Sunteți pe pagina 1din 846

E.

CMPEANU
D. ARGINT ARU A. LAKATOS
V. MARE M. ERB 4N

NEUROLOGIE CLINIC
I
EDITURA DACIA CLUJ.NAPOCA 197

9M
PREFA

La puin timp dup publicarea unui manual de neurologie pentru studeni i medici, care s-a bucurat de o
excelent primire, epuizndu-se repede, Pro/. Dr. Doc. E. Cmpeanu pune de data aceasta la indemina specialitilor
o Neurologie clinic in dou volume, din care primul volum vede acum lumina tiparului. Distins elev al colii clujene
de medicin, ale crei tradiii in neurologie au fost fondate de personalitatea ilustr a lui Gh. Marinescu, fondator pe
plan internaional al acestei tiine i de elevul su I. Minea, la fel o figur reprezentativ a tiinei romneti,
Profesorul E. Cmpeanu a desfurat pe fgaul marilor naintai o bogat activitate profesional i didactic. S-a
remarcat n acelai timp n domeniul cercetrii accidentelor cerebrovascularef prin studii sistematice care au
mbogit cunotinele fundamentale i au dus la numeroase aplicaii clinice originale, apreciate n publicaiile de
specialitate.

Colaborarea cu Conf. Dr. M. erban, Dr. A. Lakatos (Neuro- radiologia), cu Dr. D. Argintaru (Electroencefalografia)
i Dr. V. Mare (Electrodiagnostic), specialiti reputai n explorri funcionale neuromusculare, asigur aportul
competent n domenii prin care diagnosticul neurologic clinic a progresat nsemnat n ultimii ani.

O caracteristic remarcabil, pozitiv a tratatului este mbinarea i completarea datelor anatomoclinice, prima
etap a diagnosticului la patul bolnavului, pe temelia clasificrilor clasice, cu testele funcionale, urmrindu-se
consecvent interpretarea n lumina achiziiilor recente ale patologiei. Urmrind aceste obiective, pe care le mplinete
de-a lungul paginilor a cror lectur devine plcut datorit unui stil adecvat, autorii pe ling c acoper un gol
resimit in literatura medical, realizeaz, prin modul de expunere i gndire, o carte medical reuit, n care se
demonstreaz primatul i valoarea clinicii t
iniierea formulrii oricrui diagnostic, perjectibil n etapa urmtoare prin teste funcionale i de laborator.
Triesc convingerea c lucrarea va.fi de incontestabil utilitate att pentru medicii care urmresc s se
iniieze ntr-o specialitate dificil, cu multe responsabiliti, ct i pentru specialitii formai, care vor putea gsi
numeroase domenii de confruntare. Ea va aduce fr ndoial un plus n asistena medical din ara noastr.
/. BACIU
membru al Academiei de tiine medical
eCUVNT
NAINTE

Neurologia,
una dintre
pasionantele
specialiti
medicale ofer
ofnu- lui
posibilitatea de a
se cunoate pe
sine nsui, avind
la baz trepte
informative tot
mai nalte. Din
cele mai vechi
timpuri pin n
era noastr
cosmic,
interpretarea
simptomelor a
variat n funcie
de posibilitile
de informaie
care au evoluat
cu pai att de
rapizi incit s-a
trecut de la
studiul global al
creierului la
observaii directe
asupra celulei
nervoase.
Tehnicile actuale
de investigaie
permit noi
formulri asupra
relaiilor dintre
structura i
funciile
creierului.
Diagnosticul clinic
beneficiaz de
variate metode,
dintre care
neuroradiologia,
electroencefalogra
fia, electro-
miografia i
utilizarea
izotopilor
radioactivi aduc
un real aport.

De la
publicarea
monografiei
mjjg
Celula nervoas
M
a lui Gh.
Marinescu,
prefaat n 1909
de S. Ramon Y
Cajal, i pn n
zilele noastre,
marea coal de
neurologie din
Romnia a
publicat
numeroase i
valoroase studii
i monografii care
au ndreptat paii
specialitilor spre
noi i noi
realizri. Actuala
generaie s-a
bucurat de-a
lungul anilor de
publicaiile
semnate de N.
Ionescu-Siseti,
S. Drgnescu, A.
Kreindler, O.
Sager, T. Horne
i ali elevi
valoroi ai lui Gh.
Marinescu. In
ultimele decenii
am fost martori la
o adevrat
avalan de
publicaii
realizate de
prestigioase
personaliti care
conduc n prezent
colective de
cercetare din
domeniul
neurologiei: V.
Voiculescu, A.
ofletea, I. Cinc,
A. Mare, L.
Popoviciu, Gh.
Pendefunda, I.
Stamatoiu, I.
Stoica .a.

Elevii colii de
neurologie
clujene, formai
de I. Minea i D.
Duma, prezint
experiena lor,
fruct al cercetrii,
observaiei clinice
i confruntrilor
universitare.
Primul volum
cuprinde
semiologia
neurologic i
metodele
moderne de
diagnostic, iar al
doilea bolile
sistemului nervos
central i
periferic.
Lucrarea se
adreseaz tuturor
medicilor i cu
deosebire celor
care studiaz
sistemul nervos
n stare normal
i patologic,
coninutul lucrrii
cuprinztnd
numeroase
referiri teoretice i
practice de
actualitate, care
permit la nevoie o
informare rapid
de la diagnostic
la tratament
e Cuvnt
Am sirguit spre realizarea nainte
lucrrii noastre fiind
convini c deschizind cu
generozitate ferestrele
spre noi mpliniri oferim,
celor dornici de nou,
modele de
interdependen dintre
procesele patologice fi
fenomenologia
dmio
.

Cli
matul
oferit de
centrul
medical
clujan a
favoriza
t
activitat
ea noas-
tr fiind
sprijinii
ait de
rectorul
Institutu
lui de
Medicin
i
Farmaci
e, pro/.
Dr. Doc.
1.
Batiu,
cit i de
director
ul
Direciei
Sanitare
Judeen
e Dr. A.
Mazilu.

Edit
ura
Dacia,
elevat
institui
e
clujean
, se
altur
prin
director
ul su
poetul
Al.
Cprari
u i prin
redactor
ul su
tiinific
Felicia
Teodor
la
,
realizri
le vechii
coli
medical
e din
Transilv A
ania. U
Prefa ........................................ T
O
Cu vin t R
nainte ......................................... II
C
Examenul U
neurologic
P
(E.
R
Cmpean
u) I
N
S S
e 5
n 7
s
1
i
9
b
S
i
2
l
6
i 3
t 3
a 9
t 9
e 4
a 2
4
5

5
. 9
5
.
9
5
. 9
6
1
6
M 4
o 7
9
7
6
7
9
9
2

9
7
97
10
9
11
9
12
9
14
9
14
9
16
1
16
5
16
7
16
9

m
171

172
1
91
t
i
l
i
t
a
t
e
a

v
o
l
u
n
t
a
r
i

T
o
n
u
s
u
l

m
u
s
c
u
l
a
r

M
o
t
i
l
i
t
a
t
e
a

i
n
v
o
l
u
n
t
a
r

E
c
h
i
l
i
b
r
u
l

c
o
o
r
d
o
n
a
r
e
a

R
e
f
l
e
x
e
l
e

.
.
.
.
.
.
.

Slndroame
neurologic
e (E.
Cmpean
u)

S
i
n
d
r
o
m
u
l

d
e

n
e
u
r
o
n

m
o
t
o
r

p
e
r
i
f
e
r

S
i
n
d
r
o
m
u
l

p
i
r
a
m
i
d
a
l

.
.
1

S
i
n
d
r
o
a
m
e

m
e
d
u
l
a
r
e

.
.
.
.

S
i
n
d
r
o
a
m
e

d
e

t
r
u
n
c
h
i
c
e
r
e
b
r
a
l

S
i
n
d
r
o
m
u
l

c
e
r
e
b
e
l
o
s

.
.
.
.

S
i
n
d
r
o
a
m
e

h
i
p
o
t
a
l
a
m
i
c
e

S
i
n
d
r
o
a
m
e

e
x
t
r
a
p
i
r
a
m

d
a
l
e

S
i
n
d
r
o
a
m
e

c
o
r
t
i
c
a
l
e

J
M

Nervii
cranieni
(B.
Cmpean
u)

N
e
r
v
u
l

o
l
f
a
c
t
i
v
.

N
e
r
v
u
l

o
p
t
i
c

M
o
t
i
l
i
t
a
t
e
a

o
c
u
l
a
r

N
e
r
v
u
l

t
r
i
g
e
m
e
n

N
e
r
v
u
l

f
a
c
i
a
l

N
e
r
v
u
l
a
c
u
s
t
i
c
o
-
v
e
s
t
i
b
u
l
a
r

N
e
r
v
u
l

g
l
o
s
o
f
a
r
i
n
g
i
a
n
.

N
e
r
v
u
l

v
a
g

s
a
u

p
n
e
u
m
o
g
a
s
t
r
i
c
\

N
e
r
v
u
l

a
c
c
e
s
o
r

s
a
u

s
p
i
n
a
l

N
e
r
v
u
l

k
i
p
o
g
l
o
s
........................................
|

Sistemul
nervos
vegetativ
(M.
erban)

Def
niie
i
ter
min
olog
ie . .
.

Mor
folo
gie
gen
eral
............................................
Fiziologia
general
Semiologi
a
principal
elor
funcfii
vegetativ
e ......................................................................................................................
189

Circ
ulai
a
(fun
cia
card
io-
vasc
ular
) . ...............................................................................................................
189

Resp
irai
a........................................................................................
......................................................................................
196

OA1
Sudo
raia
.......
.......
.......
.......
Poli
motr
icita
tea ..................................................
.;. ...................................................
..................................................
205

Ter
mor
eglar
ea................................................................................
Fun
cia
vezic
o-
sfnc
teria
n.................................................................................................
210
Fun
cia
ano-
rect
al...............................................
215

Fun
cia
geni
tal
(sex
ual
).....................................................................................................................
218
Trof
cii
ate
a,
nutr
iia
i
siste
mul
nerv
os
vege
tativ...............................................................................................................
221
Ton
usul
vege
tativ
........................................................................................
22*

Sin dro am
ele
vegetative
topografice
......................................................
..................................................
229

Test
ele
de
diag
nost
ic
topo
graf
c...................................................................................................
229
Clini
ca
sind
roa
melo
r
neur
oveg
etati
ve
topo
graf
ce.....................................................................................................
.......................................................................................................
232
Sind
roa
mele
de
lan
simp
atic
para
vert
ebra
l
(sin
droa
mele
cate
nare
).....................................................................................................................
232
Sind
roa
mele
vege
tativ
e de
md
uva
spin
rii.................................................................................................................
237
Sind
roa
mele
vege
tativ
e de
nerv
i
rahi
dien
i.......................................................................................
241
Sind
roa
mele
vege
tativ
e de
trun
chi
cere
bral...............................................................................................................
246
Sind
roa
mele
vege
tativ
e de
nerv
i
cran
ieni.........................................................................................................
..............................................................................................................
262
Sind
roa
mele
hipo
tala
mice.......................................................................................
269
Sind
roa
mele
vege
tativ
e
tala
mice..............................................................................................................
277
Sind
roa
mele
vege
tativ
e
corti
cale..............................................................................
279

Lichidul
cefalorahi
dian (E.
Cmpeanu
) ...........................................................
288

Noiuni de
neuroradio
logie (A.
Lakatos)........................................................................................
298

Expl
orri
radi
ologi
ce
fr
sub
stan
e
de
cont
rast................................................................................................................
298

Expl
orri
radi
ologi
ce
cu
sub
stan
e
de
cont
rast
....
....
. ................................................................................................
318

P
n
e
u
m
oe
n
ce
fa
lo
gr
a
f
a............................................................................
..
...
..
. ............................................................................
3
1
9
A
n
gi
og
ra
f
a
ce
re
br
al
................................................................................................
3
3
1
M
ie
lo
gr
a
f
a...........................................
3
4
7

Electroenc
efalografa
(D.
Argintarii) ........................................................................................................
........................................................................................................................
355
Baz
ele
neur
o
fiziol
ogice
ale
elect
roen
cefal
ogra
fiei.................................................................................................................
355

Teh
nica
de
nre
gistr
are
i
inter
pret
area
unei
elect
roen
cefal
ogra
me ................................................................................................................
359

A
p
ar
at
u
ra
el
ec
tr
oe
n
ce
fa
lo
gr
a
f
c.....................................................................................
'..
...
........................................................................................
3
5
9
n
re
gi
st
ra
re
a
u
n
ei
el
ec
tr
oe
n
ce
fa
lo
gr
a
m
e
..
...
..
..
..
..
..
3
6
0
In
te
rp
re
ta
re
a
u
n
ei
el
ec
tr
oe
n
ce
fa
lo
gr
a
m
e
...
...
...
...
...
3
6
1
A
rt
ef
ac
te
le
......................
.
..
.
/
l
M
'
.
.
.
V
. ....................
3
5
2
M
et
o
d
e
d
e
ex
pl
or
ar
e
co
m
pl
i
m
e
nt
ar
e......................................................................
3
6
4

Sem
iolog
ia
elect
roen
cefal
ogra
fic..................................................................
.... .
....
. . . .................................................................
366

El
e
m
e
nt
e
gr
a
f
ce
al
e
el
ec
tr
oe
n
ce
fa
lo
gr
a
m
ei............................................................................................................
3
6
6
Tr
as
e
ul
a
d
ul
tu
lu
i
in
st
ar
e
d
e
ve
g
h
e ..................................................................................
3
6
8
El
ec
tr
oe
n
ce
fa
lo
gr
a
m
a
n
ti
m
p
ul
so
m
n
ul
ui.....................................................................
3
6
9
Y
El
ec
tr
oe
n
ce
fa
lo
gr
a
m
a
co
pi
lu
lu
i........................................................................
3
7
1
M
o
di
f
c
&
ri
p
at
ol
og
ic
e...............................................................................................................
3
7
2

Met
ode
de
acti
var
e n
elec
tr
oen
cefa
logr
afie
. . .................................................................
373

Elec
troe
ncef
alo
gra
fia
n
epil
epsi
e......................................................................................................................
380

Elec
troe
ncef
alog
rafi
a n
afec
iun
ile
vas
cula
re
ale
crei
erul
ui.....................................................................................................................
393

Elec
troe
ncef
olog
rafi
a n
tum
orile
cere
bral
e .....................................................................................................................
398

Tra
um
atis
mel
e
cra
nioc
ereb
rale..................................................................................................................
405

Elec
troe
ncef
alog
rafi
a n
bolil
e
infe
cfio
ase
ale
sist
emu
lui
ner
vos ..................................................................................................................
410

Elec
tr o
enc
efal
ogra
fi a
n
bolil
e
deg
ener
ativ
e i
ere
dof
amil
iale
ale
sist
emu
lui
ner
vos

cen
tral..................................................................................................................
414

Enc
efal
opa
tiile
met
abol
ice
sec
und
are ..................................................................................................................
416
D
e
f
ci
te
d
e
ox
ig
e
n,
s
u
b
st
ra
t
e
n
er
ge
ti
c
sa
u
co
e
n
zi
m
e
m
et
a
b
ol
ic
e
...
.
4
1
7
B
ol
i
al
e
al
to
r
or
ga
n
e...............................................................................................................
4
1
9
In
to
xi
ca
ii
ex
og
e
n
e .................................
4
2
0
T
ul
b
u
r
ril
e
ec
hi
li
br
ul
ui
hi
dr
oe
le
ct
ro
lit
ic
i
ac
id
o-
b
az
ic
.................................................................................................................
4
2
1
Str
ile
com
ato
ase...................................................................................................................
422

Eleetro
diagnostic
(V. Mare).......................................................................
427

Elec
trod
iag
nost
icul
prin
utili
zare
a
cure
ntul
ui
elec
tric
ca
exci
tant..................................................................................................................
427

E
x
a
m
e
n
ul
el
ec
tr
ic
co
n
ve
n
io
n
al
(e
xc
it
a
bi
lit
at
ea
ga
lv
a
n
o-
fa
ra
di
c
&)
...
.
4
3
0
C
ro
n
a
xi
a...............................................................................................................
4
3
6
C
u
rb
a
in
te
n
si
ta
te
-
d
u
ra
t
&..............................................................................................................
4
4
0
C
a
p
ac
it
at
ea
d
e
ac
o
m
o
d
ar
e...............................................................................................................
4
4
4
Ti
m
p
ul
re
fr
ac
ta
r................................................................................................................
4
4
4

OK
Elec
trod
iag
nost
icul
de
capt
are
(ele
ctr
omi
ogr
a
fia)...................................................................................................................
445

Tr
as
ee
el
ec
tr
o
m
io
gr
a
f
ce
n
or
m
al
e................................................................................................................
4
5
1
Tr
as
ee
el
ec
tr
o
m
io
gr
a
f
ce
p
at
ol
og
ic
e................................................................................................................
4
5
5
Trasee
neuroge
ne.............................................................................................................
455
Trasee
miogene....................................................................................................
469
Trasee
caracter
istice
unor
tulbur&
ri
endocri
ne i
metaboli
ce . . .
473
Trasee
produse
de
leziuni
ale
structur
ilor
encefaiu
lui.............................................................................................................
475
Vite
za
de
con
duc
ere
a
infl
uxul
ui
ner
vos
(n
fibr
ele
mot
orii
fi
sen
zitiv
i.......................................................................................................................
476

f
Vi
te
za
d
e
co
n
d
u
ce
re
m
ot
or
ie................................................................
4
7
7
M
s
u
ra
re
a
vi
te
ze
i
d
e
co
n
d
u
ce
re
se
n
zi
ti
ve..............................................................................................................
4
8
1
M
o
di
f
c
&
ri
al
e
vi
te
ze
i
d
e
co
n
d
u
ce
re
in
u
n
el
e
af
ec
i
u
ni
al
e
si
st
e
m
ul
ui
n
er
vo
s
p
er
if
er
ic............................................................
4
8
3
Vi
te
za
d
e
co
n
d
u
ce
re
in
n
er
vi
i
p
er
if
er
ic
i
in
u
n
el
e
af
ec
i
u
ni
al
e
si
st
e
m
ul
ui
n
er
vo
s
ce
nt
ra
l ...................................................
4
8
4
Diagnosticu
l
radioizotopi
c
48
7
EXAMEN
UL
NEUROL
OGIC

SENSIBILITATE
A

1. DATE
ANATOMO
-
FUNCJION
ALE

Excit
aiile
culese
de
receptor
i snt
transmi
sa la
scoara
cerebral
prin
interme
diul
neuronil
or
senzitivi
.

1.1.
REC
EPT
ORII

Excit
aiile
sensibili
tii
superfic
iale snt
culese
de
aterooe
ptorii
situai
n
tegume
nte.
Excitaii
le tactile
snt
recepio
nate de
corpusc
ulii lui
Meiss-
ner,
discuril
e lui
Merkel
i
termina
iile n
panera
din
jurul
foliculul
ui pilos.
Excitaii
le
termice
snt
recepio
nate de
corpusc
ulii lui
Krause9
pentru
rece, i
ai lui
Ruffini,
pentru
cald.
Durerea
este
recepio
nat de
termina
ii
nervoas
e libere,
formate
din fbre
amielini
ce.

Excit
aiile
sensibili
tii
profund
e snt
culese
de
proprio
ceptorii
situai
n
muchi,
tendoan
e i
articula
ii,
repreze
ntai
prin
corpus
culii lui
Golgi,
fusurile
muscul
are,
corpusc
ulii lui
Paccini
i
termin
aiile
nervoa
se
libere.

1.2.
CAIL
E DE
LEG
TU
RA

Prim
ul
neuron
senzitiv
are
corpul
celular
situat in
ganglion
ul
spinal
(Fig.l).
Fiecare
celul
este
prevzu
t cu o
prelungi
re unic
care,
dup
un
scurt
traiect,
se
bifurc
luind
aspectul
literei T.
Prelungi
rea
periferic

dendrit
a
face
legtura
ntre
receptor
i i
celula
ganglion
ului
spinal,
n timp
ce
prelungi
rea
central

axonul
intr
In
constitu
ia
rdci-
nilor
posterio
are,
prin
care
ajung la
mduva
spinrii
toate
formele
sensi-
bilitii.

La
nivelul
mduvei
spinrii,
rdcini
le
posterio
are se
mpart
in trei
categori
i de
fbre,
dup
lungime
a lor:
scurte,
mijlocii
i lungi.

a.
Fibrele
scurte
se
termin
in
raport
cu
celulele
senzitiv
e din
coamele
posterio
are ale
mduvei
spinrii,
unde se
formeaz

fascicul
ele
spino-
talamic
i
spino-
cerebelo
s
ncruci
at a lui
Gowers.

Fasci
culul
spin-
tlamic
(Fig. 2)
se
ncruci
eaz n
comisur
a
cenuie
a m adu
vei i
trece n
cordoan
ele
laterale
de
partea
opus,
de
unde,
prin
trunchi
ul
cerebral
, ajunge
n
nucleul
ventral
posterio
r al
talamus
ului.
Prin
acest
fascicul
se
transmi
te
sensibili
tatea
termic
i
dureroa
s i
parial
sensibili
tatea
tactil.
Snt
descr
ise
dou
siste
me
spino
-
tala
mioe:

Siste
mul
pleo-
spino-
talamic,
multisin
aptic,
care
trimite
numero
ase fbre
spre
substan
a
reticulat
din
trunchi
ul
cerebral
i se
proiecte
az pe
nucleii
talaimic
i,
nespeci
fci.
Siste
mul
neospin
o-
tlamic,
care se
termin
n
talamus
alturi
de pan-
glica lui
ReiL

Fasci
culul
spino-
cerebelo
s
ncruci
at al lui
Gowers
trece
prin
comi-
sura
cenuie
a
mduvei
n
cordonu
l lateral
de
partea
opus,
ajunge
n
trunchi
ul
cerebral
pe care
l
traverse
az i
prin
pedunc
ulul
cerebelo
s
superior
se
termin
n
scoara
paleo-
oerebel
ului.
Prin
acest
fascicul
se
transmi
te
sensibili
tatea
profund

inconti
ent.

b.
Fibrele
mijlocii se
termin n
raport cu
celulele
coloanei lui
Clarke, de
unde pleac
fascicul
ul spino-
cerebelo
s direct
al lui
Flechsig
, car
e(dup 1
G. 1
Braillon). 2
n
.intr n
constitu
ia
cordoan
elor
laterale
de
aceeai
parte i
prin
pedunc
ulii
cerebelo
i
inferiori
ajunge
la
paleo-
cerebel.
Prin
acest
fascicul
se
trans-
mite tot
sensibili
tatea
profund

inconti
ent.
c. Fibrele
lungi trec
n
constituia
cordoanelor
posterioare
ale mduvei
spinrii,
formnd
fasciculele
lui Goli i
Burdach,
care se
termin n
bulb, n
nucleii lui
Goli i
Burdach
(Fig. 3). De
aici se
formeaz
panglica lui
Reil, care,
dup
ncruciare,
strbate
trunchiul
cerebral i
ajunge la
nucleul
ventral
posterior al
talamusului,
unde se
termin.
Prin fasci-
culele lui
Goli i
Burdach i
panglica lui
Reil se
transmite
sensibilitate
a profund
contient i
o parte a
sensibilitii
tactile
.
1
6
Emil
lampe
PROIECIA CORT IC
1.3.
ALA

A
tt
sen
sibi
lita
tea
sup
erf
cial
,
trA
smi
i
pri
n
fas
cic
ulu
l
spi
no-
tala
mic
ct
i
c\
prt
fun
d
con
tie
nt
tra
ns
mis

pri
n
pan
g.p
li
Reil
,
ple
ac
de
la
tala
mu
s la
sco
ar
a
cer
c
bra
l,
pri
n
inte
rm
edi
ul
fbr
elor
fcal
am
opo
rti
cal
e
(Fig
. 4).
Ace
ste
a
se
ter
mi
n
n
aill
e 3
1,
2, 5
i
7.
(Br
od
ma
nn)
ale
sco
ar
ei
Itp
ulu
par
ieta
l,
un
de
au
loc
pro
ces
ele
de
ana
ife
:
sint
ez
ale
ana
liza
tor
ulu
i
sen
ziti
v.
La
n
rel
ui
arii
lor
3, 1
i 2
snt
pro
iect
ate
me
mb
rei
in-
feri
oar
e n
par
tea
sup
erio
ar
,
me
mb
rei
!
su-
per
ioar
e la
mijl
oc
iar
cap
ul
n
por
iu
ne!
in-
feri
oar
.

I
n
ce
priv
et
e
sen
sibi
lita
tea
pro
fun
d
m-
con
tie
nt
,
tra
ns
mis

pri
n
fas
cic
ulel
e
spil
o-
cer
ebe
loa
se,
ace
ast
a
aju
nge
la
cap
tu
l
co;t
i-
cal
al
ana
liza
tor
ulu
i
mot
or
(ari
ile
4 i
6 le
lui
Bro
dm
an
n),
pri
ntr-
un
lan
de
neu
ron
i
(fe-
re
for
me
az
cil
e
cer
ebe
lo-
rub
ro-
tala
mo
-
cc-
tica
le.

P
ent
ru

1 Arfe de protecie tniMIri primar


(8*); 2 Aite de proiecie somatici
sen
sibi
lita
tea
inte
roc
epti
v9
excl
tai
ile
snt
cul
ese
de
rec
ept
orii
situ
ai
n
va\
i
visc
ere,
de
un
de
pri
n
fbr
ele
veg
etat
ivi
aju
ng
la
neu
ron
ii
din
gan
glio
nii
spi
nali
. Di
aici
,
pri
n
fbr
e
sub
iri
ami
elin
ice,
trec
la
mi
duv
a
spi
nr
ii n
sub
sta
na
cen
ui
e
per
iep
en

-
^pii^^
^r^'^
dimar
-
Se

crede
c
excita
iile
sensib
ilitii
~
vegetat
ive ar
ajunge
la
talam
us
prin
neuro
nii ai
cror
axoni
parcur
g mai
multe
segme
nte,
sau,
dup
unii
autori,
exci-|
taiile
durero
ase
viscer
ale ar
urma
calea
fascic
ulului
spino-
talami
c.

2. SEMIOLOGIE

2.1
.
SE
NSI
BtL
ITA
TE
A
SU
BIE
CTI
VA

Viz
eaz
senza
iile
durero
ase i
nedur
eroase
(parest
eziile),
pe
oare le
invoc
bolnav
ul. Ele
nu
snt
provoc
ate de
exami
nator.
a.
Durere
a este
urmarea
unor
procese
iritative
care nu
afecteaz
structural
cile
sensibilit
ii. Se
manifest
sub forme
variate,
fiind
descris
Fig. 5. Durerile fulgurante dup radi-
cotomie (dup J. Cambier, M. Masson
i colab.). c
,..
tsmi
s
pro
- -a
lui
cer
e-
mo
ri-
le
3,
ml
ui
- i
'elu
l
in-
su-
in-
R
e
gi
u
n
e
a
c
o
r
n
u
l
u
i
p
o
st
e
ri
o
r
d
e
z
af
e
r
e
n
t
a
t
r

m
l
n
e
s
u
p
u
s

af
e
r
e
n
te
lo
r
e
z
ci
t
a
to
ri
i
al
e
si
st
e
m
u
l
u
i
e
x
tr
a
-
le
m
n
is
c
al
c
a
r
e
i
n
tr

i
n
m

d
u
v
a
s
pi
n

ri
i
p
ri
n
ca senzaie de arsur,
fulguraie, sfiere, junghi,
nepturi etc. Dup
topografia durerii, caracterul
continuu sau intermitent,
intensitate i form se pot
diferenia unele tipuri
caracteristice:

Durerea din leziunile


sistemului nervos periferic este
localizat n teritoriul de
distribuie al unuia sau mai
multor plexuri sau trunchiuri
nervoase. n nevralgiile de
cauz local, ca cele ntlnite
n leziuni ale nervilor median
sau sciatic popliteu intern,
durerile au caracter de
arsur. Dac factorii
determinani afecteaz
rdcinile senzitive, durerea
va f localizat n teritoriul
dermatoamelor: dureri n
centur" la nivelul
trunchiului sau dureri
localizate la nivelul benzilor
longitudinale ale membrelor
superioare sau inferioare.
Durerile de tip radicular pot f
declanate sau intensifcate
de tuse, strnut,
compresiunea venelor jugu-
lare etc., factori care provoac
o cretere a presiunii
lichidului cefalorahidian (Fig.
5).

Durerea talamic
intereseaz n principiu
hemicorpul opus leziunii
talamice. Durerile de
intensitate mare, localizate pe
teritorii extinse, snt
exacerbate de excitani
externi i emoii (vezi
sindromul talamic).
b. Paresteziile constau n
senzaii nedureroase, sub
form de furnicturi,
amoreli, senzaie de cald sau
rece etc.

2.2. SENSIBILITATEA
OBIECTIV

Se disting dou forme


clinice ale sensibilitii
obiective: protopatic i
epicritic.

2.2.1. SENSIBILITATEA
PROTOPATIC

Aceasta cuprinde senzaii


elementare bine defnite.
Ea se mparte n: a.
Sensibilitatea superficial
(exteroceptiv)

Simul tactil se examineaz


cu ajutorul urnii tampon de
vat. Se excit tegumentele
prin atingeri uoare cu vata,
explornd ntreaga supra-

Neurologie clinic vol.


I

fa a corpului i membrelor.
Bolnavul, avnd ochii nchii,
va informa examinatorul
asupra perceperii excitaiei,
intensitii sale i localizrii.
Vor f explorate comparativ
diferite regiuni ale
tegumentelor, viznd att
simetria ct i reactivitatea
segmentelor distale raportat
la cea proximal.
Simul termic se determin
cu ajutorul a dou eprubete
caire conin ap rece (+4),
respectiv ap cald (+40).
Examinatorul aplic inter-
mitent cele dou eprubete pe
tegumente i solicit
bolnavului s precizeze
perceperea senzaiei de cald
sau rece. i pentru simul
termic se fac explorri
complete, care intereseaz
ntreaga suprafa cutanat.

Simul dureros este


investigat cu ajutorul unui ac.
Bolnavul va face precizri
asupra localizrii i
intensitii durerii provocate.

b. Sensibilitatea profund
(proprioceptiv)

Simul mioartrokinetic
(articulo-muscular).
Examinatorul imprim mi-
cri ale tuturor articulaiilor
i cu deosebire la nivelul
degetelor de la mini i de La
picioare. Bolnavul, avnd ochii
nchii, va relata asupra
micrii produse.

Simul greutilor se
examineaz solicitnd
bolnavului s aprecieze
asupra greutii unor bile a
cror suprafa este egal.
c. Modificrile sensibilitii
protopatice.

Anestezia const n lipsa


de percepere a excitanilor
aplicai. Anestezia poate
cuprinde toate formele
sensibilitii superfciale i
profunde sau numai unele
dintre acestea. Teritoriile
cutanate anestezice snt
raportate la cauzele
determinante.

Hipoestezia const n
perceperea redus a
excitanilor.
Hiperestezia se manifest
prin exagerarea perceperii
excitanilor.

2.2.2. SENSIBILITATEA
EPICRITICA DIFERENIATA

Cuprinde senzaii
complexe rezultate din sinteza
informaiilor elementare. La
examenul clinic al
sensibilitii epioritioe se pot
reine unele forme distincte
dintre care citm:

a. Topognozia const in
localizarea unui excitant
(tactil sau dureros) aplicat pe
tegumente. Imposibilitatea de
a recunoate zona cutanat
excitat se numete
atopognozie.
b. Simul dermolexic. In
mod normal, se pot
recunoate cifrele sau literele
executate de examinatori pe
tegumentele unui subiect cu
ochii nchii. Tulburri ale
sensibilitii superfciale i cu
deosebire a simului tactil,
altereaz i simul
dermolexic.

c. Simul discriminrii se
refer la capacitatea de a
percepe dou excitaii (una
tactil i una dureroas)
aplicate sincron. Acest
examen se realizeaz cu
ajutorul unui compas Weber
prevzut cu dou brae
dintre care unul cu vrf
-ascuit i cellalt cu vrf
bont. Exist variaii
regionale n privina
posibilitii de percepere
concomitent a celor dou
excitaii. In timp ce la nivelul
buzelor percepia se
realizeaz la distan de13
mm, pentru tegumentele din
regiunea dorso-lombar, ea
crete la 610 mm. Gradul
alterrii simului
discriminiativ se stabilete
prin distanele la oare se
percep cei doi excitani.

d. Simul stereognostic.
Bolnavul avnd ochii nchii
este solicitat s recunoasc
un obiect uzual oare i este
nmnat. Se vor solicita
referiri la recunoaterea
formei obiectului (sinteza
morfognozic) i eventual a
materialului din care este
confecionat (sintez
hilognozic). Tulburri ale
sensibilitii superfciale i
profunde determin
modifcri ale simului
stereognostic, cunoscute sub
denumirea de astereognozie.

3.
SINDR
OAME
SENZI
TIVE

In funcie de localizarea
proceselor patologice
determinate, tulburrile de
sensibilitate mbrac aspecte
caracteristice.

TULBURRILE DE
3.1.
SENSIBILITATE DE TIP
NEV RIT IC

Se caracterizeaz prin
anestezie sau hipoestezie
cutanat n teritoriile
corespunztoare nervilor
cranieni sau spinali lezai.
Aceste tulburri se asociaz
paraliziilor nervilor periferici.
Citm ca exemple:

a. Paralizia plexului
brahial oare este nsoit de
tulburri de sensibilitate ce
intereseaz n ntregime
membrul superior respectiv,
afar de partea supero-
intern a braului, inervat
de rdcina D2.

b. Paraliziile nervilor
membrelor superioare (ex. n.
median sau cubi- tal) sau
inferioare (ex. n. sciatic
popliteu extern) prezint, pe
lng tulburarea motorie, i
hipo- sa/u anestezie n
teritoriile corespunztoare
(Fig.

6 i 7)
.NERVUL
PERF
CUTANAT

NERVUL
ABDOMINO

NERVUL
MUSCULO
CUTANAT
INTERN
NERVUL
OBTURATOR l
ACCESORIUL
SAFE NULUI
INTERN

NERVUL
TIBIAL
ANTERIOR

ERVUL SAFEN
INTERN
NERVII
PLANTARI
INTERNI l
EXTERNI

NERVUL

CALCANEU
Fig. 7. Inervaia senzitiv a membrului inferior (dup Rouvi&re, modifcat).
3.2. TULBURRILE DE SENSIBILITATE DE TIP POLINEVRITIC

In polinevrite este vorba de procese inflamatorii care intereseaz nervii


periferici ai membrelor superioare i inferioare. In general, aceste
modifcri snt simetrice i mai exprimate la nivelul extremitilor
distale. a. Subiectiv bolnavii acuz parestezii sau dureri uneori cu note
cauzal-
gice. Caracteristice snt durerile la presiunea maselor musculare.

b. Tulburrile de sensibilitate obiectiv de tip polinevritic (Fig. 8) se


caracterizeaz prin- tr-o anestezie sau hipoestezie mai exprimat la
nivelul extremitilor distale ale membrelor. Trecerea de la anestezie
la starea normal a sensibilitii este treptat. n general, aceste tul-
burri privesc sensibilitatea superfcial tactil, termic i du-
reroas, ns n formele severe ele intereseaz i sensibilitatea
profund.

3.3. TULBURRILE DE SENSIBILITATE DE TIP RADICULAR


Rdcinile posterioare pot fi sediul a nenumrate procese patologice dintre care citm: poli
Fig. 8. Tulburri de sensibilitate de tip polinev-
ritic (dup A. ofletea).
-radiculonevritele, compresiunile radiculare, tabesul etc. Orice leziune
iri- tativ sau distructiv a acestor formaiuni va f urmat de tulburri
subiective i obiective.

a. Tulburrile subiective se manifest prin parestezii i dureri de tip


radicular. Durerile au un caracter spontan i intermitent, iradiind de la
punctele paravertebrale spre periferie de-a lungul rdcinilor i
trunchiu- rilor nervoase interesate. Durerile se exacerbeaz n timpul
eforturilor, strnutului sau tusei, datorit creterii tensiunii lichidului
oefalo-rahidian, care produce o presiune asupra rdcinilor. Fcnd o
flexiune a coapsei pe abdomen, cu membrul inferior extins, bolnavul
acuz o durere n regiunea lombar, care exprim atingerea
segmentului ganglio-funicular (semnul lui Lasgue).

b. Tulburrile sensibilitii obiective se traduc prin benzi radiculare


de anestezie sau hipoestezie n leziunile distructive i benzi radiculare
de hiperestezie n leziunile radiculare iritative.

Reamintim c fecare rdcin posterioar inerveaz un teritoriu


cutanat, numit dermatom, care se prezint sub forma unor benzi
transversale, la nivelul trunchiului, i a unor benzi longitudinale, la
nivelul membrelor superioare i inferioare. Fiecare detrmatom ns,
este inervat senzitiv, pe lng rdcina principal i de rdcina
imediat superioar i cea imediat inferioar. De aceea un proces iritativ
radicular va f urmat de durere sau hiperestezie cutanat n
dermatomul corespunztor, n timp ce leziunile distructive ale unei
singure rdcini dau numai hipoestezie cutanat n dermatomul
respectiv. Anestezia de tip radicular la nivelul unui dermatom este
posibil numai n cazul secionrii totale a unui numr de 3 rdcini
nvecinate. n acest caz, vom constata anestezie la nivelul
dermatomului corespunztor rdcinii mijlocii i hipoestezia der-
matoamelor nvecinate.

3.4. DISOCIAIA SIRINGOMIELIC


Se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii termice, dureroase i
tactile protopatice i pstrarea sensibilitii profunde contiente i
tactile epiaritice. Acest sindrom senzitiv apare n toate procesele
patologice ce intereseaz fasciculele spino-talamice, care transmit spre
emisferele cerebrale sensibilitatea termic, dureroas i tactil
protopatic. In leziunile comisurii cenuii, limitate la anumite
segmente ale mduvei spinrii, tulburrile de sensibilitate de tip
siringomielic snt suspendate", n sensul c se afl numai n anumite
zone cutanate corespunztoare leziunilor medulare, deasupra i
dedesubtul acestor zone sensibilitatea rmnnd normal. n leziunile
fasciculului spino^talamic, din cordonul lateral al mduvei sau din
trunchiul cerebral, tulburrile de sensibilitate disociate snt hetero-
laterale i sublezionale.

Aceast disociaie a sensibilitii este caracteristic siringomieliei,


afeciune n care, la examenul anatomopatologic, se constat prezena
unor caviti tubulre n comisura cenuie a mduvei. Disociaia de
tipsiringomielic poate f realizat de toate afeciunile care ntrerup cile
spino-talamioe, la orice nivel al traiectului lor, de la mduv pn la
talamus.

3.5. DISOCIAIA TABETICA

Aceast tulburare de sensibilitate const n abolirea sensibilitii


profunde contiente i tactile epicritice, n timp ce sensibilitatea
superfcial termic, dureroas i tactil protopatic este normal.

Disociaia tabetic este urmarea proceselor patologice, care


afecteaz calea sensibilitii profunde contiente, la nivelul rdcinilor
posterioare i a fasciculelor lui Goli i Burdach.

Ea este caracteristic tabesului, ns poaite f ntlnit i n alte afec-


iuni ca: sindromul neuro-anemic, compresiunile medulare posterioare
etc.

3.6. TULBURRI DE SENSIBILITATE IN SINDROMUL BROWN


SEQUARD
Apare n leziunile medulare care realizeaz anatomic o hemiseciune
dreapt sau sting a mduvei spinrii. Tabloul este ntlnit mai des n
compresiunile medulare prin tumori i traumatismele vertehro-
medulare. La examenul neurologic se constat:

a. De aceeai parte cu hemiseciunea:


Abolirea sensibilitii profunde contiente i tactile epicritice sub
nivelul leziunii, prin ntreruperea fasciculelor lui Goli i Burdach.

Imediat deasupra acestor modifcri se constat o band radicular


de anestezie pentru toate formele de sensibilitate, corespunztoare
leziunilor radiculare de la nivelul hemiseciunii mduvei.

b. De partea opus hemiseciunii:


Abolirea sensibilitii superfciale termice, dureroase i tactile proto-
patice sub nivelul leziunii, ca urmare a ntreruperii fasciculului spino-
talamic, oare se ncrucieaz la nivelul comisurii cenuii.

3.7. TULBURRI DE SENSIBILITATE PRIN LEZIUNI ALE


TRUNCHIULUI CEREBRAL

Exist posibilitatea ca procesele patologice vasculare, inflamatorii, tumorale sau de alt natur, cu
localizare n bulb, protuberan sau pedunculii cerebrali s fie nsoite de modificri ale sensibilitii.
Cele mai importante forme clinice ale acestora snt descrise n cadrul sindroamelor de trunchi cerebral
.Talamusu] este o formaiune cenuie, situat la baza creierului, de
form ovoidal, avi mi patru fee convexe i dou extremiti:
a. Faa intern vine In raport cu ventriculul al III-lea;
b. Faa extern este delimitat de braul posterior al capsulei
interne, oare l desparte de nucleul lenticular;
c. Faa superioar formeaz, mpreun cu nucleul caudat.
planeul ventriculului lateral. Fe aceast fa se afl plexurile
coroide care secret lichidul cefalorahidian;
d. Faa inferioar este in raport cu regiunea infundibulo-
tuberian i cu regiunea suboptic;
e. Polul anterior este proiectat nainte i inauntru;
/. Polul posterior este situat napoi i In afar.

La examenul microscopic (Fig. 9) se constat c talamusul este format


b. Grupul
dintr-o nucleilor
constelaie de posteriori (pulvinarul,
aproximativ corpul
60 nuclei, geniculat
cuprini extern i
In urmtoarele
corpul
grupe:geniculat intern).

c. Grupul nucleilor mediali care cuprinde:

Nucleii liniei mediane (nucleul paratenial, nucleul paraventricular an-


terior, nucleul paraventricular posterior, nucleul central medial, nucleul
romboidal i nucleul reuniens).

Fig. 9. Diagrama talamusului (dup Netter, modifcat de


Nucleul dorsomedian.
J. C. Cfausid).

1 - Grupul nuclear anterior, 2 - Nucleul ventral anteriur; 3 Nockui


dur4atemi; 4 - Nucleul vratrotaterai ; 0 li leul potftercOateraJ. 6
Nucleul v^ucropo* terolaierai. 7 - Nucleu pontenori. - Unu internft, I -
NhW mediali 10 Nuctf ftM mediane; II -
; It Nudcii
d. Grupul nucleilor ventrali (nucleul ventral anterior, nucleul
ventral intermediar i nucleul ventral posterior).
e. Grupul nucleilor laterali (nucleul dorso-lateral, nucleul lateral
median).

Aceast prezentare sistematic a nucleilor talamici ne permite


s nelegem clasificarea acestora pe baza conexiunilor, dup cum
urmeaz:
1. Nucleii cu conexiuni subcorticale (talamus, hipo talamus i
nucleii extrapiramidali). Din aceast categorie fac parte
urmtoarele formaiuni:
a. Nucleii liniei mediane, care fac legtura cu hipotalamusul i
regiunea pretectal, iar, dup unii autori, trimit fibre i la nucleii
intralaminari.
b. Nucleii intralaminari n frunte cu centrul median al lui Luys,
trimit fibre la sistemul extrapiramidal i n special la globul palid.
c. Nucleul ventral anterior, care face parte din grupul nucleilor
ventrali, este n legtur cu globul palid.
2. Nucleii de legtur care primesc fibrele cilor senzitivo-
senzoriale i, la rindul lor, trimit fibre spre scoara cerebral. Din
aceast categorie fac parte urmtoarele formaiuni:
a. Nucleii anteriori care primesc fibrele fasciculului mamilo-
talamic al lui Vicq d'Azyr i trimit fibre la ariile 23 i 24 a scoarei
cerebrale de la nivelul lui girus cinguli. Dup unii autori, aceste
fibre s-ar proiecta i pe aria 32 a lui Brodmann. Nucleii anteriori
formeaz, n consecin, un releu al analizatorului olfactiv.
b. Nucleii ventrali primesc cile sensibilitii superficiale i
profunde i fibrele fasciculului cerebelo-rubro-talamic i
proiecteaz aceste formaiuni pe scoara parietal i frontal.
Nucleul ventral posterolateral primete fibrele fasciculului
neospino-talamic i ale panglicii lui Reil, iar fasciculul paleospino-
talamic se termin n nucleii dorso-median, centro- median,
parafascicular i central-lateral. De la talamus pleac fibrele
talamo-corticale, care se termin la nivelul ariei 3, 1, 2, 5 i 7 din
scoara parietal, reprezentlnd captul cortical al analizatorului
senzitiv.
Nucleul ventral intermediar primete fibrele fasciculului
cerebelo- rubro-talamic i trimite fibrele talamo-corticale la ariile
4 i 6 ale iui Brodmann din scoara lobului frontal, formind
captul cortical al analizatorului motor.
Corpii geniculai externi i interni snt intercalai pe cile optice i
acustice. Corpii geniculai externi primesc fbre de la bandeleta optic
care cuprinde formaiuni temporale homolaterale i formaiuni nazale
heterolaterale. De la corpul geniculat extern pleac radiaiunile optice
ale lui Gratiolet pn la scoara occipital n aria 17 a lui Brodmann.
Fibrele din jumtatea superioar a retinei se proiecteaz pe buza
superioar a scizurii calcarme, iar fbrele din jumtatea inferioar a
retinei se proiecteaz pe buza inferioar a scizurii calcarine. Corpii
geniculai externi, prin braul conjunctival anterior, fac legtura cu
tuberculii quadri- gemeni anteriori In vederea realizrii unor reflexe
optice. Corpii geniculai interni primesc fbrele acustice venite prin
panglica lui Reil laterali trimit proiecii cortioale Ia ariile 41 i 42
din lobul temporal. De la corpul geniculat intern, prin braul
conjunctival posterior, pleac fbre la tuberculii quadrigemeni
posteriori, n vederea realizrii unor reflexe acustice.

3. Nucleii de asociaie, care au conexiuni intratalamice i legturi


cu scoara cerebral.

a. Nucleul dorsomedian prezint o structur complex format


dintr-o poriune parvocelulair i o poriune macrocelular. Zona
parvooelular cuprinde partea postero-intern a nucleului
dorsomedian i primete fbre de la hipotalamus, avnd proiecii
corticale n aria 13 a lui Brod- mann, reprezentat de scoara orbitar
a lobului frontal. Unii consider c aria 13 reprezint de fapt locul de
proiecie cortical a nervului vag, prin intermediul hipotalamusului i
a nucleului dorsomedian. Zona macrocelular trimite fbre la
rinencefal (Sager, Mare).

b. Nucleii laterali ai talamusului au legturi cu nucleul ventral


posterior i nucleul dorsomedian. Fibrele de proiecie cortical ale
acestor nuclei ajung n ariile 5, 7 i 4, 6 ale lui Brodmann.

c. Pulvinarul este un nucleu situat n partea posterioar a


talamusului. Nu are legturi cunoscute cu ceilali nuclei talamici, ns
snt unanim acceptate conexiunile pulvinarului cu cortexul vizual i
auditiv, contribuind n acest fel la formarea unei integrri legate de
funciunile analizatorului vizual i senzitiv.

Fiziologic, talamusul are rolul de a face legtura ntre toate


aferenele senzitivo-senzoriale i scoara cerebral. Astfel, la nivelul
talamusului sosesc excitaiile specifce ale sensibilitii superfciale i
profunde, optice, acustice, olfactive i gustative, precum i cile
nespecifce ale substanei reticulate.
Se acoept c urmtorii nuclei din talamius fac parte din
formaiunea reticulat: nucleii intralaminari (centrul median al lui
Luys i nucleul parafascicular) i nucleul dorso-median (partea
medial). La nivelul talamusului vin excitaiile sensibilitii profunde
incontiente, care constituie cile aferente ale analizatorului motor. Tot
prin talamus trec i aferenele vegetative prin intermediul poriunii
parvooelulare a nucleului dorsomedian.

n consecin, talamusul realizeaz integrarea, la nivel subcortical,


a formaiunilor senzitivo-senzoriale, motorii i vegetative.

Sindromul talamic al lui Djerine i Roussy se ntlnete mai ales n


accidentele vasculare cerebrale.

Clinic se constat, de partea opus leziunii, o simptomatologie


comr plex.

1. Hemihipoestezie superficial i hemianestezie profund.

Tulburrile reduse ale sensibilitii superfciale pot f explicate prin

terminarea fasciculului spino-4;alamic, att n talamusul de aceeai


parte cit i n cel din partea opus, n timp ce sensibilitatea profund
este grav alterat, deoarece panglica lui Reil se termin numai n
talamusul contralateral.
Durerile talamice, spontane sau provocate, snt caracteristice. Astfel, durerile spontane
au frecvent note cauzalgice i snt difuze, tenace, persis
-tente, foarte neplcute, avnd o tonalitate afectiv particular. Ele pot
f intensifcate n cursul apariiei unui excitant ca zgomotul, lumina,
frigul sau chiar o emoie. Durerile provocate realizeaz ceea ce numim
hiper- patia talamic". Dac atingem tegumentele cu excitani, care n
mod normal nu produc durere (ex. o eprubet cu ap rece), se
declaneaz o senzaie dureroas difuz, care cuprinde o zon mare n
jurul punctului excitat.

Apariia durerilor talamice este explicat fe prin lipsa inhibiiei


cor- ticale, datorit lezrii fbrelor cortico-talamice, fe prin procese
iritative locale. Avnd n vedere caracterul cauzalgic al durerilor
talamice, intervenia unor factori vegetativi nu poate f exclus.

2. Astereognozia este urmarea tulburrilor de sensibilitate


superfcial i profund, bolnavul neavnd capacitatea de a
recunoate, cu ochii nchii, obiectele uzuale care i snt nmnate.

3. Hemianopsia omonim apare cnd leziunile cuprind i corpul


geni- culat extern.

4. Hemipareza se datorete extinderii leziunii la cile piramidale de


la nivelul capsulei interne.

5. Micrile coreo-atetozice apar datorit lezrii centrului median al


lui L/uys din talamus, care are conexiuni cu corpul striat.

6. Hemiataxia i tremurtura intenional se produc ca rezultat al


interesrii cilor cerebelo-rubro-talamice, care se termin n nucleul
ventral intermediar.

MOTILITATEA VOLUNTARA

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

1.1. SCOARJA CEREBRAL MOTORIE

Motilitatea voluntar sau activ are la baz un sistem funcional


deosebit de complex, dirijat de scoara cerebral. La nivelul ariei a 4-a
a lui Brodmann se afl cea mai important regiune motorie, denumit
aria motorie primar (Fig. 10). Excitarea sa este urmat de contracii
ale muchilor corespunztori, n timp ce excizia scoarei motorii duce
la fenomene de defcit sub form de paralizii. Acestea intereseaz ns
numai acele acte motorii care au la baz o nalt analiz i sintez,
find pstrate micrile elementare automate. Aria a 4-a a lui
Bordmann cuprinde celulele piramidale ale lui Betz prin care
contribuie la formarea cilor piramidale.

Aria a 6-a a lui Brodmann, a- propiat ca structur i funcii de


aria a 4-a, nu conine celule Betz. Excitarea ariei 6 produce micri
globale, n timp ce excizia sa este urmat de difculti n executarea
unor micri complexe. Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a
capului i a globilor oculari de partea opus.

Mai amintim ca zone cu funcii motorii corticale i aria motorie


suplimentar, localizat n apropierea reprezentrii motorii a
membrelor inferioare. Excitarea sa declaneaz mai mult contracii
tonice dect micri fazice. O alt zon este aria motorie secundar,
situat la baza circumvoluiilor pre- i postcentral. Excitarea ar
inhiba funciile motorii, ns n patologia uman importana sa nu
este semnifcativ.

1.2. NEURONUL MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central este format din celule motorii al cror corp
se afl n scoara cerebral, iar prelungirile lor, cunoscute sub numele
de calea piramidal, coboar pn la mduva spinrii. Clasic se
admite c fasciculul sau calea piramidal pleac din celulele lui Betz
situate n aria a 4-ta ia lui Brodmann, ns n realitate din aceste
celule pleac doar 34o/o din fbrele piramidale. Urmrind originea
fasciculului piramidal, se apreciaz c acestea se formeaz n
proporie de 31o/0 n aria a 4-a, 29% n aria a 6-a i 40o/0 n ariile 3,
1, 2, 5 i 7 ale scoarei parietale. Se pare ns c ar exista n
componena fasciculului piramidal i fbre provenite de la scoara
temporal i occipital.

Fibrele piramidale, care pleac din partea superioar a ariei a 4-a,


asigur inervaia motorie pentru membrul inferior, n timp ce fbrele
care pleac din partea mijlocie a aceleeai arii, snt responsabile motor
de membrul superior. n sfrit, fbrele formate n partea inferioar a
ariei, a 4-a, corespunztoare operculului rolandic, dau natere
fasciculului geniculat, care se termin n raport cu nucleii nervilor
cranieni mo- tori (Fig. 11).
De la nivelul scoarei cerebrale, cile piramidale cortico-spinale co-
boar sub forma unui evantai spre capsula intern, formaiune
aparinnd centrului oval, situat ntre talamus, nucleul caudat i
nucleul lenticular (Fig. 12). Capsula intern este formata din dou
brae unite printr-un

Fig. 12. Calea piramidal.

genunchi". Calea piramidal coboar prin braul posterior al capsulei


interne, fbrele destinate inervaiei membrului inferior find situate
posterior, iar cele pentru membrele superioare, anterior. La nivelul
genunchiului44 capsulei initerne trec fbrele fasciculului cortico-nuclear
sau geniculat.
Calea cortico-spinal coboar prin trunchiul cerebral ocupnd cele
3/5 mijlocii ale piciorului pedunculilor cerebrali. In protuberan este
disociat n mai multe fascicule datorit prezenei nucleilor pontini. In
bulb, calea piramidal se mparte n fasciculul piramidal direct (15o/ 0)
i fasciculul piramidal ncruciat (85%), ultimul, datorit ncrucirii
sale pe linia median, d natere decusaiei piramidale. Fasciculul geni-
culat, n partea superioar a trunchiului cerebral, se divide ntr-un
contingent de fbre situat n partea intern a fasciculului piramidal,
care trimite treptat fbrele sale la nucleii nervilor cranieni V, VII, IX, X,
XI, XII. Un al doilea contingent de fbre, situat dorsal n raport cu cel
descris anterior, este destinat nucleilor nervilor oculo-motori i ramurii
medulare a nervului spinal, asigurnd motilitatea globilor oculari i
micrile capului pe trunchi.

In mduva spinrii fasciculul piramidal direct coboar prin


cordoanele anterioare, iar fasciculul piramidal ncruciat prin
cordoanele laterale. Cele dou fascicule ale cilor piramidale se
termin n raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare.

1.3. NEURONUL MO TOR PERIFERIC

Este reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale


mduvei spinrii i nucleii motori ai nervilor cranieni. Prelungirile
neuronilor motori periferici formeaz rdcinile anterioare motorii,
respectiv nervii cranieni. Terminarea fbrelor motorii la nivelul
muchilor se face prin intermediul plcii neuro-musculare.
2. SEMIOLOGIE

2.1. MOTILITATEA ACTIV

Motilitatea activ sau voluntar, cuprinde toate micrile care se


pot executa sub controlul voinei. Examenul clinic al motilitii active,
const n solicitarea bolnavului de a executa sistematic toate micrile
posibile fziologic: flexiune, extensie, adducie etc. Micrile se vor face
n mod treptat, bilateral, att distal cit i proximal. Dup examenul
motilitii active la nivelul membrelor superioare i inferioare, se vor
examina micrile n regiunea cervical i dorso-lombar. Examenul
motilitii active la nivelul extremitii cefalice este descris la capitolul
referitor la nervii cranieni.

2.2. FORJA MUSCULARA

Dup terminarea examenului complet al micrilor active, se trece


la examenul forei musculare. In principiu, examinatorul se opune
unor micri pe care bolnavul este solicitat s le execute. i examenul
forei musculare vizeaz toate segmentele de membre i se face
sistematic i comparativ. Acest examen este completat cu probe clinice,
care permit evidenierea unor defcite motorii.

a. Proba braelor ntinse. Bolnavul este solicitat s extind anterior


membrele superioare cu palmele n sus i s nchid ochii. Dup cteva
secunde membrul superior paretic va cobor treptat.

b. Proba lui Grasset. Bolnavul se afl n decubit dorsal, avnd mem-


brele inferioare extinse, deprtate i ridicate, formnd un unghi de 45
cu planul patului. Dup cteva secunde, membrul inferior afectat, va
cdea uor spre pat.

c. Proba lui Mingazzini. Bolnavul se afl n decubit dorsal, avnd


membrele inferioare extinse i deprtate coa. 10 cm. Se solicit
fleotarea
n unghi drept a gambei pe coaps i a coapsei pe abdomen, bolnavul
avnd ochii nchii. Dup cteva secunde, membrul inferior afectat, va
cobor uor (Fig. 13).
d. Proba lui Barr. Bolnavul se afl n decubit ventral, aivnd
membrele inferioare extinse i deprtate oca. 10 cm. Se solicit
flectarea gambei pe coaps pn se realizeaz un unghi de 5060.
Dup cteva secunde, gamba afectat cade treptat spre planul patului
(Fig. 14).

2. PATOLOGIE

3.1. PARALIZIILE l PAREZELE

Orice leziune care afecteaz neuronul motor central, de la scoara


cerebral pin la mduva spinrii, sau neuronul motor periferic, de la
mduva spinrii pin la muchi, se exteriorizeaz clinic printr-o
paralizie sau parez, n funcie de intensitatea procesului lezional.

Prin paralizie se nelege abolirea motilitii active, iar prin parez


numai diminuarea acesteia. Paraliziile sau parezele pot s mbrace
forme deosebit de variate: interesarea jumtii corpului i a
membrelor corespunztoare (hemiplegia), paralizia membrelor
inferioare (paraplegia), paralizia unui membru superior (monoplegia
brahial), paralizia unui membru inferior (monoplegia crural),
paralizia membrelor superioare i inferioare (tetraplegie) etc. Desigur,
dac defcitul motor este numai parial, vom vorbi de hemiparez,
paraparez, monoparez brahial, monoparez crural, tetraparez
etc. Leziuni ale sistemului nervos periferic, completeaz tablourile de
mai sus cu unele forme particulare de paralizii sau pareze, limitate la
teritorii ce aparin strict nervului lezat Ca exemple, amintim paralizia
nervului facial, paralizia nervului radial sau paralizia nervului sciatic
popliteu extern.

Paraliziile sau parezele de tip piramidal 44 constatate la examenul


motilitii voluntare, intereseaz segmente mari ale membrelor i mai
puin ale corpului. Ele se prezint sub form de hemiplegie sau hemi-
parez, cnd procesul patologic este situat unilateral la nivelul
encefalului, sau sub form de paraplegie sau paraparez, prin leziuni
ale mduvei spinrii. In principiu, paraliziile sau parezele piramidale
snt mai exprimate ectromielic i snt localizate electiv, interesnd
muchii extensori ai membrelor superioare i flexorii membrelor
inferioare.

3.2. HEMIPLEGIA

a. Hemiplegia cortical. Reamintim c fbrele corespunztoare


membrelor inferioare, provin din partea superioar a circumvoluiei
frontale ascendente i din lobul paracentral, ale membrelor superioare
din partea mijlocie iar ale capului din partea inferioar. De aceea, un
proces patologic, n majoritatea cazurilor, va leza numai o parte a
scoarei motorii, realizind astfel o hemiplegie n care tulburrile
motorii predomin fe la fa i membrul superior, fe la membrul
inferior. Un exemplu caracteristic n acest sens este tabloul clinic al
trombozelor vasculare. Un ramolisment al arterei cerebrale anterioare,
care vascularizeaz, ntre altele, partea superioar a circumvoluiei
frontale ascendente i lobul paracentral, formaiuni corespunztoare
reprezentrii motorii a membrelor inie- rioaire, se traduce printr-o
hemiplegie contralateral, cu paralizii exprimate la membrul inferior.
Un ramolisment al arterei cerebrale mijlocii, care vascularizeaz, ntre
altele, restul circumvoluiei frontale ascendente, este urmat de o
hemiplegie contralateral, cu predominena paraliziilor la fa i
membrul superior.

b. Hemiplegia subcortical. Sindromul piramidal subcortioal sau


hemiplegia capsular este urmarea unei leziuni care intereseaz
substana alb a creierului, situat ntre talamus, nucleul caudat i
nucleul lenticular, regiune cunoscut sub numele de capsul intern.
Prin braul posterior al capsulei interne, trec, spre trunchiul cerebral,
fbrele cilor piramidale reunite ntr-ain fascicul compact. Procesele
patologice vasculare, tumorale sau de alt natur, de la acest nivel,
ntrerup calea piramidal n ntregime, urmarea find o hemiplegie
total cu repartizarea egal a paraliziilor att la membrul superior ct i
la cel inferior.
c. Hemiplegia altern. Sindroamele piramidale de trunchi cerebral
sau hemiplegiile alterne snt date de procese patologice care se
dezvolt n pedunculii cerebrali, protuberan sau bulb, find nsoite
frecvent de o hemiparez sau hemiplegie de partea opus leziunii, iar
de aceeai parte cu leziunea, se constat paralizia unuia sau mai
multor nervi cranieni.

Hemiplegiile alterne snt descrise la sindroamele de trunchi


cerebral.

3.3. PARAPLEGIA

a. Sindromul Broton-Squard este ntlnit n hemiseciuni ale


mduvei spinrii i se caracterizeaz prin monoplegie orural
homolateral leziunii, cu tulburri de sensibilitate profund. Dac
leziunea este situat la nivelul mduvei cervicale, vom constata n loc
de monoplegie, o hemiplegie cu tulburri de sensibilitate profund.
Contralateral leziunii, att n monoplegia crural ct i n hemiplegie, se
constat tulburri de sensibilitate superfcial.

b. Paraplegia medular apare totdeauna cnd fasciclulele


piramidale, la nivelul mduvei, snt lezate bilateral. Se manifest fe
sub form de paraplegie spastic, cnd se instaleaz lent, fe provine
din faza flasc.

3.4. PARALIZIILE NEURONULUI MOTOR PERIFERIC

Paraliziile sau parezele din sindromul de neuron motor periferic cu-


prind un teritoriu muscular limitat la nervul, rdcina sau segmentul
medular lezat, sau vizeaz regiunea aparinnd unui nerv cranian
motor. Aceste pareze sau paralizii nu snt pur motorii voluntare 44,
deoarece nervul motor periferic reprezint calea fnal comun 44 prin
care se transmit la muchi toate impulsurile motorii piramidale i
extrapirami- dale. De aceea paraliziile periferice cuprind atft
motilitatea voluntar ct i pe cea reflex, automat i sincinetic.
Particularitile clinice ale paraliziilor i parezelor din sindromul de
neuron motor periferic snt n funcie de localizarea leziunii, la nivelul
nervilor periferici, rdcinilor sau cornului anterior din mduva
spinrii.

TONUSUL MUSCULAR

Prin tonusul muscular nelegem o stare de tensiune muscular


permanent. Examinnd clinic tonusul muscular vom observa
rezistena sa la micrile pasive, precum i consistena i
extensibilitatea sa.

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

Tonusul muscular este controlat prin reflexul miotatic. Acesta este


format din fusul neuro-muscular, o oale aferent, mduva spinrii i o
cale eferent (Fig. 15).

Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu fbrele musculare


striate. El este format din 810 fbre musculare, prevzute cu
formaiuni senzitive anulo-spirale i n influorescen" (Fig. 16).

Calea aferent este reprezentat de fbrele din grupa I, care pleac


de la terminaia anulo-spiral i fac sinaps direct cu motoneuronii
alfa din cornul anterior. Tot aferente snt i fbrele care pleac de la
terminaia n influorescen", prin fbrele din grupa II, i se termin
ntr-un neuron din coarnele posterioare ale substanei cenuii, de
unde, prin intermediul unui neuron intercalar, snt legate de
motoneuronii alfa din coarnele anterioare.

Calea eferent pleac din motoneuronii alfa din coarnele anterioare


i se termin n fbrele musculare exitrafusale (Fig. 17).

Meninerea permanent a tonusului muscular este posibil datorit


activitii reflexe, determinat n principal de variaiile ntinderii pasive
a muchilor striai, care excit terminaiile anulo-spirale i n
influorescen". Prin descrcarea acestora se activeaz permanent
motoneuronii alfa din coarnele anterioare, care, la rndul lor, faciliteaz
creterea tonusului muscular.

Pe lng acest mecanism, la meninerea tonusului muscular


particip i alte elemente. Printre acestea citm bucla gamma". Este
vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale mduvei, care snt
controlate de formaiunile supraspinale i trimit prin fbrele gamma
impulsuri la fbrele intrafusale, mrind astfel descrcrile din cile
aferente. Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele
celulelor alfa, care se termin n raport cu celulele Renshaw (Fig. 18).
Acestea retrimit fbre

3 Neurologie clinic vol.


I

FUS
NEURO
MUSCUL
AR COR
NUL
ANTE
RIOR
.AL
MDU
VP
SPiNA
P,;
Fig. 16. Reflexul miotatic (dup J. Gambier i M. Masson).

FMS
Fig. 17. Schema unitii motorii (dup F. Contamine i O. Sa-
bour aud).

CA corn anterior; a motoneuron alfa (a); RA rdcin anterioar;


RP rdcin posterioar; FM fibr motorie; PM plac motorie;
FMS
fibr muscular striat
.la motoneuronii alfa asupra crora au o aciune inhibitorie. In sfrit,
mai citm i rolul altor forme inhibitorii (Fig. 19).
Reflexul miotatic, responsabil de meninerea tonusului muscular,
este sub controlul permanent al unor formaiuni superioare. Este
vorba n primul rnd de scoara cerebral care exercit n general o
aciune facilitatoare. Sistemul exjtrapiramidal are un rol dublu, de
facilitare i inhibare. Neocerebelul faciliteaz, n timp ce paleocerebelul
inhib tonusul muscular. Nucleii vestibulari i olivele au o aciune
facilitatoare. Formaia reti- culat din regiunea ventral i
paramedian a trunchiului cerebral acioneaz prin descrcri
inhibitorii, iar cea din regiunea lateral este facilitatoare (Fig. 20).
Prezentarea
reflexului
miotatic i a
zonelor de
control
supraspinale
arat
complexitatea
sistemelor
structurale i
funcionale ale
tonusului
muscular.
Leziuni variate,
cu localizri
centrale sau
periferice,
determin o
gam larg de
tulburri care n
esen se traduc
fe prin
diminuarea, fe
prin creterea
tonusului
muscular (Fig.
21).F.RETlCULCr
^r SPINALI
MEDIU neuron
~~ 2 leziunea primului
neuron;

. ~~
Primul
neuro
n; 4
Al
doilea
neuro
n; 5
le-
ziunea
celui
de al
doilea
neuro
n; 6
Contro
l
norma
l; 7
Desinh
ibiie
(contr
actur
) prin
leziun
ea
primul
ui
neuro
n; 8
Paraliz
ie
flasc
prin
leziun
ea
celui
de al
doilea
neuro
n.2.
EXAME
NUL
CLINIC

2.1. TONUSUL DE REPAUS

a. Inspecia se face asupra


bolnavului culcat sau n
ortostaiune. Se examineaz
relieful muscular n stare de
repaus i se acord atenie n
special trsturilor feei i plicii
fesiere.

b. Palparea permite o
apreciere asupra consistenei i
tensiunii muchiului n repaus.
c. Micrile pasive se execut
de ctre examinator, solicitnd
bolnavului s-i relaxeze
musculatura. Se efectueaz
comparativ toate micrile
posibile fziologic. Examinarea
vizeaz limitele maxime ale
extensibilitii. Pentru a aprecia
amplitudinea micrilor pasive,
n clinic se practic probele
cldi-fes i mn-umr.

Proba lui Stewart-Holmes. Bolnavul


este solicitat s-i flecteze puternic antebraul
pe bra. Examinatorul se va opune cteva
momente, dup care va elibera brusc antebraul
bolnavului. In mod normal, antebraul eliberat
se va opri dup una, dou oscilaii. In caz de
hipotonie muscular, antebraul va lovi
umrul, iar n caz de hipertonie muscular,
antebraul se va opri fr s mai oscileze
d. .Proba lui Foix i Thevenard. Bolnavul se afl n ortostaiune, cu
faa spre examinator. Se exercit brusc o uoar mpingere napoi a
bolnavului care determin n mod normal o evideniere a tendoanelor
muchiului gambier anterior. In caz de hipotonie, tendoanele nu apar
n partea lezat.

e. Reflexul patelar este mai amplu i are un caracter pendular.

2.2. TONUSUL POSTURAL

In clinic, se examineaz n mod curent reflexele de postur


general i locale oare snt descrise la capitolul reflexele".

2.3. TONUSUL DE ACIUNE

Poate f evideniat mai ales n timpul executrii unor micri.


Pentru exemplifcare amintim mersul stepat", pe fond de hipotonie
muscular,, sau mersul cosind" al bolnavilor cu hipertonie piramidal.

3. TULBURRILE TONUSULUI MUSCULAR

3.1. HIPOTONIA MUSCULARA

Apare datorit rezistenei musculare diminuate i


hiperexteiisibilitii, care permite, n timpul micrilor pasive,
depirea limitelor normale fziologice. In clinic, hipotonia muscular
se constat n leziunile periferice prin afectarea neuronului motor
periferic (ex. poliomielita anterioar acut) sau a rdcinilor senzitive
posterioare (ex. tabesul). Leziunile mixte senzitivo^motorii din
polinevrite sau multinevrite snt la fel nsoite de hipotonie muscular.
Diminuarea tonusului se constat i n seciunile brutale ale mduvei
spinrii (paraplegia flasc), n hemiplegia flasc, sindromul cerebelos i
n sindromul extrapiramidal hipotonico- hiperkinetic, care realizeaz
coreea.
3.2. HIPERTONIA MUSCULAR

A. Se caracterizeaz n principiu prin creterea rezistenei


musculare i reducerea extensibilitii cu limitarea micrilor
fziologice. Clinic hipertona muscular mbrac forme variate dintre
care citm unele aspecte mai frecvent ntlnite.Hipertonia sau
contractura piramidal este u marea leziunilor neuronului motor
central. Instalarea contracturii se fa< lent, progresiv, paralel cu
dezvoltarea procesului patologic. Semnifcativ este contractura
piramidal, observat n compresiunile medulare sau tu morile
cerebrale. Creterea tonusului muscular se produce i dup trecerel
primei perioade de 12 luni de hipotonie muscular din sindroamele
piral midale instalate brusc. Contractura piramidal se caracterizeaz
prin:

Creterea rezistenei musculare, deosebit de exprimat la nceputt


micrii. Aceast rezisten poate ceda realiznd ceea ce n clinic s<
cunoate sub numele de fenomenul lamei de briceag". Pentru o ma
bun nelegere, exemplifcm prin executarea micrii de flexiune <
gambei pe coaps. Iniial, membrul inferior extins nu permite flexiune*
ns dup insistenele examinatorului aceasta se realizeaz relativ
brusc Fenomenul a fost comparat cu rezistena iniial a lamei de
briceag, n timpul nchiderii sale. Creterea rezistenei n prima faz a
examinrii este expresia exagerrii reflexelor miotatice.

Distribuirea inegal a spasticitii care intereseaz electiv muchii


antigravitaionali. La membrele superioare snt contractai flexorii,
adduc- torii, pronatorii i rotatorii interni, iar la membrele inferioare
exten- sorii, adductorii i rotatorii interni.

Contractura predomin distal find mai exprimat la nivelul minii i


piciorului.
Elasticitatea este un alt caracter al acestei contracturi. Extensia an-
tebraului pe bra, la eliberare, este urmat de o revenire imediat la
poziia iniial, amintind de extensia i relaxarea unui resort elastic.

Hipertonia piramidal se accentueaz n timpul unor micri active


sau a mersului cnd se observ o cretere evident a tonusului
muchilor flexori ai antebraului pe bra i a exitensorilor gambei pe
coaps. Contractura crete i sub influena frigului, oboselii sau
emoiilor i diminu in timpul somnului fziologic sau n cursul unei
anestezii generale.

B. Hipertonia sau rigiditatea extrapiramidal este caracteristic


sindromului hipertonico-hipokinetic, ntlnit n boala lui Parkinson i n
parkinsonisme. In hipertonia extrapiramidal reinem urmtoarele
caractere mai importante:

Este vorba de o contractur plastic ceroas. Mobilizarea pasiv


arat o uoar rezisten muscular cu caracter oeros, segmentul
examinat, dup eliberare, avnd tendina de a-i pstra poziia
imprimat de ctre examinator.

Contractura este global, find generalizat la toate grupele


musculare i ndeosebi la muchii antigravitaionali.

Ea predomin totui ca intensitate rizomielic sau proximal,


interesnd muchii centurilor scapulo-umerale i pelviene.

Semnul roii dinate a lui Negro" este caracteristic. n timpul mi-


crilor pasive, mai ales n articulaia cotului, se constat o decontracie
sacadat.
Semnul lui Noica: bolnavul se afl n decubit dorsal i este solicitat
s ridice treptat un membru inferior extins, n timp ce examinatorul
execut, homolateral, micri de flexiune i extensie n articulaia
radio- carpian. Ridicarea treptat a membrului inferior va determina o
blocare" a micrilor articulaiei radio-carpiene.

Exagerarea reflexelor de postur este de asemenea caracteristic


(vezi reflexele).

Oontractura extrapiramidal se accentueaz sub influena frigului


r emoiilor.

Diminu n timpul repausului i sub aciunea dopaminelor, unor


derivai de atropin sau a medicamentelor antiparkinsoniene de
sintez-

In timpul somnului, oontractura dispare.

C. Rigiditatea prin decerebrare se daitorete unor leziuni


mezencefalice i const ntr-o hipertonie, care determin extensia
braelor i antebraelor cu flexiunea i pronaia minilor, n timp ce
membrele inferioare se afl n hiperextensie, adducie i rotaie intern.
Iru timpul crizelor de rigiditate, capul este n extensie.

MOTILITATEA INVOLUNTAR

Este vorba de micri involuntare ce apar independent de voina


bolnavului. Originea lor, localizarea i modul de manifestare, snt
deosebit de variate. Majoritatea snt determinate de leziuni ale
diferitelor etaje ale sistemului extrapiramidal.

Prezentm mai jos cele mai importante forme clinice.


1. Convulsiile. Snt contracii musculare intermitente i variabile,
oare- realizeaz imobilizarea sau deplasarea segmentelor de membre.
Ele pot s fe localizate sau generalizate. Din punct de vedere clinic, se
descriu dou aspecte.

a. Convulsiile tonice, caracterizate prin instalarea brusc a unei con-


tracii musculare, cu imobilizarea segmentelor interesate. Se ntlnesc
n. epilepsie, tetanie, intoxicaie cu stricnin etc.

b. Convulsiile clonice snt traduse prin contracii musculare loca-


lizate sau generalizate, iniial rapide i ritmice, apoi mai ample i rare.
Treptat, convulsiile scad n intensitate i frecven pn la dispariie..
Ele snt caracteristice crizelor epileptice majore (vezi epilepsia).

2. Fasciculaiile musculare snt contracii sincrone, oare antreneaz,


fbrele uneia sau mai multor uniti motorii. Ele nu duc lia deplasarea
segmentelor de membre, ns uneori pot determina mici micri ale de-
getelor. Snt aritmice i frecvente. Apariia lor este facilitat de percuia
muchiului, expunere la frig, administrare de prostigmin sau excitaia
electric a muchilor. Nu snt influenate de somn. Fasciculaiile
musculare snt urmarea unor procese iritative lente care vizeaz corpul
neuronului motor periferic. Prezena lor este observat mai ales n scle-
roza lateral amiotrofc, poliomielita -anterioar cronic, paralizia
bulbar progresiv i mai rar n alte afeciuni ca boala lui Charcot-
Marie, sirin- gobulbie sau polinevrite. Cu un caracter absolut
tranzitoriu, fasciculaiile pot f observate i la pei*soane epuizate fzic
sau psihic.

Unii autori consider c miokimiile snt tot fasciculaii, find vorba de


secuse cu duiat mai lung, cu caracter ondulant, vermicular, care
intereseaz succesiv toat lungimea unui muchi. Snt observate dup
oboseal la pleoapa inferioar, alteori snt prezente la musculatura
membrelor, la persoane tinere care nu mai fac sport. In scleroza n plci
i glioamele bulbopontine au fost semnalate miokimiile faciale, cu
durat de cteva sptmni, localizate numai la o jumtate a feei. Pe
lng miokimii n aceeai categorie de fasciculaii, mai snt citate i
coreea fibrilar (Morvan) i mioclonia fibrilar multipl (Kny).
3. Miocloniile snt contracii musculare cu caracter involuntar, lo-
calizate mai ales la nivelul membrelor i a feei. Ele apar brusc, snt de
scurt durat i foarte variate ca intensitate i ritm de apariie, cu sau
fr deplasarea segmentelor de membru. Miocloniile se observ mai
ales in encefalite i epilepsii dintre care citm: encefalita letargic,
encefalita sclerozant subacut, boala Unnverricht-Lundborg (epilepsie
mio- clonie), epilepsia parial continu Kojevnikov etc.

4. Tremurturile snt oscilaii ritmice cu caracter involuntar, de slab


amplitudine, cu o frecven de maximum 910 pe secund. Intere-
seaz mai ales extremitile membrelor superioare, ns pot f ntlnite
i la fa, corp sau membrele inferioare. Ele dispar n timpul somnului.
Tiwnurturile pot s apar tranzitoriu i la persoane sntoase n
anumite circumstane de oboseal, frig sau emoii. Descriem mai jos
cteva forme clinice mai frecvent ntlnite.

a. Tremurtura din boala lui Parkinson, cu caracter ritmic, apare n


repaus, bolnavul avnd musculatura relaxat. Este localizat la
membrele superioare, inferioare i extremitatea cefalic. Ritmicitatea
micrilor este de 46 oscilaii pe secund. Unele aspecte gestuale ca
numrarea banilor'" sau rsucirea foiei de igar" snt frecvent citate.
Caracteristic este i micarea de pedalare" a piciorului. Tremurtura
din boala lui Parkinson se amplifc sub influena emoiilor i frigului,
diminu sub aciunea unor medicamente (vezi boala lui Parkinson) i
dispare n timpul somnului.

b. Tremurtura striat, observat n pseudo-scleroza Westphall-


Stru'm- pell i boala lui Wilson este o tremurtur de aciune, de mare
amplitudine. n ea, se mbin caracterul extrapiramidal static i cel
cerebelos intenional. nainte de atingerea intei, cu degetul arttor,
membrul superior face o micare brusc (fenomenul de instabilitate
opoziional).
c. Tremurtura cerebeloas sau intenional, intereseaz toate mem-
brele. Apare n timpul contraciei musculare declanate pentru
meninerea unei poziii (ex. tremurtura capului n ortostaiune) i se
exagereaz n timpul i mai ales spre sfritul unei micri. Pentru
evidenierea sa este utilizat frecvent proba indice-nas (vezi sindromul
cerebelos). Tremurtura cerebeloas este ampl i neregulat avnd o
frecven de 45 oscilaii pe secund.

d. Tremurtura alcoolic predomin la mni, buze i limb, este de


amplitudine mic i frecven rapid. Tremurtura alcoolic este exage-
rat piin oprirea brusc a consumului de alcool i diminuat dup
consum.

5. Micrile coreice, topografc snt generalizate i asimetrice. Apar


brusc cu caracter exploziv. Amplitudinea unei micri este mare, dar
de scurt durat. Ele snt aritmice i lipsite de orice logic". La nivelul
feei realizeaz o grimaserie care nu concord de fapt cu starea psiho-
emoio- nal a bolnavului. Micrile coreice antreneaz la nivelul
membrelor i corpului, atitudini bizare, determinate de intrarea n
aciune a celor mai diferite grupe musculare. Mersul devine
dezordonat, saltant, cu caracter de dans. Micrile coreice schimb
sau, n formele severe, fac imposibile unele aciuni ca mbrcarea,
scrisul, alimentarea etc. Micrile buco- faringiene genereaz tulburri
de deglutiie i de fonaie. Micrile coreice dispar n timpul somnului
i se accentueaz la emoii. n clinic, snt observate forme variate ca
intensitate i localizare a micrilor coreice. De la simple micri
izolate pn la o furtun motorie" generalizat exist toate treptele
intermediare. Electromiografc s-a observat c activitatea mioelectric,
ce apare odat cu contracia muscular, este scurt i inconstant, ca
durat i .amplitudine. Micrile coreice domin tabloul clinic n
coreea acut Sydenham i coreea cronic Huntington.

6. Micrile atetozice snt localizate prdominent distal i se traduc


prin flexiunea i extensia degetelor, cu caracter lent, vermicular.
Micrile snt nsoite de un anumit grad de hipertonie care las loc
hipotoniei dup ncetarea micrii. Ele snt lente, progresive, de mic
amplitudine, find exagerate la eforturi i emoii. Clinic i
electromiografc, micrile atetozice snt urmarea unei perturbri a
activitii sinergice a muchilor ago- niti i antagoniti, contracia
muscular, antrennd concomitent cele dou grupe musculare.
Leziunea primar care determin micrile atetozice, ar f la nivelul
putamenului. Aceste micri se ntlnesc mai frecvent n atetoza dubl
(status marmoratus Vogt), encefalopatiile infantile (hemiplegia
infantil), encefalite, intoxicaii cu oxid de carbon etc.

7. Hemibalismul se caracterizeaz prin micri deosebit de violente


i brutale, de mare amplitudine oare intereseaz frecvent jumtate din
corp i membrele respective. Membrul superior, frecvent proximal, exe-
cut micri de rotare sau aruncare, n timp ce micrile membrului
inferior pot determina derobri n timpul staiunii sau mersului. Hemi-
corpul este adeseori torsionat. Hemibalismul este determinat de
procese lezionale (frecvent hemoragii) la nivelul corpului subtalamic al
lui Luys.

8. Ticurile snt micri stereotipe sub form de clipiri, grimase, de-


plasri ale umrului etc., care imit unele acte curente. Ele pot s fe
inhibate temporar prin distragerea ateniei sau n mod voluntar. Dispar
n timpul somnului. Se ntlnesc tranzitoriu la copii, ns uneori
persist sau apar i la aduli. Ticurile au fost observate att la nevrotici
cit i dup encefalita epidemic, ultima afeciune punnd problema
relaiilor dintre ticuri i leziuni ale sistemului extrapiramidal. Amintim
i boala ticurilor" (Gilles de la Tourette), caracterizat prin ticuri
generalizate cu elemente respiratorii i fonatorii, precum i tulburri
psihice obsesive cu caracter progresiv.

