Tema 9

Psihoterapia cognitiv (1).

La aceast tem, nainte de introducerea cunotinelor teoretice i procedurale, studenii sunt

provocai la un exerciiu menit s le atrag atenia, n manier experienial, asupra felului n care se
lucreaz cu gndurile n terapia cognitiv. Exerciiul este preluat i adaptat dup unul propus de J. Suler la
pagina web:
http://www-usr.rider.edu/~suler/cogther.html

Felul n care gndesc eu. Exemple de tehnici cognitive.

Pentru acest exerciiu, profesorul scrie pe tabl, una cte una, o serie de ntrebri.
Studenii noteaz pe o pagin rspunsul la fiecare ntrebare. Se face o pauz de
cteva minute dup ntrebare, astfel nct s fie timp pentru scrierea rspunsului.
Fiecare ntrebare ilustreaz cte un tip diferit de tehnic terapeutic. Dup ce se
realizeaz exerciiul complet, se reiau rnd pe rnd ntrebrile i se discut scopul lor
n terapie.

1. Faptul care m ngrijoreaz adesea este c ..

2. Mai precis, ce anume te ngrijoreaz att de mult?

Cnd studenii termin de scris rspunsul la aceast ntrebare, profesorul continu

insistnd: Ce nseamn pentru tine aceast ngrijorare i ce anume te supr att de
mult? Repetarea acestei ntrebri are rolul de a ajuta la descoperirea a ceea ce este
iraional, eronat, patogen.

Apoi, profesorul spune Uitai-v acum la ceea ce ai scris pn acum i rspundei la

urmtoarea ntrebare.

3. Care este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla, cel de care te temi cel mai
mult?

Aceast ntrebare descoper posibile catastrofizri.

4. Cnd te gndeti la cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla, crezi ntr-adevr, c
el ar putea s aib loc? Dac da, cum anume ai putea nva s faci fa?

Prima ntrebare caut s stimuleze gndirea raional, realist. Cea de-a doua
ncurajeaz adaptarea cognitiv la situaie.

Apoi, profesorul se adreseaz iari grupei de studeni: Uitai-v din nou la gndurile
despre propriile ngrijorri i rspundei la ntrebarea care urmeaz:

5. Ce anume am eu de ctigat de pe urma acestui mod n care gndesc? Cum

anume au aceste gnduri vreun rezultat n avantajul meu?
Aceste ntrebri ncurajeaz studentul s reflecteze la cea ce se numete beneficiu
secundar al credinelor care au legtur cu ngrijorarea.
6. Eu m accept pe mine, chiar dac . (fiecare completaz fraza).

Se indic studenilor s nu foloseasc verbul a fi. Acest ultim item al exerciiului

ncurajeaz monologul intern adaptativ i gndirea pozitiv, sntoas. mpiedicnd
utilizarea verbului a fi, rmne nemplinit tendina de a se autoeticheta pe sine
ntr-o manier global, cum ar fi n exemplul eu m accept pe mine chiar dac sunt
un depresiv. Se ncurajeaz, n schimb, concentrarea asupra comportamentelor
specifice.

Dup opinia lui Aaron Beck, terapia cognitiv este o sintez a unor aspecte ale psihanalizei i
terapiei comportamentale. Influena psihanalizei este reflectat n interesul terapiei cognitive pentru
gndurile latente, automate i legturile puternice dintre gnduri, emoii i comportament. Influena
terapiei comportamentale se concretizeaz n structurarea sistematic a interviului, n definirea scopurilor
i a procedeelor prin care ele pot fi atinse, n operaionalizarea tehnicilor terapeutice i a evalurii.
Cercetrile asupra depresiei realizate de Aaron Beck au stat la baza dezvoltrii ulterioare a tehnicilor
specifice terapiei cognitive i, n prezent, ea este util n multiple afeciuni psihologice precum tulburrile
anxioase, tulburrile obsesivo-compulsive, tulburrile alimentare (anorexie i bulimie), alcoolism etc.
Beck consider c felul n care gndim determin felul n care simim i ne comportm. Terapia este un
proces de colaborare ntre terapeut i pacient, n care credinele pacientului, ideile sale despre sine i
despre lume sunt considerate ipoteze care trebuie testate. Cu ajutorul procedurilor comportamentale i
verbale sunt elaborate i examinate interpretri alternative, credine mai adaptative (Dafinoiu, 2005, pp.
20, 21).

n continuare, pentru a avea o imagine ct mai limpede i coerent asupra felului cum a evoluat
terapia cognitiv, mai ales la debutul ei, putem utiliza o surs pe care ne-o pune la dispoziie Revista
romn de psihiatrie, anume un articol scris de nsui Aaron Beck (2001). Istoria descoperirilor i
clarificrilor sale, aflat n articolul pe care l rezumm mai jos, este ca o povestire, scris cu sinceritate i
modestie, edificatoare i memorabil, extrem de binevenit lectur pentru studeni.

