PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR-IACRS

SUPERIOARE SI INFERIOARE

Conf. Dr. Amalia Fagarasan

 Particulariti semiologice
pediatrice
Caracterul respiraiei este definit prin:

Frecven
Amplitudine
Efort respirator

Frecvena respiratorie se stabilete n

funcie de vrst.
 Frecvena respiratorie
Vrsta Frecvena medie a
respiraiei
Nou nscut 40/minut
1lun-1 an 30/minut
2 ani-6 ani 21-26/minut
7-15 ani 17-21/minut
> 16 ani 16/minut
 Aspecte patologice

Tahipnea este definit ca frecven respiratorie peste

valorile corespunztoare vrstei copilului i
aparefrecvent n pneumonii, febr nalt, stri de
anxietate sau anemie sever.

Bradipnea este definit ca frecven respiratorie sub

valorile medii n funcie de vrst.
 Aspecte patologice

n mod normal dac nu exist obstacol n cile

respiratorii, respiraia nu se produce cu efort respirator.

n prezena unui obstacol respiraia devine dificil i

apare dispnea (efort suplimentar din partea
musculaturii respiratorii).
Dispneea poate fi:
expiratorie,
inspiratorie
mixt.
.
 Aspecte patologice

Tirajul intercostal const din deprimarea spaiilor moi

ale cutiei toracice n timpul inspirului.
Uneori tirajul poate lua proporii impresionante
extinzndu-se supra i infraclavicular, supra i
infrasternal.

Cnd exist obstrucie bronic i broniolar extins

pe lng efortul respirator inspirator apare i efort
expirator.
 Aspecte patologice

Micarea de piston a capului este un semn

evident de efort respirator, ineficient.

Btile aripioarelor nazale constituie un semn

edificator de efort respirator.

Ortopnea reprezint poziia eznd sau semieznd

a copilului cu toracele ridicat ct mai sus.
 FIZIOPATOLOGIE
Funcia principal a plmnului const din
realizarea unui schimb de gaze normal.
Insuficiena funcional pulmonar care
reduce aprovizionarea cu oxigen va
determina hipoxia.
Insuficiena pulmonar care reduce
eliminarea bioxidului de carbon va
determina hipercapnia.
 Semnele clinice ale hipoxiei

Hipoxia de gravitate medie ( cianoza este

sesizat clinic dac concentraia de O2 n
sngele arterial este sczut la 80-85%.

Hipoxia sever = cianoza este important,

apar tulburri de vedere, somnolen i
chiar com.
 EXAMINARI
Examinri necesare stabilirii dg.
funcional:

Studiul gazelor sanguine (Astrup)

Echilibrul acido-bazic
Probe funcionale respiratorii
 Probele funcionale respiratorii
Probele funcionale respiratorii sunt indicate pentru evaluarea
afeciunilor respiratorii cronice i se practic numai atunci cnd
avem colaborarea pacientului (la copilul de peste 5 ani). Se
determin :
Volumul tindal (Vt) ce reprezint volumul de aer inspirat i expirat n
cursul unei respiraii normale.
Capacitatea vital (CV), reprezint aerul expirat (prin expir forat)
dup un inspir forat.
Volumul rezidual (VR) definit ca aerul rmas n plmn dup un
expir forat.
Capacitatea funcional rezidual (CFT) care reprezint volumul de
aer rmas n plmn dup un expir normal.
Capacitatea pulmonar total (CPT) care reprezint cantitatea
maxim de aer pe care un subiect normal o poate avea n plmn.
 RINOFARINGITA ACUT

Definiie: inflamaia mucoasei nazale

i faringiene specific sugarului i
copilului mic.

Etiologie: sunt implicai factori

determinani i favorizani.
 ETIOLOGIA
1. Factorii determinani cei mai frecveni:

o mixovirusurile (virusul sinciial respirator, gripale,

paragripale),
o adenovirusurile, rinovirusurile,
o enterovirusurile (Coxsakie A i B),
o mycoplasmele.
 ETIOLOGIA
2. Factorii favorizani :

o frigul, umezeala,
o vrsta sub 2 ani,
o condiii nefavorabile de microclimat (aer uscat,
poluat, supraaglomerrile),
o boli careniale (anemia , rahitismul i malnutriia).
 Simptomatologie
Debutul bolii este brusc cu febr (38 C
sau peste), agitaie, apetit capricios.

