RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE (CPR)

REANIMAREA CARDIO PULMONAR CEREBRAL

Standardele recomandate n resuscitarea cardio-pulmonar reprezint un consens al

experienelor din diferite discipline medicale.
Se pot distinge 3 faze:
1. Terapia de urgen sau resuscitarea cardiopulmonar de baz (basic life
support) scop : previne oprirea circulatorie sau respiratorie acut prin
diagnostic i tratament prompt i eficace; susine prin mijloace externe
circulaia i ventilaia victimei, care prezint stop cardiac sau respirator, prin
resuscitarea cardio-pulmonar, oxigenarea de urgen.
2. Resuscitarea avansat - tratamentul dup resuscitare sau definitiv (advanced
cardiac life support) de restabilire a circulaiei spontane
3. Resuscitarea prelungit (prolonged life support) tratamentul postresuscitare,
orientat ctre recuperarea cerebral.
Obiectivul major al resuscitrii este s asigure oxigenarea SNC, a miocardului i a
altor organe vitale, pn la instituirea terapiei definitive. Cu alte cuvinte, obiectivul const n
reluarea activitii spontane miocardice; viteza instalrii resuscitrii este factorul esenial al
succesului, precum i starea funcional a aparatului cardiovascular. Frecvena cea mai mare
de succes se obine cnd resuscitarea este instituit n maxim 4 minute, dup oprirea inimii,
iar terapia definitiv n 8 minute.
Definirea terminologiei :
Apneea
Dup apnee inima continu s pompeze sngele timp de cteva minute, iar rezervele
de O2 ale organismului sunt suficiente numai pentru cteva minute.
Stop cardiac
Se produce oprirea circulaiei sanguine, O2 nu mai poate fi eliberat ctre esuturi, iar O 2
prezent n organele vitale este suficient numai pentru cteva secunde. Oprirea
miocardului se produce sau este nsoit de urmtoarele fenomene electrice:
- fibrilaie ventricular
- tahicardie ventricular
- asistolie
- disociere electromecanic ( activitate electric organizat pe traseul EKG dar
lipsa unei contracii miocardice eficiente)
Mecanisme mai frecvente n noartea rapid (stopul cardiac) :
- boli coronariene, deseori asimptomatice cu sau fr IMA
- obstrucia cilor aeriene ( hipoventilaie sau apnee, potenial reversibile)
- hemoragie sau exanguinare;
- temperaturi extreme
Reanimarea cardio-pulmonar-cerebral (CPR) are ca scop inversarea evoluiei
acestor stri terminale i a morii clinice, ctigarea de timp astfel nct tratamentul chirurgical
sau medical s corecteze deficitul de baz.
Starea terminal
Definit ca descompunerea acut a funciilor vitale, ducnd la pierderea consecutiv a
presiunii sanguine, a contienei, a respiraiei i circulaiei. Starea terminal duce la
Moartea clinic
Aspect clinic de stop cardiac ( com, apnee, absena pulsului n arterele mari i aspect
livid, cadaveric) potenial reversibil.
Moartea cerebral
Moarte cortical, coma permanent sau prelungit, stare vegetativ sau moarte social

