~le macrofagelor intervin n homeostazie i rol capital n fenomenele de reparaie tisular, mul de origine

limfocitar stimuleaz funcia bactericid i tumoricid a 'ui. Dac aceste citokine sunt produse n excesiv,
macrofagul alveolar se transform aprtor ntr-un agresor al pulmonului. emfizemului la fumtori pare s aib
aceast Date recente atrag atenia despre rolul pe care-1 poate juca macrofagul alveolar, care il s produc n
aceeai situaie substane ! i antidoturile lor. Astfel c rolul macrofa- " ia patologia pulmonar este extrem de
complex sat. < u
fagul alveolar este o celul pluripotent cu te funcii de epurare, ntreinere, care secret multe citokine.
Acestea intr n joc atunci wofbim de funcia de cooperare a macrofagului te celule implicate n fenomenele
imune \ Este evident rolul lui n geneza unor boli cum sunt emfizemul, fibroza, astmul.

I ALE CILOR AERIENE

RIOARE

HfSSSsiiilE
I Este un proces inflamator infecios de etiologie localizat primitiv la mucoasa nasofaringian. IfcK rsul
inflamator este mult mai extensiv la copil ^pct la adult, interesnd frecvent sinusurile ^BBazale i urechea
medie. daoiwyp^jd
, Rinofaringita acut este cea mai obinuit infecie pilului.
Etiologia bolii este viral, principalul agent fiind kaovirusul. mbolnvirea apare mai frecvent n Mpul
sezoanelor reci (incidena sezonier). Copiii fac ntre 3-6 rinofaringite acute pe an; frecvena pariaz direct
proporional cu numrul expunerilor. In arsul evoluiei bolii poate surveni suprainfecia r^c teri an; bacteriile
cele mai frecvent ntlnite sunt preptococul grup A/ pneumococul, > Haemophilus mtfhienzae/i stafilococul.
Acetia sunt responsabili de complicaiile bolii. Susceptibilitatea la boal, ca i ridena complicaiilor
bacteriene, sunt crescute la copiii cu stare de nutriie deficitar. [Patologie. Infecia viral determin edem i
asodilataie n submucoas, urmat de infiltrat cu celule mononucleare, apoi polimorfonucleare (dup EL zile).
Celulele epiteliale superficiale se lescuameaz i se elimin concomitent cu o producie :rescut, profuz de
mucus.
Manifestri clinice. Perioada de laten este de la cteva ore pn la 1-2 zile. La sugar debutul bolii este
brusc, cu febr ridicat (39-40C) care poate precede cu cteva ore apariia semnelor de localizare, irita- bilitate,
agitaie,j strnut, rinoree. Secreia nazal determin obstrucie nazal care interfereaz suptul (alimentare
dificil). Sugarii mici pot prezenta semne de insuficien respiratorie moderat. Unii sugari pot avea vrsturi
sau/i scaune diareice. La copiii mai mari simptomul caracteristic iniial este uscciunea i iritarea mucoasei
nasofaringiene, urmat de strnut, rinoree apoas, uneori tuse, cefalee, mialgii, anorexie, stare de ru, febr
moderat. Secreiile nazale devin consistente, purulente, de obicei dup o zi. Boala dureaz ntre 3-4 ziteii
3feTIs6.3 m Diagnosticul diferenial se face cu: (S) Rinofaringita din debutul unor boli infectocontagioase ale
copilului: rujeola, varicela, poliomielita, .a$1 ^^/^s sk fei umki
(b) Acutizarea unor afeciuni cronice ale tractului respirator superior: adenoidite, rinite
alergice,
:. Mjs.feasfjjuj ifriiq
(c) Rinoree persistent (n special cea cu secreii sanguinolente) sugereaz corpi strini n fosa nazal (secreie
unilateral);
d)Rinita alergic difer de rinofaringita infecioas \ prin absena febrei i rinoreei purulente, este nsoit de
prurit nazal i ocular, mucoasa nazal .M|iji.fj^jiilfti flllffl11 nazal conine multe eozinofile, tratamentul
antihistaminic produce dispariia simptomelor. ' - Complicaiile se datoresc n principal supra- infeciei
bacteriene. Complicaia cea mai frecvent la sugari este otita medie care poate apare precoce sau tardiv n cursul
evoluiei i trebuie suspectat dac apare febra. La copilul mare complicaia cea mai frecvent este sinuzita.
Adenita supurat ca i complicaiile tractului respirator inferior: laringita, traheobronita sunt mai frecvente la
sugari.
Tratament. Nu exist tratament specific. Administrarea antibioticelor nu influeneaz evoluia jtflE'Hirtfl1

