Sunteți pe pagina 1din 165

Imunoprofilaxia pasiva si activa

Seruri si imunoglobuline
Generalitati privind vaccinurile

Conf.dr. Daniela Pitigoi


Disciplina Epidemiologie

1
Definitii
Imunitate = rezistena organismului fa de
aciunea agentilor patogeni sau a produilor
toxici ai acestora

Imunitate activa = tip de imunitate care se


produce in urma interactiunii sistemului imun cu
un antigen

Imunitate pasiva = tip de imunitate obtinuta prin


administrare / transfer de anticorpi preformati
2
Definitii
Ambele tipuri de imunitate pot fi induse
natural - activ = infectie sau boala
- pasiv = transfer de la mama la fat
(transplacentar, alaptare)
sau
artificial - activ = administrare de vaccinuri
- pasiv = administrare de produse care contin
anticorpi de origine animala (seruri),
de origine umana (imunoglobuline) sau
anticorpi monoclonali.
3
Imunoprofilaxia pasiva

Seruri : solutii de anticorpi care se obtin din


serul animalelor imunizate (cai) cu antigene
specifice.
Serul obtinut de la animal este purificat si concentrat
prin metode fizice si chimice.

Imunoglobuline: solutii de anticorpi care se


obtin din plasma umana, prin fractionare la rece
cu etanol (metoda Cohn).

4
Imunoprofilaxia pasiva
Seruri-clasificare
Seruri antitoxice:
- ser antidifteric, antitetanic, antibotulinic
Seruri antivirale
- ser antirabic
Seruri antibacteriene
- ser antistreptococic
Seruri mixte (antitoxice si antibacteriene)
- ser antigangrenos, anticarbunos
Seruri antiveninoase
- ser antiviperin

5
Imunoprofilaxia pasiva
Seruri
Mod de prezentare:
- lichid limpede, usor opalescent, galben citrin sau
galben rozat

Cale de administrare:
intramuscular, la nivelul deltoidului sau cvadricepsului

Pastrare: la temperatura de 4-8 C

Doza:
variabila in functie de greutatea corporala, varsta, forma clinica a
bolii, scop (profilactic sau terapeutic).

6
Imunoprofilaxia pasiva
Seruri: Avantaje / limite
Avantaje
Protectie rapida
Cost redus
Limite:
Protectia este de scurta durata (2-3 saptamani)
Serurile nu pot neutraliza decat toxinele sau virusurile
circulante, nu si pe cele fixate in celule.
trebuie administrate cat mai rapid dupa momentul presupus
infectant sau dupa debutul simptomelor
- Risc crescut de reactii adverse
7
Imunoprofilaxia pasiva
Reactii serice
cauzate de proteinele straine speciei
umane ce se comporta ca alergene,
determinand fenomene de sensibilizare, in
special la persoanele cu teren predispus la
hipersensibilitate.
riscul este mai mare la persoanele care au
mai primit anterior seruri heterologe.
pot fi : -imediate
-tardive
8
Imunoprofilaxia pasiva
Reactii serice imediate
reactie generala nespecifica
apare in prima ora de la administrare si se manifesta cu febra,
frison, agitatie, durere la locul de inoculare cu evolutie
favorabila dupa administrare de simptomatice (antitermice,
comprese locale)
soc anafilactic
apare imediat dupa administrarea serului, mai frecvent la
persoane cu teren atopic sau la cele sensibilizate prin
administrari anterioare de ser;
se manifesta prin dispnee, cianoza, eruptii urticariene, edem
glotic, insuficienta respiratorie si semne de soc
(hipotensiune, puls filiform etc);
necesita interventie de urgenta (garou la radacina membrului
unde s-a administrat, adrenalina, antihistaminice, hemisuccinat
de hidrocortizon)

9
Imunoprofilaxia pasiva
Reactii serice tardive
Locale fenomen Arthus apare la 4-5 zile de la
administrarea serului si se manifesta printr-o reactie
inflamatorie la locul de administrare necroza
gangrena (complexe imune circulante);

Generale boala serului apare la 6-12 zile de la


administrarea serului si se manifesta cu subfebrilitate,
eruptii, edeme, artralgii (complexe imune care se
depun in peretii vaselor mici). Necesita tratament
antihistaminic, in formele severe preparate cortizonice.

10
Imunoprofilaxia pasiva
Testarea sensibilitatii

Administrarea unui ser se practica:


NUMAI in conditii de spitalizare
Dupa testarea sensibilitatii fata de ser
Test intradermic- cel mai uitilizat
Test cutanat
Test conjuctival
Sub protectia unei doze de antihistaminic
In prezenta trusei de urgenta antisoc
Anamneza
teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare, rinite etc)
administrari anterioare de ser (anticorpi antiser)

11
Imunoprofilaxia pasiva
Desensibilizare (I)

Schema minima (anamneza, teste negative)


se injecteaza subcutanat 0,25 ml ser dilutie 1/10 - se asteapta
30 de minute
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 0,25 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute.
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 1 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
restul cantitatii intramuscular.
daca apare o reactie locala sau generala dupa una dintre
administrari, se trece la schema de desensibilizare treptata.

12
Imunoprofilaxia pasiva
Desensibilizare (II)

Schema lenta tip BESREDKA se practica


atunci cand :
testul de sensibilitate a fost pozitiv
anamneza sugestiva pentru teren alergic
reactie (locala / generala) aparuta in timpul
schemei minime de desensibilizare

13
Dilutie Cantitate (ml) Cale de Interval intre
administrare injectii (min)
1/100 0.2 sc 30
1/100 0.4 sc 30
1/100 0.6 sc 30
1/10 0.2 sc 30
1/10 0.4 sc 30
1/10 0.6 sc 30
nediluat 0.2 sc 30
nediluat 0.4 sc 30
nediluat 0.6 sc 30
nediluat 1 sc 30
nediluat Restul
im
cantitatii 14
Imunoprofilaxia pasiva
Imunoglobulinele
Sunt produse biologice purificate, debarasate de alte proteine

imunoglobuline normale/totale
obtinute din amestecuri de plasma prelevate de la persoane
sanatoase, donatori adulti
contin anticorpi de tip Ig G care reflecta spectrul de infectii si
imunizari prin care au trecut persoanele donatoare.

imunoglobuline specifice
obtinute de la persoane imunizate anterior activ sau prin
trecere prin infectia naturala
contin anticorpi specifici acelui antigen (antitetanice,
antirabice, antihepatita B, antiherpetice)

15
Imunoprofilaxia pasiva
Imunoglobulinele: Avantaje/ limite
Avantaje:
Nu determina reactii anafilactice, inlocuind cu succes serurile
specifice in profilaxia si terapia unor boli infectioase.
Pot fi administrate repetat, fara risc de sensibilizare
Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV
datorita metodelor de obtinere si a testarii donatorilor (studii
efectuate in SUA nu au pus in evidenta niciun caz de hepatita
sau infectie HIV dupa administrare de Ig).

Limite:
Eficacitatea imunoglobulinelor este dependenta de precocitatea
administrarii lor, in primele zile dupa contactul infectant.
Durata scurta a protectiei (cateva luni)

16
Imunoprofilaxia pasiva
Imunoglobulinele
Cale de administrare: intramusculara
(cu exceptia celor de administrare iv)

Doza: este variabila in functie de greutatea


corporala

Reactii adverse:
rar reactii locale usoare la locul de inoculare
sau febra usoara

17
Imunoprofilaxia pasiva
Tipuri de imunoglobuline

Imunoglobuline totale pentru :


profilaxia rujeolei
profilaxia hepatitei A

Imunoglobuline specifice pentru:


profilaxia hepatitei B
profilaxia rabiei (postexpunere)
profilaxia varicelei /infectiei cu virusul varicelozosterian
profilaxia si tratamentul tetanosului
profilaxia si tratamentul infectiilor cu virus sincitial
respirator (VSR)

18
Imunoprofilaxia activa
Generalitati privind vaccinurile
Vaccin = produs biologic care conine suspensii (antigene) de virusuri
sau bacterii vii atenuate, inactivate (omorte) sau fraciuni din acestea
i care se administreaz cu scopul de a induce un rspuns imun
protector specific.
Denumirea de vaccin aminteste originea primului profilactic (E.
Jenner, 1798) utilizat in prevenia variolei.

Vaccinarea se defineste ca fiind manevra prin


care se administreaz un vaccin

Imunizarea este procesul prin care se induce


imunitate activa (adica rezisten fa de un agent
infecios) prin administrarea unor vaccinuri (antigene).