Partea I: Observaii i teorie (1956-1964)

Evoluia modelului cognitiv i a terapiei cognitive poate fi cel mai bine nteleas din perspectiva unor
nsemnri autobiografice. Terapia cognitiv a aprut gradat, ca rezultat al experienei clinice i al cercetrii.
Aceast evolutie poate fi discutat ca decurgnd n cteva faze, marcate de un numr de surprize i anomalii.

Prima incursiune n domeniul cogniiei realizat de Aaron Beck s-a produs, de fapt, ca rezultat al
interaciunii cu o anumit pacient. n vremea aceea el practica psihanaliza i psihoterapia psihodinamic.
Pacienta M, care-i fusese trimis pentru depresie, respectase destul de bine regula fundamental a psihanalizei.
Aidoma celor mai multi dintre pacientii lui Beck, i ea a urmat instruciunile, de a-i spune tot ce-i trecea prin
minte. A nvat s nu-i cenzureze gndurile care o preocupau i s nu omit vreun amnunt.
 M era o femeie n vrst de 25 de ani, depresiv, care i petrecea cea mai mare parte din edina
individual istorosond poveti despre escapadele ei sexuale. Ea relata aceste experiene foarte deschis, fr s
ncerce s le cenzureze. I-a spus, totui, lui Beck, c simea anxietate n cea mai mare parte a edinei. El a
apelat la formula standard i a presupus c anxietatea se datora sentimentului de ruine generat de expunerea la
o posibil cenzur din partea sa. Totusi, dnd curs unei bnuieli (i contrar regulilor liberei asocieri), i-a cerut
s se concentreze asupra gndurilor sale imediat premergtoare apariiei anxietii, oricare ar fi acestea. Pe
msur ce continua cu descrierea aventurilor ei sexuale, s-a concentrat, simultan, asupra anxietii i a
gndurilor strns legate de aceasta. Apoi a fcut un rezumat surprinztor al gndurilor legate de anxietate: Nu
m exprim clar l plictisesc Probabil c nu poate urmri ce spun Chestia asta probabil i se pare
ridicol Probabil va ncerca s scape de mine. Beck a fost surprins, pentru c acest material nu-i fusese
adus niciodat la cunotin pn atunci.

n scopul de a o nva s contientizeze aceste gnduri automate, i-a cerut s observe ce gnduri apar
cu puin nainte de trirea unei anumite emoii (tristee, bucurie, furie etc.). Cnd s-a concentrat asupra acestui
lucru, a fost aproape ntotdeauna n stare s recunoasc i s relateze gndurile automate.

Pe msur ce a ncercat s pun cap la cap observaiile asupra gndurilor automate ale acestei paciente
- i ale altor pacieni - i, n cele din urm ale sale, rezultat al introspeciei, ale prietenilor i rudelor lui, Beck a
nceput s ajung la elementele de baz ale teoriei cognitive: exist, ntr-adevr, cel putin dou sisteme de
gndire. Unul este ndreptat ctre ceilali i, atunci cnd este exprimat deschis, const n gnduri i emoii
variate, care se comunic n mod obinuit altor oameni. Aceast form de gndire i comunicare constituie
modul conversaional.

Al doilea mod de gndire este cel al propriului sistem de semnalizare. El const n auto-
monitorizare, auto-instruciuni i auto-avertizri. Acesta include, de asemenea, interpretri rapide, automate,
ale evenimentelor, auto-evaluri i anticipaii. Funcia lui este mai degrab comunicarea cu sine dect cu
ceilali.

Dup cum am descoperit, n cele din urm, sistemul intern de comunicare este sursa multora dintre
problemele pacientilor i, ptrunznd n interiorul acestui sistem, am putut s le neleg mai bine dificultile i
s-i ajut s le rezolve. Am putut s recunosc greelile pe care pacienii le fac n interpretarea experienelor lor i
n felul n care fac predicii i planuri de aciune.

Aa cum a ieit la iveal, aceast pacient avea convingerea c este plictisitoare i incoerent. Ea a
ncercat s compenseze acest sentiment amuzndu-l pe Beck. Totui, autoevaluarea ei negativ nu s-a
schimbat. Ea a continuat s se vad plictisitoare dei, n realitate lucrurile nu stteau aa. Convingerea ei c era
plictisitoare i-a influenat modul de interpretare al propriului comportament, precum i asteptrile de a fi
respins de ceilali. La momentul acela, totui, Beck nu era nc pe deplin contient despre felul n care
procesarea informaiilor este dictat de convingeri fundamentale.

