Restricia de lichide caracterizeaz faza oliguric pn la restabilirea
diurezei, avnd n vedere adaosul de lichide corespunztor
pierderilor insensibile si patologice.
- Regimul desodat este recomandat n perioada edematoas, cu
oligurie sau hipertensiune arterial.
- Aportul proteic este adaptat n funcie de retenia azotat. Dieta
normoproteic este recomandat n absena reteniei azotate (2-3
g/kg/zi). Se recomand proteine cu valoare biologic mare, bogate in
aminoacizi eseniali.
- Se exclud sau se vor limita lipidele animale bogate n acizi grai
saturai. Se prefer lipidele vegetale bogate n acizi grai
polinesaturai.
- Glucidele acoper cel mai mult din necesarul caloric (3-6 g/kg/zi).
2. Tratament medicamentos
2.a. Tratamentul etiologic. n unele forme de sindrom nefrotic
secundar se aplic tratamentul etiologic: penicilin (n luesul
congenital), antimalarice (n malaria), tuberculostatice (n tuberculoz).
2.b. Tratamentul patogenetic. Este singurul aplicabil ntr-un numr
mare de sindroame nefrotice cu etiologie neprecizat.
Corticoterapia reprezint medicaia de prim intenie.
Terapia iniial const in:
Prednison 60 mg/m2/zi pentru 4 sptamni (maxim 80 mg); la
80% din pacienii responsivi remisiunea apare dup 14 zile. nc
14 zile sunt necesare pentru restabilirea albuminemiei la valori
normale. n absena rspunsului la Prednison n primele 30 zile
de administrare se consider c sindromul nefrotic este
corticorezistent.
Apoi Prednison 40 mg/ m2 n regim alternativ pentru 4
sptamni (maxim 60 mg);
Reducerea treptat a steroidului cu 5-10 mg/m2 pentru fiecare
sptamna pentru alte 4 sptamni, apoi oprirea corticoterapiei.
167
Pacientul i tutorii legali trebuie informai despre efectele
secundare i riscul corticoterapiei.
Terapia cu metilprednisolon. Metilprednisolon 30 mg/kg/doz (doza
maxim 1g), 6 doze n regim alternativ, apoi Prednison 2 mg/kg/zi, 1 lun
continuu, apoi 1 lun discontinuu, urmat de scderea progresiv a dozei
pna la ntrerupere.
Tratamentul recderilor se efectueaz cu Prednison 60 mg/m2/zi pn
la obinerea remisiunii (minimum 4-6 sptmni), apoi 40 mg/m2/zi la 2 zile
n urmatoarele 4 sptamni.
Tratamentul SN cu recderi frecvente/corticodependent impune
tratament individualizat cu Prednison n regim alternativ, timp de minim 3-6
luni, cu doza care poate menine remisiunea i induce efecte secundare
minime (n general 0,5-1mg/kg administrate la 2 zile).
Absena unui rspuns satisfctor la corticoterapie impune adoptarea
unei terapii alternative.
Criteriile de introducere a terapiei alternative:
- Recderi la doze peste 1 mg/kg/zi n regim alternative
- Recderi la doze peste 0,5 mg/kg/zi n regim alternativ, nsoit
de unul sau mai multe dintre urmtoarele elemente:
o Manifestri clinice severe: hipovolemie, tromboze
o Efecte secundare marcate ale corticoterapiei
o Noncompliana la tratament
Preparate utilizate:
Ageni alchilani: Ciclofosfamida, Clorambucil cu rezultate bune
de lung durat, atestate prin studii clinice numeroase;
Levamisolul prin efectul su imunomodulant menine remisiunea
n aproximativ 50% din cazurile de sindrom nefrotic
corticodependente
Ciclosporina A utilizat n sindromul nefrotic corticodependent,
uneori (n coala austriac) fiind chiar ca a 2-a linie
terapeutic. Principalul efect advers este nefrotoxicitatea, fiind
necesar monitorizarea atent a funciei renale n timpul
tratamentului i a nivelului seric.
Micofenolat mofetil
Tacrolimus, datorit nefrotoxicitii rmne opiunea de a 3-a
linie terapeutica
2.c. Tratamentul simptomatic i al complicaiilor
Tratamentul sindromului hidropigen
Consilierea tutorilor despre posibilele complicaii ale edemului.
168
Diet hiposodat: 1500-2000 mg sodiu/zi, restricie moderat de
lichide, diuretice i infuzie de albumin.
Edemele moderate impun utilizarea diureticelor cu aciune lent:
Hidroclorotiazid 1-4mg/kgc/zi po, Spironolacton 1-3 mg/kgc/zi
po
Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid 1-4
mg/kgc/zi i.v., dup corectarea volemiei cu Albumina uman 20%
Tratament antihipertensiv
Controlul tensiunii arteriale sub percentila 90.
Dieta hiposodat 1500-2000 mg sodiu/zi, exerciii i reducerea
greutaii daca e prezent obezitatea.
Betablocani selectivi de tip Atenolol
Inhibitori ai enzimei de conversie de tip Captopril sau Enalapril,
au i efect de reducere a proteinuriei. Necesit consiliere legat de
contraindicaiile acestor medicamente n sarcin.
Antibioterapia
Indicat doar in infeciile intercurente dovedite, va fi intit si
energic
In caz de ascita important, se face profilaxia peritonitei
pneumococice.
Protecie gastric dac Prednisonul provoac iritaie gastric, se iniiaz
Ranitidina 4 mg/kg/zi, 2 prize
Complicaiile tromboembolice - prevenirea cu tratament antiagregant
plachetar (Dipiridamol 3mg/kgc/zi).
Hiperlipemia - tratamentul dietetic este suficient n sindromul nefrotic
corticosensibil.
Insuficiena renal acut poate necesita terapie de supleere renal.
Evoluia
Dup introducerea corticoterapiei, mortalitatea prin sindrom nefrotic a
sczut semnificativ. Ramne ns, o boal cronic cu recderi, cu
administrare de medicamente cu efecte adverse semnificative i cu progresie
posibil spre insuficiena renal cronic.
Sunt descrise, urmtoarele tipuri de evoluie ale sindromului nefrotic:
1. Remisiune: proteinurie <40 mg/m2/or sau proteinuria determinat
cu bandeleta urinar = 0/urme, pentru 3 zile consecutiv
2. Recdere: proteinurie >40 mg/m2/or sau proteinurie determinat
cu bandeleta urinar = (++) / mai mare pentru 3 zile consecutiv, cu
condiia ca bolnavul s fi fost nainte n remisiune
169
3. Steroid dependent: 2 recderi consecutive survenite n timpul
corticoterapiei sau n primele 14 zile de la sistarea corticoterapiei.
4. Steroid rezisten: absena unui rspuns favorabil n primele 4
saptamni de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi.
Complicaii
Complicaii legate de boal
Infecii microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonit,
septicemie); virale: varicel, rujeol, zona zoster; incidena
crescut a infeciei de tract urinar;
Trombo-embolice (datorate hipercoagulabilitaii);
Retenia masiv de lichide prin fenomenele compresive pot
induce tulburri funcionale, hernia;
Hiperlipemie poate contribui la amorsarea i ntreinerea
tromboemboliilor dar poate fi responsabil de iniierea i
evoluia aterosclerozei;
Insuficiena renal acut.
Complicaiile tratamentului sunt efectele secundare ale
corticoterapiei, imunosupresoarelor sau a altei medicaii folosite
Prognostic
Sindromul nefrotic pur prezint urmtoarele particulariti:
- Pronostic bun la cei ce rspund la corticoterapia iniial
- Recderile sunt mai frecvente n primul an, numrul de
recderi nu afecteaz evoluia natural a bolii (2-4 ani)
- Absena recderilor timp de 2 ani fr corticoterapie se
consider vindecare complet
- Dei rar, este posibil transformarea unui sindrom nefrotic
corticosensibil ntr-unul corticorezistent, cu prognostic rezervat
i risc de evoluie spre boala renal cronic.
Sindromul nefrotic impur este caracterizat prin:
- 1/3 evoluie spre boala renal cronic dup 5 ani
- 1/3 proteinurie persistent
- 1/3 evoluie bun
- 25% risc de recuren dup transplant renal.
Vaccinarea
Vaccinarea antipenumococic este recomandat.
Imunizarea copilului i a familiei cu vaccin antigripal inactivat se va
efectua anual.
Amnarea vaccinurilor vii atenuate respect unele restricii.
170
Vaccinarea anti varicel se efectueaza n funcie de evaluarea
serologic; administrarea de imunoglobuline postexpunere pentru pacienii
imunocompromisi nonimuni.
INFECIA DE TRACT URINAR
Definiie
Infecia de tract urinar (ITU) este un proces inflamator la nivelul
tractului urinar, determinat de prezena i multiplicarea la acest nivel a
microorganismelor uropatogene.
Bacteriuria asimptomatic reprezint prezena bacteriilor n urin, n
absena manifestrilor de infecie urinar.
Epidemiologie
Prevalena ITU este dependent de vrst i sex.
ITU este mai frecvent ntlnit la sexul feminin, indiferent de vrst cu
excepia sugarului (dup unele studii).
La bieii cu circumcizie, ITU este de 5-20 de ori mai rar comparativ
cu cei fr circumcizie.
Clasificare
Infecia de tract urinar se clasific n funcie de evoluia bolii i n
funcie de localizare.
n funcie de evoluie: ITU acut (clasica primoinfecie), ITU
recurent (urina este steril ntre episoade).
ITU recurent poate fi produs prin urmtoarele mecanisme:
nevindecarea complet a ITU iniiale (recdere), reinfecia tractului urinar.
ITU nevindecat poate fi consecina terapiei cu un antibiotic la care agentul
patogen este rezistent, a noncomplianei la tratament, ori a existenei unor
factori care interfereaz cu concentraia terapeutic a antibioticului n urin
(litiaz urinar, insuficien renal) sau, rar, infeciei polimicrobiene.
Reinfecia survine dup sterilizarea urinei i este produs de o bacterie
diferit de cea care a produs infecia anterioar.
n funcie de simptomatologie i de localizarea infeciei distingem:
- pielonefrit sau ITU nalt,
- cistit sau ITU joas,
- bacteriurie asimptomatic (prezena bacteriilor n urin n titru
semnificativ fr manifestri de infecie urinar).
La sugar i copilul mic ITU febril are foarte frecvent localizare nalt,
motiv pentru care, la aceasta vrst infecia trebuie tratat ca o pielonefrit.
171
Etiopatogenie
Cel mai frecvent ITU este produs de bacterii enterale aerobe, Gram-
negative, pe primul loc situndu-se Escherichia coli (75-90%), urmat de
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa. Mai rar sunt
implicate bacterii Gram-pozitive: Enterococcus, Staphylococcus aureus,
streptococii i stafilococii cogulazo-negativi.
Dintre agenii patogeni non-bacterieni ce pot produce ITU (uneori cu
aspect de cistit hemoragic): virusuri (adenovirusuri, ori cele herpetice),
protozoare (trichomonas), micoze (Candida).
n patogenia ITU intervin 2 factori:
a. Factorul determinant (reprezentant de agentul patogen)
Dintre factorii ce in de germenele patogen amintim: antigenele
polizaharidice de suprafa, fagocitoza, activitatea bactericid a serului,
fimbriile (care permit aderena la uroepiteliu la fel ca la E.Coli)
endotoxinele care reduc peristaltismul intestinal (la bacterii gram negative).
b. Factori favorizani locali (ai tractului genito-urinar) i generali
(imunocompetena organismului).
Factorii favorizani ai ITU ce in de tractul urinar sunt multipli: refluxul
vezico-ureteral (RVU), obstrucii, litiaza, staza urinar, infeciile genitale.
Numeroi sunt i factorii ce in de organism care includ: malnutriia,
imunodeficienele congenitale sau dobndite, diabetul zaharat dezechilibrat.
Calea de ptrundere a agentului infecios n tractul urinar poate fi
ascendent (flora perineal ajunge prin uretr n vezic, apoi urc n ureter
pn la rinichi) sau descendent hematogen, dintr-un focar infecios (mai
frecvent la nou nscut i sugar).
Anatomie patologic
Aspectul macroscopic al vezicii urinare n ITU este de congestie i
edem al mucoasei, cu peteii i hemoragii. Rinichiul din pielonefrita acut
este mrit de volum, cu zone triunghiulare de coloraie glbuie la seciune,
avnd baza spre cortical i vrful n apropierea unui calice, cu edem i
infiltrate inflamatorii n medulara renal i bazinetul renal. n lipsa
tratamentului pot apare microabcese care pot conflua, cu formare unui abces
renal.
Microscopic se evideniaz n tubii renali celule epiteliale descuamate,
leucocite, cilindri leucocitari, uneori germeni.
Tabloul clinic
La sugar i copilul mic debutul ITU, este de obicei, brutal cu febr,
frison, jen la micionare, iritabilitate neexplicat, chiar cu tulburri
digestive, alterarea strii generale.
172
In caz de ITU joase (mai frecvent la copilul mai mare i adolescent)
debutul este insidios cu astenie, apatie, subfebriliti, febr oscilant sau
sindrom febril prelungit, polakidisurie, algurie.
n perioada de stare tabloul clinic al ITU la sugar i copilul mic este
dominat de semnele generale (subfebriliti/febr, inapeten,
stagnare/scadere ponderal, agitaie (specific dac apare n timpul
miciunii), indispoziie i digestive (vrsturi, diaree, dureri abdominale,
icter) orientnd adesea medicul spre o alt patologie).
Uneori prinii sesizeaz mirosul neplacut al urinii, de aceea, la un
sugar sau copil mic cu febr fr o cauz aparent clinic, se va suspecta
ntotdeauna ITU. Suspiciunea se impune n special dac febra este mare
(>39oC), exist antecedente de ITU, starea general alterat, exist un grad
de sindrom toxic, este prezent deshidratarea i lichidele nu pot fi
administrate per os. Probabilitatea este mai mare dac febra survine la un
sugar <8 sptmni sau dac se asociaz cu stare toxic i deshidratare
(recomandare de tip A).
La copilul mare simptomatologia include:
- manifestri clinice generale - alterarea strii generale,
febr/subfebrilitate, subicter/icter;
- manifestri digestive (mai rare decat la sugar) greuri, vrsturi
si
- manifestri locale: jen/durere lombar, tulburri de miciune
(polakidisurie), modificarea mirosului i culorii urinii (sesizabile
i de prini la copii cu ITU recurente, n timpul reactivrii).
Investigaii biologice
Examenul de urin
Dei urocultura reprezint metoda standard pentru confirmarea ITU,
examenul de urin este o investigaie orientativ util pentru diagnostic i
are avantajul rezultatului rapid. Evidenierea microscopic a leucocitelor sau
a bacteriilor n urin poate avea valoare n diagnosticul ITU (leucociturie,
bacteriurie). Rezultatul negativ al urinei necentrifugate nu exclude
diagnosticul de ITU.
Testul esterazei leucocitare
Esteraza este produs prin activarea leucocitelor i este folosit pentru
diagnosticul ITU dei are unele limite (leucocituria nu este ntotdeauna
prezent n ITU).
Testul nitriilor se bazeaz pe proprietatea bacteriilor de a sintetiza o
enzim (nitrit-oxidaza) care transform nitraii urinari n nitrii. Cu toate
aceste testul are o sensibilitatea redus, n special la sugar. Este necesar un
173
contact de cteva ore ntre bacterii i nitrai pentru pozitivare, bacteriile
Gram-pozitive nu sintetizeaz nitrit-oxidaz i prin urmare testul este
negativ n acest caz.
Cu toate aceste limite ale examenului de urin, dac examenul
microscopic i markerii biochimici (nitrii, esteraz leucocitar) nu
evideniaz modificri, diagnosticul de ITU este foarte puin probabil. Este
dovedit c testul esterazei leucocitare i nitriilor sunt mai valoroase n
diagnosticarea ITU cnd sunt utilizate mpreun dect separat.
Diagnsoticul bacteriologic
Eantionul de urin pentru urocultur se poate obine prin 5 tehnici:
- din mijlocul jetului mictional;
- cu colector steril (pung din plastic ataat);
- tampoane pentru colectat urina;
- prin cateterism vezical;
- prin puncie vezical suprapubian. (ultimele doua procedee
disponibile doar la spital).
Metoda recoltrii cu colector steril este cea mai simpl i cea mai puin
traumatizant. Aceast metod de recoltare a urinei deceleaz ITU n
proporie de 100%, dar exist o rat nalt (85 - 99%) de rezultate fals-
pozitive.
Obinerea urinei prin puncie vezical suprapubian este considerat
metoda standard pentru diagnosticul ITU recidivante deoarece nu exist
riscul contaminrii (conform ghidurilor pediatrice americane, la copii sub 2
ani). Cateterizarea uretral este o metod invaziv, exist riscul introducerii
unor microorganisme n tractul urinar, anterior cateterizrii presupus sterile.
La copilul cu controlul miciunii se prefer metoda jetului mijlociu (din
urina emis dimineaa la trezire), iar la sugar i copilul mic colectorul steril
este preferat.
Urocultura este pozitiv cnd evideniaz peste 100.000 (105)
germeni/ml urin. Se consider rezultat incert sau ITU posibil la un
rezultat ntre 10.000 100.000 germeni/ml urin care impune repetarea
uroculturii i negativ sub 10.000 germeni/ml urin.
Dac nu se poate efectua cateterismul vezical sau puncia vezical,
diagnosticul cert de ITU poate fi formulat n situaia n care avem 2
uroculturi (recoltate cu colector steril ) pozitive (>105 colonii/ml) i alturat
examenul de urin pe bandelet modificat (nitrii, leucocite, bacterii).
Analizele de laborator efectuate pot evidentia leucocitoza cu neutrofilie
precum i un sindrom inflamator acut (CRP, VSH, rar fibrinogenul,
crescute).
174
Evaluarea imagistic
Tehnicile imagistice pentru evaluarea tractului urinar sunt: ecografia
urinar, uretrocistografia micional, scintigrafia renal i, din ce n ce mai
rar folosit, urografia intravenoas.
Ecografia (ultrasonografia) tractului urinar poate pune n eviden:
- hidronefroza, secundar unui sindrom de jonciune pielo-ureteral
sau refluxului vezico-ureteral de grad mare;
- dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau
prin reflux vezico-ureteral (RVU) de grad mare;
- hipertrofia peretelui vezical secundar unei disfuncii micionale sau
cistitei cronice;
- ureterocelul.
- modificri ale ecogenitii i dimensiunilor rinichilor produse prin
inflamaia acut a parenchimului.
- Ecografia normal nu poate exclude refluxul vezico-ureteral de grad
mic.
Cistografia micional evideniaz RVU. Frecvena refluxului vezico-
ureteral la sugarul cu ITU este peste 50%. Precizarea gradului refluxului
este important pentru stabilirea evoluiei naturale i riscului de leziuni
renale. La copiii cu reflux de grad mare riscul pentru cicatrici renale este de
4-6 ori mai mare comparativ cu cei cu reflux de grad mic, i de 8-10 ori mai
mare comparativ cu cei fr reflux.
Uretrocistografia micional nu se recomand de rutin n ITU. La
sugarii cu vrsta < 6 luni este indicat n caz de ITU recurent.
Uretrocistografia micional nu este indicat la copiii peste 3 ani, chiar n
caz de ITU recurent (se efectueaz ecografie scintigrafie renal). Pentru
urmrire se poate folosi uretrocistografia cu radioizotopi (scintigrafia). Pn
la efectuarea investigaiei se recomand tratament antiinfecios profilactic.
Scintigrafia renal este frecvent efectuat folosind acid
dimercaptosuccinic (DMSA), evideniaz defectele parenchimatoase renale
i apreciaz funcia renal. Este indicat des la 4-6 luni de la episodul acut,
n caz de ITU recurent.
Urografia i.v nu se recomand de rutin la copilul cu ITU. Aceast
investigaie este indicat doar n condiiile n care ecografia evideniaz
dilatarea ureterului sau a bazinetului, iar uretrocistografia micional nu
indic RVU. Urografia i.v. poate s evidenieze megaureter prin obstrucia
jonciunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de
jonctiune pieloureteral.
175
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se va sustine pe baza anamnezei care poate
evidenia (recurena infeciei urinare, factori favorizani, boli asociate) a
simptomatologiei clinice i a investigaiilor biologice (examen urinar,
microscopie+ biochimie, urocultura) dar i imagistice.
n formularea diagnosticului de ITU se va preciza tipul: nalta (PNA)
sau joas (cistita), agentul etiologic (ex. E. Coli) i factorii favorizani (ex.
stenoza de jonctiune pielo-ureteral).
Diagnosticul diferenial
Se face ntre ITU nalt (PNA) i ITU joas.
n PNA tabloul clinic este mai rsuntor (stare general alterat, febr
nalt > 390C, lombalgii/ simptome digestive, sindrom inflamator prezent,
leucociturie i uroculturi positive), iar n ITU joas simptomele sunt reduse
(stare general relativ bun, afebril/subfebril, disurie/ durere n hipogastru).
La sugar i copilul mic se impune diagnosticul diferenial cu boala
diareic acuta simpl sau cu sindrom acut de deshidratare, iar la nou nascut
i sugar mic cu sindrom icteric (consecutiv hemolizei intrainfecioase),
hepatita viral (v. citomegalic) transmis transplacentar, icter hemolitic prin
incompatibilitate Rh sau ABO.
La copilul mare se vor exclude nefritele interstiiale abacteriene
(leucociturie cu uroculturi sterile), hidrolitiaza i litiaza renal.
La copilul de orice vrst se face diagnosticul diferenial cu strile
septice, meningoencefalite, afeciuni digestive sau TBC renal (mai des
vezical).
Tratament
Terapia n ITU depinde de localizarea infeciei (PNA/cistita), vrsta
pacientului, severitatea bolii i rezistenta germenului la tratament.
Obiectivele terapiei ITU sunt:
1) sterilizarea urinii,
2) prevenirea diseminrii infecie,
3) reducerea lezrii rinichiului (cicatrici-scarring).
n urmtoarele situaii se recomand spitalizarea copilului cu ITU:
vrst <6 luni: nu accept lichide per os, vrsturi persistente, deshidratare
medie sever, stare toxic, febr >38,5 gradeC, obstrucie de tract urinar.
Tratamentul ITU include tratamentul profilactic i curativ (igieno-
dietetic i etiologic). Tratamentul etiologic consta in perioada de atac a
antibioterapiei i perioada de consolidare.
176
Profilaxia bolii implic igien local riguroas, miciuni mai frecvente
pentru a preveni stagnarea infeciei, cur de diurez uneori, profilaxia
complicaiilor i tratamentul corect al bolii.
Tratamentul igienic (repaus la pat n perioada febril sau n manifestri
septice, odihn prelungit n caz de ITU repetate pe fond malformativ,
orientare colar (n ITU cronice), tratamentul dietetic i msuri generale:
hidratare abundent pentru lavaj renal, evitarea condimentelor n alimentatie
(piper, boia, mutar) i unele msuri speciale n cazul edemelor sau HTA
(evitarea ncrcrii hidro-saline) sau splatul regiunii perineale dup contact
sexual, la adolescente.
Tratamentul etiologic vizeaz eradicarea germenului cauzator de ITU.
n infecia urinar antibioticul se alege n funcie de antibiogram. Cele mai
folosite antibiotice pentru ITU joas sunt Cefalosporine orale, Amoxicilina:
20-50 mg/kg/zi, Biseptol: 6-8 mg/kg/zi (TMP), acid nalidixic: 30-50
mg/kg/zi, Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi. Durata tratamentului variaza ntre 7-10
zile.
n infecia urinar nalt (PNA) tratamentul de atac (de sterilizare)
dureaz 10-14 zile, iar asocierile antibiotice cele mai folosite sunt
cefalosporine + aminoglicozide; cefalosporine + quinolone (aceste asocieri
se recomand n PNA form sever). La unele forme moderate,
necomplicate se utilizeaz bi/monoterapia per os sau iv (Biseptol 8
mg/kg/zi, Ceftriaxona 50-80 mg/kg/zi; Ciprofloxacina 20 mg/kg/zi,
Gentamicina 3-5 mg/kg/zi).
Tratamentul de consolidare (profilaxia recidivelor) se practic, n
general, sub form de monoterapie, minim 3-6 sptmni la cazurile cu
aparat renourinar integru sau pn la corectarea chirurgical, n cazul
recidivelor pe fond malformativ. Se poate apela la o schem de terapie
alternativ, cu mai multe preparate chimioterapice, care se administreaz
cte 10 zile alternativ (Acid nalidixic 50 mg/kg/zi 10 zile; Ceftibuten,
Cefalexin, Ceclor 30-50 mg/kg/zi; Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi 4-7 zile apoi 2-
3 mg/kg/zi pn la 10 zile; Biseptol 10 mg/kg/zi, Amoxicilin 50 mg/kg/zi
combinat cu clavulanat). La finele tratamentului se efectueaz 3 uroculturi
consecutive; dac acestea sunt sterile puseul de ITU este considerat
vindecat.
177
Tratamentul simptomatic al ITU se administreaz n funcie de
necesitate: antispastice (No Spa, Papaverin), antalgice (Algocalmin),
antitermice (Paracetamol), antiemetice (Metoclopramid) etc.
Deoarece terapia antibiotic din ITU se ncepe naintea identificrii
agentului patogen i a detectrii sensibilitii acestuia la antibiotice, alegerea
antibioticului de prim intenie se face n funcie de urmtoarele criterii:
- vrst (agentul patogen care predomin la vrsta respectiv),
- sensibilitatea bacteriilor n comunitatea respectiv
- severitatea clinic i localizarea infeciei (nalt sau joas),
- antibioticele utilizate anterior i
- alergia la unele antibiotice.
Schimbarea ulterioar a antibioticului n funcie de sensibilitatea
agentului patogen poate s nu fie necesar dac evoluia clinic este bun.
Iniierea antibioterapiei n ITU se face imediat dup recoltarea uroculturii.
Durata optim a terapiei antibiotice n ITU nu a fost stabilit. Curele
scurte s-au dovedit a fi mai puin eficiente, comparativ cu terapia
convenional. Academia American de Pediatrie recomand 7-14 zile de
terapie antibiotic la copii n vrst de 2 luni pn la 2 ani cu ITU febril,
10-14 zile la cei cu ITU complicat i 7-10 zile la cei cu ITU simpl. Curele
mai scurte de 7 zile nu se recomand la copil, indiferent de tipul
antibioterapiei.
Urmtorii parametri clinici trebuie urmrii pe durata terapiei ITU,
influennd schimbarea rutei de administrare antibiotic: temperatura,
semnele de toxicitate, aportul de lichide per os i tolerarea medicaei orale.
Repetarea uroculturii dup 48-72 ore de terapie antibiotic nu este n general
necesar dac evoluia clinic este favorabil i agentul patogen izolat este
sensibil la antibioticul administrat. Dei majoritatea medicilor recomand
urocultura la 3-7 zile de la ncheierea tratamentului cu antibiotice a ITU, nu
exist date n literatur despre utilitatea acestei conduite.
Evoluie. Complicaii
n general, evoluia este favorabil cu vindecare spontan sau sub
tratament (modalitatea evolutiv cea mai frecvent). Rareori are loc
cronicizarea cu distrugerea treptat a parenchimului renal care duce la
insuficien renal.
Agravarea poate evolua cu instalarea rapid a insuficienei renale acute,
rar.
Se consider recdere: reapariia uroculturilor pozitive n primele 6
sptmni de la negativare sub tratament i reinfecie: reapariia
178
simptomatologiei clinico-biologice la interval mai mare de 6 sptmni
dup negativarea uroculturilor.
Complicatiile infecioase posibile constau n supuraii renale, necroz
papilar, septicemie, flegmon perinefritic.
Dispensarizare
Nu se impune dispensarizarea unui copil cu ITU izolat. Uroculturile
efectuate la 7 zile dupa ncheierea tratamentului confirm vindecarea. La
copiii la care ITU survine pe un fond malformativ sau predispozant este
necesar controlul uroculturilor periodic (pe parcursul tratamentului i la 7
zile dup sistarea terapiei, sptmnal pn la o lun, lunar pn la 6 luni,
trimestrial pn la 2 ani) ct i imagistic pna la rezolvarea factorului
favorizant.
INSUFICIENA RENAL
(BOALA CRONIC DE RINICHI)
Definiie
Insuficiena renal cronic, denumit recent boal cronic de rinichi
(BCR) este un sindrom clinico-biologic, consecin a distrugerii progresive
i ireversibile a masei nefronale, definit prin scderea filtrrii renale
glomerulare (RFG) sub 60 ml/min timp de peste 3 luni.
Etiologie
Cauzele BRC la copil difer semnificativ de cele ale adultului
(nefropatia diabetic, etc).
Etiologia BCR la copil la noi n ar

(A. Bizo 2010, pe un lot de 220 copii)
Uropatii malformative 35,5%

Glomerulonefrite primare 28,6%
PNC 9,1%
Vezica neurogen 5,5%
Hipoplazie, displazie renal 6,8%
Glomerulonefrite secundare 3,2%
Necunoscut 3,2%
Altele (boli rare, etc) 7,7%
179
Investigaii orientative pentru depistarea etiologiei:
- ecografia, eventual ecocardiografia,
- bacteriologia urinar (urocultur),
- cercetarea cistinuriei, oxalozei,
- cistografia micional dac e indicat.
Investigaii radioizotopice (cu izotopii DMSA, modern - MAG3)
- urografia foarte rar indicat
- C3, C4, AAN, Ac.AntiADN, ANCA, antiMBG
- biopsia renal
- consult ORL, oftalmologic
- altele: genetice, moleculare.
Investigaii pentru evaluarea severitii
- explorarea hematologic complet, cu feritina, transferina;
- biochimie: uree, creatinin, acid uric, electrolii (fosfor, calciu
ionizat), Fosfataza alcalin, PTH i unde este posibil vitamina D
- ASTRUP
- Creatinina urinar, uree urinar, proteinurie, calciu urinar (din
urina/24h)
- radiologie: vrsta osoas, mineralizare i osteodensitometrie
(DEXA)
- ECG, ecocardiografie pentru hipertrofia VS / VD, n dinamic.
- evaluarea filtrarii glomerulare se face prin calcul - formula Schwartz,
MDRD sau folosind colectarea urinei/24h, valorile preciznd stadiile
BCR:
Tabel Stadiile BRC
Stadiu Rata filtrarii glomerulare Descriere
BRC (ml/min/1,73m2)
N => 90 Daca exista factori de risc:
monitorizare
1 => 90 Leziuni renale documentate cu RFG
normala sau crescuta
2 60-89 Leziuni renale cu reducerea usoar a
RFG
3 30-59 Leziuni renale cu reducere moderat
a RFG
4 15-29 Leziuni renale cu reducere sever a
RFG
5 < 15 (sau stadiu dialitic) Insuficiena renal
decompensat/terminal
180
Tablou clinic
Manifestri clinice datorate tulburrilor metabolice: statura mic, dureri
osoase cu deformri ale scheletului i fracturi, astenie, concentrare dificil,
iritare, insuficien cardiac, uneori.
Poliuria, manifestare precoce datorit defectului de concentrare a urinii
la nivel tubular sau uneori oliguria, n stadiile avansate.
Uremia produce manifestri clasic incluse n:
- gastrita uremic
- pericardita uremic
- neuropatia uremic
- encefalopatia uremic.
Tratament (predialitic, precizat la complicaii)
Obiectivele tratamentului:
- ameliorarea strilor comorbide,
- prevenirea deteriorrii suplimentare a funciei renale,
- asigurarea creterii i dezvoltarii normale,
- prevenirea sau tratarea complicaiilor cardiovasculare.
Managementul BCR stadiu predialitic
- corectarea dezechilibrelor metabolice i electrolitice,
- ameliorarea creterii, cu administrare de hormon de cretere,
- meninerea funciei renale reziduale pe o perioad ct mai lung cu
ncetinirea progresiei spre BCR (nutriie orientat, posibil
ketoanalogi p.o.)
- pregatirea bolnavului n vederea terapiei de substituie renal,
inclusiv intervenia psihologic.
Pregtirea bolnavului n vederea terapiei de supleere
- Imunizarea bolnavului cu cel puin 3 luni inainte de nceperea
terapiei de substituie,
- Pregtirea abordului vascular
- Asigurarea suportului psihologic i dac e posibil, social;
- Alegerea metodei de substituie renal (hemodializ, dializa
peritoneal, transplant).
Complicaii
Hipostatura sau retardul de cretere sunt elemente constant prezente la
copiii cu BCR fiind un obstacol major n calea integrrii sociale/colare a
acestora.
n patogenia creterii ncetinite se afl malnutriia cronic, anemia,
acidoza metabolic prezent constant, osteodistrofia dar i alte alterari
hormonale. Osteodistrofia renal are ca i cauze boala ososas adinamic cu
181
absena fibrozei, dar cu reducerea ratei de formare a osului prin absena
osteoblastelor i osteoclastelor, alturat osteitei fibrozante i uneori
osteoporozei induse de corticoterapie. Tratamentul conine chelatori de
fosfor i clasic suplimentare cu sare de calciu i vitamina D activ
(Calcitriol): 0,25-0,5mg, zilnic.
Anemia apare n stadiile incipiente ale BRC, iar targetul Ht n
tratamentul cu Eritropoietin i fier n BRC este 33-36% (valori sub 33%
pot accelera evoluia spre stadiul final al BRC) sau Hb de peste 11 g/dL,
Caracteristici: anemie normocrom, normocitar, hiporegenerativ
Acidoza metabolic, cel mai greu de combtut cu terapie predialitic, are
ca i cauze: clearance-ul renal deficitar al produilor de catabolism celular
(acizi) i reabsorbia deficitar a bicarbonatului la nivel tubular.
Consecinele sunt modificri ale structurii osului, blocarea efectelor
hormonului de cretere, reducerea sintezei renale de 1,25(OH)2D3.
Administarea de bicarbonat per os este controversat.
Prognosticul BCR este infaust fr metod de supleere a funciei renale
pierdute, alegerea metodei dializ (hemo sau peritoneal) sau transplant
(iterative/per primam sau de la cadavru ori donator viu nrudit) este o
decizie influenat / dictat de posibiliti sociale, condiii de via,
colarizare, domiciliu, decizia prinilor i cu consultarea psihologului i
asistentului social.
182
ANEMII
Definiie
Anemia este consecina scderii numrului de hematii (eritrocite)
i/sau a cantitii de hemoglobin din hematii, caracterizat prin manifestri
clinice variate rezultnd din hipoxia tisular i mecansimele de compensare
a anemiei, la care se asociaz manifestri specifice n funcie de etiologie.
n practica medical curent anemia este definit prin scderea
hemoglobinei (Hb) sub valorile normale; valorile normale ale Hb variaz cu
vrsta; n pediatrie, anemia este definit dup cum urmeaz:
Nou nscui Hb < 14 g/dl (< 14 g%)
Sugari - Hb < 10 g/dl (< 10 g%)
Copii - Hb < 11 g/dl (< 11 g%)
Etiologie, fiziopatologie
Anemia poate fi rezultatul unor anomalii congenitale sau dobndite
care afecteaz producia de hematii (eritropoieza), durata de via a
hematiilor (distrucie crescut, hemoliz), sau este consecina pierderii de
hematii (hemoragie).
Cele mai frecvente cauze de anemie la copii i mecanismele de
producere sunt prezentate pe scurt in continuare.
A. Producie sczut de hematii
Aplazie a seriei eritroblastice a altor serii hematopoietice
- Infecia cu parvovirus B19
- Eritroblastopenia congenital (Diamond-Blackfan)
- Eritroblastopenia tranzitorie
- Rar: anemia Fanconi, anemia aplastic, leucemii
Eritropoiez ineficient
- Deficit de fier, acid folic
- Boli inflamatorii cronice
- Insuficien renal cronic
- Rar: mielodisplazie, intoxicaie cu plumb
B. Distrucie crescut a hematiilor (hemoliz)
Anomalii de membran eritrocitar - sferocitoza ereditar
Anomalii ale enzimelor eritrocitare (enzimopatii) - deficitul de
glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G6FD)
Anomalii ale hemului (hemoglobinopatii) - talasemii, sicklemie
Anemii imunologice (Coombs pozitive)
- Boala hemolitic a nou nscutului
- Anemii hemolitice autoimune
183
Anemii microangiopatice sindrom hemolitic uremic (SHU),
coagularea intravascular diseminat (CID)
C. Pierderi de snge
1. Hemoragie materno-fetal, feto-fetal
2. Pierderi cronice de snge din tractul gastrointestinal - infecie cu
Helicobacter pylori, diverticul Meckel, polipi juvenili
3. Diateze hemoragice ereditare - boala von Willebrand,
teleangiectazie ereditar, etc.
Diagnosticul anemiei
Abrevieri: numr de hematii (H); indici eritrocitari: volum eritrocitar
total (VET), hemoglobina (Hb), VEM (volum eritrocitar mediu),
hemoglobina eritrocitar medie (HEM), concentraia hemoglobinei
eitrocitare medii (CHEM), RDW (marker de anizocitoz); frotiu din snge
periferic (SP); reticulocite (Ret); mduva osoas hematogen (MOH); fier
(Fe); feritin seric (FER), protoporfirina eritrocitar liber (PEL);
bilirubina indirect (BI), bilirubina direct (BD), lactic dehidrogenaz
(LDH), urobilinogen urinar (UBG).
Anemie: H, VET i/sau Hb
Indici eritrocitari
- VEM microcitoz, macrocitoz, normal normocitoz
- HEM (Hb/H) n general paralel cu VEM; hipocromie
- CHEM (Hb/VET) hipocromie; hipercromie, caracteristic
n sferocitoza ereditar (hematii hiperdense, deshidratate)
- RDW n deficitul de Fe i n sferocitoza ereditar, normal
n talasemii
Ret: eritropoiez ineficient (ex. deficit de Fe, deficit de acid folic)
sau eritroblastopenie; rspuns medular crescut compensator
(hemoliz, hemoragie acut)
Frotiul din SP: micro-/normo-/macrocitoz, hipo-/normo-/hipercromie,
aspecte caracteristice (sferocitoz, acantocitoz, schizocite, incluziuni
(corpi Howell-Jolly, punctaii bazofile).
Examinarea mduvei osoase hematogene (MOH) - indicaii: anemii
refractare, suspiciune de aplazie medular sau de leucemie.
Investigaii specifice pentru diagnosticul etiologic al anemiei:
- suspiciune de deficit de Fe: VET i HEM , RDW ;
FER , PEL, Fe medular (coloratia Perls), hemoragii oculte n
scaun (imunocromatografie), Ac anti-H.pylori, etc.
- suspiciune de hemoliz:
184
- distrucie eritrocitar exagerat: BI, LDH i UBG ; n
hemoliza intravascular (n general mai sever dect
hemoliza extravascular splenic): hemoglobinurie (risc de
IRA), hemosiderinurie, haptoglobina seric (fixeaza Hb
liber), frotiul din SP - schizocite (hematii fragmentate)
- regenerare medular crescut: Ret
- anomalii membranare (SP - sferocite), deficite enzimatice
(test de fragilitate osmotic, test de autohemoliz, dozarea
enzimelor eritrocitare); hemoglobinopatii cantitative (Hb
normale) sau calitative (Hb anormale) - electroforeza Hb)
- anemii hemolitice imunologice: evidenierea anticorpilor anti
eritrocitari test Coombs direct (anticorpi fixai pe hematii)
i indirect (anticorpi circulani)
Algoritm de diagnostic al anemiilor la copii
Clasificarea morfologic a anemiilor n funcie de VEM

- Anemii hipocrome microcitare (VEM ): anemia feripriv,
sindroame talasemice (anemii hemolitice), intoxicaia cu plumb,
anemia din boli inflamatorii cronic
185
- Anemii macrocitare (VEM ): anemii megaloblastice (deficit de
vitamin B12, deficit de acid folic), anemia Diamond-Blackfan,
eritroblastopenia tranzitorie, anemia Fanconi
- Anemii normocitare (VEM normal): anemii hemolitice
congenitale, cu excepia talasemiei (anomalii de membran
eritrocitar, enzimopatii) sau dobndite (anemii hemolitice
autoimune, alloimune boala hemolitic a nou nscutului;
anemii microangiopatice sindrom hemolitic uremic); anemii
aplastice; sechestrare splenic; anemia din boli renale cronice.
ANEMIA PRIN DEFICIT DE FIER

(ANEMIA FERIPRIV)
Epidemiologie
Deficitul Fe este cel mai frecvent deficit nutriional din lume, afectnd
pe plan mondial 2,5-5 bilioane de oameni. Deficitul de fier determin la
nivel hematopoietic o producie scazut de hematii cu un coninut sczut de
Hb (anemie hipocrom); anemia feripriv este n general mai frecvent la
copii i femei; la copii, apare cu inciden maxim la sugari > 6 luni i copiii
mici dar este frecvent i la copiii precolari i preadolesceni, secundar
epuizrii rezervelor de fier primite de la mam (sugari), aportului alimentar
insuficient de Fe (n special sugari i copii mici) i necesarului crescut de Fe
n perioadele de cretere accelerat.
Fiziopatologie
Fierul, dei n cantitate foarte mic n organism (micromineral) este
esenial pentru supravieuire, prin intervenia ntr-o serie de procese vitale:
- transportul oxigenului (de la plmni la esuturi - hemul din Hb
eitrocitar sau n esuturi - mioglobina din muchi; cu excepia
eitrocitelor mature, toate celulele necesit oxigen pentru funcionare
i supravieuire)
- respiraia celular, respectiv metabolismul energetic celular (reacia
redox prin transfer de electroni n citocromii mitocondriali, cu
producie de energie sub forma de ATP prin fosforilare oxidativ)
- dezvoltarea normal a creierului n special n perioada critic
ntre 3-16 luni postnatal (migrarea i diferenierea celular,
mielinizarea, metabolismul neurotransmitorilor)
- protecie fa de infecii bacteriene: blocarea accesului bacteriilor la
Fe din organismul uman duce la epuizarea energetic i reducerea
186
diviziunii bacteriene, mecanism fiziologic de aprare mpotriva
majoritii infeciilor bacteriene umane
Fierul din organism este aproape exclusiv legat de proteine; Fe liber
solubil este toxic prin capacitatea de a transforma peroxidul de hidrogen
(H2O2) n radicali liberi (reacia Fenton) ce pot duce la moarte celular prin
multiple leziuni ale structurilor celulare; o cantitate foarte mic de Fe este
legat n complexe intracelulare cu afinitate mic, i este denumit Fe labil.
Cantitatea total de Fe din organism (4-5 g) este repartizat
aproximativ egal ntre compartimentele organismului:
~ 2,5 g extracelular, aproape n totalitate inclus n Hb i servind la
transportul oxigenului; o minim cantitate (3-4 mg) de Fe circul n
plasm, legat de transferin (Tf) (Fe circulant)
~ 2 g intracelular, n cea mai mare parte n complexe de feritin
(FER, apoferitin+Fe) care asigur n mod fiziologic depozitarea
intracerlular nontoxic a Fe i eliberarea extracelular a Fe
atunci cnd este necesar; FER se gsete n n toate celulele
organismului, dar cantitile cele mai mari sunt n mduva osoas
hematogen (MOH), servind la eritropoiez, i respectiv n ficat i
splin (Fe de depozit); depozitele hepatice de FER sunt cele mai
importante rezerve fiziologice de Fe din organism (n general < la
femei prin menstre, sarcin i lactaie); depozitele de Fe la sugari
sunt direct influenate de cantitatea de Fe primit transplacentar de
la mam, n ultimele 3 luni de sarcin, i se pot epuiza n cteva luni
n cazul unei alimentaii cu coninut redus de Fe; ~ 400 mg de Fe
intracelular este inclus n mioglobin (depozite de oxigen) i
mitocondrii (producie de energie)
Recircularea Fe n orgasnism. Majoritatea Fe din organism este
conservat i recirculat prin intermediul macrofagelor, care fagociteaz
hematiile senescente, Fe fiind refolosit n eritropoiez; capitalul de Fe al
organismului este relativ constant; pierderile fiziologice de Fe sunt minime,
1-2 mg/zi (gastrointestinale, transpiraie, descuamare epitelial i a
mucoaselor); pierderile patologice pot fi consecina sngerrilor
gastrointestinale, absorbiei reduse, etc.; n afara mecanismelor care regleaz
absorbia i recircularea Fe, nu exist mecanisme fiziologice pentru
eliminarea Fe excesiv din organism.
n general (n afara unui proces inflamator, FER fiind o protein de de
inflamaie), nivelul FER serice este cea mai util investigaie de laborator
pentru aprecierea depozitelor de Fe; hemosiderina (evideniabil prin
coloraie Perls) este o form nefiziologic a depozitrii de Fe care permite
187
doar n mic msur eliberarea Fe din depozite; rezult din denaturarea
complexelor de FER, atunci cnd procesul fiziologic de recirculare a Fe este
depit (ex. fagocitarea excesiv a hematiilor anormale); spre deosebire de
FER, prezena hemosiderinei poate determina leziuni organice.
Reglarea metabolismului Fe. Hepcidina (gena hepcidinei, HAMP a
fost descoperit n anul 2000) este o protein hormon sintetizat
predominant n ficat (eliberai n circulaie, hormonii regleaz la distan
activitatea unor celule int din diferite organe i esuturi, prin legarea de
un receptor specific); receptorul specific hepcidinei este ferroportina (Fpn),
iar celulele int sunt enterocitele, macrofagele tisulare, i hepatocitele, la
nivelul crora Fpn permite ieirea Fe din celule n sngele circulant
(circul legat de transferin Tf, Fe3+Tf). Hepcidina este unul din cei mai
importani reglatori ai metabolismului Fe:
- atunci cnd exist o cerere de Fe (ex. eritropoieza intens din
perioadele de cretere sau compensatorie dup pierderi de snge,
hemoliz; stimulat prin eritropoietin n caz de hipoxie), producia
hepatic de hepcidin este inhibat prin intermediul eritroferonului
produs de eritroblatii medulari, iar Fpn din enterocite, macrofage i
hepatocite este liber s exporte Fe n circulaie (creterea
eliberrii de Fe din enterocite, macrofage i a Fe din depozitele
hepatice); Fe este transportat ctre eritroblatii din MOH (care au
receptori pentru Tf) i folosit pentru eritropoiez; n hemocromatoza
ereditar, scderea hepcidinei determin o absorbie continu
exagerat de Fe la nivel intestinal
- atunci cnd FER seric (indicator al depozitelor de Fe) este N/,
producia hepatic de hepcidin este stimulat, iar Fpn din celulele
int este blocat, nepermind exportul extracelular al Fe
(reducerea eliberrii Fe din enterocite i macrofage, meninerea Fe n
depozitele hepatice); producia de hepcidin poate fi stimulat i
printr-o serie de alte procese n care FER este crescut ca i marker
de inflamaie (ex. inflamaii cronice prin citokine proinflamatorii);
acest mecanism este implicat n anemiile asociate inflamaiilor
cronice (blocarea intracelular a Fe, ofert redus de Fe pentru
eritropoiez);
Etiologie
Aport insuficient: la sugari, alimentaie natural n caz de deficit
matern de Fe; alimentaie artificial cu lapte de vaca (absorbie a
Fe) sau formule de lapte praf nembogaite cu Fe; diversificare
tardiv (alimentaie exclusiv sau predominant lactat > vrsta de 6
188
luni, lapte > 500 ml/zi) sau incorect; n general, alimentaie sarac
n alimente cu coninut bogat de Fe (carne, legume bogate n Fe) sau
fructe (vitamina C crete substanial absobia Fe); exces de ceai,
fibre alimentare (inhib absrorbia Fe)
Nevoi crescute: perioade de cretere rapid, malformaii congenitale
de cord cianogene (poliglobulie)
Absorbie deficitar: malabsorbie (celiachie, infestataie cu Giardia
lamblia, boli inflamatorii cronice intestinale); rar congenital
Pierderi de snge perinatale/postnatale
Pierderi cronice de snge: gastrointestinale (infecie cu Helicobacter
pylori, diverticul Meckel, polipi juvenili), epistaxis, menstre.
Fig. 5.1. Rolul hepcidinei n reglarea metabolismului fierului
Manifestri clinice
Majoritatea sugarilor i copiilor cu anemie feripriv prin aport
inadecvat de Fe sunt asimptomatici chiar i la niveluri foarte sczute ale Hb,
deoarece anemia feripriv se instaleaz relativ lent, ceea ce permite
instalarea unor mecanisme compensatorii care favorizeaz eliberarea de
189
oxigen catre esuturi (cu reducerea hipoxemiei); n formele severe,
fatigabilitate, anorexie (simptom frecvent i precoce).
Alte manifestri: pica (ingestie de materiale necomestibile), glosit
atrofic, disfagie; rezisten scazut la efort fizic, sindromul picioarelor
nelinitite, iritabilitate, tulburri de comportament, deficit de atenie,
performane colare reduse
Diagnostic
Microcitoz, hipocromie: VEM, HEM i CHEM
Anizocitoz: RDW > 14,5%
SP: microcitoz, hipocromie; anizocitoz (hematii cu dimensiuni
inegale), pokilocitoz (hematii cu forme anormale, ex. hematii
n semn de tras la int, codocite); rare punctaii bazofile
(ribozomi), frecvente n talasemii i intoxicaia cu plumb
Anizocitoz: RDW > 14.5% n deficitul de Fe
Ret normale (0,5 1,5 %)
PEL precoce > 40 mg/dL, nainte de apariia microcitozei; n
intoxicaia cu Pb; normal n talasemia minor
FER: 12 ng/mL = diagnostic al deficitului de Fe; FER este marker
de inflamatie, fals in infecii, boli maligne
Sideremia: variaii diurne mari, limite largi ale valorilor normale;
utilitate redus
Fig. 5.2 - Frotiu SP n anemia

feripriv: hipocomie marcat,
microcitoz, anizocitoz, codocite,
rare punctaii bazofile
Tratament
Alimentaie adecvat: la sugari, alimentaie natural pn la varsta de
6 luni doar dac mama nu are deficit de Fe; alimentaie artificial cu
preparate de lapte praf mbogit cu Fe pn la vrsta de 1 an; restricia
aportului de lapte la 500 ml/zi dup vrsta de 4-6 luni; diversificarea
corect: la 3 - 4 luni n caz de alimentaie artificial, respectiv la 6 luni n
190
caz de alimentaie natural; respectarea calendarului diversificrii i a
alimentelor de diversificare; aport alimentar crescut de Fe n perioadele de
cretere accelerat.
Feroterapia oral
Tratamentul anemiei feriprive const n administrarea oral de
preparate de Fe; dup normalizarea Hb, tratamentul trebuie continuat timp
de minimum 3 luni pentru refacerea depozitelor de Fe; proba terapeutic
(reticulocitoz la 5-10 zile de la iniierea feroterapiei) este util pentru
aprecierea complianei; n caz de complian bun, Hb crete cu circa
1g/sptamn; doza corect de Fe elementar este de 1,5-2 mg/kg x 3/zi; n
caz de rspuns neadecvat la feroterapia oral, cea mai frecvent cauza o
reprezint compliana sczut; investigarea altor cauze n afara aportului
alimentar neadecvat de Fe este necesar la pacienii compliani cu rspuns
neadecvat la feroterapia oral (n special malabsorbia i pierderile cronice
de snge).
Feroterapia parenteral este extrem de rar indicat: malabsorbie,
boal inflamatorie cronic intestinal.
Transfuzia de mas eritrocitar (MER): excepional indicat n
anemia feripriv sever, cnd este necesar corecia mai rapid a anemiei
dect este posibil prin feroterapie oral/parenteral (disfuncie cardiac,
urgene chirurgicale).
Prognostic
Deficitul de Fe aprut n perioada critic (3-16 luni) are efecte
ireversibile asupra funcionrii creierului; sunt afectate n special funciile
cognitive i comportamentul, cu scderea performanelor colare i ulterior
probleme de integrare social.
SFEROCITOZA EREDITAR
Epidemiologie
Sferocitoza ereditar este cea mai frecvent anemie hemolitic (AH)
prin anomalii de membran eritrocitar; incidena maxim la caucazieni
(rasa alb european 1:5000 nateri).
Transmitere de obicei autosomal dominant (AD) dar n 25% din
cazuri nu exist un istoric familial (mutaii spontane, de novo).
Severitatea anemiei (determinat de gradul de sferocitare) nu este
uniform la persoanele afectate dintr-o familie dar fiecare persoan bolnav
are gradul ei specific de anemie (i % de sferocite).
191
Fiziopatologie
Boala este rezultatul mutaiilor n genele unor proteine ale membranei
eritrocitare (spectrina 14q23.3, ankyrin 8p11.1, band 3), determinnd
modificarea formei hematiilor (sferocitare); sferocitele sunt mai puin
deformabile i mai uor distruse n timpul pasajului prin microcirculaia
splenic (hemoliz exclusiv splenic); sferocitele au o fragilitate osmotic
crescut (test de diagnostic).
Manifestri clinice
Severitatea anemiei depinde de gradul sferocitrii, de la absena
simptomelor (tar sferocitar) la forme cu anemie sever (Hb 6-8 g/dl).
Fiecare persoan afectat are un grad caracteristic de sferocitare.
Poate produce icter hemolitic sever neonatal (anemie sever, BI
mult cu risc de icter nuclear!) din primele zile de via
Anemia, icterul i splenomegalia, dei prezente din copilrie, sunt n
general uoare sau moderate (Hb 9-11 g/dl) i boala poate ramne
mult timp nedepistat
Hemoliza este cronic i poate fi accentuat de infecii, ceea ce poate
realiza un tablou clinic ondulant (ex. icter intermitent)
Diagnostic
Istoric familial de sferocitoz ereditar
Hemoliz: BI, UBG, LDH , exclusiv extravascular: haptoglobina
seric normal, absena hemoglobinuriei, hemosiderinuriei
VEM de obicei (microcitoz), HEM de obicei (n general paralel
cu VEM); CHEM (hipercromie, hematii hiperdense), RDW ;
CHEM i RDW este foarte specific pentru sferocitoza ereditar
Ret (3-15%)
SP: microsferocite; % de microsferocite este cel mai bun indicator
de severitate a bolii; hematii hiperdense, anizocitoz
Fig.5.3. Frotiu SP n sferocitoza

ereditar: hematii microsferocitare,
hiperdense (absena palorii centrale),
anizocitoz.
192
Test Coombs negativ (sferocitarea este caracteristic i anemiilor
hemolitice imunologice, care sunt Coombs pozitive)
Rezistena osmotic , uneori mai pregnant dup incubaia sngelui
la 37C timp de 24 ore (test de diagnostic)
Complicaii
Hemoliza cronic caracteristic unui pacient poate fi accentuat
temporar, n general n cursul infeciilor virale
Crize aplastice (eritroblastopenice) tranzitorii produse de infecia cu
parvovirus B19 (virusul produce eritroblastopenie doar la persoanele cu
anemii hemolitice ereditare; sunt posibile recurene; la copiii fr
sferocitoz produce un eritem infecios); dramatic a Hb i Ret.
Deficit secundar de acid folic (hemoliz cronic); deficitul de acid
folic este unul din cele mai frecvente deficite nutriionale pe glob; rezervele
fetale se epuizeaz n primele 3 luni dup natere; sarcina, prematuritatea,
alimentaia cu lapte de capr, administrarea de trimetoprim sau antibiotice
cu spectru larg, infeciile, celiachia sau alte sindroame de malabsorbie
cele mai frecvente cauze.
Litiaza cu calculi biliari este rezultatul eliminrii cronice crescute de
BD; formele uoare de sferocitoz ereditar pot fi diagnosticate doar cu
aceast ocazie (asocierea anemiei, BI, BD , splenomegalie).
Tratament
Suplimentarea de acid folic 1 mg/zi (hemoliz cronic) singura
indicaie n majoritatea cazurilor.
Splenectomia este foarte eficient (hemoliz exclusiv splenic) cu
normalizarea duratei de via a hematiilor (dei sferocitoza persist) i
dispariia complicaiilor;
Este indicat doar n formele severe cu retard de cretere sau semne
clinice de anemie (ex. fatigabilitate marcat) i n general doar dup vrsta
de 7 ani din cauza riscului de sepsis postsplenectomie (bacterii cu capsul
polizaharidic pneumococ 50-90% din cazuri, meningococ, Haemophilus
influenzae, streptococ piogen);
Cu 2 saptamani nainte de splenectomie se recomand vaccinarea cu
vaccin polivalent pneumococic i meningococic, respectiv H.influenzae,
dac pacientul nu a fost vaccinat anterior; postsplenectomie administrarea
profilactic de penicilin 250 mg (400.000 UI) x 2/zi reduce riscul
infeciilor fulminante.
Crizele eritroblastopenice: una sau transfuzii de mas eritrocitar
(MER) sunt de obicei suficiente
Litiaz biliar simptomatic: colecistectomie
193
DEFICITUL DE
GLUCOZO-6-FOSFAT DEHIDROGENAZ (G6FD)
Epidemiologie
Deficitul de G6FD este cea mai frecvent enzimopatie, afectnd peste
100 de milioane de persoane pe plan global. Prevalena cea mai mare (dar
nu i exclusiv) n regiunile mediteraneene, Africa central, sudul Asiei,
orientul mijlociu.
Transmitere recesiv X linkat (similar hemofiliei, boala apare doar la
sexul masculin); au fost descrise numeroase mutaii ale genei Xq28 care
confer fenotipuri diferite; bieii bolnavi dintr-o familie au aceleai
manifestri clinice; femeile purttoare sunt de obicei asimptomatice clinic.
Fiziopatologie
G6FD este esenial pentru prevenirea leziunilor celulare oxidative,
prin producia de glutation redus pe calea pentozofosfatilor; n hematii,
G6FD reprezint singura surs de glutation redus; fiind transportoare de
oxigen, hematiile sunt supuse unui risc maxim de stress oxidativ;
glutationului redus n hematiile deficitare n G6FD determin anomalii ale
Hb, enzimelor i membranei hematiilor, hemoliz sever, predominent
intravascular (hemoglobinurie cu risc de insuficien renal acut - IRA);
hemoliza acut extravascular determin splenomegalie rapid instalat.
Deficitul de G6PD se asociaz cu crize hemolitice induse de stress
oxidativ (infecii, cetoacidoza diabetic, substane chimice, anumite
alimente, exemplu fasole vicia fava). Medicamentele i substanele chimice
care induc cel mai frecvent hemoliz la bolnavii cu deficit de G6FD sunt:
antimalarice, antibiotice (biseptol, ciprofloxacin, acid nalidixic,
furazolidon), nitrofurantoin, izoniazid; aspirin (n doze mari); naftalen,
albastru de metilen, henna.
Manifestri clinice
Majoritatea bolnavilor sunt complet asimptomatici n intervalele
dintre crizele de hemoliz. Manifestrile clinice ale deficitului de G6FD
sunt:
Icter hemolitic sever neonatal din primele 3 zile de via; cea mai
frecvent cauz de icter hemolitic neonatal care necesit
exsanguinotransfuzie
Crize acute hemolitice induse de stress oxidativ (vezi anterior), cel mai
frecvent infecii i medicamente; hemoliza datorat deficitului de G6FD este
predominent intravascular, determinnd manifestri clinice uneori
neltoare (febr, dureri lombare, urini hipercrome maroniu-rocate
194
deoarece conin Hb i UBG, dar limpezi deoarece nu conin hematii ntregi;
oligurie); stare general rapid influenat (Hb scade rapid i poate ajunge <
5 g/dl n 24-48 ore !!)
Diagnostic
n afara crizelor de hemoliz tabloul hematologic poate fi complet
normal
In cursul crizelor hemolitice: scderea rapid a Hb, cu VEM i
RDW N/, Ret ; SP: sferocite/macrosferocite, eritroblai nucleai
(regenerare medular intens); corpusculi Heinz (Hb denaturat,
coloraie supravital); BI, LDH, UBG ; hemoliz intravascular:
haptoglobina seric , Hburie, hemosiderinurie, creatinin
Msurarea activitii intraeritrocitare a G6FD; poate fi fals normal
imediat dup crizele de hemoliz (Ret au o concentraie > de G6PD);
repetarea investigaie este necesar ntre crize pentru confirmarea
diagnosticului
Tratament
Instruirea prinilor referitor la semnele de hemoliz acut (paloare,
icter, urini hipercrome); prinilor vor primi lista cu medicamentele,
substanele chimice i alimentele interzise i informaii referitoare la alte
posibile cauze de hemoliz (ex. infecii)
Criza de hemoliz acut: tranfuzia de MER este rareori necesar n
cazurile de hemoliz prelungit de exemplu n cursul unor infecii
BETA TALASEMIA MAJOR (ANEMIA COOLEY)