Febra dureaz de la cteva ore pn la

cteva zile (1-3 zile).

Simptomul major al rinofaringitei acute

este obstrucia nazal, urmat de coriz (
secreia nazal seroas) care apoi devine
aderent i vscoas.
 Simptomatologie
Secreiile nazale determin leziuni ale
tegumentelor perinazale, iar scurgerea lor
pe peretele posterior al faringelui
determin tuse i chiar vrsturi.

La examinarea copilului se deceleaz

hiperemie faringian, chiar scurgeri ale
secreiilor pe peretele posterior faringian.
Febra, dificultile de alimentaie pot duce
la deshidratarea pacientului (mai ales la
vrstele mici).
 Examinri de laborator
Hemoleucograma (poate arta valori
sczute ale leucocitelor)

VSH (are valoare normal)

Ideal ar fi punerea n eviden a

agentului etiologic prin testele serologice,
determinri n dinamic a titrului de Ac .
 Diagnosticul diferenial
1. Rinofaringitele secundare ce apar la
debutul unor boli infecioase (rujeola,
parotidita, hepatita viral, mononucleoza
infecioas)

2. Rinorea a frigore

3. Rinita alergic
 Complicaii
Locale: adenoidit,otit, otomastoidit,
laringotraheobronit, pneumonie,

Generale: septicemie,convulsii febrile,

meningit, encefalit, diaree parenteral.
 Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic const din :
evitarea aglomeraiilor,
a contactului cu persoane bolnave,
tirajul corect al copiilor bolnavi sau
purttorilor sntoi de germeni care
frecventeaz colectivitile,
utilizarea corect a factorilor de clire a
organismului.
 Tratamentul curativ
Tratament igieno-dietetic (plasarea copilului ntr- camer
aerisit, la temperatur 18-20 C, cu o umiditate
adecvat, nu se vor ntrerupe baia zinic sau plimbarea
copilului).
Alimentaia n formele uoare de boal rmne
neschimbat (eventual supliment de lichide).

Dac copilul a fost febril sau dac obstrucia este

marcat i copilul refuz alimentaia o diet hidric de
cca 6 ore este recomandat.
 Tratamentul curativ

Tratamentul medicamentos const din dezobstrucie

nazo-faringian (efedrin sau ser fiziologic), antitermice
(Paracetamol, Ibuprofen) vitamine.

Dac dup 3-5 zile de tratament corect simptomele nu

se remit, febra persist nseamn c s-a produs o
suprainfectare bacterian i este justificat antibioterapia
(Penicilin, Ampicilin).
 Tratamentul curativ

Este ns justificat antibioterapia nc de la

debut n cazul copiilor cu deficiene de imunitate
(prematuri, distrofici , imunodeprimai), deoarece
rezistena la infecii a acestor categorii este
redus i suprainfectare bacterian este regula.
 FARINGOAMIGDALITA ACUT
Definiie: faringoamigdalita acut este inflamaia
mucosei faringiene i a amigdalelor palatine.
Incidena maxim este la vrsta de 4-7 ani.

Etiologia:
Viruii (adenovirusurile, virusurile gripale,
paragripale,Coxasakie);
Bacterii ( infecia cu streptococ beta hemolitic
de grupa A este cea mai frecvent)
 SIMPTOMATOLOGIE
Se descriu trei forme de gravitate ale bolii:

1. Forma sever cu debut brusc, stare general alterat,

febr (39-40 C), disfagie, cefalee i chiar vrsturi

La examinarea faringelui mucoasa este difuz

congestionat, hipertrofie amigdalian, hiperemie
amigdalian, alteori depozite muco-purulente sau
pseudomembrane alb glbui.
Frecvent apar ganglioni locoregionali mrii i dureroi
(adenit satelit).
 SIMPTOMATOLOGIE
Forme de gravitate ale bolii:

2. Forma medie evolueaz cu febr moderat i

enantem. Examinarea faringelui arat congestia difuz,
cu moderat hipertrofie amigdalian.