1cronic prin obstruarea orificiului tubei lui 'o*Cnd hipertrofia adenoidian este foarte loas sau n timpul
infeciilor acute, cnd unile esutului adenoidian cresc i mai mult ;dem i exsudat inflamator, sugarul i copilul
 Pneumologie |
2

incidena complicaiilor bacteri|^B> Umidificarea aerului atmosferic din medii ofer de obicei un beneficiu
substanial. Este indicat hidratarea copilului prin administrare de lichide pe cale oral la intervale frecvente.
Dezobstrucia foselor nazale este un gest util i poate fi fcut prin aspirarea secreiilor (pompa nazal) sau
ndeprtarea acestora cu ajutorul tampoanelor de vat umectate cu ser fiziologic. Un drenaj bun poate fi obinut de
obicei prin plasarea sugarului n decubit ventral. Se folosesc frecvent i cu bune rezultate instilaii nazale c
uAdenoidita acut. Hipertrofia *noidian (vegetaii adenoide)
igdala faringian face parte din cercul de esut cunoscut sub numele de inelul Waldayer. fia esutului adenoidian
formeaz mase de iuni variabile, n general peste 2-3 cm , care ocup cavumul (poriunea superioar a
nasofaringelui), interfer trecerea aerului prin nazale i obstrueaz orificiile mediale ale tubei
sWo. J";"
Manifestri clinice. Respiraia de tip oral i rinita :t sunt cele mai caracteristice manifestri.
a oral poate fi prezent numai n timpul i, n special n decubit dorsal, poziie n care i sforitul. Cnd
hipertrofia adenoidian este t, copilul are respiraie oral i n cursul d cu gura deschis, apare uscciunea
mucoasei i orale Vocea este alterat (nazonat, |), respiraia este dificil, de obicei exist aocturn chinuitoare
din cauza iritaiei faringelui gelui prin aerul inspirat pe cale oral. Bolnavul it recurent sau cronic/Gustul i
mirosul sunt .'Afectarea auzului este obinuit i const n e. Se asociaz frecvent otita medie recurent
dovedit),/rinofaringite persistente sau recurente,/ episoade repetate de adenoidit acut ?/
Tratamentul adenoiditei acute (infecie acut bacterian a esutului adenoidian) const n administrarea
unuia dintre urmtoarele antibiotice: Ceclor (Cefaclor)-suspensie oral n doza de 30-40 mg/kg/zi, 5-7 zile,
Amoxicilina-suspensie oral 50 mg/kg/zi, ampicilina pe cale oral 50-100 mg/kg/zi, Augmentin (50 mg/kg/zi).
Tratamentul simptomatic const n buna hidratare a bolnavului pe cale oral, dezobstrucia nazal cu soluie
efedrinat 0,5-1% n ser fiziologic instilat intranazal naintea meselor i combaterea febrei cu paracetamol 20
mg/kg/zi.

d S H S i i m i m
Celulele etmoidale anterioare i posterioare jj antrul n sinusurile maxilare sunt prezente de la natere i au
dimensiuni suficiente pentru a gzdui infecii. Sinusul sfenoidal nu are de obicei importan clinic pn la
vrsta de 4-5 ani/iar sinusurile frontale pn la vrstade6-10ani.
* Sinusurile paranazale sunt sediul unui proces exsudativ n toate infeciile acute virale ale mucoasei nazale,
situaie n care afectarea lor nu persist de regul mai mult dect infecia nazal.

^pjtmzita acut bacteriaj0$

- Definiie: colecie purulent n unul sau mai multe sinusuri, manifest clinic la 3-5 zile dup o rinit acut.
Sinusurile cele mai frecvent afectate sunt cele maxilare i etmoidale. Incidena sinuzitelor acute i cronice
este mai mare la colar i adolescent.
- Etiologie. Germenii bacterieni cei mai frecveni sunt pneumococul, Haemophilus influenzae i stafilococul,
acesta din urm n special n etmoiditele nou nscutului i sugarului mic. Sunt uneori identificai i germeni
anaerobi. Factorii favorizani pentru infecia sinusal includ: factori alergici,)drenaj sinusal defectuos prin
deviaie de sept, ^factori constituionali i de mediu.

mic semne de insuficien respiratorie cu retracii stale i dilatare preinspiratorie a aripilor ui* Aceti copii
prezint riscul accenturii cienei respiratorii (hipoxie, hipercapnie, ") n timpul somnului, cnd pot face i
perioade

