Pneumologie | 1

Pneumologie | 1

Infeciile respiratorii de etiologie viral au o

evoluie scurt (5-7 zile), concentraia maxim a
virusului fiind constatat la nceputul bolii.
Eliminarea virusului este rapid limitat de ctre un
macro- organism imunocompetent, n schimb ea
persist un timp ndelungat la copiii care manifest
imuno- incompeten n sectorul imunitii celulare.
n mod particular adenovirasurile i virusul
paragripal 3 au o tendin crescut de cronicizare a
infeciei respiratorii prin persistena ndelungat a
virusului n arborele respirator, n absena unor
alterri demonstrate ale imunitii
macroorganismului.

Pentru majoritatea cazurilor, izolarea virusurilor

din cile respiratorii superioare se coreleaz cu
afectarea tractului respirator inferior (ei nefiind
izolai din faringele copiilor sntoi; spre deosebire
de bacterii, nu exist purttori sntoi de virusuri).
Etiologia viral specific este confirmat de toate
testele serologice lucrate cu acuratee i interpretate
n dinamic.
riv&y/'skjtfif^r^ ii. w ...

Broniolita acut viral

Definiie i precizare de termeni. Broniolita
este o boal acut respiratorie de origine viral
caracteristic sugarului mai mic de 6 luni,
manifestat prin rinoree, tuse, dispnee i wheezing i
auscultatoriu, raluri sibilante i subcrepitante fine.
Examenul radiologie este dominat de hiperinflaie i
desen perihilar accentuat bilateral, ocazional
atelectazie.

Diagnosticul de broniolit este rezervat prin consens

copiilor cu vrsta mai mic de 12 luni, care prezint
aceast simptomatologie. Dac acelai tablou clinic
apare la copilul peste vrsta de 1 an boala este
etichetat drept bronita astmatiform sau chiar astm.
Exist discuii ntre autori referitoare la semnificaia
termenilor de broniolit, wheezing asociat infeciilor
respiratorii (WARI-wheezing associated respiratory
infection) i astm. Dei n toate aceste entiti
manifestarea clinic dominant este wheezing-ul
asociat unor semne de infecie a cilor aeriene
inferioare, acest diagnostic acoper sindroame care se
suprapun parial. Diferenierea dintre prima criz de
broniolit i prima criz de astm este greu de fcut, n
absena unor criterii stricte. Criteriul repetabilitii
crizelor utilizat de unii autori nu este suficient. n
favoarea diagnosticului de astm pledeaz anamneza
familial pozitiv pentru atopie, expirai mai prelungit,
 Pneumologie | 2

fluctuaia diurn a intensitii wheezing-ului (ne

remarcat la broniolit), hiper IgE asociat cu atopie,
exces de eozinofile n formula leucocitar i rspuns
favorabil la administrarea de adrenalin
 Pneumologie | 3

.vindecrii ncepe dup 3-4 zile i are ca rezistenelor pulmonare i a complianei wznalizarea
schimburilor gazoase, p-ul este cel mai caracteristic semn clinic i acut. Sunet cu caracter muzical,
audibil tpirator al respiraiei, indic obstrucia c a cilor aeriene mici i medii, dar di c i
micorarea de volum a traheei sau ian. S-a demonstrat c wheezing-ul nu ia nivelul bronhiilor foarte
mici (dup H-a), deoarece viteza linear a aerului la este prea lent pentru a genera un sunet r dac
lumenul lor este micorat. Dac :ciunii tuturor bronhiolelor s-ar reduce la prafaa lor de seciune ar
fi totui de 5 cm2, are dect diametrul traheii i al bronhiilor ste credibil ca viteza aerului la acest
produc un zgomot audibil (proprietile , wheezing-ului sunt frecvena de 400 Hz nalt) i durat
(250 milisecunde). Acest >ate apare dect n timpul unei expiraii d aerul este silit s strbat o cale
aerian rul micorat. n momentul creterii fluxului de aer n cile aeriene medii sau unea elastic a
pulmonului nu mai este entru a asigura expiraia i expiraia devine tetiv, situaia fiind comparabil
cu ceea ce ntr-o expiraie forat, mrul generaiilor de bronhiole i numrul ne/generaie de
bronhiole este egal la copil suprafaa total de seciune a bronhiolelor reprezint la copil doar 10%
din suprafaa lor la adult. Acesta este factorul anatomic care explic frecvena apariiei wheezing-
ului la copil. n plus, cile aeriene ale copilului sunt mai compliante dect la adult i acesta
constituie al doilea factor favorizant pentru apariia wheezing-ului.

