Articole de orientare

Aspecte psihologice la copilul i adolescentul

cu diabet zaharat tip1

BOGDAN LUCIAN1, SIMONA CINAP1, NICOLAE MIU1, BIANCA

ANDREICA SNDIC2, MARIANA ANDREICA1

Catedra Pediatrie II, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

1

Catedra Psihiatria copilului i adolescentului, UMF Iuliu Haieganu, Cluj-

2

Napoca

Rezumat

Diabetul copilului afecteaz stilul de via i relaiile interpersonale ale ntregii

familii. Anxietatea i vina apar frecvent la prini. Sentimente similare cuplate cu
negare i respingere apar i la copil, cel mai frecvent la vrsta adolescenei.
Studiile neurocognitive arat c tinerii diabetici au un risc crescut pentru
tulburri de procesare a informaiei i tulburri de nvare.
Suportul social din partea familiei este foarte important pentru copilul
diabetic. Cnd anturajul reacioneaz negativ la boal, aderena la tratament scade
i controlul glicemic se degradeaz.
Percepia personal a bolii a fost asociat cu modificri psihologice, astfel c
impactul mare asupra individului a condus la creterea anxietii, iar ncrederea n
eficiena tratamentului duce la adoptarea unei diete corespunztoare.
Frecvena anorexiei i bulimiei nervoase variaz ntre 1-6,9% la pacientele
diabetice. Prevalena tulburrilor de alimentaie nespecifice ajunge pn la 14%.
Aproximativ 11% dintre adolescentele diabetice i administreaz o doz mai mic de
insulin pentru a slbi.
Interveniile psihosociale i comportamentale la copiii i adolescenii cu
diabet zaharat sunt eficiente i includ familia ca o parte integrant a tratamentului.
Procedurile comportamentale ca stabilirea unor obiective, automonitorizarea,
gndirea pozitiv, comunicarea intrafamilial suportiv i stabilirea corespunztoare
a responsabilitilor n managementul bolii au ameliorat aderena la tratament i
controlul metabolic.
Cuvinte cheie: diabet, copil, familie, probleme psihologice.

Psychological aspects of type 1 diabetes mellitus in

children and adolescents

Abstract
Child diabetes affects life-style and inter-personal relations inside the family.
Anxiety and guilt are common in parents. Similar feelings, mixed with denial and
rejection are being manifested by the child as well, especially in adolescence. Neuro-
cognitive studies show that young diabetic patients have a higher risk of developing
information use and learning disorders.
The social support of the parents and other family members is very important
to the diabetic child. When the family reacts in a negative manner to the disease,
treatment acceptance decreases and the glycemic control worsens.
The individual perception of the disease has been associated with psychological
disorders, so that the big impact of diabetes led to an increase in the anxiety level,
while the trust in the efficiency of the treatment led to a balanced diet.
The frequency of nervous bulimia and anorexia varies between 1 and 6,9% in
diabetic female adolescents. The prevalence goes up to 14% and about 11% of the
diabetic girls inject less insulin in order to lose weight.
The psycho-social and behavioral interventions in diabetic children and
Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1
45
 Patologie pediatric

adolescents are effective and include the family as an important part of the treatment.
Behavioral therapy like choosing objectives, auto monitoring, positive thinking,
supportive intrafamilial communication and the proper assumption of responsibilities
in the management of the disease have improved treatment acceptance and the
metabolic control.
Keywords: diabetes, child, family, psychological problems.