Epidemiologie
Beta talasemia ( talasemia): apar cel mai frecvent (dar nu exclusiv)
n regiunile bazinului mediteranean, subcontinentul indian i orientul
mijlociu. Transmitere de obicei AR, mult mai rar AD. Afeciunea este
frecvent, anual se nasc mii de copii cu talasemie. Exist dou tipuri
principale: talasemia major (anemia Cooley) i talasemia intermedia.
Fiziopatologie
Mutaiile n gena -globinei (11p15.5) determin reducerea sintezei
lanurilor -globinice i astfel a produciei de HbA1 (22), principala Hb
dup natere (95-98%); lanurile , , sunt sintetizate normal, explicnd
creterea celorlalte dou tipuri normale de Hb: HbF (22) > 2,5%; HbA2
(22) > 2-3%; lanurile -globinice care rmn libere (hiperproducie,
exces relativ) sunt insolubile i precipit n precursorii eritrocitari, ceea ce
195
determin n mod cronic o distrucie crescut a eritroblatilor i eritrocitelor
sanguine: hemoliz intramedular asociat cu hemoliz splenic (hemoliz
cronic sever).
Manifestrile clinice sunt prezente din primul de via:
Anemie hemolitic sever de la vrsta de 3-6 luni, cu dependen
transfuzional (n absena transfuziilor de MER, invariabil fatal)
Icter, splenomegalie, urini hipercrome permanente din primul an de
via (hemoliz cronic sever)
Deficit de cretere evident din primul an de via
Alte manifestri pot apare progresiv, n caz de transfuzii neregulate
sau insuficiente: hipertrofia mduvei osoase hematogene, n special
la nivelul oaselor late, cu modificri caracterisitce (bose craniene,
oase malare proeminente cu facies mongoloidian, coaste ncurbate);
hematopoiez extramedular hepatosplenic sau cu alte localizri;
(intra- sau extraabdominale); hepatosplenomegalie masiv, spline
supranumerare, hipersplenism hematologic.
Diagnostic
Anemie: sever, hipocrom microcitar VEM , HEM ; RDW
normal; pot fi n caz de reticulocitoz marcat i prezenei de
numeroi eritroblati n SP
SP: microcitoz, hipocromie; anizocitoz, poikilocitoz i
policromatofilie marcate: hematii n lacrim, n semn de tras la
int, eritroblati circulani; frecvente punctaii bazofile
Eritropoiez crescut: Ret , eritroblati nucleai n SP, hiperplazie
eritroid medular cu indice granulo/eritrocitar sczut
Fig.5.4. - Frotiu de SP n
talasemia major: microcitoz,
hipocromie, anizocitoz, i
poikilocitoz, policromatofilie
marcate: hematii n lacrim, n
semn de tras la int,
normoblati circulani, frecvente
punctaii bazofile
Eritropoiez crescut: Ret , eritroblati nucleai n SP, hiperplazie

eritroid medular cu indice granulo/eritrocitar sczut
Hemoliz extravascular: BI, LDH, UBG
Fragilitate osmotic (rezisten osmotic )
196
ELFO hemoglobin: Hb F , Hb A2
Suprancrcare cu Fe: FER , Fe medular, hepatic, etc.
Leucopenie i trombocitopenie - hipersplenism hematologic
Complicaii
n cazul unui tratament neadecvat sau al complianei reduse la
tratament, poate aprea o gam larg de complicaii sistemice, rezultate din
efecte combinate ale anemiei i hemolizei cronice, ncrcrii cu Fe
(hemosideroz secundar), hiperplaziei medulare compensatorii, focarelor
de hematopoiez extramedular: retard de cretere i maturare sexual,
coloraie tegumentar pmntie, osteoporoz cu risc crescut de fracturi,
litiaz biliar, cardiomiopatie, insuficien cadiac, ciroz hepatic, diabet
zaharat, etc. Crizele eritroblastopenice (infecie cu parvovirus B19,
dramatic a Hb i Ret) pot complica n mod acut evoluia. Infeciile
posttransfuzionale (hepatit A, B, C, HIV) sunt rare (< 10%); vaccinarea
anti-VHB cu meninerea unui titru protector de Ac anti HBs, vaccinarea
anti-VHA, sigurana transfuziilor sunt extrem de importante.
Cauze de deces: n absena tratamentului cu chelatori de Fe, 80% din
bolnavi decedau n primele decade de via, n special prin complicaii
cardiace; dup introducerea tratamentului de rutin cu chelatori de Fe,
sperana de via a crescut semnificativ.
Tratament
Transfuzii periodice de concentrat eritrocitar (MER), de obicei lunare
(mai frecvente dac este necesar); ideal, meninerea Hb n jur de 10 g/dl
(reduce deficitul de cretere i deformrile osoase); compatibilitate
transfuzional extins i n grupele minore pentru evitarea alloimuniozarii
(test Coombs direct pozitiv, creterea necesarului transfuzional).
Hemoliza continu i transfuziile repetate de MER duc la ncrcare
cronic cu Fe (hemosideroz secundar); terapia cu chelatori de Fe trebuie
administrat tuturor bolnavilor, imediat ce nivelul FER depete 1000
ng/ml (de obicei de la 2-3 ani); desferrioxamina administrat SC zilnic, timp
de 12 ore/noapte este greu tolerat de copii; chelatori orali de Fe sunt
preferai de pacieni dar compliana este esenial (deferasirox,
desferiprone); monitorizarea periodic a FER cu adaptarea dozelor.
Splenectomia este rar indicat, de obicei la adolesceni cu necesar
transfuzional crescut, leucopenie i/sau trombocitopenie datorate
hipersplenismului; vaccinare, profilaxie (vezi sferocitoza ereditar).
Transplantul medular reprezint singura terapie curativ; rezultate
mai bune dac este efectuat precoce < 3 ani.
197
BOALA HEMOLITIC NEONATAL
(ERITROBLASTOZA FETAL)
Epidemiologie
Boala hemolitic neonatal (BHN) prin incompatibilitate materno
fetal n grupul eitrocitar Rh (Boala Rhesus, sau BHN-Rh) apare la femei
Rh- care au o sarcin cu ft Rh+; incidena poate fi redus prin: gradul
ridicat de suspiciune (tat Rh+), prevenia alloimunizrii primare,
monitorizarea titrului de Ac anti Rh (anti D) prin test Coombs indirect
cantitativ la femeile gravide Rh-, diagnostic fetal prenatal).
n ciuda aplicrii to mai frecvente a metodelor de prevenie, incidena
global a alloimunizrii la femeile Rh- este de 10%, din care 5% au nou
nscui cu BHN.
BHN prin alloimunizare n grupele ABO (BHN-ABO) apare de obicei
la femei de grup O care poart o sarcin cu un ft de grup A, B, sau AB (i
extrem de rar la femei de grup A sau B); inciden relativ constant
(screeningul prenatal prin test Coombs indirect matern este negativ).
Fiziopatologie
BHN este rezultatul pasajului transplacentar al alloAc materni de tip
IgG, direcionai mpotriva unor Ag eritrocitare diferite de cele ale mamei
care determin hemoliza eritrocitelor fetale, cu anemie, Ret , prezena de
eritroblati n SP (de unde numele de eritroblastoz fetal) i icter cu BI
(cea mai frecvent cauz icteru neonatal precoce, aprut n primele 24 ore
de via); la natere nou nscuii cu BHN nu sunt icterici (BI eliminat prin
placent) dar lichidul amniotic este galben-verzui (icteric).
Severitatea afectrii fetale este direct proporional cu gradul
hemolizei, respectiv cu cantitatea de Ac materni transmii transplacentar; n
formele severe, anemia poate determina insuficien cardiac congestiv
intrauterin (una din cele mai frecvente cauze), cu edeme generalizate
(hidrops fetal); hepatosplenomegalia este constant i important BHN
sever, eritropoiez extramedular compensatorie). BHN sever poate duce
la deces intrauterin.
BHN-Rh apare de obicei doar la a doua sarcin cu ft Rh+ a unei
femei Rh-, dup o alloimunizare anterioar (primar), n cursul creia
sistemul imun (SI) matern sintetizeaz Ig anti Rh de tip IgM (rspuns imun
primar) care nu pot traversa placenta. Contactul dintre eritrocitele fetale i
SI matern este rezultatul ptrunderii acestora n circulaia sanguin matern,
ceea ce se ntmpl n timpul oricrei sarcini; unele proceduri de diagnostic
prenatal (biopsie de vili corionici, amniocentez), traumatismele abdominale
198
favorizeaz acest proces; n timpul unei nateri normale, cantitatea de snge
fetal care ajunge n circulaia matern este mai important, mai ales n cazul
procedurilor obstetricale agresive (versiune, separare manual a placentei),
fenomen denumit adesea sngerre feto-matern; avorturile, sarcinile
ectopice prezint de asemenea acest risc, ceea ce explic apariia BHN-Rh la
primul nscut Rh+. Un al doilea contact dintre eritrocitele fetale Rh+ cu SI
matern, n cursul unei sarcini ulterioare, determin un rspuns imun
secundar important, cu Ac de tip IgG care pot traversa placenta. Severitatea
BHN-Rh este mai accentuat la sarcinile ulterioare cu fei Rh+. n general
afeciunea este mai sever dect BNH-ABO.
BHN-ABO este n general o afeciune mult mai rar i mai uoar.
Diferenele cele mai importante fa de BHN-Rh sunt: posibilitatea apariiei
la prima sarcin, severitatea afeciunii nu crete la sarcinile ulterioare; Ac
mpotriva Ag eritrocitare ABO apar n mod natural din primii ani de via
(anti B la persoane cu grup A, anti A la cele cu grup B, i respectiv anti A i
anti B la cele de gup O) i n general de tip IgM, mult mai rar de tip IgG
care pot s traverseze placenta i s produc BHN.
Manifestri clinice
Ambele tipuri de BHN pot fi depistate la nou nscuii cu icter cu BI
aprut n primele 24 ore de via (chiar i la 12 ore de la natere). n
general, intensitatea maxim a icterului este n primele 72 ore de via.
Encefalopatia hiperbilirubinemic: n formele severe de BHN, BI
poate crete extrem de rapid; BI liber este toxic i circul legat de
albumin; dac producia de BI (prin hemoliz patologic) depete
capacitatea de fixare a albuminei BI liposolubil poate traversa bariera
hematoencefalic; la nivel cerebral, BI se depune preferenial n nucleii
bazali subcorticali (de unde i denumirea de icter nuclear), cu efecte toxice
ireversibile!! i risc de deces. Icterul nuclear apare la 30% din nou nscuii
cu boal hemolitic netratat i valori ale bilirubinei de > 25-30 g/l.
Manifestrile apar la 2-5 zile dup natere i sunt iniial
necaracteristice (letargie, alimentaie dificil); n formele severe:
iritabilitate, opistotonus, convulsii i com.
Diagnostic
Prenatal: alloimunizarea matern (test Coombs indirect cantitativ,
monitorizare periodic a tritrului de Ac anti Rh); afectarea fetal
(echografie Doppler: creterea rezistenei la flux n artera cerebral
medie, semn precoce de anemie fetal).
Postnatal: anemie hemolitic imunologic, test Coombs direct
pozitiv (poate fi negativ dup transfuzii intrauterine!).
199
Tratament
Prenatal: transfuzia de MER pe vena ombilical (cordocentez
percutan)
Postnatal: fototerapie, exsanguinotransfuze, IGIV 0,5 - 1 g/kg
Prevenie: femei Rh- - Ig anti-D IM 300 g n primele 72 ore dup
naterea unui copil Rh+; prevenirea bolii hemolitice fetale n cazul
sarcinilor ulterioare: doze repetate de Ig anti-D la 28-32 sptmni de
gestaie i la natere.
ANEMIA HEMOLITIC AUTOIMUN
Epidemiologie
Anemia hemolitic autoimun (AHAI) este o afeciune relativ rar la
copii; apare la orice vrst, inclusiv sugari; inciden maxim la copiii de
vrst precolar, cel mai frecvent dup o infecie viral recent; la
adolesceni este mai frecvent secundar unei afeciuni sistemice. AHAI este
cea mai frecvent cauz de hemoliz dobndit la copii.
Etiologie
Idiopatic (primar), fr o cauz aparent
Secundar: infecii virale (EBV, CMV, virusuri gripale) sau
bacteriene (M. pneumoniae); vaccinri; boli autoimune (lupus eritematos
sistemic-LES, boal limfoproliferativ autoimun), imunodeficiene
congenitale, boli maligne (leucemii, limfoame); sindrom Evans (asociere de
AHAI i PTI)
Fiziopatologie
AHAI este rezultatul produciei de auto-anticorpi (auto-Ac) mpotriva
unor antigene eritrocitare; fixarea auto-Ac pe suprafaa hematiilor determin
sferocitarea i distrucia (hemolizarea) acestora, mai frecvent extravascular
(splenic i hepatic), mai rar intravascular. Majoritatea formelor de AHAI
la copii sunt acute, cu prognostic bun i rezoluie spontan n decurs de 6
luni; formele cronice sunt mai frecvente la sugari i adolesceni.
Tipuri de AHAI la copii:
cu Ac de tip IgG fa de Ag eritrocitare de suprafa care se fixeaz
pe hematii la temperaturi apropiate de 37C (Ac la cald); hemoliz
extravascular splenic i hepatic i intravascular; mai frecvent
idiopatic
cu Ac de tip IgM fa de Ag sistemului I/i care de fixeaz pe hematii
la temperaturi sczute 28 - 31C (Ac la rece, aglutinine reci), via
200
complement; hemoliz extravascular n special hepatic; cel mai
frecvent dup infecii cu M. pneumoniae, EBV, CMV, virus urlian,
afeciuni limfoproliferative.
cu Ac de tip IgG de tip Donath-Landsteiner bifazici care fixeaz
complementul la temperaturi mai mici dect cele la care se leag de
hematii, apar mai frecvent dup infecii virale, n hemoglobinuria
paroxistic nocturn (HPN); hemoliz predominant intravascular
Sindrom Evans asociere AHAI si PTI.
AHAI CU ANTICORPI LA CALD
Manifestri clinice: afeciune sever, amenintoare de via

(hemoliz extravascular + intravascular); debut brusc cu paloare i icter,
urini hipercrome maronii sau roii, febr, hepatosplenomegalie, dureri
lombare, insuficien cardiac congestiv.
Diagnostic: anemie sever normocrom normocitar (VEM, HEM,
CHEM normale); hemolitic (Ret, BI, LDH, UBG ); posibil hemoliz
intravascular (haptoglobina seric , hemoglobinurie, hemosiderinurie);
fragilitate osmotic i autohemoliz proporional cu gradul sferocitrii;
imunologic cu Ac la cald (test Coombs direct pozitiv cu ser anti-IgG;
amplitudine termic n jur de 37C).
Fig.5.5. - Frotiu SP AHAI cu Ac la

cald: sferocite (frecvente
macrosferocite), hematii aglutinate,
policromatofilie
Monitorizare: deoarece AHAI cu anticorpi la cald este o afeciune

amenintoare de via, este necesar monitorizarea atent a urmtorilor
parametri: Hb la fiecare 4 ore; Ret, dimensiunile splinei, hemoglobinuria
zilnic; haptoglobina, testul Coombs direct sptmnal.
Tratament. Evoluie.
Majoritatea cazurilor au evoluie acut (< 6 luni); formele cronice sunt
mai frecvente la copii mici < 2 ani i la adolesceni cu patologie asociat
(AHAI secundar).
201
Transfuzie de MER: hematii splate, de la donatorul cel mai
compatibil (eritrocitele donatorului care aglutineaz cel mai puin cu serul
bolnavului - cross-matching); volum mic/transfuzie (5-10 ml/kg), suficient
doar pentru a corecta manifestrile cardiorespiratorii; transfuziile se repet
de cte ori este necesar.
Oxigenoterapie
Corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon IV, 8-40 mg/kg/zi,
divizat la 6-8 ore, sau prednison (PDN) PO, 2-10 mg/kg/zi divizat la 8 ore;
dozele mari de corticosteroizi trebuie meninute timp de cteva zile; ulterior,
PDN timp de 3-4 sptmni, doza adaptat pentru a menine un nivel
aceptabil al Hb, sevraj dup ce nivelul Hb se stabilizeaz; absena
rspunsului dup 21 zile: eec al corticoterapiei.
Imunoglobulin IV (IGIV) n doze foarte mari (5 g/kg), mult > dect
cele utilizate n purpura trombocitopenic idiopatic (PTI).
Splenectomie de urgen indicaii: hemoliz important n ciuda
corticoterapiei n doze mari sau IVIG timp de 3-4 sptmni i necesitatea
transfuziilor frecvente de eritrocite pentru meninerea unui nivel acceptabil
al Hb; rspuns impredictibil dar de obicei eficient.
Plasmaferez (ndeprtarea anticorpilor antieritrocitari): ncetinirea
ratei hemolizei n formele severe dar cu efect de scur durat dac producia
de Ac continu; rat de rspuns mic probail deoarece mai mult de jumtate
din Ac de tip IgG sunt extravasculari, iar majoritatea celor intravasculari
sunt fixai pe hematii.
AHAI CU ANTICORPI LA RECE

(BOALA AGLUTININELOR RECI)
Manifestri clinice: n funcie de amplitudinea termic a
autoanticorpilor, manifestrile apar i sunt accentuate de expunerea la
temperaturi mai sczute dect temperatura corporal (chiar la temperatura
camerei !!!); simptome prezente sau antecedente de infecie (febr, rash,
limfadenopatii, pneumonie); debut brusc cu anemie i icter, urini
hipercrome, hepatomegalie splenomegalie; fenomene de tip Raynaud:
acrocianoz, decolorarea degetelor (de la mini i picioare), nasului,
urechilor, marmorarea tegumentelor.
Diagnostic: aglutinare spontan a hematiilor n timpul recoltrii
probeblor de snge, vizibil pe lam sau pe pereii vacutainerelor, la
temperatura camerei (< 37C); valori fals la numrarea reticulocitelor,
202
respectiv fals pentru indicii eritrocitari; manifestri agravate de expunerea
la frig; test Coombs direct pozitiv cu ser anti-complement i negativ cu ser
anti-IgG; radiografie pulmonar: infiltrate pulmnare (M.pneumoniae);
investigaii serologice pozitive pentru M.pneumoniae, virusuri.
Fig.5.6. - Frotiu din SP Boala

aglutininelor reci: aglutinare masiv
spontan a hematiilor la
temperatura camerei, sferocitoz,
policromatofilie
Tratament. Evoluie
La copii afeciunea este de obicei autolimitat, hemoliza acut dureaz
1-3 sptmni, iar aglutininele reci dispar n circa 6 luni;
Evitarea expunerii la frig, meninerea unei temperaturi ambientale
crescute, mbcminte clduroas, protejarea extremitilor sunt extrem de
importante.
Transfuzia de MER este indicat n formele acute severe; folosirea
nclzitoarelor de snge.
Corticosteroizii rar eficieni.
Plasmafereza poate fi eficient deoarece anticorpii de tip IgM sunt
strict intravasculari; efect tranzitor dac producia de anticorpi continu.
Tratamentul supresiv cu Ac monoclonali anti-CD20 (Rituximab,
Mabthera) a fost folosit cu succes chiar i la sugari !!!
Splenectomia nu este eficient deoarece sediul principal al hemolizei
este hepatic.
SINDROM HEMOLITIC UREMIC ENTEROPATIC

(TIPIC)
Epidemiologie
Sindromul hemolitic uremic (SHU) este caracterizat prin triada:
insuficien renal acut (IRA), anemie hemolitic microangiopatic
(AHMA) i trombocitopenie.
SHU enteropatic (tipic) apare cel mai frecvent la sugari i copii mici
dup o boal diareic acut infecioas (adesea cu scaune sanguinolente)
203
cu bacterii care produc o anumit toxin (verotoxin, VTX), cel mai frecvent
E.coli (mult mai rar Shighella, Salmonella, Campylobacter); infecia cu
E.coli productor de verotoxin sunt transmise cel mai frecvent prin laptele
animalelor. SHU apare de obicei ntr-un interval de 14 zile de la debutul
diareei cu o bacterie productoare de VTX.
SHU enteropatic este cea mai frecvent cauz de IRA la sugari i
copiii mici aceste grupe de vrst.
Fiziopatologie
Verotoxina penetreaz mucoasa intestinal i se localizeaz
preferenial n celulele endoteliale din microcirculaia renal, unde
declaneaz un proces de trombogenez intravascular prin activarea
cascadei coagulrii; spre deosebire de coagularea intravascular diseminat
(CID), investigaiile de coagulare sunt normale; trombocitele sunt
consumate n timpul acestui proces (trombocitopenie); AHMA rezult din
lezarea hematiilor n timpul trecerii prin microcirculaie, cu apariia
schizocitelor n snge i urin.
Manifestri clinice
Diareea antecedent: tabloul clinic clasic al infeciei cu E.coli la
sugari i copiii mici este de diaree profuz care devine sanguinolent la 1-3
zile de la debut (80-90% din cazurile de HUS determinate de E.coli); febr,
vrsturi, dureri abdominale; febra dispare deobicei n 1-3 zile (spre
deosebire de alte diarei bacteriene); durerile abdominale sunt mai accentuate
dect n alte diarei bacteriene, i fecvent defecaia este dureroas.
Majoritatea adulilor infectai rmn asimptomatici !
Investigaii de laborator
Manifestrile precoce ale HUS pot fi necaracteristice; de aceea se
recomand ca n cazul tuturor diareilor sanguinolente la sugari i copiii
mici, investigaiile s cuprind:
Hemoleucogram i investigaii biochimice pentru evidenierea
anemiei (normocitar, normocrom VET, HEM, CHEM normale) i
trombocitopeniei; creterea leucocitelor paralel cu scderea trombocitelor
sunt indicatori precoce ai HUS; caracterul hemolitic al anemiei: BI, LDH,
UBG ; creterea LDH este indicator precoce al HUS; caracterul
nonimunologic ale anemiei hemolitice dobndite (test Coombs direct
negativ); caracterul microangiopatic al anemiei: SP cu evidenierea
schizocitelor (aspect tipic pentru AHMA)
204
Fig. 5 .7 - Frotiu din SP n SHU:
hematii fragmentate (schizocite)
Examenul de urin: hematuria i proteinuria apar precoce n HUS;

evidenierea schizocitelor n urin este foarte sugestiv; uroculturi
(identificarea E.coli) poate spijini diagnosticul de HUS tipic
Funcii renale, electrolii: creterea ureei i creatininei pot fi
determinate i de deshidratarea secundar diareei dar asocierea cu hemoliz
i trombocitopenie indic debutul HUS;
Coproculturi: n caz de identificare a E.coli, tipizare pentru
identificarea serotipului; genele pentru factorii de virulen pot fi confirmate
prin PCR; muli dintre bolnavi nu mai au diaree i nu mai elimin bacterii
prin scaun; pe de alt parte, identificarea unui serotip recunoscut pentru
asocierea cu HUS (ex. E.coli O157) are implicaii majore de sntate
public i trebuie raportat imediat.
Coagulograma de obicei normal sau doar uor modificat
Investigaiile trebuie repetate n caz de deteriorare a tabloului clinic
Ori de cte ori se suspecteaz un HUS atipic, sunt necesare alte
investigaii speciale (ex. activitatea ADAMTS13, fraciuni de complement,
mutaii ale genelor complementului, etc.)
Tratament i prognostic
Obs: administrarea de inhibitori ai motilitii intestinale este
contraindicat n diareea sanguinolent; utilizarea antibioticelor este
controversat (distrucia bacterian ar putea agrava evoluia prin eliminarea
crecut de VTX).
Msurile generale includ: managementul aportului de fluide i
electrolii, medicaie antihipertensiv, dializ (IRA).
Alte msuri terapeutice (transfuzii de plasm, heparin, ageni
trombolitici, dipiridamol, corticosteroizi) nu aduc beneficii evidente i nu
sunt indicate.
205
Prognosticul HUS tipic este n general bun prin comparaie cu cel al
HUS atipic dar totui riscul de deces este semnificativ (5%); evoluia spre
IRC este citat la circa 10% din cazuri (mult mai mare in caz de HUS atipic)
ANOMALII ALE HEMOSTAZEI

Definiie
Anomaliile hemostazei sunt afeciuni caracterizate prin tendina
crescut la sngerare (hemoragie) ca rezultat al unor anomalii diverse ce
pot afecta oricare din procesele fiziologice al hemostazei, respectiv oricare
din factorii hemostazei (vasele de snge, trombocitele, factorii coagulrii).
Abrevieri: trombocite sau plachete sanguine (Tr); factor tisular (FT);
factorul von Willebrand (FvW); factorii coagulrii (FC): factorul tisular
(FT), factorul von Willebrand (FvW), FVII, FVIII, FIX, FX, FV, FXI, FXII,
FXIII, protrombina (FII), fibrinogen (FBG); inhibitori naturali ai coagulrii:
antitrombina (AT), TFPI (tissue factor pathway inhibitor), proteina C
(PC), trombomodulina (TM), proteina S (PS).
Fiziologia hemostazei
Hemostaza este un proces complex prin care se evit pierderile de snge
din vasele sanguine lezate, realizat printr-o serie de evenimente succesive i
strns intercorelate, ce implic intervenia unor factori celulari (celulele
endotelale ale pereilor vasculari i trombocitele) i plasmatici (factorii
coagulrii i inhibitorii coagulrii, activatorii i inhibitorii fibrinolizei.
Injurie Hemostaza primar

vascular Hemostaza secundar Fibrinoliza
Vasoconstricie
(imediata) Activarea factorilor Activarea fibrinolizei
Adeziunea trombocitelor coagulrii (minute)
(secunde) Formarea fibrinei Liza trombului de fibrin
Agregarea trombocitelor (minute) (ore)
(minute)
Cronologia evenimentelor succesive din cadrul hemostazei este

reprezentat n figura de mai sus:
ntr-o prim etap (hemostaza primar) prin vasoconstricie,
adeziunea Tr la sediul leziunii endoteliale prin intermediul FvW i
agregarea (i activarea) Tr, cu formarea trombului plachetar
urmat de activarea factorilor plasmatici ai coagulrii, cu
declanarea cascadei coagulrii ce duce la formarea reelei de
fibrin care stabilizeaz trombul instabil plachetar (trombul stabil)
206
ulterior, acesta din urm este distrus (lizat) prin procesul de
fibrinoliz, pentru refacerea permeabilitii vasculare.
Coagularea sngelui la un nivel minim este un proces fiziologic
continuu, activat aproape exclusiv pe cale extrinsec, via factorul tisular
(FT); activarea major a coagulrii (prin activarea FC) apare doar n cazul
unor leziuni endoteliale, iar pentru evitarea propagrii sistemice, procesul
este atent reglat prin reacii complexe de feed-back pozitiv i negativ, ca i
prin inhibitorii naturali ai coagulrii (AT, TFPI, TM, PC, PS) .
n mod clasic, se descriu dou ci ale coagulrii: calea intrinsec
este activat prin contactul sngelui cu suprafee ncrcate negativ, biologice
sau artificiale, ex. in vitro) cu implicarea FXII i a FXI, i activarea FX de
ctre FIXa; calea extrinsec este activat prin legarea FVII circulant de
FT (din subendoteliu) care este expus prin leziunil endoteliale, i activarea
FX de ctre complexul FT/FVIIa. n ambele cazuri, n continuarea
cascadei coagulrii, FXa transform protrombina (FII) n trombin (FIIa) -
calea comun a coagulrii), iar final este reprezentat de aciunea FIIa asupra
FBG, cu formarea fibrinei, scopul final al acestui proces complex.
La ora actual este recunoscut prepoderena cii extrinseci n
declanarea coagulrii, att n mod fiziologic ct i n condiii patologice;
calea intrinsec este implicat mai ales n activarea fibrinolizei, i n
procesele inflamatorii.
Conform modelului celular al coagulrii, coagularea se produce n
3 etape, toate dependente de celule (celule endoteliale vasculare, Tr):
- iniierea. Apare n caz de leziuni ale celulelor endoteliale purttoare
de FT, prin expunerea acestuia, ceea ce determin atragerea i
activarea FVII circulant. Complexul FT/FVIIa activeaz FX (i FIX), iar
FXa determin generarea iniial a unei mici cantiti de trombin (FIIa)
din protrombin care nu asigur o hemostaz eficient (producerea de
fibrin din FBG); TFPI inhib coagularea excesiv pe aceast cale (inhib
complexul FT/FVIIa), atunci cnd sunt produse cantiti mari de FXa i
trombin (cel mai important inhibitor al activrii coagulrii pe cale
extrinsec)
- amplificarea. Cantitile mici de trombin (FIIa) rezultate din etapa
anterioar sunt transferate pe suprafaa Tr, cu activarea total a acestora,
fixarea i activarea FV i FVIII (circulani n form inactiv); complexul
FVa/FXa (complexul protrombinazic) de pe suprafaa Tr este foarte eficient,
determinnd generarea unei cantiti mari de trombin; FXa din complexul
protrombinazic este protejat de inhibiia prin AT (unul din inhibitorii
naturali ai coagulrii)
207
- propagarea. Cantitile mari de trombin generate n etapa de
amplificare determin activarea FXI (circulant i din Tr), care atrage pe
suprafaa Tr i activeaz FIX; complexul FVIIIa/FIXa este un foarte
puternic activator al FX, determinnd o producie exploziv de trombin.
Abordarea diagnostic a anomaliilor hemostazei
Anomaliile vasculare (caracterizate printr-un numr sau funcii
anoarmale ale Tr i deficitele FC) pot determina un risc crescut de
sngerare. n unele cazuri, poate exista o asociere simultan de anomalii
procoagulante i anticoagulante (ex. coagularea intravascular diseminat).
Evaluarea diagnostic a unui sugar sau copil la care exist
suspiciunea unei diateze hemoragice cuprinde:
1. Identificarea caracteristicilor manifestrilor clinice care sugereaz un
anumit diagnostic (anamneza)
2. Teste iniiale de laborator (testele screening)
3. Investigaii mai complexe pentru caracterizarea unui deficit sau
excluderea unor anomalii importante ale hemostazei care pot avea
investigaii screening normale (ex. BvW uoar, trombocitopatii).
Celul endotelial lezat
FT
FVII
FT/FVIIa INIIERE TFPI
FX FXa
FII FIIa Trombocit Tr activat AMPLIFICARE
FV FVa FVa/FXa FII FIIa
FIXa FIX FXIa FXI

Tr activat
FVIII FVIIIa
Tr activat
FIIa FXa FX FVIIIa/FIXa
PROPAGARE
208
1. Anamneza
Vrsta la debutul apariia primelor manifestri clinice
- Nou nscut: n 20% din cazurile de hemofilie sever sngerrile apar
din perioada neonatal, de obicei hemoragie intracranian (HGIC)
sau sngerare dup circumcizie.
- Sugar: manifestrile n cazul hemofiliei severe apar cel mai frecvent
dup ce copilul ncepe s mearg.
- Adolesceni: BvW poate debuta la fete cu menoragie.
Istoricul familial
- Arborele genealogic n cazul altor persoane afectate dintr-o famile:
foarte util pentru diagnostic dac este amnunit
- Sexul altor persoane afectate din familie: toi sunt de sex masculin,
sugereaz hemofilia
Istoricul personal
- Proceduri chirurgicale sau extracii dentare neurmate de complicaii
n antecedentele personale sugereaz o diatez hemoragic
dobndit.
- Prezena unor manifestri sistemice.
- Tratamente anterioare apariie manifestrilor clinice: ex.aspirin,
anticoagulante.
Caracteristicile sngerrilor
- Hemoragii din mucoase sau tegumentare: caracteristice anomaliilor
trombocitare i BvW.
- Hemoragiile intramusculare (hematoame, HM) i intraarticulare
(hemartroze, HA): caracteristice hemofiliei.
- Hemoragiile prelungite, intractabile din plgi: caracteristice
hemofiliei
2. Testele screening pentru depistarea anomaliilor hemostazei
Abrevieri: timpul de protrombin (Quick), timpul parial de
tromboplastin activat (TPTA), timpul de trombin (TT), produi de
degradare a fibrinei (ex. D-dimeri), produi de degradare a FBG (PDF, ex.
fragmentele X i Y).
- Numrul de Tr
- Timpul de protrombin (TP, Quick): FII, V, VII i X
- Timpul parial de tromboplastin activat (TPTA): FII, V, VIII, IX,
X, XI i XII
- Timpul de trombin (TT): cantitatea i calitatea FBG
- Fibrinogenul (FBG) cantitativ i calitativ
209
- D-dimerii: produii de degradare a fibrinei; PDF produii de
degradare a FBG (fibrinoliz)
- Obs: timpul de sngerare nu mai este utilizat pentru investigarea
anomaliilor Tr, fiind nlocuit de testarea in vitro a funciilor
trombocitare.
Interpretarea testelor screening de coagulare
TPTA
Quick prelungit normal Quick
prelungit normal prelungit normal
Deficit de F XII, XI, IX, VIII Deficit de Deficit de

TT Anticoagulani circulani F VII F XIII
Heparin
normal prelungit
Boli hepatice Afibrinogenemie

Deficit de vitamin K Disfibrinogenemie
Anticoagulani circulani CID
Cumarinice Heparin
Clasificarea anomaliilor hemostazei

1. Anomalii vasculare
Vasculopatii ereditare (rare): sindrom Ehler-Danlos,
teleangeictazia hemoragic ereditar (Boala Osler-Weber-
Rendu), sindrom Marfan.
Vasculopatii dobndite:
- Vasculite: purpura Henoch-Schnlein,
- LES
- Infecii severe: ex. meningococemia
- Hipovitaminoza C
2. Anomalii ale trombocitelor
Trombocitopenii (vezi capitolul trombocitopenii)
Trombocitopatii (numr normal de Tr)
- Congenitale (rare): trombastenia Glanzmann,
210
-Dobndite: antiinflamatoare nesteroidiene (ex.
aspirin), dipiridamol, penicilin, cefalosporine,
furosemid, dextran, etanol, IRC, boli hepatice.
3. Anomalii ale factorilor coagulrii
Coagulopatii ereditare
- Hemofilia A, hemofilia B
- Boala von Willebrand
Coagulopatii dobndite
- Boala hemoragic a nou nscutului
- Deficit de vitamin K: sindroame de malabsorbie cu
steatoree, obstrucie biliar, boala inflamatorie
intestinal, antibiotice cu spectru larg, celiachie,
Chediak-Higashi, anomalie May-Hegglin.
- Boli hepatice
PURPURA HENOCH-SCHNLEIN
Epidemiologie
Cea mai frecvent form de purpur non-trombocitopenic la copii;
majoritatea cazurilor ntre 3-10 ani; de dou ori mai frecvent la biei;
incidena maxim n lunile de iarn, adesea precedat de o infecie de ci
respiratorii superioare.
Fiziopatologie
Afeciunea este rezultatul unei vasculite inflamatorii sistemice, care
afecteaz n special vasele sanguine mici. n ciuda a numeroase cercetri,
etiologia rmne necunoscut. O combinaie dintre o predispoziie genetic
i expunerea la anumite antigene ar duce la creterea nivelului circulant de
IgA i perturbarea sintezei de IgG; IgA i IgG interacioneaz cu formarea
de complexe care activeaz complementul i sunt depozitate n organele
afectate, cu inducerea unui rspuns inflamator de tip vasculitic.
Manifestri clinice
Debutul este adesea febril, precedat de IACRS.
Tabloul clinic prespune combinaia unora din urmtoarele manifestri
clinice: rash cutanat caracteristic, artralgii i edeme periarticulare, dureri
abdominale i glomerulonefrit.
Rash-ul este prima manifestare a bolii n 50% din cazuri i reprezint
un element indispensabil pentru diagnostic; este cea mai evident
manifestare a bolii cu distribuie caracterisitc, simetric, la nivelul feselor,
211
suprafeelor de extensie ale memebrelor superioare i inferioare (coate,
genunchi, glezne), n general fr afectarea trunchiului n absena unui
traumatism. Rash-ul poate fi iniial de tip urticarian dar se poate transforma
rapid n rash pruriginos de tip maculopapular (palpabil). Pot s apar
recurene pe parcursul mai multor sptmni.
Artralgiile apar la 2/3 din bolnavi, intereseaz articulaiile mari
(genunchii, glezne), se pot asocia cu edeme periarticulare i dispar n cteva
zile, naintea rash-ului. Nu las sechele.
Durerile abdominale apar la multe cazuri, iar dac sunt severe de tip
colicativ necesit tratament cu corticosteroizi. Sunt adesea asociate cu
vrsturi (diagnostic diferenial cu abdomenul acut chirurgical).
Uneori apare hemoragie digestiv manifestat ca hematemez sau
melen; mai rar invaginaie intestinal, enteropatie cu pierdere de proteine,
infarcte cu perforaie intestinal.
Afectarea renal este obinuit dar rareori reprezint primul simptom;
80% din copii au hematurie i proteinurie uoar i se vindec fr sechele.
Uneori evolueaz cu proteinurie sever i sindrom nefrotic.
Factorii care pot sugera boala renal progresiv sunt: proteinuria
masiv, edeme, HTA, alterarea funciilor renale.
Puncia biopsie renal este indicat n aceste cazuri pentru stabilirea
conduitei terapeutice.
Toi copiii cu afectare renal chiar i minim, vor fi urmrii timp de
un an i necesit monitorizare chiar pe termen lung. Aceast atitudine este
necesar deoarece HTA i alterarea funciilor renale pot s apar i dup
intervale de civa ani !!
Alte manifestri: neurologice, rare dar potenial severe (convulsii,
pareze, com); cardiace, oculare, testiculare, hepatice.
Diagnostic
Este preponderent clinic.
Investigaiile de hemostaz sunt normale; testul garoului (testul de
fragilitate capilar) este pozitiv la 25% din bolnavi.
Hemoleucograma: anemie (hemoragie digestiv), leucocitoz,
eozinofilie; numr normal de Tr
Examenul de urin: hematurie, cilindrurie, proteinurie.
Hemoragii oculte adesea prezente.
Factorul reumatoid, i anticorpii antinucleari abseni, complementul
seric normal/crescut; IgA crescute > 50% din bolnavi.
Tratamentul este n cele mai multe cazuri simptomatic cu
antiinflamatoare nesteroidiene.
212
Repausul la pat n perioadele de activitate a bolii este recomandat;
Corticosteroizii (prednison 1-2 mg/kg/zi) sunt indicai n caz de sindrom
dureros abdominal sever, sindrom nefrotic, afectare neurologic.
TROMBOCITOPENII
Definiie
Trombocitopenia (Tr-penia) este o anomalie a hemostazei definit prin
scderea numrului de trombocite < 150.000/mm3 (< 150 x 109/l).
Clasificarea etilogic i fiziopatologic a trombocitopeniilor
A. Distrucie crecut sau consum al trombocitelor
Imunologice
- Purpura trombocitopenic imun (PTI)
- Lupus eritematos sistemic (LES)
- Trombocitopenia alloimun neonatal
Nonimunologice
- Sindrom hemolitic uremic (SHU)
- Purpura trombocitopenic trombotic
- Coagularea intravascular diseminat (CID)
- Malformaii congenitale de cord
- Hematoame gigante (sindrom Kasabach-Merrit)
- Hipersplenism
B. Producie sczut
Congenitale
- Anemia Fanconi
- Sindrom Wiskott-Aldrich
- Sindrom Bernard-Soulier
Dobndite
- Anemie aplastic
- Substituie medular (ex. leucemii)
- Medicamente
PURPURA TROMBOCITOPENIC IMUN (PTI)

Epidemiologie
PTI este cea mai frecvent cauz de trombocitopenie la copii.
Incidena PTI este 4/100.000 cazuri/an. Majoritatea copiilor cu PTI au
vrste cuprinse ntre 2-10 ani dar boala poate aprea i la vrste mai mici.
213
Etiologie. Fiziopatologie
PTI este o boal autoimun, n majoritatea cazurilor stimulul care
declaneaz producia de autoanticorpi (auto Ac) antitrombocitari (anti Tr)
este necunoscut; n unele cazuri exist o infecie viral antecedent; este
posibil apariia dup vaccinarea ROR (rujeol, oreion, rubeol) dar acest
aspect nu este sigur.
Trombocitopenia din PTI este rezultatul distruciei crescute a Tr
circulante acoperite de auto Ac anti Tr de tip IgG (Tr-penie imunologic),
ce depete capacitatea de trombocitopoiez compensatorie normal (din
mduva hematogen).
PTI ACUT (< 6 luni de evoluie)

Manifestri clinice
Debutul PTI este adesea precedat de o infecie viral (cu 1-2
sptmni anterior apariiei manifestrilor caracteristice).
Severitatea manifestrilor clinice (riscul de sngerare) este
determinat de numrul de Tr:
- Trombocitopenie sever (Tr < 20.000/mmc3): risc de hemoragii
spontane (aprute n absena unui traumatism recunoscut).
- Trombocitopenie moderat (Tr 20.000 - 50.000/mmc3): risc de
hemoragii exagerate n timpul interveniilor chirurgicale sau dup
traumatisme; risc redus de hemoragii spontane.
- Trombocitopenie uoar (Tr 50.000 150.000/mmc3): risc sczut de
hemoragii n afara unei intervenii chirurgicale majore sau a unui
traumatism sever.
Manifestrile clinice cele mai caracteristice sunt:
- Cutanate: purpur, peteii, echimoze superficiale.
- Mucoase: purpur sau peteii; epistaxis, gingivoragii; hemoragii
oculte n scaun, hematurie microscopic.
- Hemoragiile masive din mucoase sunt rare, dei numrul de Tr scade
adesea la < 10.000/mmc n perioadele de activitate.
- Menoragia poate crea probleme importante la fetele care au ciclu
menstrual.
- Manifestri care pot ateniona asupra riscului unor hemoragii
severe: purpur cutanat extensiv, bule hemoragice pe mucoasa
bucal, hemoragii subconjunctivale.
- Hemoragia intracranian este o manifestare grav dar rar n
formele acute de PTI (0,1-0,5%), i apare n special n cazurile cu
trombocitopenie sever prelungit
214
- Hemoragiile profunde (ex. n organele parenchimatoase sau cu alte
localizri intraabdominale) sunt excepionale, n afara unor
traumatisme locale semnificative
Diagnostic
Diagnosticul PTI este un diagnostic de excludere deoarece Ac anti Tr
nu pot fi diagnosticai prin tehnicile de laborator de rutin.
Excluderea altor afeciuni care se pot manifesta cu TR-penie (uneori
izolat !!) se poate realiza prin: anamneza ct mai amnunit, analiza atent
a manifestrilor clinice, examenul fizic complet (splenomegalie !) i
examinarea frotiului din SP (leucemia acut la copii se poate manifesta
iniial prin trombocitopenie izolat !) contribuie la excluderea (sau
confirmarea unui diagnostic grav (ex. leucemie acut).
La copiii de vrst mic diagnosticai cu trombocitopenie, cauzele
congenitale (ex. sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom Bernard-Soulier) trebuie
luate obligatoriu n considerare
Evidenierea oricrei manifestri atipce pentru PTI (anemie,
neutropenie, hepatosplenomegalie, adenopatii importante) impune
examinarea mduvei osoase hematogene (MOH), n scopul excluderii
leucemiei acute sau a anemiei aplastice.
Examinarea MOH este obligatorie nainte de instituirea unui
tratament cu corticosteroizi !!! deoarece acesta poate masca temporar
diagnosticul de leucemie acut limfoblastic (LAL).
Tratamentul cu corticosterozi instituit nainte de excluderea unei LAL
care mimeaz PTI poate influena evoluia pe termen lung a leucemiei (n
care precocitatea instituirii tratamentului cu citostatice reprezint unul din
factorii importani pentru prognostic).
Examinarea MOH poate fi exclus doar cnd manifestrile clinice sunt
caracteristice pentru PTI, n absena oricror altor modificri hematologice
n afara trombocitopeniei, i dac un tratament cu corticosteroizi nu este
prevzut
Lupusul eritematos sistemic (LES) trebuie de asemenea exclus
precoce, n special n cazul trombocitopeniilor aprute la sexul feminin, la
vrste relativ naintate pentru debutul PTI (n special fete cu vrsta > 10
ani); istoricul familial de LES (mama pacientei) este extrem de sugestiv
Managementul bolnavilor cu PTI acut
Msuri suportive
Majoritatea copiilor cu PTI acut pot fi ngrijii la domiciliu DAR
prinii trebuie atent instruii: evitarea traumatismelor fizice (acas i n
afara domiciliului), atenionarea personalului colar, interzicerea
215
tratamentului cu aspirin (i evitarea administrrii altor inflamatoare
nesteroidiene n caz de febr; aplicarea metodelor de termoliz fizic);
recunoaterea manifestrilor clinice ale Tr-peniei severe (purpur extensiv,
hemoragii subconjunctivale, bule hemoragice pe musoasa bucal);
informaii clare privind modalitile de acces rapid la spital n caz de
agravare.
Dei nu exist un consens n acest sens, n general vaccinrile sunt
contraindicate pe o perioad de minim 6 luni.
La fetele cu PTI sever care au ciclu menstrual i prezint menoragie
se indic tratament hormonal (ex. progesteron).
Tratament medicamentos
Exist numeroase controverse privind tratamentul PTI acut la copii
n general, dac numrul de Tr este de > 10-20.000/mmc3 nu este
indicat nici un tratament (wait and see).
Indicaii de tratament:
- hemoragii majore (ex. intracraniene sau gastrointestinale)
- hemoragii minore persistente care afecteaz viaa de zi cu zi
(epistaxis recidivant, sngerare menstrual excesiv)
- Opiuni terapeutice pentru PTI acut:
- Corticoterapia: prednison 1-2mg/kg/zi, pn cnd numrul Tr
este normal sau minim 3 sptmni. Reduce severitatea i
scurteaz durata fazei iniiale, nu reduce frecvena formelor
cornice; sczut progresiv dup remisiune: alternativ: puls
terapie cu metil-prednisolon 30mg/kg/zi, timp de 3 zile
- Imunoglobuline IV (IGIV) 0,4g/kg/zi timp de 4-5 zile, sau
1-2g/kg/zi, 2 zile consecutiv; efecte rapide dar tranzitorii; Ig
anti-D (titru crescut de Ac anti-Rh, la bolnavii Rh pozitivi.
- Transfuzia de Tr este rezervat bolnavilor cu hemoragii
amenintoare de via (numrul de Tr crescut doar temporar,
pentru cteva ore!! O alternativ terapeutic n aceste cazuri
este FVIIa (NovoSeven).
Prognostic
n circa 80% din cazuri, PTI la copii este o afeciune acut, benign
i autolimitat, de obicei cu remisiune spontan n decurs de 6-8 sptmni
chiar i fr tratament; recderile sunt rare i sunt favorizate n special de
infecii virale.
Hemoragiile ameninttoare de via apar n 1% din cazuri.
216
PTI CRONIC
n 20% din cazuri numrul de Tr rmne sczut la 6 luni de la debut

(PTI cronic)
n majoritatea cazurilor tratamentul este doar suportiv (vezi anterior).
Tratamentul medicamentos este indicat n cazurile de sngerri persistente
care afecteaz viaa de zi cu zi i altereaz calitatea vieii.
Masurile terapeutice sunt variate, cu eficien i reacii adverse
numeroase: Ac monoclonali anti-CD20 (rituximab), agoniti ai receptorilor
de trombopoietin (romiplostin, eltrombopag), corticosteroizi n doze mari,
sau puls terapie (metil prednisolon IV 0,5 g/mp/zi timp de 3 zile, sau
dexametazon IV 40 mg/1,75 mp/zi timp de 4 zile, 4 cure repetate lunar);
alte tipuri: interferon 2b, ciclosporin, vincristin, vinblastin,
ciclofosfamid, danazol; splenectomia poate fi eficient dar este rezervat
cazurilor severe fr rspuns la tratamentul medicamentos.
Sceening-ul periodic pentru LES este recomandat deoarece
trombocitopenia poate precede apariia anticorpilor antinucleari (ANA), Ac
anti-ADN nativ, etc.
HEMOFILIA A i B (HA i HB)

Epidemiologie
Hemofiliile sunt cele mai severe anomalii congenitale ale coagulrii.
Hemofilia A (HA) apare cu o inciden de 1/5000 nateri de sex masculin,
iar hemofilia B (HB) cu o inciden de 1/30.000 nateri de sex masculin.
Prevalena afeciunii este de circa 1/10.000 persoane de sex masculin, fr
deosebire de aria geografic. Istoricul familial este pozitiv n 2/3 din
cazurile nou diagnosticate; 1/3 din cazuri sunt sporadice (fie prin mutaii de
novo, fie deoarece n familie nu au existat descendeni de sex masculin timp
de mai multe generaii). Identificarea femeilor purttoare implic un istoric
familial amnunit, analize de coagulare i genetice. Diagnosticul prenatal
este posibil prin analize genetice a ADN-ului fetal (obinut prin biopsie de
vili corionici) nc din sptmnile 8-11 de sarcin, ceea ce permite femeii
gravide s decid n primele 2-3 luni de sarcin continuarea sarcinii sau
avortul (profilaxia primar a bolii).
Fiziopatologie
Hemofilia este o boal ereditar a sexului masculin cu transmitere
recesiv X-linkat (femeile purttoare transmit mutaia la 50% din biei,
217
care dei sunt heterozigoi, sunt bolnavi, i respectiv la 50% din fete, care
sunt heterozigote i devin purttoare).
Hemofilia A (HA) este produs de mutaii n gena F VIII, iar
hemofilia B (HB) de mutaii n gena F IX care determin reducerea
activitii sau chiar absena FC respectivi.
Gena F VIII este una din cele mai mari gene umane; cele mai
frecvente mutaii n HA sunt inversiunile (50% din formele de HA sever),
relativ uor de depistat prin analiz genetic; celelalte tipuri de mutaii sunt
mult mai greu de depistat din cauza dimensiunilor mari ale genei FVIII; n
HB, mutaiile sunt adesea mici.
F VIII sintetizat n ficat (numit clasic factorul antihemofilic) circul n
plasm legat de proteina carrier FvW care protejeaz FVIII de degradare;
raportul plasmatic normal ntre FVIII/FvW este 1:1; n caz de HA i la
femeile purttoare raportul este 1. n boala von Willebrand (BvW), FVIII
este normal sintetizat dar FvW (sintetizat normal n celulele endoteliale,
gena localizat pe cromozomul 12) este deficitar; n absena FvW circulant,
FVIII este rapid degradat; n consecin, att activitatea FVIII ct i nivelul
i activitatea FvW sunt sczute.
Severitatea clinic a hemofiliei (indiferent de tip, A sau B) tinde s fie
aceeai la bolnavii dintr-o familie (care sunt purttorii aceleiai mutaii
genice i acelai nivel de activitate rezidual de FVIII/FIX.
Manifestrile hemoragice ale hemofiliei sunt diferite, n funcie de
nivelul de FC:
- n hemofilia sever (FC 1%) - hemoragii spontane, n special
intraarticulare (hemartroze, HA) sau musculare (hematoame HM)
- n hemofilia moderat (FC 1 - 5%) - sngerri dup dup
traumatisme minore.
- n hemofilia uoar (FC 5 - 40%) - n general doar dup intervenii
chirurgicale.
Manifestri clinice precoce caracteristice hemofiliei severe
n circa 40% din cazurile de hemofilie sever, manifestrile apar din
perioada neonatal (FVIII nu traverseaz placenta!); la nou nscuii de sex
masculin, hemoragia intracranian (1-2% din nou nscuii cu hemofilie
sever!!), sngerarea dup circumcizie sau dup puncii venoase sunt foarte
sugestive
90% din bolavii cu hemofilie sever au manifestri din primul an de
via; la sugarii de sex masculin, sngerarea prelungit din mucoasa bucal
post erupie dentar, prin ruptura frenului lingual, dup examinarea cu
spatula, sau introducerea alimentaiei solide cu linguria - sunt extrem de
218
sugestive; manifestrile care pun amprenta clinic de diagnostic a
hemofiliei (hemartrozele recidivante spontane i HM musculare dup
traumatisme minore), apar dup ce sugarul ncepe s se trasc sau s
mearg; dac istoricul familial este negativ, un medic mai neexperimentat
poate suspecta o agresiune parental !
Vaccinarea de rutin (majoritatea vaccinurilor sunt administrate IM)
poate duce la formarea de HM, uneori importante !!
Manifestri clinice caracteristice hemofiliei severe n absena
tratamentului substitutiv profilactic:
Hemartrozele (HA) spontane (manifestri clinice caracteristice
hemofiliei severe), afecteaz n special genunchii, gleznele i coatele;
produc durere acut intens prin distensia capsulei articulare, tumefacie
fr semne inflamatorii, limitarea micrilor articulare; tumefacia
articular aprut spontan la un copil de sex masculin trebuie s ridice
suspiciunea de hemofilie.
n timp, HA recidivante determin modificri articulare severe i
ireversibile (artropatia cronic hemofilic) care reprezint una din cele mai
frecvente sechele invalidante ale hemofiliei severe.
Hematoamele (HM) musculare sau subcutanate sunt considerate
sngerri acut periculoase, prin:
- masivitate (HM fesiere, ale coapselor, muchi iliopsoas; HM
subcutanate extensive, HM hepatice sau splenice), cu risc de anemie
posthemoragic acut sever sau oc hemoragi;
- localizare (HM amenintoare de via), de ex. n vecintatea
cilor respiratorii;
- hemoragiile intracranienee sunt manifestri amenintoare de
via la bolnavii cu hemofilie sever, chiar i n cazul administrrii
tratamentului profilactic substitutiv.
Diagnostic
- Diagnosticul hemofiliei severe este relativ simplu; prelungirea
izolat important a TPTA, la o persoan de sex masculin cu
antecedente familiale de diatez hemoragic i care are manifestri
clinice sugestive.
- Excluderea BvW. Ag von Willebrand, activitatea FvW, activitatea
cofactorului de ristocetin i agregarea plachetar indus de
ristocetin normale (sczute n cazul BvW).
- Stabilirea tipului de hemofilie (A sau B) se poate realiza rapid prin
determinarea activitii procoagulante a FVIII, respectiv a FIX
(FVIII:C, FIX:C), sau prin metode cromatografice.
219
Complicaii
Hemofilia este o boal incurabil; n absena tratamentului substitutiv
administrat n scop profilactic (profilaxia manifestrilor hemoragice),
hemofilia sever determin o serie de complicaii (unele cu risc vital, prin
hemoragii amenintoare de via) i are un potenial sechelar invalidant
important care afecteaz n mod semnificativ calitatea vieii bolnavilor
(artropatie cronic hemofilic, atrofii musculare, pseudotumori hemofilice;
sechele neurologice i senzoriale; tulburri psihice; probleme stomatologice
importante, etc).
Bolnavii cu hemofilie sever pot deveni adevrate poveri pentru
familie i societate, atunci cnd nu este aplicat tratamentul substitutiv
(uneori considerat prea scump). Tratamentul substitutiv adecvat
transform bolnavii cu hemofilie sever n persoane aproape perfect
funcionale ale unei comuniti, complet integrate i productive. Din punctul
de vedere al economiei medicale, nu exist nici o justificare a neaplicrii
tratamentului substitutiv cu FC la bolnavii cu hemofilie sever.
Managementul bolnavilor cu hemofilie sever
Msuri generale.
Hemofilia este o afeciune incurabil; prinii copiilor nou
diagnosticai cu hemofilie sever trebuie instruii cu privire la: necesitatea
evitrii la maxim a traumatismelor fizice, aplicarea unor msuri de protecie
a capului (casc) i articulaiilor (orteze), atenionarea personalului colar
cu privire la riscul major de hemoragii amenintoare de via; interzicerea
unor tratamente care pot afecta suplimentar hemostaza (ex. aspirin,
anticoagulante); aplicarea metodelor de termoliz fizic n caz de febr;
interzicerea injeciilor IM (cu excepia vaccinrilor obligatorii administrate
IM, urmate de compresiune local; administrarea alternativ SC dac este
recomandat); aplicarea de compresiune local dup puncii venoase, n
cazul plgilor sngernde, epistaxis; recunoaterea manifestrilor clinice ale
hemoragiilor severe amenintoare de via (hematoame masive, hematom
de muchi iliopsoas, hemoragie intracranian, hemoragie a organelor
parenchimatoase abdominale); informaii ct mai exacte privind modalitile
de acces rapid la spital sau centre de hemofilie n caz de traumatisme (n
special ale extremitii cefalice, chiar i minime, sau abdominale),
manifestri severe i ori de cte ori copilul este bolnav (o regul de aur
este suspectarea n primul rnd a unei hemoragii, atunci cnd un bolnav cu
hemofilie sever are manifesatri necaracteristice).
Centrele de hemofilie, sunt extrem de utile pentru supervizarea
managementului bolnavilor. asigur o abordare multidisciplinar cu experi
220
medicali, personal specializat mediu i de laborator, fizioterapeui
specializai, psihologi, sociologi. Societile de hemofilie pot ajuta familiile
bolnavilor prin informaii, support financiar, demersuri instituionale, etc.
Tratamentul substitutiv
Concentrate de FVIII sau de FIX recombinante (r FVIII, r FIX)
sau extrase din plasm (pd FC), nalt purificate i inactivate viral;
administrare IV lent sau n perfuzie continu
Tratamentul substitutivon demand: dozele variaz n funcie de
localizarea i severitatea hemoragiei: 25-30 U/kg/doz pentru HA simple
sau hemoragii minore, 30-50 U/kg/doz pentru HM, 100-150 U/kg/doz n
caz de hemoragii amenintoare de via sau intervenii chirurgicale; ritmul
de administrare: F VIII la 8-12 ore, F IX la 12-24 ore; Durata: de la o
singur administrare (nainte de extracii dentare, efort fizic, HA minore,
epistaxis), la 2-3 zile n caz de HA, pn la sptmni n caz de intervenii
chirurgicale
Tratamentul substitutiv profilactic este recomandat tuturor copiilor cu
hemofilie sever; n general doze de 25 U/kg administrate periodic de 2-3
ori/sptmn menin un nivel plasmatic al FC n jur de 2%, ceea ce reduce
semnificativ riscul de apariie a artropatiei cronice hemofilice. La copiii
mici, asigurarea unui acces venos permanent (cateter venos central,
Portacath) poate fi necesar.
Tratamentul la domiciliu: extrem de util pentru evitarea ntrzierilor
care cresc semnificativ riscul de sechele; poate fi administrat de prini sau
chiar de ctre bolnavi la vrste mai mari.
Desmopresina (DDAVP), analog sintetic al hormonului antidiuretic,
poate fi eficient la bolnavii cu HA uoar n caz de intervenii minore ca
extraciile dentare (avantaj: evitarea expunerii la derivate de snge);
administrat IV n perfuzie; stimuleaz eliberarea endogen de FVIII i
FvW).
Terapia genic rmne una din marile sperane de viitor
Complicaiile tratamentului substitutiv
Inhibitorii Ac mpotriva FC administrai; apar la circa 5-20% din
bolnavi, mai frecvent n HA i formele severe; de obicei apar precoce, dup
primele 15-20 administrri; alternative terapeutice: ageni bypassing
capabili s induc hemostaz chiar i n prezena inhibitorilor: rFVIIa
(NovoSeven); concentrate de complexe protrombinice (PCC) derivate din
plasm (conin FC II, VII, IX, X, PC, PS) mai ieftini, risc de tromboze
sistemice; tratamentele de inducere a toleranei imune (ITI) pot vindeca
aceast complicaie sever dac sunt aplicate precoce, i timp ndelungat.
221
Infeciile posttransfuzionale: tratamentul substitutiv cu r FC sau pd FC
nalt purificate i inactivate viral a redus n mod dramatic acest risc; anterior
tratamentelor moderne, muli dintre bolnavii cu hemofilie sever au decedat
prin complicaii ale infeciei cu VHB, VHC, i HIV).
Prognostic
Sperana de via i calitatea vieii n rile dezvoltate sunt
asemntoare cu ale populaiei generale (tratament profilactic). n rile n
curs de dezvoltare bolnavii au multiple sechele, sperana de via este mult
redus, principalele cauze de deces fiind accidentele hemoragice i
complicaiile infecioase post-transfuzionale.
BOALA von WILLEBRAND (BvW)