3. Forma uoar care se manifest cu congestie difuz

faringo-amigdalian.
 Complicaii
Imediate (otite,sinuzite,abcese
periamigdaliene,adenite locoregionale,
limfadenita mezenteric).

Tardive ( reumatismul articular acut i

glomerulonefrita acut postreptococic).
 Tratamentul
Tratamentul profilactic n formele virale se refer la
izolarea pacientului pe perioada acut a bolii.
n formele determinate de streptococ msurile vizeaz
att purttorii de streptococ ct i bolnavii.
n cazul formei determinate de streptococ tratamentul
electiv este cu Penicilin cristalin n 4 prize, pe o durat
de 10 zile.Dac pacientul este alergic se indic
eritromicin .
n formele medii sau uoare de angine virale este
suficient tratament simptomatic (cel descris la
rinofaringita acut).
Dac n exudatul faringian sunt descrise alte bacterii se
va iniia tratament antibiotic in funcie de antibiogram.
 ADENOIDITA ACUT
Definiie: este consecina inflmaiei acute a
amigdalei faringiene.

Etiologia:
Factorii favorizani sunt terenul debilitat i
diateza limfatic.
Factorii determinani sunt exacerbarea
virulenei florei locale (pneumococ, streptococ,
micrococ) datorit condiiilor improprii de
microclimat (aer rece, sau excesiv de cald,
variaii mari de temperatur, atmosfer uscat).
 SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic:

Debut brusc cu febr (38 C), febra are un

caracter invers (temperatura matinal este mai
mare dect cea vesperal).
Obstrucia nazal este un simptom caracteristic,
nsoit de rinoree muco-purulent , respiraia
este zgomotoas, copilul respir pe gur.
 SIMPTOMATOLOGIE

Datorit dificultilor respiratorii apar i dificulti

de alimentare.
La examinarea faringelui se vizualizeaz o
perdea muco-purulent pe peretele posterior al
faringelui.
Aceast secreie determin frecvent tuse i
vrsturi
 Tratament
- Adeonoidita acut se trateaz ca o
rinofaringit + tratamentul antibiotic
(Penicilin, Amoxicilin, Ceclor,
Augmentin)
- n formele subacute i cronice se
recomand adenoidectomie (rezecie
chirurgical a amigdalei faringiene)
 LARINGITA ACUT
Definiie:inflamaia acut a mucoasei laringiene
de etiologie infecioas.

Etiologie: poate fi viral (peste 80%),

bacterian (15%, cel mai frecvent este
implicat Haemophilus Influenzae)
rar fungic (Candida albicans, n
special la cei imunodeprimai).
 FORME CLINICE
EPIGLOTITA (laringita acut edematoas
subglotic)

Este destul de rar cu evoluie supraacut

i deces rapid n absena unui tratament
corespunztor.
Etiologia:Haemophilus influenzae, vrsta
predilect 3-6 ani.
 SIMPTOMATOLOGIE

Debut: brusc se instaleaz un sindrom de

obstrucie laringian sever, cu dispnee
inspiratorie, stridor laringian, tiraj, cianoz,
disfonie chiar afonie, tuse ltrtoare.
Poziia de decubit dorsal agraveaz
simptomatologia (datorit edemului epiglotei
care se accentueaz), de aceea pacienii
prefer poziia cu toracele ridicat i aplecat
nainte, cu capul n hiperextensie.
 SIMPTOMATOLOGIE

Starea se altereaz progresiv i se

instaleaz insuficien respiratorie acut,
obnubilare i stare de oc.
 EXAMINARE
La examinarea faringelui se constat c
faringele este intens hiperemic, se
vizualizeaz epiglota care este edemaiat
,de aspect rou aprins( ca cireaa).