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu mrirea iolum a esutului adenoidian din hipersensibilitatea le de vac,
obezitatea accentuat, macroglosie, ormaia Pierre Robin (limba jos implantat),! idecavum.
Examenul ORL este esenial pentru diagnostic, aiindu-se dimensiunile esutului adenoidian palpare digital sau
prin rinoscopie posterioar. exclude i prezena unui corp strin n fosele , care realizeaz de asemenea obstrucie
nazal. Tratamentul hipertrofiei adenoidiene cronice taii adenoide) const n adenoidectomie, ale indicaii
sunt: respiraie oral persistent/voce natj facies adenoidianjotita medie recurent sau c,j hipoacuzie (cnd
cauza adenoidian este
 -^Manifestri clinice. Semnele generale sunt nespecifice i constau n febr, tuse, n special nocturn, prin
scurgerea secreiilor purulente n nazofaringe. Nou nscutul i sugarul mic cu etmoidit pot prezenta semne de
insuficien respiratorie prin obstruarea foselor nazale cu secreii purulente abundente. "Rceli" recurente
nsoite de secreii
purulente, pot semnifica reale recurene ale sinuzitei. Copilul mare acuz adesea cefalee. Semnele locale constau
n durere sau senzaie de presiune localizat n zona sinusurilor afectate, nsoite uneori de edem la acest nivel.
Etmoidita acut a nou nscutului i sugarului este n mod obinuit nsoit de celulita periorbital cu edem al
prilor moi, roeaa tegumentelor. Edemul "rdcinii nasului" este evocator pentru diagnostic. *tiis&aaA
- Diagnostic. Examenul QRL (prin rinoscopie anterioar i posterioar) precizeaz diagnosticul, evideniind
secreii purulente la nivelul meaturilor nazale. Examenul radiologie poate evidenia opacifierea sinusurilor sau/i
ngroarea marcat a mucoasei acestora. Puncia sinusal este inutil pentru diagnostic. Examinarea frotiului
direct din secreiile recoltate poate arta prezena neutrofilelor, n infecii bacteriene sau predominena
eozinofilelor n sinuzitele alergice. Examenul_baceriologic al secreiilor sinusale este util pentru precizarea
etiologiei. Culturile nazale nu se coreleaz bine cu cele din aspiratul sinusal i deloc cu cele din aspiratul traheal.
Tratament Tratamentul local este de cea mai mare importan i const n: /a Aspirarea secreiilor purulente;'
Ub)Tratament decongestionant prin instilaii nazale I cu ser fiziologic efedrinat 0,25-0,5% de 4 ori/zi \ ' timp de
5-6 zile;
Drenajul sinusal prin puncie (numai la copilul l mare) este justificat dac manifestrile locale i | generale sunt
persistente. Medicamentele antihistaminice pot fi utile n sinuzitele alergice. Indicaiile tratamentului antibiotic
sstffcrt1 f;
a. Secreii purulente abudente, n special la nou j nscui, sugari mici i distrofici febrili; ^b Febra
persistent;^?Imdltff5
c. Manifestri locale i generale zgomotoase | (celulita orbital);
d. Durata prelungit sau recurena frecvent a bolii, n general se recomand tratamentul cu Ceclor
(Cefaclor) 30-50 mg/kg/zi administrat pe cale oral n 3 prize, ampicilina 50-150 mg/kg/zi per os, divizat n patru
prize (la sugari este indicat administrarea intramuscular), Augmentin, n doz de 50 mg/kg/zi.
Tratament antistafilococic cu oxacilin 100-200 mg/kg/zi i.v., divizat n 4 prize, este indicat n etmoidite la
nou nscut i sugar. Tratamentul parenteral cu cefalosporine de generaia Il-a i a-III-a poate fi necesar, mai ales
dac exist suspiciune de progresare a infeciei spre osteit sau abces cerebral (n etmoidit supurat a sugarului
mic).
QHa medie s. ^hw-
Otita medie acut reprezint inflamaia ac bacterian a urechii medii, a crei evoluie spon este spre
supuraie i perforarea timpanului.
Incidena otitei medii acute este crescut perioada copilriei, astfel cunul din 6 copii face medie n primul
an de via i numai unul din 10 ntre vrsta de 1-6 ani, vrst dup care incid scade ?Ji.j r ,, j.;
Otita medie este o complicaie frecvent a rinitd rinofaringitei acute. Principala cale de infectare urechii
medii este prin tuba lui Eustachio. Urmt particulariti anatomo-funcionale ale aces favorizeaz la sugari i
copil mic accesul infeciei casa timpanului: traiectul scurt i orizon talizatfl di trul marejjconsistena redus a
suportului cartilagi tonusul redus al muchiului tensor al valului pal (principalul dilatator activ al tubei lui
Eustach: * Obstrucia tubei lui Eustachio se realizeaz cu ~ mult uurin la copil prin inflamaia mucoasei
acumulare de secreii. Acestea au ca efect m~ dicarea drenajului n nasofaringe a secreiilor din timpanului i
modificarea echilibrului ntre presi atmosferic i cea din urechea medie. Contamin urechii medii cu secreii din
nasofaringe prin tuba Eustachio se face prin reflux (n timpul plnsului suflrii nasului) sau prin aspirare
(presiune redus casa timpanului).
Etiologie. Urechea medie care poate fi privit un sinus aerian accesoriu, este frecvent sediul u proces
inflamator exudativ de etiologie viral, cursul infeciilor rinofaringiene. Etiologia bacteri a otitei medii este
dominat de infecia Streptococcus pneumoniae (40% din caz Haemophilus influenzae este responsabil de 20%
cazuri, procent care se reduce o dat cu creterea vrst. Streptococul fl-hemolitic grup A, Stafiloc auriu,
Moraxella (branhamella) catharalis s responsabili fiecare de aproximativ 5% din cazuri aproximativ 25% din
cazuri culturile din secreia sunt sterile. La nou nscut, n 20% din cazuri cui din puroiul otic evideniaz
enterobacili g negativi.
Principalii factori favorizani sunt: vrsta mi distrofia, / prezena vegetaiilor adenoi palatoschizisul, jcondiii
socio-economice prec sezoanele reci (incidena sezonier)/
 4 | Esenialul n PEDIA TRIE

