ORGANIZAREA UNUI RSPUNS MEDICAL EFICIENT LA

DEZASTRU PENTRU A REDUCE MORBIDITATEA I

MORTALITATEA IMEDIAT DUP UN CUTREMUR
Prof. Nicolae Steiner, MD, PhD,
Universitatea Titu Maiorescu Bucureti Romnia
Facultatea de Medicin, Masteratul n Medicina de Dezastru,
Membru de onoare al Sistemului Naional medical de Interven ie n Dezastre al
USA
Expert internaional NATO pentru Medicina de Dezastru

Rezumat

Se prezint aspectele importante ale organizrii unui rspuns medical eficient la cutremurele
catastrofale, n condiiile n care ajutorul internaional poate ntrzia sau s nu fie n cantitatea i de
calitatea necesar. De aceea sistemul local de rspuns la dezastre trebuie s asigure asisten a
medical primar a victimelor din dezastre pn la sosirea i amplasarea ajutorului extern. Se
prezint tipul cel mai util de triaj a victimelor din dezastru ca i modul de ajungere a victimelor la
spital

Cuvinte cheie: Organizare, rspuns medical eficient, dezastre catastrofale triaj, evacuarea
victimelor i primirea n spital.

n cursul ultimilor 20 de ani, dezastrele naturale au cerut un tribut de mai mult de 3 milioane de
viei n ntreaga lume, au afectat aproape 800 de milioane de oameni i au condus la distrugeri
materiale de peste 50 de miliarde de USD.(13). Cutremurul recent cu o magnitudine de 7.2 din
Kobe, Japonia, a avut ca rezultat mai mult de 5000 de decedai. n Statele Unite, marele cutremur
de a lungul faliei New Madrid din Valea rului Mississippi din 1812 a dus la auzirea clopotelor
bisericilor n Boston i a produs o inversare a cursului rului Mississippi care a durat trei zile.(3 ,
17) Dac un cutremur de 8.3 magnitudine ar avea loc de alulngul faliei San Andreas, se estimeaz
c mai mult de 25.0000 de oameni ar deceda i mai mult de 100.000 ar fi serios rni i. (1, 2, 12)
Cercetrile recente sugereaz c prevenia primar este cea mai eficient msur de reducere a
victimelor unui cutremur.(10) De aceea trebuie acordat prioritatea necesar lurii n considerare a
siguranei seismice n planificarea folosirii terenurilor i n proiectarea cldirilor .(6) Un rspuns
medical bine planificat, de altfel important este doar un component al unei strategii de succes
pentru reducerea mortalitii n cutremure. Fr ndoial Comisia de Siguran Seismic din
California a fcut un raport n 1995 care la data respectiv a constatat c consolidarea structural
a cldirilor existente n situaia producerii unui cutremur catastrofal care s-a putea produce nu ar
mai nregistra riscul seismic ridicat de pn atunci, reducndu-se efectele negative ale unui
cutremur prin aceast abordare.(28) Sunt deci tributurile mari de victime n viitoarele evenimente
inevitabile? Din nefericire planurile actuale de rspuns care privesc spitalele locale i echipele de
asisten medical n dezastre pot fi insuficiente pentru a putea preveni marea mortalitate. Cu
toate acestea sunt desigur pai care pot fi fcui pentru a crete nivelul de supravieuire.

Trecerea n revist a situaiei

n ngrijirile medicale de urgen, momentul rspunsului este critic. Observaiile fcute n