Introducere un risc crescut pentru tulburri de procesare a informaiei i

Diabetul copilului afecteaz stilul de via i relaiile
interpersonale ale ntregii familii. Axietatea i vina apar
frecvent la prini. Sentimente similare cuplate cu negare
i respingere apar i la copil, cel mai frecvent la vrsta
adolescenei.
Nu exist tulburri de personalitate specifice paci-
enilor diabetici, situaii similare fiind ntlnite i la alte
familii cu copii cu boli cronice. Studiile arat c diabeticii
sunt pacieni la risc pentru adaptare n timpul perioadei
iniiale dup diagnostic. Cnd aceste probleme exist,
copiii prezint un risc crescut la problemele de adaptare pe
viitor. Exist dovezi n cretere, n special n SUA, c tinerii
diabetici au o inciden crescut a tulburrilor psihiatrice.
S-a demonstrat c adolescenii au prezentat un risc crescut
de boli psihice, fetele fiind predispuse, iar jumtate din
pacienii cu un control glicemic nesatisfctor au avut un
diagnostic psihiatric asociat.
Depresia a fost asociat cu un control metabolic
nesatisfctor i creterea numrului de spitalizri. De
asemenea, tulburrile de comportament sunt asociate cu un
control glicemic slab. Exist dovezi c adolescenii diabe-
tici, n special fetele, au o inciden crescut a tulburrilor
de alimentaie. 10% dintre acestea prezint criterii de
diagnostic clare. Fr intervenie, lipsa complianei la diet
i insulinoterapie se poate asocia cu complicaii serioase.
Perspectiva psihanalitic asupra pacientului diabe-
tic arat faptul c acesta are un conflict fundamental
legat de procurarea hranei i acesta se reflect n tendine
exagerate de ncorporare oral-agresiv. Poate exista o
tendin de respingere a hranei urmat de nevoia crescut
de a mnca, exprimat printr-o foame nestpnit, dorina
de a fi hrnit i cereri excesive de gratificri din partea
anturajului. Pulsiunile de ncorporare se manifest i ca
o identificare exagerat cu mama, ceea ce duce la fete la
ngrdirea dezvoltrii sexuale, iar la biei la o intensificare
a bisexualitii de baz.
Controlul metabolic slab a fost asociat i cu alte
tulburri psihosociale care includ axietatea i stima de
sine sczut. Cnd aceaste tulburri persit n adolescen,
crete riscul de control nesatisfctor la adultul tnr.
Funciile neurocognitive i colarizarea
Studiile neurocognitive arat c tinerii diabetici au
Articol intrat la redacie n data de: 01.10.2009
Primit sub form revizuit n data de: 19.11.2009
Acceptat n data de: 23.11.2009
Adresa pentru coresponden: bogdan.lucian@personal.ro
tulburri de nvare, n special cei cu debut precoce a bolii
[1,2] sau hipoglicemii severe recurente [3-5].
Acestea apar mai frecvent la biei dect la fete
[6,7]. Achiziiile academice i performana colar sunt mai
sczute la copiii cu un control metabolic slab [8]. Studiile
prospective, la pacienii recent diagnosticai, au demonstrat
deficite neuropsihologice uoare la doi ani de la diagnostic
cu reducerea vitezei de procesare a informaiilor, scderea
gndirii conceptuale i a achiziiei informaiilor noi [9].
Aceste probleme au avut ca factor predictiv vrsta mic
de debut a diabetului (nainte de 4 ani). Ea este legat de
diminuarea percepiei spaial-vizuale i de episoadele recu-
rente severe de hipo sau hiperglicemie care determin
scderea memoriei i a capacitii de nvare. De aseme-
nea, s-a demonstrat c pacienii diabetici au rezultate mai
mici la testele de inteligen, atenie sczut, vitez de
procesare sczut, iar cei cu hipoglicemii severe recurente
prezint un intelect global diminuat.
Un studiu care a evaluat experienele colare ale
copiilor diabetici, a artat un control glicemic mai bun i
o calitate a vieii crescut n situaia n care profesorii i
prietenii au avut un nivel minim de instruire n ceea ce
privete diabetul [10].
Familia
Literatura arat c factorii familiali sunt eseniali n
managementul diabetului la copil. Un mare numr de studii
prospective arat c nivelul crescut de adeziune al familiei,
stabilirea clar a responsabilitilor i comportamentele
suportive sunt asociate cu o complian bun la tratament
i cu un control metabolic bun, n timp ce dispersarea
responsabilitilor i conflictele legate de regimul de via
au fost asociate cu o complia sczut [11].
Cercetrile actuale au demonstrat c factorii
socio-demografici ca familia monoparental, veniturile
sczute i componenta etnic sunt asociate cu un control
glicemic slab [12]. Prinii prezint tulburri psihologice
dup dignosticul diabetului la copil. Depresia clinic este
prezent la aproximativ o treime din mame, iar 24% dintre
acestea i 22% dintre tai prezint simptome de tulburare
posttraumatic de stres [13].
Aceste tulburri dispar n primul an de la dignostic.
Suportul social
Suportul social din partea prinilor i al celorlali
membri ai familiei este foarte important pentru copilul cu
diabet zaharat. Se pare c nivelul de susinere din partea