' Wheezing-ul la copil se ntlnete n dou categorii de boli i anume leziuni obstructive ale cilor
aeriene mici (tip de descriere: broniolita acut viral) i leziuni obstructive ale traheei i bronhiilor
mari (tip de descriere: corpul strin n cile respiratorii).

Hipoxemia sever care nsoete unele cazuri de broniolit se afla la originea unor episoade
recurente de apnee, aprute la sugarii mici care sufer de broniolit, mai ales dac agentul etiologic
a fost VSR. Criza de apnee se poate descrie ca o expiraie care continu cu glota nchis i nu mai
este urmat de inspiraie. Atingnd poziia expiratorie maxim, bolnavul nu mai ventileaz. S-a
speculat ideea asocierii crizelor de apnee n infecia cu VSR cu un defect de dezvoltare imunologic
la sugar (mai frecvente la fotii prematuri).

Manifestri clinice. Broniolita, boala sugarului mic (maximum de inciden n perioada de

vrst 1- 6 luni) se caracterizeaz clinic prin tuse, wheezing, expir prelungit. n mod obinuit
afeciunea se limiteaz la un singur episod i evolueaz n afebrilitate n 62-92% din cazuri.

Tuea este cel mai frecvent simptom ntlnit n aceast afeciune i ea exprim fr excepie
afectarea cilor aeriene inferioare
.
 8-6. Pneumonie interstiial la un copil de 4 luni decedat la 48 ore de la debut. Aspect histologic al
plmnului (colHE). Septuri interalveolare infiltrate cu celule mononucleare; tulburri de ventilaie.

162 I Esenialul n PE Dl A TRIE

Aa zisa tuse "faringian", att de popular n rndul medicilor pediatri, nu corespunde unei
realiti clinice. Este improbabil ca secreiile din cile aeriene superioare s stimuleze receptorii
tusei aflai n cile aeriene inferioare.

Debutul bolii este banal, cu coriz uoar, indispoziie i apetit capricios.

*. Cel mai important semn de boal a cilor aeriene inferioare este creterea frecvenei respiratorii
(la sugar peste 40 respiraii/minut), '' n 1 -2 zile se contureaz tabloul clinic complet cu tuse
spastic iritativ, tahipnee, wheezing i efort respirator marcat. Examenul obiectiv evideniaz un
torace globulos (consecina hiperinflaiei), tiraj intercostal inferior, subcrepitante fine la auscultaie
reflectnd obstrucia complet sau parial a bronhiolelor, ronchusuri expiratorii, sibilante i expir
prelungit. Ficatul palpabil la 3-4 cm sub reborul costal exprim de fapt coborrea lui sub aciunea
forei pe care o dezvolt parenchimul pulmonar cu hiperinflaie i mai rar cu decompensare
cardiac, mai sigur la sugarii care sufer de boli congenitale de cord. Tahipneea peste 60/minut
exprim insuficiena respiratorie cu hipoxie i hipercarbie demonstrabile.

Examene de laborator. Radiografia pulmonar evideniaz aspectul de boal bronho-

obstructiv difuz a cilor aeriene inferioare, constnd din hiperinflaie marcat^coborrea
diafragmului (vizibil n special pe radiografia de profil n 60% din cazuri). Jumtate dintre copii
prezint o ngroare a tramei peribronice, 10% prezint zone de atelectazie lobar sau segmentar
iar 25% dintre radiografii evideniaz zone de condensare franc.

Nu exist nici un caracter radiologie care s sugereze un anumit agent etiologic i nici gradul de
obstrucie bronic.

Persistena modificrilor radiologice este remarcat pn la 1 an de la mbolnvire, dar aceste

cazuri nu sunt previzibile la prima mbolnvire i nu par a fi legate de agentul etiologic. Bieii
prezint mai frecvent imagini reziduale pe clieele radiologice.
 Pneumologie | 5

Pe loturi mari de copii urmrite longitudinal s-au constatat tot modificri radiologice i dup 7
ani dup infecia cu VSR (6% dintre copii).

Dintre celelalte modificri de laborator semnalm scderea Pa0 2 (Pa02 < 80 mmHg), cu att mai
probabil cu ct sugarul are vrsta mai mic (sub 3 luni). PaC0 2 crete paralel cu severitatea bolii.
Chiar n forme de gravitate medie PaC02 poate ajunge la 70- 80 mmHg.

Celelalte examene de laborator, cu excepia culturilor pentru identificarea virusurilor sau a

reaciilor serologice pentru anticorpii antivirali nu semnificaie pentru susinerea diagnosticului. "
Pozitivarea proteinei C reactive este sugesti pentru suprainfecia bacterian cu excepia infeciei
adenovirusuri n care se remarc creterea nivel proteinei C reactive i leucocitoza cu polinucleoza.
ntr-o infecie bacterian. Cauza acestor modificri este desluit deocamdat. * Imunograma poate
evidenia hiper IgG. Val IgG sunt evident mai puin crescute n infecia cu Y dect n infeciile cu
ali ageni virali. Hiper IgE (~ 20 UI/1) caracteristic atopiei semnaleaz terenul g care se asociaz
cu hiperreactivitate bronic.

Identificarea agentului etiologic are mai interes epidemiologie, rezultatul culturilor fiind obicei
"livrat" dup vindecarea bolnavului. Tehni de imunofluorescen i folosirea testului EL" permit un
diagnostic mai rapid. Se constat c sunt cercetate sistematic, n numai 62% din cazur. poate
demonstra prezena unui singur virus majoritatea cazurilor examenele serologice i cult pledeaz
pentru prezena concomitent a antico~ corespunztori mai multor virusuri.

Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de bronic acut viral este uor, simptomatologia clinic
rezultatele examenului radiologie fiind fo sugestive. Dei etiologia viral poate fi foarte va tabloul
clinic nu difer n funcie de agentul etiol

Diagnosticul diferenial. Primul episod broniolit acut este imposibil de difereniat de ] criz
de astm precipitat de o infecie. Orice epif infecios acut asociat cu wheezing, survenit n sez rece
la sugarul sub 6 luni, este cel mai prob broniolita acut viral. Pentru diagnosticul de as bronic
pledeaz criteriul repetabilitii crize terenul etichetat ca atopic, efectul favorabi. medicamentelor
bronhodilatatoare. Trebuie diagnostic diferenial cu toate cauzele de wheezinz sugar folosind date
anamnestice, clinice, radiol i evolutive.

v Pneumonia bacterian la sugar are carac unei infecii de ci aeriene inferioare. Tabl toxiinfecios
este bine exprimat, febra i alterarea generale fiind constante. n forma clasic de sugarul nu are
wheezing i hiperinflaie, ex prelungit fiind nlocuit cu geamt expirator, e scurt, "retezat".
Semnele fizice pulmonare trdnc focar de bronhoalveolit sunt focale i nu dif Examenul
radiologie permite distincia celor afeciuni.

Este ns demonstrat c 38% dintre sugari: broniolit prezint zone de condensare i atele
ci broniolit ce se poate suprainfecta in cursul evoluiei. Determinarea agentului nu
traneaz diagnosticul, existnd produse de VSR.

na cardiac la un sugar purttor al unei nitale de cord poate fi precipitat de o cu VSR, dar ca
orice cauz de insuficien stng la sugar conduce la un tablou clinic -il diagnosticului de
broniolit. 'e. Broniolita acut viral este o boal care se vindec n 10-14 zile cu revenirea a
modificrilor clinice. Modificrile pot persista un timp mai ndelungat. n iin cazuri boala
evolueaz ntr-un singur . nu are nici un fel de consecine pentru funciei pulmonare.

. ~c din cazuri evolueaz cu episoade recurente ling asociat cu infecie de ci aeriene aceast
evoluie recurent fiind imposibil ut la primul episod (lipsesc criterii de litate). Recurena este
explicat de mai muli I. este mai frecvent n primul an (76%). Riscul i scade n cel de al doilea
 an la 58%. cel mai probabil agent etiologic al tei sezoniere nu oter o imunitate durabil,
posibilitatea unor reinfecii cu acelai agent (de 2-3 ori). Pe unele loturi de studiu pn la ; copii au
fcut cte un episod de wheezing toarele 12 luni. Se pare c recurena g-ului nu este legat de
agentul etiologic i nici de severitatea modificrilor radiologice -ului episod, ci de rolul factorului
hiper- te bronic asociat n aceste cazuri, consider numai de ctre unii autori c infecia R n
antecedente trebuie interpretat ca un t de risc pentru apariia de boli pulmonare ve ale cilor
aeriene inferioare la vrstele mai Rolul terenului atopie al organismului gazd mai important dect
ali factori discutai, cum ar i fumtori, contact cu animale, alimentaia l.

orii au fcut efortul de a clarifica aceast relaie al i de a determina sechelele respiratorii ale
pulmonare virale n funcie de agentul etiologic, constatat c fotii infectai cu VSR dezvolt hiper
>eric la interval de 2-3 ani de la prima infecie, fr tie dac infecia cu VSR este favorizat de
atopie atopia constituie factorul de risc pentru hiper- "vitatea bronic remarcat la fotii bolnavi
de iolit. Cel mai probabil pare c infecia cu VSR eaz sau precipit hiperreactivitatea bronic
inat genetic. n anamneza bolnavilor cu

wheezing recurent se remarc incidena crescut a astmului ntre rudele de gradul I-II. Dac este
vorba de o susceptibilitate crescut a gazdei sau o alterare a reactivitii bronice induse de infecia
cu VSR rmne de a se clarifica, pentru a explica episoadele de wheezing recurent. Majoritatea
autorilor cred ca hiperreactivitatea bronic nnscut este elementul principal care determin
recurena sindromului bronho-obstructiv.

Unele broniolite nu se vindec n intervalul scontat i conduc la o afectare pulmonar

permanent cu wheezing persistent. n aceast categorie se situeaz cazurile de infecie cu
adenovirus tip 3-7-21 sau unele infecii cu virus rujeolic, care determin broniolita obliterant
asociat cu fibroza interstiial. Bolnavii au sindrom bronho-obstructiv grav cu hiperinflaie sever.
Bronhoconstricia n aceste cazuri nu cedeaz la medicamente bronhodilatatoare i nici nu se
amelioreaz chiar dup doze mari de Prednison.

O parte dintre fotii bolnavi de broniolit (25- 50%) se ncadreaz ulterior n criteriile de
diagnostic ale astmului, avnd ca principal caracteristic reversibilitatea sindromului bronho-
obstructiv la medicaia bronhodilatatoare. Se noteaz o mortalitate de 1-2% n broniolitele

severe la sugarul mic, care ar putea fl datorat supra- infeciei bacteriene i teoretic, ar putea fi
redus la zero adugind antibiotice i ventilaia asistat n tratamentul acestor bolnavi.

Evoluia cazurilor pare a fi legat i de durata perioadei n care sugarii rmn eliminatori de virus. Este
stabilit relaia c titrurile antigenice mari de VSR se coreleaz cu perioade lungi n care copilul rmne
infectat i contagios. Nu exist nici un criteriu obiectiv pentru a estima corect aceast caracteristic. Oricum
bolnavii care rmn eliminatori de virus au suferit de forme medii sau severe de boal i se numr printre
cazurile care au necesitat spitalizare printre altele i din cauza criteriului vrsta bolnavului (sub 6 luni). Ei
prezint modificri radiologice persistente. Copii cu broniolit cu VSR elimin mai sigur i un timp mai
ndelungat virus, n comparaie cu cei care au avut numai o mbolnvire de ci aeriene superioare. Faptul c
sugarul de vrst mic rmne un potenial eliminator de virus se pune n legtur cu funcia imun
pulmonar mai limitat i imposibilitatea secretrii unui nivel adecvat de IgA secretor. Imunitatea celular
local are un nivel de competen inferior vrstei adulte i astfel cele dou mecanisme implicate n limitarea
replicrii virale funcioneaz la parametrii inferiori. Aceasta este explicaia pentru intervenia factorului
vrst n persistena eliminrii virusului.164 | Esenialul n PEDIA TRIE

Sugarii cu boli congenitale de cord prezint risc maxim pentru forme grave de infecie cu VSR,
eventual forme mortale. Aceasta ine de eficiena mecanismelor de aprare ale gazdei, care permit
sau nu multiplicarea virusului n tractul respirator. Toi aceti eliminatori de virus infecteaz
potenial 50% din sugarii cu care vin n contact. Ar fi ideal s se poat realiza izolarea tuturor
sugarilor cu semne clinice de infecie a cilor aeriene inferioare, ei fiind foarte contagioi.

Tratament. Broniolita acut cu forma clinic uoar sau medie care evolueaz la sugarul mare
poate fi tratat la domiciliu cu condiia unei urmriri sistematice. Formele grave de boal care
 Pneumologie | 7

dezvolt insuficiena respiratorie sau evolueaz la sugarii de vrst mic (sub 6 luni) au indicaie de
spitalizare.

Alimentaia nu trebuie s sufere ajustare dac este corect i sugarul nu sufer de anorexie.
Uneori tuea frecvent i anorexia mpiedic alimentarea sugarului i se impune rehidratarea
parenteral prin PEV. Dozele de lichid administrate i.v. vor fi minime (60- 80 ml/kg) pentru a evita o
suprancrcare vascular la un copil n iminena de decompensare cardiac. Dac este necesar se va
face i corectarea echilibrului acido-bazic cu soluii de bicarbonat de sodiu 8,4%. administrate n
PEV scurt n doza de 2-3 mEq/kg. Dozele mai mari de bicarbonat au dezavantajul unui aport
nedorit de ioni de sodiu.

Toi autorii sunt de acord c tratamentul broniolitei este suportiv i presupune corectarea
principalelor tulburri fiziopatologice.

Oxigenoterapia este indicat, ca n orice stare de hipoxie. Este ideal s se poat menine un grad
de oxigenare al sngelui de 65-85 mmHg. Oxigenul se va administra umidificat n izolet sau
incubator, pe sonda nazal sau cort de oxigen la vrstele mari. Reamintim necesitatea folosirii unei
tehnici impecabile n administrarea oxigenului (sterilitatea soluiilor din barbotoare, sterilitatea
sondelor i izoletelor), altfel administrarea oxigenului poate deveni o surs iatrogen de infecie
bacterian pulmonar.

Se contraindic formal sedarea sugarilor cu broniolit (agitaia ine de hipoxie) existnd riscul
depresiunii poteniale a centrului respirator. n caz de necesitate singurul sedativ acceptat este
cloralhidratul.

Poziionarea bolnavului ntr-un unghi de 30-40 fa de orizontal, cu capul puin ridicat i n

uoar hiperextensie, amelioreaz respiraia bolnavului.

Foarte controversat este administrarea antibioticelor, a bronhodilatatoarelor i a corticoterapiei

(pentru efect antiedematos).

Etiologia viral a broniolitelor constitc contraindicase formal a tratamentului anti 1- atitudine

promovat de unele coli medicale, vorba de afeciuni virale autolimitate (n p" chiar i
administrarea medicamentelor cu specific antiviral nu pare justificat.

Exist consens asupra posibilitii suprainf* bacteriene a bolilor de ci aeriene inferioare

etiologie viral. Pericolul crete dac sugarii, internat n spital pentru asistarea insufic respiratorii.
Tot mai muli pediatri mprtesc c sugarul mic, internat n spital, care suferi form medie sau
grav de broniolit benefic1" tratament antibiotic parenteral, ca n orice pne de etiologie
neprecizat. Una dintre indicaiile fi o constituie complicaiile bacteriene. Cum mo~ apariiei
complicaiilor bacteriene este greu de sr i nu exist criterii ferme de difereniere a unor: _
necomplicate de broniolit de bronhopneum franc, medicaia antibacterian este recomarr aproape
de rutin n ara noastr n formele mei' grave de boal. Se tie c antibioticoterapii scurteaz
evoluia bolii, dar previne suprainf secundar. Antibioticele sunt indicate n s 1- urmtoarele forme
de broniolit: forme ("toxice"), cazuri suspecte de complicaie bac sugari febrili cu vrsta mai mic
de 3 luni, g; aprare imun compromis (malnutriie sau alie imunodeficitare, ereditare sau
dobndite), la semnele de bronhopneumonie nu sunt Nefolosirea antibioticelor, administrarea lor
alegerea unor doze sau ci de administrare nea supun sugarul riscului complicaiilor bacteriene pot fi
imprevizibile ca evoluie i amenintoarei via. Se opteaz obinuit pentru asocierea P-lactamin
(ampicilin 150-200 mg/kg sau per.: 100.000-200.000 Ui/kg) i un aminoglicozid (g micin 5-6
mg/kg sau kanamicin 15-20 mg/kg mai poate utiliza i alt medicaie alternativ cum
cefalosporinele de generaia 1 sau cefalos pentru administrare oral.