1
 este o necroz ireversibil a creierului, n special a neocortexului i a structurilor
supratentoriale, dar nu i a bulbului.
Moartea creierului
Moartea total a creierului, coma depit este necroza ntregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral; n termeni medicali i medico-legali, se definete ca moartea n termeni
de moarte a creierului chiar dac inima continu s bat, cnd ventilaia este meninut
artificial.
Moartea biologic (panorganic)
Urmeaz prin autoliz, morii clinice, lipsite de resuscitare.
Prognostic
*n general supravieuiesc doar 10% din ncercrile CRP, n interiorul i nafara
spitalului din acetia 10-40% sufer leziuni cerebrale permanente. Rezultate optime , cu 40
% supravieuire, nafara spitalului au fost obinute cnd CPR a fost iniiat de persoane din jur
n primele 4 minute i s-a efectuat defibrilarea n 8 minute de la colaps. n ATI stopul cardiac
poate i trebuie s fie prevenit sau anticipat.
*Decizia cine trebuie sau cine nu trebuie reanimat nu este totdeauna clar ea implic
numeroi factori medicali, umanistici, morali, religioi i legali i iau n consideraie
drepturile pacientului, dorinele familiei, resursele medicale i financiare disponibile. Tendina
general este de a ncepe ( sau ncerca cel puin) reanimarea n toate cazurile, n care se
presupune c inima i creierul victimei sunt "prea bune pentru a muri".
*Decizia de a ntrerupe reanimarea trebuie bazat pe evaluare i date medicale solide,
pe experiena medical colectiv. n general ansele de supravieuire scad enorm dac CPR de
urgen ( de baz) nu a fost nceput dup 4-5 minute de la declanarea stopului cardiac,
evaluat de martori, sau dac n ciuda instituirii acesteia suportul funciilor vitale nu a fost
iniiat n 10-12 minute, dei ocazional au supravieuit bolnavi dup 4 ore de CPR.
*Rspunsul la tratamentul iniial, de exemplu defibrilare, este un indicator preios
dac defibrilarea este ntrziat (5-10 minute), starea postdefibrilatorie rezidual arat o inim
compromis sever. n schimb pacienii cu stop respirator obstructiv, de exemplu prin corpi
strini, rspund i recupereaz din plin dac sunt reanimai imediat. n spital se tinde spre o
reanimare mai agresiv la nou-nscut i ft; oxigenul din spaiul intervilos poate suporta
metabolismul fetal pentru 8 minute dup stopul cardiac al mamei ( cazul feilor maturi peste
32 sptmni).

Fazele reanimrii cardio-pulmonare-cerebrale

Faza I Resuscitarea de urgen (basic life support); scop oxigenarea de urgen

ABC-ul terapeutic (Airway, Breathing, Circulaion) se instituie dup stabilirea indicaiei,
adic a diagnosticului pozitiv de oprire cardiac brusc i neateptat; msuri :
- ci aeriene libere
- ventilaie artificial
- masaj cardiac extern
Pe scurt i practic ( SAFAR P. 1989) :

Dac victima este incontient

A (airway) : eliberarea cilor respiratorii prin manevra tripl de eliberare (Esmarch); bolnav n
decubit dorsal.
- mpingerea napoi a capului
- deplasarea nainte a mandibulei (subluxaia ei)
- deschiderea gurii

2
Dac victima nu respir ( Se solicit ajutor!)
B (breathe) : respiraie artificial
Se insufl plmnii de 2 ori ( gur la gur, gur la nas, gur la pip, balon masc)
Se menine capul n extensie; Se palpeaz 5-10 secunde pulsul la artera carotid
dac pulsul este prezent se continu respiraia artificial cu 12 insuflaii / minut
Dac pulsul este absent la carotid, lipsete respiraia i aspectul este de moarte aparent ( Se
alerteaz serviciul medical pentru urgene)
C (circulate) : se intervine pentru restabilirea circulaiei
Percuie precordial
- 1 reanimator se alterneaz 2 insuflaii pulmonare cu 15 compresiuni sternale
- 2 reanimatori : se alterneaz 1 insuflaie pulmonar cu 5 compresiuni sternale
( de discutat "tehnica nou")
Compresiuni sternale 80-100/min
Apsarea sternului 4-5 cm
Se continu resuscitarea pn : revine pulsul spontan; sosete personal calificat;
reanimatorul este epuizat ( aproximativ 30 minute) i schimbat cu altul; pacientul este
declarat mort de ctre medic.

1.Tratamentul de urgen al stopului cardiac

Stopul cardiac este tabloul clinic determinat de ncetarea brusc i neateptat a
circulaiei la un pacient la care nu era previzibil c ar putea s moar n acel moment.
Se recunoate prin :
- lipsa contienei
- apnee sau respiraii agonice
- aspect cadaveric
- dispariia pulsului la arterele carotide i femurale
- midriaza este un semn nesigur reactivitatea pupilar indic ns eficiena
resuscitrii.
Cauze :
- asfixia prin obstrucia cilor aeriene i apnee
- exanguinare
- anoxia alveolar
*Ultimele 2 cauze duc frecvent la disociere electromecanic (DEM) sau cord ineficace
( asistolie mecanic cu continuarea complexelor EKG); acestea pot duce la fibrilaie
ventricular secundar)
- stop cardiac secundar lent insuficiena pulmonar, ocul sau leziunile
cerebrale acute.
*Oprirea complet a circulaiei, indiferent de cauz, este urmat de pierderea
contienei (aproximativ 10 sec), traseu EKG izoelectric (10-15 secunde), respiraii
agonice pentru cteva secunde, urmate de apnee i midriaz extrem ( dup 30-60
secunde. Restabilirea presiunii de perfuzie normal, dup oprirea fluxului sanguin de
peste 5 minute este urmat de sdr. de postresuscitare ( acidoz tisular prelungit i
debit cardiac sczut, din cauza asocierii obstruciei microcirculaiei cu insuficiena
cardiac).
2. Dezobstrucia cilor aeriene
Poate fi total sau parial :
- obstrucia total duce la asfixie ( hipoxemie i hipercarbie), apnee i stop
cardiac n 5 10 minute