46 Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1


familiei variaz invers proporional cu vrsta de debut a
diabetului. n aceste condiii adolescenii diabetici bene-
ficiaz de un suport instrumental din partea familiei,
dar suportul emoional vine din partea prietenilor. Cnd
anturajul reacioneaz negativ la boal, aderena la trata-
ment scade i controlul glicemic se degradeaz.
Stresul i i mecanismele de coping
Copiii cu un nivel crescut de stres au un control
glicemic nesatisfctor. La pacienii cu un control meta-
bolic nesatisfctor, s-a demonstrat c stilurile de coping,
definite ca preferine habituale tipice pentru adaptarea la
problem, sunt reprezentate de comportament evitant,
neajutorare i idealizare [14].
Pacienii cu o gndire mai matur i cu capaciti
de adaptare mai bune au aderen crescut la tratament.
Contientizarea implicaiilor bolii, a vulnerabilitii la
complicaii i ncrederea n eficacitatea tratamentului au
fost asociate cu o complian bun i un control glicemic
satisfctor.
Percepia personal a bolii a fost asociat cu
modificri psihologice, astfel c impactul mare asupra
individului a condus la creterea anxietii, n timp ce
ncrederea n eficiena tratamentului are drept consecin
adoptarea unei diete corespunztoare.
Noncompliana
Conflictele familiale, negarea i anxietatea, se
manifest prin lipsa compliaei la diet i insulinoterapie,
precum i la automonitorizare. Supradozarea insulinei,
cu hipoglicemie secundar, sau omisiunea asociat cu
aport nutriional excesiv i ulterior cu cetoacidoz, pot fi
semnalele nevoii de intervenie psihologic sau tendine
manipulatorii pentru a scpa dintr-o situaie considerat
indezirabil sau intolerabil. Totodat, acestea pot fi
manifestri ale ideaiei suicidale.
Sentimentul de a fi diferit sau/i a fi singur
apare frecvent i este justificat de orarul restrictiv de
automonitorizare i administrare a insulinei i de restriciile
alimentare.
Frica extrem de injecii ajunge cel mai probabil s
compromit controlul glicemic i confortul emoional. De
asemena, frica de nepturi pentru automonitorizare poate
fi o surs de stres i poate perturba managementul bolii.
Pacienii diabetici pot fie s evite injeciile cu insulin, fie
s refuze rotaia locurilor de injectare deoarece injectarea n
acelai loc este asociat cu o senzaie de durere mai sczut.
Aceasta are ca rezultat apariia lipodistrofiei, cu scderea
absorbiei insulinei i control glicemic suboptimal.
Tulburrile de alimetaie
Monitorizarea atent a incretei i ameliorarea
controlului glicemic este asociat cu creterea n greutate la
pacientul diabetic. La fetele adolescente, aceti doi factori,
mpreun cu factorii individuali, familiali i socioeconomici,
Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1
Articole de orientare
cresc riscul apariiei tulburrilor de alimetaie. Acestea sunt
de dou ori mai frecvente la adolescentele diabetice dect
la cele nediabetice.
Frecvena anorexiei i bulimiei nervoase variaz
ntre 1-6,9% la pacientele cu diabet. Prevalena tulburrilor
de alimentaie nespecifice ajunge pn la 14%. Aproximativ
11% dintre adolescentele diabetice i administreaz o doz
mai mic de insulin pentru a scdea n greutate [15].
Cu toate c datele sunt puine, se pare c bieii
au un comporatament alimentar normal. Cu toate acestea,
la bieii sportivi s-a nregistrat o scdere sezonier n
greutate, cu dezvoltarea unor atitudini alimentare anormale
pentru a participa la concursuri.
Calitatea vieii
Exist studii care arat un nivel sczut de calitate
a vieii la diabeticii tineri, n special la cei cu o durat de
evoluie scurt i la cei cu conflicte intrafamiliale legate de
boal [16]. De asemenea, un nivel sczut de calitate a vieii
apare la pacienii care percep diabetul ca fiind deranjant,
greu de controlat sau stresant i se coreleaz cu grade nalte
de depresie.
Calitatea crescut a vieii este asociat cu un control
glicemic bun.
Adolescentul diabetic
