21 Determinarea diagnosticului.Implicarea endodontica.

Consideratii
parodontale

Faza finala a diagnosticului consista in analiza sistematica a tuturor datelor

semnificative acumulate prin anamneza, examinare clinica si evaluare radiografica.
Scopul acestui act este determinarea cu precizie a cauzei semnelor si simptomelor
prezente ale pacientului si recomandarea sau efectuarea urgentei corespunzatoare.

Implicarea endodontica. Stomatologul trebuie sa determine daca semnele si

simptomele sint intradevar de natura endodontica. Daca ne aflam intr-o astfel de
situatie, pasul urmator este sa confirmam localizarea si sa determinam natura
specifica a problemei endodontice. Din datele diagnostice colectate stomatologul
trebuie sa fie capabil sa distinga daca ne aflam in prezenta unei afectiuni pulpare
limitata la dinte sau daca avem o extindere in zona periapicala sau tesuturile
perilaterale. Dupa aceasta trebuiesc identificati factorii etiologici (carii, traumatisme,
obturatii, anomali de dezvoltare).

Consideratii parodontale. Secvential dupa analiza endodontica, trebuiesc evaluate

rezultatele examinarii parodontale. Daca o cauza endodontica nu a putut fi detectata,
trebuie determinat daca motivul prezentelor simptome ale pacientului nu este de
natura parodontala

22 Determinarea diagnosticului. Consideratii restauratorii. Diagnostice

diferentiale.

Consideratii restauratorii. Dupa examinarea parodontala trebuie evaluata posibilitatea

de restaurare a dintelui implicat. Daca acest dinte nu poate fi restaurat adecvat, se
recomanda extractia

Diagnostice diferentiale. Deoarece semnele si simptomele pot avea si etiologii

neodontogene si deoarece asemenea entitati patologice pot coexista cu afectari
endodontice si parodontale, diagnosticul diferential cu afectiuni nondentare trebuie
intotdeauna avut in vedere. Aceasta axioma este importanta in mod particular atunci
cind simptomele prezente sint inconsitente cu o etiologie endodontica sau
parodontala. Acelasi principiu se aplica atunci ind simptomele sint consitente pentru
factori de etiologie dentara dar localizarea si cauza nu pot fi confirmate prin testele
diagnostice efectuate. Cauzele neodontogene ale simptomelor orofaciale pot fi
clasificate in mai multe categorii: (1) organice, (2) functionale, (3) vasculare, (4)
neuralgice, (5) psihogenice.

23 Tratamentul simptomatic. Durerea la temperatura.

Cand simptomul acut al pacientului este durerea la temperatura, in mod uzual

discomfortul merge de la moderat la seversi dureaza citeva secunde sau se mai
prelungeste la contactul dintelui (sau dintiilor) cu un stimul termic. Exista trei categorii
generale care pot cuprinde situatia in care pacientul are astfel de dureri
Inainte de tratamentul endodontic. In aceasta situatie trebuie sa determinam sursa.
Cind semnele, simptomele si antecedentele dentare indica ca diagnostic o pulpita
reversibila urmatoarele principii ghideaza directia tratamentului:

1. Plasarea unui pansament sedativ pentru citeva saptamini permite pulpei sa revina
la statusul neinflamator, clinic intact (coafaj indirect).

2. Daca a fost detectata o leziune carioasa, dupa anestezia locala si izolare, tesuturile
alterate pot fi indepartate de pe dinte.

3. Daca o obturatie recenta a precedat simptomele termice dureroase, obturatia

trebuie inderpartata. Cavitatea preparata trebuie obturata cu o restauratie temporara
sedativa (zinc oxid-eugenol, I.R.M.). Cind anestezia a trecut, pacientul trebuie sa
constate o imbunatatire imediata. Dupa citeva saptamini restauratia sedativa va fi
inlocuita cu o obturatie finala daca toate simptomele au disparut si pulpa are un
raspuns moderat si tranzitoriu la testarea termica si electrica.