9. Sincineziile sau micrile asociate. n timpul unei micri


voluntare se asociaz uneori o micare involuntar. Acest fenomen are
un caracter fziologic. Spre exemplifcare, citm asocierea nchiderii
pleoapelor cu deplasarea globilor oculari n sus i n afar sau n sus i
nuntru.
Pe lng aceste sincinezii n clinic snt cunoscute i unele micri
asociate patologice care se observ n timpul examenului neurologic.
Este vorba de sincineziile globale, de imitaie i de coordonare.

a. Sincineziile globale se traduc prin creterea tonusului muchilor


paralizai n timpul unui efort (tuse, strnut, cscat etc.).

b. Sincineziile de imitaie constau n micri ale segmentelor pa-


ralizate care apar atunci cnd ne opunem unei micri la nivelul mem-
brelor sntoase. De exemplu, oprind micarea de flexiune a antebrau-
lui pe bra la membrul superior sntos, vom constata de partea
paralizat o schi a aceleai micri, pe care bolnavul nu o poate
executa n mod voluntar.

c. Sincineziile de coordonare se caracterizeaz prin aceea c o con-


tractur voluntar a unei grupe musculare se nsoete de contracia
acelor muchi cu care exist o legtur funcional. Aceste fenomene se
constat de partea paralizat. Pentru exemplifcare citm:

Semnul lui Souques, ridicarea braului i extensia miinii de partea


paralizat se asociaz patologic cu abducia involuntar a degetelor
prin aciunea interosoilor.

Semnul lui Strmpell, dac ne opunem, prin fxarea genunchiului, la


micarea de flexiune a gambei pe coaps, la membrul inferior bolnav
vom constata o flexiune dorsal involuntar a piciorului.

ECHILIBRUL i COORDONAREA

Echilibrul este o stare n care forele opuse ale reflexelor posturale i


gravitaiei se contracareaz cu scopul de a asigura proiecia centrului
de gravitate al corpului n interiorul poligonului de susinere, att n
condiii statice ct i dinamice. Coordonarea realizeaz o armonie ntre
motoneuronii care particip la asigurarea executrii corecte a
micrilor.

2. EXAMENUL CLINIC

a. Staiunea. Bolnavul este solicitat s stea n picioare cu faa spre


examinator, avnd membrele superioare lsate pe ling corp i clciele
lipite. La nevoie se examineaz staiunea uniped i cea n care
bolnavul i pune un picior naintea celuilalt. Examenul se face cu ochii
deschii,, apoi nchii.

b. Mersul. Bolnavul este solicitat s mearg obinuit, iar


examinatorul va observa micrile picioarelor, gambelor i coapselor,
find atent la toate elementele care compun mersul, inclusiv direcia
pailor, gradul deprtrii picioarelor i atitudinea braelor. Se va cere
bolnavului s urmeze o linie dreapt, iniial mergnd cu faa apoi cu
spatele nainte, s. se opreasc brusc, s-i schimbe direcia etc.

c. Examenul coordonrii micrilor segmentare se face n decubit


dorsal, bolnavul find iniial cu ochii deschii, apoi nchii. Avnd braul
extins lateral, bolnavul este solicitat s-i duc vrful degetului arttor
pe vrful nasului (proba indice-nas) i clciul pe genunchiul din partea
opus (proba clci-genunchi). Se va aprecia direcia iniial i general
a micrii, amplitudinea sa i stabilitatea n punctul fnal (ex. vrful na-
sului sau genunchi). Pe ling aceste manevre elementare, examenul se
va completa cu unele micri complexe, ca nchiderea i deschiderea
unei haine, executarea unui desen sau ridicarea din decubit dorsal n
poziie eznd, avnd braele ncruciate i membrele inferioare extinse
i uor deprtate. Micrile adiadocokinetice completeaz examenul,
oferind posibilitatea de a aprecia corectitudinea, precizia i rapiditatea
micrilor. Proba marionetelor este cea mai concludent. Bolnavul
execut micri de pronaie i supinaie, lovind uor patul, alternativ
cu palmele i dosul minii. In sfrit, este necesar i un studiu privind
fonaia, articularea cuvintelor i micrilor globilor oculari.
3. MODIFICRI CLINICE

3.1. TULBURRILE STAIUNII

a. Semnul lui Romberg. Bolnavul se afl n ortostaiune avnd


picioarele apropiate. In mod normal, el se menine sau poate prezenta
oscilaii de slab amplitudine, fr a cdea. Dup nchiderea ochilor
apar oscilaii ample n toate sensurile. n cazurile fruste, metoda poate
f sensibilizat prin ortostaiune uniped sau aezarea unui picior
naintea celuilalt.

Semnul lui Romberg este unul din semnele majore ale sindromului
cor- donai posterior, find frecvent ntlnit n tabes, sclerozele combinate
i polinevritele pseudo-tabetice.

b. Titubaia cerebeloas consta ntr-o instabilitate cu oscilaii dezor-


donate, deprtarea braelor i lrgirea bazei de susinere. Aceste mani-
festri nu sint agravate de nchiderea ochilor.

c. Pseudo-Rombergul labirintic. Examenul clinic este identic cu cel


efectuat n proba lui Romberg. La nchiderea ochilor ns, n pseudo-
Rombergul labirintic, dezechiliorul apare dup o oarecare ntrziere, iar
devierea totdeauna n acelai sens. in leziunile vestibulre periferice,
schimbarea poziiei capului modifc sensul devierii.

3.2. TULBURRILE MERSULUI

a. Mersul tabetic sau mersul tatonat". Bolnavul face micri exa-


gerate, greit dimensionate, ridicnd picioarele i gambele peste limitele
normale. Atingerea soiului se face in primul timp cu clciul i n al
doilea cu toata planta. nchiderea ochilor agraveaz mersul tabeticilor.
b. Mersul cerebelos sau mersul ebrios" se face n zig-zag, cu baza de
susinere lrgit i membrele superioare deprtate de corp. Bolnavul
oscileaz, ins orientarea este conservat i direcia general a
mersului corect. Mersul rapid amplifca tulburrile descrise, ins
acestea nu snt influenate de nchiderea ochilor.

c. Mersul labirintic se caracterizeaz prin devierea constant a bol-


navului n acelai sens. nchiderea ochilor influeneaz mersul. In cli-
nic se practic proba mersul n stea": bolnavul este solicitat s
mearg nainte i s revin fr ntoarcere 56 metri, pe o linie
dreapt, avnd ochii nchii. Dup cteva repetri bolnavul labirintic
deviaz de la linia iniial, uneori att de mult nct poate s urmeze o
linie perpendicular pe prima. Maacind cu creta liniile parcurse apare o
imagine de stea.

In clinic snt cunoscute numeroase tulburri de mers, determinate


mai ales de leziuni ale neuronilor motori central sau periferic, sistemu-
lui extrapiramidal, muscular etc.

Astfel menionm mersul cosind" al hemiplegicilor, mersul spastic


cerebelos" din scleroza n plci, mersul stepat" din polinevrite, mersul
dansnd al coreicilor, mersul miopaticilor etc., care snt dezvoltate n
cadrul patologiei.

3.3. TULBURRI ALE COORDONRII

a. Sindromul coordonai posterior este caracteristic tabesului. Tulbu-


rrile de coordonare snt mai exprimate la membrele inferioare. Proba
cl- ci genunchi permite evidenierea unei dismetrii cu hipermetrie,
n cadrul creia direcia micrii este greit de la nceput. Meninerea
clciului pe genunchiul membrului inferior opus este difcil sau im-
posibil.
b. Sindromul cerebelos cuprinde importante manifestri sub form
de dismetrie cu hipermetrie, In cadrul creia micarea iniial este bine
dirijat. Tulburrile apar spre sfritul micrii i realizeaz, pe ling
dimensionarea greit, i o tremurtur intenional 44 (vezi sindromul
cerebelos). Totodat mai constatm i asinergie, adiadocokinezie i tul-
burri de vorbire i scris.

c. Sindromul labirintic nu cuprinde tulburri de coordonare a mi-


crilor. Examenul ins va f completat cu evidenierea simptomelor ca-
racteristice sindromului vestibular, dintre oare citm vertijul, nistag-
musul, devierea braelor etc.

REFLEXELE

1. DATE AN ATOMO -FUNCJ ION ALE

Prin actul reflex se nelege o reacie de rspuns (motorie, secretorie


sau vascular) la un excitant.

Arcul reflex este format din minimum doi neuroni: unul senzitiv i
unul motor (Fig. 22). Pentru reflexele oare se ncheie n mduva
spinrii, celula neuronului senzitiv se afl n ganglionii spinali, iar
neuronul efec- tor este reprezentat de celulele mari motorii din coarnele
anterioare ale mduvei spinrii. Pentru reflexele oare au centrul n
trunchiul cerebral primul neuron senzitiv se afl n ganglionii din oare
se formeaz nervii senzitivi oranieni, iar neuronul motor este cuprins in
nucleii de origine ai nervilor oranieni din trunchiul cerebral. Uneie
arcuri reflexe snt mai complexe, n sensul c, ntre neuronul senzitiv i
cel motor, se intercaleaz i ali neuroni.

Clasificarea reflexelor. Dup I. P. Pavlov reflexele se mpart n dou


grupe mari:
a. Reflexele necondiionate, nnscute, avnd ca substrat arcuri re-
flexe cu centrul situat in etajele inferioare ale sistemului nervos central.
Reflexele miotatice snt declanate de ntinderea muchilor oare re-
acioneaz printr-o contracie prompt. De aceea reflexele miotatice
snt cunoscute i sub denumirea de reflexe de ntindere. Este
sufcient o ntindere de 2030 microni pentru a se obine o
contracie muscular. Excitantul care determin ntinderea muscular
produce fe o micare fazic de tipul reflexului osteotendinos, fe o
reacie tonic de tipul reflexului de postur. Excitantul aplicat asupra
muchiului sau tendonului su, provoac o extensie care stimuleaz
fusurile neuromuscuLare i corpusculii lui Golgi. Influxul nervos
urmeaz calea fbrelor senzitive i ajunge la ganglionul spinal, de unde,
prin rdcinile posterioare, intr n mduva spinrii. Fibrele acestui
arc reflex urc prin coarnele posterioare cteva segmente medulare i
prin ramura colateral reflex a lui Kolliker se termin n raport cu
celulele alia motorii din coarnele anterioare ale rn- duvei spinrii.
Snt cunoscute dou categorii de celule alfa motorii:

Celulele alfa motorii mari, cu funcii somatomotorii i cu o frecven


de descrcare de 3050 stimuli pe secund. Aceste fbre asigur n
principal inervaia musculaturii albe, find responsabile de micrile
reflexe rapide. Este vorba de fapt de componenta fazic a reflexului
miotatic.

Celulele alfa motorii mici, cu funcii somatotonioe i cu o frecven


de descrcare de 1012 stimuli pe secund. Aceste fbre asigur iner-
vaia musculaturii roii, care realizeaz micri reflexe lente, uitile
pentru meninerea unei posturi. Aceasta este componenta tonic a
reflexului miotatic.

Rezumnd elementele expuse, referitoare la reflexul miotatic,


reinem c este vorba de un reflex simplu bineuronal i monosinaptic.
Excitantul se Identifc cu provocarea unei ntinderi musculare urmat
de contracie. Modul de organizare a reflexelor miotatice, cu centrul n
mduva spinrii, este similar cu acela oare intereseaz nervii cranieni,
avnd si- ' napsele dintre neuronii senzitivi i motori n trunchiul
cerebral. Reflexele miotatice snt permanent controlate att de un
sistem spinal ct i de formaiuni supraspinale. La nivelul mduvei
spinrii, reflexele miotatice se afl sub influena buclei gamma i
celulelor Renshaw (vezi tonusul muscular), iar ca sisteme supraspinale
de control snt citate zone oorticale, sistemul extrapiramidal, cerebelul,
nucleii vestibuluri i olivele bulbare. Rolul substanei reticulate n
controlul reflexelor miotatice este unanim recunoscut. Pe lng
fasciculele piramidale, care se crede c supravegheaz componena
fazic a reflexelor miotatice, se admite c fbrele fasciculelor
extrapiramidale, inclusiv cele reticulo-spinale ar avea un rol n
coordonarea componentei tonice a reflexului miotatic.

2. SEMIOLOGIE

n principiu, pentru examenul reflexelor se impun condiii cores-


punztoare privind cldura, lumina, linitea. Se examineaz bilateral
cele mai importante reflexe, utile pentru stabilirea unui diagnostic
corect.

2.1. REFLEXELE OSTEOTENDINOASE

Se percut strict tendonul muchiului explorat. Reacia de rspuns


se poate limita la o simpl contracie muscular fr deplasarea
segmentului corespunztor sau antreneaz o micare a crei
amplitudine variaz. Se impune ca n timpul examinrii musculatura
s fe relaxat. In acest scop, pe lng o solicitare expres adresat
bolnavului, examinatorul va distrage atenia acestuia i prin alte
metode: ntreinerea unei discuii n cadrul creia examinatorul pune
ntrebri asupra unor detalii anamne- stice, se cere bolnavului s
inspire adine, s strng pumnii la maximum sau se apeleaz la metoda
Jendrassik care n principiu determin o contracie muscular ntr-un
teritoriu situat la distan de muchii examinai. Un exemplu bine
cunoscut este acela de a examina reflexele n timp ce bolnavul, avnd
degetele de la mini ncletate, este solicitat s-i trag cu putere
braele, fr a ceda ncletarea. Toate metodele expuse faciliteaz
examenul reflexelor i permit o apreciere real n privina unor
eventuale modifcri.
In continuare, trecem n revist principalele reflexe osteotendinoase.

Reflexul naso-palpebral (V, VII). Se percuit rdcina nasului, bolna-


vul find cu ochii deschii. Reacia const n nchiderea ochilor, datorita
contraciei muchiului orbicular.

Reflexul maseterin (V V^). Se percut mentonul, bolnavul avnd


gura ntredeschis. Reacia const n nchiderea gurii, prin contracia
muchilor maseteri.

Reflexul pectoral (C5Dx). Se percut tendonul marelui pectoral i se


obine abductia i rotatia intern a braului.

i i T I

Reflexul scapulo-umeral (C4C5). Se percut marginea omoplatului*


i se obine retracia sa.

Reflexul medio-pubian (D6D12, L2L3). Bolnavul find n decubit


dorsal se percut simfza pubian. Reacia const n adducia coapselor
i contracia drepilor mari.

Reflexul bicipital (C5C6) se execut percutnd tendonul bicepsului


la nivelul plicii cotului (Fig. 23), bolnavul avnd antebraul uor flectat
pe bra. Reacia de rspuns const n flexiunea antebraului pe bra, ca
urmare a contraciei muchiului biceps (Fig. 24).

Reflexul tricipital (C6C7) se examineaz imprimnd o flexiune a an-


tebraului pe bra de 90. Percuia tendonului trioepsului deasupra ole-
cranului determin o extensie a antebraului pe bra, secundar
contraciei tricepsului (Fig. 25).

Reflexul stilo-radial (C5C6). Bolnavul n ortostaiune, eznd sau n


decubit dorsal are antebraul n uoar pronaie i flexiune. Percuia
apo- fzei stiloide a radiusului este urmat de flexiunea antebraului pe
bra prin contracia muchiului lung supinaitor (Fig. 26).
Reflexul cubito-pronator (C7C8) se declaneaz percutnd apofiza stiloid a cubitusului, urmat de
pronaia antebraului. Poziia bolna

fdup^OK mrbrnlUi -P^or lanp P. Obraska i colab.).


vului este identic ou cea solicitat pentru examenul reflexului stilo-ra-
dial (Fig. 27).

Reflexul rotulian sau patelar (L2L4). Bolnavul ade pe marginea


patului sau se afl n decubit dorsal cu gambele uor flectate pe
coapse. Percuia tendonului rotulian declaneaz extensia gambei pe
coaps prin contracia muchiului cvadriceps (Fig. 28).
Reflexul achilian (SxS2). Bolnavul se afl n decubit ventral.
Examinatorul flecteaz gamba pe coaps i piciorul pe gamb.
Dup percuia tendonului achilian se obine flexiunea plantar a
piciorului, datorit* contraciei muchiului triceps sural (Fig.
29).Reflexul medio-plantar (StS2). Poziia bolnavului este
similar cu cea din cursul examenului reflexului achilian.
Examinatorul percut ns regiunea mijlocie a plantei. Reacia de
rspuns este identic cu cea din reflexul achilian: contracia
tricepsu- lui sural i flexiunea plantar a piciorului.

Reflexul cuboidian (Sj). Se percut regiunea cuboidian la


nivelul feei dorsale a piciorului i se obine o extensie a degetelor.

2.2. REFLEXELE DE POSTUR

n principiu, dac se apropie pasiv cele dou capete de inserie


4 Neurologie clinic voi.
I
terminal ale unui muchi, se produce o cretere a tonusului
muscular.

n clinic se examineaz n mod curent dou categorii de reflexe


de postur:

Fig. 28. Reflexul rotulian. a . Reflexele de postur


general
e.
Acestea
se
declan
eaz
prin
fenome
nul de
mpinge
re"
bolnavu
l find
n
ortosta
iune.
mpin-
gerea
napoi
provoac

contrac
ia
extenso
rilor
membr
elor
inferioa
re i a
muchi
lor
abdomi
nali, iar
impinge
rea
inainte
contrac
ia
flexorilo
r mem-
Jbrelor
inferioa
re..ffpig
l 'i
b. Reflexele de postur locale

Reflexul de postur a bicepsului se examineaz, bolnavul find n


decubit dorsal. O flexie pasiv brusc a antebraului pe bra
determin, contracia i evidenierea bicepsului.

Reflexul de postur a gambierului anterior. Bolnavului, n


decubit dorsal, i se imprim o micare de flexiune dorsal a piciorului
pe gamb, care provoac contracia muchiului gambier anterior i
evidenierea ten- donului su inferior, care se menine i dup
eliberarea piciorului.

Reflexul de postur al halucelui. Bolnavul se afl n decubit


dorsal, avnd membrele inferioare extinse. Se imprim pasiv o micare
de flexiune dorsal a halucelui, care evideniaz tendonul extensorului
halucelui. Dup eliberarea degetului, contracia muscular persist
cteva momente.

Reflexul de postur al muchiului semitendinos. Poziia


bolnavului este n decubit ventral. Examinatorul imprim o micare
brusc de flexiune a gambei pe coaps, care va f urmat, dup
eliberarea gambei, de persistena contraciei muchiului semitendinos.

2.3. REFLEXELE ARTICULARE

Se declaneaz ca urmare a unor micri articulare imprimate pasiv.


Reflexul lui Mayer. Examinatorul produce flexiunea forat a primei
falange a degetului patru de la mn. Reacia de rspuns const n
adduc- ia i opoziia policelui.
Reflexul lui Leri. Micarea de flexiune forat a minii pe antebra;
declaneaz flexia antebraului pe bra.

2.4. REFLEXELE CUTANATE

Se examineaz excitnd tegumentele cu un ac. In principiu, reacia


de rspuns se traduce printr-o contracie muscular.

a. Reflexele cutanate abdominale. Bolnavul se afl n decubit


dorsal, cu membrele inferioare semiflectate i musculatura abdominal
relaxat. Se excit tegumentele din afar nuntru la nivele diferite.
Reacia de rspuns const ntr-o contracie a musculaturii abdominale
corespunztoare.

Reflexul cutanat abdominal superior (D6D7) se obine excitnd


tegumentele sub rebordul costal.

Reflexul cutanat abdominal mijlociu (D8D9) se declaneaz prin


excitarea tegumentelor la nivelul ombilicului.

Reflexul cutanat abdominal inferior (D10D12) se produce ca urmare


a excitaiei deasupra plicii inghinale.
R
e
fl
e
x
el
e
cr
e
m
a
st
e
ri
e
n
e
(L
t

L2
).
B
ol
n
a
v
ul
,
n
d
e
c
u
bi
t
d IPS
o
rs
al
,
e
st
e
s
ol
ic
it
at
s

i
m
p
ri
m
e
o
u

o
a
r

m
i
c
a
re
d
e
a
b
d
u
c
ie
i
ro
ta
i
e
e
xt
Emil
Campear

feei
supero-
interne a
coapse va
declana
ridicarea
testiculu
lui
homolate
ral, prin
contrac
ia
muchiul
ui
cremaster
.

b. Refl
exul
cutana
plantar
(SxS2).
Se stimu
leaz cu
un obiect
ascuit
(ac
marginea
extern a
plantei pi
ciorului,
de la
clci
spre de
gete (Fig.
30).
Reacia
consti
intr-o
flexie
plantar
a dege
telor.

Reflexul anal
extern (S3).
Bolnavul se
ma
re
P. Obraska
(Fig. 30. Semnul
Babinski
lui
(dup i col.).
afl n poziie
genupectoral.
Se excita cu
vat
tegumentele
din apropierea
anusului i se
obine ca
reacie de
rspuns o
contracie a
sfincterului
anal

.2.5.
REFLE
XELE
MUCO
ASE

Reflex
ul
conjuncti
val (V,
VII). Se
stimuleaz

conjuncti
va cu un
tampon
de vat i
se obine
clipitul.

Reflex
ul
corneean
(V, VII).
Cu un
tampon
de vat se
excit
marginea
lateral a
corneei.
Reacia
const n
clipitul
bilateral.

Reflex
ul velo-
palatin
(IX, X).
Excitarea
mucoasei
vlului
palatului
provoac
contracie
muscular
i
grea.
Arcul
reflex se
ncheie n
bulb.

Reflex
ul
faringian
(IXX).
Excitarea
mucoasei
faringiene
declan-
eaz
contracia
musculat
urii
faringelui
i grea.
Centrul
su reflex
se afl n
bulb.

2.6.
REFLE
XELE
VEGE
TATIV
E

Snt
descrise
la
capitolul
sistemul
nervos
vegetativ
i
capitolul
nervii

manie
m,

3. PATOLOGIE
Vom face o
succint
trecere n
revist a
modificrilor
care survin n
reaciile
reflexelor
descrise mai
sus
.3.1. REFLEXELE OSTEOTENDINOASE

Acestea pot f exagerate, diminuate sau abolite, pendulare i in-


versate.

a. Exagerarea reflexelor osteotendinoase consta ntr-o reacie de


rspuns vie, iar amplitudinea micrii depete limitele normale.
Contracia muscular poate avea un caracter difuz, n sensul c snt
antrenai i ali muchi decit cei care particip la reaciile reflexe
normale. O singur excitaie declaneaz uneori contracii musculare
succesive, reacii cunoscute sub denumirea de reflexe osteotendinoase
poli- chinetioe (Fig. 31).
O
for
m
part
icul
ar
a
refl
exel
or
oste
ote
ndin
oas
e
poli
chin
etic
e
este
repr
eze
ntat
de
clon
us
prin
care
se
ne
lege
o
succ
esiu
ne
de
mi
cri
tre-
Suspendarea rnhibi'Gi prin I ntreruperea corticomedu- -- Iar
Fig. 31. Consecinele asupra reflexelor dup ntreruperea primului neuron motP. Obraska).
Clonusul rotulei se declaneaz prin elongarea brusc a
muchiului cvadriceps. Pentru aceasta, examinatorul fxeaz cu
degetele sale marginea superioar a rotulei bolnavului, producnd
deplasarea ei brusc de sus n jos. Reacia const ntr-o micare de
dute-vino" a rotulei, determinat de contracia i decontracia
cvadricepsului.

Clonusul piciorului se realizeaz producnd o micare brusc de


flexiune dorsal a piciorului pe gamb, genunchiul find semiflectat.
Se observ un clonus al piciorului, explicat prin contracia i
decontracia succesiv a tricepsului sural.

Exagerarea reflexelor osteotendinoase este semnifcativ pentru


leziunile cilor piramidale, exteriorizate prin pareze sau paralizii
spastice. In mod excepional, exagerarea reflexelor osteotendinoase
este determinat de alte cauze: nevroze, reumatism, hipocalcemie,
hipertiroidism, intoxicaie cu stricnin etc. De asemenea la copii, pn
la virsta de 12 ani, reflexele osteotendinoase snt exagerate,
fasciculele piramidale nefind mielinizate.

b. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase poate f


determinat de cauze multiple.

Procese patologice care afecteaz rdcinile posterioare:


radiculite tabes etc.

Leziuni localizate la nivelul mduvei spinrii: poliomielita acut


sau cronic, tumori medulare, scleroza lateral amiotrofc, ntr-o faz
evolutiv avansat, siringomielia, mielozia funicular etc.

Afectarea rdcinilor anterioare: radiculite anteriore, poliradicu-


lonevrite, polinevrite.
Abolirea reflexelor osteotendinoase este constatat i n faza
flasc a sindroamelor piramidale.

c. Reflexele pendulare snt o form reactiv deosebit, observat n


cursul examinrii reflexelor patelar i tricipital. Este vorba de oscilaii
pendulare ale gambei sau antebraului declanate de percuia ten-
doanelor explorate. Aceste micri pendulare snt datorate hipotoniei
musculare din sindroamele cerebeloase i coreice.

d. Reflexele inversate constau n reacii de rspuns invers,


explicate prin propagarea excitaiei la muchii vecini i cu deosebire la
antagoniti.

3.2. REFLEXELE DE POSTURA

In sindroamele extrapiramidale hipertonico-hipochinetice,


reflexele de postur snt exagerate datorit tulburrilor de tonus
muscular. Examinnd reflexele de postur ale gambierului
anterior, halucelui, semitendi- nosului sau bicepsului se observ
meninerea de durat a contraciei acestor muchi dup
eliberarea segmentului examinat. Tulburarea este caracteristic
bolii lui Parkinson i sindroamelor parkinsoniene.3.3. REFLEXELE
ARTICULARE

Snt diminuate sau abolite n leziunile arcului reflex i cilor


piramidale i exagerate n sindroamele extirapiramidale.

3.4. REFLEXELE CUTANATE

Deoarece arcurile reflexelor cutanate se ncheie supraspinal,


reaciile de rspuns snt transmise celulelor mari motorii din coarnele
anterioare ale mduvei spinrii prin intermediul fasciculelor
piramidale. De aceea toate reflexele cutanate snt diminuate sau*
abolite n leziunile piramidale.

Este semnifcativ abolirea reflexelor cutanate abdominale i


exagerarea reflexelor osteotendinoase n scleroza n plci.
De asemenea, subliniem reacia de rspuns invers a reflexului
plantar cutanat, cunoscut sub denumirea de semnul lui Babinski,
cel mai important semn piramidal patologic.

3.5. REFLEXELE MUCOASE

Snt diminuate sau abolite totdeauna cnd arcul lor reflex este n-
trerupt, datorit unor procese lezionale cu caracter general sau local:
infecii, tumori, tulburri vasculare etc.

3.6. REFLEXELE PIRAMIDALE PATOLOGICE

n toate leziunile structurale sau funcionale -ale cilor piramidale, pe


lng tulburrile fundamentale caracteristice, se constat i
numeroase reflexe patologice. Valoarea lor semiotic este important,
a. La membrele inferioare.
Semnul lui Babinski. Bolnavul se afl n decubit dorsal cu mem-
brele inferioare extinse i musculatura -relaxat. Se excit cu un
obiect ascuit marginea extern a plantei piciorului, de la clci spre
degete.

Reacia const ntr-o extensie dorsal a halucelui la oare se asociaz


frec- *
vent flexia plantar i abducia n evantai4* a celorlalte degete (Fig.
32).

Extensia dorsal a halucelui se obine i prin executarea altor


manevre stimulatoare;

Semnul lui Oppenheim excitarea tegumentelor de la nivelul feei anterioare a tibiei (Fig. 33)

.Semnul lui Cordon: compresiunea musculaturii posterioare a


gambei (Fie 34)

Semnul lui Schffer: ciupirea tendonului , . a *inii


Semnul lui Cliaddok: excitarea cu un obiect ascuit (ac) a marginii

externe a piciorului.

Tot la membrele inferioare sint semnifcative pentru leziunile pira-


midale i urmtoarele reflexe patologice:

Semnul lui Rossolimo: examinatorul percut cu degetele sale sau


cu ciocanul de reflexe faa plantar a degetelor de la piciorul
examinat. Reacia de rspuns const ntr-o flexiune prompt a
degetelor.

Semnul lui MendelBechterew: percuia cu ciocanul a regiunii


cuboi- diene este urmat de flexiunea plantar a degetelor.

In leziunile medulare grave cu afectarea bilateral a fasciculelor pi-


ramidale se ntlnesc reflexele de automatism medular. Dintre acestea,
datorit valorii lor practice reinem:

Reflexul de tripl flexie: un excitant nociceptiv, aplicat la nivelul


oricrei zone situate sublezional, declaneaz o tripl retracie a
membrului inferior stimulat. Astfel, bolnavul execut automat
micrile de flexie ale piciorului pe gamb, a gambei pe coaps i a
coapsei pe abdomen.

Reflexul de extensie ncruciat: acelai excitant nociceptiv


produce uneori, pe lng tripla retracie, i extensia membrului
inferior opus.

b. La membrele superioare
Leziunile cilor piramidale snt exteriorizate i la nivelul membrelor
superioare prin prezena unor reacii semnifcative, care au o valoare
diagnostic, mai ales dac apar unilateral. n principiu, este vorba de
aplicarea unui excitant care va f urmat de producerea adduciei
policelui i flexiunea palmar a celorlalte degete. Aceste reacii se obin
prin pen- sarea degetului median (semnul lui Hoffmann), percuia
feei palmare a ultimei falange a degetului mijlociu (semnul lui
Trommer) efcc.

O semnifcaie deosebit are reflexul palmo-mentonier, descris de


Ma- rinescu i Radovici. Excitnd liniar eminena ternar se
declaneaz contracia homolateral a muchilor brbiei. Prezena sa
este semnalat cu deosebire n leziunile bilaterale ale cilor cortico-
nucleare i cortico-spi- nale.

SINDROAME NEUROLOGICE

SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC

Perioairionul neuronului motor periferic este reprezentat de


celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii i
celulele nu- cleilor motori ai nervilor cranieni. Axonii acestor celule
formeaz nervii rahidieni i cranieni, avnd rol n transmiterea
impulsurilor motorii la muchi. Lezarea neuronului motor periferic, la
nivelul celulei sau axo- nului, realizeaz un sindrom clinic
caracterizat n principiu printr-o paralizie flasc cu atrofi musculare
i abolirea reflexelor osteo-tendinoase.

Paralizia cuprinde un teritoriu muscular limitat la nervul,


rdcina sau segmentul medular lezat sau vizeaz regiunile inervate
de nervii cranieni motori interesai. Paralizia se refer att la abolirea
micrilor voluntare, ct i a celor reflexe automate i sincinetice,
acest fenomen find explicat prin faptul c neuronul motor periferic
reprezint calea fnal comun" prin care se transmit la muchi toate
formele de impulsuri venite att prin cile piramidale, ct i prin
formaiunile extrapiramidale. Uneori paralizia nu este total, find
vorba numai despre o parez muscular. Se tie c un muchi
primete fbre nervoase motorii de la mai multe segmente medulare,
iar, pe de alt parte, un segment medular inerveaz motor grupe de
fbre musculare situate n mai muli muchi. De aceea, lezarea unui
segment medular poate s realizeze clinic o parez, n timp ce leziuni
mai extinse duc la paralizie total a musculaturii tributare teritoriului
cuprins de procesul patologic. In neuropatologie este binecunoscut
boala lui Heine Medin sau poliomielita anterioar acut, unde se
ntlnesc paralizii caracteristice sindromului de neuron motor
periferic.

Hipotonia muscular, care nsoete paraliziile din sindromul de


neuron motor periferic, este urmarea ntreruperii arcului reflex
tonigen i a unor formaiuni ale nevraxului, dintre care un rol
deosebit revine substanei reticulate. Hipotonia intereseaz grupele
musculare paralizate. Ea se evideniaz la inspecie, palpare i la
examenul motilitii pasive.

Atrofa muscular este caracteristic acestui sindrom. Atrofile


intereseaz strict muchii sau grupele musculare paralizate, find
datorate faptului c neuronul motor periferic reprezint centrul trofc
al unei uniti motorii.

Reflexele osteo-tendinoase snt abolite, deoarece arcul reflex


simplu spinal este ntrerupt la nivelul componentei sale eferente.

Fasciculaiile musculare snt secuse aritmice ale unor grupe de


fbre musculare, oare nu snit nsoite de deplasri ale segmentelor de
membre. Ele snt explicate prin descrcri ale celulelor mari motorii
din coarnele anterioare ale mduvei, aflate ntr-o stare de
hiperexcitabilitate. Asemenea fasciculaii musculare snt frecvent
ntlnite n sleroza lateral amiotrofc i poliomielita anterioar
cronic. Excepional apar in leziunile radiculare i nevritice.

Contracia idio-muscular. Se obine printr-o excitaie mecanic


direct asupra fbrei musculare, urmat de o contracie muscular
local, care este prezent att timp ct persist fbrele musculare ale
unei uniti motorii, ea find absent n atrofile musculare
accentuate.

Examenul electric arat o reacie de degenerescen parial sau


total, care apare dup aproximativ dou sptmni de la debutul
bolii, perioad necesar instalrii proceselor de degenerescen
wallerian.

Cronaxia este crescut, atingnd uneori valori de 10 ori mai mari


dect cele normale.

Electromiografia arat modifcri caracteristice de tip neurogen.


Sindromul de neuron motor periferic, frecvent ntlnit n clinica
neurologic, este bine conturat atunci cnd procesul patologic
intereseaz strict formaiunile motorii periferice, aa cum apare n
poliomielita anterioar acut i cronic sau n leziunile rdcinilor
anterioare. Uneori ns, acest sindrom este nsoit i de alte fenomene,
de vecintate, de tulburri de sensibilitate subiectiv sau obiectiv,
aa cum se constat n nevrite, polinevrite sau poliradiculonevrite,
unde procesele patologice intereseaz att fbrele nervoase motorii ct
i cele senzitive.

SINDROMUL PIRAMIDAL

Leziunile cilor piramidale (tractus corticospinalis), de la scoara


cerebral pn la nivelul mduvei spinrii, realizeaz clinic sindromul
piramidal, manifestat prin paralizii, tulburri de tonus muscular i
modifcri de reflexe.
a. Paraliziile sau parezele, constatate la examenul moti- litii
voluntare, snt de tip piramidal" i intereseaz segmente mari ale
membrelor i mai puin ale corpului. n general, ele se prezint sub
form de hemiplegie sau hemiparez, cnd procesul patologic este
situat unilateral la nivelul encefalului, sau sub form de paraplegie
sau paraparez, mai frecvent ntlnite n leziunile medulare. Exist
ns posibiliti foarte variate n ce privete localizarea parezelor i
paraliziilor, de origine piramidal. Caracteristic este faptul c aceste
paralizii snt mai exprimate ectromielic i snt elective, interesnd mai
ales muchii extensori ai membrelor superioare i muchii flexori ai
membrelor inferioare.

b. Tonusul muscular este modificat fie n sensul hipo- sau


atoniei musculare, fie c se constat o hipertonie, constituind
contractura muscular de tip piramidal. Diminuarea tonusului
muscular, n teritoriile muchilor paralizai, apare atunci cind
leziunile cilor piramidale s-au instalat rapid i au fost urmate de
fenomene de diaskizis. Ca exemplu citm hemiplegia vascular
sau paraplegia posttraumatic. Hipo- sau atonia muscular se
transform, ntr-o perioad de una dou luni, ntr-o
contractura de tip piramidal elastic, ectromielic i electiv,
interesind mai ales muchii flexori ai membrelor superioare i
muchii extensori ai membrelor inferioare. Atunci ins cind
procesul patologic se dezvolt lent progresiv, lipsind faza flasc,
paralel cu instalarea parezei sau paraliziei, se constat i
creterea tonusului muscular, oare va ajunge la o contractura
piramidal cu aceleai caractere. In acest sens, citm hemi-
plegiile din tumorile cerebrale sau paraplegiile prin compresiuni
medulare de origine tumoral.
c. Modificarea reflexelor este constant i se refer la reflexele
osteotendinoase i cutanate. Totodat apar reflexele piramidale
patologice caracteristice acestui sindrom.
Reflexele osteo-tendinoase sint abolite in perioada iniial
flasc, datorit fenomenelor de diaskizis. Ele sint ins vii i
exagerate n prezena contractorii musculare, deoarece, prin
ntreruperea cilor piramidale, arcul reflex simplu spinal este
lipsit de controlul scoarei cerebrale.
Reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sint abolite n
leziunile cilor piramidale.
Reflexele piramidale patologice, constatate n sindromul
piramidal, sint deosebit de importante, o valoare mare avnd
semnul lui Babinski.
Fcind o privire de ansamblu asupra sindromului piramidal,
distingem dou faze clinice:
a. Sindromul piramidal flasc caracterizat prin paralizii de tip
piramidal, hipo- sau atonia muchilor paralizai, abolirea
reflexelor osteo-ten- dinoase i cutanate, precum i prezena unor
reflexe piramidale patologice (Babinski).
b. Sindromul piramidal spastic caracterizat prin: paralizii de tip
piramidal, contractur piramidal, exagerarea reflexelor osteo-
tendinoase i abolirea celor cutanate, prezena reflexelor
piramidale patologice (Babinski i variantele sale) i a
sincineziilor.
Pe lng aceste date, privind caracterele generale ale
sindromului piramidal n faza flasc sau spastic, exist i
posibilitatea localizrii procesului patologic, ce acioneaz asupra
cilor piramidale, la nivele diferite (vezi motilitatea).
Sindromul piramidal poate fi provocat de cele mai variate cauze care produc leziuni ale sistemului
nervos, ca traumatisme cranio-encefaiice i vertebro-medulare, accidente vasculare cerebrale i
medulare, encefa- lomielite, tumori cerebrale i medulare etc
.

SINDROAME
MEDULARE

1. DATE ANATOMICE
Mduva spinrii (medulla spinalis) se afl n canalul rahidian
ntre gaura occipital i marginea superioar a vertebrei a doua
lombare. Mai jos pn la vertebra a doua sacrat, canalul rahidian
este ocupat de coada* de cal (oauda equina).
Mduva spinrii cuprinde o serie de segmente care corespund
rdcinilor anterioare i posterioare. Deoarece ntre lungimea
canalului rahidian i cea a mduvei exist un decalaj, mai
exprimat n partea inferioar, segmentele medulare ocup o
poziie superioar fa de vertebrele corespondente- (Fig. 35).
O seciune prin mduva spinrii (Fig. 36). evideniaz:
a. Substana cenuie dispus central sau sub- forma literei H, fiind
format din:
Coarnele anterioare (cornu anterius), a cror celule motorii
primesc fasciculele piramidale- i extrapiramidale i
canalizeaz spre periferie, prin rdcinile anterioare, toate
impulsurile- motorii.

FASCICULUL GOLL

FASCICULUL 8URDAC
H

FASCICUL
UL
RETICUL
O SPJ
FASCICUL
UL
TECTOSPI
NAL
FASCICUL EWDAL
UL
OLIVOSPI
NAL
Coarnele posterioare (cornu posterius), formate din celulele
senzitive, recepioneaz excitaiile sensibilitii superfciale i
profunde incontiente. Din coarnele posterioare pleac fasciculele
spino-oerebeloase direct i ncruciat (tractus spinooerebelaris
posterior i anterior), fasciculul spino-talamic (traotus-spino-
thalamious) i fasciculul spinotectal (tractus spino-teetalis).
Coarnele laterale (cornu laterale) cuprind formaiuni vegetative
simpatice i paras impatice.

b. Substana alb, dispus la periferie, este divizat n trei


perechi de cordoane: posterioare (funiculus posterior), laterale
(funiculus lateralis) i anterioare (funiculus anterior).

Cordoanele postero-laterale transmit de la periferie spre


trunchiul cerebral excitaiile sensibilitii generale prin:

Fasciculul lui Goli (fasciculus gracilis).


Fasciculul lui Burdach (fasciculus cuneatus).
Fasciculul spino-talamic (tractus spinotbalamicus).

Fasciculul spinocerebelos direct al lui Flechsig (tractus


spinocerebelaris posterior).

Fasciculul spinocerebelos ncruciat a lui Gowers (tractus


spinocere- Joelaris anterior).

Fasciculul spinotectal (tractus spinotectalis).

Cordoanele antero-laterale vehiculeaz, de la centru spre


periferie, impulsuri motorii prin:

Fasciculul piramidal (tractus cortico-spinalis anterior i posterior).


Fasciculul 'rubro-spirual (tractus rubro-spinalis).
Fasciculul tecto-spinal (tractus tecto-spiiualis).
Fasciculul vestibulo-spinal (tractus vestibulo-spinalis).
Fasciculul olivo-spinal (tractus olivo spinal).
Fasciculul reticulo-spinal (tractus retculo spinalis).

2. DATE FIZIOLOGICE
Fcnd o privire de ansamblu asupra funciilor mduvei spinrii
reinem rolul su privind transmiterea funciilor senzitivo-motorii.
Totodat n mduva spinrii se ncheie arcul reflex simplu spinal. Pe
lng transmiterea i activitatea reflex, mduva spinrii, prin
formaiunile vegetative, asigur unele funcii privind vaso-
motricitatea, sudaia, reflexul pilo-motor, precum i funciile vezicale,
rectale i genitale (vezi sistemul nervos vegetativ).

3. DATE CLINICE

Procesele patologice medulare realizeaz tablouri variate dintre


care j reinem:

3.1. SINDROMUL DE NTRERUPERE


A MDUVEI
Etiologic este vorba de traumatisme vertebro-^medulare, mielite
trans- verse acute postinfecioase sau postvaccinale, abcese epidurale,
mielo- malacie sau alte cauze care ntrerup complet conductibilitatea
medular..

Tabloul clinic se caracterizeaz printr-o bogat simptomatologie


suble- zional:

Paralizia total a muchilor.


Hipotonie accentuat.
Abolirea reflexelor osteotendinoase i cutanate.
Anestezie pentru toate modurile de sensibilitate.
Atonie vezical.
Aceste simptome snt de fapt caracteristice fazei de oc medular.
Dac este vorba de o ntrerupere anatomic a mduvei, vom constata,
i dup trecerea ocului medular (12 luni), paralizii, tulburri de
sensibilitate, esoare, cistite i reapariia reflexelor osteotendinoase, cu
rspunsuri slabe i scurte. Activitatea vezico-rectal devine automat.
Dup cteva luni se observ spasme n flexiune sau n extensie, reflexe
osteotendinoase vii i prezena semnului lui Babinski. Escarele i
infeciile urinare genereaz la majoritatea acestor bolnavi septicemii.
La unii apar insufciene renale, litiaz renal sau paraosteo-
artropatii. Dac modifcrile structurale snt pariale, dup reducerea
tulburrilor funcionale, tabloul clinic evolueaz spre o paraplegie sau
pa- raparez spastic.

3.2. SINDROMUL BROWN-SEQUARD

Se ntlnete n hemiseciunea mduvei spinrii (Fig. 37)


determinat de o compresiune medular, traumatisme
H 3mm
4
vertebro-medulare i mai rar de alte cauze.
La examenul clinic neurologic se constat:

E
H
ft
a. Homolateral.
Fig. 37. Sindromul
Brown- -Sequard (dup
Santha, modifcat).
1 anestezie de tip
radicular;
2 sindrom piramidal i
anestezie pentru
sensibilitatea profund
3 anestezie
superficial; 4
hi-.-
perestezie.
Paralizia segmentelor sublezionale, sub form de monoplegie
crural sau hemiplegie, dac leziunea este situat deasupra mduvei
cervicale.
Abolirea sensibilitii profunde contiente i tactile epicritice, sub nivelul leziunii, prin ntreruperea
fasciculului lui Goli i Rurdach
.

Imediat deasupra acestor modifcri, se constat o band radicuiar


de anestezie pentru toate formele de sensibilitate, corespunztoare
leziunii, Paralizie vaso-motorie. b. Heterolateral
Abolirea sensibilitii superfciale termice, dureroase i tactile
proto- ,patice, sub nivelul leziunii, ca urmare a ntreruperii
fasciculului spino- talamic, care se ncrucieaz ia nivelul comisurii
cenuii.

3.3. SINDROMUL CENTRO-MEDULAR

Se caracterizeaz printr-o anestezie termo-algezic de tip


siringomielk care, prin extinderea procesului lezional, se asociaz cu
amiotrofi, are- flexie osteo-tendinoas i tulburri vaso-motorii, iar
sublezional, cu semne piramidale sau fenomene cordonale
posterioare. Extinderea leziunilor in bulb genereaz un sindrom
bulbar. Tabloul este caracteristic siringo- mieliei, afeciune in care, la
nivelul mduvei spinrii, se dezvolt caviti tubul are
periependimare, localizate mai frecvent n regiunea cervicala
inferioar i dorsal superioar. Intre cauzele determinante ale
siringo- mieliei snt frecvent citate procesele disrafce, tumorile
medulare i traumatismele. Mai recent sint hiate n atenie
malformaiile bazei craniului i ale coloanei cervicale.
3.4. SINDROMUL CORDONAL POSTERIOR

Fasciculele lui Goli i Burdach sint lezate mai frecvent n tabes,


anemia pernicioas, compresiunile medulare posterioare, boala lui
Friedreich i mai rar n alte afeciuni ale mduvei.

Tabloul clinic se caracterizeaz prin:


Dureri fulgertoare, terebrante sau consuiotive.
Tulburri de sensibilitate profund contient.
Ataxie, agravat prin nchiderea ochilor, cu semnul lui Romberg
pozitiv, mers talonat i tulburri de coordonare,

Hipotonie muscular.
Abolirea reflexelor osteo-tendinoase.

SINDROAME DE TRUNCHI CEREBRAL

Legtura ntre mduva spinrii i emisferele cerebrale se face prim


trunchiul cerebral, care este format din bulb (medulla oblongata),
protuberant (pons) i pedunculul cerebral (peduncrjtus cerebri) (Fig.
38). Tot-

odat, trunchiul cerebral este legat de cerebel prin cele trei perechi de
pedunculi cerebeloi (pedunoulus cerebellaris) inferiori (inferior),
mijlocii (medius) i superiori (superior).

1. DATE ANATOMICE

Trunchiul cerebral conine fbrele nervoase ascendente i


descendente, nucleii senzitivi i motori ai nervilor cranieni i
formaiuni proprii.

1.1. CI DE LEGTURA
1.1.1. CAILE ASCENDENTE

a. Panglica lui Reil (lemniscus medialis) pleac din nucleii lui Goli
(nucleus gracilis) i Burdach (niucleus cuneatus) din bulb. Dup
ncruciarea fbrelor sale n bulb, panglica lui Reil se afl pe linia
median, apoi trece n protuberan, unde este situat la limita dintre
piciorul i ca-

5 Neurologie clinic vol.


I

6 Emil
Campear
6
Iota acesteia. Aici primete, n
partea sa lateral, calea central
acus tic (lemniscus lateralis).
Panglica lui Reil, la nivelul
pedunculilor ce rebrali, se afl n
calot. Lemniscul medial se
termin n talamusul ven trai
posterior, iar lemniscul lateral n
corpul geniculat intern.

b. Fasciculul spino-talamic
(tractus spino-talamic) anterior
i fascii cuiul spino-talamic
posterior. Prin calota
protuberanial i calota pe
duncular ajunge la talamus,
unde se termin.

c. Fasciculele spino-
cerebeloase. Fasciculul spino-
cerebelos direct a lui Flechsig
(tractus spinocerebellaris
posterior) trece prin bulb i prii
pedunculi cerebeloi inferiori i
ajunge n scoara paleo-
cerebelului. Fas-j ciculul spino-
cerebelos ncruciat al lui
Gowers (tractus spinocerebellaris
anterior), trece prin bulb,
protuberan i penduculii
cerebrali, ajungnc la scoara
paleo-cerebelului prin
intermediul pedunculilor
cerebeloi superiori.
1.1.2. CILE DESCENDENTE

a. Calea piramidal (tarctus


pyramidailis) pleac de la scoara
cere-l bral, trece prin capsula
intern i ajunge n trunchiul
cerebral. La ni-l velul pedunculilor
cerebrali, calea piramidal ocup
piciorul peduncular.l In cincimea
intern a acestuia se afl
fasciculul geniculat (tractus corti-l
conuclearis), care se termin n
raport cu nucleii de origine ai
nervilor cranieni motori. In cele
trei cincimi mijlocii se afl
fasciculul piramidal sau oortioo-
spiiual, care trece n piciorul
protuberanei i apoi n bulb,
unde se ncrucieaz n proporie
de 80%, dnd natere fasciculelor
piramidale direct i ncruciat,
care se termin n mduva
spinrii, n raport cu celulele mari
motorii ale coarnelor anterioare.
In cincimea extern a piciorului
penducular se afl fasciculul
temporo-pontin al lui Trk I
Meynert (tractus
temporopontinus), care se termin
n nucleii punii. De I la acetia
pleac fbrele ponto-oerebeloase,
care se ncrucieaz i prin.
penduculii cerebeloi mijlocii,
ajung la scoara neocerebelului.
b. Fasciculul rubro-spinal
(tractus rubrospinalis) pleac din
partea magnoceluilar a
nucleului rou (nucleus ruber)
din pedunculul cerebral, se
ncrucieaz pe linia median,
realiznd decusaia lui Forel
(decussatio j tegmentalis
ventralis), trece prin calota
pedumculair, protuberanial i
ajunge la bulb, de unde coboar
n mduva spinrii, prin
cordoanele laterale, terminndu-
se n raport cu celulele mari
motorii din coarnele anterioare
ale mduvei spinrii.

c. Fasciculul central al calotei


sau rubro-olivar (fasciculus
tegmentalis centralis) pleac din
poriunea parvo-celular a
nucleului rou i se termin n
oliva bulbar.

La nivelul trunchiului cerebral mai


exist fascicule tectospinale
(tractus tectospinialis), reticulo-
spinale (tractus reticulo-spinalis)
i fasciculul in crlig al lui
Russel (tractus cerebello
vestibularis) care face legtura
ntre cerebel i nucleii
vestibulari.1.1.3. CAI DE
ASOCIAIE

a. Bandeleta longitudinal
pote- rioar (Fasciculis
longiitudinalis mediales) cuprinde
fbre ascendente i descendente
care leag nucleii bulbo-
protuberaniali i coarnele
anterioare ale mduvei spinrii cu
formaiunile dienoeifalice.

b. Fasciculul lui Schultz (fasci-


culus longitudinalis dorsalis) face
legtura intre nucleii
hipotolamusului i formaiunile
vegetative ale trunchiului cerebral
i ale mduvei spinrii.

1.2. NUCLEII SENZITIVO-


MOTORI l
VEGETATIVI

In trunchiul cerebral se afl nu-


cleii senzitivi, motorii i vegetativi
ai nervilor cranieni (Fig. 39).

a. 1.2.1. NUCLEU SENZITIVIn


bulb (Fig. 40): nucleul solitar
(nucleus tractus solitarii) n care se
termin perechile VII bis, IX i X.

b. In bulb i protuberan se afl


nucleii vestibulari i cohleari (nu-
cleul n. vestibulo cohlearis) i
nucleul gelatinos al lui Rolando
(nucleus tractus spinalis n.
trigemini).

1.2.2. NUCLEII MOTORI

a. In bulb: nucleul ambiguu


(nucleus ambiguu), oare trimite
fbrele la perechile IX, X i XI, i
nucleul nervului hipoglos (nucleus
njhypoglossi), pentru perechea XII.

In protuberan (Fig. 41) ntlnim nucleul


trigemenului motor-pe- rechea a V-a (nucleus
motorius n. trigemini), nucleul nervului facial
perechea a VH-a (nucleus n. facilis) i nucleul
nervului motor ocular extern perechea a Vl-a
(nucleus nervi abducentis)
.

b.

1 canal ependixnar; 2 substana reticulat; 3


oliva bulbar; 4 fasciculul corticooculocefalic;
5 nucl<) nervului trigemen; 6 nucleul solitar;
7 nucleii nervului acustic; 8 nucleii nervului
vestibular ;9 i cleul ambiguu; 10 nucleul
nervului vag; 11 nucleul nervului spinal; 12
nucleul nervului hipoglos; 13 n cleul
cardiopneumoenteric; 14 panglica lui Reil; 15
fasciculul spinoreticulotalamic; 16 fascicul
tectospinal; 17 fasciculul lui Flechsig; 18
fasciculul lui Gowers; 19 fasciculul rubrospinal;
20 fascicul Bpinotalamic; 21 nucleul lui Goli;
22 nucleul lui Burdach; 23 nucleul lui Von
Monakov; 24 fasc
cuiul piramidal
.Fig. 47. 1 Seciune Bpinotalamic; 9
prin protuberan pedunculul cerebelos
mijlociu; 10 fas-
(dup
ciculul piramidal; 11
H. Rajaone
substana
i G. reticulat.
Ferrey).
Fig. 42. Seciune
1 fasciculul prin pedunculul
tectospinal; 2 cerebral
fasciculul spinoreticulo- (dup H.
talamic; 3 panglica lui
Rajaone i G.
Reil median; 4
Ferrey).
fasciculul lui Flechsig; 5
panglica lui Reil
lateral; 6 fasciculul 1 nucleul rou; 2
lui Gowers; 7 panglica lui Reil; 3
fasciculul rubrospinal; 8 fasciculul
fasciculul spinotalamic; 4
panglica lui Reil fasciculul pira-
lateral; 5 pedunculul midal; 11
cerebelos superior; 6 fasciculul
nucleii aco- poiului; 7 corticopontin; 12
fasciculul apeductul lui Sylvius;
corticooculocefalic; 8 13 substana
locua niger; 9 reticulat
fasciculul geni cula t; 10

.c. In pedunculii cerebrali (Fig.


42) se afl nucleii nervului motor
ocular comun perechea a IlI-a
(nucleus n. oculomotorii) i a
nervului patetic sau trohlear
perechea a IV-a (nucleul n.
trochlearis).
1.2.3. NUCLEU VEGETATIVI (PARASIMPATICI)

a. In bulb se afl nucleul dorsal al vagului


perechea a X-a (nucleus dorsalis n. vagi) i
nucleul salivar inferior (nucleus salivatorius infe-
rior), oare inerveaz glanda parotid.

b. In protuberan se afl nucleul lacrimomuconazal,


care inerveaz glanda lacrimal, mucoasa nazal
i nucleul salivar superior (nucleus originis
salivatoris pontis), care inerveaz glandele
submaxilare i sublinguale.

In pedunculii cerebrali exist nucleul lui Edinger Westphal


(nucleus aocesslarius caudalis), care produce constricie pupilar
(mioz).1.3. FORMAIUNI CENUII PROPRII

a. In bulb: nucleul lui Goli (nucleus gracilis), nucleul lui Burdach


(nucleus cuneatus) i nucleul lui Von Monakow (nucleus cuneatus
accesso- rius), formaiuni legate de sensibilitatea profund contient.
Tot n bulb se afl i oliva (nucleus olivaris) i parolivele bulbare
(nucleus olivaris accessorius dorsalis i medialis). Oliva stabilete
legturi cu nucleul rou, cerebelul i mduva spinrii, n timp ce
parolivele au conexiuni cu paleo- cerebelul.

b. In protuberan: oliva protuberanial (nucleus dorsalis corporis


trapezoidei) i corpul trapezoid (corpus trapezoideum) formaiuni inter-
calate pe cile acustice centrale. n piciorul protuberanei, se afl
nucleii punii (nucleii pontis), interpui pe calea cortico-ponto-
cerebeloas.

c. In pedunculi se afl locus niger (substantia nigra) i nucleul


rou al lui Stilling (n. ruber), formaiuni importante ale sistemului
extrapira- midal.

d. In trunchiul cerebral (Fig. 43) ntilnim celulele i fibrele


substanei reticulare (formatio reticularis), din care se formeaz:
Fasciculul reticular activator ascendent, cu rol de transmitere spre
scoar a excitaiilor senzitivo-senzo- *
riale preluate de la cile specifice. Se tie c toate formaiunile senzitivo- senzoriale, denumite i cile
specifice, se proiecteaz pe zone cunoscute ale scoarei cerebrale. Substana reticu- lait preia de la
aceste ci, la nivelu
ltrunchiului cerebral, o parte a excitaiilor senzitivo-senzoriale, pe
care le proiecteaz n mod difuz spre scoar. Deoarece, prin aceleai
fbre ale substanei reticulate se transmit forme variate ale excitaiilor
senzitivo-senzoriale, cile acestei substane snt considerate
nespecifce,

Fascilulele reticulare descendente (tractus reticulo-spinalis),


activatorii i inhibitorii, fac legtura dintre substana din trunchiul
cerebral i mduva spinrii, cu rol n meninerea tonusului muscular.

2. ASPECTE FIZIOLOGICE

Prin trunchiul cerebral trec cele mai importante ci senzitive, mo-


torii, cerebeloase i aoustico-vestibulare, care leag strns mduva
spinrii i cerebelul de emisferele cerebrale. In trunchiul cerebral se
afl nucleii de origine i de terminare ai nervilor oranieni i
formaiunile proprii. Totodat bulbul are un rol n funciile vitale
eardio-circulatorii, respiraie, fonaie, deglutiie etc. Trunchiul
cerebral intervine n coordonarea micrilor conjugate ale globilor
oculari i reglarea tonusului muscular prin substana reticulat.

3. PATOLOGIA TRUNCHIULUI CEREBRAL

Procesele patologice care se dezvolt n bulb, protuberan sau pe-


dunculii cerebrali, snt nsoite de tulburri motorii i senzitive
precum i de paralizii ale nervilor oranieni. Astfel, la nivelul bulbului
snt caracteristice tulburrile motorii sub form de hemiplegie i
tulburrii* senzitive, manifestate fe prin hemianestezie contralateral,
fe prin alte tulburri.Totodat se ntlnesc semne cerebeloase datorit
lezrii pe- dunoulilor cerebeloi inferiori i manifestri vegetative
vasomotorii, termice si sudor ale. In sfrit, tulburrile nucleare snt
caracteristice. La ni- t ~

velul protuberanei manifestrile senzitivo-motorii, cerebeloase i


nucleare au n principiu caracterele ntiinite la bulb. In patologia
pedunculilor cerebrali, pe lng tulburrile senzitivo-motorii,
cerebeloase i nucleare, se descriu uneori halucinoz-a peduncular i
tulburrile de somn.
Sindroamele de trunchi cerebral snt determinate mai ales de acci-
dentele vasculare cerebrale, ns ele snt realizate i de cauze
infecioase, tumora le, traumatice etc.

Vom cita mai jos sindroamele cele mai caracteristice.

3.1. SINDROAME BULB ARE

a. Sindromul Avellis: hemiplegie contralateral leziunii i paralizie


homolateral a vlului i a corzilor vocale (per. X i Xl-a in/t.).

Sindromul Schmidt: identic cu precedentul, plus paralizia muchilor trapez i


sterriocleidomastoidian (per. Xl-a ext.)

b. .Sindromul Jackson: identic cu precedentul, plus paralizia i


atrofa jumtii homolaterale a limbii (per. XII-a).

n aceste sindroame, uneori hemiplegia lipsete. Ele se datoresc


lezrii regiunii posterioare a bulbului.

c. Sindromul Babinski-Nageotte: hemiplegie i hemianestezie de


tip si- ringomielic, situate contralateral, cu he- misindrom cerebelos
i prezena sindromului Claude Bernard - Homer (mioz, enoftalmie
i ngustarea fantei palpebrale de aceeai parte).

d. Sindromul lui Wallenberg este format dintr-o simptomatologie


complex (Fig. 44). De aceeai parte cu leziunea se constat paralizia
nervilor IX, X i XI cu hemiparalizia vlului palatului, faringelui i
laringelui, hemianestezie velo-palatin, hemisindrom cerebelos,
hipoestezie n teritoriul trigemenului i sindrom Claude Bernard-
Horner. Contralateral, hemianestezie de tip siringomielic, manifestri
vesti bulare i, uneori, o hemiparez discret. Este cauzat de leziunea
regiunii laterale, retrooli- vare <a bulbului, prin tromboza arterei
fosetei laterale a bulbului.
3.2. SINDROAME PROJUBERANJIALE (Fig. 45)

1. Sindromul lui Miliard Gubler se traduce printr-o hemiplegie oon-


tralatenal, la care se asociaz homolateral o paralizie facial periferic
i uneori paralizia nervului motor ocular extern.

2. Sindromul Foville protuberanial superior, format dintr-o hemi-


plegie oontralateral i paralizia micrilor de lateralitate ale globilor
oculari spre partea sntoas, bolnavul avnd ochii fxai spre
hemiplegie.

3. Sindromul Foville protuberanial inferior cuprinde simptomatologia


sindromului precedent, la care se adaug paralizia homolateral a
nervului facial.

3.3. SINDROAMELE PEDUNCULARE

a. Sindromul lui Weber const dintr-o hemiplegie contralateral le-


ziunii, nsoit de o paralizie homolateral a nervului motor ocular co-
mun (Fig. 46).

Sindromul Foville peduncular. Este vorba de un sindrom Weber la care se asociaz


paralizia micrilor de lateralitate a globilor oculari spre partea opus leziunii
.SINDROM DE Fig. 45. Sindrom protuberanial (dup J.
UNGHI G. Chusid).
PONTOCREBELO 1 fasciculul longitudinal medial ; 2
S nucleul vestibular superior ; 3 fasciculele
PARALIZIE DE corticospinal i corticobulbar.

ABDUCENS HEMIPLEGIE
ALTERNA

b. Sindromul superior de nucleu rou, ou semne cerebelotalamice


hete- rolaterale asinergioe, tremurtur intenional, micri
coreoatetozice i tulburri de sensibilitate.

c. Sindromul inferior de nucleu rou ou paralizia homolaiteral a


nervului motor ocular comun i manifestri cerebeloase de partea
opus sub form de lateropulsie, dismetrie, asinergie, hipotonie ete.

BINDROM PARINAUD
SINDROM WEBER

Fig. 46. Sindroame asociate pedunculare (dup J. G. Chusid).


1 coliculii superiori; 2 nucleul oculomotorului; 3 lemniseul
medial; 4 nucleul rou; 5 substana neagr; 6 pedunculul; 7
- nervul
oculomotor.SINDROMUL CEREBELOS

Cerebelul este situat n fosa cerebral posterioar, find format din-


tr-o poriune median denumit vermis i dou poriuni laterale: emis-
ferele cerebeloase. Pe seciune se observ c cerebelul este format din

scoar, substant alb si nuclei. i

1. Scoara cerebelului este brzdat de anuri profunde i superf-


ciale, care delimiteaz lobi, lobuli i lamele (Fig. 47). Ea cuprinde
stratul molecular, stratul celulelor lui Purkinje i stratul granular.

2. Substana alb este constituit din fbre nervoase mielinice


oare formeaz cile aferente, eferente i conexiunile in-
tracerebeloase.
3. Nucleii cerebelului (Fig. 48) snt n numr de patru: fastigii sau
nucleii acoperiului, nucleii dinai (nucleus denta- tus) i doi nuclei
dinai accesorii: glo- bos (nucleus globosus) i emboliform (n.
emboliformis).
Datele flogenetice, anaitomo-fziologice i patologia clinic permit
urmtoarea clasifcare a cerebelului.
1. Arhicerebelul, reprezentat de lobul floculo- Nucleul
nodular, avnd conexiuni cu cile i nucleii emboliform
Nucleul
globos
Fig. 48. Schema zonelor
Nucleiicorticonu-
cleare ale cerebelului (dup A.
ocooensutu
Mare): zona vermisului (liniile
orizontale) trimite proiecii la
nucleul acoperiului i globos; zona
intermediar sau paravermian
(punctat) trimite proiecii la
nucleul globos i emboliform ; zona
lateral (liniile verticale) trimite
proiecii la nucleul dinat.
vestibuLari.
Paleo-cerebelul format din lobul anterior (cenitralis, culmen, simplex) i unele formaiuni
vermiene ale lobului posterior (pyramis, uvula i parafloculus). El are conexiuni cu mduva spinrii
prin fasciculele spino-cerebeloase directe i ncruciate i fibrele cerebelorubrospinale
.NUCLEU
INTRACEREBEIDS!

^^EBaOAS
3. Neocerebelul cuprinde lingula i restul lobului posterior (decliv i
tuber), find strns legat de scoara cerebral prin fbrele aferente cor-
ticopontocerebeloase i cele aferente cerebelorubrotalamooorticale (Fig.
49).
CAI VESTIBULRE
CI
SPINOCEREBELOASE
SENSIBILITATE
PROFUND ORGANE
DE SIM(ocutar
auditiv, etc.)
Pe ling conexiunile citate mai sus, cerebelul primete sau trimite
fbre i la alte formaiuni nervoase, dintre care amintim olivele bulbare
i substana reticulat. Datele experimentale i observaiile clinice
arat rolul cerebelului n meninerera tonusului muscular i
participarea sa la coordonarea micrilor.

n clinic, leziunile cerebelului se traduc prin:

1. Hipotonie muscular uni- sau bilateral.


2. Tulburri de staiune (astazie) i mers (ataxia cerebeloas).
3. Tulburri de coordonare:
a. Dismetria const ntr-o dimensionare greit a micrilor. Bol-
navul se oprete fe nainte (hiipometrie), fe dup locul fxat
(hipermetrie). Iniial, micrile au o direcie bun ns spre sfrit
apare dismetria i un grad de instabilitate. In clinic se apeleaz mai
frecvent la:

Proba indice-nas. Se solicit bolnavul s-i duc degetul arttor pe


vrful nasului.

Proba gitului sticlei, a lui Grigorescu. Se cere bolnavului s-i in-


troduc un deget n gtul unei sticle.
Proba liniilor paralele. Bolnavul va uni printr-o linie orizontal
dou? linii paralele verticale.

Proba Stewart-Holmes. Examinatorul se opune la micarea de flexiune a antebraului pe bra


solicitat bolnavului. Elibernd brusc antebraul
,

pumnul bolnavului se va lovi de piept, deoarece musculatura


antagonist nu intervine la timp pentru oprirea micrii. In plus, un
rol revine i hi- potoniei musculare.

Proba asimetriei tonice (S. Drgnescu, V. Voiculescu). Se cere bol-


navului ridicarea brusc a braelor extinse pn la poziia orizontal.
Braul afectat se ridic mai sus dect cel normal.

Proba clcii-genunchi. Bolnavul n decubit dorsal este solicitat s-i


duc clciul pe genunchiul membrului inferior opus.

b. Asinergia se traduce prin imposibilitatea de a executa sincron


micri complexe. Este vorba despre descompunerea micrii n ele-
mentele ei componente. n clinic se practic:

Proba rsturnrii pe spate. Se solicit bolnavului s execute mica-


rea de flexiune dorsal a corpului. n mod normal, aceasta se asociaz
cu o flexiune concomitent a genunchilor. Cerebelosul nu poate asocia
flexiunea dorsal cu flexiunea genunchilor.

Proba clcii-fes. Const ntr-o flexiune a gambei pe coaps i a


coapsei pe abdomen, pe care bolnavul o descompune.

c. Adiadocokinezia se caracterizeaz prin imposibilitatea de a


executa micrile alternative n mod succesiv. Se evideniaz prin:

Proba marionetelor: pronaia i supinaia succesiv a minilor.


Flexia i extensia degetelor n pumn.
d. Tremurtura intenional apare la sfritul micrii, find
explicat prin tendina bolnavilor de a corecta dismetria. Tremurtura
intenional se observ uor n cursul unor probe pentru dismetrie (ex.
proba indice-nas).

e. Alte tulburri de coordonare:


Vorbirea cerebeloilor este monoton, exploziv i scandat.
Scrisul este neregulat.
n funcie de localizarea procesului patologic se pot ntlni
urmtoarele sindroame cerebeloase:

1. Sindromul de arhicerebel, caracterizat prin tulburri mari de echi-


libru. Apare n procesele lezionale care intereseaz lobul floculo-
nodular.

2. Sindromul de paleo-cerebely tradus prin tulburri ataxice mai


pronunate n ortostaiune i mers, este observat n leziunile
veirmisului anterior.

3. Sindromul de neocerebel se manifest prin tulburri mari de


coordonare a micrilor mai ales la membrele superioare, n timp ce
tulburrile de staiune i mers snt minime. El trdeaz leziunea
emisferelor cerebeloase sau a formaiunilor nvecinate, oare cuprind
fbre cortico- oerebeloase sau cerebelo-corticale (pedunculii cerebeloi
mijlocii i superiori, nucleul rou etc.).

Tumorile, accidentele vasculare, procesele infecioase, strile toxice i bolile degenerative snt
cauzele cele mai des intlnite n patologir cerebelului
.

SINDROAME
HIPOTALAMICE
Hipotalamusul (hypothalamus) face parte din. diencefal (diencepha-
lon), find format din grupe nucleare situate ntre apeductul lui Sylvius
i gaura Monroe (Fig. 50). /3
Se disting urmtoarele gru-
\/ pe nucleare:
\ , ,i2 1. Grupul anterior care cu-

j prinde nucleii supraoptici i pa- \


"", / raventriculari.

2 /f \ ^^^irtfes 2. Grupul median format

\ din nucleii ventro-medial i


V^il^^ dorso-medial.
3
r^vi^^--------------------^ 3. Grupul lateral reprezen-
u
1 W^f^^^'T9 tat de nucleul hipotalamic late-
ral i nucleii tuberului. 58 4.
Grupul posterior cu nu-
7
cleul hipotalamic posterior i
\- corpul mamilar.

Hipotalamusul are urmtoarele aferente (Fig. 51) mai importante .

1. Incitaiile vegetative, care vin de la nucleul dorsal al vagului din


bulb, prin bande- leta lui Schtz, i se termin n nucleii supraoptic i
paraventricular.

2. Incitaiile optice vin din tractul optic i se termin n nucleul


supraoptic.

3. Incitaiile olfactive pleac din bulbul olfactiv i se termin n


corpii mamilari.

4. Fibrele talamo hipotala- mice pleac din nucleii mediani ai


taLamusului i se termin n hipotalamusul anterior i median.
5. Incitaiile proprioceptive
care sosesc la hipotalamus prin
____ fbrele colaterale ale cilor ce-
Fig. 51. Conexiun^hipot^a^(dup F. H. Netter, rebelorubn>talamice.

1 - bulbul olfactiv; 2 - tractui supra!picohipofizar; 3 - trac 6* Incitaiile extrapiramidle tul


tuberohipofizar; 4 bandeleta longitudinal posterioar; SOSte de la hipotalamUSlll
latC- 5 tractul mamilotalamic; 6 aferente de la hipocamp; -,_____________ j. v
7 - fornixui. ral prin -ansa lenticulara
.

7. Fibrele care vin de la cornul lui Ammon i de la nucleul amigdalian


i se termin n corpii mamilari.
8. Fibrele corticotalamohipotalamice pleac din scoara frontal, trec
prin nucleul dorsomedial al talamusului i centrul median al lui Luys,
de unde se ndreapt spre hipotalamus.

Hipotalamusul are urmtoarele eferene:


1. Bandeieta lui Schtz, care pleac din hipotalamusul anterior i
ajunge la nucleul dorsal al vagului din bulb.

2. Fibrele supraopticoretiniene, care pleac din nucleul supraoptic al


hipotalamusului i ajung la retin prin tracturile optice.

3. Fasciculul mamilotalamic al lui Vicq-d'Azyr, oare pleac din corpul


mamilar i ajunge n nucleul anterior al talamusului.

4. Tractul mamilomezencejalic se formeaz n corpul mamilar i se


termin n mezenoefal, influennd nucleii motori ai trunchiului
cerebral.
5. Tractul hipotalamohipofizar pleac de la nucleii supraoptic i pa-
raventricular i se termin n retrohipofz.

6. Fibrele hipotalamocorticale pleac din nucleul supraoptic i ajung


direct la scoara frontal (Sager i colab.) i fbre care iau natere n re-
giunea periventricular i se termin tot n scoara frontal, ns trec
prin nucleul dorsomedian al talamusului.

Fiziologic hipotalamusul deine un irol deosebit n mecanismul de


reglare a funciei somn-veghe, n termoreglare, n metabolismul apei,
grsimilor i a glucidelor, precum i n reglarea presiunii arteriale i
funciilor sexuale, influene care se exercit pe cale nervoas i
umoral.

Leziunile inflamatorii, tumorale sau de alt natur de la nivelul


hipotalamusului determin o simptomatologie caracteristic. Vom
enumera mai jos numai o parte din sindroamele hipotalamice.

1. Diabetul insipid. Este urmarea leziunilor ce se produc la nivelul


hipotalamusului anterior (nucleii supraoptici) sau care afecteaz
fasciculul hipotalamo-hipofzar i neuro-hipofza. Dintre cauzele care
determin leziuni hipotalamico-hipofzare citm tumorile,
traumatismele i menin- go-enoefalitele.

Clinic diabetul insipid se manifest prin dou simptome majore: po-


lidipsia i poliuria. Polidipsia ajunge uneori la o ingestie de 1020 litri
de lichid pe zi. Bolnavii de team c nu vor avea ap devin anxioi.
Poliuria const ntr-o diurez mrit, corespunztoare lichidelor
ingerate. Diagnosticul se face dup controlul bilanului hidric pe 24
ore.

2. Distrofa adipozo-genital. Babinski i Frolich au descris cazuri


ca- caracterizate prin obezitate i insufciena dezvoltrii sexuale, ar-
tnd originea lor tumoral. Ulterior au fost descrise cazuri clinice la
care sindromul adipozo-genital era explicat prin tulburri funcionale.
In prezent, se crede c distrofa adipozo-genital este datorat fe
unor cauze tumorale (craniofaringiom, adenom cromofob, meningeom
etc.), fe unor cauze net/umorale dintre care distingem meningo-
encefaii tele, traumatismele, hidrocefalia etc., care, prin tulburrile
funcionale pe care le produc, realizeaz acest sindrom. n unele cazuri,
trebuie luat n atenie predispoziia familial.

Datele experimentale arat c att obezitatea ct i tulburrile


sexuale snt datorate leziunilor hipotalamice. n producerea
sindromului adi- pozo-geni'tal este ns interesat i funcia
gonadotrop a adenohipo- fzei.

Clinic, boala apare n copilrie, debutul find mai frecvent n prepu-


bertate. Sindromul adipos const n depunerea adipozitii la nivelul
trunchiului i n poriunea rizomielic a membrelor. Tulburrile
sexuale se traduc printr-o hipotrofe genital cu penis mic nfundat
ntr-o cut de adipozitate, denumit de C.I. Parhon penis en bouton".
Testiculii snt mici, iar scrotul este nepigmentat i necutat. La fete,
tulburrile sexuale snt mai puin evideniate, totui pubertatea apare
mai trziu i este urmat de cicluri neregulate. Pe lng cele dou
sindroame de baz, distrofa adipozo-genital se nsoete i de alte
simptome, dintre care amintim pielea fn, uneori cu prezena
acrocianozei, creterea n nlime care depete limita medie,
hiperlaxitatea ligamentar, cu picior plat, genu valgum etc.

Aceste simptome clinice se completeaz cu tulburri n


metabolismul apei, a glucidelor i cu eliminri sczute de hormoni
gonadotropi i steroizi sexuali.

Evoluia este n funcie de cauza determinant. In distrofa adipozo-


genital de origine netumoral, boala evolueaz spre endocrinopatii ale
adulilor.
3. Sindromul Stewart-Morgagni-Morel. Este vorba de un sindrom
en- docrino-metabolic nsoit de tulburri vegetative, ntlnit miai ales
la femei.

Sindromul se caracterizeaz printr-o hiperostoz frontal intern n-


soit de cefalee, obezitate, neregularitatea ciclului menstrual, virilism
pilar i tulburri psihice.

SINDROAME EXTRAPIRAM1DALE

1. DA TE ANATOMO'FUNCIONALE

Reprezentat de formaiuni corticale, subcortioale i ci de legtur,


sistemul extrapiramidal realizeaz o unitate funcional cu rol n men-
inerea tonusului muscular, a controlului micrilor automate i inhi-
biia micrilor involuntare.

1.1. STRUCTURA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

Ariile 4, 6 i 8 ale scoarei lobului frontal conin celule extrapirami-


dale. Dintre acestea, aria 6 deine funciile mai importante ale acestui
sistem.

La nivelul regiunii subcorticale sistemul extrapiramidal (Fig. 52) este


reprezentat de: a. corpul striat (corpus striaitum) format din nucleul
cau- dat (nucleus caudatus) i putamen (putamen); b. globul palid
(globus

, - nucleus caudat'j
S^...... NUCLEUS SUBTHALAMLCUS
(C.LUYS)
^^ CJ^.......-NUCLEUS RUBER
..........SUBSTANTIA NIGRA
Fig. 52. Nucleii extrapiramidali i talamusul.

pali'dus); c. corpul lui Luys (nucleus subtalamicus); d. nucleul rou (nu-


cleus ruber) i e. substana neagr (substantia nigra). Formaiuni extra-
piramidale pot f considerate, de asemenea, nucleii centrali ai
cerebelului i substana reticulata. Nucleul caudat mpreun cu
putamenul formeaz neostriatum iar globul palid paleostriatul (Fig.
53).
Fig. 53. Seciune frontal prin regiunea supraoptic (dup J. Cambier i LM. Masson)

.1.2. CONEXIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

1.2.1. CONEXIUNILE SCOAREI EXTRAPIRAMIDALE

a. De la scoara cerebral pleac fbre la nucleul caudat (de la ariile


4, 8, 45, 2), putamen (de la ariile 4, 6, 1), nucleul palid (ariile 4, 6, 5),
nucleul rou (ariile 4, 6), substana neagr (de la aria 4), cerebel,
tectum i substana reticulat.

b. Intre scoara cerebral i formaiunile subiacente snt cunoscute


numeroase circuite extrapiramidale (Fig. 54) dintre oare citm:

Bucla format din: cortex (ariile 4, 6, 8) nucleul palid -> corpul lui
Luys substana neagr nucleul rou talamus scoara cerebral (aria 4).

Un alt circuit extrapiramidal important este format din celule cor-


tioale (ariile 4, 6) putamen palid talamus cortex (ariile 4, 6, 45). Acest
circuit asigur eliminarea micrilor involuntare (tremurturi,
hemibalism etc.) rezultat al activitii parapiramidale" a ariilor 4 i 6.

n sfrit, mi circuit pleac din ariile 6 i 8, formnd fasciculul


cortico- pontin. In continuare releele intereseaz cerebelul talamusul,
i revin in aria 4 a lobului frontal.

1.2.2. CONEXIUNILE NUCLEILOR STRIAI


Subliniem aferenele oorticale, talamice i hipotalamice ale neostria- tului i eferenele sale prin palid.
O privire de ansamblu asupra modului de repartiie a cilor extrapiramidale permite s se sublinieze n
principiu c fibrele plecate de la nucleul caudat ajung la putamen, iar cele plecate de la putamen se
termin n palid. Ultimul, la rndul su, pri
nansa lenticular, proiecteaz fbre spre corpul lui Luys, locus niger,
nucleul rou, talamus, hipotalamus i substana reticulat. Sint
importante de reinut i aferenele, parial citate, ale nucleului rou de
la nucleul palid, corpul lui Luys i cerebel. Eferenele nucleului rou
sint numeroase: fasciculul rubrospinal tractus ruhrospinalis),
fasciculul rubro- olivar sau fasciculul central al calotei (tractus
tegmentalis centralis) i fasciculul rubroreticular (fasciculi
rubroreticulares). Fasciculul rubrospinal se termin n raport ou celule
mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Fasciculul
rubroolivar trece prin calota pedunculo- protuberanial i se termin
n oliva bulbar, de unde pleac fbre olivocerebeloase i olivospinale.
Fasciculul rubroreticular face sinapse cu substana reticulat din
trunchiul cerebral, de unde pleac spre mduva spinrii fasciculele
reticulospinale. De la nivelul nucleilor extrapiramidali pleac i alte
fascicule: lenticular al lui Forel, talamic al lui Forel, palidaL al vrfului
i strioolivar.

Intre nucleii extrapiramidali snt cunoscute numeroase circuite


(Fig.. 54), dintre oare subliniem bucla palidotalamostriat i bucla
palidosubta- lamopalidal.

Ultimii ani au nregistrat progrese n cunoaterea fziologiei sistemu-


lui extrapyramidal, prin atenia acordat metabolismului
catecolaminelor i cu deosebire dopaminei. Se admite unanimi
existena unui sistem neuronal dopaminergic nigrostriat, perturbarea
cruia genereaz numeroase manifestri extrapiraimidale (vezi boala
lui Parkinson).

2. PATOLOGIE

Leziunile sistemului extrapiramidal snt urmate de o


simptomatologie deosebit de bogat, care poate f grupat n sindroame
amatomo-cMnice relativ bine individualizate. Deoarece aspectele clinice
i interpretarea fziopaitologic a simptomelor este prezentat la
capitolele motilitii i tonusului, ne rezumm numai la descrierea
schematic a dou forme ale sindromului extrapiramidal, importante
prin frecvena lor.
2.1. SINDROMUL HIPERTONICO-HIPOKINETIC

Urmare a unui proces patologic, situat la nivelul paleostriatului i a


formaiunilor subiacente (substana neagr), acest sindrom este ntlnit
n boala lui Parkinson i n parkinsonismele postencefalitioe,
posttrauma- tice sau de alt origine.

Clinic se descriu urmtoarele modifcri:

a. La examenul motilitii active se constat o accentuat bradi-


kinezie, manifestat prin micri lente la toate segmentele, dei
bolnavii nu au pareze sau paralizii.

6 Neurologie cliaic vol. I

Se crede c n producerea bradikineziei sau hipokineziei, un rol im-


portant revine proceselor inhibitorii care acioneaz asupra
mecanismelor dopaminergioe neostriatale. Concomitent snt
responsabile toate procesele patologice care afecteaz sistemul strio-
palidal i cu deosebire acela oare determin afectarea cilor
nigrostriate i ansei lenticulare.

b. Motilitatea pasiv pune n eviden contractura de tip extrapira-


midal determinat n principal de leziunile neuronale din substana
neagr i consecutiv reducerea aciunii inhibitorii dopaminergioe
asupra reflexelor miotatice.

c. Examenul motilitii involuntare arat prezena tremurturilor


extrapiramidale, explicate prin blocarea inhibiiei oorticale la nivelul
substanei reticulate din tegmentul mezencefalic. Aceast blocare
intensifc fenomenele de facilitare supraspinal, care acioneaz
-asupra moto- neuronilor alfa din coarnele anterioare ale mduvei
spinrii. Leziunile substanei negre i tegumentului pontomezencefalic,
produse experimental la maimue, declaneaz o tremurtur de tip
parkinsonian. Un rol deosebit n declanarea tremurturii
extrapiramidale revine i perturbrii mecanismelor dopaminergioe
nigrostriate. Se crede c i alte formaiuni ar f responsabile de aceste
tremurtu/ri. In acest sens, este n atenie

circuitul rubroolivocerebelorubric, ale crui conexiuni cu scoara cere-


i

bral i mduva spinrii snt binecunoscute. Leziuni care intereseaz


elemente ale circuitului de mai sus snt de asemenea citate n
explicarea tremurturilor.

d.Examenul reflexelor deceleaz o accentuare a reflexelor de postur.

e. Uneori se ntlnesc tulburri vegetative (hipersalivaie, hipersudo-


raie ebc.).