3
 - obstrucia parial produce respiraie zgomotoas ( stridor); dac nu este
corectat poate provoca leziuni hipoxice cerebrale, edem cerebral sau
pulmonar, epuizare, apnee secundar i stop cardiac. Somnolena sugereaz
hipercarbie; hipoxemia este sugerat prin tahicardie, agitaie, transpiraie sau
cianoz; absena cianozei nu exclude hipoxemia grav.
Locul cel mai frecvent de obstrucie respiratorie la pacienii comatoi este
hipofaringele prin baza limbii i epiglot ctre peretele posterior, cnd capul este flectat sau
n poziie mijlocie;nclinarea capului napoi este o msur esenial de resuscitare prin
ridicarea bazei limbii de pe peretele posterior al faringelui i a epiglotei de la intrarea n
laringe.
*Manevra ESMARCH manevra tripl de eliberare (dezobstrucie) a cilor aeriene :
- mpingerea napoi a capului
- deplasarea nainte a mandibulei
- deschiderea gurii
Ridicarea mandibulei i subluxaia ei sunt superioare tehnicii de ridicare a capului mai
ales cnd exist nc ventilaie spontan.
Bolnavul incontient este plasat n decubit dorsal , orizontal, cu capul n extensie; cnd
cile aeriene rmn obstruate n continuare se ncearc insuflaia cu presiune pozitiv
insuflaii lente, pn ce toracele se ridic, urmat de expiraia complet; se va evita presiunea
faringian ridicat ( peste 25 cm H2O care poate destinde stomacul i favoriza regurgitaia i
aspiraia ).
Cnd obstrucia persist sau apar secreii, vrsturi, gura trebuie deschis forat i
faringele i gura curate cu degetul ( corpi strini, proteze); cnd este posibil se face aspiraia
faringelui, faringolaringoscopie i extragerea materialului strin sub vedere direct i intubaie
traheal. Loviturile pe spate, compresiunile brute abdominale sau toracice ( manevra
Heimlich) cu scopul de a disloca i elimina corpii strini din cile aeriene superioare sunt
considerate opionale i controversate (Asociaia cardiologilor americani).
Intubaia endotraheal este indicat ori de cte ori este posibil.
Metoda cea mai eficace, pentru a nltura obstrucia cilor respiratorii provocat de
aspiraia de corpi strini, nafar de deschiderea forat a gurii i curarea manual, necesit
instrumentar adiional i instruire special:
- folosirea unui laringoscop sau apstor de limb i lantern, pentru inspectarea vizual
a gurii, faringelui i intrrii n laringe
- extragerea corpului strin sub viziune direct cu pense Kelly, Margill sau aspirator
intubaie endotraheal, dac obstrucia complet persist, cricotirotomie sau insuflaie cu jet
translaringian de ctre personalul medical special instruit ( ATI).
- Sonde orofaringiene sau nazofaringiene mpiedicarea refluxului gastric i protecie
pulmonar de aspiraie
- Pipele Guedel Mayo mpiedic obstrucia faringian, permite aspiraia secreiilor;
nu permite controlul laringospasmului, aspiraia din trahee eficiena clinic este inferioar
intubaiei endotraheale; nu trebuie folosit la bolnavi care respir spontan cu reflexe prezente
ale cilor respiratorii superioare.
- Intubaia endotraheal izoleaz i menin libere cile respiratorii, previne aspiraia i
uureaz ventilaia, oxigenarea i aspiraia traheal; la bolnavul incontient intubaia este
modul cel mai complet de a menine n urgen controlul cilor aeriene; la bolnavii contieni,
dup stop cardiac intubaia este recomandat cnd : secreii abundente traheo-bronice,
aspiraia pulmonar, absena reflexelor laringiene, nevoia de ventilaie mecanic prelungit.
La bolnavul comatos intubaia traheal se practic fr adaus de medicamente miorelaxante.
Alternative la intubaia traheal sunt: cricotirotomia, traheostomia, ventilaia