Foarte controversat este oportunitatea nistrrii medicaiei bronhodilatatoare. Bronhodi

indus de medicamentele care au aceast act specific, nu este att de prompt i de eficient
astm, sugarul mic avnd musculatura bronic dezvoltat. Se vorbete chiar c aceast
medic favoriza stagnarea secreiilor n lumenul broni: utilizeaz nc aminofilin (miofilin)
n doz de mg/kg/doz, administrat n PEV scurt (30 mir. care se poate repeta de 3-4 ori n
24 de ore cu rezv discutabile ca i aerosolii cu salbutamol, care n - bine documentate nu
amelioreaz spectacular ci" gradul de oxigenare i nu scurteaz durata bolii
.kt : izuri rspund favorabil la aerosoli cu l i este posibil ca acetia s fie chiar copiii ^Hcactivitate
bronic care vor dezvolta astm. ^px rrticoizii pentru administrare i.v. (hemi- ^Hi de hidrocortizon)
se recomand pentru intiedematos. Doza medie recomandat 15 mg/kg/zi repartizat n 3-4 prize/24
ore. . or este justificat de rezultatele favorabile ^^k n practic de ideea c primul wheezing este ma
criz de astm, ca repetabilitatea crizelor sugereaz astmul. Sunt autori care ^oeea, numai pentru
edemul cerebral asociat, ^Hr^e grave, "toxice", cu sindrom bronho- gTav. Administrarea de
metilprednisolon -15 mg/kg) permite amnarea sau chiar renun- ^H^ ventilaie asistat cu presiune
pozitiv Unele date din literatura vorbesc de rolul ^^fcr scoizilor n prevenirea bolii pulmonare
^^Hreziduale (de dup broniolit).

^fc nistrarea de ribavirin n aerosoli, agent ^i specific, conduce la efecte clinice modeste. ^H i-
>cuie n formele foarte severe i n cazurile ^Hci.apuri biologice asociate. Virazid, produs special
pentru tratamentul broniolitei cu ^He administreaz n aerosoli 12-18 ore / zi, 3-7 Hcj. este de 20
mg/ml ribavirin pentru soluia de Flaconul conine 6 g/100 ml.

nebacteriene (atipice)
l un grup de afeciuni pulmonare produse de o logici nebacterieni caracterizate clinic prin -derat),
tuse i tahipnee (mai important la ^H? mici), examen fizic pulmonar srac (sau :ar radiologie prin
desen bronhovascular cu hiluri ngroate, trdnd afectarea ^Hpului pulmonar. Muli medici folosesc
de pneumonie acut interstiial pentru a aceast boal 0 Severitatea sindromului nu atinge gravitatea
celui din pneumoniile ^Kerje, dar nu exist totdeauna elemente sigure de ^Bsiic diferenial.
Pneumoniile atipice se pot un proces inflamator acut, soldat cu infiltraia ^. jlui pulmonar cu
celulele inflamatorii, asociat Hcu alveolit. Se remarc i exsudat inflamator Ht_-.:ile mari i mici.

biologie. Cei mai importani ageni etiologici cerieni sunt virusurile. Toate virusurile cu ^fcr.
respirator se constituie n factori determinani Brumoniilor interstiiale, mai frecvent ntlnite
^Krirusul sinciial respirator (VSR). virusurile ^Be i paragripale, adenovirusurile, rinovirusurile