cutremurele din Tangshan, China (1976), CampaniaIrpinia, Italia (1980), i Armenia (1988) Au
indicat c 85 la 95 % din victimele care au supravieuit dei au fost ncarcerate n resturile
cldirilor prbuite au fost descarcerate n 24 de ore.(16, 24) Studiile cutremurelor din Turcia i
China au indicat c la 2 la ase ore dup ncarcerare, mai puin de 50% din persoanele ngropate
sub cldirile prbuite mai sunt n via.(7, 8,9 ) Safar, studiind cutremurul din 1980 din sudul
Italiei, a concluzionat c 25 la 50 % din cei ce au fost rnii i au decedat puteau fi salva i dac
primul ajutor li s-ar fi acordat imediat.(22). Studiile lui Pretto i colab.,ale cutremurelor din Armenia
(1988) i Costa Rica (1991) au identificat oameni ai cror moarte ar fi putut fi prevenit dac ar fi
primit atenia medical n primele 6 ore dup cutremur. (20, 21) Victimele identificate n aceste
studii ca potenial salvabile nu au fost acelea care au decedat datorit rnirilor castastrofale cum ar
fi rnirile masive ale capului sau pieptului. Fatalitile din urma acestui tip de rniri sunt clasificate
ca fiind decese imediate; se prezum c aceste victime ar putea supravieui doar dac sistemul de
tratament al traumatismelor a supravieuit dezastrului intact i terapia intensiv a fost disponibil n
primele ore dup rnire. De multe ori victimele potenial salvabile au fost acelea care au murit
ncet- n decurs de cteva ore- n urma unor situaii tratabile cum ar fi hemopneumotorax-ul sau a
unei exsanguinri lente din cauza unui membru strivit. Aceste studii sugereaz c nevoile iniiale
de medicin de urgen sunt cel mai bine satisfcute de ctre furnizorii locali. (15) Asistena
medical din afara rii n mod obinuit sosete prea trziu pentru ngrijirile imediate , doar dup ce
serviciile de sntate locale au asigurat asistena medical de urgen.(9. 11)
ntr-un cutremur masiv cu un mare numr de victime, cea mai mare cerere pentru ngrijirile
pacienilor se produce n primele 24 la 48 de ore dup dezastru. (29). Dup cutremurul din
Armenia mai mult de 97% din cei 902 care au necesitat eventual spitalizarea au fost internai n
spital n primele 6 zile dup cutremur.(14) Spitalele mobile de teren instalate dup o sptmn
sau mai mult dup cutremur sau fost amplasate n general prea trziu pentru a putea reduce
mortalitatea precoce.
Planurile de dezastru ale comunitilor deseori identific spitalele ca principalii furnizori de ngrijiri
medicale imediate dup evenimentele catastrofale. Astfel de planuri necesit a fi revizuite n
lumina experienei rezultate din ultimele intervenii n caz de cutremur. Astfel n cutremurul din
1971 de la San Fernando 50 din cele 64 de decese s-au produs cnd ocupanii cldirilor prbuite
au fost strivii de structurile spitalului ce s-a prbuit. Patru mari instituii au suferit o afectare
serioas a structurii lor, conducnd la evacuarea i nchiderea lor. (2).Un studiu efectuat n 1981
de ctre Studiul Geologic al USA a estimat c o treime din victimele unui mare cutremur din Golful
San Francisco au fost rniri produse de prbuirea cldirilor unui spital .(20, 26). n regiunea
metropolitan a Los Angeles, probabil 25% din toate paturile de spital vor fi distruse i indisponibile
la un cutremur major.(26) Mai mult, n cutremurul de la Northridge (California) din 1994 au fost
prbuiri neateptate a cldirilor cu structura de rezisten din oel. (11) Din nefericire multe spitale
presupus construite s fie rezistente la cutremur au avut un proiect care a condus la aceste
prbuiri.
n mod clar n probabilitatea unui cutremur ntr-o arie urban mare, problematica prbu irii
cldirilor sau a incapacitii spitalelor, timpul scurt pentru salvarea posibil i inerenta ntrziere n
sosirea ajutorului extern toate fac necesare reevaluarea rspunsului medical iniial la cutremur. O
mai mare atenie trebuie acordat dezvoltrii unor abiliti medicale i de salvare imediat
disponibile la nivel local. (21).O soluie potenial a problemei asigurrii unei ngrijiri complexe
imediat dup un cutremur catastrofal exist modelul de rspuns medical la dezastru.(22,
23) Acest model are dou componente: un plan operaional care direcioneaz managementul
iniial al personalului i al victimelor i cursuri de pregtire pentru educarea furnizorilor de ngrijiri
de sntate despre problemele specifice ale victimelor din cutremur.

