Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cap 3
Cap 3
Culegerea datelor
DATE FIXE
Nume si prenume: O. A.
Sex: M
Varsta: 48 ani
Studii: medii
Mediul: urban
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar fibro-cazeos policavitar LSD si nodular infiltrativ LSS cu diseminari.
Pleurezie bazala bilaterala.
Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta
- transpiratii nocturne
- inapetenta
- astenie
- febra
ANAMNEZA
- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia si cei trei copii intr-un apartament cu 2 camere; nu a lucrat in mediu cu noxe respiratorii.
ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu cateva luni prin transpiratii nocturne, febra, tuse, scadere marcata in greutate. Bolnavul fiind un
tusitor cronic, afirma ca nu a dat importanta simptomatologiei, a urmat doar un tratament naturist ( cu ceaiuri). Ulterior, datorita accentuarii
simptomatologiei mai sus mentionate, se prezinta la medicul de familie, acesta il indruma catre Ambulatorul TBC pentru un examen de
specialitate, in urma caruia se decide internarea in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.
-Dificultate in a respira
-Alterarea circulatiei
-Dificultate in a se alimenta
-Expectoratie abundenta
-Transpiratii profuze
-Dificultatea de a invata
ANEXA 2
Nevoia de a Comunicare -s se realizeze o -preiau pacienta n momentul internarii i Pacientul este convins
comunica insuficient la nivel comunicare eficient ntre m prezint i i explic funcia i rolul meu de disponibilitatea
afectiv din cauza: pacient i echipa de ngrijire n echipa de ngrijire; echipei de ingrijire si
-alterrii strii de pe toat perioada -realizez un climat de linite, calm, recastiga speranta
sntate manifestat spitalizrii; asigurnd pacienta de ntreaga mea ameliorarii sanatatii;
prin anxietate -pacienta s fie linitit disponibilitate n acordarea ngrijirilor; -pacienta se simte in
-m adresez calm pacientei i familiei, siguranta si spera la
asigurndu-i c echipa de ngrijire va face ameliorarea starii de
tot posibilul pentru evoluia bun a bolii; sanatate
-asigur familia c pacienta va fi bine -anxietate redusa
ingrijit.
-realizez o comunicare eficient cu
pacienta i familia, att verbal ct i afectiv
Nevoia de a Deficit de Pacientul s neleag toate - apreciez cunotinele pe care le are Pacientul a neles care
invata cunotine despre restriciile impuse de boal pacientul cu privire la boala sa sunt indicaiile pe care
autongrijirea dup - stimulez dorina de cunoatere trebuie s le respecte
externare - contientizez pacientul asupra propriei dup externare
manifestata prin responsabilitai privind sntatea sa
intrebari frecvente - educ pacientul cu privire la modul de viat
care trebuie respectat dup externare:
evitarea eforturilor, regim alimentar uor
digerabil
- identific obiceiurile i deprinderile
pacientului pentru a constata dac sunt
corecte sau greite
-corectez deprinderile duntoare sntii
- ntocmesc mpreun cu pacientul un
program de recuperare, reeducare
- efectuez demonstratii practice privind
ngrijirile necesare pacientului postoperator
-s evite activitile solicitante fizic
-dac nu are poft de mancare s ia mese
mici i regulate
-s ncerce s mearg pe jos n fiecare zi
mai mult, aceasta i va mbuntii
respiraia
Nevoia de a Dificultate in a se Pacientul sa se odihneasca -aerisesc salonul ori de cate ori e necesar; Pacientul s-a odihnit 8
dormi si a se odihni datorita suficient - administrez la indicatia medicului ore
odihnii anxietatii, Codeina;
manifestata prin ore - sfatuiesc pacientul ca inainte de a dormi
insuficiente de sa citeasca, sau sa isi gaseasca ocupatie ce
somn ii face placere
EXAMENUL DE LABORATOR
ALIMENTATIA BOLNAVULUI
Perioada Alimente permise Alimente interzise
17.02.2006 Ceai, limonada, lapte, fructe, unt, branza Alcool, Tutun, muraturi, sosuri
23.02.2006 Fructe, legume, supe , branzeturi, unt proaspat Zahar, cereale, conserve
INVESTGATII PARACLINICE
- spalatura gastrica;
- spalatura bronsica.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Culegerea datelor
DATE FIXE
Sex: M
Varsta: 46 ani
- dispnee de efort
- inapetenta
- dureri toracice
ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza insidios, cu trei saptamani inainte. Bolnavul slabeste in greutate si forte fizice, prezinta tuse, dureri
toracice, dispnee la efort. Bolnavul se prezinta la medicul de familie si urmeaza tratament timp de o saptamana, dar nu poate preciza cu
ce. Deoarece simptomatologia bolii nu se amelioreaza, bolnavul se prezinta la spital, pentru un consult de specialitate, in urma caruia este
trimis in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dispnee de efort, tuse productiva, scadere in greutate, somn agitat, cunostinte insuficiente despre
boala
-Dificultate in a respira
-Dificultate in a se alimenta
-Expectoratie abundenta
-Transpiratii profuze
-Dificultatea de a invata
ANEXA 2
Nevoia de a Vulnerabilitate fata -reducerea funciilor vitale conduc pacientului ntr-un salon cu un Pacientul este convins
evita pericolele de pericole din cauza la valori fiziologice microclimat adecvat de disponibilitatea
procesului infecios -combaterea junghiului -discut cu pacientul pentru a o liniti echipei de ingrijire si
manifestat prin toracic explicndu-i ca starea ei de sntate este recastiga speranta
dispnee moderata -fluidificarea secreiilor tranzitorie i c echipa de ngrijire o va ameliorarii sanatatii;
-combaterea frisoanelor ajuta
-prevenirea apariiei -discut cu familia pentru a o asigura de
complicaiilor disponibilitatea echipei de ngrijire
-prevenirea infeciilor -sftuiesc pacientul s ocupe o poziie
supraadugate semiseznd pentru favorizarea respiraiei
-i-au msuri de evitare a transmiterii
infeciilor prin educarea pacientei asupra
msurilor de igien i respectarea
circuitelor
-ofer pacientului o can cu lapte cald
pentru fluidificarea secreiilor
Nevoia de a-si Hipertermie din Pacientul s prezinte Asistenta asigur aerisirea camerei igiena Dup 48 ore pacientul
pastra cauza procesului temperatura corpului n tegumentelor i mucoaselor , apoi nu mai prezint febr
temperatura infectios limite normale comprese umede , reci , pe frunte ,
corpului in manifestat prin picioare , mini sau dac febra nu cedeaz
limite normale frisoane i febr i se aplic mpachetri umede i
37.5-38 antitermice . Ele sunt schimbate des sub
control termometric pn la cedarea
temperaturii . Se administreaz cu rol
delegat tratament antipiretic i
antiinfecios .
Nevoia de a Dificultate in a se Pacientul sa se odihneasca -aerisesc salonul ori de cate ori e necesar; Pacientul s-a odihnit 8
dormi si a se odihni datorita tusei atat calitativ cat si cantitativ - administrez la indicatia medicului ore
odihnii manifestata prin ore Codeina;
insuficiente de - sfatuiesc pacientul ca inainte de a dormi
somn sa citeasca, sau sa isi gaseasca ocupatie ce
ii face placer
- inlatur tot ceea ce polueaza fonic
Data T.A Puls Resp T Diureza Scaun
28.03.2006 135/85 70 21 37.6 800 -
1.04.2006 140/60 72 20 37.5 700 1
2.04.2006 160/70 82 22 36.8 900 1
3.04.2006 140/60 72 18 36.6 700 -
4.04.2006 160/80 74 20 36.7 600 1
EXAMENUL DE LABORATOR
- spalatura gastrica;
- spalatura bronsica.
4.04.2006 Toracocenteza
Punctia se executa in camera de tratamente sau , la nevoie, in Se supravegheaza atent
salon.Pregatirea punctiei si asistarea medicului in timpul bolnavul dupa tehnica
interventiei sunt efectuate de doua asistente: una care sprijina
si observa bolnavul in timpul punctiei si a doua care serveste
medicul cu instrumente si-l ajuta la manuirea aparatelor de
evacuare a cavitatii pleurale.Bolnavul este asezat in pozitie
sezanda la marginea patului, cu mana de partea care urmeaza a
fi punctionata, peste cap, pana la urechea de partea opusa,
pentru a indeparta coastele cat mai mult una de alta.Locul
punctiei se va alege dupa situatia si cantitatea lichidului
pleural, de catre medic, si va fi degresat, la nevoie ras, spalat
cu alcool si dezinfectata cu tinctura de iod de catre
asistenta.Introducerea acului in cavitatea pleurala este sarcina
medicului. Asistenta are rolul de a linisti si incuraja bolnavul,
de a-l pozitiona, de a-i supraveghea starea generala, de a
inmana medicului instrumentele necesare, de a prelua lichidul
extras, si, la incheierea punctiei, de a badijona locul cu iod si a
aplica un pansament steril lipit cu emplastru. Dupa punctie,
bolnavul va fi repus in patul lui cu foarte mare atentie, fara
miscari bruste si va fi supravegheat.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Culegerea datelor
DATE FIXE
Nume si prenume: M.F.
Sex: M
Varsta: 22 ani
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos LSD si fibro-cazeos policavitar plaman stg. BK(+)
- apetit scazut
- oboseala
- junghi toracic
ISTORICUL BOLII: Debut insidios, din luna ianuarie a anului curent, cu slabire in greutate, junghi toracic, oboseala, febra, bolnavul este
diagnostica de catre medicul de familie cu o pneumonie si tratat 5 zile cu Ampicilina cps.; bolnavul fiind tahicardic, este suspectat si de o
pericardita si trimis la cardiolog. In cadrul investigatiilor efectuate, bolnavului i se cere un examen ftiziologic. Se efectueaza radiografie P.A. si
se depisteaza cu leziuni activ-evolutive. Se trimite la internare in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dispnee de efort, tuse, scadere ponderala, somn agitat, cunostinte insuficiente despre boala
-Dificultate in a respira
-Dificultate in a se alimenta
-Transpiratii profuze
-Dificultatea de a invata
-Irascibilitate
ANEXA 2
Nevoia de a-si Hipertermie din Pacientul s prezinte Asistenta asigur aerisirea camerei igiena Dup 48 ore pacientul
pastra cauza procesului temperatura corpului n tegumentelor i mucoaselor , apoi nu mai prezint febr
temperatura infectios limite normale comprese umede , reci , pe frunte ,
corpului in manifestat prin picioare , mini sau dac febra nu cedeaz
limite normale frisoane i febr i se aplic mpachetri umede i
37.5-38 antitermice . Ele sunt schimbate des sub
control termometric pn la cedarea
temperaturii . Se administreaz cu rol
delegat tratament antipiretic i
antiinfecios .
Nevoia de a Deficit de Pacientul s neleag toate - apreciez cunotinele pe care le are Pacientul a neles care
invata cunotine despre restriciile impuse de boal pacientul cu privire la boala sa sunt indicaiile pe care
autongrijirea dup - stimulez dorina de cunoatere trebuie s le respecte
externare - contientizez pacientul asupra propriei dup externare
manifestata prin responsabilitai privind sntatea sa
intrebari frecvente - educ pacientul cu privire la modul de viat
care trebuie respectat dup externare:
evitarea eforturilor, regim alimentar uor
digerabil
- identific obiceiurile i deprinderile
pacientului pentru a constata dac sunt
corecte sau greite
-corectez deprinderile duntoare sntii
- ntocmesc mpreun cu pacientul un
program de recuperare, reeducare
- efectuez demonstratii practice privind
ngrijirile necesare pacientului postoperator
-s evite activitile solicitante fizic
-dac nu are poft de mancare s ia mese
mici i regulate
-s ncerce s mearg pe jos n fiecare zi
mai mult, aceasta i va mbuntii
respiraia
EXAMENUL DE LABORATOR
ALIMENTATIA BOLNAVULUI
Perioada Alimente permise Alimente interzise
3.03.2006 Ceai, limonada, lapte, fructe, unt, branza , ananas, compot Alcool, Tutun, muraturi, sosuri
9.03.2006 Fructe, legume, supe , branzeturi, unt proaspat, banane, orez Zahar, cereale, conserve , prajeli,
grasimi
INVESTGATII PARACLINICE
5.03.2006 Toracocenteza
Punctia se executa in camera de tratamente sau , la nevoie, in Se supravegheaza atent
salon. bolnavul dupa tehnica
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Informatiile pe care le-am oferit se refereau la mai ales la perioada de recuperare prin
efectuarea mobilizarii, prin recastigarea autonomiei, sa-si demonstreze utilitatea explicand ca
asfel vor evita depresia, sentimentul de anxietate, factorii ce influenteaza boala si duc la o
evolotie nefavorabila.
M-a preocupat educarea familiei lor oferindu-le informatii legate in special de perioada de
recuperare a pacientilor, le-am explicat importanta pe care o are familia pentru ca boala
pacientului sa evolueze in mod favorabil, sa-si incurajeze in mod constant si cu blandete si
mai ales sa nu-l marginalizeze.
Repaus la pat.
Evolutia este favorabila din punct de vedere clinic, biologic si radiologic. Pacientul va
continua tratamentul tuberculostatic.
Pacientul din cel de al doilea caz se interneaza pentru febra 38 0C, inapetenta alimentara,
transpiratii nocturne,simptomatologie aparuta in urma cu 3 saptamani; suspect de TBC
secundara cazeos cavitara. S-a instituit tratament cu tuberculostatice bine tolerat de bolnav.
Evolutia a fost favorabila, i se recomanda la externare continuarea.