Manifestri clinice. Boala apare de obicei" cursul evoluiei unei infecii acute a cilor respirat superioare care
dureaz de cteva zile. Principalele semne ale bolii sunt: otalgiej febra i diminu auzului (acuzat de copilul de
vrst mai mare).Pentru sugarul distroficpeste de preferat tratamentul injectabil cu penicilina G 600.000-800.000
Ui/zi sau ampicilina 100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile. in formele severe (toxico-septice) sau otite recurente, se
recomand asocierea celui de al doilea antibiotic cu spectrul de aciune asupra germenilor gram negativi,
gentamicina 5 mg/kg/zi sau un alt antibiotic din grupa aininoglicozidelor..
Tratamentul simptomatic const n administrare de analgezice, antipiretice, cldur local, sedare cu
fenobarbital 5-6 mg/kg/zi. Vindecarea otitei confirmat de evoluia clinic i examenul ORL, se ateapt dup 7-
10 zile de tratament antibiotic (infecie totdeauna bacterian!).

INFECII ACUTE ALE CILOR AERIENE INFERIOARE

Infecii acute ale laringelui i traheei
Infeciile respiratorii cu aceast localizare au o mare inciden la copil i se disting prin frecvena cu care
produc o strmtare apreciabil a acestui conduct aerian unic, datorit particularitilor anatomice ale regiunii la
sugar i copil mic. Susceptibilitatea la obstrucie laringian la vrste mici rezult din dimensiunile reduse ale
laringelui n totalitate i din tendina edemului inflamator de a se extinde rapid n toat regiunea.
Severitatea i ntinderea procesului infecios determin locul obstruciei n tractul laringo- traheobronic.
Obstrucia inflamatorie a laringelui determin un tablou clinic particular i caracteristic, comun pentru un
grup heterogen de afeciuni (de obicei infecii acute), cunoscut sub termenul generic de crup. Acesta se
caracterizeaz prin tuse aspr, bitonaljlvoce rguit i stridor inspirator. Vocea rguit este determinat de
afectarea inflamatorie a corzilor vocale. Stridorul este un zgomot aspru, audibil n special n timpul inspirului,
produs de turbulena fluxului de aer care strbate o zon strmtorat a cilor aeriene i de vibraia structurilor
acestora Stridorul care se modific cu poziia capului i gtului sugereaz leziune supraglotic, n timp ce
leziunile obstruante subglotice determin de obicei un stridor mai accentuat n timpul plnsului i diminuat, pn
la dispariie, n timpul somnului. Aceste modificri in de creterea, respectiv scderea ratei fluxului de aer n
timpul inspirului. Stridorul, care nsoete toate tipurile de crup, este att de pregnant nct de la prima
examinare medicul identific c este vorba de o boal inflamatorie acut a laringelui.
Copilul cu obstrucie laringian are aproa totdeauna un grad de retracie suprasternal i/ supraclavicular.
Aceast depresiune inspiratorie prilor moi din zonele menionate se datore gradientului de presiune a aerului
ntre trahee atmosfer generat de leziunea obstructiv a laringel
Crupul poate fi nsoit de semne de insuficie respiratorie acut de tip obstructiv superior.
Aa cum a fost subliniat, rareori o infec respiratorie a sugarului i copilului mic se limiteaz o singur regiune
anatomic, afectnd ade concomitent cu laringele i cile respirato superioare ct i cile aeriene inferioare (trah
bronhii). De aceea, nu poate fi respectat strict clasificare bazat pe criterii anatomice. Cu to acestea nu numai
pentru motive didactice ci i pen personalitatea lor clinic este justificat izol ctorva entiti n cadrul infeciilor
acute non difteri ale regiunii laringotraheale: epiglotita, laringi cataral, laringo-traheobronita, laringita
spasmodi