Adolescena este faza de tranziie ntre copilrie
i vrsta adult i nglobeaz schimbrile biologice i
psihosociale ale pubertii. Aceast etap a vieii impune
provocri unice pacientului diabetic, familiei i echipei
terapeutice. Chiar dac majoritatea adolescenilor se
adapteaz bine provocrilor dificile ale pubertii, trebuie
admis faptul c problemele medicale i nevoile emoionale
sunt diferite de cele ale copilului sau adultului. Adolescena
presupune o pregtire pentru a deveni un adult independent
i poate implica att eecuri i greeli, ct i succes.
Muli adolesceni diabetici sufer o deteriorare a
controlului metabolic, frecvent atribuit unui orar de mese i
activiti fizice dezorganizat, noncomplianei la tratament,
comportamentelor periculoase i riscante, a tulburrilor de
alimentaie i a modificrilor endocrine care au ca rezultat
final o cretere a rezistenei la insulin.
Adolescentul are o perspectiv realist a viitorului,
simte o nevoie intens de a se adapta, a fi acceptat n anturaj
i de a experimenta diverse stiluri de via, ca o manifestare
a dezvoltrii independenei. Boala cronic poate inhiba
adolescentul n a explora viaa, n timp ce alii adopt
deliberat comportamente periculoase legate de boala lor.
Nevoile adolescentului se refer la necesitatea de
a aparine unui grup i de a se ncadra n normele sociale
ale acestuia. Din aceste motive, controlul diabetului poate
s nu fie prioritar pentru ei. Experimentarea i explorarea
diferitelor stiluri de via pot s fie mai puin acceptate de
ctre familie, care nelege mai greu nevoia de independen
a adolescentului. Presiunea achiziiilor academice, competi-
47
 Patologie pediatric
tivitatea i nivelul crescut de colarizare, precum i
perspectiva unui loc de munc, constituie factori de stres la
aceast vrst. n relaie cu echipa terapeutic, adolescentul
are ateptri legate de confidenialitatea actului medical
i dreptul de a consimi sau refuza tratamentul prescris.
De asemenea, pot s apar dificulti n acceptarea
recomandrilor i a educaiei medicale convenionale.
Controlul metabolic suboptimal se datoreaz faptu-
lui c adoescentul diabetic este mai vulnerabil i este
supus unei presiuni mai mari de a se conforma regulilor
anturajului. Ca rspuns, adolescentul poate adopta un
control metabolic cu risc sczut, ajustnd nivelul glicemiei
la valori la care nu risc hipo sau hiperglicemie i viaa lor
nu mai este att de afectat de boal.
Hipoglicemia sever apare n adolescen datorit
controlului metabolic nesatisfctor i este exacerbat
de inconsecvea stilului de via. n producerea acestor
episoade, este implicat lipsa de rspuns la hipoglicemie,
confuzia asocit cu consumul de alcool sau droguri i
tiparul de somn alterat.
Tranziia de la serviciile pediatrice la cele de aduli
trebuie s se fac lent printr-un proces organizat de pregtire
i adaptare. Vrsta potrivit pentru transfer ar trebui s
fie adaptatat gradului de maturitate al adolescentului i
disponibilitii serviciului de aduli de a lucra cu tineri
[17].
Intervenii psihosociale i comportamentale
Interveniile psihosociale i comportamentale
la copiii i adolescenii cu diabet zaharat sunt eficiente
i includ familia ca o parte integrant a tratamentului.
Procedurile comportamentale ca stabilirea unor obiective,
automonitorizarea, gndirea pozitiv, comunicarea intra-
familial suportiv i stabilirea corespunztoare a respon-
sabilitilor n managementul bolii, au ameliorat aderena
la tratament i controlul metabolic [18]. Totodat, aceste
intervenii au ameliorat i relaia printe-adolescent. Avnd
n vedere criza reprezentat de stabilirea diagnosticului,
acesta este momentul oportun pentru interveniile psiho-
comportamentale.
Abordarea psiho-educaional a copilului i fami-
liei, care implic dezvoltarea abilitilor de rezolvare a
problemelor i creterea suportului familial, au artat
ameliorarea controlului glicemic pe termen lung. Terapiile
intervenionale, terapia cognitiv-comportamental, terapia