4
translaringian cu jet de O2 ; bronhoscopia util pentru a extrage i cura arborele respirator
dup aspiraie; bronhodilatatoarele utile n astm, nec i aspiraie i care se combin cu
ventilaia asistat cu presiune pozitiv, cu 100% O 2 , umidificare, aerosoli, corticosteroizi, etc.
Drenajul pleural necesar n forma acut de pneumotorax sub tensiune.
3. Ventilaia artificial
Se prefer termenul de ventilaie artificial i nu de respiraie, deoarece prin aceste
metode se realizeaz doar schimburile ventilatorii i nu respiraie n ntregime ( implic i
etapa de transport a gazelor i respiraia tisular)
Ventilaia artificial n urgen este nceput, de obicei, fr intubaie traheal sau
aparatur mecanic, iar ventilaia artificial prelungit, mecanic, folosete ventilatoare, sonda
endotraheal sau traheostomia.
Se poate realiza prin urmtoarele metode :
a) Metode cu aciune extern
Au fost primele folosite n reanimarea respiratorie; indicaiile lor au fost practic
restrnse mult datorit urmtoarelor dezavantaje :
- ventilaie ineficient
- nu se pot aplica bolnavilor politraumatizai leziuni faciale, toracopulmonare,
vertebrale sau abdominale
- sunt obositoare pentru reanimator, necesit prezena a 2-3 reanimatori
- componenta obstructiv este frecvent ignorat
Cu titlu istoric, este de reamintit:
Metoda cu bolnav n decubit dorsal (Silver-Howard), sau cu bolnav n decubit ventral
( Holger-Nielson) ridicarea braelor pentru inspir i coborrea acestora pe lng corp cu
exercitarea unei presiuni la baza toracelui pentru expir.
Metoda patului basculant ( Eve sau marinreasc) s-ar realiza jocul cupolei
diafragmatice prin balansarea corpului n jurul unui ax transversal ce corespunde liniei
bitrohanteriene.
"Plmnul de oel"- realizarea ventilaiei prin exercitarea asupra ntregului corp, cu
excepia capului, a unor presiuni alternative pozitive i negative; jocul presional se realizeaz
cu o pomp acionat electric sau manual.
Metoda electroterapic excitaie electrofrenic ( transparietal prin intermediul
electrozilor).
b) Metode cu aciune intern
n afara spitalului, ventilaia artificial de urgen cu presiune intermitent pozitiv
cu aer expirat ( folosirea aerului expirator al reanimatorului) este superioar vechilor metode
enumerate.
Aceste metode sunt :
- metoda gur la gur
- metoda gur la nas
- metoda gur la gur indirect ( introducerea n gura victimei a unei pipe
orofaringiene de tip Guedel, prin al crui capt exterior se realizeaz insuflaia;
sau prin interpunerea unei mti de cauciuc ).
Aceste metode sunt eficace dac plmnii pacientului sunt aproape de normal i
reanimatorul folosete un volum respirator curent dublu fa de normal; ventilaia gur la gur
asigur cantiti mici de O2 realizeaz o PaCO2 de 20-30 torr la reanimator i de 30-40 torr
la pacient, i o PaO2 peste 75 torr ( N=peste 90%). Se ncepe cu ventilaia gur la gur; cnd
aceasta nu este posibil se ncearc ventilaia gur la nas, ce ofer o rezisten crescut la
insuflare i necesit deschiderea gurii pacientului pentru fiecare expiraie.
Distensia stomacului cu gaze n timpul acestei ventilaii poate fi micorat prin