Etiologie. Fiziopatologie
BvW este cea mai frecvent coagulopatie ereditar, afectnd circa
1% din oameni, i spre deosebire de hemofilie, apare la ambele sexe: este n
general o afeciune mult mai uoar dect hemofilia (dar nu invariabil).
Transmiterea este de obicei AD.
Factorul von Willebrand (FvW) are n hemostaz dou roluri majore:
Intermediaz adeziunea Tr la endoteliul vascular lezat; protejeaz
FVIII de inactivarea (protein carrier a FVIII). BvW este rezultatul unui
deficit cantitativ sau calitativ de FvW ce duce la ntrzierea formrii
trombului iniial plachetar precum i al deficitului de FVIII determinat de
inactivare. Exist numeroase mutaii ale genei FvW (cromozomul 12) care
determin diferite tipuri de BvW; cel mai frecvent este tipul I (60-80%) care
determin de obicei manifestri uoare, boala nefiind diagnosticat n multe
cazuri.
Manifestri clinice
Cele mai obinuite sunt: echimoze, sngerri prelungite dup
intervenii chirurgicale, i hemoragiile din mucoase (epistaxis, menoragie).
Spre deosebire de PTI, de asemenea caracterizat prin manifestri
predominent cutanate i ale mucoaselor, purpura i peteiile sunt absente.
Spre deosebire de hemofilie, hemartrozele i hematoamele spontane sunt
necaracteristice.
Diagnostic
Un grad ridicat de suspiciune (afeciune foarte frecvent), apariia
manifestrilor la sexul feminin, n absena trombocitopeniei, manifestri
predominent la nivelul mucoaselor la bolnavi de sex masculin cu nivel
222
sczut de FVIII dar cu rspuns uneori inadecvat la administrarea de
concentrate de FVIII n absena inhibitorilor.
Investigatiile de hemostaz: TPTA /N, FVIII:C /N; Ag von
Willebrand, activitatea FvW, activitatea cofactorului de ristocetin i
agregarea plachetar indus de ristocetin sczute.
Tratament
Tratamentul depinde de tipul i severitatea BvW. n tipul I, DDAVP
care crete nivelurile plasmatice ale FvW i FVIII; trebuie administrat cu
precauie la sugari deoarece poate produce hiponatremie de diluie prin
retenia de ap, n special dup administrri repetate, dac aportul de fluide
nu este strict monitorizat (risc de convulsii).
n formele severe de BvW, administrarea de pd FVIII+FvW
(produsele recombinate de rFVIII nu conin FvW).
Msurile generale: evitarea traumatismelor, interzicerea injeciilor IM,
a tratamentului cu aspirin i alte antiiflamatoare nesteroidiene; medicaie
pentru ntreruperea temporar a ciclului mentrual la fetele cu metroragie
important (ex. progesteron).
COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT

Etiologie
Coagularea vascular diseminat (CID) este o complicaie sever cu
risc vital ce poate aprea n diferite afeciuni (sepsis, oc, transfuzii cu
snge incompatibil, mucturi de arpe, hematoame gigante, boli maligne
diverse, leucemie acut promielocitar), i poate evolua n mod acut brutal
sau cronic. Cele mai frecvente cauze de CID la copii sunt sepsisul sever (n
special cu bacterii Gram negative sau meningococ) i ocul prin colaps
vascular (leziuni tisulare extinse prin traumatisme sau arsuri).
Fiziopatologie
CID este o diatez hemoragic dobndit complex caracterizat prin
activarea intravascular a coagulrii (cel mai probabil pe calea extrinsec
a factorului tisular - FT) ce determin o depunere extensiv de fibrin n
vasele mici (cu ischemie i necroze), i secundar consumpia unor FC
(coagulopatie de consum), a Tr (trombocitopenie), dar i a unor factori
anticoagulani (ex, antitrombina AT); trombozele extinse din microcirculaie
determin anemie hemolitic microangiopatic caracterizat prin prezena
de schizocite n SP (AHMA); fibrinoliza excesiv determin apariia n
cantitate mare a produilor de degradare a fibrinei (ex. D-dimeri) i
produilor de degradare a fibrinogenului (PDF - fragmentele X, Y).
223
Manifestri clinice
Manifestrile clinice cele mai caracteristice sunt determinate de
coaguloaptia de consum, trombocitopenie i AHMA.
Apariia rapid (la un bolnav cu afeciune sever) a echimozelor,
purpurei, hemoragiilor la locurile de puncie venoas, hemoragiilor
gastrointestinale, palorii, icterului i urinilor hipercrome - este foarte
sugestiv pentru CID acut.
n general trombozele sunt mult mai puin evidente clinic (intereseaz
vasele mici); trombozele extinse n vasele mai mari, cu leziuni cutanate
extinse de necroz hemoragic, care pot interesa chiar i un ntreg membru
sunt caracteristice purpurei fulminans (purpura gangrenosa) afeciune
sugestiv pentru deficitul congenital al unor inhibitori naturali ai
coagulrii (proteina S sau proteina C).
Diagnostic
Anomalie complex a hemostazei: TPTA , PT , TT ; FBG , Tr ;
D-dimeri , PDF ; Hb , schizocite n SP, BI , UBG
Tratament
Cel mai important aspect este reprezentat de tratamentul afeciunii
declanatoare (la copii, cel mai frecvent sepsis bacterian).
Tratamentul suportiv al CID include:
- transfuzii de plasm, criprecipitat, concentrate Tr, MER;
- administrarea de concentrate de protein C este recomandat n
special n purpura filminans;
- administrarea de heparin sau concentrate de AT (co-factorul
heparinei) sunt controversate; argumente pro: trombina este un
element cheie n fiziopatologia CID, iar heparina inhib
generarea de trombin; exemple de regimuri cu heparin: IV n
blous, 70-100 U/kg/doz repetat la 4 ore; bolus IV 50-75 U/kg,
urmat de PEV continu cu 15-25 UI/kg/or; monitorizare prin
activitatea anti FXa.
224
LEUCEMIILE ACUTE
Definiie
Leucemia acut (LA) este o boal primar malign a organului
hematopoietic, definit prin expansiunea clonal a unei familii de celule,
derivat cel mai frecvent din linia limfoid, mai rar din cea mieloid, n mod
excepional exprimnd trsturi aparinnd ambelor linii. n majoritatea
cazurilor, celula proliferant este progenitorul leucocitar medular, leucemia
eritroblastic sau megacarioblastic fiind neobinuite. Trsturile
caracteristice ale clonei de celule leucemice sunt sistarea maturrii la un
anume stadiu de precursor, proliferarea necontrolat cu infiltrarea
progresiv a mduvei osoase, a esuturilor limfatice i a viscerelor, cu
frecventa lor descrcare n sngele periferic.
Leucemiile acute reprezint 95-98% din leucemiile copilului,
mbrcnd una din urmtoarele forme citologice:
LA limfocitar (LAL) - 80-85% din cazuri
LA mielocitar (LAM) sau non-limfoblastic (LANL) - 15-20% din
cazuri
LA cu celule neidentificate (LACN) <0,5% din cazuri
LA cu fenotip mixt (acute mixed lineage leukemia) (AMLL)
LAL exprimnd 2 antigene de tip mieloid (6% din LAL)
LAN exprimnd 2 antigene de tip limfoid (17% din LAM)
Epidemiologie
Leucemia este cea mai frecvent malignopatie a copilului,
reprezentnd peste 30% din cazurile de mbolnvire prin cancer, la vrste
mai mici de 15 ani. Incidena anual medie n rile europene i SUA este de
3,3-4,3/100.000, cu un spor de aproximativ 20% n ultimele dou decenii.
Etiopatogenie
Etiologia LAL este nc necunoscut. (Tabel 1)
Tablou clinic obinuit are o instalare progresiv (4-8 sptmni)
(75% din cazuri) simptomatologia clinic a LAL este relativ unitar i
sugestiv, indiferent de tipul citologic. Asociaz semne de insuficien
medular cu cele de infiltraie leucoblastic visceral. Cele dou categorii de
simptome se coreleaz n general prin amploare, existnd totui posibile
discordane ntre ele: focare oculte tisulare n absena expresiei
hematologice medulare sau sanguine, sau expresie hematologic izolat cu
semne minime de infiltraie visceral.
225
Tabelul V.1. - Factorii de risc pentru LAL a copilului
demografici:
sex: masculin
vrsta matern (patern) naintat
rangul naterii (primul nscut)
antecedente materne: avorturi precedente
clas social favorizat
greutate la natere >4000g
prenatali:
iradiere cu scop diagnostic
contraceptive orale
fumatul la prini (cu precdere cel matern),
alcoolismul matern
infecie matern: (grip)
consum parental de nitrii
mediu:
iradiere terapeutic
radiaii ionizante - accident nuclear, bomb atomic
expunere la cmp electromagnetic, hidrocarburi i produi de
petrol, pesticide i ierbicide
infecii postnatale sau dimpotriv lipsa infeciilor postnatale
expunere la zoonoze: (leucemie bovin, felin)
genetici:
sindrom Down
monosomia 7 familial
mutaia germinal p53
anemie Fanconi
sindrom Schwachman
ataxie teleangiactatic
sindrom Kostman
sindrom Klinefelter
agamaglobulinemie X-linkat Bruton
sindrom Poland
neurofibromatoza
familiali:
geamn al unui pacient cu LAL
frate cu un pacient cu leucemie
istoric de tumor de SNC sau neuroblastom
226
Insuficiena medular se manifest prin:
Anemie cu apariie rapid sau instalare progresiv, prezent n peste
85% din cazuri i exprimat prin paloare ceroas, astenie, palpitaii, dispnee;
Sindrom hemoragic de tip purpuric trombocitar, relevat n 70% din
cazuri cu sediu cutanat sau pe mucoase. n evoluia bolii, cnd la
trombocitopenia prin boal se asociaz trombocitopenia toxic i
modificrile de coagulare i fibrinoliz, sindromul hemoragic poate lua o
alur sever, manifestat prin hemoragii cutaneomucoase i viscerale
(metroragie, hemoragie meningo-cerebral sau pleuro-pericardic). n
msur mai redus dect n leucemia promielocitar sau mieloblastic
sindromul hemoragic poate mbrca un tablou de coagulopatie de consum
sau accident fibrinolitic acut de deosebit gravitate;
Sindrom infecios de tip bacterian, viral, micotic sau parazitar, cu
afectare respiratorie, n sfera ORL, cutanat, pleuropulmonar, .a; Se
ntlnete la peste 50% din bolnavi, fiind determinat, pe de o parte de
granulocitopenie i deficit imun umoral (infecii bacteriene), pe de alt parte
de deficit imun celular (infecie cu candida, pneumocistis carini,
aspergiloz, histoplasmoz). Infeciile severe survin n mod obinuit tardiv,
pe parcursul evoluiei (cu precdere n recderi), cnd la deficitul imunitar i
leucocitar propriu bolii se sumeaz imunodeficiena indus de citostatice;
uneori, se semnaleaz apariia unui sindrom febril, febr leucemic,
nedeterminat de un context infecios evident.
Infiltraia blastic extramedular determin:
Adenomegalii superficiale (cervical, axilar, inghinal,
epitrochlean) prezente la 80% din bolnavi; adenopatia mediastinal
tumoral, de tipul timomului malign apare la 5%-10% din bolnavi, cu
precdere n formele de LAL-T;
Spleno- i hepatomegalie, prezente la 75-80% din cazuri la copil;
Simptome urinare, secundare infiltraiei leucemice renale sau
acumulrii de acid uric n parenchimul renal sau cile urinare, ce succed n
mod obinuit tratamentului antileucoblastic, frecvena lor ajungnd pn la
cifre de 30%; ele pot fi oculte sau simptomatice (hematurie, hipertensiune
arterial, colic renal);
Semne osoase, constnd din durere, uneori intens, cu sediu sternal, n
oasele late sau n regiunile metafizare ale oaselor lungi, semnalate la 40%
din bolnavi; 25% au un corespondent radiologic scheletal;
Manifestri nervoase, consecutive meningozei leucemice, hemoragiei
meningo-cerebrale, infiltraiei leucoblastice cerebrale i a nervilor periferici;
227
rare la debut (4%), cresc n frecven, direct proporional cu durata de via,
ajungnd la o pondere de 60-80%;
Manifestri mai rar ntlnite sunt cele digestive, semnalate la 5% din
bolnavi (diaree sau constipaie, colici abdominale, vrsturi, anorexie,
hemoragie digestiv); sindromul specific de suferin a cadranului inferior
drept exprimnd o tiflit sau enterocolit necrotizant este n mod
obinuit favorizat de terapie; simptomele cardio-vasculare nespecifice sau
specifice unei pericardite sau miocardite infiltrative leucemice, leziunile
cutanate infiltrative, leziunile pulmonare sau pleuropulmonare, afectrile
glandulare (testicular, ovarian, mamar, a glandelor salivare i lacrimale),
infiltraia gingival sau hipertrofia amigdalian, pot fi i ele uneori ntlnite.
Afectarea iniial a organelor sanctuare farmacologice: creier,
rinichi, testicol, iris, n anumite condiii tegumentele scalpului, inaccesibile
sau slab accesibile drogurilor citostatice administrate pe cale oral sau
parenteral, este de prognostic nefavorabil, fiind cauza obinuit a maladiei
reziduale i a recidivelor ulterioare rapide, chiar a evoluiei letale.
Examene paraclinice
Hemograma precizeaz manifestri majore pe trei planuri:
anemie normocrom, normocitar, uneori macrocitar, cu caracter
aregenerativ prezent la 90% din bolnavi;
trombocitopenie cu anizotrombocitoz, care chiar dac lipsete la
debut, apare n mod constant n evoluia ulterioar i
anomalii leucocitare:
cantitative, reprezentate n 20% din cazuri prin creteri cuprinse
ntre 30.000-60.000 leucocite/mmc, n 60% din cazuri, prin
cretere de ordinul 10.000-30.000 leucocite/mmc, la 20% din
bolnavi numrul de leucocite fiind normal sau chiar sczut;
anomaliile acestea se nsoesc n mod constant de scderea
semnificativ sub 5-25% a granulocitelor neutrofile;
calitative, constnd din prezena leucoblatilor (80% din cazuri)
cu aspect atipic (incizuri nucleare, nucleoli gigani, asincronism
de maturaie nucleocitoplasmatic, granulaii atipice, etc.), ce
confer un aspect monoform atipic lamei.
Uneori se descrie hipereozinofilie (ca i n LAM sau LMC) precednd
i nsoind boala, disprnd o dat cu intrarea n remisiune a bolii; ea se
asociaz ades cu LAL-pre B, caracterizat prin translocaie de tipul t (5; 14)
(q 31; q 32)
228
Medulograma
Evideniaz diminuarea populaiei medulare normale i substituirea ei
cu blati patologici, similari din punct de vedere morfologic cu cei din
sngele periferic. Studiul mduvei osoase este necesar pentru diagnosticul i
evaluarea funcional a tuturor formelor de leucemie acut. De regul
evideniaz o metaplazie monomorf blastic, fiind posibil transformarea
blastic integral a citologiei medulare; alteori, n focarele reduse de
mielopoiez normal, mai apar i celule cu morfologie normal din toate
etapele de maturare a liniei respective.
Investigaiile biologice nu relev modificri specifice: VSH accelerat,
teste de disproteinemie, deficit de acid folic, uricemie i uricozurie crescute,
muramidaz seric cu nivel ridicat, disgamaglobulinemie, etc.
Testele imunitare pot evidenia deficit imunitar celular, ca i alterare a
testelor de imunitate umoral, cu realizarea unui tablou de gamapatie
monoclonal.
Analiza lichidului cefalo-rahidian precizeaz n condiiile meningozei
leucemice hipercitoz prin leucoblati.
Examenul fundului de ochi evideniaz, din debut deja, la 1% din
bolnavi, hemoragie retinian sau infiltraie leucoblastic.
Radiografia osoas pune in eviden precoce benzi de osteoporoz
metafizar numite "benzi lucide" sau "benzi de doliu" (semn Bety-Vogt).
Rx cardiopulmonar poate evidentia prezena unei formaiuni tumorale
n mediastin.
Diagnosticul pozitiv de leucemie comport, cu obligativitate,
specificarea:
- naturii sale citologice i a subtipului morfologic (FAB),
- a fenotipului imunologic i citogenetic,
- a formei hematologice (aleucemic, subleucemic, leucemic),
- a formei evolutive (acut sau cronic), precum i
- stadiul de activitate i evoluie (remisiune complet, remisiune
incomplet, recdere).
Pentru realizarea acestui diagnostic complet se impune efectuarea unui
bilan complex, care s permit rspunsul la toate ntrebrile privind tipul de
boal i gradul ei de extensie.
Aspectul morfologic al celulelor, particularitile lor citochimice i
citoenzimatice, fenotipizarea suprafeei celulare permit ncadrarea leucemiei
acute n una din formele sale citologice.
Diagnosticul citologic este posibil pe baze morfologice doar n 50-
70% din cazuri. Asociaia franco-britanic a realizat o clasificare
229
morfologic a leucemiilor, care permite stabilirea unor corelaii clinico-
morfologice i prognostice, cu implicite sugestii terapeutice.
n funcie de mrimea celulei i aspectele nucleului, citoplasmei, a
nucleolilor, se accept clasificarea FAB (French-American-British) n 3
forme morfologice: L1, L2, L3.
Pe baza explorrilor citochimice, ncadrarea citologic devine mai
exact i posibil n 95% din cazuri, 5% rmnnd n grupa leucemiilor
acute etichetate cu celule nedifereniate (Tabel V.2).
Tabelul V. 2 - Particulariti histochimice ale leucemiei acute

Mieloperoxidaz Sudan Naftol AS- -Naftil
negru D esteraz butirat PAS
B cloroacetat esteraz
(NBE)
LAL - - - - Variabil;
(L1-3) de obicei
pozitiv n
L1 i L2
LAM + + + - Variabil
(M1-3)
LAMM + + + + Variabil
(M4)
LAM0 - - + Variabil
(M5)
Eritroblastic - - - - Pozitiv la
(M6) precursorii
eritrocitari
Lrgirea investigaiilor citoenzimochimice cu explorri citogenetice

(cariotip), i imunologice menite s precizeze markerii de suprafa sau
citoplasmatici a dovedit marea heterogenitate a leucemiilor, heterogenitate
ce ine probabil de diversitatea de stadii din cursul procesului de difereniere
i maturare a celulelor progenitoare, pe care le poate afecta stimulul
leucemic; de asemenea, a adus argumentaia obiectiv necesar unei tipizri
celulare mai bune, unei distincii ntre subtipurile de leucemie acut, cu
comportament evolutiv-prognostic diferit, necesitnd o terapie difereniat.
Cele mai importante coloraii menite s aduc un plus de precizie
diagnosticului sunt: PAS, peroxidaz, Sudan, esteraz, etc.
Abordarea exploratorie aprofundat a reuit s reduc proporia
leucemiilor cu celule nedifereniate sau cu fenotip incert la mai puin de 2%.
230
Imunofenotipul se coreleaz semnificativ cu caracteristicile clinice ale
bolii, i totodat se constituie ca factor de prognostic i de predicie
evolutiv.
Imunofenotiparea LAL a copilului implic evidenierea unor markeri
specifici, care pot avea localizare pe suprafaa celulei sau n interiorul
celulei. Semnificaie diagnostic are prezena unui anumit marker, care se
afl cantitativ crescut sau prezent pe un numr mare de celule. Pentru
markerii de suprafa, se consider indiciu de diagnostic dac sunt prezeni
n peste 20 % din populaia celular studiat, iar pentru markerii
intracelulari, dac sunt prezeni la peste 10 % din populaia celular.
n ultimii ani au ctigat importan markerii aflai intracitoplasmatic,
ei fiind indicatori mai precoce ai unei linii celulare.
Practic, pentru diagnosticul imunofenotipic corect al leucemiilor acute
sunt necesari anticorpi monoclonali pentru urmtorii markeri:
MPO (mieloperoxidaz) - prezena ei indic linie celular mieloid;
este marker de excludere a leucemiei acute mieloblastice;
cyCD22 - marker celular B, intracitoplasmatic;
cyCD79a - marker celular B intracitoplasmatic, evideniaz o
protein asociat (Ig) receptorului imunoglobulinic al celulei B;
exist i proteina Ig, care se evideniaz cu anticorpul monoclonal
CD79b;
CD19 - marker celular B;
CD10 - marker celular pentru celula B imatur;
cy CD3 - marker celular T n faz intracitoplasmatic;
CD7 - marker celular T imatur;
CD1a - marker celular T n faz de timocit cortical.
Pe baza criteriului imunologic, grupul european de studiu ("European
group for the immunological characterisation of leukaemias" 1995) a
avansat urmtoarea clasificare:
LEUCEMIE ACUT LIMFOBLASTIC
1. LAL de linie celular B

Criterii de diagnostic:
CD19 + i/sau CD79a + i/sau CD22+;
cel puin 2 din markerii de mai sus pozitiv;
de regul TdT + i HLD-DR + (excepie B - LAL, deseori TdT
negativ).
231
Forme imunologice:
pro B-LAL (BI)- fr expresie a altor antigene de difereniere a
liniei celulare B
common LAL (B II) - CD10 +
pre B (B III) - LAL - IgM + citoplasmatic
B - LAL (B IV) - Ig + (de membran sau citoplasmatic), pentru
lanuri de Ig + uoare sau .
2. LAL de linie celular T
Criterii de diagnostic:
CD3 citoplasmatic (de membran
de regul TdT +, HLA-DR -, CD34 -.
Forme imunologice:
pro T - LAL (T I) - CD7 +
pre T - LAL (T II) - CD2 + i/sau CD5 + i/sau CD8 +
T - LAL intermediar (cortical T III) - CD1a +
T - LAL (tip IV) - matur - CD3 de membran, CD1a -
T - LAL + - anti - TCR +
T - LAL + - anti - TCR +
3. Pe lng cazurile cu linie celular leucemic bine definit, exist i
LAL cu expresie atipic de markeri. Prezint coexpresie de antigeni de
linie mieloid, (My + LAL) avnd pozitivitate pentru CD13, CD33, CDW65
pe mai mult de 20 % din limfoblatii unei LAL imunofenotipice.
Leucemie acut bifenotipic (BAL)

Se precizeaz dup criteriile expuse n tabelul 3.
Diagnosticul de BAL stabilete dac scorul ntrunete cel puin de 2
puncte, din markerii liniei celulare mieloide i unul din markerii liniei
celulare limfoide
Tabelul 3. Scor diagnostic n LAL
Scor Marker B Marker T Marker mieloid
2 CD79a, cyIgM, cyCD22 CD3 (cy/m), anti-MPO, anti-TCR
anti TCR
1 CD19, CD10, CD20, CD2 CD5, CD8, CD10 CD13, CD33, CDW65
0,5 TdT, CD24 TdT, CD7, CD1a CD14,CD15,
CD64,CD117
232
Leucemie acut nedifereniat (AUL)
Este o leucemie neclasificabil morfologic, citochimic i imunologic,
independent reactivitatea de HLA-DR, TdT - sau CD34 -, CD45+ fr
antigene de linie celular T, B sau mieloid.
Leucemie acut mieloid (LAM)

Expresie prezent 2 din urmtorii markeri:
anti-MPO+, CD13+, CD33+, Cdw65, i/sau CD117 (c-kit)
cy. CD3-, (cy.) CD22-, CD79a-
AML cu coexpresia de antigeni limfatici
CD2, CD4, CD7, CD10, Cd19, pe 20% a blatilor unei LAM
morfologic/citochimic confirmate
Delimitarea diagnostic a LAL fa de LAM
Celulele leucemice aparinnd unei morfologii FAB L1, L2 sau M1
pot
difereniere mieloid:
LAL cu expresie atipic de markeri (My+ALL)
leucemie acut bifenotipic (LAB)
Ambele constelaiuni se accept ca LAL i se trateaz conform
protocolului terapeutic ALL-BFM95.
n concluzie, exist o constelaie specific imunofenotipic n baza
creia se stabilete apartenena clonei leucemice, de una din liniile celulare,
respectiv de originea limfocitar T sau B.
Distribuia subtipurilor imunofenotipice la vrsta copilriei este
caracterizat prin frecvena major a formei early pre B, CD10+ (63,1%),
succedat de pre B (15,5%) i T (12,3%) urmat de early pre B, CD10-
(5,2%) i B (3,9%).
Studiile largi citogenetice cu o metodologie riguroas i sensibil au
evideniat prezena anomaliilor citogenetice la peste 75% din bolnavii cu
LAL. Ele pot fi foarte variate: cantitative (hiper, hipo- i pseudodiploidii)
i/sau calitative. S-a dovedit existena unor corelaii semnificative ntre
rearanjamentele cromozomiale, alinierea imunologic i genele (oncogenele,
genele supresoare) interesate (Tabel V.4.).
Ele comport, dup aprecierile Comisiilor internaionale de studiu al
cromozomilor din leucemii, o semnificaie prognostic, nu att de puternic
ns, ca s nu poat fi anihilat de o abordare terapeutic adecvat.
Translocaia t (9;22) i t (4; 11) i conserv n ciuda terapiei predicia
prognostic sever.
233
Tabelul V.4. - Modificri genetice celulare i moleculare n LAL
translocate alterare genetic frecven trsturi asociate
(%)
t (1;19) E 2A-PBXI fuziune 5-6 - pre B
- afectare SNC
- prognostic nefavorabil
t (9; 22) BCR-ABL fuziune 3-5 -B
t (4; 11) MLL-AF4 fuziune 2 - CD10-B
t (8; 14) MYC-ICH fuziune 1-2 -B
- L3
- boal extramedular
- prognostic bun
t (11; 14) TTG2 - TCRD 1 -T
- boal extramedular
Dificultile de diagnostic pozitiv apar n:
strile preleucemice, ce preced cu luni sau ani debutul bolii,
traducndu-se mult timp doar prin anomalii hematologice
nespecifice (macrocitoz, citopenie izolat periferic sau
pancitopenie de etiologie necunoscut, anomalii leucocitare
dobndite de tip Pelger-Huet); n vederea diagnosticului precoce
cercetarea concentratului leucocitar, a culturilor de esut medular,
puncia i biopsia medular se impun a fi completate cu explorare
imunofenotipic i citogenetic cu mult mai mare sensibilitate;
leucemiile aleucemice, cu mduva hipoplazic sau aplazic
leucemiile de tip smoldering sau low percentage, ambele
caracterizndu-se prin focare restrnse (cuiburi) leucemice blastice,
necesitnd n consecin, pe lng cercetarea concentratului
leucocitar, studiul mduvei osoase prelevate bioptic, cu facultativ
examen histologic spleno-ganglionar i o urmrire atent n timp a
evoluiei bolnavului.
Diagnosticul diferenial clinic se face n funcie de manifestarea
clinic a bolii. Astfel, n formele cu prezentare de tip infecios se impune
diferenierea de: mononucleoz infecioas, hepatita acut viral, febr
tifoid, tuberculoz, endocardita lent; n formele cu debut hemoragic se
difereniaz de purpura trombocitopenic; n formele caracterizate prin
234
adenomegalie, de limfoamele maligne, tuberculoza ganglionar,
mononucleoza infecioas; n formele cu simptomatologie osteoarticular,
de reumatismul articular acut, boala Still, neuroblastomul metastazat osos i
n formele cu anemie sever de anemiile hemolitice i posthemoragice
acute.
Diagnosticul diferenial hematologic se efectueaz cu proliferrile
sanguine nemaligne, erorile din acest domeniu avnd repercursiunile cele
mai severe asupra vieii bolnavului; astfel, se efectueaz diagnosticul
diferenial cu reaciile leucemoide neutrofile, determinate de infecii severe,
hemoragii i hemolize brutale, intoxicaii sau neoplazii, reacii leucemoide
care ns nu se nsoesc de blastoz, sunt lipsite de hiatusul Naegeli, nu
afecteaz hematopoieza general (fr anemie i trombocitopenie) iar
fosfataza alcalin leucocitar este crescut; n formele limfoblastice de boal
se impune diferenierea de sindroamele limfoproliferative reactive i anume
de sindromul limfocitozic i mononucleozic din: mononucleoza infecioas,
limfocitoza acut infecioas, bruceloz, toxoplasmoz, pertusis, etc, care,
pe lng absena semnelor de afectare a hematopoiezei generale, se
caracterizeaz prin unele reacii serologice specifice, reacia PAS negativ i
evoluie reversibil.
Probleme dificile de diagnostic diferenial hematologic apar n
diferenierea leucemiei acute de: anemia diseritropoietic, anemia
sideroacrestic, aplazia medular (uneori nsoit de descrcri n periferie a
unor celule limforeticulare tinere sau limfoplasmocitare) i anemia
megaloblastic nsoit de leucopenie i trombocitopenie, situaii n care
numai o analiz repetat atent a sngelui periferic i a esutului medular
(obinut prin puncie i biopsie medular) sau evoluia n timp pot trana
diagnosticul.
Cu valoare mai mult teoretic dect practic, terapeutic, este
diferenierea leucemiilor tumorale de descrcrile leucemice ale
limfoamelor maligne, criteriul de departajare fiind procentul de blati
medulari mai mare de 25%.
Tratament
Obiectivul tratamentului pe plan citologic este eradicarea celulelor
precursoare leucemice i a progenitorilor lor , n condiiile conservrii
concomitente a progenitorilor normali, iar pe plan clinic, vindecarea bolii.
Principiile ce trebuie s ghideze tratamentulsunt:
caracterul de urgen (mai puin de 24-48 ore de la diagnostic) al
tratamentului, cu respectarea totui a obligativitii ncadrrii
235
diagnostice corecte i complete (citomorfologie-genetic-
imunofenotip, grup de risc, etc.) prealabile terapiei
individualizarea protocolului terapeutic n funcie de gradul de risc al
bolii
abordarea multimodal cu asocierea tuturor mijloacelor terapeutice
(antileucoblastic, imunoterapie, tratament substitutiv, etc.) n vederea
distruciei, ct mai selective a unui volum maxim de celule
patologice, dar cu menajarea unui numr suficient de celule sue
normale
agresivitatea iniial antileucemic puternic (multidrug front line
up to the tolerance) ntr-o perioad n care celulele blastice se afl
nc n ciclul generativ celular, cnd nc nu s-a instalat rezistena i
capacitatea de regenerare medular i reactivitatea imun nu sunt
nc puternic compromise
respectarea dozajului, timing-ului de administrare a citostaticelor, ca
i a perioadelor de refacere (rest period) a hematopoiezei normale,
pentru a se asigura meninerea n limitele eficienei, dar i n afara
pericolului aplaziant major
acoperirea terapeutic i a perioadelor clinic nemanifeste (perioad
biologic precoce cu un numr de blati n organism mai mic de 109)
pe o perioad de minimum 2 ani
obligativitatea profilaxiei i terapiei locale neuromeningee, sediul
cerebro-spinal fiind insuficient accesibil terapiei citostatice pe cale
oral sau general
oportunitatea imunoterapiei pentru stimularea citoreduciei, n
condiiile n care ponderea celulelor blastice este mai mic de 106
celule
controlul clinic (tegumente, ganglioni, splin, ficat, loje renale,
sistem nervos central, gonade) i biologic (hemogram,
medulogram, bilan metabolic i hepatic, analiza LCR, radiografie
osoas, fund de ochi) al bolnavului: lunar, timp de 6 luni, la 2 luni n
urmtoarele 6 luni, trimestrial n urmtorul an, apoi trimestrial.
Mijloacele terapeutice sunt reprezentate de:
medicaie citostatic
corticoterapie
radioterapie
imunoterapie i factor de cretere
tratament substitutiv transfuzional
236
transplant medular i de celule stem
altele.
n conduita de tratament vom aborda urmtoarele aspecte:
1. tratamentul antileucoblastic
2. tratamentul suportiv i al complicaiilor
3. transplantul medular i de celule stem
4. tratamentul recderilor
5. strategii terapeutice de perspectiv.
1.Tratamentul antileucoblastic
La ora actual exist numeroase protocoale de terapie ce aparin unor
grupuri naionale sau internaionale de studiu diferite, ce abordeaz LAL ale
copilului.
Registrul internaional (1995) nsumeaz zeci de asemenea protocoale;
numai protocolul BFM are cel puin 5 variante. Ele toate, se bazeaz pe
analize risc/beneficiu i iau n considerare relaia toxicitate/morbiditate
terapeutic/mortalitate/sechele tardive versus rata de curabilitate. De
asemenea ele toate respect principiile terapeutice enumerate, chiar dac
modalitatea lor de aplicare este diferit.
Tratamentul n general este realizat n 4 secvene: prima de inducie a
remisiunii, urmat de intensificare, apoi de tratamentul compartimentului
sistemului nervos central (SNC), ncheiat de tratamentul de meninere.
Inducia se realizeaz cu asocierea de medicamente citoreductoare cu
aciune rapid tip: Prednison, Vincristin, Asparaginaza, Adriamicina viznd
remisiunea complet (reducerea populaiei blastice medulare sub 5% n
condiiile normalizrii clinice). Remisiunea nsemnnd doar reducerea
celulelor leucemice sub nivelul de 1010 celule, este obligatorie continuarea
tratamentului pentru eradicarea celulelor leucemice reziduale.
Intensificarea vizeaz creterea ratei de distrugere a celulelor maligne,
realizat mai frecvent prin alte modaliti dect cele utilizate n inducie
(Citozar, Ciclofosfamida) n timp ce unele protocoale reiau schemele de
tratament cu aceleai droguri (reinducii).
Controlul focarelor oculte n spaiul SNC se vizeaz prin
administrrile profilactice intrarahidiene de Metotrexat (MTX), prin
nlocuirea Prednison cu Dexametazona, ca i prin administrrile sistemice
de doze mari din aceleai medicamente.
ntreinerea remisiunii se face cu 6-Mercaptopurina i MTX +/-
Ciclofosfamida, cu oportunitatea meninerii sale cel puin timp de 2 ani.
Fr ndoial, trebuie s se dea dovad de mult flexibilitate n
individualizarea terapeutic.
237
2.Transplantul medular i de celule stem este rezervat formelor de
boala cu risc inalt sau formelor recidivate.
Evoluie, complicaii, prognostic
Evoluia natural a LAL este inexorabil spre deces. Odat cu
introducerea chemoterapiei prognosticul s-a schimbat, proporia
supravieuitorilor ajungnd cu tratamentele standard ale anilor 1970, la 30-
40% crescnd cu trialurile noi, inovative i intensive la 70-80%.
BOALA HODGKIN
Definiia
Boala Hodgkin (BH) este un limfom malign caracterizat prin
coexistena a dou tipuri de leziuni histopatologice: pe de o parte celulele
maligne specifice Paltauf-Sternberg-Reed (PSR), pe de alt parte
proliferarea inflamatorie granulomatoas, heterogen sub raport citologic,
realizat cu participarea pseudoinflamatorie polimorf a limfocitelor,
histiocitelor, monocitelor, plasmocitelor, granulocitelor, etc.
Epidemiologie
Incidena general a bolii este de 0,4-2,5/ 100.000 locuitori i
afecteaz predominant vrstele de 5-6 ani i 10-15 ani.
Particularitile bolii sunt:
absena diferenelor majore clinice, histopatologice i de diseminare
fa de adult,
predominana debutului localizat, cervical,
discreia semnelor de evolutivitate clinico-biologic,
incidena mai mare a aspectelor histologice de malignitate mai
atenuat,
frecvena mai mare a complicaiilor consecutive laparatomiei i
splenectomiei,
susceptibilitatea crescut prin infecii,
rspunsul terapeutic mai favorabil.
Etiologie
Cauza BH rmne nc o enigm n ciuda cercetrilor epidemiologice,
microbiologice, imunologice i genetice intreprinse.
Simptomatologia clinic
Debutul bolii este foarte rar acut, fiind cel mai adesea insidios, cu o
lung perioad asimptomatic. n momentul depistrii, afeciunea este mult
mai extins dect pare din punct de vedere clinic.
Manifestrile clinice obinuite sunt:
238
adenopatia, manifestare cvasiconstant, dei sunt descrise rare
cazuri de boal fr adenopatie; n general este (cel puin n stadiile
iniiale), localizat i asimetric, dar cu tendin de extensie prin
contiguitate. Progresiv, se bilateralizeaz, realiznd la nivelul
regiunii cervicale "aspectul de gt proconsular", apoi se
generalizeaz i formeaz mase mari tumorale, ce progreseaz i
spre profunzime. Adenopatia este indolor, uneori cu senzaie
dureroas dup ingestia de alcool (semnul Dimnik-Harambasic).
Consistena este variabil, n funcie de celularitate: ferm n formele
cu scleroz i elastic n formele cu predominen limfocitar;
periadenita lipsete, ganglionii fiind neadereni de planurile
adiacente; modificrile inflamatorii i ulcerative lipsesc; evoluia
este progresiv, uneori ondulant cu regresiuni tranzitorii; ca sediu,
predomin localizarea iniial superficial (n 50-90% din cazuri) n
jumtatea superioar a corpului: cervical, predominant stng la 60-
80% din cazuri, axilar i supraclavicular la 6-56% i inghinal la
4-12% din cazuri; debutul profund este mai rar ntlnit; localizarea
unic mediastinal se cifreaz la 6-68% din cazuri, fiind
asimptomatic sau nsoindu-se de un tablou de compresiune
mediastinal; sediul abdominal este asimptomatic n prima etap,
mai trziu exprimndu-se prin simptomatologie compresiv pe vena
cav, vena port sau prin tabloul clinic al unei ocluzii intestinale
splenomegalia la debut este o eventualitate rar; interesarea splenic
ulterioar se ntlnete la 75% din bolnavi i precede, n mod
obinuit, afectarea hepatic
hepatomegalia de debut este i mai rar, fiind n msur s apar
ulterior n 50-70% din cazuri.
Exoplorri
Examenul sngelui periferic poate evidenia modificri nespecifice de:
anemie cu caracter normocrom, normocitar sau hipocrom microcitar
eozinofilie, limfopenie, monocitoz i bazofilie, trombocitopenie sau
trombocitoz.
Examenele biologice pot arta:
VSH accelerat n fazele evolutive, dar normal n remisiune, nefiind
un test de diagnostic, ci un indicator de evolutivitate al bolii
fibrinogenemie crescut n perioadele de evoluie a bolii
proteinemie normal sau sczut
hiposideremie
239
hipercupremia i creterea ceruloplasminei plasmatice
hiperuricemia i hiperuricozuria
fosfataza alcalin leucocitar crete n perioadele de evolutivitate
fosfataza alcalin seric crescut atest coafectarea hepatic
fosfataza acid crescut i hipercalcemia sunt martore ale afectrii
osoase.
Explorrile imagistice, dau informaii asupra extinderii viscerale.
Examenul histopatologic din fragmentul prelevat chirurgical din
tumor este singura metod cert de diagnostic, stabilind n acelai timp,
tipul histologic al afeciunii.
Diagnostic pozitiv
Este sugerat de tabloul clinic, confirmarea realizndu-se ns numai pe
baza examenului histopatologic al materialului biopsiat.
Clasificarea stadial clinic Ann-Arbor (1971) deosebete:
Stadiul I (localizat): interesarea unei singure regiuni ganglionare sau
a unui singur organ extralimfatic sau sediu
Stadiul II (regional): interesarea a dou sau mai multe regiuni
ganglionare de aceeai parte a diafragmului sau interesarea localizat
a unui organ extralimfatic i a uneia sau mai multor regiuni
ganglionare, de aceeai parte a diafragmului
Stadiul III (diseminat): interesarea regiunilor ganglionare de ambele
pri ale diafragmului, care poate fi nsoit de interesarea localizat
a unui organ sau sediu extralimfatic sau de interesarea splinei sau a
ambelor
Stadiul IV (generalizat): interesarea difuz sau diseminat a unuia
sau mai multor organe extralimfatice sau esuturi, cu sau fr
determinri ganglionare.
Diferenierea BH se face n funcie de modalitatea de exprimare
clinic a bolii:
sindroamele adenomegalice localizate i generalizate, precum i de
falsele adenopatii cervicale
sindroamele febrile prelungite, de etiologie infecioas, determinate
de boli de colagen, neoplazii viscerale i boli metabolice
sindroamele spleno-hepatomegalice de cauz infecioas, congestiv,
metabolic sau tumoral.
Tratament
Principiile tratamentului sunt:
240
instituire ct mai precoce,
caracter intensiv eradicator,
abordare complex,
procesiune a terapiei de ctre un bilan clinic i histopatologic
riguros,
efectuarea tratamentului n centre specializate, cu colaborarea
pluridisciplinar a chirurgului, oncohematologului, radioterapeutului
i chimioterapeutului,
dispensarizare clinico-biologic.
Mijloacele terapeutice de baz sunt:
tratamentul chirurgical al formaiunii tumorale ganglionare sau
extraganglionare, n sensul exerezei n scop diagnostic
radioterapia este un mijloc important de terapie n formele
locoregionale de boal
chimioterapia se recomand sub forma polichimioterapiei
transplantul medular este o procedura terapeutica rezervata doar
formelor refractare sau recidivate de boala.
Evoluie, complicaii, prognostic
Prognosticul pe termen lung al bolii se difereniaz, n funcie de
gradul de extensie iniial al bolii.
Recderile i localizrile noi ale bolii sunt accidente care pot surveni
pe parcursul evoluiei bolii.
Complicaii bolii Hodgkin se difereniaz n: complicaii propriu-zise
ale bolii i complicaii iatrogene.
LIMFOAME MALIGNE NONHODGKINIENE

Definiie
Limfoamele maligne nonhodgkiniene (LMNH) sunt boli maligne
tumorale rezultate din proliferarea monoclonal a limfocitelor B relativ
mature sau a timocitelor.
Epidemiologie
LMNH reprezint 4-10% din cazurile de cancer la copil, urmnd ca
frecven dup LAL i dup tumorile cerebrale.
Etiopatogenie
Factorii cauzali, n cea mai mare msur incriminai, sunt virusii:
Epstein-Barr (EBV), HIV, HTLV I .a.
241
Ca poteniali factori declanani se mai consider: radiaiile, drogurile
imunosupresive, hidantoina, solvenii organici, incluznd dioxina i
benzenul, insecticidele, etc.
Ct privete modalitatea de declanare a bolii, ea se realizeaz pe cale
genetic, la ora actual fiind propuse cteva modele patogenetice moleculare
posibile, cum sunt:
limfomul cu celule mici neclivate (LCMN)
limfomul limfoblastic
limfomul cu celule mari.
Tablou clinic
Sunt dou forme clinice distincte de boal:
a. LMNH tip B (BCL)
b. LMNH tip non B (NBCL)
Diagnostic pozitiv
Criterii histopatologice
Precizarea diagnosticului se realizeaz doar pe prelevatul bioptic
tumoral. Tipurile histologice de LMNH cel mai frecvent ntlnite la copil
sunt:
tipul limfoblastic (28%)
tipul cu celule mici neclivate (39%)
tipul difuz cu celule mari (26%)
Criterii imunofenotipice
limfomul cu celule mici neclivate
limfomul limfoblastic
limfomul cu celule mari la copil
Criterii citogenetice
n LMNH explorrii citogenetice i genetice moleculare i revine un
loc important
n BCL, anomaliile cromozomiale intereseaz banda 8q24 a
cromozomului 24 i anume t(8;14), t(2;8), t(8;22), cu implicare
constant a oncogenei c-myc, n vecintatea regiunilor ce codific
sinteza lanurilor grele (cromozomul 14q32) sau uoare
(cromozomul 2p11) pentru kappa i 22q11 pentru lamda)
n NBCL se constat mai frecvent, translocaii, ce intereseaz
cromozomul 14q11, i anume n regiunea care codific receptorii
lanurilor i ale celulelor T.
Frecvent ele apar ca t(14;18) cu implicarea protooncogenei bcl-2.
Criterii de stadializare
242
sistemele de stadializare ale LMNH ale copilriei reflect
dimensiunea tumoral,
protocolul de investigaie pentru diagnostic i stadializare trebuie s
fie complex,
examenul medular, citologic i/ sau histologic este obligatoriu
examenul LCR se impune ntotdeauna.
Diagnostic diferenial ridic diferite probleme:
diferenierea de esuturi nelimfatice i de alte tumori cu celule mici
albastre
deosebirea proliferrii limfatice maligne de cea benign
excluderea altor limfoproliferri maligne
precizarea imunofenotipului B sau non B.
Tratament
LMNH este o boal curabil.
Principiile tratamentului sunt:
caracterul prioritar al chimioterapiei
obligativitatea unei terapii agresive multimodale
necesitatea adaptrii tratamentului la gradingul histologic i
stagingul clinic
individualizarea conduitei n funcie de imunofenotip
pstrarea radioterapiei n arsenalul terapeutic
oportunitatea msurilor de profilaxie sau terapie curativ pentru
manifestrile SNC, motivat de riscul frecvent al complicaiilor
meningiene la vrsta copilului.
Mijloacele terapeutice recomandate sunt:
exereza chirurgical
radioterapia local
chimioterapia cu citostatice
transplantul de celule stem hematopoietice
Evoluie, complicaii,prognostic
Exist dovezi clare c determinantul major pentru evoluia LMNH la
copil este dimensiunea tumorii din momentul diagnosticului. Ea este
reflectat n stadialitatea clinic i n parametri biochimici secretai sau
desprini n mod proporional din tumora limfomatoas. ansele de evoluie
ale LMNH ale copilului s-au mbuntit considerabil n ultimii 15 ani.
La ora actual, la aproape 70% din cazuri, exist, n baza
tratamentelor moderne, posibilitatea vindecrii.
243
INFECIILE STREPTOCOCICE
Streptococul de grup A este una din bacteriile cel mai frecvent

ntlnit n infeciile comunitare. Rolul su n angine nu a sczut, n ciuda
lrgirii spectrului antibioterapiei, testelor diagnostice rapide i a noilor
strategii terapeutice. Dei incidena complicaiilor imunologice a sczut
considerabil, a crescut n schimb incidena infeciilor grave (septicemii, oc
toxic like sindrom, fasciite necrozante).
Streptococul de grup A este responsabil de :
- infecii curente: angin, impetigo, otite, sinuzite, scarlatin, erizipel,
- infecii rare dar grave, cu prognostic vital (oc toxic-like sindrom,
septicemie, miozit, fasciita necrozant, mastoidit, endocardite,
osteo-artrite)
- complicaii nesupurative (imunologice): RAA, GNA, eritem nodos,
coree sydenham.
- poate fi ntlnit la purttori asimptomatici.
Purttori cronici de streptococ sunt subiecii asimptomatici la care
nu exist nivel crescut de anticorpi antistreptococici n absena oricrui
tratament antistreptococic. Sunt puin contagioi i au risc minim de
complicaii imunologice. 10-20% dintre copii sunt purttori de streptococ.
Tratamentul antibiotic se impune doar n dou situaii:
- n IACRS, n care este imposibil diagnosticul diferenial ntre o
infecie viral i o infecie streptococic;
- n circumstane epidemiologice (n caz de RAA n anturaj)
Penicilina V = puin eficace pentru eradicarea streptococului la
purttorii cronici. Se recomand :
- Penicilina V + Rifampicin (20 mg/Kg corp) sau
- Clindamicina: 15 - 20 mg/kg / zi,
- Claritromicin (Klacid, Fromilid): 15 mg / kg corp / zi;
- Cefalosporine generaia I sau II (Cexyl, Cefaclor) 50 mg / kg / zi.
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Sinonime: febra reumatismal, sindrom major poststreptococic.
Definiie
RAA este o boal inflamatorie mezenchimal cu manifestri
multisistemice (poliartrit, cardit, coree, noduli subcutanai, eritem
244
marginat), evoluie recurent (n pusee), caracter autolimitat i urmeaz unei
infecii streptococice cu localizare faringian.
Procesul inflamator este de natur imun.
Noiunea de autolimitat = procesul reumatic acut cedeaz spontan la
3 luni, dar se poate solda cu leziuni (sechele) cardiace reziduale, singurele
importante pentru prognosticul bolii.
Etiologie
Agentul etiologic este streptococul hemolitic de grup A a crui
implicare este susinut de dovezi: imunologice, epidemiologice i
terapeutice.
1. Dovezi imunologice = dovezi serologice ale unei infecii anterioare
cu streptococ (ex. angin), bazate pe faptul c substanele streptococice
extracelulare produc anticorpi n organism: antistreptolizina O,
antistreptokinaza (mai puin) i antihialuronidaza (valori patologice n 80%
din cazuri). n practic se folosete ASLO (nivel detectabil n a 2-a
sptmn dup angin).
2. Dovezi epidemiologice
Fluctuaiile sezoniere ale debutului RAA sunt evidente i coincid cu
variaiile sezoniere ale infeciei streptococice.
3. Dovezi terapeutice
Tratamentul infeciilor streptococice cu penicilin a redus semnificativ
cazurile de RAA.
Patogenie
Dei relaia temporal ntre angina streptococic i apariia bolii dup
o perioad de laten (n medie 2 sptmni) este demonstrabil n 2/3 din
cazuri (ceea ce sugereaz un mecanism de hipersensibilizare), nu toate
anginele streptococice sunt urmate de RAA, ceea ce presupune intervenia i
a altor factori modulatori.
Exist dovezi de activare a imunitii celulare, reprezentate de
creterea nivelului seric al citokinelor.
Patogenia RAA nu este pe deplin elucidat. Sunt necesare: anumite
caliti ale streptococului (virulen) i un mod particular de reacie a
organismului gazd. RAA ar fi consecina unui rspuns imun hiperactiv din
partea unui organism susceptibil (antigene HLA de clasa II-a), la stimularea
antigenic realizat de o infecie streptococic faringian, cu un germene
virulent. Incertitudinea existent nc n patogenia RAA se exprim prin
ecuaia lui COBURN:
RAA = infecie streptococic + sensibilizare + factor X
(hipersensibilitate, conflict autoimun, factori genetici etc).
245
Dup Kaplan, infecia cu streptococ hemolitic grup A induce o reacie
imun hiperactiv (celular i umoral) din partea organismului gazd.
Anticorpi antistreptococici anti-M, reacioneaz ncruciat cu componente
antigenice miocardice i articulare, acestea avnd determinani antigenici
comuni cu proteina M. Aceast identitate antigenic este proprie
organismelor cu susceptibilitate genetic pentru RAA.
Rezumnd, dou elemente sunt certe:
1) RAA = boal post-streptococic major
2) Injuria streptococic devine (dup o perioad laten), o realitate:
articular (artrita), cardiac (cardita) i eventual neurologic (coreea),
cutanat (eritem marginat) sau subcutanat (nodului Meynet), n legtur cu
factori incomplet elucidai.
Anatomie patologic
a. Leziunea histologic este inflamaia esutului conjunctiv. Nodulul
Ashoff (specific), poate fi identificat n miocardul i endocardul
lezat, ct i n noduli subcutanai reumatici. I se descriu 3 faze:
primul stadiu al leziunilor (reversibil), caracterizat prin alterarea
fibrelor colagene (turgescen fibrinoid); stadiul al doilea
(ireversibil), de necroz fibrinoid; stadiul al treilea granulomatos
(proliferativ), cnd se constituie leziunile caracteristice nodulul
reumatic.
b. Afectarea articular este de tip sinovit
c. Vasculita reumatic este la originea eritemului marginat sau a
afectrii nervoase din coree.
Tabloul clinic
Angin premonitorie cu etiologie streptococic n 30-80% din cazuri;
Perioada de stare:
a) Manifestri extracardiace nespecifice: febr, transpiraii,
anorexie, dureri articulare, paloare, tahicardie, VSH i leucocitoz.
b) Manifestri articulare (Artrita):
frust (artralgii fr modificri obiective, de obicei la
articulaiile mari), sau grav,
oligo sau monoarticular,
cu caracter saltant (clasic) succesiv,
dispare rapid la administrare de aspirin i steroizi.
c) Manifestri cutanate: apar n 8-10% din cazuri.
246
- Eritemul inelar (marginat) eflorescene care apar iniial ca macule
care apoi se terg n centru (aspect inelar), limitat de o margine roie;
Apare pe torace i abdomen.
- Nodulii subcutanai (Meynet), sunt: tari, uor dureroi, de mrimi
variabile, simetrici, pe coate i genunchi; de obicei denot forme
severe
- Eritemul nodos pretibial sau pe antebrae.
d) Manifestari neurologice: Coreea reumatic (Sydenham) ntlnit n
15% dintre pusee. Apare la distan dup angina premonitorie
(reactanii de faz acut: VSH, fibrinogen, proteina C reactiv sunt
negativi i chiar titrul ASLO se poate normaliza). De obicei se
asociaz cu alte manifestri reumatice. Este afebril i nu rspunde
la salicilai. Clinic se caracterizeaz prin micri involuntare,
necontrolate, aritmice, explozive, ilogice, bizare, unilaterale sau
bilaterale; efortul, oboseala i emoiile le accentueaz. Se
deterioreaz vorbirea (dizartrie) i scrisul (disgrafie). Hipotonia
muscular i tulburrile emoionale completeaz tabloul clinic.
e) Manifestri pleuro-pulmonare
- Pneumonie reumatismal rar, de obicei asociat cu cardit
- Pleurezie reumatismal rar i cu lichid redus.
f) Manifestri cardiace:
- miocardita : este cea mai frecvent,
- endocardita : este mai evident clinic;
- pericardita : este mai rar decelat.
Cardita reumatismal: poate fi: uoar, medie, sever. Este raportat
la 40% dintre cazuri n cursul primului puseu. Incidena crete la 90% dac
se utilizeaz mijloace moderne de diagnostic (eco Doppler sau biopsia
endomiocardic).
Modificri EKG: tahicardie sinusal, modificri ale intervalului ST,
lrgirea complexului QRS i inversarea undei T; alungirea intervalului P-R
nu se consider ca semn de cardit, dei figureaz ca un criteriu minor de
diagnostic n RAA.
Sindromul biologic
Nu exist nici un test specific n RAA.
Teste utilizate pentru susinerea diagnosticului:
1. Demonstrarea inflamaiei: fibrinogen , 2-globuline , VSH ,
proteina C reactiva (test sensibil de evolutivitate) i nivel seric al
citokinelor (IL-1, IL-2, TNF) .
247
2. Demonstrarea infeciei streptococice:
- exudat faringian pentru evidenierea streptococului
- detectarea rapid a antigenelor streptococice prin metode
imunologice este o perspectiv de viitor;
- prezena n ser a unui titru semnificativ de anticorpi
antistreptococici . 80% dintre bolnavi au titrul ASLO 200 u,
(pozitivitatea crete la 95% dac se utilizeaz o baterie de trei
teste: ASLO, anti-DNA-az B i antihialuronidaz;
Determinarea anticorpilor anti-protein M nu a intrat n rutina
diagnosticului RAA.
Testul de transformare limfoblastic (TTL) bazat pe principiul c
dac o cultur de limfocite este pus n contact cu un antigen nregistrat n
memoria acestora, stimularea antigenic declaneaz transformarea n
limfoblati a unui mare procent de limfocite din cultur.
3. Alte investigaii:
- Imunograma obiectiveaz reacia imun umoral: IgG i IgA .
- Complementul seric este de obicei normal. Dac este relev
existena i intensitatea conflictului imun.
- Creterea globulinelor, pe msura vindecrii, atest de
asemenea reacia imun umoral.
- Hemograma: anemie de diluie i leucocitoz cu deviere la
stnga a formulei (nespecific).
Diagnosticul pozitiv
Tabel VI.1. - Criteriile Jones (stabilite din 1944 i revizuite n 1992)
Criterii Majore Criterii Minore Dovada infeciei
streptococice (obligatorie)
1. Cardit Clinic: - Culturi (+) sau test
2. Poliartrit - Artralgii rapid pentru antigenul
3. Coree - Febr, streptococic;
4. Eritem - Puseu acut de RAA n - Nivel ridicat sau n
marginat antecedente cretere al anticorpilor
5. Nodulii Laborator: mpotriva antigenelor
reumatici Reactani de faz acut (+) streptococice
- Leucocitoz cu extracelulare (ASLO )
neutrofilie - Scarlatin n antecedente
- VSH recente
- Proteina C reactiv (+)
EKG:
alungirea intervalului PR
248
Asocierea a 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 2 minore fac
diagnosticul foarte verosimil, dovada infeciei streptococice fiind
obligatorie.
n puseul acut de RAA cele mai frecvente confuzii se fac cu artrita
reumatoid juvenil (ACJ / AJI), lupusul eritematos sistemic (LES),
leucemia acut la debut (LAL), miocarditele i pericarditele virale,
endocardita bacterian, boala Kawasaki.
Didactic diagnosticul diferenial presupune:
Diagnosticul diferenial al sindromului infecios
Este important a descifra asocierea artrit + febr + reactani de faz
acut pozitivi, care se ntlnete i n alte boli: ACJ, boala serului, LES,
purpura Henoch-Schnlein;
Diagnosticul diferenial al manifestrilor articulare:
Artritele piogene, osteomielita, leucozele, purpura Henoch-Schnlein,
ACJ, LES.
Artrita reactiv poststreptococic (greu de difereniat de forma
articular pur din RAA): are debut acut, poate fi mono-, oligo- sau
poliarticular, este migratorie, autolimitat i fr sechele; nu rspunde
prompt la antiinflamatoare, poate fi recurent i este ntotdeauna nsoit de
dovada unei infecii streptococice recente; EKG i eco sunt normale;
valoarea profilaxiei cu penicilin nu a fost dovedit.
Precizri: A nu se confunda artralgiile cu aa numitele dureri de
cretere, vag localizate i limitate la membrele inferioare, de obicei
nocturne; nu se exacerbeaz la micare i se calmeaz la masaj.
Tratament
1. Antiinfecios
Clasic: penicilina G 1.200.000 u.i / zi n 3 prize - 10 zile sau, mai
recent, doar o singur injecie de benzatin penicilina urmat de profilaxia
secundar. n caz de alergie la penicilin se recomand Eritromicin 30-40
mg/kg /zi, sau claritromicin 15 mg/kg/zi.
Prevenirea recurenelor sau recidivelor se face n faza post-puseu, prin
profilaxia secundar care se aplic tuturor fotilor bolnavi de RAA cu
benzatinpenicilin 1.200.000 lunar sau la 3 sptmni.
Durata profilaxiei secundare este de minimum 5 ani de la ultimul
puseu acut, de obicei pn la 18 ani i se prelungete n toate cazurile unde
exist riscul expunerii la infecii streptococice (elevi, studeni, militari).
n cazul carditei grave, cu sechele valvulare i cardiomegalie,
profilaxia se continu toat viaa.
249
2. Antiinflamator
Corticoterapia a rezolvat carditele severe din trecut. Se administreaz:
- 6 sptmni la primul puseu fr cardit,
- 8 sptmni n formele la care la primul puseu se asociaz cu
cardit,
- 12 sptmni n formele cu pusee repetate i cardit sever.
Schema 6 8 sptmni:
Atac cu prednison 2 mg / kg / zi, n 4 administrri, timp de 2-3
sptmni, scdere treptat la 1 mg /kg / zi n urmtoarele 2-3 sptmni,
apoi sevraj la 0,25 mg / kg / zi i se ncheie cura.
Schema 12 sptmni:
Se procedeaz identic, dar cele 3 etape se prelungesc.
Unii autori asociaz aspirina 80 mg / kg / zi n ultimele 2 sptmni,
pentru prevenirea fenomenelor de rebound la ntreruperea corticoterapiei.
3. Tratamentul coreei este simptomatic: repaus, evitarea zgomotelor
i tratament anticonvulsivant cu fenobarbital sau valproat de sodiu,
clorpromazin, haloperidol sau majeptil.
4. Repausul la pat este indicat n faza acut, doar n formele articulare
dureroase sau pe perioada insuficienei cardiace. Se mobilizeaz progresiv
n a doua sptmn la cei fr cardit i se reia activitatea colar la 2 luni
de la puseul acut n formele medii. Dup vindecare se evit sporturile
competitive.
Evoluie
Puseul acut de RAA se vindec i este autolimitat n 2-3 luni.
Prognosticul tuturor manifestrilor clinice este bun, cu excepia endocarditei
valvulare care se poate solda cu sechele definitive.
Evoluia este marcat de rebound i recurene.
Rebound-ul se caracterizeaz prin reapariia fenomenelor inflamatorii
(biologic i clinic) dup ntreruperea precoce a terapiei antiinflamatorii.
Recurena este condiionat de reinfecia streptococic i este mai
frecvent n primii 5 ani dup primul puseu.
Fiecare recidiv agraveaz cardiopatia i prognosticul.
Prognostic
Bolnavii tratai corect n puseul acut i post acut, vor avea o via
perfect normal dac nu rmn cu sechele cardiace.
250
Sechelele valvulare i miocardice impun un prognostic rezervat. n
aceste situaii se va face profilaxia endocarditei bacteriene i la nevoie
chirurgia valvular.
ARTRITA JUVENIL IDIOPATICA (AJI)
Sinonime: Artrita Reumatoid Juvenil (ARJ), Artrita Cronic