!!! Este risc de stop respirator la examenul

cu spatul.
 Criterii de internare
vrsta< 6 luni
laringit edematoas subglotic la copil
care se prezint pentru a doua oar la
camera de gard n ultimele 24 ore
istoric de obstrucie laringian sever
nainte de prezentare
aport hidric inadecvat( deshidratare)
detres respiratorie sever
 Criterii de internare
detres respiratorie sever
rspuns inadecvat la tratamentul anterior
instituit
diagnostic incert
domiciliu la distan de unitatea
spitaliceasc sau absena unui mijloc de
transport adecvat
probleme sociale
anxietatea prinilor
Criterii de ngrijire la domiciliu a
copiilor cu laringit
vrsta > 6 luni
form uoar sau medie, cu rspuns bun
la terapie standard, fara stridor n
momentul deciziei de ngrijire la domiciliu
posibilitatea accesului rapid la unitatea
spitaliceasc n caz de evoluie
nefavorabil
prini responsabili
 TRATAMENT
Umidificarea aerului, aerosoli, sedative,
inhalaii calde cu ceai de tei, comprese
calde n jurul gtului. Oxigenoterapia n
prezena semnelor de insuficien
respiratorie acut.
Corticoterapia (peroral sau injectabil) n
funcie de starea pacientului i forma de
severitate a bolii.
 TRATAMENT

Aerosoli cu adrenalin n formele medii i

severe de boal.

Posologie: 0,3-0,5mg/kg/doz, fr a
depii 5 mg/doz,
Se va monitoriza atent frecvena cardiac
( risc de tahicardie).
 TRATAMENT
Copilul se va interna n secie de Terapie
Intensiv.- urgen pediatric

Se va institui tratament etiologic (respectiv

Ampicilin + Cloramfenicol ), pn ce
obinem confirmarea antibiogramei ( i
dac se dovedete sensibil la Ampicilin
continum 0 zile).
INFECIILE TRACTULUI
RESPIRATOR INFERIOR
 BRONIOLITA ACUT

DEFINIIE:

boal respiratorie viral, dispneinizant

apare la sugar i copilul mic
reprezint o inflamaia acut obstructiv a
broniolelor.
 BRONIOLITA ACUT

ETIOLOGIE:

Factorii determinani (VSR- 80%, virusurile

paragipale, gripale i adenovirusurile)

Factorii favorizani: vrsta mic, anotimpul rece

(inciden sezonier iarna i primvara).
 SIMPTOMATOLOGIE

Debutul: inapeten, tuse rar, strnut,

coriz, dup cteva ore sau 1-3 zile se
instaleaz
Perioada de stare :
tuse chinuitoare paroxistic,
tahipnee marcat,
dispnee (predominent expiratorie),
bti ale aripilor nazale.
 Formele severe
INSUFICIENA RESPIRATORIE
ACUT:
polipnee > 80 resp/min,
tiraj, balans toraco-abdominal,
bti ale aipioarelor nazale,
dispnee marcat i
wheezing
 EXAMINAREA CLINICA
cianoza perioronazal
aspect emfizematos al toracelui, wheezing.

Auscultaia pulmonar deceleaz murmur

vezicular normal sau nsprit, expir prelungit,
raluri subcrepitante diseminate difuz, raluri
bronice, sibilante i romflante.

!!! Murmurul vezicular este diminuat semnificativ

= obstrucia broniolar sever pacientul
necesit msuri de terapie intensiv
 EXAMINAREA CLINICA
Manifestri cardio-vasculare n formele
severe : tahicardie, hepatomegalie.

Simptome digestive :inapeten, vrsturi.

Datorit alimentrii dificile, a vrsturilor,
a polipneei i a febrei exist pericolul de
deshidratare acut.
EXAMINAREA PARACLINICA