, Epiglotita

Epiglotita acut este definit ca celulita bacteri rapid progresiv localizat la epiglot i esut regiunii
supraglotice, care ngusteaz pericul lumenul cilor aeriene superioare, cu risc major pen* obstrucia lor
complet. Este o afeciune foarte gra' cu evoluie fulminant, uneori dramatic, prodroame puine care surprind
copilul n plin s de sntate aparent i i pun viaa n pericol. Este mare urgen pediatric. 0 Etiologia
epiglotitei este bacterian, agen etiologic este Haemophilus influenzae tip B n 95 din cazuri. Agentul patogen
determin de obicei infecie sistemic cu hemoculturi pozitive. Mult m rar boala poate fi provocat de streptococ
grup pneumococ i stafilococ. Manifestri clinice. Epiglotita afecteaz frecvent copiii cu vrsta cuprins ntre
2-7 Debutul bolii este brutal (n interval de 3-4 ore) plin stare de sntate aparent. Manifes prodromale de
infecie acut uoar a cii respiratorii superioare sunt prezente n numai 25% ' cazuri. n familia copilului nu
exist ali bonavi semne de infecie respiratorie. Instalarea rapid insuficienei respiratorii poate fi prima
manifestare copilul mic. Se instaleaz febra ridicat 39,5-40 afectarea strii generale, letargie, copilul refuz s
lichide i s mnnce din cauza durerilor m faringiene. Disfagia este ns acuzat numai de copil n vrst mai
mare capabil s o descrie. Din ca tulburrilor de deglutiie, saliva se scurge din gtL care este permanent
 5 | Esenialul n PEDIA TRIE

ntredeschis. Acest examenului clinic este deosebit de I centru diagnostic, epiglotita fiind singura clinic n
care se asociaz sialoree cu r 5r: dorul inspirator, mai puin sonor dect n ic, este nsoit de dilatare
preinspiratorie ; ripilor nasului i depresiunea inspiratorie . ale regiunii toracice superioare. Vocea t capitonate,
estompate, spre deosebire de hori lor aspru din obstruciile subglotice. Copilul : ("vorbire dureroas") Copilul
mic i o poziie caracteristic, cu hiperextensia semne de iritaie meningeal. Copilul i poziia eznd, aplecat
ctre nainte, ia respiratorie este rapid progresiv, iucnd la sete de aer,|anxietate,/cianozJ i com hipoxic.
Agravarea hipoxiei bolnavul prin efortul depus pentru . ventilaiei i la un moment dat stridorul i pirator
diminu, paralel cu accentuarea :.alterarea periculoas a strii de contienn ia rapid (ore), absena
prodroamelor, particular a stridorului i tusei, vrsta etiologia i alte elemente clinice i : deosebesc epiglotita
de alte forme de crup. ic pozitiv. Aspectul clinic al bolnavului i acut sever nu se uit uor. Examenului is
anterior, i se asociaz modificri carac- constatate la examenul ORL. Epiglota este mult mrit de volum, intens
de coloraie roie-cireie, lucioas, aia evideniaz de asemenea inflamaia a esuturilor vecine: pliuri aritenoide
i iglotice, corzi vocale i chiar a regiunii 2. Examinarea laringelui prin laringoscopie jie fcut ntr-un serviciu cu
posibiliti de cardio-respiratorie, inclusiv de intubare i ie de urgen, deoarece n timpul acestei bolnavul poate
face laringospasm cu : acut complet i stop cardiorespirator.
examinrii laringelui este recomandat i radiografiei de profil a regiunii cervicale, lite vizualizarea edemului
epiglotei i " spaiului retrofaringin. Executarea i unei astfel de radiografii trebuie fcut [ medical cu
experin. Bolnavul trebuie s it la serviciul de radiologie de ctre cadrul l cu cele necesare pentru intubare
nasotraheal,

: prezent n majoritatea cazurilor leucocitoza i cu polimorfonucleare i deviere la stnga ilei leucocitare.