Juvenil (ACJ)
Definiie
AJI este o boal a esutului conjunctiv, de etiologie necunoscut,
caracterizat prin sinovit cronic i manifestri sistemice extraarticulare.
OMS consider ca AJI orice monoartrit sau poliartrit cu durat peste
3 luni, acest interval fiind scurtat la 6 sptmni n caz de asociere cu alte
manifestri: febr neregulat, rash-uri, sinovite, redoare matinal, atingeri
ale coloanei vertebrale, pericardit, iridociclit sau prezena factorului
reumatoid.
Frecvena: 6 - 8 la 100.000 copii sub 16 ani.
- Sexul F/M = 2 : 1
- Vrsta de debut dou perioade prefereniale: copilul sub 6 ani
i perioada pubertar.
Etiologia este necunoscut.
ntre factorii predispozani se citeaz terenul genetic, fcndu-se
legtura ntre diferitele antigene HLA i apariia AJI. S-a constatat
prevalena HLA B27 n AJI forma pauciarticular, n timp ce formele
poliarticulare seronegative se coreleaz cu HLA A2 i HLA BW25.
Patogenie
AJI rspunde unei patogenii imune inflamatorii declanate de unul sau
mai muli antigeni (exogeni sau endogeni) ntr-un organism genetic
predispus (coinciden cu anumite antigene HLA de clasa II i anume DR4
i DR8).
Se consider c AJI se datorete unui antigen artritogen neidentificat;
nu se tie dac acesta este exogen (protein viral) sau endogen (s-au propus
mai multe proteine).
Clasificare
Distingem 3 forme clinice: AJI tip sistemic, AJI tip poliartrit i AJI
tip mono-oligo-artrit (pauciarticular).
n clasificrile recente se mai disting subtipuri clinico-evolutive
corelate cu prezena sau absena factorului reumatoid, anticorpilor
antinucleari, ct i prezena antigenului de HLA - B27.
251
Tablou clinic
Debutul este polimorf: insidios, subclinic (cu deformri articulare
instalate treptat), supraacut (cu febr mare i stare general alterat).
Dup o evoluie de 6 luni se disting 3 modaliti de debut:
- atingere sistemic major asociat cu semne articulare tardive i
discrete form cu debut sistemic;
- atingere articular :
o prinde > 4 articulaii, asociat cu semne inflamatorii
extraarticulare moderate forma cu debut poliarticular;
o atingere de la 1 la 4 articulaii, cu semne inflamatorii
extraarticulare deseori minime forma cu debut mono-oligo-
articular (forma pauciarticular).
Forme clinice
a. Forma cu debut sistemic, ntlnit n 20% dintre cazuri.
a.1. Atingerea sistemic este atestat de:
- febr (neregulat, oscilant, intermitent, variabil n cursul zilei,
uneori cu accese subite),
- manifestri cutanate (rash-ul reumatoid, uneori noduli
subcutanai),
- splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii,
- pericardit, atingere pleural i peritoneal,
- rareori manifestri nervoase.
- dureri abdominale
- dureri musculare care pot precede manifestrile articulare.
a.2. Atingerea articular este absent n primele sptmni;
ntre sptmna 3-6 apar artritele, insidioase, traduse prin atitudini
antalgice sau nete, exudative, simetrice i puin dureroase; Ating mai multe
articulaii (n special mna, tibio-tarsiene i genunchii); 1/2 din bolnavii care
iniial au avut manifestri sistemice evolueaz ulterior ca forme
poliarticulare.
b. Forma poliarticular, ntlnit n 40% dintre cazuri, apare mai
frecvent la fete. Grupeaz cazurile care dup 6 luni de evoluie au prinse
peste 4 articulaii, iar semnele articulare (tumefacie, impoten funcional
i durere predominant matinal) domin fa de cele inflamatorii
extraarticulare.
Artrita apare simetric, cuprinde genunchii, coatele, articulaiile tibio-
tarsiene i radio-carpiene. Este caracteristic afectarea articulaiilor mici ale
degetelor minii (degete n supozitor).
Se pot ntlni dou variante evolutive:
252
forma cu debut febril evocator de RAA, cu evoluie spre artrit
exudativ i prognostic bun;
form cu debut insidios i progresiv, cu prognostic articular sever
i care seamn cu clasica poliartrit cronic anchilozant i
deformant a adultului.
Manifestrile sistemice sunt rare, dar nu lipsesc cu desvrire.
Clasificarea actual a formei poliarticulare, n funcie de prezena
factorului reumatoid (FR) i a anticorpilor antinucleari (ANA), cuprinde 3
subtipuri: 2 forme seropozitive i o form seronegativ.
- Forma seropozitiv cu FR pozitiv
- Forma seropozitiv pentru ANA caracteristic sexului feminin,
debuteaz sub vrsta de 6 ani.
- n cadrul formelor seronegative se disting: forme umede (wet
arthritis), forme uscate (dry arthritis) i un subgrup asociat cu
HLA B27 care dezvolt n timp spondilartropatie cronic, n special
la biei.
c. Forma mono-oligo-articular (pauciarticular) - se ntlnete n 37-
40% din cazuri.
Dup 6 luni de evoluie sunt atinse 1-4 articulaii. Semnele generale
(febr, manifestri cutanate, hepatomegalie) sunt prezente dar reduse ca
intensitate. O complicaie major a acestei forme, este iridociclita cronic,
manifestare ocular care poate avea consecine severe.
Clasificarea actual distinge n cadrul acestei forme 4 subtipuri:
2 forme seropozitive cu prezena FR i a ANA,
form asociat cu HLA B27 i
form seronegativ.
Sindromul biologic
Probe nespecifice de inflamaie:
- VSH (n cele sistemice > 100 mm / 1h);
- concordant cresc fibrinogenul i proteina C reactiv;
- 2- i -globulinele sunt crescute;
- anemie hipocrom i hiperleucocitoz cu neutrofilie.
Probe de orientare a bolii reumatismale:
- factorul reumatoid (FR) pozitiv n 70% dintre formele sistemice i n
30% dintre celelalte forme (procentul ar crete dac s-ar folosi alte
teste dect aglutinarea);
- ANA sunt prezeni la 85% dintre cazurile cu iridociclit i n 25%
dintre celelalte forme.
253
Lichidul articular este de tip inflamator, bogat n neutrofile i cu
prezena caracteristic a ragocitelor (RA) n 100% din formele seropozitive;
uneori FR este prezent n lichidul sinovial.
Biopsia sinovial (efectuat prin artroscopie) este de mare valoare i
se consider obligatorie pentru diagnosticul formelor monoarticulare.
Examenul radiologic poate releva o pensare articular, osteoporoz,
eroziuni i tulburri de maturaie i cretere osoas.
CT i RMN surprind mai precoce modificrile articulare i
periarticulare.
Criteriile de diagnostic (dup Brewer):
1. poliartrit sau monoartrit cu durat de peste 3 luni;
2. poliartrita prezent peste 6 sptmni, nsoit i de alte semne: rash,
FR, iridociclit, afectare articular cervical, pericardit, febr
intermitent, durere matinal, anemie, leucocitoz, reactani de faz
acut;
3. noduli subcutanai n zonele unde tegumentele vin n contact cu
suprafeele osoase;
4. biopsia sinovial inflamaie nespecific;
5. 5.modificri serologice: tumefacie periarticular, osteoporoz
juxtaarticular;
6. n evoluie tulburarea creterii epifizare, eroziuni i anchiloze.
Boala evolueaz imprevizibil, de la vindecri (este mai prudent a
spune remisie prelungit) pn la sechele articulare invalidante.
Prognosticul bolii este n prezent mai bun, 75% dintre cazuri intr n
remisie clinic de lung durat i rmn fr semne de boal la vrsta adult.
Tratament - Nu exist tratament etiologic.
1. Medicaie antiinflamatoare i antialgic.
1.a. Acidul acetilsalicilic (aspirina), a constituit iniial medicaia de
baz n AJI. Formele de aspirina tamponat continu s fie utilizate n doz
de 50 100 mg /kg / zi, cu efecte antiinflamatoare i antialgice care au
trecut proba timpului. Acioneaz prin inhibarea ciclooxigenazei 1, cu
scderea sintezei de prostaglandine. Efecte secundare: digestive, hepatice,
hemoragice, metabolice.
1.b.Antiinflamatoare nesteroide i nesalicilice.
Derivaii propionici:
Cele mai utilizate AINS n pediatrie: Ibuprofen (Marcofen, Nurofen) :
20 mg / kg / zi i naproxen n doz de 10 mg / kg / zi. Se mai utilizeaz
derivai aril-acetici ex: diclofenac.
254
Coxib - grup nou de medicamente cu aciune antiinflamtoare, intrate
recent n uzul clinic, cu aciune selectiv de inhibiie a ciclooxigenazei 2.
Preparate: nimesulide (Aulin) tb = 100 mg, care poate fi administrat
de 2 ori pe zi la copiii peste 12 ani.
Medicamente cu aciune antiinflamatoare extrem de selectiv, bazate
pe cunoaterea patogeniei AJI, eficiente, dar foarte scumpe. Exist deja o
experien pediatric la copiii cu AJI cu vrsta ntre 4-17 ani.
ntre aceste menionm:
- Infliximab (anticorp monoclonal mpotriva TNF): Doza = 3-4 mg /
kg c / sptmn,
- Etanercept (bazat pe receptori solubili care neutralizeaz TNF).
Doza = 0,4 mg/kgc. de 2 ori / sptmn,
Corticoterapia are o aciune antiinflamatoare foarte puternic.
Prednison - utilizat azi numai n formele sistemice i la cazuri severe.
Se ncepe cu 2 mg / kg c. / zi. Sevrajul se face treptat pn la doza minim
eficace. Se va nlocui apoi cu alt antiinflamator.
Puls-terapia cu metilprednisolon poate fi necesar n formele
amenintoare de via.
Imunosupresoarele s-au utilizat pornind de la ideea patogeniei
autoimune. Efectele secundare hematologice, fac ca ele s fie rezervate
formelor severe sau n cazurile n care prednisonul nu poate fi indicat.
Preparatul cel mai folosit: metotrexat (doza = 1 mg / kg / sptmn).
Srurile de aur, folosite de peste 50 de ani, dei nici azi nu se cunoate
mecanismul lor de aciune. Se acumuleaz n esuturile inflamate, fixndu-
se n macrofage (mai ales n lizozomi), unde inhib eliberarea de enzime.
Preparate: Tauredonul (doza = 1 mg / kg c / sptmn), lrgind apoi
intervalul la 3-4 sptmni.
Sulfasalazina a fost reconsiderat ca avnd efect asemntor cu
srurile de aur i penicilamina, dar cu efecte toxice mai mici.
Medicaia n ACJ se administreaz n 3 etape:
droguri de linia I controleaz 1/3 din cazuri i sunt reprezentate de
aspirin, AINS i reprezentanii mai noi, inhibitorii cox2;
drogurile de linia a II-a sunt reprezentate de srurile de aur,
sulfasalazin, penicilamin;
drogurile de linia a III-a sunt rezervate cazurilor care nu rspund la
medicaia precedent i sunt reprezentate de corticosteroizi i
metotrexat.
255
n cazurile non-responsive la tratamentele clasice, bine selecionate i
cu evoluie nefavorabil, se vor avea n vedere Etanercept i Infliximab,
singure sau n asociere cu metotrexat.
2. Tratament local cu: corticoterapie local (limitat azi), sinoviortez
cu acid osmic i chiar sinovectomie.
3. Fizioterapie imediat dup perioada acut, prin: mobilizare pasiv
blnd i contracii active pe extensori ct i exerciii n piscin, pentru
meninerea unei funcii musculare bune i creterea gradului de libertate a
micrilor n articulaie (combate anchiloza fibroas).
SPONDILARTROPATII (SPA)
Reprezint aproximativ 20% din patologia reumatismal la copil; la

sexul masculin 75% din SPA sunt spondilite anchilopoietice (SA).
Diagnosticul se suspicioneaz n cazul AJ care debuteaz la vrste mai
mari, n special la biei (alturi de reumatismul psoriazic, artritele
secundare bolilor inflamatorii intestinale cronice .a.).
Durere rahidian inflamatorie (rar la copil!) sau sinovit asimetric
la nivelul membrelor inferioare n asociere cu cel puin unul din criteriile de
mai jos: antecedente familiale de SA, psoriazis, colopatie inflamatorie,
durere fesier n bascul, entesopatie, sacroileit.
Diagnostic
Un element important pentru diagnostic, il reprezint prezena la
nivelul degetelor sau al halucelui a entesopatiilor care au un aspect tumefiat,
rou i foarte dureros (haluce cu aspect de crnat").
Diagnosticul se stabilete, de multe ori, dup ani de evoluie, odat cu
afectrile articulare specifice (sacroileita, artrita articulaiilor coloanei
vertebrale).
Tratament
1. Terapia se bazeaz n special pe AINS.
Talalgiile sunt greu de tratat, rspund prost la AINS, ca i la
infiltraiile locale de corticoizi hidrosolubili. Rspunsul la terapia fizic este
mediocru.
Ca tratament de fond: Sulfasalazina (50-100 mg/ kg/zi)
- poate fi utilizat n cazul unei poliartrite tenace i al
persistenei sindromului inflamator biologic;
- alte medicamente din aceeai categorie sunt puin active.
256
2. Corticoterapia sistemic este, frecvent, ineficace,
3. Corticoterapia local poate fi utilizat cu succes.
Tabel VI. 2. - Criterii de diagnostic a spondilartropatiilor

(Criteriile European Spondyloarthropathy Group)
Criteriile B. AMOR Puncte
A. Prezena n antecedente de:
1. Durere nocturn / redoare matinal a coloanei lombare / 1
dorsale
2. Oligoartrit asimetric 2
3. Durere fesier vag sau n bascul" 1
4. Dactilit 1
5. Talalgie sau alt entesopatie 2
6. Irit acut 2
7. Uretrit sau cervicit negonococic n lunile precedente 1
8. Diaree n lunile precedente 1
9. Psoriazis / balanit sau colopatie inflamatorie 2
B. Semne Radiologice
10. Sacroileit (stadiul) > 2 dac este bilateral, > 3 dac este 3
unilateral
C. Terenul genetic
11. Antigen HLA-B27 pozitiv i / sau istoric familial de 2
spondilit anchilopoietic, sindrom Reiter, psoriazis, irit acut,
colopatie inflamatorie
D. Rspunsul terapeutic
12. Ameliorarea durerii la AINS n 48 ore de la introducere 2
i/sau reapariia acestora la 48 ore de la ntrerupere
Dg SPA = suma punctelor de la cele 12 criterii > 6
Prognosticul este greu de estimat.

Evoluia ctre o SPA difereniat nu este obligatorie.
Este posibil chiar evoluia spre vindecare.
257
BOLI INFLAMATORII ALE ESUTULUI CONJUNCTIV
(colagenoze, conectivite)
Introducere. Termenul definete un grup de afeciuni diferite, care au
n comun existena unor mecanisme patogenice autoimune.
Consideratii generale
Dei rare n perioada copilariei, bolile inflamatorii cronice sistemice
pun probleme legat de diagnosticul si managementul lor terapeutic. Ele sunt
rezultatul unui raspuns imun anormal fa de structurile self, care conduc la
inflamaia organelor int i au un caracter sistemic cronic.
Diagnosticul precoce nu este ntotdeauna posibil deoarece tabloul
clinic se contureaz lent i nespecific, astfel nct criteriile specifice de
diagnostic pozitiv apar dup luni sau chiar ani de evoluie. Din aceste
considerente, pacienii vor fi examinai periodic i reevaluai deoarece
diagnosticul poate fi reconsiderat.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Introducere
LES este o boala inflamatorie cronic, sistemic, de etiologie
necunoscut, caracterizat prin producerea de autoanticorpi mpotriva
antigenelor proprii, rezultnd distrucie de natur inflamatorie n organele
int: rinichi, SNC, organe hemato-formatoare.
Evoluia natural a LES este imprevizibil. Pacienii pot prezenta:
evoluie de ani de zile cu simptome minime sau form acut de boal cu risc
vital imediat. Pacienii netratai pot prezenta: remisiune spontan, evoluie
lent (ani de zile), moarte rapid.
Din cauza diversitii manifestrilor de la debut, LES trebuie luat n
discuie n diagnosticul diferenial al unor multiple afeciunicare prezint
febr de etiologie neprecizat, artralgii, anemie sau nefrit. LES trebuie
suspicionat mai ales la pacienii cu afectare multi-organic.
Diagnosticul i tratamentul precoce al bolii, adaptat fiecarui pacient
pot mbunti prognosticul.
Epidemiologie
Aproximativ 15% din cazurile de LES debuteaz la vrsta copilului, n
general peste vrsta de 10 ani (6% debuteaz sub vrsta de 6 ani!).
Predominana feminin este net (raportul F/M = 4/1).
258
Exist o variaie rasial, boala fiind frecvent la rasa neagr i n
Extremul Orient.
Incidena la copil = 0,4/10.000 fete i 0,1/10.000 biei anual.
Etiopatogenie
Mecanismul activrii policlonale nu este pe deplin elucidat.
Cauze posibile par a fi rspunsul nespecific la un stimul antigenic
(infecie viral) sau pierderea toleranei fa de self prin afectarea
funcional a limfocitelor T.
Nivele serice crescute de autoanticorpi (n special de Ac anti-ADN
dublu catenar) se asociaz cu complexe imune circulante i fixare de
complement cu recrutare de celule inflamatorii i n final cu distrucie
tisular.
Alte mecanisme implicate: defecte n fagocitarea realizat de
macrofage.
Leziunile tisulare (n special cele de la nivel renal i al SNC) sunt legate
de depozitarea excesiv de CI (coninnd anticorpi anti-ADN), asociate
fraciunilor complementului.
Disreglare imun
(perturbarea de baz)
activarea policlonal nespecific a limfo. B
Depunerea tisular extensiv de complexe imune (CI).
CI mediaza inflamatia imuna, care sta la baza

leziunilor la nivelul organelor int
Natura CI este determinat de: factorii genetici, i de expunerea la

factorii de mediu, ceea ce explic variabilitatea expresiei clinice a LES.
Implicarea factorilor genetici n LES este sugerat de prezena de
ANA, hipergamaglobulinemie, sau alte boli autoimune la rudele pacienilor
cu lupus. Anumite tipuri HLA (HLAB8, HLADR2, HLADR3) apar cu
frecven crescut la pacienii cu LES.
Efectele hormonilor sexuali feminini. Numeroase studii au identificat
nivele crescute de FSH i LH i nivele scazute de androgen la fetele i
bieii post-pubertari cu lupus.
259
Expunerea la raze ultraviolete exacerbeaz manifestrile din lupus
prin distrugerea de material nuclear rezultnd cantiti mari de ANA.
Lupusul indus medicamentos, considerat o boal lupus-like, apare
dup administrarea de anticonvulsivante, sulfonamide i antiaritmice.
Similariti ntre structura medicamentelor i proteinele histone pot constitui
o explicaie pentru LES indus medicamentos, deoarece anticorpii antihistone
se gsesc n serul majoritii acestor pacieni.
Factori predispozani
Terenul genetic (antecedente autoimune familiale), cu prezena: LES
i a sindroamelor lupice, tiroiditei autoimune, PTI cronice, autoanticorpilor
serici la rudele de gr. 1, deficite ale componentelor complementului seric (n
special C2 i C4);
Factorii de mediu (heliotropismul i infeciile virale).
Factorii hormonali: recrudescena bolii n cursul sarcinii, efectele
nefaste ale contracepiei cu estrogeni.
Morfopatologic se deceleaz depozite fibrinoase n pereii vaselor i
organelor afectate, al cror parenchim poate conine corpusculi
hematoxilinici dai de degenerarea nuclear. Uneori n esuturile afectate se
pot gsi noduli reumatoizi i granulomatoi.
Tablou clinic
Debut. Semnele clinice pot fi grupate astfel:
Manifestri frecvente necaracteristice: febr, astenie, scdere
ponderal, alterarea strii generale.
Semnele cutanate tipice, avnd la baz o vasculit cu localizare:
facial (masca lupic"), la nivelul palmelor i plantelor, se ntlnesc la mai
puin de 1/3 din bolnavi, fotosensibilitate, alopecie zonal.
Rash-ul n forma de fluture (masca lupic") cuprinde piramida
nazala, i este fotosensibil.
Modificrile mucoasei bucale variaz de la eritem vascular pn la
ulcere bucale n special pe mucoasa palatin.
Eritem macular pe palme i plante, purpur, fenomen Raynaud.
Manifestarile musculo-scheletale includ: artralgiile, artrita (care
mimeaz RAA sau AJI), tendinita i miozita. Artrita minii poate duce la
distrucie ligamentar i laxitate articular sever.
Manifestri mai puin caracteristice (uneori): citopenii iniiale
(anemie hemolitic autoimun, rar aplazie medular), manifestri
neurologice (coree, tulburri psihice, mai rare), afectarea cardiovascular
(endocardit, miocardit, pericardit), atingerea renal iniial, manifestat
prin proteinurie i/sau hematurie, este observat n 30-40% din cazuri.
260
n Perioada de stare manifestrile sunt polimorfe.
Manifestrile renale constau n: proteinurie izolat, sindrom nefrotic
impur, insuficien renal. Afectarea renal este prezent, n perioada de
stare, la 2/3 din cazuri, fiind evident n primele 6 luni de la debut.
Glomerulitele difuze uoare i glomerulita focal i segmental pot fi
controlate numai cu corticoterapie. Formele histopatologice mai severe
(glomerulit membranoproliferativ, glomerulit difuz proliferativ) au un
rspuns variabil la corticoterapie, cele mai multe cazuri necesitnd terapie
imunosupresiv.
Manifestrile neurologice, dei rare, pot fi semnificative pentru
evoluia i prognosticul bolii. Sunt rezultatul vasculitei, al depozitrii
tisulare de complexe imune, dar i al autoanticorpilor fa de constituenii
sistemului nervos. Manifestrile neurologice sunt, cel mai des, centrale
(psihoz, coree, convulsii, com, deficit neurologic localizat) i mult mai rar
sub forma neuropatiei periferice.
Localizrile cardio-pulmonare sunt reprezentate de: pericardit (cel
mai frecvent), endocardita (Liebmann-Sacks), miocardit (cu semne de
insuficien cardiac), pneumonie i pleurezii.
Alte localizri viscerale: hepatic, adenopatii, splenomegalie, afectri
gastrointestinale polimorfe, manifestri hematologice (AHAI, leucopenie,
trombocitopenie, aplazie medular), manifestri trombotice (inclusiv
accident vascular cerebral trombotic) (apar la copiii cu anticorpi
antifosfolipidici).
Tablou biologic
Testele de laborator de rutin sunt utile pentru identificarea unor
probleme specifice de patologie.
HL: evideniaz anemia hemolitic sau anemia de tip inflamator
cronic, leucopenia i trombocitopenia;
VSH, PCR i ali reactani de faz acut, complementul seric, CIC .a.
sunt utile i pentru urmrirea evoluiei bolii.
Evidenierea autoanticorpilor are valoare n special pentru diagnostic.
AAN sunt utili, dar au o specificitate redus.Specificitatea testelor pentru
auto-anticorpi crete dac identific Ac anti-ADN i Ac fa de o serie de
antigene extractabile.
Puncia biopsie renal (PBR)
Examen n microscopie optic, n imunofluorescen i n microscopie
electronic permite precizarea leziunilor n funcie de clasificarea OMS i pe
de alt parte se pot stabili i corelaii anatomo-clinice.
Trebuie repetat n cursul evoluiei;
261
Terapia trebuie adaptat n funcie de rspuns.
Tabel VI. 3 - Criterii de diagnostic

(American College of Rheumatology ACR)
1. Erupie facial n fluture,
2. Lupus discoid,
3. Fotosensibilitate,
4. Ulceraii mucoase (cavitate bucal, mucoas nazal),
5. Artrit neeroziv, afectnd articulaiile mici ale minii i piciorului
6. Nefropatie: Proteinurie > 0,5 g/zi, modificri ale testului Addis
(cilindrurie)
7. Encefalopatie: criz convulsiv, psihoz
8. Pleurezie sau pericardit
9. Citopenii (anemie i/sau leucopenie i/sau trombocitopenie)
10. Manifestri autoimune: Serologie fals pozitiv pentru sifilis,
Prezena celulelor LE (fenomen LE), Anticorpi anti-SM, AAN
11. Anticorpi anti-ADN nativ dublu catenar
Cel puin 4 criterii sunt necesare pentru diagnosticul LES
Tratament
1. Msurile generale:
- repaus n perioadele active ale bolii,
- protecia contra radiaiilor ultraviolete (creme cu protecie
total),
- evitarea medicamentelor lupogene,
- contracepia cu estrogeni de evitat,
- tratamentul energic al infeciei.
- Datorit aspleniei funcionale a copiilor cu LES sunt indicate
vaccinrile antipneumococice i anti-HIb, ca i antibioprofilaxia.
2. Corticoterapia = mijlocul terapeutic de baz.
Prednison 1-2 mg/kg/zi, administrat n 2-3 prize/zi.
- Nu se recomandat regimul alternativ (favorizeaz recderile).
- Bilanul biologic se repet lunar, apoi la intervale progresiv mai
mari.
- Scderea dozelor de prednison se iniiaz ndat ce se obine
controlul clinic i biologic al bolii.
- Scderea dozelor trebuie s fie cu att mai lent, cu ct dozele
cotidiene sunt mai mici.
262
Formele severe de boal oblig la administrarea de puls terapie cu
metilprednisolon, 30mg/kg/zi, maxim 1gr/zi timp de trei zile consecutiv.
Unele centre asociaz puls terapia n doze mari cu corticoterapia oral.
3. Imunosupresoarele, sunt indicate n cazurile cu atingere visceral
sever.
Ciclofosfamida i.v. (1 g/m2/administrare) are rezultate ncurajatoare,
n GN lupic difuz proliferativ. Se administreaz lunar timp de 7 luni, apoi
la interval de 3 luni pentru nc 30 luni.
Dozele se menin pentru un numr de leucocite > 4000/mm3 i un
numr absolut de polimorfonucleare > 2000/mm3. Dac numrul absolut de
PMN scade sub 1000/mm3, dozele se reduc cu 125 mg/m2.
n cursul terapiei se ncearc scderea progresiv a dozelor de
prednison, la un minimum de 0,25 mg/kg/zi.
Reducerea ulterioar a dozelor de prednison se ncearc numai dup
mplinirea a 36 luni de terapie cu ciclofosfamid.
Azatioprina (1-2 mg/kg/zi) este n mod egal activ pentru unii autori
(injecie i.v. n caz de urgen).
4. Transplantul renal a fost efectuat n unele cazuri de nefrit lupic
sever, dar recurena atingerii renale s-a semnalat uneori.
5. Terapiile experimentale cuprind : Ciclosporina A i plasmafereza
(n nefropatia i cerebrita lupic la copil).
Anticorpii monoclonali nu sunt recomandai n pediatrie.
LES este o boal sever, cu mortalitate de 10-20% din cazuri.
Compliana terapeutic la adolesceni reprezinta un factor de prognostic
nefavorabil.
Infeciile reprezint prima cauz de deces fiind favorizate de
imunosupresie i de asplenia funcional, care favorizeaz evoluia grav a
infeciilor cu stafilococ, germeni gramnegativi, pneumocystis carinii i
fungi.
Insuficiena renal afecteaz peste 50% din copii cu LES n cursul
evoluiei. Progresia se face deseori spre uremie terminal, necesitnd
dializ.
Unele cazuri care evolueaz favorabil pot prezenta HTA rezidual cu
proteinurie minim.
Supravegherea evoluiei afectrii renale impune repetarea PBR.
Prognosticul la distan este corelat cu anomaliile histopatologice.
Evoluia este grevat i de unele complicaii ale corticoterapiei
(osteopenia sever, necrozele osoase aseptice, tulburrile de cretere .a)
263
DERMATOMIOZITA / POLIMIOZITA (DM)
Definiie
DM este o afeciune inflamatorie a esutului conjunctiv, ce const n
atingerea inflamatorie nesupurativ a muchilor i/sau a pielii n prezena
unei vasculite.
Epidemiologie
Incidena = 3,2/1.000.000 de copii pe an, 73% din cazuri fiind la rasa
caucazian. Vrsta la debut = 8 - 12 ani. Pacienii cu vrsta la debut < 7 ani
au totui o form mai uoar de boal. Sexul feminin este predominant
(raportul F/M = 2 : 1)
Clasificarea miozitelor (Pearson)
- Tipul I: Polimiozita tipic.
- Tipul II: Dermatomiozita tipic.
- Tipul III: DM/PM n cursul afeciunilor maligne.
- Tipul IV: DM cu debut juvenil.
- Tipul V: Rabdomioliza acut.
- Tipul VI: Polimiozita n cursul conectivitelor
Etiopatogenie.
Etiologia este incomplet cunoscut fiind incriminai: terenul genetic,
mecanism imun si factori de mediu. Boala este deci declanat de un antigen
care acioneaz pe un teren susceptibil genetic (HLA-DQA1).
Factori infecioi incriminai.
Enterovirusul (Coxsackie B) pare s fie implicat n debutul DM la
copil. Alte studii sugereaz apariia bolii dup infecia cu streptococ de grup
A.
Expresia pozitiv pentru gena bolii HLA-DQA1, n biopsia muscular
de la copiii netratai cu DM, evideniaz o cretere marcat a expresiei genei
pentru IFN i IFN .
Morfopatologie
n esutul muscular se evideniaz: ocluzia capilarelor i arteriolelor,
infarcte locale, atrofie perifascicular i infiltrat celular mononuclear.
La nivelul epidermului i dermului: edem i inflamaie vascular.
Cazuri cu DM netratate la debut prezint creteri ale valorilor CD56
(celule NK) de 4 ori fa de normal n muchi i celulele periferice, sugernd
rolul celulelor NK n patogenia bolii.
Manifestri clinice
Debut adesea insidios cu: fatigabilitate, subfebrilitai, scdere
ponderal.
264
Manifestrile musculare domin tabloul clinic. Se noteaz:
- deficit muscular simetric al muchilor proximali persistent i
progresiv (dificulti la urcatul scrilor, la ridicarea braelor, la
ridicarea din clinostatism sau chiar de a susine poziia extremitii
cefalice); la palpare se percepe o senzaie de edem i induraie a
muchilor;
- mialgii (spontane sau la presiune) n 72% din cazuri.
- afectarea muscular este focal;
- n formele grave afectarea musculaturii toracelui asociat fibrozei
pulmonare duce la instalarea insuficienei pulmonare restrictive.
- Sechele: atrofia muscular, calcificri ale parilor moi la 30% din
cazuri.
Semne cutanate la 100% din cazuri, dar de intensitate variabil:
- eritemul heliotrop (92% din cazuri) ce apare ca un edem facial cu
edem i eritem violaceu al pleoapelor;
- eritemul n V (leziuni eritemato-scuamoase ce apar pe fa, gt i
toracele anterior dup expunere la soare
- rash-ul apare i pe suprafeele de extensie ale membrelor,
- n faza activ a bolii pe faa de extensie a degetelor (dar i la nivelul
coatelor, genunchilor, maleolei interne i regiunii fesiere) pot fi
prezente leziuni violacee, atrofice, scuamoase (nodulii Gottron).
- unii copii dezvolt n timp calcinoza tegumentar.
Afectare cardiac: anomalii de conducere sau cardiomiopatie
dilatativ.
Manifestri gastrointestinale citate: disfagia (45% din cazuri) este un
semn de prognostic sever: Constipaia reflect scderea funciei musculare
gastro-intestinale. Alte manifestri: ulceraii bucale, hepatosplenomegalia,
durerile abdominale,
Se mai citeaz: adenopatii, afectarea sistemului nervos central.
Manifestri oculare: exudate retiniene tranzitorii, ocluzia vaselor
retiniene i atrofia optic.
Forme clinice
- Forme musculare pure
- Forme cutanate pure pot evolua ani de zile i nu necesit terapie
agresiv
Investigatii biologice i paraclinice
Sindrom inflamator nespecific (VSH , hipergamaglobulinemie).
nivelului seric al enzimelor musculare (CK, aldolaza, mioglobina,
GOT, LDH) la 90% din cazuri.
265
Anomalii imunologice nespecifice: anticorpi antinucleari (ANA)
pozitivi la 10-50%, factor reumatoid, prezena CIC, hipergamaglobulinemie.
Anomalii imunologice specifice: Ac anti Jo-1 (polimiozita cu afectare
interstiial), Ac anti-Mi-2 (dermatomiozita), Ac anti-SRP (afectare cardio-
vascular).
Electromiograma - nu este specific pentru diagnostic. Modificrile
EMG mbrac aspect de traseu miogen (traseu hipovolat, polifazic, fibrilaii
spontane, descrcri repetate de nalt frecven).
Biopsia cutanat / muscular demonstreaz: activitatea bolii i
modificrile histologice specifice: necroz focal, proliferare endomisial,
infiltrate mononucleare perivasculare interstiiale, vasculit i zone de
atrofie muscular.
RMN pri moi evideniaz inflamaia/fibroza de la nivelul
structurilor musculare.
Miozite acute inflamatorii (virale).
Miopatiile din alte boli inflamatorii ale esutului conjunctiv la copil n
care vasculita este un component important: LES, conectivite mixte,
sindrom Sjgren.
Tabel VI. 4 - Criterii de diagnostic pentru dermatomiozit / polimiozit
(Bohan and Peter-1975, Blackburn 1999)
1. Deficit muscular la rdcina membrelor, muchii gtului i muchii

abdominali
2. Modificri tegumentare:
- rash heliotrop (obligatoriu),
- vasculit a feelor de extensie ale micilor articulaii ale degetelor
(nodulii Gottron) i la nivelul marilor articulaii (genunchi, coate)
3. Nivel seric crescut al enzimelor de citoliz muscular.
4. EMG: traseu miogen.
5. Biopsia muscular: miozit focal, leziuni de vasculit
Diagnostic de miozit = semne cutanate + alte 3 criterii
Tratament
1. Msuri generale:
Diet hiposodat i hipoglucidic (pe durata tramentului
corticosteroidian).
Prevenirea infeciilor.
266
ngrijirea leziunilor cutanate, evitarea expunerii la soare (helioprotecie)
poate favoriza apariia leziunilor tegumentare pe zonele expuse la soare.
Terapie fizic (kinesiterapie) pentru prevenirea diminurii flexibilitii
musculare, reducerea riscului poziiilor vicioase i a deformrilor articulare;
reeducarea funcional: n perioadele active ale bolii sunt indicate micri
pasive i atele posturale. n perioadele de ameliorare i de inactivitate a
bolii, terapia se intensific (micri active, practicarea unor sporturi etc).
Ventilaie asistat n caz de insuficien respiratorie sau tulburri de
deglutiie;
1. Corticoterapia se incepe imediat dup biopsia muscular;
a). Prednison. Doza de atac: 24 mg/kg/zi fracionat n 2-4 prize
zilnice. Dac funcia muscular se amelioreaz evident se poate reduce doza
la 1-2 mg / kg c / zi (scderea se face cu pruden ajungndu-se la 1mg / kg
c / zi la 6 luni de corticoterapie !). Ulterior reducerea dozelor se va face i
mai lent;
Regimul alternativ se ncepe din al 2-lea an de tratament !
ntreruperea cortizonului se poate ncerca, dac nu apar recderi, dup
2 ani de tratament.
b). Puls terapia cu metilprednisolon poate normaliza rapid nivelul
enzimelor musculare serice, DAR, titrul enzimelor musculare nu reprezint
un criteriu de supraveghere a rspunsului la terapie).
Dup puls terapia cu metil prednisolon de atac (30mg/kg/zi, trei zile
consecutiv), se continu cu puls terapie de ntreinere.
3. Terapia imunopsupresiv
a. Metotrexat 20-30 mg/m2/sptmn, injectabil i.m. (la cazurile
corticorezistente) sau ciclosporin A n doz de 3-5 mg / kg / zi.
b. Imunoglobulinele i.v. n doze mari acioneaz printr-un mecanism
complex i par a fi benefice n terapie.
c. Administrarea de inhibitori de TNF alfa la copii este nc n studiu.
Evoluie
- 1/3 din cazuri evolueaz spre vindecare dup un singur puseu
inflamator (tipul monociclic de evoluie),
- 1/3 din bolnavi nregistreaz o succesiune de pusee,
- 1/3 evolueaz cronic, invalidant
- 1% din bolnavi au evoluie fatal.
Complicaii i prognostic
Consecinele pe termen lung ale inflamaiei vasculare persistente sunt
greu de apreciat. Factori de gravitate sunt: intensitatea i brutalitatea
267
debutului, ntarzierea terapiei, existena tulburrilor respiratorii i de
deglutiie.
Calcinoza (depuneri calcare n derm i intramuscular) se ntlnete la
20-50% din cazuri i poate fi precoce sau tardiv. Uneori pot interfera cu
mobilitatea articular cnd sunt voluminoase i situate n vecintatea
articulaiilor.
Vasculita poate conduce la ulceraii i atrofii cutanate dar i la afectri
viscerale (n special afectri ale mucoasei gastrointestinale cu: malabsorbie,
perforaii parietale)
SPONDILARTROPATIILE JUVENILE (SAP)
Definiie
Spondilartropatiile juvenile sunt un grup de boli inflamatorii cronice
ale articulaiilor (artrite) i ale locurilor de fixare a tendoanelor pe oase
(entezite), afectnd mai ales membrele inferioare. n anumite cazuri,
afecteaz articulaiile bazinului (sacroileit) i ale coloanei vertebrale
(spondilit). SAP sunt semnificativ mai frecvente la persoanele purttoare
de HLA-B27, ns motivul acestei legturi nu este nc pe deplin neles.
Manifestrile clinice de debut precum i severitatea evolutiv a bolii
difer n general la copii fa de aduli. Cu toate acestea, forma juvenil este
asemntoare celei de la adult. Pacienii cu artrite idiopatice juvenile,
clasificate n grupul artritelor asociate cu entezitele, sunt inclui n grupul
spondilartropatiilor juvenile.
n ciuda anumitor controverse spondilartropatiile juvenile cuprind
aceleai boli care aparin grupului spondilartropatiilor adultului: spondilita
ankilozant - tipul spondilartropatic (SA), artritele reactive (sindrom Rieter),
artrita psoriazic, spondilitele enteropatice, sindrom Behcet, sindrom
SAPHO, uveite anterioare B27+, subseturi artrita cronic juvenile: JAS,
SEA (Seronegative Entesopathy Artropathy), SPA nedifereniate.
Epidemiologie
Prevalena SAP n SUA 11-86/100.000 copii fiind mai frecvent la
pubertate, adolesceni, adultul tnr de sex masculin.
Asociere HLA B27 se poate ntlni n peste 90% din cazuri
Patogenia presupune:
Patogenia autoimun la indivizi predispui genetic.
Modificrile sinovialei sunt la fel ca n orice artrit cronic.
Tenosinovit i periostit. Entezita (inflamaia locurilor de inserie ale
ligamentelor, tendoanelor, fasciilor, capsulelor pe os) este caracteristic.
268
Se presupune c mecanismele responsabile pentru boal ar include
diferite componente ale sistemului imunitar. Spondilartropatiile sunt
asociate cu alte tipuri de inflamaii cronice, de exemplu ale intestinului, ale
tractului genito-urinar, sau ale pielii. Infeciile cauzate de anumii germeni
(ex. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter i Chlamydia) pot juca
un rol n declanarea artritei la unii copii (artrite reactive).
La copil mult mai frecvente ( 80%) sunt formele nedifereniate.
n AHC gsim SA, artrita psoriazic, artrite reactive, mai ales
secundare colopatiei inflamatorii cronice. din cazuri au debut
poliarticular, domin la membrul inferior
Tablou clinic
Spondilartropatiile juvenile au trsturi clinice comune:
Artrita
Frecvent tabloul clinic cuprinde: durerea articular, tumefierea i
limitarea mobilitaii articulare n principal la nivelul articulaiilor membrelor
inferioare: genunchi, glezna, tarsul i oldul. Mai puin frecvent, artrita
afecteaz articulaiile mici ale metatarsienelor. Muli copii prezint
oligoartrit a membrelor inferioare. Cei care dezvolt boal cronic pot avea
poliartrit. Unii copii pot prezenta artrit la orice articulaie a membrelor
superioare, n special la nivelul umrului.
Entezita, inflamaia enthesis-ului (inseria osoas a tendoanelor sau a
ligamentelor) este foarte frecvent la copiii cu spondilartropatii. Zonele
frecvent afectate sunt localizate la nivelul clciului, la mijlocul labei
piciorului i n jurul rotulei. Clinic apare: durerea la nivelul clciului,
durerea i tumefierea zonei de mijloc a labei piciorului sau durerea
rotulian. Inflamaia cronic a enthesis-ului poate conduce la formarea de
pinteni osoi dureroi mai ales la clci.
Sacroileita este inflamaia articulaiei sacroiliace. Este rar la debutul
bolii i apare de obicei la 510 ani dup apariia artritei. Cel mai frecvent
simptom este durerea fesier alternant (stnga-dreapta).
Spondilita (afectarea coloanei vertebrale) este foarte rar la debut, dar
poate apare mai trziu n evoluia bolii. Cele mai frecvente simptome sunt
durerea lombar joas, redoarea articular matinal i diminuarea
mobilitii. Durerea lombar joas este acompaniat adesea de durere
resimit la nivelul cefei i la nivelul cutiei toracice.
La nivelul coloanei vertebrale, boala cu evoluie ndelungat poate
determina formarea de puni osoase, prin calcificarea articulaiilor coloanei,
rezultnd aa-numitul aspect de coloan de bambus. Aceasta se produce
269
la un numr mic de cazuri i dup o evoluie de lung durat. Nu apare
aproape niciodat la copii !
Afectarea ocular const din inflamaia irirsului (uveita anterioar
acut). Clinic ochiul este rou i dureros. Controlul imediat la un
oftalmolog (specialistul care trateaz bolile ochiului) este necesar. Nu este
frecvent.
Afectarea pielii.
Un mic procent din copiii cu spondilartropatie pot prezenta i
psoriazis (pete i scuame localizate n special pe coate i pe genunchi).
Afectarea pielii poate precede apariia artritei cu civa ani. La ali pacieni,
artrita poate exista deja de civa ani n momentul apariiei primelor pete de
psoriazis.
Afectarea intestinal.
Unii copii cu boli inflamatorii intestinale pot dezvolta o
spondilartropatie. Boala inflamatorie intestinal (BII) este un termen folosit
pentru desemnarea unei inflamaii cronice a intestinului, de cauz
necunoscut. n acest grup de boli sunt incluse boala Crohn i colita
ulcerativ.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabilete adesea dup ani de evoluie cnd
apare sacroileita.
Forma precoce se manifest prin oligoartrita i entezita. La debut,
afectarea articulaiei oldului este sugestiv pentru SA.
Diagnosticul se confirm cnd exist dovada radiologic a sacroileitei
(osteoporoza periarticular, tergerea marginii corticale, eroziuni ale
articulaiei sacroiliace, rar modificri ale lamelor vertebrale)
Deoarece modificrile radiologice apar tadiv, greu de difereniat la
debut de ACJ: sindromul inflamator nespecific, FR absent la toi cu SA iar
ANA absent (excepie cei cu artrit psoriazic)
Tratament
Antiinflamatoare nesteriodiene
La copil cele mai utilizate sunt: naproxen: 20mg/kg/zi sau ibubrofen.
Disconfortul gastric (cel mai fecvent efect secundar), apare rar.
Asocierea a dou AINS nu este recomandat. Uneori un AINS poate fi
eficient la un pacient la care alt AINS nu a avut efect.
Corticoid intraarticular.
Injeciile intra-articulare. sunt folosite cnd doar una sau foarte puine
articulaii sunt afectate, i cnd exist pericolul real al deformrii articulare.
Medicamentul injectat este un preparat steroidian cu aciune prelungit
270
Sulfasalazin:
Doza recomandat este de: 50mg/kg/zi - max 3g/zi. Este indicat la
copiii la care boala are o evoluie cronic n ciuda terapiei adecvate cu AINS
i injecii cu steroizi. Se adaug terapiei cu AINS (care trebuie s fie
continuat) i efectele sulfasalazinei sunt complet instalate abia dup cteva
sptmni sau luni de tratament. Experiena cu alte medicamente, inclusiv
metotrexat, este limitat.
Fizioterapia (component esenial a tratamentului) trebuie iniiat
precoce i va fi efectuat continuu pentru: meninerea mobilitii articulare,
a troficitii i forei musculare i pentru prevenirea, limitarea sau corectarea
deformrilor articulare. Dac exist i afectare axial (a coloanei), se vor
efectua exerciii de mobilizare a coloanei i exerciii respiratorii.
Corticosteroizii sunt folosii pe termen scurt la pacienii care prezint
forme severe de boal. Steroizii topici (locali), sub form de picturi
oculare, sunt utilizai n tratamentul uveitei anterioare acute. n cazurile
grave, pot fi necesare injecii peribulbare (perioculare) sau administrarea
sistemic de steroizi
Chirurgia ortopedic poate fi indicat n cazul nevoii de protezare
articular, dac articulaia a fost sever afectat, mai ales n cazul oldului.
Evoluie i complicaii
Evoluie ondulant cu perioade de boal activ alternnd cu perioade
de remisiune. Cnd se asociaz cu HLA B27 evoluia este cronic
progresiv.
Ca si complicaii se noteaz: iridociclita, uveita anterioar (la 25% din
pacieni), insuficiena aortic;
SCLERODERMIA
Nosologie
Termenul sclerodermia" provine dintr-un cuvnt grecesc
scleroderma" care nseamn piele dur". n aceast boal, pielea devine
strlucitoare i dur (aspr) datorit ngrorii.
Exist dou tipuri diferite de sclerodermie: sclerodermia localizat i
scleroza sistemic.
Epidemiologie
Sclerodermia este o boal rar. Frecvena estimat nu depete 3
cazuri noi / an / 100.000 de locuitori (n populaia general).
271
Sclerodermia localizat este cea mai frecvent form a bolii la copii i
afecteaz mai ales fetiele. Doar 10% dintre toate cazurile de sclerodermie la
copii sunt forme sistemice.
Etiologia este necunoscut. Sclerodermia este o boal inflamatorie,
dar cauza inflamaiei nu a fost nc descoperit. Probabil este o boal
autoimun, ceea ce nseamn c sistemul imunitar al copilului reacioneaz
mpotriva propriului corp. Inflamaia determin tumefierea, creterea
temperaturii locale i producere excesiv de esut fibros (cicatricial).
Etiopatogenia
Se susine ca ar fi vorba de o anomalie a metabolismului colagenului
(proliferare fibroblastic cu depunere excesiv de colagen n piele i alte
organe), asociat cu anomalii vasculare (hiperplazia intimei arteriale i
susceptibilitate crescut la vasospasm).
Macrofagele, limfocitele B i n special limfocitele T elibereaz n
exces citokine care sunt responsabile de producerea leziunilor locale (la
nivelul pielii acestea sunt similare cu cele din reacia gref contra gazd !)
Tabel VI. 5. - Clasificarea sclerodermiilor (SD) la copil

(Y. Uriel, M.L. Miller, 1995)
A. SD sistemice
1. Forma difuz - Fibroz cutanat difuz, afectnd inclusiv segmentele
proximale ale membrelor, trunchiul i faa. Afectare visceral precoce
2. Forma limitat (CREST) - Interesare cutanat distal;
afectare frecvent i a feei. Afectare visceral posibil, dar tardiv
3. Forme de suprapunere - Modificri cutanate de SD asociate cu alte
manifestri de colagenoz sau cu alt colagenoz major definit
B. SD localizate
1. Morfea
2. Morfea generalizat
3. SD liniar
4. la nivelul feei (en coup de subre")
5. la nivelul extremitilor
C. Fasciita cu eozinofile (sindromul Schulmann)
D. Forme secundare
1. Induse medicamentos (bleomicin, pentazocin)
2. Induse chimic
3. Dup transplantul de mduv osoas (reacie gref contra gazd")
E. Pseudosclerodermii
1. Scleromixedemul
2. Dup ntreruperea tratamentului dietetic n fenilcetonurie i
reversibile la reintroducerea acestuia
272
Forme clinice
SD n plci (morfea)
Se prezint sub forma unei plci cutanate, rotund, de culoare roie-
violacee, care devine apoi albicioas i se indureaz progresiv.
Leziunile predomin pe trunchi i evolueaz n timp ctre o pigmentare
brun caracteristic, n numr de pn la 10, aceste plci pot fi mai frecvente
la copil.
Diagnosticul se poate stabili clinic i nu necesit biopsie sau explorare
visceral, n general, tratamentul nu este indicat;
Corticoizii topici cu aciune puternic ar putea avea valoare n limitarea
extensiei leziunilor cutanate.
SD n band
Este cea mai frecvent form localizat la copil.
Se prezint ca o band tegumentar scleroas (n lovitur de sabie"),
care se poate extinde progresiv, blocnd un segment de membru sau o
articulaie. Poate antrena o tulburare de cretere localizat a membrului.
Uneori, leziunile sunt mai extinse (afecteaz hemifaa sau un
hemicorp) dar nu comport riscul extensiei sistemice.
Tratament,
La debut: prednisolon 1 mg/kg/zi, asociat kineziterapiei.
Corecia chirurgical este indicat dup ce procesul expansiv lezional
s-a oprit
Formele sistemice.
Sunt rare la copil. Debutul este precedat uneori de manifestrile
sindromului Raynaud. Leziunile cutanate debuteaz la extremiti, printr-un
edem al pulpei degetelor. Pierderea elasticitii pielii se extinde la dorsul
minii i antebra. Pot aprea ulceraii tegumentare, tulburri pigmentare
(aspect sare i piper") i calcificri subcutanate.
La nivelul feei, scleroza centrofacial d un aspect foarte particular.
Anomaliile micro-vascularizaiei epiteliale sunt obiectivate prin
capilaroscopie.
Atingerile viscerale
a. Esofagit afecteaz 1/3 distal, i se manifest prin disfagie i
reflux gastroesofagian;
b. afectare articular;
c. afectare pulmonar: pneumonie, hipertensiune pulmonar,
fbroz pulmonar. Conduce la instalarea unei insuficiene
pulmonare cronice restrictive, asociat unei perturbri de
273
difuziune a gazelor. Probele funcionale respiratorii obiectiveaz
cel mai precoce afectarea pulmonar;
d. afectare cardiac (pericardit, fibroz miocardic, insuficien
cardiac, ndeosebi secundar hipertensiunii pulmonare,
tulburri de ritm i conducere);
e. afectare renal (proteinurie, hipertensiune arterial malign,
sindrom hemolitic uremic, insuficien renal acut sau
insuficien renal rapid progresiv). PBR arat ngroarea
intimei arterelor interlobare, necroza fibrinoid a arterelor de
calibru mic i prezena de infarcte corticale.
Tabloul biologic.
- testelor inflamatorii nespecifice pozitive,
- prezena autoanticorpilor
- Examenul vaselor sanguine la nivelul patului ungheal arat
dilataia capilarelor, dezorganizarea reelei, neo-formare capilar
i prezena de zone avasculare.
Tratament
La debut, corticoterapia sistemic poate preveni extensia leziunilor.
Nu s-au obinut rezultate notabile la copil nici cu terapia imunosupresiv
(ciclo-fosfamid, metotrexat, azatioprin, ciclosporin A) i nici cu ageni
antifibrotici (D-penicillamina, colchicina) sau cu factorul XIII.
Fotofereza, preconizat la adult (fotochimioterapie extracorporal,
care poate suprima clonele patologice de celule T) are riscul lezrii ADN,
indezirabil la copii i tineri
Evoluia i prognosticul formelor sistemice.
Evoluia este sever, deseori fatal.
Cauze de deces sunt: insuficiena cardiac, hipertensiunea pulmonar
i insuficiena renal.
274
DIABETUL ZAHARAT
Definiie
Diabetul zaharat (DZ) este o tulburare cronic, endocrino-metabolic,
heterogen din punct de vedere etiopatogenic, ce apare n urma unor defecte
fie n secreia, fie n aciunea insulinei sau uneori n ambele, ce produc
modificri n metabolismul glucidic (manifestate prin hiperglicemie i apariia
glicozuriei), dar i n cel protidic, lipidic, ionic i hidroelectrolitic.
Clasificare
Tabel VII. 1 - Clasificarea etiologic a tulburrilor glicemice (dup ISPAD)