Planul operaional

Planul de operaiuni ale modelului medical de rspuns la un cutremur organizeaz furnizorii de

ngrijiri de sntate care au supravieuit n echipe capabile s asigure ngrijiri medicale imediate
dup un cutremur catastrofal. Scopul acestor echipe este de a stabiliza victimele n teren i de a
facilita dup aceasta transportul la spitalele locale intacte sau n locurile predestinate de evacuare.
Pe baza simulrii unui cutremur (27) au fost identificate tipul si numrul de echipe necesare pentru
managementul rspunsului la un cutremur, pe care le prezentm mai jos.
 Spital

Locul Echipe Transport +

dezastrului medicale Transport distribuie Spital
Cutare-salvare

Spital

Capacitate de Capacitate de Capacitate Capacitate de tratament

Cutare +salvare triaj medical de transport medical a spitalelor
Personal Personal Personal Personal
Echipament Echipament Echipament Echipament
Planuri Planuri Planuri Planuri
Figura nr.1: O variant a organizrii lanului de ngrijiri medicale

Total echipe de cutare-salvare necesare n

primele trei zile dup cutremur
Echipe Echipe Echipe
n prima n a n a treia
zi doua zi zi Total
Arges 31 1 0 32
Bacu 37 1 0 38
Brila 7 0 0 7
Buzu 6 0 0 6
Covasna 3 0 0 3
Dmbovia 5 0 0 5
Galai 11 0 0 11
Iai 12 0 0 12
Prahova 13 0 0 13
Vaslui 5 0 0 5
Vrancea 4 0 0 4
Bucureti 69 2 1 72
Braov 15 0 0 15
Total 218 4 1 223
Tabelul nr. 1
Totalul echipelor medicale necesare n zona
2 seismic
Echipe Echipe
medicale medicale
de triaj i mobile
evacuare avansate total
Arges 6 0 6
bacau 7 0 7
braila 5 0 5
buzau 4 0 4
covasna 2 0 2
dimbovita 4 0 4
galati 7 0 7
iasi 8 0 8
Prahova 9 0 9
Vaslui 4 0 4
Vrancea 3 0 3
Bucuresti 43 2 45
Brasov 10 0 10
total 112 2 114
Tabelul nr.2
Cursurile de pregtire
n asigurarea unei ngrijiri avansate a victimelor n primele ore dup un cutremur catastrofal
medicii, asistenii i ali furnizori de ngrijiri de sntate vor ntlni situaii pentru care nu au fost
pregtii. De aceea sunt necesare cursuri de pregtire. Aa cum s-a subliniat n modelul de
rspuns medical la dezastre subiectele acoperite de o astfel de pregtire vor fi de triaj n situa ii de
aflux de victime n mas, managementul cilor aeriene, administrarea intravenoas a fluidelor,
anestezia i analgezia n teren, tratamentul sindromului de strivire i comanda i controlul. (5, 25)

Triajul

Triajul unui aflux de victime n mas dup un cutremur catastrofal difer n importante aspecte de
triajul tradiional: astfel dup un cutremur victimele sunt distribuite pe o arie larg, resursele
medicale sunt limitate; lungimea perioadei pe care un pacient trebuie s atepte pn ce primete
ngrijirea standard este imprevizibil; i evacuarea precoce nu este posibil. Pe baza unui
document de poziie al Societii de Medicin critic asupra triajului pacienilor bolnavi critic (25) s-
a apreciat c pacienii cu o aproximaie de 50% de supravieuire vor primi ngrijiri medicale.(23)
Aceast decizie este asumat n condiii extreme cu un mare numr de victime i fr o surs
imediat de ngrijire standard, cum a fost aceea din cutremurul din Kobe din 1995. n mod clar
atunci cnd victimele sunt puine i multe spitale sunt nc funcionale, cum a fost n cutremurul din
1994 din Northridge, toate victimele pot fi tratate. Aceste recomandri fr ndoial au nevoie de
revizuire pe msur ce noi date i cunotiine se acumuleaz.

