Programul emoional pozitiv pentru schizofrenie (PEPS): o

intervenie pilot pentru reducerea anhedoniei i a apatiei

Abstract

fundal

Literatura recent a distins simptomele negative asociate

cu o capacitate diminuat de a experimenta (apatie,
anhedonie) din simptome asociate cu o capacitate limitat
de exprimare (blonda emoional, alogie). Sindromul
apatie-anhedonie tinde s fie asociat cu un prognostic mai
slab dect simptomele legate de exprimarea diminuat.
Eficacitatea tratamentelor bazate pe medicamente i
interveniile psihologice pentru aceste simptome n
schizofrenie rmne limitat. Exist o nevoie clar pentru
noi tratamente.

Metode

Acest studiu pilot a testat fezabilitatea unui program de

reducere a anhedoniei i a apatiei la schizofrenie i a
evaluat impactul asupra a 37 de participani care
ndeplinesc criteriile ICD-10 pentru schizofrenie sau
tulburri schizoafective. Participanii au fost pre- i
posttestai folosind Scala pentru evaluarea simptomelor
negative (SANS) i scala de depresie Calgary pentru
Schizofrenie (CDSS). Au participat la opt sesiuni ale
Programului de emoii pozitive pentru schizofrenie (PEPS)
- o intervenie care nva abilitile participanilor pentru
a ajuta la depirea gndirii defeatiti i pentru a spori
anticiparea i meninerea emoiilor pozitive.

Rezultate
Treizeci i unu de participani au finalizat programul; Cei
care au renunat nu au fost diferii de cei care au
terminat. Participarea la program a fost nsoit de
reduceri semnificative statistic ale scorurilor totale pentru
Avolition-Apatie i Anhedonia-Asocialitate pe SANS, cu
dimensiuni moderate de efect. Mai mult, a existat o
reducere semnificativ statistic a depresiei pe CDSS, cu o
dimensiune mare a efectului. Bluntul emoional i alogia
rmn stabile n timpul interveniei.

Discuie

Rezultatele indic faptul c PEPS este o intervenie

fezabil i este asociat cu o reducere aparent specific a
anhedoniei i a apatiei. Cu toate acestea, aceste
constatri sunt limitate de absena grupului de control i
de faptul c evaluatorul nu a fost orb fa de obiectivele
tratamentului.

Concluzii

PEPS este o intervenie promitoare pentru

mbuntirea anhedoniei i a apatiei care trebuie testate
n continuare ntr-un studiu controlat.

Anhedonia - dificultatea anticiprii sau experienei plcerii

- este un simptom negativ deosebit de provocator al
schizofreniei. Anhedonia este adesea asociat cu apatie i
retragere social i este una dintre trsturile
caracteristice ale schizofreniei. Literatura de specialitate
distinge simptomele negative asociate cu o capacitate
diminuat de a experimenta (anhedonia, asocierea i
aboliia) fa de cele care sunt asociate cu o capacitate
limitat de exprimare (blunt emoional, alogie) [1, 2].
Aceste simptome negative pot contribui n mod
semnificativ la o scdere a funcionrii sociale [3] i
profesionale [4] i sunt legate de o calitate mai sczut a
vieii [5]. Sindromul de apatie-anhedonie tinde s fie
asociat cu un prognostic mai slab dect simptomele legate
de expresia diminuat, ceea ce sugereaz c este cea mai
sever faet a psihopatologiei [6]. Eficacitatea
tratamentelor bazate pe medicamente i a interveniilor
psihologice rmne limitat [7, 8] i exist o nevoie clar
a unor noi tratamente pentru simptome negative [9].
Pentru a mbunti funcionarea social, experii
recomand cu fermitate combinarea interveniilor
psihosociale cu tratamentele farmacologice [10].
Tratamentele psihosociale existente, cu toate acestea, nu
sunt suficient de specifice i adesea mbuntesc indirect
simptomele negative [11]. Interveniile care provoac
gndirea defeatist joac un rol benefic [12, 13].

Mai multe studii au subliniat faptul c persoanele cu

schizofrenie sunt mai puin active sau mai puin implicate
n activiti plcute i pozitive dect non-suferinzi.
Studiile de laborator care msoar ceea ce sufer de fapt
cnd se confrunt cu stimuli plcui, au artat totui c
pacienii nu au mai puin plcere dect subiecii de
control [14]. Acest paradox se explic prin faptul c
persoanele cu schizofrenie se confrunt cu un deficit de
plcere anticipativ, mai degrab dect cu plcere n timp
[15, 16, 17]. mpreun, pacienii pot avea o capacitate
defectuoas de a imagina viitorul i aceast dificultate
este asociat cu apatie [18]. Aceste rezultate sugereaz
c, n cadrul sindromului de capacitate diminuat de a
tri, apatia i anhedonia ar putea fi rezultatul aceluiai
proces subiacent: adic o diminuare a capacitii de a
anticipa o anumit experien sau de a atinge un obiectiv
plcut [19] sau Motivaie [20]. Pacienii au raportat, de
asemenea, niveluri mai sczute de plcere n savurarea
evenimentelor trecute, prezente i viitoare dect
controalele normale i au declarat c au ateptri sczute
privind eficacitatea lor de sine [21]. Savorarea este
capacitatea de a atepta, de a aprecia i de a spori o
experien pozitiv [22]. Persoanele cu schizofrenie
manifest, de asemenea, o capacitate mai mic de a
menine emoii pozitive [23, 24, 25]. Expresia facial a
emoiilor poate juca un rol de cauzalitate n experiena
subiectiv a acelor emoii [26]. Chiar dac semnele
observabile ale expresiei emoionale sunt diminuate n
schizofrenie, studiile indic faptul c suferinzii continu s
afieze micri foarte subtile ale muchilor faciali
(msurai prin electromiogram) care sunt similare i n
conformitate cu rspunsurile lor [27]. Aceste date
evideniaz deficitele vizate n experiena temporal a
plcerii, anticipnd, meninnd i exprimnd emoii
pozitive. Strauss [28] a sugerat maximizarea experienelor
emoionale pozitive prin utilizarea tehnicilor dezvoltate n
domeniul tiinei afective [22, 26] pentru a crete
frecvena i durata experienelor emoionale pozitive. Au
fost gsite cinci tehnici care mresc n mod specific i
fiabil frecvena, intensitatea i durata emoiilor pozitive.
Acestea includ anticiparea plcerii; Afiarea
comportamental (exprimarea emoiilor prin
comportamente nonverbale); Fiind "n momentul"
(ndreptndu-se atenia controlat ctre experiene
pozitive atunci cnd acestea se ntmpl - savurnd);
Comunicarea i celebrarea experienelor pozitive cu
ceilali; i reamintind evenimentele plcute n trecut.
Terapia cognitiv comportamental (CBT) pentru psihoz
sau formare metacognitiv (MCT) s-a dovedit a fi eficient
n cazul simptomelor negative sau stimei de sine [29, 30].
Cu toate acestea, foarte puine studii privind schizofrenia
au vizat n mod specific anhedonia i apatia. Un studiu
pilot deschis care folosete meditaia iubirii de buntate,
ca metod de cretere a emoiilor pozitive, a condus la o
ameliorare a simptomelor negative [31]. Un alt studiu
pilot [32] a artat c formarea n plcerea anticipat a dus
la o mbuntire a anhedoniei i o cretere a activitii.
Programul PEPS (Emoii pozitive pentru schizofrenie) este
o nou intervenie menit s mbunteasc apatia i
anhedonia prin creterea controlului cognitiv al emoiilor
pozitive, inclusiv anticiparea i meninerea acelor emoii
[33,34]. n ciuda formatului similar al MCT i PEPS, MCT se
concentreaz n principal pe simptome delirante, n timp
ce PEPS se concentreaz mai mult pe simptomele
negative.

Scopul acestui studiu pilot a fost de a testa fezabilitatea

programului i efectele acestuia asupra persoanelor cu
tulburri de spectru schizofrenic care prezint

Metode

Acest studiu pilot utilizeaz o comparaie deschis nainte

de post n cadrul disciplinei.

Participani i criterii de includere

Participanii au fost recrutai n trei case sociale i de
ngrijire medical, n oraele Lausanne, Rolle i Marsens n
Elveia de limb francez. Criteriile de includere au fost:

ndeplinirea criteriilor ICD-10 pentru diagnosticul de

schizofrenie sau tulburare schizoafectiv.

Prezentnd un scor de cel puin 2 pe scala global SANS

anhedonie.

Fiind n vrst ntre 18 i 65 de ani.

Fiind capabil s citeasc i s neleag limba francez.

Demonstrarea capacitii de aprobare n conformitate cu

evaluarea succint a capacitii de consimmnt n San
Diego [35]. Acest instrument msoar nelegerea de ctre
pacient a unei fie de informaii. Dac participantul
potenial nu poate rspunde corect la ntrebrile cerute
dup ce a citit foaia, pacientul este exclus. Procedura
poate fi efectuat de maxim dou ori.

Msuri

Urmtoarele date i scale au fost utilizate n pre- i post-

teste ca parte a interviurilor standardizate cu un psiholog
instruit n administrarea lor. Timpul mediu necesar pentru
finalizarea scalelor cu participanii a fost de o or.

Colectarea datelor socio-demografice i clinice: vrsta,

sexul, diagnosticul psihiatric, durata bolii, aranjamentele
de via (de exemplu, asistena medical, cu familia),
tratamentul etc.

Scala pentru evaluarea simptomelor negative (SANS)

[36]: aceast scal msoar simptomele schizofreniei n
cadrul tulburrilor schizofrenice. Se compune din 25 de
articole, marcate de la 0 la 5. O definiie a fiecrui
element, inclusiv exemple, faciliteaz o mai bun
nelegere a coninutului scrii. Sistemul de rating este
ordinal, de la 0 (absent) la 5 (sever). Cele 25 de articole
sunt grupate n cinci componente: (1) retragerea sau
srcia emoional; (2) alogia (lipsa de vorbire); (3)
abilitarea i apatia (lipsa de energie, lipsa de iniiativ);
(4) anhedonia i retragerea social (pierderea
intereselor); (5) atenie. Un punct este acordat fiecrei
componente. Rezultatele pot fi exprimate n mai multe
forme: un scor general (0 pn la 125), sub-scorurile
fiecrei componente, suma tuturor sub-scorurilor sau
suma celor cinci elemente din evaluarea global. Scara a
fost tradus n francez cu valabilitate acceptabil [37,
38].

Scala de depresie n Calgary pentru Schizofrenie (CDSS)

[39] include nou elemente: depresie, lips de speran,
autoaprecieri, idei de referin vinovate, vin patologic,
depresie dimineaa, trezire precoce, sinucidere i depresie
observat. Aceast scal a fost validat n limba francez
[40].

Inventarul credinei credincioilor (Savoring Belief

Inventory - SBI) este o scal pentru msurarea
convingerilor despre capacitatea de a savura lucruri. Este
o scar de 24 de articole care include o scal pozitiv (12
elemente) i o scal negativ (12 elemente). Scala are o
bun validitate i o fiabilitate ridicat la test-retest [41].
Scara msoar gndirea unei persoane n ceea ce privete
capacitatea de a savura experiene pozitive, n ceea ce
privete experienele trecute, experienele actuale i
anticiparea viitoare.

Intervenie
PEPS este o intervenie menit s reduc anhedonia i
apatia. Programul nva abilitile pentru a ajuta la
depirea gndirii defeatiti i pentru a spori anticiparea
i meninerea emoiilor pozitive. PEPS implic 8 sesiuni de
grup de o or, administrate folosind materiale vizuale i
audio i prezentate ca prezentri de prezentare
PowerPoint proiectate pe un ecran. Programul a fost
conceput de Jrme Favrod i Alexandra Nguyen. Viitorii
lideri de grup au participat la o zi de instruire i au lucrat
mpreun prin toate exerciiile programului. Liderii
grupului de formatori au inclus patru asistente medicale,
doi asisteni medicali i patru asisteni sociali - opt brbai
i dou femei. Vrsta medie a acestora a fost de 34,10 ani
(7,45 ani) i au lucrat pentru o medie de 9,40 ani (SD 5,78)
de la primirea diplomelor lor profesionale.

Descrierea PEPS

O sesiune tipic a PEPS include urmtorii pai. Prima parte

a sesiunii ncepe cu o ntmpinare, urmat de un exerciiu
de relaxare-meditaie de cinci minute. Cea de-a doua
parte a sesiunii ncepe cu liderii de grup care trec peste
sarcina de acas care a fost dat n timpul sesiunii
anterioare. Sesiunea continu cu un exerciiu n
provocarea unor gnduri defeatiti specifice, care sunt
prezentate folosind doi eroi fictivi ai programului - Jill i
Jack. Jill, de exemplu, exprim gndirea defeatist: "Nu m
pot relaxa; Sunt inutil. "Rolul participantului este de a-si
contesta credinta, mai intai prin atribuirea unor motive
diferite dificultatii lui Jill de a se relaxa. Ei nva s
gseasc motive care ar putea fi legate de eroul
programului, de ceilali oameni sau de mediul lui Jill. Ei
ncearc ulterior s dezvolte o alternativ, un mod mai
pozitiv de gndire. Modificarea gndirii defeatiti pare a fi
un ingredient suplimentar esenial pentru tratarea
simptomelor negative din cauza unor eecuri repetate n
contul pacienilor [13, 42, 43]. Dup aceast introducere i
n funcie de tema sesiunii, participanii nva i practic
o nou abilitate pentru a-i mbunti anticiparea sau
meninerea plcerii. T

Pacienii au participat la opt sesiuni de o or de PEPS la o

rat de 1 pe sptmn.

Lista sesiunilor:

Sesiunea 1: gndire defeatist

Sesiunea 2: savurarea momentelor plcute (I)

Sesiunea 3: accentuarea expresiei comportamentale a

emoiilor

Sesiunea 4: a face cele mai multe momente plcute,

mprtindu-le cu alii

Sesiunea 5: savurnd momente plcute din trecut (II)

Sesiunea 6: anticiparea momentelor plcute (I)

Sesiunea 7: anticiparea momentelor plcute (II)

Sesiunea 8: revizuirea tuturor competenelor.

Participanii desfoar propriile exerciii de revizuire n

timpul ultimei sesiuni.

Aspecte etice

Protocolul 127/14, Studiu pilot pentru programul de emoii

pozitive pentru schizofrenie (PEPS), un studiu pentru
ameliorarea anhedoniei, a fost acceptat de ctre Comisia
de etic cantonal pentru cercetare uman din Vaud la
data de 6 mai 2014. Participanii au semnat un
consimmnt informat pentru a fi inclusi.

Analiza datelor

Rezultatele sunt prezentate utiliznd statistici descriptive

i t-teste independente i asociate n funcie de
comparaiile dintre participani sau n cadrul
participanilor. Efectele dimensiunilor s-au calculat
utiliznd statisticile testelor asociate t, folosind formula
raportat de Borenstein i innd seama de dependena
dintre punctele de date [45]. O corecie Bonferroni a fost
aplicat pentru teste multiple.

rezultate si discutii

Descrierea participanilor

Treizeci i nou de participani au fost recrutai, dintre

care doi au refuzat s-i dea consimmntul pentru
studiu. Grupul final a fost compus din 24 de brbai i 13
femei, cu o vrst medie de 41,84 ani (S.D. = 11,99).
Treizeci i una a ndeplinit criteriile pentru schizofrenia
ICD-10 i ase au ndeplinit criteriile pentru o tulburare
schizoafectiv. Durata medie a bolii a fost de 19,05 ani
(SD 12,85). Douzeci i opt erau singuri, opt erau separai
sau divorai, iar unul era vduv. n ceea ce privete
nivelul de educaie pe care l-au obinut: ase nu i-au
terminat coala obligatorie, 17 participani au terminat
coala obligatorie, trei aveau o diplom de coal
secundar, opt au absolvit o ucenicie profesional i trei
aveau o diplom profesional . Trei participani triau
independent, doi triau mpreun cu familiile lor i 32
locuiau n locuine protejate. Niciunul dintre participani
nu a avut un loc de munc pe piaa forei de munc
competitiv. Toi participanii, cu excepia unuia, se aflau
pe medicamente antipsihotice. Paisprezece pacieni au
prezentat antidepresiv la echivaleni medii de fluoxetin
de 29,60 mg (SD 14,01) [46]. Figura 1 prezint schema de
dezvoltare CONSORT a studiului. Douzeci i opt de
participani au terminat toate cele opt sesiuni, dou au
terminat apte sesiuni, iar un participant n cele patru
cohorturi a finalizat doar patru sesiuni. ase participani
au renunat, unul a refuzat s participe dup prima
evaluare, unul sa mutat i patru au prsit programul
nainte de a termina. Dou au refuzat s continue
programul, fr a oferi o explicaie conform formularului
de consimmnt informat. Cu toate acestea, patru au
motivat renunarea care nu au legtur cu programul
(factori externi de stres). Tabelul 1 arat c participanii
care au renunat nu au fost diferii de cei care au terminat
programul. Participanii care au renunat nu au fost
diferii, nici de la cei care au absolvit PEPS la SANS i
CDSS la momentul iniial. Participanii au fost recrutai
ntre 20 mai 2014 i 30 noiembrie 2015.

Comparaie ntre pre- i post-teste.n post-teste,

participanii au mbuntit semnificativ (redus) scorurile
medii totale pentru scrile Avolition-Apathy i Anhedonia-
Asociality ale SANS. Ei au prezentat dimensiunile efectului
Cohen's d de 0,50 pentru scara Anhedonia-Asociality i
0,57 pentru scala Avolition-Apathy, rezultnd o
dimensiune medie a efectului moderat. Scorul total mediu
pentru CDSS a artat, de asemenea, o mbuntire
semnificativ a testului post-test, cu mrimea efectului lui
Cohen de 0,91. Aplatizarea sau muchiul afectiv, alogia i
scalele de atenie ale SANS nu s-au schimbat n timpul
interveniei.n cele din urm, scorul total mediu pe SANS
i scorul total mediu pe inventarul Savoring Belief
Inventory au artat dimensiuni reduse ale efectului, dar
ele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic,
deoarece corecia Bonferroni are nevoie de un p <.001.
Tabelul 2 prezint rezultatele nainte i dup teste (vezi
Tabelul 2).

Tabelul 2

Diferenele de intervenie pre i

postPretestnsemna(Sd)Post-testnsemna(Sd)T (df);
PCohen s'dScorurile scorurilor SANSAplatizare afectiv
sau umflare9,74 (7,43)9,45 (5,93)T = 24 (30); P =
0,820,04Alogia4,58 (2,87)4,35 (2,22)T = 0,59 (30); P = .
560,08Avolition - Apatia *6,29 (3,82)4,29 (2,76)T = 3,84
(30); P = 0,0010,57Anhedonia - Asocialitate *11,10
(3,90)9,26 (3,26)T = 3,81 (30); P = 0,0010.50Atenie3,42
(2,38)2,87 (2,73)T = 1,10 (30); P = 0,280,21SANS-scorul
total35,13 (13,70)30,23 (12,25)T = 2,48 (30); P =
0,020,38Scorul total CDSS *8,39 (4,58)4,55 (3,72)T = 4,61
(30); P = .0000,91Savorarea scorului total al inventarului
credinei4,52 (7,81)7,81 (8,67)T = -2,26 (30); P = 0,030,34

Analize secundare

Pentru a dezagrega apatia i anhedonia din depresie,

eantionul nostru a fost mprit n 17 pacieni deprimai
i 14 non-depresivi: cei cu un scor CDSS> 6 au fost
clasificai ca deprimai [39, 47]. Participanii deprimai i
nu deprimai au fost comparai prin utilizarea diferenelor
pre-post n scorurile lor pentru SANS Avolition-Apatie i
SANS Anhedonia-Asociality. Testele Mann-Whitney U au
fost 147,0 pentru scala Avolition-Apathy (diferena
median pentru participanii deprimai -1,0, intervalul
semi-interquartilat = -5, diferena median pentru
participanii non-deprimai = -1,0, intervalul semi-
interquartile = -1 , P = .28) i 65,0 pentru scala
Anhedonia-Asocialitate (diferena median pentru
participanii deprimai = -3,0, intervalul semi-
interquartilat = -1,5, diferena median pentru
participanii non-deprimai = P = 0,03). Participanii
deprimai au prezentat mai mult ameliorare dect
participanii deprimai. La post-test, doar nou dintre
participani au fost nc deprimai n funcie de punctul
limit> 6.

Discuie

Acest studiu iniial a demonstrat c programul de emoii

pozitive pentru schizofrenie (PEPS) este o metod fezabil
de tratament. Rezultatele preliminare, prezentate aici,
indic faptul c PEPS a fost nsoit de o reducere a
anhedoniei, apatiei i depresiei ntr-un grup de
participani diagnosticai cu schizofrenie sau tulburri
schizoafective. n plus, rezultatele indic faptul c PEPS
poate avea un efect specific potenial asupra simptomelor
negative ale experienei reduse comparativ cu simptomele
negative de expresie reduse. Aceste rezultate sunt
ncurajatoare i sugereaz necesitatea unui studiu
randomizat. n plus, rezultatele tiinifice au fost
coroborate de entuziasmul i participarea diligent a
pacienilor, ceea ce nu este obinuit pentru aceast
populaie. Toi pacienii au exprimat o opinie foarte
pozitiv despre intervenie. Cu toate acestea, civa
participani (ase) au renunat la studiu (o rat de 16%).
Cu toate acestea, o rat a abandonului de 16% este doar
puin mai mare dect rata medie de abandon de 13%
gsit n studiile clinice randomizate de tratamente
psihosociale [48]. Trebuie remarcat faptul c eantionul
actual corespunde unei populaii cu o dizabilitate destul
de sever: durata medie a bolii a fost de 19,05 ani. Mai
muli participani i-au exprimat spontan aprecierea fa
de faptul c liderii de grup au participat i la exerciii,
mprtind experienele lor personale i chiar
ndeplinindu-i sarcinile de acas. Unii participani au
afirmat chiar c chiar faptul c unii lideri de grup au
raportat c au mai puin plcere n anumite exerciii
dect pacienii, au demonstrat c plcerea ar putea fi
independent de boala lor. Astfel, numai abordarea
colaborativ, utilizat ca parte a formrii
psihoeducaionale a programului, a avut un impact asupra
participanilor.

Aceste rezultate sunt n concordan cu cele ale altor dou

studii pilot care utilizeaz componente ale psihologiei
pozitive care vizeaz emotiile pozitive la persoanele cu
schizofrenie [31, 49].

Acest studiu are cteva limitri. n primul rnd, din

moment ce nu exista un grup de control, psihologul care a
evaluat participanii nu a fost orb. Absena unui grup de
control nu controleaz atenia acordat participanilor. Un
efect de noutate este posibil n funcie de entuziasmul
participanilor care fac publicitate pentru a invita ali
pacieni s vin la program. Depresia a nregistrat, de
asemenea, mbuntiri i poate fi dificil s se disting
depresia de apatie i anhedonie. Participanii deprimai au
prezentat mai mult ameliorare dect participanii
deprimai, sugernd c anhedonia i depresia sunt strns
legate ntre ele. Studiile ulterioare care utilizeaz PEPS ar
trebui s continue s exploreze aceste impacturi
difereniate pentru a distinge mai bine depresia de
simptomele anhedoniei negative n schizofrenie.
Schimbarea scorului Avolition-Apathy pare s fie mai puin
asociat cu starea de depresie a unui pacient. Deoarece se
estimeaz c depresia comorbid apare la 50% dintre
pacienii cu schizofrenie [50], aceast distincie este mai
conjectural dect realist. Interveniile care reduc cu
succes depresia i simptomele negative sunt, totui,
extrem de cutate. n studiile ulterioare, ar fi interesant
de examinat dac PEPS influeneaz simptomele psihotice.

Concluzii

PEPS i propune s provoace gnduri defaimatoare i s

nvee noi abiliti pentru a anticipa i menine emoiile
pozitive. Acest studiu pilot cu PEPS a fost asociat cu o
reducere a depresiei, apatiei i anhedoniei. Aplatizarea
afectiv i alogia rmn stabile n timpul interveniei,
sugernd un potenial efect specific al PEPS asupra
anhedoniei i apatiei. Aceste rezultate favorabile ar trebui
studiate n continuare utiliznd un studiu randomizat.

Google Translate for Business:Translator ToolkitWebsite

TranslatorGlobal Market Finder