5
evitarea presiunilor ridicate de insuflare ( peste 20-25 cm H2O ) i prin presiune pe cricoid.
Dac stomacul este plin insuflaia gastric poate provoca o regurgitaie i aspiraie pulmonar.
Riscul de transmitere a unor microorganisme patogene HIV, virusurile hepatice,
bacil Koch este mic; exist totui riscul teoretic de transmitere a HIV prin saliv , de aceea
se vor folosi sistemele de protecie.
Aparate manuale de insuflaie utilizeaz aerul atmosferic mbuntit sau nu cu
oxigen:
- aparat Ruben balon racordat printr-un tub la o masc; comprimarea
balonului insufl aerul n plmnii bolnavului, aerul expirat este eliminat pasiv la exterior
printr-o valv ce nu-i permite reutilizarea sa n balon Este uor de folosit, devine foarte
eficace cnd este ataat la sonda traheal i conectat la un rezervor de O 2 sau poate avea o
valv PEEP, esenial pentru CPR pe torace deschis.
- Aparate automate de insuflaie instalaii ce permit reglarea unor parametri
ai aerului insuflat n plmnii pacientului ( compoziie, volum, presiune, umiditate,
temperatur); ele sunt acionate de motor electric( spiromat Drager), fie de energia furnizat
de gazele sub presiune (oxigenul din butelii; pulmomat sau poliomat). Acestea "nlocuiesc"
sau "mresc" amplitudinea micrilor respiratorii ale bolnavului, i se mpart n asistoare
insufl plmnii doar dup ce bolnavul i-a reluat inspiraia spontan superficial ( ventilaie
obligatoriu intermitant i prin PEEP "end expiratory positive presure");variaia de presiune
este detectat de aparat ce permite nceperea insuflaiei. Aparate ce realizeaz ventilaia
controlat utilizate la bolnavi n apnee, ventilaia fiind n ntregime realizat de aparat.
Aparatele moderne combin ambele posibiliti; ventilaia automat se face la bolnavi n
prealabil intubai traheal sau traheostomizai.
4. Masajul cardiac extern ( torace nchis) - MCE
Practicat pentru circulaia artificial de urgen, prin compresiunea inimii sau toracelui
fiind doar o msur tranzitorie, pn se obine restabilirea presiunii arteriale normale, stabile
i spontane.
Au fost propuse 2 mecanisme ale MCE :
1. Teoria pompei cardiace
Consider c realizarea compresiunii toracice externe produce compresiunea direct a
inimii, ntre stern i coloana vertebral; n consecin crete presiunea intraventricular i
valvele mitral i tricuspid se nchid. n aceste fel, presiunea dirijeaz sngele din cord ctre
artera pulmonar i aort; dac frecevna compresiunii este mare se obine o cretere a
debitului-btaie i fluxului coronarian, fa de cel realizat cu frecven redus; se prefer o
for moderat de compresiune cu durat scurt n primele 5 minute se obine cea mai
important cretere de flux.
2. Teoria pompei toracice
A nlocuit ipoteza de mai sus; compresiunea toracic extern realizeaz creterea
presiunii intratoracice, care este transmis n mod egal la toate formaiunile vasculare
intratoracice ( n camerele cardiace se realizeaz o cretere egal a presiunii). Arterele nu sunt
colabate i astfel presiunea din aort este transmis n ntregime arterelor extratoracice. n
sectorul venos, se produce colaps vascular ( compresie extern) acest fapt plus prezena
valvelor, previn transmiterea deplin a presiunii intratoracice ctre venele extratoracice; se
realizeaz un gradient de presiune arterio-venos extratoracic, ce provoac mobilizarea
sngelui.
Argumente:
- la bolnavii cu volet costal ce necesit MCE presiunea arterial nu crete pn
nu se stabilizeaz toracele cu o centur, ce permite creterea presiunii
intratoracice.