La nceput, acest tip de gnduri automate i preau lui Beck a fi relevante doar pentru relaia
transferenial, ns, n scurt vreme i-a dat seama c aceste reacii au caracter general i traverseaz cele mai
multe situaii. Aceast femeie, de exemplu, credea c este plictisitoare i incoerent n toate situaiile. n acest
fel, gndurile ei automate, care erau activate, dar nu au fost relatate n edintele anterioare, puteau deveni un
domeniu fertil de explorare, n timp ce gndurile deja prezentate, i anume discutarea sensibilelor chestiuni
sexuale, la un moment dat cu o oarecare importan clinic, nu duceau, n mod real, ctre miezul problemei.
De atunci nainte Beck si-a nvat pacienii s observe i s relateze fluxul gndurilor nerelatate i astfel a
putut s-i asigure prima baz de date pentru noua abordare a psihopatologiei i psihoterapiei. Acest material
brut a stat la baza construirii unei teorii a psihopatologiei i, n acelasi timp, a terapiei.
 Aaron Beck, parafrazndu-l pe Pasteur, presupune c, n cmpul observaiei, e recompensat acela
care este pregtit s aud i crede c n acel moment al evoluiei sale, era probabil pregtit s acorde atenie
att celor spuse de pacient, ct i celor nespuse, accept de asemenea c poate a fost influenat, fr s-i dea
seama, de nceputurile revoluiei cognitive n psihologie.

Negativitatea depresiei punea stpnire pe sistemul de comunicare intern al pacienilor -

reprezentat de autoevaluare, atribuire, expectaii, concluzii, evocare - i se manifesta prin stim de sine sczut,
autoreprouri, autocritic, predicii negative, interpretri negative ale experienelor, amintiri neplcute. n
situatii ambigue, pacienii depresivi erau n mod special nclinai s fac o interpretare negativ, atunci cnd
una pozitiv prea mai adecvat; nu numai c ei amplificau experienele lor neplcute, dar etichetau ca
negative experiene personale pe care alii le-ar fi considerat pozitive. Acestor observaii li s-au adugat i
altele. Beck a sesizat c exist o varietate de erori n gndirea depresiv a pacienilor, pe care le-a numit
abstractie selectiv, suprageneralizare, gndire dihotomic i exagerarea aspectelor negative ale
experienelor personale. Mai departe, a observat c pacienii depresivi tindeau s fac predicii negative
asupra unor sarcini concrete pe care le-ar fi putut ntreprinde i se ateptau la rezultate proaste pe termen
lung, cu privire la viaa lor n general. Un nivel nalt al acestor expectaii negative (disperare) prea s fie
un factor predictiv pentru suicid. Aceste fenomene s-au dovedit a fi general valabile n toate tipurile i
subtipurile depresiei: reactiv (nonendogen), endogen, bipolar sau organic.

De asemenea, apreau ori de cte ori simptomatologia depresiv era prezent - indiferent dac
principalul diagnostic era depresia, schizofrenia sau alt boal.

Variatele teme negative ale materialului clinic furnizat de pacienii depresivi s-au dovedit a se
ncadra n ceea ce Beck a numit mai trziu triada cognitiv negativ din depresie. Pacienii erau sub
influena unei viziuni negative asupra propriei persoane, asupra propriului univers i asupra viitorului lor.
Indiferent dac priveau spre trecut sau spre viitor, tot ceea ce puteau vedea era eec, frustrare i
inadecvare personal.

Partea a II-a: Stadiile timpurii ale cercetrii (1959-1962)

La absolvirea Institutului de Psihiatrie din Philadelphia, n 1956, Beck a decis s testeze cteva
dintre ipotezele psihanalitice cu privire la depresie. Acesta prea un teren fertil pentru cercetare de vreme
ce ipotezele psihanalitice cu privire la depresie erau bine elaborate, general acceptate i preau testabile.
n plus, o dat ce avea un numr mare de pacieni cu depresie, n terapia psihanalitic, i se prea potrivit
s investigheze aceast tulburare. Cea mai important ipotez psihanalitic a fost cea elaborat de Freud
n Doliu i melancolie (1946). Concret, Freud postulase faptul c depresia este o manifestare a
agresivitii retroflectate.

Cercetarea se axa asupra a dou chestiuni, prima, unde trebuie cutat agresivitatea retroflectat
i a doua, cum se poate ea msura. Freud spusese c visele sunt calea regal spre incontient. n
consecint prea c acest tip de material ideativ va conduce investigatia clinic. Mai mult, Saul i
Sheppard (1956) puseser la punct o scal pentru cuantificarea agresivittii n vise. Prea plauzibil c,
dac pacienii depresivi erau plini de agresivitate ascuns, visele ar putea fi un loc unde aceast
agresivitate putea fi identificat.
 Teoria agresivittii retroflectate avea o parte plauzibil. Mai nti, se putea observa clinic faptul
c pacienii depresivi - cel puin cei cu depresie sever - preau s aib mai puin agresivitate contient
i s reacioneze mai puin dect subiecii fr depresie la situaii n care ar fi fost de ateptat ca ostilitatea
s creasc. n al doilea rnd, varietatea simptomelor depresive putea s conduc la formularea unei
agresiviti retroflectate: autocriticismul, pierderea plcerii, incapacitatea de a se bucura de sursele
obinuite de satisfacie, deprecierea imaginii de sine i, n cele din urm, dorina de a se sinucide.