2.2. SINDROMUL HIPOTONICO-HIPERKINETIC

Se ntlnete mai frecvent n coreea acut a lui Sydenham i coreea


cronic a lui Huntington, substratul anatomopatologic find localizat la
nivelul neostriatului i mai ales n putamen. Clinic se traduce prin:
hipo- tonie muscular i micri involuntare de tip coreic, atetozic safu
hemi- balism.

SINDROAME CORTICALE

1. DATE ANATOMICE

Cele dou emisfere cerebrale (hemisphaerium) snt separate prin sci- zura interemisferic (fissuira
longitudinalis cerebri), in interiorul creia se gsete corpul oalos (corpus callosum), care realizeaz
cea mai important legtur dintre emisferele cerebrale. Fiecare emisfer prezint tre
i

fee (extern, intern i inferioar) su.cus CENTRALS

i doi poli: anterior (polus frontalis) i posterior (polus


occipitalis). Faa extern (fads superolaterals cerebri) este
prevzut cu seizure lui Rolando (sulcus centralis), scizura lui
Sylvius (sulcus lateralis) i scizura perpendicular extern (Fig.
55). Pe faa intern (facies medial is) se afl (Fig. 56) scizura
caloeo-marginal (sulcus cinguli), scizura perpendicular intern
(sulcus parietooocipitalis) i scizura calcarin (sulcus oaloa- rinus).
Faa inferioar (facies inferior cerebri) este mprit in dou (Fig.
57) de anul lateral (sulcus la-| teraiis).

Scizurile descrise mai sus delimiteaz patru lobi cerebrali: frontal


(lobus frontalis), parietal (lobus parietalis), temporal (lobus temporalis)
i occipital (lobus occipitalis).

8
4

Emil Cm
pea nu
a. Lobul frontal (lobus frontalis) este situat intre scizura lui Rolando i scizura lui Sylvius. Pe
faa extern are un an vertical prerolandic (sulcus precentrails) i dou anuri transversale:
anul frontal superior (sulcus frontalis superior) i anul frontal inferior (sulcus frontalis inferior).

Ftg. 37. Kwirfcftli cerebrale;


imt ini rlnaii
Cele dou anuri ale feei externe delimiteaz patru circumvolu- iuni: frontala ascendent (gyrus
preoentrails), frontala I-<a (gyrus frontalis superior), frontala Il-a (gyrus frontalis medius) i frontala
Ill-a (gyrus frontalis inferior). Ultima, are trei poriuni: anterioar (pars orbitali), mijlocie (pars
triangularis) i posterioar (pars opercularis). Pe faa intern se afl ciroumvoluia
frontal intern, lobul paracentral (lobus paracen- tralis) i
circumvoluia corpului oalos (gyrus cinguli), delimitate de scizura
caloso-marginal (sulcus cinguli). Faa inferioar a lobului frontal cu-
prinde anul orbita] medial (sulcus olfactorius), anul orbital lateral i
anurile n H (sulei orbitalis). Aceste anuri delimiteaz
ciroumvoluiile: orbital median (gyrus rectus), orbital lateral i
orbitale mijlocii (gyri orbiitoailis)
.

b. Lobul parietal este delimitat pe faa extern de scizura lui Rolan-


do, scizura lui Sylvius i scizura perpendicular extern. Pe aceast
fa un an n form de T (sulcus intraparietalis) realizeaz trei
circumvo- luii: parietala ascendent (gyrus posteentralis), parietala I-
a (lobus pa- rietalis superior) i parietala Il-a (lobus parietalis
inferior). Circumvoluia parietal ascendent se unete cu
ciroumvoluia frontal ascendent, ocolind extremitatea inferioar a
scizurii lui Rolando. Locul de unire a celor dou ciroumvoluii se
numete operculul rolandic (operculum frontale). n profunzimea
scizurii lui Sylvius sub operculul rolandic i prima circumvoluie
temporal se afl lobul insulei sau insula lui Reil (insula). Poriunea
anterioar a circumvoluiei parietale II se unete cu circumvoluia
temporal I, formnd pliul parieto-temporal al lui Brooa sau plica
supramarginal (gyrus supramarginalis), care nconjoar extremitatea
posterioar a scizurii sylviene. Poriunea posterioar a circumvoluiei
parietale II se unete cu circumvoluia temporal II formnd plica
curb (gyrus angularis), care nconjoar extremitatea posterioar a
anului temporal superior. Pe faa intern scizura calosomarginal
(sulcus cinguli) i scizura perpendicular intern (sulcus
parietooccipitalis) delimiteaz lobul patrulater (precuneus). Tot pe faa
intern, lobului parietal i aparine partea posterioar a lobului
paracentral i circumvoluiei corpului oalos. Lobul parietal nu este
reprezentat pe faa inferioar a emisferelor cerebrale.

c. Lobul temporal (lobus temporalis) pe faa externa se afl situat


sub scizura lui Sylvius, find prevzut cu dou anuri transversale
(sulei temporales transversi), oare delimiteaz ciroumvoluiile:
temporala I-a (gyrus temporalis superior), temporala Il-a (gyrus
temporalis medius) i temporala Ill-a (gyrus temporalis inferior). La
nivelul marginii superioare a circumvoluiei temporale I, n fundul
scizurii lui Sylvius se afl circum- voluiile temporale transversale
Heschl (gyri temporales transversi). Pe faa inferioar, lobul temporal
este delimitat anterior de scizura lui Sylvius, iar posterior se continu
cu lobul occipital. Pe aceast fa snt dou anuri paralele antero-
posterioare: anul temporo-oocipital lateral (sulcus
occipitotemporalis) i anul temporo-oocipital mediial (sulcus colla-
teralis), ambele delimitnd lobul fusiform sau prima circumvoluie
tem- poro-occipital (gyrus occipitotemporalis lateralis), n afara
cruia se afl a IlI-a circumvoluie temporal, ntlnit i pe faa
extern. nuntrul lobului fusiform este a doua circumvoluie
temporo-occipital (gyrus occipitotemporalis medialis), formait din
dou poriuni.

Anterioar sau ciroumvoluia hipocampului (gyrus


parahippocampalis), continuat anterior prin crligul hipocampului
(uncus), i posterior cu

circumvoluia occipito-temporal medial (gyrus lingualis), i circumvo-


luisa corpului calos (gyrus cinguli).

Posterioar (gyrus lingualis), situat ntre circumvoluia


hipocampului i scizura caloarin.

d. Lobul occipital (lobus occipitalis) pe faa


extern este delimitat anterior de scizura
perpendicular extern, fiind prevzut cu dou
anuri transversale i trei circumvoluii occipitale
(I, II i III). Pe faa intern este delimitat anterior
prin scizura perpendicular intern (sulcus
parieto- occipitalis) care, mpreun cu scizura
caloarin (sulcus calcar inus), delimiteaz
cuneusul (cuneus). Sub scizura caloarin se afl
gyrus lingualis, formaiune ntlnit i pe faa
intern a lobului temporal. Pe faa inferioar cele
dou anuri occipitale, lateral i medial,
delimiteaz circuinvoluiile occipitale laterale i
mediale.2. HISTOLOGIA SCOAREI CEREBRALE

Scoara cerebral (cortex ceirebri) cuprinde un numr de ase


straturi: molecular, granular extern, piramidal extern, granular intern,
piramidal intern i al celulelor fusiforme (Fig. 58).
Deoarece exist unele particulariti n ce privete aceast
stratifcare, scoara cerebral a fost divizat n izocortex i allocortex
(Fig. 59).

a. Izocortexul reprezint structura caracteristic scoarei cerebrale.


El are dou forme:

Izocortexul homotipic intereseaz cea mai mare suprafa a scoarei,


find format din cele ase straturi. El este caracteristic scoarei
frontale, parietale i polilor anterior i posterior ai emisferelor
cerebrale.

O o""o o o~c o o o o o
o
A A A A
AAAA

Izocortexul heterotipic se distinge prin lipsa unor straturi. El se


o O Q~ O 0 KO
OOOO

divide n izocortex heterotipic granular (regiunile senzitivo-


senzoriale), n -oare predomin celulele mici granulare, i izocortex
heterotipic agranu- lar (regiunile motorii), din oare lipsesc celulele
mici granulare.

b. Allocortexul reprezint a 12-a parte


din scoara cerebral, find format numai
din dou striaturi de celule: unul extern
granular i unul intern piramidal.
Allocortexul cuprinde teritoriile corticale
din regiunea archipallium-nilui.

Pe baza studiilor efectuate de Campbell, 58. structura scoarei ce-


Brodmann, Vogt .a., scoara -cerebral a fost brale jdup p. Bourret
i R. divizat n cmpuiri dtoarhitectonice. ,,,',.,
1
-r-\ . . ... -i , ci . stratul molecular; 2 - stratul gra-
Jbazate iniial pe dlterente morlologice l nular extern; 3 - stratul
piramidal ex- arhitectonice,'ele au trezit'ulterior interes

s^LToS".1 allocortex; 2 cortex angular; 3 zone


limit ntre izocortex i allocortex; 4 variaii coniocorticale
striate; 5 izocortex tipic cu ase straturi; 6 zone limit
paraconiocorticale i tranziii Intre izocortex i cortexul agranular;
7 cortex agranular; 8 celule giganto-
piramidale.

i n lumea neurofziologilor i a clinicienilor. Observaiile citoarhitec-


tonioe snt n plin dezvoltare, find necesare n continuare studii
morfo- funcionale. In descrierea sindroamelor ooriticale vom utiliza
cmpurile (ariile) citoar hi tectonice descrise de Drodmann.

3. SINDROMUL FRONTAL

Studiile privind structura i funciile creierului, arat c la nivelul


scoarei lobului frontal, au loc procese de analiz i sintez a excitaiilor
oare iau natere n aparatul locomotor i la nivelul organelor interne.
Astfel, lobul frontal constituie captul oortioal al analizatorului motor i
intern. Captul cortical al 'analizatorului motor, reprezentat de celulele

Fig. 60. Cmpurile citoarhitectonice frontale (dup A. Mare).

kine<stezice, este format dintr-un nucleu, situat n scoara frontal


motorie (ariile 4 i 6), i o periferie, reprezentata de o suprafa mare a
scoarei lobului prefrontal (ariile 8, 9, 10, 11, 12, 14, 45, 46 i 47).
Captul cortical al analizatorului intern ar f reprezentat de celulele
corticale vegetative din scoara lobului prefrontal. Nu exist ns
precizri n legtur cu localizarea nucleului i periferiei captului
cortical al an-alizaitorului intern. Celulele vegetative snt bine
reprezentate n scoara fronltal, ns prezena lor a fost constatat i
n alte regiuni corticale. Scoara lobului frontal, la nivelul ariei a 4-ia,
cuprinde celulele piramidale ale lui Betz, a cror cilindraci intr n
constituia cilor piramidale (Fig. 60). In jurul celulelor piramidale, din
straturile 3 i 5, se afl celulele corticale n coule, cu rol inhibitor.
Aria a 4-a reprezint zona motorie a scoarei. Excitarea sa este urmat
de contracii ale muchilor corespunztori, n timp ce excizia scoarei
motorii duce la fenomene de defcit, sub form de paralizii, -oare
intereseaz ns numai acele 'acte motorii care <au la baz o analiz i
sintez superioar, find pstrate micrile elementare zise automate.
Aspecte citoarhitectonice disting n cmpul 4, ariile 4, 4a i 4b, iar
rostral, pe cmpul 4, o arie supresoare 4s. Cmpul 6 are o structur
apropiat de cmpul 4, ns n aria 6 lipsesc celulele lui Betz. Cmpul 6
este divizat citoarhitectonic n aria 6a, situat posterior, i aria 6(3,
situat rostral. Cmpul 6 are conexiuni cu cmpurile 4 i 8, cu gyrus
cinguli i lobul parietal. Proiecteaz pe nucleii extrapiramidali, prin
cile cortico-striate i oortico-rubrice. Contingentul fbrelor cortico-pon-
tine, de origine frontal, pleac tot din aria 6. Excitarea ariei 6 produce
micri globale i complexe, n timp ce excizia sa este urmat de difcul-
ti n efectuarea unor micri mai complexe. In leziunile cmpurilor 4
i 6 snt prezente i modifcri ale tonusului muscular. Cmpul 8 este
subdivizat n cmpul ocular frontal I i cmpul ocular frontal II. In
cmpul 8 nu exist celule piramidale gigante (Betz). Fasciculul fronto-
occipital inferior face legtura ntre cmpurile oculomotorii frontale i
cmpul 17 din lobul occipital. Excitarea cmpul ui 8 produce o deviere a
globilor oculari de partea opus, n timp ce excizia acestui cmp face
imposibil micarea voluntar a ochilor spre partea opus. Ariile
lobului orbital (13) snt n storns conexiune cu formaiunile
vegetative. Leziunile lobului frontal se traduc clinic printr-o
simptomatologie bogat, oare cuprinde tulburri de motilitate, reflexe,
vorbire, psihice i vegetative. In literatura de specialitate snt descrise
sindroame frontale de zon motorie (ariile 4, 6, 8, 44, 45, 46 i 47) i
sindroame prefrontale (ariile 9, 10, 11, 12, 31, 32, 33 i 24).
a. Sindromul de lob frontal (zona motorie)

Hemiplegia cortical este urmarea leziunilor distructive ale ariilor

4 i 6, avnd caracterele descrise la sindromul piramidal.

Crizele epileptice de tip jacksonian snt datorate proceselor iritative


de la nivelul ariei a 4-^a a lui Brodmann i constau n convulsii
localizate, dup principiul somatotopic, la fa sau la unul din membre,
oare uneori se generalizeaz. Ele snt descrise la capitolul afectat
epilepsiei.

b. Sindromul prefrontal
Crizele adversive oculo-cefalogire se traduc prin devierea conjugat
a capului i a globilor oculari, de partea opus procesului patologic.
Uneori ele snt nsoite de pierderea cunotinei i convulsii tonico-
clonice. Crizele adversive oculo-cefalogire snt urmarea leziunilor
iritative de la nivelul ariei a 8^a a lui Brodmann, din scoara lobului
frontal. Leziunile distructive ale aceleeai arii oorticale snt nsoite de o
deviere a capului i a globilor oculari de aceeai parte cu focarul
lezional, n timp ce in partea opus pot apare paralizii ale trunchiului i
membrelor, dac snt interesate i ariile motorii nvecinate. A devenit
clasic legea formulat de Prevost i Landouzy, care au artat c
bolnavul se uit la membrele sale cu convulsii, n caz de excitaie, i
privete leziunea cortical, n caz de paralizie".

Ataxia frontal, descris de Burns, este de fapt o pseudoataxie fron-


tal care, dup Delmas-Marsalet, cuprinde elemente oerebeloase,
vestibulre, gnozice i praxioe. Semnele cerebeloase se manifest sub
form de ataxie, lateropulsie, dismetrie, adiadocokinezie etc. Semnele
vestibulre se traduc prin nclinarea anormal a capului i a corpului,
deviaii n timpul mersului etc. Tulburrile gnostice cuprind impresii de
fals deplasare a corpului, tulburri ale imaginii posturale i
dezorientare n spaiu. Praxia este interesat n sensul apariiei apraxiei
mersului (vezi apraxia).

Tulburrile psihice formeaz simptomatologia cea mai bogat a sin-


dromului frontal, find prezente la un mare numr de bolnavi eu
procese tumorale, vasculare sau traumatice. Peste 80o/ 0 din tumorile
cu localizare frontal snt nsoite, n perioada de stare, de fenomene
psihice, care snt mai exprimate la acele cazuri unde procesul patologic
intereseaz bilateral lobii frontali. Frecvena relativ mare a
manifestrilor psihice, ntlnite n sindromul frontal, i cu deosebire n
tumorile care ocup ariile 9, 10, 11, 12, a generat tendine
localizaioniste nguste, privind funciile psihice ale lobului frontal.
Ins, lipsa tulburrilor psihice la unii bolnavi, cu leziuni frontale
bilaterale, verifcate neuro-chirurgical i faptul c simptomele psihice
nu snt specifce numai lobului frontal, constituie argumente care
combat localizarea strict a funciilor i consider psihicul ca rezultat
al activitii globale a creierului i mai ales a scoarei cerebrale.
Descriem mai jos tulburrile psihice caracteristice sindromului frontal.

Tulburrile de afectivitate sint dominate de un complex simptomatic


denumit de Jastrowitz moria", oare se caracterizeaz prin excitaie
psihomotorie, euforie, puerilism i tendina de a face glume ironice, cu
nuane pornografce, adresate celor din jur. In general, aceti bolnavi,
sint antipatici i uneori iritabili. Frecvent se constat o tocire" a afec-
tivitii, cu fenomene de astenie, pe oare C. Arseni o denumete golire
psihic44.
Tulburrile de activitate constau n pierderea iniiativei i lipsa de
interes pentru ceea ce se petrece n jur. Aceti bolnavi au nevoie de o
solicitare expres pentru a ntreprinde o aciune. V. Predescu citeaz
pe Angelescu, Hecaen i Ajuriaguera, care consider c defcitul de ac-
tivitate reprezint nucleul clinic central ou o mare valoare semiologic".

Tulburrile intelectuale vizeaz atenia i memoria. Bolnavii nu snt


ateni, fapt constatat uor n timpul examenului clinic, care evideniaz
i tulburrile de memorie, n sensul amneziei de fxare cu uitarea
datelor recente.

Pierderea simului autocritic este de asemenea un simptom frecvent.

Confuzia mintal se ntlnete uneori numai sub form de


dezorientare n timp i spaiu, alteori ia aspectul unui sindrom
Korsakov, cu confuzie, amnezie i confabulatie.

T
Tulburri afazice i apraxice. In sindromul frontal se nitlnesc ele-
mente ale afaziei, sub form de anartrie i agrafe, i tulburri ale pra-
xiei, sub form de apraxie a mersului.
Tulburri de reflexe. In leziunile ariei a 6-a a lui Brodmann se con-
stat frecvent, contralateral, fenomenele de apucare i agare.

Fenomenul de apucare. Dac punem un obiect n palma bolnavului,


acesta i nchide pumnul. Uneori, ncercnd s-i lum acel obiect, ob-
servm c bolnavul l strnge ou att mai mult cu ct insistm s-1
lum. O. Sager, C. Arseni i colaboratorii consider o reflexul de
apucare are valoare localizatorie, cnd este unilateral, find determinat
de o leziune mai puin extins.

Fenomenul de agare este de fapt o component a fenomenului de


apucare. Excitnd faa palmar a ultimelor falange ale degetelor minii
bolnavului, se constat o flexiune puternic a acestor falange. Mna
bolnavului rrnne agat de cea a examinatorului.

Aceste dou fenomene apar contralateral procesului lezional. O. Sa-


ger i I. Olteanu consider c fenomenul de apucare este urmarea
dezintegrrii mecanismelor care particip la micrile de apucare.
Tulburrile vegetative, prezente uneori n leziunile lobului frontal,
snt vasomotorii, digestive, pilomotorii i sudorale.
9 Emil
Campeona
0
4. SINDROMUL PARIETAL

Sooara parietal (Fig. 61) cuprinde captul cortical al


analizatorului senzitiv, avind nucleul n ariile cu structur de
koniooortex, 3, 1, i 2 a lui Brodmann, i periferia n ariile 5 i 7.
Procesele patologice care intereseaz lobul parietal snt nsoite de o
simptomatologie complex, constnd n tulburrile de sensibilitate,
elemente de afazie i apraxie, tulburri de schem corporal, precum i
tulburri trofce, de echilibru, vizuale i ocu lo-motorii.

a. Tulburrile de sensibilitate. Este vorba de tulburri ale


sensibilitii superfciale i profunde sub form de hemihipoestezie
contralateral egal distribuit, cu predominarea tulburrilor de
sensibilitate profund. La examenul sensibilitii tactile se constat
mrirea cercurilor lui Weber. In ceea ce privete sensibilitatea
profund, snt citate mai ales tulburri ale simului articulo-muscular
i barestezic, cu respectarea simului vibrator. Uneori este prezent
astereognozia. In cazurile cu tulburri de sensibilitate discrete, latena
rspunsurilor constituie un element valoros de diagnostic. Tulburrile
de sensibilitate de tip cortical predomin uneori la nivelul extremitilor
distale ale membrelor sau snt de tip segmentar, dispuse n ciorap44
sau n mnu44. Uneori au o topografe pse- udoradicular, alteori o
dispoziie cheilo-oral. Leziunile iritative ale scoarei parietale se
nsoesc de crize senzitive jacksoniene (vezi epilepsia).

b. Tulburrile de limbaj. Leziunile scoarei parietale stingi snt


nsoite de elemente afazice, deoarece zona lui Wernicke se extinde i la
circumvoluiunea parietal inferioar legat de plica supramarginal i
plica curb (ariile 39 i 40).

c. Apraxia const n tulburri ale activitii gestuale la persoane


care nu prezint tulburri motorii, ataxice sau micri involuntare (Vezi
apraxia).
d. Tulburrile schemei corporale. La nivelul lobului parietal sosesc
aferene proprioceptive, vestibulre i vizuale, care permit formarea
imaginii noastre corporale, recunoaterea creia este denumit
stomatognozie. Procesele patologice parietale snt urmate de o
dezintegrare a acestei imagini, realiznd o simptomatologie variat.
Tulburrile observate difer dup localizarea leziunii parietale la
dreapta sau la stnga.

Leziunile emisferului drept realizeaz n hemioorpul stng o


simptomatologie complex, din caire citm:

Hemiasomatognozia uitarea hemicorpului stng:


Anosognozia negarea hemiplegiei stingi;
Halucinaiile kinestezice impresia executrii micrilor normale la
nivelul membrelor paralizate.

Leziunile emisferului stng snt nsoite de tulburri bilaterale, ma-


nifestate prin:

Sindromul lui Gerstmann agnozie digital (imposibilitatea de a de-


numi sau alege un deget), aoaloulie, agrafe. Bolnavul nu distinge
partea dreapt a corpului de cea stng.

Autotopoagnozia const n incapacitatea bolnavului de a localiza o


excitaie.

e. Tulburrile trofice. n tumorile parietale, i mai rar n ra-


molismente i traumatisme, snt descrise atrofi musculare
contralaterale leziunii cerebrale. Ele snt localizate n general la
membrul superior, rar proximal i frecvent distal, cnd realizeaz un
sindrom de tip Aran- Duchenne. La nivelul muchilor atrofai nu se
constat reacii de de- generescen electric, ns exist o simpl
hipoexcitabilitate galvano- faradic. Atrofile musculare se nsoesc
cteodat de tulburri vegetative: vasomotorii (cianoz), sudorale sau
termice. Patogenia atrofilor musculare de origine parietal nu este
lmurit, ns unii autori insist asupra ipotezei existenei unui
dispozitiv cortical, cu rol reglator n trofcitate. Leziunile scoarei
parietale ar afecta acest dispozitiv.

f. Tulburrile de echilibru i vestibulre. In patologia scoarei


parietale s-au descris tulburri de 'Coordonare n micrilor, sub form
de ataxie de tip tabetic sau cerebelos. Aceast ataxie a fost explicat fe
prin lezarea cilor sensibilitii profunde, fe prin atingerea cilor
corticopontocerebeloase sau a fbrelor cerebeIota!umocorticale.

De asemenea, au fost semnalate i manifestri vestibulre, decelabile


i cu ajutorul probelor instrumentale. Tulburrile vestibulre din leziu-
nile scoarei parietale nu au ns o valoare practic deosebit.

g. Tulburrile vizuale i oculomotorii. Dintre tulburrile vizuale


citm hemianopsia lateral omonim, iniial interesnd cadranul
inferior, care se expic prin lezarea radiaiilor optice ale lui Gratiolet.
Tulburrile oculcmclorii sint urmarea leziunilor parietale drepte i
constau n limitarea sau imposibilitatea micrii voluntare spre partea
stng.

5. SINDROMUL TEMPORAL

Studiile privind structura i funciile scoarei lobului temporal (Fig.


62) atest existena a dou zone distincte:

Neocortexul temporal, reprezentat de ariile 41, 42, 20, 21, 37, 38 .a.
Aria 41 citoarhitectonic are structur de koniocortex, ou ase straturi,
iar aria 42 ia aspect de parakoniocortex. Ariile 41 i 42 snt considerate
ca zon acustic primar a analizatorului acustic. Acelai rol este
atribuit i ariei 52. Ca zon acustic secundar este considerat aria
22, avnd structur de izocortex, cu ase straturi. Ariile 20 i 21
reprezint regiunea temporal propriu-zis. Ariile 37, 38 snt legate de
funciile limbajului. Conexiunile neocortexului temporal snt foarte
bogate. Dintre cele mai importante citm cile acustice care, de la
nivelul corpului geni- culat medial, ajung la scoar prin intermediul
radiaiilor auditive. Se accept i o proiecie vestibular asupra scoarei
temporale. Dintre cile eferenite ale scoarei temporale citam fbrele
temporopontine, care intr n constituia fasciculului lui Turck, i
fbrele corticotectale. Snt. descrise numeroase ci de asociaie att ntre
cmpurile citoarhitectonice. ale scoarei temporale ct i ntre acestea i
scoara cerebral a lobilor frontali, parietali i occipitali. De asemenea,
snt importante i fbrele comisu- rale, oare unesc cei doi lobi temporali
prin intermediul comisuri anterioare i a corpului calos. Principalele
funcii ale neocortexului temporal snt n raport cu analizatorul acustic
i cu limbajul.

Allocortexul temporal este reprezentat de hipocamp i amigdal, for-


maiuni care dein funcii vegetative i particip la determinarea unor
reacii afective i stri psihice.

Sindromul temporal se manifest printr-o simptomatologie complex,


a. Tulburri auditive. Descriind confguraia macroscopic a emisferelor
cerebrale, am artat c pe faa extern a lobului temporal, n
profunzimea scizurii lui Sylvius, se afl circumvoluiile lui Heschl, care
fac parte din prima circumvoluie temporal. Circumvoluiile lui Heschl
corespund ariilor 41, 42 i 52 ale lui Brodmann.

Leziunile iritative ale lobului temporal determin uneori manifestri


acustice sub form de ocufene, oare se traduc prin zgomote, pocnituri,
vjituri etc. prezente mai ales n urechea de partea opus.

Leziunile distructive ale lobului temporal nu snt nsoite de tulbu-


rri remarcabile de auz, deoarece cile acustice se proiecteaz bilateral
pe scoara temporal. Excepional, n procesele avansate de
arterioscleroz cerebral, oare intereseaz bilateral lobii temporali, au
fost observate cazuri de surditate cortioal.

In leziunile lobului temporal stng se ntlnete rar agnozia auditiv


pur, oare const n imposibilitatea de a recunoate semnifcaia
zgomotelor auzite.
b. Tulburri de limbaj. Procesele patologice localizate la nivelul celor
2/3 posterioare a primelor dou circumvoluiuni temporale stingi, care
cuprind i circumvoluiile lui Heschl, determin tulburri de vorbire de
tipul afaziei Wernicke. Acestea snt mai exprimate atunci cnd leziunea
intereseaz i cmpul 40 din lobul parietal. Din simptomatologia bogat
a afaziei, dou manifestri snt caracteristice leziunii lobului temporal:

Agnozia cuvintelor sau surditatea verbal, simptom important al


afaziei senzoriale, care const n nerecunoaterea cuvintelor aiuzite.

Afazia amnestic, caracterizat prin imposibilitatea de a denumi


unele obiecte sau noiuni.

c. Tulburri de echilibru. Datele experimentale i observaiile clinice


atest existena proieciilor vestibulre pe scoara temporal. Tumorile
cerebrale localizate n lobii temporali snt nsoite uneori de vertij fr
grea, cu senzaia de deplasare n plan vertical sau senzaia de
rotaie. Vertijul cortical nu este nsoit de nistagmus, iar probele
vestibulre instrumentale snt negative. Alteori se constat prezena
unei pseudo- ataxii cerebeloase. n sfrit, au mai fost descrise
modifcri ale tonusului muscular, caracterizate prin accese de
hipertonie static unilateral sau hipotonie de tip cerebelos.

d. Tulburri vegetative. Excitarea polului temporal (aria 38) este


urmat de fenomene vegetative identice cu cele observate n timpul
excitaiei ariei 13, din scoara frontal, traduse prin modifcri ale
respiraiei i presiunii arteriale.

e. Tulburri olfactive. n clinic, se ntlnete hipo- sau anos- mia,


ca urmare a unor leziuni ale scoarei temporale i mai ales a uncusu-
lui. De asemenea, au o mare valoare localizatorie halucinaiile olfactive,
care pot s apar izolat sau s constituie aura unei crize uncinate (vezi
epilepsia).
f. Tulburri vizuale. Procesele patologice situate n lobul temporal
pot f nsoite de modifcri ale cmpului vizual, traduse printr-o
hemianopsie omonim lateral, care iniial apare sub forma unei
hemia- nopsii n cadran. Hemianopsia temporal se caracterizeaz prin
inegalitatea tulburrilor de cmp vizual i prin dispariia jumtii
temporale a cmpului vizual heterolateral procesului patologic, fenomen
denumit hemianopsie in lun nou". Hemianopsia temporal, cu
particularitile descrise mai sus, se ntlnete mai ales n tumorile
lobului temporal. Modifcrile cmpului vizual snt explicate prin
lezarea radiaiilor optice ale lui Gra- tiolet.

g. Epilepsia temporal. Este vorba de un complex simptomatic


manifestat prin crize paroxistice psiho-senzoriale, motorii i vegetative,
n care tulburrile psihice predomin.

Halucinaiile ocup un loc important, ele interesnd unul sau mai


muli analizatori.

Halucinaiile auditive, dependente de ariile acustice corticale (41, 42,


22), se pot rezuma la zgomote elementare sau la voci i piese
muzicale.

Halucinaiile vestibulre se traduc prin crize mnieriforme", crize


giratorii, crize cu senzaie de plutire n aer etc. Proiecia cortical tem-
poroparietooccipital a cilor vestibulre centrale explic simptomele
citate.

Halucinaiile vizuale snt elementare (stele, lumini etc) sau complexe,


ultimele sub form de secvene cinematografce cu scene alb-negru sau
colorate. Acceptnd existena fbrelor de asociaie cu dublu sens ntre
scoara occipital i cea temporal, se crede c scoara temporal nma-
gazineaz tririle vizuale. Halucinaiile s^ar explica prin perturbarea
evocrii experienei anterioare i retrirea unor imagini vizuale.
Halucinaiile olfactive se traduc prin mirosuri dezagreabile, atribuite
leziunilor nucleilor amigdalei.

Halucinaiile gustative se refer la gusturi particulare, datorate leziu-


nilor de vecintate oare intereseaz partea posterioar a operculului ro-
landic.

Modifcrile contienei (stare de vis). In leziunile lobului temporal


pot apare crize paroxistice, cu modifcri ale contienei, avnd o durat
de cteva secunde. Acestea se manifest prin tulburri ale percepiei
prezentului, retrirea unei experiene trecute i pierderea tranzitorie a
contienei. Senzaia de dj-vu" este caracteristic, bolnavul conside-
rnd c tot ce se petrece n jurul su i este cunoscut dinainte. Frecvent
se ntlnete sentimentul de nstrinare, cnd bolnavul crede c este
pentru prima dat n acel loc. Retrirea unei experiene se refer la
scene legate de amintiri din trecut, pe oare bolnavul le revede ntr-o
fraciune de secund. Pierderea tranzitorie a contiinei se datorete
absenelor" temporale, diferite de crizele de petit mal" prin faptul c
primele au o durat de 23 minute, iar crizele de petit mal" snt
scurte de cteva secunde. Totodat, absenele temporale snt nsoite de
tulburri psihomo- torii sub form de automatisme.

Tulburrile psihomotorii se traduc prin gesturi automate mici sau


mari, pe care bolnavii le execut n timpul strilor de vis. Automatis-
mele mici se refer la gesturi simple sau complexe. Cele simple constau
n accese de sugere, masticaie, deglutiie etc., nsoite de sialoree, iar
.gesturile complexe se manifest prin crize de rs, plns, micri de
frecare a minilor, de dezbrcare etc. Automatismele mari se
caracterizeaz prin deplasri pe distane mai mici, cnd durata crizei
este de cteva minute. Alteori ns criza dureaz ore sau zile, timp n
oare bolnavii fac deplasri man. Executarea relativ corect a gesturilor
i aciunilor ntreprinse las impresia c este vorba de persoane
contiente, dei aceti bolnavi, n timpul crizelor psihoHmotorii, nu au
contiina actelor svrite.

Tulburrile paroxistice de euforie i anxietate snt fenomene carac-


teristice.
Crizele vegetative, sub form de dureri epigastrice i abdominale,
modifcrile ritmului respirator i tulburrile vasomotorii snt frecvent
n- tlnite n epilepsia temporal.

6. SINDROMUL OCCIPITAL

Funciile majore ale scoarei lobului occipital (Fig. 63) snt n leg-
tur cu analizatorul vizual. Aria 17 a lui Brodmann reprezint nucleul
captului cortical al analizatorului optic, n timp ce periferia se afl n
ariile 18 i 19.

Leziunile lobului occipital se exteriorizeaz printr-un tablou


complex:

a. Tulburrile cimpului vizual snt datorate leziunii celulelor


scoarei occipitale i fbrelor geniculo-calcarine, denumite i radiaiile
optice ale lui Gratiolet. Tulburrile cmpului vizual se traduc prin
pierderea vederii n jumtatea cmpului vizual de partea opus. In
leziunile unilaterale ale scoarei occipitale, tulburarea caracteristic
este aceea de hemianopsie lateral omonim, cu toate caracteristicile
sale.

b. Cecitatea cortical este urmarea distrugerii bilaterale a scoarei


occipitale. Ea se ntlnete mai ales n tumorile care invadeaz ambii
lobi occipitali, n procesele vasculare, traumatisme etc. Ea poate apare
fe brusc, fe debutnd printr-o hemianopsie, dup care urmeaz
cecitatea. In caz de recuperare a vederii, iniial apare percepia
luminoas, dup oare urmeaz percepia micrilor, culorilor i
formelor. Cecitatea cortical poate f nsoit de halucinaii vizuale,
dezorientare spaial i mai ales de anosognozie, care const n
negarea tulburrii de vedere.

c. Agnozia vizual este o alt manifestare a sindromului occi- pitalj


care const n pierderea posibilitii de recunoatere a obiectivelor cu
ajutorul vederii, dei bolnavul nu are vreo modifcare senzitivo-senzo-
rial. Agnozia vizual poate f spaial, pentru obiecte i pentru
cuvntul scris. Agnozia vizual spaial se traduce prin rtcirea
bolnavului n Ioduri necunoscute, imposibilitatea de a descrie un
itinerar, artarea unui ora pe hart etc. Alteori nu poate localiza
obiectele n spaiu. Aceast tulburare gnozio s-ar datora leziunilor
ariei 19 din emisferul stng. Agnozia vizual pentru obiecte const n
incapacitatea bolnavului de a identifca obiectele din jur. Ea se refer
att la obiectele simple ct i la cele complexe. Agnozia vizual pentru
cuvintul scris este descris la afazie, ca find identic ou alexia sau
cecitatea verbal. In formele de alexie pur, se descrie alexia literal (nu
recunoate literele) i alexia verbal (nu recunoate cuvintul). Agnozia
vizual pentru cuvntul scris este urmarea leziunilor din emisferul
stng.

d. Halucinaiile vizuale snt mai frecvent elementare sub form de


puncte luminoase sau colorate. Rar apar halucinaii vizuale complexe
cu vederea unor persoane sau obiecte, despre a cror realitate bolnavul
este convins.

In leziunile scoarei temporoparietooccipitale snt ntlnite metamor-


jopsiile, care se caracterizeaz prin modifcarea vederii contururilor, for-
mei, distanei, mrimii obiectelor sau persoanelor. In producerea lor se
pare c ar avea rol i aparatul vestibular.

e. Tulburrile oculo-motorii constau din:

Tulburrile de fxare reflex a privirii, avnd la baz dispariia aten-


iei optice.

Paralizia psihic a privirii const ntr-o aderare 44 a privirii la un


anumit punct, cu nesiguran n micrile privirii, att n cele de late-
ralitate ct i n profunzime. Citirea sau numratul optic al obiectelor se
face cu difcultate.

Tulburrile psihice se traduc prin deficite ale


memoriei, n sensul amneziei de fixare. In
leziunile bilaterale, se observ amnezia
continu, cu pierderea memoriei topografice.
Uneori bolnavii au senzaia de accelerare sau
ncetinire a timpului i micrilor.NERVII
CRANIENI

Cele 12 perechi de nervi cranieni asigur inervaia motorie,


senzitiv, senzorial i vegetativ a formaiunilor de la nivelul
extremitii cefalice i regiunii cervicale. Particip totodat la inervaia
visceral. Nucleii de origine i terminare ai nervilor cranieni se afl n
trunchiul cerebral, cu excepia nervilor olfactivi i optici care prezint o
sistematizare particular.

Descriem mai jos date anatomo-fziologice, semiotice i de patologie


utile pentru diagnosticul neurologic. Elementele care prin specifcul lor
aparin altor specialiti ca oftalmologia i otorinolaringologia snt
numai enunate.

NERVUL OLFACTIV (N. o Ifactorius)

Nervul olfactiv (perechea I-a) este format din axonii celulelor bipolare
senzoriale ale lui Schultze. Face parte din analizatorul olfactiv, avnd rol
n recepionarea i transmiterea excitaiilor determinate de substanele
volatile inspirate.

1. STRUCTUR l FUNCII

Analizatorul olfactiv cuprinde celulele bipolare receptoare, bulbul ol-


factiv (considerat centrul primar), centrii secundari i centrii teriari.

1. Celulele bipolare snt localizate la nivelul mucoasei nazale sau pi-


tuitare. Aceasta este format dintr-o poriune respiratorie i una olfac-
tiv. In mucoasa respiratorie se disting dou straturi: epiteliul i corio-
nul. Epiteliul este reprezentat de celule cilindrice stratifcate, dispuse pe
o membran bazal. Corionul se afl ntre stratul epitelial i periost,
find format din celule conjunctive i fbre elastice. Corionul cuprinde
numeroase glande tubuloacinoase mucigene Bowmann, precum i
elemente vasculare. In mucoasa olfactiv, pe ling celulele epiteliale i
oorion, se afl i celule bipolare (Fig. 64). Mucoasa olfactiv, n
suprafa de circa 2,5 cm*

7 Neurologic clinic voi. I


ntr-o fosa nazal, este situat la nivelul feei inferioare a lamei
ciuruite i partea superioar a foselor nazale. Pigmentul coninut de
celulele epiteliale de susinere determin coloraia galben a
mucoasei olfactive de unde i numele de pait galben". Celulele
bipolare snt prevzute cu demdrite care se termin la suprafaa
mucoasei prin cilii olfactivi. Excitaiile culese se transmit prin corpul
celular la prelungirile axonice, oare formeaz nervul oliactiv propriu-
zis. Acesta este reprezentat de numeroase flete a- mieliniee, cu
diametrul de 2 microni, dispuse n plexuri oare ptrund n cutia
cranian prin lama ciuruit a etmoidului i se termin n raport cu
celulele mitrale din bulbul olfactiv. Mucoasa olfactiv are asigurat i
o inervaie senzitiv trigeminal prin oftaJjmiic i maxilarul superior.
Totodat se descrie i o inervaie vegetativ simpatico-parasimpatic
vehiculat prin nervii trigemen i facial.

2. Centrii primari, reprezentai de bulbii olfactivi (bulbus olfacfcorkis),


de form ovoid, se afl n partea anterioar a anurilor olfactive, de pe
faa inferioar a lobilor fronitali. In structura lor snt descrise opt stra-
turi: al fbrelor olfactive, glomerular, granular extern, piramidal extern,
molecular extern, piramidal intern, molecular i granular intern.
Stratul piramidal initern este format din celulele mitrale, oare primesc
axonii celulelor bipolare. Din axonii celulelor mitrale iau natere
tacturile olfactive.

Centrii primari olfactivi transmit excitaiile olfactive la centrii secun-


dari.

3. Centrii secundari cuprind numeroase formaiuni situate la nivelul


rinencefalului bazai: tracturile olfactive, piramida, tuberculul olfactiv,
ciroumvoluiile olfactive, striile olfactive, spaiul perforat anterior, giru-
sul diagonal Brooa i girusul subcalos.
Centrii secundari transform excitaiile olfactive n senzaii.
Centrii teriari snt considerai uncusul hipocampului i nucleul aimigdalian, avnd rol de asociere
a senzaiilor olfactive cu alte funcii, ntre oare cele vegetative ocup primul loc

.2. SEMIOLOGIE

Examenul funciei olfactive se face unilateral, noepnd ou fosa na-


zal posibil afectat. Bolnavul va f solicitat s miroase substane cu-
noscute (parfumuri, flori, ceap, cafea etc). Nu se vor administra sub-
stane care irit terminaiile nervului trigemen (acidul citric, amoniacul
etc). Nu se cunoate pn n prezent o clasifcare a mirosurilor unanim
acceptat. Dintre numeroasele ncercri publicate citm clasifcarea lui
Hening (Fig. 65).

Deoarece probele de recunoatere direct a unei substane niu ofer


totdeauna deplin exactitate, s-a recurs la examene complexe cu aju-
torul unor aparate. Dintre acestea, se bucur de atenie olfactometrul
Gueonrier i Azemar i olfactometrul Elsberg (Fig. 66). In ultimul, se in-
troduc 30 cm3 de substan odorant. Cu ajutorul seringii Luer se pro-
iecteaz n flacon o cantitate de aer. Se elibereaz apoi clama, care blo-
cheaz tubul prevzut cu oliva nazal. Cantitatea de aer poate f dimi-
nuat sau crescut pn se stabilete bilateral gradul de afectare a
funciilor olfactive.

Leziunile mucoasei olfactorii sau ale analizatorului olfactiv deter-


min:

Anosmia, care const n pierderea total a simului olfactiv.


Hiposmia, tradus prin diminuarea funciei olfactive.
Hiperosmia, caracterizat prin creterea capacitii olfactive.
Parosmia se manifest prin confundarea mirosurilor plcute cu
unele neplcute.

Cacosmia este o tulburare n care bolnavii percep toate mirosurile ca


neplcute.
Halucinaiile olfactive se caracterizeaz prin acuzarea unor mirosuri
dezagreabile, descrise n cadrul crizelor uncimate (vezi epilepsia). Ele se
ntlnesc frecvent n psihoze (schizofrenie, alcoolism etc.).

3. PATOLOGIE

Tulburrile funciei olfactive snt generate de numeroase cau. de


origine cerebral sau snt datorite unor procese patologice care
afecteaz fosele nazale. Ultimele se datoresc unor cauze mecanice (ex.
polipoz) sau inflamatorii (ex. rinita atrofc).

1. Dintre cauzele cerebrale citm: tumorile (meningiomul sau glimul


olfactiv, meningiomul din treimea intern a aripii mici a sfenoidului, tu-
morile frontale, adenoamele hipofzare etc), injeciile (meningitele puru-
lente, tuberculoase sau neurosiflis), traumatismele etmoidale.

2. Leziunile extracerebrale mai frecvent citate snt: rinitele acute i


cronice (ex. rinita atrofc) sau cauze mecanice (ex. poli poza).

3. Pe lng acestea, tulburri olfactive se mai constat n:

Intoxicaii cu alcool, tabac sau cocain, care genereaz treptat insta-


larea anosmiei bilaterale.

Sindroame de hipertensiune intracranian, unde tulburarea mbrac


forma unei hiposmii bilaterale.

Isterie, unde hiposmia sau anosmia este homolateral unei


hemiplegii senzitivo-motorii.

Hipertiroidism, migrene i stri alergice, care determin uneori hi-


perosmie bilateral.
NERVUL
OPTIC (N.
opticus)

Nervul optic (perechea a Il-a) este o evaginaie a tubului neural,


mieii- nizarea sa find proprie sistemului nervos central i nu nervilor
periferici. Nervul optic este nvelit cu cele trei tunici meningeale.
Piamater ptrunde n nerv sub form de septuri. esutul su de
susinere este glial i nu schwannian. De aceea, din nervul optic iau
natere glioame, n timp ce din nervii periferici se dezvolt neurinoame.

1. DATE ANATOMO-FUNCTIONALE

.i

Noi analizm la acest capitol analizatorul optic, nervul optic propriu-


zis find numai o component a acestuia. Analizatorul optic este format
din trei segmente: receptorii, cile de legtur i scoara cerebral.

1. Receptorii analizatorului optic snt reprezentai de conuri i basto- nae (eonii bacili), care se
afl n stratul al doilea al retinei. Conuril
e-------------- LlMITANT
INTERNA

NERVUL OPTIC
STRATUL CELULELOR
GANCLIONARE
(6 milioane) snt localizate preponderent n macul (macula hiitea) i
cu deosebire n partea sa central (fovea centralis ma- " culae).
Macula, denumit i pata galben, este situat n centrul retinei
(polul posterior). Bastonaele (130 milioane) snt rspndite pe toat
suprafaa retinei, afar de papila nervului optic. Numrul
bastonaelor este mai mare spre periferia retinei (ora serrata) i
zonele nvecinate, i descrete treptat p- n n regiunea macular.
Celulele cu conuri i bastonae se afl n raport direct cu primul
strat al retinei, denumit stratul celulelor pigmentare (stratum
pigmeni retinae). Celulele senzoriale (cu conuri i bastonae)
(dup
>.
nmagazineaz pigmenii fotochimici: iodopsina i rodopsina.
Iodopsina, descoperit de Studnitz n 1936, acioneaz la nivelul
conurilor. Ea este descompus de lumina intens. La refacerea
iodopsinei, n timpul ntunericului, particip vitamina A adus prin
circulaie. Rodopsina, considerat echipamentul biochimic al celulelor
cu bastonae, a fost descoperit de H. Miiller, n 1851. Lumina
crepuscular transform rodopsina n retinal (retinen) i opsin. n
prezena vitaminei A, produs de celulele epiteliu- lui pigmentar,
rodopsina se reface la ntuneric, printr-o reacie reversibil. Ciclurile
biochimice citate mai sus transform energia electromagnetic n
energie bioelectric, respectiv influxul vizual, la nivelul retinei, lund
natere curenii de aciune care, dup amplifcare, pot f nregistrai
sub form de electroretinogram. Celulele cu conuri i bastonae fac
sinaps cu celulele bipolare din stratul VI al retinei. Fiecare celul cu
conuri este conectat ou o celul bipolar, n timp ce mai multe celule
cu bastonae fac sinaps cu o singur celul bipolar (Fig. 67).

2. Cile de legtur snt formate din trei neuroni: celulele bipolare,


celulele ganglionare i celulele corpilor geniculai externi.

a. Celulele bipolare, din stratul VI al retinei (stratum granulosum


internum), primesc impulsurile vizuale de la celulele ou conuri i
bastonae i le transmit la celulele ganglionare din stratul VIII al
retinei.
Celulele ganglionare (stratum ganglionarae), la rndul lor, i con-
centreaz fbrele eferente spre papila nervului optic (discus n. optici),
situat nazal (3 mm) i inferior (1 mm) fa de polul posterior al globu-
lui ocular. Papila optic are un diametru de 1,51,8 mm. Toate fbrele
optice de la nivelul papilelor intr n constituia nervilor optici,
chiasmei optice i bandeletelor optice.Nervii optici snt formai din mai
multe segmente: intraocular (0,6 0,7 mm), intraorbitar (30 mm),
intracanalicular (67 mm) i intracranian (1012 mm). Din orbit,
nervii optici intr n craniu prin gaura optic. Ei oonin att cile
vizuale temporale, nazale i maculare ct i cile pupilare.

Chiasma optic, situat deasupra i naintea eii turceti, este


format din cile optice i pupilare, directe i ncruciate. Fibrele
plecate de la cele dou jumti ale retinelor temporale nu se
ncrucieaz find situate lateral, n timp ce fbrele retinelor nazale se
ncrucieaz, ocupnd partea central a chiasmei optice (Fig. 68).

Bandeletele optice pleac din unghiurile posterioare ale chiasmei


optice. Fiecare bandelet cuprinde fbre directe de origine temporal i
fbre ncruciate de la retina nazal. Cile pupilare prsesc
bandeletele optice n treimea lor posterioar i ajung n regiunea
pretectal. Cile optice temporale, nazale i maculare se termin n
raport ou celulele corpilor geniculai externi.

c. Celulele corpilor geniculai externi emit radiaiile optice ale lui


Graitiolet, care trec prin lobii temporali i se termin la nivelul scoarei
lobilor occipitali.

3. Scoara cerebral a lobului occipital primete fbrele aferente ale


analizatorului vizual. Fibrele plecate din jumtile superioare ale
retinei se termin pe buza superioar a scizurii calcariene, iar cele
plecate din jumtile inferioare ale retinei se termin n raport cu
buza inferioar. Fibrele maculare respect aceeai proiecie cortical
ns ele se termin
pe o suprafa cortical extins. Analiza i sinteza superioar a influxului luminos se realizeaz
bilateral n ariile 17 ale lui Brodmann, n timp ce ariile 18 i 19 ndeplinesc funcii de analiz
elementar.

2. SEMIOLOGIE

In cadrul acestui capitol snt prezentate succint principalele noiuni


referitoare la tulburrile funciei vederii, absolut utile diagnosticului
neurologic. Pentru detalii se impune consultul oftalmologie.

2.1. SENZAJIA LUMINOASA

Ochiul recepioneaz i transform n senzaie luminoas


culorile elementare ale spectrului solar (rou, portocaliu,
galben, verde, albastru, indigo i violet), cu lungimi de und
ntre 8000 i 4000 angstromi () sau 800 i 400 nanometri
(nm). Retina central, n care predomin conurile, este
adaptat pentru lumina de zi (colorat), n timp ce retina peri-
feric prevzut n majoritate cu bastoniae, recepioneaz
lumina slab (crepuscular). Pentru a luia natere senzaia
luminoas este necesar o cantitate de lumin care variaz n
funcie de starea de adaptare a ochiului i intensitatea luminii.
Se tie c un foton poate excita un bastona, ns pentru
apariia senzaiei luminoase trebuie s acioneze 34
fotoni.2.2. SENZAJIA DE FORMA

Este vorba de funcia analizatorului optic care permite


recunoaterea obiectelor. Componentele sale principale snt acuitatea
vizual (vederea central) i cmpul vizual (vederea periferic).

1. Acuitatea vizual (vederea central) const n perceperea detaliilor obiectelor. In mod


normal, de la o distan de 5 m este posibil recunoaterea literelor ou o grosime de 1,4 mm. O
apreciere grosier asupra acuitii vizuale se poate obine soliciitnd bolnavului s citeasc sau s
recunoasc degetele examinatorului la distan de 5 m, 1 m sau 0,5 m. Pentru examenul detaliat al
acuitii vizuale se utilizeaz ns optotipu- rile lui Sneller, reprezentate de tabele oare
conin litere de mrimi diferite. Pentru copii i analfabei, literele snt nlocuite cu ptrate, inele,
crlige sau alte semne. n dreptul literelor, se indic distana de la care ele pot fi difereniate de un ochi
normal (emetrop). Examenul se faioe separat pentru fiecare ochi. n principiu, acuitatea vizual a unui

este exprimat printr-o fracie AV = - , n care numrtorul (d) repre-


ochi este indicat de rndul ou literele cele mai mici citite. Acuitatea vizual (AV
)

zint distana de la oare ochiul examinat a deosebit o liter, iar


numitorul (D) reprezint distana de la care ochiul emetrop
deosebete aceeai
5

liter. De exemplu, AV==1 este semnifcativ pentru ochiul normal.

AV= = 1/2, arat o diminuare a acuittii vizuale, n sensul c


litera io
citit de ochiul examinat la o distan de 5 m se poate citi cu ochiul
emetrop de la 10 m. Diminuarea vederii este urmarea unor procese
patologice la nivelul mediilor transparente, retinei sau cilor optice.
Ea mai poate f datorat i tulburrilor de refracie i inhibiie
funcionale ambliopie funcional.

2. Cimpul vizual (vederea periferic) este spaiul perceput de un


ochi fxat cu privirea nainte. Dou linii perpendiculare mpart
cmpul vizual n patru cadrane: dou temporale (superior i inferior)
i dou nazale (superior i inferior). Impresiunile luminoase din
cmpurile temporale snt percepute de retina nazal, iar cele din
cmpurile nazale de retina temporal. Din cmpurile vizuale
temporale i nazale inferioare, impresiunile vizuale snt percepute de
retina nazal i temporal superioar, n timp ce retina nazal i
temporal inferioar primete excitaii luminoase din cmpurile
nazale i temporale superioare. Cmpul vizual n partea superioar
este de 55, inferior de 75, nazal de 60 i temporal de 90.
Subliniem lrgirea cmpului vizual n sectorul temporal i inferior. La
1618 temporal fa de fovee, se afl scotomul fziologic sau pata
lui Mariotte, corespunztor papilei nervului optic. Determinarea
cmpului vizual se face cu ajutorul perimetrelor i oampimetrului. Un
examen orientativ se obine deplasnd degetul examinatorului n faa
ochiului, pe linie orizontal i vertical, dinafara nuntrul cmpului
vizual. Se reine momentul cnd bolnavul sesizeaz apariia degetului
n cmpul vizual al ochiului examinat. Pentru acest examen, bolnavul
i examinatorul se privesc direct.
Modifcrile cmpului vizual mbrac forme variate: a.
Hemianopsiile snt tulburri ale cmpului vizual al ambilor ochi,
caracterizate prin pierderea vederii, fe n jumtile temporale sau
nazale (hemianopsiile verticale), fe n jumtile superioare sau
inferioare (hemi- ,j anopsiile orizontale). De asemenea, snt descrise
frecvent tulburri ale cmpului vizual n cadran", vederea find
pierdut nuimai n ptrimea superioar sau inferioar, extern sau
intern, pentru fecare ochi.

b. Scotoamele snt lacune n cmpul vizual. Ele pot f centrale sau J


periferice. Scotoamele centrale snt urmarea unor leziuni la nivelul ma-
culei, fbrelor maculo-papilare sau fbrelor centrale ale nervului optic.
Scotoamele periferice snt determinate de afeciuni ale cilor optice.
ngustarea concentric a cmpului vizual este caracteristic acelor leziuni care intereseaz
periferia retinei sau cilor optice. Uneori ngustarea este att de exprimat nct bolnavul vede ca
printr-un tub (vedere tubular)
.

c.

2.3. SENZAJIA CROMATICA

Este forma, difereniat a vederii care percepe lumina monocromat


a spectrului vizibil. Culorile spectrului solar, descrise mai sus, snt
denumite culori cromatice. Culoarea alb este un amestec de culori
cromatice, cea neagr rezult din absorbia culorilor cromatice, iar
culoarea cenuie este o combinaie alb-negru. Culorile alb, negru i
cenuiu snt acromatice.

Determinarea senzaiei cromatice se face la lumina zilei, fe prin


metoda de recunoatere a culorilor, fe prin metode mai complexe: tabe-
lele pseudoizocromatice sau anomaloscopul lui Rabkin.

Dintre tulburrile senzaiei cromatice citm: discromatopsiile (perce-


perea defectuoas a culorilor fundamentale), acromatopsiile (lipsa
perceperii culorilor), scotoamele (lacune pentru culori n cmpul vizual)
etc.

2.4. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI


Permite vizualizarea retinei, papilei nervului optic i maculei. (Fig.
69). De asemenea, se obin relaii importante asupra arterelor i
venelor retiniene. Examenul se execut cu oftalmoscopul, aparat
format dintr-un sistem de lentile i o surs luminoas. Dispoziia
lentilelor realizeaz mrirea elementelor examinate. La nevoie, pupilele
pot f dilatate cu 12 picturi de homatropin l/o- n principiu,
examenul se face bilateral.

In mod normal, fundul de ochi are o culoare roietic. Arterele centrale ale
retinei, plecate din centrul papilei, se divid n dou brae: superior i inferior, din fiecare lund
natere un trunchi temporal i unul nazal. Sistemul venos are o dispoziie sensibil asemntoare.
Papila, de form discal, este situat apoape de polul posterior. Ea are o culoare roz. Macula
ocup polul posterior al retinei. Este colorat viu, ns pare a vascular datorit sistemului su arterio-
venos foarte fin

sOiSCUl OPTIC
ARTERIOLC \ VENE
.

3. PATOLOGIE

Orice proces patologic, care se dezvolt fe la nivelul globului oeula


sau cilor optice, fe n vecintatea acestora, poate determina o
tulburar a acuitii vizuale sau cmpului vizual. Pe lng aceste defcite
de baz neurologii acord atenie i modifcrilor fundului de ochi. Cu
deosebim este examinat papila nervului optic, care ofer o bogat
simptomatologii secundar edemului cerebral.

3.1. SENZAIA LUMINOASA

Cea mai important tulburare a senzaiei luminoase este


hemeralopia oaire const n lipsa total sau parial de adaptare la
ntuneric. Ea este congenital i uneori ereditar, cu transmitere
dominant, sau este citi- gat, find determinat de carena n
vitamina A sau de afeciuni retiniene sau coroidiene (retinopatia
pigmentar, coriorstinitele cronice etc.).

Inversul hemeralopiei este nictalopia sau vederea slab la lumina


in-l tens, cauzat de tulburri funcionale ale celulelor cu conuri.

3.2. SENZAJIA DE FORMA

1. Acuitatea vizual este modifcat n toate situaiile n oaire


elementele ce particip la formarea analizatorului optic snt afectate.
Acuitatea] vizual poate f diminuat sau pierdut. Diminuarea
acuitii vizuale este de intensitate variabil. Pierderea total a vederii
se numete cecitate. Ea este de dou feluri: periferic i central.
Cecitatea periferic sau amauroza, determinat de leziuni retiniene sau
ale nervului optic, se nsoete de modifcri ale fundului de ochi i ale
reflexului pupila/r la lumin. n cecitatea cortical lipsesc modifcrile
fundului de ochi, iar reflexele pupilare snt normale. Uneori n
cecitatea cortical, bolnavul nu are contiina infrmitii sale. n
leziunile scoarei occipitale (ariile 18 i 19) snt descrise i agnoziile
vizuale, traduse prin lipsa de recunoatere i semnifcaie a obiectelor
uzuale, dei vederea este pstrat. Enumerm miai jos o parte dintre
cauzele responsabile de tulburri ale acuitii vizuale: angiopatiile
retiniene, degenerescentele pigmentare, idioia amaumotic,
corioretinitele, trombozele arterelor sau venelor centrale ale retinei,
scleroza n plci, tabesul, etilismul, bolile eredodegenerative, tumorile,
traumatismele, accidentele cetrebro-vasculare etc.

2. CimpuL vizual este afectat de numeroase cauze, care, n funcie


de localizare, realizeaz tablouri clinice particulare: hemianopsii,
scotoarne, ngustarea concentric a cmpului vizual.

a. Hemianopsiile mbrac forme variate:

O
Hemianopsiile verticale snt
considerate tulburrile care
afecteaz jumtile
temporale sau nazale ale
cmpurilor vizuale. Clinic,
sedescriu dou tipuri de
hemi- anopsii verticale:

(#(
heteronime i homonime
(Fig. 70).

t
Hernianopsiile heteroni-
me, bitemporale sau
binazale, snt urmarea
unor leziuni ale chiasmei
optice. Dac snt interesate
fbrele optice ncruciate,
plecate de la retina nazal,
(3(
se realizeaz he-
mianopsiile
Dintre
determinante
bitemporale.
cauzele
care
3
CI
acioneaz asupra chiasmei
optice n partea sa central
citm tumorile hipofzare,
meningioamele
supraselare, cnaniof
aringiom u 1, anevris- mele
carotidiene etc. Leziunile
O
marginilor laterale ale
chiasmei optice, care
conin fbre plecate de la
retina temporal, se traduc
prin hemi- anopsii binazale.
Asemenea tulburri se
observ n arah-
Fig. 70. Hernianopsiile (dup A. Mare i colab.).
1 - nervul optic (cecitate); 2 - cliiasma '(hemianopsie bi tempo ralA); 3 bandeleta optic (hemianopsie
omonim); 4-5 ra diaiile geniculo-calcarine; 6 - scoara occipital (hemianopsie cu pstrarea vederii
maculare).
noidita optochiasmatic, meningite, ateroscleroza carotidelor
interne, tumori ale ventriculului III.
Hernianopsiile homonime constau n pierderea jumtii drepte sau
stingi ale cmpurilor vizuale, find urmarea unor leziuni oare
intereseaz unilateral bandeletele optice, corpii geniculati externi,
radiaiile optice ale lui Gratiolet sau scoara cerebral. ntreruperea
cilor optice din partea dreapta va determina pierderi ale cmpurilor
vizuale temporal de la ochiul stng i nazal de la ochiul drept.
ntreruperea cilor optice din partea sting va afecta cmpurile vizuale
temporal de la ochiul drept i nazal de la ochiul sting. In cadrul
hemianopsiilor homonime descriem unele particulariti legate de
localizarea proceselor patologice.

In hernianopsiile homonime, generate de leziuni ale bandeletelor


optice, pe lng pierderea cmpurilor vizuale din jumtile drepte sau
stngi, snt semnalate deoolorri papilare, abolirea reflexului pupilar
fotomotor n partea hemianoptic (reflexul hemianoptic al lui Wernicke)
i tulburri iale vederii maculare.

In hernianopsiile homonime, determinate de interesarea radiaiilor


optice ale lui Gratiolet, lipsete reflexul hemianoptic al lui Wernicke
(reflexul fotomotor find normal) i este pstrat vederea macular.

In hernianopsiile homonime corticale snt descrise aceleai


particulariti ca i la radiaiile optice ale lui Gratiolet.

Hernianopsiile orizontale se caracterizeaz prin pierderea vederii n jumtile superioare


sau inferioare ale cmpurilor vizuale, fiind deter-
minate mai frecvent de cauze locale oaire acioneaz direct asupra
chi< - mei optice, i mai rar de leziuni simetrice ale scoarei
cerebrale, la nivel 1 scizurii calcairine. n hemianopsia orizontal
chiasmatic este preze t reflexul hemianoptic Wernicke.

Hemianopsiile orizontale superioare snt citate n leziunile feei inf -


rioare a chiasmei optice. Dintre cauzele mai frecvente amintim tumori
hipofzare i arahnoidita opto-chiasmatic.

Hemianopsiile orizontale inferioare snt descrise n leziunile fe i


superioare a chiasmei optice, find datorite compresiunii supraselao:
(tumori de ventricul III, hidrocefalie).

Hemianopsiile orizontale corticale, superioare sau inferioare, snt


d< terminate n principal de procese vasculare sau traumatice
simetrice a*.| scoarei occipitale.

Hemianopsiile n cadran constau n pierderea vederii la fecare ocll


numai ntr-o ptrime a cmpului vizual. Snt descrise i hemianopsii l
cadran superior sau inferior, n jumtile temporale sau nazale.
Aceastl tulburare de vedere se explic prin afectarea parial a cilor
optici situate retirochiasmatic. Ca exemplu, citm lezarea fasciculului
Gratiokl la trecerea sa prin lobul temporal. Dac snt distruse f biele
sale lateral* n partea anterioar se realizeaz o hemianopsie
homonim n cadraj superior. Cointeresarea fbrelor mediale ale
aceluiai fascicul, n pa/rtea s mijlocie, determin o hemianopsie
homonim n cadran inferior. Tumo rile, accidentele vasculare i
traumatismele oranio-encefalice genereaz, mai frecvent tulburrile de
cmp vizual descrise.

b. Scotoamele se ntlnesc n corioretinitele maculare, scleroza n


plci I intoxicaii cu etil, tumori i alte numeroase cauze citate la
hemianopsiil

c. ngustarea concentric a cmpului vizual este determinat de


afec-l iuni ca: degenerescenta pigmentar a retinei, glauoomul,
intoxicaia cu chinin, atrofa optic retrobulbar, arahnoidita
optochiasmatic, histerial

3.3. SENZAIA CROMATICA

In patologie, acromatopsiile totale snt rar ntlnite. In schimb, lipsa]


de percepie a unei singure culori fundamentale este frecvent, find]
denumit discromazie. Lipsa de percepie a culorii roii se cunoate
subl numele de daltonism sau protanopie, a culorii verzi, deuteranopie
i lipsa percepiei culorii violete, tritanopie. Perceperea defectuas a
culorilor saul discromatopsiile se descriu sub numele de protanomalii
(pentru rou),! deuteranomalii (pentru verde) i tritanomalii (pentru
violet). Tulburrile I de mai sus snt congenitale, find datorate alterrii
genelor localiza/te pe cromozomii sexuali cu transmitere recesiv
(pentru rou i verde) i pe cromozomii cu transmitere autosomal
(pentru albastru i violet).
Tulburri ale simului cromatic snt citate i n cursul unor
afeciuni ctigate ale retinei (re tini te, dezlipiri de retin)
sau ale cilor optice (nevrite alcoolo-tabagice).3.4.
MODIFICRILE FUNDULUI DE OCHI

1. Staza papilar se caracterizeaz n funcie de gradul evolutiv,


prin: dilatarea venelor, tergerea marginilor papilei i edemul papilar,
care determin proeminarea papilei sub form de ciuperc" i
prezena unor focare hemoragice. Oftalmoscopul cu refracie permite
msurarea proeminrii papilei care crete" n interiorul ochiului cu 2
2,5 mm (68 dioptrii). Hemoragiile papilare i peripapilare, uneori
n flcri", snt atribuite leziunilor pereilor venoi. Acuitatea vizual
scade ntr-un stadiu relativ avansat. Exist i scurte obnubilaii ale
vederii, de cteva secunde pn la 23 minute, care denot tulburri
circulatorii exprimate, ce premerg instalarea treptat a atrofei optice.
In schimb, tensiunea diastolic a arterei centrale a retinei (TAR) este
frecvent crescut ntr-o faz incipient, pentru ca ulterior s revin la
normal i chiar s scad. Nu exist pn n prezent o accepiune
unanim n privina mecanismelor de producere a edemului papilar.
Studiile efectuate n acest sens rein atenia asupra proceselor
edematoase ale celulelor cerebrale, hipertensiunii lichidului cefalo-
rahidian i blocrii circulaiei venoase i limfatice. Staza papilar se
ntlnete n tumorile cerebrale, fr a f ns un semn constant.
Prezena sa este n funcie de stadiul evolutiv, localizarea i natura
tumorii. In principiu apare tardiv, este mai frecvent n tumorile fosei
posterioare i centrale i se observ mai des n tumorile maligne. Staza
papilar este citat i n alte procese patologice cerebrale: abcese,
hematoame, meningoencefalite, scleroz in plci, hemoragii cerebrale,
traumatisme cranio-encefalice etc.

2. Nevropapilita se ntlnete n procese infecioase generale sau


oculare (uveite). La examenul fundului de ochi, papila este edematoas
i are conturul ters. Acuitatea vizual este mult diminuat i bolnavii
acuz cefalee i dureri retro oculare.

3. Nevrita optic retrobulbar este descris n numeroase afeciuni,


dintre oare citm: scleroza n plci, arahnoidita opto- chiasmatic,
intoxicaiile cu alcool i nicotin, diabetul etc. Oftalmoscopic, iniial,
fundul de ochi este normal ns, ulterior, se dezvolt o atrofe optic
secundar. La examenul clinic este semnalat scderea acuitii
vizuale i prezena scotomului central, iar unii bolnavi acuz cefalee.

4. Atrofa optic are ca simptom principal papila alb u. Snt


descrise dou forme de atrofe optic: primitiv i secundar.

a. Atrofa optic primitiv, n care papila nervului optic este uniform


decolorat, devenind alb-cenuie. Iniial, decolorarea este vizibil
numai temporal i treptat cuprinde ntreaga papil. Conturul discului
optic este net delimitat. Apare lama ciuruit din centrul papilei. In
general, aspectul vaselor retiniene este normal iar mai tardiv snt
descrise ngustri arteriale.

Citm mai jos cteva atrofi optice primitive.


Atrofia optic tabetic este bilateral, cu evoluie lent progresiv. Decolorarea papilei precede
tulburrile de acuitate vizual care, n timp, ajun
gpn la pierderea total a vederii. Atrofa optic tabetic este mai fr
invent la brbai.

Atrofia optic din scleroza in plci este precedat de nevrita optfc


retrobulbar. Manifestrile oculare snt frecvent simptome unice de
dellit ale sclerozei n plci. Atrofa optic este uni- sau bilateral.
Acuitatea K- zual este alterat fr a evolua pn la cecitate.
Decolorarea papilar l- temporal, frecvent observat la bolnavii cu
scleroz n plci, nu are In raport direct cu atrofa optic.

Atrofa optic primitiv se mai ntlnete n compresiunile tumone


ale nervului optic, intoxicaii (oxid de carbon, alcool, arsen), accideve
vasculare, traumatisme orbitare etc.

b. Atrofia optic secundar se caracterizeaz prin aceeai culoare al


- cenuie oa i cea din atrofa primitiv ns, in atrofia optic secundar,
conturul este ters. Din cauza prezenei unui esut conjunctivo-fibros,
lan =t ciuruit din centrul papilei nu se vede.

Dintre atrofile optice secundare citm atrofa optic poststaz i


atr - fa optic dup nevropapilit i nevrita optic retrobulbar.

Atrofia optic poststaz se distinge printr-un disc proeminent. Arte-


rele simt subiri, iar venele dilatate. La nivelul papilei se descriu vase
c1 neofarmaie i de-a lungul arterelor i venelor fenomene de perivasci
larift.
Atrofia optic secundar postnevropapilit i postnevrit optic re
trobulbar are caracterele atrofei optice secundare, descrise mai sus.

MOTILITATEA OCULARA

La realizarea micrilor extrinseci i intrinseci ale globului oculao


particip: muchii oculo-motori, nervii oculo-motori, formaiunile
oculo- cefalogire i fbrele vegetative simpaitico-parasiimpatice.

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor de producere a unor


manifestri clinice n domeniul motilitii oculare, se impune
revederea succint a datelor elementare de anatomie i fziologie.

1.1. MUCHII OCULO-MOTORI

1.1.1. DATE ANATOMICE

1. Ridictorul pleoapei superioare (m. levator palpebnae sup.) se inser retroocular pe


tendonul lui Zinn (anulus tendineus comm.), iar anterior se distribuie la pleoapa superioar
.Micarea de ridicare a pleoapei superioare este asigurat att prin
muchiul striat ridictor al pleoapei superioare, inervat de nervul
oculo- motxxr comun (menionat mai sus), cit i prin muchiiul neted
ridictor al pleoapei superioare, inervat de simpatic. Un rol antagonist
revine muchiului orbicular, inervat de nervul facial, care realizeaz
nchiderea ochiului. In timp ce ridictorul pleoapei superioare are un rol
tonic, muchiul orbicular particip n principal la micri active.
Pleoapele superioare execut micri voluntare (nchiderea i
deschiderea ochilor), involuntare (clipitul la intervale de 210 secunde),
reflexe (oorraeean, nazo- palpebral etc.) i sinergice (la nchiderea
pleoapelor globii oculari se deplaseaz n sus i n afar).
2. Dreptul superior (m. rectus sup.) este situat ntre inelul lui Zirrn
i faa superioar a globului ocular. Este inervat de oculomotorul
comun.
3. Dreptul intern (m. rectus med.) se afl ntre inelul lui Zinn i faa
intern a globului ocular, find inervat de oculo-motorul comun.
4. Dreptul inferior (m. rectus inf.) pleac de la inelul lui Zinn i se
termin pe faa inferioar a globului ocular, avnd asigurat inervaia
prin oculo-motorul comun.
5. Oblicul mic (m. obliquus inf.) se insera pe peretele intern al orbitei,
trece transversal pe siub globul ocular i se termin pe faa sa
superioar. Inervaia acestui muchi este asigurat tot de nervul mo-
tor ocular comun.
6. Oblicul mare (m. obliquus sup.) se inser posterior pe inelul lui Zinn,
merge spre partea antero-superioar a peretelui intern a!l orbitei, pn la
spina trochlearis, de unde tendoruul su se ndreapt napoi i n afar.
Se termin pe emisferul posterior al globului ocular, pe faa sa supero-
externa, find inervat de patetic (trohlear).
7. Dreptul extern (m. rectus lat.) pleac tot de la inelul lui Zinn i se
termin pe faa extern a emisferului anterior al globului ocular. Este
inervat de motorul ocular extern (Fig. 71).
BULBUL
OCULAR1.1.2.
DATE
FIZIOLOGICE

Sistematiznd
funcional
musculatura
extrinsec a
globului Fig. 71. Muchii oculo-motori.
ocuLaulse disting
trei grupe:
ridictorul
pleoapei
superioare, drepii
(superior, In-I
tern, inferior i
extern), oblicii
(mic sau inferior
i mare sau
superir).
Reactivitatea
muchilor oculo-
motori este
superioar
restului mus f-
laturii striate,
deoarece oculo-
motorii
benefciaz de o
bogat inerva 1
neuron pentru 10
fbre musculare,
n timp ce
musculatura
schelet are,
pentru 100 fbre
musculare, un
singur neuron.
1. Ridicarea
pleoapei
superioare, am
menionat mai
sus, este asigur
de muchiul
ridictor al
pleoapei, inervat
de oculo-motorul
comun.

2. Micrile
de lateralitate
se execut
datorit
contraciei
simulta a
muchilor
oculo-motor
extern de la un
ochi (abducie)
i oculo-mot
intern de la
cellalt ochi
(adducie).

3. Micrile
de verticalitate
snt asigurate,
pentru
ridicarea globii
oculari, de
ctre muchii
drept superior
i oblicul mic,
iar pentru c
borrea globilor
oculari, de
ctre muchii
dreptul inferior
i oblicul mai
Participarea
musculaturii
citate, la
realizarea
micrilor de
verticalita ale
globilor oculari,
are loc numai
atunci cnd
privirea este
ndreptat n.
inte, axa optic
find ntr-o
poziie strict
sagital. Globii
oculari i|
abducie sau
adducie
modifc radical
funcionalitatea
muchilor
oculcl

m
otori sau
oblici, dac din
aceste poziii
se sc licit
micri de
verticalitate. Se
tie c pic nul
intern al
orbitei face, cu
planul
muchilc
drepi, un
unghi de 23,
n timp ce cu
planii oblicilor
face un unghi
de 51 (Fig.
72). Aceastl
diferen de
poziie a celor
dou planuri
influl eneaz
rolul i
intervenia
diferiilor
muchi n
micrile de
verticalitate.
Astfel, atunci
cncJ ochiul se
afl n
abducie, axa
optic se
apropii! de axa
muchilor
drepi verticali,
care asigura
ridicarea
globului ocular
prin contracia
drep-l tului
inferior. n
aceast
situaie,
muchii oblicii
au rol n
micrile de
rotaie ale
globilor ocu-l
lari, n schimb,
adducia
ocular
determin a-1
propierea axei
optice de
planul
muchilor o-|
blici, oare vor
realiza
micrile de
verticalitate
prin oblicul
mare
(oobarrea) i
prin oblicul
mic (ridicarea).
n acelai timp,
muchii,
dreptul su-'
perior i
inferior, devin
rotatori. Reiese
din aceste date
c micrile de
verticalitate
aparin Fig. 72.
Planurile peretelui
in- grupelor
musculare
oare, prin
micrile de la-
^icaii
^Tm^nor^Sd
Oralitate,
apropie planul
axial de axa op-
(C) (dup D. O. Cogan).
tic
.1.2. NERVII OCULO-MOTORI

s
e
-

1
-
1. Nervul motor ocular comun (nervus oculomotarius). Nucleul de
origine al acestui nerv se afl n calota pedunculului cerebral, ventral
de apeductul lui Sylvius. Coloana sa are o lungime de aproximativ 10
mm situat ntre nucleul nervului patetic i comisura posterioar.
Nucleul conine grupe celulare care asigur selectiv inervaia
somatomotorie a urmtorilor muchi: ridictorul pleoapei superioare,
dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic i dreptul inferior (Fig. 73).
Pentru ridictorul pleoapei superioare i dreptul superior, fbrele
nervului oculOHmotor snt directe, n timp ce pentru dreptul intern,
oblicul mic i dreptul inferior,, inervaia este parial ncruciat. Intre
cele dou coloane din dreapta i stnga, supero-intern se .afl nucleii
parasimpatici ai lui Edinger-West- phal, iar infero-intern este situat
nucleul impar al lui Perlia, care ar avea rol n micrile de convergen
ale globilor oculari. Fibrele nervului motor ocular comun traverseaz
nucleul rou al lui Stiliing i piciorul pedunculului, prsind trunchiul
cerebral prin anul interpeduncular. Intr apoi n spaiul
subarahnoidian, traverseaz peretele extern al sinusului cavernos,
ptrunde n orbit, prin fsura orbital superioar (fanta sfenoidal), i
se divide n dou ramuri: una superioar pentru muchiul ridictor al
pleoapei superioare i muchiul drept superior i una inferioar pentru
muchii dreptul intern, oblicul mic i dreptul inferior. Prin fbrele care
inerveaz muchiul oblic mic trec, la ganglionul ciliar, caile vegetative.

2. Nervul patetic sau trohlear (nervus trochleairis). Nucleul de ori-


gine al pateticului se afl n substana cenuie periapeductal din pe-
duncul, imediat sub nucleul nervului motor ocular comun. Fibrele sale
se ncrucieaz, nconjurnd apeductul lui Sylvius. Prsete trunchiul
cerebral, pe faa sa dorsal, la nivelul valvulei lui Vieussens, se
angajeaz n spaiul subarahnoidian, sinusul cavernos i ptrunde n
orbit prin fsura orbital superioar. Se termin n raport cu
muchiul oblicul mare. Nervul conine numai fbre somato-motorii.

3. Nervul motor ocular extern sau abducens (nervus abducens). Nu-


cleul su de origine se gsete n protuberan, sub planeul
ventriculului IV, realiznd formaiunea denumit emi- DORSAL
RQSTRAL
NUCLEUL
EDINGER
DREPTUL WESTPHAL
SUP
DREPTUL ,
INTERN
DREPTU
OBLICUL
L INF
MIC
OBLICUL
DREPTUL
MIC
INF
DREPTU
L INT
DREPTU
L SUP
RIDICTORUL
PLEOAPEI SUP
nentia teres. Fibrele sale traverseaz protuberanta, urmnd un tra-
7

iect infero-extern i prsesc trunchiul cerebral prin anul bulbo-


protuberanial. Nervul, aflat apoi n spaiul subarahnoidian, trece
deasupra stncii temporale, traverseaz si-
8ERNHEIM VENTR
ER AL
^ROUWER
8 Neurologie clinic vol. I
nusul cavernos i prsete craniul prin fsura orbital e
r-
superioar, minndu-se n muchiul motor ocular extern. i acest
nerv cuprinde mai fbre somatOHmotorii.

1.3. FORMAIUNILE OCULO-CEFALOGIRE


itiL,
Globii oculari execut micri conjugate de lateralitate i verticalite
att voluntare ct i reflexe. Centrii oorticali pentru micrile conjug ale
globilor oculari se afl n ariile 8 ale lui Brodmann, pentru mici
voluntare, i ariile 19, pentru cele reflexe. Aceiai centri dirijeaz i m
crile capului. Incitaiile nervoase coboar de La scoara cerebral p
fbrele ocnilo-^oefalogire i se termin n trunchiul cerebral, dup o p
alabil ncruciare, n centrii supranucleari din pedunculii cerebrali
pe tru micrile de verticalitate i convergen i n protuberan pen
micrile de lateralitate. Prin intermediul fasciculului longitudinal p
sterior aceti centri realizeaz conexiuni cu nucleii nervilor ocuLo-m
tori i ai spinalului, ultimul, prin ramura sa medular, asigurind ine
vaia muchilor sterno-cleido-mastoidian i trapez. Centrii i cile ocu
cefalogire descrise permit efectuarea micrilor conjugate ale globi
oculari i capului. Astfel, micarea de lateralitate se realizeaz prin coi
tracia simultan a muchiului drept extern de la un ochi i a dreptuli
intern de la cellalt ochi. Privirea n sus se asigur prin contracia cor
comitent a drepilor superiori i oblicilor mici, n timp ce privirea jos
impune contracia drepilor inferiori i oblicilor mari (vezi detal la
fziologia muchilor oculo-motori). Nucleii nervilor ooulo-motori, prii
intermediul fasciculului longitudinal posterior, snt conectai i cu altl
formaiuni ale trunchiului cerebral printre oare citm: nucleii vestibu
lari, nucleii acustici i tuberculii quadrigemeni anteriori. Aceste cone
xiuni snt responsabile de micrile reflexe ale capului i globilor ocu
lari.