Viteza de sedimentare a
hematiilor este crescut, proteina C reactiv este pozitiv (infecie bacterian). In 50% din cazuri exist
bacteriemie cu Haemophilus influenzae, de aceea hemocultura face parte din protocolul de investigare al
bolnavului cu epiglotita. Haemophilus influenzae ncapsulat tip B poate fi izolat de obicei i n culturi din secreii
nazale i faringiene; se va face antibiograma dat fiind rezistena posibil a germenului la unele antibiotice.
Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae poate fi rapid identificat n snge i/sau urin prin
tehnica contraimunelectroforezei.
Infecii concomitente sunt neobinuite, pot apare totui, adenita cervical, pneumonie, otita i mai rar
meningita, artrita septic. Acestea pot fi interpretate i drept complicaii ale bolii.
Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp i netratate este sever, grevat de o rat nalt de mortalitate
(peste 25% n unele statistici) Moartea poate surveni prin oc toxicoseptic, prin obstrucie laringian sau prin
complicaii ale traheotomiei. Totui, dac diagnosticul este prompt i tratamentul corespunztor este aplicat
nainte ca bolnavul s fie muribund, evoluia este excelent.
Tratament. Bolnavul cu epiglotit trebuie spitalizat de urgen.
a Prioritatea terapeutic absolut n faa evidentei epiglotitei const n restabilirea permeabilitii cii aeriene,
prin intubaie nasotraheal sau la nevoie, traheotomie, chiar dac gradul insuficienei respiratorii nu este foarte
sever la prima evaluare. Imediat dup intubare semnele de insuficien respiratorie dispar, copilul se linitete i
de obicei adoarme. Durata intubrii depinde de evoluia clinic i durata tumefierii epiglotei evideniat prin
examinri frecvente cu laringoscopie direct, dar n general este necesar timp de 2-3 zile. Dup extubare este
posibil recrudescena unor manifestri de insuficien respiratorie de tip obstructiv, care pot fi controlate cu
hidrocortizon hemisuccinat 50-100 mg/ 24 de ore administrat i.v. i aerosoli cu epinefrin racemic.
Antibioterapia este obligatorie i trebuie aplicat de urgen, etiologia bacterian fiind sigur. Se recomand
agpieiHtftf-^Cl 50-200 mg/kg/zi) administrat n PEV. Deoarece au fost izolate suse de H. influenzae rezistente la
aminopeniciline se va asocia cloramfenicol hemisuccinat n doz de 100 mg/ kg/zi administrat i.v. Ca medicaie
alternativ pot fi utilizate Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau cefuroxim (Zinacef) 100
mg/kg/ zi. Durata tratamentului antibiotic este de 7-10 zile.
Toi bolnavii beneficiaz de oxigenoterapie._ Corticoterapia administrat i.v. este controversat, dar
experiena a dovedit c doze mari de hidrocortizon hemisuccinat, 10 mg/kg/doz repetate la intervale scurte
(2-3ore) dac evoluia o impune, sunt eficiente pentru combaterea edemului. Rezultate bune se obin cu
metilprednisolon (Solumedrol) 10-30 mg/kg/doz sau dexametazon 1 mg/kg/ 6 ore. S-a mai subliniat efectul
favorabil al unei doze unice mari de dexametazon (5-6 mg/kg.).
 6 | Esenialul n PEDIA TRIE

Foarte disputat n literatur este valoarea terapeutic a aerosolilor cu epinefrin racemic administrai n
nebulizri pe masc sau cu presiune intermitent pozitiv timp de 15 minute. Se folosesc soluii 1/8 sau 0,5 ml
epinefrin racemic 2,5% diluat n 3 ml de ap distilat (volum total 3,5 ml). Efectul decongestionant
imediat poate fi bun, dar de scurt durat, fiind necesar repetarea manevrei dup 2-3 ore.
Trebuie avut n vedere posibilitatea complicaiilor pulmonare bacteriene mai probabile la bolnavii
intubai sau traheotomizai, care fac necesar prelungirea antibioterapiei iniiale timp de 7-10 zile dup
detubare.
Emfizemul mediastinal i pneumotoraxul sunt complicaii posibile ale traheotomiei alturi de infecia
pulmonar. ;
jm&tem mkrn rno^M^w X* * Laringita acut cataral
Laringita cataral este o boal infecioas de etiologie viral frecvent ntlnit la sugar i copil. Boala
debuteaz caracteristic prin infecie a cilor respiratorii superioare (obstrucie nazal,' coriz, tuse), n
evoluie apar rguealaj tuea ltrtoare|i stridorul, care se accentueaz n cursul nopii. Copilul mare acuz
disfagie. Bolnavul este afebril sau are febr mic (38C), lipsesc semnele de insuficien respiratorie. Acestea
pot fi totui prezente la sugar, manifestate prin agitaie, accentuarea stridorului, dispnee, tiraj suprastemal i
supraclavicular. Copilul mare, avnd ali parametri anatomici i de reactivitate, evolueaz benign.
% Examenul fizic este de obicei normal, cu excepia congestiei faringiene i eventual a semnelor de
obstrucie respiratorie superioar. % Examenul ORL evideniaz edem inflamator al corzilor vocale i
esutului subglotic, principalul loc al obstruciei.
Boala este n general uoar i dureaz 3-4 zile.
Tratamentul se limiteaz la repausul corzilor vocale (comunicarea se va face doar cu voce optit). Se
consider a avea rezultat terapeutic bun inhalarea de aburi calzi.
Laringotraheobronita acut (crupul viral, laringita acut subglotic, crupul infecios
nondifteric)
Multitudinea denumirilor sinonime acoperi i tablou clinic caracteristic, avnd ca manifest major tuea aspr,
vocea rguit, stridor. Col inspiratorie a laringelui, retracii ale prilor ^ suprastemal i supraclavicular,
fenomene insuficien respiratorie de tip obstructiv supe.- Simptomatologia se datorete n intregime edem.
inflamator al regiunii subglotice, care deterJ ngustrarea critic a acesteia n inspir, avnd ca J tulburri de
ventilaie (hipoxie). n aceste caa tulburrile inflamatorii ale zonei supraglotice sa minore sau lipsesc.
WCrupul virgin
Este forma cea mai comun de crup. Etiologia este viral. Dintre virusurile cu trorJ respirator, virusurile
paragripale/i adenovirus J acoper 2/3 din cazuri, urmate de virusul sincfl respirator (VSR), 1
rhinovirusuri.jvirusul gripa virusul rujeolic.
Perioada de vrst cea mai afectat este ntre 61 de luni. Incidena crupului viral este mai mare la ba i n
anotimpul rece (n timpul epidemiilor de infe| virale).
n 15% din cazuri exist anamneza famiia pozitiv de crup i tendina la recuren la acei^ copil.
9 Manifestri clinice. n majoritatea czu infecia de ci aeriene superioare precede cu zile afectarea
laringian. Secvena clinic caracteristic: iniial apare tuse asprj ltrtoare, rguit i stridor
intermitent. Lipsesc disfa hipertermia i starea toxic. Cu ct edemul subg devine mai important,
stridorul inspirator accentueaz, la nceput apare numai cnd boli hiperventileaz (agitaie, plns, efort
fizic), devine permanent n aceast faz stridorul nu i asociat obligatoriu cu dispnee. Pe msur ce infe
se extinde la trahee, bronii i broniole, dificulti respiratorii cresc fiind afectat i faza expiratorie <
devine dificil i prelungit. Curnd se instale dispnee, inspirai devine penibil, zgomotos, asocia: |
dilatare preinspiratorie a aripilor nasului, suprastemal, intercostal i subcosta^ Copilul dev agitat, anxios,
tahicardic, semne ale insuficie respiratorii. Pe msura accenturii hipoxiei, cianoza. Efortul respirator
epuizeaz bolnavul, tulburri ale strii de contien i acesta de\ letargicg Stridorul scade n intensitate
(sem
 nse adaug bradipnee, bradicardie i 'moartea din cauza hipoxiei severe, nzic pulmonar evideniaz
diminuarea murului vezicular i raluri bronice provocate prin mobilizarea secreiilor __ in
timpul ventilaiei. Monitorizarea mc respiraii permite sesizarea din timp a cEprim semn de hipoxie.
Agitaia extrem : aceeai semnificaie. Hipoxia mai este ie, paloare sau cianoz progresiv, ului.
Pa02 este n aceste cazuri mai ^Bolbw
Examenul ORL evideniaz edem inflamator al corzilor vocale i mai ales al regiunii subglotice
care determin ngustarea important a cii aeriene la acest nivel. Radiografia de profil a regiunii
cervicale este mai puin valoroas pentru diagnostic ca n epiglotit, dar poate evidenia eventual
ngustarea spaiului subglotic.
Examenele de laborator nu aduc date indispensabile pentru diagnostic. Lipsesc semnele de infecie bacterian. Culturile pentru
virusuri sau/i determinarea prin imunofluorescen a anticorpilor antivirali permit identificarea agentului etiologic. Dozarea
a
- Substana strin (lichid amniotic, mecomu)