Utiliznd scalele pentru agresivitate dezvoltate de Saul i Sheppard (1956), Beck a ncercat s
msoare aceast variabil n visele relatate att de subiecii depresivi, ct i de cei nedepresivi. n aceast
faz incipient a studiului pilot a descoperit cu surprindere, c pacientii depresivi exprim mai putin
agresivitate n visele lor dect pacienii fr depresie. Dei pacienii depresivi aveau mai puine vise n
care jucau un rol agresiv sau ostil, ei aveau preponderent vise n care erau victime ale unor evenimente
neplcute: erau nfrni, exclui, dezamgii, devalorizai etc.

O trastur izbitoare era faptul c pacienii depresivi exprimau aceleai teme care apreau n vise
(dar ntr-o manier mai puin dramatic) i n experienele lor de peste zi. Pacienii depresivi, prin contrast
cu ceilali, aveau tendina de a se percepe ca fiind subiectul sau inta unui eveniment neplcut. n general,
tendina lor era de a se percepe ratai n toate sensurile: pierduser ceva de mare valoare, erau nfrni,
nemplinii, cumva separai de societate.

n scopul de a testa aceste descoperiri ntr-un mod mai sistematic, Beck s-a angajat n dou
proiecte. n cel dinti, a revzut primele douazeci de vise care i-au fost relatate n cursul terapiei
psihodinamice de ctre 6 pacieni cu depresie i 6 fr depresie.

La momentul acela nc adera la modelul psihodinamic al agresivittii inversate, dar a schimbat

un pic conceptualizarea. De vreme ce pacienii depresivi i ndreptau agresivitatea chiar mpotriva lor,
aceasta nu putea fi trit dect ntr-un mod indirect. Agresivitatea lor inversat ar fi trebuit s se manifeste
prin autopedepsire sau printr-o alt expresie a nevoii lor de a suferi. Suferind, ei s-ar fi pedepsit pe ei
nii, iar aceasta s-ar traduce prin creterea agresivitii mpotriva propriei persoane. Acest masochism ar
fi trebuit s se manifeste prin autocriticism, respingere i idei suicidare. Astfel, visele despre propria
suferin - visele ratatului- erau etichetate ca masochiste.

Beck a pregtit un manual pentru consemnarea viselor, cu exemple referitoare la cum vor fi ele
nregistrate. Pentru c tia deja diagnosticul n aceste cazuri, era necesar ca altcineva s consemneze
visele pentru a evita eventualele distorsiuni. Utiliznd manualul de nregistrare, un colaborator al lui Beck
a nregistrat orb o serie de douzeci de vise a 6 pacieni depresivi i a 6 pacieni fr depresie aflai n
terapie i a gsit o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri. Toi pacienii depresivi aveau mai multe
vise masochiste dect oricare dintre pacienii fr depresie. Diferena era substanial i evident.

Pentru a susine aceste descoperiri era necesar s reproduc studiul pe un lot mult mai mare i
utiliznd instrumente mai precise. A elaborat un sistem de diagnostic fiabil i un chestionar pentru
pacienti [care a devenit Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock i Erbaugh, 1961)].
A nceput apoi o serie de studii pentru testarea fiabilitii diagnosticului printre clinicieni, ncercnd s
obin un acord ct mai larg asupra criteriilor, pentru a putea trece n etapa urmtoare a studiului. De
ndat ce au avut o metod mai performant pentru diagnosticul clinic i pentru determinarea profunzimii
depresiei, utiliznd metode clinice i psihometrice, Beck i echipa sa au fost gata s testeze ipotezele pe
un lot mare de pacienti.

n acest studiu a fost inclus un lot de 210 pacieni internai sau tratai n ambulator. Aproximativ o
treime erau diagnosticai cu depresie sever, o treime cu depresie moderat i o treime fr depresie. Au
descoperit c puteau reproduce descoperirile anterioare, i anume c, grupul de pacieni cu depresie
sever a relatat mai multe vise masochiste dect grupul fr depresie. Pn n acest punct, investigaiile
preau s se desfoare bine. Se prea c aveau cel puin confirmarea preliminar a teoriei psihanalitice.
Mai departe, era important abordarea ipotezelor de baz din mai multe perspective i folosirea de tehnici
diferite.