6
 - La cei cu stop cardiac, ce sunt nc contien, tusea viguroas produce
creterea presiunii arteriale sistolice peste 100 mmHg; este vorba de creterea
presiunii intratoracice (prin contracia diafragmului, a muchilor intercostali i
abdominali, n timp ce glota este nchis), care asigur irigarea SNC.
- Echocardiografia bidimensional a artat c valvele mitral i tricuspidian
rmn deschise n timpul MCE, inima comportnduse ca o conduct, cu rol
pasiv n mobilizarea sngelui.
*Detaliat, mecanismul este urmtorul:
n faza de relaxare, scderea presiunii intratoracice permite umplerea cu snge,
plmnii acionnd ca un rezervor; n timpul compresiunii toracice, creterea presiunii
intratoracice face ca sngele de la plmni s circule pasiv prin inim i prin arterele
rezistente la colaps (necolababile) n arterele extratoracice. Colapsul venelor cu perete subire
i/sau al valvelor venoase competente la intrarea toracic micoreaz presiunea retrograd sau
transmiterea fluxului sanguin. n acest fel, diferena de presiune arterio-venoas extratoracic,
din timpul compresiunii toracice, provoac un gradient pentru fluxul sanguin.
Compresiunile sternale produc vrfuri de presiune sistolic de 50-100 mmHg, dar cu
foarte sczut presiune distolic ansele de a produce 20% din fluxul sanguin de organ,
necesare pentru viabilitate i reapariia btilor spontane cardiace sunt reduse ( MCE creaz o
presiune de perfuzie cerebral sub 30 mmHg). Se obine un flux sanguin maxim atunci cnd
durata compresiunii toracice (inspir) este de 50-60% din durata total a ciclului respirator,
chiar dac frecvena de compresiune este diferit ( ntre 40-80/minut); este necesar ca la finele
compresiunii (distensia maxim) s se intercaleze o mic pauz, de meninere a compresiunii.
Clasic se recomand 60 ( 80-100) compresiuni toracice i 15 ventilaii / min. Sau
tehnica de alternare la 5 compresiuni toracice se face 1 ventilaie (insuflare). Pentru 1 singur
reanimator se recomand tehnica sincronizrii ( simultaneitate) i anume : compresiunea
toracic simultan cu inspiraia - astfel se obine o cretere a presiunii toracice mai mare i
flux crescut ( fa de tehnicile clasice). Pe baza acestor idei se recomand tehnica "nou" de
resuscitare cardiac, i anume .
- compresiune toracic cu frecven de 40/min
- durata compresiunii de 60% din ciclul respirator
- ventilaie simultan cu compresiunea toracic .
Se obine o cretere a TA sistolice cu peste 13-14 mmHg (fa de cea clasic) i un
flux sanguin carotidian cu peste 65-100% superior. Dac este posibil se recurge la ventilaia
artificial cu PEEP i frecven crescut.
nceput imediat dup stopul cardiac i efectuat n condiii optime MCE a fost capabil
s menin timp de 3 ore viabilitatea cerebral i cardiac la unii pacieni.
Defibrilarea electric trebuie nceput ct mai devereme posibil.
Percuia precordial este rezervat pentru:
- apariia precoce a tahicardiei sau fibrilaiei ventriculare
- asistolia prin bloc atrio-ventricular
Se poate obine uneori apariia de complexe QRS ritmice i contracii
ventriculare; aceast tehnic acioneaz oarecum ca un fel de pace-maker artificial (primitiv);
Tusea viguroas repetat sistola toracic, precedat de inspiraie adnc (diastola
toracic) poate menine contient pacientul cu FV brusc. Aceast resuscitare cu tuse
autoadministrat poate fi explicat la cei cu risc de FV.
*Elementele cele mai eficace pentru ameliorarea fluxului sanguin n MCE sunt
restabilirea presiunii sanguine normale prin defibrilare electric, medicamente intravenoase i
lichide; cnd faza a 2-a ( resuscitare avansat) a CPR efectuat corect timp de 5-10 minute nu
are succes unii recomand s se nceap imediat masajul cardiac cu torace deschis.

7
Faza a 2-a . Resuscitarea avansat ( advanced life support) urmrete restabilirea
circulaiei spontane adecvate i necesit medicamente i defibrilare.

Nu se ntrerup compresiunile sternale i respiraia artificial

Se practic intubaia traheal, dac este posibil
D (drugs) : se administreaz medicamente i lichide prin p.e.v. adrenalin 0,5 1 mg i.v.; se
repet la fiecare 5 minute pn la reapariia pulsului spontan;
E ( EKG ) citire FV, asistolie, complexe bizare, disociere electromecanic
F ( fibrillation ) tratamentul fibrilaiei ventriculare; defibrilare extern imediat
Curent continuu 200 300 600 jouli; se repet ocul dac este nevoie.
Xilin 1-2 mg/Kg corp iv; sau p.e.v.
n asistolie se repet adrenalina la fiecare 5 minute, vasopresoare la nevoie
Se continu resuscitarea pn la apariia unui puls acceptabil; se restabilete
rapid TA normal.