I. Diabet zaharat tip 1 (apare secundar distrugerii celulelor beta, urmat de un deficit
absolut de insulin) poate fi : mediat imun sau idiopatic
II. Diabet zaharat tip 2 (predomin insulinorezistena asociat cu deficit relativ de
insulin sau predomin deficitului secretor asociat cu insulinorezisten)
III.. Alte tipuri specifice de diabet zaharat:
1. Defecte genetice ale funciei celulelor beta
Cromozom 12, HNF-1 (MODY 3),
Cromozom 7, glucokinaza (MODY 2),
Cromozom 20, HNF-4 (MODY 1),
Cromozom 13, insulin promoter factor (IPF-1, MODY4),
Cromozom 17, HNF-1 beta (MODY 5),
Cromozom 2, NeuroD1 (MODY6),
Mutaii ale ADN mitocondrial,
Cromozom 7 KCNJ 11 (Kir 6.2), altele
2. Defecte genetice n aciunea insulinei: insulinorezisten tip A, Leprechaunism,
Sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic, altele
3. Afeciuni ale pancreasului endocrin: pancreatite, traumatisme, pancreatectomii,
fibroz chistic, hemocromatoz, fibrocalculoz pancreatic, neoplazii, altele
4. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, glucagonom, feocromocitom,
hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom, altele
5. Indus de droguri sau substane chimice: vacor, pentamidin, acid nicotinic,
glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti beta-adrenergici,
tiazidice, dilantin, interferon alfa, altele
6. Infecii: rubeol congenital, citomegalovirus, altele
7. Forme neobinuite de diabet mediat imun: sindromul brbatului rigid (stiff
man), anticorpi antireceptori insulinici, sindrom poliendocrin autoimun tip I i
II, altele
8. Alte sindroame genetice asociate uneori cu diabet: sindrom Down, sindrom
Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram (DIDMOAD), ataxie Friedreich,
coree Huntington, sindrom Laurence-Moon-Biedl, distrofie miotonic, porfirie,
sindrom Prader-Willi, altele
IV. Diabet gestaional (DZ cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
275
n cadrul perturbarilor metabolismului glucidic mai sunt incluse nc
dou situaii:
scderea toleranei la glucoz (STG): glicemie a jeun <126mg% +
glicemia la 2h (TTGO) cu valori cuprinse ntre 140 200mg%.
alterarea glicemiei a jeun (AGJ): glicemia = ntre 110 125 mg%.
Ambele situaii (STG i AGJ) sunt considerate stadii intermediare n
evoluia natural a perturbrilor metabolismului glucidic i sunt ncadrate n
termenul de prediabet folosit n ultima perioad pentru a atrage atenia
asupra riscului persoanei respective de a dezvolta diabet zaharat.
O alt situaie care trebuie luat n calcul este hiperglicemia de stres
semnalat la > 5% din copiii care se prezint n serviciul de urgen. Boli
acute, traumatisme, boli infecioase, hipertemii (T0 >390 C) se pot asocia cu
hiperglicemie.
n absena simptomelor, hiperglicemia depistat accidental/ocazional
(n condiii de stres infecios, traumatic etc), poate fi tranzitorie i nu se
constituie ca i criteriu unic de diagnostic al diabetului. Incidena cazurilor
de hiperglicemie de stres care au evoluat spre diabet este foarte diferit de la
0% la 32%. n aceste hiperglicemii de stres valoare predictiv pentru
evoluia spre DZ tip 1 au anticoprii (ICA, anti GAD i IAA).
Etiopatogenia
DZ tip 1 se remarc prin distrucia aproape complet a celulelor -
pancreatice care are la baz desfurarea de procese imune declanate de
intervenia unor factori externi, ce evolueaz pe un fond genetic de
susceptibilitate.
a. Factorul genetic.
Susceptibilitatea pentru DZ a fost corelat n special cu antigenele
HLA de clasa a II-a. Susceptibilitatea cea mai mare o au copiii HLA DR3-
DQA1*0501-DQB1*0201 sau DR4- DQA1*0301-DQB1*0302. La rasa
alba comparativ cu rasa galben, cea mai mare susceptibilitate o dein
persoanele DR4 ce posed alela DQB1*0302, n asociere cu DR3.
Nonsusceptibilitatea (rezistena fa de boal) este asociat cu HLA-
DR2 DQA1*0102DQB1* 0602, dar i cu DR5, DR6, DR7, n timp ce
HLA DR1 i DR8 par a fi neutre.
b. Factorul imunologic.
Evidenierea direct a rspunsului autoimun n DZ s-a realizat prin
decelarea autoanticorpilor. Au fost descrii:
anticorpii citoplasmatici anti-celule insulare (ICA),
anticorpii anti-glutamic-acid-decarboxilaz (anti-GAD),
anticorpii anti-insulinici (IAA),
276
anticorpii de suprafa anti-celule insulare (ICSA),
anticorpii anti-carboxipeptidaz H,
anticorpii anti-receptor insulinic.
Imunitatea celular.
Controlul imunologic este realizat de raportul limfocitelor Th i Ts.
La debutul DZ exist o scdere a funciei Ts i deci a toleranei fa de
antigenele pancreatice, permind declanarea unor reacii imune ndreptate
mpotriva celulelor . IL-1 ar produce liza pancreatic dependent de
producia -celular de radicali liberi de oxigen (RLO). IL-2 stimuleaz
limfocitele Tc care (prin secreie de TNF i IFN) lezeaz direct celulele
-insulare. Similar macrofagele intervin prin intermediul IL-1 i TNF.
c. Factorii de mediu extern pot iniia procesul autoimun sau precipita
debutul clinic al DZ.
n declanarea procesul autoimun virusurile (v. encefalitei v. rubeolei,
v. Coxsakie B4, v. encefalomiocarditei, v. mononucleozei infecioase, v.
citomegalic, v. varicelei, v. hepatitice) dein un rol important. S-a dovedit c
DZ probabil indus viral apare mai frecvent la persoane purttoare ale
haplotipului HLA DR3 i DR4, sugernd c antigenele HLA DR3 i DR4 ar
putea fi similare cu structura receptorilor pentru antigenii virali situai pe
celulele (de unde apariia de limfocite Tc), sau chiar cu structurile proprii
virusului, rezultnd tolerana imunologic.
Factorii nutriionali. Expunerea sugarului cu susceptibilitate genetic
pentru DZ la albumina seric bovin (din laptele de vac) poate declana
sinteza de anticorpi anti-albumin seric bovin ce reacioneaz cu o
protein de pe suprafaa celulelor -pancreatice i care reprezint antigenul
int (proteina p69). Similitudinea molecular dintre albumina seric bovin
i proteina p69, ar induce formarea de autoanticorpi ndreptai mpotriva
celulelor .
Stadiile clinice
Pn la constituirea tabloului clinic, organismul sufer un dezechilibru
endocrino-metabolic ce parcurge mai multe etape (stadii) cu o durat
variabil de timp. n acest sens Eisenbarth a sistematizat evoluia natural a
DZ n 6 stadii, completate ulterior (fig. nr. 1).
Tabloul clinic
Debutul propriu-zis al DZ este foarte greu de precizat. Momentul
declanrii alterrilor metabolice nu se nsoete de nici un semn clinic care
s atrag atenia ci evolueaz silenios (luni sau ani de zile) fr s atrag
atenia pacientului sau familiei acestuia c se ntmpl ceva cu el.
277
Debutul clinic const din instalarea simptomelor specifice (poliurie,
polidipsie, scdere ponderal, scderea acuitii vizuale), asociat cu
glicozurie i cetonurie. n cazurile mai grave, cu cetoacidoz, apare letargia,
coma i chiar decesul (n absena tratamentului specific).
CELULE
Factor declanator ?
100%
nceputul anomaliilor
Predispoziie imunologice
genetic
Glicemie normal
PEPTID C (+) PEPTID C (-)
TGO
DIABET
20%
VRSTA (ANI)
PER. DE
PREDIABET DEBUTT REMISIUNE
STARE
INSULINEMIE NORMAL SCDEREA PROGRESIV A INSULINEMIEI
Fig. nr. 7.1. Stadiile evolutive ale DZ (dup Eisenbarth modificat)
Modaliti de debut
La copil se recunosc trei tipuri de debut: brusc, intermediar, i lent.
Debutul este cu att mai brusc i mai zgomotos, cu ct vrsta copilului este
mai mic astfel nct n 1-2 zile tabloul comei diabetice inaugurale este complet.
Debutul intermediar ( 14 zile) este mai frecvent la copiii de vrst
colar.
Debutul lent (25-45 zile) se ntlnete foarte rar la copilul mic i colar
(6,3% din cazuri) putndu-se ntlni la adolesceni.
Intervalul scurs ntre declanarea bolii i diagnosticarea ei este greu de
precizat, de aceea la copil, orice viroz, boal infecioas trenant, nsoit de
astenie fizic i psihic marcat, de sete i poliurie, impune investigaii ce pot
diagnostica DZ n perioada de debut precoce.
Perioada de remisiune
Remisiunea parial sau luna de miere a diabeticului (hooney moon,
la lune de mil) se definete prin 4 criterii obligatorii: absena semnelor
clinice, doz de insulin < 0,5 ui/kg/zi, glicozurie absent, totul pe o durat
278
mai mare de 4 sptmni. Insulinoterapia se menine indiferent ct de mici
ajung dozele.
Atunci cnd glicemia jeun rmne la o valoare mai mic de 7,8
mmol/l (140 mg%), iar glicemia post-prandial este mai mic de 11 mmol/l
(198 mg%), n absena unui tratament insulinic, se folosete termenul de
remisiune complet. O remisiune total, permind oprirea complet a
insulinoterapiei a fost obinut numai la 3% dintre copiii diabetici.
Criterii de diagnostic
Pentru diagnosticul DZ sunt utilizate urmtoarele criterii:
simptome de DZ asociate cu valori glicemice > 200 mg% - n
orice moment al zilei.
valori glicemice jeun > 126 mg% (dup un post nocturn de cel
puin 8 ore).
valori glicemice > 200 mg% la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz
(TTGO). (TTGO const din administrarea pe cale oral, n
decurs de 5 minute, a 1,75 g glucoz pulvis/kg corp pn la
maxim 75 g glucoz pulvis, dizolvat n 250 ml ap)
TTGO nu va fi utilizat ca i criteriu diagnostic de rutin, ci doar n
cazurile n care glicemia a jeun i cea deteminat ocazional nu traneaz
diagnosticul.
Tabel VII.2. - Interpretarea TTGO
Tipul probei Glicemia (mg%)
0 minute 60 minute 120 minute
Normal < 110 mg% <200 mg% <140 mg%
(< 6,1 mmol) (<11,1 mmol) (<7,8mmol )
Toleran sczut < 140 mg% > 200 mg% 140 - 199 mg%
la glucoz (<7,8 mmol) (>11,1 mmol) (7,811,1 mmol)
Diabet > 126 mg% > 200 mg% 200 mg%
(>7,8 mmol) ( >11,1 mmol ) (>11,1 mmol)
Hemoglobina glicat (HbA1c) cu valoarea 6,5%, constituie, un test

performant pentru diagnosticul DZ. Stabilirea diagnosticului de DZ prin
dozarea HbA1c, prezint cteva avantaje:
valorile HbA1c au o variabilitate zilnic mai mic (2%) comparativ
cu variabilitatea valorilor glicemice (12-15%);
proba de snge pentru determinarea HbA1c poate fi recoltat n orice
moment al zilei, fr o pregtire prealabil a pacientului;
este un index biologic mai obiectiv dect glicemia a jeun, reflectnd
gradul expunerii la hiperglicemie cronic.
279
Dificulti de ncadrare diagnostic
dat cu creterea incidenei obezitii la copil, 10-15% din cazurile
nou diagnosticate cu DZ tip 1 sau MODY prezint exces ponderal;
un numr semnificativ de copii cu DZ tip 2 pot prezenta cetonurie i
cetoacidoz diabetic;
la debut (fie c vorbim de DZ tip1, DZ tip 2 sau MODY), nivelul
seric al peptidului C este similar. La pacienii obezi cu DZ tip 1,
gradul de insulinorezisten (IR) crete nivelul peptidului C rezidual.
Deci, determinarea peptidului C n primul an de la debutul diabetului
pare s nu aib valoare diagnostic cert.
Tabel VII. 3. - Diagnosticul diferenial al tipurilor de DZ
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip II Diabet monogenic
(MODY)
Genetica Poligenic Poligenic Monogenic
Vrsta la debut 6 luni - adult Frecvent De cele mai multe
peripubertar ori post pubertar (cu
excepia formelor de
DZ neonatal)
Debut Acut / rapid Variabil Variabil
(lent - rapid)
Autoimunitate DA NU NU
Cetoza Comun sau Neobinuit Comun n diabetul
obinuit neonatal/ rar n
celelate forme
Obezitate n anumite Frecvent n anumite grupuri
grupuri populaionale
populaionale
Achantosis NU DA Nu
nigricans
Frecvena 90 % < 10 % 1 - 3% ?
Parini cu DZ 2 - 4% 80 % 90 %
Tratament
Tratamentul diabetului se instituie imediat i trebuie s duc la un
echilibru perfect i de durat. n prezent tratamentul DZ presupune:
a. substituie insulinic (insulinoterapie), prin injecii multiple sau
infuzie subcutanat de insulin (pomp de insulin) cu adaptarea la
domiciliu a dozelor de insulin n funcie de rezultatele
autocontrolului glicemic;
b. alimentaie specific, echilibrat (fr zahr) i adaptat vrstei,
280
fracionat n 5-6 mese/zi, al cror orar trebuie respectat cu strictee;
c. exerciii fizice efectuate regulat, minim 3 reprize a 30 min/sptmn
(ideal 30 de minute zilnic);
d. educaie medical specific accesibil copilului i familiei acestuia
ct i mediului social n care activeaz copilul (prieteni, coal etc).
a. Insulinoterapia vizeaz nlturarea simptomelor i obinerea unui
control glicemic ct mai bun i de durat. Astfel, valorile glicemice ideale
n DZ sunt:
- nainte de micul dejun ( jeun) = 70-90 mg%,
- nainte de mas = 80 90 mg%,
- la o or dup mas 160 mg%,
- la 2 ore dup mas 140 mg%,
- nocturn (n timpul somnului) 80 mg%.
La ora actual exist o mare varietate de preparate insulinice obinute
prin inginerie genetic i care difer n funcie de durata de aciune.
Tabel VII. 4. - Tipurile de preparate de insulin i profilurile de aciune
Debutul Varf Durata Durata
TIPUL DE INSULINA actiunii maxim de actiunii maxima a
(ore) actiune (ore) efective actiunii (ore)
Insuline cu actiune
rapid: Humalog, < 0,25 0,5 1,5 34 5
Novorapid, Apidra
Insuline cu actiune
scurta: Humulin R, 0,5 - 1 23 36 68
Actrapid, Insuman Rapid
Insuline cu actiune
intermediara (NPH):
Humulin N, Insulatard 2-4 6 - 10 10 16 14 18
Insuman Bazal
Analogi cu actiune
lunga:
Lantus, 2-4 - 24 24
Levemir 2-4 - 20 - 24 20 - 24
Insuline bifazice
(premixate)
- Humulin M2, M3 0, 5 1 2- 3 / 6 10 10 16 14 18
- Mixtard 30, 40, 50
- Insuman Comb 25, 50
Analogi
- Humalog Mix 25, 50 < 0,25 0,5 1,5 / 6 10 16 14 18
- NovoMix 30 10
*NPH neutral protamine Hagedorn
281
Stabilirea regimului insulinic va ine cont de: vrsta copilului,
programul colar, nivelul intelectual al familiei i de posibilitile de efectuare a
autocontrolului.
Regimul cu injecii multiple (basal-bolus) presupune: insulin cu
aciune rapid sau scurt naintea meselor principale (mic dejun, prnz, cin)
la care se asociaz insulin cu aciune intermediar sau lung (insuline
bazale) de regul seara la culcare.
Infuzia subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) are
avantajul c folosete un singur tip de insulin (frecvent analogi cu aciune
rapid) cu posibilitatea descrcrii de ctre pomp a unor doze foarte mici
ce pot fi modificate de la o or la alta (rata bazal) i care se suprapun pe
creterile sau scderile fiziologice al glicemiei determinate de descrcrile
hormonilor de contrareglare. Rata bazal permite nlturarea fenomenului de
zori de zi (fenomenul dawn) ce apare mai ales n intervalul orar 03:00
07:00. Pompa permite administrarea unui bolus de insulin nainte de
fiecare mas principal al crei orar nu mai trebuie respectat cu strictee
datorit existenei ratei bazale.
Indicaiiile terapiei prin pomp de insulin sunt: dorina ferm a
copilului i familiei de a obine un echilibru glicemic ct mai apropiat de cel
al unuia nediabetic, fenomenul de zori de zi, hipoglicemiile frecvente
(necontientizate, nocturne), control metabolic insuficient (HbA1c > 7,5%)
n ciuda unui tratament corect cu injecii multiple, copil de vrst mic la
care necesarul insulinic este mic i dificil de administrat cu ajutorul
stilourilor de insulin, tinere care doresc o sarcin fr probleme.
Dintre contraindicaii menionm: refuzul efecturii unui autocontrol
glicemic minim (de 4 ori/zi), lipsa de colaborare cu echipa medical,
afeciuni neuropsihice, diabet complicat cu retinopatie.
Autocontrolul glicemic i adaptarea dozelor de insulin
Dozele zilnice de insulin nu sunt fixe ci prezint mari variaii
intraindividuale, fiind necesare determinri repetate ale glicemiilor i
ajustri (creterii sau scderii) frecvente a dozelor de insulin administrate.
Numrul glicemiilor/zi va fi egal cu cel al injeciilor de insulin
efectundu-se n plus, ori de cte ori situaia o impune: suspiciune de
hipoglicemie / hiperglicemie marcat, infecii intercurente, efort fizic,
vrsturi, intervenii chirurgicale etc.
Autocontrolul urinar (obligatoriu n lipsa autocontrolului glicemic)
const n cercetarea glicozuriei nainte de fiecare injecie de insulin sau din
eantioane de urin eliminate n perioade scurte de timp, rezultatele
oglindind variaiile glicemiei anterioare golirii vezicii.
282
b. Alimentaia contribuie la obinerea echilibrului glicemic i a unui
tablou metabolic general normal.
Principiile generale ale alimentaiei n DZ sunt:
- alimentaie asemntoare ce cea a copilului nediabetic;
- numrul i compoziia meselor (cantitatea de glucide pentru masa de
la aceeai or) trebuie s fie constante de la o zi la alta;
- planificarea alimentaiei n corelaie cu schema de insulinoterapie
- respectarea orarului meselor i gustrilor, pentru a preveni variaiile
mari ale glicemiei;
- individualizarea dietei n parte n raport cu vrsta, sexul i activitatea
fizic a fiecrui copil;
- satisfacerea apetitului i gusturilor copilului (variaie gastrotehnic);
- proporie optim a principiilor nutritive,
- Zahrul va fi permis numai n caz de hipoglicemie, iar la cei cu
echilibru glicemic foarte bun numai sub form de dulciuri, n
cantiti mici, ca desert la sfritul prnzurilor mixte;
- limitarea aportului lipidic i proteic la raia recomandat i evitarea
excesului de sare.
Necesarul energetic zilnic se stabilete n funcie de vrst i sex
folosind standardele pentru copii nediabetici sau dup formula: Kcal/zi =
1000 + (Vx100) (V = vrsta n ani).
Glucidele = 50-55% din necesarul caloric din care 90% polizaharide,
iar restul de 10% monozaharide.
Necesarul proteic recomandat: 0,9-1,7 g proteine /kg corp/zi (13-15%
din totalul energetic zilnic). Raportul optim proteine animale/proteine
vegetale = 1 (un raport de 2:1 fiind considerat excesiv).
Lipidele reprezint 30-33% din raia caloric zilnic, raie n care
acizii grai saturai reprezint 10%, acizii grai mononesaturai 12-14%,
acizii grai polinesaturai 6-8%, iar colesterolul mai puin de 100 mg/ 1000
kcal, fr a depi 250 mg/zi.
Fibrele alimentare, se introduc treptat (1 g / zi), cu accent pe fibrele
solubile (ovzul, fasolea, legumele, citricele etc). Datorit hidrofiliei
crescute, provoac senzaie de saietate, iar pe de alt parte formeaz de-a
lungul intestinului un film protector care reduce absorbia glucidelor,
lipidelor i colesterolului. Se recomand fructe, pine integral, cereale din
gru integral (pentru micul dejun), fasole, legume.
Srurile minerale. Raia de Na nu trebuie s depeasc 2 mEq/kg/zi,
ceea ce reprezint 3g NaCl pentru un copil de 20 kg sau 4,80g pentru un
copil de 30 kg.
283
Repartiia procentual a aportului caloric i glucidic pe mese cea mai
acceptat astzi este: mic dejun = 20%, prnz = 30%, cina = 20% i 3
gustri de cte 10% ntre mesele principale (ora 1000, 1600 i 2200). Aceast
repartiie se refer att la glucide ct i la proteine i lipide, asigurndu-se un
echilibru ntre diferitele alimente ce compun fiecare mas.
c. Exerciiile fizice sunt obligatorii deoarece aduc o serie de beneficii:
scderea glicemiei n timpul i dup exerciiu prin ameliorarea sensibilitii
la insulin, reducerea concentraiei bazale i postprandiale de insulin,
reducerea nivelului HbA1c, ameliorarea profilului lipidic ( colesterolului,
TG, LDLc, HDLc), scderea tensiunii arteriale n formele de HTA uoar
sau medie, creterea consumului de energie util pentru scderea n greutate
la supraponderali, creterea masei musculare, a forei i a flexibilitii,
efecte cardiovasculare, ameliorarea senzaiei de bine i confort.
Pentru a preveni apariia hipo- / hiperglicemiilor se va ine cont de:
- durata i intensitatea efortului fizic;
- tipul activitii fizice.
- controlul metabolic.
- tipul de insulin folosit i orarul conform cruia sunt administrate.
- orarul meselor i tipul alimentelor consummate.
- locul de administrare.
- temperatura mediului ambient
- condiia fizic.
- momentul zilei n care se desfoar efortul fizic.
d. Educaia medical specific are drept scop:
- nelegerea caracterului cronic al bolii i acceptarea obiectivelor i
scopurilor tratamentului care implic restricii i adaptri zilnice.
- integrarea copilului i familiei n echipa medical pentru preluarea n
timp a sarcinilor tratamentului,
- realizarea i meninerea unui control metabolic eficient, ce va conduce
la o dezvoltare i o cretere normal, precum i la prevenirea instalrii
complicaiilor acute i cronice ale bolii,
- creterea calitii vieii prin meninerea unei viei cotidiene normale,
inserie colar i apoi socio-profesional normal.
Complicaii
a. Cetoacidoza diabetic (CAD) se definete prin triada: hiperglicemie,
cetoz i acidoz.
Factori favorizani ai CAD, la bolnavii cunoscui cu DZ, sunt: erori n
administrarea insulinei (omisiune, sau neadaptarea dozelor) n situaiile ce
284
necesit creterea (excese alimentare) sau suplimentarea acestora (infecii
acute, stress chirurgical sau traumatic).
La cazurile nou-diagnosticate de DZ factorul precipitant al CAD l
reprezint deficitul absolut de insulin.
Diagnosticul CAD este susinut clinic pe baza semnelor clasice (DZ
cunoscut, sau istoric recent de poliurie i polidipsie), halen acetonemic,
respiraie Kssmaul, semne de deshidratare, tahicardie, anorexie, greuri,
vrsturi, dureri abdominale (care uneori imit abdomenul acut), manifestri
neuropsihice (somolen, dezorientare i com).
Diagnosticul de laborator al CAD se bazeaz pe evidenierea hiperglicemiei
250 mg% ( 11 mmol / L), acidozei (pH 7,2), cetonemiei crescute i a
cetonuriei.
b. Hipoglicemia este un sindrom cu manifestri clinice polimorfe,
predominant neuro-psihice, induse de scderea concentraiei sanguine a
glucozei sub limita fiziologic.
Tabloul clinic poate mbrca 3 aspecte clinice evolutive:
- uoar: foame, transpiraii, paloare, cefalee, ce se remite prin
administrarea de sucuri sau limonade dulci.
- medie: ameeli, stare confuzional, tulburri de mers (mers nesigur),
tulburri de vorbire, tulburri de comportament (plns fr motiv), stare de
agitaie, lein.
- sever: convulsii hipoglicemice i com hipoglicemic.
Tabel VII.5. Semne i simptome in caz de hipoglicemie
Semne i Semne i simptome Semne i Simptome
simptome datorate simptome nespecifice
vegetative neuroglicopeniei comportamentale
- Tremor Dificulti de concentrare; -Iritabilitate Senzaie de
- Palpitaii Vedere n cea sau dubl; -Comportament foame
- Transpiraii Alterarea vederii color; inadecvat Cefalee,
reci Deficiene auditive; -Comaruri Grea,
- Paloare Dificultati de pronuntie;
-Plns care nu Fatigabilitate.
Alterarea gndirii i
confuzie; poate fi consolat
Alterarea memoriei de
scurt durat;
Vertij i pierderea
echilibrului;
Pierderea strii de
contien;
Convulsii;
Deces.
285
c. Fenomenul Smgy este o hiperglicemie matinal consecutiv unei
hipoglicemii nocturne nemanifest clinic. Hiperglicemia este rezultatul
mobilizrii glucozei din rezerve ca urmare a secreiei de hormoni
hiperglicemiani: glucagon, cortizon, adrenalin, hormoni de cretere.
Biologic: hiperglicemie, glicozurie negativ, corpi cetonici pozitivi.
Tratamentul const n scderea dozei de insulin de sear.
d. Fenomenul dawn ("al zorilor")
Unii paceini au un necesar mai mare n a doua parte a nopii, spre
diminea (de la ora 300-400 pn la ora 800). Cum insulina se resoarbe uniform,
necesarul de insulin nu mai este asigurat i glicemia crete. Tratamentul
presupune creterea dozei de insulin cu aciune intermediar ce se injecteaz la
ora 2200, schimbarea tipului de insulin sau modificarea schemei terapeutice
(recurgerea la 4 injecii de insulin/zi cu injectarea insulinei cu aciune lent
nainte de culcare la ora 22 00).
e. Lipodistrofia apare secundar administrrii insulinei n acelai loc.
Poate evolua sub 2 forme: hipertrofic (tumefacia zonei n care se practic
injecia de insulin) i atrofic ce apare ca o zon deprimat prin dispariia
complet a esutului adipos la locul de injecie.
Profilaxia lipodistrofiei const n "rotarea" zilnic a zonelor de injecie
cu pstrarea unei distane minime de 2 cm ntre dou injecii.
Complicaii nutriionale
Obezitatea apare cnd se utilizeaz doze mari de insulin (ce
determin hipoglicemie) cu creterea aportului caloric zilnic fr adaptarea
(scderea) dozelor de insulin.
Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegalie i obezitate) se
caracterizeaz prin retard statural, ntrzierea maturaiei osoase i a
pubertii, obezitate cu predominen facio-troncular, facies rotund
cushingoid, hepatomegalie masiv (variabil n consisten i volum de la
o zi la alta) ce se poate asocia cu subicter, dureri abdominale i chiar
tendin la colaps. Biologic funcia hepatic este normal,
hipercolesterolemie i hiperlipemie (dovada dezechilibrului metabolic de
durat). Biopsia hepatic evideniaz ncrcarea hepatic cu glicogen
(predominent) i grsimi.
Sindromul Nobecourt (nanism i slbire)
Copilul este slab, cu talie mic, abdomen destins de volum, ficat mare
i neted. Maturaia osoas este ntrziat n raport cu creterea. Prezint
retard pubertar instabilitate psihic i dificulti n administrarea insulinei.
Biologic, funciile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea la insulin
286
induce variaii extreme n profilul glicemic. Bioptic, ficatul este ncrcat cu
grsimi.
Complicaiile cronice: macroangiopatia, microangiopatia (retinopatia
diabetic, boala renal diabetic), neuropatia diabetic sunt rare la copil. O
serie de factori de risc trebuie avui n vedere i anume: vrsta mic la
debutul DZ tip 1, durata prelungit a bolii, controlul glicemic nesatisfctor,
istoricul familial de complicaii cronice ale DZ tip 1, valorile mai crescute
ale TA (nu neaprat valori ncadrabile ca hipertensiune), fumatul, anomaliile
metabolismului lipidic, educaia deficitar, n sensul neinformrii familiei de
posibilitatea prevenirii acestor complicaii printr-un control glicemic ct mai
bun posibil, nc de la debut.
Boli autoimmune
Copiii i adolescenii cu DZ tip 1 au un risc crescut de a dezvolta i
alte boli autoimune.
Boala autoimun tiroidian (BAT)
Hipotiroidismul manifest apare la 1-5% dintre tinerii cu DZ tip 1.
Hipotiroidismul compensat (1-10% din cazuri), este asimptomatic, are
valori normale ale tiroxinei i TSH uor crescut.
Criterii de diagnostic: gu, cretere ponderal marcat, fa
mpstat, ntrzierea creterii, astenie.
Diagnostic de certitudine: TSH crescut i FT4 sczut.
Tratament: L-Tiroxin cu monitorizarea valorilor hormonilor
tiroidieni trimestrial.
Hipertiroidismul asociat mai rar diabetului (fa de hipotiroidism)
poate fi tranzitor i uneori precede hipotiroidismul (sau invers).
Clinic: agitaie, tahicardie scdere ponderal, intoleran la cldur,
tremurturi, posibil control metabolic din ce n ce mai nesatisfctor.
Diagnostic: T4 / FT4, FT3 crescut, TSH sczut sub limita inferioar a
normalului (anticorpi anti-receptor pentru TSH sunt prezeni).
Tratament: antitiroidiene (carbimazol, metamizol, propiltiouracil).
Boala celiac - apare la 1-10% dintre copiii cu DZ tip 1, la care
prevalena este de 10-50 de ori mai mare dect n populaia general.
Deseori asimptomatic, se suspecteaz dac copilul cu DZ prezint:
- simptomatologie gastrointestinal: diaree, dureri abdominale,
flatulen, sindrom dispeptic
- hipoglicemii recurente inexplicabile (n special dac nu sunt nsoite
de o cretere important n greutate), dermatit herpetiform iar
biologic se deceleaz anemie feripriv.
- creterea i pubertatea sunt ntrziate,
287
Diagnosticul se bazeaz pe criterii imunologice. Dei anticorpii IgA
antiendomisium sunt cei mai specifici trebuie determinat nivelul total al
IgA, pentru a exclude rezultatele fals-negative (anticorpii antigliadin tip
IgG i IgA sunt teste de screening sensibile, dar sunt mai puin specifice).
Diagnostic de certitudine: biopsia jejunal, ce evideneaz atrofie
viloas. Mucoasa normal la un copil seropozitiv nu exclude apariia n
viitor a bolii celiace. Pacienii seropozitivi necesit reevaluri regulate.
Prognosticul imediat al DZ este bun, ns cel tardiv este nc umbrit
de riscul instalrii complicaiilor cronice. Peste 70% din diabeticii cu o
durat de evoluie a DZ de peste 30 de ani sunt atini de microangiopatie.
La copiii la care debutul DZ s-a produs naintea vrstei de 12 ani, riscul
handicapului vizual nainte de vrsta de 40 de ani i cel al afectrii renale
nainte de 50 de ani sunt preponderente.
Dispensarizarea const din:
Anamneza amnunit (cu ocazia fiecrei ntlniri copil medic) a
evenimentelor din intervalul ultimelor 2 vizite, frecvena i severitatea
hipoglicemiilor de la ultima ntlnire, performanele colare, numrul zilelor
absentate la coal i cauzele lor, activitile din timpul liber.
Examinarea analizarea i discutarea carnetului de tratament
urmrete inerea sub control a modului de via a copilului diabetic,
evalund: nevoile nutritive, necesarul insulinic, efectuarea autocontrolului
tricotidian, verificarea adaptrii dozelor de insulin, evenimente
intempestive survenite n evoluie.
Examenul clinic general presupune msurtori antropometrice (talia
i greutatea) raportndu-se la valorile pentru vrst i sex, inspecia
tegumentelor (n general) i a locurilor de injecie (n special), screening
pentru limitarea mobilitii articulare (LMA) - poziia de "rugciune a
minilor".
Palparea ficatului este obligatorie. Modificrile de volum ale ficatului
(hepatomegalia) atrag atenia asupra carenei insulinice i a instalrii sindr.
Mauriac / Nobecourt i mai rar a unei hepatite autoimune.
Msurarea TA, investigarea reflexelor osteo-tendinoase, examenul
cavitii bucale (consult stomatologic obligatoriu la interval de 3 luni).
Examinrile biologice (trimestrial), presupun:
- determinarea glicozuriei fracionate,
- profil glicemic sptmnal (pentru verificarea i readaptarea
dozelor de insulin),
- dozarea HbA1c,
- Lipidograma (colesterol total, LDL, HDL, TG),
288
- Ureea i creatinina seric reflect indirect capacitatea de
epurare a rinichilor,
- Determinarea microalbuminuriei, la toate cazurile cu durat de
evoluie a DZ > 5 ani. Valori 20 g/min la 2 din 3 determinri
(n prima urin de dimineaa), n condiii de aglicozurie, atrag
atenia asupra nefropatiei diabetice incipiente.
Investigaii paraclinice: evaluarea funciei cardiace (EKG i ECHO
trimestrial), examen oftalmologic (anual) la puberii cu durata DZ de peste 2
ani i la prepuberi cu durata de evoluie a DZ de peste 5 ani, echografia
hepatic i renal, determinarea hormonilor tiroidieni (anual).
OBEZITATEA LA COPIL
Definiia
Obezitatea este o afeciune cronic caracterizat prin creterea
greutii corporale consecutiv depunerii de grsimi, ca urmare a
dezechilibrului dintre aportul caloric crescut i consumul energetic redus.
Obezitatea se definete prin:
interpretarea unor indici antropometrici care permit evaluarea
excesului ponderal;
determinarea grasimii corporale n vederea aprecierii surplusului
de esut adipos.
- Determinarea excesului ponderal prin calcularea indicelui
ponderal
IP = raportarea greutii actuale, reale, (Ga) la greutatea ideal (Gi)
pentru talie, vrst i sex.
IP se calculeaz:
- la sugar: prin raportarea greutii actuale (Ga) la cea ideal (Gi):
Ga (kg)
Gi (kg)
- la copilul peste 1 an: dup formula
Ga (kg)
T3 (cm
Diagnostic de obezitate : IP peste percentila 95
- n funcie de marimea pliului cutanat msurat cu ajutorul
caliperului (instrument ce determin grosimea pliului cutanat n
apte regiuni ale corpului uman).
289
O modalitate de definire a obezitii n funcie de mrimea pliului
cutanat - se poate face prin exprimarea n percentile.
Indicele de mas corporal (IMC) (Body mass index, sau BMI)
este un indicator statistic a masei unei persoane raportat la nlime.
- suprapondere = IMC>1 DS fa de medie (scor Z >1) sau > percentila 85

- obezitate = IMC > 2 SD fa de medie (scor Z > 2) sau > percentila 97.
- n funcie de excesul de masa gras determinat prin:
impedan bioelectric ce analizeaz rezistena electric pe care o
opun esuturile cnd sunt strbtute de un curent electric extrem de
slab.
ultrasonografia estimeaz grosimea stratului de esut adipos
intraabdominal (situat ntre muchii abdominali anteriori i aort).
CT i RMN - dei realizeaz msurtori de mare acuratee, nu sunt
metode uzuale de evaluare a esutului adipos.
n funcie de excesul de MG se poate vorbi de obezitate la copii:
- 16 ani dac masa gras 20% din valoarea normal pentru vrst
i sex;
- 16 ani la biei la care esutul adipos reprezint mai mult de 25%
din greutate iar la fete dac grsimea reprezint mai mult de 32%
n funcie de gradul de severitate, obezitatea poate fi:
uoar (gradul I) - excesul ponderal = 20-30%;
medie (gradul II) - excesul ponderal = 30-50%;
sever (gradul III) - excesul ponderal > 50%.
Epidemiologie
Obezitatea aprut precoce n copilrie are consecine majore asupra
strii de sntate, influennd i dezvoltarea psiho-social; tinde s persiste
i la adultul tnr ( 50% din adolescenii supraponderali i 1/3 din copiii
supraponderali rmn obezi la vrsta adult). Fiecare din aceti copiii au un
risc crescut pentru: SM, DZ tip II, boli cardio-vasculare.
Clasificare (Moran 1997)
1. Obezitate primar (idiopatica, esentiala), 95-97%
- forma cea mai comuna (excese alimentare, sedentarism);
- tip cushing: rara (2%); debut n jurul vrstei de 5-6 ani;
- obezitate familiala pletorica: rara (5%)
2. Obezitate secundar (simptomatic) = 3-5% din cazuri
290
Cauzele sunt diverse:
- Endocrine: Cushing, PCOS, hipotiroidism, insulinom
- Hipotalamica: Sindr. Babinski-Fronhlich
- Cauze genetice :
- Boli autosomal dominante: Sindr. Prader-Willi, Osteodistrofia
ereditar Albright, condrodisplaziile,
- Boli autosomal recesive: sindr. Bardet-Biedl, Fanconi, Cohen,
Alstrm.
- Boli X-linkate: sindr. Turner
- Obezitate monogenica, poligenica
- Boli de stocaj: Glicogenoza type 1 von Gierke, sindr. Mauriac
- Boli cu dispoziie particular a es adipos: paralipodistrofia,
lipomatoza
Etiopatogenia
Obezitatea este o boala plurifactorial:
Etapele vulnerabile ale primilor ani de via
a. Preconceptia
n cazul n care organismul matern se afl la extreme (fie subponderal,
fie obez) se asociaz cu afectarea dezvoltrii fetale sau postnatale cu
consecine pe termen lung asupra sntii.
b. Dezvoltarea fetala
Greutatea mic la natere este asociat cu un risc crescut de boli
coronariene, atac cerebral, HTA, DZ tip 2, sindrom obstructiv pulmonar,
osteoporoza i boli mentale.
Factorii individuali
Fiecare individ are un program genetic pentru greutatea lui, masa de
grsime i, de asemenea, pentru mecanismele fiziologice necesare
intreinerii sale n conformitate cu informaia genetic.
Ereditatea
Obezitatea parental = factor major de risc pentru obezitatea copilului
- ntre 50 i 90% din indicele de mas corporal (IMC) i gradul de
obezitate pot fi atribuite predispoziiei genetice.
- Risc = 75% dac ambii prini sunt obezi i 25-50% dac unul din
prini este obez.
Vrsta copilului
Exist perioade obezogene: mica copilrie, copiii nscui SGA,
creterea excesiv n greutate n timpul primelor 6 luni de via, pubertatea,
adolescena la fete.
291
Creterea rapid n greutate dup copilrie este asociat - la vrsta de
adult - cu un risc crescut de obezitate, HTA, boli cardiovasculare, DZ tip 2
n special pe un fond de dezvoltare deficitar att fetal ct i n perioada
copilriei. Fiecare deviaie standard de 1 unitate (score SD) ntre 0 i 1 an
conduce la dublarea riscului de a dezvolta obezitate n copilarie.
Factorii de mediu
Factorii socio-economici.
Disponibilitatea de hran este influenat de nivelul socio-economic.
Un nivel crescut asigur copilului un acces crescut la alimente hipercalorice
inclusiv dulciuri si preparate de tip fast-food.
Un nivel sczut contribuie la o alimentatie hipercaloric, hiperlipidic
(ex: finoase, leguminoase uscate etc)
Influenele mediului pot fi :
- familiale ce determin anumite obiceiurile alimentare
- sociale - influena anturajului, orarul colar pot conduce la o
alimentatie dezechilibrata
- religioase - excese alimentare prelungite dup post.
Tabloul clinic
Aspectul clinic este determinat de gradul excesului ponderal i de
topografia adipozitii. Simptomatologia clinic este dictat de complicaiile
clinice ale obezitii.
a. Aspectul morfologic al copiilor obezi
- Din perioada de sugar si pn la pubertate, obezitate este de obicei
uniform (difuz).
- La nceputul pubertii, obezitatea este de obicei troncular, pentru
ca apoi s se contureze morfotipurile de tip adult cu particulariti
legate de sex.
- n adolescen, obezitatea are aspectul ntlnit la adult.
b. Criterii de difereniere a obezitii primare (idiopatice) de cea
secundar:
Obezitatea idiopatica Obezitatea secundar
> 90% din cazuri < 10% din cazuri
Statura inalt (peste percentila 50) Statura mic (sub percentila 5)
Istoric familial de obezitate comun Istoric familial de obezitate secundar
Intelect normal Frecvent reztard psihic
Vrsta osoas normal sau avansat Vrsta osoas inferioar vrstei
pentru vrsta cronologic cronologice
Examenul obiectiv de obicei normal Simptome elocvente pentru boli ce pot
asocia obezitate
292
Dac n urma acestei evaluri se ridic suspiciunea unei obeziti
secundare, se impune efectuarea unor investigaii specifice.
n practica pediatric, cele mai frecvente obeziti secundare sunt
reprezentate de: sindromul Cushing, sindromul Prader-Willi, sindromul
adipozogenital (Babinski-Frhlich) = cea mai frecvent confuzie
Complicaii
Afectiuni ortopedice - Picior plat, Boala Blount, Genu valgum,
- Alunecarea epifizei distale femurale
Afectiuni ale pielii: - Intertrigo, Candidoze, Acanthosis
nigricans, etc
Afectiuni cardio-respiratorii: - Prevalena crescuta a astmului
- Sindrom sleep apneea
- HTA, Hipertensiune pulmonara si cord
pulmonar
- Sindr. Pickwick
Afectiuni metabolice: - DZ tip II, Hepatosteatoza, Sindrom
metabolic
- Sindr. ovarelor polichistice
Altele - Pseudo tumor cerebri
Complicaiile respiratorii
Suferina respiratorie conduce la apariia unui sindrom funcional
restrictiv (asimptomatic la unii pacieni).
Forma cea mai sever de hipoventilaie alveolar o reprezint
sindromul PICKWICK, caracterizat prin: obezitate monstruoas
(predominant troncular), insuficien respiratorie cronic (dispnee, cianoz,
cord pulmonar cronic), somnolen permanent. Somnul apare n orice
poziie sau situaie, dar trezirea se face cu uurin; difer de cel fiziologic,
survenind n accese; ntre accese, starea de luciditate este perfect.
Hematologic: poliglobulie
Apneea din timpul somnului este o tulburare a respiraiei n somn
caracterizat prin: obstrucia parial i prelungit a cilor respiratorii
superioare, sau: obstrucia complet, intermitent a cilor respiratorii, cu
ntreruperea ventilaiei normale.
Hipertrofia amigalian este o cauz destul de comun de sindr. sleep
apneea n randul copiilor obezi, care afecteaz aproximativ 45% din toi
copiii obezi cu OSA.
Prevalena hipertrofiei amigdaliene n rndul copiilor obezi este mai
mare dect n randul copiilor non-obezi. Cu toate acestea, n urma
293
amigdalectomiei, sindr. sleep apneea persist la aproximativ 50% copii
obezi (numai 10-20% la copii non obezi !)
Simptomatologia nocturn include: sforit zgomotos, respiraie
zgomotoas, tiraj intercostal i substernal, enurezis, somnambulism,
transpiraii abundente, agitaie motorie, adoptarea unor poziii specifice
(extensia capului pt. lrgirea cilor respiratorii, sau poziie semieznd pt.
ameliorarea ventilaiei pulmonare), cianoz.
Nu orice copil care sforie are apnee obstructiv ! Sforitul este relativ
frecvent n copilrie, incidena n populaia pediatric fiind de 7-12%.
Simptomatologia diurn const n: respiraie zgomotoas, respiraie
oral, cefalee matinal, tulburri comportamentale, somnolen, iritabilitate,
comportament agresiv, performane intelectuale (colare) sczute. Uneori
simptomatologia diurn lipsete sau este foarte discret.
Complicaiile cardio-vasculare
Cordul obezilor nu este doar un organ suprancrcat, ci un organ
bolnav. Acumulriile lipidice pot compromite funcia i viabilitatea tisular.
Consecine: fibroz miocardic, disrupii ale sistemului de conducere
(secundare hipertrofiei miocardice), ischemie tisular (consecutiv afectrii
coronariene), creterea travaliului miocardic (datorit creterii debitului
circulator).
Debitul circulator crete proporional cu greutatea corporal
disfuncie sistolo-diastolic dilatarea VS i hipertrofie compensatorie a
peretelui VS insuficien cardiac congestiv.
Tablou clinic
HTA este un factor major de risc aterogen; valorile tensionale se
coreleaz pozitiv cu IMC. Creterea IMC cu o unitate duce la creterea
presiunii sistolice cu 0,56 mmHg i a celei diastolice cu 0,54 mm Hg
Dispnee de efort determinat de efortul cardiac suplimentar efectuat
pentru deplasarea i irigarea excesului ponderal, sedentarismul i lipsa
de antrenament, HTP.
Aritmii cardiace reprezint o cauz important de mortalitate precoce
la obezi.
Complicaii ortopedice
Complicaii statice ale articulaiilor portante ale membrelor inferioare
i ale coloanei vertebrale: genu valgum, picior plat, old dureros, coxa vara,
decolri epifizare, necroza aseptic de cap femural.
Complicaii cutanate: infecii micotice i bacteriene.
Complicaii ginecologice: amenoree secundar, spaniomenoree.
Complicaii metabolice
294
Perturbarea metabolismului glucidic:
Scderea toleranei la glucoz glicemia n timpul TTGO:
126mg% la 0 min; 140 199 mg% la 120 min.
Diabet zaharat tip II glicemia n timpul TTGO:
126mg% la 0 min, 200mg% la 120 min
Perturbarea metabolismului protidic: disproteinemie, hiperuricemie
Alterarea metabolismului lipidic: dislipidemii, hiperlipidemii
Complicaiile metabolice ale obezitii copilului reprezint factori
majori de risc aterogen ai bolilor cardiovasculare ale adultului.
Consecine endocrine
Insulinorezistena / hiperinsulinismul este componenta central a
interrelaiei: obezitate, scderea toleranei la glucoz,
dislipidemii/hiperlipidemii i risc pentru bolile cardiovasculare.
Hipercortizolismul determin perturbri metabolice (stimularea
proteolizei i inhibarea sintezei proteice) dar i perturbri generale
(consecine ale efectelor metabolice). Intervine n distribuia topografic a
esutului adipos (obezitate facio-troncular), apariia vergeturilor,
fragilizare vascular, osteoporoz.
Hiperleptinemia se coreleaz pozitiv cu IMC fiind consecutiv
rezistenei obezilor la aciunea hormonului la nivelul centrului saietii.
Concluzie:
- Obezitatea nu reprezint doar un dezavantaj estetic.
- Obezitatea copilului i adolescentului dezvolt complicaii care
constituie factori de risc pentru bolile cardiovasculare ale
adultului:
- 60% dintre copiii obezi prezint un factor de risc (ex.
scderea toleranei la glucoz - STG),
- 20% prezint doi sau mai muli factori de risc (de exemplu
STG i dislipidemie i/sau HTA).
Tratamentul este patogenic.
Obiective: mpiedicarea creterii lipogenezei indus de o alimentaie
excesiv (perturbarea comportamentului alimentar) sau relativ (nevoi
energetice sczute).
Tratamentul de baz este cel dietetic.
Modificarea stilului de via reprezint piatra de temelie
Recomandrile de prim intenie vizeaz:
- modificarea obiceiurilor alimentare,
- activitatea fizic,
- evitarea sedentarismului.
295
Comitetul de experi al Academiei Americane de Pediatrie (AAP) a
stabilit obiectivele pentru meninerea/reducerea greutii corporale la copii,
- La copii cu vrst < 7 ani, cu IMC percentila 95
(corespunztoare vrstei i sexului), se recomand meninerea
greutii dac acetia nu au complicaii secundare (ex. HTA).
- La cei care au acest tip de complicaii se recomand scderea n
greutate sub percentila 85;
- Scdera n greutate se recomand la toi copiii peste 7 ani care au
un IMC percentila 95.
Modificarea obiceiurilor alimentare: consumul a cel puin 5 fructe i
legume/zi, creterea consumului de cereale integrale, evitarea consumului de
dulciuri, sucuri, alimente gen fast-food; coninutul n grsimi al alimentelor
nu trebuie s depeasc 30% din totalul caloriilor/zi.
Tratamentul dietetic este individualizat, n funcie de: vrsta
copilului, necesarul de cretere, situaia socio-cultural a familiei.
Principiul de baz: regim alimentar hipocaloric, normoproteic,
hipolipidic i uor hiperglucidic (bazat pe glucide complexe).
- La sugar i copilul mic scderea ponderal se obine printr-o raie
caloric n conformitate cu necesarul pentru vrst.
- n perioada prepubertar se recomand reducerea iniial a aportului
alimentar cu: 7-8% (timp de 2 luni), apoi cu 5-6% (urmtoarele 2
luni), cu revenirea treptat la necesarul caloric pentru vrst (dar
innd cont de evoluia IMC).
Etapele regimului dietetic
- Prima faz = regim strict de slbire ce dureaz 6-12 luni, se iniiaz
n condiii de spitalizare i presupune:
- 850 kcal/zi timp de 3-4 sptmni (indicat doar n obezitile
importante);
- 1000 kcal/zi timp de 8-10 sptmni;
- 1200 kcal/zi, urmtoarele 8-10 sptmni;
- apoi 1500 kcal/zi, 2-6 luni.
- Faza a doua are o durat de 6-18 luni i presupune de asemenea dou
perioade:
- de regim treptat lrgit, pentru consolidarea rezultatelor;
- faza tardiv, de aport normocaloric, de ntreinere a
rezultatelor.
Strategia slbirii este cea de realizare a unei scderi ponderale
progresive, n trepte, pn la atingerea greutii ideale.
296
Coninutul n principii niutritive
Proporia principiilor nutritive din raia caloric rmne constant pe
tot parcursul tratamentului dietetic: 55-58% glucide, 15-17% proteine, 27-
28% lipide.
Planificarea meselor: 5-6 mese pe zi, cu o repartiie a caloriilor dup
cum urmeaz: 20% la micul dejun, 30% la prnz, 20% la cin, 15% la dou
gustri (n varianta de regim cu 5 mese/zi), sau: 3 gustri a cte 10% (n
varianta de regim cu 6 mese/zi).
Activitatea fizic determin:
- mbuntitea rspunsului la 2 ore n timpul TTGO, i
mbuntete sensibilitatea la insulin chiar i n lipsa scderii
ponderale.
- reducerea insulinemiei a jeun,
- creterea sensibilitii la insulin i
- mbuntirea valorilor tensionale.
Mijloace
Evitarea sedentarismului prin: dezvoltarea i ncurajarea unui program
zilnic de exerciii fizice este esenial n ruperea cercului vicios:
suprapondere sedentarism obezitate.
Pentru nceput este suficient dac timpul efectiv petrecut n faa
televizorului i calculatorului va fi redus.
Evoluia imediat a obezitii copilului tratat este favorabil: n 3/4
din cazuri se ajunge la o greutate normal n decurs de 6-12 (18) luni.
Evoluia ndeprtat este rezervat, datorit dificultii de meninere a
greutii atinse dup slbire. Peste 50% dintre obezitile aprute n prima
copilrie (netratate) se menin i la vrsta adult i chiar se agraveaz.
Dispensarizare
In perioada de slbire se impune:
- evaluare sptmnal a parametrilor somatometrici pentru aprecierea
rezultatelor tratamentului,
- bilan biologic trimestrial pentru urmrirea i tratarea complicaiilor
metabolice i disfunciile endocrine.
n perioada de meninere a greutii corporale
- bilanul clinic se va efectua lunar n primul an, apoi trimestrial timp
de ani de zile.
- bilanul biologic se va efectua anual, sau ori de cte ori este nevoie
n funcie de complicaii / patologia asociat.
297
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Definiia
DZ tip 2 este o tulburare poligenic a metabolismului carbohidrailor
caracterizat prin insulinorezisten (IR) i o scdere relativ a
insulinosecreiei.
IR este o stare n care o concentraie anume a insulinei produce un
rspuns biologic mai mic dect cel normal (Olefsky 2003).
n practic IR se definete ca fiind o stare n care un anume nivel
plasmatic de insulin nu produce scderea glicemiei n aceeai msur ca n
mod normal.
DZ tip 2 se asociaz adesea cu alte simptome ale sindromului de
insulinorezisten: hiperlipemia, HTA, acantosis nigricans,
hiperandrogenism ovarian, sindromul ficatului gras non-alcoolic.
Insulinosecreia depinde de statusul i durata bolii i poate varia de la
un rspuns crescut la o scdere absolut la TTGO.
Epidemiologie
Previziuni la nivel mondial indic, o cretere semnificativ a DZ la
aduli, ntre 2003 i 2025, de la 5% la 6,2%.
In India si China se ateapt ca nr. pacienilor cu DZ s se dubleze
pin n 2025.
n ultima vreme prevalena este n cretere la adulii tineri.
DZ tip 2 apare la populatia infantil mai ales n a II-a decad de via
cu o vrst medie a diagnosticului la 13,5 ani. Aceasta vrst coincide cu
vrful rezistenei insulinice pubertare ceea ce duce la debutul DZ tip 2
(anterior compensat).
- n SUA 75% din cazuri au istoric familial (gr. I sau II) de DZ tip 2.
- n SUA / Europa la tinerii cu IMC > percentila 85 pentru vrst i
sex dei n Japonia 30% nu sunt obezi iar n India Asiatic i
Taiwan din cazuri sunt cu greutate normal !!
- La indivizi asimptomatici (populaiile cu risc crescut) diagnosticul
stabilindu-se cu ocazia examinrilor medicale colare sau sportive.
DZ tip 2 apare la populatia infantil:
- n prezena cetozei / cetoacidozei la 1/3 sau mai mult din pacientii
nou diagnosticai. Aceasta prezentare este responsabil de ncadrarea
greit a pacienilor cu DZ tip 2 ca avnd DZ tip 1;
- fr asociere cu antigenele HLA specifice, fr autoimunitate
celular.
- Raport pe sexe M : F este foarte diferit:
298
- 1: 4(6) la nativii nord americani
- 1:1 la asiatici i arabi libieni.
Patogeneza.
Rolul major l joac susceptibilitatea genetic i stilul de via !
Susceptibilitatea genetica (istoricul familial)
S-a observat o prevalen crescut la pacienii care au rude (gradul I
sau II) cu DZ. 80% din copiii mexico-americani, prezint n antecedentele
heredocolaterale rude de grad I afectate, iar la populatia afro-american s-a
putut observa existena DZ n 95% din cazuri la membrii familiei.
Factorii de risc
Greutatea la natere
- Dezvoltarea intrauterin i anomaliile ce pot aprea n acea
perioad sunt incriminate att n patologia din timpul copilariei ct
i mai tarziu (n perioada adult).
- Greutate mic la natere (Gn <2.500 g), ce denot o nutriie
intrauterin deficitar poate avea repercusiuni asupra ftului,
producnd modificri endocrino-metabolice importante.
- La polul opus, greutatea mare la natere (macrosomii din mame
diabetice cu Gn >4.000 g) este asociat cu dezvoltarea DZ tip 2 i
a sindromului metabolic la aduli.
Obezitatea i stilul de via
Obezitatea abdominal, este un factor de risc important n apariia DZ
tip 2 fiind corelat cu: insulinorezisten, hiperinsulinism, scderea
toleranei la glucoz i ulterior cu riscul de dezvoltare a DZ tip 2 n cadrul
sindromului metabolic.
n prezent, exist nomograme pentru perimetrul abdominal n vederea
ncadrrii ct mai corecte a obezitii la copil i adolescent.
Peste vrsta de 16 ani se utilizeaz parametrii adultului:
- circumferina taliei >80 cm la fete i >94 cm la biei sau
- peste percentila 90 - pentru ambele sexe - este considerat obezitate
abdominala.
Factorii etnici.
Anumite grupuri etnice (indienii pima, afro-americanii), datorit
predispoziiei genetice la insulinorezisten, n prezena factorilor de mediu
au risc crescut de a dezvolta DZ tip 2.
Semne de insulinorezisten sau condiii asociate cu
insulinorezisten: acanthozis nigricans, HTA, dislipidemie, sindromul
ovarelor polichistice.
299
Pubertatea determin o insulinorezisten fiziologic tranzitorie
indus de constelaia hormonal specific pubertii: hormonii sexuali,
cortizolul i hormonul de crestere. La un individ cu predispoziie genetic i
factori de risc prezeni, n timpul pubertii apare o secreie insulinic
neadecvat i scderea toleranei la glucoz care continu i dup pubertate.
Media de vrst la care sunt diagnosticai = 12-14 ani.
Mijloace terapeutice n DZ tip 2
Modificarea stilului de via
Att copilul, ct i prinii trebuie s perceap implicaiile medicale
importante pe care le are excesul ponderal.
Modificrile se fac treptat, iar copilul i familia acestuia trebuie s
neleag ca toate aceste schimbari, pentru a fi benefice, vor fi permanente.
Terapia farmacologic va fi utilizat concomitent cu modificarea
stilului de viata i are drept scop: scderea rezistenei la insulin, creterea
secreiei de insulin, ncetinirea absorbiei postprandiale a glucozei.
Metforminul, singurul antidiabetic oral aprobat pentru uz pediatric,
poate fi utilizat ca monoterapie, dar i n asociere cu insulina.
Acioneaz asupra receptorilor insulinici din ficat, muchi i esutul
adipos (cu aciune predominant n ficat), reduce producia hepatic
de glucoz prin inhibarea gluconeogenezei, crete captarea de
glucoza (stimulat de insulin) n muchi i ficat.
Doza initiala = 1 tb/zi (500 mg). La 10-15 zile de la iniierea
tratamentului, doza poate fi ajustat n funcie de valorile glicemiei.
Doza maxim recomandat/24 ore = 2000 mg.
Avantajele terapiei:
- efectul anorexic iniial poate duce la scdere ponderal;
- utilizarea timp ndelungat scade HbAlc cu 1-2%;
- comparativ cu sulfonilureicele, de a reduce n egal
msur HbAlc, dar fr risc de hipoglicemie;
- greutatea scade sau rmne stabil;
- LDLc i trigliceridele scad pe perioada tratamentului;
- Risc sczut de acidoz lactic.
Efecte adverse: gastrointestinale (dureri abdominale, diaree,
greuri).
Eecul monoterapiei cu Metformin dup 3 luni, impune
asocierea de glitazona, sulfoniluree sau insulina.
Insulina.
n ciuda hiperinsulinismului i a IR, dac nu se obine controlul
metabolic optim cu ajutorul antidiabeticelor orale, poate fi util un analog de
300
insulin cu aciune lung (fr a avea legatur cu mesele). Metforminul
trebuie continuat, deoarece mbuntete sensibilitatea la insulin.
Nu se recomand asocierea tiazolidindionelor cu insulina din cauza
riscului de apariie a edemelor;
Dac persist hiperglicemia postprandial, poate fi necesar asocierea
insulinei cu aciune rapid la mese;
Efectele adverse ale terapiei cu insulin: hipoglicemia;
SINDROMUL METABOLIC
Datorit asocierii frecvente a obezitii cu DZ tip 2, o meniune aparte
necesit sindromul metabolic (SM) noiune admis recent i n pediatrie.
n studiile recente efectuate la copii i adolesceni, s-a utilizat drept
baz de definire existena a cel puin trei din urmtoarele criterii:
a. perimetrul abdominal crescut (> percentila 90), hiperglicemia jeun
(>110mg%), HTA, scderea HDL (< 40mg%), creterea TG (>
110mg%).
b. HTA, scderea toleranei la glucoz (STG), insulinorezisten,
dislipidemie, obezitate.
Dei recent s-a propus o definiie a SM pediatric, nu s-a ajuns nc la
un consens n aceast problem.
Tabel VII.6.
Valorile de referin pentru componentele SM la copil i adolescent
Componenta SM Vrsta (ani) Sex masculin Sex feminin
Glicemia jeun (1) - 100 mg% 100 mg%