1.4. INERVAI A VEGETATIV

Musculatura intrinsec reprezentat de sfncterul irian i muchii


ci- liari dispune de o dubl inervaie vegetativ: parasimpatic i
simpatic (Fig. 74).
1. Arcul reflex pupilo-constrictor i are centrul n nucleul lui Edin- ger
Westphal, situat n pedunculul cerebral. Acesta primete aferene de
la retin i trimite fbre la muchii circulari ai sfncterului papilar (Fig.
75)^
a
.
C

il
e
a
f
e
r
e
n
t
e
a
le
n
u
cl
e
u
l
u
i
E
d
i
n
g
e
r-
W
e
s
t
p
h
a
l
p
le
a
c

d
e
l
a
r
e
ti
n

p
ri
n
f
b
r
el
e
p
u
p
il
a
r
e,
c
a
r
e
tr
e
c
p
ri
n
n
e
r
v
u
l
o
p
ti
c,
c
h
i
a
s
m
a
o
p
ti
c

i
b
a
n
-
d
el
e
t
a
o
p
ti
c

.
E
le
a
j
u
n
g

n
c
o
n
ti
n
u
a
r
e
l
a
c
o
r
p
ii
g
e
n
ic
u
l
a
i
e
x
t
e
r
n
i,
d
e
u
n
d
e
s
e

n
d
r
e
a
p
t

s
p
r
e
r
e
gi
u
n
e
a
p
r
e
t
e
c
t
a
l

p
ri
n
i
n
t
e
r
m
e
d
i
u
l
o
o
l
c
u
h
il
u
if
r-
u

t
e,
:
e
e

la
St
im
ul
ar
ea
dil
at
at
or
ul
ui
(si
m
pa
to
mi
m
eti
ci

(N
eo
sy
ne
ph
rin
e)
Fig
.
74.
Mo
trici
tate
a
ocu
lar
intr
inse
c
(du
p
P.
Obr
ask
a i
col
ab.)
.
.
Fig
.
75.
Cal
ea
refl
exu
lui
foto
ino
tor
(du
p
A.
Ma
re
i
col
ab.
).
superior. La nivelul regiunii pretectale fac sinaps ou fbrele dire< e
i ncruciate oare se termin n nucleii lui EdingerWestphal.

b. Cile eferente pleac de la nucleul lui EdingerWestphal,


unind calea nervului motor ocular comun i ajung la ganglionii
ciliari, und iac sinaps, i se continu cu nervii ciliari scuri, pn la
muchii circUari ai sfncterului irian. Aceste fbre parasimpatice
realizeaz pupilo-on- stricia.

2. Arcul reflex pupilo-dilatator. Inervaia simpatic a pupilei


(Figl76) este dirijat de centrul ciliospinal Budge, situat n comul
interm^Lo- lateral al mduvei cervicale inferioare i dorsale
superioare (C8D,u2).

Fig. 76. Schema motilitii pupilare (dup Mettler, modifcat). Fibrele optice (optico-
vizuale, la aria 17 i fbrele optico-pupilare la nucleul Edinger-Westphal) snt fgurate cu
linii duble. Fibrele vegetative presinaptice snt fgurate n linii simple. Fibrele vegetative
a. Cile aferente
ale centrului
ciliospinal Budge
pleac de la rep,
prin fbrele pupilare,
trec prin nervul
optic, chiasma
optic, bandekele
optice, corpii
geniculai externi i
ajung la tuberculii
quadrigemeni In-
NERVUL OPTIC
(UOGEj^---- DREPT CHIASMA
----------^ OPTICA

wX ARIA CELULELOR
BETZC* )

CORTEXUL
PARASTRIA l
PERISTRIAT (16 si
I9J

STRIATA (17)
postsinaptice snt fgurate n linii punctate. Fibrele parasimpatice (miotice) fac sinapsa
n ganglionul ciliar. Fibrele simpatice (inidriatice) fac sinapsa n ganglionul cervical
superior.
e i

in
d
fa
c
la
ri
on
-

76
)
io-
U
ia,
le
n-
teriori. De aici cile aferente se ndreapt prin trunchiul cerebral spre
centrul ciliospinal Budge.

b. . Cile eferente prsesc mduva spinrii, prin rdcinile C 8Dt


D2 i prin lanul simpatic cervical, ajung la ganglionul cervical
superior, unde fac sinaps. De aici, aceste ci, prin plexul
pericarotidian i anas- tomoz/a cervico-gasserian sosesc la ganglionul
lui Gasser, situat pe faa antero-superioar a stncii temporalului. n
continuare, fbrele simpatice trec prin nervul oftalmic i ajung la
ganglionul ciliar, de unde pleac, prin nervii ciliairi lungi, i se termin
la nivelul fbrelor musculare radiare ale irisului, producnd
pupilodilataia.

Reflexele fotomotorii pupiloconstrictor i pupilodilatator snit directe


sau. consensuale. Excitaia luminoas a unui ochi determin mioz i
la ochiul opus. Acest fenomen se explic datorit fbrelor nervoase
directe i ncruciate, oare particip la formarea arcului reflex la
lumin.

3. Reflexul de acomodare. Realizarea unei imagini clare pe retin, a


obiectelor situate la distane diferite, se datorete contraciei muchilor
ciliari i schimbrii curburii feei anterioare a cristalinului. Fenomenul
de acomodare este posibil datorit inervaiei vegetative simpatico-para-
simpatice a muchilor ciliari. Cile reflexelor pupilare vehiculeaz i f-
bre pentru muchiul ciliar, care, prin antagonismul simpatico-
parasim- patic, determin contracia i decontracia acestuia.

2. SEMIOLOGIE

Examenul clinic vizeaz studiul pleoapelor superioare, motilitii


oculare i pupilelor.

2.1. EXAMENUL PLEOAPELOR SUPERIOARE

1. Ptoza palpebral, sau cderea pleoapei uni- sau bilateral, este


simptomul principal. n ptoza palpebral complet unilateral, se va
exclude nchiderea voluntar a pleoapei, cu scopul de a reduce
tulburrile de vedere datorit diplopiei (vederii duble). n ptoza
palpebral incomplet, bolnavii ridic sprncenele, ncreesc fruntea i
las capul pe spate. Aceste atitudini particulare au scopul de a facilita
vederea prin fanta palpebral ngustat. Frecvent, ptoza palpebral
bilateral este determinat de miastenie i rar de miopatii. Ea poate f
i congenital. Ptoza palpebral unilateral se ntlnete n paraliziile
totale sau pariale ale nervului motor ocular comun. ngustarea fantei
palpebrale prin paralizia simpaticului se asociaz cu mioz i
enoftalmie, find vorba de triada simptomatic din sindromul Claude
Dernard-Horner.

2. Lagoftalmia const n imposibilitatea de a nchide ochiul, find


datorat paraliziei muchiului orbicular n cadrul unei paralizii faciale
periferice. Mrirea fantei palpebrale se observ n parezele muchiului
orbicular, urmare a unei paralizii faciale de tip central sau a unei
jprez* faciale periferice.

3. Examenul reflexelor corneean i nazo-palpebral este util


desferece completeaz diagnosticul prin stabilirea exact a
tulburrilor motoi ce aparin pleoapei superioare sau nervilor i
muchilor limitrof.

2.2. EXAMENUL MOTILIJJII OCULARE

Acesta vizeaz n prima etap investigaii referitoare la


micrilejizo- late ale globilor oculari, iar n a doua, studiul
micrilor conjugate.

1. Micrile izolate ale globilor oculari. Acest examen clinic are


scpul de a stabili eventuale pareze sau paralizii ale unora sau mai
multor r. rvi sau muchi oculo-motori. De obicei, acuzele bolnavului
snt limitat la descrierea tulburrilor de vedere. Inspecia globilor
oculari furniznbz informaii preioase asupra poziiei acestora. n
sfrit, solicitarea de urh- rire a unui obiect permite de asemenea,
aprecieri asupra unei eventikle existene de parez sau paralizie a
unuia sau mai multor nervi ku muchi oculo-motori. Dou simptome
snt eseniale pentru precizaea diagnosticului: strabismul i
diplopia.

a. Strabismul const n asimetria poziional a globilor oculari,


fhd determinat de paralizia unuia sau mai multor muchi oculo-
motm. Mai frecvent strabismul este convergent (devierea medial a
globului ocular) sau divergent (devierea lateral a globului ocular).
Mai rar, lezam drepilor superiori i inferiori precum i a rotatorilor,
realizeaz sfcrab- mul supra- sau sursumvergent. Strabismul poate
f paralitic i nepj- ralitic.
Strabismul paralitic sau neconcomitent se caracterizeaz prin moc
fcarea gravitii sale n funcie de poziia globului ocular. In principi
strabismul se augmenteaz cnd bolnavul privete n direcia
muchiul afectat. De exemplu, solicitnd bolnavul, cu un strabism
convergen s urmreasc un obiect situat lateral, de partea ochiului
lezat, exam natorul va observa accentuarea strabismului.

Strabismul neparalitic sau concomitent este prezent de mult timp, nl


genereaz diplopie, iar micrile fecrui ochi n viziune monocular
snl n limite normale.

Un tip deosebit de strabism se ntlnete n sindromul Duane, deter


minat de o displazie fbroas a muchiului drept extern. Sindromul sei
caracterizeaz prin abolirea abduciei i deplasarea ochiului spre
fundul] orbitei, la solicitarea executrii adduciei.
Dip
lop
ia.
,0n Nerv/i eranieni L
a
pr
iv
ir
e
A TI 6 FI a
u
Fig. 77. Schema diplopiei (dup Ch. H. May).
M iiii n
r ui
vi o
la bi
O
i yM do
z iyi
e
x
ct
a- u ,
le s
iu
b
ol
aka
S3 n
tsIS a
os v
O ul
di
BESSSa
st
in
m
g
e
d
o
Oi
/
K .Ft. 75. Schema diferitelor tipuri de diplopii
n
prin metoda sticlelor colorate, sticla roie
i
aplicndu-se la ochiul drept (dup I. Cinc i

colab.).
m
aceeai parte cu ochiul paralizat, i heteronim (n
strabismul divergent), cnd imaginea fals apare de
partea ochiului sntos (Fig. 78). Examenul detaliait cu
i
:
l
e

i
-
a
sticle colorate sau prin metoda Hess-Lancaster, revine
oftalmologilor.

2.3. EXAMENUL MICRILOR CONJUGATE

La acest capitol vom schia cteva noiuni referitoare


la micrile de lateralitate, verticalitate i convergen.
1. Micrile de lateralitate pot fi abolite total sau parial. In paraliziile de 1
lateralitate totale, micrile conjugate ale globilor oculari nu depesc poziia median. In
cele pariale, este vorba mimai de o tare a excursiilor laterale ale globilor oculari. I
ia
T
Subliniem observa muchiul drept intern, inactiv n micrile de laterali tte, se c
con normal cnd examinam convergena. Paraliziile de is
lateralitate pot f Zuie sau cu disociaie automatico-voluntar. t
iz
In cele absol-ufte pair vizeaz att micrile voluntare c-t
i
i automate. In cele disociate boli nu urmrete degetul m
examinatorului, ns la ntoarcerea capului de tea opus, j
privirea rmne fxat pe deget. Se constat astfel numai
r
jbra lizia de lateralitate cu caracter voluntar, n timp ce
micarea automat: fixare, prin rotaia lent a capului, arat
reacii normale. Menionaij ci rotaia rapid a capului
declaneaz reflexe vestibulre
.

2. Micrile de verticalitate pot f de asemenea abolite


total sau iar ial. Abolirea total face imposibil micarea
de ridicare i ooborire a [lobilor oculari. Tulburarea
parial const n imposibilitatea deplasrii cfhi- lor n
sus sau n jos. Paralizia micrilor de ridicare sau
sindromul Parinaud este frecvent ntlnit n raport cu
paralizia micrilor de eoboalre. i n cadrul micrilor
de verticalitate vom mtlni disociaia automat fo-
voluntar, descris la micrile de lateralitate. Fixarea
obiectului i primarea micrilor de flexie i extensie ale
capului fac posibil dejla-1 sarea vertical a globilor
oculari, n timp ce micrile voluntare ibxtf abolite.
3. Micrile de convergen se examineaz apropiind
treptat spre o pi un obiect sau degetul examinatorului.
Paralizia micrilor de convr-l gen face imposibil
adducia concomitent a globilor oculari, fr bl vreunul
din muchii drepi interni s fe afectat.

2.4. EXAMENUL PUPILEI SI AL IRISULUIExamenul


pupilei se face ntr-o camer semiobscur, utiliznd, pentl
evidenierea detaliilor i motilitii pupilare, o surs
luminoas. n mei normal, pupilele snt egale, centrale i
rotunde. Mrimea lor variaz funcie de intensitatea
luminii i privirii la distane diferite. La lumin i la fxarea
unui punct apropiat, pupila se micoreaz (mioz), iar la
rj
tuneric i la fxarea uni[ punct ndeprtat, pupila s
mrete (midriaz). In coni nuare, se vor examina reflei
xele pupilare, fotomotor de acomodare (descrise ma
sus). Afectarea asimetric < cilor vegetative, care
asigur motilitatea pupilar, genereaz modifcri sub
form dej mioz, midriaz sau anizoco-j rie (inegalitate
pupilar)!

(Fig. 79)
.121

mi Examenul se va ncheia ou aprecieri asupra aspectului


irisului viznd: a ^pigmentarea sau paloarea sa, o eventual
atrofe, un inel Keyser-Fleischer actedezvoltat caracteristic
bolii lui Wilson, sau, la ateroscleroi, un geron- wo-toxon. izia
ivu] lar-

ira- 3. PATOLOGIE

de , c
In aceast parte vom sublinia principalele probleme de
diagnostic le- ar- de aspecte etiopatogenice i p>osibiliti
terapeutice.
o- ni-
3.1. AFECTAREA MUCHILOR OCULO-MOTORI
a
- Realizeaz o simptomatologie clinic identic cu cea
*
e. ntlnit n paraliziile nervilor oculo-motori, tabloul clinic
find dominat de simptome majore ca strabismul i
it
diplopia. Procesele patologice care determin modifcri
directe ale fbrelor muchilor oculo-motori snt variate.
Mia- stenia ocup primul loc, realizind frecvent diplopie
mai accentuat la oboseal i mult ameliorat dup
administrare de prostigmin. n unele miopatii, muchii
oculo-motori snt de asemenea interesai. ntre alte cauze
se citeaz colagenozele, sarcoidoza, hipertiroidia .a.

3.2. PARALIZIILE NERVILOR OCULO-MOTORI

1. Paralizia nervului motor ocular comun poate interesa


toate fbrele sale, realizind o paralizie total, care vizeaz
att musculatura extrinsec cit i pe cea intrinsec. Uneori
ns procesele lezionale se limiteaz la una sau mai multe
grupe celulare, din nucleul peduncular al nervului, sau
intereseaz ramuri terminale intraorbitale, genernd
paralizii izolate ale muchilor extrinseci (ex. ptoza
palpebral) sau intrinseci (ex. midriaza). n paralizia total
snt citate urmtoarele simptome:

a. Ptoza pleoapei superioare. Cderea pleoapei este


complet sau limitat n funcie de gradul paraliziei.
Datorit hipotoniei, pleoapa poate f ridicat cu uurin
de ctre examinator, find astfel exclus posibilitatea unui
blefarospasm. ncreirea frunii i lsarea capului pe spate
snt simptome frecvent ntlnite, avnd rol compensator n
corectarea vederii.

b. Strabismul divergent. Paralizia nervului motor ocular


comun determin de fapt o important imobilitate a
globului ocular. Strabismul divergent constant, la ridicarea
manual a pleoapei superioare paralizate, se explic prin
aciunea muchilor drept extern i oblicul mare, cei doi
muchi realizind devierea globului ocular n afar i n jos.

c. Diplopia este un simptom constant. Ea este


heteronim, imaginea fals find situat de partea opus
ochiului afectat. Bolnavul are tendina de a-i ntoarce
capul spre partea sntoas.
d. Exoftalmia discret se datorete relaxrii muchilor
oculonptori paralizai.

e. Midriaza este exprimat, reflexele la lumin i la


distan fin diminuate sau abolite.

Paraliziile nervului motor ocular comun snt determinate


de buze foarte variate. Astfel, la nivelul trunchiului cerebral
citm: ramolismentul peduncular (sindromul Weber),
tumorile mezencefalice, polioenmali- ta hemoragic Wernicke
etc. La baza creierului snt posibile: tumori : ifl- trative ale
meningelui, hernii temporale (generate de tumori emisf rice
sau hematoame subdurale), anevrisme ale carotidei,
tromboflebite ale sinusului cavernos etc. Procesele
inflamatorii i tumorale ale orbitei ire- buie luiate de
asemenea n atenie.

2. Paralizia nervului patetic este rar, simptomatologia sa


find po- mimat de acuze subiective:

a. Diplopia vertical homonim, observat de bolnav n


atunci cind vete n jos.
b. Devierea capului spre partea bolnav i uor nainte. -
ntre cauzele determinante amintim tumorile i accidentele i-
vascu lr
pedunculare, meningitele bazale, hemoragiile e
subarahnoidiene, trombo bitele sinusului cavernos etc. e-

3. Paralizia nervului motor ocular extern, relativ frecvent,


se caic- terizeaz prin:
a. Strabism convergent

b. Diplopie homonim orizontal

c. ntoarcerea compensatorie a capului spre partea


paralizat.

Etiologic este vorba de tumori sau accidente vasculare


protuberani^,

meningite bazale, sindroame de hipertensiune intonaor


anian, tumori vrfului stncii, sindroame de sinus cavernos
etc.

3.3. PARALIZIA MICRILOR CONJUGATE

1. Paraliziile micrilor de lateralitate pot f sintetizate n


urmtoare tablouri clinice:

a. Sindromul Foville de tip superior, caracterizat prin


abolirea miei rilor de lateralitate, paralizie facial de tip
central i hemiplegie, toa tulburrile find localizate de partea
opus leziunii cilor cortioo-oculc gire, deasupra ncrucirii
acestora. Bolnavul i privete leziunea (Fig. 80).

b. Sindromul Foville protuberanial superior este determinat


de o lei ziune a cilor ocullogire, dup ncruciare. Clinic, este
vorba de paralizii!] homolateral leziunii, a micrilor de
lateralitate, la care se asociaz pa ralizia facial de tip central
i hemiplegie de partea opus. Bolnavul privete
hemiplegia".
Sindro
mul
Foville
protube
ranial
inferior
este
format
din
parali-
zia
micri
lor de
lateralit
ate i
paralizi
e
facial
periferi
c,
ambele
tul-
burri
homola
terale
leziunii
, iar, de
partea
opus
acestei
a,
hemipl
egia.&
Ti m
3 Ti
H n M
P %2
IJI:K gO tA j 1 Jl 1
M X fl
*! M
9 t f-2 3
wmm riM __ f^
-3
c V 63 mm #1 f
CL c S
Jj I f
ii ei 6 5 cpM
Ji
biej
1
515-
aiii
T^
*
SlMjJ U3IM* * 1 ale
X 3 M Q P^F S-s Ji
36
v cb
T? E
RP2
< 1 5
6 a
8 yiiJ IS Kb 2
.
3 SZ<

41 ac7S
E 1 9\ e&?
2 - SI
r 8
65^
1 3-
1
-

11 6 l^'ftsl
'
cl S O
o o
-3 g^.tc s "O O
g ^W
5
a. f
o IJ
S'7
8-3
II 3 2
J6 jj
5
T3
AP
o
^ 31IFI51 |! 111 0
r* P 3 3* 5
r
16
|
-I
8illalirllirflfili1!
3 Qfl S3
a t- D ? a 0- O C -a C
ft -
53
5Sk 15
lJCfJsl ill'' I 4) F- cc x
Q
V 0
'Ift
li*illifl^111
q * ?ia5
42Sc
a
Jjg s x
E Z J c|5C o| -cil
P C Hi
c*o 4 t
C 9
w
3 <3
WW
I
"
3

.
9 CS fc

!
il 3
.2 2

-s

%i
w
X^ fe
vm

ilASIT
Tocular din partea opus leziunii se afl n adducie. Convergena este po-
sibil, iar muchiul drept extern se contract la rotaia capului. n
aceast form de paralizie snt lezate cile descendente ale fasciculului
longitudinal posterior.
3. Paralizia micrilor de convergen este ntlnit relativ frecvent, find
consecina leziunilor de la nivelul tuberculilor quadrigemeni anteriori. In
general, afectarea convergenei se asociaz cu abolirea reflexelor
fotomotorii, tulburri de acomodare la distan i/sau paralizii ale
verticalitii. La parkinsonieni se observ des o insufcien a micrilor
de convergen.

4. Paraliziile micrilor de verticalitate snt cunoscute sub numele de


sindrom Parinand. Ele pot f totale, cnd paralizia intereseaz att privirea
in sus ct i n jos. Frecvent ns micrile de verticalitate snt limitate la
privirea n sus i mai rar la privirea n jos. Paraliziile de verticalitate pot
interesa att micrile voluntare ct i automat-reflexe sau vizeaz numai
elementul voluntar, respectnd micrile automat-reflexe.

Leziunile cilor oculogire, deasupra ncrucirii acestora n pedunculii


cerebrali, determin o paralizie supranuclear care afecteaz latura
voluntar a micrilor de verticalitate. Asemenea paralizii snt ntlnite n
accidentele cerebro-vasculare, tumori sau ali factori oare intereseaz
cile oortico-oculogire.

Leziunea nuclear din mezencefal, unde se termin cile oculogire,


este responsabil de paraliziile automat-reflexe. Nucleul mezencefalic citat
s-ar afla n regiunea pretectal, n comisura alb posterioar sau in
tuberculii quadrigemeni anteriori. Tumorile sau accidentele cerebro-
vasculare snt i aici cele mai frecvente cauze ale paraliziilor automat-
reflexe.

5. Crizele oculogire se traduc prin accese paroxistice de deviere a


capului i globilor oculari n sus i n afar. Durata crizelor este de cteva
secunde sau minute. Ele se ntlnesc mai frecvent n parkinsonismul post-
encefalitic, dar snt semnalate i n epilepsia cortical.
3.4. MANIFESTRI VEGETATIVE

1. Semnul lui Argyll-Robertson se caracterizeaz prin abolirea re-


flexului fotomotor, n timp ce reflexul de acomodare reacioneaz normal.
Abolirea reflexului fotomotor este nsoit frecvent de o accentuat mioz
(pupile micorate), de anizocorie (inegalitate pupilar) i un contur pupi-
lar festonat. Semnul lui Argyll-Robertson este caracteristic luesului ner-
vos, ns poate f ntlnit i n tumori (pinealoame), accidente cerebroVas-
culare sau encefalite, care afecteaz cile reflexului fotomotor. Foarte rar
semnul lui Argyll-Robertson poate fi inversat, n sensul pstrrii reflexului
fotomotor i abolirii reflexului de acomodare. Aceast tulburare a fost
semnalat cu deosebire n encefalita epidemic.

Diagnosticul diferenial al semnului lui Argyll-Robertson se face cu


sindromul Adie, care const ntr-o accentuat pupilotonie. Adaptarea la
ntuneric sau lumin se face lent timp de 2030 minute. Pupilele, mio-
tice la lumin, se decontract foarte lent la ntuneric. Aceast pupilotonie,
considerat congenital, este nsoit de abolirea reflexelor osteotendi-
noase rotuliene i ahiliene.

2. Sindromul Claude Bernard-Horner, urmare a unor procese distructive


ale cilor arcului reflex pupilo-dilatator, este format dintr-o triad
simptomatic compus din:'

a. Miozy explicat prin afectarea reflexului pupilo-dilatator.


b. Enoftalmie, datorit paraliziei muchiului lui Miiller.
c. ngustarea fantei palpebrale, urmare direct ia enoftalmiei.

In funcie de localizarea procesului lezional, la simptomele de mai sus


se pot asocia i tulburri vasomotorii i secretarii ale hemifeei.

Dac factorii determinani produc leziuni iritative asupra arcului reflex


pupilo-dilatator, se realizeaz sindromul Pourfour du Petit, caracterizat
printr-o simptomatologie invers sindromului paralitic Claude Bernard-
Horner: midriaz, exoftalmie i lrgirea fantei palpebrale.

La aceast triad se pot asocia, homolateral, algii i tulburri vaso-


motorii ale feei i membrului superior.
Cauzele lezionale sau iritative ale celor dou sindroame de mai sus,
vizeaz n primul rnd sistemul simpatic cervical i centrul ciliospinal
Budge. Ele pot f de natur inflamatorie (spondilairtroza cervical) sau
tumoral.

3.5. TRATAMENT

Toate tablourile clinice cu implicaii <ale nervilor oculo-motori snt de-


terminate de accidente cerebrovasoulare, tumori, procese inflamatorii (me-
ningoencefalite, nevrite), traumatisme, boli musculare etc. n consecin,
tratamentul va f cauzal.

NERVUL
TRIGEMEN
(Nervus
trigeminus)

Nervul trigemen (perechea a V-a) este un nerv cranian mixt, care, n


principal, asigur sensibilitatea general ia feei i cavitii bucale, iner-
veaz motor muchii masticatori i vehiculeaz numeroase fbre vegetative.

1. SISTEMATIZARE

Fibrele senzitive ale trigemenului i au originea n celulele ganglionului


lui Gasser (ganglion trigeminale), aflat ntr-o dedublare a durei mater,
denumit cavitatea lui Meckel, situat ntr-o foset (impresio

MARELE NERV
/PIETROS SUPERFICIAL
w.r-rK/M. \ \ V-UAKUA
NERVUL \ \ TiMPANl II! II
UNGUALV UMKANUIUI

GANGL.SUB- MAX1LAP
Fig. 81. Ganglionul Gasser i nervul facial cu fbrele sale motorii (linie
continu), gustative (linie ntrerupt) i vegetative (linie punctat)
(dup Truex i Carpenter).
trigemini) de pe faa antero-superioair a stncii temporalului. Ganglionul
lui Gasser primete cele trei ramuri senzitive ale nervului trigemen (#f-
talmic, maxilar superioar i mandibular) i trimite la nucleul senzitiv
al trigemenului din protuberan fbrele cuprinse n rdcina sa senzitiv
(nadix sensoria n. trigemini), oaire ptrunde n trunchiul cerebral la ni-
velul feei ventrale a protuberanei {Fig. 81).

Componenta motorie a trigemenului este reprezentat de nucleul mas-


ticdtor din protuberan, oare primete fbrele fasciculului cortico-
nuclear .i emite rdcina motorie a trigemenului (radix motoria n.
trigemini). Aiceastia prsete protuberanta alturi de rdcina senzitiv
i la nivelul gurii ovale (foramen ovale) se unete cu fbrele senzitive ale
nervului mandibular.

Ramura oftalmic intr n craniu prin fanta sfenoidal, ramura maxi-


lar prin gaura rotund mare, iar ramura mandibular trece prin gaura
oval.

Urmrind distribuia nervului trigemen constatm c ramurile oftal-


mic i maxilar ndeplinesc funcii senzitive, n timp ce ramura mandi-
bular este mixt, senzitivo-motorie. In acelai timp trigemenul conine i
fbre vegetative. Astfel, nervul lingual (V3) .conine fbre para- simpatice
venite de la ganglionul submaxilar, pentru glandele submaxilare i sublin-
guale, iiar nervul auriculo-temporal are fbre secretorii, plecate de la
ganglionul otic la glanda parotid.

Pentru o mai bun nelegere a patologiei nervului trigemen prezentm


mai jos o succint schem de distribuire a ramurilor sale senzitive i
motorii, precum i a elementelor vegetative.

1.1. NERVUL OFTALMIC (NERVUS OPTHALMICUS)

Se formeaz din unirea nervilor nazociliar, frontal i lacrimal.


1. Nervul nazociliar (n. nasocilliaris) ia natere, la rndul su, din:

a. Nervul infratrohlear sau nazal extern (n. infratirochlearis), oare asi-


gur inervaia senzitiv ia regiunii intersprncenoase, pleoape, cile lacri-
male i tegumentele poriunii superioare a dosului nasului.
b. Nervul etmoidal anterior sau nazal intern (n. ethmoidalis anterior),,
care, prin ramurile sale mediale (nr. nasales interni), asiguir inerviaia
pentru mucoasa poriunii anterioare i superioare a septului nazal, iar
prin ramurile sale laterale (nr. nasales laterales) asigur inervaia foselor
nazale, tegumentelor jumtii inferioare a dosului nasului i lobului
nazal.

Nervul nazociliar, dup formarea sa emite trei colaterale:

a. Nervul sfenoetmoidal al lui Luschka (n. ethmoidalis posterior) care


inerveaz mucoasa sinusului sfenoidal i celulele etmoidale posterioare.

b. Nervii ciliari lungi (n. ciliares longi) pentru globii oculari.

c. Rdcina lung (r. comunicans) (n. nasocilliaris oum ggl. ciliairi)..

2. Nervul frontal (n. frontalis) se formeaz din unirea nervilor su-


praorbitar i supratrohlear.

a. Nervul supraorbitar sau frontal extern (n. supraorbitalis) inerveaz


pielea regiunii frontale, jumtatea medial a pleoapei superioare,
conjunctiva palpebral i mucoasa sinusurilor frontale.

b. Nervul supratrohlear sau frontal intern (n. supratrochlearis) se


formeaz din ramuri oare inerveaz peiriostul i pielea frunii, avnd i ra-
muri palpebrale sa/u nazale.

3'. Nervul lacrimal (n. lacrimalis) ia natere din:


a. Ramura lateral (r. lat.) pentru glanda lacrimal.

b. Ramura medial (r. med.) pentru regiunea temporal i pleoapa


superioar. Aceast ramur se anastomozeaz cu nervul zigomatic (din
nervul maxilar), formnd o arcad din care iau natere ramuri lacrimale
i nervul zigomatioo-temporal.
Nervul oftalmic are urmtoarele colaterale:

1. Ramuri mici pentru dura mater, din etajul mijlociu.


2. Nervul recurent al lui Arnold, pentru cortul cerebelului.
3. Nervul accesor al nervului recurent al lui Amold, destinat tot pentru
cortul cerebelului.
In rezumat, ramura oftalmic asigur inervaia tegumentelor frunii,
pleoapei superioare, rdcinii i dosului nasului, a globului ocular, sinu-
surilor frontale i etmoidale, foselor nazale, meningelui fronto-orbitar i
feei superioare a cortului cerebelului.

Ganglionul ciliar sau oftalmic (g. ciliare).


Nervul oftalmic are anexat n orbit ganglionul ciliar sau oftalmic, cu
funcii vegetative.

Aferene:

1. Rdcina lung a ganglionului ciliar (ramus communioans cum ru


nasociliari), colateral a nervului nazociliar, ramur din oftalmic.

2. Rdcina scurt a ganglionului ciliar (radix ooulomotoria) care prin


nervul motor ocular comun aduce fbre vegetative parasimpatice de la
nucleul lui Edinger-Westphal.

3. Rdcina simpatic (ramus sympaticus ad ganglion ciliare), care


vine de la plexul simpatic perioarotidian.

4. Fibrele pentru reflexul de acomodare i convergen, care trec prin


ganglionul ciliar, dar nu fac conexiuni cu celulele acestuia.

Eferene:

1. Nervii ciliari scuri (nn. ciliares breves), care inerveaz muchiul ci-
liar, irisul, corneea, sclerotica i coroida.
2. Fibre pentru ganglionul episcleral situat n sclerotic.

1.2. NERVUL MAXILAR (NERVUS MAXILLARIS)

Este format din numeroase ramuri senzitive i vegetative din regiunea


maxi Iar, dintre care cele mai importante traverseaz, de la periferie spre
trunchiul cerebral: oanalul infraorbitar (foramen infraorbitale), fsura
orbitar inferioar (fssura orbiitalis inferior) i gaura rotund (fora- mine
rotundo).

Ramurile terminale ale nervului maxilar inerveaz pielea i conjunctiva


pleoapei inferioare, buzia superioar i vestibulul foselor nazale.

Nervul maxilar are numeroase ramuri colaterale:

1. Ramura meningee medie (ramus meningeus medius) care inerveaz


dura mater din fosa cerebral mijlocie.

2. Nervul zigomatic (n. zygomaticus) care prin ramura temporo-ma- lar


inerveaz tegumentele regiunii temporale i zigomatioe, iar prin ramura
lacrimo-palpebral inerveaz pleoapa superioar i asigur totodat,
printr-o anastomoz cu nervul lacrimal (din oftalmic), inervaia
parasimpatic a glandei lacrimle, prin fbrele excitosecretorii postgan-
glionre plecate de la ganglionul sfenopalatin (ganglion pterygopalati-
num).

3. Ramurile pterigopalatine (nn. palatini), formate din nervii nazali (rr.


nasales postt. supp. medd. i rtr. nasales postt. supp. latt.) i palatini (n.
palatinus major i nn. palatini minores) asigur inervaia cometelor si
septului nazal, mucoasei faringiene, a boitei palatine, mucoasei gingi-
vale i regiunii alveolare a incisivilor superiori. Nervii nazali conin i jibre
parasimpatice pleoate de la ganglionul sfenopalatin spre glandele
mucoasei nazale.
4. Nervii orbitari (rr. orbitales) inerveaz senzitiv
celulele etmoidale.

5. Nervii alveolari (rmi alveolares) prin plexul format realizeaz iner-


vaia senzitiv a periostului alveolar, sinusului maxilar, osului maxilar,
mucoasei gingivale i a canalului laorimo-nazal.

In rezumat, nervul maxilar asigur inervaia senzitiv pentru pleoapa


inferioar, tegumentele regiunii temporale i zigomatioe, buza superioar,
vestibulul foselor nazale, mucoasa nazal, celulele etmoidale, mucoasa
faringian, bolta palatin, arcada dento alveolar superioar, sinusul
maxilar i dura mater din fosa cerebral mijlocie.

Ganglionul sfenopalatin (ganglion pterygopalatinum).


Nervului maxilar i se anexeaz, prin 23 flete, ganglionul
sfenopalatin, situat n fosa pterigopalatin, care primete, n
principal, fbre de la nucleul lacrimo-muco-nazal i inerveaz
glandele lacrimale i ale mucoasei nazale. Are ns i conexiuni
simpatice i somatomotorii.

Ajerene:
1. Nervul vidian (n. oanalis pterygoidei) format din:
a. Marele nerv pietros superficial, care ia natere n ganglionul geni-
culat al facialului.
b. Marele nerv pietros profund, ramur din glosofaringian, venit
prin nervul lui Iacobson.

c. O ramur de la plexul simpatic pericarotidian.

2. Ramuri de la nervii pterigopalatini

Eferene:
1. Ramurile pterigopalatine, care, prin nervii nazali postero-
superiori laterali i mediali, asigur inervaia parasimpatic
excitosecretorie a glandelor mucoase ale foselor nazale.
2. Ramura lacrimo-palpebral (din nervul zigomatic), care asigur,
printr-o anastomoz cu nervul lacrimal (din oftalmic), inervaia
parasimpatic excitosecretorie a glandei lacrimale.
3. Fibrele somatomotorii din facial, destinate muchilor vlului pala-
tin, vehiculate prin nervii palatini.

1.3. NERVUL MANDIBULAR (NERVUS MANDIBULARIS)

La nivelul bazei craniului trece prin gaura oval (foramen ovale).

Nervul mandibular este format din dou ramuri terminale.


1. Nervul lingual (n. lingualis), care, prin ramurile sale terminale,
inerveaz mucoasa feei inferioare a limbii i mucoasa celor 2/3
anterioare ale feei dorsale a limbii. Prin colateralele sale asigur
inervaia mucoasei vlului palatin i tonsilelor palatine, a planeului
cavitii bucale i mucoasei gingivale. Nervul lingual se
anastomozeaz cu nervii coarda timpanului, hipoglos, nervul alveolar
inferior i o ramur de la nervul mi- lohioidian.
2. Nervul alveolar inferior (n. alveolaris inf.), oare iese prin gaura
mentonier (foramen mentale) i asigur, prin ramurile sale terminale,
inervaia pielii regiunii mentoniere, buzei inferioare precum i a inci-
sivilor i caninilor inferiori. Colateralele nervului alveolar inferior iner-
veaz mandibula, gingia i dinii inferiori. Totodat asigur i
inervaia muchiului milohioidian i a pntecelui anterior al
digastricului.

Nervul mandibular are numeroase colaterale:


1. Ramura recurent meningeal (r. meningeus n. mandibularis),
care inerveaz dura mater din etajul mijlociu.
2. Ramura temporo-bucal (r. temporo-bucoalis), care, prin ramura
sa ascendent, asigur inervaia muchiului temporal i pterigoidian
extern, iar prin ramura descendent inerveaz pielea regiunii geniene
i mucoasa cavitii bucale.

9 Neurologie clioici voi. I


3. Nervul temporal (n. temporlis) pentru muchiul temporal.
4. Nervul temporo-maseterin (n. temporo-massetericus) pentru mu-
chiul temporal i muchiul maseter.
5. Nervul pterigoidian medial (n. pterygoideus medialis) pentru mu-
chiul pterigoidian medial i muchiul peristaflin extern.
6. Nervul auriculo-temporal (n. auriculo-temporalis), care inerveaz
pielea tragusului, helixul, meatul acustic extern i artera temporal
superfcial. Nervul auriculo-temporal are anastomoze cu nervul facial
i conine filete parasimpatice excitomotorii pentru parotid* venite de
la ganglionul otic.
In rezumat, ramura mandibular inerveaz senzitiv regiunea
mento- nier, buza inferioar, arcada dento-alveolar mandibular,
limba, mucoasa planeului bucal, regiunea temporal, articulaia
temporo-mandibu- lar, pavilionul urechii i conductul auditiv
extern. Motor, ramura mandibular asigur ridicarea mandibulei (prin
muchii temporal, maseter i pterigoidian intern), coborrea
mandibulei (prin muchii milohioidan i di- gastric), micrile de
lateralitate ale mandibulei (prin muchiul pterigoidian extern) i
propulsia mandibulei (prin cei doi muchi pterigoidieni externi).

Ganglionul otic (ganglion oticum).


Ganglionul otic, anexat nervului mandibular prin cteva flete, se
afl situat sub gaura oval. In principal, asigur inervaia
parasimpatic exci- toseoretorie a glandei parotide.

Aferene:
1. Ramuri parasimpatice de la nucleul salivar inferior, care vin prin
nervul glosofaringian (n. glossopharingeus), nervul timpanic al lui
Iacob- son (n. tympanious) i micul nerv pietros (n. petrosus minor).
2. Ramuri simpatice de la artera meningee mijlocie.

Eferene:
1. Ramuri parasimpatice, care, prin nervul auriculo-temporal (ir.
com- municates cum n. auriculotemporali), ajung la glanda parotid.

2. Ramuri pentru: a. muchii pterigoidian intern i peristafilinul extern,


b. muchiul ciocanului, c. mucoasa casei timpanului.

2. SEMIOLOGIE
Examenul clinic al nervului trigemen vizeaz funciile sale
senzitive,, motorii, reflexe i vegetative.

2.1. EXAMENUL SENSIBILITII

1. Subiectiv, bolnavii acuz parestezii i/sau dureri spontane, oare


constituie principalul simptom al nevralgiilor trigeminale. Durerile
pot f i provocate, prin compresiunea punctelor lui Valleix de la
nivelul feei: supraorbitar, suborbitar i mentonier.
2. Obiectiv, examenul sensibilitii superfciale n teritoriul celor trei
ramuri ale trige- menului poate decela tulburri sub form de hipo-
sau anestezie tactil, termic i dureroas. In mod curent, pentru ra-
mura oftalmic, se exploreaz tegumentele frunii, pentru ramura
maxilar, buza superioar, iar pentru ramura mandibular, regiunea
mentonier (Fig. 82).
Trebuie reinut faptul c inervaia tegumentelor de la nivelul unghiului

Figi 82. Teritoriile senzitive cutanate ale


trigemenu Ini (dup F. Contamine i O.
Sabouraud).
mandibulei este asigurat de a doua rdcin cervical.
Sensibilitatea profund a feei este atribuit nervului facial.

2.2. EXAMENUL MOTILITII

1. Parezele sau paraliziile uni- sau bilaterale ale muchilor mastica- toi
i sint caracteristice leziunilor ramurii mandibulare a nervului trigemen.
Examenul neurologic obiectiv poate decela urmtoarele simptome:

a. n paraliziile unilaterale, la deschiderea gurii, ovalul bucal apare


asimetric, brbia find deviat spre partea afectat, datorit aciunii mu-
chiului pterigoidian extern din partea opus. La nchiderea gurii i
strnge- rea alternativ la dreapta i la sting a unei spatule ntre dini, se
evideniaz diminuarea presiunii n partea afectat.

b. In paraliziile bilaterale, mandibula este cobort, masticaia find


grav alterat datorit imposibilitii executrii micrilor de ridicare i
cobor re, de lateralitate i proiecie anterioar a mandibulei.

2. Tonusul muscular se examineaz solicitnd bolnavul s-i strng


puternic dinii, n timp ce examinatorul palpeaz muchii temporali i
masticatori. Se pot face aprecieri asupra reliefului i consistenei acestor
muchi.

3. Tulburrile trofice se caracterizeaz prin amiotrofi la nivelul fosei


temporale i regiunii maseteriene, cu scoaterea n relief a arcadei zigo-
matice.
4. Fasciculaiile musculare sint frecvent observate.
5. Examenul electric evideniaz reacii de degenerescen.

2.3. EXAMENUL REFLEXELOR

1. Reflexul corneean se examineaz excitnd marginea lateral a corneei


cu o vat eflata, reacia constnd in clipirea bilateral. Calea aferent a
reflexului corneean este reprezentat de ramura oftalmic a nervului
trigemen, iar cea eferenta de nervul facial, care inerveaz motor muchiul
orbicuLar al pleoapelor.
2. Reflexul maseterin se obine percutnd degetul mare al examinato-
rului aplicat pe menton, bolnavul avnd gura ntredeschis. Se obine
drept reacie de rspuns o contracie a maseterului i ridicarea mandibu-
lei. Nervul trigemen asigur, prin fbrele sale senzitive i motorii arcul
reflexului maseterin, al crui centru se afl n protuberan. Reflexul ma-
seterin este diminuat sau abolit n leziunile nervului mandibular i exa-
gerat n procesele patologice ale cilor piramidale oorticonucleare.

2.4. EXAMENUL FUNCIILOR VEGETATIVE

Deoarece nervul trigemen vehiculeaz numeroase fbre vegetative sim-


patice i parasimpatice se impun observaii asupra secreiilor lacrimale x
salivare, va so mo tri citaix i trofcitii feei.

3. PATOLOGIE

In domeniul nervului trigemen, cea mai caracteristic manifestare cli-


nica este nevralgia trigeminal esenial sau secundar. Exist, de ase-
menea, numeroase nevralgii cu caracter particular atribuite unor ramuri
ale trigemenului, ns acestea se ntlnesc mai rar. Afectarea ramurii man-
dibulare a trigemenului genereaz paralizia muchilor mastioatori. n
sfrit, fbrele simpatice i parasimpatice vehiculate de nervul trigemen
snt responsabile de unele sindroame vegetative.

3.1. NEVRALGIA TRIGEMINALA ESENIALA

1. Etiopatogenie
Etiologia nevralgiei trigeminale rmne n continuare necunoscut. Se
admite un prag de excitabilitate sczut al nucleilor trigeminali i existena
unor zone de iritaie a fbrelor nervoase. Aceast afeciune intereseaz
vrsta matur, find frecvent peste 50 de ani. Statistic, nevralgia
trigeminal esenial se observ mai mult la femei. Durerile snt localizate
mai frecvent la dreapta dect la stnga. n literatur snt citate cazuri rare
care au evoluat iniial cu un tablou tipic de nevralgie trigeminal
esenial, pentru ca, n timp, s se stabileasc diagnosticul de proces
neoformativ (colesteatom, neurinom, meningiom) sau alte procese
patologice ca: anevrisme, calcifcri ale durei mater, ateroscleroza vaselor
de la baz etc. Aciunea unor asemenea factori asupra ganglionului lui
Gasser sau rdcinii nervului trigemen poate determina iritaia fbrelor
nervoase i chiar modifcri structurale, decelabile cu ajutorul
microscopiei electronice. Aceste fapte de observaie deschid unele per-
spective n domeniul mecanismelor de producere ale nevralgiei trigeminale
zise eseniale".

2. Simptomatologie clinic

a. Crizele dureroase paroxistice domin tabloul clinic al nevralgiei


trigeminale eseniale. Aceste crize, deosebit de intense, snt formate, la
rndul lor, din dureri violente i scurte, de circa o secund, care se repet
n salve, cu vitez mare, timp de cteva secunde pn la 12 minute. Ele
apar la intervale inegale, uneori find mai rare, alteori subintrante.
Numrul lor variaz intre 12 pn la cteva zeci pe zi. ntre crizele du-
reroase, bolnavii nu au nici un fel de acuze. Durerile snt declanate de
masticaie, vorbire sau atingerea unor zone ale cavitii bucale, aa-
numitele trigger zone". Localizarea acestor crize este mai frecvent pe
ramura maxilar a trigemenului, ele ns cuprind, n ordine, i ramurile
oftalmic i mandibular. Crizele intereseaz una sau dou ramuri i nu-
mai foarte rar toate trei. Durerile nu depesc niciodat linia median a
fetei.

b. La examenul obiectiv al sensibilitii nu se constat nici o modif-

care n teritoriile de distribuire ale nervului trigemen. Uneori punctele lui


Valleix: supraorbitar, suborbitar i mentonier snt sensibile la com-
presiune, putnd declana o criz dureroas.

c. Fenomenele motorii se limiteaz la ceea ce Trousseau a denumit


ticul dureros al feei". Este vorba de apariia, n timpul crizelor, a unor
secuse clonice ale muchilor feei, mai evidente la nivelul muchilor or-
biculari.

d. Reflexele, cu substrat anatomic trigeminal, nu snt afectate.


e. Tulburrile vegetative, observate n timpul crizei, constau n hiper-
lacrimaie i o hiperemie a conjunctivei i tegumentelor din teritoriul
afectat.

f. Starea psihic este caracterizat printr-o permanent anxietate,


determinat de ateptarea unei noi crize dureroase.

3. Investigaii paraclinice

In majoritatea cazurilor investigaiile paraclinice furnizeaz relaii


normale. Snt excepionale evidenierile unor modifcri organice, din
categoria celor citate la etiopatogenie.

4. Diagnosticul pozitiv

Se bazeaz pe caracterul crizelor paroxistice dureroase, lipsa tulbu-


rrilor obiective de sensibilitate, manifestrile motorii i tulburrile ve-
getative descrise.

5. Diagnosticul diferenial

Se face cu majoritatea durerilor localizate facial. Pe lng tablourile


dureroase, aparinnd nervului trigemen, pe care le vom prezenta mai jos,
considerm important diagnosticul cu urmtoarele afeciuni:

a. Simpatlgia feei, caracterizat prin dureri sub form de arsur, care


cuprinde att tegumentele ct i mucoasa cavitii bucale i au o rezonan
afectiv. Ele snt nsoite de intense manifestri vegetative.

b. Psihlgia facial const n idei obsedante de algii faciale, nsoite de


fenomene vegetative.
c. Hiperpatia talamic, ce se manifest sub forma unor intense dureri
cu caracter de arsur difuz, care cuprind hemifaa i uneori hemicorpul
contralateral nucleului talamic lezat.

6. Evoluie i prognostic.

Prezena crizelor dureroase este semnalat de bolnavi n mod foarte


variat. n majoritatea cazurilor, crizele se repet timp de cteva zile sau
sptmni i apoi nceteaz. Ele reapar dup luni sau ani de sntate
aparent. In majoritatea cazurilor, terapia actual influeneaz pozitiv in-
tensitatea, frecvena i evoluia crizelor. Pentru unii bolnavi, ns, prog-
nosticul continu s fe rezervat.

7. Tratament

Nevralgia taigeminal benefciaz de tratament medicamentos, fzio-


terapie, Rx-terapie i tratament chirurgical.

a. Tratamentul medicamentos. '

Tegretol (carbamazepin), comprimate a 20 mg. Dozele zilnice variaz


ntre 36 comprimate. Tratamentul ncepe cu un comprimat la zi, doza
find crescut zilnic cu un comprimat pn la reducerea durerii. Obinuit,
snt sufciente 24 comprimate la zi. Tegretolul acioneaz favorabil la
aproape 80o/0 din cazuri. La nceputul tratamentului snt semnalate
efecte secundare: somnolen, vom, ameeli. Administrarea de
Primperan reduce aceste acuze. Dup obinerea efectului dorit al
Tegretolului, dozele se vor reduce treptat.

Fenitoin (Hidantoin), comprimate a 100 mg. Doza zilnic este de ma-


ximum 400500 mg. Curent, dozele se vor administra selectiv, n funcie
de rezultatele obinute. Ca efecte secundare se menioneaz somnolena
i uneori ataxia.

Levomepromazin (Nozinan), comprimate a 25 mg. Se indic 14 com-


primate la zi, n doze crescnde. Ca efecte secundare se semnaleaz som-
nolena, ameeala, hipotensiunea arterial.
La aceste medicamente se pot asocia:
Clordelazin 13 comprimate a 25 mg/zi.
Algocalmin (derivat pirazolonic), 14 comprimate a 0,500 g/zi.
Vit. Bi2, fole a 1000 gama, 1 fol la 2 zile, total 10 fole.
b. Fizioterapie
Ionizri zilnice cu aconitin, total 1015 edine.
c. Roentgenterapie
1015 edine de Roentgenterapie profund.
d. Tratamentul chirurgical

Blocajul chimic al ramurilor trigeminale cu procain sau alcool nu


nltur dect temporar durerile.

Metodele chirurgicale radicale snt indicate la cazurile cu o vechime a


durerilor de peste 6 luni. C. Arseni i I. Oprescu (1967) citeaz urm-
toarele tipuri de metode chirurgicale practicate:

Rizotomia retrogasserian (secionarea difereniat a rdcinii trigemi-


nale, pe cale temporal).

Rizotomia juxtapontin (secionarea juxtapontin a rdcinii trige-


minale pe cale occipital).

Tractotomia trigeminal bulbar (secionarea fbrelor subiri din trac-


tul trigeminal descendent bulbar).

Tractotomia trigeminal pontin i mezencefalic.


Decompresiunea gassevian i retrogasserian.

Alte tipuri de operaii cu caracter adjuvant precedentelor: secionarea-


nervului mare auricular, secionarea nervului mare occipital.

Procedee stereotaxice

J. Cambier i M. Masson (1972) apreciaz c cele mai efciente inter-


venii neurochirurgicale ar f neurotomia retrogasserian i alcoolizarea
ganglionului lui Gasser.
O alt metod terapeutic, introdus de Jger, este termocoagidarea
ganglionului lui Gasser cu ap ferbinte 9498C, introdus prin gaura
oval.

3.2. NEVRALGIA TRIGEMINAL SIMPTOMATICA

1. Etiologie
Cauzele determinante ale nevralgiei trigeminale secundare snt deo-
sebit de variate. Sinusitele, neoplasmele, tromboflebitele pterigoidiene,
osteitele apicale, de origine dentar, i traumatismele masivului facial snt
citate ntre cauzele extracraniene. La baza craniului, procesele neofor-
mative ocup primul loc ca frecven (epiteliomul, fbrosarcomul sau
metastazele). La acelai nivel de localizare amintim i osteitele postotitice
i boala lui Paget. Intracranian, la baza creierului, trebuie luate n atenie
n primul rnd tot tumorile (meningioamele, neurinoamele, sarcoa- mele,
tumorile hipofzare), precum i alte cauze ca: anevrismele, arah- noiditele,
osteoperiostita siflitic .a. Nevralgia trigeminal secundar poate f
determinat i de procese patologice, localizate n trunchiul cerebral:
accidentele vasculare (sindrom Wallenberg), scleroza n plci,,
siringobulbia i rar tumorile.

2. Simptomatologie
a. Dureri cu caracter permanent localizate n domeniul ramurilor afec-
tate.

b. Crize dureroase paroxistice, cu durat de cteva secunde, grefate pe


fondul dureros. Nu exist trigger zone".

c. Tulburri de sensibilitate obiectiv, sub form de hipo- sau anestezie,


n teritoriul ramurilor lezate.

d. Pareze sau paralizii ale muchilor masticatori la cazurile unde ra-


mura mandibular este afectat.

e. Reflexele corneean (VYVII) i/sau maseterin (V3) snt abolite.


f. Tulburri vegetative nu se constat.
3. Investigaiile paraclinice
Vizeaz depistarea factorilor cauzali i n primul rnd a proceselor
neoformative. Se uzeaz de radiografi simple sau cu substane de con-
trast, de izotopi radioactivi i examene complexe otoneurooftalmice.

4. Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe caracterul permanent al durerilor, pe tulburrile obiec-
tive ale sensibilitii i pe investigaiile paraclinice.

5. Tratamentul este cauzal i simptomatic. Durerile vor f combtute


medicamentos, prin Rx-terapie, cobaitoterapie i eventual chirurgical, a
plicind selecionat indicaiile fcute la nevralgia tirigeminal esenial.

3.3. NEVRALGIA GASSERIAN

1. Etiopatogenie

Localizarea virusului zosterian n ganglionul Gasser determin un pro-


ces inflamator hemoragie.

2. Simptomatologie

a. Tabloul clinic este dominat de dureri cu caracter lancinan!, localizate


de preferin pe ramura oftalmic a trigemenului. Localizarea pe ramurile
maxilar i mandibular este excepional. Uneori, se asociaz iritaii
meningeale, subfebriliti i artralgii. Dup cteva zile, apare erupia
herpetic cu papule eritematoase, care se transform n vezicule i apoi n
cruste. Erupia herpetic este localizat n teritoriul ramurii afectate.
Localizarea corneean determin ulcere i cheratit. Dup cteva zile sau
sptmni, erupia dispare, lsnd uneori o pigmentaie. La un numr
redus de cazuri, durerile persist timp ndelungat.

b. La examenul neurologic obiectiv se constat o hipoestezie cutanat,


mai exprimat n zona central.

c. Reflexul corneean este diminuat sau abolit.


3. Examene de laborator

In faza incipient, examenul lichidului cefalorahidian poate evidenia o


uoar pleiocitoz i hiperalbuminorahie.

n lichidul vezicular, n coloraiile cu izamin fenicat (metoda Ni-


colau), apare virusul.

4. Tratament
a. Antialgice (aspirin, piramidn, codein, clordelazin).
b. Pomad cu hidrocortizon 1%.
c. Pudrarea veziculelor cu oxid de zinc i talc.
d. Roentgenterapie n doze antiinilamatorii.

e. Tratament chirurgical, dac durerile nu cedeaz dup aproximativ 6


luni.

3.4. NEVRALGIA PARATRIGEMINALA RAEDER

1. Etiologie
Nevralgia paratrigeminal Raeder este atribuit unor procese localizate
n unghiul postero-intern al etajului mijlociu al bazei craniului (spaiul
para trigeminal), unde artera carotid ptrunde n sinusul cavernos.

Se tie c plexul simpatic pericarotidian aire o anastomoz oarotido-


gasserian. Prin ramura oftalmic, nervul nazociliar i nervii ciliari lungi,
fbrele pupilodilatajtoare ajung la iris. Leziunile concomitente ale plexului
pericarotidian i ale nervului trigemen explic asocierea simptomelor.

2. Simptomatologie

Clinic, se constat elemente caracteristice nevralgiei trigeminale esen-


iale, ou localizare oftalmic, la care se asociaz tulburri obiective ale
sensibilitii: diminuarea sau abolirea reflexului corneean, un sindrom
Claude Bernard-Horner i, uneori, pareza nervului motor ocular extern.
3. Tratament

Se vizeaz un tratament cauzal i simptomatic: antialgice i an tine-


vritice.

3.5. NEVRALGIA VIDIANA (VEIL)

1. Etiologie
Nevralgia vidian poate f atribuit unei sinusite sfenoidale, de la care
procesul inflamator se propag la nervul vidian.

2. Simptomatologie
Tabloul clinic este dominat de crize dureroase, frecvent nocturne, cu o
durat de 12 ore, localizate la fa, unilateral, care iradiaz spre ureche,
regiunea cervical i umr. Datorit fbrelor vegetative din nervul vidian,
durerile au caracter de arsur i depesc teritoriul trigemenului.

Crizele dureroase snt nsoite de hiperlacrimaie.

3. Tratament

Se utilizeaz medicaia antialgic descris la nevralgia trigeminal


esenial.

3.6. NEVRALGIA NERVULUI NAZAL (CHARLIN)

1. Etiologie
In determinarea nevralgiei nervului nazal snt citate procesele infla-
matorii ale sinusurilor frontale i sfenoidale.

2. Simptomatologie
a. Durerea, cu caracter pulsatil, este localizat unilateral n unghiul
intern al orbitei i n aripa nasului. Ea iradiaz spre zonele nvecinate.
Crizele dureroase, de durait variabil, apar spontan. Ele pot f provocate
prin compresiunea globului ocular sau a punctelor dureroase superfciale:
nazal extern (unghiul orbitar intern) i nazo-lobar (medionazal).
b. Rinoreea i lacrimatia nsoesc crizele dureroase.
Ft

c. Manifestrile oculare intereseaz polul anterior al globului ocular,


unde se constat ulceraii corneene, hipotensiune i dureri la
compresiune (citate mai sus).

3. Tratament
a. Badijonri cu cocain-adrenalin a fosei nazale, n partea anterioar.

b. Se recomand, de asemenea, aplicarea tratamentului medicamentos


antialgic descris la nevralgia trigeminial esenial.

3.7. NEVRALGIA AURICULO-TEMPORAL (FREY)

1. Etiologie

Orice proces neoformativ, inflamator sau traumatic care lezeaz nervul


auriculo-temporal poate declana un sindrom dureros caracteristic.

2. Simptomatologie

Tabloul clinic se caracterizeaz prin dureri localizate la nivelul teri-


toriului de distribuie a nervului auriculo-temporal: pavilionul urechii,
conductul auditiv extern, timpanul i glanda parotid.

3. Tratament

Pe ling tratamentul cauzal, se uzeaz de antialgice (vezi tratamentul


nevralgiei trigeminale eseniale).

3.8. NEVRALGIA NERVULUI LARINGIAN SUPERIOR

1. Etiologie
Acest sindrom dureros este deosebit de rar, etiologia sa nefind elu-
cidat.

2. Simptomatologie

Durerile paroxistice, localizate n laringe, cu iradieri n regiunea cer-


vical i ureche, domin tabloul. Ele snt declanate de nghiitul n gol",
bolul alimentar find n schimb bine tolerat. Crizele pot f provocate i de
compresiunea unei zone dintre cartilagiul tiroid i osul hioid, zon unde
nervul strbate membrana tiroidian. Fonaia dureroas i tuea
chintoas completeaz tabloul clinic.

3. Tratament
a. Anestezia local n punctul maxim dureros cupeaz criza dureroas. b.
Alcoolizarea pneumogastricului genereaz adesea dispnee i tahicardie care
limiteaz aceast indicaie.

3.9. NEVRALGIA NERVILOR DENTARI

1. Etiologie

n majoritatea cazurilor, cauzele snt locale: carii dentare, granuloame


apicale, pulpite, traumatisme maxilo-faciale.

2. Simptomatologie

Durerile au caracter continuu, uneori cu exacerbri. Ele snt nsoite de


parestezii, iar la examenul neurologic obiectiv se constat tulburri de
sensibilitate. Snt localizate n teritoriul de distribuie al ramurii maxilare
sau mandibulare a nervului trigemen.

3. Tratament

Antialgicele vor f administrate numai pn la aplicarea tratamentului


stomatologic adecvat.
3.10. NEVRALGIA DE GANGLION SFENOPALATIN (SLUDER)

1. Etiologie
Descris de ctre Sluder, n anul 1908, nevralgia de ganglion sfenopa-
latin este atribuit unor procese inflamatorii ale sinusurilor etmoidale i
sfenoidale, care determin o reacie din partea ganglionului sfenopa- latin.

2. Simptomatologie
Nevralgia de ganglion sfenopalatin se caracterizeaz prin crize dure-
roase de lung durat (minute, ore i rar zile), localizate la baza nasului i
regiunea orbi tar. Durerile iradiaz spre frunte, ureche, regiunea nu- cal
i umr. Pe fondul dureros se grefeaz exacerbri paroxistice.

Congestia mucoasei nazale, urmat de rinoree abundent i hiperla-


crimaie, caracterizeaz sindromul.

3. Tratament
a. Tratamentul medicamentos este analog nevralgiei trigeminale esen-
iale.

b. Ameliorri tranzitorii se obin prin tamponri endonazale profunde


cu soluie Bouain (cocain-adrenalin), timp de 1014 zile.

c. Chirurgical, se execut, cu rezultate bune, blocajul alcoolic.

3.11. PARALIZIA JRIGEMINAL

1. Etiologie
Tumorile de la nivelul bazei craniului snt responsabile de cele mai
numeroase paralizii ale muchilor inervai motor de ramura mandibular.
Procesele inflamatorii (arahnoidita, sinusitele etc.) trebuie, de asemenea,
luate n atenie.

2. Simptomatologie
La examenul clinic neurologic se evideniaz simptome caracteristice,
care perturb sau fac imposibil masticaia.

a. In paraliziile unilaterale:
Asimetria ovalului bucal i devierea brbiei spre partea afectat.
Diminuarea unilateral a presiunii, la strngerea dinilor.

b. In paraliziile bilaterale:
Mandibula este cobor ta.
Micrile de ridicare, lateralitate i proiecie snt grav alterate.
3. Tratament
Atitudinea terapeutic va viza factorul determinant.
NERVUL FACIAL
(Nervus
facialis)

1. DATE ANATOMO-FUNCIONALE

Nervul facial (perechea a VH-a) cuprinde fbre motorii, senzitive, sen-


zoriale i vegetative.

1.1. FIBRELE MOTORII

Nucleul de origine al facialului motor se afl n partea inferioar a


calotei protuberaniale, sub nucleul nervului motor ocular extern. Nucleul
facialului cuprinde un grup celular superior, care primete ci hetero- i
homolaterale cortico-nucleare i unul inferior, la care sosesc numai ci
hetero-laterale cortico-nucleare. Fibrele facialului nconjoar nucleul
oculo-motorului extern i prsesc trunchiul cerebral prin anul bulbo-
protuberanial, la nivelul fosetei supraolivare. Dup trecerea lor prin
unghiul pontocerebelos, fbrele facialului intr n conductul auditiv intern,
traverseaz canalul lui Fallope i prsesc craniul prin gaura
stilomastoidian (Fig. 83). La nivelul lojei parotidiene, facialul motor se
mparte n dou ramuri terminale, care asigur inervaia muchilor mi-
micii expresive:
1. Ramura superioar temporo-facial primete fbrele sale din partea
superioar a nucleului facialului i asigur inervaia motorie a muchilor
frontali, orbioulari, aripii nasului, obrazului i a buzei superioare.

2. Ramura inferioar cervico-facial primete fbre din partea inferioar


a nucleului facialului i inerveaz motor muchii buzei inferioare, regiunii
mentoniere i pieloii gtului.

In traiectul su, nervul facial emite urmtoarele colaterale:

a. Nervul muchiului scriei.

b. Ramura pentru muchiul stilohioidian.

c. Ramura pentru digastricul posterior.

d. Ramura pentru muchii auriculari i epicranieni

1.2. FIBRELE SENZITIVE

Neuronii fbrelor faciale senzitive se afl n ganglionul geniculat, situat


n apeductul lui Fallope. Dendiritele acestor neuroni culeg excitaiile
senzitive din regiunea conductului auditiv extern, conca pavilionului
urechii (zona lui Ramsay Hunt) i a tegumentelor retroauriculare. Ci-
lindraxii neuronilor ganglionului geniculat intr n nervul intermediar al
lui Wrisberg i ajung la rdcina descendent a nucleului nervului tri-
gemen.

1.3. FIBRELE SENZORIALE

Neuronii care asigur inervaia senzorial gustativ a limbii se afl tot


n ganglionul geniculat. Fibrele care culeg sensibilitatea gustativ din cele
dou treimi anterioare ale limbii, ajung la ganglionul geniculat, trecnd
prin nervul lingual (ramur din trigemen) i prin nervul coarda
timpanului. De la ganglionul geniculat, fbrele gustative merg la trunchiul
cerebral, prin nervul intermediar al lui Wrisberg, i se termin n centrul
gustativ al lui Nageotte, din bulb, format din partea superioar a nucleului
solitar i partea inferioar a nucleului nervului intermediar al iui Wrisberg
(Fig. 84).
1.4. FIBRELE VEGETATIVE

Nervul facial conine fbre vegetative parasimpatice, care asigur iner-


vaia glandelor lacrimomuconazale i a glandelor sublinguale i sub-
maxilare.

1. Inervaia lacrimomuconazal. In protuberan, n apropierea nu-


cleului nervului facial se afl nucleul vegetativ parasimpatic lacrimo-
muconazal. Fibrele sale ajung, prin nervul pietros superfcial i nervul
vidian, pn la ganglionul sfenopalatin. De la acesta pleac fbre secreto-
rii pentru glanda lacrimal i mucoasa rinofaringian.

2. Inervaia glandelor submaxilare i sublinguale. Tot n protuberan se


afl nucleul vegetativ parasimpatic salivar inferior, care asigur secreia
glandelor sublinguale i submaxilare. Fibrele, plecate de la acest nucleu,
urmeaz calea nervului facial. Imediat deasupra gurii stilomastoi- diene,
aceste fbre vegetative intr n coarda timpanului, apoi trec n nervul
lingual i se termin n ganglionul submaxilar. De la acesta, pleac fbre
secretorii pentru glandele submaxilare i sublinguale.

2. SEMIOLOGIE

Examenul nervului facial va viza funciile sale motorii, senzitive, sen-


zoriale i vegetative.

Cea mai important funcie a nervului facial este oea motorie. Prin
fbrele sale, facialul asigur tonusul muscular i micrile active, care
realizeaz mimica feei. Examenul neurologic va acorda atenie trsturilor
i micrilor feei, executate de diferite grupe musculare. Se vor face
aprecieri asupra tonusului muscular, care este diminuat sau abolit n
cursul parezelor sau paraliziilor faciale, sau crescut, sub form de
hemispasm facial postparalitic sau esenial. Micrile active permit ob-
servaii asupra intensitii i localizrii unei pareze sau paralizii. Trebuie
precizat dac o paralizie facial este de tip central sau de tip periferic. In
cea de tip central, procesul lezional intereseaz cile corticonucleare, iar
paralizia intereseaz teritoriul ramurii cervicofaciale. n paralizia de tip
periferic, care cuprinde toat hemifaa, este afectat nucleul din
protuberan i/sau nervul facial propriu-zis.

In unele paralizii faciale periferice, bolnavii acuz dureri n regiunea


auricular. Tulburrile de sensibilitate obiectiv din aceeai zon simt
inconstante i nesemnifcative. Se impune examenul sensibilitii gusta-
tive a limbii. Cele patru gusturi primare vor f investigate, aplicind pe
limb clorur de sodiu, acid citric, glucoz i bromhidrat de chinin. Elec-
trogustaitometria arat pragul sensibilitii gustative, dar nu este intro-
dus n practic. Aguezia sau pierderea gustului nsoete paralizia facial
determinat de leziuni situate ntre protuberan i gaura
stilomastoidian, deasupra creia se desprinde din facial nervul coarda
timpanului. Dac procesul lezional intereseaz numai coarda timpanului,
tulburarea de gust rmne simptom unic. Afectarea lingualului genereaz
asocierea tulburrilor de gust cu o anestezie lingual.

Studiul funciilor vegetative nu are valoare practic deosebit n


diagnosticul paraliziei faciale. n general, se menioneaz o hiposecreie.
Cu toate acestea, datorit paraliziei muchiului lui Horner, lacrimile se
revars pe obraz (epifor), lsnd impresia unei hipersecreii.

3. PATOLOGIE

Vom descrie mai jos cele mai importante tablouri clinice determinate de
leziuni ale nervului facial.

3.1. PARALIZIA FACIALA PERIFERICA

1. Generaliti
Tabloul clinic este dominat de paralizia muchilor feei, inervai de cele
dou ramuri ale facialului: temporo-facial i cervico-f aeial. Simp-
tomatologia prezint ns unele particulariti n funcie de localizarea
procesului lezional, la diferite nivele, pe traiectul nervului facial.
2. Etiologie

Cauzele determinante ale paraliziei faciale periferice snt puin cu-


noscute, n majoritatea cazurilor.

Paralizia facial zis a frigore" este cea mai frecvent ntlnit, fr ns


a se putea stabili originea sa. Se crede c o infecie, probabil virotic, ou
un mecanism de producere vascular, ar genera procesul inflamator i
implicit creterea n volum a nervului. Or, trecerea prin canalul osos al
stncii temporale nu permite dilatarea nervului i se realizeaz astfel o
presiune asupra sa, care va f urmat de modifcri structurale sub form
de nevrit segmentar periaxial i, n fnal, o degenerescen wallerian
propriu-zis. Mai rar, paralizia facial periferic este determinat de alte
numeroase cauze, dintre care vom cita pe cele mai importante:

a. Traumatismele
Fractura stncii temporale.
Interveniile chirurgicale asupra stncii, mastoidei sau parotidei.
Plgile penetrante.

b. Tumorile
Neurinomul acustic.
Tumorile maligne ale parotidei.

c. Injeciile
Encefalitele aoute i cronice (scleroza n plci).
Meningitele tuberculoase sau purulente.
Zona ganglionului genioulat, exteriorizat prin hiperacuzie i erupii
veziculare n conductul auditiv extern. Tetanosul cefalic al lui Rose. Otitele
acute i cronice.
Infeciile virale (gripe, mononucleoza infecioas). Uveoparotiditele prin
tuberculoz sau boala lui Besnier-Boeck-Schau- mann.
Poliradiculonevritele.
d. Accidentele cerebrovasculare hemoragice sau ischemice
e. Intoxicaiile: endogene (diabet, uremie), exogene (oxid de carbon). 3.
Tabloul clinic
Paralizia facial periferic se caracterizeaz prin simptome unilaterale
n domeniul tuturor ramurilor sale colaterale i terminale. Procesele
lezionale intereseaz nucleul din protuberan i/sau prelungirile sale.
Prezena simptomelor i intensitatea lor variaz de la caz la caz.

La examenul neurologic, n repaus, frapeaz asimetria facial, deter-


minat de importante modifcri ale hemifeei paralizate: Dispariia
ridurilor tegumentelor frunii. Cderea sprncenei. Abolirea clipitului.
Lagoftalmie (ochiul larg deschis). Pleoapa inferioar este rsfrnt n
afar (ectropion). Epifora (revrsarea lacrimilor).
Hipotonia muchilor obrazului cu umflarea acestuia la fecare expiraie.

Cderea aripioarei nasului. tergerea anului nazogenian. Coborrea


comisurii labiale. Solicitnd bolnavul s execute u- nele micri care
activeaz musculatura inervat de facial sau provocnd declanarea
unor reflexe, se constat att o accentuare a simptomelor descrise mai
sus, ct i alte modifcri: Lipsa de ncreire a frunii. Imobilitatea
sprncenei. Imposibilitatea nchiderii ochiului (Fig. 85).

Semnul lui Charles Bell: la solicitarea de nchidere a ochiului, globul


ocular deviaz n sus i n afar, descoperind mult sclerotiea. Aceast
deviere este fziologic, vizualizarea sa find posibil datorit paraliziei
muchiului orbicular, care nu mai poate Fig. 85. Paralizie faciali bilaterali.
efectua nchiderea pleoapei.

Semnul lu Negro: la privirea nainte, globul ocular, din partea parali-


zat, pare mai ridicat, datorit relaxrii muchiului orbioular.

Reflexele corneean, nazopalpebral, opticopalpebral i cohleopalpebral


sint abolite.

La deschiderea gurii, ovalul bucal este deformat, avind aspect piri-


form.

Limba propulsat pare deviat spre partea bolnav.


La artarea dinilor, cu gura nchis, hemiarcadele dentare din partea
paralizat, rmin mult acoperite.
Vorbirea si rsul accentueaz mult asimetria, i

Bolnavul nu poate sufla i fluiera din cauza paraliziei orbicularailui


buzelor.

n timpul masticaiei, alimentele stagneaz n vestibul, datorit para-


liziei muchiului buccinator.

Labialele (b, m, p) snt pronunate dificil.

Pi el osul gtului nu se contract dac ne opunem la deschiderea gurii.

Pe ling aceste simptome, bazate pe disfunciile motorii ale facialului,


consemnm modifcrile senzitive, senzoriale i vegetative a cror prezen
este condiionat de localizarea factorilor determinani.

Hiperacuzia dureroas este semnalat numai dac leziunea se afl


deasupra locului de emergen, din stnc, a nervului muchiului scriei
(ten- sorul timpanului).

Tulburrile de sensibilitate obiectiv, sub form de hipo- sau anestezie


n zona Ramsay Hunt i a tegumentelor din apropierea acesteia, snt pre-
zente numai dac nervul facial este lezat deasupra gurii stilomastoi-
diene.

Tulburri de gust, n cele dou treimi anterioare ale limbii, se constat


dac leziunea intereseaz intermediarul lui Wrisberg, ganglionul ge-
niculat i nervul facial pn la gaura stilomastoidian, unde se desprinde
coarda timpanului.

Hiposecreia lacrimomuconazal este o tulburare consemnat numai


n cazul dezvoltrii unui proces care acioneaz asupra nervului facial,
pn la ganglionul geniculat, din care pleac fbrele vegetative prin nervul
pietros superfcial.
Hiposecreia salivar se constat numai atunci cnd leziunea este su-
praiacent emergenei corzii timpanului (deasupra gurii
stilomastoidiene).

Procesele patologice care acioneaz asupra nervului facial, dup ie-


irea din gaura stilomastoidian, se traduc printr-o paralizie motorie pur,
fr tulburri senzitive, senzoriale sau vegetative. ntreruperea nervului la
nivelul lojei parotidiene poate genera o paralizie izolat a ramurir
temporo-faciale sau numai a celei cervico-faciale.

4. Examenul lichidului cefalorahidian

Este semnifcativ numai n paraliziile faciale secundare unor procese


inflamatorii (meningite, poliradiculonevrite).

5. Examenul electric

Furnizeaz elemente utile numai pentru a urmri evoluia. Primele


modifcri structurale ale nervului pot f decelate, n unele cazuri, dup

10 Neurol<ji cliaic voi. I

aproximativ dou sptmni de la debut, cind se constat tulburri elec-


trice de intensiti diferite, de la o simpl hipoexcitabilitate pin la o
reacie de degenerescen total.

6. Examenul electromiografic

Este de asemenea important pentru a stabili gradul modifcrilor


structurale i atitudinea terapeutic.

7. Forme particulare
a. Sindromul Foville protuberanial inferior
In afectarea protuberanei (hemoragii, ramolismente, tumori), paralizia
facial periferic este asociat cu o paralizie de lateralitate a privirii,
ambele simptome homolaterale leziunii, iar, de partea opus, o
hemiplegie.

b. Sindromul Millard-Gubler

Este determinat mai frecvent de o leziune vascular care intereseaz in


protuberan nucleul facialului i calea piramidal. Clinic, se dezvolt o
paralizie facial periferic homolateral i o hemiparez contralateral.

c. Sindromul Mebius
Const n asocierea unei paralizii faciale simple sau duble cu paralizii
ale ooulomotorilor. Aceast tulburare este congenital.

d. Diplegia facial sau dubla paralizie facial periferic.


Se ntlnete n evoluia unor poliradiculonewite, meningite bazale i

n tumorile infltrative ale bazei craniului.


e. Sindromul Melkersson-Rosenthal
Este caracterizat printr-o paralizie facial periferic recidivant, aso-
ciat cu un edem al feei i o limb plicaturat. Paralizia facial este uni-
lateral i rar bilateral. Ea poate s apar concomitent, nainte sau dup
dezvoltarea edemului.

Infltraia cutaneo-mucoas are aspectul unui placard limitat edema-


tos cu nuane danotic livide. Localizarea este la nivelul feei i cu deo-
sebire la buza superioar.

Limba, mrit de volum, este plicaturat i cu marginile festnate.

Etiologia acestui sindrom rmne obscur, originea sa infecto-alergic


find ins n atenia unor autori. Biopsiile mucoasei infltrate au evideniat
fe un edem cu infltrate limfocitare nespecifce, fe leziuni granulo-
matoase, de tipul sarcoidozei.

8. Evoluie
Vindecarea se obine n primele 34 sptmni, la 80o/ 0 dintre bol-
navi, prognosticul cei mai bun find n paraliziile faciale irigare". La
20% dintre bolnavi, evoluia este de 12 luni, iar retrocedarea simpto-
melor este limitat. La aceste cazuri apar, mai frecvent, complicaii sub
form de ulceraii corneene i/sau contractura muchilor hemifeei parali-
zate. La unii bolnavi ns, sechelele, dup o paralizie facial periferic, nu
ridic decit aspecte de ordin estetic.

Foarte rar, paraliziile faciale periferice recidiveaz, mai ales la bolnavii


purttori ai unei infecii luetice, care nu au benefciat de un tratament
corespunztor.

9. Complicaii
a. Hemispasmul facial postparalitic este o important complicaie se-
chelar a paraliziei faciale periferice. Muchii hemifeei paralizate snt
contractai, lsnd impresia c partea sntoas este afectat. In timpul
micrilor ns, imobilitatea hemifeei paralizate este evident. Pe fondul
oontracturii permanente, apar micri involuntare cu caracter paroxistic
sau micri asociate patologice (sincinezii). Ca sincinezii citm semnul
MarinAmat (cscatul se asociaz cu nchiderea ochiului) sau sincinezia
palpebro-bucal (nchiderea ochilor se asociaz cu o contracie a comisurii
bucale anterior paralizat).

b. Ulceraiile corneene se datoresc lagoftalmiei i lipsei de protecie a


corneei, la bolnavii cu forme grave de paralizie facial periferic.

c. Sindromul lacrimilor de crocodil se caracterizeaz printr-o hiperla-


orimaie homolateral paraliziei faciale, oare se declaneaz n timpul
alimentaiei. Aceast complicaie, dup paralizia facial periferic, este
explicat printr-o regenerare aberant a unor fbre salivare oare ajung; la
ganglionul sfenopalatin i glanda lacrimal.

10. Tratament
Avnd n vedere yariabilitatea factorilor determinani ai paraliziei faciale
periferice, tratamentul va f n primul rnd cauzal. Dac prin examenul
clinic i eventuale examinri complimentare nu se va evidenia nici o
-afeciune de baz, iar diagnosticul etiologic stabilit va f acela de paralizie
facial frigore", se va aplica un tratament medicamentos i chirurgical,
completat cu unele procedee fzioterapeutice.

a. Tratament medicamentos
Vitamina B,, fole 100 mg, zilnic 1 fol, timp de 12 zile.
Vitamina B6, fole 50 mg, zilnic 1 fol, timp de 12 zile.
Vitamina B12, fole 1000 gama, 1 fol la interval de 34 zile (2 fole
la sptmn), total 10 fole.

Stricnin, 24 mg/zi, timp de 810 zile.


Sialkil&t de sodiu, 68 g/zi.
Piramidon, 23 g/zi.
Cortizon, 2550 mg/zi, timp de 810 zile.

b. Tratament chirurgical
Tarsorafia, parial sau total, se execut la cazurile cu evoluie lung,
pentru a evita complicaiile oculare.

Trepanarea mastoidei, cu decomprimarea nervului facial, practicat la


46 sptmni de la debut, nu a dat rezultate satisfctoare.

Alcoolizarea facialului se practic n formele severe de hemispasm facial


paralitic, cu micri involuntare, rebele la tratamentul medicamentos.

c. Fizioterapie
Raze ultrascurte, n primele 10 zile.
Ionizri cu ioduri de potasiu 2o/0, 15 edine.
Galvanizrile se vor aplica prudent (510 edine).
Curenii triunghiulari, 810 edine.

3.2. PARALIZIA FACIAL CENTRALA


Procesele lezionale, oaire determin paralizia facial de tip central, ac-
ioneaz asupra cilor descendente motorii, situate ntre scoara cerebral
i nucleul de origine al facialului, din protuberan. Paralizia facial de tip
central nsoete o hemiplegie sau hemiparez de origine vascular,
tumoral, traumatic, inflamatorie i rar este datorit altor factori deter-
minani. In mod constant, paralizia facial central este unilateral, une-
ori ns ea este bilateral, n sindroamele pseudobulbre.

Am menionat mai sus faptul c nucleul motor al facialului este format


din dou grupe celulare: una superioar, pentru ramura tem por o-
facial, i una inferioar, pentru ramura cervi-co-facial. Grupa celular
superioar primete fbre corticonucleare directe i ncruciate, n timp ce
grupa celular inferioar primete numai fbre corticonucleare ncru-
ciate. De aceea, lezarea cilor supranuoleare se exteriorizeaz printr-o
paralizie facial de tip central, cu simptome manifeste n teritoriul cervi-
co-facial (inervie simpl heterolateral), n timp ce n teritoriul ramurii
temporo-faciale (inervie dubl hetero- i homolateral) simptomele snt
fruste. De asemenea, subliniem observaia c, n timp ce n paralizia
facial de tip central, micrile voluntare snt abolite, mimica emoional
este conservat. In timpul vorbirii, micrile snt abolite, ns aceiai
muchi devin mobili n cursul rsului sau plnsului spasmodic, declanat
de o emoie pozitiv sau negativ. Se tie c mimica emoional este re-
gizat prin eferenele duble ale sistemului extrapiramidal.

Clinic, paralizia facial de tip central se caracterizeaz prin tulburri


motorii, statice i dinamice, care intereseaz deci teritoriul ramurii
cervico-faciale. Semnele clinice motorii snt identice, n partea inferioar a
hemifeei i la nivelul gtului, cu cele din paralizia fadial periferic. Un
examen detaliat va decela ns, i n teritoriul ramurii temporo-faciale,
unele fenomene motorii defcitare, de intensitate paretic.

Semnul lui Revillaud. Bolnavul nu poate nchide ochiul din partea


paralizat fr a-1 nchide i pe cel din partea sntoas.

Semnul lui Souques. La nchiderea i strngerea forat a ochilor, genele


din partea paralizat se retract mai puin i ca atare pair mai lungi.

Consideraiile asupra atitudinii terapeutice, n paralizia facial de tip


central, vor f raportate la afeciunea de baz.
3.3. HEMISPASMUL FACIAL

Se caracterizeaz prin secuse paroxistice care antreneaz iniial mu-


chiul orbicular al pleoapelor i, n timp, cuprinde i ali muchi (orbiou-
larul buzelor). Micrile snt declanate de vorbire, rs sau de excitani
senzitivi.

Originea acestui sindrom nu este cunoscut, de aceea n toate publi-


caiile se vorbete de hemispasm facial esenial. La unele cazuri au fost
evideniate procese compresive, localizate mai ales la nivelul unghiului
pontocerebelos: neurinomul acustic, meningioame i arahnoidita chistic.

O ameliorare a fost obinut cu carbamazepine. Alcoolizrile ramurilor


periferice ale nervului facial au efcien tranzitorie.

NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR (Nervus octavus)

Nervul acustico-vestibular (perechea a VlII-a) este format att din ele-


mentele componente ale analizatorului acustic ct i ale celui vestibular.
Pentru o mai bun nelegere a datelor anatomofziologice, semiotice i de
patologie, vom descrie separat fecare nerv.

NERVUL ACUSTIC (Pars cochlearis)

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE Nervul

acustic face parte integrant din analizatorul acustic.

