Ghid Din 2009 de Diagnostic Şi Tratament Al Sindroamelor Coronariene Acute Fără Supradenivelare de Segment ST

27.12.
2014 Ghiddin2009DEDIAGNOSTICITRATAMENTALSINDROAMELORCORONARIENEACUTEFRSUPRADENIVELAREDESEGMENT
Formaaplicabilapentru'Ghiddin2009'ladata27decembrie2014,valabilasiazi
GHIDdin2septembrie2009DEDIAGNOSTICITRATAMENTAL
SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE FR
SUPRADENIVELAREDESEGMENTST
(ladata03sep2009actulafostaprobatdeOrdinul1059/2009)
Grupul de Lucru pentru diagnosticul i tratamentul sindroamelor coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST din cadrul Societii Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), JeanPierre Bassand* (Preedinte)
(Frana), Christian W. Hamm (CoPreedinte) (Germania), Diego Ardissino (Italia),
Eric Boersma (Olanda), Andrzej Budaj (Polonia), Francisco FernandezAviles
(Spania), Keith A.A. Fox (Marea Britanie), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman
(SUA),LarsWallentin(Suedia),WilliamWijns(Belgia)ComitetulESCpentruGhiduri
Practice (CPG), Alee Vahanian (Preedinte) (Frana), John Camm (UK), Raffaele De
Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos
Filippatos (Grecia), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Petr Widimsky (Cehia),
Keith McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania), Michal Tendera (Polonia), Irene
Hallemans (Olanda), Jose Luis Zamorano Gomez (Spania), Sigmund Silber
(Germania),ChristianFunckBrentano(Frana)
Au revizuit documentul, Steen Dalby Kristensen (Revizor coordonator CPG)
(Danemarca), Felicita Andreotti (italia), Werner Benzer (Austria), Michel Bertrand
(Frana), Amadeo Betriu (Spania), Raffaele De Caterina (Italia), Johan DeSutter
(Belgia), Wolkmar Falk (Germania), Antonio Fernandez Ortiz (Spania), Anselm Gitt
(Germania), Yonathan Hasin (Israel), Kurt Huber (Austria), Ran Kornovski (Israel),
Jose LopezSendon (Spania), Joao Morais (Portugalia), Jan Erik Nordrehaug
(Norvegia), Sigmund Silber (Germania), Philippe Gabriel Steg (Frana), Kristian
Thygesen (Danemarca), Marco Tubaro (Italia), Alexander G.G. Turpie (Canada),
FreekVerheugt(Olanda),StephanWindecker(Elveia)
Traducerede:Dr.AliceNastase,Dr.MihaelaBolog,Dr.MihaelaSlgean,Dr.Maria
StefaniucsubcoordonareaGrupuluideLucrudeCardiopatieIschemicPreedinte:
Prof.Dr.MariaDorobanu,Secretar:Dr.MihaelaRugin
*Autori corespondeni, Preedinte: JeanPierre Bassand, Departamentul de
cardiologie, Spitalul Universitar Jean Minjoz, Bdul Fleming, 25000 Besancon, Frana.
Tel: + 33 381 668 539 fax: + 33 381 668 582. Adres email: jean
pierre.bassand@ufcchu.univfcomte.fr
Copreedinte: Christian W. Hamm Kerckhoff Heart Center, Benekestr. 28, 61231
BadNauheim,Germany.Tel:+4960329962202fax:+4960329962298.Adres
email:c.hamm(g)kerckhoffklinik.de
ConinutulacestuiGhidalSocietiiEuropenedeCardiologieafostpublicatexclusiv
pentruuzpersonalididactic.Nuesteautorizatfolosireanscopcomercial.Niciun
fragmentnupoatefitradussaureprodusfrpermisiuneaESC.Permisiuneapoatefi
obinut dup o cerere adresat Universitii Oxford, European Heart Journal sau
priloracreditatedectreESC.Denun.GhidurileESCreperezintpunctuldevedere
alESCiafostconceputdupoanalizatentadovezilordisponibilelamomentul
elaborrii.Mediciisuntncurajaislfoloseascnmomentuldecizieiclinice.Ghidul
nu acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea deciziilor adecvate,
care are i responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanelor
medicamentoaseidispozitivelorlamomentulprescrieriilor.
1. PREAMBUL
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor rezum i evalueaz
http://idrept.ro/DocumentView.aspx?DocumentId=0012687920090903&DisplayDate=20141227 1/78
27.12.2014 Ghiddin2009DEDIAGNOSTICITRATAMENTALSINDROAMELORCORONARIENEACUTEFRSUPRADENIVELAREDESEGMENT
toatedoveziledisponibileactualpeoanumittem,cuscopuldeaajutamediciin
alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienii cu o patologie specific,
innd cont de impactul asupra strii de sntate, de raportul riscbeneficiu al unei
explorri diagnostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezint substitute
pentrutratatelemedicale.Implicaiilelegalealeghidurilormedicaleaufostdiscutate
anterior.
Un numr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor au
aprutnultimiiani,subegidaSocietiiEuropenedeCardiologie(ESC)sauaaltor
organizaii i societi. Datorit impactului ghidurilor asupra practicii clinice, au fost
stabilite criterii de calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente.
Recomandrile ESC pentru alctuirea i tematica ghidurilor pot fi gsite pe pagina
webaESC(www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).
Pe scurt, ESC numete experi n domeniu cu scopul de a cerceta literatura de
specialitate,deafaceoevaluarecriticaprocedurilordediagnosticitratamenti
de a aprecia raportul riscbeneficiu asupra terapiilor recomandate pentru
managementul i/sau prevenia unei anumite condiii patologice. Sunt incluse
aprecieri asupra strii de sntate, acolo unde exist date n acest sens. Puterea
evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice
specificeestejudectconformunorscaledegradarearecomandriloriniveluride
eviden,aacumesteartatmaijosnTabelul1i2.
Tabelul1.Clasederecomandare
ClasaI Condiiipentrucareexistdovezii/sauacordulunanimasuprabeneficiuluiieficieneiunei
proceduridiagnosticesautratament
ClasaII Condiiipentrucaredovezilesuntcontradictoriisauexistodivergendeopinieprivind
utilitatea/eficacitateatratamentalui
ClasaIIa Dovezile/opiniilepledeazpentrubeneficiu/eficien
ClasaIIb Beneficiul/eficienasuntmaipuinconcludente
ClasaIII Condiiipentrucareexistdovezii/sauacordulunanimctratamentalnuesteutil/eficient,iarn
unelecazuripoatefichiarduntor
Tabelul2.Niveledeeviden
Dovezidenivel Dateprovenitedinmaimultestadiiclinicerandomizatesaumetaanalize
A
Dovezidenivel Dateprovenitedintrunsingurstudiurandomizatsaumaimultestudiimari,nerandomizate
B
Dovezidenivel Consensuldeopiniealexperilori/saustudiimici,studiiretropective,registre
C
Experilor alei n grupul de redactare li se cere s furnizeze declaraii asupra

oricror relaii ce pot fi privite ca un potenial sau real conflict de interese. Aceste
declaraiisuntnregistratelaCasaInimiiEuropene,sediulESC.Oricemodificricare
survin n timpul perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul
Grupului de Lucru a fost finanat n ntregime de ctre ESC, fr nicio implicare din
parteaalteiorganizaii.ComitetulpentruGhiduriPractice(CPG)alESCsupervizeaz
i coordoneaz redactarea unor noi ghiduri i documente elaborate prin consensul
experilor, produse de grupurile de lucru sau la ntruniri de consens. Comitetul este
responsabilideaprobareaacestorghiduriidocumentedeconsenssaudeclaraii.
n momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii
implicai n Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialitilor din afar pentru
recenzie. Documentul este revizuit i n final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri
Practice i apoi publicat. Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importan
covritoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar i a formatelor
electronice tip PDA sunt foarte utile. Totui, inspectorii au raportat c potenialii
beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informai de existena acestora sau pur i
simplu nu le aplic n practic. Din acest motiv, programele de implementare sunt
necesareireprezintocomponentimportantndifuzareacunotinelor.nacest
sens sunt organizate ntruniri de ctre ESC. ntrunirile pentru implementarea
ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat ce ghidurile au fost aprobate de

ctre membrii ESC i chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de
implementare sunt necesare deoarece sa constatt c prognosticul poate fi
influenatfavorabildeaplicareatemeinicarecomandrilor.
Deaceea,grupulderedactareaGhiduriloridocumentelorelaborateprinconsensul
experilor nu au ca int doar integrarea celor mai recente date, dar constituie i o
metod didactic i de implemenatre a recomandrilor. Conexiunea ntre cercetare,
elaborarea ghidurilor i implementarea lor n practica clinic poate fi integr doar
dac se raporteaz aplicarea ghidurilor n clinic. Se poate verifica, de asemenea,
impactulimplementriighidurilorasuprastriidesntateapacienilor.Ghidurilei
recomandrile trebuie s ajute medicii n deciziile de zi cu zi totui, decizia
terapeuticfinalasupraunuipacientindividualtrebuieluatdectremedic.
2. INTRODUCEREIDEFINIII
La ora actual, bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de mortalitate n
rile industrializate i se preconizeaz a deveni principala cauz a mortalitii n
rilencursdedezvoltarenjurulanului2020.Printrebolilecardiovasculare,boala
arterialcoronarian(BAC)estemanifestareaprevalentiesteasociatcuorat
crescut de mortalitate i morbiditate. Spectral prezentrii clinice a bolii cardiace
ischemice include ischemia silenioas, angina pectoral stabil, angina instabil,
infarctul miocardic, insuficiena cardiac i moartea subit. Pacienii cu durere
toracic reprezint o proporie semnificativ a pacienilor spitalizai n Europa.
Exceptnd pacienii cu sindroame coronariene acute, marea mas a pacienilor cu
dureretoracicdecauzpresupuscardiacreprezintoprovocarediagnostic,mai
ales cei cu simptomatologie tipic sau electrocardiogram relevant. n ciuda
mijloacelor moderne de tratament, ratele de mortalitate, infarct miocardic i re
spitalizare la pacienii cu sindroame coronariene acute rmn crescute. Este bine
stabilitfaptulcsindroamelecoronarieneacute,ndiverselelorformedeprezentare,
prezint un substrat fiziopatologic comun. Constatrile patologice, angioscopice i
biologice au demonstrat c mecanismul principal al majoritii sindroamelor
coronarieneacuteestereprezentatderupturasaufisurareaplciideaterom,lacare
se asociaz diferite grade de tromoz i embolizare distal, conducnd la scderea
perfuziei miocardice. Avnd n vedere potenialul amenintor de via al afeciunii,
au fost elaborate criterii pentru stratificarea riscului care permit clinicienilor s ia
decizii n timp optim asupra abordrii farmacologice sau de revascularizare
coronarian, individualizate n funcie de pacient. Durerea toracic este simptomul
principalcareiniiazcascadadediagnosticitratament,darclasificareapacienilor
are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienii pot fi mprii n dou
categorii:
PacienicudurereanginoastipicisupradenivelarepersistentdesegmentST
(> 20 min). Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu
supradenivelare de segment ST i reflect de regul ocluzia total acut a arterei
coronare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un infarct
miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a
obinereperfuziarapid,completisusinutprinangioplastieprimarsauterapie
fibrinolitic.
Pacienicudureretoracicacutdarfrsupradenivelarepersistentdesegment
ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T
inversate,undeTaplatizate,pseudonormalizaredeundaTsaunuaumodificariECG
laprezentare.Strategiainiialncazulacestorpacieniesteamelioareaischemieii
a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECGuri seriate i msurtori
repetatealemarkerilordenecrozmiocardic.Laprezentare,diagnosticuldelucrual
sindroamelor coroariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat pe
msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe la clasificarea n infarct
miocardicfrsupradenivelaredesegmentST(NSTEMI)sauangininstabil(Figura
1). Boala arterial coronarian ca i cauz a simptomatologiei va fi exclus la un

anumitnumrdepacieni.Abordareaterapeuticvafidictatdediagnosticulfinal.
Abordarea pacienilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST este
discutat n Ghidul pentru managementul infarctului miocardic acut cu
supradenivelaredesegmentSTalSocietiiEuropenedeCardiologie.Documentulde
fa are n vedere managementul pacienilor cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelaredesegmentSTsuspectateinlocuietedocumentulpublicatn2000
iactualizatn2002.Elincludetoatedoveziletiinificepublicatenaintede30aprilie
2007.
Recomandrile de clas A se bazeaz pe studii mari, randomizate, dubluorb, ce
folosesctratamentactualiobiectivecarenusuntexpuseerorilorinterobservatori.
Aceste studii sunt considerate a furniza dovezile cele mai puternice. Studiile
randomizate,frafidubluoarbei/saustudiilefolosindendpointurimaipuinsolide
(precumischemiarefractarsaunecesitateaderevascularizare)suntconsideratea
furniza dovezi mai puin puternice. Dac sunt disponibile doar studii mici, atunci se
folosesc metaanalizele. Totui, chiar i cele mai largi studii controlate, nu acoper
toate aspectele ntlnite n practic. De aceea, anumite recomandri deriv din
subseturideanalizealestudiilormari,nabsenaunorstudiisuficiente.ncontextul
evoluiei rapide n domeniu, noile studii vor reprezenta provocri continue ale
recomandriloractuale.Costurilengrijirilorpentrusntatereprezintoproblemn
multe ri. Dei acestea nu trebuie s influeneze deciziile, preocuparea asupra
costuriloresteabsolutnecesar.Deaceea,ghidurilearatnumruldepacienitratai
pentruapreveniunevenimentpentrucelemaimulteopiuniterapeutice.Numrulde
pacieni tratai (NPT) pentru a preveni un eveniment pare a reprezenta cea mai
transparent modalitate de comparare a studiilor de mrimi diferite, cu diferite
endpointuri. De exemplu, un NPT de 50 pacieni tratai pentru a preveni un deces,
este interpretat diferit fa de un NPT de 50 pacieni tratai pentru a evita o
reinternare.
Figura1Spectrulsindroamelorcoronarieneacute
3. EPIDEMIOLOGIEIISTORIANATURAL
Diagnosticul NSTEACS este mai dificil de realizat comparativ cu STEMI i, din
aceastcauzestemaigreudeestimatprevalentaNSTEACS.nmodsuplimentar,
nultimiianiafostintrodusonoudefiniieainfarctuluimiocardicceinecontde
markeribiologicimaisensibiliimaispecifici.nacestcontext,prevalentaNSTEACS
comparativ cu STEMI a fost determinat din numeroase publicaii i registre. Ca
urmare, datele obinute sugereaz c incidena anual a NSTEACS este mai mare
comparativ cu STEMI. Raportul ntre NSTEACS i STEMI sa modificat dea lungul
timpului, deoarece rata NSTEACS a crescut raportat la STEMI, aparent fr o
explicaieclaraacestuimoddeevoluie.AceastschimbarenmodelulNSTEACS
poatefilegatdemodificrilenabordareaboliiieforturilemaimaredeprevenirea
bolii cardiace ischemice care au fost fcute n ultimii 20 ani. Ca urmare, din aceste
registreipublicaiiareieitcincidenaanualaspitalizrilorpentruNSTEACSse
ridic la 3/1000 locuitori, ns nu exist aprecieri clare pentru ntreaga Europ
deoarecenuexistuncentrucomunpentruacentralizastatisticile.Oricum,incidena
boliivariazlargnrileeuropene,cuungradientvestestsemnificativ,ratelecele
mairidicatedeincidenimortalitatenregistrndusenEuropaCentralideEst.
Prognosticul NSTEACS deriv din studiile observaionale desfurate la nivel
mondialnsumndmaimultde100000pacieni.Datelearatcaratelemortalitiila
1 lun i la 6 luni sunt mai mari n studiile observaionale dect n studiile clinice
randomizate. Mortalitatea intraspitaliceasc este mai mare la pacienii cu STEMI
dectlaceicuNSTEACS(7%vs5%),dar,ratelemortalitiila6lunisuntsimilare
n ambele condiii (12% vs 13%). Urmrirea pe termen lung a pacienilor care au
supravieuitpentruaajungelaspital,aartatratealemortalitiimaimariprintre
aceiacuNSTEACSdectceicuSTEACS,cuodiferendedouorimaimarela4
ani. Aceste diferene ntre evoluia pe termen mediu i lung se datoreaz profilului
diferitalpacienilor,dinmomentcepacieniicuNSTEACStindsfiemaivrstnici,
cu mai multe comorbiditi, n special diabet zaharat i insuficien renal. Aceast
diferensepoatedatoradeasemeneaafectriimaimariaarterelorcoronareibolii
vasculare sau triggerilor persisteni precum inflamaia. Implicaiile terapeutice sunt
dupcumurmeaz:
NSTEACSsuntmaifrecventedectSTEMI.
SpredeosebiredeSTEMI,undemajoritateaevenimenteloraparnaintesaulascurt
timp dup prezentare, n NSTEACS acestea pot continua s apar dup zile sau
sptmni.
Mortalitateala6luninSTEMIiNSTEACSestesimilar.
Acestea implic faptul c strategiile terapeutice n NSTEACS vizeaz att faza
acutctitratamentulpetermenlung.
4. FIZIOPATOLOGIE
Aterosclerozaesteoboalcronic,mulifocal,imunoinflamatorie,fibroproliferativ
careafecteazartereledemrimemedieiarterelemari,isedatoreaznprincipal
acumulrii de lipide. Boala aterosclerotic coronarian presupune dou procese
distincte: un proces fix i greu reversibil care determin ngustarea progresiv a
lumenuluiarterialicaresedesfoardealunguluneidecade(ateroscleroza)iun
altproces,dinamicipotenialreversibil,carentrerupebruscprogresialentntrun
modbrutaliimprevizibil,conducndlaocluziarapid,totalsauparial(tromboza
sauvasospasmulsauambele).Deaceea,leziunilecoronarienesimptomaticecuprind
un amestec variabil de ateroscleroza cronic i tromboza acut. Att timp ct
priciparea fiecrui proces n parte la pacieni individuali rmne necunoscut,
termenul de aterotromboz este frecvent utilizat. n general, ateroscleroza
predomin la nivelul leziunilor responsabile de angin cronic stabil, n timp ce
tromboza reprezint componenta critic responsabil de ACS. ACS reprezint o
manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei precipitat de
trombozaacutprovocatderupturasaueroziuneaplciiaterosclerotice,cusaufr
vasocontricieconcomitent,ceeaceconducelareducereabruscicriticafluxului
sangvin coronarian. Inflamia sa dovedit a fi elementulcheie fiziopatologic n
procesul complex al distrugerii plcii. n cazuri rare, ACS pot avea etiolgie non
aterosclerotic,deexempluarterit,traumatism,disecie,tromboembolism,anomalii
congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac. Anumite
elemente fiziopatologice vor fi descrise n detaliu deoarece ele sunt importante n
nelegereastrategiilorterapeutice.
4.1 Placavulnerabil
Ateroscleroza nu este un proces continuu, liniar, ci mai degrab o boal cu faze
alternative de stabilitate i instabilitate. Modificrile brute i imprevizibile ale
simpotmatologiei sunt legate de distrugerea plcii. Plcile de aterom predispuse la
instabilitate i ruptur sunt acelea cu miezul lipidic bogat, densitate mic de celule
musculare netede, concentraie crescut de celule inflamatorii i o capsul fibroas
subire ce nvelete miezul lipidic. Vulnerabilitatea plcii depinde de asemenea de
stressul parietal circumferenial, de localizarea i mrimea plcii i de impactul
fluxului sangvin la nivelul suprafeei luminale a plcii. Asociat rupturii plcii,
eroziunea plcii este un alt mecanism care st la baza ACS. Cnd apare eroziunea,
trombul ader la suprafaa plcii, n timp ce n caz de ruptur trombul ptrunde n
straturile mai profunde ctre miezul lipidic. Acest proces contribuie la creterea i
progresiunearapidaplcii,dactrombulnuasuferitremodelarepozitiv.Capsula
fibroasconinedeobiceioconcentraiemaredecolagendetipIipoatesuportao
tensiunemaredentinderefraserupe,fiindostructurdinamiccuunechilibru
continuu ntre factorii de cretere ce regleaz sinteza de colagen i degradarea
acestuia de ctre proteazele provenite din macrofagele activate. Apoptoza celulelor
musculare netede determin slbirea capsulei fibroase i favorizeaz ruptura plcii.
Infiltrarea cu macrofage a fost demonstrat n studiile patologice proporia
macrofagelor este de ase pn la nou ori mai mare la nivelul plcilor rupte
comparativ cu cele stabile i se caracterizeaz prin prezena la locul rupturii a
limfocitelorTactivateicareelibereazvariatecitokinecareactiveazmacrofagele
i promoveaz proliferarea celulelor musculare. Aceste celule produc proteaze care
diger matricea extracelular. n vitro macrofagele produc distrucia colagenului de
lanivelulcapsuleifibroase,inhibitoriiproteazelorblocndacestproces.
4.2 Trombozacoronarian
Rolul central al trombozei n ACS a fost demonstrat din datele anatomopatologice,
precumidindetectareaangiograficiangioscopicatrombilorlanivelulleziunilor
responsabile. Suplimentar, demonstrarea markerilor sintezei de trombin i a
activrii plachetare, precum i demonstrarea ameliorrii sub terapie antitrombotic,
aucontribuitlanelegerearoluluitrombozeinACS.
TrombozacoronariannACSsedezvoltdeobiceilaniveluluneiplcivulnerabile.
Miezulbogatnlipide,expusduprupturaplciiarepotenialtrombogennaltiareo
concentratenaltdefactortisular.Trombozaaparelaloculderuptursaueroziune
a plcii i poate conduce la modificri rapide ale severitii stenozei, determinnd
ocluzietotalsausubtotalavasului.Trombulestebogatnfibrinicompletocluziv
n STEMI, n timp ce n NSTEACS este bogat n plachete i parial sau intermitent
ocluziv. Tromboliza spontan explic episoadele tranzitorii de ocluzie/subocluzie
trombotic i se asociaz cu ischemie tranzitorie. Un tromb bogat n plachete la
nivelul plcii rupte se poate fragmenta n particule mici, care pot emboliza distal i
produc astfel ocluzia arteriolelor i capilarelor. Aceti emboli plachetari produc mici
ariidenecrozlanivelulmiocarduluiirigatdeacestevase,conducndnfelulacesta
laeliberareamarkerilordenecrozmiocardic.
4.3 Pacientulvulnerabil
Existdoveziexperimentaleiclinicedincencemainumeroasensprijinulnaturii
difuzeaplciiinstabilelapacieniicuACS.LapacieniicuACSaufostdocumentate
numeroase locuri de ruptur la nivelul plcii cu sau fr tromboza intracoronar,
mpreun cu niveluri crescute ale diferiilor markeri de inflamaie i tromboza, ca i
activarea sistemului coagulrii. Sa raportat c hipercolesterolemia, fumatul i
nivelurilecrescutealefibrinogenuluicontribuielanaturainstabilaacestorpacieni,
conducndlacomplicaiitrombotice.
Conceptul larg rspndit de instabilitate are importante implicaii terapeutice,
deoarecedincolodestrategiilederevascularizarefocal,asemeneapacieniartrebui
s beneficieze de terapie sistemic n scopul stabilizrii profilului de risc nalt care