Identificarea agentului etiologic se face

prin imunofluorescen, pentru detectarea
antigenic a virusului n secreiile nazale.
VSH, Proteina C reactiv negative, iar
hemoleucograma arat leucopenie.
 EVOLUTIE
Perioada critic a bolii 24-72 ore de la debut,
dup care evoluie bun cu rat de vindecare n
7-10 zile.Pacientul trebuie izolat deoarece riscul
rspndirii virusului sinciial respirator n
colectivitate este mare.
Mortalitate 1-3% ( boli preexistente
cardiopulmonare).
Complicaiile sunt suprainfecia bacterian,
insuficien cardiac congestiv, encefalopatie
hipoxic,astm bronic ( 30% antecedente de
broniolit fac astm bronic).
 Tratament
Sugarul diagnosticat cu broniolit se va
interna n spital.
Tratamentul etiologic-ageni antivirali
(adm n aerosoli), dar toxicitatea este
destul de ridicat, tratament costisitor
care de obicei se rezerv celor cu
imunodeficiene asociate sau coexistena
unor boli pulmonare cronice(fibroza
chistic, displazia bronho-pulmonar).
 Tratamentul patogenic
Oxigenoterapia (indicat cnd pO2 sub 50mmHg, iar
clinic este prezent cianoza).Se impune monitorizarea
pacientului cu pulsoximetru, adaptnd debitul astefel ca
saturaiile de O2 s fie peste 95%. Oxigenul administrat
este umidificat i nclzit.
Tratament bronhodilatator AEROSOLI adrenalina
racemic sub (reduce secreiile dar are efecte
secundare)-SAU RIBAVIRINA
Miofilin (frecvent utilizat la sugar, doza pe 24ore fiind 15-
20 mg/Kg,la interval de 6 ore,atenie la determinare
concentraiei serice).
Corticoterapia indicat n faza acut, n formele severe
de boal.
 CPAP

Acronim ptr. "continuous positive airway

pressure", utilizat de dr. George Gregory
n seciile de terapie neonatal intensiv -
University of California, San Francisco
 TRATAMENT
Antibioterapia este indicat n formele
severe de boal, cnd coexist
handicapuri biologice ( distrofie,
imunodeficiente, anemii severe, vrste
mici) sau cnd sunt semne de suprainfecie
bacterian.
Imunizarea specific-exist argumente
pentru folosirea unor vaccinuri contra
virusului sinciial respirator.
 IMUNIZAREA VSR
PALIVIZUMAB (SYNAGIS)
Recommendarea American Academy of
Pediatrics (AAP)-2003

Recomandat numai sugari cu risc inalt ,

premature (35 weeks) , copii MCC sau cei
cu boli cronice pulmonare.
 PNEUMONIILE
Definiie: procese inflamatorii acute
ale parenchimului pulmonar, care
afecteaz alveolele i interstiiul pulmonar,
cu sau fr participare bronic sau
pleural.
Etiologie: bacterian, viral,
parazitar, micotic i neinfecioas
chimic: reflux gastroesofagian, aspiraie
de hidrocarburi, etc.
 PNEUMONIILE ACUTE VIRALE
Cele mai frecvente virusuri implicate n
etiologia pneumoniilor sunt:
Myxovirusurile (virusul sinciial
respirator, gripale A i B, paragripale),
adenovirusurile.
La nou nscui i copii cu
imunodeficine : virusul citomegalic,
herpetic, rubeolic .
 SIMPTOMATOLOGIE
Debut brusc sau dup IACRS

Perioada de stare - sindromul de detres

respiratorie

Examinarea aparatului respirator fr

modificri.
Radiologic: arat imagini de ngroarea
tramelor interstiiale mai ales la hiluri i
baze, cu aspect vtuit, uneori se vd
opaciti hilare n evantai, adenopatii
hilare.
Examinri paraclinice include creterea
titrului de anticorpi virali n dinamic,
confirmarea prezenei virusului prin
imunofluorescen
 PNEUMONIILE ACUTE
BACTERIENE
Bronhopneumonia( pneumonia lobular), apare
la sugar i copilul mic (sub 3 ani), cu imunitate
sczut.
Etiologia: bacterian, eventual suprainfecii
dup o infecie viral
Simptomatologia: Debut frecvent lent, dup o
infecie a cilor respiratorii superioare.
Perioada de stare este dominat de prezena a 3
sindroame:
 Simptomatologie
Sindromul insuficienei respiratorii cu tahipnee,
tiraj, tuse moniliform, cianoz perioronazal;
Obiectiv respirator: raluri crepitante i
subcrepitante diseminate pe ambele hemitorace;
zone diseminate de submatitate
Sindromul cardio-vascular cu tahicardie,
hepatomegalie, edeme.
Sindromul toxico-septic cu paloare marcat,
febr, agitaie, chiar convulsii tonico-
clonice(febrile),meteorism .
 Examinri paraclinice
Leucocitoz cu neutrofilie, VSH accelerat,
Proteina C reactiv pozitiv.

