CANCERUL DE COL UTERIN

Dr Trnovanu Mihaela Camelia

 Cancerul de col uterin rmne a doua cauz
de mortalitate la femeile sub 35 ani n ciuda
unui program bine stabilit de screening
pentru detectarea bolii preinvazive n UK.
Sunt peste 2500 cazuri noi detectate anual
n UK i 1000 mor anual datorit acestei boli.
Screeningul detecteaz doar 30% din
cazurile cu cancer cervical, majoritatea la
femei care nu au participat la programul de
screening.
Analiz 2012
Etiologie
99% din cancerele de col i displaziile
severe se asociaz cu HPV
Tulpinile 16 i 18 sunt responsabile de
70% din toate cancerele cervicale
Transmitere HPV

Contact sexual cu partener infectat

- brbaii sunt implicai epidemiologic purttori ai
infeciei
- nu este neaprat nevoie de intromisie la contact
pt transmitere
- prezervativul nu protejeaz de transmitere
infecie cu HPV, dar poate proteja de vegetaii
veneriene, CIN 2/3 i de cancer invaziv
Perioada de incubaie de la spt la cteva
luni
Sursa de contact are infecie subclinic
Transmiterea perinatal este rar,
responsabil de papiloame respiratorii
recurente
Majoritatea infeciilor cu HPV se rezolv n 2 ani.
 Factori de risc virali Factori mutageni
tipuri cu risc crescut i derivai
infecia
estrogenici
cantitatea de virui
variantele virale

Cretere
Persistena
activitate
ADN viral
genic viral i
amplificarea
persistenei
ADN viral

Instabilitate genomic
indus de cretere
expresie genic E6/E7
Factori de risc non-HPV
 E6/E7 mARN nedetectat indic un nivel de ADN viral
sub limita de detecie, sugernd un risc sczut de
cancer de col; E6 i E7 prezent indic activitate
HPV oncogen

E6, E7 sunt oncogene ce joac un

rol pivot n transformarea celulei
spre cancer. Ambele exist n ADN
HPV. Aceste oncogene elibereaz
proteine ce interfer cu funcia a 2
gene supresoare tumoral ce
controleaz ciclul celular: E6 se
leag de p53 promovnd
Col normal Cancer de col degradarea sa, E7 se leag de pRb
cauznd proliferare celular
necontrolat.
Factori de risc
Factori sexuali: - contact sexual precoce,
- multipli parteneri,
- sex neprotejat,
- parteneri fr circumcizie
Contracepia oral mai mult de 5 ani x2
Fumatul x2
Factori reproductivi: - paritatea crescut,
- naterea nainte de 17 ani,
- numrul de nateri vaginale
Istoric familial (mama sau sora x2-3)
Statusul imunologic
Statut socioeconomic redus
Infecii genitale asociate
Infecii cu transmitere sexual
Alimentaie deficitar, lips vitamine
Obezitatea
Diagnostic
Sngerare intermenstrual
- postcoital
- postmenstrual
Leucoree fetid
Durere la contact sexual
- durere pelvin
- durere lombar
Metode de diagnostic
Clinic
examen cu valvele leziune ulcerativ
- leziune vegetant
- col n butoia
- examen vaginal digital
Col consisten dur
Scurtare funduri de sac
Infiltrare parametru
- tueu rectal
 Citopatologic
FCD
- biopsie intit sub examen colposcopic
- biopsie excizional LEEP, LLETZ
- chiuretaj endocervical
- conizaia
Molecular
Colposcopia
Este metoda ce permite vizualizarea leziunilor
exocervicale i parial endocervicale cu dirijarea
biopsiei, metoda goldstandard de diagnostic
- zon acetoalb grosier
- punctat grosier
- mozaic
- vase anormale
Cervical cancer diagnosis with the D3 platform. (A) Histology (Top) and
representative reconstructed image of cells (Bottom) from high-risk (cervical
intraepithelial neoplasia/CIN 2, 3), low-risk (CIN 1), and benign patient samples.
Samples were targeted with a mixture of EpCAM, CD44, and Trop-2 antibodies,
followed by microbead labeling. More beads were bound to cells in higher risk
patient samples. The transmittance (green) and the phase (red) were
pseudocolored for clarification. (B and C) The profiling result of patient
samples (n = 25). The average numbers of beads per labeled cell were
significantly different among high-risk, low-risk, and benign groups. The dotted
 Central South University in
China metoda fotoacustic,
metod nou, rapid, ieftin i
non-invaziv de detecie,
diagnostic i stadializare cu
mare acuratee a cancerului
cervical (The Optical Society
journal Biomedical Optics
Express).