poateproduceischemierecurent.
4.4 Disfunciavasodilattorieendotelial
Modificriminorealetonusuluicoronarianpoateafectasemnificativofertasangvin
miocardic i poate determina astfel flux insuficient n repaus sau la efort. Cel mai
frecvent, vasospasmul apare la nivelul plcilor aterosclerotice unde substane
vasocontrictoareprecumserotonina,tromboxanulA2itrombinasunteliberatelocal
de ctre plachete i trombii intracoronarieni. Sa demonstrat c endoteliul este un
organ mulifuncional a crui integritate este esenial pentru modularea tonusului
vascular normal. Disfuncia endotelial este determinant al prognosticului i este
demascat de vasocontricia indus de acetilcolin i metacolin. ProToipul
obstruciei coronariene dinamice ca i cauz de ACS este reprezentat de angina
variant Prinzmetal, n care spasmul coronarian este principalul determinant al
reducerii abrupte a fluxului sangvin. Acesta apare la nivelul stenozelor critice sau
subcritice.
4.5 Aterosclerozaaccelerat
Injuria endotelial sever se pare a reprezenta evenimentul critic declanator al
proliferrii celulelor musculare netede n ateroscleroza accelerat. Aceasta este
urmat de activarea plachetar intens i formarea trombului conducnd la
ngustarea rapid i progresiv a arterelor coronare. Un studiu angiografic al
pacieniloraflaipelistadeateptarepentrurevascularizarecoronarianpercutanat
a artat c progresia rapid a leziunilor aterosclerotice preexistente este frecvent
ntlnit iar riscul derivat din stenozele complexe este mai mare comparativ cu
leziunilemaiuoare.
4.6 Mecanismelesecundare
Unnumrdemecanismeextracardiacepotdeterminacretereacriticaconsumului
miocardicdeoxigenpestelimitasuperioaraofertei,ceeaceprovoacunepisodde
ACScusaufrstenozecoronarienepreexistente.Mecanismelelegatedecreterea
consumului miocardic de oxigen sunt febra, tahicardia, tireotoxicoza, statusul
hiperadrenergic, stressul emoional brusc instalat, postsarcin crescut
(hipertensiunea, stenoza aortic), n timp ce mecanismele ce determin reducerea
oferteimiocardicedeoxigensuntanemia,methemoglobinemiaihipoxemia.Factori
precipitaniprecumstressulemoional,exerciiilefiziceviguroase,lipsasomnuluisau
supraalimentareapotprecipitainstalareaACS.
4.7 Injuriamiocardic
Studiile patologice ale miocardului irigat de vasele lezate la pacienii cu NSTEACS
audescoperitunspectrulargdemodificri.Miocardulpoatefinormalsaupotexista
variategradedenecroz.Laanumiipacieniaufostpusenevidenariifocalede
necroz n miocardul irigat de arterele lezate, care au fost atribuite episoadelor
repetatedetromboembolizare.Necrozafocalmiocardicestenconjuratdeariide
inflamaie. n practica clinic, aceast afectare minor poate fi detectat doar prin
creterialetroponinelorcardiacecTnTsaucTnIiestencadratcainfarctmiocardic
nconcordancuDocumentulConsensuluiESC/AHA/ACC5,fiindimportantdinpunct
devedereclinic,dincauzaimplicaiilorpracticemajore.
5. DIAGNOSTICIAPRECIEREARISCULUI
DiagnosticulistratificarearisculuisuntstrnslegatenACS.ntimpulprocesuluide
stabilireadiagnosticuluideACSiaexcluderiidiagnosticelordifereniale,risculeste
apreciatnmodrepetatiservetedreptghidpentruabordareaterapeutic.Pacienii
cuNSTEACSsuntlariscnaltpentruinfarctmiocardic,recurendeinfarctmiocardic
sau deces. Riscul nu trebuie neles n mod binar, ci mai degrab continuu, de la
pacieniicuriscfoartenaltlapacieniicuriscsczut.
5.1 Prezentarecliniciistoric
Prezentarea clinic a NSTEACS cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, se
distingmaimulteformedeprezentareclinic:
Durereprelungitderepaus(>20min)
Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup Clasificarea Societii
Canadiene(CCS)]
Angina anterior stabil, recent destabilizat cu cel puin caracteristicile clasei III
CCS(anginacrescendo)
Anginapostinfarctmiocardic.
Durereaprelungitafostobservatla80%dinpacieni,ntimpceanginadenovoi
cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face
distincie ntre ACS cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza
simptomatologiei. Prezentarea clinic tipic n NSTEACS este reprezentat de
presiunea sau greutatea retrosternal ("angin") care iradiaz n braul stng, gt
saumandibul,carepoatefiintermitent(deobiceicuduratdectevaminute)sau
persistent. Poate fi nsoit de alte simptome precum diaforez, grea, durere
abdominal,dispneeisincop.noricecaz,prezentrileatipicenusuntneobinuite.
Printre acestea se numr durerea epigastric, indigestia cu debut recent, durerea
toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu caractere pleuritice, dispneea
progresiv. Prezentrile atipice apar de regul la pacienii tineri (2540 ani) i
vrstnici (> 75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien renal
cronicsaudemen.Absenadureriitoraciceducelasubdiagnosticisubtratament.
Provocrilediagnosticeiterapeuticeaparncazurilencareelectrocardiogramaeste
normal sau aproape normal sau, dimpotriv, cnd electrocardiograma este
anormal din cauza condiiilor subiacente precum defecte de conducere
intraventricularsauhipertrofiaventricularstng.
Exist anumite caracteristici ale simptomatologiei care susin diagnosticul de boal
aterosclerotic coronarian i care pot orienta abordarea bolii. Exacerbarea
simptomatologieilaefortsauameliorarealarepaussaudupadministrareadenitrai
pledeazpentrudiagnosticuldeischemie.Simptomatologiaderepausareprognostic
negativ n comparaie cu simptomatologia aprut la efort. La pacienii cu
simptomatologie intermitent, creterea frecvenei episoadelor anginoase care
preceda evenimentul cheie poate avea impact asupra prognosticului. Prezena
tahicardiei, hipotensiunii sau insuficienei cardiace sunt indicatori de prognostic
negativ i determin diagnosticul rapid i tratament de urgen. Este important a
identifica circumstanele clinice care pot exacerba sau precipita NSTEACS, precum
anemia, infecia, inflamaia, febra i disfunciile metabolice sau endocrinologice (n
specialtiroidiene).
OclasificareaangineiinstabileafostrealizatdeBraunwald,bazatpeseveritatea
durerii, circumstanele de apariie, factorii precipitani i a fost validat ulterior ca
metoddeprognostic.Totui,utilitateaclinicestelimitatlapacieniicudurerede
repaus n ultimele 48 ore care sunt la risc crescut, i n mod particular dac
troponinele sunt crescute. Cnd avem dea face cu un pacient simptomatic, exist
cteva indicii clinice care cresc probabilitatea diagnosticului bolii coronariene
aterosclerotice i, implicit a NSTEACS. Acestea includ vrsta naintat, sexul
masculin, determinrile aterosclerotice n teritorii noncoronariene precum boala
arterial periferic sau n teritoriul carotidian. Prezena factorilor de risc precum
diabetul zaharat i insuficiena renal, precum i manifestrile precedente de boal
aterosclerotic coronarian, de exemplu un infarct miocardic n antecedente,
intervenia percutanat coronarian (PCI), sau chirurgia coronarian prin bypass
(CABG), de asemenea cresc probabilitatea de NSTEACS. Totui, toi aceti factori
suntnespecifici,aadarvaloarealornutrebuiesupraestimat.
5.2 Mijloacediagnostice
5.2.1Examenulfizic
Examinarea clinic este deseori normal. Semne de insuficien cardiac sau
instabilitiatehemodinamictrebuiesdeterminemediculnurgentareadiagnosticului
i tratamentului. Un scop important pentru medic este de a exclude cauza
noncardiacadureriiipatologianonischemicprecumemboliapulmonar,disecia
de aort, pericardita, valvulopatiile sau potenialele cauze extracardiace, precum
patologia pulmonar acut (pneumotoaxul, pneumonia, pleurezia). n aceast
privin, diferena de tensiune ntre extremitile superioare i inferioare, pulsul
neregulat,suflurilecardiace,frecturapericardic,durerealapalpare,maselesolide
intraabdominalesuntevideneclinicecaresugereazaltdiagnosticdectNSTEACS.
Alte semne precum paloarea, transpiraiile profuze sau tremorul pot orienta spre
condiiiprecipitanteprecumanemiasautireotoxicoza.
5.2.2Electrocardiograma
Electrocardiograma de repaus este prima modalitate de diagnostic n evaluarea
pacientului suspectat de NSTEACS. Ea ar trebui s fie obinut n 10 minute de la
prezentarea n camera de gard i interpretat de urgen de un medic specialist.
Supradenivelare persistent de segment ST (> 20 min) sugereaz STEMI care
beneficiazdetratamentdiferit.nabsenasupradenivelriisegmentuluiST,trebuie
obinute nregistrri suplimentare cnd pacientul este simptomatic i comparate cu
nregistrrilencarepacientuleraasimptomatic.Dacsuntdisponibile,nregistrrile
mai vechi au utilitate, mai ales dac pacientul prezint patologie cardiac
coexistent precum hipertrofie ventricular stng sau infarct miocardic n
antecedente.nregistrrileECGtrebuierepetatelacelpuin6oreila24ore,in
caz de recuren a simptomatologiei. Este recomandat efectuarea unei
electrocardiogramenaintedeexternare.
ModificriledesegmentSTicelealeundeiTsuntindicatoriaiboliiaterosclerotice
coronariene instabile. Numrul derivaiilor i amplitudinea subdenivelrilor de
segment ST sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu
prognosticul. Subdenivelrile segmentului ST mai mare sau egal cu 0,5 mm (0,05
mV) n dou sau mai multe derivaii continue ntrun context clinic sugestiv, indic
NSTEACS i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelrile minore (0.5 mm) de
segment ST pot fi dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt
subdenivelrile de ST mai mare sau egal cu 1 mm (0.1 mV) i care se asociaz cu
rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST mai
mare sau egal cu 2 mm crete de ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea
segmentuluiSTasociatcusupradenivelareatranzitoriedesegmentSTidentificun
subgrupcuriscnalt.
Pacienii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai crescut de a dezvolta
evenimente cardiace ulterioare n comparaie cu cei cu inversiuni ale undei T (>1
mm)nderivaiilecuundeRpredominante,carelarndullorsuntlariscmaimaren
comparaie cu cei cu electrocardiograma normal la internare. Totui, undele T
negative,simetrice,adncinderivaiileprecordialesecoreleazadeseacustenoza
semnificativaartereidescendenteanterioaresautrunchiuluicomun.
Trebuie tiut faptul c o electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de
NSTEACs.nctevastudii,njurde5%dinpacieniicuECGnormalicareaufost
externaidincameradegardsadoveditnfinalaaveafieinfarctmiocardicacut,
fie angin instabil. n mod particular, ischemia n teritoriul arterei circumflexe
"scap" frecvent electrocardiogramei cu 12 derivaii, dar poate fi detectat n
derivaiile V4R i V3R, ca i n derivaiile V7V9. Episoadele tranzitorii de bloc de
ramuraparocazionalntimpulatacurilorischemice.
MonitorizareacontinuasegmentuluiST
Electrocardiogramastandardderepausnureflectnmodadecvatnaturadinamic
a trombozei coronariene i a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din totalitatea
episoadelor ischemice n faza de instabilitate sunt silenioase clinic i, deci, puin
probabil de a fi detectate cu ajutorul electrocardiogramei convenionale.
Monitorizareacontinucu12derivaiiasegmentuluiSTesteometodvaloroasde
diagnostic. Cteva studii au artat c 1530% din pacienii cu NSTEACS prezint
episoade tranzitorii de modificare a segmentului ST, predominant subdenivelri.
Acetipacienisuntlarisccrescutpentruadezvoltaevenimentecardiaceulterioare.
Monitorizarea segmentului ST aduce informaii prognostice independent de ECG de
repaus,troponineialiparametriclinici.
Testuldeefortialtetestedeprovocare
Nu trebuie efectuat testul de efort la pacienii care continu s prezinte durere
anginoas tipic. Totui, testul de efort are valoare predictiv i de aceea este util
naintedeexternarelapacieniicuECGnondiagnosticdacnuauangin,semnede
insuficien cardiac, iar markerii biochimici sunt normali la testri repetate. Testul
de efort efectuat precoce are o nalt valoare predictiv negativ. Parametrii care
reflect performana cardiac ofer cel puin la fel de multe informaii prognostice
precumceicereflectischemia,ntimpcecombinaiaacestoraofercelemaibune
informaiiprognostice.
5.2.3Markeriibiochimici
n ultimii ani, mai muli markeri biochimici au fost investigai pentru diagnostic i
stratificarea riscului. Acetia reflect diferite aspecte fiziopatologice ale NSTEACS,
precum injuria minor a celulelor miocardice, inflamaia, activarea plachetar,
activarea neuroumoral. Pentru prognosticul pe termen lung, indicii ventriculului
stngprecumidisfunciarenalidiabetuljoacunrolimportant.
Markeriiinjurieimiocardice
Troponinele cTnT sau cTnl sunt markerii preferai ca reflectnd injuria miocardic
deoarece ele sunt mai specifice i mai sensibile dect enzimele miocardice clasice
precum creatinkinaza (CK) sau izoenzima acesteia, MB (CKMB). n acest sens,
mioglobina nu este suficient de specific i sensibil pentru a detecta injuria
miocardic i de aceea nu este recomandat pentru diagnosticul de rutin i
stratificareariscului.
Cretereatroponinelormiocardicesecredeareflectanecrozaireversibilacelulelor
miocardice,rezultndtipicdinembolizareadistalatrombilorbogainplachete,de
la locul de ruptur a plcii. Ca atare, troponinele pot fi privite ca un marker de
formare activ a trombilor. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas,
modificri de segment ST), creterea troponinelor este etichetat ca infarct
miocardicnacordcuDocumentulConsensului.
Troponinelesuntceimaibunimarkeribiochimicipentruapreciereaprognosticuluipe
termen scurt (la 30 zile) n ceea ce privete riscul de infarct miocardic i deces.
Valoarea prognostic pe termen lung a troponinelor a fost demonstrat, de
asemenea(la1anipeste1an).Creterearisculuiasociatcuniveluricrescuteale
troponineloresteindependentiaditivcelorlalifactorideriscprecummodificrile
ECGnrepaussaulamonitorizareacontinu,saumarkeriaiactivitiiinflamatorii.n
plus,identificareapacienilorcuniveluricrescutealetroponinelorestedeasemenea
util pentru selecia terapiei adecvate la pacineii cu sindroame coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST. La pacienii cu infarct miocardic, o cretere
iniial a troponinelor n sngele periferic apare n decurs de 34 ore. Niveluri
crescute pot persista pn la 2 sptmni datorit proteolizei aparatului contracii.
La pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST,
creteri minore ale troponinelor pot fi msurate doar la 4872 ore (Figura 2).
Sensibilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea lezrii miocardice
nedeterminat prin CKMB pn la o treime din pacienii cu sindroame coronariene
acute fr supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau moderate ale
troponinelor par s comporte cel mai nalt risc precoce la pacienii cu sindroame
coronarieneacutefrsupradenivelaredesegmentST.
Unsingurtestnegativaltroponineinmomentulprezentriilaspitalesteinsuficient
pentru a exclude o cretere ulterioar, n condiiile n care la cei mai muli pacieni
creterea poate fi detectat n orele care urmeaz. Astfel, sunt necesare probe
sangvine i msurtori repetate 612 ore de la internare i dup episoadele
anginoasesevere,cuscopuldeademonstrasauaexcludelezareamiocardic.Oa
douadeterminarepoatefinecesardoarncazulncareultimulepisodanginosafost
prezentlamaimultde12oreanteriordeterminriiiniialeatroponinelor.
Esteimportantdesubliniatcialtecondiiipatologiceamenintoaredevia,care
se prezint clinic cu durere toracic, precum disecia anevrismelor aortice sau
embolismul pulmonar pot determina creterea nivelului troponinelor i trebuie
ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice difereniale. Creteri ale troponinelor
cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice noncoronariene (Tabelul

3). Acest lucru trebuie interpretat ca sensibilitate a acestor markeri pentru lezarea
celulelor miocardice, i nu vor fi etichetate ca rezultate fals pozitive. Adevratele
rezultatefalspozitiveaufostdocumentatenmiopatiilemusculaturiischeleticein
insuficienarenalcronic.Creterialetroponinelorsuntfrecventdetrminateatunci
cndnivelulcreatinineisericeeste>2,5mg/dL(221umol/L)nabsenasindroamelor
coronariene acute dovedite, i se asociaz cu prognostic nefavorabil. Creteri
inexplicabilealenivelurilortroponinelorsuntrare.
Nu exist diferene semnificative ntre troponin T i troponin I. Diferenele
rezultate din diverse studii sunt explicate prin variabilitatea criteriilor de includere,
diferenelentreprobeilimiteledelaboratordiferite.ncazulinfarctuluimiocardic,
limita diagnostic a dozrilor de troponine se bazeaz pe percentila 99 a nivelului
determinat la subiecii sntoi, aa cum este recomandat de ctre Consensul
experilor. Abaterea acceptat (coeficient de variabilitate) fa de percentila 99
trebuiesfiemaimicsauegalcu10%pentrufiecareprob.Fiecarelaboratortrebuie
sreevaluezeperiodicniveluldereferin.
DiagnosticulNSTEACSnutrebuiessefacpebazamarkerilorcardiaciexclusiv,al
crorniveltrebuieinterpretatncontextulclinic.
Tabelul3.Cauzenoncoronarienedecretereatroponinelor
Insuficienacardiacsever:acutsaucronic
Diseciadeaort,valvulopatiileaortice,cardiomiopatiahipertrofic
Contuziacardiac,ablaia,pacingul,cardioversiasaubiopsiaendomiocardic
Bolileinflamatorii,deexemplumiocarditasauextensiamiocardicaendocarditei/pericarditei
Crizahipertensiv
Tahisaubradiaritmiile
Emboliapulmonar,hipertensiuneapulmonarsever
Hipotiroidismul
Sindromul"apicalbalooning"
Disfunciarenalacutsaucronic
Bolineurologiceacute,inclusivaccidentulvascularsauhemoragiasubarahnoidian
Boliinfiltrative,deexempluamiloidoza,hemocromatoza,sarcoidoza,sclerodermia
Medicamentecardiotoxice,deexempluadriamicina,5fluorouracilul,herceptine,venindearpe
Arsurileafectnd>30%dinsuprafaacorporal
Rabdomioliza
Pacieniinstaregrav,nmodparticularpacieniicuinsuficienrespiratoriesausepsis
Markeriaiactivitiiinflamatorii
Printre markerii inflamatorii investigai n ultima decad, proteina C reactiv
msuratprindeterminridenaltsensibilitate(hsCRP)afostceamaistudiatis
a corelat cu cele mai nalte rate de evenimente adverse. Sursa clar a creterii de
hsCRP n cadrul sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST
rmneneclar.Avndnvederefaptulclezareamiocarduluiesteunstimulmajor
al inflamaiei, se presupune c un proces inflamator acut se suprapune peste un
status inflamator cronic, ambele influennd prognosticul pe termen lung n
sindroamecoronarieneacutefrsupradenivelaredesegmentST.
Exist dovezi puternice c printre pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelaredesegmentSTtroponinnegative,nivelurilecrescutealehsCRPsunt
predictori ai mortalitii pe termen lung (> 6 luni). Studiul FPJSC a demonstrat c
mortalitatea se asociaz cu niveluri crescute ale hsCRP n momentul evenimentului
iniial i continu s creasc dea lungul urmtorilor 4 ani. Acest lucru a fost
constattlanivelulcohortelorlargidepacienicareauefectuatPCI.Totui,hsCRPnu
areroldiagnosticpentrusindroamelecoronarieneacute.
Markeriaiactivriineuroumorale
Activareaneuroumoralacorduluipoatefimonitorizatprinmsurtorialenivelului
plasmatic al peptidelor natriuretice secretate de ctre cord. Peptidele natriuretice
precum tipul brain [peptidul natriuretic tip B (BNP)] sau prohormonul acestuia
reprezentat de fragmentul Nterminal (NTproBNP), au o sensibilitate nalt i

reprezint markeri specifici pentru detectarea disfunciei ventriculare stngi. n
cadrul NSTEACS, exist date retrospective convingtoare care arat faptul c
pacieniicuniveluricrescutealeBNPsauNTproBNPprezintratealemortalitiide
treipnlacinciorimaimaricomparativcupacieniicunivelurimaisczute.Nivelul
se asociaz semnificativ cu riscul de deces, chiar i atunci cnd este ajustat n
funcie de vrst, clas Killip, fracia de ejecie a ventriculului stng. Valorile
constatte la cteva zile dup debutul simptomatologiei par a avea valoare
predictiv superioar comparativ cu msurtorile de la interare. Peptidele
natriureticesuntmarkeriutilincameradegardnevaluareadureriitoracicesaua
dispneeiisaudoveditafifolositorindiagnosticuldiferenialaldispneeidecauz
cardiac sau noncardiac. Totui, ei reprezint markeri de prognostic pe termen
lung, i au valoare limitat n stratificarea iniial a riscului i, de aceea, pentru
alegereastrategieiterapeuticeiniialeaNSTEACS.
Markeriaifunceirenale
Alterarea funciei renale reprezint un important predictor independent pe termen
lungalmortalitiilapacieniicuACS.Nivelulcreatinineisericeesteunindicatormai
puinsigurncomparaiecuclearenceulcreatinineiserice(CICr)saucuratafiltrrii
glomerulare (RFG), deoarece este influenat de o mulitudine de factori precum
vrst, greutate, mas muscular, ras sau medicamente. Variate formule au fost
folosite pentru a mbunti acurateea msurtorilor creatininei serice care s
reflecte rata filtrrii glomerulare, incluznd formula CockcroftGault90 i ecuaia
simplificat din Modificarea dietei n boal renal. Mortalitatea pe termen lung este
influenat de gradul disfunciei renale, aceasta crescnd exponenial cu scderea
RFG/ClCr. Atunci cnd este comparat cu pacienii cu funcie renal normal, odds
ratio de deces la 1 an a fost 1,76 pentru disfuncia renal uoar, 2,72 pentru
disfuncia renal moderat i 6,18 pentru disfuncia renal sever, (vezi seciunea
8.4Boalarenalcronic).
Cistatinul C este considerat un marker al funcei renale superior CICr sau RFG.
Cistatinul C este un inhibitor al cistein proteinazei, sintetizat de toate celulele
nucleate, ntrun ritm constant i excretat n snge. Din cauza greutii moleculare
mici (13 kDa), este filtrat la nivel glomerular, reabsorbit aproape n ntregime i
catabolizat, dar nu secretat, la nivelul celulelor tubulare. Nivelul de cistatin C sa
doveditafiunbunmarkerdeprognostic,deincnuestelargfolosit.
Biomarkerinoi
Unnumrconsiderabildepacienitotuinupoatefiidentificatcafiindlarisccrescut
cuajutorulmarkeriloractuali.nconsecin,nultimiianiaufostinvestigainumeroi
biomarkeri,cuscopuldeastabiliutilitatealorcamijlocdiagnosticidestratificarea
riscului,alturidemarkeriiconvenionali.Aufoststudiaimaimulibiomarkerinoi.
Printreacetiasenumrmarkeriaistressuluioxidativ(mieloperoxidaza),markeri
aitrombozeiiinflamaiei(ligandulsolubilCD40)saumarkeriaicascadeiinflamaiei,
deexemplumarkerispecificiaiinflamaieivasculare.Toisaudoveditafisuperiori
troponinelornanalizeleretrospective,darnuaufosttestainstudiiprospectivei
nusuntdisponibilincpentruuzulderutin.
Abordareamulimarker
DeoareceNSTEACSreprezintunevenimentcomplex,maimulimarkericereflect
lanurilefiziopatologicepotfiavantajoinstratificareariscului.Esteutiladistinge
ntre markerii de risc acut de IM i cei de mortalitate pe termen lung. Folosirea
combinat a markerilor de necroz miocardic, inflamaie, disfuncie miocardic i
renal,iactivareneuroumoralcontribuiesemnificativlambuntireaidentificrii
corecte a pacienilor la risc nalt pentru evenimente cardiovasculare ulterioare. Mai
multe studii au demonstrat c abordarea mulimarker mbuntete stratificarea
riscului.
nmodcurent,pentrustratificarearisculuiacutlainternareesterecomandatafolosi
troponinele(cTnTsaucTnl).nacelaitimpsaunzileleurmtoare,ClCriBNPsau
NTproBNPpermitestimareaoricreidisfunciirenalesaumiocardice,caiimpactul
inerent al acestora asupra tratamentului i prognosticului pe termen lung. n mod
curent, doar hsCRP este disponibil de rutin pentru evidenierea activitii
inflamatoriiresponsabilpentrumortalitateapetermenlung.
Indicaiialetestriibiomarkerilor
DiagnosticulsindroamelorcoronarieneacutefrsupradenivelaredesegmentSTi
ncadrarea n grupe de risc trebuie fcute ct de rapid posibil (vezi seciunea 9
Strategii de management). Testrile pentru markerii biochimici sunt importante
pentrustabilireadiagnosticului.
5.2.4Ecocardiografiaimetodeleimagisticemiocardicenoninvazive
Funcia sistolic a ventricului stng este o variabil important de prognostic la
pacienii cu boal cardiac ischemic i poate fi apreciat uor i cu acuratee cu
ajutorul ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a
pereilor ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu revenirea la
normalakineticiiparietaleodatcurezoluiaischemiei.Maimult,potfiidentificate
diagnostice difereniale precum stenoza aortic, disecia de aort, embolismul
pulmonar sau cardiomiopatia hipertrofic. De aceea, ecocardiografia trebuie
practicatderutinnunitiledeurgen.
Ecocardiografia de stress este util la pacienii stabilizai pentru a obine dovezi
obiective ale ischemiei i are aceleai indicaii ca i celelalte metode de stress. n
mod similar, scintigrafia de stress sau rezonana magnetic nuclear pot fi utilizate
dac sunt disponibile. Rezonana magnetic este util pentru a aprecia viabilitatea
miocardic. Scintigrafia miocardic de repaus sa demonstat a fi util n trierea
iniial a pacienilor cu durere toracic fr modificri ECG sau semne de infarct
miocardic.
5.2.5Imagisticaanatomieicoronarelor
Metodele imagistice furnizeaz informaii unice asupra prezenei i severitii bolii
coronariene aterosclerotice. Standardul de aur este reprezentat de angiografia
coronarian. Pacienii cu boal mulivascular ca i aceia cu stenoze "left main" se
afl la risc nalt de a dezvolta evenimente cardiace semnificative. Aprecierea
angiografic a caracterelor i localizrii leziunilor responsabile ca i a celorlalte
leziuni este esenial dac se are n vedere revascularizarea. Leziunile complexe,
lungi,calcificate,vaseleangulateitortuoaseconstituieindicatoriderisc.Risculcel
mai nalt este asociat cu apariia defectelor de umplere care indic prezena
trombilorintracoronarieni.
La momentul actual, tomografia computerizat cardiac nu este recomandat ca
metod imagistic coronarian n NSTEACS datorit acurateei diagnostice
suboptimale. n viitor, evoluia tehnic rapid poate mbunti acurateea
diagnostic, ceea ce va conduce la reconsiderarea acestei metode n procesul
diagnostic. Mai mult, datorit probabilitii nalte de PCI, se pierde timp, pacientul
esteexpuslairadiereinutililasubstanedecontrastncazulutilizriiCTcaprim
opiunediagnostic.
Rezonana magnetic nu este considerat ca metod imagistic a arterelor
coronare. Ea poate fi utilizat n cursul internrii pentru cunatificarea injuriei
miocardice sau pentru excluderea miocarditei. CT sau RMN pot fi folosite pentru
diagnosticuldiferenialcuembolismulpulmonarsaudiseciadeaort.
5.3 Diagnosticdiferenial
ExistctevacondiiicardiacesaunoncardiacecarepotSimulaNSTEACS(Tabelul
4)
Tabelul 4. Condiii cardiace i noncardiace care pot simula sindromul coronarian
acutfrsupradenivelaredesegmentST
Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointestinale Ortopedice
Miocardita Embolia Anemia Diseciaaortic Spasmesofagian Discopatia
pulmonar cervical
Pericardita Infarctul Anevrismulaortic Esofagit Fracturile
pulmonar costale
Miopericardita Pneumonia Coarctatiadeaort Ulcerpeptic Injuria
muscular/
inflamatia
Cardiomiopatia Pleurita Boli Pancreatit Costocondrita
cerebrovasculare
Bolivasculare Pneumotoraxul Colecistit
Sdr"apical
balooning"
(TakoTsubo)
Bolile cardiace cronice subiacente precum cardiomiopatia hipertrofic i

valvulopatiile (de exemplu, stenoza aortic, insuficiena aortic) se pot asocia cu
simptomatologie tipic sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST, creteri ale markerilor cardiaci i modificri ECG. n condiiile n care
anumii pacieni cu bolile susmenionate prezint i boal aterosclerotic
coronarian, procesul diagnostic poate fi ngreunat. Miocardita, pericardita,
miopericarditadediverseetiologiisepotasociacudureretoraciccareseamncu
anginadincadrulNSTEACSipotapreacreterialenivelurilormarkerilorcardiaci,
modificri ECG i tulburri de kinetic parietal. Adesea, aceste condiii sunt
precedate sau nsoite de un sindrom gripal, febril, cu simptomatologie atribuit
tractului respirator superior. Totui, infeciile, n special cele ale tractului respirator
superior preced sau nsoesc, de asemenea NSTEACS. Frecvent, diagnosticul final
de miocardita sau miopericardita este stabilit n cursul perioadei de spitalizare.
Condiii noncardiace, amenintoare de via, pot simula NSTEACS i de aceea
trebuiediagnosticate.Printreacestea,embolismulpulmonarseasociazcudispnee,
durere toracic, modificri ECG, precum i cu creteri ale nivelurilor markerilor
cardiaci,similarNSTEACS.Radiografiatoracic,CTsauangiografiaRMNaarterelor
pulmonare,scintigrafiaperfuzieipulmonaresaudozareanivelurilorplasmaticealeD
dimerilor sunt teste diagnostice recomandate. NSTEACS poate fi o complicaie a
diseciei aortice, atunci cnd disecia implic arterele coronare. La un pacient cu
disecie de aort nediagnosticat, terapia curent pentru NSTEACS poate agrava
starea pacientului, cu repercursiuni asupra. Accidentul vascular cerebral poate fi
nsoit de modificri ECG, tulburri de kinetic parietal i creteri ale nivelurilor
markerilor cardiaci. Dimpotriv, n cazuri rare, simptome atipice precum cefaleea i
vertijulpotfisingureleacuzencadrulischemieimiocardice.
5.4 Scoruriderisc
Ctevascoruripentrustratificarearisculuiaufostconceputeivalidatenpopulaii
largi.npracticaclinicsuntutilizatedoarscorurilesimple.
ScorulderiscGRACE,afostconceputpeopopulaielargneselecionatdincadrul
unuiregistruinternaionalcecuprindentregspectrulACS.Factoriideriscobinuis
au referit la decesele intraspitaliceti i decesele dup externare la 6 luni, acestea
avnd putere predictiv independent. Variabile clinice/ECG/paraclinice uor de
apreciat, precum vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial sistolic, nivelul
creatininei serice, clasa Killip de insuficien cardiac la internare, prezena
subdenivelrilor segmentului ST, creterea markerilor cardiaci, precum i stopul
cardiacaufostluatencalcul.ModeleleaufostvalidatencadrulstudiilorGRACEi
GUSTO2B, precum i n populaii Mayo, Registrul Canadian de sindroame
coronariene acute i un registru portughez. Modelele GRACE au avut o putere
discriminativ foarte bun. Complexitatea lor cere, totui, tehnici speciale pentru
apreciarea riscului (grafice, tabele, programe computerizate). Softwareuri PC sau
PDA a nomogramei simplificate sunt disponibile gratuit la
http://www.outcomes.org/grace.ConformscoruluideriscGRACE,aufostdezvoltate
3categoriiderisc(Tabelul5).Pebazacomparaieidirecte,scorulderiscGRACEeste
recomandatpentruclasificarelainternareilaexternarenpracticacliniccurent.
ScorulderiscTIMIafostobinutpepopulaiastudiuluiTIMI11Biafostvalidatla
pacieniistudiilorTIMI11BiESSENCE,precuminafarnpopulaiaMayo,nTIMI
3BiRegistreleportugheze.
Scorul de risc TIMI a fost aplicat pentru analiza eficacitii tratamentului n variate
grupederisc.Estemaipuinpreciscapredictoralevenimentelor,darfaptulceste
un scor simplu l face folositor i universal acceptat. Scorul FRISC se bazeaz pe
variabilesimilareiafostobinutdinurmrireala1anapacienilorstudiuluiFRISC
2. Acesta este singurul scor de risc care a identificat n mod repetat pacienii cu
beneficiupetermenlungaistrategieiinvaziveprecoce.ScorulderiscPURSUITarela
baz populaia studiului PURSUIT i a fost validat extern n Registrul Canadian de
sindroame coronariene acute, populaia Mayo i Registrul portughez. El permite
apreciereaseparatarisculuilapacieniicuangininstabiliinfarctmiocardicfr
supradenivelare de segment ST. Reprezint un model complex, cu putere
discriminativnalt,darcuosuprapuneremicnRegistrulCanadian.
Tabelul 5. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni n categoriile de risc sczut,
intermediarinalt,conformscoruluideriscGRACE
Categoriederisc ScorderiscGRACE Deceseintraspitaliceti(%)
Riscsczut maimicsauegalcu108 <>
Riscintermediar 109140 13
Riscnalt >140 >3
Categoriederisc ScorderiscGRACE Decesela6lunidupexternare(%)
Riscsczut maimicsauegalcu88 <>
Riscintermediar 89118 38
Riscnalt >118 >8
Pentrucalculare,vezihttp://www.outcomes.org/grace
Recomandripentrudiagnosticistratificareariscului
Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt n NSTEACS trebuie s se
bazeze pe o combinaie ntre istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri
biologiciirezultatelescorurilorderisc(IB).
Evaluarearisculuiindividualreprezintunprocesdinamiccaretrebuieactualizatn
funciedeevoluiaclinic.
O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obinut n 10 minute de la primul
contact medical i interpretat de un specialist (IC). Trebuie nregistrate derivaii
suplimentare (V3R i V4R, V7V9). Electrocardiograma trebuie repetat n caz de
recurenasimptomatologiei,la6ila24oreprecumilaexternare(IC).
Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (cTnT sau cTnl). Rezultatele
trebuiesfiedisponibilen60min(IC).Testareatrebuierepetatla612oredac
testareainiialestenegativ(IA).
Trebuieimplementatescorurilederiscstabilite(precumscorulderiscGRACE)n
vedereaaprecieriirisculuiiniialiulterior(IB).
Ecocardiografiaesterecomandatpentruexcludereadiagnosticelordifereniale(I
C).
Lapacieniifrrecurenadureriiitestenegativelatroponin,testuldeefort
esterecomandatnaintedeexternare(IA).
Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic trebuie
luainconsiderarenstratificareariscului(IB):
Indicatori clinici: vrsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial, clasa Killip,
diabet,boalacardiacischemicsauinfarctmiocardicnantecedente
MarkeriECG:subdenivelaredesegmentST
Markeridelaborator:troponine,RFG/CICr/cistatinC,BNP/NTproBNP,hsCRP
Doveziimagistice:FEsczut,leziunedetrunchi,boaltrivascular
Scorderisc.
6. TRATAMENT
Opiunileterapeuticedescrisenaceastseciunesebazeazpedoveziobinutedin
numeroasestudiiclinicesaumetaanalize.
Sunt discutate patru categorii ale tratamentului acut: ageni antiischemici,
anticoagulante,antiagreganteplachetareirevascularizareacoronarian.ngeneral,
abordareaterapeuticprivetedoarterapiamedicalsau,suplimentar,angiografiai
revascularizarea. Multe dintre opiunile terapeutice au fost evaluate de peste dou
decenii sau testate n subseturi specifice de pacieni. Recomandrile in cont de
acestecircumstane.
6.1 Ageniiantiischemici
Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei
cardiace, scderea tensiunii arteriale, sau scznd contractilitatea VS) i/sau induc
vasodilataie.
6.1.1Betablocantele
Dovezi ale efectului benefic al betablocantelor n angina instabil se bazeaz pe
date limitate din trialurile randomizate, mpreun cu consideraiile fiziopatologice i
extrapolrile din experiena acumulat din angina stabil i infarctul miocardic cu
supradenivelare de segment ST. Betablocantele inhib competitiv efectele la nivel
miocardic ale catecolaminelor circulante. n NSTEACS, beneficiul primar al beta
blocantelorsuntlegatedeefectelelorasuprareceptorilorbeta1,rezultndscderea
consumuluimiocardicdeoxigen.
Dou trialuri randomizate dubluorb au comparat betablocantele cu placebo n
angina instabil. O metaanaliz a sugerat c tratamentul cu betablocante a
determinatreducereacu13%arisculuideevoluienSTEMI.Deinacestetrialuri
relativ mici, nu a fost demonstrat nici un efect semnificativ aspura mortalitii n
NSTEACS,rezultatulpoatefiextrapolatdinstudiilelargirandomizatelapacieniicu
infarctmiocardicnespecificat.
BetablocantelesuntrecomandatenNSTEACSnabsenacontraindicaiilorisunt
de regul bine tolerate. n cele mai multe cazuri, tratamentul oral este suficient.
Frecvenacardiacintpentruunefectbeneficaltratamentuluitrebuiesfientre
5060/min.Pacieniilacareconducereaatrioventricularesteafectatsemnificativ,
ceicuistoricdeastmbroniciceicudisfuncieacutdeVSnutrebuiesprimeasc
betablocante.
6.1.2Nitraii
Utilizareanitrailornanginainstabilsebazeazpeconsideraiilefiziopatologicei
experiena clinic. Beneficiile terapeutice ale nitrailor i claselor similare de
medicamenteprecumsydnoniminelesuntlegatedeefectelelorperifericeilanivelul
circulaiei coronariene. Beneficiul terapeutic major este probabil legat de efectele
venodilattoarecaredeterminscdereapresarciniiiavolumuluitelediastolicalVS,
rezultnd scderea consumului miocardic de oxigen. Suplimentar, nitratii produc
dilataielanivelularterelorcoronarenormaleiateroscleroticeicrescfluxulsangvin
n vasele colaterale. Studiile asupra nitrailor n angina instabil sunt mici i
observaionale. Nu exist trialuri randomizate placebocontrolate pentru a confirma
beneficiile acestei clase de medicamente n ameliorarea simptomatologiei sau n
reducerea evenimentelor cardiace adverse semnificative. Exist puine informaii n
legturcucaleaoptimdeadministrareanitrailor(intravenoas,oral,sublingual
sautopic)inceeaceprivetedozaiduratatratamentului.
La pacienii cu NSTEACS care necesit internare, nitraii vor fi administrai
intravenos,dacnuexistcontraindicaii.Dozatrebuiecrescutpnlaameliorarea
simptomatologiei(anginai/saudispnee)dacnuaparefectesecundare(nspecial
cefaleesauhipotensiune).Olimitareaterapieicontinuecunitraiestefenomenulde
toleran, care este legat att de doz, ct i de durata tratamentului. Odat
simptomatologia controlat, nitraii administrai intravenos pot fi nlocuii cu
medicamente nonparenterale, pstrnd intervalul liber adecvat. O alternativ este
folosirea medicamentelor nitratlike precum sydnonimine sau activatori ai canalelor
de potasiu. Terapia cu donori de oxid nitric (nitai sau sydnonimine) este
contraindicat la pacienii ce primesc tratament cu inhibitori de 5fosfodiesteraz