Studiul urmtor a fost un experiment controlat care a utilizat ntrirea verbal a modelului
recompens-pedeaps n relaia interpersonal. n acest studiu, investigatorul i exprima, ntr-un mod
foarte subtil, aprobarea sau dezaprobarea fa de subiect, cnd acesta utiliza anumite cuvinte n alegerea
rspunsurilor dintr-un chestionar cu rspunsuri multiple. Ipoteza era c, de vreme ce pacienii depresivi
manifest nevoia de a suferi, ei vor nvaa repede rspunsurile pentru care sunt pedepsii i mai greu
rspunsurile pentru care sunt recompensai. Contrar ateptrilor noastre, pacienii depresivi s-au dovedit
foarte sensibili la feedback. Ei au nvat rspunsurile pentru care erau recompensai, mai repede dect
pacienii fr depresie, dar nu au recunoscut tipurile de rspunsuri pentru care erau pedepsii, mai rapid
dect cele pentru care erau recompensai.

Astfel, se ntmpla exact opusul a ceea ce se ateptase A. Beck. A condus apoi alte cteva studii
care au euat n confirmarea ipotezei masochismului. Acestea au inclus investigarea amintirilor timpurii
precum i rspunsurile la teste proiective. n ncercarea de a pune cap la cap toate aceste descoperiri, el i-
am pus ntrebarea: putem accepta viziunea simplist conform creia coninutul viselor, n loc s fie
expresia unei nevoi profunde de pedeaps sau a agresivitii inversate, s fie doar reflectarea imaginii
pacientilor despre ei nii i despre propriile experiene?

Examinnd descrierile pacienilor referitoare la gndurile lor de peste zi, am realizat congruena
clar dintre coninutul acestor dou fenomene diferite: visele i gndurile automate. n felul acesta, cele
dou seturi de observaii fcute convergeau. Gndurile automate negative ale pacienilor reprezentau
distorsiuni negative ale realitii; visele lor reprezentau n aceeai msur distorsiuni ale realitii. De
asemenea, exista o continuitate n coninutul i tematica acestor dou tipuri de ideaie. n stare de veghe,
individul poate rspunde la un anumit eveniment cu un gnd, Sunt singur i m simt ru. n vis, acest
concept va fi transpus n imagini i probabil exagerat printr-o reprezentare a individului ca fiind complet
singur, poate ntr-o zon bombardat sau claustrat sau internat ntr-un spital, pe moarte. Printre gndurile
lor automate ar putea fi Nimeni nu m place, Nu fac doi bani, Am pierdut totul, Nimic n-o s-mi
reueasc vreodat. Aceste gnduri sunt convergente cu coninutul viselor.

Pacienii nu erau pe deplin contieni de aceast perspectiv negativ, cu excepia celor foarte
deprimai. Beck mrturisete c, atunci cnd a neles aceste lucruri, a simit c vede lumea cu ochii
pacienilor depresivi. Cu toate acestea, erau foarte contieni de fenomene mai evidente: sentimentul de
plictiseal, tristeea nemsurat, incapacitatea de a se bucura de lucrurile care alt dat le fceau plcere.
ntelegnd conexiunea dintre gndurile lor negative i simptomele lor, depresia a devenit un lucru mai
putin misterios i mai usor de nteles.

Aceast faz a descoperirilor a fost, din mai multe puncte de vedere, cea mai tulburtoare
experient din toat cariera Beck, dup cum povestete. Reunind visele, gndurile automate i imaginile
vizuale el a reusit s stabileasc cu precizie semnificaia evenimentelor din viaa fiecrui pacient. Astfel, a
reformulat conceptul de nevroz prin prisma modelului cognitiv:

a. Depresia este expresia viziunii negative a pacientului despre sine, despre viitorul su i despre
experienele sale (triada cognitiv negativ).
 b. Anxietatea reprezint teama de ntmplri viitoare neplcute.

c. Fobiile sunt temeri specifice fa de ceea ce se poate ntmpla ru ntr-o situaie determinat sau
ntr-un complex de circumstane (de exemplu: a vorbi n public).

d. Tulburarea obsesiv-compulsiv nglobeaz frica de un eveniment neplcut care s-ar putea

ntmpla dac pacientul nu ia msuri preventive.