Glicemia la 2h (TTGO) (1) - 140 mg% 140 mg%
(2)
TA sistoloc (mmHg) 8 112 111
12 119 119
15 125 124
17 133 125
Adult (3) 130 130
TA diastolic (mmHg) (2) 8 73 71
12 77 76
15 79 80
17 83 81
adult 85 85
TG (mg%) (4) 12 19 135 170
16 19 165 168
NCEP (5) 150 150
adult 150 150
301
HDL (mg%) (6) 68 37 37
9 11 39 38
12 15 35 36
16 19 33 37
NCEP 35 35
adult 40 5
Perimetrul abdominal (cm) 8 70,9 70,4
12 84,5 81,9
15 94,4 89,9
17 101 97
adult 102 88
(1)
aceleai valori pentru copil i adult, conform recomandrilor American Diabetes
Association (2002)
(2)
date actualizate de Update Task Force for High Blood Pressure in Children and
Adolescents; cifrele reprezint percentila 90; sunt specificate valorile pentru 1-
17ani (1996)
(3)
conform definiiei SM al adultului dat de Adult Treatment Panel (2001)
(4)
date ale Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III);
cifrele reprezint percentila 90 (1998); valorile pentru copiii sub 12 ani nu au
fost publicate (cele existente: din 1991)
(5)
National Cholesterol Education Program (2002)
(6)
date NHANES III; valorile corespund percentilei 10 (1998); lipsesc
recomandrile pentru copiii < 6 ani i se utilizeaz criteriile din 1991
Trei din componentele utilizate necesit reevaluri n pediatrie:

- Valorile de referin ale TG i HDL necesit ghiduri care s cuprind
date pentru toate grupele de vrst, individualizate i n funcie de
etnie (cele existente au la baz recomandri din 1991 !?);
- Valorile de referin ale circumferinei abdominale la copil: ghidurile
actuale nu sunt complete IMC ( percentila 95) pare mai adecvat
pentru definiia SM al copilului;
- Prevalena hiperglicemiei jeun este foarte sczut la copiii i
adolescenii obezi comparativ cu STG motiv pentru care STG pare
mai indicat pentru definiia pediatric a SM. Recent, s-a acceptat ca
pentru afirmarea hiperglicemiei jeun pragul de 110mg% s fie
cobort la 100mg%.
Importana monitorizrii cazurilor pediatrice la care s-au decelat
elemente componente ale SM este susinut de dou argumente:
hiperglicemia jeun i STG sunt stadii intermediare n istoria
natural a DZ tip 2;
302
identificarea i tratarea copiilor i adolescenilor obezi cu SM
contribuie la reducerea morbiditii i mortalitii adultului prin DZ
tip 2 i boli cardiovasculare.
Tabel VII. 7. - Consensul IDF pentru diagnosticul SM

Varsta Circumferinta Trigliceride HDLc TA Glicemia
(ani) abdominala (mm Hg)
6 - 10 percentila 90 Nu se stabileste diagnosticul de SM, dar toti acesti parametri
vor fi determinati si urmariti, in special la cei cu istoric
familial de SM, DZ tip II dislipidemie, boli cardio-vasculare,
HTA si/sau obezitate.
10 - 16 percentila 90 150 mg% < 40 mg% sistolica 100 mg%
( 1,7 mmol/L) (< 1.03 mmol/L) 130 ( 5,6 mmol/L)
diastolica * la cei cu istoric

85 familial de DZ
tip II se
recomanda
TTGO
>16 ani Se utilizeaza criteriile IDF pentu adulti:
- Cricumferinta abdominala (caucazieni) : > 94 cm la barbatii, > 80 cm la
femei
- oricare doua din urmatoarele:
- Trigliceride 1,7 mmol/L
- HDLc: < 40 mg% la barbati , < 50 mg % la femei
- TA: sistolica 130 mmHg, diastolica 85 mmHg
- Alterarea glicemiei a jeun
303
DISTROFIA PONDERAL
Definiie
Distrofia ponderal este definit ca o ntrerupere semnificativ a ratei
estimat de cretere n timpul primei copilrii (mai frecvent n primii doi-
trei ani de via), datorit insuficienei aportului nutritiv (caloric i/sau
proteic), la apariia creia concur de obicei, mai multe etiologii.
n primii doi-trei ani de via se foloeste termenul de distrofie
ponderal, care semnific o greutate sub valorile normale pentru aceast
vrst, iar cnd se asociaz i un deficit statural se utilizeaz termenul de
hipotrofie (distrofie) staturo-ponderal.
Dup vrsta de 3 ani se utilizeaz denumirea de deficit ponderal,
respectiv deficit staturo-ponderal.
Parametrii antropometrici:
Pentru definirea distrofiei ponderale la copiii cu vrsta sub 2 ani se
recomand utilizarea urmtorilor parametrii:
a. Indicele ponderal (IP) reprezint greutatea corespunztoare vrstei.
IP = G actual / G ideal pt vrst
b. b. Indicele nutriional (IN) reprezinta greutatea corespunztoare
vrstei, indicnd o malnutriie acut
IN = G actual / G vrstei taliei
c. Indicele statural reprezint talia corespunztoare vrstei i indic o
malnutriie cronic cu o durat mai mare de 4 luni.
IS = Talia actual / Talia ideal pt vrst
d. Perimetru cranian (circumferina frontoparietal) este un indicator
important n primii 3 ani de via.
Clasificarea distrofiei dup valorile parametrilor antropometrici este
prezentat n tabelul de mai jos:
Tabel nr. VII. 8. - Gradele distrofiei ponderale
Gradul distrofiei Indicele ponderal Indicele nutriional Indicele statural
Gradul I IP = 0,89 0,76 IN=90-81% IS=95-91%
Gradul II IP = 0,75 0,61 IN=80-71% IS=90-86%
Gradul III IP = < 0,60 IN<70% IS=85-80%
e. Ali parametrii utilizai sunt raportul perimetru craniac pe perimetru
toracic (supraunitar pn la 1 an i subunitar peste vrsta de1an), perimetrul
mediu al braului, pliu cutanat tricipal, pliul cutanat subscapular
La copiii cu vrsta mai mare de 3 ani, definirea deficitului ponderal se
face dup urmtoarele criterii:
304
- IMC corespunztor vrstei i sexului mai mic dect percentila 5%;
- Talia vrstei mai mic dect percentila 5%;
- Greutatea mai mic dect percentila 5%;
- Greutatea mai mic dect cea corespunztoare vrstei cu 2 deviaii
standard (-2 z scor);
- Velocitatea greutii mai mic dect percentila 5%;
- Curba ponderal descendent care intersecteaz cel puin dou
percentile majore;
Epidemiologie
La nivel mondial, reprezint o cauz important de morbiditate i
mortalitate la copii, n special n rile subdezvoltate. Apare mai frecvent
sub vrsta de 5 ani, perioad caracterizat printr-un necesar caloric ridicat i
o susceptibilitate crescut la infecii virale i bacteriane.
Referitor la malnutriie, n anul 2000 Organizaia Mondial a
Sntii a estimat c numrul copiilor malnutrii a fost de 181.9 milioane
(32%) n rile n curs de dezvoltare, din care149.6 milioane au avut vrsta
mai mic de 5 ani. n Asia de Sud i n Africa de Est, jumtate dintre copii
au un deficit ponderal secundar malnutriiei protein-calorice.
Etiologie
Deficitul ponderal poate fi secundar unor cauze organice sau non-
organice, dar de cele mai multe ori cauzele mixte au fost descrise.
Principalele cauze organice ale distrofiei ponderale sunt:
A. Greeliile alimentare:
a. cantitative: hipogalactie matern, alimentaia artificial sau mixt,
redusa cantitativ, alimentaie hipocaloric; diversificare tardiv dup
vrsta de 8-10 luni; diete de tranziie prelungite dup boli diareice acute,
discrepana aport-necesar crescut, dificulti de alimentaie (tulburri de
deglutiie, vrsturi recurente, reflux, regurgitaii abundente).
b. calitative:
- proteice (folosirea n exces/exclusiv a finoaselor,
diversificare incorect, regimuri vegetariene, pierderi
excesive de proteine - enteropatii exsudative, sindrom
nefrotic congenital),
- glucidice (administrarea laptelui de vac nezaharat
corespunztor),
- lipidice (folosirea laptelui degresat/semidegresat pe perioade
ndelungate)
B. Malformaii cronice neinfecioase (congenitale, boli genetice):
305
- malformaii: bucofaringiene (buza de iepure, gur de lup),
gastrointestinale (stenoza hipertrofic de pilor, volvulus
gastric, atrezii duodenale), cardiace;
- boli genetice de metabolism: intolerana congenital la
lactoz, fibroz chistic, boala celiac, aminoacidopatii,
unele cromozomopatii;
C. Infecii acute i cronice (enterale i parenterale);
D. Boli cronice asociate: tulburri de deglutiie, sindroame de
malabsorbie, encefalopatii cronice infantile, boli organice cronice, tulburri
de alimentaie de origine psihic (anorexie, bulimie), distrofii musculare
Cauzele non organice sunt reprezentate de carenele psiho-sociale:
copil crescut n lipsa mamei, carene afective, igiena deficitar, camer
insalubr, expunere insuficient la aer, neglijarea orarului de mas.
Principalii factori responsabili de apariia distrofiei ponderale sunt:
1. Aport caloric insuficient:
a. Inapeten: boli cronice, anemia, boli psihosociale;
b. Lipsa hranei: alimentaie neadecvat cantitativ sau calitativ,
tehnica de alimentaie greit, interaciunea dintre printe-
copil, reinerea de alimente;
c. Scderea absorbiei i digestiei nutrienilor: insuficien
pancreatic;
2. Pierderea excesiv de nutrieni:
a. Prin vrsturi cu cauze gastrointestinale (reflux gastro-
esofagian, obstrucii), cu origine central (hipertensiune
intracranian), boli sistemice;
b. La nivel intestinal: boala inflamatorie intestinal, insuficien
pancreatic;
c. La nivel renal: insuficien renal, acidoz tubular, diabet
zaharat, insipid;
d. Incapacitatea de a utiliza n mod corespunztor substanele
nutritive ingerate: anomalii cromozomiale, genetice, tulburri
metabolice, endocrine;
3. Utilizarea excesiv a energiei n boli cronice cardiace, hepatice,
renale, n tulburri endocrine, infecii, anemie.
Manifestri clinice
n funcie de severitatea carenei proteice i energetice, de vrsta la
care s-a instalat, de durata carenei, manifestrile clinice pot mbraca
urmtoarele aspecte:
- Distrofie form uoar (hipotrofie ponderal) gradul I
306
- Distrofie form medie gradul II
- Distrofie form sever (malnutriie) gradul III cu cele 2 forme
malnutriie protein-caloric (marasm, atrepsie), respectiv
malnutriie proteic (kwashiorkor).
De subliniat faptul c malnutriia acut implic doar o scdere n
greutate, pe cnd cea cronic include scderea n greutate iniial, apoi n
nlime, la care se asociaz i scderea perimetului cranian.
Marasmul nutriional
Are o inciden mai mare ntre 6-18 luni. Deficitul ponderal este sever
(IP<60%), iar cnd deficitul nutriional se prelungete, se poate asocia i cu
deficit statural important. Este secundar carenei globale energetice i
proteice, vitaminice i minerale cu durat prelungit.
Clinic, se caracterizeaz prin tegumente uscate cu elasticitate scazut,
pr rar, uscat, friabil, facies simian cu bula lui Bichat absent, esut adipos
subcutanat i muscular redus, hipotonie muscular, abdomen excavat,
toleran digestiv redus cu scaune diareice, rezisten sczut la infecii,
apatie, iritabilitate. Formele severe se caracterizeaz printr-un metabolism
de foame (de hibernare), care asociaz hipotermie, bradicardie, bradipnee,
hiporeactivitate. Aceast form rspunde la tratament dup primele 3-4 luni.
Kwashiorkor
Afecteaz sugarii mari i copiii cu vrsta cuprins ntre 1-3 ani. Este
forma tipic a malnutriiei proteice, care apare secundar insuficienei
nutriionale proteice prelungite, unor infecii acute recurente sau cronice la
un copil cu marasm nutriional preexistent.
Clinic, se caracterizeaz prin deficit ponderal important, moficri ale
fanerelor (hiperkeratoza, atrofii ale prului i unghiilor, depigmentri ale
prului i pielii cu aspect pelagroid), edeme, atrofii musculare, hipotonie
muscular, abdomen proeminent prin hepatomegalie, scaunele diareice,
rezisten sczut la infecii, anorexie sever, apatie.
Formele intermediare (Kwashiokor marasmic)
Cuprinde forme de malnutriie secundar unor carene nutriionale i
infeciilor recurente. Clinic se manifest prin deficit staturo-ponderal,
edeme, hepatomegalie, modificri ale fanerelor.
Forme particulare de malnutriie:
a. Distrofia de finoase indus de dietele exclusive i prelungite cu
finoase preparate n ap.
b. Distrofia laptelui de vac secundar utilizrii exclusive a laptelui
de vac nemodificat n alimentaia sugarului.
c. Malnutriia edematoas din fibroz chistic i celiachie.
307
d. Malnutriia proteic din enteropatiile exsudative, sindromul
nefrotic congenital, boala Leiner.
e. Distrofia de rzboi
Investigaiile paraclinice vizeaz evaluarea:
- Sindromului carenial: anemie, hipoproteinemie cu
hipoalbuminemie, scderea factorilor de coagulare, carena de
oligoelemente i vitamine;
- Constantelor homeostazice (glicemie, lipidogram),
funcionalitii unor organe frecvent afectate (transaminaze,
lipaze, amilaze, retenia azotat);
- Markeriilor inflamatori, statusului imunologic, evidenierea
infeciei;
- Testelor pentru malabsorie;
- Evidenierea unor afeciuni rspunztoare de apariia distrofiei sau
a celor care o pot agrava (mucoviscidoz, boal celiac i HIV).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de distrofie se bazeaz pe existena criteriilor
antropometrice, clinice i paraclinice.
A. Criterii antropometrice
Implic msurarea greutii, taliei i perimetrului cranian i
compararea cu percentilele pentru vrst i sex, calcularea indicilor
antropometrici (IP, IS, IN),trasarea curbelor de cretere ponderal i
statural. Pentru evaluarea greutii, taliei i perimetrului cranian se
utilizeaz nomogramele elaborate de Organizaia Mondial a Sntii.
B. Anamneza vizeaz:
- antecedente prenatale i obstetricale;
- existena unei greuti mici la natere (prematuritatea, restricie de
cretere intrauterin) sau unei suferine la natere, scorul APGAR;
- tipul alimentaiei, momentul diversificrii i modul cum sugarul a
acceptat noile alimente;
- antecedente personale patologice i antecedente heredo-colaterale;
- componena familiei, ocupaia i statutul financiar, depresie
matern, neglijarea copilului, condiii de via i de munc.
C. Examenul clinic
Va obiectiva elementele caracteristice malnutriiei i semnele
caracteristice pentru o anumit etiologie responsabil de apariia distrofiei.
D. Proba terapeutic:
a. Dieta hipercaloric tip de 7 zile n spital cu urmrirea curbei
ponderale. Dac este ascendent este vorba de un aport nutritiv
308
anterior insuficient, pe cnd o curb plat semnific pierderi
nutritive, utilizare inadecvat, nevoi crescute;
b. Schimbarea mediului instituionalizarea.
Tratament
1. Tratament igieno-dietetic (dieta hipercaloric)
Necesarul caloric n malnutriie variaz ntre 160-180 kcal/zi, cu
limite pn la 200 kcal/zi. La aceast valoare se ajunge treptat, pornind de la
50 kcal/zi n primele zile i cu o cretere de 35 kcal/zi la 2-3 zile interval n
funcie de tolerana digestiv. Cnd IN ajunge la limite normale, se poate
reveni la un necasar caloric de 110-120 kcal/zi.
Formula pentru calcularea necesarului caloric este:
Greutatea taliei
Necesar kcal/kg/zi= ---------------------- x 120
Greutatea actuala
n acest scop se pot utiliza formule hipercalorice adaptate nevoilor

speciale (Nutren Junior, Pedia Sure, Kindercal, Boost).
Aport de proteine (10-20%)
Se ncepe cu o raie de 1g/kg/zi, care se crete progresiv n funcie de
toleran cu 1-1,5g/kg/zi pn la o valoare maxim de 3-5 g/kg/zi. n acest
scop se utilizeaz alimente hiperproteice cu valoare biologic nalt (carne,
soia, cazein, formule de lapte speciale). O raie mai mare de 5g/kg/zi
proteine este foarte periculoas, fiind asociat cu hiperamoniemie i cu un
nivel crescut al ureei sanguine.
Aportul de glucide (50-55%)
Datorit unei tolerane digestive reduse secundare atrofiei mucoasei
vilozitare (manifestat prin intoleran la dizaharide), iniial se utilizeaz
monozaharide, sub form de glucoz (10-15g/kg/zi) i fructoz (7-8
g/kg/zi), iniial n concentraii de 5%, ulterior de 10%.
Dieta va conine formule de lapte delactozate parial sau total
(Humana H, Milupa HN 25, Morinaga NL33) care conin monozaharide
i/sau polimeri de glucoz sau preparate n care se poate crete treptat
coninutul de glucoz. Reluarea toleranei la lactoz are loc n cteva
sptmni i se consolizeaz dup 3-4 luni, moment cnd se poate introduce
lactoza n alimentaie.
Aportul de lipide (30-35%)
Se vor administra preparate semidegresate cu coninut de trigliceride
cu lan mediu, bine tolerate n sindroamele de malabsorbie, iniial n
309
concentraii de 0.5%, ulterior pn la 3%. Practic, se pot utiliza formule
speciale de lapte care conin uleiuri vegetale (floarea soarelui, soia, msline)
sau preparate la care se adaug n cantiti crescnde dup normalizarea
scaunelor. Asocierea enzimelor pancreatice ajut la scurtarea timpului de
atingere a raiei recomandate de lipide.
Minerale. Raia zilnic trebuie s conin potasiu, magneziu, fier, zinc.
2. Tratament medicamentos
Tratamentul etiologic se va iniia atunci cnd cauza este evident, n
paralel cu tratamentul patogenic, care const n combaterea malnutriiei.
Tratamentul de urgen se adreseaz tulburrilor cu risc vital precum
dezechilibre hidroelectrolitice i acido-bazice grave, anemii severe sau
hipoproteinemie sever. Acesta se realizeaz pe cale parenteral cu solutii
izoosmolare de glucoz 5% i 10%, clorur de natriu 5.8%, clorur de
potasium 7.4%, aminoacizi, lipide i albumin uman.
RAHITISMUL CARENIAL
Definiie
Rahitismul este o boal metabolic specific sugarului n primul an de
via, n trimestrul 2 i 3, ct i n adolescen, perioade cu un ritm de
creterea accelerat. Este caracterizat printr-o tulburare a depunerii
hidroxiapatitei n matricea osoas, un defect al mineralizrii osoase.
Afeciunea apare n condiiile carenei de vitamina D.
Etiologie. Factorul determinant: carena de vitamin D
Metabolismul Vitaminei D
O surs important de vitamina D o reprezint sintetiza cutanat prin
transformarea (activarea) 7-DH-colesterolului sub aciunea razelor UV.
Formarea vitaminei D n piele depinde de vrst, suprafa tegumentar
expus, pigmenatia constituional, anotimp, latitudine. Aportul alimentar
de vitamina D provine din alimente de origine vegetal sau animal: lapte,
ficat, galbenu de ou, cereale, etc.
Factori favorizani
Vrsta. Inciden maxima ntre 3-6 luni i o reducere a frecvenei spre
2 ani.
Expunerea insuficient la razele UV nu permite transformarea
eficient a provitaminei D din piele n metabolitul activ.
Patogenie
Vitamina D intervine n principal asupra metabolismului fosfo-calcic,
i are 3 organe int: intestinul, rinichiul i osul.
310
- Intestin: vitamina D absorbia de Ca, independent PTH, sinteza
proteinei transportoare a calciului i stimuleaz transportul fosfatului
cu efect trofic asupra mucoasei intestinale.
- Rinichi: vitamina D reabsorbia tubular de P i reabsorbia
tubular a aminoacizilor
- Os: vitamina D stimuleaz mineralizarea esutului osteoid prin
depunerea de Ca i P sub forma cristalelor de hidroxiapatit.
Parathormonul acioneaz la aceleai nivele ca i vitamina D cu efect
sinergic, la nivel intestinal, sau antagonist la nivel renal i osos.
Carena de vitamin D i hiperparatiroidismul reacional induc osului
rahitic insuficienta mineralizare a matricei cartilaginoase, formarea
exuberant a esutului osteoid care nu se mineralizeaz n absena vitaminei
D. esutul osteoid exuberant i matricea osoas insuficient mineralizat nu
au suficient duritate, iar oasele se deformeaz sub greutatea corpului. Osul
i pierde rigiditatea, extremitile distale se lesc i pot apare fracturi
patologice n formele grave de boal.
Modificrile metabolice: hipoMg reduce rspunsul intestinal la
vitamina D, Mg avnd un efect sinergic de meninere a normocalcemiei.
Inhibarea resorbiei osoase i scderea nivelului de Ca seric n caz de
hipercalcemie (efect datorat calcitoninei secretat de tiroid).
Manifestri clinice
Simptome generale
Debut: paloare, hipotonie muscular, ntarzierea dezvoltrii staturo-
ponderale, splenomegalie. Complicaiile revelatorii posibile sunt tetania
rahitogen, laringospasmul i convulsiile hipocalcemice.
Incidena maxim a debutului este la vrsta de 3-6 luni.
Perioada de stare: hipotonie muscular i ntarzierea achiziionrii
poziiei eznde, meteorism abdominal, atitudine cifotic dorso-lombar la
statul n ezut, modificarea rigiditii normale a cutiei toracice cu
insuficien respiratorie i creterea susceptibilitii la infecii
bronhopulmonare.
Simptomatologie osoas
Modificrile scheletale se manifest iniial la nivelul craniului
interesnd apoi toracele i oasele lungi ale membrelor.
La nivelul craniului: craniotabesul occipital, parietal posterior cu
subierea tbliei interne a craniului i senzaie de celuloid la presiunea
ferm, aplatizare occipital (plagiocefalia), asimetrie i proeminena a
boselor frontale i parietale cu aspect de craniu natiform sau macrocefalie
i craniostenoza sau nchiderea prematur a suturilor sagitale.
311
Afectarea toracic se manifest prin tumefacia jonciunilor condro-
costale (mtnii condro-costale), deformri secundare ramolismentului
osos responsabil de aplatizarea antero-posterioar a toracelui la sugar, anul
submamar Harisson, proiecia anterioar a sternului, torace evazat la baze,
turtirea lateral a coastelor cu fracturi costale.
Coloana vertebral i oasele bazinului pot fi de asemenea afectate cu
formarea cifozei dorso-lombare i scoliozei rahitice.
Oase lungi ale membrelor prezint tumefieri epifizare datorate
proliferrii excesive a cartilajelor de cretere sau brri la nivelul
articulaiilor radio-carpiene i tibio-tarsiene (dubla proeminen a
maleolelor). Deformrile metafizo-epifizare la nivelul articulaiei coxo-
femurale (coxa vara) i genunchiului (genu varum, genu valgum) pot duce la
tulburri de mers.
Manifestrile clinice severe pot fi intlnite nc de la debut sau n
perioada de stare sunt reprezentate de tetanie (mn de mamo, spasm
carpo-pedal, semnul Chvostek pozitiv), laringospasm sau convulsii tonico-
clonice generalizate.
Explorarile paraclinice
Tabloul biologic se coreleaz cu forma clinic de boal.
Biochimic:
FAZA Form Ca P FA
I Rahitism biochimic N/ N N/
II Clinic incipient N
III Rahitism florid
IV Vindecare N
Hipomagneziemia apare mai ales n forme severe de rahitism.
Modificri biologice secundare: hiperaminoacidurie i anemie
hipocrom, hiposideremic.
Dozarea PTH => hiperPTH reacional.
Dozarea vit D active ct i a precursorilor ei: 25(OH) D3, 25(OH)D2,
1,25(OH)D2 arat nivele sczute
Manifestrile radiologice apar naintea manifestrilor clinice.
Radiografia pumnului prezint o lrgire a zonei metafizare cu spiculi
osoi laterali. Extremitatea distal a radiusului i cubitusului este lit n
palet, concav (cupuliform) cu margini festonate. Zona de trecere cartilaj-
os are un aspect franjurat, realizat prin ptrunderea esutului mineralizat la
nivelul zonei intermediare rahitice. Nucleii epifizari apar trziu sau sunt
incomplet osificai. Densitatea diafizei apare redus cu un desen trabecular
evident.
312
Oasele calotei craniene se evideniaz iniial prin subierea tbliilor
osoase i radiotransparen exagerat apoi, dup vrsta de 2 ani, prin
ngroarea tbliei externe n regiunea frontal i occipital i craniostenoz.
La nivelul toracelui apare lrgirea coastelor, incurbarea n afar a
extremitii anterioare i lirea zonei condrocostale. n formele severe poate
s apar demineralizarea intens, fracturi costale i calus exuberant. Coloana
vertebral prezint un dublu contur al corpilor vertebrali i, n formele
severe, scolioz.
Diagnostic pozitiv
Se stabilete pe baza argumentelor anamnestice (prematuritate,
gemelaritate, carene alimentare, absena vitaminoprofilaxiei antirahitice sau
efectuarea ei incorect), semnelor clinice, biologice i radiologice
caracteristice rahitismului carenial.
- craniotabesul idiopatic al nou-nscutului care apare n perioada
postnatal precoce. Dispare la vrsta de 2-4 luni, cnd rahitismul
carenial este manifest;
- craniotabesul din hidrocefalie i osteogenez imperfect;
- osteopetroza cu rahitism (osteopetrorickets);
- rahitismele vitamino-D rezistente n care profilaxia s-a efectuat
corect i este absent rspunsul la dozele terapeutice obinuite de
vitamina D;
- rahitismul vitamin-D rezistent hipofosfatemic ereditar (Albricht)
- rahitismul vitamin-D rezistent idiopatic cu debut tardiv sau
diabetul fosfaturic;
- rahitismele vitamino-D rezistente secundare din: boli hepatice,
sindroame de malabsorbie, osteodistrofia renal, tratament cu
antiepileptice, tubulopatii cronice idiopatice sau secundare
(sindromul De Toni-Debre-Fanconi, cistinoza ereditar, acidoza
tubular renal cu rahitism i osteomalacie), neurofibromatoz,
unele tumori
Complicaii
Cele mai frecvente infeciile de ci respiratorii inferioare (bronite,
bronhopneumonii). Tulburrile gastro-intestinale, diareea i constipaia, pot
s apar ca o complicaie a rahitismului carenial.
Tratament
Profilaxia presupune expunerea la razele UV.
Profilaxia dietetic este dificil n special n primele 3-4 luni de via,
cnd, prin alimentaia exclusive lactat, aportul de vitamin D este foarte
313
redus. Se vor avea n vedere calitile antirahitice ale alimentaiei naturale
(raport Ca/P optim, pH intestinal acid, coninutul bogat n lactoz), aportul
precoce de citrice, evitarea excesul de finoase i diversificare precoce i
corect a alimentaiei.
Profilaxia medicamentoas cu vitamina D: postnatal administrare
zilnic doze de 500-1.000 U de vitamina D/zi, per os, timp de 2 ani;
Vigantol oil (1-2 pic/zi, 1 pic = 500 UI);
Tratamentul curativ (ghid ESPE 2014) minim 12 sptmni
Vit D 2000 UI sugari < 3 luni
Vit D 4000 UI copii cu vrsta ntre 3 luni-12 ani
Vit D 6000 UI copiii >12 ani
Concomitent cu administrarea de vitamin D se recomand
administrarea de calciu 40 mg/kg/zi timp de 5-10 zile. Sub tratament cu
vitamin D calcemia i fosfatemia se normalizeaz n 6-7 zile. Vindecarea
radiologic debuteaz dup 10-14 zile i se consolideaz n 20-30 zile.
Evoluie.
Formele uoare se pot vindeca spontan prin expunere la soare, dar, n
general, este nevoie de tratament cu vitamina D. Prin tratament corect
vindecarea survine n 2-4 sptmni. Vindecarea poate fi complet sau cu
sechele, aceasta din urm fiind frecvent n formele severe de boal.
Prognosticul este n general bun. Evoluia letal se poate ntlni n
tetanie rahitogen, infeciile bronho-pulmonare trenante i moartea brutal
prin hipocalcemie.
314
HIPOTIROIDIA COPILULUI
Definiia
Hipotiroidia este expresia clinic a insuficienei biosintezei de
hormoni tiroidieni, a transportului i/sau a recepiei acestora la periferie.
Clasificare
A. Hipotiroidismul primar
1. Hipotiroidismul primar nnscut
a. Anomalii ale morfogenezei tiroidiene (mixedem congenital fr
gu): agenezia/disgenezia tiroidian, ectopia tiroidian
b. Anomalii ale hormonogenezei tiroidiene (hipotiroidismul
enzimopenic cu gu )
c. Anomalii ale transportorilor de hormoni tiroidieni
d. Anomalii ale receptivitii tiroidei la hormonul tireotrop
e. Anomalii ale receptivitii tisulare la hormoni tiroidieni
f. Hipotiroidismul endemic
2. Hipotiroidismul primar dobndit :
- Tiroidite
- Distrucie fizic (exerez, iradiere)
- Anomalii dobndite ale transportorilor de hormoni
- Aciuni medicamentoase
B. Hipotiroidismul secundar: deficitul de tirotropin (TSH)
C. Hipotiroidismul teriar: deficit de TRH (thyreotropin releasing hormone )
Prevalena
Hipotiroidia neonatal variaz de la 1/2700 1/5000 de nou nscui.
Raportul pe sexe F/B este 7/1 n hipotiroidia primar.
MIXEDEMUL CONGENITAL
Etiologie
Anomalii de morfogenez (agenezia, ectopia, disgenezia)
Sunt frecvente la sexul feminin i reprezint 75% din cauzele de
hipotiroidie congenital;
Anomalii de hormogenez
Reprezint 10-15% din cazurile de hipotiroidism congenital;
Sunt deficite enzimatice nnscute ale sintezei hormonilor tiroidieni
transmise autosomal-recesiv, cu excepia deficitului globulinei transportoare
de tiroxin care este X-lincat.
315
Patogenie
Veriga patogenic fundamental a hipotiroidismului este deficitul
variabil de triiodotironin (T3) de la nivel celular. Absena T3 are o
influen metabolic, astfel c:
- scade consumul de oxigen la nivel celular (hipometabolism);
scade producia de ATP (pentru scopuri energetice i sintez);
- scade sinteza de aminoacizi, determin o cretere i o diviziune
haotic a celulelor;
- scade glicogenoliza, determin acumularea de
glicozaminoglicani;
- scade lipoliza, determin acumularea lipidelor neutre i a altor
compui lipidici, produce o oxidare defectuoas a lipidelor;
- scade osteogeneza.
Tablou clinic
Debutul poate fi n perioada neonatal n cazul atiroidiei sau a
tulburrilor de hormogenez sau n cursul copilriei dac exist o tiroid
displazic sau ectopic.
Examenul clinic al nou-nscutului relev:
- facies infiltrat, buze groase, macroglosie, riduri de expresie ale feei
care imprim acesteia un aspect grotesc, arcade sprncenoase
proeminente, edem periorbital, fontanele mari,
- tegumente reci-palide (icter prelungit) cu descuamaie furfuracee;
- dificulti de alimentare supt lene;
- somnolen; inactivitate; plns de tonalitate joas;
- distensie abdominal ntrzierea eliminrii meconiului.
Tabloul clinic clasic de mixedem congenital se instaleaz la 2-4 luni i
se agraveaz progresiv:
- Facies caracteristic cu buze groase, macroglosie,
- Macrocranie, gtul scurt, brae-coapse scurte.
- esut celular subcutanat infiltrat mucos, n special n prile
declive;
- Tegumente palide, aspre cu descuamaie furfuracee; pr friabil;
- Musculatura posterioar a gambelor este pseudohipertrofic.
- Respiraia nazal este dificil (nas trilobat); toracele este globulus cu
rebordul costal rsfrnt n absena rahitismului;
- Suptul i deglutiia sunt ineficiente; distensie abdominal frecvent
genernd aspectul abdomenului de batracian.
- Tranzitul intestinal este ncetinit i constipaia confer un disconfort.
316
- Erupia dentar este ntrziat debutnd uneori chiar dup un an.
- Dezvoltarea psihomotorie i mental este ntrziat.
Explorarea bioumoral
La natere tabloul hematologic i biochimic nu prezint modificri. n
faza constituit a bolii se remarc o anemie hipocrom rebel la terapia
marial exclusiv. Lipidele serice sunt crescute, colesterolul depete
200mg% cu HDL sczut (sub 15%). Lipidele i trigliceridele (TG) prezint
creteri variabile. Lipidograma relev dislipidemie tip II a (colesterol, LDL
) i n cazuri severe tip II b (colesterol , TG, LDL i VLDL).
Dozrile hormonale relev: TSH ; T4 (tiroxina); T3
Explorarea imagistic
a. Examen radiologic
- La natere pune n eviden un singur semn patognomonic ce
apare la 88% din cazuri: absena nucleului epifizei tibiale
proximale (nucleul Beclard)
- La copiii mai mari semnele caracteristice sunt: ntrzierea vrstei
osoase comparativ cu vrsta cronologic (Vcr > VT > Vos; Vos =
vrsta osoas; Vcr = vrsta cronologic; VT = vrsta taliei) i
disgenezia epifizar. Epifizele oaselor lungi au aspect mncat
de molii i sunt de dimensiuni mai mici datorit tulburrilor de
osteogenez.
b. Ecografia i scintigrafia cu Techneiu (Tc99) sunt utile pentru
precizarea diagnosticului etiologic / evolutiv al hipotiroidiei.
Diagnostic pozitiv
Date anamnestice
- Antecedentele heredo-colaterale nu sunt relevante pentru
diagnosticul atiroidiei, disgeneziei, ectopiei tiroidiene, ci doar
pentru tulburrile de hormonogenez.
- Din antecedentele personale fiziologice (APF) reinem indicele
APGAR, durata i intensitatea icterului neonatal, eliminarea
tardiv a meconiului (dup excluderea cauzelor chirurgicale).
Date clinice
- La natere: inactivitate (bradikinezie), somnolen; plns de
tonalitate joas; hipotermie; tegumente cutate, uscate, esut
celular subcutanat infiltrat generalizat, facies caracteristic
infiltrat, cu arcade sprncenoase proeminente, buze groase,
macroglosie, trsturi grosolane ale feei, fontanele mari (n
special fontanela posterioar); distensie abdominal (abdomen de
317
batracian); bradicardie, nou nscut cu greutate mare raportat la
talie.
- Urmrirea n dinamic a parametrilor somatometrici genereaz
un aspect de nanism dizarmonic cu membre scurte i ncadrarea
n formula Vcr > Vt > Vos, retardul neuropsihic este variabil.
Date paraclinice.
- Tabloul sanguin evideniaz anemie hipocrom hiposideremic
- hipercolesterolemie cu hiperlipoproteinemie tip II a sau b;
- Explorarea hormonal : TSH i T4T3
- Tabloul radiologic permite ncadrarea n formula Vcr > VT > Vos
- EKG : bradicardie; microvoltaj a complexelor QRS
- Dezvoltarea neuropsihic aprecierea coeficientului intelectual
(QI).
Diagnosticul diferenial impune excluderea edemelor de alt etiologie:
- albe (renale; limfatice; hipoproteice);
- roii (alergice);
- albastre (cardiace).
Macroglosia impune excluderea sindroamelor genetice (ex. Langdon -
Down).
Forme clinice
Forma descris este forma clasic cu debut neonatal precoce,
sugestiv pentru ncadrarea etiologic n atiroidie sau deficit de
hormonogenez.
Formele cu debut tardiv, n primii ani de via sau pubertar, sunt
determinate de ectopia i disgenezia tiroidian.
Fr tratament, evoluia natural a bolii este spre cretinism (idioie).
Sub tratament substitutiv, cu hormoni tiroidieni, evoluia este favorabil.
Prognosticul imediat este foarte bun dac s-a nceput tratamentul
substitutiv, la distan este dependent de precocitatea instituirii
tratamentului de substituie (n primele dou sptmni) precum i de
prezena i gradul defectului cognitiv, de compliana la tratament a familiei.
De aceea, se vorbete de un prognostic somatic (bun) i unul psiho-motor
(rezervat - n cazurile n care tratamentul substitutiv a demarat tardiv).
Tratament
Profilactic este de fapt o profilaxie a manifestrilor clinice. Se
efectueaz prin screening-ul neonatal pentru diagnosticul precoce i
instituirea terapiei substitutive. Se recolteaz o pictur de snge capilar (din
318
regiunii calcanean) la 3-5 zile postnatal i se determin TSH-ul. n cazul
testului pozitiv (TSH ) se continu explorarea bioumoral i paraclinic i
se ncepe tratamenul substitutiv cu hormoni tiroidieni (ideal n primele 2
sptmni de via).
Tratamentul curativ este substitutiv. nlocuiete pe ct posibil secreia
zilnic normal a hormonilor tiroidieni i este continuu toat viaa.
Ideal terapia ncepe n a VII-a zi de via.
Tratamentul se efectueaz cu Levothyroxina sodic (T4).
Doza se administreaz n priz unic, dimineaa.
Calculul dozei se face n funcie de suprafaa corporal calculat dup
formula: SC = 4G + 7/ G + 90 (G = greutatea n kg).
Doza (100g/m2/zi) va fi individualizat n funcie de etiologia
hipotiroidismului de parametri clinico-biologici (puls; dozare TSH).
Se ncepe cu o doz de tatonare care se ajusteaz progresiv (tabel 1)
Tabel VII.9. - Dozele de T4 utilizate n tratamentul mixedemului congenital
(dup FISHER DA in KRIGER-BARDIN 1985/1986)
vrsta g/Kc/zi Doza g/zi
1 6 luni 7 12 25 50
6 12 luni 68 50 75
1 5 ani 46 75 150
5 10 ani 35 100 200
10 20 ani 23 100 250
Preparate utilizate
- EUTHIROX tb. ce conin 25, 50, 100, 150 g de levothiroxin sodic
(MERCK K Ga A)
- TYRO 4 - tb = 100g levothiroxin sodic
- L thyroxin.
colarizarea i orientarea profesional se efectueaz n funcie de
nivelul de inteligen (QI) al copilului.
TIROIDITA CRONIC AUTOIMUN

Definiia. Tiroidita reprezint o inflamaie acut sau cronic a glandei
tiroide de natur autoimun.
Sinonime: tiroidita limfocitar cronic, tiroidita Hashimoto.
Epidemiologie. La copii, vrful de apariie este la pubertate, fiind rar
diagnosticat sub vrsta de 3 ani cu un raport F:M = 2:1.
319
Etiopatogenie
Tiroidita cronic este o afeciune autoimun, n care limfocitele T
determin sintez de autoanticorpi (anticorpi anti peroxidaz-anti TPO i
anti tiroglobulin) de ctre limfocitele B ca rspuns la antigenele tiroidiene.
Are loc o distrugere a esutului tiroidian secundar infiltrrii masive cu
limfocite i plasmocite, care dezorganizeaz structura normal tiroidian.
Forme clinice
Form cu gu, form atrofic (boala Ord) sau silenioas
Tiroidita cronic poate asocia cu alte afeciuni autoimune mpreun cu
care intr n alctuirea poliendocrinopatiilor multiple:
- endocrinopatii autoimune: DZ tip 1, insuficiena paratiroidian,
corticosuprarenal, hipofizar autoimun, testicular/ovarian;
- sindroame genetice: sindromul Down, Turner, Klinefelter;
- alte afeciuni: vitiligo, alopecie areat, hepatit autoimun, anemie
Biermer, lupus, poliartrit reumatoid, polimiozit, miastenia gravis,
glomerulopatii, sindrom Sjogren, candidoza muco-cutanat.
Tablou clinic
Pacienii prezint gu difuz, de volum mediu, nedureroas,
consisten dur, uneori nodular (tireomegalie) asociat hipotiroidismului,
hipertiroidismului (hashitoxicoz) sau eutiroidiei.
Clinic, n hipotiroidism se ntlnesc: tegumente uscate, fanere friabile,
bradicardie, bradipsihie, constipaie, letargie, intoleran la frig, amenoree,
tulburri de ciclu menstrual sau pubertate ntrziat la adolesceni.
Pentru hipertiroidism pledeaz: tegumente calde i umede, tahicardie,
tremurturi fine ale degetelor, deficit de atenie, hiperactivitate, nelinite,
intoleran la caldur i tranzit intestinal accelerat.
Tiroidita asimptomatic (silenioas) necesit efectuarea screening-lui
de rutin pentru a fi descoperit timpuriu la copiii cu risc ridicat (boli
cromozomiale) sau care asociaz alte afeciuni endocrine sau autoimune.
Paraclinic
Biologic
1. prezena anticorpiilor anti peroxidaz (Ac TPO) i anti tiroglobulin
Ac TG), caracteristici tiroiditei autoimune i absena anticorpilor
anti-receptor de TSH;
2. n faza de: - eutiroidie: TSH, FT3, FT4- valori normale;
- hipotiroidie: TSH , FT3, FT4;
- hipertiroidie: TSH , FT3, FT4;
Ecografia tiroidian poate evidenia o gland mrit n volum, cu
contur neregulat, cu aspect hipoecogen, cu plaje de fibroz intens
320
hiperecogene, care despart zonele hipoecogene (aspectmncat de molie),
cu semnal Doppler negativ.
Histopatologic
Aspiraia cu ac fin este recomandat a fi efectuat pentru a documenta
prezena infiltratului limfocitar n tiroidita autoimun (rar).
Cu alte forme de tiroidit (acut microbian, subacut, cronice
lemnoas i specifice), boala Basedow- Graves, gu nodular.
Tratament
Formele asimptomatice cu eutiroidie nu necesit tratament hormonal
substitutiv, ci se monitorizeaz anual funcia tiroidian.
n hipotiroidism clinic manifest se instituie tratament cu hormoni
substitutivi (levotiroxin) pn la normalizarea TSH-ului, doza fiind
dependent de vrst. Se ncepe cu o doz de 10-15g/zi n primele 6 luni
de via, urmnd apoi ca dozele s fie ajustate la 2-3 luni, ajugnd la o doz
de 2-3 g/zi la pubertate.
Tratamentul hipotiroidismului subclinic la pacienii cu valori crescute
ale TSH-ului i valori normale ale FT3, FT4 este controversat, deoarece
aceti copii pot intra ntr-o faz de remisiune i nu au un hipotiroidism
permanent. Totui se recomand instituirea tratamentului pentru a asigura o
cretere i dezvoltare normal.
n hipertiroidism se utilizeaz antiroidiene de sintez (Tiamazol,
Carbimazol, Propiltiouracil) la care se asociaz Propanolol (0.5-1mg/kg/zi)
pentru ameliorarea tahicardiei, respectiv sedative pentru anxietate.
Follow-up:
Copiii cu tratament substitutiv sau cu antiroidiene de sintez necesit
evaluarea funciei tiroidiene la fiecare 3 luni la nceput, ulterior la 6-12 luni,
n funcie de simptomatologia clinic, n vederea ajustrii dozelor instituite.
321
ANOMALII ALE MATURRII SEXUALE
Pubertatea fiziologic se realizeaz prin declanarea funciei hipota-
lamo-hipofizo-gonadice la vrsta de 9 14 ani la biei i 8 13 ani la fete,
avnd drept consecin maturizarea sexual: apariia caracterelor sexuale
primare, secundare i teriare (comportamentale), hormonogeneza i
instalarea capacitii de reproducere (gametogeneza matur).
PUBERTATEA PRECOCE
Definiia
Apariia caracterelor sexuale secundare naintea vrstei de 8 ani la fete
i respectiv 9 ani la biei se definete ca pubertate precoce (PP).
Clasificare
Din punct de vedere fiziopatologic pubertatea precoce poate fi:
- pubertate precoce adevrat, izosexual (central) care are la
baz activarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal;
- pseudo-pubertatea precoce (periferic), fr activarea axului
hipotalamo-hipofizo-gonadal, datorat secreiei de hormoni
sexuali, poate fi izo- sau heterosexual.
Tabloul clinic
PP urmeaz tiparul pubertii fiziologice dar momentul nceperii
este diferit.
a) Primul semn clinic:
- la fete: creterea glandelor mamare, accelerarea ritmului de
cretere statural
- la biei creterea volumului testicular peste 2,5 cm3.
b) simptome neurologice: sindrom de hipertensiune intracranian,
comiialitate, crize gelastice (paroxisme scurte caracterizate prin rs
nemotivat)
c) manifestri oculare
d) manifestri cutanate.
Evaluarea precocitii izosexuale
Este efectuat de endocrinologul pediatru i presupune:
anamnez atent pentru trecerea n revist a istoricului,
examen fizic:
la fete (inclusiv tueu rectal),
322
la bieii cu pubertate precoce central, testiculii sunt
mrii corespunztor gradului dezvoltrii genitale. La
bieii cu pseudoprecocitate, testiculii sunt mici.
determinrile hormonale pentru a stabili forma precocitii
sexuale (rspunsul secretor al gonadotropinei la GnRH,
concentratiile serice de testosteron i estradiol),
investigaii radiologice cerebrale (radiografie, CT/RMN),
radiografie vrst osoas,
ecografia pelvin - util la fete pentru stabilirea dimensiunilor
uterine i ovariene, n depistarea tumorilor i chistelor (fetele n
perioada prepubertar au adeseori chiste mici sub 5 mm).
Diagnosticul pozitiv, se stabilete n trei etape:
a. Diagnosticul prezumptiv la ndemna medicului de familie pe
baza: criteriilor clinice, accelerarea ritmului de cretere, vrsta
osoas (VO) avansat fa de vrsta statural (VS) care este
superioar vrstei cronologice (VC) [VO VSVC]
b. Diagnostic de pubertate precoce adevrat n responsabilitatea
pediatrului endocrinolog pe baza criteriilor:
clinice: concordan ntre dezvoltarea gonadelor i rspuns de
tip adult a gonadotropilor la testul de stimulare cu GnRH,
hormonale (valori crescute la nivel pubertar pentru estradiol i
respectiv pentru testosteron),
imagistice (aspect ecografic al organelor interne ce denot
impregnarea estrogenic la fetie)
c. Diagnostic etiopatogenic pe baza criteriilor de mai sus.
PUBERTATE PRECOCE PARIAL (INCOMPLET)
Telarha precoce
Este semn comun la fetie i se caracterizeaz prin:
debut n primii doi ani de via (de obicei),
dezvoltare mamar unilateral sau bilateral,
cretere i maturaie scheletal normal, i
nivele serice de estradiol sczute.
Monitorizarea clinic i hormonal va fi efectuat de pediatrul
endocrinolog deoarece exist:
variante de telarh precoce sau pubertate precoce cu evoluie
lent,
323
poate regresa spontan
Adrenarh prematur
Este mai frecvent la fetie i const n apariia pilozitii pubiene i
axilare naintea vrstei de 8 ani la fete i respectiv 9 ani la biei fr alte
semne de maturare pubertar.
Tabloul clinic
Pilozitatea apare prima dat la nivelul labiilor mari i progreseaz lent
spre regiunea pubian i ulterior axil.
Concomitent apare i activitatea glandelor sebacee.
Copilul va fi ndrumat de medicul de familie ctre pediatrul
endocrinolog care va monitoriza clinic i hormonal copilul deoarece este o
condiie benign care nu necesit tratament.
Pseudopubertatea precoce
Este un sindrom plurietiologic care const n apariia caracterelor
sexuale secundare, fr activarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal.
Apariia semnelor de pubertate se datoreaz secreiei autonome a
hormonilor sexoizi la nivelul cortico-suprarenalelor sau gonadelor.
Cauzele: deficite enzimatice n sinteza hormonilor la nivelul cortico-
suprarenalei sau tumori ce evolueaz cu hipersecreie de androgeni (tumori
virilizante) sau estrogeni (tumori feminizante).
Avnd n vedere etiologia, i dificultile de diagnostic toate cazurile
de pubertate precoce, se vor ndruma de ctre medicul de familie ctre
specialistul endocrinolog pediatru.
RETARDUL PUBERTAR
Pubertatea este ntrziat dac dezvoltarea sexual nu a nceput la 13

ani la fete sau 14 ani la biei. Dac dezvoltarea genital masculin nu a
nceput pn la 14 ani, dac este incomplet mai mult de 4,7 ani dup
debutul pubertii sau dac stadiul genital V Tanner nu a fost atins pn la
17,1 ani, este indicat investigarea pacientului.
Retardul pubertar la fete

Elementul esenial n afirmarea retardului pubertar la fete i care
reprezint motivul consultului l reprezint amenoreea primar.
Amenoreea primar se definete prin absena menarhei la vrsta la
care instalarea sa este fiziologic (limita maxim fiind vrsta de 15 ani).
324
Retardul pubertar la biei
Este definit prin absena semnelor de debut ale caracterelor sexuale
secundare dincolo de vrsta de 14 ani sau prin oprirea evoluiei pubertii, la
pacieni la care aceasta a debutat la vrsta fiziologic.
n faa unui astfel de caz medicul de familie trebuie s demareze
anamneza pentru a preciza:
dac este vorba de ntrziere constituional n cretere i dezvoltare
(determinnd indicii somatometrici ai puberului). Un istoric familial
de adolescen ntrziat este consecvent pentru ntrzierea
constituional.
dac exist anomalii congenitale: anosmie, criptorhidie, obezitate
(sindrom Prader-Willi, sindrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl),
traumatisme,
infecii n antecedente (encefalit/meningit),
transfuzii repetate, hemocromatoza,
deficien funcional de gonadotropin n caz de:
pierdere n greutate,
boala cronic sistemic:
cardiovascular: boal cardiac congenital,
dobndit,
respirator: astm, fibroza chistic.
gastrointestinal: boal intestinal inflamatorie.
renal: insuficien renal, acidoza tubular renal.
boal endocrin: hipotiroidism, exces de glucocorticoizi,
diabet zaharat decompensat.
sistem vasculo-colagenic: lupus eritematos sistemic, artrita
reumatoid
tulburri emoionale
droguri: cannabis, cimetidina etc.
Evaluarea adolescenei ntrziate
Suspicionat de ctre medicul de familie poate fi efectuat de ctre
endocrinologul pediatru prin: explorri hormonale, radiologice (radiografii
a turc, vrst osoas, CT/RMN), ecografice, cariotip pentru a se stabili
forma retardului pubertar: permanent, temporar sau constituional.
Tratamentul adolescenei ntrziate
La subiecii cu ntrziere constituional de cretere i dezvoltare,
linitirea i observarea sunt de obicei satisfctoare.
Tratamentul formelor permanente i temporare vizeaz tratamentul
etiologic i apoi cel substitutiv hormonal.
325
STATURA NALT
Cauze de statur nalt

Intrinseci
Familial
Sindroame genetice: Marfan, Weaver, Beckwith Wiedeman,
Marshall etc
Boli sistemice
Endocrine
Exces de hormon de cretere (adenoame hipofizare
hipersecretante)
Hipogonadismul primar (sindrom Klinefelter)
Obezitate
Pubertate precoce (PP) adevrat sau pseudopubertate precoce
Hipertiroidism
Non endocrine: Neurofibromatoza, Homocistinuria etc
Diagnostic
Evaluarea excesului statural va ncepe cu urmrirea ritmului de crestere
A) Dac:
ritmul de crestere este corespunzator vrstei
genitori sunt nali
clinic fr elemente patologice
VO = VC
Statur nalt constituional
GH, IGF1 = N sau la limita superioara a N
B) Dac:
ritm de cretere accelerat,
genitori cu talie medie sau mic
Necesit evaluare pentru exces statural patologic
a) Clinic elemente patologice semnificative pentru sindroame
genetice (ex: arahnodactilia pt sindromul Marfan) Consult genetic
pentru ncadrare
b) Elemente clinice semnificative pentru patologia endocrin
Necesit evaluare endocrinologic
Hiperstaturalitatea endocrin
Gigantismul - Se caracterizeaz prin secreie excesiv de GH prin
adenom hipofizar secretant de GH.
326
Clinic: cretere accelerat, armonic, avans al maturrii osoase
(VOVC),
poate asocia: insuficien gonadic (eunucoidism, pubertate
ntrziat / absent)
Radiologic: radiografia de a turc poate evidenia o a turc
lrgit (adenomul hipersecretant),
Biologic: IGF1 i GH (GH bazal > 5 ng / ml), fr supresie la
hiperglicemie
Obezitatea
Clinic asociaz (la un moment dat) cretere liniar mai rapid
dect copiii de aceeai vrst cu G normal, debut mai precoce al
pubertaii
Radiologic: vrsta osoas accelerat (VO > VC)
Biologic: GH n dinamic = N / sczut, IGF-1 normal
Pubertatea precoce
Clinic :
vrsta osoas accelerat VO > VC
cretere liniar mai rapid (la un moment dat) dect copiii de
aceeai vrst, fuziunea epifizar precoce nlimea
final normal sau uor sczut.
Biologic: steroizi sexuali i gonadotropi hipofizari
TULBURRI DE DIFERENIERE I DEZVOLTARE