19
Imunoprofilaxia activa
Beneficiile vaccinrii
Beneficii la nivel de individ
protecie fa de infecie
protecie fa de boala manifest clinic
prevenirea complicaiilor
prevenirea decesului
Beneficii la nivel de societate
asigurarea imunitii de grup
prevenirea epidemiilor
scderea costurilor de ngrijire

20
Imunoprofilaxia activa
Compozitia vaccinurilor
Antigenul vaccinal (vezi tipuri de vaccinuri)
Adjuvani - sunt substane ncorporate n vaccin pentru a crete capacitatea
imunogen a antigenului vaccinal (ex: compusi de aluminiu).
Prezervani - reduc riscul de contaminare, n special cnd vaccinul este
condiionat n flacoane multidoz.
Antibiotice - utilizate n procesul de producie al unor vaccinuri virale pentru a
mpiedica multiplicarea bacterian. Sunt recomandate antibiotice de tip
kanamicin i neomicin (de ex. neomicina pentru vaccinul rujeolic). Nu se
utilizeaza penicilina i alte beta lactamine.
Stabilizatori - mresc rezistena antigenului la temperaturi crescute
Indicatori de culoare (de exemplu fenol, la vaccinul polio oral)
Diferite substane rezultate din procesul de producie
substane din mediul de cretere - drojdie de bere (ex. vaccin hep B),
proteine de ou - pentru vaccinurile preparate pe ou embrionate (ex.
Vaccin gripal), tiomersal (ex. vaccinurile hepatita B, gripale)

Coninutul unui vaccin poate diferi de la un productor la altul, de aceea este foarte
important a se citi prospectul care nsoete vaccinul i n care sunt precizate de
asemenea, i reaciile care pot apare dup administrarea vaccinului respectiv
21
Imunoprofilaxia activa
Tipuri de vaccinuri
Vaccinuri virale
Corpusculare
cu virusuri vii atenuate (vaccin polio oral, rotaviral, rujeolic, rubeolic, urlian,
varicelos, amaril)
cu virusuri inactivate sau omorte (vaccin polio inactivat, rabic, hepatita A)
Fraciuni antigenice sau subuniti virale (vaccin hepatita B, vaccin
gripal)

Vaccinuri bacteriene
Corpusculare (complete)
cu germeni vii atenuai (BCG)
cu germeni omori (pertussis)
Subunitare
proteice purificate pertussis acelular
polizaharidice - vaccin meningococic, pneumococic
Anatoxine difterica, tetanica
22
Imunoprofilaxia activa
Tipuri de vaccinuri
Vaccinuri vii
- se obin prin cutivarea agentului microbian pe medii mai
puin favorabile, ceea ce duce la atenuarea virulenei,
fr a se modifica capacitatea imunogen.
- determin o imunitate asemntoare cu cea natural,
obinut dup boal sau infecie.
Vaccinurile inactivate
- agentul bacterian sau viral este inactivat prin tratare cu
formaldehid sau propionolacton, n aa fel nct s-i
pstreze proprietile imunogene.
- sunt mult mai sigure, lipsite practic de orice risc de a
produce infecie sau boal.
- eficacitatea lor depinde n mare msura de cantitatea de
antigen pe care o conin, de aceea sunt necesare doze
repetate pentru a se obine un rspuns imun adecvat.
23
Imunoprofilaxia activa
Tipuri de vaccinuri: Vaccinuri virale vii
Beneficii:
Induc titruri ridicate de anticorpi
Tipuri diferite de anticorpi (Ig A, Ig G)
Induc imunitate de lunga durata
Riscuri
Recastigarea virulentei (si aparitia bolii postvaccinale - ex. poliomielita,
rujeola, rubeola postvaccinala)
Excretia virusului si posibilitatea transmiterii la contacti (ex. poliomielita
postvaccinala la contactii persoanei vaccinate cu vaccin polio oral)
Limite
Nu se administreaza la persoane imunocompromise si in sarcina
Stabilitate scazuta la temperatura camerei
Anticorpii specifici pot interfera cu replicarea virusului vaccinal, de aceea
trebuie pastrat un interval intre administrarea unui vaccin viu si a
imunoglobulinelor sau a transfuziilor de sange / produse de sange

24
Imunoprofilaxia activa
Tipuri de vaccinuri: Vaccinuri inactivate
Beneficii
Nu determina boala postvaccinala
Se pot administra la persoane imunocompromise si in sarcina
Au stabilitate crescuta la temperatura camerei
Nu se excreta in mediu
Antigenul vaccinal nu este afectat de prezenta anticorpilor specifici
circulanti, de aceea poate fi administrate in acelasi timp, inainte
sau dupa administrarea de imunoglobuline (ex. hepatita B, rabie,
tetanos)
Limite
Durata limitata a protectiei; necesita doze repetate
Induc anticorpi de tip umoral (Ig G)
Nu induc imunitate mediata celular

25
Imunoprofilaxia activa
Tipuri de vaccinuri: Anatoxine (toxoizii)

Sunt preparate biologice derivate din toxine (difteric,


tetanic) cu proprieti imunogene, inactivate sub
aciunea cldurii si a diferitelor substane chimice.
Pentru a le creste capacitatea imunogena, anatoxinele
sunt adsorbite pe un suport mineral (sruri de aluminiu)
care are rol de adjuvant.
Dupa administrare, anatoxinele induc apariia anticorpilor
antitoxici circulani specifici (antidifterici, antitetanici).

26
Imunoprofilaxia activa
Tipuri de vaccinuri
Monovaccinuri (monovalente/polivalente) - antigenul provine de la o
singur specie microbian
monovalente - conin o singur component
ex. vaccin rujeolic, vaccin hepatita B
polivalente - conin mai multe componente (tipuri) ale aceleiai specii
ex. vaccin polio (conine toate cele trei serotipuri ale virusului polio),
vaccin gripal, vaccin pneumococic;

Vaccinuri asociate sau combinate - conin amestecuri antigenice.


bivaccinuri - DT, dT, Hep A - Hep B
trivaccinuri - DTP, DTPa, ROR, dT-VPI
tetravaccinuri - DTP-VPI, DTP-Hep B, RORV
pentavaccinuri - DTP-VPI -Hib
hexavaccinuri: DTP- Hib -VPI -HepB

27
Imunoprofilaxia activa
Administrarea vaccinurilor (I)
Pentru obinerea unui rspuns optim vaccinurile ar trebui s fie administrate
la vrsta i la intervalele recomandate. Atunci cnd acestea nu pot fi
respectate se va ine seama de urmtoarele aspecte:
- Un vaccin inactivat poate fi administrat simultan sau n orice moment,
nainte sau dup administrarea unui alt vaccin inactivat sau viu

ntre dozele succesive ale aceluiai vaccin sau ntre vaccinuri diferite se
vor respecta intervalele minime recomandate

Antigen Interval minim recomandat ntre doze


2 sau mai multe vacc inactivate nici unul, pot fi administrate simultan sau la orice
interval ntre doze
un vaccin viu i inactivat nici unul, pot fi administrate simultan sau la orice
interval ntre doze*
2 sau mai multe vacc vii 4 sptmni, dac nu sunt administrate simultan

28
Imunoprofilaxia activa
Administrarea vaccinurilor (II)

ntreruperea schemei de vaccinare, nu impune reluarea


ntregii serii de administrri sau administrarea unor doze
suplimentare.

Un interval mai lung ntre doze nu reduce concentraia


final de anticorpi, dar protecia optim se obine dup
ce se administreaz numrul total de doze recomandate
(tabel intervale).

Un interval mai scurt intre dozele de vaccin poate


influenta raspunsul imun cu scaderea nivelului de
protectie.

29
Imunoprofilaxia activa
Calea de administrare a vaccinurilor
Este recomandat de productor. Administrarea n alt loc
poate determina o scdere a eficacitii vaccinului sau
poate crete riscul de reacii adverse.

Vaccinurile se pot administra:


oral (vaccin polio oral, vaccin rotaviral etc),
intradermic (BCG, vaccin gripal),
subcutanat (rujeolic ),
intramuscular (vaccin polio inactivat, vaccin hepatita B,
DTPa, etc).

Vaccinurile nu se administreaz niciodat intravenos

30
Imunoprofilaxia activa
Calea de administrare a vaccinurilor

31
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: Contraindicatii
Contraindicatia - este determinata de existenta unei afectiuni /
conditii pe care o are persoana care se prezinta la vaccinare si care
creste semnificativ sansa aparitiei unei reactii adverse
postvaccinale severe.
Vaccinul nu trebuie administrat cand exista o contraindicatie

Contraindicaiile absolute, permanente sunt rare si sunt


reprezentate de:
reacii alergice severe cunoscute la un vaccin sau la una dintre
componentele vaccinului (exemplu reactie alergica la ou, la neomicina)
encefalopatia aparuta in primele 7 zile de la vaccinarea cu pertussis
celular (DTP)

Contraindicaiile temporare sunt cele mai numeroase.


reprezinta o amanare a vaccinarii
vaccinul se poate administra ulterior, cand conditia / afectiunea care a
impus contraindicatia a fost rezolvata.
Ex. vaccinurile vii sunt contraindicate la gravide si la persoanele cu
imunodepresie 32
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: Precautii
Precautia - este determinata de o afectiune / conditie pe
care o are persoana care se prezinta la vaccinare si care
poate creste sansa aparitiei unei reactii adverse
postvaccinale sau a unui raspuns imun neprotector.
In general, daca o precautie este prezenta vaccinul
nu ar trebui administrat.
Daca exista risc de imbolnavire, vaccinul se poate
administra, dar numai dupa o evaluare atenta facuta
de medic si atunci cand beneficiile vaccinarii
depasesc riscurile de reactii adverse.
persoana vaccinata se supravegheaza pentru a putea
identifica din timp si trata o eventuala reactie adversa
Cele mai numeroase precautii sunt temporare
de ex. administrarea vaccinului rujeolic la o persoana care
tocmai a primit o transfuzie
33
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: False contraindicaii

Reacii locale uoare sau moderate dup o administrare


anterioar
Febr uoara dup o administrare anterioar
Tratament antimicrobian curent
Convalescena dup o boala infecioas
Nscut prematur
Expunere recent la o boal infecioas
Alimentaia natural (alptarea)
Antecedente familiale de sindrom de moarte subit
Antecedente familiale de convulsii

34
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: Reactii adverse
Administrarea unui vaccin poate fi urmat, la unii recipieni,
de apariia unor reacii postvaccinale.
Aceste reacii pot fi: -locale,
-sistemice,
-alergice
Pot fi determinate de: -vaccin,
-reactivitatea individuala la vaccin,
- erori n modul de administrare
-alte cauze coincidente care nu au
nici o legatur cu vaccinul sau cu vaccinarea.

Orice reacie postvaccinal trebuie consemnat n


documentele medicale i n carnetul de vaccinri al
copilului. 35
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: Reactiile locale
Sunt cele mai frecvente, dar mai putin severe.
Ex: durere, edem, roseata la locul de administrare.
In general, apar la cateva ore de la administrare
si sunt de obicei autolimitate.
Pot apare pana la 80% din dozele de vaccin, in
functie de tipul vaccinului:
Sunt mai des intalnite la vaccinurile inactivate, mai
ales la cele care contin adjuvanti (ex. vaccinul diftero-
tetano-pertussis).

36
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: Reactiile de tip sistemic
Sunt manifestari generalizate care includ febra,
mialgii, cefalee, artralgii, stare de rau etc.
Pot apare dupa administrarea vaccinurilor vii
atenuate si sunt determinate de replicarea
virala. Sunt similare unei forme usoare a bolii
naturale.
Erau relativ frecvente dupa administrarea vaccinului
DTP, datorita componentei pertussis (celulare).

37
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: Reactiile alergice
Sunt cel mai putin frecvente (< 1 caz la 1 milion de doze),
dar cele mai severe; pot pune in pericol viata.
Pot fi cauzate de antigenul vaccinal sau de o alta
componenta a vaccinului (antibiotic, conservant,
stabilizatori, substante din mediul de cultura celulara, etc).
ocul anafilactic este una dintre cele mai grave reacii
care pot apare dup o vaccinare, de aceea trebuie
recunoscut i intervenit imediat.
La fiecare punct de vaccinare trebuie sa existe protocolul
de management al socului anafilactic si trusa de urgenta.
Supravegherea vaccinatului 15 minute

38
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri: Supravegherea reaciilor adverse
Supravegherea reaciilor adverse postvaccinale indezirabile
(RAPI) este o activitate care face parte din programul
naional de imunizri i se deruleaza conform metodologiei
elaborate de INSP- CNSCBT.
Este o activitate deosebit de important care trebuie
cunoscut i respectat de ctre fiecare medic care
efectueaz vaccinri, deoarece furnizeaz informaii
valoroase despre:
reactogenitatea unui anumit tip de vaccin sau a unui lot de
vaccin,
calitatea seringilor i a acelor utilizate pentru administrarea
vaccinului,
cunotiinele cadrelor medicale privind tehnicile de administrare,
condiiile de pstrare i manipulare a vaccinului.

39
Imunoprofilaxia activa
Indicatiile vaccinarii

Vaccinare de rutina
- vaccinurile din programele nationale de vaccinari
Vaccinare selectiva
- in anumite situatii epidemiologice
- la anumite categorii / grupuri populationale cu risc
crescut de imbolnavire
Vaccinare optionala
- la indicatie / cerere, cu plata

40
Imunoprofilaxia activa
Vaccinarea de rutina - Calendarul de vaccinari
Vaccinarea de rutina se face conform calendarului de vaccinari.
Fiecare ar i alctuiete un calendar al vaccinrilor care este un program
oficial recomandat pentru administrarea vaccinurilor tuturor persoanelor
eligibile, n funcie de vrst.
Calendarul de vaccinri se stabileste in functie de:
-situatia epidemiologica a bolii prevenibile prin vaccinare
-factorii care influeneaz rspunsul imun postvaccinal
-disponibilitatea si eficacitatea vaccinului
Calendarul de vaccinri se revizuieste periodic in functie de :
-evolutia epidemiologica a bolii
-experienta acumulata in domeniu,
-elaborarea unor vaccinuri noi
-bugetul disponibil

41
Imunoprofilaxia activa
Vaccinarea de rutina - Indicatiile vaccinarii in Romania
Prin Programul National de Imunizari sunt vaccinati
copiii fata de urmatoarele boli infectioase, considerate
prioritati pentru sanatatea publica din Romania:
- poliomielita
- difterie
- tetanos
- tuse convulsiva
- rujeola
- rubeola
- oreion
- hepatita B
- infectia cu Haemophillus influenzae tip b
- tuberculoza

42
Imunoprofilaxia activa
nregistrarea i raportarea vaccinrilor

Efectuarea vaccinrii se nregistreaz n:


- documentele medicale de la nivelul cabinetului medicului de familie,
- documentele maternitii pentru vaccinurile efectuate imediat dup natere
- documentele oricrei alte uniti medicale/medic care a efectuat vaccinarea,
- registrul electronic de vaccinari
- carnetul de vaccinri care se nmneaz mamei la externarea din maternitate.

Mama trebuie informat despre importana pstrrii carnetului de vaccinare i


despre faptul c trebuie s-l prezinte medicului la orice vizit medical.

Vor fi consemnate n carnetul de vaccinri, eventualele reacii adverse


postvaccinale.

Medicul de familie are obligaia s raporteze lunar la Direcia de Sntate


Public judeean numrul de copii care au fost vaccinai, pe tipuri de vaccinuri
precum i reaciile adverse nregistrate (OG 53 aprobata prin Legea Nr. 649
din 20 noiembrie 2001).
43
Imunoprofilaxia activa
Vaccinarea selectiva- Indicatiile vaccinarii in Romania
Recomandata unor anumite persoane /grupuri populationale sau in anumite
situatii epidemiologice cu risc crescut de imbolnavire sau complicatii:

Persoanele considerate la risc crescut de imbolnavire sau complicatii:


ex: Vaccin rubeolic adolescente
Vaccin gripal - persoane cu boli cronice etc

Persoanele din colectivitati si/sau in situatii speciale:


ex: Vaccin hepatita A - inundatii, deficiente in aprovizionarea cu apa potabila etc

Persoane care calatoresc in zone cu risc:


ex: Vaccin impotriva febrei galbene

Persoane expuse ocupational:


ex: Vaccin Hepatita B personal medico-sanitar
Vaccin rabic - veterinari, persoane care lucreaza cu virusul rabic in laborator
Vaccin meningococic personal medicosanitar (laboratoare, spitale de boli
infectioase)

44
Imunoprofilaxia activa
Vaccinarea optionala- Indicatiile vaccinarii in Romania

Sunt vaccinri pentru profilaxia bolilor pentru care exist


vaccin specific, dar care nu este inclus n programele de
imunizare.

Se efectueaz n completarea vaccinrilor obligatorii,


costul fiind suportat de cel vaccinat.

Exist variaii de la o ar la alta: unele vaccinri, care


sunt recomandate n unele ri, pot fi opionale n alte
ri.
ex.Vaccinul rotavirus
Vaccinul varicelos
Vaccinul pneumococic

45
Imunoprofilaxia activa
Vaccinuri disponibile in Romania, 2014

1. Vaccin BCG 16. Vaccin haemophilus influenza tip b


2. Vaccin hepatita B 17. Vaccin diftero-tetanopolio inactivat (dT-VPI)
pediatric (0-15 ani) 18. Vaccin diftero-tetanopertussis - polio inactivat
adult (>15 ani) (DTPa-VPI)
3. Vaccin hepatita A 19. Vaccin diftero-tetanopertussis-hepatita B (DTPa-
adult (>18 ani) hepB)
pediatric (1 an 18 ani) 20. Vaccin diftero-tetanopertussis Haemophilus
4. Vaccin hepatita A+B influenzae tip b - polio inactivat (DTPa-VPI-Hib)
5. Vaccin HPV (de la varsta de 9 ani) 21. Vaccin diftero-tetanopertussis Haemophilus
6. Vaccin impotriva infectiei cu rotavirusuri (6 sapt influenzae tip b - polio inactivat hepatitaB
16 sapt) (DTPa-VPI-Hib-HepB)
7. Vaccin varicelos (de la varsta de 12 luni)
22. Vaccin gripal
8. Vaccin rujeola-rubeola-oreion
- de la 12 luni 23. Vaccin amaril (impotriva febrei galbene)
- de la 7 luni in epidemii de rujeola 24. Vaccin tifoidic
9. Vaccin pneumococic conjugat 25. Vaccin rabic
7 serotipuri (6 sapt 2 ani) 26. Vaccin impotriva encefalitei de capuse
10 seroptipuri (6 sapt 2 ani) 27. Vaccin holeric
13 serotipuri (6 sapt 5 ani) 28. Vaccin diftero-tetanic-pertussis (dTpa)
10. Vaccin pneumococic (de la varsta de 2 ani) 29, Vaccin rujeola rubeola-oreion - varicela
11. Vaccin meningococic A+C
12. Vaccin tetanic adsorbit (VTA)
13. Vaccin diftero-tetanic (dT)
14. Vaccin diftero-tetano-pertussis (DTP)
DTPw (celular)
DTPa (acelular)
15. Vaccin polio inactivat (VPI)

46
Calendarul vaccinrilor n Romnia 2015

Sursa: Ministerul Sanatatii; Ord 386/2015 Norme tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate publica pentru anii 2015- 2016 (Anexa 2)
47
Calendarul de vaccinari - Romania
Vrsta 1995 2006 2014
recomandat
Primele 24 h Hep B Hep B Hep B
4-7 zile BCG BCG BCG
2 luni DTP, VPO, Hep B DTP-HepB, VPO DTPa-VPI-Hib-HepB, VPC
4 luni DTP, VPO DTP, VPO DTPa-VPI-Hib, VPC
6 luni DTP, VPO, Hep B DTP-HepB, VPO DTPa-VPI-Hib-HepB
9-11 luni Ruj
12 luni DTP, VPO DTP, VPO DTPa-VPI-Hib, ROR
12-15 luni RRO
14 luni VPC
30-35 luni DTP DTP
4 ani DTPa
6 ani DTPa-VPI (2015)
6 si 8 ani VPI (2014)
7 ani (cls I-a) DT, Ruj DT, RRO RRO
9 ani (cls III-a) VPO VPO,
14 ani (cls VIII-a) DT, BCG DT, Rub* dT
48
18 ani (cls. XII-a) Hep B
Imunoprofilaxia activa
Vaccinarea selectiva - Riscul ocupational

Personal medical
Vaccin Hepatita B
Vaccin gripal
Vaccin ROR
Vaccin meningococic personal medico sanitar (laboratoare,
spitale de boli infectioase)

Personal veterinar
Vaccin rabic - veterinari, persoane care lucreaza cu virusul rabic in
laborator etc

49
Imunoprofilaxia activa
Boli prevenibile prin vaccinare prioritare
pentru personalul medical
Gripa
Hepatita B
Rujeola
Rubeola
ROR-
Oreion Var
Varicela
Tetanos
dTpa
Difteria
Tuse convulsiva
50
Precautiuni universale
Accidentul prin expunere la
sange (AES)

Conf.dr. Daniela Pitigoi


As.univ.dr. Maria Dorina Craciun

1
Precautiuni universale/standard -

Definitie
=msurile care se aplic in vederea prevenirii
transmiterii HIV, HBV, HCV i a altor ali ageni
patogeni cu cale de transmitere sanguin, in
timpul actului medical

2
Precauiuni universale -
reguli de baz

Se consider :
Toi pacienii sunt potenial infectai

Sngele, alte fluide biologice i esuturile


sunt contaminate cu HIV, HBV, HCV

Acele i alte obiecte folosite in practica


medical sunt contaminate dup utilizare
3
Precautiuni universale/standard
Se refera la:
-utilizarea echipamentului de protectie
adecvat, corect si complet
-spalarea mainilor
-prevenirea accidentelor si altor tipuri de
expunere profesionala

4
Echipamentul personal de protectie

Bariera intre personalul medico-sanitar si sursa


de infectie reprezentata de persoanele ingrijite
Manusi
Halate
Sorturi, bluze impermeabile
Masca
Protectoarele faciale ( ochelari, ecran protector)
Bonete simple sau impermeabile
Cizme de cauciuc

5
Secventa/ordinea de echipare

1. Halatul
2. Masca
3. Ochelarii de protectie/ protectoarele faciale
4. Manusile

6
Echiparea cu halat protector

Se selecteaza masura adecvata

Se imbraca halatul

Se leaga la gat si la spate

7
Echiparea cu masca

Se pune masca peste nas, gura si barbie


Se fixeaza prin legare sau cu elastic
Se potriveste /ajusteaza ca marime

8
Echiparea cu masca respiratorie
(N95, N99)

Se pune masca peste nas gura si barbie


Se ajusteaza piesa de nas flexibila
Se fixeaza pe cap cu banda elastica
Se ajusteaza
Se face verificarea etanseitatii inainte de a intra in zona
contaminata
Inspir masca tebuie sa se stranga in jurul fetei
Expir se verifica etansietatea in jurul fetei

9
Echiparea cu ochelari de protectie/
protectoare faciale

Se pozitioneaza ochelarii si se fixeaza

Se pozitioneaza viziera/protectorul facial


si se fixeaza

Se ajusteaza masura

10
Echiparea cu manusi de protectie

Manusile se pun ultimele


Se selecteaza masura si tipul potrivit
Se introduc pe rand mainile in interior
Se extind peste manseta halatului protector

11
Utilizarea a 2 perechi de manusi

Diminueaza riscul perforarii de la 15% la 5%


Diminueaza prezenta sangelui pe maini la sfarsitul
interventiei ( de la 26 % la 1% )
In cazul unui accident percutan cu ac chirurgical efectul
de stergere mecanica oferit de cele 2 manusi e superior
( diminueaza inocularea de cu 50- 80%)

12
Echipamentul utilizat

Partea contaminata
exteriorul care a venit in contact cu pacientul,
suprafete si obiecte contaminate din mediu
Partea curata:
in interiorul echipamentului,
legaturile de la gat si de la cap- zone ce sunt mai
putin probabil contaminate/ de a fi venit in contact
cu suprafetele de mediu

13
Secvente de scoatere a echipamentului
de protectie
1. Manusile

2. Ochelarii /protectoarele faciale

3. Halatul

4. Masca

14
Scoaterea manusilor
Se prind dinspre partea interioara;
Se scoat tragand fiecare manusa fara sa se atinga exteriorul;
Se pun in recipientul de deseu infectios

15
Indepartarea ochelarilor/protectoarelor faciale

Se indeparteaza cu mainile fara manusi


Se departeaza de fata
Se pun in recipientul de deseu infectios sau in recipientul pentru
decontaminare

16
Scoaterea halatului protector

Se dezleaga legaturile
Se scoate incepand de la gat si umeri
Se impatureste cu partea contaminata spre interior
Se pune in recipentul de deseu infectios

17
Scoaterea mastii

Se dezleaga legaturile de la spate


Se indeparteaza de pe fata
Se pune in recipientul de deseu infectios

18
Unde se indeparteaza echipamentul de
protectie

In salon/anticamera salonului (inainte de iesirea


din salonul pacientului)
Masca se scoate dupa parasirea salonului, dupa
inchiderea usii
Se practica igiena mainilor cu solutii antiseptice
alcoolice inainte de iesirea din salon

19
Colectarea adecvata a deseurilor infectioase

20
Cum se utilizeaza in conditii de
siguranta echipamentul de protectie?

Nu se atinge fata cu mainile imbracate cu manusi


Se evita ajustarea altor echipamente de protectie
cu manusi
Dupa indepartarea manusilor se spala/
dezinfecteaza mainile
Nu se ating alte suprafete cu manusile

21
Dupa indepartarea echipamentului

Igiena mainilor - imediat dupa indeparatrea


echipamentului de protectie

Daca mainile devin vizibil murdare se practica igiena


mainilor si se continua scoaterea echipamentului

22
23
24
Igiena mainilor in unitatile sanitare
Importanta:

Cel mai obisnuit mod de transmitere a


patogenilor este prin intermediul mainilor!
Infectii nozocomiale
Raspandirea rezistentei antimicrobiene

25
Definitii
Igiena mainilor- este un termen general si se refera la :
Efectuarea spalarii simple, a spalarii antiseptice , dezinfectarii cu
solutie antiseptica , spalarea chirurgicala si antisepsia manilor
Spalarea mainilor
Spalarea cu apa simpla si sapun obisnuit
Spalarea antiseptica/dezinfectia igienica a mainilor prin spalare
Spalarea mainilor cu apa si sapun sau alti detergenti care contin
o substanta antiseptica
Dezinfectia mainilor prin aplicarea antisepticului pe baza de
alcooli/dezinfectie igienica a mainilor prin frecare
Frecarea manilor cu un preparat pe baza de alcooli
Spalarea si antisepsia chirurgicala a manilor/ dezionfectia
chirurgicala a mianilor
Spalarea mainilor si utilizarea unui dezinfectnt pe baza de alcooli
inaintea interventiilor chirurgicale

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; 26


vol. 51, no. RR-16.
Flora bacteriana normala a pielii
 Pielea normala este colonizata cu bacterii
 Arii diferite ale corpului au un numar diferit de bacterii
 Flora bacteriana a manilor:
Flora tranzitorie
colonizeaza straturile superficiale ale pielii
dobandita prin contacul cu pacientul sau suprafete contaminate
sunt cel mai frecvent incriminate in IN
se indeparateaza prin spalarea de rutina

Flora rezidenta/proprie
Atasata de straturile profunde ale pielii
Staf coagulaza negativi sau diferomorfi
Mult mai rezistenta la indeparatare

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;


vol. 51, no. RR-16. 27
PROCEDURI RECOMANDATE PENTRU IGIENA MAINILOR,
IN FUNCTIE DE NIVELUL DE RISC

NIVEL DE RISC PROCEDURI INDICATII

 Cand mainile sunt vizibil murdare


MINIM Spalarea mainilor  La inceputul si la sfarsitul programului de lucru
sau  Inainte si dupa scoaterea manusilor (sterile sau nesterile)
Dezinfectia igienica a mainilor prin frecare  Inainte si dupa activitatile de curatare
 Inainte si dupa contactul cu pacientii
 Dupa utilizarea grupului sanitar

 Inainte de realizarea unei proceduri invazive


INTERMEDIAR Dezinfectia igienica a mainilor prin frecare  Inainte de contactul cu un pacient izolat profilactic
sau  Inaintea realizarii unei punctii lombare, abdominale, articulare
 Inaintea manipularii dispozitivelor intravasculare, a tuburilor de dren pleurale, altor drenuri
Dezinfectia igienica a mainilor prin spalare
 In cazul manevrelor contaminante efectuate succesiv aceluiasi pacient
)  Inainte si dupa ingrijirea plagilor
 Dupa contactul cu un pacient izolat septic
 Dupa contactul cu un pacient infectat si/sau cu mediul in care sta
 Dupa contactul accidental cu singele sau cu alte lichide biologice
 Dupa toate manevrele potential contaminante

Dezinfectia chirurgicala a mainilor prin frecare  Inainte de toate interventiile chirurgicale


INALT
sau  Inaintea tuturor manevrelor care necesita asepsie: montarea cateterelor, efectuarea de punctii
Dezinfectia chirurgicala a mainilor prin spalare rahidiene, etc

SURSA : Ord MSP 261/2007 _ Norme privind curatarea, dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare

28
Indicatii pentru igiena
mainilor

 Cand mainile sunt vizibil murdare,


contaminate , spalare cu sapun
simplu sau antibaterian si apa.
 Daca manile nu sunt vizibil murdare
se utilizeaza dezinfectantul de maini
pe baza de alcooli pentru reducerea
numarului de bacterii.

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.


29
MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.
Tehnici recomandate de
igiena mainilor
Dezinfectante pe baza de alcool
Se aplica in palma unei maini, se feaca mainile pentru a se
acoperii intreaga suprafata a minilor , pana la uscare
Cantitatea necesara : functie de producator
Aplicarea este cheia : Lasati sa se usuce!

Spalarea mainilor
Umeziti mainile cu apa , se aplica sapunul , se freaca mainile pe
toate suprafetele
Clatire si uscare cu prosop de unica utilizare
Utilizati hartia prosop pentru a inchide robinetul
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16. 30
Spalarea manilor

Cea mai importanta procedura de prevenire a


infectiilor
Spalarea simpla este definita ca fiind
Frecarea viguroasa a mainilor una de alta pe toate
suprafetele , dupa o prealabila umezire si sapunire
Se efectueaza cu apa curenta si sapun simplu

31
32
33
Ingrijirea pielii

Creme si lotiuni pentru maini


Atentie la efectul pe care lotiunile de
maini , cremele, sau dezinfectantul pe
baza de alcool le pot avea asupra
eficacitatii sapunurilor antimicrobiene-
informatii de la producator

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;


vol. 51, no. RR-16. 34
Unghiile

Lungimea unghiilor este importanta- numar


mare de bacterii conditionat patogene in
spatiile subunghiale ( staf.coag neg,
pseudomonas, levuri )
Unghii naturale lungime max admisa de
0,6 cm
Unghii artificiale sunt interzise

Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; 35


vol. 51, no. RR-16.
36
5 MOMENTE IMPORTANTE
PENTRU IGIENA MAINILOR

37
Accidentul prin expunere la sange (AES)

Definitii, agenti patogeni, riscuri


Profilaxia primara
Precautiuni universale
Spalarea mainilor
Echipamentul personal de protectie
Prevenirea inteparii accidentale
Profilaxia secundara
Masuri imediate
Profilaxie post-expunere functie de riscul identificat
Supravegherea AES in Romania

38
AES: Definitii
 AES = orice expunere accidentala la:
 Sange
 Fluide ale organismului care pot sa contina agenti patogeni
transmisibili prin sange
 Lichid biologic contaminat cu sange
 AES se produce prin :
Lezarea tegumentelor prin intepare, taiere (expunere
percutanata)
Stropire/ proiectare pe mucoasa nazala, bucala, oculara
(expunerea mucoaselor)
Contacul tegumentului cu sange/ fluide biologice sau tesuturi
(expunerea cutanata)

39
Trebuie considerat la risc

Contactul tegumentelor i mucoaselor cu:


Snge
Lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid
pleural, lichid sinovial, lichid cefalo-rahidian
Sperma, secreii vaginale
Tesuturi
Orice alte fluide organice vizibil contaminate cu snge

40
Agenti patogeni transmisi prin sange

peste 50 identificati:
 Principalii :
 Virusul hepatitei B (VHB)
 Virusul hepatitei C (VHC)
 Virusul imunodeficientei umane (HIV)

 Alti agenti :
 Plasmodium ( malarie, falciparum, vivax)
 Mycobacterium tuberculosis
 Treponema spp, Leptospire, Brucella,
 Rikettsii
 Toxoplasma gondii
 Citomegalvirus, herpesvirus
 Stafilococ auriu, criptococcus neoformans
 Virusul Ebola
41
Sursa : WHO best practices for injections and related procedures toolkit March 2010
http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/

42
Riscul de infectie in AES percutan

Virus Evolutie Riscul dupa


cronica accident Vaccin
percutan*

HIV 100% 0.3% Nu

HBV 10% 30% Da

HCV 60-80% 3% Nu

*) Prss-stn A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers.
American Journal of Industrial Medicine, 2005, 48(6):482490. http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/global/7sharps.pdf
43
Factori de gravitate AES

Inoculare profunda
Cantitatea de sange inoculata
Legat de accident Aplicarea unor masuri imediate

Legat de pacientul Stadiul evolutiv clinic


Nivelul viremiei
sursa
Existenta terapiei specifice si eficienta
acesteia

Legat de persona Utilizarea manusilor


Receptivitate/imunitate specifica
expusa
Aplicarea adecvata a profilaxiei post-
expunere
44
Activitati cu risc crescut de AES
Prelevare probelor biologie ( 25 % din AES)
Efectuare injectiilor ( 15 % din AES)
Eliminare materilelor contaminate /manipularea deseurilor (15 % din AES)
Alte situatii :
Interventiile sub camera implantabila
Prelevarile din artera
Montarea/ indepartarea perfuziilor
Hemoculturile
Prelevarile din vena
Injectiile ( subcutane, im)
Prelevarile capilare

60 % din AES survin la terminarea procedurii


20 % din AES sunt direct legate de nerespectarea precautiilor universale/
standard

45
Profilaxia primara AES
Aplicarea precautiunilor universale (standard)
Spalarea mainilor
Portul manusilor si al echipamentului de protectie complet, corect
Prevenirea accidentelor i expunerii profesionale:

Atentie sporita la manipularea instrumentelor ascutite

Eliminarea imediata a deseurilor intepatoare in recipiente sigure

Nerecapisonarea acelor

Decontaminarea imediata a suprafetelor care au venit in contact cu
sangele sau produse biologice ( cu substante clorigene sau alt
dezinfectant eficient)
Respectarea regulilor privind curatenia, dezinfectia, sterilizarea
Vaccinarea impotriva hepatitei B
Cea mai importanta metoda de profilaxie a infectiei cu VHB
Schema de baza : 3 doze de vaccin 0, 1, 6 luni
Schema de urgenta : 0,1,2 si rapel la 12 luni
Titru de Ac protectori >10 m UI/ml , la 2 luni de la ultima doza
46
Profilaxia secundara/
managementul cazului de AES

Atitudinea fata de caz:


Atitudinea in cazul AES cu risc de transmitere VHB
Atitudinea in cazul AES cu risc de transmitere VHC
Atitudinea in cazul AES cu risc de transmitere HIV

47
Atitudinea in caz de AES

Intreruperea activitatii, cu asigurarea securitatii pacientului


Anuntarea cadrului medical superior sau responsabilul
CSPCIN
Asigurarea ingrijirilor de urgenta
Investigarea persoanei asistate si a persoanei accidentate
pentru HIV, HVB, HCV si adoptarea unei atitudini
corespunzatoare

48
Asigurarea ingrijirilor de urgenta
In caz de expunere cutanata
Spalarea locului cu apa si sapun
Utilizarea unui antiseptic timp de contact 5 minute :
Solutie clorigena diluata 1/10
Compus iodat in solutie dermica
0
Alcool 70
Alt dezinfectant cutanat

In caz de expunere percutanata- intepare/taiere


Spalararea locului cu apa si sapun
Utilizarea unui antiseptic timp de contact 5 minute :
Solutie clorigena diluata 1/10
Compus iodat in solutie dermica
0
Alcool 70
Alt dezinfectant cutanat
Interzisa sangerarea deorece poate creea microleziuni care pot
accelera difuziunea virusului
In caz de expunere a mucoaselor
Spalare abundenta timp de 5 minute cu ser fiziologic sau apa

49
Investigarea persoanei accidentate

Proba de sange in primele ore de la accident

Test HIV; in cazul supravegherii se repeta la 3 si 6 luni

Evaluarea imunitatii fata de VHB

50
Investigarea pacientului sursa -
Statusul infectiei cu HIV
Pacientul sursa este cunoscut HIV pozitiv
Accidentatul va lua legatura cu responsabilii cu
chimioprofilaxia cat mai repede posibil de la
producerea accidentului- consult la boli infectioase
Statusul HIV al pacientului sursa este
necunoscut
Test HIV rapid ( 2 ore de la AES) cu acordul
pacientului
Functie de rezultatul testului se recomanda chimioprofilaxia-
consult la boli infectioase
Daca testul nu poate fi efectuat se evalueaza riscul
pentru infectia HIV ( comportament sexual, utilizare
de droguri, apartenenta la grupuri de risc)
Functie de rezultatul evaluarii se recomanda chimioprofilaxia
51
Investigarea pacientului sursa -
Statusul infectiei cu VHB
Pacient sursa este VHB pozitiv
Persoana care a suferit AES este complet vaccinata:
Titrarea Ac anti HBs cat mai repede posibil
Persoana care a suferit AES este nevaccinata, vaccinata
incomplet sau nu se poate determina titru :
Imunoglobuline specifice si o doza de vaccin HB
Titrare ulterioara- daca titru Ac anti HBs < 10mUI/ml se continua
schema de urgenta : 0,1,2 si 12 luni
Pacientul sursa este HBV negativ
Persoana care a suferit AES este complet vaccinata:
Titrarea Ac anti HBs
Persoana care a suferit AES este nevaccinata
Vaccinare schema clasica 0, 1, 6 luni

52
Investigarea pacientului sursa -
Statusul infectiei cu VHC
Pacient sursa cu Ac anti HCV negativi
Risc scazut, dar se recomanda determinarea ARN viral
circulant la pacientul sursa
Pacient sursa cu Ac anti HCV pozitivi sau
ARN viral pozitiv
Risc suplimentar 1-7% ; se recomanda testarea periodica
si luarea in evidenta de servicii competente

53
Raportarea evenimentului
Atributii din Ord.MS 916/2006

Imediat dupa expunere


Catre sef sectie si servciul SPCIN
Inregistrarea datelor de identificare a pacientului surs (dac
este posibil identificarea)
Inregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus
Initierea recoltarii probelor de sange de pacientul sursa si la
persoana expusa
Ulterior
Medicul epidemiolog : evaluarea riscului, consiliere,
completarea fisei de supraveghere
Medicul de medicina muncii- monitorizare
Medicul infectionist reevaluarea riscului , profilaxie
54
Algoritm de circulaie a informaiei n cazul expunerii
profesionale accidentale la snge i produse biologice

55
AES in Romania

2003- 94 cazuri/ 70 au primit profilaxie


2004- 96 cazuri/ 75 au primit profilaxie

Sursa: MS - Ord MS 916/2016

56
Date statistice OMS -AES
35 milioane persoane care lucreaza in domeniu sanitar pe glob
Dintre acestia :
La 3 millioane se inregistreaza expuneri percutanate la patogenii din sange
2 milioane la VHB
0.9 milioane la VHC
170 000 la HIV

In urma acestor expuneri ar putea rezulta :


70000 infectii HBV
15000 infectii VHC
500 infectii HIV

Peste 90% din infectii apar in tarile in curs de dezvoltare

Sursa: WHO http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/AM_HCW_Safety_EN

57
Date statistice SUA- National surveillance system for healthcare workers (NaSH)

58
Sursa :http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/sharpsworkbook_2008.pdf
Date statistice SUA- National surveillance system for healthcare workers (NaSH)

Sursa :http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/sharpsworkbook_2008.pdf 59
Date statistice SUA- National surveillance system for healthcare workers (NaSH)

Sursa: http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/sharpsworkbook_2008.pdf 60
Date statistice SUA- National surveillance system for healthcare workers (NaSH)

61
Sursa: http://www.cdc.gov/sharpssafety/pdf/sharpsworkbook_2008.pdf
Bibliografie

Ministerul Sanatatii ORDIN nr. 916 din 27 iulie 2006 privind aprobarea Normelor de
supraveghere, prevenire i control al infectiilor nosocomiale n unitile sanitare
Ministerul Sanatatii . Ghid practic Managementul expunerii accidentale la produse
biologice
Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and
Recommendations for Postexposure Prophylaxis MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

Resurse web:
http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/AM_HCW_Safety_EN.pdf
http://www.cdc.gov/sharpssafety/tools.html
http://www.who.int/injection_safety/sign/en/
http://www.cdc.gov/HAI/prevent/ppe_train.html
http://www.who.int/csr/disease/ebola/protective-measures-staff/en/
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/

62
DECONTAMINARE
DEZINFECTIE
STERILIZARE

Conf. dr. Daniela Pitigoi


As. univ. dr. Maria Dorina Craciun
As. univ. dr. Liliana Diaconescu
1
Decontaminarea
Produse utilizate (de curenie sau detergent-dezinfectante):
Spunuri
Detergeni neutri, alcalini, detartrani, dezinfectani (astfel
etichetate nu se utilizeaz pentru dezinfecie, principala
aciune fiind de curenie)

Respectarea tuturor recomandrilor productorului


Nu este permis amestecul produselor

2
Decontaminarea
CUR ENIA = splarea, tergerea, aspirarea,
perierea - metoda de decontaminare care asigur
ndeprtarea microorganismelor de pe suprafee,
obiecte sau tegumente, odat cu ndeprtarea
prafului i a substanelor organice.
poate realiza o decontaminare de 95-98%, foarte
apropiat de cea obinut prin dezinfecie.
acioneaz asupra tuturor microorganismelor
(decontaminare neselectiva)
nu nlocuiete dezinfecia.

3
Produse utilizate
Curatarea se realizeaza cu:
- detergenti,
- produse de intretinere
- produse de curatat
Dezinfectia prin mijloace chimice se
realizeaza prin utilizarea produselor biocide.

4
Dezinfecia
Procesul prin care sunt distruse cele mai
multe, sau toate microorganismele patogene
(n proporie de 99,9%) cu excepia sporilor
bacterieni, de pe obiectele din mediul inert
Dezinfecia PROFILACTIC
Dezinfecia n FOCARUL DE BOAL TRANSMISIBIL
CONTINU
TERMINAL

5
Clasificare biocide
Dezinfectante pentru :
a) dezinfectia igienica a mainilor prin spalare;
b) dezinfectia igienica a mainilor prin frecare;
c) dezinfectia pielii intacte.
Termenul antiseptic se utilizeaza pentru produsele destinate
dezinfectiei tegumentului si/sau a mainilor.
Dezinfectante pentru :
a) dezinfectia suprafetelor;
b) dezinfectia dispozitivelor medicale prin imersie, manual, in bai cu
ultrasunete, sau la masini automate;
c) dezinfectia lenjeriei (material moale).

6
Reguli generale
Dezinfecia profilactic completeaz curenia, dar nu o
suplinete
Dezinfecia nu poate nlocui sterilizarea
Eficiena dezinfeciei profilactice este condiionat de o
riguroas curenie prealabil
Trebuie utilizate numai dezinfectante avizate de Ministerul
Sntii
n dezinfecia chimic trebuie utilizate dezinfectante cu
spectru de aciune bactericid (i / sau tuberculocid),
virulicid, fungicid i / sau sporicid.
n funcie de riscul de apariie a infeciilor, trebuie alese
dezinfectantele care acioneaz specific asupra agenilor
patogeni incriminai.

7
Criterii de alegere a dezinfectantelor

Eficacitate
Uurina n preparea i aplicarea soluiilor i
n stocarea substanelor i produselor
Cost
Lipsa corozivitii i a efectelor distructive
Toxicitatea n condiii de utilizare i a
msurilor de protecie recomandate

8
Clase chimice de substane dezinfectante
fenolii
halogenii: compui care elibereaz clor, brom sau iod
compui cuaternari de amoniu: clorura de benzalkonium,
clorura de didecildimetilamoniu, cetrimide
clorhexidina
hexachlorophene
Triclosan
Alcooli (concentratie 30-50% pentru alcoolul izopropilic i
50-70% pentru alcoolul etilic)
Aldehide
Peroxidul de hidrogen (3% antiseptic, 6% dezinfectant)

9
Niveluri de dezinfectie
In functie de:
-tipul microorganismelor distruse,
-timpul de contact necesar
-concentratia utilizata,

Nivelurile de dezinfectie pot fi:


a) sterilizare chimica;
b) dezinfectie de nivel inalt;
c) dezinfectie de nivel intermediar;
d) dezinfectie de nivel scazut.

10
Procesarea suporturilor suprafetelor,
instrumentarului si echipamentelor
Alegerea metodei de dezinfectie si/sau sterilizare pentru
suprafete, instrumentar si echipamente trebuie sa tina cont
de categoria din care acestea fac parte si de modul in care
sunt folosite in asistenta acordata pacientilor.

Suprafetele, instrumentarul si echipamentele sunt clasificate


dupa cum urmeaza:
Critice
Semi-critice
Non critice

11
Instrumentele medicale critice (I)

penetreaza pielea sau mucoasele


vin in contact cu tesuturi sterile sau cu sistemul
vascular
Exemple:
- bisturie, ace, catetere vasculare, implanturi,
- alt instrumentar chirurgical invaziv

Necesit STERILIZARE ntre utilizari.


Inainte de sterilizare trebuie dezinfectate.

12
Instrumentele medicale critice (II)

Procesul de sterilizare utilizat trebuie s respecte strict:


recomandrile productorului aparaturii de
sterilizare, atunci cnd se folosesc aparatele de
sterilizare,
sau
timpul de contact recomandat de productor, atunci
cnd se utilizeaz sterilizani chimici:
- glutaraldehid 2%,
- peroxid de hidrogen stabilizat 6%,
- acid peracetic n diferite concentraii

13
Instrumentele medicale semi-critice (I)

vin n contact cu mucoasele (cu excepia mucoasei periodontale),


sau cu soluii de continuitate ale pielii.

Exemple:

endoscoape flexibile, Necesit STERILIZARE, sau


laringoscoape, tuburi cel puin DEZINFECIE DE
endotraheale, echipament de NIVEL NALT, ntre utilizri
anestezie i respiraie asistat
termometre orale sau rectale IE DE
Necesit DEZINFEC
NIVEL INTERMEDIAR ntre
suprafee netede, dure (czi de utilizri
hidroterapie)
14
Instrumentele medicale non-critice

Vin in contact cu pielea intacta


Exemple:
- stetoscoape, suprafaa meselor, pavimente,
ploti, mobilier, etc.
Necesit DEZINFEC IA DE NIVEL INTERMEDIAR
pn la SCZUT, ntre utilizri

15
STERILIZARE CHIMIC
Realizeaz distrugerea tuturor microorganismelor i a unui
numr mare de spori bacterieni.
Timpul de contact necesar al substanei chimice cu substratul
tratat este de cteva ore.
Este obligatorie respectarea recomandrilor productorului
referitoare la timpul de contact i condiiile de realizare.
Substanele chimice care realizeaz sterilizarea chimic sunt:
- Glutaraldehida (2%)
- Peroxid de hidrogen stabilizat (6%)
- Acidul peracetic (diferite concentraii)

16
IA DE NIVEL NALT
DEZINFEC

Realizeaz distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepia


unui numr mare de spori bacterieni.
Timpul de contact necesar al substanei chimice cu substratul
tratat trebuie s fie de cel puin 20 minute.
Este obligatorie respectarea recomandrilor productorului.
Substanele chimice prin care se poate realiza dezinfecia de
nivel nalt sunt:
- Glutaraldehida (2%)
- Peroxidul de hidrogen stabilizat (6%)
- Acidul peracetic (diferite concentraii)
- Hipocloritul de sodiu (5,25%)

17
IA DE NIVEL INTERMEDIAR (MEDIU)
DEZINFEC

Realizeaz distrugerea Mycobacterium tuberculosis,


a bacteriilor n form vegetativ, a celor mai multe
virusuri i fungi, dar nu i a sporilor bacterieni.
Timpul de contact necesar al substanei chimice cu
substratul tratat este de 10 minute.
Substane chimice care realizeaz dezinfecie de nivel
intermediar:
- Fenoli
- Iodofori
- Alcooli
- Compui pe baz de clor

18
IA DE NIVEL SCZUT
DEZINFEC
Poate distruge cele mai multe bacterii n forma
vegetativ, unele virusuri, unii fungi, dar NU distruge
microorganisme rezistente, cum sunt
Mycobacterium tuberculosis sau sporii bacterieni.
Timpul de contact necesar al substanei chimice cu
substratul tratat este de sub 10 minute.
Substane chimice care realizeaz dezinfecia de nivel
sczut :
Dezinfectante care conin fenoli, iodofori, substane
cuaternare de amoniu i ageni de spumare;
Alcooli (70, 90);
Hipoclorit de sodiu (5,25%)
19
Criterii de utilizare si pastrare corecta a
produselor dezinfectante (1)
utilizarea numai in scopul indicat prin autorizatie/inregistrare;
respectarea indicatiilor de utilizare de pe eticheta produsului
respectarea concentratiei si timpul de contact
respectarea incompatibilitatii cu anumite materiale
interzicerea amestecarii diferitelor produse
pastrerea numai in flacoanele originale, pentru a se evita
contaminarea
in cazul in care eticheta flaconului s-a pierdut/deteriorat ,
produsul respectiv nu se mai foloseste
pastrarea la adapost de lumina si departe de surse de caldura
20
Criterii de utilizare si pastrare corecta a produselor dezinfectante(2)
Pentru produsele dezinfectante care se utilizeza diluate:
solutia de lucru se prepara in cantitatea strict necesara
se utilizeaza pentru preparare un sistem de dozare gradat;
se noteaza pe flacon data prepararii dilutiei respective;
se utilizeza imediat - solutii proaspat preparate
se pot pastra diluate , dar nu mai mult de 48 de ore de la preparare;
se utilizeaza cuve cu capac pentru preparea solutiilor utilizate in
dezinfectia instrumentarului
respectarea normelor de protectie a muncii, care sa previna accidentele si
intoxicatiile.
instruirea personalului cu privire la noile proceduri sau la noile produse
dezinfectante.
portul echipamentului de protectie la manipularea produselor

21
STERILIZARE
Definitie; norme generale
Sterilizare - operatiunea prin care sunt eliminate sau omorate
microorganismele, inclusiv cele aflate in stare vegetativa, de pe
obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operatiuni fiind
starea de sterilitate.
Probabilitatea teoretica a existentei microorganismelor trebuie sa
fie mai mica sau egala cu 10 (indice -6);
Obtinerea starii de sterilitate, precum si mentinerea ei pana la
momentul utilizarii reprezinta o obligatie permanenta a unitatilor
sanitare
Toate dispozitivele medicale si materialele care urmeaza a fi
sterilizate trebuie dezinfectate, curatate si dezinfectate, inainte de
a fi supuse unui proces de sterilizare standardizat.
Este interzisa reprocesarea in vederea reutilizarii a dispozitivelor si
materialelor de unica folosinta

Sursa :Ord MS 261/2007


22
Metode de sterilizare
sterilizarea se realizeaza prin
metode fizice,
abur sub presiune sau abur la temperatura si presiune
ridicate/scazute - autoclavare
caldura uscata : la etuva/pupinel
metode combinate fizico-chimice ( etilen-oxid,
formaldehida)

Sterilizarea cu vapori de apa saturati sub presiune


(autoclavarea) trebuie sa fie metoda de electie, daca
dispozitivul medical suporta aceasta procedura

23
STERILIZAREA LA STERILIZATOR CU
AER CALD (PUPINEL, ETUV)
se sterilizeaz:
Sterilizatorul cu aer cald
- sticlria este total contraindicat
- instrumentarul care nu pentru materiale textile,
suport sterilizarea cu aburi lichide i cauciuc.
sub presiune (oel ne-
inoxidabil: cromat).

Faza de sterilizare propriu-zisa: 1 ora la 180C


sau 2 ore la 160C

24
STERILIZAREA CU ABUR SUB PRESIUNE
-AUTOCLAV
se sterilizeaz:
- sticlria
- instrumentar (oel inoxidabil)
-material moale (textile)
-cauciuc
-plastic termostabil

Faza de sterilizare propriu-zisa:


121C (sticlarie, cauciuc, plastic) durata variaza in functie de
134C (instrumentar, textile) tipul autoclav (10-30 min)
25
STERILIZAREA LA STERILIZATOARE CU
OXID DE ETILEN
se utilizeaz numai
atunci cnd nu exist alt
Aceast tehnic de sterilizare
mijloc de sterilizare este delicat i erorile de
adecvat pentru obiecte, procedur pot duce la:
echipamente -accidente prin sterilizare
termosensibile. ineficient,
-accidente toxice la personal sau
pacienii la care se utilizeaz
materialul sterilizat cu oxid de
Faza de sterilizare propriu-zisa:
etilen
37C timp 180 minute
sau 55C timp de 60 minute
26
Etape in pregatirea pentru sterilizare (I)
1. Decontaminare /predezinfectie/ curatare
Primul tratament care se aplica cu scop de a diminua
microorganismele
Contribuie la protectia personalului si a mediului
Pretratament: imersie in sol detergent dezinfectant pt
detasarea murdariei
Curatare pt indepartare resturi proteice si prevenirea
formarii biofilm

Biofilm - caracteristica unui agent microbiologic de a adera si a se fixa de


o suprafata imersata prin secretia unor polimeri, ingreunand astfel
accesul substantelor active antimicrobiene;

27
Etape in pregatirea pentru sterilizare (II)
2. Dezinfectia completeaza faza de curatare
Se utilizeza dezinfectante pentru instrumentar, cu
mentinerea tipului de imersie recomandat

3. Clatire- se clatesc cu apa din abundenta

4. Uscare
Cu prosop curat sau aer comprimat

5. Lubrefiere

6. Verificarea integritatii

7. Impachetare 28
MPACHETAREA MATERIALULUI DE
STERILIZAT
Materialele care se sterilizeaz pot fi mpachetate n:
cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald).
cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu abur sub
presiune).
casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu abur sub
presiune).

29
MPACHETAREA MATERIALULUI DE
STERILIZAT
hrtie special pentru mpachetarea instrumentarului sau materialului
textil fabricat special pentru sterilizarea cu abur sub presiune (EN 8682).
pungi/role hrtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald
sau oxid de etilen cu indicatori fizicochimici de temperatur.
pungi/role hrtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub
presiune sau abur i formaldehid la temperaturi joase presiune
subatmosferic, cu indicatori fizicochimici de temperatur.

Pungile/rolele hrtie plastic de diferite dimensiuni, cu sau fr pliu, dup ce au fost ncrcate
cu instrumentar (truse) sau material textil (pentru o procedur) i indicator fizico-chimic
"integrator" trebuie sudate/lipite la captul de acces.
Sudarea se realizeaz cu ajutorul unui aparat special dedicat acestei operaii.
Se pot folosi i pungi care la captul de acces au sistem autocolant pentru lipirea pachetului.

30
Durata mentinerii sterilitatii

24 ore in cutii metalice, casolete


2 luni - in pungi hartie-plastic sudate
1 luna in hartie speciala (ambalaj in 2 straturi)

31
Verificarea eficacitatii sterilizarii
Indicatori fizico-chimici virarea culorii:
-benzilor adezive lipite pe cutii, casolete
-la indicatorii integrati plasati in interiorul
pachetelor
Test pt calitatea penetrarii aburului test
Bowie-Dick (se efectuaeaza un ciclu sterilizare gol)
Indicatori biologici (cu Bacillus
stearothermophylus)

32
GESTIONAREA DESEURILOR
REZULTATE DIN ACTIVITATEA MEDICALA

Legislatie: Ordin MS nr 1226/ dec. 2012

33
Deseurile medicale
=toate deseurile care se produc in unitatile sanitare

Deeurile periculoase Deeurile nepericuloase


=deeurile care prezinta un risc real =deeurile asimilabile celor
pentru sntatea uman i menajere, rezultate din
pentru mediu, activitatea serviciilor medicale,
fiind generate n procesul spitalizarii, tehnico-medicale, administrative,
in activitile de diagnostic, de cazare, a blocurilor alimentare
tratament, supraveghere, i a oficiilor de distribuie a hranei
preveniei recuperare medical,
cercetare medical i producerea,
depozitarea, testarea i
distribuia medicamentelor i
biopreparatelor

34
Deseurile periculoase
pri anatomice, material biopsic rezultat din blocurile
anatomo- operatorii de chirurgie i obstetric (fetusi, placente), pri
patologice anatomice rezultate din laboratoarele de autopsie, cadavre
de animale rezultate urma activitailor de cercetare si
experiment
deeurile lichide sau solide care conin sau au venit n
infectioase contact cu sngele sau alte fluide biologice, precum i cu
virusuri, bacterii, parazii i/sau toxinele microorganismelor.
Exemple: seringi, ace, ace cu fir, catetere, perfuzoare cu
tubulatura, recipieni care conin sau au coninut snge sau
alte lichide biologice, cmpuri operatorii, mnui, sonde i
alte materiale de unic folosin, comprese, pansamente i
alte materiale contaminate, membrane de dializ, pungi de
material plastic pentru colectarea urinei, materiale de
laborator folosite

35
Deseurile periculoase
Deseuri care pot produce leziuni prin
intepatoare-taietoare intapare sau taiere
Ex: ace, catetere, seringi cu ac,
perfuzoare, lame bisturiu, sticlarie de
laborator sau alta sticlarie, sparta sau nu,
care au venit in contact cu material
infectant
Substantele care pot fi toxice, corozive sau
chimice si farmaceutice inflamabile
Ex: seruri, vaccinuri cu valabilitate depasita,
medicamente expirate, reactivii, substantele
folosite in laboratoare
Deseuri solide, lichide, gazoase rezultate din
radioactive activitatile nucleare medicale, de diagnostic
si tratament, care contin materiale
radioactive
36
Deseuri nepericuloase
-ambalajele materialelor sterile,
-flacoanele de perfuzie care nu au venit n contact cu
sngele sau cu alte fluide biologice,
-atele ghipsate necontaminate cu lichide biologice,
-hrtia,
-resturile alimentare (cu excepia celor care provin de
la seciile de boli contagioase),
-sacii si alte ambalaje din material plastic,
-recipiente din sticl care nu au venit in contact cu
sngele sau cu alte fluide biologice

37
Colectarea, separarea si ambalarea
deseurilor periculoase

la locul de producere
in ambalaje de unica folosinta, de culoare
galbena, cu pictograma pericol biologic

38
Colectarea adecvata a deseurilor infectioase

39
Depozitarea si transportul deseurilor
periculoase
Depozitare temporara:
-spatiul: amenajare, conditii
-durata: sa nu depaseasca 48 ore
Transport:
-pe circuite separate
-in carucioare speciale/ containere mobile

40
ANCHETA
EPIDEMIOLOGICA

Asist. univ. dr. Liliana Diaconescu


Ancheta epidemiologica (AE)
= totalitatea investigatiilor intreprinse in scopul
descoperirii cauzelor aparitiei si raspandirii unei
boli transmisibile in populatia umana,
pentru ca pe baza datelor sa se instituie masuri
eficiente in vederea lichidarii acesteia
-2 etape: AE preliminara
AE definitiva
-tipuri: AE individuala
AE colectiva (de focar)
2
AE preliminara
Obiective:
-stabilirea diagnosticului (de suspiciune sau de certitudine)
pe baza: -anamnezei epidemiologice,
-examenului clinic,
-examenelor de laborator
-stabilirea unor date privind posibilitatile de extindere a
bolii la contactii din familie/ colectivitate
-instituirea unor masuri antiepidemice pentru limitarea
posibilitatilor de extindere a bolii (izolarea bolnavului,
evidenta numerica a contactilor, masuri de dezinfectie,
educatie sanitara)

3
AE definitiva
Obiective:
-modul de izolare si tratamentul bolnavului
-diagnosticul definitiv al bolii si forma de evolutie
-dispensarizarea bolnavului
-precizarea cailor si mecanismelor de transmitere
+ masuri luate pt neutralizarea acestor cai
-identificarea tuturor contactilor si supravegherea
epidemiologica si clinica a acestora pe perioada de
incubatie maxima
-educatie sanitara

4
AE individuala: obiective
1) precizarea si caracterizarea momentului infectant
-anamneza
-stabilirea datei debutului real (= aparitia
primelor semne/simpt de boala)
-precizarea (retroactiva) a perioadei incubatiei bolii
-data producerii momentului infectant
-caracterizarea momentului infectant

Scop: identificarea sursei de infectie si neutralizarea


acesteia

5
AE individuala: obiective

2) selectarea si inregistrarea contactilor


-in functie de: -diagnostic
-perioada de contagiozitate
-modalitatile de raspandire

Scop/ importanta:
-contactii pot fi potential infectiosi
-contactii pot beneficia de masuri de profilaxie individuala

6
AE individuala: obiective
3) stabilirea elementelor contaminate din mediul
ambiant al bolnavului
se iau in considerare:
-perioada de contagiozitate a bolnavului
-modalitatile posibile de eliminare a agentului
infectios in mediul ambiant
-gradul de rezistenta a agentului infectios in
mediul extern
Scop: intreruperea transmiterii agentului infectios prin
aplicarea masurilor de dezinfectie

7
AE a focarului

Porneste de la datele furnizate de AE


individuala
Se desfasoara in 4 etape:

8
AE a focarului
Etapa 1. Culegerea de date generale
asupra focarului de BT
-se evidentiaza factorii epidemiologici:
-principali
-secundari (favorizanti)

9
AE a focarului
Etapa 2. Prelucrarea datelor obtinute prin AE
-intocmirea tabelului imbolnavirilor in ordine
cronologica
-reprezentarea topografica a cazurilor
anchetate
-reprezentarea grafica a evolutiei imbolnavirilor
-intocmirea schemei de filiatie a cazurilor

10
AE a focarului
Etapa 3. Elaborarea planului de lichidare a focarului
a) Se efectueaza dupa stabilirea diagnosticului
epidemiologic, care cuprinde:
-diagnosticul etiologic (pp recoltarea de produse
patologice de la bolnavi, suspecti, purtatori, contacti
+ din mediul ambiant)
-izvorul de infectie
-modalitatile de transmitere
-receptivitatea colectiva
-factorii economico-sociali si naturali
-elemente de prognostic epidemiologic

11
AE a focarului
b) Se intocmeste planul de lichidare a focarului,
care cuprinde masuri adresate tuturor factorilor
epidemiologici influentabili:
-neutralizarea izvoarelor de infectie
-intreruperea transmiterii in focar prin masuri DDD
-reducerea/ anihilarea receptivitatii prin masuri de
profilaxie nespecifica, chimio si imunoprofilaxie
-eliminarea influentelor nefavorabile exercitate de
factorii pidemiologici secundari

12
AE a focarului
Etapa 4. Aplicarea masurilor de lichidare a
focarului si controlul eficientei lor
-izolarea bolnavilor, contactilor
-actiuni DDD (dezinfectie, dezinsectie, deratizare)
dezinfectie: distrugerea germenilor patogeni
dezinsectie: distrugerea vectorilor
deratizare: distrugerea rozatoarelor
-educatie sanitara

13