Modelul cognitiv i terapia derivat din el ofereau o cale mai simpl, mai direct pentru
sistematizarea i nelegerea datelor clinice dect reuea s-o fac psihanaliza. n plus, informaiile puteau
fi testate i uor de nvat. Modelul cognitiv n formularea sa l-a stimulat s reexamineze teoria
psihanalitic, asa cum era ea acceptat prin anii 50. Diferena major dintre cele dou modele const n
stabilirea primatului ntre cognitie i motivatie. Modelul motivational care prea a fi central n teoria
psihanalitic cerea o infrastructur complex pentru a explica att fenomenul tulburrilor psihice, ct i
comportamentul normal. De exemplu, de ce devin oamenii depresivi? Evident, ei nu-i doresc n mod
contient s fie deprimai i nici nu aplic n mod contient anumite mecanisme pentru a ajunge n aceast
stare. Conform modelului motivational, trebuie invocate procese incontiente. Freud s-a concentrat asupra
agresivitii incontiente. Aceast ipotez chiar funcioneaz, dar numai dac se interpun mecanisme de
aprare specifice ntre agresivitatea incontient i trirea i manifestrile depresiei. Conform acestei
teorii, agresivitatea incontient era adesea ndreptat mpotriva unei persoane iubite -chiar decedat
fiind. Agresivitatea era inacceptabil; la fel i sentimentul de culp strnit de ea. n consecin, se ntorcea
mpotriva sinelui. Cu alte cuvinte, presiunea agresivitii era prea mare pentru a fi pur i simplu reprimat.
Era nevoie astfel de o int - n acest caz propria persoan.

Autoagresivitatea este responsabil pentru dorintele suicidare, autocriticism, denaturarea relaiilor

sociale i a propriului comportament, incluznd aici retragerea, anhedonia, autopedepsirea, precum i
afectarea funciilor biologice - apetitul, libidoul i somnul. Totui, modelul cognitiv putea explica aceste
fenomene ntr-o manier mai simpl. Acesta implic identificarea proceselor contiente i putea s fie
testat de pacient n cursul terapiei.

Beck mrturisete: Cu ct am examinat mai mult psihanaliza cu att mai mult m-a izbit senzatia de
sistem nchis. Noiunea de mplinire a dorinei ca functie a visului s-ar fi putut explica, de exemplu,
dac un printe visa moartea copilului su pentru c i-a dorit-o. Teoria cognitiv ar fi propus ipoteza c
printele se teme s nu-i moar copilul.

De vreme ce teoria psihanalitic putea fi adaptat astfel nct s explice aproape orice fenomen, ea
nu putea fi falsificat. Era posibil s rsucesti modelul astfel nct s vii cu o alt explicatie dac o
anumit formulare nu mergea. Exist o asemenea diversitate i bogaie a explicaiilor, nct oricnd ceva
putea fi extras pentru a explica o descoperire neateptat. Psihanaliza l-a izbit pe Beck i ca sistem ntr-
att de nchis, nct nu acorda prea mult atenie lumii exterioare. Complexul oedipian, de exemplu, ca
noiune reprezentativ a determinismului psihic, modela reaciile individului fa de prini i, ulterior,
fa de alte persoane. Notiunea de agresivitate era, de asemenea, o form de energie psihic, dezvoltat n
timp, care apoi i gsea expresia n relaiile interpersonale sub forma criticii sau atacului i, la nivelul
societii, lua forma violenei sau rzboiului.

Partea a II-a: Faza terapiei

 Dac depresivul are o viziune global negativ, ce poate face terapeutul n acest sens? Poate el s
reduc intensitatea suferinei modificnd interpretrile negative ale realittii? Rezumatul a ceea ce
pacienii spuneau c au nvat n cadrul terapiei analitice cu Beck este urmtorul: au nvaat (a) s nu-i
ia gndurile drept realitate, (b) s gndeasc, nu s se pripeasc; s reflecteze nainte de a aciona, (c) s
recunoasc faptul c exagerau semnificaia unor evenimente; faptul c lucrurile nu erau att de rele cum
ar fi putut prea i (d) faptul c adesea interpretau greit inteniile altora, mai ales ale partenerilor de via.
n timpul terapiei psihanalitice a acestor pacieni Beck parcursese un proces plictisitor de interpretare, ori
de cte ori pacienii aveau gnduri de acest tip - ei se ateptau c, o dat ce au neles dinamica
dificultilor lor, depresia se va ameliora. Atunci el s-a gndit la faptul c reconstituirea experienelor din
copilrie i interpretarea conflictelor incontiente s-ar putea s nu fie necesar. I s-a prut cu mult mai
eficient s confrunte pacienii cu distorsiunile lor de gndire i s le arate cum s testeze realitatea
acestora.