SEXUAL
Definiie
Sunt rezultatul apariiei anomaliilor n proceselor complexe ale
diferenierii sexuale care i au originea n informaia genetic a
cromozomiilor X i Y, dar i a cromozomiilor autozomi.
Dezvoltatea / diferenierea sexual normal
Procesul normal de sexualizare implic trecerea prin mai multe etape,
reglate genetic i umoral, care au ca scop formarea caracterelor sexuale
morfologice, funcionale i psiho-comportamentale. Sunt implicate dou
procese distincte i successive i anume determinismul sexual (cu rol n
formarea gonadelor) i diferenierea sexual (responsabil de formarea
fenotipului sexual).
Const n parcurgerea urmtoarelor etape:
327
1. Sexul cromozomial (genetic).
Este stabilit odat cu procesul de fecundare i unirea celor doi gamei
haploizi (homogametic XX sex feminin; heterogametic XY sex
masculin). La sexul feminin are loc fenomenul de compensare, care const
n inactivarea unuia din cei doi cromozomi X (cromatina sexual), care
poate fi evideniat prin testul Barr.
2. Sexul gonadic.
Pn n ziua a 40-a de gestaie, gonada primitiv se poate transforma
att n testicul ct i n ovar sub aciunea unor gene.
SF1, SOX9, WT-1, AMH sunt gene cu rol n organogeneza testicului n
sptmniile 6-8 de gestaie, iar genele DAX-1, SOX9, WNT4 induc
diferenierea ovarului ntre sptmniile 6-20 de gestaie.
3. Etapa sexualizrii organelor genitale interne (OGI).
Sub aciunea testosteronului i AMH (hormonului antimullerian) se
difereniaz ductul Wolf, din care se vor forma organele genitale externe
masculine, n paralel cu regresia canalului Muller.
n absena celulelor Leydig i a celulelor Sertoli, nu se secret
testosteron i AMH, iar ductele Wolff regreseaz i se difereniaz ductele
Muller din care iau natere trompele uterine, uterul i poriunea superioar a
vaginului.
4. Etapa sexualizrii organelor genitale externe (OGE).
Sub aciunea androgenilor, testosteronului i mai ales
dihidrotestosteronului, testiculul determin dezvoltarea n sens masculin a
derivatelor sinusului urogenital pentru a forma scrotul. n absena
androgenilor, OGE vor fi de tip feminin.
5. Etapa sexualizrii neuro-comportamentale
Determin identitatea sexual (modul prin care fiecare se percepe ca
aparinnd unuia dintre cele dou sexe), comportamentul, orientarea sexual
i aspectele cognitive.
6. Etapa sexualizrii pubertare
Se desfoar tot sub aciunea hormonior sexuali odat cu debutul
pubertii. OGE se dezvolt complet, apar caracterele sexuale primare, iar
cele secundare vor desvri fenotipul feminin sau masculin al fiecrui
individ.
Ca i concluzie, sexul cromozomial determin sexul gonadic, care
controleaz sexul fenotipic.
Tulburri de dezvoltare / difereniere sexual
Fiecare etap din cadrul acestui proces poate fi perturbat,
producndu-se o mare variate de tulburri de sexualizare. Cauzele
328
responsabile pot fi multiple, putnd fii reprezentate de factori de mediu,
anumite medicamente administrate mamei pe parcursul sarcinii, anomalii
cromozomiale, mutaii monogenice sau cauze multifactoriale.
n anul 2006, Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society i
European Society for Paediatric Endocrinology au fost elaborat o Declaraie
de Consens asupra managementului strilor de intersexualitate ce cuprinde
revizuirea nomenclaturii i clasificrii acestor afeciuni. S-a renunat la
termeni precum intersexualitate, pseudohermafroditism, hermafroditism,
considerai potenial ofensatori la adresa pacientului, fiind propui ca
alternativ termenul de tulburare de dezvoltare sexuala- DSD (disorders
of sex development). Denumiriile anterioare utilizate i nomenclaturile
revizuite ale tulburriilor de dezvoltare sexual sunt mai jos prezentate:
Tabel VII.9.
Denumirea anterioar i revizuit a tulburriilor de dezvoltare sexual
Denumirea anterior Denumirea revizuit
Pseudohermafroditism feminin 46,XX DSD
Pseudohermafroditism masculin 46,XY DSD
Hermafroditism adevrat Ovotesticular DSD
XX masculine 46,XX DSD testicular
XY sex inversat 46,XY Disgenezie gonadal complet
Clasificrile tulburrilor de dezvoltare sexual

A. Clasificarea etiologic a tulburriilor de dezvoltare sexual
1. 46,XX DSD (gonadele reprezentate de ovar, dar OGE i OGI cu
diverse grade de virilizare)
a. Tulburri ale dezvoltrii ovariene:
- Ovotestis DSD;
- DSD testicular (SRY+);
- Disgenezie gonadal 46,XX.
b. Sindroame determinate de excesul de androgeni:
- Surs fetal (deficitul de 21 sau 11-hidroxilaz, 3-
hidroxisteroid dehidrogenaz);
- Surs fetoplacentar (deficitul de P-450 aromataz);
- Surs maternal (aport exogen, tumori secretante: ovariene, CSR);
c. Alte manifestri: extrofie cloacal, atrofie vaginal, sindromul
MURCS (anomalii mulleriane, renale, cervicale, spine) sau sindromul
Mayer-Rokitansky.
329
2. 46,XY DSD (testiculele prezente la origine, dar OGE sau /i OGI
masculinizate inadecvat)
a.Tulburri ale dezvoltrii testiculare:
- Disgenezie gonadal (orhitic) pur (sindromul Swyer);
- Disgenezie gonadal (orhitic) parial (sindromul Denys-Drash,
sindromul WAGR, sindromul camptomelic);
- Sindroamul de regresie testicular;
- Ovostestis DSD;
b. Tulburri ale biosintezei i aciunii androgenilor:
- Defecte ale biosintezei androgenilor (deficitul de StAR; 3 - sau
17-hidroxisteroid dehidrogenaz; 17,20 liaz; 5-reductaz);
- Defecte ale receptorului pentru LH (hipoplazia sau atresia
celulelor Leyding);
- Defecte ale activitii androgenilor sindromul de rezisten
total sau parial la aciunea androgenilor (CAIS, PAIS);
- Defecte ale AMH i AMH-R (sindromul persistenei ductului
mullerian);
c. Altele: hipospadias sever, extrofie cloacal.
3. DSD ce afecteaz cromozomii sexuali:
- Sindromul Turner cu toate variantele sale genotipice;
- Sindromul Klinefelter (47, XXY) i sindromul 47,XYY ;
- Disgenezie gonadal mixt -45,X/46,XY
B. Clasificarea tulburriilor sexualitii dup Prader:

1. hipertrofie clitoridian simpl;
2. clitoris hipertrofiat, dublu orifiu perineal;
3. clitoris hipertrofic, labii mari cu aspect scrotal, fuzionate parial;
orificiul perineal unic n care se deschid uretra i vaginul;
4. clitoris peniform, la baz cruia se deschide orificul uretral, acest
fiind de fapt orificul urogenital;
5. masculinizare aproape complet.
330
Figura 7.1. - Aspecte schematice ale tulburriilor de sexualizare dup Prader
Deficitul de 21-hidroxilaz
Reprezint mai mult de 90% din cazurile de hiperplazie adrenal
congenital i forma cea mai frecvent cauz de 46XX DSD la femei.
Incidena formei clasice identificate la testele screening variaz ntre 1 la
5.000-15.000 nou-nscui vii.
Modificrile (mutaii, conversii) survenite la nivelul genei CYP21B
sunt responsabile de defectul activitii enzimei CYP21A2, cu rol n
conversia 17-hidroxiprogesteronului n 11-deoxixortizol. Consecinele
acestor modificri sunt reprezentate de scderea capacitii de sintez a
cortizolului i de acumularea precursorilor cortizolului n amonte, care sunt
convertii n androgeni adrenali. Deficitul de cortizol i aldosteron duce
compensator la creterea sintezei ACTH-ului cu hiperplazia cortico-
suprarenalei consecutiv. Clinic s-au descris mai multe forme distincte:
a. Deficit total de 21-OH, forma clasic (sindromul adrenogenital
cu pierdere de sare):
Se ntlnete la 75-80% din pacienii cu deficit de 21-hidroxilaz. La
natere, fetiele au OGE virilizate sau ambigue, dar fr afectarea OGI, n
timp ce bieii sunt aparent normali sau cu megagenitosomie i cu
hiperpigmentaia regiunii genitale. Ulterior are loc o cretere statural
accelerat n mica copilrie, dar cu o maturare i cu o nchidere precoce a
cartilajelor de cretere, talia final fiind mic, sub talia medie a priniilor.
Reducerea sintezei de cortizol i aldosteron este responsabil de apariia
crizelor adrenale manifestate prin vrsturi neonatale, hipoglicemie,
hiponatremie, hiperkalemie, hipovolemie, acidoz, artimii cardiace i colaps
circulator n primele dou sptmni de via culminnd cu deces.
331
b.Deficitul parial de 21-OH, forma cu virilizare simpl
Este similar formei clasice, masculinizarea femeilor fiind mai puin
sever. Aldosteronul este suficient pentru a preveni pierderile de sare,
crizele adrenale fiind rare.
c.Forma atenuat sau tardiv a deficitului de 21 OH
La natere, aceti copii au OGE cu aspect normal, fr tulburri
electrolitice. La pubertate, apar fenomene de virilizare precoce, acnee
sever, clitoromegalie, hirsutism, infertilitate, sindromul ovarului polichistic
la femei, iar la brbai precocitate sexual sau testicule mici i infertilitate.
Statur mic comparativ cu cea a priniilor i hipotensiunea arterial se
ntlnesc la ambele sexe.
Evaluare clinic
O anamnez complex, cu punctarea antecedentelor familiale i
prenatale i completat cu o evaluare clinic riguroas, cu evidenierea unor
posibile trsturi dismorfice caracteriste i cu o examinare amnunit a
OGE reprezint primii pai ctre un diagnostic corect instituit.
Pentru a susine diagnosticul de DSD sunt sugestive urmtoarele
aspect anatomice ale OGE:
- ambiguitate sexual (extrofie cloacal);
- OGE cu aspect aparent sugestiv pentru sexul feminin, dar cu un
clitoris mrit, labii fuzionate posterior i/sau mas inghinal sau
labial;
- OGE cu aspect aparent sugestiv pentru sexul masculin, dar cu
testicoli necobori n scrot, cu hipospadias perineal izolat sau
asociat cu scrot bifid sau cu criptohidrie bilateral;
- antecedente familiare de DSD precum sindromul de rezisten la
aciunea androgenilor;
- discordan ntre aspectul OGE i cariotipul prenatal.
O evaluare iniial bazat pe examenul clinic cu localizarea gonadelor
i prezena sau absena OGI va furniza un diagnostic clinic provizoriu, care
combinat cu rezultatul cariotipului vor sta la baza investigaiilor ulterioare.
Diagnosticul tulburrilor de sexualizare
Efectuarea cariotipului nou-nscuiilor este singura investigaie care
permite stabilirea de certitude a sexului cromozomial.
n vederea evidenierii formei etiologice se impune msurarea nivelor
serice ale estrogenului, progesteronului, 17-hidroxiprogesteronului, DHEA
sulfat, testosteronului, androstendionului, AMH, inhibin B, LH-ului, FSH-
ului, reninei plasmatice i a ionogramei sanguine i urinare.
Evaluarea pacientului se completeaz cu:
332
studii imagistice (ecografie, CT sau RMN) n vederea evidenierii
aspectului OGI, OGE, CSR, a rinichilor sau a hipofizei i
laparoscopie cu efectuare de biopsie din gonad, atunci cnd este
posibil.
Testele genetice, moleculare sau citogenetice utilizate pentru a
identifica defectele enzimatice sau anomalii genetice sunt limitate
de cost, accesibilitate sau de controlul calitii.
Conduita terapeutic n tulburrile de sexualizare
Implicaiile psihologice i sociale ale stabilirii sexului cromozomial i
cele legate de tratament sunt foarte importante i necesit o echip
multidisciplinar format din medici geneticieni, endocrinologi, pediatri,
neonatologi, ginecologi, psihiatri, chirurgi i asisteni sociali. Aceast
abordare multidisciplinar trebuie nceput nc din perioada neonatal
pentru o ngrijire optim a acestui tip de pacient.
Stabilirea sexului unui copil cu DSD trebuie s ia n considerare
factori precum cariotipul acestuia, funcia gonadelor, fenotipul, prezena sau
absena OGI, potenialul de fertilitate i sexualitate, riscul viitor de
malignitate i virilizarea prenatal a creierului. Procesul stabilirii sexului se
sisteaz numai dup finalizarea procesului de diagnostic, incluznd evalurii
clinice, genetice, biochimice i psihice. Aceast procedura trebuie explicat
amnunit priniilor, care vor lua parte la discuii i la decizii alturi de
echipa de medici.
Tratamentul medicamentos depinde de forma clinic.
n cazul deficitului de 21-hidroxilaz, se recomand efectuarea
substituiei cu corticosteroizi i mineralocorticosteroizi, n cazul n care se
asociaz i sindromul pierderii de sare.
Terapia cu hormoni sexuali se poate iniia n jurul vrstei de 11-12 ani
i are ca scop dezvoltarea complet a caracterelor sexuale secundare la
pubertate i meninerea acestora prin substituie androgenic sau estro-
progestativ.
Intervenia chirurgical este efectuat cu scopul de a nltura
anomaliile morfologice care nu sunt concordante cu sexul acordat.
n cazul femeilor cu fenomene de virilizare, se recomand efectuarea
genitoplastiei cu vaginoplastie i clitoroplastie, n timp ce pacienii de sex
masculin nevirilizai cu hipospadias necesit reconstrucie chirurgical.
Testicolul sau ovarul ectopic se recomand a fi excizat i biopsiat innd
cont de riscul crescul de malignizare.
333
BOLILE GENETICE
Istoria tiinei la nceput de mileniu este caracterizat printr-o
expansiune exponenial n toate domeniile sale, dar mai ales n medicin.
Evident, aceste noi cunotine se reflect n elaborarea de principii noi, teorii
noi dar i n modaliti noi de a utiliza aceste noi informaii. De aceea
asistm azi n medicin la o diviziune tot mai marcat pe specialiti i sub
(supra)-specialiti. n ciuda acestei diviziuni a medicinii, aceasta continu
s aib o baz comun i consistent iar una dintre componentele sale de
netgduit o constituie genetica.
ntruct genetica este implicat n marea variabilitate structural,
funcional i metabolic a fiecrui organ, este lesne de neles de ce factorul
genetic st la baza tuturor bolilor.
Clasificarea bolilor genetice
Bolile genetice sunt consecina alterrii genomului uman. Se disting
cinci tipuri de boli genetice:
1. Boli cromozomiale
2. Boli monogenice
3. Boli poligenice multifactoriale
4. Boli mitocondriale
5. Boli genetice ale celulelor somatice
Frecvena bolilor genetice
Este foarte dificil de determinat deoarece presupune investigaii
comprehensive ale unui lot mare cu o anumit patologie cunoscut. n
Tabelul 1 este prezentat frecvena principalelor grupe de boli genetice.
Tabelul VIII.1.
Frecvena bolilor genetice
Tipul de boal Pn la 25 ani Dup 25 ani Frecvena total
genetic / 1000 nou- / 1000 nou- / 1000 nou-
nscui vii nscui vii nscui vii
Boli cromozomiale 1,8 2 3,8
Boli monogenice 3,6 16,4 20
Boli multifactoriale 46,4 600 646,4
Boli ale celulelor - 240 240
somatice
Bolile genetice au o contribuie important la morbiditatea i
mortalitatea pediatric i general. Astfel studiile arat c cel puin unul din
4 copii internai n spital sufer de o boal genetic. n rile dezvoltate, n
ultima jumtate de secol, contribuia mortalitii prin boli genetice la
334
mortalitatea infantil s-a triplat, cauznd aproximativ jumtate dintre
decesele la vrsta copilriei. n rile n curs de dezvoltare mortalitatea
infantil continu s fie determinat n principal de bolile nongenetice.
De la anomalia congenital la sindrom
Cum diagnosticm o boal genetic?
Termenul congenital semnific prezent la natere, indiferent dac
defectul este prezent sau nu n aceast perioad. (OMS, 1972)
Cel mai frecvent semn care ridic suspiciunea unei boli genetice este
anomalia congenital. Anomaliile congenitale (AC) reprezint modificri
morfologice (structurale) ale unui organ, ale unei pri de organ sau regiune
anatomic, evidente sau nu la natere. AC constituie o problem major de
sntate public, fiind cauz comun de morbiditate i mortalitate. Astfel
aproximativ 5% dintre nou-nscui i ntre 2-10% dintre copii au cel puin o
AC care se constituie n cauz de deces la peste 20% din cazuri la vrsta de
sugar i aproximativ 9% din decese la vrsta de copil. 25% dintre pacienii
cu AC decedeaz (majoritatea n primul an de via), 25% vor avea un
handicap fizic sau psihic major iar restul (50%) au un prognostic bun, dup
interveniile chirurgicale corectoare.
Clasificarea anomaliilor congenitale
1. Dup natura erorii de morfogenez, AC se clasific n patru
tipuri:
a. Malformaiile congenitale
Sunt determinate de un proces primar, intrinsec i precoce de
dezvoltare anormal. Organul nu se dezvolt normal, fie datorit unei
diferenieri incomplete (morfogeneza nu se termina; ex: DSV, sindactilia),
fie datorit unei diferenieri anormale (ex. polidactilia).
b. Disrupiile congenitale
Rezult n urma unui proces distructiv secundar, extrinsec i tardiv
care altereaz o structur constituit normal (de exemplu amputaiile
digitale, atreziile). Acestea determin pierderea, diviziunea sau fuziunea
anormal a unor pri ale corpului.
Disrupiile nu au determinism genetic i sunt cauzate de ischemie,
infecii, fore mecanice (bride amniotice) care distrug structuri embrionare
normale prin compresie i/sau necroz (consecutiv unei tromboze, embolii).
n practica curent este dificil de difereniat n cazul unei AC dac
aceasta este o malformaie (primar) sau o disrupie (secundar).
c. Deformaiile congenitale
Sunt modificri ale formei sau poziiei anumitor pri ale corpului i
se datoreaz aciunii prelungite a unor fore mecanice (de obicei externe:
335
musculatura uterin sau abdominal mai puin elastic, oligohidramnios).
Ele se produc n ultima parte a sarcinii (fetopatie), dup ce organogeneza s-a
ncheiat complet i, indiferent de cauz, rezult un deficit al micrilor
fetale. Exemple: piciorul plat, plagiocefalia, luxaia congenital de old.
d. Displaziile congenitale
Sunt AC localizate sau generalizate, determinate de organizarea
celular anormal a unui esut. Efectele displaziei sunt vizibile n toate
structurile corpului n care se gsete esutul respectiv. De exemplu
displaziile ectodermale afecteaz toate esuturile de origine ectodermic:
piele, pr, unghii, dini.
ncadrarea unei AC n unul din tipurile descrise mai sus este
important pentru:
- evaluarea corect a prognosticului (malformaiile i disrupiile
sunt ireversibile, se corecteaz numai chirurgical i au o
mortalitate ridicat n timp ce deformaiile sunt de obicei
reversibile) i
- stabilirea riscului genetic de recuren (malformaiile unice au un
risc de recuren de 3%, disrupiile i deformaiile au un risc nul
dac se corijeaz cauza iar displaziile, fiind determinate
monogenic, au un risc mare de recuren).
2. Dup numrul lor, AC se clasific n:
a. AC izolate (simple) se produc printr-o eroare unic localizat n
morfogeneza unui cmp de dezvoltare embrionar.
b. AC multiple sunt consecina unor erori multiple de morfogenez.
3. n funcie de gravitate AC se clasific n:
a. AC majore: omfalocelul, testiculul necobort, etc unele avnd
potenial letal (anencefalia).
b. AC minore nu au consecine medicale sau cosmetice importante
pentru pacient i pot fi considerate variante populaionale (etnice), familiale
sau individuale ale unui caracter normal. Exemple: epicantul,
hipertelorismul, clinodactilia,etc). Ele sunt frecvente la nou-nscui
(aproximativ 15% au o anomalie minor) i pot s dispar n copilrie, ca
urmare a creterii structurilor.
Prezena mai multor anomalii minore ne oblig la investigaii mai
ample de identificare a unei malformaii viscerale majore i la ncadrarea,
dac este posibil, ntr-un anumit sindrom.
Sindromul se definete prin prezena mai multor anomalii structurale
(externe i/sau interne) i funcionale, toate anomaliile avnd una i aceeai
cauz. Este important de reinut c:
336
- nu toate trsturile care caracterizeaz un sindrom sunt obligatorii
pentru definirea sa,
- uneori este prezent o trstur patognomonic
- uneori trsturile caracteristice unui sindrom se dezvolt n timp sau
chiar se estompeaz n timp.
Cauzele anomaliilor congenitale
Identificarea etiologiei AC este important pentru profilaxie i sfat
genetic. n ciuda tuturor eforturilor, n aproximativ 50% din AC cauza
acestora nu poate fi identificat. n celelalte 50% din AC cauza este genetic
(45%) i negenetica (5%).
a. Cauzele negenetice
Sunt reprezentate de teratogeni (un agent extern care produce o AC
prin interferarea dezvoltrii embrionare i fetale). Efectele poteniale ale
oricrui agent teratogen vor depinde de doza i de momentul cnd acesta a
acionat n timpul sarcinii.
Teratogenii pot fi:
- ageni biologici: virusurile (rubeolic, citomegalic, herpetic, HIV,
varicela), parazitul Toxoplasma gondii i spirocheta Treponema
pallidum; aproximativ 2% dintre AC sunt determinate de infecii.
- ageni chimici; doar 25 substane chimice s-au dovedit a fi
teratogene i responsabile de 2% dintre AC: alcoolul,
anticonvulsivantele, citostaticele, unele anticoagulante (warfarina),
androgenii i progestinele sintetice, retinoizii, litiul, talidomida,etc.
- ageni fizici: radiaiile ionizante, hipertermia prelungit,
- starea mamei fiziologic (vrsta peste 35 ani, starea de nutriie,
echilibrul hormonal) sau patologic (diabet zaharat, lupus eritematos
sistemic, fenilcetonurie, hipertiroidism,etc) este rspunztoare de
1% dintre AC.
Tabelul VIII. 2.
Infecii cu efecte teratogene certe
Agent Efecte
V. rubeolic Microcefalie, cataract, retinit, malformaii cardiace
Citomegalvirus Microcefalie, corioretinit, surditate
V. Herpes simplex Microcefalie, microftalmie
Microcefalie, malformaii oculare, digitale, defecte
V.Varicelo-zosterian
cutanate
Treponema pallidum Hidrocefalie, osteite
Toxoplasma gondii Microcefalie / hidrocefalie, cataract, corioretinit,
surditate
337
b. Cauzele genetice sunt reprezentate de:
1. Anomaliile cromozomiale neechilibrate (cauzeaz circa 6% dintre
AC)
2. Bolile monogenice (sunt rspunztoare pentru 7,5% dintre AC)
3. Ereditatea multifactorial (determin 20-30% dintre AC)
Conduita practic n diagnosticul anomaliilor congenitale
Naterea unui copil cu AC constituie pentru prini o dram. De aceea
medicul trebuie s dovedeasc compasiune, nelegere i disponibilitate.
Medicul trebuie s rspund la 4 ntrebri:
1. Ce anomalii are copilul?
2. Care este cauza anomaliilor copilului?
3. Dac exist tratament i care este prognosticul copilului?
4. Ce risc exist n familie ca o alt sarcin s fie afectat?
A rspunde la aceste ntrebri este adesea deosebit de dificil,
implicnd numeroase evaluri i intervenia unei echipe multidisciplinare.
Adeseori nu se poate stabili un diagnostic specific, numai 50% dintre
copiii cu AC putnd fi ncadrai sindromatic.
Evaluarea clinic presupune:
a.Anamneza
- Istoricul familial se va referi la consanguinitate, probleme
similare, alte anomalii congenitale, retard mental;
- Istoricul prenatal va ncerca s identifice prezena unor fore
mecanice, a expunerii la teratogene, a oligohidramniosului i a
unor poziii sau activiti fetale anormale;
b. Examenul clinic va identifica trsturile dismorfice, va evalua
creterea i dezvoltarea din punct de vedere neurologic, mental i sexual;
c. Examenele de laborator se vor efectua n funcie de tipul AC i de
bolile care intr n discuie:
- serologie TORCH (anticorpi IgM i IgG anti -TOxoplasm,
Rubeol, Citomegalvirus, Herpes virus)
- studii metabolice (dup caz)
- studii imagistice: CT sau RMN cerebral, ECO cardiac i
abdominal, radiografie osoas
- investigaii genetice (dup caz): cariotip (analiza cromozomial),
FISH, analiza ADN.
Cariotipul (examen citogenetic sau analiza cromozomial) are
urmtoarele indicaii:
338
- la copiii cu: fenotip caracteristic, cu anomalii congenitale
multiple fr etiologie sau cu retard mental (au fost excluse alte
cauze),
- la prinii care au avut multiple pierderi de sarcini,
- la feii provenii din avorturi spontane (40% au anomalii
cromozomiale)
- organe genitale ambigue
- la cupluri cu infertilitate
- n leucemie i tumori solide
Metoda FISH (Fluorescence in situ hybridization) este o tehnic
citogenetic care detecteaz i localizeaz prezena sau absena unei
secvene de ADN specific pe cromozom.
Aceasta i are indicaia n:
- sindroame de microdeleie (sd. Williams-7q, Cri-duchat-5p,
Prader-Willi/Angelman-15q, DiGeorge/VCF (velocardiofacial)-
22q
- identificarea cromozomului Philadelphia n leucemii -t(9;22)
- stabilirea diagnosticului, statusului de remisiune sau de recdere
n leucemia promielocitar acut -t(15;17)
Analiza ADN permite identificarea mutaiilor la nivel de gen i este
recomandat n suspiciunea de boal monogenic.
Dup stabilirea diagnosticului urmeaz acordarea sfatului genetic.
Acesta const n evaluarea riscului de recuren i stabilirea arborelui
genealogic fiind indicat n caz de istoric familial pozitiv de boal genetic
sau atunci cnd exist un risc nalt pentru copil de a avea defecte genetice.
BOLILE CROMOZOMIALE
Anomaliile cromozomiale sunt consecina aberaiilor numerice sau

structurale cromozomiale i pot implica cromozomii autozomi sau pe cei
sexuali. Riscul de recuren n bolile cromozomiale este de 1-2%.
1. Boli cromozomiale autozomale
Exist numai trei anomalii cromozomiale autozomale complete i
omogene compatibile cu supravieuirea: trisomia 21, 18 i 13.
Sindromul Down (Trisomia 21)
Se caracterizeaz prin prin prezena a 3 cromozomi n perechea 21 i
are o frecven de 1 caz la 700 nou-nscui.
Clinic se caracterizeaz prin:
- semne caracteristice: fante mongoloide;
339
- semne clinice frecvente: baza nasului turtit, protruzia limbii,
urechi rotate posterior, microcefalie, statur mic, mini mici,
organe genitale mici, plic simian, malformaii cardiace, atrezie
duodenal i boal Hirshprung, retard mental.
Diagnosticul este confirmat obligatoriu prin analiz citogenetic.
Sindromul Down are o rat mare a mortalitii n primii 5 ani de via,
direct determinat de prezena malformaiilor (cu precdere cardiace i
digestive). Astfel, 30-50% dintre bolnavi decedeaz pn la vrsta de 5 ani.
De asemenea aceti bolnavi prezint un risc crescut de boli autoimune
diabet zaharat, hipotiroidism, infecii repetate, dar mai ales au un risc de 15-
20 de ori mai mare dect al populaiei generale de a dezvolta leucemie.
Sindromul Patau (Trisomia 13)
Are o frecven de 1 caz la 4000-10.000 nou-nscui.
- semne caracteristice: cheiloschizis palatoschizis
- alte semne clinice: omfalocel, malformaii genitale, malformaii
cardiace, retard mental sever.
- Diagnosticul se bazeaz pe examenul citogenetic. 90% dintre
bolnavii cu sindrom Patau decedeaz naintea vrstei de 1 an.
Sindromul Edwards (Trisomia 18)
Frecvena medie = 1 la 6000 nou-nscui, 80% fiind de sex feminin.
- semne caracteristice: suprapunerea degetelor 2 i 5 peste degetele
3 i 4 cu contractura lor i absena crestelor de flexie
interfalangian, picior cu talpa n balansoar;
- alte semne clinice: retard de cretere intrauterin, microcefalie,
malformaii cerebrale i cardiace, retard mental sever, hipertonie,
luxaie de genunchi.
- Diagnosticul se stabilete prin examen citogenetic. 90% dintre
bolnavii cu sindrom Patau decedeaz nainte de vrsta de 1 an.
2. Boli cromozomiale prin anomalii ale cromozomilor sexuali
Aceste afeciuni sunt dintre cele mai frecvente boli genetice , avand o
inciden globala de 1 la 400 nou-nscui de sex masculin i 1 la 650 de
nou-nscui de sex feminin. Se asociaz frecvent cu disgenezii gonadice i
sterilitate. De aceea orice ntrziere n dezvoltarea pubertar, amenoreea
primar i secundar precoce, azoospermia i sterilitatea reprezint indicaii
clinice pentru efectuarea examenului citogenetic.
Sindromul Turner (monosomia X)
Incidena = 1: 2000 nou-nscui de sex feminin.
340
1/3 din cazuri pot fi diagnosticate n perioada neonatal, semnele
clinice caracteristice fiind limfedemul la nivelul feei dorsale a minilor i
picioarelor, gt scurt, cu exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu
cutanat pe feele laterale ale gtului).
Prepubertar se identific o alt treime din cazuri, diagnosticul fiind
sugerat de hipostatur asociat cu pterigium coli i torace lat, aplatizat cu
mameloane distanate.
Postpubertar diagnosticul clinic este sugerat de triada: hipostatur,
amenoree primar, caractere sexuale secundare feminine deficitare.
Alte trsturi clinice constau n: cubitus valgus, nevi pigmentari
multipli, anomalii renale, malformaii cardiace: stenoz aortic, bicuspidia
valvei aortice, probleme de nvare.
Diagnosticul se confirm prin examen citogenetic care este: 45X n
55% din cazuri, deleie sau duplicaie n 25% din cazuri sau mozaic
45X/46XX or 46XY n 15% din cazuri. Deoarece prezena resturilor de
cromozom Y favorizeaz dezvoltarea de gonadoblastom n peste 30% din
cazuri este deosebit de important cercetarea resturilor de cromozom Y prin
metoda PCR la toate pacientele cu sindrom Turner.
Principalul diagnostic diferenial se face cu sindromul Noonan, boal
monogenic, prezent la ambele sexe care are acelai fenotip ca i sindromul
Turner i cariotip normal.
Diagnosticul precoce, prepubertar, este important deoarece permite
iniierea tratamentului substitutiv cu hormon de cretere i estrogeni.
Ulterior aceste bolnave au un risc crescut de a dezvolta tiroidit autoimun,
diabet zaharat, obezitate, hipertensiune arterial.
Sindromul Klinefelter ( trisomia XXY)
Are o inciden de 1 caz la 600-1000 nou-nscui de sex masculin i
constituie principala cauz de hipogonadism la brbat.
Semne clinice sugestive: talie nalt, hipogonadism, dificulti de
adaptare colar.
Alte semne clinice: caractere sexuale secundare slab dezvoltate,
disociaie peno-orhitic (penis normal, testiculi mici), ginecomastie, retard
mental, tulburari de comportament.
Diagnosticul se confirm prin explorare citogenetic care este
47,XXY n 85% din cazuri, mozaicismul 46,XY/47,XXY fiind ntlnit n
circa 15% din cazuri. Aceti bolnavi au o speran de via normal.
3. Sindroame cu microdeleii
Mai multe sindroame dismorfice bine definite clinic s-au dovedit a fi
determinate de o deleie cromozomial mic, imposibil de identificat prin
341
tehnicile convenionale dar evideniabile prin FISH, folosind sonde specifice
segmentului respectiv.
Aceste sindroame sunt determinate de haploinsuficiena mai multor
gene nvecinate i de aceea mai poart denumirea de sindroame ale genelor
contigue. Exemple de astfel de boli sunt: sindromul Williams, sindroamele
Prader-Willi si Angelman, sindromul velo-cardio-facial, sindromul
Beckwith-Wiedemann.
BOLILE MONOGENICE
Sunt boli produse prin mutaii ale unei singure gene. Genomul uman
este constituit din 50.000-100.000 de gene, astzi fiind bine-definite peste
10.000 de boli monogenice.
Bolile monogenice se transmit mendelian: autozomal dominant (AD),
autozomal recesiv (AR) i X-linkat (XL).
Majoritatea bolilor monogenice sunt manifeste clinic n perioada
neonatal sau n copilarie, 10 % dintre ele debutnd dup pubertate i 1% n
perioada de adult. Frecvena global a acestor boli la copii este de 2-3%, ele
reprezentnd 6-8% din cauzele de spitalizare.
1. Bolile autozomal dominante
Bolile autozomal dominante se caracterizeaz prin expresivitate
variabil i penetran incomplet, genele responsabile de aceste boli
codificnd o protein structural.
Afecteaz n mod egal ambele sexe iar riscul de recuren este de 50%
la fiecare sarcin.
Exemple de boli autozomal dominante: boala Huntington,
neurofibromatoza, sindromul Bourneville, boala polichistica renala,
sindromul Marfan.
2. Bolile autozomal recesive
Gena mutant codific, de obicei, o enzim. De aceea marea
majoritate a acestor boli sunt boli metabolice. Deoarece jumtate din
activitatea enzimatic normal este suficient n majoritatea cazurilor, o
persoan avnd numai o gen mutant nu va avea manifestri de boal.
Repartiia pe sexe este egal, iar riscul de recuren a bolii este de 25% la
fiecare sarcin, iar riscul de heterozigoie (purttor) este de 50% la fiecare
sarcin.
Mucoviscidoza este o boal AR alturi de bolile de metabolism.
Principalele trsturi clinice care sugereaz o boal metabolic
nnscut sunt:
342
- interval liber normal de la natere pn la debutul bolii
- retard al creterii
- convulsii rezistente la tratamentul anticonvulsivant
- retard mental progresiv
- hepato-splenomegalie
- vrsturi i acidoz dup iniierea alimentaiei lactate
- hiperamoniemie
- miros neobinuit al urinii sau sudorii
- istoric familial de deces la vrsta de sugar mic
Boli ale aminoacizilor: exemplu fenilcetonuria caracterizat prin
retard mental progresiv, hipertonicitate, tremor. ntruct evitarea consumului
de lapte care conine fenilalanina confera o dezvoltare normal sugarului,
diagnosticul precoce este esenial i se realizeaz prin screening neonatal.
Boli ale metabolismului carbohidrailor:
Galactozemia.
Simptomele debuteaz la cteva zile sptmni de la iniierea
alimentaiei lactate i constau n vrsturi, diaree hepatomegalie cu evoluie
cirogen, falimentul creterii, cataract bilateral.
Diagnosticul se poate stabili nc de la natere (n rile unde exist
programe de screening neonatal pentru galactozemie) sau prin examene de
laborator care arat galactozemie crescut, glicemie sczut. Tratamentul
const n eliminarea din diet a lactozei i galactozei.
Glicogenozele, n funcie de tip, se caracterizeaz prin unul sau mai
multe dintre urmtoarele semne clinice: hepatomegalie, cardiomegalie,
crampe i oboseal muscular, facies n lun plin iar biologic prin
hipoglicemie.
Boli ale mucopolizaharidelor, sunt reprezentate prin sindromul Hurler
caracterizat printr-un aspect tipic, grosier al feei, hepatosplenomegalie,
displazie scheletal, megalencefalie i retard mental progresiv.
Boli de stocare ale lipidelor.
Un exemplu l constituie boala Gaucher caracterizat prin
splenohepatomegalie, afectare osoas, facies dismorfic retard mental.
Boli X-linkate
Gena mutant este situat pe cromozomul X i n consecin boala se
manifest, de obicei, numai la sexul masculin, mamele fiind purttoare.
n cazuri foarte rare boala se poate manifesta clinic i la sexul feminin
dac exist o inactivare a genei neafectate.
343
Pentru o mam purttoare, riscul de a avea un copil afectat este de
25% la fiecare sarcin i de a avea o purttoare tot de 25%. Toate fetele unui
biat afectat sunt purttoare i toi bieii si sunt sntoi.
Exemple de boli X-linkate sunt numeroase: hemofilia A,B, orbirea
pentru culori, distrofia muscular Duchenne, sindromul de cromozom X-
fragil pe care l vom detaila.
Sindromul de cromozom X-fragil
Reprezint cea mai frecvent cauz de retard mental genetic, avnd o
inciden de 1 la 1000 brbai.
Clinic se caracterizeaz prin retard mental cu trsturi autiste,
macrocefalie, fa lung, frunte proeminent, urechi proeminente i mari,
brbie lung, testiculi mari, laxitate articular, prolaps de valv mitral,
hiperactivitate.
3.Boli poligenice multifactoriale
Bolile multifactoriale sunt determinate de interaciunea complex
dintre factorii genetici i diferii factori de mediu care declaneaz,
accelereaz sau exacerbeaz procesul patologic. Aceste afeciuni sunt
comune la copil dar mai ales la adult interesnd mai mult de 5% din
populaie.
Exist dou mari categorii de astfel de afeciuni:
- boli comune adultului: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial,
boala coronarian, astmul bronic, ulcerul peptic, schizofrenia,
obezitatea, cancerul, etc i
- malformaii congenitale izolate la copil: defecte de tub neural,
despicturile labiale i/sau palatine, malformaiile congenitale de
cord, stenoza piloric, piciorul strmb congenital, luxaia
congenital de old, etc.
Unele dintre aceste entiti pot include i forme monogenice mai mult
sau mai puin rare. De exemplu circa 5% dintre cazurile de boal
coronarian se datoreaz hipercolesterolemiei familiale (transmitere AD),
iar 5% dintre cazurile de cancer la sn apar la femei purttoare ale unor
mutaii germinale ale genelor BRCA1 sau BRCA2 (cu transmitere AD). n
consecin aceti bolnavi cu boli comune dar i cu component monogenic
vor avea riscuri de recuren mult mai mari dect cele calculate empiric.
BOLI MITOCONDRIALE
Descrise pentru prima dat cu 23 de ani n urm, astzi se cunosc

peste 120 de boli mitocondriale, toate avnd ca trstur comun deficitul
344
balanei energetice. Scderea produciei de energie la nivel mitocondrial
determin perturbri majore ale activitilor celulare.
n marea lor majoritate, defectele genetice ale mitocondriilor se
caracterizeaz prin deteriorarea funciilor sistemului nervos i ale celui
muscular, a cror activitate este dependent prevalent de energia rezultat
din procesul fosforilrii oxidative. Virtual toate organele pot fi afectate.
Prevalena acestor boli este ridicat, la peste 1: 4000 de indivizi i de aici
rezid necesitatea recunoaterii i diagnosticrii corecte a patologiei
mitocondriale. n aceast categorie de boli genetice intr: boala Leigh, boala
Alzheimer cu debut tardiv, boala Parkinson, cardiomiopatii ereditare,
encefalomiopatia progresiv, sindromul Kearns-Sayre, etc.
Tratamentele convenionale (coenzima Q10, vitamine din complexul
B, ageni antioxidani, etc) nu reuesc s stabilizeze boala, i cu att mai
puin s o vindece.
E. Boli genetice ale celulelor somatice (sau cumulative)
Aceste boli sunt determinate de efectele aditive ale mai multor mutaii
ale unor gene diferite. Ele sunt implicate n apariia cancerului, a unor boli
autoimune dar i n procesele de mbtrnire.
IMUNODEFICIENE PRIMARE
Definiie
Imunodeficienele primare (IDP) reprezint un grup heterogen de boli
ereditare, caracterizate prin existena unuia sau a mai multor defecte
intrinseci la nivelul sistemului imun.
Epidemiologie
Pn n urm cu 2-3 ani, IDP erau considerate boli rare. n prezent se
acceptat o prevalen de 1: 2000 de persoane pentru IDP per global.
Cea mai frecvent IDP este deficitul de IgA (1: 310-2170 persoane)
ns cea mai frecvent diagnosticat este imunodeficiena comun variabil
(CVID), aceasta reprezentnd aproximativ 20% din toate IDP.
Imunodeficienele combinate severe au o inciden global de 1: 50.000 1:
100.000 de nou-nscui.
Clasificare
n prezent s-au descris peste 250 de tipuri de IDP, n peste 200 dintre
ele fiind cunoscut gena rspunztoare de apariia bolii.
n decursul timpului s-au utilizat mai multe tipuri de clasificri. Cea
mai complex dintre acestea mparte IDP n funcie de defectul molecular n
8 grupe mari. (Tabel VIII. 3.)
345
Tabelul VIII.3 - Clasificarea IDP n funcie de defectul molecular
1. Imunodeficiene combinate T i B
2. Imunodeficiene predominant de anticorpi
3. Defecte ale fagocitelor
4. Boli genetice ale reglrii imune
5. Defecte ale imunitii nnscute: receptori i componente
semnalizatoare
6. Boli autoinflamatorii
7. Deficiene ale complementului
8. Alte IDP bine definite
Cea mai simpl i didactic clasificare i pe care o vom utiliza n cele

ce urmeaz rmne cea care ine cont de celula defectuoas (Tabel VIII.4).
Tabel VIII. 4.- Clasificarea IDP n funcie de celula defectuoas
1. IDP ale celulelor B ( defecte la nivelul diferenierii celulelor B i
1. produciei de anticorpi)
2. IDP ale celulelor T i combinate B i T
3. IDP ale fagocitelor
4. IDP ale sistemului complement
Etiopatogenie
Sistemul imun reprezint sistemul de aprare al organismului. Rolul
acestuia este de a distinge selful de nonself, de a prezerva antigenele proprii,
de a recunoate substanele i agenii strini i de a le elimina, neutraliza sau
metaboliza.
Mecanismele de aprare sunt multiple, deosebit de complexe i, chiar
dac le separm din motive didactice, acestea sunt ntr-o permanent
interconexiune i colaborare. Ele constau n:
1. Aprare nespecific (nnscut, non-adaptativ) independent de
tipul de antigen i similar pentru toate antigenele, reprezentat de:
a. Bariere (anatomice i biochimice),
b. Celule (neutrofile, eozinofile, bazofile, celule mastocitare,
macrofage, celule natural killer),
c. Factori plasmatici sau solubili (sistemul complement, rspunsul
de faz acut),
d. Factori eliberai de celulele sistemului de aprare nespecific
(enzime din lizozomi, mediatori ai anafilaxiei, IFN, IL).
346
2. Aprare specific (adaptativ), prin care rspunsul imunogenic la
nonself este urmat de recunoatere specific i formarea memoriei de
lung durat n legtur cu un antigen.
Const n:
a. Imunitatea umoral care reprezint faza de aprare extracelular
mpotriva bacteriilor i virusurilor. Este asigurat de limfocitele B
i o serie de factori serici (imunoglobuline i citokine).
b. Imunitatea celular cu rol n aprarea mpotriva organismelor
intracelulare (virusuri, fungi, parazii). De asemenea asigur
supravegherea imun mpotriva celulelor maligne i a corpurilor
strine (transplant). Este reprezentat de limfocitele T i
limfocitele killer.
3. Moartea celular programat (MCP) sau apoptoza menine
homeostazia dintre creterea, diferenierea i eliminarea celular.
Defecte la acest nivel sunt rspunztoare de unele sindroame
limfoproliferative.
n concluzie sistemul imun are n principal rolul aprare mpotriva
infeciilor, bolilor autoimune i cancerului. De aceea IDP se caracterizeaz
printr-o susceptibilitate crescut la aceste trei categorii de boli.
Manifestri clinice
IDP se caracterizeaz printr-un tablou polimorf, att ca manifestri,
ct i ca debut. Debutul bolii poate avea loc ncepnd cu primele 2-3 luni de
via (imunodeficienele combinate severe - SCID), dup vrsta de 6 luni
(agamaglobulinemie sau boala Bruton - pn la 6 luni sugarul este protejat
de anticorpii transmii de la mam) i mergnd pn spre pubertate sau chiar
la vrsta de adult tnr (ex. CVID).
Principala i cea mai frecvent manifestare clinic n IDP o reprezint
infeciile cu anumite caracteristici (Tabel VIII. 5).
Tabelul VIII.5.- Caracteristicile infeciilor n IDP
- persistente n ciuda tratamentului standard, corect efectuat (> 7 zile n

infeciile virale i > 21 zile,
n infeciile bacteriene)
- recurente (n principal cu sediu sinopulmonar, intestinal, cutanat, periodontar)
- de severitate neobinuit, fudroayante, cu risc mare de letalitate
- cu sedii multiple (politope)
- cu germeni patogeni oportuniti sau neobinuiti
- necesit administrare intravenoas de antibiotic
347
De aceea n faa oricrei infecii recurente sau persistente care nu
rspunde conform ateptrilor la antibioterapie corect sau care este cauzat
de ageni infecioi oportuniti sau neobinuii se va lu n considerare
posibilitatea unei imunodeficiene primare sau secundare. Acest fapt devine
i mai sugestiv dac n familia pacientului exist decese la vrst mic prin
infecie.
Anumite IDP nu se manifest prin infecii ci prin boli autoimune
multiple (poliendocrinopatiile autoimune - APECED, IPEX) iar altele
printr-o inciden crescut a cancerului (ataxia-telangiectazia, sindromul
Nijmegen, etc).
Examenul clinic este deosebit de important pentru orientarea
diagnosticului de boal. Astfel, scderea ponderal mergnd pn la
falimentul creterii, deseori nsoit i de diaree, la un sugar, este sugestiv
pentru SCID.
Absena ganglionilor i a amigdalelor, n ciuda infeciilor recurente,
ne orienteaz diagnosticul spre deficitele predominant de anticorpi.
Aftele i ulceraiile bucale recurente i/sau persistente sunt
caracteristice neutropeniilor.
Investigaiile de laborator n IDP se adreseaz pe de o parte
diagnosticului bolii iar pe de alt parte identificrii agentului etiologic. n
ambele situaii explorrile sunt complexe i deosebit de costisitoare i de
aceea ele se pot realiza numai n centre specializate. n general ele se
realizeaz etapizat, n funcie de tipul de manifestare clinic (Tabel VIII. 6).
Tabelul VIII. 6.- Explorri de laborator specifice pentru diagnostic n IDP

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
-Hemoleucograma -subclase de IgG -teste enzimatice
-Imunograma -rspunsul la vaccinare -teste de biologie
(IgA, IgG, IgM, IgE) -subpopulaii limfocitare molecular pentru
-HIV prin PCR -teste de limfoproliferare diagnosticul genetic
-Complementul total -componente ale sistemului
(CH50) complement
-Rx pulmonar -teste de fagocitoz
-burst test, testul NBT
Adeseori, n cazul infeciilor virale explorrile serologice nu sunt de

ajutor deoarece majoritatea acestor bolnavi nu pot sintetiza anticorpi i de
aceea identificarea virusului prin PCR este obligatorie.
348
Explorarea radiologic pulmonar se impune la orice sugar cu
suspiciune de IDP, aceasta nu numai pentru eventuala boal pulmonar dar
mai ales pentru evaluarea timusului. Un timus mic sau absena sa fiind
foarte sugestive pentru imunodeficienele combinate.
Un factor deosebit de important pentru diagnostic este recunoaterea
limfopeniei i a neutropeniei. Astfel, limfopenia se definete prin valori ale
limfocitelor < 3000/mm3 la sugar i copilul mic i < 1500/mm3 la copilul
mare i adult.
Neutropenia este definit prin valori ale neutrofilelor < 1000/mm3 n
primul an de via i < 1500/mm3 dup primul an de via.
Diagnostic
Diagnosticul ct mai precoce al IDP este de o importan covritoare,
prin aceasta reducndu-se numrul spitalizrilor repetate i al tratamentelor
antiinfecioase agresive precum i evitarea complicaiilor cronice, reuind
includerea pacienilor n cadrul unor protocoale terapeutice ct mai intite.
Pentru a diagnostica IDP primul i cel mai important pas este de a te
gndi c poi s te afli n faa unei imunodeficiene. Aceast sarcin revine
n primul rnd medicului de linie nti medicului de familie i pediatrului
care vor trimite apoi pacientul ntr-un centru specializat. n acest sens au
fost stabilite de ctre Societatea European de Imunodeficene Primare
(ESID) i Fundaia Jeffrey Modell o serie de situaii clinice care l oblig pe
medicul practician s se gndeasc la o IDP (Tabel VIII. 7).
Tabel VIII. 7. - Cele 10 Semne generale sugestive pentru imunodeficien
1. 4 otite ntr-un an
2. 2 sinuzite severe ntr-un an
3. 2 luni de antibiotic fr rezultate
4. 2 pneumonii ntr-un an
5. Falimentul creterii la un sugar
6. Abcese recurente cutanate profunde sau de organ
7. Afte bucale persistente sau infecii fungice ale pielii
8. Necesitatea administrrii intravenoase de antibiotic pentru a vindeca
infecia
9. 2 infecii profunde inclusiv septicemia
10. Istoric familial de IDP
Stabilirea diagnosticului implic o anamnez amnunit (prezena n