1.1. RECEPTOR// ACUSTICI

Fig. 86. Seciune


printr-un canal cohlear
(dup E. Poncet i colab.).
Receptorii acustici se afl n urechea intern, la nivelul maculei, care
este format dintr^un conduct cu dispoziie n spiral. Acest conduct este
prevzut pe toat lungimea sa, cu o lam spiral osoas, pe care se inser
membrana bazilar i membrana vestibular a lui Reissner (Fig. 86).
Aceste elemente delimiteaz: canalul cochlear, rampa vestibular i rampa
timpanic. Canalul cochlear conine endolimf. In interiorul su se afl
membrana tectonic. Organul lui Corti, receptorul propriu-zis al analizato-
rului acustic, se afl situat pe membrana bazilar, find format din celule
ciliate i celule de susinere. Prin intermediul membranei bazilare i a
membranei vestibulre, vibraiile sonore, transmise endolimfei, mobili-
zeaz membrana tectoria, care acioneaz asupra cililor celulelor
senzoriale acustice. Energia vibraitorie va f transformat astfel, n energie
electric.
1.2. CAILE DE LEGTUR

Protoneuronul cii auditive se afl n ganglionul spiral al lui Corti,


situat la baza lamei spirale osoase. Dendritele celulelor din ganglionul lui
Corti fac legtura cu organul lui Corti. Axonii particip la formarea ner-
vului acustic, care, prin conductul auditiv intern, intr n cutia cranian.
Nervul acustic trece prin unghiul pontocerebelos i ptrunde n trunchiul
cerebral prin anul bulboprotuberanial. Nervul acustic se termin n
nucleii acustici, situai la frontiera dintre bulb i protuberan, n partea
posteroextern. Nucleii acustici din trunchiul cerebral snt reprezentai de:
tuberculul acustic lateral i nucleul acustic ventral. De la tuberculul acustic
lateral, cile ascendente formeaz striile acustice, la nivelul planeului
ventriculului IV, i intr n constituia lemniscului lateral, care se termin
n ganglionii geniculai interni i tuberculii qua- drigemeni posteriori. La
trecerea lor prin trunchiul cerebral, aceste fbre emit colaterale pentru
substana reticulat i nucleii nervilor cranieni. De la nucleul acustic
ventral pleac fbre, care se ncrucieaz n protuberan, i formeaz
corpul trapezoid. De aici, o parte din fbre merg la olivele protuberaniale
homo- sau heterolaterale, iar celelalte fbre intr n componena
lemniscului lateral. i cile acustice, plecate de la nucleul ventral
se termin n raport cu tuberculii quadrigemeni posteriori i ganglionii

:
m
interni. Fibrele acustice, plecate spre scoara de la ganglionii geniculai
interni, trec prin partea posterioar a capsulei interne (Fig. 87).

A
L
1.3. ARIILE CORTICALE ACUSTICE

Se afl n scoara lobului temporal, la nivelul circumvoluiei temporale


superioare (ariile 41 i 42 Brodmann) i circumvoluiei lui Heschl (aria
52), unde se face analiza superioar a analizatorului acustic. La nivelul
NUCLEUL
DORSAL
ACUSTIC
NUCLEUL
VENTRAL
ACUSTIC
scoarei auditive tonalitile joase -aparin celulelor ^^V-^PLIVA PONTIN
situate anterior, iar tonalitile nalte Aijl/ ll"^ NERVULCOHLEAR
celulelor situate posterior. Alturi de ^ ^ ^^GANOLIONUL
3

ariile 41 i 42 Brodmann, exist o arie CORPUL T^R7CFO secundar (aria


22), care are rol n ana- Figt 87m Nervul acustic, (simplifcat de liza elementar. Mettler)
(din I. Cinc i colab.).

2. SEMIOLOGIE

Testarea capacitii auditive se face uznd de probe clinice i instru-


mentale. Acestea permit evidenierea unor tulburri responsabile fe de
scderea auzului (hipoacuzie sau surditate), fe de pierderea sa (cofoz).

2.1. ACUMETRIA FONICA

Apeleaz la examenul audiiei cu vocea optit i separat cu vocea


tare. Examinatorul va sta de partea lateral a bolnavului. Se examineaz
pe rnd fecare ureche, cea neinvestigat find obtuirat cu degetul sau cu
un tampon de vat. In mod normal, vocea optit este perceput de la 6
metri, ea find transmis aerian. Vocea tare se percepe de la 40 metri.
Transmiterea se face att pe cale aerian ct i osoas.

2.2. ACUMETRIA INSTRUMENTALA

Se face utiliznd diapazoane cu 64 sau 128 vibraii pe secund. Exa-


menul instrumental permite localizarea leziunii, explorind att transmisiile
aeriene cit i osoase. Testul vizeaz durata perceperii vibraiilor, dup
aezarea diapazonului n faa pavilionului urechii sau aplicarea sa pe ver- tex, respectiv mastoid. Normal,
percepia aerian este de trei ori mai mare dect cea osoas. In surditatea de transmisie, durata percepiei
aeriene este diminuat. n cea de percepie, scade att durata aerian ct i cea osoas.

Proba Rinne. Se aplic diapazonul pe mastoid. Dup ce bolnavul


nceteaz s perceap vibraiile diapazonului pe cale osoas, se aeaz
diapazonul n faa pavilionului urechii i se noteaz durata perceperii
aeriene a vibraiilor. Proba Rinne este pozitiv dac transmisia aerian
(CA) este mai mare dect cea osoas (CO) i se consider negativ, dac
transmisia aerian este mai mic dect cea osoas (surditate de trans-
misie.)

Proba Weber. Se aplic diapazonul pe vertex, n mod normal vibraiile


sale find percepute bilateral. In surditatea de transmisie, vibraiile snt
percepute de partea urechii afectate (Weber lateralizat). In schimb, Weber
este lateralizat de partea sntoas, n leziunile de percepie.

Proba Schwabach se bazeaz pe nregistrarea, n secunde, a duratei


percepiei osoase, diapazonul find aplicat pe vertex saiu mastoid.
Normal, vibraiile se percep oca 20 secunde. Schwabach prescurtat
sugereaz o surditate de percepie, iar Schwabach prelungit, o surditate
de transmisie.

Audiometria. Cu ajutorul audiometrului se emit sunete pure, a cror


intensitate crete treptat, pn cnd snt percepute de bolnav. Se stabilete
astfel pragul auditiv al frecvenelor sonore. nregistrarea rezultatelor se
face grafc. Pentru fecare ureche se determin att audiia aerian ct i
cea osoas. Omul percepe frecvene ntre 3220.000 vibraii pe secund.
Scderea auzului se apreciaz n decibeli (db). Audiometria testeaz
numai sunetele cuprinse ntre 1258.000 vibraii, mai frecvent ntlnite.

Proba Folwer. Se folosete pentru desemnarea recruitmentului care


reprezint distorsiunea senzaiei de intensitate. O ureche cu recrultment
este dotat ou o mai bun putere discriminativ, de la un anumit nivel al
intensitii (dect urechea sntoas).
3. PATOLOGIE

3.1. SURDITATEA DE TRANSMISIE

1. Tulburrile audiiei snt mai importante pentru vocea optit i


sunetele grave.

2. Transmisia aerian este diminuat, cea osoas, conservat.

3. Weber lateralizat spre partea bolnav.

4. Rinne negativ.

5. Schwabach prelungit.

Dintre cauzele mai importante care genereaz surditatea de transmisie


citm: otitele, zona auricular, furunculul de conduct auditiv etc.

3.2. SURDITATEA DE PERCEPIE

1. Zgomote auriculare.
2. Tulburrile audiiei snt mai importante pentru vocea tare i sunetele
ascuite.

3. Transmisia aerian este diminuat, cea osoas abolit.

4. Weber lateralizat de partea sntoas.

5. Rinne pozitiv.
6. Schwabach scurtat.
Citm cauzele mai importante, de origine cochlear, intoxicaii (dihi-
drostreptomicin, oxid de carbon), fracturi ale stncii temporale, labi- rintite,
boala Meniere etc.; de origine nervoas: neurinomul acustic, me- ningo-
nevrite, tumori, accidente vasculare, boli degenerative etc.

NERVUL VESTIBULAR (Pars vestibularis)

t DATE ANATOMO-FUNCIONALE

1.1. RECEPTORII

Receptorii analizatorului vestibular se afl n labirintul membranos,


care este situat n labirintul osos din stnoa temporalului. Spaiul dintre
labirintul osos i cel membranos este ocupat de perilimf. In interior,
labirintul membranos conine endolimf. Labirintul este format din trei
canale semicirculare, dispuse orizontal, frontal i sagital. Fiecare canal
este prevzut, la una din extremitile sale, cu o dilatare numit ampul.
Cele trei canale snt reunite n utricul. La rndul su, utricula comunic
prin canalele endolimfatice ou sacula (Fig. 88). n fecare ampul, se afl
crestele ampulare, iar n utricul i sacul, maculele otolitice. Crestele
ampulare i maculele otolitice snt considerate organitele receptoare ale
analizatorului vestibular. Crestele ampulare snt constituite din celule epi-
teliale de susinere i terminaii dendritice, prevzute cu cili lungi, aco-
perii de o mas gelatinoas. Maculele otolitice snt formate, de asemenea,
din celule de susinere i celule senzoriale aliate, terminate ntr-o
membran gelatinoas, care conine concreiuni calcare (carbonat de
calciu) denumite otolii. Prezena acestora crete de trei ori densitatea
membranei otolitice, raportat la lichidul endolimfatic (Fig. 89). Macula u
tocul ar este dispus orizontal, iar cea sacular sagital. Micrile endo-

limfei acioneaz asupra crestelor ampulare i maculelor otolitice. Ele


recepioneaz modifcrile ce intervin n legtur cu poziia capului i
nregistreaz micrile produse n timpul acceleraiei i deceleraiei.

1.2. CAILE DE LEGTURA

Primul neuron al analizatorului vestibular se afl n ganglionul lui


Scarpa, situat n profunzimea conductului auditiv intern. Celulele bi-
polare ale ganglionului lui Scarpa primesc, prin intermediul dendrite-
lor, excitaiile nregistrate la nivelul receptorilor din crestele ampulare i
maculele otolitice. Axonii celulelor din ganglionul lui Scarpa formeaz
nervul vestibular, oare, alturi de nervul acustic, intr n craniu prin
conductul auditiv intern. Nervul vestibular ajunge la trunchiul cerebral
prin anul bulboprotuberanial i majoritatea fbrelor se termin n raport
cu celulele nucleilor vestibulari din planeul ventriculului IV: nucleul
superior al lui Bechterew, nucleul inferior al lui Roller, nucleul lateral al lui
Deiters i nucleul medial al lui Schwalbe. ntre nucleii vestibulari citai
exist numeroase conexiuni. De asemenea, grupul nuclear dintr-o parte
este legat de grupul nuclear din partea opus a trunchiului cerebral.
Nucleii vestibulari snt conectai totodat cu mduva spinrii, cerebelul,
unii nuclei ai nervilor cranieni i substana reticulat din trunchiul
cerebral. Nucleul lateral al lui Deiters exercit o aciune facilitatoare asupra
motoneuronilor din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, prin
intermediul fasciculelor vestibulo-spinale directe i ncruciate. Nucleul
inferior al lui Roller trimite fbre la arhicerebel. Scoara lobului floculo-
nodular i nucleul fastigial primesc i fbre directe ale nervului vestibular,
care nu fac sinaps n nucleii vestibulari din trunchiul cerebral. Cerebelul
inhib activitatea vestibular. Nucleul superior Bechterew i nucleul medial
Schwalbe, prin intermediul fasciculului longitudinal posterior, snt
conectai cu nucleii nervilor oculo-motori din trunchiul cerebral (III, IV i
VI). Citm, de asemenea, i conexiunile nucleilor vestibulari cu substana
reticulat, nucleul dorsal al vajgului i nucleul -ambiguu.

1.3. REPREZENTAREA CORTICALA

Nucleii vestibulari din trunchiul cerebral snt proiectai, prin inter-


mediul talamusului, pe scoara cerebral a lobului temporal. Unii autori
citeaz i proiecia frontal i parietal a fbrelor vestibulre. Scoara ce-
rebral are rol inhibitor asupra funciilor vestibulre.

Analizatorul vestibular particip la realizarea unor reflexe complexe: de


redresare, statokinetice, posturale, de fxare ocular.

1. Reflexele de redresare intervin pentru reaezarea capului i corpului


n poziie normal, n -raport cu gravitaia.

2. Reflexele statokinetice menin echilibrul n timpul micrilor rapide


prin contracia musculaturii. La realizarea lor particip canalele semicir-
culare.

3. Reflexele posturale, controlate de utricul, vizeaz postura corpului


i capului. Ele produc deviaia tonic a ochilor la schimbarea poziiei
capului.
4. Reflexul de fixare ocular este de asemenea controlat de labirint.
Lezarea cilor care intr n constituia sa provoac apariia celor mai
variate forme de nistagmus.

2. SEMIOLOGIE

Trecem n revist.principalele manifestri, uimare a leziunilor vesti-


bulre.

2.1. VERTIJUL

Se defnete ca o senzaie eronat de deplasare a corpului bolnavului


sau a obiectelor din jur. Senzaia de deplasare este frecvent de tip rotator
i uneori de tip liniar, ns ntotdeauna aceeai. Ea se nsoete de
anxietate, greuri, vrsturi, transpiraii, paloarea feei, bradi- sau tahi-
cardie, hipotensiune arterial, tulburri respiratorii etc. Durata vertijului
este diferit. Uneori apare sub form de crize paroxistice, ca n boala
Meniere, alteori se menine timp ndelungat, n funcie de factorul deter-
minant. Intensitatea manifestrilor vertiginoase este variat. n formele
grave, bolnavii snt imobilizai la pat, orice micare putnd declana fe-
nomenele descrise. In formele uoare, deplasarea este posibil.

2.2. NISTAGMUSUL

Se defnete ca o micare involuntar a globilor oculari, format din-


tr-o succesiune ritmic a dou secuse: una lent i una rapid. Secusa
lent sau tonic, homolateral afeciunii, este de origine vestibular.
Secusa rapid sau clonic, readuce globii oculari la poziia normal.
Aceast secus este declanat de intervenia sistemului cibernetic, care
regleaz poziia globilor oculari, un rol avnd i fenomenele de inhibiie
periodic a circuitelor interneuronale din trunchiul cerebral i cu
deosebire din substana reticulat. Sensul nistagmusului se stabilete n
funcie de secusa rapid, care se observ uor. Direcia nistagmusului
poate f: orizontal, vertical, giratorie (n sens orar sau antionar) i
orizonto-gira- torie. Este descris i nistagmusul disociat, n care ambii ochi
bat" nuntru (nistagmus disociat convergent) sau n afar (nistagmus
disociat divergent). Nistagmusul orizontal i cel girator (rotator) este
caracteristic leziunilor labirintice. Nistagmusul rotator se ntlnete n
leziunile nucleilor vestibulari din bulb, n timp ce afectarea protuberanei
genereaz nistagmusul orizontal bilateral. Pentru pendunculul cerebral
este patognomonic nistagmusul vertical sau multidirecional. Nistagmusul
disociat apare n afectarea fasciculului longitudinal medial.

Snt descrise trei tipuri de nistagmus vestibular.


1. Nistagmusul vestibular spontan
Gradul I apare numai la privirea extrem ndreptat spre secusa ra-
pid.

Gradul II, prezent la privirea direct.


Gradul 777, prezent la privirea extrem, de partea secusei lente.

2. Nistagmusul de poziie
Se constat numai n anumite poziii ale capului.

3. Nistagmusul provocat

In afar de nistagmusul vestibular, n patologie se citeaz numeroase


forme de nistagmus dintre care subliniem pe cele mai importante:

1. Nistagmusul congenital este pendular, n sensul c cele dou seeuse


(lent i rapid) snt egale ca amplitudine i viitez. Apare la privirea n
fa.

2. Nistagmusul paralitic este unilateral, find semnalat n parezele


muchilor oculo-motori. Se observ cnd bolnavul privete spre partea
muchiului paretic.

3. Nistagmusul fiziologic apare la persoane sntoase numai la privirea


lateral extrem. Este format din oscilaii oculare fne, de scurt

7
durat.

4. Nistagmusul de fixare (cteva oscilaii) se declaneaz n momentul


cnd privirea se fxeaz pe un obiect, indiferent de unghiul de observaie.

5. Nistagmusul optokinetic este observat la persoane care fxeaz un


obiect n micare (ex. un cilindru colorat) sau subiectul este n micare
(privirea peisajelor din tren n timpul mersului).

2.3. TULBURRILE DE ECHILIBRU

Snt sistematizate n sensul c toate devierile tonice se fac spre partea


afectat. Aceast observaie este caracteristic cu deosebire pentru
sindromul vestibular periferic. Poziia i micrile capului schimb direc-
ia devierii tonice a corpului sau membrelor. nchiderea ochilor accentu-
eaz tulburrile de echilibru de origine vestibular, detaliu important
pentru diagnosticul diferenial cu sindromul cerebelos.

n clinic se apeleaz mai frecvent la urmtoarele probe care atest


prezena tulburrilor de echilibru de origine vestibular:

1. Proba firului de plumb". Capul i corpul bolnavilor cu leziuni


vestibulre, n ortostaiune deviaz lateral (lateropulsie), sagital (antero-
sau retropulsie) sau oblic. In formele clinice severe, aceast deviere este
uor remarcat. In formele fruste ns, bolnavul trebuie aezat n faa
unui fr atrnat, prevzut jos cu o greutate. Orice deviere a corpului sau
capului va f uor sesizat de ctre examinator.

2. Pseudo-Romberg labirintic. Bolnavul n ortostaiune, avnd picioarele


alipite, privete spre examinator. La nchiderea ochilor, dup o scurt
perioad de laten, corpul se nclin lent progresiv, ntr-o anumit di-
recie. Repetarea probei, la acelai bolnav, indic aceeai deviere.

3. Proba braelor ntinseBolnavul ade pe un scaun, avnd braele


ntinse orizontal nainte, cu degetele indexe extinse, n dreptul degetelor
examinatorului. La nchiderea ochilor, braele bolnavului vor devia spre
partea labirintului leziat.
4. Proba indicaieiBolnavul aezat pe scaun este solicitat s execute,
separat, cu fecare bra i index extins, micri ntr-un plan vertical,
avnd oa reper degetul examinatorului. Proba se face iniial cu ochii
deschii, iar, dup cteva micri, bolnavul este solicitat s nchid ochii.
Devierea braului spre labirintul afectat este semnifcativ.

5. Proba mersului n stea". Bolnavii vestibulari mergnd nainte de-


viaz n partea labirintului afectat. Mergnd napoi deviaz spre partea
sntoas. Proba mersului n stea" const n solicitarea bolnavului de a
merge 45 m cu ochii nchii, urmnd o linie dreapt. Revenirea la punc-
tul de plecare se va face cu spatele. Dup 34 asemenea repetri, bolna-
"vul poate s urmeze o linie perpendicular cu cea iniial, datorit
devierii spre partea lezat, la mersul nainte, i spre cea sntoas, la
mersul napoi. Marcnd cu o cret urmele fecrei deplasri imaginea
obinut isugereaz forma unei stele.

2.4. INVESTIGAII INSTRUMENTALE

1. Proba caloric. Se injecteaz n conductul auditiv extern, sub pre-


siune (1 cc/sec.), o cantitate de aproximativ 30 cc ap. Examinarea se
face bilateral i se repet la fecare ureche utiliznd ap rece i cald. Apa
injectat irig conductul auditiv extern i timpanul. Temperatura apei
esite diferit de cea a corpului. Se utilizeaz pentru o prob ap rece (cca
25C) i pentru cealalt ap cald (cca 45C). In timpul examinrii,
canalul semicircular trebuie orientat n poziie vertical. Cel mai accesibil
pentru aceast investiga/re este canalul orizontal, care devine vertical
prin nclinarea capului pe spate cu 60. Pentru explorarea canalelor ver-
ticale, capul trebuie nclinat 45 lateral. Jetul de ap injectat va declana
o deplasare a lichidului labirintic (cureni moleculari). Apa rece provoac
-cureni descendeni ampulifugi,- iar apa cald cureni ascendeni ampu-
lipezi. Micarea lichidului excit celulele senzoriale i antreneaz n cca
30 secunde apariia semnelor vestibulre. Dup injectarea apei reci se
observ un nistagmus care bate de partea opus urechii explorate, la
care -se asociaz devieri tonice ale capului i membrelor spre partea
irigat. Aceste semne snt explicate prin hipoexcitabilitatea crestei
ampulare din canalul semicircular explorat, n care a luat natere
curentul descendent ampulifug. Durata persistenei nistagmusului i a
devierilor tonice variaz ntre 0,51,5 minute. Nistagmusul, semnalat
dup injectarea apei calde, bate de aceai parte cu conductul excitat, iar
devierile capului i ale membrelor snt de partea opus. Apa cald a
generat un curent ascendent ampulipet i a dezvoltat hiperexcitabilitatea
labirintic. In aceast situaie, timpul de laten se scurteaz i semnele
vestibulre snt de durat mai mare. Orice proces lezional care determin
o hipo- sau hiperex- citabilitate a receptorilor vestibulari realizeaz
sindiroame clinice similare modelelor descrise mai sus. n formularea
concluziilor se acord atenie att timpului de laten ct i duratei
nistagmusului.
2. Proba galvanic. Se practic aplicnd bilateral pe tragus cte un
electrod ncrcat electric cu curent galvanic de 14 mA. Intensitatea
curentului este controlat de un ampermetru intercalat n circuit. In
mod normal, trecerea curentului declaneaz o deviere a capului n
direcia polului pozitiv. Nistagmusul orizontal rotator, care apare mai
tardiv, bate spre polul negativ. Apariia reaciilor vestibulre, numai
dup creterea intensitii curentului galvanic peste 6 mA, se
consider ca stare patologic.

3. Proba rotatorie. Subiectul este aezat pe un scaun sau fotoliu


rotator. Ou minile fxeaz braele scaunului i nchide ochii. Poziia
capului difer n funcie de canalul examinat. In principiu este
obligatorie aducerea fecrui canal semicircular ntr-un plan orizontal.
Aceasta se realizeaz prin nclinarea diferita a capului: 30 nainte,
pentru canalul orizontal, 60 extensie, pentru cel vertical, i 90
lateral, pentru canalul semicircular frontal. In continuare, se imprim,
manual sau mecanic,. 10 ture n 20 secunde, dup metoda Barany.
Dup M. Portmann se execut 10 ture n 40 secunde. La terminarea
celor 10 rotaii, scaunul se blocheaz brusc, bolnavul deschide ochii i
este solicitat s priveasc lateral spre labirintul excitat. Oprirea brusc
determin, n principiu, crearea unor micri endolimfatice, care, n
privina excitabilitii crestelor ampulare, se conduc dup legea lui
Ewald: n canalele orizontale- micarea ampulipet produce excitaia
maxim n raport cu cea ampu- lifug, iar n canalele verticale,
excitaia se produce invers. La oprirea scaunului, rotit n sens orar, se
declaneaz o hiperexcitaie labirintic sting i un nistagmus
homolateral. Dac rotaiile au avut un sens anti-

orar, nistagmusul bate la dreapta. Durata nistagmusului obinut prin

i proba rotatorie dureaz 2030 secunde la persoane sntoase. In


strile de J hiperexcitaBilitate, persistena nistagmusului ajunge pn
la 13 minute, iar n caz de hipoexcitabilitate, durata scade sub
normal.

4. In servicii de specialitate se apeleaz la proba de acceleraie-dece-


leraie, care ofer un grad informaional superior. Scaunul rotator este
comandat electric i permite o acceleraie i deceleraie treptat,
fecare cu o durat de cte 30 secunde. Intre acceleraie i deceleraie,
rotaia se face cu vitez uniform, timp de un minut. Dup oprire se
nregistreaz electric nistagmusul, cu ajutorul unor electrozi aplicai n
regiunea ocular. Rezultatele snt nregistrate automat.
5. O alt metod este cupulometria lui Van Egmond, care permite
studiul detaliat al nistagmusului i vertijului dup oprirea scaunului
rotator.

Nistagmografia face posibil nregistrarea


nistagmusului spontan sau provocat, aplicnd
electrozi n regiunea periocular i la nivelul
pleoapelor. Este vorba de o metod fidel, care
permite obinerea unor relaii valoroase cu
caracter obiectiv. Potenialul electric periorbitar,
care ia natere datorita micrilor globilor
oculari i diferenei de potenial dintre retin i
cornee, se culege cu ajutorul electrozilor i,
dup amplificare,, se nregistreaz. Relaiile
obinute se refer la durata, amplitudinea i
frecvena secuselor nistagmice.3. PATOLOGIE

3.1. SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC (ARMONIOS)

Este urmarea unor leziuni care intereseaz att labirintul cit i nervul
vestibular. Aproape totdeauna sindromul este unilateral. Exist o pro-
porionali'tate ntre intensitatea simptomelor, ele plednd n totalitate,
^armonios, pentru localizarea procesului lezional. Faotorii responsabili
de declanarea unui sindrom vestibular periferic vizeaz, n principal,
afeciunile urechii interne i ale nervului vestibular: labirintite (gripale),
otite, tumori (neuirinomul de unghi pontocerebelos), traumatisme,
hemoragii labirintice, intoxicaii medicamentoase (streptomicin,
salicilai), sindromul Mnire. Descriem mai jos principalele simptome
care caracterizeaz acest sindrom.

Vertijul este intens, frecvent rotator i nsoit de exprimate manifestri


neuro-vegetative (greuri, vrsturi etc.). Imobilizarea bolnavului
amelioreaz net vertijul, n timp ce orice schimbare a poziiei declaneaz
sau intensifc acuzele descrise.

Nistagmusul, orizontal sau orizonto-rotator, bate spre urechea sn-


toas, iar secusa lent, spre partea labirintului lezat. Nistagmusul
vertical sau rotator pur nu se ntlnete obinuit n acest sindrom.
Excepional, dac leziunile labirintice snt bilaterale poate f prezent i
nistagmusul vertical.
Tulburrile de echilibru snt constante, ele find uor testate cu pro-
bele pseudo-Romberg, Barr, Babinski-Weill precum i proba braelor
ntinse i cea a indicaiei.

Tulburrile acustice, sub form de zgomote auriculare (acufene) i


scderea acuitii auditive (hipoacuzie), pot f semnalate n timpul
crizelor vestibulre. Tulburrile acustice, citate mai sus, prezente la unii
bolnavi in afara crizelor vestibulre, se intensifc n timpul acestora.

Evoluia este de 24 sptmni.

3.2. SINDROMUL VESTIBULR CENTRAL (DISARMONIOS)

Apare n leziunile nucleilor vestibulairi i ale cilor vestibulre cen-


trale. Prezena sa este frecvent corelat cu afeciuni ale trunchiului cere-
bral ca: insufciena vertebro-bazilar, tumori (glioame), scleroza n plci,
rombencefalite, intoxicaii (etil, nicotin) etc. Intensitatea diferit a
simptomelor, alturi de discordana observat ntre secusa lent a
nistag- musului i deviaiile tonice, justifc denumirea de sindrom
vestibulr central dis armonios". Prezentm mai jos, n mod succint,
caracterele .principalelor simptome.

Vertijul este de mic intensitate. Bolnavii se deplaseaz fr sprijin. Nai survine n accese mari
paroxistice. Totui, n sindroamele ischemic
elatero-bulbare, poate f intens i nsoit de vom. De asemenea, vertijul
central se asociaz frecvent cu o important component anxioas.

Nistagmusul poate f bilateral, cu secuse multidirecionale, find amplu


i frecvent; nistagmusul vertical i rotator puir este caracteristic. Clasic,
se admite ns c nistagmusul bulbar este rotator, cel protuberani al,
orizontal, iar cel peduncular ar f vertical. Sensul secuselor nu este
influenat de poziia capului.

Tulburrile de echilibru nu sint sistematizate. De exemplu, la proba


braelor ntinse poate devia un singur bra sau snt observate devieri
verticale (n leziunile pedunculare). Pseudo-Rombergul nu lateralizeaz,
nclinaia find adesea posterioar (retropulsie) sau anterioar (antero-
pulsie). Poziia capului nu influeneaz echilibrul.
Tulburrile acustice nu snt semnifcative.
Evoluia este de lung durat.
Alte simptome de trunchi cerebral completeaz tabloul: tulburri de
deglutiie, sensibilitate, oculo-motorii etc.

Tulburrile cerebeloase snt frecvent asociate.

NERVUL GLOSOFARINGI AN (Nervus glossopharyngeus)

Nervul glosofaringian (perechea a IX-a) este un nerv cranian mixt, care


conine fbre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative.

1. SISTEMATIZARE

1. Formaiunile motorii snt reprezentate de celulele din poriunea


superioar a nucleului ambiguu, situat n bulb, ale cror dendrite fac
conexiune cu fbrele fasciculului geniculat, iar cilindracii formeaz com-
ponenta motorie a nervului glosofaringian. Dup ieirea din trunchiul
cerebral, prin anul colateral posterior al bulbului, nervul glosofaringian
prsete craniul prin gaura rupt posterioar (foramen jugulare), apoi,
mpreun cu nervii pneumogastric i spinal, se ndreapt spre spaiul
retrostilian i se termin n muchii constrictorul superior al faringelui,
-stilofaringian, stiloglos i stafloglos (Fig. 90).

2. Formaiunile senzitive snt. reprezentate de celulele ganglionului lui


Ehrenritter (ganglion superior) situat imediat deasupra gurii rupte
posterioare. Dendritele acestor celule culeg excitaiile senzitive de la
nivelul lojei amigdaliene, feei posterioare a vlului palatului, trompei lui
Eusbache i casei timpanului, participnd totodat i la inervaia pereilor
postero-laterali ai faringelui. Cilindracii celulelor din ganglionul

11 - Neurologie clinic vol.


I

lui Ehremitter se altur nervului glosofaringian, intr n trunchiul


cerebral i se termin n partea ros- tral a nucleului solitar din
bulb.
GANOL
FEN0*
PAI TIN

DORSAL -
LRV MAND!3UIAR

FASCICUL'
SOLITAR
GANGL.OTIC

NERV '
MUCHIUL
AMBIGUU
CIOCANULUI VTROMPA
EUSTACHIO -CASA TIMPANULUI
GL. 'NERVULJACOBSON
ANDERSCH GAURA SFSI AIA
POSTERIOAR

ANAST0M07A
CU

VAGUL
ANASTOMOZA
CU SIMPATICUL
3. Formaiunile senzoriale snt reprezentate de celulele
ganglionului lui Andersch (ganglionul inferior), situat la nivelul gu-
rii rupte posterioare, n raport cu o foseta de pe marginea
posterioar a stncii temporalului. Den- dritele acestor celule asigur
sensibilitatea gustativ din 1/3 posterioar a limbii i a V"-ului lin-
gual. Cilindracii celulelor din ganglionul lui Andersch se altur
nervului glosofaringian, intr n trunchiul cerebral i se termin n
nucleul solitar, alturi de nucleul nervului intermediar al lui
Wrisberg (perechea VII bis), cu care formeaz aa-numitul centru
gustativ al lui Nageotte.
4. Formaiunile vegetative asigur inervaia parasimpatic a glandei
parotide. Originea acestor formaiuni se afl n nucleul salivar inferior
din bulb, de unde fbrele vegetative urmeaz calea nervului glosofarin-
gian, nervului timpanic al lui Jacobson (n. tympanicus) i a nervului
mic pietros profund (n. pebrosus minor), ajungnd la ganglionul otic.
Fibrele postganglionre se termin n glanda parotid, prin intermediul
nervului aurioulotemporal.

Din nervul timpanic al lui Jacobson iau natere i nervii


caroticotim- panici (nn. caroticotympanici), care realizeaz anastomoze
cu plexul simpatic pericarotidian. Nervul glosofaringian are i ramuri
colaterale, care particip la realizarea plexului carotidian. Este vorba
de ram/ura sinusului carotidian (ramus sinus carotici), ou funcii
baro- i chemoceptoare, la nivelul sinusului (sinus caroticus) i
glomusului carotidian (glomus caroticus).

2. SEMIOLOGIE

1. Nervul glosofaringian particip la realizarea unor funcii motorii


senzitivo-senzoriale, vegetative i reflexe. Examenul neurologic permite
o evaluare a integritii acestor funcii sau poate decela unele
tulburri.Pentru examenul funciilor motorii bolnavul va deschide gura
i va pronuna o vocal (a, e, o), n timp ce examinatorul va apsa
limba cu o spatul. Normal, se observ o contracie a peretelui
posterior al farin- gelui. In leziunile unilaterale ale nervului
glosofaringian se constat semnul cortinei", descris de Collet i
Vernet, care const n traciunea peretelui posterior al faringelui spre
partea sntoas. Bolnavii semnaleaz totodat disfagie la deglutiia
alimentelor solide. In formele avansate, cu paralizii bilaterale ale
nervilor glosofaringieni, tulburrile de deglutiie vizeaz i lichidele.

2. In cadrul examenului sensibilitii se vor analiza acuzele subiec-


tive, care pot orienta spre diagnosticul de nevralgie glosofaringian.
Examenul obiectiv al sensibilitii, n general difcil i neconcludent,
poate furniza unele informaii, tulburrile sub form de hipoestezie
find prezente n leziunile nervului glosofaringian.
3. Sensibilitatea gustativ se examineaz cu un tampon mbibat
ntr-o soluie amar (chinin). Va f investigat limba n 1/3 posterioar
i V"-ul lingual, unde elementele senzoriale pentru gustul amar snt
foarte dezvoltate. Leziunile nervului glosofaringian snt nsoite de
tulburri ale simului gustativ n zonele citate. Pierderea gustului se
numete aguezie.

4. Funciile vegetative ale nervului glosofaringian impun investigaii


privind secreia glandei parotide. O capsul-ventuz, aplicat la
canalul lui Stenon, permite o evaluare cantitativ a secreiei, ce apare
dup administrarea de excitani gustativi. Leziunile iritative sau
distructive ale nervului glosofaringian vor genera o hiper, respectiv, o
hiposecreie.

5. Nervul glosofaringian particip la formarea reflexelor faringian i


sinocarotidian, frecvent examinate n clinic. Reflexul faringian const
ntr-o constricie a faringelui i senzaie de grea, declanate prin
excitarea mucoasei faringelui. Acest reflex poate f diminuat sau abolit
in leziunile nervului glosofaringian. Compresiunea sinusului carotidian
este urmat n mod reflex de hipotensiune arterial i bradioardie.
Ateroscle- roza sau alte afeciuni care determin hiperexcitabilitatea
sinusului carotidian pot genera reacii vegetative deosebit de
accentuate.

3. PATOLOGIE

Asupra nervului glosofaringian acioneaz numeroi factori care de-


termin fe procese iritative fe distructive. Prezentm mai jos o
succint sistematizare a celor mai caracteristice tablouri clinice.

1. Nevralgia glosofaringian esenial.


Etiopatogenie
Nu snt cunoscute cauzele determinante ale nevralgiei glosofaringiene
eseniale. Scderea pragului de excitabilitate i dezvoltarea unor
procese iritative care acioneaz asupra nervului, snt luate n
considerare la fel ca i n nevralgia trigeminal
esenial.Simptomatologie
Se caracterizeaz prin crize dureroase cu o durat scurt de clteva
secunde, mai rar minute, localizate la baza limbii i amigdalelor, ou
iradieri spre conductul auditiv extern i unghiul inferior al mandibulei.
Durerile apar spontan sau sint declanate de masticaie, deglutiie,
strnut sau cscat. Examinnd teritoriul senzitiv al glosofaringianului
se evideniaz uneori zone de hiperestezie (trigger zone") a cror
atingere declaneaz durerea. Intre crize, bolnavii nu prezint nici un
fel de acuze. Crizele sint nsoite de hiposecreie salivar, iar dup
ncetarea durerii apare o hipersalivaie.

Evoluie
w

Uneori crizele sint semnalate mai multe luni sau ani, cu intervale
libere, alteori ele snt foarte frecvente sau chiar subintrante, necesitnd
intervenie de urgen.

Tratament
Tegretol (oarbamazepin) comprimate 200 mg. Dozele zilnice
variaz intre 36 comprimate. Tratamentul ncepe cu un comprimat
la zi, doza find crescut zilnic cu un comprimat pn la reducerea
durerii. Obinuit snt sufciente 24 comprimate la zi. Tegretolul
acioneaz favorabil la aproape 80o/ 0 din cazuri. La nceputul
tratamentului snt semnalate efecte secundare: somnolen, vom,
ameeli. Administrarea de Primperan reduce aceste acuze. Dup
obinerea efectului dorit al Tegretolului, dozele se vor reduce treptat.

Fenitoin (Hidantoin) comprimate 100 mg. Doza zilnic este de


maximum 400500 mg. Curent, dozele se vor administra selectiv, n
funcie de rezultatele obinute. Ca efecte secundare se menioneaz
somnolena i uneori ataxia.
Levomepromazin (Nozinan) comprimate 25 mg. Se indic 14
comprimate la zi, n doze crescnde. Ca efecte secundare se
semnaleaz somnolena, ameeala, hipotensiunea arterial.

La aceste medicamente se pot asocia:


Clordelazin, 13 comprimate 25 mg la zi.
Algocalmin (derivat pirazolonic), 14 comprimate 0,500 g la zi.
Vitamina Bl2, fole 1000 gama, 1 fol la 2 zile, total 10 fole.
2. Nevralgia glosofaringian secundar.
Etiologie
Leziunile nervului glosofaringian snt determinate de procese
neofor- mative rino-faringiene sau amigdaliene i mai rar de
neurinomul glosofaringian, anevrismele carotidei sau arahnoidita de
fos cerebral pos teri oar. Lungimea anormal a apofzei stiloide
poate determina iritarea nervului glosofaringian, genernd o disfagie
dureroas, tulburri de gust i otalgie.

Simptomatologie
Tabloul clinic se caracterizeaz prin dureri cu caracter continuu,
localizate la nivelul zonelor de distribuie senzitiv ale nervului
glosofaringian, dureri pe care se grefeaz crize paioxistice de scurt
durat.

Examenul neurologic obiectiv evideniaz tulburri ale sensibilitii


generale i gustului n 1/3 posterioar a limbii.

De asemenea, se constat pareza muchiului superior al faringelui,


cu prezena semnului cortinei" i tulburri de deglutiie pentru
alimentele solide.
Reflexul faringian este abolit.
Tratament
Tratamentul medicamentos se identifc cu cel descris la nevralgia
glosofaringian esenial.
Stabilirea factorului cauzal va impune o atitudine terapeutic
adecvat.

NERVUL VAG SAU PNEUMOGASTRIC


(Nervus vagus)

Nervul vag sau pneumogastric (perechea a X-a) este un nerv


cranian mixt, care conine fbre motorii, senzitive i vegetative.

1. SISTEMATIZARE

1. Fibrele motorii sint reprezentate de celulele din poriunea mijlocie


a nucleului ambiguu, situat in bulb, ale cror dendrite fac conexiune
cu fbrele fasciculului geniculat, iar cilindracii formeaz componenta
motorie a nervului vag. Dup ieirea din trunchiul cerebral, prin
anul colateral posterior al bulbului, nervul vag prsete craniul
prin gaura rupt posterioar (foramen jugulare), apoi parcurge spaiul
retrostilian i regiunea carotidian. Nervul vag inerveaz muchii
constrictori mijlocii i inferiori ai faringelui i, mpreun cu ramura
intern a spinalului, asigur inervaia muchilor vlului palatului.
Totodat vagul inerveaz, prin nervul laringeu superior, muchii
cricotiroidieni ai laringelui, acio- nnd mai ales asupra abductorilor
corzilor vocale (Fig. 91).

2. Fibrele senzitive i au originea n ganglionul jugular (ganglion


superius), situat n apropierea gurii rupte posterioare. Dendritele
acestui ganglion asigur inervaia durei mater din fosa cerebral
posterioar, conductul auditiv extern i particip la inervaia senzitiv
a faringelui i laringelui. Cilindracii se termin in nucleul solitar din
bulb.

3. Fibrele vegetative ale vagului sint eferente i aferente.


a. Fibrele eferente i au originea n nucleul dorsal al vagului din bulb, asigurind inervaia
viscerelor din regiunea cervical, tonace i abdo
7RAPEZ
-V GANGLIONUL
4E2I
PLEXIFORM
RAMURA EXTERNA
ty ganglionului cervical superior al
/gV simpaticului. Dendritele celulelor
S". ER NOC L ElDOn ASTOIDI ANUL din ganglionul plexiform
FIBRELE mea.
VISCEROSENZJTIVE particip la i- nei*vaia
Majoritatea acestor fibre sint viscerelor cervi- co-toraco-
prsim patice. abdominale, iar cilindracsii se
termin n
b. Fibrele aferente se w
formeaz in ganglionul plexiform bulb n raport cu celulele nucleului senzitiv dorsal
al vagului. i fibrele aferente dein funcii
(ganglion inferior), situat la prsimpatice
ha/n craniului n apropierea
.Fig. 91. Nervii motori bulbari. Perechile de nervi a IX-a.
a X-a i a Xl-a ies din craniu prin gaura rupt pote-
rioar; perechea a XII-a iese prin gaura condilian
(dup& Colbet).
2. SEMIOLOGIE

Diagnosticul neurologic vizeaz numai parial funciile nervului


vag, explorarea sa revenind unui examen complex pe aparate (vezi
capitolul sistemul vegetativ).
1. Motilitatea vlului palatului se exploreaz solicitind bolnavul s
expaime vocala a* care, n mod normal, determin ridicarea
vlului. In paraliziile unilaterale, vlul, impreun cu lueta, deviaz
spre partea sntoasa. In leziunile bilaterale, vlul palatului este
cobort, lueta ajungnd pin la limb.
2. Motilitatea faringelui se examineaz solicitind bolnavul s
pronune vocala eu. Leziunile bilaterale determin imobilitatea
faringelui. In cele unilaterale, se contracta numai hemifaringele
sntos (semnul cortinei").
3. Deglutiia se examineaz n timp ce bolnavul nghite o
cantitate mic de ap. In leziunile pneumogastricului se observ
tulburri Importante in deglutiia lichidelor, care reflueaz pe
nas.
4. Vocea poate deveni strident, bitonal in leziunile
unilaterale sau cu tulburri de fonaie pin la afonie in leziunile
bilaterale.
5. Examenul sensibilitii generale deceleaz modificri sub form
de hipo- sau anestezie in teritoriile inervate de ramurile senzitive
ale pneumogastricului.
Reflexele faringian i velopalatin sint verificate n mod curent (vezi reflexele)
.3. PATOLOGIE

Leziunile care acioneaz asupra nervului pneumogastric sau vag


determin o simptomatologie care poate f rezumat la urmtoarele tul-
burri:

1. In leziunile unilaterale: devierea vlului i luetei spre partea sn-


toas, voce bitonal, tulburri de sensibilitate obiectiv i abolirea
reflexelor velopalatin i faringian.

2. In leziunile bilaterale: cderea" vlului palatului i a luetei, voce


nazonat, tulburri importante n deglutiia lichidelor, hipo- sau
anestezie cutaneo-mucoas i abolirea reflexelor velopalatin i
faringian. Tot n leziunile bilaterale snt caracteristice i manifestrile
vegetative cardio- circu-latorii i respiratorii, prezena crora denot un
prognostic grav.

3. Dintre cauzcle determinante ale proceselor patologice vag ale, la


nivelul bulbului citm: scleroza lateral amiotrofc,
poliradiculonevritele,. infarctului i hemoragia bulbar, tumorile de
trunchi cerebral etc. Adeno- patiile sau tumorile cervicale, anevrismele
carotidei interne sau crosei aortei, traumatismele, tumorile
mediastinale, adenopatiile traheo-bronice s.a. snt de asemenea
frecvent citate.

4. Tratamentul este cauzal i simptomatic.

NERVUL ACCESOR SAU SPINAL (Nervus accesorius)

Nervul accesor sau spinal (perechea a Xl-a) este un nerv cranian


motor.

1. SISTEMATIZARE
Nervul accesor are origine dubl: bulbar i spinal. Rdcina bulbar
(radices craniales) i are originea n poriunea inferioar a nucleului
ambiguu din bulb. Dendritele celulelor motorii din nucleul ambiguu,
destinate nervului accesor, snt conectate cu fasciculul cortioo-nuclear,
n timp ce cilindracii formeaz rdcina bulbar a nervului, care
prsete bulbul prin anul colateral posterior. Rdcina spinal
(radices spinales) i are originea n partea antero-extern a coarnelor
anterioare din primele 56 segmente ale mduvei cervicale. Prsete
mduva anterior deanul colateral posterior, intr n craniu prin gaura
occipital i se unete cu rdcina bulbai a nervului aocesor. Cele
dou rdcini fuzionate prsesc craniul prin gaura rupt posterioar
(foramen jugulare), apoi se ndreapt spre spaiul retrostilian unde se
mparte n dou: ramura medial (ramus internus), care se
anastomozeaz cu nervul vag i particip la inervaia motorie a vlului
palatului i muchilor adductori ai larin- gelui, i ramura lateral
(ramus externus), care asigur inervaia muchilor
sternocleidomastoidian i trapez.

2. SEMIOLOGIE

Deoarece ramura intern a nervului spinal se anastomozeaz cu


nervul vag nu se pot delimita exact funciile celor doi nervi, simptomele
clinice find comune. De aceea, unii autori, tratnd semiologia i
patologia nervului spinal, fac referire numai la ramura extern
medular, cea intern find prezentat mpreun cu nervul vag.

Totui, se impune un examen complet al funciilor motorii ale


nervului spinal. In acest sens, vor f vizate fonaia i deglutiia. In
leziunile unilaterale ale spinalului intern, datorit interesrii ramurilor
recureniale, care inerveaz, n principal, adductorii corzilor vocale,
vocea devine bi- tonal, cu timbru ascuit. Leziunile duble ale
spinalului genereaz vocea stins, cu tulburri respiratorii. Paralizia
nervului spinal intern determin paralizia i atrofa vlului palatului. n
leziunile unilaterale, vlul palatului este tracionat spre partea
sntoas. n leziunile bilaterale, vocea devine nazonat i snt
semnalate tulburri de deglutiie pentru lichide.

3. PATOLOGIE
Leziunile ramurii interne ale nervului spinal determin simptome
clinice, descrise la patologia nervului pneumogastric sau vag.

Procesele lezionale ale ramurii externe se exteriorizeaz clinic prin:

Paralizia muchiului sternocleidomastoidian: -absena corzii muscu-


lare.
Paralizia muchiului trapez: coborrea umrului, adincirea spaiului
su- praclavioular, devierea omoplatului, limitarea micrilor n
articulaia soapulo-umeral i ou deosebire ridicarea umrului.

Dintre cauzele determinante citm compresiunile medulare, n re-


giunea cervical superioar i la nivelul gurii occipitale, precum i
procese arahnoidiene cervico^occipiitale.

Tratamentul este cauzal i simptomatic.

NERVUL HIPOGLOS

(Nervus hypoglossus) Nervul hipoglos (perechea a XII-a) este un

nerv cranian motor.

1. SISTEMATIZARE
Nervul hipoglos i are nucleul de origine in bulb. Dendritele celule-
lor din nucleul hipoglosului primesc fbrele fasciculului cartico-nuelear,
iar cilindracii formeaz nervul hipoglos, care iese din bulb la nivelul
anului preolivar. Nervul hipoglos prsete craniul prin canalul
hipoglosului (oanalis hypoglossi), trece prin spaiul retrostilian i se
termin prin numeroase ramuri n muchii limbii: genioglos, hioglos,
faringoglos, amig- daloglos, lingual superior, lingual inferior i
muchiul transvers (Fig. 92). Stiloglosul i palatoglosul (glosostaflinul)
snt inervai de nervul facial.

In traiectul su emite multiple colaterale:


1. Meningeal (pentru dura fosei cerebrale posterioare).
2. Vascular (terminata pe faa medial a venei jugulare interne).

3. Descendent (pentru muchii infrahioidieni, afar de tirohioidian).

4. Ramuri pentru muchii infrahioidieni.


Nervul hipoglos se anastomozeaz cu: nervul lingual (ramur termi-
nal a mandibularului), nervul vag, cu primii nervi cervicali i cu simpa-
ticul.

N HIPOGLOS

j^

GENIOGLOSUL
f ENlOHfOiDlANUL ' , rf u.prv:.
] JT *f H'PCl
0E

'"30 ANUL-- ------V- JfJpDESCCtRV


STERNOTIROIDIANUL CAR0TIDA

STRN0H!0!0UL_____-;W>1 // COMUNA
OMQHIOIDUL__ANSA HlP0Gl
Fi. 92. Nervul hipoglos i conexiunile sale cu plexul cervical (dup J. Cauibier i colab.).

2. SEMIOLOGIE

Examenul neurologic obiectiv vizeaz:

1. Motilitatea limbii. n repaus, leziunile unilaterale determin o


uoar deviere a limbii spre partea sntoas. Proiecia limbii eviden-
| iaz devierea acesteia spre partea bolnav datorit aciunii
genioglosului din partea sntoas.

Trojicitatea limbii. Atrofia muchilor paralizai este constant, fiind nsoit de fascicuLaii
musculare, explicate prin leziunile iritative ale nucleului bulbar. Uneori snt observate adevrate salve
de fasciculaii.

I3. PATOLOGIE

Paralizia nervului hipoglos Etiologie

Se admite c leziunea izolat a nervului hipoglos este excepional.


j| Paralizia acestui nerv se asociaz de obicei proceselor patologice care
intereseaz toi nervii bulbari. In bulb se dezvolt mai mult procese
vas- II culare, degenerative, tumori sau afeciuni inflamatorii. Nervul
poate f j afectat dup ieirea din trunchiul cerebral prin tumori
infltrative ale j bazei craniului, nevrite infecioase sau toxice,
traumatisme etc. Simptomatologie a. In leziunile unilaterale:

In repaus, devierea limbii spre partea sntoas. In


timpul protruziei, limba deviaz spre partea bolnav.
Hemiatrofa limbii.
Fasciculaii ale muchilor atrofai ai limbii.
b. In leziunile bilate-1
rale:
Motilitatea este grav; alterat, protruzia limbii f find limitat sau
imposi-j bil de executat.
Atrofa muchilor limbii este global (Fig. 93).
Snt prezente fascicu- j laiile musculare.
Tulburri exprimate de j masticaie i deglutiie.
Disartrie n pronuna-1 rea consoanelor linguale' (d, 1, t etc.).
Tratament
Acesta este exclusiv
!SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

1. DEFINIIE l TERMINOLOGIE

In defnirea sistemului nervos vegetativ, este necesar comparaia cu


sistemul nervos somatic. Fiecare din aceste dou sisteme se caracteri-
zeaz printr-un anume sector de componen anatomic, printr-un teri-
toriu propriu de distribuie i prin funcii specifice.

1.1: SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

Denumirea de sistem nervos vegetativ a fost introdus de Reil J. C.


(1857). Ea se refer la o grupare de structuri nervoase, care inerveaz
miocardul, muchii netezi (din vase, viscere, foliculi piloi, globi oculari)
i glandele.

Organele cu inervaie vegetativ se dispun n dou mari teritorii: un


teritoriu visceral, n exclusiv dependen de sistemul nervos vegetativ
(viscerele cu glande anexe i vasele viscerale) i un teritoriu nevisceralr
care se altur domeniului de repartiie a sistemului nervos somatic
(vasele, muchii pilomotori i glandele sudoripare din piele, mucoasele
superfciale, aparatul locomotor, muchii netezi ai globului ocular, glan-
dele lacrimale).
Sistemul nervos vegetativ desfoar urmtoarele funcii elementare:
cardioreglatorie, vasomotorie, lisomotorie i pilomotorie, secretorie. Din
nsumarea funciilor elementare rezult activiti complexe sau de n-
treinere (circulaia, digestia, termoreglarea etc.), al cror ansamblu for-
meaz viaa organicAdaptnd nencetat activitile de ntreinere la
condiiile mereu variabile ale mediului, sistemul nervos vegetativ asi-
gur homeostazia organismului.

1.2. SISTEMUL NERVOS SOMATIC

i individualizeaz o grupare proprie de structuri nervoase, deose-


bit de aceea a sistemului nervos vegetativ, care inerveaz, n esen,
tegumentele i mucoasele superficiale, organele de sim i aparatul lo-
comotor (muchii scheletali, oasele, articulaiile).

Sistemul nervos somatic se distribuie ntr-un singur teritoriu: teri-


toriul somatic. ntruct tegumentele i mucoasele superfciale, organele
de sim i aparatul locomotor conin muchi netezi (vase, foliculi piloi,
globi oculari) i glande sudoripare, teritoriul somatic este dublat de
teritoriul nevisceral al sistemului nervos vegetativ. Se creeaz astfel o
aparen de intricare repartiional; n fapt, cele dou teritorii rmn
distincte.

Principalele funcii ale sistemului nervos somatic snt reprezentate


prin sensibilitate i motricitate. Sub variate aspecte, aceste funcii
particip la elaborarea unor activiti integrative sau de relaie, prin
intermediul crora se edifc viaa animalAsigurnd, pe de o parte,
informarea senzitivo-senzorial, iar, pe de alt parte, rspunsul motor,
sistemul nervos somatic contribuie la ncadrarea activ a organismului
n mediu.

1.3. RELAJIA VEGETATIV-SOMATIC

Pentru a evidenia o anume calitate defnitorie, in paralel cu denu-


mirea de sistem nervos vegetativ se mai utilizeaz i te. menul de
sistem nervos autonom (Langley S. N. i Dickinsen W. L. 1889).
Importana interferenei anatomo-fziologice nu mai justifc, n
concepia actual, autonomia14 sistemului nervos vegetativ fa de
sistemul nervos somatic.

2. MORFOLOGIE GENERALA

Dup Tinel J. (1937), sistemul nervos vegetativ se poate mpri n


trei etaje: inferior, mijlociu i superior. Dispoziia n etaje se supune unei
ierarhii de subordonare fziologic.

2.1. ETAJUL INFERIOR

Este constituit din aparatele autonome periferice, pe care le formeaz celulele


interstiiale la nivelul organelor. Aparatele autonome periferice se interpun ntre etajul mijlociu
(sistemul nervos simpatic i parasim- patic) i efectorul propriu-zis (Fig. 94)
.
O
f)
2.2. ETAJUL MIJLOCIU

In general, se consider c etajul mijlociu are o reprezentare


efectorie unic. ntr-o schem mai cuprinztoare, etajul mijlociu
cuprinde dou sisteme: unul efector i altul afector (Graux P.
1959).

2.2.1. SISTEMUL EFECTOR (EFERENT)

Se compune din: sistemul simpatic i sistemul parasimpatic. Atit


sistemul simpatic cit i cel parasimpatic este constituit dinbr-un
dispozitiv intranevraxial (centrii de origine sau centrii vegetativi
elementari, simpatici i parasimpatici) i dintr-un dispozitiv
extranevraxial (de distribuie periferic). Fiecare sistem i realizeaz
repartiia teritorial prin ramurile vegetative (simpatice i
parasimpatice) i prin plexurile vegeta- ive (uneori simpatice, alteori
simpatico-parasimpatice), ce se formeaz n vecintatea i la nivelul
organelor. Pe traiectul extranevraxial al fecrui sistem i la nivelul
plexurilor vegetative se gsesc ganglionii vegetativi, simpatici i
parasimpatici.

1. Modelul general de organizare i constituia neuronal. Pe


un fond comun se suprapun particulariti ale sistemelor componente.

a. Sistemul simpatic i are centrii de origine n pars intermedia a


mduvei toraco-lombare (coloana intermedio-lateral sau cornul lateral
de la nivelul C8L2); este un sistem toraco-lombar.

Sistemul parasimpatic provine din nucleii vegetativi ai trunchiului


cerebral i din pars intermedia a mduvei sacrate (S,S4); este un
sistem cranio-sacrat.

b. Simpatind posed dispozitive extranevraxiale independente,


reprezentate prin dou lanuri ganglionare latero-vertebrale.
Parasimpaticul nu este nzestrat, n segmentul su extranevraxial,
cu dispozitive independente; el folosete ci de mprumut: nervii
cranieni parasimpaticul cranian i nervii sacrai parasimpaticul
sacrat.

c. Ambele sisteme furnizeaz ramuri viscerale (vasculare i


splanhnice) i ramuri sau fibre neviscerale (ramuri vasculare i fbre
vegetative n nervii somatici).

d. ntre centrii vegetativi elementari i organele efectoare se dispun


ganglionii vegetativi. Sistemul simpatic conine ganglionii latero-
vertebrali (inclui n lanurile ganglionare latero-vertebrale), iar
sistemul parasimpatic cuprinde ganglionii previscerli (situai pe
traiectul extranevraxial i n plexurile pre- sau intra viscerale).

Intercalarea ganglionar ntr-o schem de organizare efectorie


impune o constituie bineuronal caracteristic. In adevr, braul
eferent ai arcului reflex vegetativ apare format din doi neuroni: un
neuron pregan- glionar (de la centrul vegetativ elementar la ganglionul
vegetativ), cu axon mielinic (fbr mielinic subire de tip B cu
diametrul sub 3 microni), i un neuron postganglionr (de la ganglionul
vegetativ la organul
LANfUL GANGLIONAP
SIMPATIC NERVII
CARDIACI l ^ RAMURA
COMUNICANTA
PULMONARI CENUIE
COLO
ANA
INTERMED
IO-
efector), cu axon amielinic (fbr amielinic de tip Remiak,
ou diametrul de 0,31,3 microni); cei doi neuroni se articuleaz
prinbr-o sinaps, ntr-om ganglion latero-vertebral (simpatic) sau ntr-
un ganglion previsceral (parasim- patic) (Fig. 95).

Nicieri n sistemul nervos somatic nu se constat o asemenea


organizare neuronal. n absena staiei ganglionare, segmentul
efector al arcului reflex somatic se compune dintr-un singur neuron

>

1
(neuronul de tip alfa sau gama din coarnele anterioare ale mduvei)
ori din SP H ^ I ,. HHi nucleii motori ai
nervilor

Fig. 95. Componena bmenronala a sistemului simpatic:


craniem.
neuronii pre- i postganglionari (dup Crosby B.C. i
coiab. 1962). e. Prin intricarea ra
murilor simpatice i
para- simpatice, n proximitatea organelor de distribuie, se formeaz
plexurile vegetative. In ultim instan, din aceste plexuri se asigur
dublarea iner- vaiei a unui teritoriu.
2. Dispoziia anatomic. Se refer la sistemul simpatic, sistemul pa-
rasimpatic i la plexurile vegetative. Fiecare sistem se organizeaz dup
un anume model i i atribuie un dispozitiv intranevraxial (de origine)
i un dispozitiv extranevraxial (de repartiie periferic).

a. Sistemul simpatic (ortosimpatic) sau toraco-lombar. Are originea n


mduva spinrii i se repartizeaz la periferie prin dou lanuri gan-
glionare latero-vertebrale (Fig. 96).
Modelul particular de organizare i constituia neuronal. Din
centrii medulari, neuronii preganglionari i trimit axonii mielinici, prin
nervii rahidieni i ramurile comunicante albe, ntr-un ganglion latero-
vertebral (ramurile comunicante albe se distribuie numai la nervii C 8
L2). Neuronii postganglionariy dintr-un ganglion latero-vertebral, emit
axoni amielinici spre organele efectoare prin ci proprii ramuri
vasculare i splanhnice i prin ci de mprumut, formnd ramurile
comunicante cenuii, ce se unesc cu toi nervii rahidieni (Fig. 95).
Dispozitivul intranevraxial este format din
coloana intermedio-late- ral (cornul
lateral din pars intermedia) de la nivelul
mduvei toraco-lom- bare, mai bine constituit
ntre C8L2. Dispozitivul intranevraxial con-
ine:FIBRE PREGA NGLIQNARE RBRE
P05TGANGLI0NARE
ORICINE CENTRAL GANGL.I PLEXUR mc
LAN GANGLIONAR PREVERTEBRALE
OISTRIBUc
RAMURI COMUNICANTE
CENLSII LA TOJ1 NERVII .RAMURI
PLE STO
SPINALI f^wSIMPATlCE X jH MAC
RAMURI COMUNICAN^V-^' LA CELI
CAP
o
ALBA ----K ^ AC /f\
FIC
J \ PLEXURILE /V ) STAAT \
^O-.CARDIAC l / .
ERVUL
COLOANA INTER-/ " PULMONAR/ ^ mf
PANCR
SPL
MEDIOLATERALV . *------tf .
EAS ^Ptf
""
MIC
fj&ft i yL ____________r-^-^r" PLAMKJIrcjj.
SPLI
MEDULONA _ , f
-^SUPRARE
NALA
MDUVA A^Vn
INTESTIN
SPINRII PLEX s ^JKy
HIPO SUBIRE
GASTRI
C [/
(OCOLON
Centrii vasomotori, pilomotori i sudorali. Se dispun pe nlimea T
T12 a coloanei intermedio-laterale.
RINI
CHI
CG.=GANGLION CELIAC
GM S. = GANGLION
MEZENTERIC SUP
G.Mi GANGLION ORGANE VEZIC
MEZENTERC INF
SEXUALE URI
NARA

Ali centri. Snt reprezentai prin: centrul cilio-spinal (Budge) sau pu-
pilodilatator (C8T3), centrii cardioacceleratori (TjT4), centrii intestino-
inhibitori (T6L,), zona inhibitorie a centrului vezico-spinal (L lL3), zona
inhibitorie a centrului ano-spinal (L2L4) i zona ejaculatorie a centrului
genito-spinal (L4L5).

Dispozitivul extranevraxial se compune din dou lanuri ganglionare


simpatice latero-vertebrale. Fiecare lan ganglionar este alctuit din
urmtoarele segmente:

Simpaticul cervical. Centrii de origine se etajeaz la nivelul C8T4. Este prevzut cu trei
ganglioni (superior, mijlociu i inferior), din oar
eprovin nervii cardiaci (superior, mijlociu i inferior); ganglionul cervical
inferior se unete, de obicei, cu primul (uneori i cu al doilea) ganglion
toracal formnd ganglionul stelat.
Simpaticul cervical se divide n:

Ramurile comunicante cenuii (la nervii cervicali), ce se distribuie la


cap, gt i membrele superioare.

Ramurile vasculare pentru plexurile carotidiene (extern i intern),


subclaviculare i vertebrale, prin intermediul crora inerveaz nu
numai vasele cervico-cefalice ci i globii oculari, glandele lacrimale,
salivare i sudorale, tiroida i paratiroidele.

Ramurile splanhnice spre faringe, laringe, esofag, inim, plmni.

Simpaticul toracal. Este format din fibre ascendente, ce provin din


mduva toracal superioar (TxT4), cu distribuie de mprumut prin
simpaticul cervical, i din fibre descendente, ce rezult din mduva
toracal mijlocie i inferioar (T5T10) cu distribuie proprie. Pe
traiectul su se gsesc 1012 ganglioni (primii doi ganglioni toracali
particip de regul la formarea ganglionului stelat). #

Simpaticul toracal se repartizeaz prin:

Ramurile comunicante cenuii (la nervii intercostali) pentru ntreg


peretele toracelui i pentru peretele antero-lateral al abdomenului.

Ramurile vasculare i splanhnice cu distribuie toracic: aort, vene


azigos, canal toracic, esofag, bronhii.

Ramurile splanhnice cu distribuie abdominal, reprezentate prin


nervul splanhnic mare (se formeaz din ganglionii T5Tu) i nervul
splanhnic mic (deriv din ganglionii T10Tu); la rndul lor, nervii
splanhnici formeaz ramuri (cu fbre preganglionare) la
medulosuprarenal (omolog de ganglion simpatic) i ramuri la plexul
celiac (unde se anastomozeaz cu nervii vagi); prin plexurile
vasculare, derivate din plexul celiac, se asigur inervaia viscerelor din
cavitatea abdominal.

Simpaticul lombo-sacrat. i are originea real n neuromerele T uLv


Conine 45 ganglioni n segmentul lombar i 34 ganglioni n
segmentul sacrat.

Simpaticul lombo-sacrat furnizeaz:

Ramurile comunicante cenuii (la nervii lombari i sacrai); asigur


inervaia simpatic din teritoriul de distribuie a nervilor lombari i
sacrai: peretele posterior al abdomenului i membrele inferioare.

Ramurile vasculare pentru plexul periaortic, din care rezult


plexurile iliaoe i apoi plexurile periarteriale de la membrele
inferioare.

Ramurile splanhnice constituie nervii hipogastrici i particip la for-


marea plexului hipogastric (mpreun cu parasimpaticul sacrat), prin
intermediul cruia inerveaz organele pelviperineale.

b. Sistemul parasimpatic sau craniosacrat. Dup sediul centrilor de


origine se distinge parasimpaticul cranian (n trunchi cerebral) i para-
simpaticul sacrat (n mduva sacrat). Se repartizeaz la organele efec-
toare prin nervii cranieni i nervii sacrai (Fig. 97).

Modelul particular de organizare i constituia neuronal. Se carac-


terizeaz prin absena unui dispozitiv extranevraxial separat. Neuronii
preganglionari, cu prelungiri mielinice, din centrii de origine,
mprumutcalea nervilor cranieni i a nervilor sacrai; nu exist
ramuri comunicante albe. Neuronii post ganglionar i, cu prelungiri
amielinice, din ganglionii previscerali (de pe traiectul nervilor cranieni
i din plexurile vegetative) se distribuie la: globii oculari, glandele
lacrimale, glandele salivare, glandele mucoase ale rinofaringelui i la
viscere; lipsesc ramurile vasculare i ramurile comunicante cenuii.

Parasimpaticul cranian. Centrii intranevraxiali snt reprezentai de


nucleii vegetativi (parasimpatici) ai trunchiului cerebral; segmentul su
periferic depinde de mai muli nervi cranieni.

Dispozitivul intranevraxial cuprinde:

In mezencefal: nucleul pupiloconstrictor sau jotomotor (Edinger-West-


phal), alturi de nucleul nervului motor ocular comun (n.
oculomotorius).

12 Neurologie clinic vol.

Inpunte: nucleii lacrimomuconazal i salivar superior, n


vecintatea nucleilor nervilor facial i intermediar Wrisberg (zona
superioar din nucleul solitar).

In bulb: nucleul salivar inferior, lng nucleul senzitivo-senzorial al


nervului glosofairingian (zona mijlocie din nucleul solitar) i nucleul
dorsal al vagului sau cardiopneumoenteric, n aripa cenuie din
planeul ventriculului IV.

Dispozitivul extranevraxial se dispune dup cum urmeaz:


Componenta parasimpatic a nervului motor ocular comun (n. oculo-
imotorius). Are centrii preganglionari n nucleul Edinger-Westphal (din
mezencefal); este prevzut cu ganglionul ciliar; se distribuie la
sfincterul pupilei.

Componenta parasimpatic a nervului facial. Provine din nucleul la-


crimomuconazal (din punte); fbrele preganglionare fac sinapsa cu
fbrele postganglionre n ganglionul sfenopalatin; inerveaz glanda
lacrimal i glandele mucoase din fosele nazale i rinofaringe.
Componenta parasimpatic a nervului intermediar Wrisberg. Rezult
din nucleul salivar superior (din punte); conine ganglionii sublinguali i
-5ubmaxilari; se repartizeaz la glandele sublingual i submaxilar.
Componenta parasimpatic a nervului glosofaringian. Are originea
n nucleul salivar inferior (din bulb); pe traiectul su se gsete
ganglionul otic; inerveaz glanda parotid.

Componenta parasimpatic a nervului vag. Deriv din nucleul dor-


sal al vagului sau cardiopneumoenteric (din bulb); i anexeaz mai
muli ganglioni previscerali (cardiaci, semilunari etc.); deine un
teritoriu vast reprezentat de viscerele din cavitatea toraco-abdominal.

Parasimpaticul sacrat. Din centrii situai n mduva sacrat i


delimiteaz teritoriul efector prin intermediul nervilor sacrai.

Dispozitivul intranevraxial. Rezid n pars intermedia a mduvei sa-


orate (ntr-o regiune omoloag coloanei intermedio-laterale) de la
nivelul SxS4 i cuprinde:

Zona activatorie a centrului vezico-spinal (SxS4).

Zona activatorie a centrului ano-spinal (SiS4).

Zona de erecie a centrului genito-spinal (S2S4).


Dispozitivul extranevraxial. Din nervii sacrai se desprind nervii
erec- tori Eckard sau nervii pelvieni (nervi erigentes), care particip la
organizarea plexului hipogastric (mpreun cu simpaticul
lombosacnat). Fibrele preganglionare se articuleaz cu fbrele
postganglionre n ganglionii hi- pogastrici. Se distribuie prin plexul
hipogastric la organele pelviperineale.
c. Plexurile vegetative prevertebrale. Snt formaii de redistribuire periferic a sistemului
simpatic i parasimpatic, din a cror anastomozare se formeaz, la nivelul i n proximitatea
organelor efectoare. In aceste plexuri se situeaz ganglionii prevertebrali (previscerali),
care reprezint staiile de releu ale sistemului parasimpatic

.Cele mai importante plexuri vegetative prevertebrale snst


urmtoarele:

Plexul cardiac. Este localizat la originea marilor vase ale inimii. Se


formeaz din nervii cardiaci ai simpaticului cervical i ai nervului vag;
conine ganglionii Wrisberg; se distribuie la miocard.

Plexul pulmonar. Se constituie, n pediculul pulmonar, din ramuri


ale simpaticului toracal superior i ale nervului vag. Include numeroi
ganglioni; se repartizeaz la bronhii i vasele pulmonare.

Plexul celiac (solar). Dispus naintea aortei abdominale, la


originea trunchiului celiac i a arterei mezenterice superioare, rezult
din nervii splanhnici (ramuri ale simpaticului toracal inferior) i din
ramurile terminale ale nervilor vagi. Este prevzut cu ganglionii
semilunari, aortico- mezenterici i aortico-renali. Inerveaz viscerele
abdominale prin intermediul unor plexuri derivate, ce mbrac
ramurile viscerale ale aortei abdominale.

Plexul hipogastric. Este situat n bazin. Provine din nervii


hipogastrici (ramuri ale simpaticului lombosacrat) i nervii erectori
Eckard (ramuri ale parasimpatioului sacrat). Cuprinde ganglionii
hipogastrici; din teritoriul su de inervaie fac parte viscerele
pelviperineale.

2.2.2. SISTEMUL AFECTOR (AFERENT)

Este format din structurile care suport sensibilitatea interoceptiv


sau visceroceptiv (vascular i visceral). Acest sistem se organizeaz,
dup schema morfologic a sensibilitii exteroceptive, n trei
segmente.
1. Segmentul de recepie. Conine terminaii nervoase libere (din
vase i viscere).
2. Segmentul de conducere. Implic trei neuroni:

a. Protoneuronul senzitiv. Se admite astzi c protoneuronul sensi-


bilitii interoceptive se gsete n ganglionii spinali i ganglionii
anexai fibrelor senzitive ale nervilor cranieni.

El emite prelungiri dendritice mielinice subiri (fbre de tip A delta),


oare se dispun, de obicei, n nervii vegetativi (simpatici i
parasimpatici), pentru teritoriul visceral, i, n nervii somatici, pentru
teritoriul nevisceral. Numai informaiile preso- i chemoreoeptorii din
zonele vasculo- reflexogene se scurg prin nervii senzitivi independeni:
nervul sinocaro- tidian Hering (ramur a nervului glosofaringian) i
nervul depresor Cyon- Ludwig (ramur a nervului vag).

Prelungirea sa axonic se articuleaz, pe de o parte, cu


deutoneuronul senzitiv, iar, pe de alt parte, cu neuronul vegetativ
preganglionar, prin interpunere de neuron interoalar (nchide circuite
reflexe segmentare i suprasegmentare).

Deutoneuronul senzitiv. Const din neuronul spinotalamic (din cornul posterior al


mduvei) i neuronul bulbopontotalamic (din nucleii senzitivi ai nervilor cranieni)

.c. Neuronul talamocortical. Are sediul n nucleul ventral posterior al


talamusului. Contacteaz cu deutoneuronul senzitiv i proiecteaz pe
scoara cerebral.

3. Segmentul de percepie. i delimiteaz domeniul la scoara


parietal senzitiv.
2.3. ETAJUL SUPERIOR

Include formaia reticulat, hipotalamusul i scoara cerebral, n


oare se constituie centrii vegetativi superiori.

2.3.1. FORMAIA RETICULATA

Este reprezentat printr-o ntins reea plurineuronal i mult id-


naptic, dispus n trunchiul cerebral.

Ea conine numeroi nuclei i stabilete multiple conexiuni ou cile


ascendente i descendente specifce, scoara cerebral, diencefalul, ce-
rebelul i mduva spinrii.

n formaia reticulat se individualizeaz importani centri


vegetativi (respirator, cardioaccelerator, cardiomoderator,
vasoconstrictor etc.) precum i sisteme de reglare a tonusului
muscular i a comportamentului global (alternana veghesomn).

2.3.2. HIPOTALAMUSUL

Aparine dienoefalului. Este situat la baza creierului, sub


ventriculul III, n rombul optopeduncular.

Se divide n patru arii: anterioar, lateral, mijlocie sau


infundibulo- tuberian i posterioar sau mamilar. Neuronii din
aceste arii se grupeaz n nucleii hipotalamici, din care cei mai bine
individualizai, din punct de vedere funcional, snt nucleii supraoptic
i paraventricular (aria hipotalamic anterioar); nucleii proprii ai
tuberului (aria hipo- talamic mijlocie sau infundibulotuberian);
nucleii mamilari i formaia reticulat (aria hipotalamic posterioar).

Stabilete conexiuni n dublu sens cu rinencefalul, talamusul i


'trunchiul cerebral (formaia reticulat i nucleii vegetativi anexai
nervilor cranieni); trimite eferene spre hipofz (tractul
supraopticohipofzar i tu- berohipofzar); ntre hipotalamus i hipofz
se stabilete de asemenea o relaie vascular: sistemul port arterial
hipotalamohipofizar PopaFielding.

In hipotalamus se gsesc centrii de control pentru toate funciile vegetative, funciile hipofizare
i activitile comportamentale
.Sistemul nervos
vegetativ I -- -

2.3.3. SCOARA VEGETATIVA

n condiii mai des de stimulare dect de destrucie experimental,


\ scoara frontal i rinencefalvl sau creierul visceral" produc variate
rs- I punsuri vegetative i comportamentale, oare implic conexiuni,
n dubl I direcie, cu hipotalamusul (Fulton J. F. 1953).

3. FIZIOLOGIE GENERAL

Dispoziia n etaje a sistemului nervos vegetativ corespunde nu


numai unei sistematizri morfologice, ci i unei ierarhizri fziologice.

3.1. ETAJUL INFERIOR

Dup dezaferentare extrinsec, aparatele autonome periferice pot


asigura, prin intermediul unor reflexe scurte, o anume activitate a
organelor efectoare (inim, vase, intestin, uter).

3.2. ETAJUL MIJLOCIU

Fiziologia sistemului efector se deosebete, n mod fresc, de aceea


a sistemului afector.

3.2.1. SISTEMUL EFECTOR (EFERENT)

i concretizeaz rolul prin antagonismul simpatico-parasimpatic.


Dei opuse ca efecte, ambele sisteme (simpatic i parasimpatic)
comport acelai tip de mecanism reflex.
1. Antagonismul simpatico-parasimpatic se exprim n transmisia
neu- roumoral, funciile vegetative elementare i medicaia
neurovegetativ.

a. Transmisia neuroumoral. Implic intervenia unor mediatori


chimici. Aciunea mediatorilor chimici apare complexat de hormonii
locali.

Mediatorii chimici. Snt reprezentai de catecolamine (noradrenalin i adrenalin) i de


acetilcolin. ntre divizarea anatomic a sistemului nervos vegetativ (simpatic-parasimpatic) i
natura mediatorilor chimici (ca- tecoLamine-acetilcolin) nu exista o coresponden perfect. De
aceea antagonismul morfologic simpatic-parasimpatic trebuie nlocuit cu antago
-

APATIC PARASIMPATIC nismul fiziologic fibre adrenergice-fibre co-


linergice (Fig. 98).

ACETLCQLI
NA
Mediaia adrenergic. Se realizeaz prin catecolamine:
adrenalina i noradrenalina. Denumirea iniial de
simpatin se refer la ambele substane.

Formarea i metabolizarea. Catecolami-


ACET1LC.QUH I nele snt eliberate de medulosuprarenal i

|11 ""GLD de fibrele adrenergice fbrele postganglio-

\ nare simpatice. Nu se distrug imediat, ci


trec
ADRENALINA n circulaie, exercitnd efecte la distan.

N OR ADR EN ALIN Aciunea. Dei asemntoare, farmacodi-

namia
Fig. 98. Mediaia chimic n siste- acestor substane difer att la nivelul
mul nervos vegetativ (dup Per- cordului ct i la nivelul vaselor, dup na-
rault M. i Gautier j.C. 1959). tura receptorilor adrenergici alfa i beta,
pe oare acioneaz. Noradrenalina nu
modifc ritmul inimii; posed o aciune predominant de tip alfa.
Adrenalina produce tahicardie i dezvolt, n egal msur, efectul alfa
i beta.

Efectul de tip alfa (excitator). Se exprim prin: vasooonstricie cuta-


nat i visceral, contracie utarin i ur eteric, relaxare muscular
intestinal. ' ,

Efectul de tip beta (inhibitor). Const n: vasodilataie muscular,


bron- hodilataie.

Mediaia colinergic. Se efectueaz prin acetiloolin.

Formarea i metabolizarea. In sistemul nervos somatic, acetilcolina


mediaz transmisia influxului nervos prin jonciunea neuromuscular.

n sistemul nervos vegetativ, substana este eliberat de fibrele colin-


ergice: fbrele preganglionare, att simpatice ct i parasimpatice, fbrele
postganglionre parasimpatice i unele fbre postganglionre simpatice
(pentru glandele sudoripare). Acetilcolina este rapid inactivat prin
colin- esteraz.

Aciunea. Dezvolt un efect de tip muscarinic i un efect de tip ni-


cotinic.
Efectul de tip muscarinic (parasimpaticomimetic). Se obine dup ad-
ministrare de ganglioplegice (suprim efectul de tip nicotinic) i se
dato- rete fbrelor postganglionre parasimpatice: bradioardie,
vasodilataie ou hipotensiune arterial, bronhoconstricie, stimulare
motorie i seoretorie intestinal.

Efectul de tip nicotinic (ganglioexcitator). Se constat dup adminis-


trare de atropin (blocheaz efectul de tip muscarinic) la nivelul
fbrelor vegetative preganglionare: ndeosebi vasooonstricie cu
hipertensiune arterial. La elaborarea efectului de tip nicotinic
contribuie mai ales acetilcolina, eliberat de fbrele preganglionare ale
nervilor splanhnici, care stimuleaz secreia de adrenalin din
medulosuprarenal (omolog de ganglion vegetativ).

Hormonii locali (metaboliii tisulari). Snt amine biologic-active cu semnificaie de factori


umorali reglatori, care rezult din metabolismu
l

tisular local i care acioneaz att asupra sistemului nervos cit i


asupra efectorilor de subordonare vegetativ (n principal, sectorul
microcircu- lator) (Hulic I. 1975).

Din clasa hormonilor locali fac parte: serotonina, histamina,


plasma- kini/nele, prostaglandinele i angiotensina.

Serotonina (5-hidroxitriptamina). Rezult din hidiroxilarea i


decarbo- xilairea ulterioar a triptofanului.

Repartiia. Se gsete n celulele oromafne ale mucoasei


intestinale, plcuele sanguine, creier, hipofz, epifz.

Aciunea. Principalele efecte constau n: vasodilataie cutanat i


muscular cu creterea permeabilitii vasculare i edem (intervine n
reaciile inflamatorii i alergice); contracia m-usoulatuirii
gastrointestin&le, bron- hoconstricie; excitarea aferenelor nervoase
periferice (ou durere) i efect sedativ-hipnotic pe sistemul nervos
central (se realizeaz prin sistemul serotoninergic al formaiei
reticulate).

Histamina. Este o beta-imidazoliletilamin, care se formeaz prin


decar boxilarea 1-histidinei.
Repartiia. Se rspndete n piele, mucoasa digestiv, plmni,
masto- cite, creier (hipotalamus).

Aciunea. Se manifest prin: vasodilataie (cu creterea permeabili-


tii vasculare i edem), explicind fenomenul Lewis (congestie, papul
ede- matoas, aureol roie periferic, dup administrare intradermic
de hista- min) i rspunsul inflamator-alergic; contracia
musculaturii intestinale, bronhoconstricie, stimularea secreiei
gastrice, excitarea dispozitivelor senzitive terminale (ou durere).

Plasmakininele (kininhormonii). Snt substane polipeptidice, care se


constituie dintr-o alfa-2-globulin plasmatic, prin intervenia unor
en- zime (kininogenaze) de tip kalicrein.

In grupa plasmakininelor se includ: bradikinina (kalidina) i neuro-


kinina.

Repartiia. Bradikinina se gsete n glandele digestive i umori


(snge, limf, urin), iar neuirokinina a fost depistat n creier i nervii
periferici.

Aciunea. Se poate sintetiza astfel: vasodilataie (cu creterea


permeabilitii vasculare i edem), efect deosebit de intens ce justifc
participarea plasmakininelor la medierea chimic a inflamaiei i a
reaciei alergice; contracia musculaturii gastrointestinale,
bronhoconstricie, stimularea terminaiilor senzitive periferice (cu
durere).

Prostaglandinele. Au o structur chimic complex iniiat de


acidul linoleic. Se disting patru grupe de prostaglandine: PGE, PGF,
PGA i PGB.

Repartiia. Se distribuie ubicuitair; lichidul seminal i rinichii


conin cantitile cele mai semnifcative.
Aciunea. Es-te multipl i se exprim prin: vasodilataie (ndeosebi PGA i PGE), stimularea
musculaturii initenstinale, bronhodilataie, inhibarea secreiei gastrice, activarea diurezei; se mai
adaug variate efecte genitale precum i efecte metabolice (inhibarea sistemului adenilciclaz
AMP ciclic)
.

Angiotensina. Rezult dintr-o alfa-2-globulin plasmatic n


prezena unei glicoproteine (renina).

Repartiia. Se formeaz n aparatul juxtaglomerular renal. Alte sedii


de mai mic importan snt: uterul, placenta, creierul, epifza,
hipofza.

Aciunea. Cuprinde efecte care, n ultim instan, se exprim prin:


hipertensiune arterial; aceste efecte constau n: vasoconstricie,
eliberare de aldosterom i stimularea sistemului simpatioo-
adrenergic.

b. Funcii vegetative elementare. Se realizeaz cu participarea cen-


trilor vegetativi elementari exprimnd, la nivelul aceluiai organ, efec-
tele opuse, determinate de stimularea sistemului simpatic i
parasimpatic. Ele comporta manifestri separate i generale.

Manifestrile separate. n raport cu natura efectorului, funciile


vegetative elementare se disting n: cardioreglatorie, vasomotorie, liso-
i pilo- motorie, secretorie.

Funcia cardioreglatorie. Antagonismul simpatic-parasimpatic apare


bine delimitat la nivelul inimii; simpaticul excit, iar parasimpaticul
inhiba fora de contracie, ritmul i conductibilitatea.
Funcia vasomotorie se refer la domeniul microcirculator i se ma-
nifest prin vasomotricitate.

Microcirculaia. Posed dou dispozitive funcionale i o pies de re-


glare (Merlen J. F. 1973).

Dispozitivul metabolic, format din reeaua capilar i destinat


schimburilor nutritive snge-esut, reprezint o cale circulatorie de
lux".

Dispozitivul derivativ (de scurt circuit"), alctuit din arteriol


canal intermediar (metarteriol sau anastomoz arterio-venoas)
ve- nul, cu evitarea reelei capilare, este o cale circulatorie
preferenial (5075o/0 din debitul sanguin).

Sfincterul precapilar distribuie fluxul sanguin ctre dispozitivul


metabolic sau ctre dispozitivul derivativ. ndeosebi asupra acestui
sfncter acioneaz ait-t mediatorii chimici ct i hormonii locali (Fig.
99.)

Vasomotricitatea. Se manifest prin vasoconstricie i vasodilataie.

Vasoconstricia se produce, n general, prin stimularea sistemului


simpatic; ocazional ea este determinat de excitarea sistemului
parasimpatic (arterele coronare).

Vasodilataia rezult, pe de o parte, dintr-un mecanism pasiv, care


reduce tonusul vasoconstrictor, iar, pe de alt parte, dintr-un
mecanism activ, cu participarea parasimpaticului (nervii vidian,
erectori Eckard),

pentru unele teritorii, i a simpaticului


metarteriol CAPILA
a RE /
(prin fbre colinergice), pentru alte teritorii (vasele musculare,
coronare).
Funcia lisomotorie i pilomotorie. Caracterizeaz activitatea

fft ^f
H CAPIL w

ARTERIOLA VENUU

Fig. 99. Schema


microcirculaiei (dup
Zweifach B. 1961).
musculaturii netede; iris, bronhii, tract gastrointestinal, vezic
urinar, folicul pilos.
Irisul. Simpaticul contract fibrele musculare radiare, producnd midriaz; parasimpaticul contract
fibrele musculare circulare, determinnd mioz
.

Bronhiile snt dilatate de simpatic (bronhodiliataie) i


constricionate de parasimpatic (bronhoconstricie).

Tractul gastrointestinal. Stimularea simpatic ocazioneaz un efect


inhibitor, dar contract sfncterele: ca/rdia, pilor, sfncterul neted
anal; excitarea prsimpatic dezvolt un efect facilitator, dar
relaxeaz sfnc- terele: cardiia, pilor, sfncterul neted anal.

Vezica urinar. Contenia vezicii este asigurat de simpatic:


relaxeaz I detruorul i contract sfncterul intern; evacuarea vezicii
depinde de pa- I rasimpatic: contract detrusorul i relaxeaz
sfncterul neted.

Foliculul pilos (pilomotricitatea). In mod exclusiv, simpaticul


comand contracia muchiului neted al frului de pr; nu exist
inervaie antagonist.
Funcia secretorie. Implic, n esen, secreiile glandelor
sudoripare, salivare i ale tubului digestiv.

Secreia sudoral. Este determinat numai de stimularea


sistemului I simpatic (prin fbre colinergice).

Secreia salivar. Ambele sisteme particip la secreia salivei;


simpaticul produce o saliv abundent i fluid, n timp ce
parasimpaticul determina o saliv puin abundent i vscoas.

Secreia digestiv. Simpaticul inhib, iar parasimpaticul


stimuleaz secreia glandelor digestive.

Manifestrile generale. Se defnesc ca rezultate de ansamblu ale


funciilor vegetative elementare. Ele mbrac dou aspecte diferite:
unul metabolic i cellalt neuirofziologic.

Aspectul metabolic. La rndul su face deosebirea ntre sistemul


ergo- trop i sistemul trofotrop.

Sistemul ergotrop este reprezentat de simpatic. Dezvolt un efect


cata- bolic, de consumare a resurselor energetice. Intervine n reacia
general de adaptare" (tip Selye), la orice solicitare care reclam
activarea metabolismului (efort fzic, hipertermie etc.).

Sistemul trofotrop ese constituit de parasimpatic, produce un efect


anabolic, de conservare a rezervelor energetice. Caracterizeaz
situaiile de cruare metabolic (somn, digestie).

Aspectul neurofiziologic tonusul vegetativ. Sub denumirea de to-


nus vegetativ se desemneaz starea de permanent excitaie a
sistemului simpatic i parasimpatic. Repartizat pe organele efectoare
se poate distinge tonusul cardioreglator, vasomotor, liso- i pilomotor i
secretor (sudoral).

n condiii de perfect sntate, se creeaz, din antagonismul


forelor tonice componente, o activitate funcional echilibrat. Fa de
aceast activitate, pot aprea variaii constituionale, determinate de
predominana unuia sau a ambelor sisteme: simpaticotonia
(hipertona simpatic), vagotonia (hipertona parasimpatic) i
amfotonia.

c. Medicaia neurovegetativ. Variate substane medicamentoase


reproduc sau suprim efectele determinate de stimularea sistemului
nervos vegetativ. Substanele care produc efectele excitatorii
vegetative se numesc substane mimetice: simpaticomimetice i
parasimpaticomimetice. Ele -acioneaz direct asupra organelor
periferice. Substanele oare suprim efectele stimulrii vegetative snt
denumite substane litice: simpatico- litice, parasimpaticolitice i
ganglioplegice. Aceste substane nu mpiedic eliberarea, ci blocheaz
aciunea mediatorului chimic de referin fe la nivel periferic
(simpaticolitice i parasimpaticolitice) fe la nivel ganglionar
(ganglioplegice).

Medicaia simpatic (adrenergic). Se ordoneaz n substane


simpa- ticomimetice i simpaticolitice.

Simpaticomimeticele influeneaz n mod direct receptorii


adrenergici de tip alfa i beta; ocazional dezvolt un efect
neurostimulant central. Snt reprezentate prin:

Substanele cu aciune mixt (alfa i betastimulante): adrenalina.


Substanele alfastimulante: noradrenalina (norartrinal).

Substanele betastimulante: isopropiladrenalina (betaisoprenalina


sau isoprenalina).
Substanele cu aciune mixt (alfa i betastimulante), la care se aso-
ciaz o aciune neurostimulant central: efedrina, amfetaminele (fenil-
isopropilamina sau benzedrina).

Simpaticoliticele acioneaz prin blocarea receptorilor adrenergici


de tip alfa i beta; unele simpaticolitice mai produc i alte efecte:
deprimant central, deconectant ganglionar. Se deosebesc:

Substanele alfablocante: secara comut (complex de alcaloizi) i


derivaii si: ergotamina, ergometrina, dihidroergotamina, ergotoxina
(hyder- gine), apoi iohimbina, tolazolinul, fentolamina.

Substanele betablocante: propranololul (inderalul).

Neurosimpaticoliticele adaug un efect neuroplegic (central) i


ganglio- plegic (periferic): reserpina (hiposerpihil), dihidrazinoftalazina
(hipopre1,solul; iar n asociaie cu reserpina, hipazinul), guianetidina.

Medicaia parasimpatic (colinergic). Se sistematizeaz de


asemenea n dou grupe: prsim paticomimetioe i
parasimpaticolitice.

Parasimpaticomimeticele acioneaz fe printr-un efect direct


asupra receptorilor colinergici, fe printr-un efect indirect de inhibare
a colin- esterazei.

Parasimpaticomimeticele cu efect direct: acetilcolina, musoarina,


car- bacolul (vasoperif), pilocarpina.

Parasimpaticomimeticele cu efect indirect (anticolinesterazicele): ese-


rina sau fsostigmina, neostigmina sau prostigmina (miostin),
piridostig- mina sau mestinonul, ambenomiul (mytelase) i edirofoniul
(tensilon).
Parasimpaticoliticele i dezvolt aciunea prin blocarea recepto-
rilor colinergici; snt substane anticolinergicey unele naturale:
atropina, homatropina, hiosciamina, scopolamina (scobutil, lauronil);
iar altele de sintez: metantelina (banthin) i propantelina
(probanthin).

Medicaia ganglioplegic (gangliotrop). Cuprinde substane


secundar ganglioplegice, cu efect bifazic, la nceput excitant, iar apoi
paralizant, i substane iniial ganglioplegice, cu efect unifazic, de la
nceput paralizant.

Substanele secundar ganglioplegice: nicotin (nu se utilizeaz oa medicament),


lobelina, sparteina
.

Substanele iniial ganglioplegice, derivaii de fenotiazin:


clorpromazina (clordelazin), levomepramazina; deriva- I
ii ouiaternari de amoniu: tetraetilamo- niul,
pentametoniul, hexametoniul, aza- metoniul (ganglion,
pendiomid).
FIBRA VAS0M0T0RIE
SIMPATICA /
/SECIUNE

FIBRE
SENZITIVE
ZONA
REFLEXULU OE
AXON

TERMJNATI
SENZITIVE
VASODILATATORM
TERMINAII
SENZITIVE
CUTANATE
2. Tipul mecanismelor reflexe. Al- | turi de antagonismul simpaitic-
parasim- patic, tipul mecanismelor reflexe completeaz fziologia
sistemului efeotor. In adevr, ntreaga activitate a sistemului
simpatic i parasimpatic se bazeaz pe:
a. Reflexele de tip segmentar i in- tersegmentar. Particip la
elaborarea
I
tuituror funciilor vegetative elementare; ele reclam intervenia
I centrilor pre- l ganglionari din mduva spinrii i trunchiul
cerebral.
Fiz. 100. Suportul reflexului de
axon
b. Reflexul de axon este un tip ru- vasodilatator'cu conducere antidromic
dimenitar de reflex din domeniul parti- prin fibra senzitiv (dup Tinei 1937)
cular al funciei vasomotorii. Se produce dup stimulare cutanat
prin conducerea antidromic, ntr-o fbr nervoas senzitiv ori ntr-o
fbr vegetativ postganglionar, fr participarea vreunui centru din
sistemul nervos central (Fig. 100).

3.2.2. SISTEMUL AFECTOR (AFERENT)

Numai n condiii patologice sensibilitatea interoceptiv sau


viscero- ceptiv (vascular i visceral) devine contient, find
perceputa sub form de durere difuz, cu redus semnifcaie
informativ, indicat sub denumirea general de simpatalgie.

1. Durerea vascular. Se produce prin: ciupirea vaselor, injectarea


intravenoas i intraarterial de substane caustice, obliterarea
arterial (trombotic sau embolic).

2. Durerea visceral. Este cauzat de stimuli specifci i prezint


caractere clinice distinctive.

a. Stimulii algogeni. Viscerele nu snt sensibile la atingere i ne-


pare; ele rspund prin durere la: distensie, spasm, iritaie mucoas,
ischemie.

b. Caracterele durerii viscerale. Se particularizeaz ndeosebi prin


sediu i iradiere.

Sediul. Bolnavul resimte durerea spontan sau provocat de examinator n anumite puncte de
proiecie cutanat, cu o topografie precizat: vezicular, duodenal, apendicular etc
. Iradierea.Din
sediul su iniial,
durerea iradiaz ntr-o
zon Head: teritoriul
cutanat corespunztor (uneori i somatic):
rdcinilor rahidiene circulaia, respiraia,
posterioare, de oare depinde termoreglarea etc.
inervaia senzitiv a viscerului Dei deosebite prin
afectat. Durerea de origine vis- nivelul integrrii,
ceral, iradiat ntr-o zon funciile vegetative
Head, poart denumirea de superioare se
durere reflectat* sau referitu realizeaz dup
(Tabel nr. 1). acelai tip de
mecanisme reflexe.

Tabel Nr.
Visceral Inervaia senzitiv radicular^ 3.3.1. FORMAJIA
RETICULATA
a viscerului a zonei Head
Regleaz funciile
Inima T, -T, T, - T,
vegetative vitale"
Stomacul T, - T, T, (circulaia i
respiraia), precum i
Vezicula biliar T, Tlt T, -T10 alte funcii vegetative
(deglutiia, voma),
Apendice T - L, T..-L,
controleaz tonusul
1 Ureter T- L, muscular, asupra

Zonele Head (dup Morin G. 1969)


cruia exercit un
dublu efect (facilitator
3.3. ETAJUL SUPERIOR
i inhibitor) i
intervine in reglarea
Elaboreaz, n centrii
comportamentului
vegetativi superiori (formaie
global, asigurind
reticulata, hipo- talamus,
alternana veghe-
scoar cerebral), funciile
somn.
vegetative superioare. Aceste
funcii se compun nu din
efectele separate ale sistemului 3.3.2.
simpatic i prsim pa - tic HIPOTALAMUSUl
(funcii vegetative elementare),
ci din activiti de integrare Comand toate
simpatico- parasimpatic funciile vegetative,
regleaz activitatea hipofzei i alimentar
contribuie la organizarea (hipotalamusul
comportamentelor. mijlociu i lateral);
comportamentul
afectivo-emoional:
hipotalamusul
postero-lateral
exercita o influen
facilitatorie (cu reacii
1. Controlul funciilor
vegetative. Hipotalamusul i de tip simpatic), iar
subordoneaz termoreglarea, hipotalamusul
variatele funcii viscerale, mijlociu dezvolt o
metabolismele substanelor
aciune inhibitorie (cu
organice (lipide, glucide,
proteine) i hematopoeza; reacii de tip
nuclei! supraoptic i paraventri- parasimpatic);
cular controleaz metabolismul comportamentul
apei prin secreia de hormon
antidiuretic, care se depoziteaz sexual (hipotalamusul
n hipofiza posterioar, dup ce anterior, mijlociu i
parcurge bractul supraoptic- posterior).
hipofizar.

2. Reglarea funciilor 3.3.3. SCOARJA


VEGETATIVA
hipofizare depinde de factorii
eliberatori (releasing factors"),
Prin stimularea
secretai de aria infundibulo-
experimental a
tuberian. Factorii eliberatori
creierului vegetativ s-
ajung la adeno-hipofz pe
au obinut: tulburri
calea sistemului port-arterial
cardiocirculatorii (de
hipotalamo- hipofzar
frecven cardiac,
determinnd secreia de
tensiune arterial i
hormoni eorticotrop (ACTH),
vaso- motricitate);
tireotrop i gonadotrop.
modificri respiratorii
(apnee, hiperpnee,
3. Organizarea bradipnee); reacii
comportamentelor se refer la secretorii (salivaie,
alternana veghe-somn (formaia lcrimare,
reticulata din hipotalamusul transpiraie,
posterior); impulsiunea hipersecreie gastric);
precum i alte rspunsuri INIIA
(variaii pupilare, $
hipermotilitate
Circulaia este
gastrointestinal, incontinen funcia oare asigur
de urin). distribuirea singelui
in organe i esuturi.
Ea nsumeaz
3.3.4. TIPUL MECANISMELOR cardioreglarea i
REFLEXE vasomotricitatea.

Diferitele activiti
funcionale ale celor trei nivele 2.
din etajul superior al sistemului
SUPO
nervos vegetativ se construiesc,
RTUL
n mod unic, prin mecanisme
ANAT
reflexe de tip suprasegmentar,
OMO-
care pretind participarea
FIZIO
centrilor vegetativi superiori. In
LOGI
acest fel, formaia reticulat,
C
hipotalamusul i scoara
cerebral i subordoneaz
Fa de variatele
funciile vegetative elementare. influene oare
modifc ndeosebi
tensiunea arterial ,i
compoziia chimic a
SEMIOLOGIA sngelui (C02 i 02),
PRINCIPALELOR homeostazia
circulatorie se
FUNCJH realizeaz prin dou
VEGETATIVE mecanisme
adaptative: imul
nervos i altul
umoral.
CIRCULAIA (FUNCJIA
CARDIO-VASC
ULARA 2.1. REGLAREA
NERVOAS

Reprezint o
1. modalitate de
D adaptare rapid:
E scderea tensiunii
arteriale, excesul de
F
C02 i defcitul de 02 produce :2. Nervul
tahicardie i hipertensiune cardioaortic Cyon-
arterial; iar creterea tensiunii Ludwig (ramur a
arteriale, defcitul de C02 i nervului vag).
excesul de 09 determin
bradicardie i hi-potensiune
arterial.
2.1.3. CENTRII
REFLECI
Reglarea nervoas reclam
participarea unui anumit Situai n formaia
circuit structural ia o reacie reticulata bulbo-
reflex particular. pontin, se disting
n:
2.1.1. RECEPTORII 1. Centrii
cardioaccelerator i
Se gsesc n zonele vasoconstrictor se
vasculoreflexogene conecteaz n mod
(sinooairotidian i cardioaor- direct cu simpaticul.
tic). Ei se divid n dou
tipuri:
2. Centrii
cardioinhibitor i
1. Baroreceptorii vasodilatator dezvolt
(presoreceptorii) rspund la un efect indirect de
stimuli presionali (scderea i 'deprimare a centrilor
creterea tensiunii arteriale). cardioaccelerator i
vasoconstrictor i un
efect direct ,de
2. Chemoreceptorii snt excitare a nucleului
impresionai de stimuli chimici dorsal al vagului.
(creterea i -scderea
concentraiei de C02/02).
2.1.4. SEGMENTUL
EFERENT

2.1.2. SEGMENTUL AFERENT


Esite format din
Cuprinde nervii depresori: simpatic, cai centrii
preganglionari pe
toat lungimea
1. Nervul sinocarotidian
mduvei toraoo-
Hering (ramur a nervului
glosofaringian). lombare (cord i vase):
TxT4 pentru cap, gt
i cord, T4T7 pentru
membrele superioare, T5T12 Pot determina i
pentru trunchi, T10T12 pentru bradicardie. Ele
membrele inferioare; i din includ: aoetilcolina,
parasimpaticul vagal (numai serotonina, hista-
pentru cord).. mina, plasmakininele,
prostaglandinele i
excesul de C02 i
2.1.5. CENTRII SUPRAORDONAI
defcitul de 02.

Au fost identifcai att n


hipotalamus cit i n scoara
3.
cerebrali (reacii vasomotorii la
EXPLOR
emoii, calcul mintal).
AREA
CLINICA
2.2. REGLAREA UMORALA l

PARACL
Constituie o modalitate de INICA
adaptare lent, care ajusteaz n
timp- reglarea nervoas. Ea Se practic
depinde att de mediatorii examenul general:
chimici ct i de meta- boliii culoarea tegumentelor,
tisulari, C02, 02. Substanele temperatura local
(estimat prin
vasoreglatorii se ordoneaz palpare), edemul, apoi
dupt aciunea lor: se efectueaz
explorarea de rutin a
aparatului
2.2.1. SUBSTANELE cardiovascular, cu
VASOCONSTRICTORII referire particular la
puls, tensiunea
Pot produce i tahicardie. arterial
Snt reprezentate de: (sfngomanometrie,
noradrenalin, adrenalin electrocardiogram) n
(numai prin efectul alfa), sfrit, se aplica
angiotensin i defcitul de C02 examenul clinic
i excesul de 02. profilat, metodele i
testele speciale de
investigare ai funciei
2.2.2. SUBSTANELE circulatorii.
VASODILATATOARE
pletismografa cu
3.1. EXAMENUL CLINIC PROFILAT tensiometru de
mercur n cauciuc),
'Comport urmtoarele nregistrarea tensiunii
intraarteriale,
metode: termometria cutanat,
calorimetra local i
calorimetra intern.
3.1.1. DUNGA VASOMOTORIE

3.3. TESTELE
La stimularea dureroas cu SPECIALE DE
acul a tegumentelor apare o INVESTIGARE
dung roie difuz. Este dunga
vasomotorie dunga Urmresc, cu
meningitic Trousseau saiu der- metodele speciale de
mografismul. Ea se datorete investigare,
unui proces de vasodilataie modifcrile funciei
activ prin reflex de axon (pe 'circulatorii,
fbra senzitiv), avnd o redus determinate de
semnifcaie semiologic. diferite condiii de
stimulare.

3.1.2. BLOCAJUL ANESTEZIC


LOCO-REGIONAL 3.3.1. TESTELE DE
EXCITARE
Dac simpaticul este SINOCAROTIDIAN
indemn, n teritoriul su de
distribuie se produce Cuprind proba de
vasodilataie (prin suprimarea postur (ortostaiune),
aciunii vasoconstrictorii). Este proba Valsalva i
o metod de valoare. proba de comprimare
sinocarotidian.
Produc hipotensiune
3.2. METODELE SPECIALE DE arterial,
INVESTIGARE exploreaz
.baroreceptorii
Snt reprezentate de: vasculari.
oscilometrie, care vizeaz 3.3.2. TESTELE
tonusul vasomotor (prin TERMICE
oscilaia maxim), i de alte
metode pentru debitul circulator
periferic i anume: Se constat fe
pletismografia, cu variantele vasodilataie (la cald),
sale tehnice (pletismografa cu fe vasoconstricie (la
ocluzie venoas i rece). Implic
receptorii cutanai i circuitul 4.1. TULBURRILE
reglrii nervoase (segmentele CARDIOCIRCULATORII
GENERALE
aferent, central i eferent).

Se manifest prin:
3.3.3. TESTELE PSIHICE l sincop,
SENZITIVO-SENZORIALE hipertensiune i
hipotensiune
Sint reprezentate prin calcul arteriali.
mintal, zgomot, durere: reduc
debitul circulator periferic i
ridic tensiunea arterial.
4.1.1. SINCOPA
Examineaz eferenele
vasoconstrictorii cutanate.
Este o pierdere
brusc i de scurt
durat (cteva secunde
3.3.4. TESTELE clteva minute) a
FARMACODINAMICE
cunotinei, nsoit
de modifcri ale
Noradrenalina (intraarterial funciilor vitale (circu-
sau intravenos) scade, iar laie, respiraie). In
acetilcolina (intravenos) crete general, apare pe un
debitul circulator periferic. La fond de dereglare
noradrenalina apare hiper- vasculo-vege- tativ;
tensiune arterial. Ambele teste recunoate i alte
se refer la efectorii vasculari. mecanisme. Dup
patogenez se
deosebesc: sin-

4.
13 Neurologie clinic vol. I
SE
MIO copa reflex
LOG (vasodepresorie,
sinooarotidian i
IA micional), sincopa
orto- static, sincopa
cardiac i sincopa
Simptomele cardiocirculatorii
cerebral (inclusiv
de origine vegetativ se pot sincopa cervico-
ordona in generale, cardiace i vertebral).
vasculare.
4.1.2. HIPERTENSIUNEA Comport
ARTERIALA manifestri clinice
i
7" electrocardiografce.
r

ncrcarea funcional a
centrilor vasomotori 4.2.1. MANIFESTRILE
supraordonai (scoar, CLINICE
hipotalamus) produce
hipertensiune arterial Constau n
permanent; leziuni organice ale
acelorai centri (mai ales prin palpitaii i variate
accidente oerebro-vasculare) tulburri de ritm:
determin hipertensiune In aritmie respiratorie,
arterial paroxistic. aritmie extrasistolic,
accidentel tahicardie (uneori
e
paroxistic),
4.1.3. HIPOTENSIUNEA
ARTERIAL tahiaritmie, bradi-
cerebrova oardie, stop complet.
Se sistematizeaz n: sculare, Tulburrile de ritm
hipotensiune arterial cardiac apar att n
permanent, prin dezechilibru mai des condiii de
vegetativ constituional i hemoragio funcionalitate
hipotensiune arterial episodic, distonic (a se exclude
ou caracter postural e, cu o afeciune cardiac),
(hipotensiune ortostatic), interesare dar i n condiii de
aprnd, oa semn izolat, n afectare organic a
sindromul Da Costa (prin a oricruia din
distonie neurovegetativ diencefalu segmentele vegetative
constituional) i dup ce particip la reglarea
medicaia hipotensorie iar, ca lui i a circulaiei.
semn asociat, cu tulburri
trunchiul
extnapiramidale, n sindromul
4.2.2. MANIFESTRILE
Shy-Drager (prin leziuni ui ELECTROCARDIOGRA
degenerative ale centrilor vege- FICE
cerebral
tativi).
se 4.3. TULBURRILE
VASOMOTORII
4.2. TULBURRILE CARDIACE constituie

modific

ri

electro-

cardiogr

afice

asemnt

oare cu

acelea din

infarctul

miocardic.

ARTERIO

LA

-APILAR
Dup Tinel J. (1937) se dis- STARE NORMALA

ting urmtoarele tipuri de tul-


burri vasomotorii elementare VASOCONSTRICIE
GLOBALA ARTERIOLARA 'l
(Fig. 101): CAPILARA
SINCOPA LOCALA ISCHEMI
E4.3.1. SINDROMUL DE DEGET MORT
VASOCONSTRICIE
VASOOILATATIE GLOBALA ARTERIOLAR* l
%
GLOBALA ARTERIOLO- CAPILARA
CAPILARA CAUZALGIE. ERITROMELALGIE

Se exprim prin paloare,


scderea temperaturii locale i VASOCONSTRICTIE ARTERIOLARA l
VASODILATAIE CAPILARA CIANOZ
dispariia pulsului arteriolo-
ca- pilar (sincopa local). VASOOILATATIE ARTERIOLARA . l
VASOCONSTRICTIA CAPILARA EDEME
Caracterizeaz prima faz a ANGIONEUROTICE ACROMELALCIE
bolii Ray- naud i a migrenei.
Fig. 101. Reprezentarea schematic a
sindroamelor vasomotorii elementare (dup Tinel J.
4.3.2. SINDROMUL DE 1937
VASODILA- TAIE
GLOBALA ARTERIOLO-
CAPILARA

)Tegumentul este rou i cald, iar teritoriul arteriolo-capilar devine


hipar pulsatil. Apare n: eritromelalgie, cauzalgie, dup administrare
de acetilcolin.

4.3.3. SINDROMUL DE VASODILATAIE CAPILARA PARALITICA l


VASOCONSTRICflE ARTERIOLARA

Se manifest prin cianoz i rceal. Survine n: acrocianoz, faza


a doua a bolii Raynaud i a migrenei, paraliziile nervilor median,
cubital, sciatic.

4.3.4. SINDROMUL DE VASODILATAIE ARTERIOLARA l


VASOCONSTRICIE CAPILARA
Comport piele palid dar cald, cu hiperpulsatilitate arteriolars, ocazional edem angioneurotic. Se
observ n unele algii vasomotorii, sin- droame simpatice reflexe i paralitice (infarct cerebral cu
hemiplegie, si-ntiroame de seciune medular etc.)
.

RES
PIR
AI
A

1.
DEF
INI
IA

In limbaj
neurologic, denumirea
de respiraie i
restringe semnifcaia
la aceea de ventilaie
pulmonar (respiraie
extern). Cu aceast
accepiune, respiraia
se defnete prin
totalitatea proceselor,
care concur la
schimbul de 2 i C02
dintre snge i aerul
atmosferic, la nivelul
alveolelor pulmonare.

2.
SUPO
RTUL
ANAT
OMO-
FIZIO
LOGI
C
Adaptarea funciei
respiratorii la
necesitile energetice
ale organismului
contribuie la
homeostazia chimic a
sngelui. Ea benefciaz
de o dubl comand:
nervoas i umoral.

2.1. REGLAREA
NERVOASA

Este asigurat de
un complicat
mecanism reflex, care
se desfoar ntr-un
substrat morfologic
complex (vegetativo-
somatic).

2.1.1. RECEPTORII

Se repartizeaz n
diferite teritorii,
culegnd informaii de
natur variat:
alveolele pulmonare
(distensia i relaxarea
cavitilor alveolare),
zonele vasculare
reflexogene (modifcri
de tensiune i
compoziie chimic ale
sngelui), tegumente
(excitaii termice i
dureroase) etc.

2.1.2. SEGMENTUL
AFERENT

In concordan cu
dispersia receptorilor,
segmentul aferent este
format de numeroase
structuri, ntre care
1.
Di
sp
ozi
ia
an
ato
mi
c.
S-
^a
u
in
di
vi
du
nervul vag deine rolul ali
principal, in- formnd
za
despre gradul de
distensie al alveolelor
t:
ce
pulmonare.
ntr
ul
2.1.3. CENTRII ins
RESPIRATORI pir
ato
Se dispun n
formaia reticulat r
bulbo-pontin. i
ce
n-
Sistemul nervos tru
vegetativwuouc l
m sriv// ex
WtfO pir
ato
r
n
coucaiui bu
RRIDUNC
lb;
ULU5 ce
CEREBR! ntr
ul
BRRHIUM ap
mm ne
Fig. 102. Dispoziia ust
ic,
n
srt/Rf acusj icre po
RlQ CINtRER - - - - - ri
C*l MUS un
cR/trOR/C/5 -
ea
OU
i conexiunile inf
centrilor respiratori eri
din trunchiul cerebral
oa
(du r
p& a
Sm
alho pu
ut ni
B.
i;
i
ce
ntr
ul
pn
eu
mo
tax
ic9
n
po
ri
un
ea
su
pe
rio
ar

a
pu

196
9).

2. Modul de
funcionare.
Interconectai prin
circuite reverbera ti ve
(de tip feed-back),
centrii respiratori
funcioneaz dup un
mecanism de
influenare reciproc.
Ei asigur ritmicitatea
respiraiei printr-o
activitate automat de
fond, la care se
adaug stimularea
reflex (fenomenul
Hering- Breuer):
destinderea alveolelor
prin inspiraie
determin un rspuns
expi- rator, iar
colabarea alveolelor
prin expiraie produce
o reacie Inspira- torie
(Fig. 102).

2.1.4. SEGMENTUL
EFERENT

Impulsurile inspiratorii strbat


mduva cervico-dorsal, de unde,
prin nervul frenic i
nervii intercostali, ajung la
organele efectoare (diafragm i
muchii intercostali)
.
S
is
te
i

2.1.5. CENTRII SUPRAORDONAI

Activitatea centrilor bulbari este controlat de hipotalamus i dej mU

scoara cerebral (prob: sindromul de respiraie uitat").

2.2. REGLAREA UMORAL

Se realizeaz, n principal, prin C02, care posed o aciune stimula-' .


tone: hiperoapnia produce hiperventilaie, iar hipocapnia atrage hipo-| '
ventilaie. Un efect asemntor se mai exercit de ctre: creterea
concen-J traiei de H2, defcitul de 02, catecolamine.

3. PRINCIPALELE METODE DE INVESTIGARE

ra

Se ordoneaz dup Smalhout J. (1969) astfel:

3.1. METODA PNEUMOGRAFIC

I
nregistreaz modifcrile de volum ale cutiei toracice printr-o
tehnic[! mecanic sau electric.

3.2. METODA PNEUMOTAHIGRAFICA


Estimeaz fora de scurgere a gazului ce rezult din respiraie, cu o
tehnic electric.

miuifeli^H fi
3.3. METODA SPIROGRAFICA

Msoar, din volumul de gaz consumat, volumul de gaz deplasat


prin respiraie; uziteaz o tehnic mecanic.

3.4. METODA CAPNOGRAFIC


Determin cantitatea de C02 din aerul respirator printr-un dispozitiv | de infraroii. Este o
metod de elecie, oare informeaz nu numai asupra I anomaliilor respiratorii de form i

ritm ci i asupra consecinelor lor; funcionale (hipo- sau hiperventilaie). 11

Sistemul
J
nervos
vegetativ
fu-

4. SEMIOLOGIA

Din cadrul general al variatelor tipuri de respiraie,


afectarea siste inului nervos selecteaz anomalii
particulare.

4.1. TIPURILE DE RESPIRAIE IN GENERAL

Se sistematizeaz dup frecven, volum, ritm,


consecine funcionale i Condiii de apariie:

4.1.1. FRECVENTA

Defnete bradipneea respiraie rar i tahipneea


respiraie I rapid.

4.1.2. VOLUMUL

Separ hiperpneea respiraie cu volum crescut i


hipopneea respiraie cu volum sczut.

4.1 J. RITMUL
Distinge multiple tipuri de respiraie: apneea
posthiperventilaie, respiraia periodic (Cheyne-Stockes), hiperventilaia
neurogen, respiraia if ataxic eic.4.1.4. CONSECINELE
FUNCIONALE

Se exprim prin hiperventtiaie, respiraie care reduce


presiunea parial a C02, hipoventilaie, respiraie care crete
presiunea parial a OOf, i normoventilaie, respiraie care
pstreaz la normal presiunea pariala a C0t.

4.1.5. CONDIIILE DE APARIIE

i dispneeu
tipiniU
Deosebesc eupneea - respiraia normal patologii
.

4.2. ANOMALIILE RESPIRATORII NEUROGENE

Cuprind diferite tipuri de respiraie dispneic i o tulburare


singular, sughiul.
MsB^Sm

4.2.1. DISPNEEA

Se manifest, subiectiv, prin sete de aer; obiectiv se mai


menine i azi sistematizarea propus de Sergent n: dispnee
cu accelerara micrilor respiratorii, dispnee cu rrirea
micrilor respiratorii i dispnee cu aritmia micrilor
respiratorii (Goia I. 1964).

Tulburrile de frecven i de -ritm, care fundamenteaz wmim


oi
sistematizarea dispneei, se intric, la modul variabil, cu
modifcri de volum respirator i de ventilaie pulmonar.
1. Dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii
(tahipneea). Se caracterizeaz prin respiraii rapide i
superfciale. Apare n paralizia muchilor intercostali i a
diafragmului.

2. Dispneea cu rrirea micrilor respiratorii (bradipneea).


Comport respiraii rare i profunde. Ea poate f inspiratorie
sau expiratorie.

a. Dispneea inspiratorie. Survine n sindromul Gerhardt


(paralizia muchilor abductori ai glotei), unele leziuni de
trunchi cerebral (din sindromul de hipertensiune
intracranian) i de mduv cervical, prin paralizia
muchilor inspiratori.

b. Dispneea expiratorie. Se constat n paralizia muchilor


expiratori abdominali.

3. Dispneea cu aritmia micrilor respiratorii. Se manifest


prin micri respiratorii neregulate. Ea include mai multe
tipuri de respiraie, care, obinuit, nsoesc strile comatoase.
Fiecare tip de dispnee aritmic se raporteaz la un anume
nivel de afectare a sistemului nervos central.

a. Apneea posthiperventilaie. Se exprim printr-o scurt


perioad de apnee (1230 secunde), dup cel puin 5
respiraii profunde cu hiper- ventilaie. Se observ n somn,
stare de anestezie, disfuncie hemisferic bilateral.
b. Respiraia periodic tip Cheyne-Stockes. Este constituit
dintr-o alternan regulat de cicluri tahipneice, separate prin
intervale apneice (520 secunde); n fecare ciclu tahipneic,
dup o faz iniial de accelerare, urmeaz o faz ulterioar
de decelerare. Acest tip de respiraie indic suferina
bilateral a hemisferelor cerebrale, a diencefalului i mai rar a
mezenoefalului.

c. Hiperventilaia neurogen central. Se


particularizeaz prin succesiunea unor inspiraii i expiraii
profunde, zgomotoase, mai mult sau mai puin regulate,
uneori tahipneice, iar alteori bradipneice. Ea este atribuit
leziunilor oare intereseaz calota mezencefalului i calota
poriunii superioare a punii.Varianta metabolic a
hiperventilaiei neurogene centrale (bradipnee I cu
hiperpnee) se identifc cu respiraia tip Kssmaul din comele
acidotice I (diabet, uremie).

d. Respiraia apneustic. Se defnete prin perioade


prelungite de apnee (mai multe minute), ntr-o poziie de
veritabil cramp inspiratorie. A fost descris n leziunile
bilaterale din poriunea inferioar a punii

I (la nivelul nucleului masticator).

e. Respiraia ataxic (respiraia tip Biot). Desfde orice


ritmicitate; este o respiraie total neregulat, haotic. Ea
denot afectarea bulbului.
f. Apneea. Const n suprimarea micrilor respiratorii.
I
Se produce prin destrucia complet a centrilor respiratori
bulbari.

4.2.2. SUGHIUL (SINGULTUS)

Este o inspiraie intempestiv, brusc i profund,


cauzat de contracia mioclonic a diafragmului, la care se
asociaz un zgomot caracteristic, determinat de nchiderea
brusc a glotei. Se repet cu o frecven de 615
secuse/minut (ocazional pn la 60100 secuse/minut). De
obicei dispare dup cteva minute; uneori ns dureaz mai
multe zile antrennd alterarea strii generale.

Sughiul recunoate cauze multiple: leziuni viscerale (prin


mecanism reflex) din tor ace (esofag, ci aeriene superioare,
pleur, plmn), abdomen (stomac, intestin, loj subfrenic),
bazin (organe genitale); leziuni de trunchi cerebral; n unele
cazuri i se poate atribui o origine psihogen.

SUDORATIA t

1. DEFINIIA

Sudoraia (transpiraia) reprezint funcia glandelor


sudoripare; ea deine un rol de prim importan n
termoreglare. Semiologic, tulburrile sudocrale pot aprea
ns independent de anomaliile de termoreglare.
2. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC Cuprinde glandele

sudoripare i sistemele de reglare a sudoraiei.

2.1. GLANDELE SUDORIPARE Se divid n: eccrvne i apocrine


.2.1.1. GLANDELE SUDORIPARE ECCRINE

Snt dispersate pe aproape toat suprafaa tegumentelor;


posed al inerimie exclusiv simpatic, prin fbre
postganglionre colinergioe, :[| rspund de sudoraia
termoreglatorie.

2.1.2. GLANDELE SUDORIPARE APOCRINE

Se gsesc n axil, palme i plante, mamelon, regiune


pubian; m posed fbre nervoase dar snt stimulate de
adrenalin i intervin ir sudoraia emoional.

2.2. REGLAREA SUDORAJIEI

In raport de tipul glandelor sudoripare se disting dou


sisteme dt reglare: unul eccrin i altul apocrin.

2.2.1. SISTEMUL ECCRIN

Benefciaz de un mecanism nervos i un mecanism


umoral.

1. Reglarea nervoas. Implic circuite reflexe segmentare


i/sau in tersegmentare, la nivel medular, i circuite reflexe
suprasegmentare, r principal, la nivel hipotalamic.
a. Segmentul receptor. Se identifc cu exteroceptorii find
impresionat nu numai de stimuli termici (oald-rece) ci i de
durere, prin aii- I mente condimentate, introduse n cavitatea
bucal (aa-zisa sudoraiei I gustativ") i presiune cutanat
(sudoraie de postur").

b. Segmentul aferent. Este format din fibrele senzitive ale


nervilor I somatici. .
II

c. Centrii sudorali elementari. Se situeaz n coloana


intermedio-late ral a mduvei spinrii: T\T4 pentru cap i
gt, T4T7 pentru membrele superioare, T5T12 pentru
trunchi i T10T12 pentru membrele inferioare

d. Segmentul eferent. Se distribuie la glandele sudoripare


eccriml prin sistemul simpatic (fbre postgianglionare
oolinergioe).

e. Centrii supraordonai. Snt situai n hipotalamus. Ei


controleaz secreia glandelor ecorine prin cile hipotalamo-
reticulate i reticulo- spiniale. S-au izolat: un centru excitator
l sudoraiei (termolitic), rj hipotalamusul anterior, i un
centru inhibitor al sudoraiei (termogenetic)j n hipotalamusul
posterior.

Reglarea umoral. Se realizeaz at.t prin temperatura cit i parir;


presiunea osmotic a sngelui (ingestia de lichide stimuleaz transpiraia)!
Ambii factori acioneaz pe hipotalamus. Se admite c reglarea umoral! prin
temperatura sngelui, este mai importanta dect reglarea nervoas
!2.2.2. SISTEMUL APOCRIN

Beneficiaz de un mecanism declanat


> de stressul emoional, care implic
l scoara vegetativ, descrcarea de
adrenalin n medulo-supra- renal i
activarea glandelor sudoripare din
axil, palme, plante (transpiraie
rece").3. TESTELE DE EXPLORARE

im
Se refer la sudoraia termoreglatorie, pe care o estimeaz fe
direct fe indirect (determinarea rezistenei electrice cutanate).

& 3.1. METODELE DE TESTARE DIRECT

Se bazeaz pe reaciile de culoare dintre secreia sudoral i


anumite substane chimice (albastru-negru, la amestecul tinctur
de iod-amidon; violet, }a ninhydrin etc.), care se aplic pe
tegumente (prin badijonare, pudrare, hirtie impregnat).
Stimularea secreiei sudorale se face prin aspirin, ingestie de ceai
ferbinte i nclzire n baia de lumin.

inii
3.2. DETERMINAREA REZISTENEI ELECTRICE CUTANATE
j
Se msoar rezistena pielii la trecerea curentului electric:
creterea secreiei sudorale produce scderea rezistenei electrice,
iar scderea se-

Of"
oreiei sudorale determin creterea rezistenei electrice.

1 I
| 4. SEMIOLOGIA
Anomaliile de sudoraie se traduc prin hiperhidroz
(accentuarea secreiei sudorale) i anhidroz (diminuarea secreiei
sudorale).

I Ir*
in 4.1. HIPERHIDROZ ||
mbrac o form generalizat i o form localizat
.

4.1.1. HIPERHIOROZA GENERALIZATA

Apare in variate condiii de afectare a sistemului nervos.


1. Condiiile comune. Sint reprezentate de: febr, oc, stri
emoionale.

2. Disautonomia familial (sindromul Riley-Day). Afeciune bizar,


ereditar, in care hiperhidroza se asociaz cu numeroase alte semne;
este atribuit unor leziuni in ganglionii spinali, cordoanele posterioare
ale mduvei i formaia reticulat a trunchiului cerebral.

4.1.2. HIPERHIDROZA LOCALIZATA

In afar de hiperhidroza palmo-plantar (anomalie constituional),


ce poate f influenat prin simpartectamie bilateral, distribuia
hiper- hidrozei localizate depinde de nivelul lezional.

1. Faa. Este implicat in sindroamele de sudoraie gustativ:


hiperhidroza survine in timpul alimentrii, interesnd regiunea
temporal, in sindromul de auriculotemporal, i regiunea submental,
in sindromul de coarda timpanului. Aceste sindroame sint atribuite
unui mecanism de stimulare ncruciat intre fbrele paraimpatice
(salivare) i cele simpatice (sudorale).

2. Teritoriul hemiplegie i paraplegic. Prin ntreruperea unilateral


a cii piramidale, secreia sudoral crete pe jumtatea de corp
paralizat: hemihiperhidroz. Faza de automatism a sindromului de
seciune medular se manifest prin hipersecreie sudoral
sublezional.

4.2. ANHIDROZA (i HIPOHIDROZA)

Obinuit, se exprim ntr-o form localizat.


1. Faa. Dispariia secreiei sudorale la nivelul feei apare in sindro-
mul Claude Bernard-Horner, prin leziune de simpatic cervical; n sin-
droamele pontine i bulbare se poate observa o dispoziie altern:
anhi- droza hemifeei homolaterale i anhidroza hemicorpului
heterolateral.

2. Teritoriul paraplegic. Stadiul acut al sindromului de seciune


medular abolete secreia sudoral n regiunea sublezional (semn de
localizare la bolnavii incontieni).

3. Hemicorpul homolateral. Se constat hemianhidroz


homolateral dup intervenii pe talamus pentru sindroame
extrapiramidale.

4. Teritoriile tronculare periferice. Paralizia unui nerv periferic se


nsoete de anhidroz n teritoriul anestezic; revenirea sudoraiei
constituie un indiciu de regenerare.

PILOMOTRICITATEA

1. DEFINIIA

Pilomotricitatea (funcia pilomotorie) sau funcia lisomotorie cutanat


particip la mecanismul de termoreglare modifcind, prin poziia frelor
de pr, gradul de izolare a corpului fa de mediul ambiant. La om,
semnifcaia fziologic a acestei funcii este redus.

2. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC
Se organizeaz in arcuri reflexe segmentare (i intersegmentare), La
nivel spinal, dup modelul mecanismului reflex elementar, sub
comanda unor centrii superiori.

2.1. SEGMENTUL RECEPTOR

Este format din exteroceptorii termici (corpusculii Krause pentru


rece), dureroi i tactili.

2.2. SEGMENTUL AFERENT

Se compune din fibrele senzitive ale nervilor somatici.

2.3. CENTRII REFLECI

Se dispun mefcameric, n coloana intermedio-lateral a mduvei


spinrii: TtT4 pentru cap i gt; T4Tv pentru membrele superioare,
T5T,f pentru trunchi; T10Ttf pentru membrele inferioare.

2 4 SEGMENTUL EFERENT

Din centrii spinali, impulsurile efectorii se scurg prin lanurile sim-


patice latero-vertebrale, ramurile comunicante cenuii, nervii somatici
spre muchiul neted al frului de pr, pe oare-1 contract, determinlnd
piloerecia.

2.5. CENTRII SUPERIORI

Se gsesc n hipotalamus i scoara cerebral. Acioneaz asupra


pilo- motricitii pe cale nervoas (n termoreglare) i pe cale umoral,
prin descrcare de adrenalin din medulo-suprarenial (n stress-ul
emoional).

3. EXPLORAREA
Se recurge La reflectivitatea pilomotorie, clinic i farmacodinamic.

3.1. REFLECTIVITATEA PILOMOTORIE CLINICA

Excitarea tegumentelor prin aplicaie rece, nepare, ciupire,


malaxare, frecare, atingere uoar produce o reacie difuz constnd n
piele de gin". Principalele reflexe pilomotorii snt:

3.1.1. REFLEXUL PILOMOTOR SUPERIOR (ENCEFALIC")

Se obine la stimularea regiunii superioare a trunchiului (regiunea


supraspinoas), de unde se propag n sens descendent (prin coloana
inter- medio-lateral) ctre membrele inferioare.

3.1.2. REFLEXUL PILOMOTOR INFERIOR (SPINAL")

Se declaneaz la excitarea regiunii inferioare a trunchiului


(regiunea lombar), de unde se propag n sens ascendent (prin
coloana intermedio- lateral) ctre membrele superioare.

3.1.3. REFLEXUL MAMILOAREOLAR

Stimularea local determin reacia areolei mamare; se nchide n


neuromerele T5T6T7.

3.1.4. REFLEXUL SCROTAL

La aplicarea unei excitaii locale, se observ ncreirea pielii


scrotului; se nchide n neuromerele T10TuT12. Trebuie deosebit de
reflexul aremasterian (reflex somatic): ridicarea brusc a testiculului n
scrot; cu centrii n neuromerele T\T2.

3.2. REFLECTIVITATEA PILOMOTORS FARMACODINAMICA


Administrarea intradermic de acetilcolin (510 mg) induce o
reacie pilomotorie local; se admite intervenia unui reflex de axon n
fbrele vegetative postganglionare.

4. SEMIOLOGIA

Dispariia reflectivitii pilomotorii dintr-o anume regiune, n


condiii patologice, constituie un indiciu de diagnostic topografic.

4.1. REFLECTIVITATEA PILOMOTORS CLINICA

Se modifc la modul cel mai semnifcativ n sindromul de seciune


medular: n stadiul de oc spinal, reflexul encefalic se oprete la
nivelul leziunii, iar reflexul spinal este abolit dedesubtul leziunii; n
stadiul de automatism, cele dou reflexe se ntlnesc in dreptul leziunii.

4.2. REFLECTIVITATEA PILOMOTORS FARMACODINAMICA

Absena piloereciei la proba cu acetilcolin indic lezarea fbrelor


simpatice postganglionare.

TERMOREGLAREA

1. DEFINIIA

Termoreglarea este o funcie complex de integrare vegetativ-


somatic, prin oare se realizeaz homeostazia termic a organismului,
cu modularea adaptativ a circulaiei, respiraiei, sudoraiei i
piloereciei.
2. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC

Meninerea constant a temperaturii corporale rezult din


opunerea unor mecanisme antagoniste, comandate de centrii
hipotalamici.

2.1. MECANISMELE TERMOREGLRII

Snt reprezentate prin termoliz i termogenez.

2.1.1. TERMOLIZ

Tendinele hipertermizante, endogene i exogene (efortul fzic, ou in-


tensifcarea metabolismului, i creterea temperaturii ambiante)
declaneaz termoliz: vasodiiataie, transpiraie, tahipnee. In aceste
condiii, deperdiia de cldur se produce prin: iradiere, oonducie,
convecie (la vasodiiataie) i evaporare (la transpiraie i tahipnee).

2.1.2. TERMOGENEZ

Este stimulat de influenele hipotermizante, endogene i exogene


(repausul fzic, cu diminuarea metabolismului, i scderea
temperaturii ambiante). Termogenez comport: vasoconstricie,
hiposudoraie, frecven respiratorie normal, piloerecie, frison.
Aceast reacie reduce pierderea de cldur prin iradiere, conducie,
convecie (la vasoconstricie), evaporare (la hiposudoraie i ritm
respirator normal), grad de izolare fa de mediul nconjurtor (la
piloerecie); se mai adaug producere de cldur prin activitate
muscular (la frison).

2.2. CONTROLUL TERMOREGLRII

Mecanismele de termoliz i termogenez snt controlate pe cale


nervoas i umoral.
2.2.1. CONTROLUL NERVOS

Antreneaz ntr-un substrat de componen vegetativ i somatic


un mecanism reflex suprasegmentar.

1. Segmentul receptor. Se compune din exteroceptorii termici, care


nregistreaz variaiile de temperatur ambiant (oald-rece).

2. Segmentul aferent. Repauzeaz pe fasciculul spino-talamic i deri-


vaia sa nespecifc prin formaia reticulat din trunchiul cerebral spre
hipotalamus.

3. Centrii de control. Se gsesc n hipotalamus. Au fost identifcai:


un centru termolitic (hipotalamusul anterior) i un centru termogenetic
(hipotalamusul posterior).

4. Segmentul eferent. Este format din:

a. Fasciculul Schtz fi fasciculele reticulo-sptnale. Fac legtura intre


hipotalamus, de o parte, centrii vegetativi din bulb i mduv (vaso-
mo teri, sudorali, pilomotori) i centrii somatomotori din coarnele ante-
rioare ale mduvei (pentru frison), de alt parte.

b. Sistemul simpatic fi nervii somatici periferici. Transmit


impulsurile termogenetice i termolitioe la organele efect oare: vase,
glande sudo- ripare, muchi piloetectori, muchi .wmatid.

222. CONTROLUL UMORAL

Centrii hipotolamk i conin receptori tennotensibiU* (termo5.itici i


tarmogenetici), care sini impresionai de temperatura *ingelui. Asupra
acestor centri acioneaz, In condiii patologice, pyrofpen-ul teueoriUr,
produdnd febra.
3. EXPLORAREA TERMOREGLARII

Pe ling examinarea separat a funciilor vasomotorie l sudorali, se


aplic metode fi teste speciale.

1.1. METODELE DE EXPLORARE

Constau n: termometrie (orali, rectali, auri calar),


pletismografie, cal ori metri e i determinarea rezistenei
electrice cutanate.

3.2. TESTiLE DE EXPLORARE

Diferitele metode de investigare sini utilizate n variate condiii da


stimulare termica: nclzire-rct re % ganeraui ssu parial, i
irialwiiliiiie intravenoas pe pyrogen.

4. SEMIOLOGIA

Tulburrile funciei de tennoreglare se exprimi prin hipertermie,


hipotermie i poikilolermie.

4.1. HtPRTERP4IA

Se ooobUMA in leziuni de hipotoLamus (de auturi diiaiU) MU de veci-


ntate (traumatice, vasculare eac.) i in teauai de punte (iadaowt
eulare).

|4 - NMiwtaft rlmirl I

Spre deosebire de febr (de origine infecioas), hipertermia, deter-


minat de afectarea sistemului nervos (hipertermia central), are
urmtoarele particulariti: nu altereaz starea general, se nsoete
de rcirea extremitilor, nu este influenat de medioaia antipiretic,
dar cedeaz la clorpromazin i la procedee fzice hipotermizante.

4.2. HIPOTERMIA
A fost notat n unele afeciuni hipotalamice (tumori, angioame) i
n boala Parkinson (cu alteraii morfolezionale interesnd nu numai
nucleii cenuii centrali ci i ganglionii vegetativi). Ea mai survine i n
alte condiii: hipotiroidie, vrst naintat etc.

4.3. POIKILOTERMA

Survine fe izolat fe n asociaie cu hipotermia n sindromul de sec-


ionare acut a mduvei cervicale. Ea se explic prin separarea
sistemului simpatic de centrii termoreglatori hipotalamici.
Experimental, poikilo- termia se poate reproduce prin lezarea
transversal a trunchiului cerebral, ntre extremitatea superioar a
mezencefalului i mduva cervical.

FUNCIILE VEZICO-SFINCTERIAN A, ANO-RECTALA l GENITALA

Nu numai modul de organizare anatomic i fziologic ci i


oonoomi- tena manifestrilor patologice justifc gruparea funciilor
vezico-sfncte- rian, ano-rectal i genital.

Aceste funcii depind de un suport structural, n mare parte


comun, reprezentat de simpaticul lovibo-sacrat i parasimpaticul sacrat;
ele se bazeaz pe mecanisme reflexe elementare, controlate, la modul
contient, de scoara cerebral; n sfrit, n condiii patologice,
tulburrile vezico- sfncteriene se asociaz cu cele ano-^rectale i
genitale, formnd mpreun aa-zisele tulburri sfincteriene.

FUNCIA VEZICO-SFINCTERIANA i

1.
DE
FIN
II
A

Funcia vezico-sfincterian se identific cu procesul de


repleie i de evacuare prin miciune a vezicii urinare.2.
SUPORTUL ANATOMO- FIZIOLOGIC

Cuprinde dou circuite reflexe elementare (unul simpatic i altul


parasimpa- tic), n care, sub controlul centrilor superiori (ndeosebi din
scoara cerebral) se desfoar mecanismul miciunii.

2.1. CIRCUITELE REFLEXE ELEMENTARE

Posed acelai segment receptor. Ele se individualizeaz la nivel de componen


aferenta i vegetativ eferen- t (simpatico-parasimpatic); ambele circuite converg ctre
centrul vezico-spinal (Fig. 103)
.2.1.1. SEGMENTUL RECEPTOR

Este format din interoceptorii vezicali: terminaii nervoase libere i


ncapsulate (oorpusouli Ruffini); rspunde la stimuli de ntindere ai pe-
retelui vezica! (prin colectarea urinii).

2.1.2. CIRCUITUL SIMPATIC

Att aferenele ct i eferenele se scurg prin nervii hipogastrici (ra-


muri din simpaticul lombar), convergnd ctre zona inhibitorie a
centrului vezico-spinal (L,L3). Circuitul simpatic realizeaz contenia
urinii: inhib detrusorul vezical i contract sfmcberul vezical intern.
La om are o semnifcaie minor.

2.1.3. CIRCUITUL PARASIMPATIC

Aferenele i eferenele snt formate din nervii pelvieni (ramuri din


nervii sacrai); circuitul se nchide n zona activatorie a centrului vezico-
spinal (SjS4); aoest circuit determin expulzia urinii: contract detru-
sorul vezical i relaxeaz sfncterul neted uretral intern. La om deine o
importani major.

2.2. CENTRII SUPERIORI

Se situeaz n scoara cerebral, hipotalamus i trunchiul


cerebral. Cel mai conturat este centrul vezico-urinar cortical, din lobul
paracentral, care asigur controlul voluntar al miciunii.

Centrul vezico-urinar cortical elaboreaz senzaia de umplere sau


necesitatea de a elimina" (din impulsuri transmise prin fasciculul
Goli), senzaia de miciune iminent sau de urgen" (din impulsuri
conduse prin fasciculul spino-talamic) i senzaia de pasaj a urinii.

Acest centru se conecteaz n sens descendent, pe o cale central


nc neprecizat, cu mduva sacral: neuronii viscero-efectori (centrul
para- simpatic) ai nervilor pelvieni (pentru detrusor i sfncterul
uretral intern) *i neuronii somato-motori ai nervilor ruinoi interni
(pentru ridictorul anal i sfncterul uretral extern). ,

Asupra vezicii urinare, centrul cortical acioneaz astfel: n stadiul


de contenie, inhib reflexul parasimpatic, dar stimuleaz tonusul
ridictorului anal i al sfncterului uretral extern, iar n momentul de
miciune, faciliteaz reflexul parasimpaitic, dar deprim tonusul
ridictorului anal i al sfncterului uretral extern.

2.3. MECANISMUL MICIUNII

Pn la vrsta de IV2 ani, miciunea se produce reflex, involuntar.


Ulterior este controlat de scoara cerebral n funcie de gradul de
re- pleie a vezicii urinare: destinderea vezicii urinare (prin 300400
ml urin) produce senzaia de umplere. Prin comand voluntar,
muchiul ridictor anal coboar mpreun cu vezica uoniar, iar
uiretra posterioar se uimple producnd senzaia de miciune
iminent; se mai adaug, pe de o parte contracia detrusoruilui i
relaxarea sfncteirelor ucretrale intern i extern, iar, -pe de alt
parte, contracia diafragmuiLui i a muchilor abdominali. Deodat
cu evacuarea vezicii, ia natere senzaia de pasaj a urinii.

3. EXPLORAREA

Se aplic att examenul clinic cit i investigarea paraclinic.

3.1. EXAMENUL CLINIC


Din anamnez se precizeaz, n principal, modul de declanare a mic- -iunilor i gradul
senzaiilor corelate. Examenul obiectiv vizeaz att regiunea hiipogastriio, unde pailparea
poate evidenia un glob vezica1 (n caz de retenie) cit i funciile mduvei i ale rdcinilor
sacrate (n fcpe- cial sensibilitatea regiunii perineale, reflexeile builbo-cavernos i anal)
.3.2. METODELE PARACLINICE umplerea artifcial a vezicii cu un
lichid antiseptic,
De maxim utilitate este
cistometria; se mai folosesc va-
riate alte metode paraclinice. c
Sico

3.2.1. CISTOMETRIA
80
*
Msoar i nregistreaz 60 IJ
grafc, ntr-o curb" S
40 30 40
(_ O.
(cistometro- gr ama) relaia 0 0
presiune-volum a lichidului 20
coninut n vezica urinar.
Metoda se practic fe prin 100 200 volumul m ml
Fig. 104. Cistometrograma normal (dup Hofman P.
1969)
.introdus pic/pic. (cistometria retrograd), fe prin umplerea spontan
a vezicii (cistometria de excreie) (Fig. 104).

3.2.2. ALTE TEHNICI PARACLINICE

Se mai utilizeaz:
1. Determinarea rezistenei sjincteriene la evacuare. Benefciaz de:
sfincterometrie i electromiografie (direct pe sfncter).

2. Comportamentul vezical de ansamblu. Se estimeaz prin: cervico-


metrografie (micional-postmicional) i cineradiografie (micional).

3. Reflexul vezico-ureteral. Poate f apreciat prin cistografie cu sub-


stan de contrast.

4. Bilanul urinar. Comport: radiografia renal simpl, urografia


descendent, examenul urinii (citobacteriologic), dozarea azotemiei.

4. SEMIOLOGIA

Tulburrile vezico-urinare, prin afectarea sistemului nervos, snt


defnite sub denumirile de: disfuncie vezical neurogen, vezic
neurogenf neurovezic. Deseori ele se acompaniaz de tulburri reflexe
la distan.

4.1. DISFUNCJIA VEZICAL NEUROGEN


Se manifest prin dou tulburri fundamentale: retenia urinar cu incontinen
pasiv (de supraplin sau regurgitare), la suprimarea concomitent a controlului vezical voluntar i
reflex, i incontinena urinar
2 M/rcecr
erban
14
activ, la abolirea separat a controlului vezical, fe voluntar, fe reflex.
Aceste tulburri vezioo-sfncteriene fundamentale mbrac aspecte
diferite dup modalitatea lor de instalare, topografa i ntinderea
leziunilor cauzale.

4.1.1. TULBURRILE VEZICO-SFINCTERIENE ACUTE

Se instaleaz n condiii de diaschisis, att n leziuni medulare cu


oc spinal (traumatisme vertebro-medulare, mielite transverse etc.), ct
i n leziuni supramedulare (stri comatoase pe fond de accidente
cerebro- vasculare, encefalite etc.). Mai des se constat retenia
urinar (cu incontinen pasiv) i, mai rar, incontinena urinar activ.

1. Retenia urinar cu incontinen pasiv. Se explic prin


urmtorul mecanism: detrusorul i pierde contractilitatea i nu mai
poate deschide, n mod mecanic, sfnoberul neted; supradistensia
vezicii produce incontinena pasiv. Senzaiile vezicale i uretrale
lipsesc, iar reflexele bulbo- cavemos i anal, snt abolite. Cistometria
indic vezic aton.

2. Incontinena urinar activ. Implic mecanismul reflex ai


automatismului vezical.

4.1.2. TULBURRILE VEZICO-SFINCTERIENE CRONICE

Succed tulburrilor acute (la 412 sptmni) sau i defnesc de


la nceput alura proprie. Variaz n funcie de sediul i extensia
leziunilor.

1. Vezica autonom (periferic"). Se constituie prin leziuni complete


ale arcului reflex sacrat (con terminal, coad de cal), oare realizeaz
dez- aferentarea vezicii urinare. Att detrusorul ct i sfncterul extern
snt flati: vezica funcioneaz pe seama sa proprie, prin incontinen,
mai mult saiu mai puin continu. Nu exist senzaii vezicale i
uretrale i nici reflexele bulbo-cavernos i anal. Cistometria
evideniaz o curb joas cu reduse ascensiuni presinale ritmice.
Reziduul urinar este important.

Diferite afeciuni pot ntrerupe complet arcul "reflex sacrat: malfor-


maiile congenitale ale mduvei sacrate (spina bifda,
meningomielocel), traumatismele vertebrale, tumorile de con medular,
poliomielita etc.

2. Vezica automat (central"). Survine n leziunile complete supra-


iacente arcului reflex sacrat (n principal spinale), ou suprimarea
controlului voluntar. Detrusorul i rectig contractilitatea, dar
vezica funcioneaz n mod reflex, determinnd o incontinen
periodic: miciunea este iniiat fe de augmentarea presiunii
intravezioale, fe de diferii stimuli extero- i proprioceptivi. Bolnavul
nu are senzaiile vezicale i uretrale, ns reflexele bulbo-cavemos i
anal, snt conservate. Cistometria nscrie o curb ridicat cu
ascensiuni neregulate (prin stimuli perifericii). Reziduul urinar variaz
n limite reduse.
Etiologia este multipl: traumatisme vertebro-medulare, mielite trans-
verse etc.Se admit dou varieti de vezic automat (Mc Lellan
1939):

a. Vezica neurogen reflex normal. Comport o incontinen


discontinu cu emisiuni lente.

b. Vezica neurogen reflex spastic. Deodat cu hipertona pirami-


dal de la nivelul membrelor se poate instala spasticitatea
detrusorului, cu incontinen prin emisiuni precipitate, i spasticitatea
sfncterului striat (ulterior scleroz), cu retenie.

3. Vezica mixt. Se datorete unor leziuni incomplete cu sediul diferit


pe circuitele reflex sau de control voluntar al miciunii. Asociaz la modul
variabil tulburrile vezico-urinare periferice i centrale. Cistometria
relev modifcri diferite. Se descriu dou tipuri de vezic mixt.

a. Vezica neurogen neinhibat (vezica iritabil). Hipertona detru-


sorului se asociaz la un sfncter extern normal. Senzaiile vezicale i
uretrale, cit i reflexele bulbo-oavernos i anal se pstreaz Rezult
mic- iuni frecvente i imperioase. Se constat in: enuresis, diferite
afeciuni medulare i cerebrale (scleroza n plci, boala cerebrovascular
etc.), afeciuni pelviene de vecintate.

b. Vezica neurogen aton. Detrusorul este autonom (hipoton), n


timp ce sfncterul striat este automat (hiperton). Mai des, att senzaiile
vezioo- uretnale, ct i reflexele bulbo-cavernos i anal se altereaz.
Apare disuria i treptat retenia de urin (cu incontinen pasiv). Tipul
de vezic neurogen aton caracterizeaz tabesul.
4.2. TULBURRILE REFLEXE LA DISTANA

Disfuncia vezical neurogen poate produce reacii vasomotorii i


sudorale. ndeosebi supradistensia vezicii determin creterea tensiunii
arteriale i hipersecreie sudoral. Tulburrile vegetative reflexe de ori-
gine vezical snt mai exprimate la bolnavii ou leziuni nalte ale
mduvei spinrii.

FUNCIA ANO-RECT AL

1.
D
E
FI
NI
I
A

Funcia ano-rectal rspunde de contenia i evacuarea, prin
defeca- ie, a materiilor fecale din rect.

2. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC
Se aseamn ou acela al funciei vezico-sfincteriene ooninnd dou circuite
reflexe elementare (simpatic i parasimpatic), un circuit de control
superior (cortical) i mecanismul defecaiei.2.1. CIRCUITELE REFLEXE
ELEMENTARE

La un segment receptor comun se conecteaz att arcul simpatic, cit


i cel parasimpatic, dirijate de centrul ano-spinal.

2.1.1. SEGMENTUL RECEPTOR

Este reprezentat de exteroceptorii rectali (terminaii nervoase libere),


care se impresioneaz prin destinderea rectului.

2.1.2. CIRCUITUL SIMPATIC


Aferenele i eferenele depind de simpaticul lombar prin nervii hipo-

gastrici. Se nchide n zona inhibitorie a centrului ano-spinal (L2L4).


Asigur contenia materiilor fecale: inhib rectul i contract sfncterul
anal intern. Deine o funcionalitate redus, l i

2.1.3. CIRCUITUL PARASIMPATIC

Aferenele i eferenele snt cuprinse n nervii pelvieni ai parasimpa-


ticului sacrat. Conine zona activatorie a centrului anospinal (S tS4).
Asigur evacuarea materiilor fecale: contract rectul i relaxeaz
sfncterul anal intern. Posed o important semnifcaie fziologic.

2.2. CIRCUITUL DE CONTROL

Contribuie prin centrul ano-rectal cortical (probabil n lobului para-


central) la reglarea voluntar a defecaiei. Informaiile culese de nervii
hipogastirici, pelvieni i ruinoi interni urc prin fasciculul
spinothalamic i se transform, la nivelul scoarei cerebrale, n
senzaie de necesitate. Pe o cale descendent central, neprecizat,
impulsul voluntar descinde spre neuronii somato-motori ai mduvei
sacrate i ajunge, prin nervii ruinoi interni, la sfincterul anal extern,
pe care l contract, n stadiul de contenie, i l relaxeaz, n momentul
de defeoaie.

2.3. MECANISMUL DEFECAJIEI


Pn la vrsta de 1U/2 defecia se desfoar involuntar, n mod strict reflex; abia dup aceea se
instituie controlul cortical. Distensia rectului prin acumularea materiilor fecale reprezint
evenimentul declan
- ator: mecanismul reflex parasimpatic contract musculatura rectal
(stadiul de exprimare a materiilor fecale) i relaxeaz sfncterul
intern, n timp ce, mecanismul de control cortical elaboreaz senzaia
de necesitate i comanda voluntar, care relaxeaz sfncterul extern
(stadiul de evacuare); se mai asociaz contracia ridictorului anal,
a diafragmului i a | muchilor abdominali.
I
3. EXPLORAREA

In practica curent, se restringe la examenul clinic. Se pot obine,


din anamnez, date despre gradul de necesitate i modalitatea
defecaiei. Examenul obiectiv se refer, n special, la tonusul
sfncteriian (prin inspecie i tueu rectal), sensibilitatea i reflexele
regiunii perineale (bulbo- cavernos i anal).

4. SEMIOLOGIA

Disfuncia ano-rectal neurogen se aseamn cu disfuncia


vezical neurogen, fr s pstreze ns o sistematizare sufcient de
precis. Se disting tulburri acute i tulburri cronice.

4.1. TULBURRILE ANO-RECT ALE ACUTE

Caracterizeaz strile de diaschisis cu oc spinal. Se instaleaz n


leziuni medulare de etiologie variat (traumatic, inflamatorie,
vascular), cu sediul fe pe mduva sacrat, fe deasupra mduvei
saarate. Comport atonia rectului i a sfncterelor ou retenie, dac
materiile fecale snt solide, i incontinen (cu scurgere continu)
dac materiile fecale snt lichide.

4.2. TULBURRILE ANO-RECTALE CRONICE

Uneori snt consecutive tulburrilor acute, alteori evolueaz de la


nceput pe cont propriu. In raport ou sediul leziunii, ele se manifest
diferit.

4.2.1. DEFECAIA AUTONOMA (PERIFERICA")

Apare n afectarea arcului reflex parasimpatic (con terminal i coad de cal). Prin
denervare, att rectul ct i sfincterele devin atone, fiind lipsite de orice control. Rezult manifestri
asemntoare cu tulburril
eacute: retenie, la materii fecale solkie, i incontinen (cu scurgere
continu), la materii fecale lichide. ndeosebi traumatismele coloanei
lombo- sacrate rspund de aceste manifestri.
4.2.2. DEFECAIA AUTOMAT (CENTRAL")

Survine n afectarea circuitului de control (mai ales la nivel spinal,


deasupra mduvei sacrate). Rectul i sfncterele i menin
cantractilita- tea, dar funcioneaz n mod strict reflex, determinnd
incontinena (cu scurgere periodic). Etiologic, defecaia automat este
produs de seciunile traumatice, inflamatorii, vasculare i tumorale
ale mduvei spinrii.

FUNCIA GENITALA (SEXUALA)

1. DEFINIIA

Funcia genital face parte integrant din funcia de reproducere. Ea


contribuie, printr-o determinare complexa, deopotriv endocrin i
nervoas (neurologic i psihic), la perpetuarea speciei. In ansamblu,
principalele sale componente snt: erecia, ejacu'aia (la brbat) i
orgasmul (la femeie), senzaia de orgasm i libidoul.

2. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC

Pe fondul a dou circuite reflexe elementare (parasimpatic i sim-


patic), sub controlul centrilor superiori din hipotal&mius i scoara cere-
bral, se organizeaz mecanismul funciei sexuale.

2.1. CIRCUITELE REFLEXE ELEMENTARE

Particip la realizarea ereciei i ejaculaiei i/sau orgasmului.


mpru- mutnd acelai segment receptor i de transmitere aferent,
erecia i ejaculaia/orgasmul i mpart centrii elementari i i separ
structurile de conducere eferent (Fig. 105).
2.1.1. SEGMENTUL RECEPTOR

Este format din dispozitive corpusculare exteroreceptorii, unele caracteristice


66
corpusculii voluptii , situate la nivelul organelor genitale externe (gland, prepu, labii)
.2.1.2. SEGMENTUL AFERENT

Se compune din nervul dorsal al penisului clitorisului i nervul rui-


nos intern.

2.1.3. CENTRII ELEMENTARI

Al SEGMENTULUI EFERENT

Mduva lombo-saorat conine centrul genito-spinal, divizat ntr-o


I zon de erecie i o zon de ejacu- laie/orgasm.

1. Zona de erecie (parasimpati- c). Este localizat n mduva


sacrat (S2S4). Reacioneaz la stimuli periferici raainitea zonei de
ejaculaie. i trimite eferenele n nervii pel- vieni sau erectori Eckard
(ramuri din nervii sacrai) determinnd, printr-un efect vasodilatator,
turgesoena corpilor oavernoi i spongioi ai penisului/clitorisului
erecia.

2. Zona de ejaculaieIorgasm (simpatic). Se gsete n mduva


lombar (L4L5). Rspunde la prelungirea excitaiei periferice prin
difuzarea influxului dinspre zona de erecie. Eferenele sale se
grupeaz n nervii hipogastrici (ramuri din simpaticul lombar), -care
produc, la brbat, contracia ritmic a veziculelor seminale i a
muchiului bulbo-cavernos, cu eliminarea spermei ejaculaia, iar,
la femeie, contracia ritmic a uterului orgasmul.

2.2. CENTRII SUPERIORI

Snt reprezentai de hipotalamus i de scoara limbic. Acionnd


asupra mecanismelor reflexe elementare prin influxuri senzoriale
(olfactive, vizuale, auditive) i psihice (libidou) i prin elaborarea
senzaiei de orgasm (din impulsuri conduse de fasciculul spino-
talamic), aceti centri influeneaz ntreg comportamentul sexual al
individului.
3. EXPLORAREA
Dat fiind complexitatea determinrii sale, funcia genital oblig la o investigare clinic i
paraclinic multipl. In esen, snt vizate urmtoarele sectoare de examinare: looal, neurologic,
endocrinologie, ndeosebi hipofiza i glandele genitale (secreia intern i extern) i psihologic
.4. SEMIOLOGIA

Se deosebesc dou grupe de tulburri sexuale cu semnifcaie


neurologic: unele de tip deficitar, iar altele de tip iritativ.

4.1. TULBURRILE SEXUALE DE TIP DEFICITAR

Se manifest prin impoten (la brbat) i frigiditate (la femeie).

Impotena nu const numai n imposibilitatea de a realiza un act


sexual dorit. ntr-o accepiune mai larg, ea se defnete prin orice de-
ficien de comportament sexual, cauzat de tulburri, ce intereseaz,
n mod separat sau asociat, principalele componente ale funciei geni-
tale: tulburri de erecie (anerecie), tulburri de ejaculaie
(anejaculaie)y dispariia senzaiei de orgasm (anorgasmie), i alterarea
libidoului.

Frigiditatea se caracterizeaz, n mod simplu, prin suprimarea


senzaiei de orgasm i a libidoului.

Att impotena ct i frigiditatea i ordoneaz particularitile


semiologice dup sediul leziunilor pe suportul structural al funciei
genitale.

4.1.1. AFECTAREA ARCURILOR REFLEXE ELEMENTARE

Determin impoten prin anerecie i anejaculaie, dispare de ase-


menea senzaia de orgasm (transmiterea aferent este cupat); libidoul
se pstreaz. Frigiditatea implic asociaia dintre dispariia senzaiei
de orgasm i conservarea libidoului; att gestaia ct i naterea rmn
posibile.
Leziuni de diferite cauze ale conului medular i cozii de cal explic
impotena i frigiditatea prin afectarea arcurilor reflexe elementare:
traumatisme, mielite, tabes etc.

4.1.2. NTRERUPEREA MADUVEI DEASUPRA ARCURILOR REFLEXE LOMBO-


SACRATE

Permite, n unele cazuri, chiar n condiii de secionare complet,


restabilirea mecanismelor reflexe elementare. Rezult o impoten,
care poate pstra erecia i ejaculaia (circuitele reflexe elementare snt
ndemne), dispare ns senzaia de orgasm (prin interesarea cii spino-
ta- lamice), libidoul se menine. Frigiditatea juxtapune, i n aceast
eventualitate, lipsa senzaiei de orgasm la prezena libidoului: sarcina
i naterea se desfoar, n general, fr inconveniente.

Etiologia este divers: traumatic, inflamatorie (mielit transvers), vascular (infarct medular) etc
.4.1.3. LEZAREA CENTRILOR SUPERIORI

Compromite funcia sexual n toate componentele sale,


determinnd impoten sau frigiditate total cu an erecie, anejaculaie,
anorgasmie i absena libidoul ui.

Mai des, se constat leziuni la nivel hipotalamic (i hipotalamo-


hipof- zar) prin tumori, encefalite etc, care perturb, prin intermediul
hipof- zei, i funciile gonadelor. De aceea, la tulburrile de dinamic
sexual se adaug sterilitatea.

4.2. TULBURRILE SEXUALE DE TIP IRITATIV

Se manifest prin priapism: erecie prelungit i dureroas, asupra


creia ejaculaia rmne fr efect; dureaz de la cteva ore la cteva
sp- tmni. Este atribuit unui efect de stimulare pe circuitele
elementare ale funciei sexuale n diferite afeciuni mieloradiculare i
ale organelor pel- viene.

TROFICITATEA, NUTRIIA l SISTEMUL NERVOS VEGETATIV


I 1. DEFINIIA

Troficitatea este funcia prin intermediul creia sistemul nervos


asigura, n mod direct, integritatea de structur a esuturilor i
organelor: | starea de troficitate.

Conceptul de trofcitate nu se identifc cu conceptul de nutriie, i


Spre deosebire de funcia trofc, activitatea de nutriie particip la
integritatea de structur a esuturilor i organelor, nu prin influena
direct a sistemului nervos ci prin: aport alimentar, circulaia

j
sanguin i lim- fatic, vitamine, hormoni, activitate fzic starea
de nutriie.

2. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC

Se consider astzi c troficitatea i limiteaz domeniul la muchii Jscheletali i depinde, n mod


exclusiv, de sistemul nervos somatic, prin : neuronul motor periferic i neuronul motor
central din scoara parie- ! tal. Cercetri recente sugereaz transmiterea unei substane troficer
la nivelul plcii motorii, dinspre fibra nervoas periferic spre fibra mus- cular (Sidney Ochs
1970)

.Tulburrile denumite troficeinteresnd pielea i fanerele, oasele i


articulaiile, pn nu de mult explicate prin sistemul nervos vegetativ,
snt in realitate defecte nutriionale.

3. EXPLORAREA

Benefciaz att de examenul clinic cit i de unele investigaii para-


clinice: biopsia muscular, electromiografa, explorarea radiografc.

4. SEMIOLOGIA
Tulburrile trofice se disting de tulburrile nutriionale nu numai
prin natura, ci i prin expresia lor clinic.

4.1. TULBURRILE TROFICE

Se apreciaz c atrofia muscular neurogen reprezint singura tul-


burare trofc autentic. Ea survine obligatoriu n sindromul de neuron
motor periferic: poliomielita anterioar acut, amiotrofa spinal pro-
gresiv, neuropatiile periferice etc. Se mai constat n sindromul
parietal, de obicei lia vrsta copilriei (hemiplegie infantil) i,
ocazional, la vrsta adult; suprimarea controlului parietal ar perturba
influena trofc a neuronului motor periferic.

4.2. TULBURRILE NUTRIIONALE

Formeaz un cadru eterogen, care poate f sistematizat dup pre-


zena sau absena semnelor asociate de lezare a sistemului nervos.

4.2.1. TULBURRILE NUTRIIONALE PRIN AFECTAREA SISTEMULUI


NERVOS

nsoesc tulburrile de sensibilitate, paralizia i tulburrile vasomo- torii din diferite condiii de
suferin a sistemului nervos: neuropath, poli- neuropatii i poliradiculoneuropatii; acropatie
ulceromutilant Foix-The- venard, tabes i siringomielie; traumatisme medulare i mieii te transverse,
cu paraplegie prin seciune complet; accidente cerebro-vasculare cu hemiplegie etc

.Ele se ordoneaz In raport de organele interesate, dar implic,


indiferent de teriitorializare, un mecanism fiziopatologic comun.

1. Sistematizarea. Organele de repartiie snt urmtoarele:

a. Pielea i fanerele. Se constat: piele subire i lucioas, hiperke-


ratoz, hiper- i hipotricoz, unghii deformate, friabile i cu striaii
transversale.

b. Oasele. Apare hipotrofe osoas cu demineralizare


(osteoporoz).
c. Articulaiile. Survin: neuroartropatii sau artropatii neurogene (ar-
tropatii de tip Charoot), realiznd alteraii articulare monstruoase; se
mai constat osteoartropatia hipertrofc (sindromul Bamberger-Marie)
i aa-numitele paraosteartropatii (din hemiplegia i paralplegia
posttrau-

I matio).

d. Pielea, oasele i articulaiile. Se constituie tulburri nutriionale


complexe prin interesare concomitent: panariiul analgezic (tip Mor-

I van), ulcerele trofice" i escarele.

2. Mecanismul fiziopatologic. Tulburrile nutriionale prin


afectarea I sistemului nervos au fost, pin niu de mult, atribuite unui
efect trofic

simpatic. Dat find concomitenta tulburrilor de sensibilitate s-a


sugerat ; participarea unui parasimpatic spinalu, anexat rdcinilor
posterioare jale nervilor rahidieni; cu nici o alt prob nu s^a reuit
confrmarea j componenei parasimpatice a rdcinilor posterioare.

Actualmente se admite intervenia indirect a sistemului simpatic


prin I tulburri vasomotorii i alte influene.

a. Tulburrile vasomotorii. Mai des constau n vasodilatatie. Ele


induc,.

prin modifcarea regimului circulator local, alteraii metabolice


secundare I (efect nutriional i nu trofc). Vasodilataia este explicat
fe printr-oin { mecanism deficitar fe printr-un mecanism iritativ.
Mecanismul defcitar. Suprimarea influenelor vasoconstrictorii
simpatice poate determina vasodilatatie arteriolar i deschiderea unor
sunaturi arterio-venoase:

Vasodilataia arteriolar. Reprezint modalitatea comun de


rspuns Ivasomotor n paralizia simpatic vasodilataie paralitic.

Deschiderea unor unturi arterio-venoase. S-ar realiza ndeosebi la i


rdcina membrelor, n paraplegia prin seciune medular, favoriznd
farterializarea sngelui venos cu diminuarea rezistenei tisulare. A fost i
invocat n geneza escarelor de decubit (Benassy J. i Combelles F.
11971).

Mecanismul iritativ. Implic fe vasodilataie arteriolar, fe


deschide- jrea unor unturi arterio-venoase, rspunznd de
sindroamele vasculare reif lexe posttraumatioe.

Vasodilataia arteriolar. Face parte dintr-o reacie de dereglare vaso- I motorie complex.
Stimulii patologici dintr-un teritoriu traumatizat de- Iclaneaz, prin reflexul de axon, cu
participarea fibrelor nervoase sen- zitive i a fibrelor simpatice postganglionre, o reacie predominant
va- sodilatatorie vasodilataie reflex , n unele cazuri, i predominant
Ivasooonsfcrictorie, n alte cazuri. Deodat cu perturbarea funciei vaso- motorii i excitarea nervilor
vasosenzitivi apare i durerea caiuzalgic

-Deschiderea unor unturi arterio-venoase. Presupune o sinaps


artificial ntre fbrele vegetative i fbrele senzitive, la nivelul leziunii,
pe un traiect nervos periferic. Aceast sinaps artifcial permite
stimularea ncruciat: impulsurile eferente din fbrele vegetative sini
scurtcircuitate n fbrele senzitive, prin care se dreneaz n sens
antidromic ctre vase, producnd eliberarea unei substane de tip
histaminic; rezult vasodila- taie prin deschiderea unor unturi
arterio-venoase i durere cauzalgic.

b. Alte influene. Snt dezvoltate de ctre tulburrile de sensibilitate,


care favorizeaz traumatizarea regiunii afectate, i de inactivitatea
muscular (cu reducerea debitului circulator), generat de paralizie.

4.2.2. TULBURRILE NUTRIIONALE FARA AFECTAREA SISTEMULUI


NERVOS
Se constituie tulburri cutanate, n hipovitaminoze (beri-beri,
pelagr, scorbut); musculare, dup imobilizare prelungit (atrofe
muscular de inactivitate); de cretere, n afeciuni endocrine etc.

TONUSUL VEGETATIV

1. DEFINIIA

Tonusul vegetativ este starea de permanent excitaie a sistemului


vegetativ (simpatic i prsimpatic), care creeaz activitatea de fond a
tuturor organelor. Considerat n ansamblu, tonusul vegetativ general
se compune, la modul rezultant, din activitile tonice pariale ale
funciilor vegetative elementare: cardioreglatorie, vasomotorie, liso- i
pilomotorie, secretorie.

2. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC

In elaborarea tonusului vegetativ intervin dou mecanisme i


anume: mecanismul de reglare nervoas i mecanismul de reglare
umoral.

2.1. REGLAREA NERVOASA (PERIFERICA)


Depinde, n esen, de influenele stimulilor periferici din teritoriul vegetativ. Se realizeaz
n arcuri reflexe segmentare i inter segmentare, cu participarea centrilor vegetativi
elementari, i n arcuri reflexe supra
-\segmertiare, sub comanda centrilor vegetativi superiori. Ocazional,
se mai [adaug, In domeniul vasomotricitii, arcuri reflexe
scurtcircuitate de

I tip axon.

2.2. REGLAREA UMORALA (CENTRALA)


Dubleaz reglarea nervoas printr-un mecanism care implic inter-
venia unor factori umorali (C02, 02, adrenalin etc) asupra centrilor
ve- Igetativi superiori.

3. EXPLORAREA

Pe ling investigarea funciei cardio-vasculare i a funciilor vis-


cerale, n condiii de repaus, efort, oboseal, emoie, cu tehnicile de
rutin, se aplic probe reflexe i probe farmacodinamice.

3.1. PROBELE REFLEXE

Se adreseaz tonusului vegetativ prin excitabilitatea aparatului


cardio- vascular (Riser M. 1952).

3.1.1. REFLEXUL OCULO-CARDIAC

Comprimarea digital a globilor oculari timp de 20 secunde


produce bradicardie (cu 212 bti/minut). Este un reflex
trigeminovagal. ncetinirea pulsului cu 2030 bti/minut denot o
stare de hipertonie va- gal, iar accelerarea pulsului (inversarea
reflexului) poate justifca o stare de hipotonie vagal.

3.1.2. REFLEXUL SOLAR

La deprimarea prin palpare a regiunii epigastrice (1520 secunde),


oscilometrul nregistreaz un efect simpatic: diminuarea n
amplitudine a pulsului (creterea presiunii diastolice) i tahicardie
uoar; uneori se constat ns un efect parasimpatic: augmentarea n
amplitudine a pulsului (reducerea presiunii diastolice) i bradicardie
uoar. La formarea arcului reflex particip att simpaticul ct i
parasimpaticul (nervul vag). Exagerarea reflexului solar ar indica
hipertonie simpatic.

15 Neurologie clinici vol.


12 M/reeo
26 erban
3.1.3. REFLEXUL ORTOSTATIC

Trecerea de la poziia clinostatic la cea ortostatic determin, ntr-


o prim faz, accelerarea pulsului, cu 810 bti/minut (i creterea
tensiunii arteriale cu 1020 mm), prin reacie simpatic; iar, n a
doua faz, ncetinirea pulsului i coborrea tensiunii arteriale) cu
revenire la normal, prin reacie parasimpatic compensatorie. Reflexul
se datorete traciunii plexului solar de ctre masa viscerelor
abdominale. El permite o estimare comparativ ntre excitabilitatea
simpatic (accelerarea iniial a pulsului i excitabilitatea
parasimpatic (ncetinirea ulterioar a pulsului).

3.1.4. ARITMIA RESPIRATORIE

Inspiraia accelereaz, iar expiraia rrete frecvena pulsului. Pre-


lungirea inspiraiei i a expiraiei accentueaz aritmia respiratorie
prin stimulare simpatic (accelerare inspiratorie) i stimulare
parasimpatic (rrire expiratorie). Aritmia respiratorie se explic prin
interaciunea dintre centrii oardio-regLatori i respiratori din
trunchiul cerebral. Proba poate stabili att excitabilitatea simpaticului
ct i excitabilitatea parasimpati- cului.

3.1.5. REFLEXUL SINOCAROTIDIAN

Const n bradicardie i uoar hipotensiune arterial dup compri-


marea zonei sinocairotidiene timp de 20 secunde (ia rspuns negativ:
comprimare i masaj nc 15 secunde), prin excitare parasimpatic.
Reflexul implic participarea nervilor depresori (segmentul aferent) i
a nervului vag (segmentul eferent). Exploreaz mai degrab
sensibilitatea sinusului carotidian dect tonusul prsim pat icului.

3.2. PROBELE FARMACODINAMICE

Se utilizeaz substane cu aciune simpaticomimetic,


parasimpaticomi- metic i parasimpaticolitic; se nregistreaz
efectele cardiovasculare, nc nu dispunem de o substan
simpaticolitic cu valoare testant.

3.2.1. ADRENALINA, PILOCARPINA, ESERINA


Evideniaz excitabilitatea organelor efectoare fa de medicaia sim-
paticomimetic (adrenalina) i parasimpaticomimetic (pilooarpina, eseri- na).
Nu informeaz despre tonusul vegetativ.3.2.2. ATROPINA

La bolnav, n poziie decliv, se obine accelerarea pulsului prin I


blocaj vagal cu sulfat de atropin (1,5 mg). Dup Danielopolu D. (1935),
[aceast prob ne ofer o informare complet: frecvena pulsului
naintea I probei (72 bti/minut) indic tonusul relativ; frecvena
pulsului dup pa- Iralizie vagal (116 bti/minut) relev tonusul
simpatic; iar diferena I dintre cifra tonusului simpatic i aceea a
tonusului relativ (48 bti/mi- Jnut) caracterizeaz tonusul vagal. De
fapt, proba cu atropin permite Js se aprecieze numai importana
frnei exercitat de pneuimogastric asu- jpra ritmului cardiac (Riser M.
1952). De aceea, areaotivitatea pulsului I dup administrarea de
atropin semnifc paralizia vagal.

4. SEMIOLOGIA

In condiii fziologice, din efectele antagoniste ale sistemelor


simpatic i parasimpatic rezult, la nivelul organelor efectoare, o stare
de echilibru. n raport de echilibrul vegetativ, se constat variaii
constituionale i deviaii patologice.

4.1. VARIAIILE CONSTITUIONALE

Se manifest prin predominana unuia sau a ambelor sisteme deli-


mitnd sindroamele Epinger-Hess:

4.1.1. SIMPATICOTONIA (HIPERTONIA SIMPATICA)

Se manifest prin: tahicardie (fr aritmie respiratorie), important


accelerare a pulsului n ortostaiune, hipertensiune arterial, reflex
oculocardiac nul sau inversat, tendin la hipotermie, sensibilitate la
simpatico- mimetice, lips de rspuns la atropin; caracterizeaz tipul
picnic.

4.1.2. VAGOTONIA (HIPERTONIA PRSIM PATICA)

Comport: bradicardie (cu aritmie respiratorie), redus accelerare a pulsului n


ortostaiune, hipotensiune arterial, reflex oculo-cardiac exagerat, tendin la
hipertermie, sensibilitate la parasimpaticomimetice, rspuns favorabil la
atropin; caracterizeaz tipul astenic.4.1.3. AMFOTONIA

Intric semne de simpaticotonie i vagotonie.

4.2. DEVIAJIILE PATOLOGICE


Sint reprezentate prin sindroamele neurovegetative generale, care se
sistematizeaz n funcie de calitatea de iritaie, defcit sau dezechilibru
a manifestrilor componente:

4.2.1. SINDROMUL DE IRITAIE NEUROVEGETATIVA

In esen, se exprim prin tulburrile vasomotorii grave ale


colapsului circulator: hipotensiune arterial marcat, tahicardie,
tahipnee, hiper- sau hipotermie, tulburri psihice cu delir, agitaie
psihomotorie, com; se mai adaug: vrsturi, diaree, hemoragii
multiple, escare.

Recunoate o etiologie plurifactorial: boli infecioase grave, intoxi-


caii exo- i endogene, traumatisme (oc traumatic). Patogenetic, difu-
zarea stimulrii nociceptive la centrii vegetativi superiori (n special for-
maia reticulata din trunchiul cerebral) declaneaz o reacie reflex
generalizat, n principal cardiocirculatorie.

4.2.2. SINDROMUL DE DEFICIT NEUROVEGETATIV

1. Paralizia nervilor vagi. Se manifest prin: tahicardie, bradipnee,


semne de paralizie vagal interesnd faringele, laringele, esofagul i
trac- tul gastrointestinal. Este determinat de diferite cauze, ndeosebi
tumorale, cu localizare n fosa posterioar, regiunea latero-faringian,
esofag, medias tin, care acioneaz asupra nervilor vagi.

2. Hipotensiunea ortostatic. Comport pierderi de cunotin de tip


sincopai. Se explic printr-o insuficien de vasoconstricie ortostatic,
generat de: factori constituionali (sindromul Da Costa), abiotrofici, cu
leziuni degenerative n nucleii vegetativi (sindromul Shy-Drager), i
medicamentoi (substane hipotensoare).

4.2.3. SINDROMUL DE DEZECHILIBRU NEUROVEGETATIV

In practica curent se confund cu sindromul de distonie neurove- getativ sau de


nevroz cu manifestri vegetative. La cefalee, astenie i insomnii se adaug: palpitaii,
tahicardie, dureri precordiale, tulburri di
-I Sistemul nervos vegetativ 229
--------------------------------
--------------------------------
lgestive, genitale etc. Etiopatogenetic se incrimineaz grefarea unor
cauze I psihice (afectivo-emoionale), pe un fond de hipersensibilitate
constituio- jnal sau ctigat.

SINDROAMELE VEGETATIVE TOPOGRAFICE


Afectarea sistemului nervos vegetativ n diferitele segmente din mo-
I delul de organizare anatomic a sectoarelor sale componente
(simpatic i parasimpatic) realizeaz o simptomatologie difereniat de
localizare, a crei identifcare nu este totdeauna de competena
examenului clinic de rutin. De aceea, deseori se recurge la teste
speciale de investigare, nainte de formularea unui diagnostic
topografc.

TESTELE DE DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

Testele de diagnostic topografc uziteaz mai des de metodele de ex-


plorare vasomotorie i sudoral (vezi: circulaia i sudoraia), n
condiiile pe care le reclam recunoaterea unui anume sediu lezional.
n general, aceste teste urmresc s evidenieze: paralizia vasomotorie
extins, localizarea i ntinderea unui teritoriu afectat, segmentul i
nivelul de leziune din arcul reflex vegetativ; n sfrit, compartimentul
vascular interesat n cazul unor tulburri circulatorii (Spalding J. M.
K. 1969).

1. TESTAREA PARALIZIEI VASOMOTORII EXTINSE

Se observ modificrile de tensiune arterial (de preferin prin nre-


gistrare intraarterial) n dou condiii diferite de stimulare
vasomotorie: proba Valsalva i proba de postur.

1.1. PROBA VALSALVA


Inspiraia profund determin, iniial, coborrea tensiunii arteriale, prin reducerea circulaiei venoase i
scderea consecutiv a debitului cardiac; iar, ulterior, creterea tensiunii arteriale, prin vasoconstricie
reflex compensatorie. Rspunsul blocat" la proba Valsalva (fr compensare vasoconstrictorie
cu ridicarea tensiunii arteriale) indic o tulburare circulatorie extins
.1.2. PROBA DE POSTUR

Cderea tensiunii arteriale cu mai mult de 1015 mm, pentru


valoarea sistolic, i de 5 mm, pentru valoarea diastolic, prin trecere
de la poziia clinostatic la cea ortostatic, constituie hipotensiunea
ortostatic i denot o insufcien vasomotorie important (vezi i
explorarea tonusului vegetativ).

2. DELIMITAREA TERITORIULUI AFECTAT

Rezult uneori din tulburri vegetative evidente (ex. sindrom Claude


Bernard-Homer); alteori ns este necesar testarea vegetativ. Dup
stimulare cald (general sau looal) se determin activitatea surioral,
fe prin reacii de culoare, fe prin indicele rezistenei electrice cutanate,
i se msoar debitul circulator local prin pletismografe (vezi explora-
rea funciei vasomotarii i sudorale).
3. IDENTIFICAREA SEGMENTULUI l NIVELULUI DE LEZIUNE DIN
ARCUL REFLEX VEGETATIV

Se refer la ntreruperea aferent sau eferent i la ntreruperea pre-


ganglionar sau postganglionar a circuitului reflex.

3.1. NTRERUPEREA AFERENT A/EFERENT Se

testeaz:

3.1.1. VASOMOTRICITATEA LA STIMULARE CORTICAL

Dac paralizia vasomotorie a fost demonstrat, se recurge la msurarea tensiunii arteriale,


dup stimulare prin zgomot sau calcul mintal, ce implic o alt cale aferent dect cea depresorie.
Creterea tensiunii arteriale motiveaz, prin integritatea segmentului eferent, afectarea cii aferente
depresorii. Lipsa de cretere a tensiunii arteriale nu relev lezarea cii aferente ntruct, i n condiii
normale, stimulii utilizai pot rmne fr rspuns
.3.1.2. ACTIVITATEA SUDORALA DUPA NCLZIRE

Dat find c, in mecanismul transpiraiei, temperatura singelui este


mai important decit stimulii periferici, absena sudoraiei, dup
expunere la cldur, poate indica suferina segmentului simpatic
eferent.

3.2. NTRERUPEREA PREGANGUON ARA/POSTGANGLION ARA

Dac s-a constatat ntreruperea cii eferente, se stabilete nivelul


le- Jziunii declanind o reacie pilomotorie prin reflex de axon, la
excita- ] rea pielii cu curent faradic sau injectarea intradermic de
acetilcolin (5 J10 mg). Absena piloereciei in teritoriul stimulat
localizeaz leziunea pe f fbrele simpatice postganglionre (reflexul de
axon nu se mai produce), iar prezena piloereciei n acelai teritoriu
pledeaz pentru o le- | ziune pe fbrele simpatice preganglionare
(reflexul de axon se poate 1 produce).

4. DETERMINAREA COMPARTIMENTULUI CIRCULATOR


IMPLICAT

Inr-o tulburare circulatorie, stabilirea compartimentului interesat


vi- I zeaza: activitatea inimii, rezistena vascular periferic i
rentoarcerea I venoas.

4.1. ACTIVITATEA INIMII

Se efectueaz examenul clinic i examenul electrocardiografe.

4.2. REZISTENJA VASCULARA PERIFERICA


Se calculeaz din formula:
tensiunea arterial
Rezistenta =
debitul circulator

4.3. RENTOARCEREA VENOAS

Se estimeaz prin distensibilitatea venelor dup formula:


p.. . .. . Volumul singelui venos Distensibilitatea = :
---------------------------
tensiunea venoas
2 Mircea
erbet
32
CLINICA SINDROAMELOR NEUROVEGETATIVE

TOPOGRAFICE

A devenit tradiional sistematizarea sindroamelor neurovegetative


tel pografce propus de Andr-Thomas (1926). Dup schema acestei
sistu matizri, vom deosebi: sindroamele de lan simpatic,
sindroamele vegi tative de mduva spinrii i nervi rahidieni,
sindroamele vegetative ol trunchi cerebral i nervi cranieni,
sindroamele hipotalamice i 'siridrocl mele vegetative cile hemisferelor
cerebrale (talamice i corticale).

SINDROAMELE DE LAN SIMPATIC PAR AVERTEBR AL


(SINDROAMELE CATENARE)

Sindroamele de lan simpatic paravertebral se divid dup sediul l|


ziunii n: sindroamele de simpatic cervical i sindroamele de simpati
toracal i lombosacrat.

1. SINDROAMELE DE LAN SIMPATIC CERVICAL

1.1. SUPORTUL ANATOMO-FIZ/OLOGIC: SIMPATICUL CERVICAL

Este situat pe planul muscular prevertebral, napoia pachetului


vasei lo-nervos al gtului.

1.1.1. ORIGINEA REALA

Se gsete n coloana intermedio+lateral din mduva cervical


inferioar i dorsal superioar (C8T4). Legtura cu lanul simpatic
cervicil se realizeaz prin ramurile comunicante albe, ce se desprind
din rdcinie inferioare ale plexului brahial.

1.1.2. DISPOZIIA ANATOMICA


Este prevzut cu trei ganglioni: superior, mijlociu i inferior (flmeaz
ganglionul stelat mpreun cu primii doi ganglioni toracali). Se ii- partizeaz,
prin ramurile comunicante cenuii, plexul carotidian, pleaU vertebral
(simpaticul cervical posterior sau nervul Prancois-Franck) i ramurile
splanhnice9 la cap (inclusiv creier), gt, membrele superioare i viscerele
toracice.1.1.3. CONSTITUIA FUNCIONALA

Conine fibrele oculosimpcitice i alte fibre simpatice.

1. Fibrele oculosimpatice. Reprezint calea eferent a sistemului


pupi- lo-dilatator. Ele rezult din centrul cilio-spinal Budge sau centrul
pupilo- (irido-) dilatator (C8T3) i se distribuie prin plexul carotidian
intern via artera oftalmic la musculatura intrinsec a globului
ocular: dilata torul pupilei, muchiul neted al pleoapei superioare i
muchiul neted retro- bulbar.

Centrul ciliospinal primete calea aferent a sistemului pupilo-


dilata- tor, care parcurge trunchiul cerebral provenind din scoar i
diencefal (centrii pupilo-di latator i superiori).

2. Celelalte fibre simpatice. Snt fibre vasomotoriiy secretorii (salivare,


sudorale) i pilomotorii, care se repartizeaz, prin plexul carotidian
extern i ramurile comunicante cenuii (pentru nervii cervicali), la fa
git i membrele superioare; iar, prin plexurile carotidian intern i
vertebral, Ja arterele creierului. Fibrele destinate viscerelor toracice au
o redus importan practic (relaia simpatic-angin pectoral nu
este clar).

1.2. SISTEMATIZAREA CLINICA

Cele mai importante sindroame de lan simpatic cervical snt:

1.2.1. SINDROMUL CLAUDE BERNARD-HORNER

Se constituie prin ntreruperea sistemului pupilodilatator. Raportat


la simpaticul cervical este un sindrom paralitic.
1. Simptomatologia const din mioz (paralizia dilata torului
pupilei); diferena fa de pupila sntoas dispare n plin lumin;
ngustarea fantei palpebrale (paralizia muchiului neted al pleoapei
superioare) i enoftalmie (paralizia muchiului neted retrobulbar) mai
degrab aparent dec it real.

2. Etiologia este diferit dup originea sindromului:

a. Sindromul Claude Bernard-Homer cu etiologie cervical comport,


pe ling mioz, ngustare de fant palpebral, enoftalmie, i alte
semne de paralizie simpatic, la hemifaa de aceeai parte:
vasodilataie, anhi- droz, abolirea reflexului pilomotor encefalic".

Este determinat de cauze intrarahidieney rahidiene i


extrarahidiene.

Cauzele intrarahidiene cuprind: siringomielia i tumorile medulare.

Cauzele rahidiene se exprim prin: traumatisme i tumori


vertebrale (boala Pott).

Cauzele extrarahidiene produc sindrom Claude Bernard-Horner ou


sau fr plexulopaitie brahial inferioar tip D6j6rine-Klumpke (C 8
Tt).Cu plexulopatie brahial se constat n: fracturi de clavicul, luxai!
scapulo-umerale, smulgeri, plgi; cancer de vrf pulmonar (sindrom
Pan- coast-Tobias), pleurezie apical, pneumotorace.

Fr plexulopatie brahial survine n: tumori de mediastin i


esofag! adenopatie cervical (tuberculoas, sarcomatoas,
limfogranulomatoas) i anevrism de aort, carotid, subclavicular;
fracturi i tumori ale baze:., craniului.

b. Sindromul Claude Bernard-Horner cu etiologie extracervical s<j


datorete unor cauze, care acioneaz central (pe calea aferent a
sistemului iaidodilatator) ori periferic (pe segmentul carotidian intern
din ca j lea aferent a sistemului iridodilata/tor).

Cauzele centrale snt reprezentate ndeosebi de accidentele cerebro


vasculare cu sediu talamic, peduncular, pontin i bulbar (sindrom
Wallen I berg).

Cauzele periferice afecteaz simpaticul carotidian intern n stnca


temi porahilui (canalul carotidian) sau n afara acesteia: fracturi,
tumori, oste it i meningit siflitic, anevrism de sifon carotidian,
alcooli zare d< ganglion Gasser, zona zoster oftalmic. Rezult
sindromul paratrigeminai Raeder, care se compune din sindromul
Claude Bernard-Horner i ne vralgie trigeminal. Sindromul Claude
Bernard-Honer se caracterizeaz exclusiv prin mioz, ngustare de
fant i eventual enoftalmie, celelalti semne de paralizie simpatic
lipsesc (simpaticul carotidian intern nu con ine dect fbre
oculosimpatice).
1.2.2. SINDROMUL POURFOUR DU PETIT

Se produce prin excitarea simpaticului cervical; este un sindrom


siml patic iritativ.

1. Simptomatologia. Apar: midriaz (contracia dila taiorului pupi


Iar' lrgirea fantei palpebrale i exoftalmie (contracia muchilor netezi
cj globilor oculari), se mai adaug i alte semne de stimulare simpatic
L hemifaa de aceeai parte: paloare, ou scderea temperaturii locale
(vasci constricie), hiperhidroz i exagerarea reflexului pilomotor
,,encefaliei

2. Etiologia recunoate n general, aceleai cauze ca i sindromi;


Claude Bernard-Horner, oare influeneaz simpaticul cervical printr-u:
efect iniial de tip iritativ. Nu a fost descris n leziunile centrale aii
sistemului iridodilatator.

1.2.3. SINDROMUL DE SIMPATIC CERVICAL POSTERIOR (SINDROMUL BARR-


LIOU

Se realizeaz prin afectarea concomitent a nervilor cervicali i a


plt\ xului simpatic perivertebral.
1. Simptomatologia este reprezentat prin: cefalee occipital (nevraj gie
cervicooocipital), asocit cu vertij, la ntoarcerea capului (fr semn
jvestibulre obiective), acufene (mai des vjitur), tulburri vizuale i
disfonie, cu caracter episodic.

2. Etiopatogeneza. Principala condiie etiologic se exprim prin cer-


vicartroz.

In explicarea patogenetic s-a invocat intervenia unui mecanism


iri- tativ somato-vegetativ, iniiat de comprimarea nervilor cervicali, cu
nevralgie cervicooccipital, i a simpaticului cervical posterior, cu
tulburri vasomotorii In sistemul vertebrobazilar.

Actualmente se consider c cervicartroza, suprapus pe un fond


preexistent de ateroscleroz, poate produce manifestri de ischemie
vertebro- bazilar intermitent: la micrile capului, osteofele
cervicale comprim n mod direct artera vertebral reducndu-i debitul
circulator.

1.2.4. HEMIATROFIA FACIALA (SINDROMUL PARRY-ROMBERG)

Este o entitate patologic bizar, cu o frecven foarte redus,


intereseaz mai ales sexul feminin. Ea se constituie independent de
hemiplegia infantil, n care survin uneori semne asemntoare.
1. Simptomatologia. In esen, pe o hemifa se constat atrofia pro-
gresiv a tuturor esuturilor componente: piele, esut celular
subcutanat, muchi i os. La debut, hemiatrofa este parial
(intereseaz regiunea genian), ulterior, ea devine total (se extinde la
ntreaga hemifa). Se asociaz cu: sindrom Claude Bernard-Horner ori
sindrom Pour four du Petit, tulburri vasomotorii i pilomotorii.

2. Etiologia rmne obscur. S-au desaris cazuri de hemiatrofe


facial prin afectarea simpaticului cervical: gu, adenopatie, tumoare
vertebral, traumatisme; lezarea trigemenului: unele nevralgii
trigeminale, i intere- sarea encefalului i a mduvei: atrofe
homolateral de hemisfer cerebral, encefalite, tumori, siringomielie.

2. SINDROAMELE DE LAN SIMPATIC l TORACAL

2.1. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC: SIMPATICUL TORACAL l LOMBOSACRAT

Se dispune de o parte i de alta a coloanei toracale i lombo-sacrate.

2.1.1. ORIGINEA REALA

Este reprezentat de coloana intermedio-lateral din mduva toracal i lombar


superioar: TtT10, pentru simpaticul toracal, i TuL3, pentru simpaticul lombar. Prin ramurile
comunicante albe ale nervilor tora- cali (intercostali) i lombari, pn la L2 inclusiv, se
stabilete relaia cu lanul simpatic toracal i lombo-sacrat
. Mircea Serbri
23
6
2.1.2. DISPOZIIA ANATOMIC

Simpaticul toracal conine 1012 ganglioni; din fuziunea primilor


doi ganglioni toracali ou ganglionul cervical inferior rezult ganglionul
stelat.. Pe simpaticul lombo-sacrat se dispun 45 ganglioni, n
segmentul lombar, i 34 ganglioni, n segmentul sacrat.

Prin ramurile comunicante cenuii, vasculare i splanhnice, simpaticul!


toracal i lombo-sacrat se distribuie ntr-un teritoriu nevisceral (soma-l
tic"), format din cap, gt, membrele superioare (mprumutnd calea sim-
paticului cervical), trunchi i membrele inferioare (utiliznd ramurile sale
proprii); i ntr^un teritoriu visceral, constituit de organele i vasele abdo-
minale i pelvi-perineale (prin intermediul plexului solar i hipogastric).j2.1.3.
CONSTITUIA FUNCIONALA

Se deosebesc:

1. Fibrele vasomotorii, sudorale i pilomotorii cu destinaie nevisce-


ral. Centrii de origine ai acestor fbre se ordoneaz astfel: T\T 4,
pentru cap i gt; T4T7, pentru membrele soaperioare; T 5T12,
pentru trunchi; i T10T12, pentru membrele inferioare. Intruct, sub
nivelu L2 nu mai exist ramuri comunicante albe, ganglionii lanului
simpatic lombo-sacrat, prin oare se asigur inervaia vegetativ a
membrelor inferioare, nu pot pstra metameria medular.

2. Fibrele lisomotorii i vasomotorii cu destinaie visceral provin


din- centrii intestino-inhibitori (T6Lx), zona inhibitorie a centrului
vezico spinal (LiL3), zona inhibitorie a centrului ano-spinal (L2L4) i
zon< ejaculatorie a centrului genitospinal (L4L5). Legtuira cu
simapticul lom bo-sacrat se realizeaz pn la ultima ramur
comunicant alb (dir nervul L2).

2.2. SISTEMATIZAREA CLINICA

Include sindroamele neviscerale i sindroamele viscerale.

2.2.1. SINDROAMELE NEVISCERALE

Mai des se manifest prin semne de paralizie dect de excitaie


simpa t ic.
1. Simptomatologia. Variaz dup nivelul leziunii pe lanul simpatici

a. Ganglionul stelat (C3T8) se exprim prin tulburri interesnd glo^ bul ocular, faa, gtul i
membrul superior, uneori, cu caracter de paray lizie simpatic: sindrom Claude Bernard-

L
Horner, vasodilataie, anhidrozi abolirea reflexului pilomotor, alteori, cu caracter de excitaie
smipatic
csindrom Pourfour du Petit, vasoconstricie, hiperhidroz. exagerarea re-
flexului pilomotor.

b. Alte niveluri comport manifestri vasomotorii, sudorale i pila-


doi! motorii, de obicei de tip paralitic, oare se repartizeaz astfel: lat Nivelul
toracal superior (T3), la cap, gt i membrul superior, se dis-
tinge de sindromul de ganglion stelat prin absena sindromului Claude
Bernard-Homer.
icul! Nivelul toracal mijlociu (T4T7), la membrul superior.
Nivelul toracal inferior i lombo-sacrat (TsS5), la trunchi i
mem- m brul inferior.
^ 2. Etiologia. Variate cauze, rahidiene fi extrarahidiene, rspund de
afectarea lanului simpatic toracal i lombo-sacrat. S-au notat: trauma-
tisme, boal Pott, spondilit purulent, anevrism aortic, saroom toracic,
metastaze, simpatectomie (pentru arteriopatii i tulburri trofce ale men-
brelor inferioare).

222. SINDROAMELE VISCERALE

Mai bine se cunoate sindromul solar. Rolul componentei simpatice


din en- plexul hipogastrio asupra organelor pelvi-perineale este minor.
1. Simptomatologia. Sindromul solar imbrac o variant
paralitic riui i o variant iritativ.
atic - a. Sindromul solar paralitic. In condiii de agresiune brusc se reali-
tfe- zeaz sindromul solar acut, oare comport manifestrile dramatice aie
sindromului peritoneal, ndeosebi colaps i hipotermie. lin; Datorit
capacitii de compensare a sistemelor autonome viscerale,
oo- afectarea lenta a plexului solar nu are o expresie clinic semnifcativ. Dna
h. Sindromul solar iritativ. In practica clinic este indicat, n mod
im- simplu, ou denumirea de sindrom solar. Se traduce prin: dureri epigas- dia
trice i dorsale violente (interesarea fbrelor visceroceptire), asociate cu tulburri
reflexe, digestive (parez intestinal, vrsturi, hemoragii), cardiace i circulatorii.
2. Etiologia se confund ou patologia peritoneuiui i a viscerelor n-
vecinate : afeciuni gastrice (mica curbur), pancraatUoe, aortice.

SINDROAMELE VEGETATIVE DE MADUVA


SPINRII

1. SUPORTUL ANATOMO FIZIOLOGIC: CENTRII VEGETATIVI


Al MADUVEI SPINRII
Bl
y
rf- In mduva spinrii se gsesc- centru de origine ai sistemului
$impattc
& fi ai segmentului sacrat din sistemul parasimpatic.
m1.1. CENTRII MEDULARI SIMPATICI

Formeaz coloana intermedio-lateral sau cornul lateral (n pars intermedia) din


mduva toraco-lombar (C8L5). Aceast coloan conine:

1.1.1. CENTRII VASOMOTORI. SUDORALI l PILOMOTORI

Ocup aproape integral nlimea coloanei intermedio-lateral (T iT12)


respectnd o anume dispoziie metameric: TtT4 pentru cap i gt; T4 T7 pentru
membrele superioare; T5T12 pentru trunchi; T10T12 pentru membrele inferioare.

1.1.2. ALI CENTRI

Snt reprezentai de: centrul ciliospinal Budge sau pupilodilatator (C 8T3),


centrii oardioaoceleratori (T1T4), centrii intestinoinhibitori (T6LJ, zona
inhibitorie a centrului anospinal (L2L4) i zona ejacula- torie a centrului
genitospinal (L4L5).

1.2. CENTRII MEDULARI PARASIMPATICI

Se situeaz n mduva sacrat (StS4), ntr-o regiune omoloag cornului lateral


din pars intermedia. S-au individualizat: zona aotivatorie a centrului vezicospinal
(StS4), zona activatorie a centrului anospinal (S xS4) i zona de erecie a
centrului genitospinal (S2S4).

2. SISTEMATIZAREA CLINIC
Criteriul etiologic separ sindromul de seciune medular traumatic de
sindroamele medulare netraumatice.

2.1. SINDROMUL DE SECJIUNE MEDULAR TRAUMATIC


Se exprim prin tulburri vegetative sublezionale comune (simpatice i parasimpatice) i
particulare (esoare). Tulburrile vegetative sublezionale comune depind de evoluia leziunii (stadiile de oc spinal
i de automatism spinal), iar topografia lor este comandat de sediul leziunii. Se mai adaug tulburri
vegetative reflexe la distan
.2.1.1. TULBURRILE SIMPATICE

Intereseaz vasomotricitatea, pilomotricitatea i sudoraia.


1. Stadiul de oc spinal. Determin un sindrom de paralizie simpatic n
sectorul sublezional. Se constait: hipertermie regional prin vasodila- taie;
reflexul pilomotor spinal4 este abolit, iar reflexul pilomotor ence- falic" se
oprete la nivelul leziunii; sudoraia dispare.

2. Stadiul de automatism spinal. Se instaleaz dup 412 sptmni.


Treptat, n teritoriul sublezional, centrii vegetativi medulari i reiau activitatea
reflex. Se evideniaz: hipotermie regional (prin vasocon- stricie) sau
poikilotermie (seciunea mduvei cervicale); reflexul pilomotor spinal" revine
delimitnd, mpreun cu reflexul pilomotor ence- falic", sediul ntreruperii,
reapare sudoraia.

2.1.2. TULBURRILE PARASIMPATICE

Se refer la funciile sfincteriene (vezicosfnoterian i anorectal) i la


funcia genital. Ca i tulburrile simpatice, ele se ordoneaz, pentru fecaire
funcie n parte, n stadiul de oc spinal i n stadiul de automatism spinal
(dup 412 sptmni).

1. Tulburrile vezicosfincteriene (de miciune). Snt variate i de prim


importan.
a. Stadiul de oc spinal se caracterizeaz, indiferent de sediul leziunii, mai
des prin retenie urinar (ou incontinen pasiv) i mai rar prin incontinen
urinar activ.

b. Stadiul de automatism spinal comport tulburri care se disting dup


ntinderea i sediul leziunii:

Leziunile complete. Pot interesa mduva sacrat sau segmentele supra- 1 iacente
mduvei sacrate.

Seciunea mduvei sacrate. Realizeaz, prin dezaferentare, vezica autonom


(periferic), cu incontinen urinar continu.

Seciunea supraiacent mduvei sacrate. Se constituie vezica automat


(central), cu incontinen urinar periodic. S-au individualizat dou varieti
de vezic automat i anume: vezica neurogen reflex normal, cu emisiuni
lente de urin, i vezica neurogen reflex spastic, cu emisiuni precipitate de
urin.

Leziunile incomplete. Indiferent de sediu (pe mduva saonat sau deasupra

I mduvei sacrate), ele determin vezica mixt, oare asociaz tulburri urinare
periferice i centrale. Vezica mixt prezint dou tipuri: vezica neurogen
neinhibat (vezica iritabil), cu miciuni frecvente i imperioase i vezica
neurogen aton cu disurie sau veritabil retenie de urin (ou incontinen
pasiv).
Tulburrile anorectale se aseamn cu tulburrile vezicosfincteriene
c. .Stadiul de oc spinal. Pentru orice nivel de seciune, se
manifest prin retenie, dac materiile fecale snt solide, i prin
incontinen (cu scurgere continu), dac materiile fecale snt lichide.

tr
a
i
d. Stadiul de automatism spinal. Separ leziunile mduvei sacrate
de acelea supraiacente mduvei sacrate. r
o
z
Seciunea mduvei sacrate. Denervarea anorectal produce si
defecaia autonom (periferic): retenie, la materii fecale solide, i n
incontinen (cu scurgere continu), la materii fecale lichide.

Seciunea supraiacent mduvei sacrate. Se exprim prin defecaia


automat sau central; incontinen (cu scurgere periodic).

3. Tulburri genitale. n general se manifest sub un aspect de tip


deficitar. Parcurg i ele dinamica evolutiv a sindromului de seciune
medular: stadiul de oc spinal i stadiul de automatism spinal.

1. Stadiul de oc spinal. Suprim funcia genital determinnd impo- |to{


tent i frigiditate. Tulburrile nu depind de nivelul ntreruperii medulare.
fi I Sei

C
I;
a
c
*
e
l
<
2. Stadiul de automatism spinal. Implic manifestri condiionate de Lj.
topografa leziunii pe mduva lombo-sacrat sau deasupra mduvei lombo-
sacrate.
Seciunea mduvei lombo-sacrate. La brbat determin impotena prin
anerecie, anejaculaie i dispariia senzaiei de orgasm. La femeie,
survine frigiditatea prin abolirea senzaiei de orgasm.

Seciunea supraiacent mduvei sacrate. La brbat, impotena se ca- . 11


rit racterizeaz prin dispariia senzaiei de orgasm; erecia i ejaculaia rmn
{hi posibile. La femeie se menine frigiditatea, prin absena senzaiei de 8 tu
orgasm. I
ci

2.1.3. ESCARELE

Se constituie frecvent n sindromul de seciune medular. Snt atri-


buite deschiderii unor unturi arterio-venoase de la rdcina
membrelor, prin paralizie simpatic. Ar rezulta arteriali zarea sngelui
venos, ou diminuarea rezistentei tisulare fat de factorii de decubiit.

]f d

|
I
N

2.1.4. TULBURRILE VEGETATIVE REFLEXE LA DISTANA

Se constat: hipotensiune arterial, la verticalizarea corpului


(insufciena mecanismului de vasooonstricie reflex); hipertensiune
arterial i hipersudoraie, prin supradistensia vezicii urinare.

2.2. SINDROAMELE MEDULARE NETRAUM ATICE


O etiologie netraumatic multipl determin tulburri vegetative co mune i tulburri
vegetative particulare.

2.2.1. ETIOLOGIA

Cuprinde: malformaii (siringomielia), afeciuni inflamatorii: mielita


jtransvers, poliomielita, scleroza n plci, tabes, boli degenerative: scle-
roza lateral amiofcrofc, amiotrofa spinal progresiv, tumori,
compresiuni vertebro-medulare (boala Pott).

2.2.2. TULBURRILE VEGETATIVE COMUNE

Apar tulburri simpatice i parasimpatice, izolate sau asociate, cu o


| topografe variat, n dependen de sediul leziunilor.

1. Tulburrile simpatice. Pot f deficitare sau iritative. Astfel se ob-


jserv: vasodilataie paralitic sau vasoconstricie reflex, anhidroz ori
hiperhidroz, uneori abolirea, alteori exagerarea horipilaiei, sindrom
Claude Bernard-Horner i sindrom Pourfour du Petit. In mod separat,.
S aceste tulburri survin n oricare din afeciunile medulare
netraumaticer | ele se ntrunesc ns n siringomielie.

2. Tulburrile parasimpatice. Se evideniaz: tulburri vezico-sfincte-


nene, mai des de tip vezic mixt cu variantele: vezica neurogen
nein- hibat (scleroza n plci) i vezica neurogen aton (tabes), se
altur tulburri ano-rectale, mai frecvent cu retenie, i tulburri
genitale, def- I citare (impoten, frigiditate) sau iritative (priapism).

2.2.3. TULBURRILE VEGETATIVE PARTICULARE

Snt reprezentate prin: panariiul Morvan, ulcerul perforant i


neuro- ! artropatii. Se constat mai ales n siringomielie i tabes.
Considerate alt dat ca tulburri trofce, ele snt atribuite astzi unui
mecanism nutri- j ional, care implic intervenia indirect a sistemului
simpatic prin dereglare circulatorie.

SINDROAMLE VEGETATIVE DE NERVI

RAHIDIENI
1. SUPORTUL ANATOMO'FIZIOLOCIC: FIBRELE VEGETATIVE

ALE NERVILOR RAHIDIENI

Difer n funcie de segmentul considerat.


16 Neurologie clinic vol. I1.1. RDCINILE ANTERIOARE

Nu au o constituie uniform. Rdcinile anterioare C8L2 conin


fbre preganglionare simpatice, iar rdcinile anterioare S 4 includ
fbre preganglionare parasimpatice. Celelalte Rdcini anterioare sint
lipsite de fbre vegetative.

1.2. RDCINILE POSTERIOARE

Astzi nu se mai admite existena parasimpa ticului spinal. Prin


aceste rdcini se dreneaz ns fbrele sensibilitii visceroceptive.

1.3. TRUNCHIURILE NERVILOR RAHIDIENI

Se caracterizeaz printr-o componen vegetativ complex cu fbre


efectorii pre- i postganglionare i cu fbre visceroceptive.

1.3.1. FIBRELE PREGANGLIONARE

Provin din rdcinile anterioare ale nervilor rahidieni. De aceea ne:


vii C8Lo posed jibre preganglionare simpatice, iar nervii SxS4
cuprind jibre preganglionare parasimpatice. Deasupra lui C8 i
dedesubtul lui L2 nu exist fbre preganglionare simpatice.

Din nervii rahidieni, fibrele preganglionare simpatice ajung n gan-


glionii lanurilor pairaventebrale, prin ramurile comunicante albe, iar
jibrele preganglionare parasimpatice formeaz nervii pelvieni (nervii erec-
Jbori Eckard), ce se transmit ganglionilor din plexul hipogastric.

1.3.2. FIBRELE POSTGANGLIONARE


Sint exclusiv simpatice. Cu originea n ganglionii simpatici
paraverte- Hbrali, ele se distribuie la toi nervii rahidieni (nu numai n
segmentul C8L2) prin ramurile comunicante cenuii.

1.3.3. FIBRELE VISCEROCEPTIVE

Dinspre receptorii periferici strbat nervii rahidieni spre rdcinile posterioare


.Sist&mul nervos
vegetattv i

1.4. PLEXURILE l NERVII PERIFERICI

Conin fibre postganglionre simpatice i fibre visceroceptive. Fibrele


postganglionre simpatice se repartizeaz preferenial n nervii median
i cubital, la membrele superioare; sciatic mare i sciatic popliteu
internr la membrele inferioare.

2. SISTEMATIZAREA CLINIC

Dup etiologie se deosebesc sindroamele neurorahidiene traumatice


i 1 sindroamele neurorahidiene netraumatice.

2.1. SINDROAMELE NEURORAHIDIENE TRAUMATICE

Sediul agresiunii individualizeaz sindroamele radiculare, plexidare


tronculare.

2.1.1. SINDROAMELE RADICULARE

Snt determinate de leziuni ce intereseaz rdcinile nervilor


rahidieni i sau trunchiurile nervilor rahidieni. Ele se exprim prin
tulburri sim- ipatice i parasimpatice.

1. Tulburrile simpatice. Apariia acestor tulburri depinde de


num- frul de ordine al metamerelor afeotate. Atunci cind snt prezente
i spe- icifc apartenena nu att prin natura cit mai ales prin
topografa lor.
a. Relaia cu metamerele afectate presupune dou eventualiti:
Nivelul C8L2. In mod obinuit, leziunile care intereseaz fe rdci-
nile nervilor rahidieni (conin fbre pi eganglionare), fe trunchiurile ner-
Ivilor rahidieni (cuprind att fbre pre- ct i postganglionre), produc
tul- jburri simpatice.

Nivelurile deasupra lui C8 i dedesubtul lui L2. Dac leziunile snt


si- jtuate pe rdcinile nervilor rahidieni (nu conin fbre preganglionare)
nu lapar tulburri simpatice, dar dac leziunile se localizeaz pe
trunchiurile jnerwior rahidieni (includ fbre postganglionre) se nsoesc
de tulburri I simpatice.

Natura i topografia tulburrilor. n general, se constat semne de I tip deficitar:


vasodilataie cu modificarea temperaturii cutanate, abolirea I pilomotricitii, anhidroz. Tulburrile se
dispun n teritoriile radiculare I cutanate

.2. Tulburrile parasimpatice survin prin lezarea rdcinilor sacrate


ale nervilor sacrai (StS4). Se manifest prin disjuncii vezicosfincte-
rian, anorectal *i genital, asemntoare cu acelea din sindroamele
mduvei sacrate.

2.1.2. SINDROAMELE PLEXULARE l TRONCULARE

Apar dup traumatizarea plexului brahial (mai des lezat dect alte
plexuri) i a nervilor: median, oubital, sciatic mare, sciatic popliteu
intern (cu o bogat nzestrare vegetativ). Se sistematizeaz n:
deficitare, irita- tive i regenerative.

2.1.2.1. SINDROAMELE DEFICITARE

Realizeaz manifestri de paralizie simpatic n teritoriile cutanate


cu hipoanestezie, tributare plexului ori trunchiului nervos afectat.
Astfel, se observ tulburri termice locale, iniial hipertermie (prin
vasodilataie), ulterior hipotermie (prin imobilizare), mai apar abolirea
reflexului pilo- motor i anhidroz.

2.1.2.2. SINDROAMELE IRITATIVE

Se divid n dou grupe: unele prin afectare direct, iar altele prin
interesare reflex a fbrelor simpatice.
1. Prin afectare direct. Comport semne de excitaie simpatic n
zonele tegumentare de hipoanestezie inervate de plexul sau trunchiul
nervos lezat, tulburri termice, mai des hipotermie (prin
vasoconstricie), exagerarea reflexului pilomotor, hiperhidroz.

2. Prin interesare reflex. De obicei snt determinate de un impact


minor, pe un teren de distonie neurovegetativ. Clinic, se caracterizeaz
prin tulburri senzitive (durere), tulburri motorii (contractur i
pseudo- paralizii), tulburri vasomotorii i troficea (nutriionale), care nu
respect teritoriul nervului traumatizat, ci se extind printr-o tendin
difu- zant. Se mai adaug o important reacie psihoafectiv.

Tulburrile senzitive, motorii, vasomotorii i trofce 44 (nutriionale)


^e intric, n proporii variabile, defnind: sindroamele predominant
dureroase, sindroamele predominant motorii i sindroamele predominant
vasomotorii i trofice" (nutriionale) (Hartemann P. i Ziza P. 1959).
Fiecare grup de aceste sindroame include o form localizat i o form
extensiv.

a. Sindroamele predominant dureroase snt reprezentate prin cauzalgie -(forma


localizat) i nevrita ascendent (forma extensiv)

.Cauzalgia. Se manifest prin durere spontan, cu sediu variabil, di-


Ifuz, avnd un caracter de arsur i o intensitate violent, durerea este
I continu, dar comprot exacerbri paroxistice, poate f declanat de
orice stimul senzitivo-senzorial i emoional; medicaia antialgic
obinuit Irnline fr efect; aplicaiile reci i blocajul anestezic al
simpaticului au o influen favorabil.

Tulburrile motorii snt reduse dar cele vasomotorii i nutriionale se


pot instala rapid. Dup importana acestor tulburri se
individualizeaz varianta hiperemic i varianta ischemic (sindromul
Volkmann).
Nevrita ascendent. Constituie o entitate semiologic i nu
anatomo- patologic. Survine, de obicei, dup o plag supurat n
extremitatea distal a membrului superior (panariiu). Implic acuze
dureroase de tip [ cauzalgic, oare se distribuie ns dup o modalitate de
difuziune progre- \ siv, dinspre degete ctre umr.

Lipsesc tulburrile motorii, iar tulburrile vasomotorii i nutriionale


sint reduse.

b. Sindroamele predominant motorii se identifc cu sindroamele


fizio- patice. Survin att la membrele superioare (miini), cit i la
membrele inferioare (picioare). Se compun, n principal, din:
contractur muscular (atitudine vicioas), cu impoten funcional
(pseudoparalizie), i hiper- reflexie osteotendinoas. Clasic, durerea nu
face parte din acest sindrom. Snt ns constante tulburrile vasomotorii
i nutriionale (ndeosebi re- dorile articulare).

Topografic se descriu: forma localizat sau sindromul Babinski-Fro-


ment i forma extensiv sau sindromul extenso-progresiv Barr.

c. Sindroamele predominant vasomotorii i trofice" (nutriionale)


(sindroamele algo-distrofice). Perturbarea vasomotricitii antreneaz
alteraii nutriionale impropriu denumite trofce". Aceste sindroame
caracterizeaz boala vasomotorie posttraumatic Leriche. Ele constau
din vaso- dilataie, cu edem, i variate tulburri nutriionale: piele
subire i lucioas, unghii deformate, atrofe muscular cu retracii
tendinoase i redori articulare, osteoporoz. Se adaug durere de tip
cauzalgic, nu se constat tidburri motorii.
n raport de repartiia simptomatologiei se deosebesc: forma
localizat sau edemul angioneurotic posttraumatic segmentar (mn,
picior) i forma extensiv, cu sindromul umr-mn i sindromul old-
picior.

2.1.2.3. SINDROAMELE REGENERATIVE

n condiii de regenerare normal, dispariia tulburrilor vasomotorii i reapariia sudoraiei


reprezint deseori semne precoce. n condiii de regenerare aberant apar manifestri
vegetative paradoxale: lcrimare gustativ (sindromul lacrimilor de crocodil din paralizia
facial) i sudo- raia gustativ (sindroamele de auriculo-temporal i coarda timpanului)

.2.2. SINDROAMELE NEURORAHIDIENE NETRAUMATICE

Variate afeciuni netraumatice pot determina tulburri vegetative


(simpatice, parasimpatice i viscerosenzitive), de tip deficitar i iritativ,
interesind, n mod izolat sau sistematizat, rdcinile i trunchiurile
nervi- lor rahidieni, plexurile i nervii periferici.

2.2.1. SINDROAMELE RADICULARE

Cele mai comune condiii etiologice snt: lombosciatica discal,


polira- diculonevrita primitiv i tabesul. n oricare din aceste afeciuni
apar tulburri simpatice: vasomotorii, sudorale i pilomotorii, cu
topografe radicular, i tulburri parasimpatice: miciuni imperioase
sau dimpotriv disurie, retenie de urin. n tabes, se mai asociaz
tulburri viscerosenzitive, cu crize dureroase viscerale, datorate unui
mecanism de stimulare a fbrelor algoconductoare din rdcinile
posterioare.

2.2.2. SINDROAMELE PLEXULARE l TRONCULARE


(MONONEUROPATICE l POLINEUROPATICE)

Recunosc o cauzalitate foarte divers (infecioas, toxic, metabolic


etc.) i se manifest printr-o simptomatologie simpatic, cu perturbarea
vasomotricitii, sudoraiei i pilomotricitii, n teritorii
corespunztoare segmentului nervos interesat. Tulburrile vasomotorii
induc i tulburri nutriionale.

SINDROAMELE VEGETATIVE DE TRUNCHI


CEREBRAL

n cadrul sindroamelor vegetative de trunchi cerebral se includ sin-


droamele de ci simpatice i sindroamele de formaie reticulat.

1. SINDROAMELE DE CI SIMPATICE

1.1. SUPORTUL ANATOMO-FIZiOLOGIC: CAILE SIMPATICE DIN


TRUNCHIUL CEREBRAL
Legtura dintre centrii vegetativi superiori (din scoara cerebral i diencefal) i centrii
vegetativi elementari (din cornul lateral al mduvei spinrii) se stabilete prin cile
simpatice ale trunchiului cerebral
.Topografa acestor ci nu se cunoate cu precizie, ndeosebi din
datele de patologie rezulta c ele ocup regiunea lateral a formaiei
reticulate, atit La nivel mezencefalic cit i la nivel pontin i bulbar.
Cile simpatice din trunchiul cerebral snt formate din fibre
pupilodilatatoare (se ncrucieaz in mezencefal) i din fibre
vasomotorii, sudorale fi pilomotorii (directe).

1.2. SIMPTOMATOLOGIA

Manifestrile de afectare a cilor simpatice din tmchiul cerebral se


Iintegreaz de obicei n sindroamele alterne. Ele au o dispoziie
homo- YUiteral i constau in: sindrom Claude Bemard-Homer (face
parte din I sindroamele Wallenberg, Babinski-Nageotte, Cestan-
Chenais); asimetrie Irasomotorie fi termic, cu vasodilataie i
hipertermie cutanat de partea inteiesat, tulburri sudorale fi
pilomotorii (se constat n sindroamele | Ave]is, Schmidt i Jackson).

1.3. ETIOLOGIA

La fecare din segmentele trunchiului cerebral mezencefal, punte,


bulb cile simpatice pot f lezate de diverse cauze: traumatisme, in- I
farcte, tumori, siringobulbie.
2. SINDROAMELE DE FORMAIE RETICULATA

1.1. SUPORTUL ANATOMO FIZIOLOGIC: FORMAIA RETICULAA

Se defnete printr-o vast reea plurineuionai i multisinaptic ,


ce se disperseaz in calota trunchiului ceiebral, intinzfndu-se, inferior,
pn la mduva cervical, iar, superior, pin in talarnus (sistemul
eticular talamic) i hipotalamusul posterior.

1.1.1. STRUCTURA

ntr-o textur dens, se altura perikarioni neuronali de variate tipuri i dimensiuni, precum i
fibre nervoase de proveniena diferita (locali sau de la distan), Perikarionii neusxmaU se
organizeaz in numeroi nudei (Olszewski 1 54) iar fbrele ivervoa se FORMEAZ ci TI
ra re ticul are longitudinale i transversale
.
\
(
S
1
I
24 Mir cea
erban ri
8 1.1.2. CONEXIUNILE n
b
u
Snit multiple i complexe. b
it
I
1. Aferentele. Provin din: cile ascendente specifice (aferene somatice m
i vegetative), cile descendente specifice (neooorticale, rinenoef alice, i
diencefalice) i cerebel.
Ii
i
2. Eferenele se ndreapt spre: neocortex (unele prin talamus iar
altele prin hipotalamus, subtalamus i capsula intern), mduva n
spinrii (fasciculele reticulo-spinale) i cerebel. e
I
v
1.1.3. FUNCIILE i;
i
Regleaz importante funcii vegetative, tonusul muscular i compor- a
tamentul global (alternana veghe-somn). o
f
P

cc
I
C
2
(a
K

S
In

I?

f
I
s
I
1. Reglarea funciilor vegetative. Formaia reticulat bulbo-pontin
comand: circulaia, respiraia, deglutiia i voma.

a. Circulaia. Este asigurat de centrii cardioaccelerator i


vasoconstrictor si de centrii cardioinhibitor si vasodilatator din bulb.
*.

b. Respiraia. Se realizeaz prin centrul inspirator i expirator (bulb),


centrul apneustic (poriunea inferioar a punii) i centrul pneumotaxic
(poriunea superioar a punii).

c. Deglutiia i voma. Att deglutiia (timpul reflex) ct i voma depind


de centrii situai n formaia reticulat bulbar.

2. Controlul tonusului muscular i al alternanei veghe-somn. Se exer-


cit prin dou sisteme: unul descendent i altul ascendent.

a. Sistemul reticulat descendent. Acioneaz asupra motoneuronilor


gamma din coarnele anterioare ale mduvei, influennd tonusul muscu-
lar. La rndul su, acest sistem cuprinde:

Sistemul reticulat facilitator descendent (SRFD). Este reprezentat de


regiunea postero-lateral a formaiei reticulate ponto-mezencefalice.

Sistemul reticulat inhibitor descendent (SRID) i rezerv poriunea


antero-median a formaiei reticulate bulbo-pontine.
b. Sistemul reticulat ascendent. Influeneaz activitatea scoarei cere-
brale, asigurnd alternana veghe-somn. Perspectiva a fost deschis de
Bremer F. (1936) printr-o investigare comparativ, pe dou modele expe-
rimentale: modelul creier izolat" (separarea mezencefaiului de punte
prin seciune intercolicular), cu somn ireversibil, i modelul 9,encefal
izolat66 (separarea trunchiului de mduva spinrii prin seciune C t), cu
alternan veghe-somn. Cercetri ulterioare au descoperit sistemul reti-
culat ascendent, contribuind cu date de organizare i activitate funcio-
nal (Moruzzi G. i Magoun H. ncepnd cu 1949).

Organizarea funcional. Se disting:


Sistemul reticulat activator ascendent (SRAA) (de veghe"). Ocup zona postero-
lateral a formaiei reticulate ponto-mezencefalice (ca i sistemul reticulat facilitator descendent).
Stimularea acestui sistem produce o reacie electrocortical de trezire (arousal
reaction"), iar distrugerea lu
i

determin un traseu bioelectric de somn. Din punct de vedere


biochimic este un sistem catecolaminergic. (Fig. 106).

Sistemul reticulat inhibitor ascendent (SRIA) (de somn"). Se


situeaz n teritoriul antero-median al formaiei reticulate bulbo-
pontin (oa i sistemul reticulat inhi- Ibitor descendent). A fost
demonstrat pe I modelul mediopontin pretrigeminalu (sec- jiunea
punii imediat naintea emergenei | nervului tri gemen), care
realizeaz o stare vigil ireversibil. Experienele de stimu- Ilare i de

Fig. 106. Sistemul reticulat


activatoi ascendent (SRAA) cu
proiecii difuze pe scoara cerebral
(sgeile negre); o cale senzitiv
specifc (sgeata punctat) (dup
Morin G. 1969).
distrugere a acestui sistem nu ofer deocamdat rezultate
indiscutabile. Din punct de vedere biochimic este un sistem
serotoninergic.

Alternana veghe-somn. Se asigur printr-un mecanism complex in-


complet elucidat. Starea de veghe depinde de activitatea tonic a
SRAA, care se ntreine prin aferene senzitivo-senzoriale i factori
umorali (adrenalin, C02). Adormirea i apoi somnul par s se instaleze
prin reducerea influxurilor senzitivo-senzoriale i oboseal sinaptic:
ipoteza somnului pasiv; se mai admite i intervenia inhibitorie a SRIA
asupra SRAA i asupra scoarei cerebrale:, ipoteza somnului activ.
Restabilirea capacitii dinamogene a SRAA ar permite trezirea.

Tipurile de somn i mecanismele lor. Se divid dup aspectul clinic i


dup aspectele poligrafice.

Aspectul clinic. Deosebete somnul psihic (cerebral) de somnul


somatic (corporal). In condiii patologice (cataplexie) aceste dou tipuri
de somn se pot disocia (Masquin F. i Trelles J.O. 1966).
Aspectele poligrafice. nregistrarea poligrafc separ dou tipuri de
somn: somnul lent i somnul rapid. Distincia se bazeaz pe criteriul
electroencefalografic i pe criterii comportamentale: tonusul muchilor
cefei, respiraia, tensiunea arterial, micrile globilor oculari.

Somnul lent (somnul clasic). Reprezint aproximativ 7580% din


totalul somnului de noapte. Se caracterizeaz prin: activitate electro-
encefalografc compus din unde lente i fusuri de somn, hipotonia
muchilor cefei, bradipnee, hipertensiune arterial; ntruct globii
oculari rmin imobili, este somnul de tip NREM (non rapid eye move-
ments sleepM). Acest tip de somn se poate explica prin reducerea
influenei tonigene a SRAA.

Somnul rapid (somnul paradoxal). Constituie aproximativ 2025%


din totalul somnului de noapte. Se instaleaz dup circa 60 minute de
somn lent pentru ca s se succead apoi ciclic, la aproximativ 80
minute, n perioade cu o durat medie de 6 minute. Este corelat cu
activitatea oniric. Se manifest prin; traseu bioelectric rapid, atonia
muchilor cefei, tahipnee, hipertensiune arterial; se mai constat
micri rapide ale glo-bilor oculari defnind somnul de tip REM (rapid
eye movements sleep"). Se consider c somnul rapid se produce prin
intervenia activ a SRIA, de unde i denumirea de somn rombencefalic
(Jouvet M. 1962).

1.2. SISTEMATIZAREA CLINICA

In condiii patologice, formaia reticulat realizeaz, datorit com-


plexitii sale funcionale, o simptomatologie polimorf, n cadrul c-
reia tulburrile vegetative se intric cu cele somatice. Astfel se deose-
besc: tulburri cardiocirculatorii i respiratorii, tulburri de deglutiie i
vrsturi, tulburri de tonus muscular, tulburri de cunotin i
tulburri de somn; n fne, semiologia formaiei reticulate se
completeaz cu epilepsia generalizat.

1.2.1. TULBURRILE CARDIO-CIRCULATORII l RESPIRATORII


De obicei, nsoesc tulburrile de cunotin (strile comatoase,
sincopele), traducind suferina formaiei reticulate bulbopontine
(perturbarea controlului superior ori afectare direct).

1.2.2. TULBURRILE DE DEGLUTIIE l VRSTURILE

La deglutiie, att timpul voluntar cit i timpii refleci (dependeni


de formaia reticulat bulbar) sufer modifcri din strile
comatoase. Vrsturile, prin interesarea centrului vomei din bulb,
survin n variate condiii etiologice: sindroamele de hi per- sau
hipotensiune intracranian (perturbarea dinamicii lichidiene),
tumorile de ventricul IV (stimulare direct), vertij vestibular (difuzare
reflex).

1.2.3. TULBURRILE DE TONUS MUSCULAR

Cuprind rigiditatea prin decerebrare i criza postural.

1.2.3.1. RIGIDITATEA PRIN DECEREBRARE.

1. Se caracterizeaz printr-o hipertonie, ce intereseaz preferenial


muchii antigraviitaionali. Experimental, a fost realizat prin
transseciune mezencefalic intercolicular, sub nucleul rou i
deasupra nucleilor ves- tibulari (Sherington C.S. 1920). Se explic
prin eliberarea SRFD i a nucleilor vestibulari de sub influena
inhibitorie a structurilor toni- gene superioare.Simptomatologia.
Uneori se constituie o stare permanent, alteori survin manifestri
paroxistice, denumite atacuri de decerebrare (crize mezencefalice,
crize tonice, cerebelar fts").
Indiferent de durat, rigiditatea prin decerebrare determin o
atitudine de fond in extensie implicind particulariti segmentare:
la trunchi, opistotonus; la membrele superioare, braul n rotaie
intern, antebraul n pronaie, degetele extinse din articulaiile
metacarpofalan- iene i fleobate din articulaiile interfalangiene;
la membrele inferioare, coapsa, gamba i piciorul n extensie, iar
degetele flectate.
2. Etiologia. Mai des, intervin angajarea circumvoluiei hipocampu-
lui i tumorile de fos posterioar (cerebeloase); mai rar acioneaz
alte cauze: encefalitele (panencefalita sclerozant subacut,
panencefalita de
l cpu), tromboflebitele venelor Galen, unele hidrocefalii.
1.2.3.2. CRIZA POSTURALA (DROP ATTACK

Comport suprimarea critic a tonusului muscular din membrele


jinferioare. generat de activitatea exagerat a SRID.
1. Aspectul clinic. In mod brusc, la o micare intempestiv a
capu- jlui, din poziie ortostatic, bolnavul cade, ca o pictur"
(drop attack"), Iprin derobarea gambelor. Obinuit, el rmne
contient, n unele cazuri lins, pierde cunotina i prezint
amnezie postaecesual; n aceste ca- Jzuri, criza postural se
identific cu sincopa cervico-vertebral i se |aseamn cu criza
akinetic (amiotonic) de epilepsie minor.
2. Etiologia. Se admite c criza postural are o origine
vascular, jsurvenind prin ischemie vertebro-bazial tranzitorie la
pacienii cu spon- fdiloz cervical (Brain D.M. 1963).

1.2.4. TULBURRILE STRII DE


VEGHE (TULBURRILE DE
CUNOTIN)

Se apreciaz c tulburrile strii de veghe nu se datoresc unui


plus Ide somn, ci unui minus de vigilen, de aceea n definirea lor,
termenul Ide hipersomnie trebuie evitat (Jouvet M. 1969). Snt
reprezentate prin: strile comatoase, sincopele i mutismul akinetic.

1.2.4.1. STRILE COMATOASE (COMELE)

Vigilena se identific cu o ridicat eficien fiziologic implicind: 1 reactivitate


maxim (trstur cantitativ) i adaptare optim (trstur calitativ) a rspunsurilor fa
de stimulii exteriori (Bonvallet M. 1 1966)
.
25
2
M/rceo
erban
Strile
comatoas
e constau
n
pierderea
lent i
prelungit
a
vigilenei,
ele reduc
(sau
abolesc)
reactivitat
ea i
modifc
natura
(adaptare
a)
rspunsu
rilor fa
de
excitanii
din afar;
dei
conservat
e,
funciile
vegetative
(circulaia
,
respiraia
) sufer
modifcri
semnifca
tive.
Deter
minismul
strilor
comatoas
e
repauzeaz
pe
deprimar
ea de du-
rat a
activitii
corticale.
Aceast
perturbar
e poate f
primar,
prin
afectare
direct,
ori
secundar
, prin
lezarea
SRAA.
1.
Aspectele
clinico-
electroenc
efalografi
ce
generale.
n
descripia
unei stri
comatoas
e se
succed
trei etape
de
deteriorar
e
progresiv
a strii
de veghe:
obnubilar
ea,
stupoarea
i coma
propriu-
zis.
a. Obn
ubilarea.
Bolnavul
continu
s
reacionez
e la
stimuli
compleci
(ordin
scris,
orientare
n timp i
spaiu,
calcul
mintal
elementar
, ordin
verbal
simplu),
rspunsul
este ns
intirziat,
neprecis.
b. Stu
poarea.
Excitanii
compleci
rmn
inefcace,
pacientul
rspunde,
de
aceast
dat, la
stimuli
senzoriali
(zgomot,
lumin
etc.), care
de-
termin
fe o
reacie
elaborat,
verbal
sau
gestulat
(rostirea
ctorva
cuvinte,
schiarea
unui gest
de
aprare),
fe o
reacie
simpl,
de trezire,
ori de
orientare.
c. Co
ma
propriu-
zis.
Reprezint
o stare
patologic
complex,
n cadrul
creia se
altur
semne
clinice i
modificri
electroenc
efalografi
ce.
Semiologi
a clinic
cuprinde,
pe ling
tulburril
e de
cunotin
, variate
manifest
ri
somatice
i
vegetative
.
Considera
t n
ansamblu
, coma
propriu-
zis se
caracteriz
eaz
printr-o
dezvoltar
e
stadial.
Tulbur
rile de
cunoti
n.
ntrec
n
gravitat
e
starea
de
stupoa
re.
Reacti
vitatea.
Nici un
rspuns
nu
survine
dup
excitare
senzorial
,
bolnavul
i
pstreaz
reactivitat
ea numai
la stimuli
nociceptiv
i: nepa-
rea sau
ciupirea
tegument
elor,
comprima
rea
regiunii
supraorbi
tare,
com-
primarea
zonei
dinaintea
tragusulu
i
(manevra
Pierre-
Marie-
Foix),
rsucirea
mamelon
ului. Fa
de aceti
stimuli se
obine o
reacie
elementar
, n
general,
de tip
motor.
Natura
reaciei.
Nu att
intensitat
ea
stimulului
ct
calitatea
reaciei
defnete
profunzim
ea comei,
care
exprim
de fapt
extindere
a descen-
dent a
procesulu
i de
deprimar
e
cortical,
cu
integrarea
funciilor
la niveluri
din ce n
ce mai
joase.
Un
rspuns
adaptat
depinde
de
scoara
cerebral
(act motor
de ap-
rare,
geamt
cu
trezire); o
reacie
stereotipic
se
integreaz
, n
raport de
natura ei

rigiditate
de
decorticar
e,
decerebra
re, mixt
n re-
giunea
subcortic
al sau n
trunchiul
cerebral;
absena
oricrui
rspuns
demonstr
eaz
implicare
a
formaiei
reticuiate
bulbare
(Deroues
ne Ch.
1973).
Desigur
c lezarea
concomite
nt a
cilor
piramidal
e creeaz
difculti
de
interpreta
re.
Tulburrile de
sensibilitate,
motilitate,
tonus i reflexe.
In paralel cu
agravarea
tulburrilor de
cunotin,
sensibilitat
ea
(reactivitatea)
dimi- nu, iar
motilitatea
(calitatea
reaciei) se
simplific; scad
de asemenea
tonusul
muscular
i
reflexele. n
final, bolnavul
nu mai
reacioneaz la
nici un stimul,
devine inert,
flasc i
areflexic;
deseori se
constat, pn
aproape de exit,
semnul
Babinski
bilateral, fr
implicarea
structural a
cilor
piramidale
.Tulburrile vegetative intereseaz respiraia, circulaia, deglutiia,
ter- wreglarea, sfincterele i unele constante biologice.
Respiraia. Se observ variate tipuri de dispnee aritmic, cu o ridi-
at importan prognostic. n absena unor anomalii metabolice (aci-
oz, alcaloz) ori a unor complicaii infecioase, tulburrile respiratorii
orespund unui anume nivel de suferin cerebral, indicind profunzi-
jiea comei: respiraia periodic Cheyne-Stockes (diencefal), hiperventi-
Iiia neurogen central (mezencefal i punte superioar), respiraia ap-
yeustic (punte inferioar i bulb superior), respiraia ataxic Biot i
ap- leea (bulb inferior). n unele cazuri apare sughiul.
Circulaia. Sufer, n principal, prin dereglarea ritmului cardiac: arit-
I.iie extrasistolic, tahicardie i tahiaritmie, bradicardie, stop complet.
Pot aprea modificri electrocardiografice asemntoare cu acelea din
'infarctul miocardic. Se mai evideniaz hipotensiune arterial (cu co-
laps), sau, ocazional, hipertensiune arterial.
Deglutiia. Iniial, nu este interesat, ulterior, pe msur ce
alterarea itrii de veghe se adncete, dispar, n ordine, timpul voluntar
i apoi ) impii refleci (faringian i esofaringian).
Termoreglarea. Uneori temperatura se pstreaz la valori normale,,
jlteori apare, mai des, hipertermia (comele neurologice i toxice), i, jtiai
rar, hipotermia (coma uremic).
Sfincterele. Suprimarea cunotinei evolueaz, de obicei, cu incon-
tinen de urin i materii fecale, n unele cazuri ns survin fenomene
jle retenie.
Constantele biologice. Indiferent d factorii etiologici, deseori se con-
I tat: hiperglicemie9 glicozurie, proteinurie, leucocitoz cu neutrofilie lite.
Aceste anomalii reflect perturbarea controlului diencefa'lic.
Modifcrile electroencefalografce. n general, snt n concordan
jru profunzimea comei. Att activitatea bioelectric spontan cit i
reactivitatea traseului (ndeosebi la stimulare dureroas) se altereaz.
In nregistrarea de rutin, principala modifcare const din ncetini-
rea ritmului alfa i nlocuirea sa treptat cu unde teta i delta, ultimul
Jitadiu comport un traseu plat (sileniu electric").
La modifcrile spontane se adaug, mai nti diminuarea, iar poi,.
hbolirea reactivitii electrocorticale.
Stadiile comei. Se delimiteaz dup gradul de profunzime al tulbu-
rrilor de cunotin sau de descindere a procesului de deprimare
corti- |:al. O testare nuanat se bazeaz pe: natura reaciei fa de
stimulii. Iiociceptivi, tulburrile de respiraie, starea deglutiiei i
modificrile- electroencefalografice.
Se deosebesc astfel urmtoarele stadii:
Coma vigil (stadiul cortical). Comport: act motor adecvat (de ap-
I^are), asociat de obicei cu geamt i reacie de trezire; se mai adaug
wiipertonie opoziional i reflex de prehensiune; fr tulburri de respi-
raie i deglutiie; electroencefalografc, ritm alfa lent i reactivitate con-
servat.
Coma uoar (stadiul subcortical sau diencefalic). Se exprim prin ri-
giditate de decorticare (n flexie la membrele superioare i n extensie la
membrele inferioare), respiraie periodic Cheyne-Stockes, timpul vo-
luntar l deglutiiei abolit, pe elctroencefalogram traseu ncetinit pre-
dominant teta, cu reactivitate diminuat.
Coma medie (stadiul mezencefalic i pontin superior). Survin: rigi-
ditate de decerebrare (n extensie, att la membrele superioare, cit i la
cele inferioare); hiperventilaie neurogen central; deglutiia reflex
<ibsent; la examenul electroencefalografc, ritm ncetinit predominant
delta, reactivitate abolit.
Coma profund (stadiul pontin inferior i bulbar superior). Se mani-
fest prin: rigiditate mixt (n extensie la membrele superioare i n
flexie la -membrele inferioare) sau prin flaciditate; respiraie apneustic;
fr deglutiie reflex; electroencefalografc, disritmie lent delta, ce
alterneaz cu sileniu electricreactivitate absent.
Coma depit sau ireversibil (stadiul bulbar inferior). Nu se mai
pstreaz dect activitatea inimii, iar supravieuirea depinde de asista-
rea respiraiei i resuscitarea circulaiei. Se constat: areactivitate com-
plet i flaciditate muscular; respiraie ataxic de tip Biot i apoi ap-
nee (se impune respiraia artifcial); orice activitate reflex abolit (de-
glutiia, reflexele osteotendinoase, cutanate); traseu bioelectric n ntre-
gime plat (sileniu electric"6), lipsit de reactivitate.
Se apreciaz c persistena semnelor clinico-electrice de com de-
pit timp de 24 ore indic moartea creierului, permind ntreruperea
terapiei de reanimare (Elliott A. F. 1971).
2. Aspectele clnico-etiologice particulare. Criteriul etiologic distinge
comele neurologice de comele metabolice i toxice.
In diagnosticul diferenial, examenul clinic trebuie s precizeze ca-
racterul i topografia semnelor de afectare cerebral, bazndu-se ndeo-
sebi pe: activitatea motorie, respiraie, motilitatea ocular reflex (indus
prin rotarea capului sau prin irigarea urechii cu ap rece) i starea
pupilelor (Plum F. i Posner J. B. 1972).
a. Comele neurologice se datoresc unor alteraii structurale ale cre-
ierului. De aceea simptomatologia clinic indic, pe de o parte, focali-
zarea afeciunii, iar, pe de alt parte, nivelul funcional interesat, n
raport de variate condiii etiologice.
Focalizarea afeciunii. In mod aproape constant survin tulburri mo-
torii de tip deficitar, exprimate, mai des, prin hemiplegie: membrele pa-
ralizate nu rspund la stimulare dureroas.
Nivelul funcional interesat. Este indicat de: calitatea reaciei
motorii din membrele neparalizate, tulburrile de -respiraie i de
motilitate ocular, modifcrile pupilare. Semnele constatate se
grupeaz dup o modalitate topografic concordant, comandat de
raporturile anatomice ale focarului lezional, cu structurile nvecinate,
permind corelarea lor cu un anume nivel de afectare nervoas:
scoar cerebral, regiune subcor- tical (diencefal), mezencefal, punte
i bulb.
Condiiile etiologice. Se sistematizeaz n trei grupe: afeciuni su- pratentoriale,
afeciuni subtentoriale i afeciuni cu dezvoltare concomitent supra- i infr atent or ial
.Afeciunile supratentoriale. Comport leziuni hemisferice extinse (bi-
laterale sau localizate (unilaterale).
Leziunile hemisferice extinse (bilaterale). Intereseaz scoara i sub-
stana alb subcortical, se constat n: leucoencefalite, demene pre-
venite (bolile Pick, Alzheimer), boala Jakob-Creutzfeld, boala Marchia-
javsaBignami.
Leziunile hemisferice localizate (unilaterale). Implic n mod indirect
I5RAA din mezencefal, fe prin angajare central ori diencefalic (Iepurii
situate n lobii frontal, parietal, occipital) fe prin angajare tem- por ala
(leziuni situate n lobul temporal), uneori cele dou tipuri de angajare
se asociaz. Afeciunile rspunztoare de asemenea leziuni snt
reprezentate de: -accidente cerebro-arteriale (hemoragii, hematoame,
in- rarcte), tromboflebit cerebral, traumatisme, tumori, abcese.
Afeciunile subtentoriale. Acioneaz n mod direct asupra SRAAy Ele
cuprind: infarcte, hemoragii, tumori n trunchiul cerebral, cerebel,
Ifosa posteai oar.
Afeciunile cu dezvoltare concomitent supra- i infratentorial. Le-
heaz att structurile hemisfereor cerebrale, ct i SRAA mezencefalic.
pin acest cadru fac parte: hemoragii subarahnoidiene i meningite (se
nsoesc de edem cerebral), encefalite, encefalopatie hipertensiv, en-
jrefalopatii careniale, epilepsie.
b. Comele metabolice i toxice. Snt consecina unor alteraii biochi-
mice ale creierului; de aceea, simptomatologia clinic nu comport ma-
Iriiestri neurologice focale i nu poate indica nivelul funcional inte-
Iresat, ea conine ns alte semne de specifcare etiologic.
Semnifcaia simptomatologiei clinice. Spre deosebire de comele
neurologice, n comele metabolice i toxice, natura rspunsului motor
la stimulare dureroas, tulburrile de respiraie i de motilitate
ocular, i.c-t i modifcrile pupilare se asociaz dup o modalitate
topografic dis- |cordant. Gruparea semnelor clinice este ordonat de
sensibilitatea structurilor nervoase fa de perturbarea metabolic sau
toxic n cauz i jnu -de vecintatea anatomic a acestor structuri cu
vreun focar lezio- jnal, astfel, corelarea cu un anume nivel de integrare
funcional devine imposibil:
Condiiile etiologice separ comele metabolice de comele toxice.
Comele metabolice. Snt reprezentate prin: coma hepatic, coma
ure- Imic, coma diabetic i coma hipoglicemic.
Cornele toxice. Survin n intoxicaii cu: alcool etilic, alcool metilicr
oxid de carbon, diferite medicamente (barbiturice, morfn,
psihotrope),, insectofungicide (compui organo-fosforici) etc.

1.2.4.2. SINCOPELE

Snt sindroame ce se definesc prin pierderea brusc, integral i de \scurt durat


a cunotinei (cteva secunde 23 minute) nsoit de jdispariia reactivitii
(hipotonie cu cdere) i, n general, de alterare
25 Mircea a
Serbri Si
6
st
funciilor vegetative vitale: hipotensiune -arterial, bradioardie, stop e
cardiac, stertor, stop respirator, uneori se constat spasm hipertonic
sau cteva convulsii tonico-clonice generalizate.

Un mecanism de deprimare cortical tranzitorie condiioneaz sin- g


copa. Implicarea activitii corticale se realizeaz, mai frecvent, direct, r
prin ischemie cerebral global, perturbare metabolic (hipoglicemie, ai
acidoz etc.) ori psihic (histerie) i, mai rar, indirect, prin afectarea fc
SRAA. at
Principalele tipuri de sincop determinate de interesarea primor- r
dial a SRAA snt: varianta cerebral de sincop sinocarotidian i
sincopa cervico-vertebral.
1. Varianta cerebral (central) de sincop sinocarotidian. Se con- ii
stituie prin inhibiia reflex a SRAA. s
a. Aspectul clinic. Spre deosebire de variantele cardiodepresoare
(bradi- cardie i hipotensiune arterial) i vasodilatatorie (numai m
hipotensiune arterial), varianta cerebral (central) de sincop ol
sinocarotidian se manifest exclusiv prin pierdere de cunotin (fr
hipotensiune arterial i fr bradicardie).
b. Etiologia cuprinde variai factori care coboar pragul de n
sensibilitate al sistemului carotidian: factori locali: ateroscleroz, u
hipertensiune arterial; factori de vecintate: adenopatii, tumori de
corpuscui carotidian; factori la distan, interesind aferenele vagale:
e
st
biliopatii, diabet zaharat; factori medicamentoi: preparate digitalice, r
insulin, stricnin, cofein etc.
2. Sincopa cervicovertebral (syncopale cervicales vertebral-
Syndrome"). Se identifc cu acel tip de criz postural (drop attack"), fo
care comport nu numai hipotonie muscular (cu cdere), ci i
c
suprimarea cunotinei. Fiziopatologic este explicat prin reducerea
debitului circulator n teritoriul vertebro-bazilar. Id
a. Aspectul clinic. De obicei, la o ntoarcere ampl a capului, ic
bolnavul i pierde n mod brusc cunotina i cade. Starea de amnezie .
id
5
postaoce- sual, ce constat la revenire, apropie sincopa cervico- e
0
vertebral de criza akinetic (amiotonio), de epilepsia minor;
jj
deosebirea aparine explorrii electroencefalografce: ncetinire, pn la
dispariie, a activitii bioelectrice n sincopa cervicovertebral i p
vrfuri ample, generalizate, in criza akinetic. oi
b. Etiologia. Se incrimineaz un cuplu bifactorial: spondiloza
cervical i ateroscleroza. ndeosebi, la micarea de rotaie (cu extensie)
a capului, osteofitoza cervical comprim artera vertebral pi
heterolateral, redu- cndu-i debitul de perfuzie prin efect angiospastic u
(iritaia simpaticului cervical posterior) i/sau prin efect mecanic
it
(ngustarea lumenului arterial la nivelul comprimrii) (W. Brtschi-
Rochaix 1968); leziunile asociate de ateroscleroz f-ac inefcient (
supleerea circulatorie din artera vertebral homolateral. n
fa
!
b
c
ti
o

be
z
1.2.4.3. MUTISMUL AKINETIC

Constituie o dereglare particular a strii vigile interesnd mai de-


grab componenta reactiv (cantitativ) dectt componenta adaptativ
(calitativ) din relaia individ-mediu.
1. Aspectul clinic. Se exprim prin: suprimarea vorbirii (mutism) i
iispariia motilitii active (akinezie); fac excepie globii oculari a cror
notilitate activ rmne posibil n toate direciile.
La examenul neurologic obiectiv, bolnavul zace n pat, niu vorbete,
Jiu mic, dar pstreaz ochii deschii i urmrete cu privirea stimulii
hxteriori; nu apar tulburri de reflexe, care s justifce o tetraplegie.
Mutismul akinetic se deosebete, prin integrarea adecvat a
excitani- l oc compleci (dac bolnavul reuete s colaboreze din
ochi" cu me- liicul), de obnubilare i stupoare, iar, prin absena
semnelor de paralizie, Jie y,locked-in syndrome" (Plum F. i Posner J. B.
1972), care oom- bort tetraplegie (infarct bilateral al piciorului
pontin).
2. Etiologia. Cazul princeps de mutism akinetic a fost descris ntr-
un pJist epidermoid al ventriculului III (Cairns H. R. C. i colab.
1941); ulterior snau consemnat diferite alte condiii etiologice, care
lezeaz SRAA J'n trunchiul cerebral i diencefal) ori proieciile sale
corticale (n telence- ral): accidente vasculare i tumori ponto-
mezencefalice, encefalit letar- mc, hemoragie hipotalamic, prin
anevrism de arter comunicant anterioar, infarct talamic bilateral,
panencefalit sclerozant subacut.
Experimental, sindromul de mutism akinetic poate f reprodus de j
eziuni n substana cenuie periapeductal, tegmentum-ul
mezencefalic pi hipotalamusul posterior.

1.2.5. TULBURRILE DE SOMN

Se sistematizeaz n: hipersomnii, insomnii, inversarea ritmului


veghe- Isomn, halucinoza peduncular.