Pe msur ce s-a produs schimbarea orientrii lui Beck ctre terapia cognitiv, el a adoptat
strategii pe care le utilizase n cercetare i alte tehnici, mprumutate din terapia comportamental, aflat n
plin evoluie pe-atunci. A aplicat urmtoarele principii:

1. Concentrarea ateniei pacienilor asupra interpretrilor lor negative, n aa fel nct s nu le

perceap ca realiti ci ca gnduri sau ipoteze care puteau (a) s fie evaluate prin prisma unor
argumente pozitive i negative, utiliznd deducii logice, cu punct de plecare n aceste argumente,
explicaii alternative sau (b) testate empiric. n acest fel, o pacient care ajunsese la concluzia c
nimnui nu-i psa de ea, trebuia ntrebat care este baza acestei concluzii. Apoi (dac se dovedea
c a interpretat greit anumite situaii) trebuia s i se cear s-i testeze concluziile n interaciuni
ulterioare (cutnd argumente pro i contra acestor ipoteze, stabilind criterii i aplicnd o analiz
logic a datelor).

2. Convingnd pacientii s-si examineze i s-si testeze ei nsisi gndurile automate (interpretrile
negative), a putut s comute felul lor de a gndi n termeni absolui (concluziile mele sunt
absolut corecte), ntr-un mod de gndire bazat pe ntrebri (chiar sunt adevrate concluziile
mele?).

3. Abordarea general a lucrului cu pacienii era de tipul colaborare pe baze empirice. Acest
principiu i-a diminuat rolul autoritar fa de pacieni, determinndu-i pe acetia s lucreze
mpreun cu el, cu terapeutul, pentru investigarea validitii convingerilor lor. n timp, a devenit
evident c aceast relaie interpersonal era foarte important, mai ales n cazul pacienilor cu
tulburri de personalitate. De atunci a acordat o importan din ce n ce mai mare stabilirii unei
relaii terapeutice bazat pe ncredere reciproc i sensibilitate.

4. Pe la mijlocul anilor 60 Beck se familiarizase deja cu terapia comportamental i adoptase multe

dintre principiile ei. n mod specific, s-a concentrat asupra operaionalizrii fiecrei tehnici
aparinnd terapiei cognitive - tot aa cum comportamentalitii fcuser cu tehnicile lor. A aplicat
conceptul de rezolvare a problemei indiferent dac dificultile pacientului se datorau gndirii
(ex. distorsiuni cognitive), altor simptome depresive (lips de energie, tristee, dorine suicidare)
sau unor probleme externe - serviciu, cas. De exemplu, o strategie comportamental numit
fixarea de sarcini graduale, pentru a ajuta pacienii s-i controleze sentimentele lor de lips de
energie, anhedonie i dorina de a nu face nimic. Pe msur ce pacienii fceau un pas ctre
 ndeplinirea unui scop, trebuiau ncurajati s-l fac i pe urmtorul, mai dificil. Scopul fiecrei
sarcini, paii clar definii pentru a atinge acest scop, feedback-ul furnizat i criteriile pentru
aprecierea atingerii scopului erau toate definite la nceput. Alte trsturi ale noii abordri
includeau (a) stabilirea unei ordini de zi la nceputul fiecrei edinte, (b) feedback-ul solicitat
pacientului la intervale bine determinate, n timpul edintei i la sfritul ei i (c) stabilirea temei
pentru acas; citirea unor brouri despre terapia cognitiv, realizarea activitilor programate n
fiecare zi i consemnarea gndurilor disfuncionale n formulare specifice. Pe msur ce a abordat
i aplicat aceast abordare, Beck fost multumit s vad c starea pacienilor ncepea s se
mbunteasc aproape imediat i muli nu mai aveau deja simptome n a aptea i a opta edin.
Facnd bilanul rezultatelor obinute, cam prin a dousprezecea edint terapia putea fi ncheiat -
cu meniunea c pacienii urmau s revin pentru edine de rapel, la nceput lunar, apoi
semestrial. Cu ct se nmuleau cazurile remise prin acest tratament, cu att era mai mulumit s
descopr c reuise s pun la punct o terapie scurt i eficient pentru depresie!

Dac terapeutul poate formula corect un caz, el poate, atunci, s individualizeze tehnica ce trebuie
folosit ntr-un caz dat, n conformitate cu propriul repertoriu de abiliti i cu nevoile pacientului.
Formularea cazului trebuia s se bazeze pe o elaborare a teoriei originale i s sublinieze rolul
convingerilor profunde (ex. Sunt prost), al convingerilor condiionate (ex. Dac oamenii ar ti cum
sunt n realitate, m-ar respinge) i al stategiilor compensatorii (Dac sunt dragu i amuzant, voi fi
acceptat). Beck a artat cum reaciile pacienilor la diferite situaii sunt modelate de convingerile
profunde i i fac vulnerabili la anumite tipuri de stress.