familie a unor cazuri similare sau deces la vrst mic prin infecie),
349
examenul clinic completat de explorrile de laborator i paraclinice. n
prezent au fost stabilite pentru fiecare tip de IDP criterii de diagnostic
posibil, probabil i definitiv, acesta din urm presupunnd confirmarea
genetic a bolii, fapt care va permite un sfat genetic corect i diagnosticul
prenatal i prin aceasta profilaxia bolii n familiile afectate.
Trebuie reinut faptul c infeciile respiratorii recurente sunt un fapt
frecvent ntlnit n perioada intrrii n colectivitate (grdini) sau la sugarii
care au frai intrai n colectivitate. De aceea n perioada precolar sunt
permise pn la 8 infecii de ci respiratorii superioare/an i pn la 4
episoade de diaree /an.
n cazul infeciilor respiratorii recidivante trebuie excluse: boala cililor
imobili, mucoviscidoza, boala alergic, refluxul gastroesofagian, fistula
esofagobronic, corpul strin.
n situaia hipogamaglobulinemiei diagnosticul diferenial se va face
cu: statusul post infecii virale (HIV, HTLV, varicela), bolile metabolice,
malabsorbia cu pierdere de proteine, sindromul nefrotic, agenii
imunosupresivi, splenectomia, bolile maligne.
Tratament
n urm cu numai 50 de ani, cnd Bruton descria primul pacient cu
agamaglobulinemie, diagnosticul de IDP era sinonim cu un prognostic
sumbru, cu ans minim de supravieuire. ns rapid, progresele n ceea ce
privete cunoaterea patogeniei acestor tipuri de boli i lrgirea continu a
arsenalului terapeutic n acest domeniu au oferit noi anse i sperane
bolnavilor cu IDP.
Obiectivele tratamentului urmresc:
- asigurarea mbuntirii funcionale a sistemului imun
- prevenirea complicaiilor imediate i la distan: infecioase,
supurative cronice, autoimune, maligne, de hipersensibilizare, etc., i
- asigurarea unei bune caliti a vieii i integrarea n societate.
n principiu, tratamentul IDP este complex; realizarea primului
obiectiv de optimizare funcional a aparatului imun se poate obine fie prin:
substituia produsului deficitar (imunoglobuline, enzime, citokine), fie prin
substituia aparatului imun nsui (transplant medular, terapie genic).
Acestor msuri cu viz etiopatogenic li se asociaz cele care
urmresc: prevenirea infeciilor i asanarea energic a focarelor infecioase,
precum i tratamentul complicaiilor acute sau cronice.
350
Msuri generale
- evitarea contactelor infecioase; totui copiii trebuie ncurajai s
urmeze coala, s se joace n grupuri mici, s nu evite exerciiile
fizice;
- evitarea contactului cu persoanele vaccinate de curnd cu virusuri
vii, atenuate;
- nu se vor administra vaccinuri vii la copiii cu IDP, n special la cei
cu imunodeficien celular T, agamaglobulinemie X-linkat, ataxie-
telangiectazie; este bine de evitat vaccinarea cu virusuri vii a copiilor
suspeci de IDP pn n momentul diagnosticului definitiv;
- meninerea unei bune igiene corporale i dentare;
- asigurarea unei alimentaii corespunztoare vrstei, echilibrat din
punct de vedere energetic i al factorilor nutriionali;
- transfuziile de snge trebuie efectuate cu produse negative pentru
citomegalovirus, virusurile hepatitice i HIV iar n cazul pacienilor
T-imunodeficieni, sngele se va iradia obligatoriu pentru evitarea
reaciei grefei contra gazd.
Tratamentul specific
a.Substituia cu Imunoglobulin (IV sau subcutanat) este recomandat
la pacienii cu IgG sub valoarea normal pentru vrst (boala Bruton, CVID,
ataxia telangiectazia, SCID, etc). Doza este de 200-400 mg/kg/3-4
sptmni pentru a menine IgG n limite normale.
b.Transplantul medular este indicat n toate IDP celulare T i cele n
care este alterat funcia celulei implicate, n neutropeniile congenitale i
boala granulomatoas cronic.
c.Terapie genic.
Teoretic, toate IDP care sunt curabile prin transplant medular sunt
candidate pentru terapia genic. Aceasta este aplicat actual doar n studii
clinice experimentale i este indicat acelor cazuri care nu au donator
compatibil de celule stem hematopoietice.
d.Tratamentul cu citokine implic utilizarea de IFN- n boala
granulomatoas cronic i G-CSF n neutropeniile congenitale severe.
e.Profilaxia curent cu antibiotice i antifungice trebuie evitat ca
urmare a riscului instituirii rezistenei la medicamente. Este totui indicat
doar n boala granulomatoas cronic i n imunodeficienele severe.
351
MUCOVISCIDOZA (FIBROZA CHISTIC)
Definiie
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este cea mai frecvent
afeciune monogenic autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv,
potenial letal a populaiei de origine caucazian.
Epidemiologie
Epidemiologie clinic
Clasic, incidena MV n populaiile de origine caucaziac, este n
medie de 1:2000 1.2500 nou, nscui, cu o frecven a heterozigoilor de 1
la 25 persoane.
n prezent, sperana de via i calitatea vieii bolnavului cu MV s-a
ameliorat semnificativ, pe de o parte datorit achiziiilor n cunoaterea bolii
(descoperirea genei patologice), iar pe de alt parte prin standardizarea i
perfecionarea continu a metodologiilor de management al bolii.
n acest context, odat cu creterea ratei de supravieuire, devin tot
mai importante aspecte clinice care n mod obinuit se dezvolt odat cu
naintarea n vrst: afectarea hepatobiliar, scderea toleranei la glucoz,
respectiv diabetul zaharat insulino-necesitant, probleme de fertilitate, n
special la sexul masculin. Nu n ultimul rnd se impun problemele speciale
legate de inseria social a adolescentului i adultului cu MV.
Epidemiologia genei CFTR
n baza de date a Cystic Fibrosis Consortium sunt nregistrate n
prezent peste 1800 mutaii i peste 300 variante polimorfice. Mutaia cea
mai frecvent este F508, cu o medie european de 70%, dar cu largi
variaii ntre nordul Europei (peste 87%) i sudul continentului (25-28%).
Mutaiile non F508 prezint de asemenea o variabilitate epidemiologic
semnificativ. Astfel:
- exist un numr de aproximativ 20 mutaii mai frecvente, care
reprezint 6-7% din numrul total de mutaii nonF508.
- o serie de mutaii cu specificitate pentru anumite populaii i
areale geografice (de exemplu mutaia W1282X reprezint 50%
din alelele identificate n populaia de origine Askhenazi);
- mutaii rare (hot spot mutations).
Cunoaterea structurii epidemiologice a genei MV, ntr-o anumit
populaie i/sau areal geografic, n procent de minimum 90% este
important pentru realizarea unei hri genetice care s permit ulterior
aplicarea screeningului heterozigoilor, metodologia optim de reducere a
morbiditii bolii.
352
Genetica mucoviscidozei
Gena defectiv este situat pe braul lung al cromozomului 7, cu o
lungime de 250-280 kilobaze, fiind format din 28 exoni i tot atia introni.
Pentru c este o gen mare, n determinismul bolii sunt implicate foarte
multe mutaii (alele). Pn n acest moment se cunosc peste 1800 mutaii i
peste 300 variante polimorfice. Cea mai frecvent este mutaia F508
(deleia a 3 perechi la nivelul exonului 10, tradus prin absena fenilalaninei
n poziia 508).
n mod obinuit, la o persoan fr MV, deci avnd o gen normal,
aceasta determin formarea unei proteine, situat la nivel membranar i care
intervine n transportul activ al clorurilor la nivelul membranei celulare.
Este o protein cu o structur i funcii complexe. Cea mai important este
cea legat de calitatea de canal de clor. n MV, gena defectiv determin
producerea unei proteine patologice, care a fost denumit Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator - CFTR (regulator al conductanei
transmembranare). Modul n care proteina patologic este afectat este
diferit. Aceasta poate lipsi, poate fi nefuncional, sau s funcioneze
insuficient. Gradul de afectare a CFTR este explicat prin mecanismele
moleculare patogenice implicate, pn n acest moment fiind clar descrise 5
astfel de mecanisme. Din acest punct de vedere se vorbete de mutaii
severe, responsabile de tablouri clinice caracteristice, cu evoluie sever a
bolii i mutaii uoare, responsabile de tablouri clinice moderate sau uoare.
ntruct sunt implicate foarte multe alele, genotipul unui bolnav poate
fi homozigot (acelai fel de mutaie motenit de la ambii prini, ex.
F508/F508) sau heterozigot compus (cnd motenete alele diferite, ex.
F508/G542X).
Identificarea alelelor, respectiv a genotipului unui bolnav, sau a unui
purttor se realizeaz prin teste de diagnostic genetic molecular. Din punct
de vedere practic, cunoaterea structurii genetice permite:
- sfatul genetic exact;
- diagnosticul genetic prenatal;
- evaluarea corelaiei genotip-fenotip, implicit a prognosticului;
- dezvoltarea terapiilor farmacologice (terapia transportului ionic,
modelarea biochimic a CFTR etc);
- dezvoltarea terapiei genice
Diagnostic
Diagnosticul precoce i tratamentul promt i corect al bolii reduce
morbiditatea i mortalitatea prin complicaii instalate timpuriu, asigur o
353
calitate optim a vieii bolnavului pentru o lung perioad de timp i inseria
social a adultului cu MV. n acelai timp reduce costurile sociale ale bolii.
Clasic, diagnosticul MV pornete de la elementele clinico-
anamnestice caracteristice i este confirmat prin testul sudorii.
Manifestri clinice tipice:
- simptome respiratorii: tuse, la nceput intermitent, iritativ; n timp
devine un eveniment zilnic, cu exacerbare nocturn i dimineaa la
trezire. Odat cu progresiunea bolii, devine productiv, paroxistic,
cu sput abundent;
- scaune diareice: instalate precoce, indiferent de alimentaie, cu
caracter steatoreic, 3-4 /zi, voluminoase, aderente la scutec;
- faliment al creterii: staionare /scdere ponderal, n ciuda unui
apetit bun i a unui aport nutriional corespunztor.
Manifestri clinice n funcie de vrst:
Prenatal la examenul ecografic se pot observa dilatri ale anselor
intestinate, calcificri peritoneale, intestin fetal hiperecogen; la fei cu MV,
aceste manifestri se menin pn la natere, iar la cei neafectai, dispar
nainte de trimestrul III de sarcin.
Nou-nscut i sugar:
- ileusul meconial: 15% dintre nou-nscui sunt afectai; lipsa
- diagnosticului duce invariabil la peritonit meconial.
- faliment al creterii chiar i n absena steatoreei
- icter prelungit cu caracter obstructiv
- gustul srat al sudorii
- edemele hipoproteice
- hiponatremie/hipokaliemie i alcaloz metabolic pseudosindrom
de pierdere de sare (sind. Bartter)
- sngerri, peteii (hipoprotrombinemie prin deficit de vitamina K)
- anemie hemolitic prin deficien de vitamina E
- fontanel bombat prin deficit de vitamina A
- fenomene de wheezing recurent
- mini de spltoreas (se observ n timpul bii zilnice a sugarului)
Copil mic: fenomene astmatice, polipi nazali, sinuzite recurente, prolaps
rectal, dureri abdominale cu caracter cronic (sindrom de obstrucie
intestinal distal), fenomene de prostraie i deshidratare prin oc de
cldur, n anotimpul cald.
Copil mare i adolescent:
- hepatomegalie
- hipertensiune portal (prin ciroz biliar)
354
- pancreatite recurente (n special la cei cu suficien pancreatic)
- pubertate ntrziat
- intoleran la glucoz / diabet zaharat insulino necesitant.
Modaliti de diagnostic
Testul sudorii
Testul sudorii rmne metoda gold standard n diagnosticarea bolii.
Evalueaz concentraia de ioni de clor i sodiu din sudoare.
Tabel VIII.8 - Elemente de alarm care impun efectuarea testului sudorii
Manifestri Manifestri Altele
sino-pulmonare digestive
- tuse cronic - ileus meconial - istoric familial de MV
- wheezing recurent - icter colestatic neonatal - frati decedati ca nou-nscui
- pneumopatii - diaree cronic cu steatoree sau sugari, fr diagnostic
recidivante - prolaps rectal recidivant - gustul srat al sudorii
- hiperinflaie precoce - vrsturi inexplicabile - cristale de sare pe
si persistent - sindrom dureros tegumente
- atelectazie cu abdominal recurent(sindrom - staionare ponderal sau
caracter figace si de obstrucie intestinal crestere lenta
recidivant la nou- distal) - sindrom de pierdere de sare
nscut - pancreatit recurent - oc de cldur
- infectii respiratorii - ciroz si hipertensiune - diatez hemoragic,
repetate si trenante(n portal hipoprotrombinemie
special cu Stafilococ - apendice mucoid infiltrat neonatal (deficien de
aureu si Pseudomonas) - invaginaie intestinal vit.K)
- polipoz nazal recurent sau la vrst - edeme (hipoproteinemie)
- sinusite recidivante necaracteristic -anemie hemolitic
(deficiena de vit. E)
- fontanela bombat, cecitate
nocturn (deficiena de vit.
A)
- calcificri scrotale
- azoospermie obstructiv
- pubertate ntrziat
- hipocratism digital
Interpretarea testului
Valori normale ale electroliilor n sudoare: < 40 mMol/l
Valori pozitive: - copii > 60 mMol/l
- adolesceni si aduli tineri >70 mMol/l
Valori echivoce: ntre 40 - 60 mMol/l se repet obligatoriu i se
interpretez n context clinic.
Observaie: 5-10% din adolescenii i adulii sntoi pot avea valori
peste 60 mMol ale Na i Cl.
355
Diagnosticul molecular (testul genetic)
Descoperirea locusului genei patologice, a permis introducerea ca
metodologie de diagnostic a testului genetic. Identificarea ambelor alele
patologice constiuie confirmarea absolut a diagnosticului. Ideal, testul
genetic ar trebui efectuat la toi bolnavii cu testul sudorii pozitiv. n mod
specific testul genetic este absolut obligatopriu n urmtoarele circumstane:
- tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limit sau negativ;
- tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv.
Testul genetic se poate extinde i la membrii familiei n vederea
depistrii heterozigoilor, inclusiv antenatal n cazul n care cuplul dorete
nc un copil.
Alte teste de diagnostic
Msurarea diferenei de potenial nazal: este o metod sensibil, dar
implic o bun cooperare din partea pacientului; de aceea este destul de
dificil, mai ales la copii sub vrsta de 7 ani. Metoda este influenat de
infecii virale recente, rinite alergice i polipi nazali, intervenii chirurgicale
recente la nivel nazal.
Dozarea tripsinei imunoreactive: metod rezervat pentru screening
neonatal. Are sensibilitate relativ sczut, dei poate fi util cnd este
completat cu testarea genetic. n plus costul foarte mare o face
inaccesibil practic pentru ara noastr.
Tratament
Suferina respiratorie constituie elementul principal n evoluia
bolnavului cu MV. Scopul terapiei este de a limita extinderea leziunilor
pulmonare i rrirea exacerbrilor. Componentele terapiei sunt:
- mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice (fizioterapia),
- antibioterapia,
- terapia antiinflamatorie.
Fizioterapia
Fizioterapia aplicat consecvent este cel mai important factor n
prevenirea infeciei i alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea
acesteia. Ea trebuie nceput imediat dup stabilirea diagnosticului i trebuie
efectuat zilnic, att n absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase,
cnd numrul edinelor crete.
Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de: vrsta bolnavului,
statusul clinico-evolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena
fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei.
Fizioterapia bolnavului cu MV cuprinde: tehnici de clearance
respirator, exerciii fizice, terapie inhalatorie (aerosoloterapie).
356
Antibioterapia n MV urmrete prevenirea, eradicarea i controlul
infeciei rerspiratorii cu diferii germeni, n particular: infecia pulmonar i
endobronic cu: Stafilococ aureu coagulaz pozitiv, Hemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia.
Principii generale de antibioterapie
- Tratament agresiv de la nceput
- Doze administrate mai mari dect n alte afeciuni
- Tratament ghidat n funcie de severitatea simptomatologiei i
germenul izolat (a se utiliza antibiotice recomandate de grupurile
internaionale de lucru)
- Cure prelungite de 3-4 sptmni; obligatoriu n momentele de
excacerbare se ncepe cu tratament intravenos
- Asocierea antibioticelor n aerosoli
Aspergiloza bronhopulmonar alergic, considerat ca i complicaie
a suferinei respiratorii, reprezint un rspuns alergic al epiteliului bronic la
infecia cu Aspergillus fumigatus.
- corticoterapie oral (Prednison 0,5-1 mg/kgcorp/zi) cel puin 14
zile. Dac semnele clinice, funcionale i radiologice se amelioreaz,
se continu n aceeai doz, n administrare alternativ 2-3 luni.
Nivelul seric de IgE este un marker util n monitorizarea
tratamentului
- antifungice: nu exist un consens general privind terapia antifungic.
Drogurile care i-au dovedit oarecum eficacitatea sunt: itraconazol
oral (n suspensie), voriconazol oral sau intravenos, amphotericin B
n aerosoli
Transpalantul pulmonar
ncepnd cu anul 1985, transplantul pulmonar a devenit o opiune
pentru unii bolnavi cu MV. Majoritatea centrelor prefer astzi transplantul
bilateral secvenial care are avantajul pstrrii propriei inimi.
Insuficiena pancreatic se manifest la 85-90% din bolnavii MV i
la 99% dintre homozigoii pentru F508. Manifestarea clinic major este
diareea cronic cu steatoree, consecinele fiind: falimentul creterii, deficit
de vitamine liposolubile, prolaps rectal.
Alte manifestari: pancreatita, calculii pancreatici
Tratamentul insuficienei pancreatice se bazeaz pe aportul substitutiv
de enzime pancreatice.
La sugari se folosesc minimicrosfere (kreon 10000 UI) - aproximativ
500-700 UI /kg corp/mas). Se administreaz cu linguria nainte de mas,
357
amestecndu-se enzimele cu o mic cantitate din aliment. Nu se adaug
enzimele n biberonul cu lapte sau n ntreaga cantitate de mncare.
La copilul sub 5 6 ani se administreaz coninutul capsulei ntr-o
cantitate mic de lichid naintea meselor sau golite direct n gur. Este
important ca granulele s nu fie frmiate sau mestecate. Doza necesar
este de 1000 UI /kgcorp/mas la mesele principale i 500-800 UI/kg
corp/mas la gustri
La copilul peste 6 ani capsulele se ngit ntregi, cu respectarea
acelorai recomandri.
Tratamentul tulburrilor de nutriie
Statusul nutriional bun reprezint un factor predictiv semnificativ al
supravieuirii bolnavilor cu MV. Exist o corelaie strns ntre greutatea
corporal i funcia pulmonar; aproape toi bolnavii din faza terminal
prezint o malnutriie sever. Acest fapt sugereaz c un management
nutriional corect reprezint un beneficiu pentru bolnavul cu MV.
Interveniile nutriionale constau n tratamentul comportamental,
suportul psihologic, sfaturi dietetice, suplimentare oral, alimentare prin
sond, gastrostom, alimentaie parenteral.
Suferina hepato-biliar
mbuntirile aduse n ngrijirea pacienilor cu mucoviscidoz au
ameliorat rata de supravieuire pn dup 30 ani. Odat cu creterea
speranei de via, la aceti pacieni, a devenit cert c afectarea hepatobiliar
asociat mucoviscidozei este o complicaie serioas i relativ frecvent ce
poate afecta calitatea vietii pacientilor.
La majoritatea pacienilor implicarea hepatobiliar devine clinic
aparent dup prima decad de via.
Debutul este de cele mai multe ori subclinic, decompensarea hepatic
tradus prin icter, ascit, encefalopatie, sindrom hepatopriv apare dup o
perioad lung de evoluie.
Manifestrile hepato-biliare din MV:
La nivelul ficatului:
- icter prelungit (obstructiv) la nou-nscut (sindrom de bil groas);
- ciroza biliar focal: constituie leziunea hepatic specific din MV;
- ciroza biliar multifocal secundar leziunilor de ciroz biliar
focal;
- hepatopatie cronic, manifestat prin hepatomegalie, creterea
ecogenitii hepatice, modificri ale transaminazelor, modificarea
probelor biologice de colestaz
- steatoza hepatic
358
La nivelul veziculei biliare:
- litiaza biliar, cu o frecven de 1-10%. Se paote complica cu: colic
biliar, colecistit, obstrucie biliar.
- microvezicula: reducerea dimensiunilor veziculei biliare pn la
dispariia ecografic a acesteia, n 30% din cazuri.
Tratament
Boala hepatobiliar necomplicat:
- ac. ursodeoxicolic (ursofalk, 15-20 mg/kgcorp/zi):
- vit K: se administreaz de rutin n cazul instalrii suferinei
hepatice, n funcie de valoarea timpului de protrombin.
Boala hepatobiliar complicat (hipertensiune portal, hipersplenism,
colecistit etc): terapia este similar cu alte afeciuni hepatice care evolueaz
cu complicaii similare, transplantul hepatic:
Diabetul zaharat asociat mucoviscidozei (DZAMV)
DZAMV reprezint o entitate distinct fa de diabetul tip 1 i 2, dar
avnd caracteristici din ambele tipuri de diabet. Debutul poate fi precipitat
de corticoterapie sau de introducerea alimentaei enterale nocturne.
Diagnostic
Manifestri clinice:
- debut insidios, rareori debutez cu cetoacidoz
- apetit redus, scdere n greutate, oboseal,
- deteriorarea funciei pulmonare, cu creterea numrului
exacerbrilor
- necesitatea creterii dozei de enzime pancreatice
- poliuria i polidipsia sunt mai puin comune
- complicaiile specifice diabetului (micro i macroangiopatia)
sunt rare, dei, n ultimul timp, prin creterea ratei de
supravieuire aceste complicaii sunt tot mai prezente.
Investigaii uzuale pentru screening i diagnostic:
- monitorizarea glicemiei jeune
- testul de toleran la glocoz oral
- hemoglobina glicozilat
Tratamentul vizeaz:
- meninerea glicemiei n parametrii normali;
- meninerea unui status nutriional adecvat;
- meninerea unei funcii pulmonare normale;
- prevenirea complicaiilor pe termen lung
- evitarea efectelor secundare tratamentului
359
- insulinoterapia trebuie ajustat n urmtoarle circumstane: n
timpul infeciilor, n timpul alimentaiei parenterale, dup
transplant pulmonar.
Simptome gastrointestinale
Diareea asociat MV se datorete maldigestiei secundare insuficienei
pancreatice, care se amendeaz prin tratament substitutiv enzimatic. Cauze
de rspuns inadecvat la terapia substitutiv:
- doz inadecvat de enzime,
- administrare incorect
- enzimele nu sunt biologic active: aciditate gastric crescut (se poate
asocia ranitidin n tratament);
- sindrom de intestin scurt,
- asocierea cu boala celiac
Durerea abdominal cronic: frecvent la copiii, prezent i la adult,
poate avea urmtoarele cauze:
- sindrom de obstrucie intestinal distal (SOID)
- Calculi biliari
- Durere splenic (la cei cu splenomegalie masiv)
- Esofagit datorat RGE
- Probleme chirurgicale, sindroame ocluzive sau subocluzive, mai ales
la cei operai pentru apendicit sau ileus meconial
- Colonopatie fibrozant
Flatulena. Este uneori suprtoare, dar cu tratament substitutiv corect
administrat, poate fi minimalizat. Restricia glucidelor fermentative n
alimentaie (fasole, castravei, anghinare), poate ameliora simptomatologia.
Constipaia
Important: nu se reduce doza de enzime pancreatice.
Tratamentul presupune clisme evacuatorii i/sau laxative orale. Nu se
administreaz laxative osmotic active (lactuloz), pn nu avem
convingerea c dopul de constipaie nu a fost evacuat; risc de dezvoltare a
unui SOID. SOID reprezint urmarea acumulrii de mas mucofecaloid
lipicioas n ileonul terminal i n cec, aderent la peretele intestinal, uneori
putndu-se calcifica. Cauza este neclar; se poate asocia deshidratrii,
febrei, reducerii suplimentelor enzimatice, bolii hepatice sau utilizrii de
medicamente cu efect antiperistaltic (opiacee, anticolinergice).
Colonopatia fibrozant este o entitate tradus prin strictur a
colonului ascendent, a fost descris pentru prima dat n 1994, fiind
caracteristic pentru MV. n etiologia bolii au fost incriminate dozele
excesiv de mari de enzime pancreatice (n special lipaze). Simptomele
360
iniiale pot fi similare cu cele din SOID. Diagnosticul se pune prin clism de
contrast. n stadiul timpuriu, boala poate fi reductibil, prin scderea
cantitii de lipaze. De aceea se recomand a nu se depii 10 000 UI lipaze
/kgcorp/zi.
Afectarea osteoarticular i vasculita
Manifestri osteoarticulare
Se descriu urmtoarele tipuri de afectare osteoarticular n MV:
- osteoartropatia hipertrofic pulmonar
- artrita din MV
Osteoartropatia hipertrofic pulmonar, se manifest prin:
hipocratism digital, durere/tumefacie (de obicei simetric) a articulaiilor i
a segmentelor distale ale oaselor lungi, periostit a segmentelor distale ale
oaselor lungi
Artrita din mucoviscidoz, afecteaz peste 8,5% din bolnavi, putnd
aprea n orice moment evolutiv, dup perioada de sugar. Sunt implicate
mecanisme imunologice posibil legate de infecia cronic cu Pseudomonas.
Tratament: n ambele situaii se impune repaus la pat i tratament
antiinflamator nesteroidian (ibuprofen).
Vasculita este rar, cauzele fiind neclare, dar se discut reacia de
hipersensibilitate la antigene specifice sau diverse medicamente. Se poate
asocia cu deteriorarea funciei pulmonare. Apare dup vrsta de 9 ani,
afecteaz mai frecvent gambele i se poate asocia cu artropatia. Se manifest
sub forma unui rush purpuric. Afecteaz i alte organe n afara
tegumentelor, putnd fi fatal n anumite situaii (afectare cerebral).
Tratament
Tratamentul susinut al bolii pulmonare poate remite rash-ul cutanat.
n cazul afectrii altor organe sau esuturi se impune corticoterapia.
Creterea
Greutatea i lungimea trebuie atent monitorizate, cu ocazia fiecrei
vizite clinice, folosindu-se aceleai metode, preferabil de ctre acelai
observator, pentru a minimaliza erorile.
Elemente de alarm n aprecierea retardului de cretere:
- copil sub 5 ani scdere cu o percentil, pe o perioad de 12-18 luni,
necesit un plus de atenie; o scdere cu dou percentile necesit o
reevaluare imediat
- copii ntre 5 i 10 ani: scderea cu o percentil presupune evaluare
imediat
- la orice vrst: mai puin fa de media nlimii evaluat prin
culoarul de cretere.
361
Pubertatea
Dezvoltarea pubertar trebuie de asemenea monitorizat.
- La biei se urmresc: stadiile Tanner, volumul testicular, nlimea.
- La fete se msoar nlimea, se urmresc stadiile Tanner.
Retardul pubertar se suspicioneaz prin lipsa semnelor pubertare la
ambele sexe, n jurul vrstei de 14 ani i discordan n dezvoltarea
semnelor pubertare: stadiul Tanner, volumul testicular i velocitatea creterii
pentru biei, pr pubian i axilar i velocitatea creterii la fete.
Fertilitatea
La sexul feminin, aparatul reproductiv este normal dezvoltat din punct
de vedere anatomic i funcional. Mucusul cervical, cu un coninut redus n
ap, poate mpiedica ascensiunea spermatozoizilor, suferina pulmonar
cronic poate ntrzia menarha, iar la nivelul ovarelor se pot observa
microscopic multiple chiste foliculare. Cu toate acestea, femeia cu MV
poate rmne gravid i poade duce sarcina la termen, cu natere normal.
Contraceptivele nu sunt contraindicate.
La sexul masculin sterilitatea prin azospermie obstructiv este
prezent la 98% din cazuri. Spermatogeneza este normal, putndu-se
recolta sperm prin aspiraie de la captul proximal al epididimului sau prin
puncie testicular, n eventualitatea unei fertilizri in vitro. Activitatea
sexual este normal.
Aspecte psiho-sociale
Sntatea fizic i cea psihic sunt interdependente, iar aspectele
psihologice nu trebuie neglijate. Astfel, strategiile de adaptare ale
bolnavului i ale familiei sale la boal, compliana / non-compliana la
tratament, precum i situaiile particulare de stres sunt principalele
coordonate psihologice de care trebuie s inem cont ntr-o analiz a
evoluiei n timp a bolnavului cu MV
Index terapeutic
Pentru drogurile notate se cer i dozele; celelalte sunt cu caracter
informative.
Antibiotice i antifungice
antistafilococice orale:
- azitromicin: 10 mg/kgcorp/zi
- clindamicin: 20-30 mg/kgcorp/zi, n 3-4 prize
- cefaclor: 20-40 mg/kgcorp/zi n 3 prize
- ac fusidic: sub 1an 15mg/kgcorp/zi; 1-7 ani-250mg x 3/zi;
peste 8 ani 500 mg x 3/zi
antistafilococice intravenos
362
- amikacin: 30 mg/kgcorp/zi n 3 prize
- gentamicin: 10-12 mg7kgcorp/zi, n 2 prize
- clindamicin: 30-40 mg/kgcorp/zi n 3 prize
- ceftriaxon: 100 mg/kgcorp/zi, n doz unic
- vancomicin: 45 mg/kgcorp/zi n perfuzie lent (rezervat
infecii severe i MRSA)
- linezolid. Sub 5 ani: 30 mg/kgcorp/zi, n 3 doze; peste 5 ani:
20mg/kgcorp/zi n 2 prize (rezervat MRSA)
antistafilococice pentru nebulizare
- gentamicin:<1an: 20-40 mg/edin; 1-7 ani: 40-80 mg/edin;
peste 8 ani-80-160/edin
antbiotice orale folosite n infecia cu Pseudomonas ae.
- ciprofloxacin 10-20 mg-kg/zi de dou ori pe zi, la copii peste 8
ani 500- 750mg de dou ori pe zi
- levofloxacin (Tavanic): 500 mg/zi, n doz unic, sau n dou
prize (la copilul mare, peste 17 ani)
- azitromicin: 10 mg/kgcorp/zi, pn la 7 ani, apoi 250 mg/zi, n
doz unic, 3 zile. Se repet dup 7 zile. La bolnavul cu infecie
cronic i peste 10 ani se se pot face cure a cte 3 zile /
sptmn, timp de 6-7 luni (cu repetarea examenului
bacteriologic din sput.
antbiotice i.v folosite n infecia cu Pseudomonas ae.
- Ciprofloxacin sub 5 ani 4-8mg/kgcorp/zi, peste 5 ani 15
mg/kgcorp/zi, n dou prize 14 zile
- Levofloxacin: 500 mg n doz unic (la copilul mare, peste 17
ani); dup 1-3 zile se poate continua cu administrare oral
- Ceftazidim: 150-200 mg/kg corp/zi, n 2-3 doze
- Imipenem/cilastin (Tienam): 90 mg/kgcorp/zi, n 4 doze, n
perfuzie lent, 30-60 min
- Meropenem: 120 mg/kgcorp/zi, n 3 prize
- Amikacin: 30 mg/kg corp/zi n 3 prize
- Gentamicin: 10 mg/kg corp/zi, n 3 prize
antibiotice n aerosoli pentru Pseudomonas
- TOBI (tobramicin fr aditivi): peste 6 ani, 300 mg x 2/zi; se
administreaz n alterna de 30 de zile cu colistin (nenregistrat
n Romnia)
- Colistin: sub un an 500 000 UI; 1-7 ani 1milion UI; peste 7 ani-
2 milioane UI, n 2 edine.
antibiotice pentru infecia cu Haemophylus influenzae
363
- amoxicilin: 50-10 mg/kgcorp/zi, n 3 doze (oral)
aspergiloza bronhopulmonar alergic
Consensul este pentru corticoterapie (vezi mai sus). Se pot ncerca
tratamente specifice antifungice:
- itraconazol: 5 mg/kgcorp/zi, n 1-2 prize
- voriconazol: 6 mg/kg corp/zi (peste 12 luni), n 2 doze la 12 ore,
apoi 4mg/kgcorp/zi n 2 prize
- amphotericin n aerosoli: 5 mg/edin, n 2 edine
Mucolitice i fluidificante
- alfa dornaz (Pulmozyme) : 1 fiol/zi n aerosoli; nu se amestec
cu alte droguri. Se administreaz cu nebulizatorul cu jet sau
nebulizatoare mai noi (principiu mesh).
- Soluie salin hiperton 4,5%, nainte de fizioterapie
Bronhodilatatoare i corticoterapie inhalatorie
- salbutamol: iniial la 4 ore interval, apoi la 6-8 ore, 1-2 pufuri
(nainte de aerosoli cu antibiotice, n special colistin, pentru
profilaxia bronhospasmului, sau la cei cu ABPA i astm asociat
MV)
- corticoizi: budesonid, fluticason sau budesonid + formoterol,
fluticason + salmeterol (astm asociat MV).
Suferina pancreatic, hepatic i gastrointestinal
- kreon (minimicrosfere, 10.000 UI, 25.000 UI): 1000 UI/kg
corp/prnz
- acid ursodeoxicolic (ursofalk): 10-20 mg/kgcorp/zi, n 2 prize
Vitamine, minerale, oligoelemente i suplimente nutritive
- vit. A: 4000 UI/zi la sugar; peste 1 an 5000 UI/zi
- vit D: sugar 400 UI/zi, peste 1 an 800 UI/zi
- vit E: sugar 40-70 UI/zi, peste 1 an 150 UI/zi
- vit. K: 10 mg/zi (n caz de afectare hepatic cu timp de
protrombin prelungit, nainte de intervenii chirurgicale; recent
recomandat n administrare zilnic pentru profilaxia
osteoporozei)
- Frebini (tetrapak): 1-2 cutii/zi (supliment nutritiv)
- Creacon: 1-2 plicuri/zi (supliment nutritiv)
- Ulei de pete (de preferat de somon) 1-3 capsule/zi, n funcie de
vrst + ulei de msline (nepreparat termic); prin coninutul n
acizigrai eseniali de tip omega3 au i un important efect
antiinflamator.
364
CONVULSIILE FEBRILE
Definiie, clasificare
Convulsiile febrile reprezint cele mai frecvente convulsii ocazionale
la copil. Convulsiile febrile ale copilului se clasific n:
Convulsii febrile simple. Sunt caracteristice sugarului i copilului mic
(6 luni 5 ani) i apar n context febril, peste 380 C. Episodul convulsiv este
ntotdeauna de tip tonico-clonic generalizat, cu durat scurt, de obicei sub
15 min i se oprete spontan. Febra nu se datoreaz unei infecii a
sinstemului nervos central (meningite, encefalite). n perioada intercritic nu
exist anomalii neurologice i EEG.
Convulsii febrile complexe. Sunt de asemena caracteristice sugarului
i copilului mic, dar convulsiile sunt prelungite (peste 15 minute) i nu au n
general tendina de remisiune spontan. Aspectul clinic poate fi de convulsii
tonico-clonice sau mioclonice. Uneori se descriu dou sau mai multe
episoade convulsive cu caracter subintrant.
Convulsii febrile simptomatice. Apar n aceleai condiii dar la un
copil cu suferin neurologic preexistent sau cu infecii acute ale SNC.
Inciden
Convulsiile febrile apar la 2-5% din pacienii pediatrici cu vrsta
cuprins ntre 6 luni i 5 ani. Dintre acetia 70-75% vor prezenta convulsii
febrile simple, 20-25% convulsii febrile complexe i 5% convulsii febrile
simptomatice.
Incidena este mai crescut la copiii provenii din prini epileptici sau
cu convulsii febrile n copilrie i la sexul masculin.
Etiologie
Convulsiile febrile apar cel mai frecvent n cursul episoadelor febrile
din cadrul infeciilor de ci respiratorii superioare, de regul de etiologie
viral, de unde deriv i incidena sezonier a convulsiilor febrile.
Caracteristic, declanarea crizelor convulsive apare precoce n cursul bolii,
la prima ascensiune febril mai important.
Alte situaii asociate frecvent cu convulsiile febrile sunt:
- bolile eruptive (rujeol, rubeol, varicel, scarlatin)
- postvaccinare DTP, antipoliomielitic, antirujeoloas, antirubeolic
- infecii bacteriene (cel mai frecvent Shigella, Salmonella)
Patogenie
Mecanismul patogenic nu este pe deplin cunoscut. Se presupune c n
contextul ascensiunii febrile rapide, creterea brusc a ratei metabolismului
neuronal scade pragul convulsivant favoriznd apariia convulsiilor.
365
Susceptibilitatea genetic este implicat n aproximativ 25% din cazurile de
convulsii febrile.
Tablou clinic
Convulsiile simple sunt de departe cele mai frecvente convulsii febrile.
Ele debuteaz brusc, n context febril, cu o criz motorie generalizat de tip
tonico-clonic, sau tonic. Majoritatea crizelor sunt de scurt durat, lipsite de
manifestri respiratorii sau cu uoar cianoz perioronazal. Copilul i
recapt rapid starea de contien. Nu produc sechele neurologice.
Crize complexe sunt polimorfe, reprezint 20-25% din convulsiile
febrile. Ele apar mai frecvent naintea vrstei de 18 luni, la copii cu
antecedente de suferinta neonatala sau dismaturitate. Se caracterizeaz prin
unilateralitatea manifestrilor motorii de tip clonic, durat prelungit a crizei
peste 30 de minute, deficit hemiplegic postcritic, repetarea crizelor in
interval de 24 ore. Au risc crescut de sechele neurologice.
Tablou biologic
Hemoleucograma efectuat postcritic va evidenia n marea majoritate
a cazurilor prezena leucocitozei cu neutrofilie. De aceea HLG se va corela
ntotdeauna cu valoarea probelor inflamatorii.
Pozitivitatea probelor inflamatorii nespecifice sugereaz prezena unei
afeciuni bacteriene. n afeciunile virale acesta au valori sczute sau sunt
negative.
Glicemia poate prezenta valori crescute postcritic fiind necesar
diagnosticul diferenial cu un diabet zaharat la debut. Hipoglicemia trebuie
exclus n cadrul diagnosticului diferenial.
Parametri Astrup pot evidenia iniial acidoz respiratorie, prin
creterea concentraiei arteriale a CO2 ca urmare a depresiei respiratorii. n
cazul episoadelor convulsive prelungite se instaleaz hipoxemia i acidoza
metabolic sau mixt.
Ionograma seric permite excluderea hipo/hipernatremiei, a
hipocalcemiei i hipomagnezemiei, ca posibili factori determinani n
declanarea episodului convulsiv.
Puncia lombar este indicat n orice suspiciune de infecie a SNC,
somnolen sau letargie persistent la ase ore dup episodul convulsive. n
cazul n care probele de inflamaie sunt pozitive la pacienii febrili cu vrsta
sub un an este necesar introducerea unui antibiotic.
Alte investigaii specifice
Efectuarea EEG de rutin nu este recomandat n convulsiile febrile
simple. Studiile clinice n aceast direcie nu au evideniat o corelaie ntre
aspectul EEG i apariia convulsiilor febrile. n cazul n care este considerat
366
necesar, EEG se efectueaz la cel puin 7-10 zile de la episodul
convulsivant.
CT, RMN nu sunt indicate n convulsiile febrile simple, dar pot avea
indicaie n cazurile de convulsii febrile complexe sau simptomatice, sau ori
de cte ori se suspicioneaz o suferin neurologic asociat.
Diagnostic pozitiv se stabilete pe baza: anamnezei, examenului
clinic obiectiv, investigaiilor biologice (HLG, probe inflamatorii,
rahicentez), investigaiilor specifice: EEG, CT sau RMN cerebral, examen
oftalmologic.
- Infecii ale sistemului nervos central
- Hemoragii cerebrale
- Tumori cerebrale
- Intoxicaii
- Convulsii metabolice (hipo- sau hipernatremie, hipoglicemie,
hipocalcemie, hipomagneziemie)
- Encefalopatia hipertensiv
- Sincopa cu anoxie prelungit
- Epilepsia
Evoluia este n general favorabil n cazul convulsiilor febrile simple
ns 50% din convulsiile febrile complexe pot evolua spre epilepsie.
Recidivele apar la aproximativ o treime dintre cazuri i dispar dup vrsta de
4-5 ani. Factorii de risc sunt reprezentai de: varsta mic, antecedente
familiale de epilepsie sau convulsii febrile, prezena unor suferine
neurologice asociate.
Complicaii apar n cazul convulsiilor prelungite i sunt reprezentate
de: hipoxemie, acidoz respiratorie sau metabolic, pneumonie de aspiraie,
status epileptic, stop cardio-respirator.
Tratament
Tratamentul de urgen pentru stoparea episodului convulsiv const n
administrarea de Diazepam intrarectal (Desitin). Este cea mai simpl i mai
rapid cale de administrare a unui anticonvulsivant la domiciliu sau n
camera de urgen, n absena unui abord vascular periferic.
Msurile generale constau n administrarea de oxigen umidificat pe
masc, poziionarea n decubit lateral, aspirarea secreiilor i evitarea
traumatismelor datorit contracturilor muscular involuntare.
Dac exist un abord vascular se prefer administrarea i.v. de
Midazolam (0,1 mg/kg corp), sau Diazepam (0,5 mg/kg corp), cu
monitorizarea frecvenei respiratorii, saturaiei de oxigen i a TA.
367
n convulsiile febrile simple nu este necesar instituirea unui tratament
anticonvulsivant de lung durat.
Tratamentul edemului cerebral se impune n convulsiile cu durat
lung sau subintrante i const n asocierea de Dexametazon (0,5-1,0
mg/kg/24 ore n patru prize), Manitol 20% (2-4 g/kg/zi n patru prize),
Furosemid (1-2 mg/kg/zi n patru prize).
Controlul temperaturii prin administrarea de antitermice,
acetaminofen (Paracetamol) 40-60 mg/kg/zi n patru prize, termoliz fizic,
asigurarea unui confort termic n salon i evitarea hainelor groase.
CONVULSIILE HIPONATREMICE
Definiia
Convulsiile hiponatremice reprezint o activitate electric cerebral
paroxistic necontrolat care apare n legtur cu scderea concentraiei
plasmatice a sodiului sub valoarea de 135 mmol/l.
Etiologia
Principalele cauze de hiponatremie i algoritmul de diagnostic este
prezentat n figura 9.1.
Patogenia
Principala cauz a convulsiilor hiponatremice o reprezint
hipoosmolaritatea. n virtutea gradientului osmotic apa va trece din spaiile
hipoosmolare n cele cu osmolaritate normal determinnd creterea n
volum a celulelor craniene i secundar apariia edemului cerebral. Adaptarea
creierului la hipo-osmolaritate se realizeaz prin dou mecanisme: migrarea
lichidului interstiial spre LCR i pierderea electroliilor. Aportul excesiv de
ap crete presiunea hidrostatic, urmat de trecerea lichidului interstiial n
LCR, care la rndul su este absorbit de cilii arahnoidieni.
Lichidul interstiial cerebral este bogat n Na, iar prin micarea
acestuia, creierul echilibreaz gradientul osmolar. Mai mult, electroliii
intracelulari (potasiul) se comport similar, cu un rspuns maximal ce apare
n 24 de ore. Dac hiponatremia dureaz un timp mai ndelungat,
aminoacizii intracelulari sunt ndeprtai pentru meninerea gradientului
osmolar. Acest schimb al substanelor care influeneaz osmolaritatea joac
un rol important n protejarea creierului de edemul cerebral. n mod contrar
statusul de hipoosmolaritate determin vulnerabilitatea encefalic la
deshidratare secundar printr-o corectare rapid a hiponatremiei n timpul
tratamentului.
368
Figura9. 1. - Algoritm de diagnostic n hiponatremie
Tablou clinic
Pacienii cu hiponatremie clinic semnificativ prezint simptome
nespecifice atribuite edemului cerebral.
Manifestrile precoce sunt reprezentate de: anorexie, cefalee, greuri,
vrsturi. n evoluie apar: un rspuns anormal la stimuli verbali i dureroi,
agitaie alternnd cu somnolen, halucinaii, obnubilare, respiraie de tip
Kussmaul. Manifestrile avansate ale edemului cerebral sunt reprezentate
de: postura de decerebrare, bradicardie, hipertensiune sau hipotensiune
arterial, hipo- sau hipertermie, midriaz, convulsii, apnee, com.
369
Datorit unui volum mai crescut al creierului relativ la volumul cutiei
craniene copiii pot dezvolta hiponatremie simptomatic la concentraii de
Na mai crescute dect cele observate la aduli.
Tabloul biologic
Hiponatremia se evideniaz direct, prin dozarea sodiului seric i
indirect, prin determinarea sodiului urinar.
Investigaiile paraclinice obligatorii sunt reprezentate de ionograma
seric, parametri astrup, gazele sanguine, glicemie.
Tratamentul
Convulsiile hiponatremice sunt mai greu de tratat dect cele febrile,
deoarece exist multiple controverse privind managementul acestora.
Iniial se va corecta hiponatremia, cu ser fiziologic sau cu soluie
salin hiperton 3%, dar se va evita creterea natremiei cu mai mult de 2-3
mmol/or.
Pentru nceput corecia hiponatremiei se va face dup formula:
mEq Na+ necesari = 10 x greutatea (kg) x 0,6
1/2 din cantitatea de sodiu se va administra n prima or, restul
urmnd a fi administrat n decursul urmtoarelor 4 ore. Ulterior, dup
cuparea convulsiilor, corecia final a hiponatremiei se va face dup
formula: mEqNa+ necesari = (135-Na actual) x greutatea (kg) x 0,6
Se procedeaz la fel ca mai sus, n sensul c jumtate din cantitatea
astfel calculat va fi administrat n prima or, restul n urmtoarele 4 ore.
La pacienii cu convulsii prelungite, este necesar administrarea repetat de
diazepam sau midazolam n dozele obinuite. Combaterea edemului cerebral
se va realiza prin administrarea de Dexametazon n doz de 0,5 mg/kg la 6
ore interval i manitol 20% n doz de 1-2 g/kg/24 ore, n 4-6 prize i.v.
Nu se va trata niciodat hipertensiunea arterial care nsoete
edemul cerebral datorit riscului de hipoperfuzie cerebral.
CONVULSIILE HIPERNATREMICE
Definiie
Convulsiile hipernatremice reprezint o activitate electric cerebral
paroxistic necontrolat care apare n legtur cu creterea concentraiei
plasmatice a sodiului peste valoarea de 145 mmol/l.
Etiologie
Principalele cauze de hipernatremie sunt reprezentate de:
- tulburri de aport: aport insuficient de ap, exces de aport sodat
(perfuzii saline n exces, hipercorecia unor acidoze metabolice cu
370
bicarbonat de sodiu, biberon prea srat),
- suprancrcare osmotic (THAM, uree, soluii glucozate hipertone)
- pierderi extrarenale: digestive (diaree, vrsturi), oc termic,
polipnee, febr
- pierderi renale: insuficient renal, diabet insipid nefrogen
- tulburri hormonale: deficit de ADH, diabet insipid, hipernatremie
neurogen cu adipsie, hiperaldosteronism
Patogenia
Principalul efect al hipernatremiei este reprezentat de micarea apei
din spaiul intracelular n cel extracelular. Pentru a preveni reducerea n
volum a substanei cerebrale, la nivelul neuronilor se secret o serie de
substane cu rol de cretere a osmolaritii intracelulare denumite osmoli
idiogeni. Dac scderea natremiei n urma tratamentului se produce prea
rapid, apare secundar un edem cerebral i hipertensiune intracranian (HIC).
Tablou clinic
Manifestrile hipernatremiei reflect disfuncia sistemului nervos
central i sunt cu att mai pregnante cu ct creterea concentraiei de sodiu
seric este mai rapid. Simptomele la copii sunt reprezentate de hiperpnee,
slbiciune muscular, ipt encefalitic, insomnie, letargie i com. Frecvent
convulsiile apar n cazurile de intoxicaie cu sare sau rehidratare agresiv,
dar nivelul de contient este corelat cu severitatea hipernatremiei. Uneori,
slbiciunea muscular, confuzia i coma sunt manifestri ale unor
comorbiditi iar hipotensiunea ortostatic i tahicardia sunt expresia
hipovolemiei marcate.
Alterrile induse de hipernatremie la nivel cerebral pot determina
rupturi vasculare cu hemoragie cerebral, hemoragie subarahnoidian,
modificri neurologice permanente sau chiar moarte.
Tablou biologic
Na seric > 190 mmol/l sugereaz o intoxicaie prelungit cu sare.
Nivelul Na seric > 170 mEq/l se ntlnete n diabetul insipid, iar ntre
150-170 mEq/l sugereaz de obicei deshidratarea.
Osmolariatea urinar crescut este ntlnit n pierderi extrarenale de
lichide hipotone (vrsturi, transpiraii, pierderi prin arsuri, diaree).
Urina izoton apare n caz de administrare de diuretice, diurez
osmotic, pierdere de sare.
Hipotonia urinar i poliuria sunt caracteristice diabetului insipid.
Tratament
Hipernatremia nu trebuie sczut cu mai mult de 1 mEq/or datorit
riscului de edem cerebral !. Iniial se administreaz perfuzii de NaCl 0,9%,
371
iar ulterior soluii mixate de ser fiziologic i glucoz 5-10% pe o perioad de
48 ore pentru evitarea reducerii brutale a osmolaritii plasmatice i
instalarea edemului cerebral. Nu se vor administra niciodat glucoz simpl
sau soluii cu o concentraie de sodiu mai mic de 40 mmol/l.
n cazul apariiei convulsiilor tratamentul imediat const n
administrarea de anticonvulsivante cu efect rapid (Midazolam, Diazepam) i
msurile generale de combatere a edemului cerebral.
CONVULSIILE HIPOCALCEMICE
Definiia. Sunt convulsii ocazionale care apar n condiii ale scderii
nivelului calciului seric sub 7,5 mg/dL.
Etiologie.
Principalele cauze de hipocalcemie la copil sunt reprezentate de:
- Convulsii hipocalcemice neonatale:
a. Cauze materne (diabet zaharat, disgravidie, carene ale aportului
de calciu i vitamin D, hiperparatiroidism matern)
b. Cauze fetale (nou-nscui cu greutate mic: prematuritate
/dismaturitate, hipoxia, sindrom de detres respiratorie,
septicemie neonatal)
- Convulsii hipocalcemice dup perioada de nou-nscut:
a. Hipoparatiroidism
- Congenital
- Dobndit: posttiroidectomie, anomalii cromozomiale
- Rezisten la PTH: pseudohipoparatiroidism
b. Rahitism:
- Caren de vitamina D: caren dietetic, expunere la soare
insuficient
- Malabsorbie de vitamina D: boal celiac, disfuncii
hepatice, atrezie de ci biliare
- Terapie anticonvulsivant
- Boli renale cronice: anomalii de activare renal a vitaminei D
c. Cauze diverse: Hipoproteinemia, Hipernatremia cu deficien
de potasiu, Exces de calcitonin
Patogenia
Homeostazia Ca este meninut prin intermediul vitaminei D i a
parathormonului (PTH).
372
Vitamina D este sintetizat din 7-dehidrocolesterol, la nivelul pielii,
sub aciunea razelor ultraviolete. Ficatul o metabolizeaz n calcidiol (25-
hidroxivitamina D), care este apoi convertit, n rinichi, n calcitriol (1,25-
hidroxivitamina D) printr-un proces stimulat de PTH i hipofosfatemie i
inhibat de calciu i fosfor.
Valoarea total de calciu din organism este controlat de un sistem
complex de feed-back. PTH acioneaz direct la nivelul osului i rinichiului
pentru creterea nivelului calciului seric i indirect, prin intermediul
vitaminei D, determinnd absorbia intestinal de calciu. Vitamina D
acioneaz direct asupra absorbiei gastrointestinale de Ca pentru creterea
nivelului de Ca seric. Calcitonina determin scderea Ca seric prin aciune
la nivelul osului, asupra rinichiului i prin pierderi gastrointestinale.
Fracia de Ca ionizat (liber) afecteaz excitabilitatea celulelor
musculare i a neuronilor.
Tablou clinic
Simptomele de hipocalcemie reflect n general gradul acesteia i
rapiditatea scderii concentraiei de Ca ionizat. Chiar dac perderile se
produc n timp, hipocalcemia poate determina encefalopatie, demen,
depresie sau chiar psihoze.
Hipocalcemia acut primar produce simptome neurologice datorit
creterii excitabilitii neuromusculare. Acestui tablou i sunt asociate
crampe musculare, spasm corpopedal, tetanie, stridor laringian, tremor sau
micri coreiforme i convulsii.
Nou-nscuii cu hipocalcemie pot prezenta hipotonie, apnee, scderea
apetitului, agitaie sau convulsii.
Obinuit, convulsiile hipocalcemice sunt generalizate, tonico-clonice,
motorii focale i, mai puin frecvent, absene atipice sau convulsii akinetice.
Ele apar la 20-25% din pacienii care prezint hipocalcemie ca urgen
medical, i la 30-70% din pacienii cu hipoparatiroidism simptomatic.
Semnul Trousseau (spasmul muscular al mainii declanat prin
compresiunea regiunii superioare a braului) este prezent la 6% dintre
persoanele sntoase i poate fi asociat cu alcaloza, hipomagneziemia,
hipopotasemia i hiperpotasemia. Semnul Chvostek (spasm anormal al
muchilor faciali care este evideniat prin percuia uoara a nervului facial)
poate fi de asemenea prezent la pacienii cu hipocalcemie cronic.
Tabloul biologic
Diagnosticul de hipocalcemie trebuie confirmat prin dozri repetate
ale Ca seric. Dac diagnosticul de hipocalcemie este neconcludent, trebuie
dozat i nivelul Ca ionic pentru verificare.
373
Alte teste de laborator sunt: creatinina, amilaza, magneziemia,
fosforul, PTH-ul, calcidiolul, calcitriolul.
EKG poate arta o prelungire a intervalului QT, und T ampl,
ascuit, dar de durat normal
EEG poate demonstra prezena de vrfuri generalizate.
Tratament
Administrarea de Ca i.v. este tratamentul optim, n cazul n care nu se
asociaz i o hipomagnezemie sever. n decurs de 10-20 minute se
administreaz 10-20 ml Ca gluconic 10%, lent, datorit riscului de
disfuncie cardiac sever, incluznd asistolia.
n cazuri mai puin severe, se recurge la administrarea lent de calciu
n perfuzie (timp de 4-8 ore) n doze de 20mg/ kg corp calciu elementar. n
general, n condiii de hipocalcemie, administrarea corect de calciu previne
apariia convulsiilor. n cazul n care acestea totui apar, se va administra
Diazepam i se va investiga cauza care a determinat hipocalcemia.
Se continu administrarea de calciu n perfuzie, lent, n doze de 0,5-
1,5 mg/kg corp/or. Se poate folosi att calciu gluconic 10% (90 mg calciu
elementar/10 ml), ct i calciu clorid 10% (360 mg/10 ml) diluat n dextroz
sau ser fiziologic. Aceast terapie trebuie continuat pn la posibilitatea
administrrii orale a calciului i vitaminei D. Calcitriolul, n doz de 0,25-
0,50 mg/zi, este preparatul optim pentru pacienii cu hipocalcemie acut
sever, datorit modului rapid de aciune. Pacienii cu hipoparatiroidism
necesit administrare cronic de vitamina D i terapie cu calciu.
CONVULSIILE HIPOMAGNEZIEMICE
Sunt convulsii ocazionale care apar secundar scderii nivelului seric al
magneziului sub 1 mg/dL
Etiologie
- Hipomagnezemia neonatal:
- primitive
- tranzitorii
- secundare: prematuritate, sindromul Di George,
hipoparatiroidism familial, transfuzii (exsanguinotransfuzie
cu snge citratat), intervenii chirurgicale dup ileus meconial
sau hipoparatiroidism neonatal tranzitoriu.
- Hipomagnezemii postnatale:
- Hipomagnezemie primar renal
- Hipomagnezemiile secundare
374
- Cauze digestive:
- malabsorbia magneziului la nivelul intestinal n sindroamele
de malabsorbie i intervenii chirurgicale pe intestin.
- hipersecreia gastric prin pierderi semnificative n bolile
diareice cronice, abuz de laxative, boala inflamatorie
intestinal.
- hipomagnezemia din malnutriie, prin aport sczut de Mg.
- Cauze renale:
- afeciunile renale primitive: n faza poliuric a necrozei
tubulare acute, n cadrul diurezei postobstructive i a acidozei
tubulare renale.
- unele medicamente pot determina pierderi de magneziu la
nivel renal (diuretice, pentamidina, aminoglicozide,
amfotericina B).
- pierderi renale de magneziu n cadrul unor afeciuni
endocrine (aldosteronismul primar, hipoparatiroidismul).
- diureza osmotic la pacienii diabetici, n special la cei cu
dezechilibru glicemic.
Tablou clinic
Simptomele de hipomagnezemie includ: iritabilitate; agitaie;
confuzie; anorexie; greuri; vrsturi; letargie; tetanie; tremor; fasciculaii
musculare; mioclonii; micri coreoatetozice; aritmie cardiac (torsada
vrfurilor, tahicardie multifocal ventricular).
Convulsiile, de obicei tonico-clonice, pot apare n special la nou-
nscui i copii, de obicei n cazul unei hipomagnezemii severe.
Tablou biologic
n cazul diagnosticului prezumtiv de convulsii hipomagnezemice este
necesar dozarea electroliilor (magneziu, calciu, potasiu, fosfor)
Alte teste: ECG: modificrile ECG n hipomagnezemie nu sunt
specifice i pot consta n: adncirea segmentului ST; unda T nalt, ascuit;
unde U; microvoltaj; PR prelungit; QRS lrgit.
Tratament
Tratamentul hipomagnezemiei este strict dependent de gradul
deficitului acestuia precum i de manifestrile clinice.
Terapia per os este utilizat pentru simptomele medii de deficit de
magneziu, n timp ce n cazul manifestrilor severe este indicat terapia
injectabil intravenoas.
La nou-nscutul cu convulsii hipomagnezemice se administreaz i.v.
2mg/kgc sulfat de magneziu din soluia 2-3%. Se indic o atent
375
monitorizare ECG, datorit riscurilor pe care le implic. Aceast prim doz
cupeaz convulsiile i n interval de 1-2 ore normalizeaz magnezemia.
Repetarea sa este posibil n prima zi de tratament, urmnd apoi ca
administrarea de magneziu s se fac pe cale oral.
Hipomagnezemia care se asociaz cu hipocalcemia din cadrul
rahitismului va beneficia, pe lng administrarea de magneziu, i de
tratamentul acestuia conform schemelor actuale.
CONVULSIILE HIPOGLICEMICE
Definiia
Hipoglicemia apare cnd nivelul seric al glucozei scade < 80 mg%.
Hipoglicemia este asociat cel mai frecvent cu diabetul zaharat. Cu toate
acestea, exist o larg palet de alte afeciuni, n care hipoglicemia apare la
persoane non-diabetice.
La nou-nscutul la termen, hipoglicemia apare la un nivel al glicemiei
< 40mg% (2,2 mmol/l) sau < 30mg% (1,7mmol/l) la prematur.
Etiologia
Cele mai frecvente cauze de hipoglicemie sunt reprezentate de:
- Hipoglicemia neonatal
a. tranzitorie (prematuritate, asfixie, diabet zaharat matern)
b. persistent (hiperinsulinismul, eliberarea deficitara de
hormoni de contrareglare, precum i o serie de erori
innascute de metabolism)
c. Situatii mai rare n care exista hipoglicemie sunt reprezentate
de: hipernsulinismul congenital, eritroblastoza fetal sever
i sindromul Beck-Wiedemann.
- Hipoglicemie postneonatal:
- septicemia cu germeni gram-negativi
- ingestia de anumite substane (salicilai, alcool, ageni
hipoglicemiani, blocante beta-adrenergice)
- boli severe ale ficatului
- insuficien renal
- nfometarea pe termen lung
- afeciuni endocrinologice (boala Addison, hipopituitarism)
- tumori secretante de insulin sau de substane insulin-like
Patogenia
Insulina i glucagonul sunt cei mai importani hormoni implicai n
sistemul feed-back de control al glicemiei. Atunci cnd nivelul glicemiei
376
scade, glucagonul determin creterea nivelului glicemic prin glicogenoliz
i eliberarea glucozei n sange.
Este cunoscut faptul ca glucoza reprezint o surs energetic
obligatorie pentru metabolismul cerebral n condiii fiziologice normale.
Datorit faptului c celulele nervoase nu pot sintetiza glucoza sau nu pot
stoca mai mult de cteva minute suplimente ca glicogenul, creierul este
dependent de o continu aprovizionare cu glucoz sanguin. Dac
concentraia glucozei plasmatice scade sub pragul la care poate fi absorbit,
transportul acesteia de la nivel saguin la creier devine inadecvat pentru
metabolismul cerebral, determinnd convulsii.
Tablou clinic
Pacienii cu hipoglicemie pot fi asimptomatici sau cu modificri
severe ale sistemului nervos central i cardiopulmonare. Prin urmare, se
impune ca orice copil cu afeciune acut s fie evaluat i din punct de vedere
al glicemiei, mai ales dac anamneza relev o scdere a aportului caloric.
Cele mai comune manifestri clinice includ modificri ale strii de
constien, convulsii, vrsturi, non-responsivitate la stimulii externi i
letargie.
Nou-nscuii n prima i a doua zi de via pot fi asimptomatici, dar
pot prezenta i manifestri neurologice sau cardiopulmonare amenintoare
de via precum: hipotonie, letargie, apatie, inapeten, convulsii,
insuficien cardiac congestiv, cianoz, apnee, hipotermie.
Dup aceast vrst, activitatea sistemului nervos autonom duce la
manifestri clinice asociate care pot fi: anxietate, diaforeza, tahicardie,
paloare, foame, greuri, vrsturi.
Manifestarile clinice caracteristice hipoglicorahiei sau neuro-
glicopeniei constau n: cefalee, confuzie mental, modificri de
comportament, dificulti de concentrare, modificri ale acuitii vizuale,
disartrie, convulsii, ataxie, somnolen, pn la instalarea comei.
La valori ale glicemiei de 20 mg%, se instaleaz coma care este
superficial, cu agitaie motorie, spasme musculare, hipertonie. Aceasta
progreseaz i se asociaz convulsii, urmate de rigiditate de decerebrare.
Dac valoarea glicemiei scade 10 mg%, bolnavul prezint com
profund, care, dac se prelungete, se asociaz cu leziuni cerebrale
ireversibile.
Tabloul biologic
Dac se presupune existena unei hipoglicemii, prima atitudine este
aceea de determinare a glicemiei prin dozarea nivelului glucozei plasmatice
sau test rapid a glicemiei pe bandelet.
377
Tratament
Tratamentul de urgen al crizei convulsive hipoglicemice const n
administrarea de glucoz intravenos i/sau administrare de glucagon. n
cazul n care convulsiile nu rspund la corecia glicemiei, este necesar
utilizarea medicaiei anticonvulsivante.
Scopul terapiei este acela de a menine valoarea glicemiei la cel puin
45mg% urmrind totodata suprimarea cauzei hipoglicemiei.
Tratamentul suportiv const n administrare de oxigen, stabilizare
volemic i monitorizarea funciilor vitale.
378

E - POP LIVIUadrese Medicinacurs Pediatrie Departamentcurs Departamentpediatrie Curs FINAL Nov 2016 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

E - POP LIVIUadrese Medicinacurs Pediatrie Departamentcurs Departamentpediatrie Curs FINAL Nov 2016 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

Ediie ingrijit de Conf.dr. Iulian Velea Disciplina Pediatrie II

Tiprit la Imprimeria Universitii de Medicin i

Confereniar Universitar Dr. Smaranda Teodora ARGHIRESCU

Asist. Univ. Dr. Mihaela BTNEAN

Asist. Univ. Dr. Oana Andreea BELEI

Asist. Univ. Dr. Teofana Otilia BIZEREA

Asist. Univ. Dr. Estera BOERIU

Asist. Univ. Dr. Georgiana Flavia BRAD

ef lucrari dr. Ioana CIUC

ef Lucrri Dr. Adrian Vasile CRCIUN

Asist. Univ. Dr. Camelia Andreea DESCU

Confereniar Universitar Dr. Gabriela Simona DORO

ef Lucrri Dr. Mihai GAFENCU

Asist. Univ. Dr. Cristian JINCA

Asist. Univ. Dr. Adrian LACATUU

Asist. Univ. Dr. Niculina MANG

ef Lucrri Dr. Tamara Marcela MARCOVICI

Conf. Univ. Dr. Otilia MRGINEAN

Asist. Univ. Dr. Delia Maria MIHAILOV

Asist. Univ. Dr. Andreea Viorica MILITARU

Dr. Mirela MOGOI

Asist. Univ. Dr. Andrada Licinia OPRIONI

ef Lucrri Dr. Corina PAUL

ef Lucrri Dr. Carmen PETRESCU

Asist. Univ. Dr. Corina PIENAR

Prof. univ.dr. Liviu POP

ef Lucrri Dr. Maria POP

Asist. Univ. Dr. Ramona Florina STROESCU

Asist. univ. Dr. Sonia TNSESCU

Asist. Univ. Dr. Ionela TMAN

Asist. Univ. Dr. Raluca Corina TMANU

Asist. Univ. Dr. Patricia URTIL

Conf. Univ. Dr. Puiu Iulian VELEA

1. Patologia aparatului respirator

A. STRIDORUL LARINGIAN CONGENITAL

B. LARINGOSPASMUL (SPASMUL LARINGIAN IDIOPATIC)

C. CORPII STRINI LARINGIENI

D. INFLAMAIILE LARINGELUI (LARINGITELE ACUTE)

LARINGITA ACUT CATARAL

LARINGITA ACUT STRIUDULOAS (SPASTICA)

LARINGITA ACUT SUBGLOTIC (EDEMATOAS)

LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT MALIGN

Definiie: afeciune frecvent secundar unor IACRS de etiologie

Astmul este cea mai frecvent boal cronic a copilului, cu o

Limitarea Fr Oricare Oricare

Simptome Fr Oricare Oricare

Nevoia de 2 zile / spt. 2 zile / spt. 2 zile / spt.

Exudat 3 g dl 200 u.i. 0,5 0,6 (+) 1019

Transudatul (produs fr lezarea membranelor pleurale) apare cnd

Se produce prin scurgere de limf din canalul limfatic toracic n

A. MCC NECIANOGENE CU SHUNT STG-DR

DEFECTUL SEPTAL ATRIAL

DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR

STENOZA DE ARTERA PULMONARA

MALFORMAII CARDIACE CONGENITALE

TRANSPOZIIA DE VASE MARI

Fig. 2.1. - Traspozitia de vase mari

Fig. 2.2.- Tetralogie Fallot - schema

DRENAJUL VENOS PULMONAR TOTAL ABERANT

Fig. 2.3. - Drenaj venos pulmonar total aberant n atriul drept

SINDROM DE VENTRICUL STNG HIPOPLAZIC

TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN