Encefalopatia hipoxic- ischemic

perinatal

EHIP

Dr. Raluca Ioana Teleanu

Spitalul Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu
 EHIP

Definiii
Etiopatogenie
Tablou clinic
Paraclinic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Tratament
Complicaii
 EHIP - definiii

Hipoxie - capacitate sczuta de eliberare a oxigenului din

snge ctre esuturi
Ischemie scdere a debitului sanguin n esuturi
Asfixie - hipoxie, hipercapnie + acidoz

OMS: a definit asfixia perinatal ca un: eec n a iniia i

susine respiraia la natere
Asfixia moderat: respiraie lent,gasping sau un scor Apgar 4-
6 la 1 minut
Asfixie sever : Nn nu respir sau un scor Apgar 0-3 la
1 minut
 Asfixia perinatal
Scorul Apgar este util pentru
stabilirea prognosticului pe termen lung
la sugarii cu asfixie perinatal.

Asfixia perinatal afectare multisistemic efecte SNC

 Factori de risc EHIP

Factori prenatali (20%)

Factori perinatali (70%)- n timpul naterii

(faza de travaliu,expulzie)

Factori postnatali (10%)

 Factori de risc prenatali

I. Circulatia sanguina materna

- Anemii materne
- Afectiuni pulmonare /cardiopatii cronice mama
- DZ necontrolat terapeutic
- HTA / hTA materne, necontrolate terapeutic
- Infectii severe in sarcin
II. Anomalii ale sarcinii
- Placenta praevia
- Afectiuni uterine:uter septat, uter infantil, retroversie uterina, fibrom
uterin
III.
Sarcini cu risc (<18 ani, >35 ani)
Traumatisme in sarcina
Sarcina multipla
Conditie socio-economica precara
Alcool, droguri
Lucrul in mediu toxic
 Factori de risc perinatali
I) Dinamica travaliului- distocie de travaliu:
Durata normala travaliu: primipare ~8h; multipare ~6h (4-6h)
travalii scurte (1,5-2,5h)
travalii lungi epuizante (>10h)

II) Distocii de prezentatie- alte prezentatii decat craniana;

III) Patologie de cordon ombilical:

Circulara de cordon (cordon ombilical in jurul gatului copilului)
Esarfa (cordon ombilical in jurul toracelui copilului)
Nod adevarat de cordon

IV) Patologie placentara

Infarct placentar
Dezlipire de placenta
Hematom retroplacentar

V) Alte cauze de hipoxie perinatala

Eclampsie/ preeclampsie.
Situatii determinate de anestezia din op. cezariana

Prematuritate: 80-90% EHIP apar la prematuri

 Factori de risc postnatali

Malformatii congenitale de cord severe

Malformatii congenitale pulmonare severe
(agenezie, hipoplazie pulmonara)
Hernia diafragmatic
Anemie hemolitica grava
oc toxico-septic
oc hipovolemic (prin deshidratare)
Deshidratare prin aport inadecvat
Enterocolite, septicemii
Detresa respiratorie prin aspiratie de lichid amniotic/meconiu
Boala membranelor hialine
 Particulariti ale circulaiei cerebrale la Nn
1. Necesitati sanguine cerebrale:
Nou-nascut: 80 - 100 ml/100 g tesut cerebral/minut crescute fa de alte
vrste
Adult: 55 - 60 ml/100 g tesut cerebral/minut

2. Raport greutate creier/ corp:

Nou-nscut: 300 g creier/ 3000 g corp = 10% mai mare
Adult: 1300 - 1400 g creier/ 70 kg ~ 2%

3. Mecanisme de reglare a circulatiei cerebrale :

Nou-nscut: imatur flux sanguin cerebral- proportional cu TA sistemic!!
Adult: vasele cerebrale de la suprafaa i de la baza creierului sunt mult mai
bogate n fibre vegetative dect vasele oricrui alt organ aceast modalitate
de inervaie permite AUTOREGLAREA CEREBRAL mecanismul prin care
FSC cerebral rmne constant n ciuda modificrilor TA sistemice
 Fiziopatologie

Factori patologici in EHIP:

1. Factori circulatori
2. Factori metabolici
3. Afectare la nivel celular
(neurotransmitatori, etc)
1. Factori circulatori
VASCULARIZATIA CREIERULUI
1.Factori circulatori- modele de leziuni ale
creierului
ilustreaz modul n care schimbrile
vasculare de aprovizionare cu maturizarea i
afecteaz modelul de leziuni cerebrale n
EHIP.
Creierul prematur (stnga) are un model
vascular ventriculopetal hipoperfuzie
ntr-o zon de frontier periventricular
(zona de nuan rosie) a prejudiciului
substanei albe
Nn la termen (dreapta) are un model
vascular ventriculofugal care se dezvolt pe
msur ce creierul se maturizeaz zona
de frontier n timpul hipoperfuziei este
mai periferic cu afectarea substanei albe
subcorticale i cortexului parasagital (rou
zona haurat) .
1. Factori circulatori

Zone watershed ("cumpna apelor"):

situate la grania ntre teritoriile de irigare

arterial
cele mai afectate n ischemie-hipoxie
primele care sufer ultimele care i
recupereaz oxigenarea
1. Factori circulatori

Zone watershed
diferite n funcie de vrst

Prematuri :
leziuni periventriculare leucomalacie periventricular
deficitul motor:
diplegie spastic

Nou-nscui la termen/ aproape de termen (>36 spt.):

cortexul cerebral, zonele parasagitale, uni/bilateral
deficitul motor:
leziune unilateral -> hemiplegie spastic
leziune bilateral -> tetraplegie spastic
Nou-nscut la termen: infarcte cerebrale frontale (zone watershead)
 Tablou clinic

Forme clinice diferite n funcie de severitatea bolii: uoar,

moderat, sever
aspect clinic foarte asemantor, indiferent dac lipsa de
oxigen la nivelul esuturilor a fost de natur:
ischemic (flux sanguin scazut)
hipoxic (oxigen snge)
 Forme clinice
EHIP form uoar:
hiperexcitabilitate, agitaie, plns iritabil
reflexe arhaice prezente
FR convulsii
Hipotonie uoar
Supt dificil
evoluia este favorabil n zile
Fr sechele neurologice ulterioare

EHIP form moderat:

letargie-stupoare
reflexe arhaice diminuate sau abolite
convulsii
hipotonie marcat
nu poate suge
recuperare n 1-2 spt.
Sechele neurologice la 20-40 %din cazuri
 Forme clinice
EHIP form sever:
com
reflexe arhaice abolite
Convulsii rezistente la tratament
Hipotonie sever, flasc floppy child
Nu suge i nu respir spontan
Fenomene de hipertensiune intracranian
Sechele neurologice la 100 % din cazuri paralizie cerebral,
convulsii, retard mental
 Sechele post-EHIP

1. Paralizii cerebrale

2. Epilepsie simptomatic/convulsii recurente

3. Afectare sisteme senzoriale

4. Retard psihic

5. Tulburri de comportament
 Paralizii cerebrale
Criteriile eseniale pentru a defini un eveniment intrapartum acut
suficiente pentru a provoca paralizie cerebral sunt:

1. Dovezi ale unei acidoze metabolice n sngele arterial fetal

prelevat din cordonul ombilical la natere (pH <7)
2. debut precoce de encefalopatie neonatal moderat sau sever la
sugari nscui la 34 sau mai multe sptmni de gestaie
3. Paralizie cerebral tip tetraparez spastic sau tip dischinetic
4. Excluderea altor etiologii identificabile, cum ar fi traume,
tulburri de coagulare, boli infecioase sau tulburri genetice
!!!(trebuie ndeplinite toate cele patru)
Homunculus motor
Paralizii cerebrale
Epilepsie simptomatic/Convulsii recurente

pe substrat lezional -> slab responsive la tratament

Crize:
generalizate (tonice/ tonico-clonice)
pariale (focale)
aspect polimorf
Retard psihic

grade diferite: uor/ mediu/ sever

Tulburri de comportament

fostul "copil alert" perinatal

agitatie, tulburare de atentie si concentrare

<-->tendin la violen i acte antisociale
 Paraclinic
Nu exist teste specifice pentru a confirma sau
exclude diagnosticul de encefalopatie hipoxic-
ischemic (EHIP) diagnosticul se face pe baza
istoricului, examenului fizic i neurologic, precum i a
probelor de laborator, investig. imagistice

Multe dintre teste sunt efectuate pentru a evalua

gradul de severitate al leziuni cerebrale i pentru a
monitoriza starea funcional a organelor sistemice
 Paraclinic- laborator
dozare electrolii
funcia renale: uree, creatinin, clearance de creatinin
Enzime cardiace si hepatice
ASTRUP:
echilibrul acido-bazic
pentru a evita hiperoxia i hipoxia, precum i hipercapnia i hipocapnia

Puncia lombar (dg. diferential cu hemoragii

intracraniene)
 EEG
EEG este o parte integrant a evalurii copiilor cu EHIP
este un instrument valoros pentru a evalua gradul de severitate al
prejudiciului i prezena convulsiilor subclinice
este deosebit de important pentru copiii ventilai asistat care
necesit sedare sau curarizare

EEG poate releva: :

1. amplitudinea traseului de fond 30 mV (hipovoltat)
2. suppresion burst traseu cu amplitudine minim (0-2 mV) fr
variabilitii pe care periodic survin descrcri de unde ascutite (> 25
mV )
3. interval interburst 30 de secunde
4. crize electrice
5. absena ciclurilor de somn-veghe la 48 de ore
 24-72h: suppression-burst
Paraclinic
EEG
0-24h: hipovoltat
>72h: hipovoltat
 Ecografia transfontanelar (ETF)

ETF are o sensibilitate sczut (50%) pentru detectarea

anomaliilor asociate cu encefalopatie hipoxic-ischemic
Poate evidenia creterea global n ecogenitii cerebrale i
obliterarea de lichid cefalorahidian (LCR), spaii care conin
sugestive de edem cerebral.
Creterea n ecogenitii structurilor cerebrale profunde
poate fi, de asemenea identificat la 7 zile de via
ETF este util la internare pentru a exclude hemoragii
intracerebrale sau intraventriculare
 Ecografia transfontanelar (ETF)
la prematur

S. alb periventricular zona de elecie

LEUCOMALACIE PERIVENTRICULAR
 IRM- imageria prin rezonan magnetic
IRM este modalitatea imagistic de elecie pentru
diagnosticul i follow-up n formele moderate/severe (EHIP)
secvenele convenionale IRM (T1w i T2w) furnizeaz
informaii privind starea de mielinizare preexistent i
defectele de dezvoltare a creierului
Dac se efectueaz dup prima zi (i n special dup ziua 4),
imaginile pot demonstra cu exactitate modelul prejudiciu
 IRM la prematur
S. alb periventricular zona de elecie LEUCOMALACIE
PERIVENTRICULAR

Prematur 30spt. (T1) Leucomalacie

periventricular
 IRM la nou nscut la termen
Zone watershead- zone de elecie

T2 hipersemnal -Cortexul
parasagital i s.alb subcortical
lobii occipitali
 CT neonatal
CT este cea mai puin sensibil modalitate de
evaluare a EHIP, din cauza coninutului ridicat
de ap al creierului Nn. i coninutului ridicat
de proteine din lichidul cefalorahidian, care
duce la rezoluie slab a parenchimului
cerebral
are dezavantajul expunerii la radiaii
 Aspecte imagistice - sechele EHIP

CT IRM

Sugar 1an (nscut 28spt.): dilataie ventriculara

ex vacuo postleucomalacie periventricular
 Diagnostic pozitiv

date anamnestice:
alura cordului fetal monitorizat electronic (bradicardie);

prezena de meconiu gros n lichidul amniotic

aspectele patologice specifice ale placentei.
date clinice
date paraclinice inclusiv imagistic
 Tratament
Studiile estimeaz o fereastr terapeutic scurt de 2-6 ore, n care
interveniile pot fi eficace n reducerea severitii leziunilor cerebrale finale

Mentine
Perfuzia
cerebral

Oxigenare Menine
/ventilaie Ht
normal

Asfixie
perinatal

Menine
Trat
glicemia
crizelor
normal
Menine
Calcemia
normal
 Tratament
EHIP NU beneficiaz de un tratament specific
PRESUPUNE ECHIP MULTIDISCIPLINAR

formele uoare
Meninerea n limite normale a :
PaO2 i PaCO2
pH-ului
tensiunii arteriale
glicemiei

formele moderate i severe

n plus
tratamentul convulsiilor
edemului cerebral (evitarea suprancrcrii lichidiene, monitorizarea atent i
continu a nivelului electroliilor serici, a osmolaritii, diurezei i greutii
corporale).
 Tratamentul n faza acut
1.Ventilaie adecvat: SaO2
2. Evitarea hTA TA medie 30-40mmHg
hipoalbuminemie -> perfuzii albumina umana
hTA refractara -> dopamina/dobutamina
...
3. Corectare dezechilibre metabolice :
hipocalcemie
hiponatremie
hipoglicemie
acidoza metabolica
hiperbilirubinemie
4. Tratament convulsii:
Fenobarbital: doz de atac 20 mg/kg corp IM/ iv
Doza de ntreinere -5 mg/kg/zi.
Fenitoin: Doza de atac este de 20 mg/kg/zi
Doza de ntreinere este de 5 mg/kg/zi
Lorazepam:0,05 mg/kg i.v. lent.
5.Tratamentul edemului cerebral acut

n studiu:
Hipotermie (3-4 C sub T. bazal), pentru max 6 ore
Neuroprotecie
V mulumesc pentru atenie!