- Stenoza congenital subglotic (rar) i^SSfcS^ aW^frezie choanal gtotm ~ ^
- Micrognatie (sindrom Pierre-Robin, sindrom Tracher Collins, seindrom Di-George)
w T - - i i . 1 . J e g
g o f r ^ j t ; i i iii<4si,
- Macroglosie (sindrom Beckwith-Wiedmann, hipotiroidism, boala Pompe, trisomie 21,
hemangiom)
- Membran laringean -Laringospasm (tranzitoriu)
Et - Paralizia corzilor vocale (malformaii, disfuncii ale SNC)
- Membrana traheal, stenoz, malacie
- Inele vasculare
K - Colaps faringian (cauz de apnee la prematuri)

- Laringomalacie (etiologia cea mai obinuit)

- Stenoza subglotic (congenital, dobndit dup intubaie)
<tea -sfefacwti'Ta t$- z-ten&jt
- Hemangiom
- Tumoare de limb (teratom, tiroida ectopic, hemangiom)
- Papilomatoza laringian
- Crup viral (cea mai obinuit etiologie ntre 3 luni-4 ani)
Ifi'f mic
/ : ? ' - Traheita bacterian (stare toxic, febr ridicat)
' . . t-
- Corp strin (sufocare, tuse brusc)
G
- Crup spasmotic (recurent) "...'. "sss m
EfSS - Papilomatoza laringian
iad** ."V,*- . - . '' .-i^'.O'-T * C| ,T . | 3 y^i
- uiuene
- Epiglotit ; ^..0.;- -.> - - . ...... u.-T-
pil peste a."'-!<.*
- Agresiune prin in
13 ani jr V* . : b Q f-- . j ^ . . . . . ; . . . J;;.^'.;
alare (arsuri, gaze toxice, hidrocarburi)
- Corpi strini . ' l.uMs.:.-^.- iiit^TrO I ivfctVfti^ Iii"
IM rtiigiucucin iMuuc iaiLiiiioi, aiigiucucui cuiauat;
Anafilaxif fictnrir Hft aiurai* uihm>.7in(r hinntpntinn^
Hf 'irj^Lf - Traumatism (traheal sau fractur laringian)
- Abces periamigdalian (adolesceni) [T _.
- Difterie
 Pneumologie | 8

ticul diferenial al obstruciei cilor aeriene superioare,

raportat la vrst mm

ir,

x
j
%
(i

i
 Pneumologie | 9

e mii

viral ic
este c :
ns
aringe:
xirile i
[ instrumental al unei forme de insuficien

inspirator se mai poate asocia tetaniei (rahitism, celiachie, hipoparatiroidie i renal cronic).
Lipsesc n aceste le de infecie. Hipocalcemia poate fi i ECG sau prin dozri biochimice; uneori :
limiteaz la un singur inspir.
Abcesul retrofaringian la sugarul mic se prezint ca insuficien respiratorie acut de tip obstructiv superior. Copilul are poziie caracteristic,
cu capul n hiperextensie pentru a-i ameliora respiraia. Sindromul toxiinfecios grav i examenul oro- faringelui, specific modificat, permit
 Pneumologie | 10

. D-agnosticul diferenial n crup.(Dup Jacob Hen. jr., modificat)

* EPIGLOTITA - TRAHEITA S
CINICE . * - CRUP VIRAL 90%
BACTERIAN |
Haemophilus streptococ, stafilococ,
viral
influenzae 95% pneumococ (59%)
epidemic, primvara, sporadic iarna i primvara
sporadic
toamna 2 ani
1-3 ani
2-8 ani M=F nu M=F
M=F 1.5:1 -----------------------------------------
---.'- 1 ". " "i. 7
IACAS IACAS --------
, 1 SG f J . nu ----------------___- - -
60%

50%
Ser zor moderat intens intens
face rguit nu 20% nu
|btergie da nu nu
Ura superior da da da
jfere general toxic ^LUNS; toxic
__________________
____________
||fc<rur particular ezut, aplecat nainte decubit dorsal variabil
pfcr hipertemie variabil hipertermie
Evoluie rapid lent variabil (lent-rapid)
Sk)p respirator risc crescut rar 25%
Cerata spitalizrii 5 zile 7 zile 21 zile
Kecuren foarte rar posibil rar
EXAMENE DE V ; NMMFLPK
_ OR ATOR
i^ssiiis wmm m^^^mm&M m
3
Leucocite/mm 19000..22000 5000..11000 8000..20000
??limorfonucleare % 60..95 40.. 80 40..80

Proteina C reactiv pozitiv valori normale pozitiv

------------------------------------------------------------------------------------------

Mrirea epiglotei 100% nu nu

ngustarea subglotic OSftS 90.. 100% 60.. 100%
Infiltrare hilar 30 50

IIIIIIIIIIII^MS!

de
rilort i
dificul

ierat
cea i
Coincic
dce ale
icii de
ipare di
eneral

) strin.
cterian