1. Tratamentul medicamentos
Injectarea intracardiac nu este recomandat n timpul MCE doarece poate leza vasele
coronariene i ntrerupe resuscitarea. Medicamentele se pot administra iv, ia sau chiar
endotraheal. Substane :
- Adrenalina :
- efect alfa- i beta -adrenergic crete rezistena periferic, fr vasoconstricie
coronarian, cerebral, amelioreaz circulaia miocardic uurnd astfel
revenirea contraciilor cardiace spontane;
- transform FV fin n una larg mai susceptibil de suprimat prin defibrilare;
- alte medicamente alfa-adrenergice noradrenalina, metaraminol, fenilefrina,
metoxamina mai puin eficace, nu se folosec curent.
- Xilina - Efect antiaritmic
- Procainamida se folosete cnd xilina nu abolete ESV;
- Bretilium- n aritmii ventriculare, dificil de stpnit cu xilin i procainamid
- Bicarbonatul de Na n acidoze, dar cu mari precauii;
- Calciu este contraindicat n CPR.
2. Defibrilarea electric
Recomandri:
- imediat ce s-a diagnosticat FV sau atunci cnd pacientul este de peste 2 minute
n stare de stop cardiac;
- se defibrileaz dup minimum 2 minute de ventilaie i compresie toracic;
- doza iniial este de 200 300 jouli
- dac este nevoie de mai mult de 2 ocuri se injecteaz (perfuzeaz ) adrenalin
i se crete doza la 360 jouli;
Defibrilarea electric este metoda cea mai rapid i eficace de terminare a FV i TV
fr puls; tratamentul medicamentos, dei poate preveni FV, nu o poate nltura odat
instalat.
Mecanism ocul electric defibrilator produce o depolarizare simultan a tuturor
fibrelor miocardice, dup care pot ncepe contracii spontane dac miocardul este oxigenat i
neacidotic; cantitatea de curent care trece prin inim nu poate fi msurat ci numai energia
eliberat de defibrilator exprimat n wai/secund (jouli); defibrilatoarele externe folosite
curent dau curent direct de 100-400 J cu durata de 0,001 sec. Energiile recomandate ( previn
leziunile miocardice legate de doza de energie ) pentru a suprima FV, este o secven de 2-3
ocuri externe de cte 200-300-360 J. Cardioversia ( oc electric sincronizat) furnizeaz 100 J

8
pentru FV, cu puls prezent, i FA, i de 25-50 J pentru flutter atrial. n defibrilarea pe torace
deschis se aplic 5-50 J direct pe cord.
Plasarea electrozilor spaiul I, II i.c. parasternal drept i spaiul V i.c. pe linia medio-
clavicular (vf. cordului )
n stopul cardiac prelungit se poate ncepe direct cu doza de 360J; Defibrilarea
imediat, naintea ABC-ului CPR este de dorit atunci cnd este posibil. Dac rmne
ineficace dup 60 secunde se ncepe CPR. Cnd durata stopului cardiac nu se cunoate, este
nevoie de minim 2 minute de tratament de urgen din CPR pentru a reoxigena miocardul
nainte de a ncepe defibrilarea.
Recomandri pentru a crete ansele defibrilrii :
- repoziionarea electrozilor
- contact bun ntre electrozi i peretele toracic ( gel)
- apsarea electrozilor pe torace pentru a elimina aer din plmni
- respectarea recomandrilor energiei furnizate
- intervale pentru rencrcarea electrozilor, ntre serii de circa 3 ocuri
- controlul periodic al defibrilatorului pentru energia furnizat
- monitorizarea gazelor sanguine i a pH-ului.
3. Tehnici recente de resuscitare
1. Defibrilarea electric automat extern se efectueaz cu defibrilatoare portative care
"citesc" EKG, recunosc FV i descarc ocuri automate sau semiautomate. Se folosesc
la salvare, camere de gard, ATI.
2. Defibrilatoare automate, implantate cu electrozi la vrful i baza inimii se folosesc
pentru pacieni ambulatori, cu risc crescut de moarte subit prin FV; monitorizeaz
continuu EKG, recunosc FV cu o durat de peste 20 sec. i defibrileaz cu 10-20 jouli,
de la un minidefibrilator implantat sub piele.
3. Pacingul cardiac de urgen electric ( nafara celui mecanic pumnul), ce menine
btile cordului i stimuleaz ritmic ( 70/min) inima, cu voltaj sczut n cazuri de
bradicardie, disociere electromecanic sau asistolie provocate de bloc cardiac, cu
condiia ca inima s fie oxigenat. El poate fi extern, temporar sau transvenos atrio-
ventricular de lung durat sau permanent acest pace-maker poate avea frecven
fix ( asincron) pentru bloc AV de gradul III, sau iniiat de complexele QRS ale EKG.
4. Resuscitarea cardiac pe torace deschis
Este superioar din punct de vedere fiziopatologic dar este mai dificil de practicat.
Masajul cardiac direct produce presiuni de perfuzie cerebral i coronar mai bune
dect n MCE, dar este limitat la folosirea n spital de ctre medici, mai ales n traumatismele
toracice.
Indicaii :
- torace deschis sala de operaie
- suspiciune de hemoragie intratoracic, de exanguinare intraabdominal, pentru
clamparea joas a aortei toracice, sau embolism pulmonar masiv
- stop cardiac hipotermic ( permite nclzirea direct a cordului)
- imposibilitatea resuscitrii cardiace pe torace nchis diformiti toracice i
vertebrale, emfizem sever cu torace evazat
- stop cardiac prelungit cu resuscitare de baz i avansate optime, dar incapabile
s restabileasc tensiunea normal spontan n 5-10 minute
Tehnica :
- include intubaie orotraheal i ventilaie cu presiune intermitent pozitiv cu
PEEP
- compresiunea inimii se face fr deschiderea pericardului, cu frecvena de
60/min, modificnd fora i frecvena compresiunii la umplerea inimii;