1,2.5.1. HIPERSOMNIILE

n mod convenional snt defnite prin prelungirea somnului peste


112 ore, la copil sau la adolescent, i peste 10 ore, la adult, n afara
ori- bror condiii fziologice justifcative: oboseal, insomnie etc. (Riser
M. I 1955).
Din punct de vedere fiziopatologic, o stare de hipersomnie reclam
jperturbarea procesului de deprimare (inhibiie) cortical, oe rspunde
jde somnul normal, prin diminuarea influenei stimulatorie a SRAA
i/sau augmentarea activitii inhibitorii a SRIA.
n clinic, deosebirea dintre hipersomnia continu i hipersomnia
paro- Jrstic a devenit tradiional.
117 Neurologie clinic vel. I1.2.5.1.1. HIPERSOMNIA CONTINUA

Traduce o stare de somn prelungit, care se instaleaz lent i


evolueaz, n general, nentrerupt timp de zile sau sptmni.
Modifcrile electro- encefalografce i comportamentale, relevate de
examenul poligrafc, intereseaz ntreaga funcie hipnic: att somnul
lent (de tip NREM) ct i somnul rapid (de tip REM) (Popoviclu L. i
colab. 1972).
1. Aspectul clinic. Hipersomnia continu mbrac dou forme clinice
principale: somnolena i letargia.
a. Somnolena se manifest prin somn superficial, cu cunotina in-
complet abolit, trezirea rmne facil la stimuli de intensitate redus.
b. Letargia se exprim prin somn profund, cu suprimarea complet
a cunotinei; trezirea devine difcil, necesitnd excitani de intensitate
ridicat.
2. Etiologia. Diverse cauze, cerebrale i extracerebraley determin
hipersomnia continu.
a. Cauzele cerebrale. Snt reprezentate de afeciuni organice i afec-
iuni psihice.
Afeciunile organice. Se localizeaz n trunchiul cerebral i diencc-
fal, acionnd direct, prin efect structural, asupra formaiei reticulate:
encefalit letargic, boala somnului, alte encefalite virale i bacteriene,
boala cerebrovascular, tumori, traumatisme craniocerebrale,
encefalopatia Gayet-Wernicke.
Afeciunile psihice. Intereseaz formaia reticulat i scoara cere-
bral printr-un mecanism de dereglare funcional. Mai des se incrimi-
neaz nevrozele: histeria, unele forme de neurastenie.
b. Cauzele extracerebrale. Lezeaz diferite viscere, de la nivelul
crora influeneaz indirect, prin efect metabolic, formaia reticulat i
scoara cerebral: afeciuni respiratorii, hepatice, renale, sindromul
Pickwick.

1.2.5.1.2. HIPERSOMNIA PAROXISTICA

nscris din rutin n patologia hipotalamusului, este raportat


astzi, mai judicios, la formaia reticulat din trunchiul cerebral
(Masquin P. i TVelles O. 1966). In fapt, ea realizeaz o complex
stare patologic, cu debut comun n adolescen, cunoscut sub
denumirea de sindrom Gelineau i formata din: narcolepsie, cataplexie,
paralizii de somn i halucinaii hipnagogice. In geneza acestui sindrom
se invoc un mecanism ce perturb instalarea somnului rapid (de tip
REM) (Boshes B. 1969).
1. Aspectele clinice. Manifestrile de componen ale sindromului
Gelineau se exteriozeaz fe izolat fe grupat.
a. Narcolepsia. Se deosebete de epilepsie, cu oare, pin nu de mult a fost confundat, att prin
caracterul modificrilor electroencefalografice, ct i prin tratament (rspunde la neuro&timulente i
nu la anticomiiale). Clinic, se manifest prin crize de somn: crize sau atacuri
narcoleptice
.In mod subit, mai ales n condiii de inactivitate i dup mineare,
Dolnavul nregistreaz o copleitoare i irezistibil nevoie de somn; el
adoarme, indiferent de situaia n care se gsete i de subterfugiile la
uare recurge, deseori att de rapid nct nu mai poate uzita de nici o j
iregtire.
n timpul crizei se instaleaz un somn profund, a crui scurt ntre-
rupere, prin stimuli puternici, rmne posibil, i cane se desfoar
pe d durat de 212 minute pn la 23 ore; revenirea decurge
spontan, i ar inconveniente i fr amnezie retrograd. Crizele
warcoleptice se j -epet dup un orar imprevizibil (ocazional de mai
multe ori/zi).
nregistrarea poligrafic evideniaz, chiar de la nceputul atacului, ]
noifcri electroencefalografce i comportamentale de somn rapid (de ,
ip HEM) (Popoviciu L. i colab. 1972); la normal, asemenea modif-
i :ri nu apar dect dup aproximativ 60 minute somn lent (de tip
NREM).
b. Cateplexia. Se caracterizeaz prin crize de deficit motor: crize sau
| itacuri cataplectice. De obicei, sub influena unor factori emoionali
bucurie, suprare, mnie, fric, spaim, coit, surpriz), apare brusc o
senzaie de slbire muscular generalizat, nsoit de prbuire n
pictur" prin derobarea membrelor inferioare), uneori, defcitul motor
este par- |;ial, limitndu-se la muchii capului sau la muchii unuia
din membre; In afara asociaiei naroolepsie-oataplexie, cunotina se
pstreaz.

Timp de cteva secunde, subiectul rmne complet imobil i


incapabil lie orice micare, dup oare i revine treptat.
Cataplexia se distinge de criza akinetic (amiotonic), criza
postural |drop attack") i sincopa cervicovertebral, prin
conoomitena manifestrilor narcoleptice i prin modifcrile el-
ctroencefalografice; ea difer, Ie asemenea, de sindroamele de
paralizie periodic", prin condiiile de 1 nstalare i durata scurt a
atacului.
In mecanismul fiziopatologic, se admite c criza cataplectic diso-
ciaz somnul corporal de somnul cerebral (Masquin P. i Tirelles O.
L966), nsuindu-i numai modifcrile comportamentale de tipul
REM i, |n principal, abolirea tonusului muscular, demonstrat
electromiografc.
c. Paraliziile de somn. Implic tulburri motorii deficitare asemn-
toare cu acelea din cataplexie, survin ns n alte condiii: mai des,
liimineaa, la trezire paraliziile de trezire i, mai rar, seara, la
ador- luir paraliziile de adormire pacientul constat c nu mai
poate lxecuita nici o micare, timp de 30 secunde pn la 12 minute
j
(Po- ooviciu L. i colab. 1972).
Se admite c apropierea de cataplexie se realizeaz nu numai n
aspectul clinic, ci i n determinismul fziopatologic.
d. Halucinaiile hipnagogice. Completeaz frecvent celelalte
manifestri din sindromul Glineau i, ndeosebi, paraliziile de somn.
Constau |n tulburri psihosenzoriale complexe, denumite
hipnagogice" pentruc [jipar n perioada de adormire: percepii vii, fr
obiect, de natur vizual gri/sau auditiv uneori terifante, alteori,
dimpotriv, plcute.
Din punct de vedere fiziopatologic, halucinaiile hipnagogice snt co-
relate cu activitatea oniric, ce caracterizeaz, n stare normal, somnul

Ide tip RE M (somnul rapid sau somnul oniric") (Dement W. i -Kleit-


man N. 1957).

2. Etiologia. Criteriul cauzal divide hipersornnia paroxistic n idio-


patic i simptomatic.
a. Hipersornnia paroxistic idiopatic realizeaz integral combinaia
care defnete sindromul Glineau: narcolepsie, oataplexie, paralizii de
somn i halucinaii hipnagogice. Este explicat, n absena alteraiilor
structurale sau metabolice, printr-o tulburare funcional a formaiei
reticulate din trunchiul cerebral.
b. Hipersornnia paroxistic simptomatic se traduce numai prin
atacuri narcoleptice. Survine n diferite boli, care produc leziuni
structurale sau metabolice ale formaiei reticulate din trunchiul
cerebral i hipo- talamus: encefalit letargic (stadiul sechelar), siflis
meningo-vascular, infecii sistemice, scleroz n plci, leziuni vasculare
(n calota mezence- falic), tumori (de ventricul III, tuberculi
quadrigemeni, epifz); traumatisme cranio-cerebrale; diabet,
poliglobulie.

1.2.5.2. INSOMNIILE

Snt difcil de defnit ntruct nevoia de somn, pe de o parte, variaz


de la un individ la altul, iar, pe de alt parte, scade n raport cu vrsta.
Oricum, insomnia se caracterizeaz prin reducerea duratei de somn
sub limita pn la care se menine senzaia de odihn (12 ore la copil
i 10 ore la adult).
In determinismul fiziopatologic al insomniilor se poate incrimina
dina- mizarea tonusului cortical prin augmentarea activitii
stimulatorii a SRAA i/sau diminuarea influenei inhibitorii a SRIA.
1. Aspectul clinic. Comport nu numai reducerea somnului, n
timpul nopii, ci i scderea performanelor intelectuale i fzice, cu
stare de apatie ori iritabilitate, n timpul zilei.
Ordonarea insomniilor repauzeaz att pe cantitatea ct i pe
calitatea tulburrii hipnice (Riser M. 1955). Astfel se
individualizeaz:
a. Insomnia absolut. Survine rar i este integral.
b. Insomnia relativ. Apare frecvent i rmne parial. La rndul
su, se divide n:
Insomnia predormiional. Se manifest prin difcultate de
adormire.
Insomnia dormiional. Ocazioneaz trezirea la scurt vreme dup
adormire, n perioada de somn profund, de obicei dup un comar.
Insomnia postdormiional. Se instaleaz la cteva ore dup
adormire, n faza de somn superfcial.
2. Etiologia. Este extrem de variat, incluznd cauze cerebrale i
cauze extracerebrale.
a. Cauzele cerebrale se divid n organice i psihice.
Cauzele organice acioneaz mai des prin afectarea structural a formaiei reticulate, mai rar,
insomnia se daitorete unor tulburri func
-ionale, generate de leziuni cu alt localizare: acuze dureroase n
sindromul talamic; micri involuntare n coreea acu-t grav.

Cele mai importante cauze organice snt reprezentate de: meningite,


encefalite, siflis meningo-vascular i parenchimatos, arterioscleroz
cerebral.
Cauzele psihice deregleaz interrelaia activitate reticulat tonus
cortical. Se concretizeaz n: preocupri intelectuale i afective la indi-
vidul normal, neurastenie, psihastenie, psihoz maniaco-depresiv, de-
men, stare confuzi v.
b. Cauzele extracerebrale antreneaz alteraii metabolice att La nive-
lul formaiei reticulate ct i la nivelul scoarei cerbrale. Ele alctuiesc
un grup foarte eterogen: afeciuni dureroase, neurologice, nevralgii,
sim- patalgii, sau de alt natur; boli cardiace, respiratorii, digestive,
reno- vezicale; infecii sistemice; tulburri endocrine (boal Basedow,
diabet zaharat); factori toxici, ndeosebi alcool i diferite medicamente:
cafein, amfetamine, psihotonice, stricnin, digital, salicilai, efedrin.

1.2.5.3. INVERSAREA RITMULUI SOMN-VEGHE

Constituie o manifestare patologic distinct, oare nu modifc


durata somnului, ci alternana veghe-somny i poate gsi explicaia
fziopatolo- gic ntr-un defect de ritmicitate la elaborarea mesajelor
reticulate cu destinaie cortical.
1. Aspectul clinic. Succesiunea stare vigil stare hipnic se inver-
seaz fa de periodicitatea zi noapte: bolnavul doarme n timpul
zilei i rmne treaz n cursul nopii.
2. Etiologia. Inversiunea ritmului veghe-somn a fost descris n
encefalita letargic (von Economo 1918); se mai constat n
accidentele cerebro-vasculare.

1.2.5.4. HALUCINOZA PEDUNCULARA (SINDROMUL LHERMITTE-VAN


BOGAERT).

Este o stare de imagerie bizar, ce se instaleaz ntr-un context de


lezare mezencefalic organic, independent de alte tulburri de somn i
de orice tulburri psihice.
Se consider c halucinoza peduncular disociaz mecanismul cu
dubl determinare (pasiv i activ) al funciei hipnice, elibernd
somnul rapid (de tip REM), rspunztor de activitatea oniric (somnul
oniric).
1. Aspectul clinic. In mod brusc, de obicei seara, bolnavul asist la desfurarea unor imagini
vizuale fr obiect, deseori colorate, cu caracter cinematografic: flori, animale, personaje umane etc
.Sindromul atrage o participare afectiv agreabil, dar nu implic
preocupri delirante, n unele cazuri se adaug o hemiplegie
peduncular.
2. Etiologia. S-au descris cauze vasculare, infecioase i toxice, care
afecteaz substana cenuie periapeductal din calota mezencefalului.

1.2.6. EPILEPSIA GENERALIZATA


i delimiteaz individualitatea, n cadrul larg al epilepsiilor, prin
crize de pierdere a cunotinei, nsoite de manifestri motorii generali-
zate, fenomene vegetative accentuate i anomalii electroencefalografice
bilaterale i simetrice.
Mecanismul fiziopatologic al epilepsiei generalizate nu este pe deplin
elucidat. Cea mai plauzibil ipotez admite descrcarea hipersincron a
populaiei neuronale dintr-un sistem centrencefalic (Penfeld W. i Jasper
H. H. 1954), corespunzind SRAA (epilepsie centrencefalic").
Caracterul generalizat al simptomatologiei clinico-electrice depinde
de difuzarea procesului epileptogen din acest sistem centrencefalic, care
ofciaz ca un pace-maker" comun, spre: scoara ambelor hemisfere
cerebrale (explic pierderea de cunotin i alteraiile
electroencefalografce difuze), cile piramidale i retioulo-spinale
(determin manifestrile motorii), centrii i cile vegetative (produce
fenomenele vegetative).
1. Aspectul clinic. Se descriu dou forme clinice principale: epilepsia
major (grand mal), cu pierdere de cunotin i convulsii tonico-
clonice, i epilepsia minor (petit mal) cu: absena simpl, absena
mioclonic i absena akinetic (amiotonic).
In ambele forme apar importante i variate semne vegetative: hiper-
tensiune arterial, disritmii cardiace, tulburri vasomotorii, modifcri
de ritm respirator, emisie de urin i materii fecale, midriaz,
transpiraie, hipersecreie sudoral i traheobronic, horipilaie i
piloerecie mame- lonar.
2. Etiologia. De obicei rmne obscur, justifcnd conceptul de epi-
lepsie genuin sau idiopatic; se subliniaz rolul predispoziiei
ereditare.

SI N DRO AM ELE VEGETATIVE DE NERVI CRA NIENI

1.SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC: COMPONENA


VEGETATIVA

A NERVILOR CRANIENI

In organizarea structural a unora din nervii cranieni, alturi de fibrele


nervoase somatice, se dispun i fibre nervoase vegetative, para- simpatice fi simpatice
.1.1. FIBRELE PARASIMPATICE

Snt anexate nervilor motor ocular comun, facial, intermediar Wris-


berg, glosofaringian i vag.

1.1.1. PARASIMPATICUL NERVULUI MOTOR


OCULAR COMUN (N. OCULOMOTORIUS)
i are originea n nucleul Edinger-Westphal din mezencefal. Fibrele
preganglionare parcurg nervul motor ocular comun i ajung n
ganglionul ciliar, prin ramura pentru oblicul mic (rdcina motorie a
ganglionului ciliar), unde fac sinapsa cu fibrele postganglionre, oare,
prin nervii ciliari scuri se distribuie la sfincterul pupilei.
Parasimpaticul nervului motor ocular comun asigur constricia pupilei.

1.1.2. PARASIMPATICUL NERVULUI FACIAL

Deriv din nucleul lacrimo-muco-nazal, situat n punte lng nucleul


nervului facial. Din nervul facial, fibrele preganglionare trec n nervul
pietros superfcial mare, nervul vidian i se ntrerup n ganglionul
sfeno- palatin, anexat nervului maxilar superior; fibrele postganglionre
se repartizeaz la mucoasele (glande i vase) din faringe, fosele nazale i
bolta palatin (prin ramuri faringiene, nazale i palatine) i la glanda
lacrimal (prin nervul maxilar superior, anastomoza zigomatico-
orbital, nervul lacrimal). In teritoriul su de distribuie, stimuleaz
activitatea glandelor; produce de asemenea vasodilataie (Chorobski J.
i Penfeld W. 1932).

1.1.3. PARASIMPATICUL NERVULUI INTERMEDIAR WRISBERG

Provine din nucleul salivar superior, aezat n punte, alturi de nu-


cleul nervului intermediar. Fibrele preganglionare strbat nervii inter-
mediar Wrisberg, coarda timpanului i lingual, terminndu-se n
ganglionii sublingual i submaxilar; din aceti ganglioni pornesc fibrele
postgan- glionare, care inerveaz glandele sublingual i submaxilar.
Determin secreia glandelor subordonate.

1 1.4. PARASIMPATICUL NERVULUI GLOSOFARINGIAN

Formeaz, n bulb, nucleul salivar inferior, localizat aproape de nucleul senzitiv al nervului
glosofaringian. Fibrele preganglionare snt cuprinse n nervul glosofaringian, nervul timpanic
Iacobson, nervul pie
-tros superfcial mic i se sfresc n ganglionul otic, ataat nervului
mandibular; prin nervul auriculotemporal se scurg apoi fibrele
postganglionre spre glanda parotid. Activeaz secreia acestei glande.

1.1.5. PARASIMPATICUL NERVULUI VAG

Rezult din nucleul dorsal al vagului (nucleul cardiopneumoenteric)


din bulb. mprumutnd calea nervului vag i a ramurilor sale, fibrele
preganglionare parvin la ganglionii cardiaci, pulmonari, semilunari etc.
din plexurile viscerale; fibrele postganglionre abordeaz organele din
cavitatea toracic i abdominal (exclusiv cele pelviene, dependente de
parasimpaiticul sacrat). Exercit efecte multiple: inhib activitatea
inimii, contract broniile, excit motilitatea i secreia, dar relaxeaz
sfncterele inactului digestiv.

1.2. FIBRELE SIMPATICE

Se dispun n ramurile nervului trigemen, cu care se conecteaz la


niveluri diferite.
Fibrele preganglionare i au originea n cornul lateral al mduvei
cervicale inferioare i dorsale superioare (C 8T3); dup ce strbat sim-
paticul cervical, ele se ntrerup n ganglionul cervical superior (principal
centru de releu sinaptic).
Fibrele postganglionre ajung, pe ci diferite, la nervii oftalmic,
maxilar superior i mandibular.

1.2.1. SIMPATICUL NERVULUI OFTALMIC

Provine din anastomoza cervico-gasserian (unete plexul carotidian


intern cu ganglionul Gasser); parcurge nervul oftalmic, nervul
nazociliar, rdcina senzitiv a ganglionului ciliar, ganglionul ciliar,
nervii ciliari lungi i se termin la muchiul dilatator al pupilei.
Funcional, simpaticul nervului oftalmic asigur dilataia pupilei.

1.2.2. SIMPATICUL NERVULUI MAXILAR SUPERIOR

Este reprezentat de fibre din plexul carotidian intern. Aceste fibre alctuiesc nervul pietros
profund mare (se altur la nervul pietros superficial mare, constituind nervul vidian) i ptrund n
ganglionul sfeno- palatin; urmeaz apoi distribuia nervului maxilar superior, n teritoriul cruia
inhib secreia glandelor faringiene, nazale, palatine i lacrimale; produoe
vasoconstricie i sudoraie

.1.2.3. SIMPATICUL NERVULUI MANDIBULAR

Se formeaz din fbre ce trec din plexul arterei meningee mijlocii n


ganglionul otic i, dup aceea, n ramurile nervului mandibular.
Dezvolt efecte diferite: reduce secreia glandelor parotide, sublinguale
i sub- maxilare, determin, de asemenea, n teritoriul nervului
mandibular, vasoconstricie i sudoraie.

2. SISTEMATIZAREA CLINIC

Variate manifestri clinice, grupate n sindroame caracteristice, pot


f atribuite componenei vegetative a nervilor cranieni. Vom deosebi:
2.1. SINDROAMELE VEGETATIVE DE NERV MOTOR OCULAR
COMUN (N. OCULOMOTORIUS)

Se traduce prin: sindromul de midriaz paralitic, sindromul Argyll-


Robertson i sindromul Holmes-Adie.

2.1.1. SINDROMUL DE MIDRIAZA PARALITICA

nsoete paralizia complet (extrinsec i intrinsec) a nervului


motor ocular comun sau survine izolat.
1. Aspectul clinic. De partea afectat se constat midriaz i
arejlexie pupilar.
Sindromul se produce prin ntreruperea fbrelor parasimpatice din
structura perechii a IlI-a de nervi cranieni.
2. Etiologia. Se confund cu aceea a paraliziei de nerv motor ocular
comun. O meniune special se impune pentru paralizia intrinsec
izolat, ca semn de angajare temporal transtentorial.

2.1.2. SINDROMUL ARGYLL-ROBERTSON

ntrunete un complex de semne pupilare, cruia i s-a acordat o


pato- gnomonic semnifcaie diagnostic n neurosifilisul
parenchimatos tardiv (tabes, paralizie general).
1. Aspectul clinic. In forma sa clasic, sindromul Argyll-Robertson implic o
semiologie bilateral, asociind mioz i anizocorie la abolirea reflexului fotomotor i
conservarea reflexului acomodator, se mai adaugi incompleta dilatare a pupilei la midriatice
.Fiziopatologia acestui sindrom nu este pe deplin elucidat; dac
abolirea reflexului fotomotor se poate explica prin lezarea nucleului
Edinger- Westphal, mioza (i anizocoria), ou incompleta dilatare
pupilar la mi- driatice, par s reclame o determinare simpatic la un
nivel nc ne- precizat.
2. Etiologia. Sindromul Argyll-Robertson survine nu numai n
neuro- sifilis (tabes, paralizie general), ci i n alte afeciuni: encefalit
letargic, parkinsonism postencefalitic, scleroz n plci, herpes zoster
oftalmic, traumatisme oranio-cerebrale, tumori cerebrale.

2.1.3. SNIDROMUL HOLMES-ADIE

Este un sindrom de hipertonie pupilar: pupilotonia sau pupila mio-


tonic.
1. Aspectul clinic. n mod brusc se instaleaz manifestri unilaterale
constnd n: midriaz i anizocorie (prin afectare monocular), abolirea
reflexului fotomotor (i diminuarea reflexului acomodator), complet
dilatare pupilar la midriatice, uneori pacientul acuz mpienjenirea
vederii. Se poate asocia cu areflexie osteotendinoas la membrele
inferioare.
n mecanismul fiziopatologic, se invoc denervarea parasimpatic a
pupilei, n ganglionul ciliar sau mai periferie (Spalding J. M. K.
1969); abolirea reflexelor osteotendinoase la membrele inferioare nu
este explicat (Spillane J. D. 1975).
2. Etiologia. Apare aproape exclusiv la femei n vrst de 3040 ani.
Nu se cunoate cauza determinant.

2.2. SINDROAMELE VEGETATIVE DE NERV TRIGEMN

Cuprind: sindromul paratrigeminal Raeder, sindromul de ganglion


sfenopalatin i sindromul de nerv auriculo-temporal.

2.2.1. SINDROMUL PARATRIGEMINAL RAEDER

Se manifest prin semne de afectare trigeminal i ooulosimpatic.


1. Aspectul clinic. n mod obinuit, sindromul Raeder se exprim
prin: nervralgie oftalmic i sindrom Claude Bernard-Horner (mioz,
ngustarea fantei palpebrale, eventual enoftalmie, fr sudoraie).
Simpatomatologia clinic rezult din suferina concomitent a nervului oftalmic i a
anastomozei cervicogasseriene; coninutul funcional al acestei anastomoze (fibre
pupilodilatatoare i fibre pentru muchiul neted al pleoapei superioare) rspunde de caracterul
incomplet al sindromului Claude Bernard-Homer (mioz i ngustare de fant palpebral)
.2. Etiologia. Sindromul Raeder se datorete unor leziuni ce se
dezvolt n aria paratrigeminal: etajul mijlociu al bazei craniului,
ntre ganglionul Gasser i poriunea vertical a carotidei interne la
vrful stncii (Raeder J. G. 1924).
Au fost notate urmtoarele cauze: anomalii de sifon carotidian
(ane- vrism, dolihocarotid, calcifoare), traumatisme ale vrfului
stncii, tumori primitive (meningioame) ori secundare (cancere nazo-
faringiene) ale fosei cerebrale mijlocii, osteit siflitic, herpes zoster
oftalmic, alcoolizarea ganglionului Gasser (Toussaint D. 1968).

2.2.2. SINDROMUL DE GANGLION SFENOPALATIN (SINDROMUL SLUDER)

nsumeaz acuze dureroase i tulburri vegetative n sfera


ocular, nazo-faringian i facial. Se consider astzi c sindromul
de nerv nazo- ciliar (sindromul Charlin) i sindromul de nerv vidian
(sindromul Vail) nu reprezint dect variante clinice ale sindromului
de ganglion sfeno- palatin (Aubrey M. i Pialoux P. 1968).
1. Aspectul clinic. Comport manifestri paroxistice de scurt
durat (1030 minute), care se repet de mai multe ori pe zi, la
intervale de luni sau ani, constnd din: dureri la rdcina nasului i
unghiul intern al orbitei, cu iradieri deasupra, dedesubtul i
napoia ochiului, uneori spre mastoid i regiunea occipital (prin
nervul vidian); tulburri vasomotorii (congestie conjunctival, nazal
i facial); tulburri secretorii (rinoree cu obstrucie nazal,
lcrimare).
Ui.
Un mecanism iritativ, acionnd, n principal, asupra
componentei parasimpatioe din ganglionul sfenopalatin, determin,
pe de o parte, vaso- dilataie (probabil prin nervul pietros mare), cu
durere i congestie, iar, pe de alt parte, hipersecreie glandular, cu
rinoree i lcrimare.
2. Etiologia. In unele cazuri, se poate incrimina lezarea
ganglionului sfenopalatin printr-un proces inflamator, propagat de la
sinusurile para- nazale, n alte cazuri, etiologia rmne obscur.

2.2.3. SINDROMUL DE NERV AURICO-TEMPORAL (SINDROMUL FREY,


EPIHIDROZA PAROTIDIANA)

Este un sindrom de sudoraie gustativ, dependent de fibrele


vegeta- tive ale glandei parotide.
1. Aspectul clinic. In regiunea temporal i preauricular (teritoriul
cutanat al nervului auriculo-temporal) se instaleaz, n timp ce
bolnavul [; mnnc, congestie urmat de sudoraie.
n loc de reflexul gusto-salivar (normal), alimentarea iniiaz un reflex gustosudoral, la
care particip nervul auriculotemporal, fie printr-un de
-ject de macaz regenerativ (fbrele seoretorii parotidiene se aooleaz la
fbrele vasomotorii i sudorale cutanate) fe, printr-o simpl sinaps
artificial, cu stimulare ncruciat (i transmitere efaptic), ntre
fbrele parasimpatice (seoretorii salivare) i fbrele simpatice
(vasomotorii i sudorale) (Gardner W. J. 1966).

2. Etiologia. Sindromul Frey survine dup leziuni ale glandei paro-


tide: traumatisme, supuraii, oreon, tumori operate.

2.3. SINDROAMELE VEGETATIVE DE NERV FACIAL l DE NERV


INTERMEDIAR WRISBERG

Din aceast grup fac parte: sindromul lacrimilor de crocodil i sin-


dromul de coarda timpanului.

2.3.1. SINDROMUL LACRIMILOR DE CROCODIL

Reprezint un sindrom de lcrimare gustativ, ce complic paralizia


facial periferic. i mprumut denumirea de la o veche legend,
dup oare crocodilul, devorndu-i prada, vars lacrimi ipocrite
(Bogonad F. E.
1928).

1. Aspectul clinic. Actul alimentrii declaneaz lcrimare


profuz.
Apariia sindromului este condiionat de ntreruperea nervului
facial
i a nervului intermediar Wrisberg deasupra ganglionului geniculat. O
asemenea eventualitate permite nchiderea unui reflex gustolacrimal i
nu gustosalivar (normal), prin regenerarea aberant a fbrelor
secretorii salivare (pentru glandele sublingual i submaxilar), din
nervul intermediar Wrisberg, de-a lungul fbrelor seoretorii lacrimale,
din nervul facial (via nervul pietros superfcial mare, ganglion
sfenopalatin), sau stimularea ncruciat a acestor fbre la nivel de
sinaps artificial (Taverner D.

1969).
2. Etiologia. Se traduce, n general, prin paralizia facial periferic
idiopatic i zosterian.

2.3.2. SINDROMUL DE COARDA TIMPANULUI

Realizeaz manifestri de sudoraie gustativ cu participarea


inerva- iei vegetative a glandelor sublingual i submaxilar.
1. Aspectul clinic. Ori de cte ori bolnavul mnnc, o transpiraie
abundent acoper regiunea submental.
In explicarea fiziopatologic a sindromului se invoc mecanismul unui reflex
gustosudoral, favorizat de relaia patologic parasimpatic-simpa
-tic, prin regenerare eronat ori prin stimulare ncruciat cu scurt-
circuitare efaptic.
2. Etiologia. Principalele cauze snt traumatismele regiunii
submentale.

2.4. SINDROAMELE VEGETATIVE DE NERV VAG

Dat find ntinderea teritoriului de distribuie, nervul vag i


traduce suferina printr-o simptomatologie polimorf.
1. Aspectul clinic. Schematic, se pot recunoate dou tipuri de
tulbu- I rri: cardiace fi digestive.
a. Sindroamele cu tulburri cardiace. Se constat, n unele cazuri,
bradicardie (leziuni iritative) iar, n alte cazuri, tahicardie (leziuni des-
tructive).
b. Sindroamele cu tulburri digestive. In practic snt integrate in
domeniul medicinii interne (Fodor O. i oolab. 1973). De aceea ne
vom restrnge la simpla lor enunare:
Achalazia (prin insufcien de relaxare a sfncterului esogastric) i
paralizia esofagian comport disfagie nedureroas; spasmul
esofagian se caracterizeaz prin disfagie dureroas; dilataia acut a
stomacului implic durere epigastric, vrsturi, colaps; ulcerele,
gastric i duodenal (prin hipersecreie), se manifest cu obinuita
durere abdominal, ritmat de alimentaie i nsoit de grea i
vrsturi; paralizia intestinal^ megasplanhniile funcionale i
organice (megadolicocolon Hirschprung) genereaz, n principal,
oonstipaie; colonul iritabil este defnit de triada: durere abdominal,
oonstipaie, scaune cu mucoziti.
2. Etiologia. Se acordeaz la diversitatea tablourilor clinice. Vom
distinge cauze organice i funcionale.
a. Cauzele organice. Uneori, cauze organice, cu sediu nuclear sau
troncular, de natur diferit (accidente vasculare bulbare, botulism,
dif- terie, tumori infltrative ale bazei craniului) pot produce tulburri
de ritm cardiac, paralizie esofagian i intestinal.
b. Cauzele funcionale. Alteori, se incrimineaz cauze funcionale
in- ducind o stare de dezechilibru vegetativ, cu implicare vagal
vegetoz vagal, aceste cauze funcionale ar determina: achalazia i
spasmul esofagian, dilataia acut a stomacului, ulcerele digestive,
megasplahniile i colonul iritabil.

SINDROAMELE HIPOTALAMICE

1. SUPORTUL ANATOMO-FIZIOLOGIC: HIPOTALAMUSUL

Fcind parte din dieneefal, hipotalamusul este situat In spaiul rombic, pe care-1 circumscrie, nainte,
chiasma optic, pe laturi, tracturile optice, iar, napoi, pedunculii cerebrali
.1.1. MORFOLOGIA

Prin faa superioar formeaz planeul ventriculului III. Faa inferioar


prezint, n poriunea mijlocie, corpii mamilari. Intre corpii maimi- lari i
chiasma optic (regiunea premamilar) se delimiteaz tuber cine- reum cu
tija pituitar (i infundibulum); ntre corpii mamilari i pedun- culii
cerebrali (regiunea retromamilar) se gsete spaiul perforat posterior.

1.2. STRUCTURA
Neuroni de talie, n general, redus se grupeaz n nudei, care se dis-
pun n patru arii, dup cum urmeaz (Fig. 107).
1. Hipotalamusul anterior conine nucleii preoptic, supraoptic i para-
ventricular.
2. Hipotalamusul lateral cuprinde nucleii laterali ai tuberului i aria
hipotalamic lateral.
3. Hipotalamusul mijlociu sau infundibulo-tuberian include nucleii
proprii ai tuberului (grupul infundibulo-tuberian), ventro-imedian i
dorso- median.
4. Hipotalamusul posterior sau mamilar posed nucleii mamilari (me-
dian i lateral), aria hipotalamic posterioar i formaia reticulat hipo-
talamic.

1.3. CONEXIUNILE

Se ordoneaz n aferene i eferene. 1. Aferenele rezult din: scoara


cerebral (rinencefal i regiunea fronto-orbitar), talamus, trunchiul
cerebral (formaia reticulat).

NUCLEUL MAMILAR
MEDIAL

^^^- -CORPUL MAMILAR


NUCLEUL
VENTROMEDIAL
II
2. Eferenele se dirijeaz ctre: talamus (fasciculul mamilo-talamic
Vicq d'Azyr) i scoara cerebral (fbrele talamo-cingulare), centrii vege-
tativi din trunchiul cerebral i mduva spinrii (fasciculul Schtz) i
hipofz, cu care stabilete conexiuni nervoase (tractul
supraopticohipof- zar i tubero hipofzar) i vasculare (sistemul port
hipofzar).

1.4. FUNCIILE

Interpus ntre scoara cerebral i restul sistemului nervos vegetativ,


hipotalamusul desfoar o activitate funcional complex. El contro-
leaz toate funciile vegetative, particip la organizarea comportamentelor
i regleaz funciile hipofizei.

1.4.1. CONTROLUL FUNCJIILOR VEGETATIVE

Intereseaz termoreglarea: hipotalamusul anterior este un centru ter-


molitic, iar hipotalamusul posterior este un centru termogenetic;
cuprinde ; de asemenea funciile viscerale: circulaia, respiraia, funciile
gastro- i intestinal i genitourinar, hematopoeza; ntreg hipotalamusul
parti- | cipa la controlul acestor funcii; metabolismul substanelor
organice (glu- | cide, lipide, proteine) depinznd de hipotalamusul
anterior i mijlociu. ! Prin mecanismul de neurocrinie, nucleii supraoptic
i paraventricular asigur secreia de hormon antidiuretic (ADH), care
strbate tractul supra- I optico-hipofzar i se depoziteaz n hipofza
posterioar; hormonul anti- I diuretic comand metabolismul apei.

1.4.2. ORGANIZAREA COMPORTAMENTELOR

1
Se refer la: alternana veghe-somn, impulsiunea alimentar, compor-
tamentul afectivo-emoional i sexual.
1. Alternana veghe-somn. Hipotalamusul posterior se integreaz n t
SRAA.
2. Impulsiunea alimentar este controlat de nucleul ventromedian
centru al saietii i hipotalamusul lateral centru al foamei.
3. Comportamentul afectivo-emoional depinde de dou sisteme cu
funcie antagonist.
a. Hipotalamusul postero-lateral exercit un efect facilitator asupra
reaciilor afectivo-emoionale cu comportament agresiv, la care adaug
manifestri de tip simpatic: vasoconstricie, tahicardie, hipertensiune
arte- | rial, tahipnee cu hiperpnee, hipomotilitate i hipotonie
gastrointestinal ' i vezioourinar, hiposecreie lacrimal, salivar i
gastric (hipoclor- hidrie), midriaz, horipilaie.
Prin corpii mamilari, hipotalamusul posterior se integreaz n circuitul
structural al emoiei (circuitul Papez): hipocamp, fornix, corpi mamilari,
fascicul mamilo-talamic (fascicul Vicq d'Azyr) niuclei anteriori ai tala-
musului, gir cingulat.
b. Hipotalamusul ventro-median dezvolt im efect inhibitor asupra
reaciilor afectivo-emoionale, cu comportament linitit, crora le asociaz
manifestri de tip parasimpatic: vasodilataie, bradioardie, hipotensiune
arterial, bradipnee cu hipopnee, hipermotilitate i hipertonie
gastrointes- tinal i vezicourinar, hipersecreia lacrimal, salivar,
gastric (hiper- clorhidrie), mioz, pilorelaxare.
4. Comportamentul sexual este integrat n hipotalamusul anterior,
mijlociu i posterior.

1.4.3. REGLAREA FUNCIILOR HIPOFIZARE

Aria infundibulo-tuberian controleaz secreia hormonilor


corticotrop (ACTH), tireotrop i gonadotropi ai antehipofzei prin
intermediul unor 99f actori eliberatori" (releasing factors"): CRF
(Corticotropin Releasing Factor"), TRF (Tireotropin Releasing Factor"),
GRF (Gonadotropin Releasing Factor44). Controlul este asigurat de
sistemul port arterial hipo- talamo-hipofizar.

2. SISTEMATIZAREA CLINIC

n concordan cu complexitatea suportului anatomo-fziologic,


simptomatologia hipotalamic apare deosebit de polimorf. Mai des
afeciunile acute mbrac aspecte semiologice caracteristice, procesele
patologice cronice (inclusiv tumorile de mari dimensiuni) pot s nu
determine alteraii funcionale evidente, evolund numai ou manifestri
de mprumut: vizuale (comprimarea chiasmei i a nervilor optici),
endocrine (implicarea hipofzei) etc.
Extinderea SRAA la hipotalamusul posterior deosebete dou grupe
de sindroame: unele comune cu trunchiul cerebral, iar altele ale structurilor
proprii.

2.1. SINDROAMELE COMUNE CU TRUNCHIUL CEREBRAL


Snt constituite de: strile comatoase, mutismul akinetic, hipersomnia
continu, sindromul Gelineau (narcolepsie, cataplexie, paralizii de somn i
Halucinaii hipnagogice), insomnia, inversarea ritmului veghe-somn.
Aceste sidroame se explic prin lezarea segmentului hipotalamic al
SRAA, ele au fost descrise la patologia vegetativ a trunchiului cerebral.
2.2. SINDROAMELE STRUCTURILOR PROPRII

Se ordoneaz dup na/tuna activitii funcionale perturbate.

2.2.1. TULBURRILE DE TERMOREGLARE Constau n

hipertermie i n hipotermie.

1. Hipertermia survine mai frecvent. Spre deosebire de febr, ea nu


afecteaz starea general, se nsoete de rcirea extremitilor, nu este
influenat de medicaia antipiretic, dar cedeaz la clorpromazin,
cedeaz de asemenea, ca i febra, la procedee fzice hipotermizante
(aplicaii umede reci).
Se produce prin destrucia hipotalamusului anterior: centrul termolitic
(hipotalamusul anterior), lezat, nu mai asigur deperdiia de cldur, iar
centrul termogenetic (hipotalamusul posterior), indemn, continu s ela-
boreze cldur.
2. Hipotermia apare mai rar, find determinat de destrucia hipo-
talamusului posterior: centrul termogenetic (hipotalamusul posterior),
afectat, nu mai genereaz cldur, iar centrul termolitic (hipotalamusul
anterior), integru, continu s contribuie la pierderea de cldur.

2.2.2. TULBURRILE PRINCIPALELOR FUNCII VEGETATIVE

Alturi de epilepsia diencefalic" se situeaz alte manifestri vege-


tative.

2.2.2.1. EPILEPSIA DlENCEFALICA" (AUTONOMA")

Descris de Penfeld W. (1929), comport diferite simptome vegetative


cu desfurare critic: modifcri de tensiune arterial, bradicardie, tahi-
cardie ori extrasistolie, nroirea sau, dimpotriv, plirea feei, tahipnee,
dureri abdominale, cscat, transpiraii, lcrimare, valuri de cldur,
hipertermie sau hipotermie, midriaz, exoftalmie (Boshes B. 1969).
Simptomele clinice descrise survin fe izolat fe grupat; uneori rmn
independente, alteori snt urmate de pierdere de cunotin i convulsii
tonico-clonice generalizate. Se mai adaug alteraii electroencefalografice
difuze, de tipul unor vrfuri pozitive, cu o frecven medie de 1415/se-
cund.
Fiziopatologic, ntreg hipotalamusul rspunde de epilepsia
diencefalic. Prin captul su rostral din hipotalamusul posterior, SRAA
(sistemul

18 Neurologie clinic vol. I


centrencefalic" Penfeld) difuzeaz excitaia epileptogen Ia scoara cere-
bral (pierdere de cunotin i modifcri bioelectrice), la cile pirami-
dale i reticulo-spinale (convulsii tonico-clonice).

2.2.2.2. ALTE MANIFESTRI VEGETATIVE

Pe ling crizele epileptice autonome" se mai descriu perturbri


cardiocirculatorii: tahicardie paroxistic, bradicardie, modifcri electro-
cardiografce asemntoare cu acelea din infarctul miocardic, hiperten-
siune arterial paroxistic, hipotensiune arterial periodic, uneori orto-
static; dereglri respiratorii, cu respiraie de tip Cheyne-Stockes; alte-
raii digestive: ulceraii gastrice i duodenale, melen; dezordini hemato-
logice: policitemie, leucocitoz polimorf onuclear (Elliott F. A. 1971).
Corelarea manifestrilor vegetative cu o unic topografe lezional la
nivelul hipotalamusului nu este posibil.

2.2.3. TULBURRILE NUTRIIONALE (METABOLICE)

Intereseaz cele trei grupe de substane organice (glucide, lipide i


proteine), realizind dereglarea homeostaziei glicemice, obezitate i sin-
dromul de malnutriie.
1. Dereglarea homeostaziei glicemice se exprim prin sensibilitate
crescut la insulin i prin hiperglicemie cu glicozurie, dar fr corpi
cetomici; ntr-o stare comatoas, absena corpilor cetonici exclude etio-
logia diabetic.
Se discut rolul hipotalamusului anterior n dereglarea homeostaziei
glicemice.
2. Obezitatea. De obicei se observ sindromul Frhlich sau sindromul
de distrofie adiposo-genital, care apare la preadolescent i cuprinde:
hiperfagie, obezitate i insufcien gonadal (prin oprirea dezvoltrii
sexuale).
Sint incriminai nucleii tbero-injundiblari i ventro-medial. Obezi-
tatea nu reclam cu necesitate o perturbare de metabolism lipidic, ea
poate decurge, n mod simplu, din hiperfagie (Morin G. 1969).
3. Sindromul de malnutriie (caexia hipotalamic) a fost individualizat
la copil. Se caracterizeaz prin triada: oaexie, nistagmus i euforie.
Leziunile care condiioneaz sindroamil de malnutriie ocup
hipotala- musul anterior.

2.2.4. TULBURRILE DE ECHILIBRU


HIDROELECTROLITIC Includ diabetul insipid i
sindroamele osmolare.
1. Diabetul insipid se manifest prin sete exagerat, polidipsie (pn la
7 l/zi) i poliurie (pn la 30 l/zi), cu densitate urinar joas (1000
1005).
Afectarea nucleilor supraoptic i paraventricular suprim elaborarea
de hormoni antidiuretic! (ADH), determinnd simptomatologia bolii;
administrarea intravenoas de vasopresin (0,10,2 U.I.) reduce
prompt poliuria, permind deosebirea fa de diabetul renal.
2. Sindroamele osmolare snt reprezentate prin hipernatremie i hipo-
natremie. Ambele sindroame rezult din perturbarea secreiei de hormon
antidiuretic (ADH), n nucleii supraoptic i paraventricular.
a. Hipernatremia. Nivelul natriului sanguin crete pn la 190
mEq/1, se nsoete de hiponatriurie. Implic urmtorul mecanism:
exces de ADH, depleie de ap, eliberare de aldosteron, reinere de
natriu n rinichi, cu hipernatremie i hiponatriurie.
b. Hiponatremia. Valoarea natriului sanguin scade pn la 110
mEq/1, se 'asociaz cu hipernatriurie. Explicarea fiziopatologic invoc:
defcit de ADH, ncrcare hidric, reducerea secreiei de aldosteron,
eliminare sporit de natriu prin rinichi, de unde hiponatremie i
hipernatriurie.

2.2.5. TULBURRILE FUNCIEI VEGHE-SOMN: SINDROMUL


KLEINE-LEVIN

Completeaz sindroamele comune cu trunchiul cerebral (SRAA): st-


rile oomatoase, mutismul akinetic, hipersomnia continu, hipersomnia
paroxistic de tip Gelineau (narcolepsie, cataplexie, paralizii de somn,
halucinaii hipnagogice) i insomnia. -
Sindromul Kleine-Levin este de provenien strict hipotalamic. Pre-
fer sexul masculin, la vrsta adolescenei. Se manifest prin: episoade
de hipersomnie (cteva zile cteva sptmni), cu succesiune
neregulat (mai multe ori/an), asociate cu bulimie (bolnavul mnnc i
bea mult), nelinite motorie, tulburri psihice constnd n izolare,
timiditate, irita- bilitate, confuzie mintal, i tulburri comportamentale
(aberaii sexuale).
Examenul electroencefalografic evideniaz uneori o activitate nor-
mal, iar alteori descrcri de unde lente sau vrfuri, bilaterale (Popovi-
ciu L. 1972). S-au mai semnalat alteraii de metabolism catecolaminic
(Gilbert G. J. 1964).
La constituirea sindromului Kleine-Levin particip nucleii hipotala-
musului posterior: SRAA hipotalamic (hipersomnia), nucleii mamilari
(tulburrile psihice i comportamentale), i nucleul ventro-median
(centru al saietii) din hipotalamusul mijlociu (bulimia).

2.2.6. TULBURRILE DE COMPORTAMENT AFECTIVO-


EMOIONAL l ALTE TULBURRI PSIHICE

S-^au remarcat att stri de hiperactivitate, cu iritabilitate, instabili- ' tate


emoional i reacii maniacale, ct i stri de hipoactivitate, cu
indiferen, apatie i somnolen. Ocazional, la acelai pacient, alter-
neaz tulburri afectivo-emoionale de natur diferit: de cele mai multe
ori, linitit i somnolent n timpul zilei, bolnavul devine agitat i delirant
n cursul nopii (Boshes B. 1969).
In psihoza Korsakoff i encefalopatia G ayet-Wernicke, pe lng con-
fuzie, (agitaie, delir), se mai constat defect de memorie i confabulaie.
Experimentarea la animal i confruntarea anatomo^clinic la om, au
demonstrat c destrucia hipotalamusului ventro-median suprim o in-
fluen inhibitorie asupra reaciilor afectivo-emoionale, genernd compor-
tamentul hiperactiv (agresiv), pe cnd, excluderea hipotalamusului postero-
lateral nltur un efect facilitator asupra acelorai reacii, iniiind com-
portamentul hipoactiv (placid).
Defectul de memorie i confabulaia din psihoza Korsakoff i encefalo-
patia Gayet-Wernicke nu i pot gsi explicaia n alterarea funciei cogni-
tive, ci n dezorganizarea afectivitii prin lezarea corpilor mamilari. Se
pare c ntreruperea circuitului hipocampo-mamilo-^talamo-cingulat
(circuitul Papez) ndeprteaz fondul emoional care favorizeaz activita-
tea de cunoatere, asigurnd focalizarea interesului.

2.2.7. TULBURRILE HIPOTALAMO-HIPOFIZARE (SINDROAMELE MIXTE)

Se constituie dup dou modaliti principale: n unele cazuri, prin


leziuni exclusiv hipotalamice, de obicei difuze, care perturb elaborarea de
factori eliberatori" (releasing factors"); n alte cazuri, prin alteraii
hipofizare (tumori), cu implicare hipotalamic secundar i deranjament
funcional intrioat.
Clinica tulburrilor hipotalamo-hipofzare variaz n raport cu vtrsta:
1. La vrsta copilriei, se deosebesc: sindromul de pubertate precoce de
alte sindroame.
a. Sindromul de pubertate precoce (precocitatea sexual, macrogenito-
somia). Mai des, se ntlnete n tumorile de gland pineal, dar a fost
descris i n tumorile regiunii hipotalamice (exces de Gonadotropin
Releasing Factor"). Afecteaz de preferin (nu exclusiv) sexul masculin,
exteriorizndu-se deopotriv prin semne somatice i trsturi psihice de
maturitate sexual.
b. Alte sindroame. S-au observat: retardare sexual, piticism, impo-
ten sexual, obezitate cu hipogonadism.
2. La vrsta adult apar: sindromul Chiari-Frommel i alte sindroame.
a. Sindromul Chiari-Frommel (sindromul galactoree-amenoree) se da-
torete unor leziuni mai ales tumorale, cu sediul primordial hipotalamic
(blocheaz formarea de Gonadotropin Releasing Factor") ori hipofzar
(modifc nsi secreia de hormon gonadotrop).

Descripia original includea: lactaie postpartum persistent (n lipsa


suciunii), amenoree (cu atrofe utero-ovarian), manifestri psihotice i
malnutriie (Boshes B. 1969). Actualmente, simptomatologia clinic
este deseori restrns la tulburrile puerperale de lactaie i menstruaie.
De sindromul Chiari-Frommel se apropie galactoreea nepuerperal
medicamentoas, determinat ndeosebi de substanele psihotrope
(suprim inhibiia hipotalamic asupra secreiei de prolaotin).
b. Alte sindroame. Se mai constat: hipertermie sau hipotermie, obe-
Izitate, hipotiroidie secundar, hipertensiune arterial, hemoragii diges-
tive, moarte subit.

I 3. ETIOLOGIA

O mare varietate de factori se nscriu n determinismul sindroamelor


Ihipotalamioe.
1. Traumatismele cranio-cerebrale (cu sau fr fracturi ale bazei I
craniului).
2. Afeciunile vasculare cerebrale constau n: arterite, anevrism,
hemo- Iragie subarahnoidian, hemoragie initracerebral.
3. Meningitele, encefalitele, meningoencefalitele se exprim prin:
polio- 1 mielit, varicel, rujeol, vaccin, encefalit epidemic.
4. Vaccinarea antirbic.
5. Carenele vitaminice. Prin spolierea organismului n vitamina Blf 1
alcoolismul determin psihoza Korsakoff i encefalopatia Gayet-
Wernicke.
6. Boli metabolicodegenerative. In etiologia diabetului insipid i a I
unor sindroame hipotalamo-hipofzare (piticism cu impoten sexual
sau
obezitate cu hipogonadism) este consemnat boala Hand-Schller-
Christian.
7. Procesele tumorale intereseaz regiunea diencefalo-hipofzar: tu-
I mori pituitare (dup ce erup din eaua turceasc), craniofaringioame, I
hamartoame, colesteatoame, glioame de corpi mamilari, chiste
ependimare I i glioame de ventricul III, granulom infundibulo-tuberian.
8. Factorii iatrogeni snt reprezentai prin: intervenii chirurgicale de
i vecintate pentru tumori i hemoragie de ventricul III, tumori
hipofzare, I medicamente psihotrope: reserpin, clorpromazin,
meprobamat, imipra- I min, alfa-metil-dopa (produc galaotoreea
nepuerperal).
9.Alte cauze. Tulburri hipotalamice mai pot surveni n: hidrocefalia
intern cu distensia ventriculului III (tumori de fos posterioar) i n
1 sindromul de hipertensiune intraoranian.

SINDRO AMELE VEGETATIVE TALAMICE

1. SUPORTUL ANATOMIC: COMPONENA VEGETATIVA

A TALAMUSULUI

Este alctuit din urmtoarele formaii nucleare (De Wulf A. 1969).


1.1. FORMAJIA ANTERIOAR (NUCLEUL ANTERIOR)

Rreprezint un nucleu de releu, ncadrndu-se n circuitul


hipocampo- mamilo-talamo-cingular.

1.2. FORMAJIA PARAVENTRICULARA (NUCLEII LINIEI MEDIANE)

Face parte din sistemul talamic reticulat. Fr legturi directe cu


scoara cerebral, se conecteaz, n dublu sens, cu hipotalamusul.

1.3. FORMAJIA MEDIAL (NUCLEUL DORSO-MEDIAL)

Constituie un nucleu de asociaie, primete fbre de la ceilali nuclei


talamici i de la hipo tal amus, proiecteaz n ariile prefrontale i
orbitare
ale scoarei cerebrale.

2. FIZIOLOGIA

Formaiile anterioar, paraventricular i medial ale talamusului par-


. ticip att la controlul funciilor vegetative (homeostazie termic i func-
iile cardiocirculatorie, respiratorie, gastrointestinal), ct i la
organizarea comportamentului afectivo-emoional.
3. EXPRESIA CLINIC

Mai degrab sindromul talamic medial dect sindromul talamic


posterolateral (sindromul talamic clasic D6jerine-Roussy) comport
modificri vegetative i tulburri de comportament afectivo-emoional
(Martin J. J. 1969).

3.1. MODIFICRILE VEGETATIVE

Uneori au un caracter de suferin continu, alteori ele se desfoar


paroxistic.
Predomin manifestrile vasomotorii: roea, cu senzaie de cldur,
cianoz sau paloare, cu senzaie de rceal, asimetrie termic (hiper-
termie de partea bolnav) ori dereglare termic global (edem, puls slab,
hipersudoraie).
Se pot asocia semne de disfuncte respiratorie fi gastrointestinal
[Fr sufcient motivare anatomic, s-o mai semnalat sindrom Claude
Bemard-Homer homolatenal (Guillain G. i colab, 1931).

3.2. TULBURRILE DE COMPORTAMENT AfECTIVO-EMOJIONAL

mbrac aspecte variate: stri de agitaie sau, dimpotriv, stri de


apatie i de veritabil melancolie; euforie cu rs nemotivat, eventual
asociat cu alte tulburri psihice de tip frontal; destrucia stereotaxic
bilateral a nucleului medial stabilizeaz comportamentul afectivo-emo-
ional reducnd iritabilitatea i agresivitatea (Wada T. 1951: Hassler R.
i Dieckmann G. 1967),

4. ETIOLOGIA

Cele mai comune cauze, oare rspund de sindroamele talamice cu


tulburri vegetative sint: afeciuni vasculare (infarct, stare lacunar),
tumori (deseori nsoite de tulburri afectvo-emoionale), encefalite
(ndeosebi panencefalita sclerozant subacut Van Bogaert), boli
metabolice fi degenerative: encefalopatia Gayet-Wernicke, boala Jakob-
Creutzfeldt, alte degenerescene sistemice, In sfrit, interveniile
stereotaxice pe nucleul medial.
SINDROAMELE VEGETATIVE CORTICALE

1. SUPORTUL ANATOMIC: REPREZENTAREA VEGETATIVA A


SCOAREI CEREBRALE

In raport de flogenez, topografe i citoarhiteotonie, timpurile vege-


tative corticale se distribuie intr-un compartiment neocortical i un com-
partiment arhipaleocortical.

1.1. COMPARTIMENTUL NEOCORTICAL (NEOPALUUM)

Se dezvolt mai raoent pe scara flogenetic, ocup faa lateral a


hemiafarului carebral (lobul frontal) f are o structur alctuita din ase
straturi (Isooortex).
1. Componena. Ariile vegetative neocorticale se suprapun pe ariile
somatice din zonele motorie (aria 4), premotorie (ariile 6 i 8) i prefron-
tal (ariile 9, 10, 11 i 12).
2. Conexiunile nu snt cunoscute. ndeosebi, aferentele rmn nepre-
cizate; eferenele par s se scurg prin fbrele piramidale subiri ctre
cornul lateral al mduvei spinrii (Fulton J. F. 1953).

1.2. COMPARTIMENTUL ARHIPALEOCORTICAL (ARHIPALLIUM l MESOPALLIUM)

Se identifc cu rinencefalul. Este flogenetic mai vechi; se situeaz pe


faa orbito-medial a hemisferului cerebral iar, structural, conine fe
numai 3 straturi (allocortex), fe 6 straturi simplifcate (mesocortex).
1. Componena. Compartimentul arhipaleocortical formeaz dou dis-
pozitive inelare (limbice), unul interior i altul exterior, separate de anul
hipocampului i aezate n jurul corpului calos (Morin G. 1969): (Fig.
108). u
a. Dispozitivul limbic interior (arhipallium) are cea mai mare vechime
flogenetic. Reprezint rinencefalul propriu-zis, cu o structur de allo-
cortex. Cuprinde bulbul olfactiv i anexele sale, amigdala i formaia
hipocampic (cornul Ammon).
b. Dispozitivul limbic exterior apare pe o treapt flogenetic interme-
diar ntre arhipallium i neopallium, avnd o structur de mesocortex.

Se confund ou gyrus fornicatus (circumvoluia limbic sau lobul


limbic Br oca) i este constituit din: gyrus ciuguli (circumvoluia
corpului calos), eu ariile 24, 25, i gyrus hippocampi (circumvoluia
hipocampului), ntregit anterior de uncus sau lobul piriform, ou ariile
34, 28. Aces-t dispozitiv limbic este completat, la partea anterioar, de
circumvoluia orbitar posterioar (ariile 13 i 47).
2. Conexiunile. Considerat in ansamblu, rinencefalul se conecteaz
n dublu sens cu hipotalamusul, dinspre care diverg aferenele viscero-
senzitive i ctre care converg eferenele viscero-efectorii. mpreun cu I
corpii mamilari inchide circuitul hipocampo-mamilo-tlamo-cingulat (cir-
Jcuitul Papez).

2. FIZIOLOGIA

Aciunea ariilor vegetative din compartimentul neocortical difer de I


aceea a ariilor vegetative din compartimentul arhipaleocortical.

I 2.1. COMPARTIMENTUL NEOCORTICAL (NEOPALLIUM)

Regleaz funciile vegetative, fr s participe la organizarea oom- |


portamentelor. Experienele de stimulare i de extirpare snt edifcatoare.
1.Experienele de stimulare. Determin, n aria 4 (teritoriul limbii
i al feei): hipersalivaie; n ariile 4 i 6, pe faa lateral:

!
vasoconstricie ori vasodilataie, hiper sau hipotensiune arterial,
disritmie cardiac, m deplasarea masei sanguine din viscere spre
muchii scheletali, iar, n ace- [ leai arii, pe faa medial (lobului
paracentral): pierderea controlului | sfncterian (incontinen
urinar); n aria 6: hipersudoraie i inhibarea | peristaltismului; n
arta 8: lcrimare, modifcri pupilare i exagerarea peristaltismului.

2. Experienele de extirpare. Prin distrugerea ariei 6 se obine, n I


hemicorpul opus, iniial hipertenmie, iar apoi hipotermie; ablaia ariilor
I 9, 10, 11, 12 (cortex asociativ) produce tulburri vasomotorii, respira-
[ torii i de termoreglare, augmentarea peristaltismului (spasm piloric)
i
hipersecreie gastric, piloerecie.

2.2. COMPARTIMENTUL ARHIPALEOCORTICAL


(ARHIPALUUM l ME SOP ALLIUM: RINENCEFALUL)

La om, rinencefalul are o redus semnificaie olfactiv, devine Ins un


autentic creier visceralu (Pulton J. F. 1953), intervenind n func-
iile vegetative deopotriv cu organizarea comportamentelor fi
elaborarea memoriei.
1. Olfacia. Ariile de percepie olfactiv specifc se gsesc n cortexul
prepiriform i periamigdalian (Morin G. 1969).
2. Funciile vegetative. Cele mai importante rspunsuri vegetative au
fost obinute prin stimularea ariilor 13 i 47 (circumvoluia orbital pote-
rioar), care reprezint teritoriul de proiecie cortical al nervului vag:
modificri respiratorii (inhibiie), vasomotorii (hiper- sau hipotensiune
arterial) i gastrointestinal (reducere a motilitii).
3. Organizarea comportamentelor. Se refer la alternana veghe-somn
ct i la comportamentele afectivo-emoional, alimentar i sexual.
a. Alternana veghe-somn. O veritabil stare de imobilitate cataleptic>
cu diminuarea reactivitii fa de diveri stimuli, urmat de somn, poate
f indus de stimularea electric a hipocampului. n experienele de
stimulare cronic (aplicare de past de aluminiu, penicilin, sruri de
tungsten), amigdala i hipocampul genereaz, la animal, manifestri de
epilepsie rinencefalic asemntoare cu crizele psihomotorii la om (Morin
G. 1969).
b. Celelalte comportamente. mpreun ou hipotalamusul i talamusul
(circuitul Papez), regiunea anterioar a rinencefalului sau regiunea orbito-
cingulo-uncinat, format din ariile 13 i 47 (orbitare), 24 i 25
(cingulare), 34 i 28 (uncinate ori piriforme) i din nucleul amigdalian
guverneaz comportamentul afectivo-emoional.
Stimularea acestei regiuni determin o reacie agresiv (furie i fug),
de tip sham rage", similar cu aceea dependent de hipotalamusul
postero-lateral, iar ablarea ei genereaz un rspuns placid, ia care se
asociaz tulburri de comportament alimentar (bulimie) i sexual (hiper-
sexualitate).
4. Memoria. n experienele de condiionare i de nvare, conser-
varea performanelor scade considerabil la animalele cu hipocampul ex-
clus. Se motiveaz astfel rolul hipocampului n procesul de memorizare.

3. SISTEMATIZAREA CLINICA

n concordan cu suportul anatomo-fziologic, manifestrile clinice


generate de scoara vegetativ separ sindroamele neocorticale de
sindroa- mele arhi-paleocorticale.

3.1. SINDROAMELE NEOCORTICALE

Implic alteraii vegetative (nu i comportamentale), tributare feei


convexe a lobului frontal (zonele motorie, premotorie i de asociaie).
I sternul nervos vegetativ 283 -------------------------------------------

3.1.1. ASPECTELE CLINICE

Caracterizeaz epilepsia focal, neocortical, hemiplegia i sindromul


paracentral.

I 3.1.1.1. EPILEPSIA FOCALA, NEOCORTICAL

Se traduce prin tulburri vegetative critice i inter critice.


1. Tulburrile critice. n unele cazuri se integreaz n crizele motorii
13ravais-Jackson, fie ca semne premonitorii (aur vegetativ) fe ca feno-
mene de acompaniament, n alte cazuri reprezint manifestri paroxistice
independente, autentice crize vegetative.
Au fost descrise: modificri vasomotorii cu paloare i rcire (prin vaso-
ponstricie), alteraii sudorale, mai ales transpiraii, i tulburri pilo-
notorii, constnd din horipilaie cu piele de gin'; aceste modifcri se
liispun de hemicorpul de partea opus leziunii (Nehlil J. 1959).
2. Tulburrile intercritice. S-au notat dezordini vasomotorii cu carac-
Iter permanent (Riser M. 1952).

3.1.1.2. HEMIPLEGIA

La defcitul motor se asociaz sindroamele hiper- sau hipotermic i


Iilte tulburri vegetative.
1. Sindromul hipertermic. Survine la debut, nsoete stadiul de hemi-
Jplegie flasc i se explic prin vasodilataie paralitic. Membrele parali-
Izate prezint: colorarea tegumentelor, creterea temperaturii, a indicelui
ioscilometric i pletismografc, nclzirea rapid dup baie rece, diminua-
jrea reflexului pilomotor.
2. Sindromul hipotermic. Se instaleaz dup 23 sptmni, n
paralel leu stadiul de hemiplegie spastic, repauznd pe un mecanism de
vaso- iconstriie. De partea bolnav, semnele vegetative se inverseaz:
deoolo- I rarea tegumentelor, scderea temperaturii, a indicelui
oscilometric i pletismografc, nclzirea mai puin rapid dup baie rece,
exagerarea [reflexului pilomotor.
3. Alte tulburri. Relativ frecvent, apare edemul miinii (prin creterea
permeabilitii vasculare), ocazional asociat cu eritem i vezicule
lichidiene (Arseni C. i Botez N. I. 1971). Snt variabile tulburrile de
sudoraie, uneori hipo- i alteori hipersudoraie, la niveilul feei i al
membrelor afectate.

3.1.1.3. SINDROMUL PARACENTRAL

ndeosebi tulburrile de miciune traduc, n domeniul vegetativ, sufe-


rina lobului paracentral. Deodat cu dereglarea activitii de control
voluntar a centrilor vezico-sfncterieni, se instaleaz, n sindroamele
acute, retenia de urin (prin diaschisis), iar n cele cronice, incontinena
de urin (prin vezic neurogen neinhibat).

3.1.2. ETIOLOGIA

Ariile autonome" de pe faa lateral a lobului frontal pot f lezate n


diverse condiii cauzale: traumatisme cranio-cerebrale, accidente cere- bro-
vasculare (mai ales ischemice), encefalite i tumori.

3.2. SINDROAMELE ARHIPALEOCORTICALE (RINENCEFALICE)

nsumeaz nu numai disfuncii vegetative, ci i tulburri comporta-


mentale, uneori se adaug alterarea olfaciei.

3.2.1. ASPECTELE CLINICE

Se refer la epilepsia focal, rinencefalic, mutismul akinetic i sindro-


mul postlobectomie temporal.

3.2.1.1. EPILEPSIA FOCAL, RINENCEF ALIC

i interfereaz simptomatologia cu epilepsia temporal i se exterio-


rizeaz prin tulburri critice i intercritice.
1. Tulburrile critice snt polimorfe, defnind epilepsii cu simptomato-
logie elementar ori cu simptomatologie complex.
a. Epilepsia cu simptomatologie elementar. Reclam participarea
cmpurilor de comand visceral din rinencefal. n esen, realizeaz veri-
tabile crize vegetative cu manifestri viscero-efectorii i viscero-senzitive.
Manifestrile viscero-efectorii. Snt reprezentate de: tulburri circu-
latorii: tahicardie sau bradicardie, hipertensiune ori hipotensiune arte-
rial, modifcri vasomotorii (paloare); tulburri respiratorii: apnee, tahi-
pnee; tulburri gastrointestinale: vrsturi, eructaii, flatulen, diaree.
Manifestrile viscero-senzitive. Fr corespondent anatomo-fziologic
la nivelul rinencefalului, aceste manifestri rezult din perceperea unor
tulburri viscero-efectorii, cu sediu cardiac, pulmonar i gastrointestinal
(Penfeld W. i Jasper H. 1954).
S-^au observat: sindrom pseudoanginos, dispnee paroxistic, grea i
sidrom dureros abdominal de tip apendicular, vezicular, gastric sau intes-
tinal, mai frecvent la copii, conturnd entitatea de epilepsie
abdominal (Arseni C. i Botez N. I. 1971).
b. Epilepsia cu simptomatologie complex reflect perturbarea olfac-
ieiy a comportamentelor global (veghe-somn), afectivo-emoional i ali-
mentarprecum i a funciei mnezice.
n clasifcarea epilepsiilor, propus de Gastaut H. (1970) i acceptat
de Liga Internaional contra epilepsiei", crizele cu simptomatologie
complex, de origine verosimil rinencefalic, snt prezentate n
urmtoarea ordine:
Crizele dismnezice (paramnezice). Pe fondul unei stri particulare
de vis" (dreamy state") se suprapun, dup o modalitate de asociere
variabil: senzaia de straniu" sau de ireal, sentimentul de familiaritate
(dj vu") ori de nstrinare (jamais vu"), fenomenul de memorie
panoramic | (viziune panoramic), sentimentul de dedublare a
personalitii i de de- j personalizare (Popoviciu L. i colab. 1976).
Experimental se demonstreaz rolul hipocampului n geneza paroxis-
jmelor dismnezice.
Crizele afective. Conin simptome diferite: rs, plns, euforie,
depresie, I anxietate, panic, furie cu agresivitate. Se coreleaz cu
regiunea orbito- I cingulo-uncinat, inclusiv nucleul amigdalian.
Crizele psihosenzoriale. Numai crizele cu halucinaii olfactive fac
parte I din epilepsia rinencefalic; implic, n determinismul lor, cortexul
pre- I piriform i periamigdalian.
Crizele psihomotorii. Cel puin varianta cu automatism masticator
i de deglutiie poate f raportat La structurile hipocampo-amigdaliene.
Crizele combinate. Se ordoneaz n:
Crizele uncinate. Asociaz simptome psihosenzoriale (halucinaii
olfactive) la manifestri dismnezice. Dein o mare valoare localizatorie
uncus hipocampic.
Falsele absene temporale. Juxtapun suprimarea cunotinei la
minime activiti psihomotorii de tip verbal sau gestual. Fiziopatologic
depind de hipocamp i amigdal.
2. Tulburrile intercritice. Au un caracter de durat mpietnd profund
I asupra intervalelor libere". Mai des, se traduc prin modifcarea afecti-
vitii : fe stri de apatie i depresie fe, dimpotriv, stri de
impulsivitate ! i agresivitate (Nehlil J. 1959).

3.2.1.2. MUTISMUL AKINETIC

Exprimnd ntr-un tablou clinic bizar dereglarea comportamentului


global (veghe-somn), mutismul akinetic a fost descris n leziunile bilate-
rale, interesnd poriunea anterioar a gyrusului cingulat (Barris R. W. i
Schumann H. R. 1953). Interceptarea proieciilor rinencefalice din
SRAA pare probabil (vezi: sindroamele de formaie reticulat).
3.2.1.3. SINDROMUL POSTLOBECTOMIE TEMPORAL (SINDROMUL KL UVER-
BUCY)

Realizat experimental la maimu (Kliiver H. i Bucy B. C. 1937),


survine la om dup lobectomie temporal (uni- ori bilateral), efectuat
n epilepsia cu tulburri comportamentale grave i durabile (impulsiuni
violente, agresivitate, agitaie).
Sindromul cuprinde modifcri de comportament afectivo-emoional,
alimentar i sexual cu dispariia manifestrilor de violen, la care se
adaug bulimie i hipersexualitate; acest grupaj semiologic se justifc
prin ablaia regiunii rinencefalice anterioare (inclusiv amigdala).

3.2.2. ETIOLOGIA

Variate condiii cauzale rspund de sindroamele irincencefalioe. Cele


mai comune stat: tumorile, procesele encefalitice, encefalopatiile infantile,
strile dup traumatisme cranio-cerebrale, lobectomia temporal.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. APPENZELLER, O., The Vegetative Nervous System, n Vinken, P. J. and Bruyn, G. W.,
Handbook of Clinical Neurology, vol. I. Disturbances of Nervous Function, North-Holland
Publishing Company, Amsterdam, Wiley Interscience Division. John Wiley and Sons, Inc.,
New-York, 1969, p. 427535.
2. BACIU, I., Fiziologie, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1970.
3. CHUSID, J. G., Mc. DONALD, J. J., Correlative Neuroanatomy and Functional
"Neurology, 12 Edition, Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1964.

4. CROSBY, E. C., HUMPHREY, T., LAUER, W., Correlative Anatomy of the Nervous
System, Macmillan Company, New-York, 1962.

5. ELLIOTT, F. A., Clinical Neurology, Second Edition, W. B. Saunders Company,


Filadelfa-London-Toronto, 1971.
6. HULICA, I., Sistemul nervos vegetativ. Anatomie i Fiziologie, Editura medical,
Bucureti, 1975.
7. JOUVET, M., Coma and other Disorders of Consciousness, n Vinken, P. J. and Bruyn,
G. W., Handbook of Clinical Neurology, vol. 3, Nort-Holland Publishing Company, Amsterdam,
1969.

8. LHERMITTE, J., MASQUIN, P., TRELLES, J. O., Prcis d'Anatomo-Physio- logie normale
et pathologique du Systme Nerveux Central, 4-e dition, ditions Dion. Deren et Companie,
Paris, 1966.
9. MILLERET, P., Affections neuro-chirurgicales du systme sympathique. Troubles rflexes
post-traumatiques. Encyclopdie mdico-chirurgicale. Systme nerveux, 17810. A10, p. 14. 6,
1954.

10. MORIN, G., Physiologie du Systme Nerveux Central, 4-e dition, Masson et Companie
Editeurs, Paris, 1969.

11. PLUM, F., POSNER, J. B., The Diagnosis of Stupor and Coma, 2-d Edition, Davis C.,
Philadeplhia, 1972.

12. POPOVICIU, L. n colab. cu ASGIAN, B., PASCU, I., SZABO, L., Somnul normal i
patologic, Ed. medical, Bucuresti, 1972.

13 SPALDING, J. M. K., The Autonomic Nervous System, n Vinken, P. J. and Bruyn, G.


W., Handbook of Clinical Neurology, vol. 2, Localisation in Clinical Neurology, North-Holland
Publishing Company, Amsterdam New-York, 1969, p. 107127.

14. SPILLANE, J. D., An Atlas of Clinical Neurology, Second Edition, London Oxford
University Press, New-York Toronto, 1975.

15. TARDIEU, G., TARDIEU, C., Le systme nerveux vgtatif, Masson of Companie
Editeurs, Paris, 1948.
16. TINEL, J., Le systme nerveux vgtatif, Masson et Companie Editeurs, Paris, 1937.

17. WOLFF, H. G., Headache and other Head Pain, 2-d Edition, New-York Oxford
University Press, 1963.
Symposium of Headache and Migraine.
Arhivos de Neurobiologia. Supplement Volume
Proceedings. 1974. 37. No.
extraordinario.LICHIDUL CEFALORAHIDIAN

DATE ANATOMO-FIZIOLOGIC
ELichidul cefalorahidian (LCR) este secretat, n principal, de plexurile
coroide ale ventriculilor cerebrali. Pn la resorbia sa de ctre sistemul
venos, prin vilozitile arahnoidiene i granulaiile Paochioni se
realizeaz

o circulaie lichidian care tra-


verseaz ventriculii laterali, ^gaura lui
3

Monro, ventriculul III,


apeductul lui Sylvius, ventricu- 5 - Iul IV i canalul ependimar
R^Mpim (Fig. 109). Legtura acestor corn-

JP^^^^ partimente ou spaiile subarah- y&M^ rioidiene se


realizeaz la nivelul

ventriculului IV prin cele dou

ii ->( /^S^S^M^ __________l guri laterale ale lui Luschka

i gaura lui Magendie. Spaiile subarahnoidiene nconjoar toat


suprafaa creierului i mdu- vei spinrii. Unele zone mai largi ale
acestor spaii formeaz cisterne sau lacuri:

Cisterna mare, situat ntre ventriculul IV i faa inferioar a


cerebelului. Este accesibil prin puncie suboccipital.
Cisterna bulbo-protuberan- ial cuprinde originea trunchiului bazilar, la
nivelul anului vlPi^ I W bulbo-protuberanial.
A V^V Cisterna prepontin sau bara?/ 9 zilar are anterior apofza bazi-
%] fe/ Iar a occipitalului, iar poste- v; B io rior
protuberana.

Cisterna bazal este cuprins Fig. 109. Ventriculii cerebraU (dup P. Bourret ntre faa
intern a lobilor tem-
1 - cornul frontal; 2- Ventriculul HI; 3 - Cornul oc- P01*' Chiasma Optic i anul
cipital; 4 - Apeductul lui Sylviu; 5 - Ventriculul IV; bulbo-protuberanial. Ea este
6 Cornul sfenoidal; 7 Gaura lui I^uscha; 8 Apeductul ._____ , w j ... .. ., w
lui Sylvius; 9 - Ventriculul V; 10 - Cornul occipital. traversata de tija pitUltara
.Cisterna opto-chiasmatic, dintre chiasma optic, scizura
interemisfe- ric i corpul calos.
Cisterna ambiens, delimitat de cerebel, corpul calos i tuberculii
quadrigemeni.
Lacul sylvian, de la nivelul scizurii lui Sylvius.
Cisterna pericaloas ntre corpul calos, coasa creierului i
emisferele | cerebrale.
Lacul medular inferior se afl n fundul de sac durai cuprins ntre
vetrebrele L2 i S2. Din acest lac se extrage lichid prin puncia lombar.
Cantitatea de lichid total variaz la adult ntre 100150 ml.
Lichidul cefalo-rahidian secretat este egal cu cel resorbit ntr-o unitate
de timp j (circa 400 ml/24 ore). Ca atare, lichidul se schimb de 34
ori pe zi.
Principala funcie a LCR are caracter mecanic, de protecie a
creierului i mduvei, ns lichidul particip i la meninerea unei
presiuni intra- craniene constante. Totodat LCR realizeaz i transferul
unor substane | nutritive pentru creier, alturi de eliminarea unor
metabolii. Aceste 1 funcii snt posibile deoarece ntre snge i spaiul
subarahnoidian, precum J i ntre spaiile peri vasculare Virchow-Robin
i parenchimul nervos exist I relaii permanente. Bariera
hematoencefalic, format din endoteliul vas- Jcular, sistemul reticulo-
endotelial i nevroglie, asigur o permeabilitate I selectiv pentru unii
compui ai sngelui, microbi, substane toxice sau j medicamente.

I CARACTERE GENERALE

Lichidul cefalorahidian este incolor i clar ca apa de stnc". Trans-


I parena lichidiaii poate f modifcat de prezena unui mare numr
de I celule, de creterea proteinelor sau de prezena eritrocitelor n
cantitate I mic. Lichidul devine astfel opalescent (meningite virotice,
leptospirotice, I rickettsiene) sau tulbure (meningite). Culoarea roie a
lichidului semnifc I o hemoragie subarahnoidian sau o meningit
hemoragic. Uneori hemo- I ragia este de cauz local find datorat
perforrii unor vene epidurale n timpul punciei. n aceast situaie, se
recolteaz LCR n trei eprubete I i se apreciaz asupra intensitii
hemoragiei. Lichidul hemoragie accidental, prin puncie, se clarifc
dup cteva picturi, ultima eprubet coninnd lichid de aspect normal.
n hemoragiile subarahnoidiene cu o | vechime de cteva zile lichidul
este xantocromic (gr. xanthos = galben).
Culoarea galben poate lua uneori aspecte nuanate de galben-verzui, i
galben^roz sau galben-palid. Xantocromia este determinat de descom-
punerea hemoglobinei i prezena pigmenilor saguini: bilirubin i bili-
verdin. Culoarea galben a LCR se observ i n compresiunile
medulare i poliradiculonevrite, unde este mult crescut cantitatea de
proteine. I In aceste cazuri, coagularea spontan a lichidului extras
(sindromul Froin- j"J Nonne) este frecvent.
Densitatea lichidului cefalorahidian este de 1,0041,008, pH-ul
7,4, iar i\ punctul crioscopic 0,56.

19 Neurologie clinic voi. I

INDICAII l CONTRAINDICAII

Examenul LCR se impune cu scop diagnostic n numeroase boli ale


sistemului nervos central i periferic: meningite, hemoragii suibarahnoi-
diene, encefalomielite, siflisul sistemului nervos, compresiunile medu-
lare, poliradiculonevrite .ia.
Funciile rahidiene snt contraindicate n toate sindroamele de hiper-
tensiune intracranian, deoarece ele pot determina angajri n gaura
occipital a amigdalelor cerebeloase i a bulbului sau angajri ale cir
cum- voluiei hipocampului n fanta Bichat. Angajrile n gaura
occipital snt caracteristice tumorilor subtentoriale n timp ce
angajrile n fanta Bichat snt descrise n tumorile supratentoriale. Pe
ling accidentele postpuncionale, descrise mai sus, mai semnalm i
alte tulburri: hipo- tensiunea LCR, explicat prin extragerea rapid i n
cantitate prea mare a lichidului, sau hipertensiunea LCR, rezultat dintr-
un dezechilibru vasomotor i hipersecreie coroidian. Accidentele de oc
de origine reflex, comparabile cu cele descrise n punciile pleurale, snt
deosebit de rare.

TEHNICI DE RECOLTARE

Extragerea lichidului cefalorahidian se face n mod curent prin punc-


ie lombar. Uneori ns se practic i punciile suboocipitale sau ventri-
culare.
Puncia lombar impune o prealabil pregtire a bolnavului, n sensul administrrii unor sedative.
M
Puncia se execut a jeun . Bolnavul va fi culcat n decubit lateral sau va edea pe uin scaun. Indiferent
de poziia aleas, se cere bolnavului s execute o micare de flexiune maxim a corpului cu scopul de a
mri spaiile interspinoase. Puncia se face la nivelul liniei care unete crestele iliace i corespunde spaiul
L4L3. Excepional se poate executa i n spaiul supra-sau subiacent. Dup dez- infecia tegumentelor
cu alcool iodat se puncioneaz cu un ac lung de 810 cm prevzut cu mandren care este aplicat la un
aparat Claude, utilizat pentru msurarea presiunii lichidiene. Acul se introduce sagital n spaiul
interspinos ales, pe linia strict median, avnd o direcie uor ascendent (2530). Treptat acul va
traversa tegumentele, esutul celular subcutanat, ligamentul interspinos i, n final, ligamentul galben,
ultimul fiind mai rezistent. Se ajunge astfel n spaiul subairahnoidian. Dac retragem mandrenul se
scurge n picturi lichidul cefalorahidian. Dup msurarea presiunii iniiale se recolteaz lichid n trei
eprubete sterile in vederea examenelor citologice, chimice i bacteriologice. n total se extrag 510 cc de
lichid. Urmeaz msurarea presiunii finale, repunerea man- drenului i extragerea acului. Dup
executarea punciei, bolnavul va rmne culcat timp de 24 ore, iniial n decubit ventral (cteva ore) i apo
n decubit dorsal. Alimentarea va f permis numai dup aproximativ .)
I
i
ore. >

Puncia suboccipital impune aceleai condiii de pregtire ca pentru


puncia lombar. Bolnavul se va afla n decubit lateral sau eznd, avnd I
apul In flexiune. Acul se introduce strict median In spaiul imediat supe-
rior liniei ce unete cele dou vrfuri ale mastoidei.

Puncia ventricular se execut numai n serviciile de neurochirurgie


prin intermediul gurilor de trepan. La sugari se practic punciile
ventri- jpulare la nivelul fontanelei mari.

PRESIUNEA

Presiunea lichidului cefalorahidian se msoar ou manometrul


Claude. Ea variaz n funcie de poziia bolnavului i regiunea explorat.
In poziie eznd, La puncia lombar, se constat o presiune de 30 pn
la 45 cm, la cea suboccipital de la 3 la +1 cm, iar la puncia
ventricular de ia 1 la 5 cm. Dac bolnavul este culcat, valorile de
mai sus se modifc, n sensul c, la puncia lombar i cea
suboccipital, valorile presiunii snt egale, ele oscilind ntre 2022 cm,
n timp ce presiunea lichi- jdului ventricular ajunge la 810 cm.

Presiunea lichidian soade cu 12 cm dup o inspiraie profund i


crete dac bolnavul tuete de cteva ori. Totodat presiunea scade i
dup injectarea intnavenoas de soluii hipertonice: sulfat de magneziu ,
15%) sau glucoz (30%), dar crete dup administrarea de ser fziologic
Isau ap distilat.

Extragerea unei cantiti de LCR modifc valorile presiunii acestuia.


Dup Ayala. dac nmulim volumul lichidului extras cu tensiunea fnal
|i mprim la tensiunea iniial, vom obine un indice care variaz nor-
|mal ntre 2 i 4.

_ ^ . _ , Volumul lichidului extras x Tensiunea fnal


Raportul Ayala - -------------------------------------------------------