Dupa initierea tratamentului edodontic dar inainte de obturatia de canal. Daca

antecedentele dentare sugereaza un diagnostic de pulpita reversibila sau ireversibila
dupa extirparea totala a pulpei, orice simptome termice pe care pacientul le are sint
cauzate de un alt dinte. Mutarea aparenta a durerii la un dinte sub tratament
endodontic nu este rara. Pentru a demonstra aceasa pacientului (care adesea este
neicrezator) dati-i pacientului o oglinda care-i permite sa observe stimularea termica a
dintelui cu tratament endodontic. Cind pacientul observa ca stimulii termici nu
reproduc durerea, atunci prin examinarea termica a celorlati dinti din acelasi cadran
sau din cadranul antagonist daca este necesar, identificam sursa reala a durerii.

Dupa obturatia de canal. Abordarea este identica cu cea precedenta, deoarece in

ambele situatii un alt dinte este sursa durerii stimulate termic.

24 Tratamentul simptomatic: Durere la percutie

. Cind durerea este produsa de muscare sau mestecare - care pot fi confirmate prin
testul de percutie - aceasta indica inflamatia ligamentului parodontal. Simptoma nu
arata statusul pulpar. De aceea este obligatorie efectuarea testului termic si electric
pentru a determina vitalitatea pulpei inainte de initierea tratamentului. Daca dintele
este incoronat (coaroana ceramo-metalica), o cavitate mica de testare este necesara
pentru a verifica statusul clinic al pulpei.

Inainte de tratamentul edodontic. Daca pecutia produce durere, vitalitatea pulpara

trebuie verificata.

Daca pulpa este vitala, utilizati hirtie de articulatie pentru a identifica prematuritatile
ocluzale ale dintelui si ajustati coroana clinica la o ocluzie normala. Plingeri din
aceasta categorie apar mai adesea dupa plasarea recenta a unei restauratii pe un
dinte posterior. Dupa indepartarea prematuritatii ocluzale, recomandati pacientului sa
mestece pe partea cealalta pentru citeva zile. Inainte de a parasi cabinetul pacientul
trebuie sa aiba senzatia ca dintele este mai confortabil. Dupa citeva zile ligamentul
parodontal ar trebui sa revina la starea normala si pacientul sa nu aiba nici un fel de
discomfort la masticatie.
Daca pulpa este nevitala, tratamentul edodontic trebuie inceput imediat. Un mijloc util
de a ne mari numarul de pacienti este sa sunam pacientul a doua zi, deoarece el
atunci ar trebui sa se simta mult mai bine. Pacientii sint incintati de acesta simpla
chemare telefonica. De departe, majoritatea va vor spune ca simt o imbunatatire
evidenta; si daca din intimplare simptomele treneaza el va fi placut surprins de grija
pe care i-o acordati.

Dupa initierea tratamentului edodontic dar inainte de obturatia de canal. Durerea la

muscatura sau masticatie trebuie confirmata prin percutie. Exista mai multe motive
pentur care acest simptom poate apare sau persista postoperator:
suprainstrumentarea (trecerea cu instrumentarul edodontic dincolo de foramenul
apical), impingerea dincolo de foramen a resturilor pulpare necrotice sau bacteriene
sau un contact ocluzal.

Dinte initial vital. Deoarce extirparea pulpara vitala este o procedura de amputatie,
poate fi anticipata o oarecare inflamare temporara a ligamentului parodontal. Aceasta
posibilitate trebuie sa fie explicata clar pacientului inaitea tratamentului. Majoritatea
pacientilor vor tolera o mica inflamatie temporara fara sa se plinga; uni vor necesita
analgezice uoare pentru citeva zile.

Dinte initial nevital. Tratamentul unui dinte initial nevital este in principiu la fel ca
pentru dintele vital. Totusi, in toate cazurile pansamentul teporal trebuie indepartat
dupa anestezia locala si crearea cimpului operator. Examinati cu atentie canalul si
daca exista exudat determinati tipul si volumul. Daca canalul este lipsit de exudat,
plasarea unuei bulete de vata si a cavitului in camera pulpara si reverificarea ocluziei
sint suficiente. Daca exudatul este prezent, notati tipul si volumul (exudat usor
hemoragic, exudat purulent considerabil). Dupa irigatii copioase se repeta prepararea
mecanica a canalului. Se confirma cu conuri de hirtie uscarea sompleta a canalului. In
majoritatea cazurilor canalele vor fi complet uscate, totusi daca exudatul persista se
lasa dintele deschis pentru o zi pentru a drena. Se plaseaza o bulete de vata in camera
pulpara si pacientul este rugat sa revina a doua zi pentru a i se dezinfecta canalele si
a i se inchide dintele.

Cind un dinte trebuie lasat deschis pentru drenaj, pacientul este sfatuit sa manince pe
partea opusa, sa clateasca cu solutii calde frecvent, si sa-si spele dintii de multe ori si
ingrijit. Trebuie accentuat ca, ori de cite ori este posibil, dintele trebuie inchis,
deoarece la un dinte deschis datorita florei orale cresc posibilitatile subsecvente de
acutizare.

Dupa obturatia de canal. O sensibilitate usoara la muscare sau masticatie este destul
de comuna dupa obturatia de canal. Pentru a micsora anxietatea pacientului, trebuie
sa ii explicam ca dintele va fi probabil sensibil la muscare pentru citeva zile. Daca
pacientul a fost informat inainte de aceste simptome usoare tranzitorii, de obicei nu
sint probleme. Daca nu a fost informat, cele mai usoare simptome de sensibilitate la
muscare si mestecare pot cauza ingrijorare. (Cum poate sa doara un dinte daca i s-a
scos nervul?).

Frecventa unor asemenea situatii poate fi redusa prin instructiuni atente pentru acasa,
atit verbale cit si scrise. Utilizati hirtia de articulatie pentru a verifica ocluzia
pacientului si a fi sigur ca nu exista contacte premature. Prescrierea de analgezice
usoare si clatitul cu apa calda sint deobicei suficiente in astfel de situati. Totusi, daca
durerea la percutie este puternica si dureaza mai mult de citeva zile, reexaminati
radiografia postoperatorie cu atentie. Depasirea cu gutaperca dincolo de foramenul
apical sau debridarea si obturarea incompleta sint cel mai adesea sursele acestor
probleme.

Daca gutaperca nu este in depasire reluarea tratamentului mecanic este indicata. In

cazul depasirii cu con de gutaperca se indica chirurgia periapicala.

In situatiile in care durerea la percutie persista, nu este recomandata utilizarea

indelungata a analgezicelor, pentru doua motive: (1) apar efecte adverse nedorite la
analgezicele si antibioticele folosite pe termen lung, (2) sursa problemei nu a fost
eliminata.

25tratamentul simptomatic: Inflamatia.

Inaintea tratamentului endodontic. Natura, localizarea si extinderea inflamatiei,

impreuna cu determinarea vitalitatii pulpare, indica tipul de tratament clinic. Daca din
anameneza examinarea clinica si radiografica se stabileste ca inflamatia este de
origine dentara si dintele este vital, atunci diagnosticul cel mai comun este abces
parodontal lateral. Tratamentul endodontic nu este indicat. Deobicei sondarea pungii
parodontale suce la drenaj pe la nivelul sulcusului. Daca dintele este nevital,
diagnosticul edodontic poate fi abces apical acut sau abces phoenix. Palparea si
examinarea vizuala vor indica daca inflamatia este moale si fluctuenta sau ferma si
induranta, aproape de apex sau mai indepartata de sursa dentara, difuza sub
mucoperiost de-a lungul planurilor fasciale sau circumscrisa la un singur dinte. Daca
inflamatia este moale si fluctuenta si dintele nevital a fost indentificat, se indica incizie
si drenaj. Citeodata o regiune inflamata poate parea moale si gata pentru incizie, dar
dupa efectuarea ei clinicianul constata ca drenajul obtinut este numai hemoragic.
Aceasta nu usureaza situatia pacientului ba mai mult poate complica conditiile
prezente.Urmatoarele proceduri sunt recomandate ori de cite ori clinicianul are in
vedere incizarea in vederea drenarii a unei zone inflamate:

1. Dupa administrarea unei anestezii in baraj se ataseaza un ac gros la o siringa cu

aspiratie ce contine o fiola de anestezic pe jumatate si se punctioneaza mucoasa
inflamata; se injecteaza doua, trei picaturi de anestezic si apoi se aspira.

2. Daca exudatul purulent este prezent el va apare in fiola. Trebuie confirmata

prezenta lui inainte de incizie si drenaj, deoarece daca exudatul este numai hemoragic
zona nu este pregatita pentru incizie.

3. Daca tehnica de aspiratie nu indica incizia si drenajul, recomandam clatirea zonei cu

apa foarte calda. Prescriem un antibiotic coresapunzator si cerem pacientului sa revina
cind inflamatia este mai mare sau devine moale.

Indiferent daca s-au efectuat sau nu incizia si drenajul dintele care este sursa
inflamatiei trebuie tratat imediat.

Dupa initierea tratamentului edodontic dar inainte de obutratia de canal. Situatiile

principale care predispun la acest tip de urgenta sint urmatoarele:
1. Parodontita apicala cronica fara fistula.

2. Reluarea unui dinte tratat edodontic anterior.

3. Debridarea incompleta a unui dinte necrotic.

4. Blocarea in canal a unui ac de irigatie (sodium hipoclorid).

Primele trei situatii au ca factor comun tulburarea echilibrului dinamic dintre

microorganisme, toxine si restruile necrotice din sitstemul canalar radicular si celulele
inflamate cronic ce inconjoara apexul. Acest tip de urgente este in particular
nelinistitoare pentru pacienti. La urma urmei, cind pacientul s-a prezentat la
tratament, nu prezenta nici un fel de simptome dureroase. Apoi, dupa debridarea
canalului si inchiderea cavitatii de acces, pacientul constata aparitia inflamatiei -
deobicei la citeva ore dupa ce a parasit cabinetul. Unii pacienti pot chiar intreba pe
jumatate sarcastic Cum ati obtinut un rezultat atit de rapid?.

Terapia inflamatiei este identica cu cea descrisa anterior. Totusi stomatologul este
atentionat sa (1) verifice vitalitatea dintilor adiacenti, doearece exista intotdeauna
posibilitatea ca din coincidenta un dinte adiacent sa fie sursa inflamatiei, (2) verifice
parodontiul marginal, deoarece exista posibilitatea ca din coincidenta sa se dezvolte in
jurul unui dinte recent tratat edodontic un abces parodontal lateral. Cind urgentele
endodontice sint rezolvate clinic in aceasta maniera pacientul va constata o usurare
semnificativa intr-un interval de citeva minute.

Un alt tip de urgenta ce implica inflamatia, alaturi de durere se proate produce in rare
ocazii chiar cind pacientul sta pe scaunul stomatologului. El poate prezenta
urmatoarele simptome in timp ce clinicianul ii iriga canalul radicular: (1) durere
extrema si brusca (desi i s-a administrat anterior anestezia); (2) inflamare in citeva
minute; (3) hemoragii prelungite si profuze din canalul radicular. Acestea sint
patognomonice pentru accidentul cu hipoclorid. Cauza este evident blocarea acului de
irigatie in canalul radicular in timp ce irigantul este introdus. Aceasta produce fortarea
solutiei dincolo de canal in tesuturile periapicale. Clinicianul nu va avea probleme in
punerea diagnosticului. Reactia pacientului este atit de rapida, intensa, si alarmanta
(atit pentru pacient cit si pentru clinician) incit necesita autodisciplina din partea
clinicianului pentru a evita prima reactie, panica!

Rezolvarea acestei situatii rare se face dupa cum urmeaza:

1. Pastrati-va cumpatul; nu intrati in panica!

2. Cereti ajutorul mai multor persoane daca e nevoie pentru a tine pacientul asezat
pentru ai putea administra o anestezie in baraj sperind sa atenuam durerea.
Administrarea unui sedativ injectat intramuscular si a unui analgezic au efecte
benefice.

3. Permiteti singerarii sa continue. Organismul incearca sa dilueze si sa indeparteze el

insusi fuidul toxic. Continuati aspiratia pina cin singerarea inceteaza. In functie de
cantitatea, concentratia si temperatura solutiei fortate dincolo de apex, aceasta poate
dura intre cinci si douazeci de minute.