Metoda poate aprecia i profunzimea invaziei. Este o metod hibrid ce

combin imaginea optic pur cu contrast crescut cu cu imaginea n
profunzime dat de ultrasunete. Pulsaii laser scurte sunt aplicate pe
esuturi, cu absorbia energiei, ce este convertit n cldur, ducnd la
expansiune termic rapid n esut care produce unde untrasonice.
Utiliznd Hb ca agent de contrast sau indicator, metoda are o mare
sensibilitate pentru angiogenez anormal (o concentraie mai mare de
Hb) cu absorbia unei energii mai crescute. Este posibil astfel o hart
cu identificarea leziunilor DMAP(depth maximum amplitude
Stadializare
Stadiu I carcinomul este stric limitat la col
IA invazie dg numai la microscop cu adncime 5mm i n
suprafa 7mm
IA1 invazie stromal 3mm profunzime i suprafa 7mm
IA2 invazie stromal >3mm dar nu >5mm i suprafa nu >7mm

IB leziune clinic vizibil limitat la col

IB1 leziune macroscopic <4cm n cea mai mare dimensiune
IB2 leziune macroscopic >4cm
Stadializare
Stadiul II - tumora depete uterul n parametru
sau parte superioar vagin
IIA tumora extins la vagin superior, fr invazie parametru
IIB extindere n parametru fr a ajunge la peretele osos
Stadiul III tumora extins pn la peretele pelvin
sau 1/3 inferioar vagin, sau cu hidronefroz/rinichi
nefuncional
IIIA tumora extins la vagin inferior fr estindere plevin
IIIB extindere pn la peretele palvin i/sau hidronefroz sau
rinichi nefuncional
Stadiul IV extindere dincolo de pelvis sau cu
implicare mucoas vezic sau rect (dovedit
biopsic)
IVA extindere la organele vecine
IVB extindre organe la distan
Diagnostic paraclinic de stadializare
Ecografie, CT, RMN, PET, cistoscopie,
sigmoidoscopie

CT necesar pelvis, abdomen,

torace, acuratee 40-97% RMN
 Neoangiogenez cancer
precoce endocol

Cancer col cu invazie rect Adenopatie iliac

Invazie vezic stabilit cistoscopic
cu biopsie, CT/RMN/PET

Detectare MTS pelvine sau

paraaortice 75-100%
PET/MR i PET/CT pentru MTS limfatice iliac extern stg
Diagnostic histologic
Epitelial scuamocelular
- adenocarcinom
- adenoscuamos

Mezenchimal leiomiosarcom
Epitelial mixt/metenchimal carcinosarcom
carcinom neuroendocrin
Melanom malign
Din celule germinale
Carcinom scuamos in situ
Limfom

Adenoscuamos in situ Carcinom neuroendocrin

 Diagnostic histologic pies
operatorie
Tip tumoral
Mrime tumor
Extindere boal perete vaginal
- parametru
- profunzime invazie
- aspecte ale invaziei
- invazie spaiu vasculolimfatic
Statusul marginilor
Status ganglionar (loc i numr?????)
Dac este prezent boala preinvaziv
 Prevenie
Vaccinare precoce

Testare FCD
FCD regulat scade riscul de deces
prin cancer de col cu 70%

Testare HPV cnd este

recomandat

Modificare factori de risc

Prevenie

Medici de familie,
Educarea populaiei Promovare media Ginecologi,
Oncologi

FCD
Tratament

Chirurgical cu/fr conservare fertilitate

Nonchirurgical RT- brahiterpie
- extern
- CHT
Tratament chirurgical
Trebuie realizat de un ginecolog antrenat.
n stadiu precoce se conserv ovarele cu transpoziie i
nu se excizeaz mult din vagin pentru a evita fibroza.
Std IA1 histerectomie simpl sau cu pstrare fertilitate
Histerectomie radical pentru Std IB (ndeprtare uter,
parametre, vagin superior, limfadenectomie pelvin - iliac
intern, iliac extern, obturator, presacrat
Histerectomia radical nu este recomandat pentru tumori >
4cm (IB2) cu inciden MTS ggl 36% fa de 6% pentru tunor
<2cm; nu exist diferene de OS sau DFS pentru IB sau IIA
tratate cu histerectomie radical sau RT radical
Limfadenectomia trebuie efectuat pt IA2 (MTS ggl 3-6% fa
de IA1 %)
Dei invazia vasculolimfatic este un indicator de prognostic
nu sunt evidene privin efectuarea sau nu a limfadenectomiei
pentru IA1
Histerectomia radical laparoscopic i vaginal este o
alternativ pentru paciente cu diametrul tumoral >2cm
nc nu exist evidene asupra ggl santinel n loc de limfadenectomie
pentru a prezice statusul ggl rmai in situ. Exist date conflictuale
vizavi de media de ggl care ar trebui excizai i relevana acestui fapt
asupra prognosticului la distan.
Tratament chirurgical
Pstrare fertilitate
- std IA1, IA2, IB1microscopic far invazie
vasculolimfatic LLETZ (risc redus de NP) sau
conizaie(cu bisturiu rece risc mai mare de NP)
- Trahelectomie radical cu ndeprtare col i parametre
ligamente uterosacrate, 1-2cm vagin pentru tumori
<2cm fr invazie vasculolimfatic, fr adenopatie;
se practic i limfadenectomia pentru IA2 i IB1;
cerclaj intraoperator; important consiliere vizavi de
risc recuren, despre complicaii sarcin(avort, NP)
vaginal
abdominal
Radical exenteraii anterioar
- posterioar
- total
CHT pe baz de Cisplatin asociat cu RT crete OS la 52% fa de 40%
numai cu RT.
Management recurene
Urmrire la 3 luni 2 ani
PET-CT la 9 luni de la CHT
recoltare FCD de pe bontul vaginal nu intr n
protocolul de urmrire la distan; trebuie recoltat
la cele cu prezervare fertilitate la 6 i 12 luni apoi
anual 4 ani.
Dac exist suspiciune de recidiv mai nti CT i
RMN, dac se confirm PET sau PET-CT ntreg
corpul.
Terapia de salvare exenteraie pelvin/CHT
paleativ
V mulumesc!