Discuii

n ara noastr, abilitatea de a rspunde la un mare dezastru este dat de mbuntirea serviciilor
asigurate de sistemul medical de urgen local, de Sistemul Inspectoratului General pentru Situaii
de Urgen, echipele de cutare-salvare urban, i echipele medicale de rspuns la dezastre.
n momentul de fa rmn de rezolvat unele aspecte cum ar fi clarificarea celor mai actuale
planuri de rspuns la dezastre la cutremure i mai ales clarificarea att doctrinar ct i practic a
configuraiei ealonului naintat al lanului de ajutor medical n dezastre precum i a locului unde se
va acorda ajutorul medical iniial pentru c din datele internaionale se prezum c locul unde se
va acorda ajutorul medical iniial n dezastre ar fi n spital. Intr-un cutremur de mare amploare s-a
constatat c i spitalele sunt vulnerabile i astfel pentru a putea evalua att vulnerabilitatea
seismic a spitalelor din Romnia ct i funcionalitatea dup un dezastru iniiativa PAHO de
evaluare a vulnerabilitii ca i a funcionalitii spitalelor devine de o importan capital n
proiectarea oricror planuri medicale efective de rspuns la cutremur ce afost executa n totalitate
n Republica Moldova.(18,19) Asistena medical din afara ariei afectate, inclusiv a echipelor
medicale specializate va ajunge i va asigura ajutorul esenial pentru spitalele supraaglomerate i
a punctelor de adunare a victimelor. Cu toate acestea acest ajutor nu va ajunge n cantitate
suficient pentru a trata toate victimele pn la 48-72 de ore de la dezastru. Dac rniii sau
bolnavii nu vor primi ngrijiri medicale n primele cteva ore muli dintre ei vor muri ca victime cu
moarte preventabil. n mod clar rspunsul va trebui s fie planificat pentru a suplimenta ngrijirile
medicale spitaliceti pn ce echipele de asisten medical n dezastru ajung la locul necesar. Va
trebui s recunoatem c modelul de rspuns medical la un dezastru se aplic doar n rile foarte
industrializate, iar planul pentru rile n curs de dezvoltare trebuie s fie cumva diferit.
Punerea n aplicare a modelului de rspuns medical la dezastre este att practic ct i posibil i
poate fi realizat dac alocrile de fonduri necesare sunt disponibile. Personalul medical i
supravieuitorii sunt capabili s ajung la victimele rnite n primele dou ore dup dezastru.
(21) Personalul medical va rspunde n for la un dezastru major o dat ce sigurana propriilor lor
familii este asigurat. (4)
ntr-un dezastru instituiile de urgen medicale i vor menine autoritatea i controlul asupra
rspunsului medical prin sistemul de comand al incidentelor. Dac spitalele au devenit
incapacitate i sistemul medical de rspuns la dezastru este n funcie, toi cei responsabili vor
putea folosi centrele de ajutor medical de dezastru ca spitale iniiale de teren pentru a stabiliza
situaia victimelor rnite critic pn ce evacuarea devine posibil sau echipele de ajutor medical n
dezastru au ajuns. Dac spitalele au rmas funcionale, centrele de ajutor medical pot funciona ca
i cabinete medicale tratnd victimele minore evitnd supraaglomerarea spitalelor.
Concluzii

Datele prezentate sugereaz cu putere c un plan cum ar fi modelul medical de rspuns la

dezastru este fezabil i poate reduce mortalitatea dup un cutremur serios. Date fiind tendin ele
rezultatelor cercetrii cei mai adecvai pai ulteriori sunt reprezentai de constituirea unui proiect
pilot ntr-o arie supus riscului de cutremur. Comunitatea medical are astfel oportunitatea de a
mbunti dramatic supravieuirea n viitoarele cutremure catastrofale.

Bibliografie:

1. A study of earthquake losses in the San Francisco Bay region. Washington, D.C.:
Department of Commerce, National Oceanic and Atmospheric Ad- ministration, 1972,
2. Arnold C, Durkin ME. Hospitals and the San Fernando earthquake of 1971: the
operational experience. San Mateo, Calif.: Building Systems Development, 1983.
3. Atkinson W. The next New Madrid earthquake: a survival guide for the Midwest.
Carbondale: Southern Illinois University Press, 1989:7-25.,
4. Auf der Heide E, ed. Disaster response: principles of preparation and coordination. St.
Louis: C.V. Mosby, 1989:111-113.
5. Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure
in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990;322:825-9.
6. Coburn A, Spence R . Ear thquake protection. Chichester, England: John Wiley,
1992:2-12, 74-80, 277-84.
7. de Bruycker M, Greco D, Annino I, et al. The 1980 earthquake in southern Italy:
rescue of trapped victims and mortality. Bull World Health Organ 1983;61:1021-5.
8. de Bruycker M, Greco D, Lechat MF, Annino I, De Ruggiero N, Triassi M. The 1980
earthquake in southern Italy morbidity and mortality. Int J Epidemiol 1985;14:113-7. [Erratum,
Int J Epidemiol 1985;14:504.],
9. de Ville de Goyet C, Jeannee E. Earthquake in Guatemala: epidemiological evaluation
of the relief effort. Emerg Plann Dig 1977;4:2-8.
10. Durkin ME, Thiel CC. Improving measures to reduce earthquake casualties.
Earthquake Spectra 1992;8:95-113.
11. Kerr RA. Bigger jolts are on the way for southern California. Science 1995; 267:176-7.
12. Moorhead GV, Freeman C, Van Ness C. Injury patterns in a major earth- quake.
Sacramento, Calif.: Emergency Medical Services Authority, 1984.
13. National Research Council. Confronting natural disasters: an international decade for
natural hazard reduction. Washington, D.C.: National Academy Press, 1987:1-67
14. Noji EK, Kelen GD, Armenian HK, Oganessian A, Jones NP, Sivertson KT. The 1988
earthquake in Soviet Armenia: a case study. Ann Emerg Med 1990;19:891-7.
15. Noji EK. Evaluation of the efcacy of disaster response: research at the Johns
Hopkins University. UNDRO News. JulyAug. 1987:11-3.
16. Noji EK. Medical and health care aspects of the 1988 earthquake in Soviet Armenia.
Earthquake Spectra 1989;5:Suppl:101-7.
17. Penick JL Jr. The New Madrid earthquakes: Rev. ed. Columbia: University of Missouri
Press, 1981:1-14, 52-82.
18. Psl M, Domente S.Chetraru L. Ostaficiuc R. Evaluarea siguranei spitalelor din
Republica Moldova Raport sumar Chiinu 2010
19. Psl M, Ursu P., Securitatea instituiilor medico-sanitare n dezastre-un imperativ al
timpului. Curierul medical Chiinu, 2009 nr.2(308) p 3-5,
20. Pretto EA, Angus DC, Abrams JI, et al. An analysis of prehospital mortality in an
earthquake. Prehosp Disaster Med 1994;9:107-24.
21. Pretto EA, Ricci E, Klain M, et al. Disaster reanimatology potentials: a structured
interview study in Armenia. III. Results, conclusions, and recommendations. Prehosp Disaster
Med 1992;7:327-37.
22. Safar P. Resuscitation potentials in mass disasters. Prehosp Disaster Med 1986;2:34-
47
 23. Schultz CH, DiLorenzo RA, Koenig KL, et al. Disaster medical direction: a medical
earthquake response curriculum. Ann Emerg Med 1991;20:470- 1. abstract.
24. Sheng ZY. Medical support in the Tangshan earthquake: a review of the
management of mass casualties and certain major injuries. J Trauma 1987; 27:1130-5,
25. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Consensus statement on the
triage of critically ill patients. JAMA 1994;271:1200-3.
26. Steinbrugge KV, Algermissen ST, Lagorio HJ, Cluff LS, Degenkolb HJ. Metropolitan
San Francisco and Los Angeles earthquake loss studies: 1980 assessment. U.S. Geological
Survey open-le report 81-113. Denver: U.S. Geological Survey, 1981.
27. Steiner Nicolae, Mihai Psl, Dan Mnstireanu, Contributions to consequences
evaluation of a simulate earthquake and its transboundary effects on population and Heathcare
system in Romania and Moldova Management in health XVII/2/2013; pp. 8-14
28. The Northridge earthquake: turning loss to gain: a report to the governor.
Sacramento: California Seismic Safety Commission, 1995.
29. Thiel CC, Schneider JE, Hiatt D, Durkin ME. 911 EMS process in the Loma Prieta
earthquake