4. Administrarea unui antibiotic puternic intramuscular (de preferinta) sau oral.

5. Trimiterea pacientului la un chirurg maxilofacial sau edodontist pentru continuarea
tratamentului.

Bineinteles acest tip de urgenta se poate evita complet daca respectam doua reguli
simple in timpul irigatiei canalului radicular: (1) nu blocati acul in canal, (2) injectati
solutia incet.

Dupa obturatia de canal. Desi numerosi dactori pot precipita situatia, cel mai comun
include instrumentarul si materialul de obturatie care inoculeaza tesuturile apicale cu
microorganisme sau cu toxinele lor.

Asa cum s-a aratat anterior - si trebuie accentuat - verificati daca dintele vecin sau
parodontiul nu sint sursa inflamatiei.

26 tratamentul simptomatic:Durere spontana.

Durerea poate sa apara in orice moment: inainte, in timpul sau dupa terminarea
tratamentului endodontic.

Inainte de initierea tratamentului endodontic. Daca pacientul prezinta durere de

origine endodontica, diagnosticul poate sa fie o pulpita ireversibila simptomatica,
necroza partiala sau cangrena cu interesare periapicala. Experienta clinica
considerabila, combinata cu numeroase studii de cercetare, indica aproximativ 90%
din pacienti necesitind tratament de urgenta ca avind o durere de origine pulpara. Cel
mai bun mijloc de a indeparta durerea il reprezinta debridarea sistemului canalar
radicular in intregime - indiferent de intinderea inflamatiei pulpare sau necrozei.

Uni pacienti s-ar putea sa nu fi dormit sau mincat pe o perioda mai lunga din cauza
afectiunii lor acute. Obositi si flaminzi, ei sint dificil de contolat. Daca au suferit o
durere intensa, prelungita, si fara pauze inainte de a ajunge in cabinetul nostru,
adesea lacrimi de usurare insotesc disparitia durerii odata cu instalarea anesteziei.
Atingerea profesionala cu mina ca si linistirea verbala pot avea o semnificatie
benefica. Oferind pacientului un lichid cald ce improspateaza cum ar fi ciocolata calda
(inainte de inceperea tratamentului dar dupa instalarea anesteziei demonstrind
atentie fata de pacient (suport psihologic) si furnizam o sursa temporara de energie
(zahar).

27 Urgente estetice

O problema estetica apare cind o portiune de coroana, sau o intreaga coroana, se

fractureaza la un dinte care sufera sau a suferit un tratament edodontic. Problema
devine urgenta atunci cind implica un dinte anterior. Desi nu sint simptome, situatia
este neplacuta in special cind afecteaza viata sociala a pacientului. Daca s-a fracturat
numai o bucata din dinte, problema se rezolva prin aplicarea unei coroane temporare
cimentate cu un material provizoriu. Daca intreaga coroana s-a fracturat, tipul de
tratament depinde daca obturatia de canal a fost realizata sau nu.

1. Canalul nu a fost obturat. Ideal (daca timpul o permite) canalul radicular trebuie
obturat. O coroana temporara este apoi cimentata pe un stift prefabricat ce este
cimentat in canal.
2. Canalul a fost obturat. In aceasta situatie se aplica un stift metalic prefabricat care
se cimenteaza in canalul radicular si peste care se cimenteaza o coroana provizorie.

3. Canalul nu este obturat si pacientul este inghesuit in activitatea cabinetului.

Pentru aceasta situatie recomandam urmatoarea procedura:

a. Plasati un con de hirtie in canalul radicular; taiati capatul conului astfel incit acesta
sa ocupe numai jumatatea apicala a canalului.

b. Plasati citeva bulete de vata in canal deasupra conului de hirtie.

c. Cimentati temporar un stift prefabricat in canalul radicular.

d. Cimentati o coroana provizorie peste acest stift.

e. Instruiti pacientul sa se abtina de la masticatie cu acest dinte pina cind tratamentul

edodontic permanent si tratamentul restaurator definitiv nu au fost completate.