(sildenafil, vardenafil, tadalafil) din cauza riscului de vasodilataie intens i
prbuireatensiuniiarterialencazdeadministrareconcomitent.
6.1.3Blocantealecanalelordecalciu
Blocantelecanalelordecalciusuntmedicamentevasodilattoare.Suplimentar,unele
prezint efecte semnificative directe asupra conducerii atrioventriculare i a
frecveneicardiace.Existtreisubclasedeblocaniaicanalelordecalciu,caresunt
diferite din punct de vedere chimic i au efecte farmacologice diferite:
dihidropiridinele(deexemplunifedipn),benzotiazepinele(deexemplu,diltiazemul)
i fenilalchilaminele (de exemplu verapamilul). Agenii din fiecare subclas difer n
funcie de gradul de vasodilataie produs, de gradul de scdere al contractilitii
miocardice, i de gradul de deprimare al conducerii atrioventriculare. Blocurile AV
potfiprodusedepreparatenondihidropiridinice.Nifedipniamlodipnaucelmai
marcat efect vasodilattor asupra arterelor periferice, n timp ce diltiazemul are cel
mai slab efect vasodilattor. Toate subclasele produc vasodilataie coronarian n
modsimilar.
Existdoarpuinetrialurirandomizatecetesteazblocantelecanalelordecalciun
NSTEACS. n general, eficacitatea lor n ameliorarea simptomatologiei apare
echivalentcuceaabetablocantelor.StudiulHINT,celmaimarestudiurandomizat,
a testat nifedipn i metoprololul ntrun design 2X2. Dei nu au fost notate
diferene statistice semnificative, sa observat o tendin spre creterea riscului de
infarct miocardic sau angin recurent cu nifedipn (n comparaie cu placebo), n
timp ce tratamentul cu metoprolol sau o combinaie a celor dou sa asociat cu
reducerea acestor evenimente. Efectele benefice dup externare sunt oarecum
controversate. O metaanaliz a efectelor blocantelor canalelor de calciu asupra
decesuluisauinfarctuluimiocardicnonfatalnanginainstabilasugeratcaceast
clasdemedicamentenuprevinedezvoltareainfarctuluimiocardicacutinureduce
mortalitatea.nmodparticular,analizadatelorcolectatedinstudiileobservaionalea
sugerat c, la pacienii cu boal aterosclerotic coronarian, nifedipn cu aciune
scurt poate fi asociat cu efecte nefavorabile asupra mortalitii, dependente de
doz. Pe de alt parte, exist dovezi n ceea ce privete rolul protector al
dilitazemuluinNSTEMIntrunsingurtrial.
Blocantele canalelor de calciu, i n mod particular dihidropiridinele, sunt
medicamentedeprimintenienanginavasospastic.
6.1.4Medicamentenoi
Recent, au fost investigate medicamente antianginoase noi, cu mecanisme diferite
deaciune.Ivabradinainhibselectivcurentulprimarlanivelulnoduluisinusal,i,de
aceea, poate fi folosit la pacienii care au contraindicaie de betablocante.
Trimetazidina exercit efecte metabolice, fr modificri hemodinamice. Ranolazina
exercitefecteantianginoaseprininhibareacurenilorlenidesodiu.Afostineficient
n reducerea evenimentelor majore cardiovasculare n MERLINTIMI Nicorandilul are
proprietatinitratlike.Nicorandilulreducesemnificativratadeapariieaendpointului
primarcompozit(decescoronarian,infarctmiocardicnonfatalsauspitalizarepentru
durerecardiac)lapacieniicuangincronicstabilnstudiulIONA,darnuafost
niciodattestatlapacieniicuNSTEACS.
Recomandripentrumedicamenteleantiischemice
Betablocantelesuntrecomandatenabsenacontraindicaiilor,nmodparticularla
pacieniicuhipertensiunearterialsautahicardie(IB).
Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea
simptomatologiei n managementul acut al episoadelor anginoase (IC). Blocantele
canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai deja n
tratamentcunitraiibetablocantesuntutililapacieniiceprezintcontraindicaii
labetablocanteintrunsubgrupdepacienicuanginvasospastic(IB).
Nifedipnsaualtedihidropiridine,nutrebuieutilizatedectncombinaiecubeta
blocante(IIIB).
6.2. Anticoagulantele
Anticoagulantele sunt utilizate n tratamentul NSTEACS pentru inhibarea generrii
trombinei i/sau activitii acesteia, n felul acesta reducnd evenimentele
trombotice.Existdoveziclarecmedicaiaanticoagulantesteeficientmpreun
cuinhibareaplachetariarcombinareacelordouestemaieficientdectfolosirea
doar a uneia dintre terapii. Toate medicamentele anticoagulante cresc riscul de
sngerare. Factorii de risc pentru sngerare sunt bine definii (vezi seciunea 7.1
Complicaiihemoragice).Aufostinvestigatemaimultemedicamenteanticoagulante
careintervinladiferitenivelurialecascadeicoagulrii:
Heparinanefracionat(UFH)nperfuzieintravenoas
Heparinecugreutatemolecularmicnadministraresubcutanat
Fondaparinnadministraresubcutanat
Inhibitoridireciaitrombineinperfuzieintravenoas
AntagonitiaivitamineiKnadministrareoral.
6.2.1Heparinanefracionat
Farmacologie
Heparina nefracionat este un amestec heterogen de molecule polizaharidice, cu
greutate molecular ntre 2000 i 30 000 (majoritatea 1518 000) Da. O treime din
moleculele din heparina standard nefracionat conine secvena pentazaharidic
careseleagdeantitrombiniaccelereazratadeinhibareafactoruluiXadectre
antitrombin. Inhibarea factorului Ha necesit legarea heparinei la trombin i
antitrombin, lucru care poate fi realizat dac lanurile coninnd secvena
polizaharidic conine cel puin 18 uniti zaharidice pentru a realiza o caten
suficient de lung pentru a lega factorul Ha. UHF este slab absorbit prin
administraresubcutanat,aanctestepreferatadministrareaintravenoas.
Fereastra terapeutic este ngust, necesitnd monitorizarea frecvent a timpului
parial de tromboplastin activat (aPTT), cu un nivel int optim de 5075 sec,
corespunzndla1,52,5orimaimarecalimitasuperioaranormalului.Lavalorimari
ale aPTT, crete riscul de complicaii hemoragice, fr beneficii antitrombotice. La
valori sczute ale aPTT, mai mici de 50 sec, efectul antitrombotic este limitat i nu
scade numrul evenimentelor ischemice. Se recomand o doz de heparin
nefracionat ajustat n funcie de greutate cu un bolus iniial de 6070 Ul/kg,
maxim 5000 UI, urmat de perfuzie intravenoas continu cu 1215 Ul/kg/h, cu
maximum1000UI/h.CuacestregimsepoateobinenivelulintalaPTT.
Meninerea anticoagulrii optime cu heparin nefracionat n administrare
intravenoas este dificil la pacienii cu NSTEACS, mai ales dac condiia clinic a
pacientului se mbuntete n primele 24 ore, cnd adesea pacienii ncep s se
mobilizezeichiarsuntexternai.Efectulanticoagulantalheparineinefracionatese
pierde la cteva ore de la ntrerupere. n timpul primelor 24 ore de la ntrerupere,
existrisculreactivriiprocesuluicoagulriii,nconsecinunrisctranzitorcrescut
derecuren,nciudaadministrriiconcomitentedeacidacetilsalicilic(aspirin).^
Efecteterapeutice
O analiz extins a ase studii clinice ce au testat tratamentul pe termen scurt cu
heparinnefracionatversusplacebosaucontrolaartatoreduceresemnificativa
riscului de deces i infarct miocardic de 33% (OR 0,67, 95% CI 0,450,99, P =
0,045). Reducerea riscului de infarct miocardic sa regsit practic n toate efectele
benefice.CnddateledinFRISC,carecomparHGMMcuplacebo,aufostintegraten
aceastanaliz,reducerearisculuiestencmaisemnificativ(Figura3).nstudiice
compar combinaia heparin nefracionat plus aspirin versus aspirin singur, o
tendinsprebeneficiuafostobservatnfavoareacombinaieiUHFaspirina,darcu
preul creterii riscului de sngerare. Recurena evenimentelor dup ntreruperea
heparineinefracionateexplicdeceacestbeneficiunupoatefimeninutntimp,cu
excepia cazului n care pacientul a fost revascularizat nainte de ntreruperea
heparinei(Figura3).
Figura3.Decesul,infarctulmiocardicisngerrilemajorelafinalulstudiuluiterapiei
n studii randomizate cu heparin nefracionat/heparine cu greutate molecular
mic(benzilepline)vs.control(benzilegoale).
NNT=numruldepacienitrataipentruapreveniuneveniment
6.2.2Heparinelecugreutatemolecularmic
Farmacologie
Heparinele cu greutate molecular mic reprezint o clas de compui derivai din
heparin cu greutate molecular ntre 2000 i 10 000 Da. HGMM sunt mai
avantajoasedinpunctdevederefarmacologiefadeheparinnefracionat.Elese
leagdeantitrombinprinsecvenapentazaharidic,aceastafiindlabazaactivitii
factorului antiXa. Activitatea factorului anti IIa este mai sczut dect cu heparin
nefracionat i depinde de greutatea molecular, cu creterea activitii odat cu
creterea greutii moleculare. Avantajele HGMM sunt absorbia aproape complet
prin administrarea subcutanat, legarea mai sczut de proteinele plasmatice,
activareaplachetarmairedus,i,prinaceasta,unefectpredictibildozefect.Mai
multdectatt,existunriscmaimicdetrombocitopenieindusdeheparin(HIT)
cu HGMM comparativ cu UFH, datorit interaciunii mai mici cu factorul plachetar 4
(PF4) (vezi seciunea 7.2 Trombocitopenia). HGMM sunt eliminate parial pe cale
renal.SuntcontraaindicateninsuficienarenalcuClCr<30=""ml/min=""(n=""
anumite="" ri="" precum="" usa,="" este="" recomandat="" adaptarea=""
dozei=""n=""caz=""de=""insuficien=""renal=""vezi=""seciunea=""8.4=""
boala=""renal="">
Dozele de HGMM folosite n NSTEACS sunt ajustate n funcie de greutatea
corporalisuntidenticecuceleutilizatentromboembolismulvenos,caresuntmai
mari dect cele utilizate n profilaxia trombozei venoase profunde (TVP). n NSTE
ACS, HGMM sunt administrate de obicei subcutanat la 12 ore pentru evitarea unui
nivelinadecvatdefactorantiXa.Sapledatdeasemeneapentruadministrareaunui
bolusiniialintravenoslapacieniiaflailariscnalt.Dinstudiiletromboembolismului
venos, nivelul terapeutic al activitii factorului antiXa a fost considerat a fi 0,61,0
UI/mL, fr o corelaie evident ntre activitatea factorului antiXa i ameliorarea
clinic.Totui,risculdesngerarecretepeste1,0UI/mL.nTIMI11A,undedozade
enoxaparin a fost de 1,5 mg/kg de dou ori pe zi, pacienii cu sngerri majore
aveau nivelul de activitate al factorului antiXa ntre 1,82 UI/mL. Sngerarea
excesiv determin reducerea dozei. Folosind dozele curente, monitorizarea
activitii antiXa nu este necesar, cu excepia pacienilor cu insuficien renal i

obezitate.
Tratamentulpoatefiprelungitfrcapacientulsfieimobilizat,ceeacepermiteca
tratamentulspoatficontinuatpnladeciziaefecturiicoronarografiei.Deoarece
nu este asigurat o protecie superioar mpotriva recurenelor evenimentelor
ischemice i crete riscul evenimentelor hemoragice la prelungirea tratamentului,
ntreruperea tratamentului cu HGMM este recomandat la externare. Riscul de
sngeraresecoreleazcudozaicretecuvrsta,sexulfeminin,greutatecorporala
mic,disfuncierenaliproceduriinvazive.
Efecteterapeutice
Eficacitatea HGMM la pacienii cu NSTEACS tratai cu aspirin vs. placebo a fost
evaluatnstudiulFRISC,folosinddalteparin120U/kgdedouoripeziintrun
alt studiu de dimensiuni mai mici. Rezultatele au artat reducerea substanial a
risculuidedecesiinfarctmiocardic,cuocreteremodestarisculuidesngerare.
Mai multe studii au evaluat eficacitatea i sigurana diferitelor heparine cu greutate
molecularmiccomparativcuheparinanefracionat.Dalteparininadroparinas
au artat la fel de eficiente ca i UFH la pacienii aflai n tratament cu aspirin.
Dalteparin a fost mai eficient la pacienii cu troponin pozitiv dect la cei cu
troponinnegativ.EnoxaparinafostcomparatcuUFHnmaimultestudiiclinice.
nstudiileESSENCEiTIMI11Bstrategiainvazivafostdescurajati,carezultat,
rata de revascularizare a fost mic n ambele studii cnd a fost comparat cu
practicilecontemporane.
O analiz extins a ambelor studii a artat reducerea semnificativ a riscului de
deces i infarct miocardic la sfritul perioadei de studiu, cu preul unei creteri
semnificativearisculuidecomplicaiihemoragiceminore(numajore).nINTERACT
iACUTE2,unregimdeenoxaparinpluseptifibatidsautirofibanafostcomparat
cu heparina nefracionat plus eptifibatid sau tirofiban la pacienii ce primesc
aspirin.Acestestudiinuaufostsuficientdeconvingtoarepentruatrageconcluzii
definitiveasupraeficienei/siguraneiregimuluicuenoxaparincomparativcucelcu
heparinnefracionat.nstudiulDelaAlaZ,enoxaparinaplustirofibansadovedit
a fi la fel de eficient ca i regimul UFH plus tirofiban. SYNERGY este cel mai mare
studiucareatestatenoxaparinavs.UFHntroabordarecontemporancuproceduri
invazive, PCI/revascularizare, implantare de stent i antiagregare plachetar cu
aspirin, clopidogrel, inhibitori ai receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa (GP IIb/IIIa).
Studiulanrolat10027pacienicurisccrescutsupuilaevaluareinvazivprecoce
revascularizare, dintre care 76% au primit tratament anticoagulant nainte de
randomizare. Nu sa constatt nici o diferen semnificativ n ceea ce privete
decesuliinfarctulmiocardicla30zile(14,0vs14,5%,OR0,9695%CI0,861,06,P
= NS) pentru enoxaparin vs UFH. Sngerrile au aprut mai frecvent cu
enoxaparin,cuocreterestatisticsemnificativasngerrilormajorenTIMI(9,1
vs7,6%,P=0,008),darnesemnificativenceeaceprivetesngerrilesevere(2,7
vs2,2%,P=0,08)itransfuziile(17,0vs16,0%,P=0,16)nGUSTO.
Ometaanalizaacestorasestudii,totaliznd21946pacieni,aartatcnuexist
odiferensemnificativntreceledounceeaceprivetedecesulla30zile(3,0vs
3,0%,OR1,00,95%CI0,851,17,P=NS).Oreduceresemnificativacombinaiei
celor 2 endpointuri, deces i infarct miocardic, la 30 zile a fost constatt pentru
enoxaparin vs UFH (10,1 vs 11,0%, OR 0,91, 95% CI 0,830,99). Analiza unui
subgrup "post hoc" a artat o reducere semnificativ a decesului i infarctului
miocardicla30zile,lapacieniitrataicuenoxaparincarenuauprimitUFHnainte
de randomizare vs grupul pacienilor ce au primit UFH (8,0 vs 9,4%, respectiv OR
0,81,95%CI0,700,94).Nuauexistatdiferenennecesitateadetransfuzii(7,2vs
7,5%,OR1,01,95%CI0,891,14)sausngerrimajore(4,7vs4,5%,OR1,04,95%
CI0,831,30)la7ziledelarandomizare,lanivelulntregiipopulaiistudiate,lafelca
i n populaia de pacieni care nu au primit anticoagulante nainte de randomizare
(Figura4).
Enoxaparinafostfolositncombinaiecuaspirinaithienopiridinelenmultestudii
cliniceiobservaionalerecente,aparentfrapuneproblemedesiguran,nmod
particular n ceea ce privete sngerarea. Totui, deoarece creterea riscului de
sngerareprincombinareadiferiilorageniantitromboticinuareprezentatobiectivul
principal al acestor studii, este dificil a trage concluzii asupra siguranei acestora.
Totui, este cunoscut din datele provenite din registre c asocierea agenilor
antitrombotici este un predictor al riscului crescut de sngerare (vezi seciunea 7.1
Complicaii hemoragice). Enoxaparin i alte HGMM au fost testate n asociere cu
inhibitori GP IIb/IIIa n mai multe studii clinice i observaionale, n majoritatea
acestora,fradaptareadozei.Nuaufostraportatesngerriexcesive,cuexcepia
studiului SYNERGY, unde au fost raportate rate nalte de sngerare la enoxaparin
comparativcuheparina,posibilexplicaiafiindcnprerandomizaresaadministrat
medicaieanticoagulantsaucaurmareancruciriideanticoagulante.nINERACT,
eptifibatidaienoxaparinlapacieniitrataicuaspirinsadoveditafimaieficient
decteptifibatidaiUFH,darlotulafostpreamicpentruatrageconcluziidefinitive.
Datele derivate din registre au artat c folosirea enoxaparinei la o cohort
neselecionatdepacienicuNSTEACSconducelareducereasemnificativariscului
dedecesiinfarctmiocardicncomparaiecuUFH.
Figura 4. Decesul, infarctul miocardic, i sngerrile majore la 30 zile n studii

randomizate cu enoxaparin (benzile pline) vs. heparina nefracionat (benzile
goale).
NNT=numruldepacienicaretrebuietrataipentruapreveniuneveniment.
6.2.3InhibitoriidefactorXa
Farmacologie
Singurul inhibitor selectiv al factorului Xa disponibil pentru uzul clinic este
fondaparina. Este un pentazaharid de sintez, dup modelul secvenei antitrombin
binding al UFH. Exercit o inhibiie selectiv antitrombinmediat a factorului Xa, o
inhibiieasintezeidetrombindependentdedoz,frinhibiiaperseamoleculei
detrombin.Areobiodisponibilitatede100%nadministraresubcutanat,avndun
timp de njumtaire de 17 ore, de aceea putnd fi administrat o dat pe zi. Este
eliminat preponderent pe cale renal. Este contraindicat dac CICr este < 30=""
ml/min.="" nu="" poate="" fi="" inactivat="" de="" ctre="" proteinele=""
neutralizante=""produse=""prin=""activarea=""plachetar.=""deoarece=""nu=""
induce="" formarea="" complexelor="" heparinpf4,="" probabilitatea="" de=""
trombocitopenie="" indus="" de="" heparin="" este="" mic="" cu=""
fondaparin.="" nu="" a="" fost="" raportat="" nici="" un="" caz="" de=""

trombocitopenie="" indus="" de="" heparin,="" chiar="" dup="" utilizare=""
extensiv="" n="" profilaxia="" i="" tratamentul="" tromboembolismului=""
venos.="" de="" aceea,="" determinarea="" numrului="" de="" trombocite=""
nu="" este="" necesar.="" n="" acs,="" se="" recomand="" o="" doz=""
fix=""de=""2,5=""mg.=""nu=""se=""impune=""ajustarea=""dozei=""sau=""
monitorizarea="" nivelului="" activitii="" factorului="" antixa.="" fondaparin=""
nu="" influeneaz="" semnificativ="" timpii="" de="" coagulare,="" precum=""
aptt,=""act,=""timpul=""de=""trombin=""sau="">
StudiilecliniceauevideniatavantajealeinhibitorilordefactorXancomparaiecu
UFHiHGMMnprofilaxiatrombozeivenoaseprofundenprocedurileortopediceide
chirurgie general, la pacienii cu patologie acut i n tratamentul
tromboembolismului venos. n dou studii mici de faz doi, fondaparin sa dovedit
promitoare ca un substitut pentru enoxaparin sau UFH la pacienii cu sindroame
coronarieneacutefrsupradenivelaredesegmentSTiPCI.
Efecteterapeutice
ntrun studiu dubluorb dependent de doz cu fondaparin vs. enoxaparin la
pacienii cu NSTEACS efectuat pe un lot de 1147 pacieni, 2,5 mg fondaparin sa
dovedit la fel de eficient/sigur cnd a fost comparat cu 4, 8 i 12 mg de
fondaparin i cu 1 g/kg enoxaparin de dou ori pe zi, i a fost aleas ca doz
pentrustudiilesubsecventedefaztrei.Fondaparinafosttestatdeasemenean
studiiledefazIIpremergtoarePCI,ndozede2,5sau5mgvs.dozastandardde
heparinnefracionatisadoveditaaveaeficienaisiguranacomparabilcua
UFH.naceststudiuaufostraportaitrombilacateterizareattngrupulcuUFHct
incelcufondaparin,darcuofrecvenmaimarengrupulcufondaparin.Nua
fost descris nici un impact asupra ratei evenimentelor clinice, inclusiv infarct
miocardic periprocedural, dar studiul a subestimat diferenele semnificative n rata
evenimentelor.
nstudiulOASIS,20078pacienicuNSTEACSaufostrandomizaiiauprimit2,5
mgfondaparins.c.odatpezivs.enoxaparin1mg/kgs.c.de2oripezipentru
maximum 8 zile (n medie 5,2 zile vs. 5,4 zile). Eficiena primar n prevenirea
decesului,infarctuluimiocardicsauangineirefractarela9zileafostde5,7vs.5,8%
pentruenoxaparinvs.fondaparin(HR1,01,95%CI0,901,13).Limitasuperioara
CI sa situat sub limita predefinit de noninferioritate de 1,185 (P = 0,007).
Sngerrile majore la fondaparin au fost jumtate comparativ cu cele la
enoxaparin,2,2%respectiv4,1%(HR0,52,95%CI0,440,61,P<0,001)=""iar=""
indicele="" compozit="" de="" deces,="" infarct="" miocardic,="" ischemie=""
refractar="" sau="" sngerri="" majore="" a="" fost,="" de="" asemenea,=""
n="" favoarea="" fondaparinei,="" 7,3%="" vs="" 9,0%="" pentru=""
fondaparin="" vs="" enoxaparin="" (hr="" 0,81,="" 95%="" ci="" 0,730,89,=""
p="">< 0,001).="" sngerarea="" major="" a="" fost="" un="" predictor=""
independent="" de="" mortalitate="" pe="" termen="" lung,="" care="" a=""
fost="" semnificativ="" mai="" redus="" cu="" fondaparin="" la="" 30="" zile=""
(2,9=""vs=""3,5%,=""hr=""0,83,=""95%=""ci=""0,710,97,=""p="0,02)"i=""
la="" 6="" luni="" (5,8="" vs="" 6,5%,="" hr="" 0,89,="" 95%="" ci="" 0,80
1,00,="" p="0,05)." indicele="" compozit="" de="" deces,="" infarct=""
miocardic="" sau="" accident="" vascular="" cerebral="" a="" fost=""
semnificativ="" mai="" redus="" cu="" fondaparin="" la="" 6="" luni="" (11,3=""
vs="" 12,5%,="" hr="" 0,89,="" 95%="" ci="" 0,820,97,="" p="0,007)."
rezumnd,="" la="" 30="" zile,="" 167="" pacieni="" au="" necesitat=""
tratament="" pentru="" a="" evita="" decesul="" sau="" decesul/infarctul=""
miocardic,="" i="" 53="" pacieni="" au="" necesitat="" tratament="" pentru=""
a="" evita="" o="" sngerare="" major.="" n="" populaia="" supus="" pci,=""
sa="" constatt="" o="" rat="" semnificativ="" mai="" mic="" a=""
complicaiilor=""hemoragice=""(inclusiv=""la=""locul=""de=""puncie)=""n=""
grupul="" cu="" fondaparin="" vs="" grupul="" cu="" enoxaparin="" la="" 9=""
zile,=""2,3=""vs=""5,1%=""(hr=""0,45,=""95%=""ci=""0,340,59,=""p=""><
0,001).=""formarea=""trombilor=""n=""timpul=""cateterismului=""la=""pci=""
a="" fost="" raportat="" n="" ambele="" grupuri,="" cu="" o="" rat=""
semnificativ="" mai="" mare="" pentru="" fondaparin="" (vezi="" seciunea=""
6.2.6="" anticoagularea="" n="" timpul="" interveniei="" percutanate=""
coronariene).="" conform="" oasis5,="" dac="" se="" opteaz="" pentru=""
terapie="" anticoagulant="" cu="" fondaparin,="" aceasta="" ar="" trebui=""
meninut=""pn=""la=""5=""zile=""sau=""pn=""la=""externare,=""i=""
nu="" poate="" fi="" utilizat="" ca="" anticoagulant="" unic="" n="" timpul=""
procedurii="" percutanate="" (vezi="" seciunea="" 6.2.6="" anticoagularea=""
n=""timpul=""interveniei=""percutanate="">
6.2.4Inhibitoriidireciaitrombinei
Farmacologie
IDTseleagdirectlatrombin(factorulHa)iinhibconversiamediatdetrombin
afibrinogenuluinfibrin.Eiinactiveazfraciunealegatdefibrin,caitrombinn
fazfluid.Deoarecenuseleagdeproteineleplasmatice,efectulanticoagulanteste
mai previzibil. Spre deosebire de heparin, IDT nu interacioneaz cu PF4. Modelul
experimental este reprezentat de hirudin extras din Hirudo medicinalis. n mod
curent,suntdisponibilemaimulteIDT(hirudin,argartoban,bivalirudin).Hirudini
derivaii ei sunt eliminai pe cale renal. Hirudin i bivalirudin prelungesc aPTT i
ACT.Testeledecoagularesecoreleazbinecuconcentraiileplasmatice.Deaceea,
aceste dou teste pot fi folosite pentru a monitoriza activitatea anticoagulant a
acestora.
Efecteterapeutice
Inhibarea direct a trombinei cu hirudin administrat pe cale intravenoas a fost
comparat cu heparin nefracionat sub control aPTT n mai multe studii clinice.
ntro metaanaliz ce cuprinde toate aceste studii, sa nregistrat o rat a
evenimentelor semnificativ mai mic cu hirudin vs heparin (Figura 5). Totui,
aceste diferene nu au fost constante n timpul urmririi pe termen lung. n plus,
utilizareahirudineicaterapieprimarnNSTEACSafostasociatcuoratnaltde
sngerare(1,7vs1,3%,OR1,28,95%CI1,061,55),deaceeautilizareaeinacest
scop nu a fost aprobat. Sa constatt o reducere semnificativ a ratei de
evenimente adeverse cardiace majore (deces, infarct miocardic sau repetarea
revascularizrii)prinfolosireabivalirudineincomparaiecuUFHncadrulPCI(6,2vs
7,9%OR0,78%CI6,920,99,P=0,039),precumiasngerrii(3,5vs9,3%OR
0,34 95% CI 0,260,45, P < 0,001="" n="" favoarea="" bivalirudinei="" vs=""
ufh)=""la=""7="">
Figura 5. Decesul, infarctul miocardic i sngerrile majore la 30 zile n studii

randomizate ale inhibitorilor direci ai trombinei (barele pline) vs. heparina
nefracionat/heparinecugreutatemolecularmic(barelegoale).
NNT = numrul de pacieni care trebuie tratai pentru a preveni un eveniment. (n
studiul ACUITY, ambele brae heparina nefracionat/heparine cu greutate
molecular mic i bivalirudina au primit inhibitori de GP IIb/IIIa. Suplimentar,
endpointulcompozitischemicconinenecesitateaderevascularizareneplanificat).
Mainou,bivalirudinanasocieretemporarcuinhibitoriideGPIIb/IIIasadovedita
fi la fel de eficient asocierii UFH plus inhibitor GP IIb/IIIa n protecia mpotriva
evenimentelor ischemice n timpul PCI, dar cu o rat semnificativ mai mic a
complicaiilor hemoragice (2,4%vs 4,1%, P < 0,001="" pentru="" bivalirudina=""
vs="" ufh="" plus="" inhibitori="" iib/iiia).="" bivalirudina="" este=""
recomandat="" n="" prezent="" ca="" o="" alternativ="" de="" tratament=""
anticoagulant="" pentru="" pci="" electiv="" de="" urgen.="" hirudina,=""
bivalirudina="" i="" argatrobanul="" au="" fost="" utilizate="" n=""
tratamentul="" trombocitopeniei="" induse="" de="" heparina="" complicate=""
cu=""evenimente="">
StudiulACUITYesteunstudiurandomizat,openlabel,peunlotde13819pacienicu
NSTEACScuriscmoderatnaltpropuipentrustrategieinvaziv.Treiendpointsuri
principlale la 30 zile au fost predefinite, unele dintre ele incluznd componente nu
foarte solide: ischemie compozit (deces de orice cauz, infarct miocardic,
revascularizare neplanificat cauzat de ischemie), sngerare major (neasociat
CABG)inetclinaloutcome(ischemiecompozitisngeraremajor).ndefinirea
sngerriimajoresuntcuprinsehemoragiaintracraniansauintraocular,hemoragie
la locul de puncie, hematoamele cu diametrul peste 5 cm, scderea nivelului
hemoglobinei cu peste 4 g/dl fr a exterioriza sngerare sau cu peste 3 g/dl cu
exteriorizarea sngerrii, reintervenie pentru sngerare sau transfuzie. Anumite
elementeinclusendefiniieprecumhematoamelecudiametrulpeste5cmnuaumai
fost utilizate n definirea sngerrii majore. Pacienii au fost randomizai n trei
grupuriterapeutice:grupulpacienilorcareaprimitcombinaiastandardcuUFHsau
heparincugreutatemolecularmiciinhibitordeGPIIb/IIIa(brauldecontrol)(n
= 4603), grupul care a primit bivalirudin i inhibitor de GP IIb/IIIa (n = 4604) i
grupul care a primit doar bivalirudin (n = 4612). A fost predefinit un indice de
noninferioritate cu o limit de 1,25, cu scopul de a compara eficacitatea relativ a
celor dou brae terapeutice vs braul terapeutic de control, precum indicele
compozit de ischemie. n cele dou brae cu inhibitor de GP IIb/IIIa, pacienii au
primitinhibitordeGPIIb/IIIAfienaintedecateterism,fiedupangiografie,dacsa
efectuat PCI. Sa administrat clopidogrel la 62,3% dintre pacieni nainte de PCI.
Coronarografia a fost efectuat la 98,9% din pacieni, PCI la 56,3%, iar CABG la
11,1%,ntimpce32,6%nuaubeneficiatderevascularizare.Nusanregistratnicio
diferensemnificativntregrupulUFH/HGMMplusinhibitorGPIIb/IIIaicombinaia
bivalirudin plus inhibitor GP IIb/IIIa din punct de vedere al indicelui compozit de
ischemiela30zile(7,3vs.7,7%,respecitv,RR1,07,95%CI0,921,23,P=0,39),
sau pentru sngerri majore (5,7 vs. 5,3%, RR 0,93, 95% CI 0,781,10, P = 0,38).
Bivalirudin singur sa dovedit a fi neinferioar heparinei standard nefracionate
heparinelor cu greutate molecular mic plus inhibitori GP IIb/IIIa din punct de
vederealindiceluicompozitdeischemie(7,8vs.7,3%,RR1,08,95%CI0,931,24,P
=0,32pentrubivalirudinsingurvs.UFH/HGMMplusinhibitoriGPIIb/IIIa),darcuo
rat semnificativ mai mic a sngerrilor majore (3,0 vs. 5,7%, RR 0,53, 95% CI
0,430,65, P < 0,001="" pentru="" bivalirudin="" singur="" vs.="" ufh/hgmm=""
plus=""inhibitori=""gp=""iib/iiia).=""de=""aceea,=""rata=""la=""30=""zile=""
pentru="" net="" clinical="" outcome="" a="" fost="" semnificativ="" mai=""
sczut="" (10,1="" vs.="" 11,7%,="" rr="" 0,86,="" 95%="" ci="" 0,770,94,=""
p="0,015)" cu="" bivalirudin="" singur="" vs.="" ufh/hgmm="" plus=""
inhibitori="" gp="" iib/iiia.="" trebuie="" menionat="" c="" n="" studiul=""
acuity,="" aproximativ="" 41%="" din="" pacieni="" nu="" au="" prezentat=""
cretere=""de=""troponine.=""de=""aceea,=""n=""cele=""dou=""grupuri=""
unde="" ufh/hgmm="" sau="" bivaliradina="" au="" fost="" combinate="" cu=""
inhibitori="" de="" gp="" iib/iiia,="" riscul="" de="" sngerare="" a="" fost=""
crescut,="" fr="" nici="" un="" beneficiu="" antiischemic="" la="" pacienii=""
cu="" troponin="" negativ,="" favoriznd="" grupul="" pacienilor="" care=""
au="" primit="" doar="" bivaliradina.="" efectele="" bivaliradinei="" ca=""
monoterapie="" n="" ceea="" ce="" privete="" net="" clinical="" outcome=""
a="" fost="" considerabil="" n="" subgrupurile="" prespecificate,="" precum=""
pacienii="" care="" au="" avut="" teste="" pozitive="" pentru="" biomarkeri,=""
cei=""care=""au=""beneficiat=""de=""pci,=""aceia=""care=""au=""primit=""
inhibitori="" de="" gp="" iib/iiia,="" cei="" care="" au="" beneficiat="" sau=""
nu="" de="" coronarografie="" precoce.="" totui,="" la="" pacienii="" care=""
nu="" au="" primit="" clopidogrel="" nainte="" de="" pci="" sa="" constat=""
o="" cretere="" excesiv="" a="" indicelui="" compozit="" de="" ischemie=""
((9,1="" vs.="" 7,1%,="" rr="" 1,29,="" 95%="" ci="" 1,031,63)="" pentru=""
bivaliradin="" singur="" vs.="" ufhhgmm="" plus="" inhibitori="" de="" gp=""
iib/iiia,="" cu="" interaciune="" semnificativ="" (p="0,054)" cu=""
pretratamentul="" cu="" clopidogrel="" i="" efectul="" bivaliradinei="" n=""
monoterapie.="" lipsa="" de="" eficacitate="" la="" pacienii="" fr=""
pretratament="" cu="" clopidogrel="" sugrereaz="" c="" o="" terapie=""
potent="" antiplachetar="" este="" necesar="" pentru="" pci.="" aceasta=""
concord="" cu="" rezultatele="" studiului="" isarreact="" 2="" conform=""
cruia="" inhibitorii="" de="" gp="" iib/iiia="" n="" asociere="" cu="" aspirina=""
plus="" clopidogrelul="" au="" beneficiu="" la="" pacienii="" cu="" nsteacs=""
cu=""troponin=""pozitiv.=""retrospectiv,=""limita=""de=""noninferioritate=""
n="" ceea="" ce="" privete="" indicele="" compozit="" de="" ischemie=""
este="" mult="" prea="" larg="" i="" nu="" se="" identific="" cu="" cea=""
recomandat="" de="" autoritile="" n="" domeniu.="" reducerea="" riscului=""
de="" sngerare="" n="" cazul="" terapiei="" cu="" bivaliradin="" n=""
comparaie=""cu=""ufh/hgmm=""plus=""inhibitori=""de=""gp=""iib/iiia=""a=""
fost="" semnificativ="" n="" toate="" subgrupurile,="" mai="" puin="" la=""
pacienii="" supui="" cabg.="" reducerea="" riscului="" de="" sngerare=""
prin=""mono=""terapia=""cu=""bivaliradin=""nu=""sa=""translatt=""n=""
urmrirea=""la=""30=""zile=""ca=""i=""reducere=""a=""decesului=""sau=""
evenimentelor=""ischemice=""aa=""cum=""sa=""artat=""n=""studiul="">
6.2.5AntagonitiivitamineiK
Antagonitii vitaminei K au efect anticoagulant prin interferarea cu metabolismul

hepaticalvitamineiKdincarerezultproteineparialcarboxilateidecarboxilatecu
activitate coagulant diminuat. Efectele terapeutice apar dup 35 zile de
tratament, i, de aceea, tratamentul nu este eficace n faza acut a NSTEACS. n
scopul meninerii unei anticoagulri eficiente i a evitrii riscului de sngerare, se
monitorizeaz timpul de protrombin pentru un INR (internaional normalized ratio)
de 23. Pentru meninerea unui nivel eficient al anticoagulrii este necesar
monitorizarea continu deoarece apar interaciuni de tip fooddrug i drugdrug.
Tratamentul cu antagoniti ai vitaminei K, i, n mod special, asocierea acestora cu
aspirinsadoveditmaieficientdectaspirinasingurnpreveniapetermenlung
a decesului, reinfarctizare i accident vascular cerebral, dar cu un pre crescut al
riscului de sngerare. Eficacitatea crescut i sigurana combinaiei antagoniti ai
vitamineiKplusaspirinsuntobinutedoarncazuluneicomplianeadecvate.nera
actualacombinaieiaspirinclopidogrelpentruNSTEACS,antagonitiidevitamina
Ksuntutilizaispecialncazulncareexistialteindicaiideanticoagulareoral,
precumfibrilaiaatrialsaudupimplantareadeprotezevalvularemecanice.
TerapiaantitromboticoptimalpostPCI,deexemplulapacieniicufibrilaieatrial,
rmne a fi definit. Administrarea de aspirin i clopidogrel la pacienii ce primesc
deja antagoniti ai viaminei K crete riscul de sngerare, n timp ce temporizarea
administrrii terapiei antiplachetare crete riscul evenimentelor trombotice, i, n
mod particular n cazul implantrii unui stent. ntreruperea administrrii
antagonitilor de vitamina K crete riscul evenimentelor tromboembolice. Nu exist
date derivate din studii clince care s stabileasc tratamentul optim al acestor
pacieni iar fezabilitatea acestor studii este discutabil. De aceea, deciziile
terapeuticeseiaupebazadatelorindividualeitrebuiesiancalculfactoricheie,
inclusivriscuriledesngerareitromboembolice.Pebazaexperieneidinpractic,se
pare c asocierea antiagregantelor plachetare i antagonitilor de vitamina K
determin doar o cretere modest a riscului de sngerare la pacienii vrstnici,
determinnd un control riguros al INR (vezi seciunea 6.3.4 Rezistena la agenii
antiplachetari/interaciuni medicamentoase pentru asocierea unui antagonist de
vitaminaKiterapiadualantiplachetar).LapacieniicuNSTEACSntratamentcu
antagoniti de vitamina K, iniierea anticoagulantelor recomandate n timpul fazei
acute (UFH, HGMM, fondaparin, bivaliradin) trebuie temporizat ct timp nu se
cunoate valoarea INR i nu trebuie nceput att timp ct INR nu este < 2.=""
administrarea="" de="" vitamina="" k="" pentru="" anularea="" efectului=""
anticoagulant="" nu="" este="" recomandat="" dect="" dac="" este=""
necesar=""pentru=""complicaiile="">
6.2.6 Anticoagularea n timpul PCI pentru sindroamele coronariene acute fr
supradenivelaredesegmentST
Inhibareaplachetarcuaspirinianticoagulareasistemiccuheparinnefraciont
este metoda standard. Recomandrile actuale, bazate pe dovezi empirice, sunt de
administrare a heparinei nefracionate n bolus intravenos de 100 Ul/kg sau 5060
Ul/kg dac se administreaz inhibitori de GP IIb/IIIa. Eficacitatea heparinei se
monitorizeaz prin ACT. Totui, relaia dintre ACT i rata evenimentelor clinice,
precumiutilitatearealamonitorizriiprinACTrmncontroversate.
InhibareadirectatrombineicubivaliradiniperfuziatemporarcuinhibitordeGP
IIb/IIIa sa dovedit cel puin la fel de eficient i asociat cu un risc mai mic de
sngerare dect heparin nefracionat/heparin cu greutate molecular mic plus
inhibitori de GP IIb/IIIa. n plus, bivaliradin n timpul PCI a fost testat n
comparaie cu heparin nefracionat/heparin cu greutate molecular mic sau
bivalirudinaplusinhibitordeGPIIb/IIIanstudiulACUITY.Aacumafostmenionat
anterior, sa constatt o reducere semnificativ a riscului de sngerare pentru
bivalirudina n monoterapie n comparaie cu heparin nefracionat/heparin cu
greutatemolecularmicsaubivalirudinaasociatcuinhibitordeGPIIb/IIIa,darcu
o rat semnificativ mai mare de evenimente ischemice la pacienii fr tratament

anteriorcuclopidogrel.
Deoarece majoritatea datelor i dovezilor prePCI au fost colectate n contextul
utilizrii heparinei nefracionate i bivalirudinei, inclusiv n NSTEACS, ambele
medicamente sunt recomandate ca prim alegere dac pacientul este supus
coronarografieideurgenfiindlariscdedecessaudincauzaischemieirefractarei
sauanginei(veziseciunea9Strategiidemanagement).
Heparinele cu greutate molecular mic au fost utilizate prePCI, dar majoritatea
datelorsuntobinutecuenoxaparin.Pnrecent,dincauzalipseistudiilorclince,s
arecomandatadugareaheparineinefracionatelapacieniiceauprimitenoxaparin
i care urmeaz a efectua PCI. Date mai recente sugereaz c nu este nevoie de
suplimentare cu UFH dac PCI este efectuat n 68 ore de la ultima doz de
enoxaparin administrat subcutanat. Dup 68 ore, este recomandat o doz
suplimentar de enoxaparin n bolus iv 0,3 mg/kg. Enoxaparin (1 mg/kg de dou
oripezi)afostcomparatcuheparinanefracionatcaagentantitromboticprePCI
la 4687 pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST n
studiulSYNERGY.NusaconstatniciodiferendeprognosticntimpulsaudupPCI,
indiferentdemedicamentulutilizat(heparinanefracionatsauenoxaparin).Totui,
saconstattotendinlasngerareexcesiv(sngeraremajorTIMIneasociatcu
CABG) cu enoxaparin cnd aceasta a fost comparat cu heparina nefracionat,
posibilagravatduprandomizareprinasocierecuterapiaantitrombotic.Unstudiu
recent (STEEPLE) ce a inclus 3258 pacieni ce au efectuat PCI electiv a artat c
dozelemaimicideenoxaparinpotfavantajoasedinpunctdevederealrateimai
micidesngerare.
Enoxapaina i fondaparina au fost utilizate n prePCI la 6239 pacieni n studiul
OASIS5. Sa constatt un risc semnificativ de complicaii la locul punciei cu
enoxaparin fa de fondaparina (8,1 vs. 3,3% RR 0,41, 95% CI 0,330,51, P <
0,001).="" tomboza="" prin="" cateterism="" a="" fost="" mai="" des=""
observat=""la=""fondaparina=""(0,4=""vs.=""0,9%,=""rr=""2,25,=""95%=""
ci="" 1,647,84,="" p="0,001" pentru="" enoxaparin="" vs.="" fondaparina).=""
conform="" protocolului="" n="" studiul="" oasis5,="" pacienii="" care="" au=""
fost=""supui=""coronarografiei=""la=""mai=""mult=""de=""6=""ore=""de=""
la="" ultima="" doz="" de="" enoxaparin,="" au="" primit="" o="" doz=""
suplimentar="" de="" heparina="" nefracionat.="" n="" grupul="" cu=""
fondaparina,="" nu="" sa="" administrat="" doza="" suplimentar="" de=""
heparina="" nefracionat.="" acest="" lucru="" probabil="" c="" a=""
determinat="" un="" efect="" protectiv="" mpotriva="" formrii="" trombilor=""
n="" grupul="" pacienilor="" care="" a="" primit="" enoxaparin.="" excesul=""
de="" formare="" a="" trombilor="" indus="" de="" cateterism="" nu="" a=""
avut="" niciun="" impact="" asupra="" ratei="" complicaiilor="" legate="" de=""
pci="" (8,6="" vs.="" 9,5%,="" rr="" 1,11="" 95%="" ci="" 0,941,29,=""
p="0,21)" pentru="" enoxaparin="" vs.="" fondaparina="" i="" niciun=""
impact="" asupra="" evenimentelor="" clinice="" la="" 9="" zile.=""
complicaiile="" periprocedurale,="" constnd="" n="" deces,="" infarct=""
miocardic,="" accident="" vascular="" cerebral="" i="" sngerare="" major=""
au="" fost="" semnificativ="" mai="" frecvente="" cu="" enoxaparin="" n=""
comparaie="" cu="" fondaparina="" (20,6="" vs.="" 16,6%,="" rr="" 0,81,=""
95%=""ci=""0,730,90,=""p="0,001)"la=""9=""zile,=""dar=""i=""la=""30=""
zile="" (11,7="" vs.="" 9,5%,="" rr="" 0,81,="" 95%="" ci="" 0,700,93,=""
p="0,004"pentru=""enoxaparin=""vs.="">
Fondaparinaafostutilizat,deasemeneanpreinterveniecoronarianprecutanat
n studiile ASPIRE i OASIS6 n completarea OASIS5. Formarea trombilor la
catetersimafostraportatntimpulintervenieicoronarieneprecutanateprimarela
pacienii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST n studiul
OASIS6. Formarea trombilor la cateterism a fost eliminat prin administrarea

heparinei nefracionate nainte sau n timpul interveniei coronariene precutanate.
Asocierea heparinei nefracionate la fondaparina nu a crescut riscul hemoragie n
cadrul OASIS5, dar sunt necesare mai multe date pentru a confirma sigurana
acestei asocieri. Pn la obinerea de noi date, o doz standard de heparin
nefracionat (50100 Ul/kg bolus) este necesar n asociere cu fondaparina n
momentul interveniei coronariane precutanate, n cazul n care fondaparina a fost
iniiatnaintedeprocedur.
Recomandripentruanticoagulare
Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor n asociere cu terapia
antiagregant(IA).
Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut innd cont att de evenimentele
ischemice, ct i de riscul hemoragie (IB) (vezi de asemenea seciunile 7.1.
Complicaiihemoragice,8.4.Boalarenalcronici8.5.Anemia).
Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante, i anume: heparin
nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i bivalirudina.
Alegerea depinde de strategia iniial (vezi seciunea 9 Strategii de management:
metodeinvazivedeurgen,precocesaustrategiiconservatoare)(IB).
nabordareainvazivdeurgen,heparinnefracionat(IC),enoxaparin(Ila
B)saubivalirudina(IB)trebuieiniiatimediat.
ntro situaie mai puin urgent, unde se discut ntre abordarea intervenional
precoce i tratamentul conservator, se vor avea n vedere urmtoarele (vezi
seciunea9Strategiidemanagement):
Fondaparina este recomandat pe baza profilului favorabil de eficiensiguran
(IA)(veziseciunile6.2.3.InhibitoriifactoruluiXai7.1.Complicaiihemoragice).
Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil eficien/siguran comparativ cu
fondaparina,artrebuiutilizatdoardacrisculdesngerareestesczut(IIaB).
Deoarece profilul eficien/siguran al heparinelor cu greutate molecular mic
(alteledectenoxaparina)saualheparineinefracionateraportatlafondaparinaeste
necunoscut,acesteanupotfirecomandatenainteafondaparinei(IIaB).
n cadrul interveniei coronariane precutanate, anticoagularea trebuie meninut
atttimpctpacientulprimeteterapieanticoagulantcuheparinnefracionat(I
C),enoxaparinaIIaB)saubivalirudin(IB),ntimpcedozestandardsuplimentare
de heparin nefracionat (50100 Ul/kg bolus) sunt recomandate dac
anticoagulareasefacecufondaparina(IIaC).
Anticoagulareapoatefintreruptn24oredupprocedurainvaziv(IIaC).Dac
abordareaesteconservativ,fondaparina,enoxaparinasaualteheparinecugreutate
molecularmicpotfimeninutepnlaexternare(IB).
6.3 Ageniiantiplachetari
Activareaplachetarjoacunrolimportantncadrulsindroamelorcoronarieneacute
fr supradenivelare de segment ST. Dup prezentare, odat ce diagnosticul a fost
confirmat,seimpunetratamentulimediatcumedicamenteantiplachetare.Activarea
plachetartrebuieconsideratnudoarncontextulacutalrupturiiplcii,daricaun
pricipant ulterior la evenimentele aterotrombotice la pacienii cu fenomene
inflamatorii la nivelul peretelui arterial i la nivelul circulaiei sistemice. Din acest
motiv, terapia antiplachetar este necesar att pentru evenimentul acut, ct i
ulterior.Treimecanismecomplementarecontribuielaefectulantiplachetar:inhibiia
ciclooxigenazei(COX)l prin aspirin, inhibiia adenozin difosfatului responsabil de
agregarea plachetar cu ajutorul thienopiridinelor (ticlopidina i clopidogrelul) i
inhibiiaGPIIb/IIIa(tirofibanul,eptifibatida,abciximabul).
6.3.1. Acidulacetilsalicilic(aspirina)
AspirinainhibireversibilCOX1dintrombocite,infelulacestalimiteazformarea
tromboxanului A2 i astfel este inhibat agregarea plachetar. Trei studii clinice au
demonstrat cu trie c aspirina scade mortalitatea i riscul de infarct miocardic la
pacienii cu angin instabil. ntro metaanaliz a Antithrombotic Trialist

Collaboration,sademonstratoreducerecu46%arisculuideevenimentevasculare.
Aceastmetaanalizaartatc75150mgaspirinafostlafeldeeficientprecum
dozele mai mari. Nu a fost demonstrat nicio legtur puternic ntre doz i
eficien.Suntrecomandatedozeiniialede160325mgdeaspirinmestecat,non
absorbabil, pn ce apare inhibiia COX1. ntro alt metaanaliz ce cuprinde 4
studii, reducerea ratei de evenimente vasculare a fost de 53% (figura 6). Aspirina
intravenoas este o alt modalitate de administrare a aspirinei, dar care nu a fost
validatprinstudiiclinice.
Figura6.Decesul,infarctulmiocardicisngerrilemajorelasfritulmedicaieide
studiu n patru studii randomizate cu aspirin (barele pline) vs. control (barele
goale).
Cea mai des ntlnit reacie advers la aspirin este intolerana gastrointestinal,
raportatla540%dinpacieniitrataicuspirin.Sngerareagastrointestinalapare
lautilizareadozelormaimari.nstudiulCAPRIE,ratadesngeraregastrointestinal
ceadeterminatntrerupereaterapieicuaspirinafostde0,93%.Hipersensibilitatea
(alergia) la aspirin este rar, dar prevalenta ei depinde de manifestrile clinice.
Desensibilizarea poate fi o opiune la pacienii selecionai. Cel mai frecvent apar
manifestri ale tractului respirator exacerbate de aspirin. Rashul indus de aspirin
saumanifestriledermatologiceaparla0,20,7%dinpopulaiageneral.Reaciimai
graveprecumoculanafilacticaparextremderar.
nstudiulCURE,aspirinaafostadministratnasocierecuclopidogrelulndozedela
75 mg la 325 mg. Incidena sngerrilor majore a crescut proporional cu doza de
aspirin,attlapacieniitrataicuaspirinnmonoterapie,ctilaceiceauprimit
asociere de aspirin cu clopidogrel. Riscul de sngerare a fost minim cu doze de
aspirindemaxim100mg,inusademonstratoeficiensuperioarcudozemai
marideaspirin.
6.3.2Thienopiridinele
Att ticlopidina, ct i clopidogrelul sunt antagoniti ai receptorilor ADP, care
blocheaz activarea plachetelor mediat de ADP prin inhibarea specific a
receptorului P2Y12. La pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de
segment ST, ticlopidina a fost cercetat ntrun singur studiu, unde sa constatt o
reduceresemnificativcu46%amortalitiiirisculuideinfarctmiocardicla6luni.
Totui, ticlopidina nu este utilizat datorit riscului potenial de efecte adverse, n
mod particular gastrointestinale, riscului de neutropenie i trombocitopenie, precum
i de instalare lent a efectului antiplachetar. Ca o consecin, ticlopidina a fost
nlocuitcuclopidogrelul.
n studiul CURE, clopidogrelul a fost administrat pentru 912 luni n asociere cu
aspirina (75325 mg) vs. aspirina singur la 12562 pacieni cu sindrom coronarian
acutfrsupradenivelaredesegmentST.Pacieniiauprimitplacebosauodozde
ncrcare de 300 mg clopidogrel urmat de 75 mg zilnic, alturi de terapia
convenional.nbraulpacienilortratai,saconstattoreduceresemnificativa
risculuidedecesdincauzecardiovasculare,infarctmiocardicnonfatalsauaccident
vascular cerebral (9,3 vs. 11,4%, RR 0,80, 95% CI 0,720,90, P < 0,001).=""
reducerea="" riscului="" de="" infarct="" miocardic="" a="" fost=""
semnificativ=""i=""sa=""constatt=""o=""tendin=""de=""scdere=""a=""
riscului=""de=""deces=""i=""accident=""vascular=""cerebral.=""reducerea=""
riscului=""a=""fost=""apreciabil=""la=""nivelul=""tuturor=""grupelor=""de=""
risc="" (risc="" sczut,="" moderat="" sau="" nalt)="" i="" la="" nivelul=""
tuturor="" subseturilor="" de="" pacieni="" (vrstnici,="" modificri="" ale=""
segmentului="" st,="" cu="" sau="" fr="" dinamic="" enzimatic,=""
diabetici).=""beneficiul=""a=""fost=""precoce,=""cu=""o=""reducere=""de=""
34%="" a="" decesului="" de="" cauz="" cardiovascular,="" infarct=""
miocardic,="" accident="" vascular="" cerebral="" sau="" ischemie="" sever=""
la="" 24="" ore="" n="" grupul="" pacienilor="" tratai="" cu="" clopidogrel=""
(1,4="" vs.="" 2,1%,="" or="" 0,66,="" 95%="" ci="" 0,510,86,="" p=""><
0,001)=""i=""pe=""o=""perioad=""de=""studiu=""de=""12=""luni.=""n=""
prezentrile="" nonacute,="" alte="" dou="" studii="" mari="" au="" testat=""
clopidogrelul=""vs.=""aspirin=""i=""clopidogrelul=""plus=""aspirin=""vs.=""
placebo="" plus="" aspirin.="" n="" studiul="" caprie,="" clopidogrelul="" n=""
doz="" de="" 75="" mg="" o="" dat="" pe="" zi="" a="" fost="" comparat=""
cu="" aspirina="" n="" doz="" de="" 325="" mg="" o="" dat="" pe="" zi=""
pe="" o="" populaie="" de="" 19185="" pacieni="" cu="" boal=""
aterosclerotic="" documentat,="" manifestat="" ca="" accident="" vascular=""
cerebral="" ischemic="" recent,="" infarct="" miocardic="" recent="" sau=""
boal="" arterial="" periferic="" simptomatic.="" perioada="" medie="" de=""
urmrire=""a=""fost=""de=""23=""luni.=""sa=""observat=""o=""reducere=""
semnificativ="" a="" riscului="" relativ="" de="" 8,7%="" n="" favoarea=""
clopidogrelului=""vs.=""aspirin=""(95%=""ci=""0,316,5,=""p="0,043)."nu=""
sau="" constatt="" diferene="" semnificative="" ale="" ratei="" sngerrilor=""
majore,="" i="" n="" mod="" particular="" ale="" sngerrilor=""
gastrointestinale="" sau="" intracraniene.="" studiul="" charisma="" a=""
cuprins="" 15="" 603="" pacieni,="" dintre="" care="" 12="" 153="" cu=""
boal="" cardiovascular="" documentat,="" 10,4%="" avnd="" antecedente=""
de="" infarct="" miocardic.="" n="" acest="" studiu,="" clopidogrelul="" a=""
fost="" asociat="" aspirinei="" n="" doz="" mic="" (="" 75160="" mg=""
zilnic).="" nu="" sa="" constatt="" nicio="" n="" ceea="" ce="" privete=""
endpointul="" primar="" (deces="" de="" cauz="" cardiovascular,="" infarct=""
miocardic="" sau="" accident="" vascular="" cerebral).="" n="" subgrupurile=""
predefinite="" de="" pacieni,="" cu="" boal="" cardiovascular=""
documentat,="" indicele="" compozit="" a="" fost="" semnificativ="" redus=""
cu=""terapie=""antiplachetar=""dubl,=""n=""comparaie=""cu=""aspirina=""
(6,9="" vs.="" 7,9%,="" rr="" 0,88,="" 95%="" ci="" 0,770,99,="" p="0,046)."
n=""studiul=""gusto=""sa=""constatt=""o=""cretere=""nesemnificativ=""
a="" riscului="" de="" complicaii="" hemoragice="" majore="" (1,7="" vs.=""
1,3%,="" rr="" 1,25,="" 95%="" ci="" 0,971,61,="" p="0,09)." dei=""
tratamentul="" cu="" clopidogrel="" nu="" a="" fost="" recomandat="" pe=""
termen="" lung="" ntregului="" spectru="" de="" pacieni="" investigai="" n=""
cadrul="" studiului="" charisma,="" analizele="" subsidiare="" au="" artat=""
c=""beneficiile=""depesc=""riscurile=""printre=""pacienii=""cu=""boal=""
cardiovascular="">
Exist date limitate asupra asocierii aspirinei, clopidogrelului i inhibitorilor GP
IIb/IIIa n cadrul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment

ST. n studiul CURE, necesitatea utilizrii inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost
considerat ca un marker al eficienei antiischemice a terapiei. n acest context,
5,9% dintre pacieni au primit inhibitori ai GP IIb/IIIa n asociere cu aspirina i
clopidogrelulfade7,2%ngrupulplacebo(RR0,82,95%CI0,720,93,P=0,003).
Nu exist date asupra siguranei i eficienei acestei triple asocieri. Tripla terapie
antiplachetar sa dovedit superioar n prevenia evenimentelor ischemice fr ca
sigurana s fie afectat n analize post hoc ale studiilor PCI i n studiul ISAR
REACT2(veziseciunea6.3.3InhibitoriireceptorilorGPIIb/IIIa).Inhibitoriimainoi
aireceptoruluiP2Y12,cuoafinitatesuperioaricuoinstalaremairapidaefectului
suntsubevaluarelaoraactual(deexempluprasugrel,cangrelor,AZD6140).
Risculdesngerare
n studiul CURE, sa constatt o cretere a ratei de sngerri majore la pacienii
trataicuclopidogrel(3,7vs.2,7%,RR1,38,95%CI1,131,67,P=0,001),darcuo
creterenesemnificativarateisngerriloramenintoaredeviaiacelorfatale.
Ratele de sngerare au fost mai mari la pacienii care au fost supui CABG, dar
acesteaaufostlalimitasemnificaieila912pacienicareaufostsupuiinterveniei
chirurgicalelamaipuinde5ziledupntrerupereatratamentuluicuclopidogrel(9,6
vs. 6,3%, RR 1,53, 95% CI 0,972,40, P = 0,06). Pentru acei pacieni la care
ntreruperea tratamentului cu clopidogrel sa fcut la mai mult de 5 zile naintea
interveniei,nusaconstattocreterearisculuidesngerare.Nusecunoateun
antidotpentruclopidogrelsaualiantiagonitiaireceptorilorADP(veziseciunea7.1
Complicaiihemoragice).
Cu toate acestea, la nivelul ntregii populaii studiate, beneficiile tratamentului cu
clopidogrel, inclusiv la pacienii supui revascularizrii att prin angioplastie, ct i
prinCABG,aufostsuperioarerisculuidesngerarei,raportatla1000pacieni,au
constat n reducerea decesului, a infarctului miocardic i accidentului vascular
cerebral la 21 pacieni, cu preul transfuziei sangvine la 7 pacieni i a sngerrilor
amenintoaredeviala4pacieni.
n concluzie, beneficiile terapiei cu clopidogrel depesc riscurile n cazul tuturor
pacienilorcusindromcoronarianacutfrsupradenivelaredesegmentST,inclusiv
la pacienii supui CABG. Riscul de sngerare excesiv la pacienii ce vor fi supui
revascularizrii prin CABG poate fi diminuat i chiar eliminat prin ntreruperea
clopidogreluluicu5zilenainteainterveniei.Totui,nusainvestigatdacaceasta
determincreterearateicomplicaiilorntimpulrevascularizrii.
Dozaiperioadadeadministrareaclopidogrelului
ntroseriedestudiisaufolositdozemaimaridencrcarecuclopidogrel(deobicei
600 mg) i sa dovedit c aceste doze determin o inhibiie mai rapid a agregrii
plachetarencomparaiecudozadencrcarede300mg.Cutoateacestea,niciun
studiulascarlargnuatestatdozemarideclopidogrelnsindroamelecoronariene
acute fr supradenivelare de segment ST. Oricum, experiena acumulat n alte
condiii clinice a artat c inhibarea mai rapid a antiagregrii plachetare cu doze
maridencrcare(>600mg)estemaieficientnreducereaendpointurilorclinice.
Doveziledefinitivealeraportuluiriscbeneficiurmnafistabilitedestudiileclinice
pescarlarg.
Pretratamentul cu clopidogrel la pacienii neselecionai nainte de angiografie
determinrezultatemaibunealePCI.Amnareaadministrriiclopidogreluluipnla
cunoatereaanatomieicoronarienelapacieniisupuicoronarografieiprecoce,nuse
bazeazpedovezi.Avantajulacesteiabordriestedeaevitarisculdesngerarela
pacienii ce vor fi supui ulterior revascularizrii chirugicale. Totui aceast situaie
esterarntlnit,i,deobiceiinterveniachirurgicalseefectueazdupctevazile.
De aceea, amnarea tratamentului cu clopidogrel pn dup angiografie nu este
recomandat,dincauzarateicrescutedeevenimentecareseproducnfazaprecoce
la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST. La
pacienii la care nu poate fi administrat clopidogrelul nainte de PCI, se recomand

administrareadeinhibitoriaiGPIIb/IIIa.
Recomandripentruterapiaantiplachetaroral(tabelul6)
Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sindrom coronarian acut fr
supradenivelaredesegmentST,frcontraindicaii,ntrodoziniialdencrcare
de 160325 mg (nonenteric) (IA), cu o doz de ntreinere de 75100 mg pe
termenlung(IA).
Clopidogrelul n doz de ncrcare de 300 mg, administrat imediat, urmat de o
doz de ntreinere de 75 mg pe zi, este recomandat tuturor pacienilor (IA).
Clopidogrelultrebuieadministrattimpde12luni,cuexcepiacazurilorncareexist
unrisccrescutdesngerare(IA).
Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirina, trebuie s li se
administrezeclopidogrelnloculaspirinei(IB).
Pacieniicarevorfisupuiuneiproceduriinvazive/PCIlisevaadministraodoz
de600mgclopidogrelpentruoinhibiieplachetarmairapid(IIaB).
La pacienii n tratament cu clopidogrel i care vor fi supui revascularizrii prin
CABG,interveniavafiamnatcu5zile,timpncaresentrerupeadministrareade
clopidogreldacclinicesteposibil(IlaC).
Tabelul6.Utilizareaclinicatratamentuluiantitrombotic
Tratamentulantiplachetaroral
Aspirinandozainiialde160325mgnonenteric,urmatde75100mgodatpezi
Clopidogrel75mgpezi,dupodozdencrcarede300mg(600mgcndsedoreteinstalarearapidaefectului)
Anticoagulante
Fondaparinaa2,5mgpezi
Enoxaparinaa1mg/kgsubcutanatla12ore
Dalteparinaa120UI/kgla12ore
Nadroparinaa86UI/kgla12ore
Heparinanefracionatbolusiv6070U/kg(maxim5000UI),urmatdeperfuzie1215
Ul/kg(maxim1000Ul/h)ajustatpentruaPTTde1,52,5orimaimaredectcontrolul
Bivalirudinaabolusivde0,lmg/kg,apoiperfuziede0,25mg/kg/h.Suplimentar,bolusiv0,5mg/kgicreterea
debituluiperfuzieila1,75mg/kg/hnaintedePCI
InhibitoriGPIIb/IIIaa
Abciximabbolusiv0,25mg/kg,urmatdepiv0,125ug/kg/min(maxim10ug/min)pentru1224ore
Eptifibatida180ug/kgbolusiv(al21eabolusdup10minncazdePCI),urmatdeperfuzie2ug/kg/minpentru
7296ore
Tirofiban0,4ug/kg/minivn30min,uramtdeperfuzie0,10ug/kg/minpentru4896ore.
Unregimcudozesuperioare(25ug/kgbolus,apoiperfuziecu0,15ug/kg/minpentru18ore)estetestatnstudiile
clinice.
aVeziboalarenalcronicpentruregulideadministrarencazdeinsuficienrenal
6.3.3InhibitoriireceptorilorGPIIb/IIIa
Trei inhibitori ai GP IIb/IIIa au fost aprobai pentru utilizarea practic, i anume
abciximab, eptifibatid i tirofiban. Ei blocheaz calea comun final a activrii
plachetare legnduse la fibrinogen, i, n condiii de stress parietal crescut, de
factorul von Willebrand, inhibnd n felul acesta agregarea plachetelor activate.
Abciximabul este un fragment de anticorp monoclonal, eptifibatid este o peptid
ciclic,iartirofibanuluninhibitorpeptidomimetic.Studiileclinicecuinhibitorioraliai
GP IIb/IIIa au fost oprite din cauza excesului de evenimente ischemice i
hemoragice.
Rezultatele obinute prin utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa difer n funcie de cum
acetia au fost utilizai n strategiile conservative sau invazive. O metaanaliz ce a
cuprins31402pacienicusindromcoronarianacutfrsupradenivelaredesegment
ST tratai cu inhibitori de GP IIb/IIIa a artat o reducere semnificativ cu 9% a
riscului de deces i infarct miocardic la 30 zile (11,8 vs. 10,8%, OR 0,91, 95% CI
0,840,98,P=0,015).Reducerearisculuiafostapreciabilnsubgrupemultiplein
mod particular n grupele situate la risc nalt (pacieni diabetici, subdenivelare de
segment ST, pacieni cu troponin pozitiv) i la pacienii supui angioplastiei n

cursul internrii iniiale. Inhibitorii GP IIb/IIIa sunt lipsii de efect la pacienii cu
troponin negativ i la femei. Totui, cei mai muli pacieni au avut troponin
negativ, iar femeile cu cretere de troponine au avut acelai beneficiu cu brbaii.
UtilizareainhibitorilordeGPIIb/IIIaafostasociatcucreterearateicomplicaiilor
hemoragice majore, dar nu sa constatt creterea ratei sngerrilor intracraniene
(Figura7).
Figura 7. Decesul, infarctul miocardic i sngerrile majore la 30 zile n studii

randomizate cu inhibitori de GP IIb/IIIa (barele pline) vs. control (barele goale) n
strategiaconservativ.
RezultateleutilizriiinhibitorilorGPIIb/IIIalapacieniiiniialtrataimedicamentos,
supuiapoiPCI,aufostobinutedintrometaanalizpeunlotde29570pacieni.A
fost confirmat o reducere a riscului de 9%, dar beneficiul a fost nesemnificativ la
pacienii tratai strict medicamentos i care au primit inhibitori GP IIb/IIIa vs.
placebo, cu o rat a mortalitii i infarctului miocardic la 30 zile 9,3 vs. 9,7% (OR
0,95, 95% CI 0,861,04, P = 0,27). Singurul beneficiu semnificativ a fost constatt
cndinhibitoriiGPIIb/IIIaaufostmeninuintimpulPCI(10,5vs.13,6%,OR0,74,
95%CI0,570,96,P=0,02).Acestedatevinsconfirmerapoarteleanterioarecare
au artat o reducere a riscului de evenimente ischemice la pacienii care au primit
inhibitori GP IIb/IIIa nainte de PCI. La pacienii diabetici, o metaanaliz a artat o
reducere semnificativ a ratei mortalitii la 30 zile prin utilizarea inhibitorilor GP
IIb/IIIa,inmodparticularcndacetipacieniaufostsupuiPCI.Acestedateau
venitsconfirmedatelepreexistente.
Abciximab.AbciximabulafosttestatnstudiulGUSTO4ACS.naceststudiuaufost
descurajateabordareainvazivirevascularizareantimpulfazeiacute.aptemiide
pacienitrataicuaspiriniheparinnefracionataufostrandomizaintrunuldin
urmtoarele trei regimuri terapeutice: placebo, abciximab bolus i perfuzie 24 ore
sauabciximabbolusiperfuzie48ore.Nusaconstattniciunbeneficiusemnificativ
nceledougrupetratatecuabciximab,raportnduseunrisccrescutdesngerare.
Trombocitopenia (definit ca scderea trombocitelor <50 000/mmc)="1" a="1"
aprut="1" la="1" 1,5%="1" din="1" pacienii="1" tratai="1" cu="1"
abciximab="1" vs.="1" 1%="1" ce="1" au="1" primit="1" placebo.="1" din="1"
aceste="1" motive,="1" abciximabul="1" nu="1" este="1" recomandat="1"
sindrom="1" coronarian="1" acut="1" fr="1" supradenivelare="1" de="1"
segment="1" st,="1" excepia="1" momentului="1" pci="1" (aa="1" cum="1"
discutat="1"n="1">
Eptifibatida.nstudiulPURSUIT,10948pacieniaufostnrolaiirandomizaintrei
brae. Asociat tratamentului convenional ce a inclus aspirina i heparin
nefracionat, pacienii au fost randomizai n: placebo sau 2 grupe cu regimuri
diferitedeperfuziecueptifibatida,dupceiniialauprimitunbolusidentic.Dozamai
micdeeptifibatidaafostabandonatdincauzalipseideeficien.Afostcomparat
regimul cu doza mare de eptifibatida vs. placebo. Sa constatt o reducere
semnificativ la 30 zile a indicelui compozit de deces sau infarct miocardic nonfatal
(14,2vs.15,7%eptifibatidavs.placebo,P=0,04).Beneficiulsameninutla6luni.
BeneficiulsaobinutcupreulunuiriscTDVIIcrescutdesngerare(10,6vs.9,1%,
P=0,02),darfrocreterearisculuidesngerareintracranian.Trombocitopenia
(definit ca scderea numrului de trombocite < 100="" 000/mmc="" sau=""
scderea="">< 50%="" a="" valorii="" de="" baz)="" sa="" constatt="" n=""
rate="" similare="" n="" ambele="" brae="" terapeutice="" (6,8="" vs.=""
6,7%="" eptifibatida="" vs.="" placebo).="" rata="" de="" trombocitopenie=""
semnificativ="">< 20="" 000="" ="" mmc)="" a="" fost="" sczut="" n=""
ambele="" brae="" (0,2="" vs.="">< 0,1%="" eptifibatid="" vs.="" placebo,=""
p="">
Tirofibanul. Tirofibanul a fost testat n dou studii randomizate diferite. n studiul
PRISM,3231pacienicusindromcoronarianacutfrsupradenivelaredesegmentST
aufostrandomizaiprimindfietirofiban,fieheparinnefracionatpentru48ore.Sa
observat o reducere semnificativ a indicelui compozit de deces, infarct miocardic
sauischemierefractarla48oreimeninutla30zile,darnuidupaceea(3,8
vs. 5,6%, RR 0,67, 95% CI 0,480,92, P = 0,01 la 48 ore). Rata trombocitopeniei
(definit ca scdere a trombocitelor < 90="" 000/mmc)="" a="" fost=""
semnificativ=""mai=""frecvent=""cu=""tirofiban=""dect=""cu=""heparin=""
nefracionat=""(1,1=""vs.=""0,4%,=""p="">
n studiul PRISMPLUS, 1915 pacieni la risc mai nalt comparativ cu studiul PRISM
au fost randomizai n trei brae diferite: tirofiban, tirofiban plus heparin
nefracionat,iheparinnefracionat.Lascurttimpdelancepereaadministrrii,
braul cu tirofiban a fost ntrerupt din cauza efectelor adverse. Sa constatt o
reducere semnificativ a riscului de deces, infarct miocardic i ischemie miocardic
refractarla7zile(12,9vs.17,9%,RR0,68,95%CI0,530,88,P=0,004)caresa
meninutla30zileila6luningrupulcuheparinnefracionatplustirofiban,cnd
a fost comparat cu grupul cu heparin nefracionat. Sngerrile majore (conform
criteriilorTIMI)nuaufostmaisemnificativestatisticngrupulceaprimittirofiban,n
ciudauneitendinedecreterearisculuidesngerare(1,4vs.0,8%,P=0,23).
InhibitoriiGPIIb/IIIanabordareainvaziv
Rezultateconsistenteaufostobinutedintreimetaanalizecareaucercetatimpactul
utilizrii n cadrul PCI. Dou metaanalize au artat o reducere semnificativ a ratei
mortalitiiiinfarctuluimiocardicla30zileatuncicndsauadministratinhibitoriGP
IIb/IIIa nainte de coronarografie i n timpul PCI. Kong i colab. a raportat o
reduceresemnificativamortalitiila30zilenrndultuturorcelor20186pacieni
(0,9 vs. 1,3%, OR 0,73, 95% CI 0,550,96, P = 0,024). Foarte important,
tienopiridineleistenturilenuaufostutilizatederutinnacestestudii.
Abciximabul.Abciximabulafosttestatntreistudiicamedicaieadjuvantncadrul
PCI la pacienii cu sindroame coronariene acute. Aceste trei studii au cuprins 7290
pacieni i sa demonstrat o reducere semnificativ a mortalitii, infarctului
miocardic sau necesitii de revascularizare de urgen la 30 zile. Datele colectate
din aceste trei studii au artat un beneficiu semnificativ asupra mortalitii tardive
(HR 0,71, 95% CI 0,570,89, P = 0,003). n studiul CAPTURE, abciximabul a fost
testatlapacieniicusindroamecoronarieneacutefrsupradenivelaredesegment
STplanificaipentruPCI,careauprimittratamentcuabciximabcu24oreanterior,
meninut apoi n perfuzie pentru 12 ore. n acest studiu care nu a folosit de rutin
stenturile i clopidogrelul, abciximabul a determinat reducerea semnificativ a ratei

mortalitii,infarctuluimiocardicinecesitiiintervenieideurgenpentruischemie
recurent,cndafostcomparatcuplacebola30zile(11,3vs.15,9%,P=0,012).
BeneficiulafostlimitatlapacieniicuniveluricrescutealeTnT.Mairecent,nstudiul
ISARREACT2, care a cuprins 2022 pacieni cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST cu risc nalt, care au primit tratament anterior cu
aspirini600mgclopidogrelaufostrandomizaifiecuabciximab,fiecuplacebo.n
fiecare grup a existat o proporie similar de pacieni diabetici (n medie 26,5%)
56%pacieniauavutcreteredetroponineiar24,1%auavutuninfarctmiocardicn
antecedente. Indicele compozit de deces, infarct miocardic, sau necesitate de
revascularizaredeurgenla30zile,afostsemnificativmaimicngrupulpacienilor
tratai cu abciximab vs. placebo (8,9 vs. 11,9%, RR 0,75, 95% CI 0,580,97, P =
0,03).Ceamaimareparteareduceriirisculuidatorittratamentuluicuabciximabsa
datorat reducerii mortalitii i infarctului miocardic. Efectul a fost mai pronunat n
anumite subgrupuri predefinite, i n mod particular la pacienii cu niveluri crescute
aletroponinelor(13,1vs.18,3%,RR0,71,95%CI0,540,95,P=0,02).Rezultatulnu
afostinfluenatdeduratatratamentuluianteriorcuclopidogrel,inusanregistrat
niciun efect la pacienii cu troponin negativ sau la pacienii diabetici. Totui,
numrul pacienilor diabetici inclui a fost probabil prea mic pentru a furniza date
robuste.
Abciximabul a fost testat n comparaie cu tirofibanul n studiul TARGET, n care o
treime dintre pacieni prezentau sindroame coronariene acute fr supradenivelare
de segment ST n desfurare sau recente. Abciximabul sa dovedit a fi superior
tirofibanului la doze standard, n ceea ce privete reducerea riscului de mortalitate,
infarct miocardic i revascularizare urgent la 30 zile, dar diferena a fost
nesemnificativ la 6 luni i 1 an. Eptifibatida. Eptifibatida a fost testat la pacienii
supui PCI, 38% dintre ei cu angin instabil (IMPACT2) i nu sa dovedit un
beneficiusemnificativcndafostcomparatcuplacebo.Ulterior,eptifibatidaafost
testatnstudiulESPRIT,ncaredozaafostcrescutlaunbolusdublude180ug/kg
urmatdeoperfuziede2,0ug/kg/minpentru1824hvs.placebo.naceststudiu,
sa constatt o reducere semnificativ a riscului de deces, infarct miocardic,
necesitatederevascularizaredeurgeniutilizarebailoutainhibitorilorGPIIb/IIIa
la30zileila6luni(6,6vs.10,5%,RR0,63,95%CI0,470,84,P=0,0015la48ore
pentru eptifibatida vs. placebo). Indicele compozit secundar de mortalitate, infarct
miocardic sau revascularizare de urgen a fost de asemenea redus la acelai
moment (6,0 vs. 9,3%, RR 0,65, 95% CI 0,470,87, P = 0,0045). Totui, n acest
studiu a fost inclus doar o proporie mic (46%) de pacieni cu sindroame
coronarieneacutefrsupradenivelaredesegmentSTrecentesaundesfurare,n
comparaiecustudiulTARGET.
Tirofibanul.TirofbanulafosttestatnstudiulRESTORE,ceainclus2139pacienicu
sindroamecoronarieneacutefrsupradenivelaredesegmentSTrecente.nacest
studiu,oreduceresemnificativcu38%arisculuirelativaindiceluiprimarcompozit
de deces, infarct miocardic, revascularizare repetat sau ischemie recurent la 48
ore,saconstattla7zile,darnula30zile.Tirofibanulafostutilizatnaceeaidoz
ncadrulstudiilorTARGETiRESTORE.Privindretrospectiv,probabilcdozautilizat
afostpreamic.Studiileulterioareautestatdozesuperioaredetirofibanndiferite
condiii clinice. ntrun studiu restrns pe 202 pacieni, bolusul n doz mare (25
ug/kg), urmat de perfuzie (0,15 ug/kg/min pentru 2448 ore) sa dovedit a reduce
incidena evenimentelor ischemice trombotice n timpul PCI la pacienii la risc nalt
vs. placebo. TENACITY, un studiu pe scar larg, ce a testat doze mari de tirofiban
vs.abciximab,afostntreruptdinmotivefinanciare,dupincludereaa383pacieni.
UtilizareainhibitorilorGPIIb/IIIanaintederevascularizare
InhibitoriiGPIIb/IIIaiPCI.DoiinhibitoriaiGPIIb/IIIa(tirofibanulieptifibatida)s
au dovedit eficieni n reducerea evenimentelor ischemice la pacienii cu sindroame
coronarieneacutefrsupradenivelaredesegmentST,nmodparticularlapacienii
situailariscnalt,precumpacieniicuniveluricrescutealetrononinelorsaupacienii
diabetici,precumilapacieniisupuirevascularizrii.Deaceea,eipotfifolosiica
medicamente de prim alegere n asociere cu ali ageni antitrombotici, nainte de
evaluarea invaziv. Aceast utilizare a inhibitorilor GP IIb/IIIa nainte de
revascularizare sa dovedit a reduce riscul de deces i infarct miocardic la 30 zile
ntroseriedemetaanalize,daceisuntutilizainaintedeprocedurimeninuin
timpulPCI.Acesteefectermnaficercetatenstudiiviitoare(EARLYACS).
n studiul ACUITYTIMING sa folosit administrarea selectiv vs. administrarea de
rutin nainte de PCI a inhibitorilor GP IIb/IIIa ntrun model 2X2. Inhibitorii GP
IIb/IIIaaufostadministraila55,7%dintrepacienipentru13,1orenadministrarea
selectivvs.98,3%dintrepacienipentru18,3%dintrepacienipentrustrategiade
rutin nainte de PCI. Abordarea selectiv vs. strategia de rutin a determinat
reducereala30zilearateisngerrilormajore(4,9vs.6,1%,RR0,80,95%CI0,67
0,95), dar rata evenimentelor ischemice nu au ntrunit criteriile pentru
noninferioritate, cu o tendin spre o rat crescut (7,9 vs. 7,1%, RR 1,12, 95% CI
0,971,29 P = 0,13 pentru administrarea selectiv vs. administrarea de rutin).
Sngerrile majore conform criteriilor TDVII nu au diferit semnificativ n cele dou
grupuri(1,6vs.1,9%,P=0,20)pentruadministrareaselectivvs.administrareade
rutin,ntimpceratasngerrilorTIMIafostsemnificativmaimic(5,4vs.7,1%,P
< 0,001)="" pentru="" administrarea="" de="" rutin="" vs.="" administrarea=""
selectiv.="" indicele="" compozit="" de="" ischemie="" a="" fost=""
semnificativ="" mai="" mare="" la="" pacienii="" supui="" pci="" cu=""
administrarea="" de="" rutin="" a="" gp="" iib/iiia="" vs.="" administrarea=""
selectiv="" (9,5="" vs.="" 8,0%,="" rr="1,19," 95%="" ci="" 1,001.42,=""
p="0,05)." avnd="" n="" vedere="" aceste="" rezultate,="" se="" poate=""
concluziona=""c=""tratamentul=""cu=""inhibitori=""gp=""iib/iiia=""nainte=""
de="" pci,="" determin="" o="" cretere="" a="" ratei="" de="" sngerri=""
majore,="" dar="" cu="" o="" protecie="" suplimentar="" mpotriva=""
evenimentelor="" ischemice="" la="" pacienii="" supui="" pci.="" n=""
practica="" clinic="" curent,="" aa="" cum="" se="" evideniaz="" prin=""
cteva="" registre="" de="" date,="" pacienii="" ajung="" n="" laboratorul=""
de="" cateterism="" fr="" perfuzie="" anterioar="" cu="" inhibitori="" gp=""
iib/iiia.=""n=""aceast=""situaie,=""dac=""este=""necesar=""pci=""de=""
urgen,="" este="" necesar="" administrarea="" inhibitorilor="" gp="" iib/iiia=""
n="" laboratorul="" de="" angiografie,="" conform="" studiului="" isarreact2=""
ca="" alternativ="" de="" abordare,="" dar="" care="" nu="" sa="" dovedit=""
superioar=""administrrii=""de="">
InhibitoriiGPIIb/IIIairevascularizareachirurgicalprinCABG
Inhibarea agregrii plachetare determin complicaii sngernde, att spontan, ct
i n momentul interveniei chirurgicale. Totui, intervenia chirurgical de
revascularizarelapacieniiceauprimittratamentcuinhibitoriGPIIb/IIIasadovedit
a fi sigur n momnetul n care se iau msuri adecvate pentru o hemostaz
corespunztoare.TratamentulcuinhibitoriiGPIIb/IIIatrebuientreruptdacseare
n vedere revascularizarea chirurgical. Eptifibatida i tirofibanul au timp de
njumtaire scurt, i, n consecin, funcia plachetar se recupereaz la sfritul
intervenieichirurgicale.Abciximabulareuntimpdenjumtiremaimare,dinacest
punctdevedere,ntreruperealuitrebuiefcutmaidevreme.Dacaparesngerare
excesiv, trebuie avut n vedere transfuzia de mas trombocitar (vezi seciunea
7.1Complicaiihemoragice).Suplimentareacufibrinogenprinadministrareaplasmei
proaspete congelate sau crioprecipitatului, fie singure, fie n asociere cu masa
trombocitar, pot fi avute n vedere pentru restabilirea potenialului hemostatic i
tratamentul complicaiilor hemoragice majore asociate cu administrarea inhibitorilor
GPIIb/IIIa.
Terapiaadjuvant
Toate studiile n care sau administrat inhibitori GP IIb/IIIa, au folosit heparina
nefracionat. Actual, heparinele cu greutate molecular mic, i n mod particular
enoxaparina, sunt folosite pe scara larg. Mai multe studii clinice asupra
sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, precum i
studiile observaionale n cadrul PCI, au demonstrat c heparinele cu greutate
molecular mic, i, mai ales enoxaparina pot fi utilizate n condiii de siguran n
asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa, fr afectarea eficienei. n studiul OASIS5,
inhibitorii GP Ilb/IIIa au fost utilizai n asociere cu aspirina, clopidogrelul i
fondaparina la 1308 pacieni sau enoxaparina la 1273 pacieni. Rata complicaiilor
hemoragice a fost mai mic cu fondaparina n comparaie cu enoxaparina (vezi
seciunea6.2Medicaiaanticoagulant).
Tienopiridinele nu au fost folosite n studiile de nceput ce au testat inhibitorii GP
IIb/IIIa. De aceea, eficacitatea i sigurana asocierii aspirinei, clopidogrelului i
inhibitorilorGPIIb/IIIanuafostdefinitcucertitudine.Recent,studiulISARREACTa
confirmatcrezultatemaibunepotfiobinutecuabciximabnasocierecuaspirinai
clopidogrelndozdencrcarede600mg,ncomparaiecuregimulcuaspirinplus
clopidogrel la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST cu risc nalt, supui PCI. Aceast ipotez este nc n lucru n studiul
EarlyACS.
Bivaliradina i heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic au
demonstrat eficacitate i siguran echivalente n comparaie cu tripla asociere
antiplachetar,inclusivinhibitoriGPIIb/IIIanstudiulACUITY.Totui,bivaliradinan
monoterapie sa dovedit a scdea riscul complicaiilor hemoragice cnd a fost
comparatcuoricealtcombinaiecareacuprinsinhibitoriGPIIb/IIIa.
RecomadripentruutilizareainhibitorilorGPIIb/IIIa(vezitabelul6)
La pacienii situai la risc intermediarcrescut, i n mod particular la pacienii cu
nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienii diabetici,
att eptifibatida, ct i tirofibanul, n tratamentul precoce, sunt recomandate n
asocierecuterapiaantiplachetaroral(IlaA).
Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut n
corelaiecurisculdeevenimenteischemiceihemoragice(IB).
Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatida sau tirofiban nainte de
angiografie,trebuiemeninuipeaceeaiterapientimpulidupPCI(IlaB).
LapacieniisituailariscnaltcarenuauprimittratamentcuinhibitoriGPIlb/IIIa
icareaufostsupuiPCI,abciximabulesterecomandatimediatdupangiografie(I
A).Utilizareaeptifibatideisautirofibanuluiestemaipuinclar(IlaB).
InhibitoriiGPIlb/IIIatrebuieasociaicumedicamenteanticoagulante(IA).
BivalirudinapoatefifolositcaoalternativlainhibitoriiGPIlb/IIIaplusheparina
nefracionat/heparinecugreutatemolecularmic(IlaB).
Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI n
primele24ore,abxicimabulestemaisigur,atuncicndpacientulseaflntratament
cuinhibitor!GPIlb/IIIa.
6.3.4Rezistenalaageniiantiplachetari/interaciunimedicamentoase
Rezistena la agenii antiplachetari este descris ca eecul total sau parial n
obinereainhibiieifunciilorplachetare,i,dinacestmotivestedenumitmaicorect
hiporesponsivitatesaurspunssczutlaterapiaantiplachetar.Termenulserefer
la variabilitatea intensitii rspunsului inhibrii agregrii plachetare msurat ex
vivo ntro populaie de pacieni tratai. Rezistena la terapia antiplachetar este
frecvent confundat cu recurena evenimentelor la pacienii cu terapie
antiplachetar. Acest lucru nu implic neaprat faptul c rezistena antiplachetar
este fenomenul cauzal, din moment ce aterotromboza este un fenomen
mulifactorial, iar recurena evenimentelor poate fi produs de alte cauze dect
rezistenalatratament.Rezistenalaterapiaantiplachetarpoatefitestatprintro
serie de teste ce evalueaz funcia plachetelor. Intensitatea rezistenei reale la

terapiaantiplachetarestedefinitprecar.Niciuntestsimplunuafostvalidatpentru
evaluareainhibriifuncieiplachetare.
Rezistenalaaspirin/interaciunimedicamentoase
Rezistenalaaspirinsereferlaunspectrudefenomene,inclusivincapacitateade
protecie individual mpotriva fenomenelor trombotice, incapacitatea de alungire a
timpului de sngerare, incapacitatea de a reduce producia de tromboxan A2 i
eecul de a produce efectul anticipat ntrunul sau mai multe teste n vitro ce
exploreaz funcia plachetar, inclusiv la agregometrie, activarea indus i
exprimarea receptorilor de suprafa. O proporie a pacienilor tratai pentru orice
manifestare clinic a bolii aterotrombotice, boal arterial coronarian, boal
cerebrovascular sau boal arterial periferic poate dezvolta n timp rezisten la
tratamentulantiplachetar,chiarlacretereadozelor.
Totui,ctevastudiiauartatcrezistenalaaspirinpoateinduceeecalterapiei.
Un substudiu, HOPE, a artat c grade diferite de inhibiie a tromboxanului A2 sa
asociat cu rate diferite de evenimente. Aceste diferene pot explica gradele diferite
alecomplianeiterapeutice.
Exist cel puin trei mecanisme poteniale de inducere a rezistenei la aspirin, i
anume expresia tranzitorie a COX2 n plachetele nou formate, formarea
tromboxanului A2 din alte surse dect plachetele i interaciunea cu
antiinflamatoarele nesteroidiene. Administrarea concomitent de antiinfiamatoare
nesteroidiene, precum ibuprofenul, poate interfera cu inactivarea COX1 datorit
efectului competitiv de stocare a aspirinei la nivelul canalului COX. Aceast
interaciunenuapareprinfolosireainhibitorilorselectivideCOX2saualtesubstane
antiinflamatoareprecumdiclofenacul.noricecaz,nctevarapoartesaconstatt
c rata evenimentelor crete la pacienii tratai cu aceast asociere. Recent, o
analizretrospectivauneicohortelargidepacieniexternaidupinfarctmiocardic,
a artat c folosirea inhibitorilor selectivi de COX2 i a antiinflamatoarelor
nesteroidiene neselective a determinat un risc crescut de deces, cu oricare dintre
aceti ageni. Sa constatt de asemenea, un risc crescut de spitalizare pentru
infarct miocardic la pacienii n tratament cu inhibitori selectivi de COX2 i
antiinflamatoare nesteroidiene. Acest studiu, alturi de altele, a artat c
medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene trebuie evitate n perioada post
infarctmiocardic,indiferentcarearfimecanismulacestoradecretereamortalitii
irisculuideinfarctmiocardic.
Rezistenalaclopidogrel/interaciunimedicamentoase
Clopidogrel este un produs inactiv, care necesit oxidarea prin citocromul hepatic
P450 pentru a genera metabolitul activ. CYP3A4 i CYP3A5 sunt isoformele P450
responsabile pentru oxidarea clopidogrelului, care, printro degradare metabolic
mulistadial, determin apariia formei active a medicamentului. Doza standard a
clopidogrelului realizeaz, prin antagonizarea receptorului ADP, P2Y12, inhibiia a
aproximativ3050%dinagregareaplachetarADPindus.
Rezistenalaclopidogrelnuesteuntermenadecvatpentrucserefer,defapt,la
variabilitatea inhibiiei agregrii plachetare indus de clopidogrel. Agregometria prin
transmisiedeluminestetestulcelmaiutilizatpentruamsurainhibiiaplachetar.
Totui, nu exist unanimitate privind definirea valorii cutoff. Cu aceste reineri,
rezistenalaclopidogrelseconstatla430%dinpacieni.Mecanismulrezisteneila
clopidogrelestencninvestigaii.nciudaunorstudiimicicareauartatoratmai
maredeevenimenteasociatecuinhibiiamairedusaagregriiplachetare,dovezile
crezistenalaclopidogrelducelaeecultratamentuluisuntinconsistente.Sedepun
eforturi de a depi aceast problem prin creterea i/sau ajustarea dozei de
clopidogrel.NoiantagonitiaireceptorilorADP(e.g.prasugrel,cangreloriAZD6140)
sunt nc n investigaii. n anumite situaii, a fost evideniat biodisponibilitatea
redus prin interaciuni medicamentoase, n mod deosebit cu anumite statine, care
suntmetabolizatedeCYP3A4iCYP3A5.Studiinvitroauartatcacestealimiteaz
pnla90%degradareaclopidogreluluinformametabolicactiv.Totui,acestefect
nu a fost demonstrat n practica clinic. ntradevr, n registrul GRACE, asociaia
clopidogreluluicustatinesugereazunefectaditivbeneficpentruprognostic.
n vitro, metaboliii clopidogrelului pot inhiba enzimatic activitatea citocromului
P4502C9iconducelacretereaniveluluiplasmaticalAINS,caresuntmetabolizate
de acest citocrom. Aceasta poate duce la creterea riscului de sngerri
gastrointestinale n cazul administrrii concomitente clopidogrel i AINS ( n
particularnaproxen).
n ultimul rnd, asocierea clopidogrelului cu AVK nu este recomandat, pentru c
potenialcreterisculdesngerare.Aceastcombinaiepoatefi,totui,necesarn
contextul protezelor valvulare metalice sau a riscului crescut de evenimente
tromboembolice, cnd AVK nu pot fi ntrerupte, iar clopidogrelul este obligatoriu. n
acestesituaii,trebuieintitecelmaisczutINReficaceiceamairedusduratde
tratament.EstenecesarcontrolulstrictalINR.
Recomandri pentru rezistena la tratamentul antiplachetar/interaciuni
medicamentoase
Nu este recomandat evaluarea de rutin a inhibiiei agregrii plachetare la
pacieniisupuitratamentuluicuaspirinsauclopidogrel,sauambele(IIbC).
AINS(selectiveinhibitoriideCOX2iAINSneselective)nutrebuieadministraten
combinaiecuclopidogrel,aspirinsauambele(IIIC).
Clopidogrelpoatefiadministratcutoatestatinele(IB).
Triplaasociaieaaspirinei,clopidogreliAVKnuartrebuiadministratdectdac
existoindicaiestrict,cazncaresevaurmricelmaisczutINReficaceicea
maiscurtduratdeadministrareatripleiasociaii(IIaC).
6.3.5ntrerupereatratamentuluiantiplachetar
Date actuale au artat c, la pacienii cu BCI, ntreruperea tratamentului
antiplachetar, indiferent de motiv, poate duce la creterea ratei de recuren a
evenimentelor.ntrunstudiudecohortmulicentricprospectivrecentpublicat,din
1521depacienicuIMrecent,184pacieniauntrerupttoateceletreimedicamente
recomandate (aspirin, betablocant i statin), 56 dou medicaii i 272 doar um
medicamentnperioadadesupravegherede12luni.Pacieniicareauntrerupttoate
cele trei medicamente au avut cea mai sczut rat de supravieuire la 12 luni
(88,5vs.97,7% logrank P < 0,001)="" comparativ="" cu="" pacienii="" care=""
au="" meninut="" cel="" puin="" un="" medicament.="" n="" analiza=""
mulivariat,="" ntreruperea="" medicaiei="" a="" fost="" asociat=""
independent="" cu="" o="" rat="" a="" mortalitii="" (hr="" 3,81="" 95%=""
ci="" 1,887,72).="" rezultatele="" au="" fost="" confirmate="" pentru=""
evaluarea="" aspirinei,="" betablocantelor="" i="" statinelor="" separat,=""
ntreruperea="" terapiei="" duale="" antiplachetare="" curnd="" dup=""
implantarea="" stentului="" crete="" riscul="" de="" tromboz="" acut="" n=""
stent,="" care="" determin="" un="" prognostic,="" n="" mod="" particular,=""
nefavorabil,="" cu="" o="" mortalitate="" care="" variaz="" de="" la="" 15=""
la="" 45%="" la="" o="" lun.="" n="" plus,="" ntreruperea="" agenilor=""
antiplachetari="" tardiv="" dup="" implantarea="" stenturilor="" active=""
(sed)="" poate="" expune="" pacientul="" la="" tromboz="" tardiv="" n=""
stent.="" asemntor,="" ntreruperea="" tratamentului="" dual=""
antiplachetar="" curnd="" dup="" faza="" acut="" a="" nsteacs="" poate=""
expune="" pacientul="" la="" un="" risc="" crescut="" de="" recuren="" a=""
evenimentelor="" chiar="" i="" la="" pacienii="" care="" nu="" au="" fost=""
stentai,="" dei="" datele="" disponibile="" care="" s="" susin="" aceast=""
afirmaie="" sunt="" puine.="" totui,="" ntreruperea="" terapiei="" duale=""
antiplachetare="" n="" cazul="" n="" care="" este="" necesar="" o=""
procedur="" chirurgical="" la="" mai="" mult="" de="" o="" lun="" dup=""
sca=""la=""pacienii=""fr=""des=""pare=""a=""fi="">
Dac ntreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie, cum ar fi n cazul
chirurgiei de urgen sau a sngerrii majore care nu poate fi controlat prin
tratament local, nicio terapie alternativ terapeutic nu sa dovedit a fi eficace ca
substituent. Diferite alternative la terapia dual antiplachetar au fost propuse, n
funcie de datele clinice, tipul de stent i data implantrii i tipul de intervenie
chirurgical.Niciunadinelenuafostdoveditanterioreficaceitoatesebazeazpe
consensul de opinie al experilor. HGMM a fost recomandat, dei fr o dovad
concretdeeficacitate.
Recomandripentruntrerupereatratamentuluiantiplachetar
Este descurajat ntreruperea temporar a terapiei duale antiplachetare (aspirin
iclopidogrel)nprimele12lunidupepisoduliniial(IC).
Este obligatorie ntreruperea temporar pentru sngerri amenintoare de via
sau pentru proceduri chirurgicale n cursul crora sngerri minore pot avea
consecinesevere(chirurgiacreieruluisauspnl)(IIaC).
Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a aspirinei,
clopidogreluluisauamndou,aceastafiindacceptatdoardacesteclinicindicat.
Trebuieluatenconsideraie:risculrecureneievenimentelorischemice,caredepinde
(printre ali factori) de riscul iniial, de prezena i tipul stentului implantat i de
fereastra de timp propus pentru ntrerupere precum i de indexul de evenimente
sau/irevascularizaie(IC).
6.4 Revascularizaiacoronarian
RevascularizaiapentruNSTEACSestepracticatnvedereantreruperiiangineiia
ischemieimiocardicendesfurareinscopulpreveniriievoluieispreIMimoarte.
Indicaiilepentrurevascularizaremiocardiciabordareapreferat(ICPsauByPass
aortocoronarian) depind de extinderea i severitatea leziunilor evideniate la
arteriografia coronarian, de condiia pacientului i de comorbiditi. 6.4.1
Angiografiacoronarian
Arteriografiacoronarianinvazivrmnemetodadereferinpentrudeterminarea
oportunitii pentru revascularizaia percutan i/sau chirurgical. Se recomand
efectuarea angiografiei dup administrarea intracoronarian de vasodilattoare
(nitrai) n vederea atenurii vasoconsticiei i a eliminrii componentei dinamice
frecvent prezente n SCA. La pacienii compromii hemodinamic (edem pulmonar,
hipotensiune, aritmii amenintoare de via), este recomandabil de a efectua
examinarea dup amplasarea unui balon de contrapulsaie aortic, pentru a limita
numruldeinjeciicoronarieneiomisiaangiografieideVS.
Datele din studiile TIMI 3B i FRISC2294 au artat c 3038% din pacienii cu
sindroame coronariene instabile au boal univascular i 4459% au boal
mulivascular(stenoz>50%dindiametru).Incidenastenozeidetrunchiprincipal
coronarianvariazdela4la8%.Deiseveritateastenozeiestenmodobinuitbine
determinat de angiografie, uneori ecografia intracoronarian poate fi util.
AngiografiacoronariancoroboratcudateleECGianomaliiledecineticparietal
permit identificarea stenozei responsabile, care este frecvent excentric, prezint
suprafaaneregulat,ulceraii,imagineneclar,defectedeumpleresugestivepentru
prezena trombusului intracoronarian. Totui, uneori poate fi dificil s determini
leziunea responsabil, fie pentru c semnele mai sus menionate sunt prezente la
nivelul mai multor vase, fie pentru c lipsesc. Infiltrarea aterosclerotic difuz fr
stenoze semnificative apare n 1419% din cazuri. n prezent sunt n evaluare un
numr de metode noi de investigaie invaziv diagnostic capabile s identifice
leziunile vulnerabile, s monitorizeze schimbrile care se produc spontan sau sub
tratament i s coreleze acei markeri de vulnerabilitate a plcii cu prognosticul
pacientului. Acumularea focal a componentelor specifice ale plcii cum ar fi miezul
lipidic i scderea rezistenei capionului fibros sunt asociate cu instabilitatea. n
acest moment este neclar dac segmentele coronariene neresponsabile, care
prezintsemnedevulnerabilitatenecesitinterveniemecanic.
6.4.2Strategiainvazivvs.conservatoare
Alegereastrategiei
Angiografiacoronariantrebuieplanificatctmairepedeposibil(strategiainvaziv
de urgen) la pacienii cu angin sever n evoluie, modificri ECG severe sau n
dinamic, aritmii majore, sau instabilitate hemodinamic la internare sau ulterior.
Acetipacienireprezint215%dinpacieniiinternaicuNSTEACS.Lapacieniicu
elementederiscintermediarspreriscnalt,darfrsemnelederiscvitalmenionate
mai sus, angiografia coronarian precoce (n interval de 72 de ore) urmat de
revascularizaieatuncicndesteposibiliindicatsaustabilizareiniialmedical
iefectuareaselectivacoronarografieibazatpeevoluiaclinicaufosttestateca
strategii alternative. La pacienii cu risc sczut, evaluarea non invaziv a ischemiei
provocabile trebuie efectuat nainte de externare. Dac aceasta este pozitiv,
angiografiacoronariantrebuieefectuat(vezicapitolul9Strategiiterapeutice).
O metaanaliz a apte trialuri randomizate (inclusiv studii de nceput, nainte de
utilizarea larg a stenturilor i a terapiei adjuvante mulimedicamentoase) ce
comparangiografiaderutin(n=4608)urmatderevascularizaiecuostrategie
mai conservatoare (abordare invaziv doar la pacienii cu ischemie recurent sau
provocat,n=4604)aartatreducerearateidedecesiIMlasfritulperioadeide
supraveghere (12,2 vs. 14,4% OR 0,82, 95% CI 0,720,93, P= 0,001) pentru
strategia invaziv de rutin vs. cea selectiv invaziv. n acea perioad de timp sa
constatt o tendin nesemnificativ ctre mai puine decese (5,5 vs. 14,4%, OR
0,82, 95% CI 0,771,09), n timp ce incidena IM sa redus semnificativ (7,3 vs.
9,4%,OR0,72,95%CI0,650,88,P<0,001)=""pentru=""strategia=""invaziv=""
de=""rutin=""vs.=""cea=""selectiv=""invaziv.=""efectul=""benefic=""era=""
atins="" de="" la="" externare="" la="" sfritul="" perioadei="" de=""
supraveghere,="" cnd="" sa="" observat="" o="" reducere="" semnificativ=""
a="" deceselor="" i="" a="" im="" (3,8="" vs.="" 4,9="" %,="" or="" 0,76,=""
95%=""ci=""0,620,94,=""p="0,01"pentru=""deces=""7,4=""vs.=""11,0%,=""
or="" 0,64,="" 95%="" ci="" 0,550,75,="" p="">< 0,001="" pentru="" deces=""
i="" im)="" n="" strategia="" invaziv="" de="" rutin="" vs.="" strategia=""
invaziv="" selectiv="" n="" timpul="" unei="" perioade="" medii="" de=""
urmrire="" de="" 17="" luni,="" angina="" recurent="" sa="" redus="" cu=""
33%="" iar="" reinternrile="" cu="" 34%="" n="" grupul="" cu="" strategie=""
invaziv=""de=""rutin.=""n=""alt=""metaanaliz=""ce=""include=""ase=""
trialuri="" contemporane,="" or="" a="" fost="" 0,84,="" 95%="" ci="" 0,73
0,97="" pentru="" strategia="" invaziv="" precoce="" vs.="" strategia=""
conservatoare="" (figura="" 8).="" beneficiul="" strategiei="" invazive="" de=""
rutin=""a=""fost=""prezent=""la=""pacienii=""cu=""troponine=""crescute=""
la="" internare,="" dar="" nu="" i="" la="" cei="" troponinnegativi="" (din=""
analiza="" celor="" mai="" recente="" trei="" trialuri="" care="" prezint=""
date="" disponibile="" privitoare="" la="" troponin).="" o="" metaanaliz=""
mai="" recent="" cuprinznd="" apte="" trialuri="" ce="" includ="" 8375=""
pacieni="" disponibili="" pentru="" analiz="" a="" artat,="" dup="" o=""
supraveghere="" medie="" de="" 2="" ani,="" o="" reducere="" semnificativ=""
a="" mortalitii="" de="" orice="" cauz="" (4,9="" vs.="" 6,5%,="" rr=""
0,75,=""95%=""ci=""0,630,90,=""p="0,001)"pentru=""strategia=""invaziv=""
precoce=""vs.=""conservatoare,=""fr=""exces=""de=""decese=""la=""o=""
lun="" (rr="0,82," 95%="" ci="" 0,501,34,="" p="0,57)." reducerea=""
mortalitii="" pe="" termen="" lung="" a="" fost="" confirmat="" n=""
supravegherea=""de=""5=""ani=""din=""studiul=""rita3310=""i=""frisc2=""
la=""2=""i=""la=""5=""ani.=""multe=""din=""trialurile=""analizate=""n=""
metaanaliz="" realizat="" de="" mehta="" et="" al.="" nu="" au="" fost=""
contemporane.="" n="" patru="" dintre="" trialuri,="" i="" anume="" timi=""
38,="" vanqwish,="" mate="" i="" frisc2,="" utilizarea="" stenturilor="" i=""

a="" inhibitorilor="" gp="" iib/="" iiia="" fost="" redus="" sau="" inexistent.=""
mai="" recent,="" o="" revizuire="" a="" celor="" mai="" contemporane=""
trialuri="" realizat="" de="" cochrane="" a="" confirmat="" observaiile=""
iniiale="" raportate="" de="" mehta="" et="" al.="" metaanaliz="" a=""
confirmat="" existena="" unui="" trend="" ctre="" un="" exces="" de=""
mortalitate="" precoce="" n="" strategia="" invaziv="" precoce="" (rr=""
1,59,="" 95%="" ci="" 0,962,54),="" dar="" cu="" un="" semnificativ=""
beneficiu=""pe=""termen=""lung=""n=""termeni=""de=""mortalitate=""(rr=""
0,75,="" 95%="" ci="" 0,620,92)="" sau="" im="" (="" rr="" 0,75,="" 95%=""
ci=""0,620,91)=""n=""strategia=""invaziv=""vs.=""conservatoare=""la=""2
5=""ani=""de=""supraveghere.=""trialul=""ictus=""recent=""publicat=""nu=""
a="" fost="" inclus="" n="" aceast="" metaanaliz,="" dei="" rezultatele=""
provoac="" paradigma="" superioritii="" prognosticului="" n="" strategia=""
invaziv="" precoce="" de="" rutin.="" n="" acest="" trial,="" 1200=""
pacieni="" au="" fost="" randomizai="" unei="" strategii="" invazive=""
precoce="" vs.="" unei="" strategii="" mai="" conservatoare="" (selective).=""
nu="" sa="" constatt="" nicio="" diferen="" privind="" incidena=""
endpointului="" primar="" compus="" din="" mortalitate,="" im="" i="" a=""
reinternrilor="" pentru="" angin="" timp="" de="" un="" an="" (22,7="" vs.=""
21,2%,=""rr=""1,07,=""95%=""ci=""0,871,33,=""p="0,33)"n=""strategia=""
invaziv="" precoce="" vs.="" invaziv="" selectiv.="" aceste="" rezultate="" s
au="" meninut="" i="" la="" 3="" ani="" de="" supraveghere.="" concordant=""
cu="" studiile="" anterioare="" intervenia="" de="" rutin="" a="" fost=""
asociat=""cu=""un=""hazard=""precoce=""semnificativ.=""im=""a=""fost=""
semnificativ=""mai=""frecvent=""n=""grupul=""cu=""intervenie=""precoce=""
(15.0="" vs="" 10.0%,="" rr="" 1,5,="" 95%="" ci="" 1,102,04,="" p="0,005)."
majoritatea="" (67%)="" im="" (definit="" ca="" ckmb=""> 13 ori limita
superioar a normalului) a fost ntradevr asociat procedurii de revascularizaie.
Discrepana ntre acest trial i cele anterioare poate fi atribuit n parte diferenei
mici ntre rata revascularizaiei dintre cele dou grupuri i rata general mare de
revascularizare naintea externrii (76% n grupul cu strategie de rutin i 40% n
grupulcustrategieselectiv).nplus,criteriulpentrudiagnosticulIM(oricecretere
a CKMB peste limita normal, diferit de criteriul creterii CKMB de cel puin 3 ori
fa de limita superioar a normalului) difer ntre studii. Mai mult, selecia
pacienilor poate fi supus biasului, pentru c unele studii includ toi pacienii
consecutiviinternai,ntimpcealtelenuincludpacieniicuinstabilitatesever.
n toate trialurile randomizate, o proporie mare de pacieni din braul conservator
aufostsupuiulteriorrevascularizrii(crossover)astfelnctadevratulbeneficiual
revascularizaiei poate fi subestimat. Cnd se compar beneficiul relativ privitor la
mortalitatentrestrategiilederevascularizarederutiniselectivcudiferenareal
nratarevascularizaieintrebraeledefinite,reieseorelaieliniar:cuctestemai
marerataderevascularizare,cuattcretebeneficiulasupramortalitii.
Alegereamomentuluideinvestigareinvaziv
Cu excepia indicaiilor pentru angiografie de urgen i revascularizare, rmne
controversatalegereamomentuluioptimntreinternareanspital,iniiereaterapiei
medicale i evaluarea invaziv. La 410 pacieni consecutivi, cu risc nalt, cu
subdenivelaredesegmentST(65%)sauTnTccrescut(67%)nrolaintrialulISAR
COOL, amnarea interveniei nu a mbuntit prognosticul. Dimpotriv, pacienii
randomizai pentru ICP imediat (n medie 2,4 ore de la internare) au avut o
incidenmaisczutdedecessauIMla30zilefadepacieniirandomizaipentru
intervenie ntrziat ( 86 de ore dup internare i tratament medical) (5,9 vs.
11,6%, RR 1,96, 95% CI 1,013,82, P = 0,04). Similar, nu sa observat un hazard
precoce n TACTICSTIMI18 (ntrzierea medie pentru ICP a fost de 72 ore)
precedat de tratament cu inhibitori ai GP IIbIIIa. n dezacord cu aceste date,

strategia invaziv precoce de rutin cu interval de 48 de ore de la randomizare la
56%dinpacienintrialulICTUS,intimpulspitalizriiiniialela76%saasociatcu
un exces de IM (15,0 vs 10,0%, RR 1,5, 95% CI 1,12,04, P= 0,005). Cateterismul
cardiacprecoceafostasociat,deasemenea,cuunprognosticprostnFRISC2cai
nregistrulGRACEiCRUSADE.nconsecin,dovezileexistentenprezentnususin
oabordaresistematicprinangiografeimediatlapacieniicuNSTEACSstabilizai
prin terapie farmacologic contemporan. Similar, transferul de rutin al pacienilor
stabilizai internai n spitale fr posibilitatea de cateterism cardiac nu este
obligatoriu,darartrebuiorganizatn72deore.
Incidence Oddsratioand95%CI NNTand95%CI

9.5vs.11.1% 0.84(0.730.97) 63(36368)
Figura8.Decesulsauinfarctulmiocardicnasetrialurirandomizatecontemporane,
care compar strategia precoce invaziv (coloane negre) cu cea conservatoare
(coloanealbe).NNT=numrdepacienicaretrebuiesfietrataipentruaevitaun
eveniment
Figura 9. Capacitatea de a demonstra beneficiul relativ privind mortalitatea n

strategia de revascularizaie depinde de gradientul n rata revascularizaiei dintre
ambelebraealerandomizrii.ModificatdupCannonetal.
6.4.3Interveniacoronarianpercutan
Prognosticul dup ICP n NSTEACS a fost substanial mbuntit prin stentare
intracoronarian i terapie contemporan antitrombotic i antiplachetar. Riscul
complicaiilorhemoragiceestecontrabalansatdeseveritateaischemieiiprofilulde
risc al pacientului. Alegerea locului de abord arterial depinde de experiena
operatorului i preferinele locale. Strategiile nonfarmacologice de reducere a
complicaiilorhemoragicelaloculpuncieiincludutilizareadispozitivelordenchidere
iabordulradial.Abordulfemuralestepreferatlapacieniicompromiihemodinamic
pentru a permite utilizarea balonului de contrapulsaie intraaortic. Ca pentru toi
pacienii supui ICP, implantarea stentului n aceast abordare ajut la reducerea
ocluzionrii abrupte i a restenozrii. Sigurana i eficacitatea stenturilor active
(DES) nu a fost testat prospectiv n aceast populaie specific, dei pacienii cu
NSTEACS reprezint mai mult de 50% din pacienii inclui n majoritatea trialurilor
privind ICP. DES aprobate par s fie la fel de eficiente n reducerea restenozei, aa
cumoaratanalizatrialurilorrandomizateidateledinafrstudiilor.Deiincidena
trombozei(sub)acutenstentestemaimarelapacieniicuNSTEACS,comparativ
cupacieniistabilisupuiICP,utilizareaDESnuparescomporteunriscmaimare
de tromboz (sub) acut n stent n aceast situaie specific. n vederea evitrii
consecinelor severe ale unei tromboze acute sau subacute n stent, este
recomandabilutilizareaunuistentmetalicdescoperit(BMS)lapacieniiprogramai
pentru o intervenie chirurgical extracardiac sau care necesit ntreruperea
clopidogreluluinprimulandupimplantareastentului.Aceaststrategietrebuie,de
asemenea,consideratlapacieniicarenecesittratamentcuAVKdelungdurat.
nplus,nprezentsuntneclaritiprivindriscultrombozeinstentieficacitateape
termenlungaDESnceeacepriveterisculdemortalitateiIM,nmodparticular
cndsuntutilizatenafrindicaiilordinprospect,nsituaiicomplexe.Daterecente
sugereaz c terapia dual antiplachetar trebuie meninut 1 an n cazul DES,
indiferent de substana activ prezent (sirolimus sau paclitaxel). Ct vreme
situaianuesteclarificatcomplet,alegereantreBMSiDEStrebuiessebazeze
pe evaluarea individual a beneficiului vs. risc potenial. Problema principal a ICP
pentruNSTEACSrmneincidenarelativnaltaIMperiprocedural,pnla10%
n trialul ICTUS. Utilizarea terapiei antiplachetare a redus semnificativ incidena IM
periprocedural.Totui,embolizarearesturiloriafragmentelordinplacnupoatefi
nntregimeprevenitdeterapiaadjuvantactualantitromboticiantiplachetar.
Omarevarietatedefiltrei/saudispozitivedistaledeprotecieaufosttestate,dar
au euat n mbuntirea prognosticului, cu excepia unui subset de intervenii la
nivelulgraftuluivenossafen.
n prezent, datele cu privire la prognostic nu susin ICP de rutin n obstruciile
responsabile sau neresponsabile, nesemnificative, descrise de angiografie, chiar i
cuutilizareaDES(lipireaplcii).
6.4.4Bypassulaortocoronarian
Proporia pacienilor cu NSTEACS supui chirurgiei de bypass aortocoronarian n
timpul spitalizrii iniiale este de circa 10%. Este important de luat n considerare
riscul complicaiilor hemoragice la pacienii cere efectueaz bypass i care au fost
iniial tratai agresiv cu antiagregante plachetare. n ansamblu, pretratamentul cu
antiagreganteplachetarenregimtriplusaudualtrebuieconsideratocontraindicaie
relativ la chirurgia de bypass precoce, dar necesit anumite msuri specifice
chirurgicale pentru a reduce sngerarea i transfuziile plachetare (vezi capitolele
6.3.3inhibitoriireceptorilorGlicoproteineiIIb/IIIai7.2Trombocitopenia).
6.4. 5 Indicaii pentru intervenie coronarian percutan sau bypass aorto
coronarian Cu excepia unei proceduri de urgen, alegerea tehnicii de
revascularizaienNSTEACSesteaceiaicaipentruprocedurilederevascularizaie
selective. Din trialurile randomizate controlate care compar ICP cu stentare
mulivascular cu bypassul aortocoronarian, rezult c nu exist o relaie ntre

prezena NSTEACS, strategia terapeutic i prognostic. La pacienii cu boal
mulivascular, toate stenozele semnificative pot fi tratate n acelai timp. O
procedurstadializatpoateficonsiderat,cuICPimediatalleziuniiresponsabilei
reevaluareaulterioaranevoiidetratamentalcelorlalteleziuni.Recomandripentru
evaluareinvazivirevascularizaie(veziicapitolul9Strategiiterapeutice)
Este recomandat angiografa coronarian de urgen la pacienii cu angin
refractar sau recurent asociat cu modificri n dinamic de ST, insuficien
cardiac,aritmiicuriscvitalsauinstabilitatehemodinamic(IC).
Este recomandat angiografia coronarian precoce (< 72="" ore)="" urmat=""
de=""revascularizaie=""(icp=""sau=""bpac)=""la=""pacienii=""cu=""risc=""
intermediar=""i=""nalt="">
Nuesterecomandatevaluareainvazivderutinlapacieniifrriscintermediar
saunalt(IIIC),daresteindicatevaluareanoninvazivaischemieiprovocate(I
C).
NuesterecomandatefectuareaICPpentruleziunilenesemnificative(IIIC).
Sevadecidetipuldestentcevafiimplantat(BMSsauDES)dupevaluareacritic
a raportului risc/beneficiu i dependent de comorbiditi i nevoia potenial a
chirurgieinoncardiacepentrutermenscurtsaumediu(e.g.interveniiplanificatesau
alte condiii), care necesit ntreruperea temporar a terapiei antiplachetare duale
(IC).
6.5 Tratamentulpetermenlung
PacieniicuNSTEACS,dupetapainiialcomportunrisccrescutdeevenimente
ischemice. De aceea, prevenia secundar activ este un element esenial n
tratamentul pe termen lung. Cteva msuri i terapii sau dovedit a fi eficiente n
reducerea riscului de recuren a evenimentelor dup NSTEACS, fie n trialuri
randomizate,fienstudiiobservaionaleiregistre.Totui,ctevaregistreauartat
cmsurileprivindstiluldeviaiterapiamedicamentoassuntsubutilizate.Rolul
mediculuiestesseasigurecpacientulcuNSTEACSprimeteterapiaadecvati
recomandrile corespunztoare privind stilul de via n scopul mbuntirii
prognosticuluipetermenlung.Estenafrscopuluiacestuidocumentsrevizuiasc
ndetaliutoatemsurilecaretrebuieimplementatepentrupreveniesecundar,dar
se va insista asupra celor cu importan capital. Recomandrile detaliate privind
preveniasecundaraufostextensivdescrisenalteghiduri.
6.5.1Stiluldevia
Cteva modificri ale stilului de via, descrise n detaliu n alte rapoarte sau
dovedit a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a evenimentelor la pacienii
cuBCI,inclusivceicuNSTEACS.
ntreruperea fumatului este dificil de realizat pe termen lung. Reluarea fumatului
este frecvent. Consilierea activ, adugat la intervenia terapeutic adjuvant,
cumarfinlocuitoriicunicotinibupropiona,suntnecesare.
Activitatea fizic regulat trebuie ncurajat. Sunt recomandate treizeci de minute
deactivitatefizicmoderataerobic,dacesteposibilzilnic,saumcardecinciori
pe sptmn. Poate fi necesar un program supervizat medical pentru pacienii cu
riscnalt.Dietasntoasbazatpeconsumdesaresczutireducereaaportuluide
grsimi saturate este esenial. Este ncurajat consumul regulat de fructe i
vegetale.Consumulmoderatdealcoolpoatefibenefic.
6.5.2Reducereagreutii
Reducerea greutii la pacienii obezi i supraponderali trebuie ncurajat.
Rentoarcerea la activitatea fizic faciliteaz pierderea n greutate. Reducerea
semnificativ a greutii este dificil de realizat, i, pn n prezent, nicio
farmacoterapie nu poate fi ferm recomandat, dei anumite medicamente care
interacioneaz specific cu sistemul endocanabinoid sau dovedit a determina
pierdereasusinutagreutii,cuefecteadverseminime.Reducereagreutiiareun
impactfavorabilasupraprofiluluilipidiciacontroluluiglicemic.intateoreticeste
aceeadeaatingeunindexdemascorporal(IMC)<25=""kg/m=""sau=""o=""
circumferin="" abdominal="">< 102="" cm="" la="" brbai="" i="">< 88=""
cm="" la="" femei.="" n="" timp="" ce="" acestea="" sunt="" inte="" pe=""
termen="" lung,="" o="" reducere="" iniial="" a="" greutii="" cu="" 10%=""
din="" greutatea="" iniial="" este="" primul="" pas.="" reducerea=""
ulterioar="" a="" greutii="" poate="" fi="" realizat="" dac="" este=""
atins=""cu=""succes=""i=""meninut=""pierderea=""iniial=""a=""10%=""
din="">
6.5.3Controlultensiuniiarteriale
inta terapeutic este obinerea unei tensiuni arteriale < 140/90="" mm="" hg=""
la="" pacienii="" nondiabetici="" i="">< 130/80="" mmhg="" la="" pacienii=""
diabetici=""sau=""cu=""boal=""renal=""cronic.=""interveniile=""asupra=""
stilului=""de=""via=""sunt=""mijloace=""importante=""de=""a=""obine=""
controlul="" tensiunii="" arteriale,="" n="" mod="" particular="" activitatea=""
fizic,=""adugat=""reducerii=""n=""greutate=""i="">
6.5.4Tratamentuldiabetuluizaharat
Anomaliile balanei glicemice (glicemia bazal modificat, tolerana alterat la
glucoza) trebuie identificate n mod activ la pacienii cu NSTEACS dovedit. La
pacieniicudiabetzaharatcunoscut,intaesteobinereauneiHbAlcmaimicsauegal
cu 6,5%. Consultul specialistului diabetolog este recomandabil. Interveniile asupra
stilului de via, adugate reducerii greutii la pacienii obezi i farmacoterapia
adaptat sunt extrem de importante. La pacienii cu glicemia bazal modificat i
tolerana alterat la glucoza, sunt recomandate doar msurile privind schimbarea
stiluluidevia,deoarecedeocamdatnuexistuntratamentspecific.
6.5.5Modificareaprofiluluilipidic
Interveniile asupra colesterolului din lipoproteinele cu densitate mic (LDLc) i
lipoproteinele cu densitate nalt ca i asupra trigliceridelor sunt o component
important a tratamentului pe termen lung al NSTEACS. Majoritatea dovezilor au
fost obinute privitor la reducerea LDLc, care este cel mai bine obinut cu statine
sau combinaia statine i ali ageni hipolipemiani. Alte intervenii privind corecia
HDLc sczut sau a trigliceridelor crescute pot fi necesare la anumii pacieni, dei
impactulacestormsuripetermenlungnuestebinestabilit.
Tratamentulcustatine
Terapia pe termen lung cu statine mbuntete prognosticul pe termen lung n
toate formele BCI, dup NSTEACS sau la pacienii cu manifestri cronice ale BCI.
Acest efect benefic a fost dovedit n toate subgrupele, incluznd brbai i femei,
vrstnici,fumtori,diabetici,hipertensivisaupacienicuboalrenalcronic(BRC).
Ghidurile recente recomand asocierea msurilor dietetice cu farmacoterapia cu
statine sau o combinaie ntre statine cu ali ageni hipolipemiani, pentru a reduce
LDLc < l00="" mg/dl="">< 2,6="" mmoll).="" totui,="" dou="" aspecte=""
ale="" reducerii="" ldlc="" trebuie="" detaliate,="" i="" anume="" prescrierea=""
precoce="" a="" statinelor="" n="" faza="" acut="" a="" nsteacs="" i=""
impactul=""terapiei=""agresive=""cu=""statine=""n=""vederea=""obinerii=""
unui="" nivel="" al="" ldlc=""><70 mg/dl="1"><="1" 1,81="1" mmol/l).="1"
argumentele="1" iniierii="1" prompte="1" a="1" terapiei="1" cu="1" statine="1"
includ="1" posibilitatea="1" stabilizrii="1" plcii,="1" efecte="1"
antiinflamatorii="1" i="1" refacerea="1" funciei="1" endoteliale.="1" mai="1"
mult,="1" prezena="1" nsteacs="1" poate="1" determina="1" n="1" mod="1"
categoric="1" iniierea="1" meninerea="1" pe="1" termen="1" lung="1"
terepiei="1" statine,="1" timp="1" ce="1" faza="1" cronic="1" tratamentul="1"
fi="1"acceptat="1"urmat="1"o="1"vigilen="1"mai="1">
Pnacum,tratamentulcustatineiniiatprecocedupfazaacutnuafostdovedit
aaveaunbeneficiusauaprezentatunbeneficiuminim,aacumafostraportatn
trialuri, registre, metaanalize i analize posthoc ale studiilor privind NSTEACS.