pozitiv, terapia familiei i terapia de grup contribuie la
ameliorarea tulburrilor psihologice ale pacientului diabetic
i la o rezolvare mai bun a patologiei psihiatrice asociate.
Acest fapt are ca rezultat scderea stresului legat de boal,
creterea aderenei ntre membrii familiei ducnd la o
bun complian la tratament, o ameliorare a controlului
metabolic i o scdere a riscului de a dezvolta complicaii
pe termen lung.
Bibliografie
1. Holmes C, Chen R, Streisand R et al. Predictors of youth
48 Clujul Medical 2010 Vol. LXXXIII - nr. 1
diabetes care behaviors and metabolic control: a structuralequation
modeling approach. J Pediatr Psychol 2006; 31: 770-784
2. Hannonen R, Tupola S, Ahonen T, Riikonen R. Neurocognitive
functioning in children with type-1 diabetes with and without
episodes of severe hypoglycaemia. Developmental Medicine &
Child Neurology 2003; 45: 262-268
3. Ryan C, Vega A, Drash A. Cognitive deficits in adolescents
who developed diabetes early in life. Pediatrics1985;75:921-927.
4. Rovet J, Alvarez M. Attentional functioning in children and
adolescents with IDDM. Diabetes care 1997; 20: 803-810.
5. Rovet J, Ehrlich R, Hoppe M. Specific intellectual deficits
associated with the early onset of insulin-dependent diabetes
mellitus in children. Child Dev 1988; 59: 226-234.
6. Holmes C, Dunlap W, Chen R, Cornwell J. Gender differences
in the learning status of diabetic children. J Consult Clin Psychol
1992; 60; 698-704.
7. Schoenle EJ, Schoenle D, Molinari L, Largo RH. Impaired
intellectual development in children with type 1 diabetes;
association with HbA1c, age of diagnosis and sex. Diabetologia
2002;45;108-114.
8. McCarthy AM, Kindgren S, Mengeling M, Tsalikian E, Engvall
J. Factors associated with academic achievement in children with
type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26;112-117
9. Northam EA, Anderson PJ, Jacobs R, Hughes M, Werther
G, Warne. Neuropsychological profiles of children with type
1 diabetes 6 years after disease onset. Diabetes Care 2001; 24:
1541-1546
10. Wagner J, Heapy A, James A, Abbott G. Glycemic control,
quality of life, and school experiences among students with
diabetes. J Pediatr Psychol 2006; 31; 764-769.
11. Davis CL, Delamater AM, Shaw KH. Parenting styles, regimen
adherence, and glycemic control in 4-to10-year-old children with
diabetes. J Pediatr Psychol 2001; 26; 123-129.
12. Gallegos-Macias A, Macias S, Kaufman E, Skipper B,
Kalishman N. Relationship between glycemic control, ethnicity,
and socioeconomic status in Hispanic and white non-Hispanic
youth with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2003; 4; 19-
23.
13. Landolt MA, Ribi K, Laimbacher J, Vollrath M, Gnehm
HE, Sennhauser FH. Posttraumatic stress disorder in parents of
children with newly diagnosed type 1 diabetes. J Pediatr Psychol
2002; 27; 647-652.
14. Graue M, Wentzel-Larsen T, Bru E, Hanestad B, Sovir O. The
coping styles in adolescents with type 1 diabetes are associated
with degree of metabolic control. Diabetes Care 2004; 27; 1313-
1317.
15. Andreica-Sndic B, Andreica M. Tulburri ale compor-
tamentului alimentar. In: Andreica M, Andreica-Sndic B(eds)
Boli cronice i aspecte psihosomatice la copil, Casa Crii de
tiin, 2008, 117-149
16. Upton P, Eiser C, Cheung I. Measurment properties of the
UK-English version of the Pediatric Quality of Life Inventory 4.0
(PedsQL)generic core scales. Health Qual Life Outcomes 2005;
3; 22.
17. National Institute for Clinical Excellence. Type 1 diabetes;
diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young
people and adults.2000 (available from http//www.nice.org.uk/
pdf/CG015NICEguideline.pdf).
18. Anderson BJ, Brackett J, Ho J, Laffel L. An office-based
intervention to mantain parent-adolescent teamwork in diabetes
management: impact on parent involvement, family conflict, and
subsequent glycemic control. Diabetes Care 1999; 22; 713-721.