9
 adrenalina se injecteaz n ventricolul stng; defibrilarea cu electrozi interni
ncepe cu oc de 0,5 J/Kg corp, crescui apoi dac sunt ineficace. n
trombembolismul pulmonar masiv masajul cardiac direct i fragmentarea
chegurilor pot fi eficace.
5. Perfuzia intravenoas
Lichidele pe cale i.v. sunt necesare n timpul resuscitrii din urmtoarele motive :
- restabilesc volumul sanguin circulant,
- compenseaz vasodilataia, staza venoas i pierderile capilare, dup stop
cardiac,
- menin hidratarea i fluxul urinar,
- corecteaz compoziia sanguin,
- suplinesc nevoi ca osmoterapie, alimentaie artificial.
Volumul soluiilor de electrolii ( salin izotonic ser fiziologic, Ringer) perfuzate
iniial este de 4 ori volumul sngelui pierdut; soluii coloidale dextrani, albumin uman,
plasm sau snge.
Faza a 3-a . Resuscitarea prelungit ( post resuscitative brain oriented therapy)

G ( gauging) se precizeaz i se trateaz cauza stopului cardiac; se precizeaz ansele de

recuperare
H ( human mentation) resuscitare cerebral
I (intensive care) imediat dup restabilirea circulaiei spontane i n decursul comei, se
amelioreaz encefalopatia postanoxic, se monitorizeaz SaO2 , TA, EKG, diureza prin
cateter vezical; normotensiune, oxigenare, ventilaie asistat, echilibrul acidobazic,
temperatura, starea de relaxare, de sedare, lichidele administrate, electrolii, glicemia,
alimentaia, medicamente, presiunea intracranian.

Terminarea resuscitrii. Coma depit.

Terminarea resuscitrii de urgen se face de ctre medic, cnd este posibil. n dezastre de
mas, trierea de resuscitare justific uneori terminarea sau ntreruperea CPR, n cazuri aparent
fr speran, n lipsa medicilor. Moartea cardiac se manifest prin asistolie electric de peste
30 minute, cu toate eforturile de resuscitare, inclusiv doze mari de adrenalin.
Disocierea electromecanic, FV sau prezena complexelor QRS anormale sunt uneori
reversibile, dup resuscitare prelungit. Uneori, dup restabilirea presiunii sanguine spontane
normale, a pupilelor reactive, reactivitate crescut, micri spontane i reluarea respiraiei
spontane, n ciuda normotensiunii i a normoxiei, pacientul poate evolua ctre pupile fixe i
apnee. Midriaza fix poate apare ns i n absena stopului cardiac contuzie cerebral,
fractur de baz de craniu, hemoragie intracranian, supradozare de substane depresorii ale
SNC.
Criterii de terminare a suportului terapeutic n coma depit ( moartea creierului) :
- absena complet a activitii cerebrale i a trunchiului cerebral la 2 examinri
clinice de ctre 2 medici la cel puin 2 ore interval, n absena medicamentelor depresorii ale
SNC, a relaxantelor sau hipotermiei; respiraia spontan trebuie s lipseasc 3 minute dup
ntreruperea ventilaiei artificiale; reflexele nervilor cranieni sunt absente, a celor spinali pot fi
prezente.
* CPR necesit cunotine, abilitate, tehnic i aciuni rapide aplicate n situaii de
urgen. Practicarea CPR necesit un program de nvmnt pentru publicul larg, de la vrsta
de 12 ani i la toate categoriile de personal medical.

10