Pentru a verifica dac metoda lui se poate folosi si de ctre ali terapeui, Beck a ntreprins un studiu
intensiv la University of Pensylvania. A evaluat relativa eficacitate a terapiei cognitive i a unui
antidepresiv (clorhidrat de imipramin) n terapia a 41 de pacieni cu depresie, tratai n ambulator. La
sfritul studiului terapia cognitiv s-a dovedit mai eficient dect imipramina. Metodologia terapiei
cognitive era specificat ntr-un manual de tratament de 100 de pagini, mai trziu publicat ntr-un volum.
Terapeuii erau supervizai sptmnal, sistematic, de ctre trei clinicieni experimentai. La sfrsitul
tratamentului, amndou grupurile artau ameliorri semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei
depresive dup propria apreciere, dup aprecierea observatorilor i a investigatorilor. Rata de rspuns
pentru ambele tipuri de terapie depea rspunsul la placebo la pacientii depresivi tratai n ambulator.

Pacienii supui terapiei cognitive prezentau n proporie de 78,9% remisiune complet sau o
ameliorare important, n timp ce doar 20% dintre cei tratai farmacologic prezentau un nivel similar al
rspunsului terapeutic. Ambele tratamente au obinut o ameliorare substanial a anxietii, att n
aprecierea subiectiv, ct i n cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor. Urmrirea n continuare, a
pacienilor care terminaser studiul a artat c, dei muli dintre ei aveau o evoluie marcat de reapariia
intermitent a simptomatologiei, ambele grupuri artau meninerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la
ncheierea acestuia. Totui, simptomatologia depresiv monitorizat de pacieni era semnificativ mai
scazut pentru cei tratai prin terapie cognitiv dect pentru cei cu tratament farmacologic.

n plus, n lotul tratat cu imipramin, rata cumulat a recderilor era de dou ori mai mare. Acesta
a fost primul rezultat al unui studiu controlat care s demonstreze superioritatea oricrei intervenii
psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, n depresia moderat i sever, la pacientii
tratai n ambulator. Un studiu efectuat mai trziu de grupul nostru compar efectele terapiei cognitive
singure, n raport cu combinatia terapie cognitiv-amitriptilin. Ambele grupuri au artat o ameliorare
clinic semnificativ i substanial. ase luni mai trziu, aceast ameliorare se mentinea. Nu a fost
obinut nici o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri la terminarea tratamentului i nici n aceast
perioad. Adugarea amitriptilinei nu a crescut eficiena terapiei cognitive. Keith Dobson (1989) a trecut
n revist rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei unipolare. Au fost fcute 34 de comparaii.
Rezultatele la sfritul tratamentului erau semnificativ mai bune cu terapia cognitiv, comparativ cu o
list ntreag ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamental sau diverse psihoterapii.

Alte aplicaii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai n depresie, ci i n anxietatea
generalizat, n tulburarea de panic, bulimia nervosa, i n adiciile la heroin. Studiile preliminare au
demonstrat, de asemenea, eficiena acestei abordri n tratamentul delirurilor la pacienii cu schizofrenie
cronic. n 1976 Beck i-a pus ntrebarea: Poate o terapie att de tnr s concureze giganii din acest
domeniu - psihanaliza i terapia comportamental?. Se pare c cercetarea efectuat n ultimile patru
decenii sprijin modelul cognitiv al depresiei i, ntr-un grad din ce n ce mai nalt, modelul cognitiv al
tulburrilor de panic, al tulburrii anxioase generalizate, tulburrilor alimentare i al tulburrilor de
adicie. Studiile clinice indic utilitatea terapiei cognitive ntr-o gam larg de tulburri, n special n
depresie, tulburri anxioase i tulburri alimentare.

Pentru aprecierea eficienei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburri
psihopatologice sunt necesare alte studii sistematice. Apariia manualelor de tratament care ncorporeaz
conceptualizri cognitive specifice i strategii congruente pentru condiii att de diferite cum sunt
tulburrile delirante i cele adictive au construit deja temelia pentru aceste studii. Dei Beck subliniaz n
ncheiere c terapia cognitiv i-a demonstrat capacitatea de a zbura prin propriile fore, arat c totui
rmne de vzut ct de departe i pentru ct vreme.

Adesea progresul tiinific a presupus nclcarea unor reguli n cadrul unui sistem
teoetic. Care anume a fost demersul pe care Aaron Beck l-a fcut, mpotriva regulilor
asociaiei libere i ce efecte a avut el?

Aaron Beck descrie dou moduri de gndire, unul conversaional i altul aparinnd
propriului sistem de semnalizare. Dai exemple de gnduri generate de ambele
moduri de gndire, cu aplicaii pentru diverse patologii i situaii dificile. Se discut
despre rolul important al auto-monitorizrii, auto-instructajului, auto-avertizrii n
influenarea afectelor i comportamentelor.

Care au fost descoperirile lui Aaron Beck n cursul cercetrilor desfurate pentru a
verifica ipoteza psihanalitic a agresivitii retroflectate n cazurile de depresie?