28chirurgia endodontica: generalitatii

Tratamentul canalului radicular este o procedur relativ de succes dac aspectele

diagnostice i cele tehnice sunt realizate cu grij. Majoritatea afeciunilor pulpare i
periapicale sunt cel mai bine tratate nechirurgical. n general, se crede c dac
tratamentul canalului radicular eueaz, se indic chirurgia pentru corecie. Acest
lucru nu este neaprat adevrat; majoritatea eecurilor sunt cel mai bine corectate
prin retratare. Exist totui, situaii n care chirurgia este necesar pentru a pstra
dintele care altfel ar fi extras.

Majoritatea procedurilor trebuie realizate de clinicieni i specialiti experimentai, nu

de ctre practicienii generaliti. Totui, practicienii trebuie s se priceap la diagnostic
i schema terapeutic i trebuie s fie n stare s recunoasc ce proceduri sunt
corespunztoare n diferite situaii.

29Incizia pentru drenaj

Indicaii Cel mai bun tratament pentru tumefacia produs de un abces apical acut i o
necroz pulpar este stabilirea drenajului la nivelul dintelui afectat. Deseori, nu se
poate realiza un drenaj adecvat prin dintele respectiv; a doua opiune este realizarea
drenajului esutului moale.

Contraindicaii Exist relativ puine contraindicaii la efectuarea inciziei. Tumefaciile

difuze, de obicei, nu se incizeaz. Pacienii cu timpi de sngerare i coagulare
prelungii sunt abordai cu precauie. Un abces n spaiul anatomic poate necesita un
tratament mai complex; pacientul ar trebui ndrumat spre chirurgia maxilo-facial
pentru o incizie extraoral sau intraoral agresiv.

30 Incizia pentru drenaj: procedura

Anestezia Anestezia profund este dificil de realizat n prezena inflamaiei,

tumefaciei i exudatului. Infiltraia direct subperiostal nu numai c este ineficient
ci i poate fi dureroas. De asemenea, nici infiltraia standard nu este complet
eficient. De aceea, se prefer tehnicile de blocare anestezic regional. Blocrile sunt
cele mandibulare pentru ariile posterioare, mentoniere bilaterale pentru mandibula
anterioar, alveolare postero-superioare pentru maxilarul posterior i infraorbitale
pentru aria premaxilar. Acestea pot fi suplimentate cu infiltraia regional

Incizia Dup anestezie, incizia este efectuat orizontal sau vertivcal cu un scalpel nr.
11, 12, sau 15. incizia trebuie s fie efectuat adnc prin periost pn la os. Dac
tumefacia este fluctuent, puroiul iese imediat, urmat de snge. Uneori, apare doar
un exudat serosanguinolent, lucru acceptabil de altfel. Dac tumefacia nu este
fluctuent, secreia predominant este cea hemoragic.

Drenajul Dup incizia iniial, poate fi plasat n apropierea acesteia un mic hemostat,
apoi se deschide pentru a lrgi tractul de drenaj. Aceast procedur este indicat
pentru tumefacii extinse; incizia iniial i lrgirea consecutiv ofer, de obicei, un
drenaj suficient. Dac este necesar un dren datorit drenajului iniial limitat, se
plaseaz n incizie o bucat tiat n form de I sau de fering dintr-o dig de cauciuc
sau o bucat de fa cu iodoform (sutura este opional). Drenul trebuie ndeprtat
dup 2-3 zile; dac nu este suturat, pacientul i-l poate scoate singur.

31 Chirurgia apicala: indicatii si contraindicatii

Chirurgia apical este realizat de obicei pentru a ndeprta o poriune din rdcin cu
un spaiu canalar nedebridat sau pentru a obtura retrograd canalul atunci cnd un
sigiliu nu poate fi finalizat ortograd (prin coroan). Uneori, este suficient doar un
chiuretaj apical fr rezecie radicular.

Indicatii:

- eec terapeutic probabil prin abordare nechirurgical

- reluarea tratamentului pentru un tratament al canalului radicular nereuit este

imposibil de realizat sau nu s-ar obine rezultate mai bune

- este indicat biopsia.

Contraindicatii: : (1) factori anatomici, (2) complicaii medicale sau sistemice, (3)
folosirea abuziv a chirurgiei, (4) cauz neidentificat a eecului terapeutic.