Radiologic se evideniaz: opaciti micro-

sau macronodulare diseminate n ambele
cmpuri pulmonare
 TRATAMENT
Antibioterapia este indicat n toate
formele de boal
Antibioterapia se adm parenteral
n formele severe asociere antibiotic
Durata 14 -21 zile
Combaterea detresei respiratorii
Tratament simptomatic
 ASTMUL BRONIC

Definiie: este o alterare cronic a cilor

aeriene caracterizat prin hipersensibilitatea i
hiperreactivitatea bronic fa de diveri
stimuli, manifest clinic prin crize paroxistice de
dispnee expiratorie paroxistic.
 Etiologia
Factorii de risc pediatrici sunt:
factorii genetici ce presupun inducerea
hiperrectivitii bronice

Factorii favorizani:
antecedente peri i postnatale: ventilaie
asistat, aspiraie de lichid amniotic, displazie
bronhopulmonar
grad de poluare a mediului ambiant
reflux gastroesofagian
condiii deficitare socioeconomice
 Agenii declanatori

infecii ( virale, fungice, bacterian, parazitar)

factori chimici (medicamente
bronhoconstrictoare sau aspirina; pulberi, gaze
iritante,fum de igar)
diveri alergeni de mediu ( praful de cas, polen,
acarieni, prul de animale),
efort fizic, factori endocrini i psihici.
 FIZIOPATOLOGIA
Se reducerea calibrului bronic prin
spasm, edem i hipersecreie de mucus
care va avea drept consecine:
creterea rezistenei pe cile respiratorii
reducerea volumului expirator
hiperventilaie i hiperinflaie
dezechilibrul ventilaie-perfuzie
 SIMPTOMATOLOGIA

Criza de astm bronic- debutul bolii poate

survenii la orice vrst, se apreciz c
peste 80% din cazuri debuteaz sub 5 ani.
Semnele premonitorii sunt agitaia, somn
nelin itit, rinoree, tuse, senzaie de
presiune toracic.
 SIMPTOMATOLOGIA

Criza propriu zis debuteaz de obicei n cursul

serii sau nopii cu dispnee expiratorie care se
agraveaz progresiv i tuse (variabil). La
examinarea pacientului se evideniaz ortopnee,
distensia global a toracelui, cianoz
perioronazal.
 Starea de ru astmatic
Starea de ru astmatic este o criz de astm
bronic sever care se agraveaz progresiv i
se prelungete peste 6 ore.

Clinic dispneea expiratorie este sever, cu

fenomene de insuficien respiratorie cu cianoz
semnificativ, dispariia tusei, instalarea
semnelor de cord pulmonar acut(instalarea
suferinei ventriculare drepte), stare de oc,
alterarea strii de contien pn la com.
 Examinri paraclinice
Pentru aprecierea gravitaii crizei i pentru conducerea
corect a tratamentului:
- determina gazele sanguine, parametrii ASTRUP,
ionograma,
- hemoleucograma,reactanii de faz acut (VSH;
fibrinogen, proteina C reactiv),
- exudat farin gian,
- radiografia toracic,
- dozarea Ig E (global i specifice).

Examinri paraclinice nafara criza de astm sunt probele

funcionale respiratorii, teste la alergeni, examen ORL.
 TRATAMENT
Tratamentul crizei de astm bronic este n
funcie de severitatea crizei.

Tratamentul crizei se face n spital:

se evalueaz severitatea crizei dup
criterii clinice i funcionale (PaO2,SaO2,
eventual VEMS sau PEF).
 TRATAMENT

n criza uoar se administreaz Salbutamol (nebulizri

3 doze la interval de 20 minute.
Dac evolueaz se continu adm la 3-4 ore i se
instituie apoi terapia cronic n trepte.
Dac evoluia este parial favorabil se adm. Ventolin
nc 3 doze la interval de 2 ore i Becotaide (inhalator).
Dac evoluia este nefavorabil se recomnd spitalizare.
 Astmul alergic
interzis fumatul n camera copilului
se interzice contactul cu pr de animal de
cas
pernele vor fi nlocuite cu perne din
burete.
se renun la obiectele care rein praful de
cas (covoare de ln)
curaenia se va face numai n absena
copilului