Trialuri randomizate mai recente, adresate specific acestui aspect au artat c
terapia hipolipemiant agresiv, precoce a dus la o scdere rapid i important a
LDLc aparent fr un impact major asupra prognosticului pe termen scurt. O meta
analiz mai recent incluznd 13 trialuri i 17963 pacieni a evideniat c iniierea
precoce a terapiei cu statine este sigur i are un impact pozitiv asupra
prognosticului, cu efecte benefice asupra ratei mortalitii i a evenimentelor
cardiovasculare timp de 2 ani de supraveghere (HR 0,81, 95% CI, 0,770,87, P <
0,001).="" beneficiul="" privind="" supravieuirea="" apare="" doar="" la="" 4=""
luni,=""atingnd=""semnificaia=""statistic=""la=""12="">
Beneficiul potenial al tratamentului agresiv cu statine, prin comparaie cu cel
moderatlapacienicuspectrulargdeNSTEACSafostdoveditdePROVEIT.Acest
trial a nrolat pacieni cu STEACS i NSTEACS cu un nivel al colesterolului total <
240mgdl="" (6,2="" mmol/l).="" tratamentul="" cu="" pravastatin="" 40=""
mg="" sau="" atorvastatin="" 80mg="" a="" fost="" iniiat="" n="" perioada=""
de="" 10="" zile="" de="" la="" internare,="" i="" supravegherea="" a=""
continuat=""timp=""de=""1836=""de=""luni.=""la=""sfritul=""studiului,=""
nivelul="" ldlc="" a="" fost="" redus="" cu="" 21%="" n="" braul="" cu=""
pravastatin="" [la="" un="" nivel="" mediu="" de="" 95="" mg/dl=""
(2,46mmol/l)]="" comparativ="" cu="" 49%="" reducere="" n="" braul="" cu=""
atorvastatin="" [la="" un="" nivel="" mediu="" de="" 62="" mg/dl=""
(l,6mmol/l)]="" cu="" maxim="" al="" efectului="" terapeutic="" atins="" n=""
30="" zile.="" endpointul="" primar="" compus="" (deces,="" im,="" angin=""
instabil="" care="" necesit="" spitalizare="" dau="" stroke)="" a="" fost=""
redus="" cu="" 16%="" n="" braul="" terapeutic="" intensiv="" comparativ=""
cu=""cel=""nonintensiv.=""diferena=""n=""prognostic=""a=""aprut=""la=""
30="" zile="" de="" la="" randomizare.="" pacienii="" care="" au="" atins=""
un="" nivel="" al="" ldlc="">< 70mg/dl="" (1,81="" mmol/l)="" au="" avut=""
o="" rat="" a="" evenimentelor="" mai="" redus="" dect="" cei="" cu=""
nivel="" mai="" mare="" al="" ldlc.="" o="" diferen="" similar="" a="" fost=""
observat="" ntre="" cei="" care="" au="" atins="" un="" nivel="" al=""
hscrp="">< 2="" mg/l="" dup="" terepia="" cu="" statin,="" comparativ=""
cu=""cei=""cu=""nivel="">2mg/L.Deci,terapiahipolipemiantintensiv,asociat
cu reducerea LDLc sau a hsCRP la valori < 70mg/dl="" (1,81="" mmol/l),=""
respectiv="">< 2="" mg/l,="" duce="" la="" mbuntirea="" prognosticului=""
dup="">
Aliagenihipolipemiani
Dateleprivindbeneficiulfibrailor,aciduluinicotiniciezetimibuluinNSTEACSsunt
limitate.Combinaiantrestatiniezetimibaartatocapacitateconsiderabildea
reduce LDLc i este testat vs. terapia convenional cu statin ntrun trial clinic
larglapacieniicuSCA(IMPROVEIT).HDLcsczutsadoveditafiunfactorderisc
pentru BCI i deces n BCI. Studii epidemiologice sugereaz de asemenea c
ridicareaniveluluiHDLcpoateprevenidezvoltareaBCI.Fiecarecretereaniveluluide
bazaHDLcculmg/dL(0,33mmol/L)esteasociatcuoscderecu6%nrisculde
decesprinBCIsauIM.AcidulnicotinicsadoveditaridicasemnificativnivelulHDLc.
DovezidinstudiivechisaumaimicisugereazcridicareaniveluluiHDLcpoateduce
laoreduceresemnificativarisculuideevenimentecoronariene.Estendesfurare
un trial clinic larg care investigheaz aceast posibilitate terapeutic. Acesta va
evalua potenialul asociaiei ntre statin plus acid nicotinic (niacin) de a reduce
rata evenimentelor cardiovasculare comparativ cu statin singur la o populaie de
pacieni cu boal aterosclerotic cunoscut i profil lipidic aterogen (studiul AIM
HIGH).AlteabordriterapeuticecaresdeterminecretereaHDLcaueuat.
Efortul fizic cronic aerobic sa dovedit a crete HDLc i trebuie recomandat ori de
cte ori este posibil (vezi capitolul 6.6 Recuperarea i ntoarcerea la activitatea
fizic).
Recomandriprivindterapiahipolipemiant
StatinelesuntrecomandatepentrutoipacieniicuNSTEACS(nabsenacontra
indicaiilor),indiferentdenivelulcolesterolului,administrateprecoce(nprimele14
zile) dup internare, cu scopul de a obine un nivel al LDLc < 100="" mg/dl=""><
2,6=""mmol/l)="">
Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc < 70="" mg/dl=""
(l,81mmol/l)=""iniiat=""n=""primele=""10=""zile=""de=""la=""internare=""
este=""recomandabil="">
6.5.6Terapiaantiplachetarianticoagulant
Vezicapitolele6.2Anticoagulantei6.3Antiagreganteplachetare.
6.5.7Terapiabetablocant
Terapiabetablocanttrebuieiniiatimeninutindefinitlatoipacienii,ncazul
funcieiVSsczute,cusaufrsimptomedeinsuficiencardiac,cuexcepiacelor
lacareexistcontraindicaii.Latoipacieniibetablocantelepotfiutile,dardovezi
ale beneficiului pe termen lung nu sunt nc bine stabilite. Metaanalize i date din
registre au artat c tratamentul pe termen lung cu betablocante la pacienii cu
NSTEACSpoateducelaoreduceresemnificativamorii.
Recomandriprivindadministrareabetablocantelor
BetablocanteletrebuieadministratetuturorpacienilorcufuncieVSdeprimat(I
A).
6.5.8Inhibitoriienzimeideconversie
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt benefici n reducerea
remodelrii i mbuntirea supravieuirii la pacienii cu funcie sistolic VS redus
(cu sau fr insuficien cardiac clinic) dup IM. De aceea, administrarea lor n
contextul SCA a fost limitat la pacienii cu funcie sistolic VS redus. Ulterior,
ctevatrialuriausugeratunefectantiaterogenicalIECAlapacieniicufactoriderisc
pentru ateroscleroz sau boal aterosclerotic prezent, indiferent de funcia VS i
dincolo de efectul lor asupra tensiunii arteriale. Metaanalize ale trialurilor majore
avnd ca obiectiv principal demonstrarea efectului antiaterogen al IECA au artat o
reducerecu14%arisculuidedecesla4ani.Pnacum,doarramipriliperindopril
sau dovedit eficace. Prescrierea IECA cu aceast indicaie trebuie restrns la
agenii i n dozele dovedite eficace. Aplicarea acestor date, dei documentate n
context de BCI stabil, sa extins la toi pacienii cu NSTEACS. Pentru pacienii cu
funcieVSredus,administrareaIECAoraltrebuieiniiatnprimaziainternrii,n
absenacontraindicaiilor.Pentruceilalipacieni,tratamentultrebuieiniiatncursul
spitalizrii.
RecomandriprivindadministrareaIECA
IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS < 40%="" i="" la=""
pacienii="" cu="" diabet,="" hipertensiune="" sau="" brc="" dac="" nu=""
sunt="" contraindicaii="" (ia).="" ieca="" trebuie="" considerai="" pentru=""
toi="" pacienii="" pentru="" prevenia="" recurenei="" evenimentelor=""
ischemice="" (ii="" ab).="" sunt="" recomandai="" agenii="" i="" dozele=""
dovedit=""eficace=""(ii="">
6.5.9Blocaniireceptorilordeangiotensin2
Trialurirecenteaudoveditclarcblocaniireceptorilordeangiotensin2(BRA)pot
fiutilizailapacieniicuIMacutcufunciesistolicVSredus.Potfiutilizainlocul
IECA sau n combinaie cu acetia. Spre deosebire de IECA nu exist date ferme
prvind utilizarea lor ca ageni antiaterogeni. Pentru pacienii cu funcie sistolic VS
redus, utilizarea lor trebuie iniiat n prima zi a internrii, n absena
contraindicaiilor.
Recomandriprivindadministrareablocanilorreceptorilordeangiotensin
BRA trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au
insuficiencardiacsauIMcuFEVS<40%="">
6.5.10Antagonitiireceptorilordealdosteron
Spironolactona sa dovedit a fi benefic n tratamentul pacienilor cu disfuncie
sistolic cronic de VS i n insuficiena cardiac cronic sever (clasa NYHA III i
IV). n perioada administrrii cronice a spironolactonei, o minoritate a pacienilor
dezvolt ginecomastie legat de cuplarea drogului de receptorii progesteronici.
Eplerenonaesteunnouantagonistalreceptoriloraldosteronici,cuoafinitatede1000
deorimaisczutpentrureceptoriiprogesteronicidectspironolactona.Eplerenona
a fost evaluat n trialuri randomizate, placebocontrolate, la pacienii post IM (cu
sau fr supradenivelare de ST) i disfuncie sistolic de VS, fie cu insuficien
cardiacsimptomatic,fiecudiabetzaharat.Administrareaacutaeplerenoneioral,
adugat terapiei optime medicale i invazive, a fost asociat cu ameliorarea
prognosticului(morbiditateimortalitate).Antagonitiireceptorilordealdosteronnu
trebuie utilizai n insuficiena renal sever (creatinina seric >2,5 mg/dL
(221umol/L)pentrubrbaii>2mg/dL(177umol/L)pentrufemei),hiperpotasemie,
sau incapacitatea de a efectua examinri repetate pentru a monitoriza potasemia
seric.
Recomandriprivindadministrareaantagonitilorreceptorilordealdosteron
Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM care
suntdejatrataicuIECAibetablocanteicareauoFEVS<40%=""i=""au=""
fie=""diabet,=""fie=""insuficien=""cardiac,=""fr=""disfuncie=""renal=""
semnificativ=""sau=""hiperpotasemie="">
6.6 Recuperareaintoarcerealaactivitateafizic
Dup NSTEACS este necesar evaluarea capacitii funcionale i a abilitii de a
efectua activitile zilnice sau munc. Aceast abilitate este influenat, printre ali
factori de funcia cardiac, extinderea BCI, prezena i magnitudinea ischemiei
reziduale i predispoziia pentru aritmii cardiace. Dup NSTEACS, fiecare pacient
trebuieevaluatprintestdeefortECG(saualttestneinvazivdacefortulnupoatefi
efectuatsaudacECGestedificildeinterpretat)ntermende47sptmnidela
externare. Ca regul, activitatea fizic care include timpul liber, activitatea
profesional i activitatea sexual trebuie redus la 50% din capacitatea de efort
maxim, exprimat n echivalente metabolice (METS), i crescut progresiv n timp.
UnpacientcufunciasistolicVSpstrat(FE>0,40)ifrischemieprovocabil
sauaritmiilauntestdestresssepoaterentoarcelalucru.Dacactivitateaconst
n munc de birou, programul poate fi de 8 ore. Dac activitatea este fizic, nu
trebuie depit 50% din capacitatea maxim de efort la testul de stress. Ziua de
muncnutrebuiesdepeasc4orenprimalun,cucretereulterioarde2ore
pelun.UnpacientcudisfunciesistolicmoderatdeVS(FEntre0,3i0,4)saucu
ischemieuoarlatestuldestresspoatereluamuncadebiroudar,aceastatrebuie
sfiestatic.UnpacientcudisfunciesistolicseverdeVS(FE<0,30)=""sau=""
ischemie="" semnificativ="" la="" un="" test="" de="" stress="" poate=""
efectua="" munc="" de="" birou="" dac="" capacitatea="" de="" efort=""
este=""> 5 METS fr simptome. Altfel, pacientul trebuie s se abin de la
activitatea profesional. n ceea ce privete alt tip de activitate fizic, inclusiv
activitatea sexual, testarea neinvaziv poate ghida recomandrile medicului. n
general,unpacientcucapacitatedeefort>5METSpoatepracticaactivitatesexual
de rutin. Medicul trebuie s informeze pacientul asupra momentului de reluare a
activitiifiziceisexuale,inndcontdeparametriicardiacimaisusmenionai,ca
i de ali factori cum ar fi statusul locului de puncie arterial la un pacient dup
cateterismcardiac.ntoatecazurile,colaborareaapropiatntrecardiologimedicul
generalistesteesenial.
Recomandriprivindrecuperareaintoarcerealaactivitateafizic
DupNSTEACSesterecomandatevaluareacapacitiifuncionale(IC).
DupNSTEACSfiecarepacienttrebuiesefectuezeuntestdeefortECG(daceste
realizabiltehnic)sauunechivalentaltestriineinvazivepentruischemie,ntermen
de47sptmnidelaexternare(IIaC).
Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la testarea capacitii de efort,
pacienii trebuie informai privitor la planificarea momentului relurii i a nivelului
recomandat al activitii fizice, incluznd activitile din timpul liber, munc i
activitatesexual(IC).
7. COMPLICAIIIABORDARETERAPEUTICA
7.1 Complicaiihemoragice
Complicaiile hemoragice sunt cele mai frecvente complicaii non.ischemice ale
NSTEACS.Ctevadefiniii,incluzndaspecteleclinicealesngerrilor(localizarei
impact hemodinamic) i/sau necesitatea transfuziilor ca i amploarea scderii
hemoglobinei, sunt utilizate pentru a clasifica severitatea sngerrilor (tabel 7).
Sngerareaesteclasificatcafiindsever,curiscvital,majorsauminor.Totui,
acelaitermenpoatereprezentaungraddiferitdeseveritate,depinznddedefiniia
utilizat. Aceasta implic faptul c diferite rate de complicaii hemoragice pot fi
observatenaceleaistudiipopulaionaledepinznddediferitedefiniiialeseveritii
sngerrii. Aceasta implic i aspectul privind dificultatea comparrii frecvenei
sngerriindiferitestudii.
innd cont de toate aceste limite privind definirea complicaiei hemoragice, este
estimatcfrecvenasngerrilormajorevariazdela2la8%ncadrulspectrului
NSTEACSidepindesemnificativdetipuldetratamentaplicat,nmodparticularde
tipulidozaantitromboticuluiiaantiagregantuluiplachetar,deprocedurainvaziv
idealifactori(tabel8).ntrialurirandomizate,frecvenaraportatvariazdela<
2%="" n="" oasis2,="" prism="" i="" pursuit="" la=""> 8% n SYNERGY. Cifrele
din registre sunt n general mai mari dect cele din trialuri. n registrul CRUSADE,
utilizarea transfuziei de snge, ca marker surogat pentru sngerare major, sa
nregistratlamaimultde15%dinpacieni,252reflectndposibiloratmainalta
strategieiinvaziveaplicatnSUA.nregistrulGRACE,dateleproveninddela24045
pacieni au artat c incidena general a sngerrilor majore a fost de 3,9% la
pacieniicuSTEACSide4,7%lapacieniicuNSTEACSide2,3%lapacieniicu
angininstabil.
7.1.1Predictoriirisculuidesngerare
Predictorii independeni ai riscului de sngerare n registrul GRACE au fost: vrsta
avansat (OR 1,22 per cretere cu 10 ani, P= 0,0002), sex feminin (OR 1,36, P =
0,0116), istoric de sngerare (OR 2,18, P = 0,014), abordarea terapeutic prin ICP
(OR 1,63, P = 0,0005), istoric de insuficien renal (OR 1,53, P = 0,0062) i
utilizarea inhibitorilor GPIIb/IIIa (OR 1,86, P = 0,0001), printre alii (tabel 8). Doze
terapeuticecrescute,nspeciallafemei,vrstnici,sauceicuinsuficienrenalpot
crete riscul de sngerare. Disfuncia renal joac un rol critic. Riscul de sngerare
crete exponenial cu scderea ClCr. O cretere abrupt a riscului de sngerare a
fost deja observat la un nivel al Cl Cr sub 60 mL/min. Este necesar o mai bun
definire a dozelor adecvate de ageni antitrombotici care s fie administrate
concordantcuniveluldisfuncieirenale.
n plus, aceleai caracteristici bazale, i anume, vrsta, sexul, disfuncia renal
influeneazirisculdemoarteipeceldesngerare.nregistrulGRACE,creterea
risculuidesngerarecuscdereafuncieirenalemergeparalelcucretereariscului
de deces aa cum este ilustrat n figura 10. Aceasta implic o atenie deosebit la
pacienii cu risc nalt atunci cnd se opteaz pentru un tratament agresiv invaziv
sau/i anticoagulant/ antiagregant. O atenie particular trebuie acordat seleciei
dozelordeanticoagulantlapacieniicuBRC.Conformrapoartelorrecente,nivelulde
baz al hemoglobinei/ hematocritului sa dovedit a fi, de asemenea un predictor
independent al complicaiilor hemoragice n sngerrile determinate de procedur
sauindependentedeaceasta.
Tabelul7.ElementealedefiniieisngerrilordinTIMI380iGUSTO381.
ClasificareaTIMIasngerrilor
Major Sngerareintracraniansausngerareevidentclinic(sauimagistic)cuoscdere
>5g/dlahemoglobinei
Minor Sngerareevidentclinic(inclusivimagistic)cuoscdereahemoglobineintre3i
5g/dl
Minim Sngerareevidentclinic(inclusivimagistic)cuoscdereahemoglobinei<3="">
ClasificareaGUSTO381 asngerrilor
Seversaucuriscvital Sngerareintracraniansausngerarecaredetermincompromiterehemodinamic
inecesitintervenie
Moderat Sngerarecarenecesittransfuziidesngedarnudetermincompromitere
hemodinamic
Uoar Sngerarecarenuntrunetecondiiileclasaseversaumoderat
Toate definiiile TIMI iau n considerare transfuzia de snge astfel nct valorile
hemoglobinei sunt ajustate cu 1 g/dL pentru fiecare unitate de mas eritrocitar
transfuzat
Tabelul8.Modelulmulivariatalsngerrilormajorelapacieniicuinfarctmiocardic
frsupradeniveleredeST379
Variabile AjustateOR 95%CI Pvalue
Vrsta(cucreterede10ani) 1.22 1.101.35 0.0002
Sexfeminin 1.36 1.071.73 0.0116
Istoricdeinsuficienrenal 1.53 1.132.08 0.0062
Istoricdesngerare 2.18 1.144.08 0.014
Tensiuneaarterialmedie(pentruoscderecu 1.14 1.021.27 0.019
20mmHg)
Diuretice 1.91 1.462.49 ,0.0001
DoarHGMM 0.68 0.500.92 0.012
HGMMiHNFa 0.72 0.520.98 0.035
DoarinhibitoriiGPIIb/IIIa 1.86 1.432.43 ,0.0001
Tromboliticiinhibitorii 4.19 1.6810.4 0.002
GPIIb/IIIa
AgeniinotropiIV 1.88 1.352.62 0.0002
Cateterismcorddrept 2.01 1.382.91 0.0003
aGrupuri de referin: sex masculin HNF pentru HGMM singur, HGMM i HNF
mpreun,niciHNFniciHGMMnicitromboliticniciinhibitorGPIIb/IIIa,inhibitoriGP
IIb/IIIa, trombolitic i inhibitor GP IIb/IIIa fr alte variabile. HosmerLemeshow
goodnessoffittestP=0.70Cstatistic=0.73
7.1.2Impactulsngerrilorasupraprognosticului
Sngerarea are un impact puternic asupra prognosticului. Sngerarea major n
registrulGRACEafostasociatcucreterearisculuidemortalitatespitaliceasc(OR
1,64, 95% CI 1,182,28, P < 0,001).="" conform="" cu="" unele="" rapoarte=""
incluznd="" o="" metaanaliz="" larg="" a="" registrelor="" i="" trialurilor=""
incluznd="" mai="" mult="" de="" 30000="" de="" pacieni,="" sngerarea=""
major="" sa="" asociat="" cu="" un="" risc="" de="" patru="" ori="" mai=""
mare="" de="" cretere="" a="" mortalitii,="" de="" cinci="" ori="" mai=""
mare="" de="" cretere="" a="" im="" recurent="" i="" de="" trei="" ori=""
mai=""mare=""de=""stroke=""la=""30=""de="">
Figura10.CurbeleKernelalemortalitiiintraspitaliceti(negru)sausngerare(gri)
corespunztor nivelului clearanceului creatininei la pacienii tratai cu heparin
nefracionat (curbe pline) sau heparin cu greutate molecular mic (curbe
ntrerupte).ReproduscupermisiuneaColletetal
Dateleacumulatedinpatrutrialuriclinicemulicentrice,randomizateprivindpacieni
cuACS,totaliznd26452pacieni,auartatocreterentreptearisculuidedecesla
30dezileila6luni,corespunztorseveritiisngerrii.Laolun,ratelealeatorii
(HR) pentru deces au fost 1,6 2,7 i 10,6 pentru sngerrile uoare, moderate i
severe(definiiaGUSTO)i,respectiv,la6luniaufost1,42,7i7,5.Acelaiimpact
asupra prognosticului sa dovedit a exista att pentru sngerrile legate de
procedurctipentrucelecarenuaufostlegatedeprocedur,precuminsituaii
ca ICP. n trialul OASIS5, la 30 de zile, riscul evenimentelor ischemice a fost
puternic influenat de apariia sngerrilor majore. Rata de deces a fost 12,9% vs.
2,8%,risculdeIMafostde13,9%vs.3,6%irisculdestrokeafost3,6%vs.0,8%,
pentru pacienii care au suferit o sngerare major vs. fr sngerare, respectiv.
Aceiai constatare este valabil i pentru sngerri minore, dei creterea riscului
este de o amploare mai mic. Dup 30 de zile, riscul este mai sczut, dar prezent,
ntructtratamentulmodernalNSTEACSincludeterapiadualantiplachetarpentru
12 luni, care sa dovedit a determina un risc crescut de sngerare pe termen lung.
Civafactoricontribuielaprognosticulprostasociatsngerrii.Insuficienarenal,
consecinele hemodinamice ale sngerrii precum i efectele nefavorabile ale
transfuziilor,potcontribuilarisculcrescut.nplus,sngerareaconstituieuntrigger
protrombotic i proinflamator. Componenta principal a riscului este, probabil,
necesitateantreruperiiterapieiantiplachetareiantitrombotice,carepoateducela
unrisccrescutdeevenimenteprinfenomenulderebound.Totui,cumfactoriipentru
sngerare i evenimente ischemice sunt n mare aceiai, pacienii cu risc mai mare
sunt expui la ambele riscuri i supui celei mai agresive terapii i strategii
procedurale. n consecin, apariia sngerrii poate fi un simplu factor precipitant
pentruunprognosticnegativntropopulaiefragil.
7.1.3Tratamentulcomplicaiilorhemoragice
Prevenia sngerrii a devenit un obiectiv la fel de important ca i prevenia
evenimentelorischemice.ntrialulOASIS5,diferenaprivindmortalitateantrecele
dou grupe a fost aproape integral asociat cu reducerea sngerrilor n grupul cu
fondaparin,deaceea,evaluarearisculuilapacieniicuNSTEACStrebuieadresati
riscului trombotic i celui hemoragie. Prevenirea sngerrii cuprinde alegerea
medicamentului mai sigur, doza adecvat (innd cont de vrst, sex i CICr),
reducerea duratei de tratament antitrombotic, utilizarea unei combinaii de
antitromboticiantiplachetarconformcuindicaiiledovedite,caiabordarearadial
depreferatceleifemurale,dacangiografiaiICPsuntprevzute,nplus,daceste
planificatoprocedurinvaziv,suntdeevitatntrzierileinutile,deoareceacestea
prelungescperioadaderiscdesngerare.
Sngerrile minore, dac nu sunt persistente, nu impun ntreruperea tratamentului
activ. Sngerrile majore, cum ar fi cele gastrointestinale, retroperitoneale,
hemoragie intracranian sau pierdere major de snge, impun ntreruperea i
neutralizareaattaterapieiantiplachetarectiantitrombotice,dacsngerareanu
poateficontrolatdeinterveniiadecvate.Esteposibilcantrerupereatratamentului
antitrombotic/antiplachetar s nu fie necesar, dac controlul hemoragiei poate fi
obinut prin tratament local. n practica clinic, riscul ntreruperii agenilor
antitrombotici i antiplachetari trebuie cntrit cu riscul apariiei unui eveniment
trombotic, n mod particular dac pacientul a fost supus revascularizaiei i
implantrii de stent. Riscul evenimentelor acute trombotice dup ntreruperea
tratamentuluiantitrombotic/antiplachetarestemaximla45zile,darpersistpnla
30dezile.
HNF poate fi inhibat de o concentraie echimolar de sulfat de protamin, care
neutralizeazactivitateafactoraluiIIaactivat.Totui,sulfatuldeprotaminareun
impactsczutsauabsentasupraneutralizriiactivitiifactoruluiX,determinatde
HGMM sau fondaparinux. n aceast situaie este recomandat factoral VII
recombinat. Totui, nu exist dovezi ferme c acesta poate controla sngerarea i
daterecentearatcutilizareafactoruluiVIIarecombinantesteasociatcuunrisc
crescut de complicaii trombotice. Activitatea antiplachetar este, de asemenea,
dificil de anihilat. Aspirina i clopidogrelul sunt inhibitori ireversibili ai trombocitelor.
Aciunelorestelentreversibilprincontinuageneraredenoiplachete(circa1020%
pe zi), astfel nct efectele antiplachetare persist nc 510 zile de la ntreruperea
tratamentului. Nu sa descoperit niciun compus care s se opun semnificativ
activitii farmacologice a clopidogrelului. Dac este necesar corecia prompt a
timpului de sngerare, singura posibilitate de a se opune efectelor
clopidogrelului/aspirinei este transfuzia plachetar. Doza minim recomandat la
aduli este de 0,5 0,7 x 1011 plachete/7 kg de greutate corporal. Aceasta nu se
bazeazpedovezifermecipeconsensulexperilor.
InhibitoriiGPIIb/IIIaauproprietifarmacologicediferite,aspectimportantdeluat
nconsiderarenevaluareamodalitilordecontracarare.Deoarecenplasmcircul
puinabciximabliber,perfuziatrombocitarcompleteaznumruldereceptoriGPII
b/III a viabili, permind astfel ntoarcerea la o hemostaz normal. Totui, dei
administrarea plachetelor poate fi benefic la pacienii cu sngerri majore dup
abciximab,nuexistrecomandriprivindcantitateanecesarpentruainhibaefectul
antiplachetar. Situaia este diferit cu tirofiban i eptifibatid. Cum aceste
medicamentesuntsupuseeliminriirenalesemnificative,funciabazalaplachetelor
la pacienii cu funcie renal normal poate reveni la normal la 48 ore de la
ntrerupereaperfuziei.Dacestenecesarblocareaimediatainhibiieiplachetare,
transfuziaplachetarizolatpoatesnufiesuficientdincauzauneicantitimari
de molecule circulante libere. Suplimentarea cu plasm cu fibrinogen poate ajuta la
refacereaagregriiplachetare.
Agenii antitrombotici sau/i antiplachetari nu pot fi reintrodui dect dup ce sa
obinut controlul strict al hemoragiei pentru cel puin 24 de ore. n cazul ulcerului
peptic, reintroducerea terapiei antiplachetare, oricare ar fi combinaia de
medicamenteutilizat,trebuieasociatinhibitorilorpompeideprotoni.
7.1.4Impactultransfuzieidesnge
Transfuzia de snge poate fi necesar pentru a controla anemia i compromiterea
hemodinamic.Totui,existncontinuareocontroversprivindeficacitateareali
sigurananNSTEACS.Transfuziadesngesadoveditambuntiprognosticulla
pacienii vrstnici cu IM acut cu nivel al hematocritului < 30%="" i="" poate=""
fi="" util="" pentru="" un="" hematocrit="" cuprins="" ntre="" 30="" i=""
33%.=""utilitatea=""transfuziei=""de=""snge=""pentru=""un=""hematocrit=""
mai="" mare="" nu="" a="" fost="" dovedit.="" ntro="" alt="" raportare,=""
transfuzia="" de="" snge="" a="" mbuntit="" prognosticul="" la="" o=""
lun="" la="" pacienii="" cu="" stemi,="" dac="" hemoglobina="" bazal=""
era="">< 12="" g/dl.="" totui,="" n="" acelai="" raport,="" transfuzia="" a=""
fost="" asociat="" cu="" creterea="" riscului="" de="" deces,="" im,="" i=""
ischemie="" refractar="" n="" nsteacs.="" similar,="" transfuzia="" de=""
snge="" a="" fost="" asociat="" cu="" un="" prognostic="" mai="" prost,=""
chiar="" i="" dup="" ajustarea="" pentru="" caracteristicile="" de="" baz=""
i="" procedurile="" intraspitaliceti,="" ntro="" metaanaliz="" implicnd=""
mai="" mult="" de="" 24000="" pacieni="" cu="" acs.="" ntro="" meta
analiz=""mai=""recent,=""o=""cretere=""cu=""20%=""a=""mortalitii=""
a="" fost="" raportat="" la="" cei="" care="" au="" primit="" transfuzii.=""
unele="" trialuri="" mici,="" randomizate="" au="" testat="" eficiena=""
transfuziilor="" la="" pacienii="" n="" stare="" critic,="" cu="" chirurgie=""
vascular="" sau="" cu="" traume="" recente="" i="" au="" artat="" c=""
transfuzia="" de="" snge="" poate="" s="" nu="" aib="" efect="" asupra=""
mortalitii,="" sau="" chiar="" s="" fie="" asociat="" cu="" o=""
supravieuire="" mai="" redus.="" n="" dou="" trialuri="" clinice,="" o=""
strategie="" restrictiv="" a="" transfuziei="" de="" snge="" a="" dus="" la=""
rezultate="" mai="" bune="" dect="" o="" strategie="" liberal="" n=""
termeni="" de="" mortalitate="" i="" insuficien="" de="" organ="" la="" 30=""
de="" zile,="" la="" pacienii="" n="" stare="" critic="" suferind="" de=""
condiii=""acute=""(inclusiv=""cardiace)=""i=""tratai=""n=""uniti=""de=""
terapie="" intensiv.="" totui,="" nu="" sa="" constatt="" o="" diferen=""
semnificativ="" a="" prognosticului="" la="" 30="" zile,="" la="" pacienii=""
cardiaci.=""n=""aceste=""trialuri,=""transfuzia=""de=""snge=""a=""fost=""
efectuat=""la=""un=""nivel=""al=""hemoglobinei=""><7=""g/dl,=""intind=""
un="" nivel="" al="" hemoglobinei="" ntre="" 7="" i="" 9="" g/dl="" n=""
strategia="" restrictiv="" i="" ntre="" 10="" i="" 12="" g/dl="" n=""
strategia="" liberal.="" totui,="" n="" ciuda="" a="" cteva="" studii,=""
hematocritul="" corect="" sau="" nivelul="" de="" hemoglobina="" care=""
trebuie=""atinse=""dup=""transfuzia=""de=""snge=""la=""pacienii=""cu=""
anemie=""(cu=""sau=""fr=""boal=""cardiovascular)=""nu=""au=""fost=""
adecvat=""definite.=""nu=""este=""clar=""neles=""de=""ce=""transfuzia=""
poate="" fi="" asociat="" cu="" un="" prognostic="" prost.="" alterrile=""
eritrocitare,="" biologia="" oxidului="" nitric="" n="" sngele="" stocat,="" i=""
afinitatea="" nalt="" a="" hemoglobinei="" pentru="" oxigen="" datorat=""
unei=""rate=""sczute=""a=""acidului=""2,3=""difosfogliceric,=""conducnd=""
la="" o="" scdere="" a="" eliberrii="" oxigenului="" n="" esuturi,="" pot=""
fi=""incriminate,=""ca=""i=""creterea=""mediatorilor="">
nconcluzie,informaiileprivindeficacitateaiindicaiiletransfuzieidesngetrebuie
considerate critic. n anemia uoar spre moderat (hematocrit >25% sau
hemoglobina > 8 g/dL) transfuzia de snge poate fi asociat cu un risc crescut de
decesla30dezileitrebuieevitatdacanemiaestetolerathemodinamicbine.La
unnivelmaisczutdectcelmenionatalhematocritului/hemoglobineitransfuziade
sngetrebuieadministrat.
Recomandriprivindcomplicaiilehemoragice
Evaluarea riscului de sngerare este o component important a procesului de
luareadeciziilor.Risculdesngerareestecrescutdedozelenaltesauexcesivede
ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii
antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta

naintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic, genul feminin,
hemoglobinabazaliprocedurileinvazive(IB).
Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia
terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non
farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare
trebuiepreferatelapacieniicuriscnaltdesngerare(IB).
Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea
tratamentuluiactiv(IC).
Sngerrilemajorenecesitntrerupereai/sauneutralizareaattatratamentului
anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin
interveniispecificehemostatice(IC).
Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului i
trebuieconsiderateindividualinuesterecomandatlapacieniistabilihemodinamic
cuhematocrit>25%sauhemoglobina>8g/dL(IC).
7.2 Trombocitopenia
Trombocitopenia este definit ca o scdere a numrului de trombocite sub 100000
u/Lsauoscderecu>50%dinnumruldetrombocitebazal.Trombocitopeniaeste
considerat moderat dac numrul de trombocite este ntre 20000 i 50000 u/L i
severdacestemaimicde10000u/L.
7.2.1Trombocitopeniaindusdeheparin
Trombocitopenia se poate produce n timpul tratamentului cu HNF sau HGMM, dar
are semnificaie i potenial diferit ce poate determina complicaii depinznd de
mecanismulimunmediat.
Declinul uor i tranzitoriu n numrul trombocitelor ce apare la 14 zile de la
iniiereaterapieiesteobinuitiaparela15%dinpacieniitrataicuHNF.Nueste
imun mediat i duce rar la o reducere sever a nivelului plachetar. Se rezolv
spontan, n ciuda continurii terapiei cu HNF. Pseudotrombocitopenia este un
artefact de laborator datorat aglutinrii lachetare n eprubetele cu EDTA i poate fi
evitatprinutilizareacitratuluinlocdeEDTA.
Formaimunmediatatrombocitopenieiindusedeheparin(TIH)esteocomplicaie
serioas care duce frecvent la evenimente tromboembolice severe. Nu este
dependentdedoz,deobiceideterminoscdereseveranumruluidetrombocite
(cucelpuin50%)itipicaparela514ziledeladebutultratamentuluicuHNF,dar
multmairepedelapacieniicuexpunerelaHNFrecent(nintervalde3luni).Afost
descrisiinstalareantrziataTIH,ceareloclactevazilesausptmnidela
oprirea HNF. Este n afr scopului acestui document de a discuta mecanismele i
cauzeleTIH.CndestesuspicionatTIH,confirmareadelaboratorpoatefiobinut
printestevariate,dartratamentulTIHtrebuieaplicatctmaidevremeposibil,cnd
existsuspiciuneadiagnostic,fraateptaconfirmareadelaborator.
TIHtrebuiesuspicionatcndexistoscdereanumruluideplachete>50%sauo
scdere a trombocitelor < 100000="" ug/dl.="" ntreruperea="" imediat="" a=""
hnf=""sau=""a=""hgmm=""este=""obligatorie.=""terapia=""alternativ=""anti
trombotic="" trebuie="" introdus,="" chiar="" i="" n="" absena=""
complicaiilor="" antitrombotice.="" heparinoizi="" cum="" ar="" fi=""
danaparoid="" sodic="" (orgaran)="" poate="" fi="" utilizat,="" dei="" reacii=""
ncruciate="" cu="" hnf="" sau="" hgmm="" au="" fost="" observate="" n=""
vitro,="" aparent="" fr="" a="" determina="" tromboze.="" alternativa=""
este="" de="" a="" utiliza="" dtis,="" cum="" ar="" fi="" argatroban,="" sau=""
hirudin="" sau="" derivate,="" care="" nu="" au="" risc="" de=""
trombocitopenie="" i="" fac="" posibil="" o="" activitate="" antitrombotic=""
susinut="" i="" controlabil,="" uor="" de="" monitorizat="" prin="" aptt.=""
fondaparinux="" (pentazaharid)="" are,="" de="" asemenea,="" potenialul=""
de="" a="" fi="" utilizat="" ntro="" astfel="" de="" situaie,="" pentru="" c=""
are="" un="" efect="" antitrombotic="" potent,="" fr="" a="" reaciona=""

ncruciat="" cu="" plachetele,="" dar="" nu="" este="" aprobat="" cu=""
aceast="">
7.2.2TrombocitopeniaindusdeinhibitoriiGPIIb/IIIa
n trialuri clinice privind administrarea parenteral a inhibitorilor GP IIb/IIIa sa
raportattrombocitopeniacuofrecvendela0,5la5,6%,oratcomparabilcucea
observat la administrarea HNF singure. n comparaie cu placebo, abciximab
prezint o inciden dubl a trombocitopeniei severe. Riscul este mai sczut cu
eptifibatid (0,2% trombocitopenie n PURSUIT) sau tirofiban. n studiul Target,
trombocitopenia sa dezvoltat la 2,4% din pacienii tratai cu abciximab i 0,5% la
ceitrataicutirofiban(P<0,001).=""este=""n=""afr=""scopului=""acestui=""
document="" discutarea="" mecanismului="" i="" a="" cauzelor=""
trombocitopeniei=""induse=""de=""inhibitorii=""gp="">
Trombocitopenia sever i profund indus de inhibitorii GP IIb/IIIa poate rmne
asimptomatic exprimnduse doar prin mici sngerri la locul punciei sau cu alte
localizri.Sngerrilemajoresuntrare,darauriscvital.Esterecomandatcalatoi
pacieniitrataicuinhibitoriGPIIb/IIIasserealizezeonumrtoareplachetarla8
oredelainiiereaperfuzieisauncazdesngerare.ncazultrombocitopenieiacute
profunde (< 10000="" ug(dl),="" este="" recomandat="" ntreruperea=""
inhibitorilor="" gp="" iib/iiia,="" ca="" i="" a="" hnf="" sau="" a="" hgmm.=""
transfuziile=""plachetare=""sunt=""indicate=""n=""caz=""de=""sngerare.=""
a="" fost="" recomandat="" suplimentarea="" cu="" fibrinogen,="" prin=""
administrare=""de=""plasm=""proaspt=""sau=""crioprecipitat,=""singure=""
sau=""n=""combinaie=""cu=""transfuzie="">
Dup ntreruperea terapiei, trombocitopenia indus de tirofban se rezolv dup o
perioadmediede2,1zile(16zile),ntimpcetrombocitopeniaindusdeabciximab
serezolvdupomediede4,5zile(124zile).Trombocitopeniaindusdeinhibitorii
GP IIb/IIIa este asociat cu cel mai ru prognostic, incluznd rat crescut de
sngerarela30dezile,ischemierecurent,revascvularizaiedeurgen,ideces.
Recomandriprivindtrombocitopenia
Trombocitopeniasemnificativ(<100000=""fig/dl=""sau=""scderea=""cu="">
50% a numrului de plachete) ce are loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP
IIb/IIIa i/sau heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea imediat a acestor
medicaii(IC).
Trombocitopenia sever (< 10000="" fig/dl)="" indus="" de="" inhibitorii=""
gp="" iib/iiia="" necesit="" transfuzie="" plachetar="" cu="" sau="" fr=""
suplimentare="" cu="" fibrinogen="" prin="" plasm="" proaspt="" sau=""
crioprecipitat=""n=""cazul=""sngerrii="">
ntrerupereaheparinei(HNFsauHGMM)esteobligatoriencazulTIHsuspectatsau
documentat.ncazulcomplicaiilortrombotice,anticoagulareapoatefirealizatprin
DTI(IC).
Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de TIH,
cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina, sau prin prescrierea de scurt durat a
heparinei(HNFsauHGMM)ncazulncareacesteasuntalesecaanticoagulant(IB).
8. POPULAIIICONDIIISPECIALE
Anumite populaii speciale necesit consideraii suplimentare privind tratamentul
NSTEACS. Urmtoarele grupuri de pacieni sunt la risc substanial de evenimente
cardiace adverse sau necesit strategii terapeutice alternative. Dei, discutate
separat, prezint o mare suprapunere n cadrul subgrupelor, i.e. muli pacieni
vrstnicisuntfemeii/sauaudisfuncierenal,diabetsauanemie.nacestcapitol,
vorfiprezentatectevaconsideraiiprivindacestepopulaii.Informaiicuprinztoare
potficonsultatenaltemateriale.
8.1 Vrstnicii
nlumeexistocreteresubstanialapopulaieivrstnicecuBCI.Deinuexisto
definiiecomunnceeaceprivetevrstnicul,fievrsta>65deani,fie>75deani
reprezint dou dintre cele mai comune definiii. Dei aceste separri nete sunt n
general folositoare, trebuie recunoscut c riscul mortalitii crete ntro manier
continu,urbiliniucufiecaredecaddup50deani.Deaceea,risculevenimentelor
cardiacecumarfideces,stroke,DVIiinsuficienacardiacestesubstanialprintre
pacienii peste 75 de ani cu BCI. n SUA, persoanele cu vrsta peste 75 de ani
reprezintdoar6%dinpopulaie,dardetermin37%dintotalulinternrilorpentru
IMacuti60%dinmortalitateatotaldeterminatdeIM.
nEuropa,ratapacienilor>75deani,nregistrelecuNSTEACSvariazdela27la
34,1%.Lapacienii>75deani,ratadecesuluiestedecelpuindouorimaimare
dect la cei < 75="" ani.="" n="" ciuda="" proporiei="" mari="" a=""
vrstnicilor="" n="" registre,="" populaia="" vrstnic="" (="">75 de ani)
reprezint mai puin de 10% din pacienii trialurilor recente. Mai mult, sa artat
recent c vrstnicii nrolai n trialuri NSTEACS au substanial mai puine co
morbiditi,nmodparticularinsuficienarenalicardiac,comparativcupopulaia
general a vrstnicilor din aceleai instituii. Deci, aplicarea datelor din trialuri care
nroleazpredominantpacienimaitinerilaopopulaiemaivrstnicimaibolnav
estendoielnic.Pebazaacestorobservaii,raportulrisc/beneficiucuoricaredintre
strategiile terapeutice trebuie determinat la vrstnici, cu o atenie special asupra
speraneidevia,dorinelepacientuluiicomorbiditi,nainteaaplicriistrategiei
invazive i a terapiei care crete riscul de sngerare i/sau riscul de insuficien
renal.
8.1.1Evaluareadiagnosticprecocelavrstnic
Prezentarea clinic a NSTEACS la vrstnic poate fi uneori neltoare. Vrstnicul
poate avea mai frecvent simptome minore i frecvent au simptome atipice sau nu
prezint durere toracic. Simptomele comune la vrstnic sunt dispneea (49%),
diaforesis (26%), greaavrsturi (24%), sincop (19%). ECG la vrstnicii cu IM
estemaidegrabnondiagnostic,frsuprasausubdenivelaredeSTn43%din
cazuri. Prezentarea cu insuficien cardiac este frecvent comun, cu pn la 41%
din pacieni avnd simptome de insuficien cardiac la internare. Deci, printre
pacienii vrstnici ce prezint simptome nespecifice, suspiciunea de NSTEACS
trebuiemeninutlaunnivelnaltchiarlapacieniicusemneECGnespecifice.
8.1.2Consideraiiterapeutice
Riscul de sngerare legat de HGMM este mai mare la pacienii vrstnici. Dei sa
sugerat un efect terapeutic mai bun al HGMM comparativ cu HNF, acesta nu a fost
susinut dup modelarea mulivariabilelor, ajustndule dup caracteristicile bazale
importantelavrstnicivs.pacienimaitineri.nOASIS5,pacieniipeste65deani
auprezentatoratmaimareacomplicaiilorhemoragicefadeceimaitineri,dar
cu un risc semnificativ mai mic de sngerare la fonaparinux fa de enoxaparin.
MetaanalizatrialurilorcuinhibitoriiGPIIb/IIIaauartatcbeneficiulterapeuticeste
mai sczut pentru pacienii mai vrstnici (OR 0,86 la < 60="" de="" ani="" vs.=""
0,96="" la=""> 70 ani, valoarea P de interaciune 0,10), n timp ce sngerrile
majoreaufostnjurdesaumaimaride60%.Totui,trialulCUREadocumentatun
beneficiu mai consistent: reducere absolut a mortalitii, IM i stroke aproximativ
2% la pacienii vrstnici ( > 65 de ani) care primesc clopidogrel i aspirin vs.
aspirin singur. Atenia asupra raportului risc/beneficiu a acestor terapii trebuie
individualizat la pacienii vrstnici, dependent de tratamentul i comorbiditile
existente. Trebuie acordat atenie dozelor de tratament antitrombotic, innd cont
c n registrul CRUSADE, sa artat c dozele excesive sunt frecvent observate la
vrstniciiduclaoratsemnificativmaimareasngerrilor.
PacieniivrstnicisuntmaipuinprobabilsupuistrategieiinvazivedupNSTEACS
i analize observaionale ajustate au euat n a demonstra un beneficiu precoce
privindsupravieuirea,comprativcupacieniimaitineri.Totui,oanalizdesubgrup
a unuia din cele mai mari trialuri randomizate privind strategiile invazive vs. cele
conservatoare, utiliznd strategii intervenionale curente (stenturi i inhibitori GP

IIb/IIIa), a artat un substanial efect terapeutic n favoarea strategiei invazive
(figura11).Printrepacienii>75anisaconstattoreducererelativarisculuide
56%privindmortalitateaiIMnonfatal.Acestaafostcontrabalansatdeocretere
de trei ori a riscului hemoragie major intraspitalicesc. Dei trialul FRISC 2 nu a
nrolatpacienipestevrstade75deani,ceamaimarereducereamortalitiiia
IM nonfatal a fost observat la pacienii peste 65 de ani pe perioada de 5 ani de
supraveghere (24,4 vs. 31,5%, OR 0,77, CI 0,640,93 strategie invaziv vs. non
invaziv).Luatempreun,acestedatesugereazcstrategiainvazivesteasociat
cu un prognostic general pe termen lung mai bun. Totui, raportul riscbeneficiu
trebuieevaluatcugrijlapacieniivrstniciconsideraipentrustrategiainvazivde
rutin.Devinedincencemaiimportant,cucretereavrstei,evaluareapacientului
n vederea selecionrii strategiei i/sau a medicaiei pentru a minimaliza riscul
sngerrii i a prognosticului prost. CICr trebuie calculat ntotdeauna la pacienii
vrstnicipentruaadaptadozeleterapeuticeamedicamentelorcueliminareexclusiv
sausubstanialrenal(vezicapitolul8.4Boalarenalcronic).
Recomandriprivindvrstnicii
Pacieniivrstnici(>75ani)aufrecventsimptomeatipice.Screeningulactivpentru
NSTEACStrebuieiniiatlaunnivelmaimicdesuspiciunedectlapacieniimaitineri
(<75ani)="1">
Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de
viaestimat,dorinelepacientuluiicomorbiditilepentruaminimalizarisculia
mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie
fragilicuriscnalt(IC).
Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce,
dupevaluareaatentarisculuiinerentdecomplicaiilegatedeprocedur,nspecial
ntimpulBPAC(IB).
8.2 Sex
n general, femeile au primul lor eveniment cardiovascular n medie cu 10 ani mai
trziudectbrbaii.Deaceea,nNSTEACS,suntmaivrstniceiaucomorbiditi,
inclusiv insuficien renal i insuficien cardiac. n registrele din Europa, vrsta
medieafemeilorcuNSTEACSafostcu6animaimaredectabrbailor(71vs.65
ani).nmedie,45%dinfemeii20,5%dinbrbaiauavut>75ani.Diabetulafost
maifrecventlafemeidectlabrbai(26vs.22%).Totui,alifactorideriscaufost
distribuii n mod egal la femei i la brbai. ntrun registru de 201114 pacieni la
primulIM,analizamulivariataartatcfemeilemaitinereauavutomortalitatecu
25% mai mare la 30 de zile comparativ cu a brbailor. Totui, sexul nu a fost un
predictor independent al supravieuirii la un an. Interaciuni ntre vrst i sex
observate n mortalitatea/caz pe termen scurt poate fi explicat de creterea
mortalitiiprespitalicetilabrbai.
Figura11.Prognosticulclinicalpacienilorstratificaipevrste(strategiiinvazivevs.
noninvazive)dintrialulTACTICSTIMI18420Reproduscupermisia.
OR pentru Deces Infarct miocardic Deces sau infarct miocardic nonfatal deces
infarctmiocardicsaureinternarepentrusindromcoronarianacutla6lunilapacienii
cu angin instabil i infarct miocardic fr supradenivelare de ST. Datele sunt
stratificatepegrupedevrst<55=""ani=""(n="716),">5565ani(n=614),>
6575 ani (n = 612), i > 75 ani (n = 278). Linia ntrerupt indic punctul estimat
pentruendpointulprimarprintretoipacienii*P=0,010,tP=0,05
Totui, ntre brbaii i femeile de vrst naintat rata mortalitii a fost similar
dupajustareapentrucomorbiditi.ConformanalizeitrialuluiGUSTO2Bfemeilecu
NSTEACSauavutomortalitatesemnificativmaimarela30deziledectbrbaiii
ratesimilaredereinfarctare.ntrunsubgrupcuangininstabil,sexulfemininafost
asociatcuunefectprotectorindependent.
Este mai puin probabil ca femeile cu NSTEACS s primeasc terapie bazat pe
dovezi, incluznd proceduri diagnostice. n registrele europene, femeile au fost
insuficienttratatecomparativcubrbaii,nspecialntermenideICP(24,4%pentru
brbai vs. 22,9% pentru femei), prescriere de clopidogrel (49% pentru brbai vs.
39% pentru femei) i prescrierea inhibitorilor de GP IIb/IIIa (24,8% pentru brbai
vs. 23,8% pentru femei). Recomandarea revascularizaiei, percutane sau
chirurgicale, a fost semnificativ mai sczut pentru femei. Pentru majoritatea
terapiilor, nici pentru cele moderne, nu a existat nici un efect terapeutic diferit n
funciedesex.Totui,nceeacepriveteinhibitoriideGPIIb/IIIairevascularizaia
precoce(fieICP,fieBPAC),ctevatrialuriauraportatmaimulteevenimenteadverse
lafemei,nspecialcelecuriscmaisczut.Dateledinregistrenusugereazcgenul
ar fi un factor independent de risc nefavorabil pentru prognostic. De aceea este
recomandat ca femeile s fie evaluate i tratate similar cu brbaii, cu o atenie
specialasuprafactorilorderisccomorbizinNSTEACS.
8.2.1InhibitoriideGPIIb/IIIalafemei
O metaanaliz a trialurilor majore privind inhibitorii de GP IIb/IIIa n NSTEACS a
artatolipsaefectuluiterapeuticlafemei,cuointeraciunesemnificativntresex
itratamentulaplicat,cuunbeneficiuterapeuticlabrbai.Deasemenea,aexistato
semnificativinteraciuneterapeuticnfavoareapacienilortroponinpozitivi.ntro
analiz centralizat a trialurilor cu abciximab, nu sa demonstrat nici o diferen
legat de sex, n ceea ce privete riscul nevaforabil major. Femeile au avut o rat
maimaredesngerare.SasugeratcfemeileaumaifrecventBCInonobstructiv,
n care avantajul terapeutic al agenilor care acioneaz asupra procesului
aterotrombotic poate fi minim. Este recomandat ca utilizarea inhibitorilor de GP
IIb/IIIa n NSTEACS la femei s se adreseze celor troponin pozitive i cu
probabilitatemaredeBCI.
8.2.2Revascularizareaistrategiaprecoceinvazivlafemei
npracticacontemporanaICPcustentiinhibitorideGPIIb/IIIa,ometaanaliza
trialurilor randomizate privind abordarea invaziv (cu revascularizare prin ICP sau
BPAC)aartatoreducerearisculuidemortalitatede23%la2ani(RR0,77,95%CI
0,600,99).Totui,atuncicndafostexaminatprognosticulfemeilorialbrbailor,
beneficiulterapeuticafostprezentlabrbai(RR0,68,95%CI0,570,81),ntimpce
lafemeinuarapareniciunbeneficiudela6lunila1andesupraveghere(RR1,07,
95% CI 0,82l,41). Att trialul RITA3 ct i FRISC2 au artat o rat mai mare de
deces i IM nonfatal la femei. n trialul TACTICS TIMI18, nu sa observat nici o
diferen legat de sex, n ceea ce privete strategia invaziv. Revascularizaia
comparatcustrategiaconservatoareambuntitprognosticullafemei(OR0,72,
95%CI0,471,11)naceiaimsurcailabrbai(OR0,64,95%CI0,470,88P
= 0,60 pentru interaciunea privind sexul). Beneficiul terapiei invazive a fost mai
mare la femei cu nivel crescut al troponinei T (OR 0,47, 95% CI 0,260,83). Un
prognostic mai bun pe termen lung sa demonstrat la femei neselecionate cu
strategie invaziv precoce, comparativ cu brbaii. Totui, pe o perioad de
supraveghere de 5 ani, a trialului FRISC2, strategia invaziv nu a mbuntit
prognosticul la femei (21,9 vs. 19,6% rata decesului sau a IM, invaziv vs.
conservator (RR 1,12, 95% CI 0,831,50)) n timp ce la brbai a determinat o
mbuntire semnificativ (19,0 vs. 26,8% rata decesului sau a IM, invaziv vs.
conservator (RR 0,70, 95% CI 0,590,86)), cu o interaciune semnificativ ntre
brbaiifemei(P=0,01).nfinal,ntrometaanalizmairecentprincolaborarea
Cochrane, femeile au dovedit un prognostic pe termen lung semnificativ mai bun
dectbrbaiintermenidedecesiIM(RR0,73,95%CI0,590,91)pentrustrategia
invaziv vs. conservatoare, dar cu un hazard precoce. Aceste rezultate conflictuale

sugereaz c sunt necesare trialuri randomizate adresate femeilor pentru a stabili
dac strategia invaziv de rutin este benefic. Intre timp, este recomandat ca
strategia invaziv precoce de rutin s fie considerat n primul rnd la femeile cu
criterii de risc nalt cum ar fi persistena ischemiei i nivelul ridicat al troponinelor,
inndcontidecomorbiditileexistente.
Recomandripentrufemei
Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii, cu o atenie deosebit
adresatcomorbiditilor(IB).
8.3 Diabetulzaharat
Prezena diabetului zaharat este un predictor independent a mortalitii nalte la
pacienii cu NSTEACS i este asociat cu un risc de deces de dou ori mai mare
comparativcupopulaianondiabetic,plasndpacieniidiabeticincategoriacurisc
nalt. Pacienii diabetici prezint mai multe comorbiditi, inclusiv funcie renal
modificat, insuficien cardiac, stroke i boal vascular general. n total, 20
30%dintrepacieniicuNSTEACSaudiabet,imareamajoritateautipul2insulino
rezistent. Datele din registre recente realizate n SUA i Europa au artat c rata
diabetului zaharat este n cretere la pacienii cu NSTEACS i variaz ntre 29 i
35% n Europa. Diabetul este mai frecvent observat la femei dect la brbai (41,6
vs. 30,7%). Pacienii diabetici sunt mai frecvent hipertensivi (81 vs. 66% la non
diabetici) i obezi (BMI > 30 este mai frecvent la pacienii diabetici dect cei non
diabetici, 28,5 vs. 18,6%), i au mai frecvent insuficien renal (7,2 vs. 2,4% la
nondiabetici).Cndesteconsideratdiagnosticuldediabetzaharat,glicemiabazal
modificatsautoleranaalteratlaglucoza,doutreimidinpacieniicuBCIcronic
sauacutauunadinanomaliiledeglicoreglareprezentate.
Pacienii cu glicemie bazal modificat sau toleran alterat la glucoza au de
asemeneaunprognosticmaiprostdectpacieniifranomaliideglicoreglare,dar
uormaibundectceicudiabetzaharatconfirmat.
Deoarecepacieniicudiabetauunriscmaimaredeevenimentenefavorabile,este
recomandat o abordare cuprinztoare privind prevenia primar i secundar.
Controlul strns al glicemei prin administrare de insulina IV i glucoza a redus
mortalitatealaunancu30%nstudiulDIGAMI,lapacieniicuSTEMI.Acestbeneficiu
sa extins pn la 39 de luni. Aceste observaii nu sau confirmat n DIGAMI2,
care,totuiaartatcglicemiaesteunpredictorputernic,independentalmortalitii
petermenlungdupIMlapacieniicudiabetzaharattip2,cuocreterecu20%a
mortalitii pe termen lung la o cretere cu 3 mmol/L a glicemiei plasmatice.
Cunotinele curente indic faptul c administrarea IV a insulinei este necesar la
pacieniidiabeticicuunnivelcrescutalglicemieilainternare,pentruaatingenivelul
normoglicemic ct mai devreme posibil. Creteri moderate sau minore ale nivelului
glicemic la internare pot fi controlate cu ageni hipoglicemiani orali. Ulterior,
controlulstrictalglicemieiestebenefic.Dietaadecvat,modificareastiluluidevia,
agenii orali i insulina pot fi necesari pentru a atinge acest scop. Informaii mai
detaliate asupra acestui aspect sunt prezentate n ghiduri specifice privind
managementuldiabetuluiiboalacardiovascular.
n cazul angiografiei i/sau a angioplastiei, utilizarea substanei de contrast crete
riscul nefropatiei induse de substana de contrast (NIC). Ideal, metforminul trebuie
ntreruptcu24deorenainteaexaminriisaucelpuinnziuaprocedurii.Risculde
acidozlacticestefoartesczut,darcretencazulinsuficieneirenale.Metforminul
poatefireintrodusla48deoredelautilizareasubstaneidecontrast,dacnusa
dezvoltatinsuficientarenal.Similar,strategiaterapeuticinvaziviantitrombotic
potent este recomandat. Att trialul FRISC2 i TACTICS TIMI18 a artat o
reducerecu2227%amortalitiiiaIMnonfatallapacieniidiabeticirandomizai
pentru strategia invaziv precoce comparativ cu strategia conservatoare. Deci,
strategiainvazivprecoceesterecomandatpacienilordiabeticicuNSTEACS.Cum
mulidiabeticiauboalmulivascular,BPACestemaifrecventrecomandatconform
trialului BARI. Ateptm trialurile curente care examineaz cea mai adecvat
strategie invaziv pentru diabetici, evalund DES precum i BPAC. n trialul BARI
(care nu a fost destinat specific NSTEACS) a existat un avantaj privind
supravieuireapentrupacieniicuBCIiboalmulivascularrandomizaiBPACfa
de cei randomizai pentru ICP. Trebuie accentuat c n trialul BARI a fost folosit
tehnologie nvechit i a fost mai degrab o comparaie ntre ICP fr stent i
chirurgie. Utilizarea tehnologiei moderne n braul cu ICP poate determina rezultate
diferite.Totui,aceastanusaobservatncelmairecenttrialprivindBPACvs.ICPn
populaiadiabeticcuangininstabilrefractarmedicamentos,undesupravieuirea
la3aninuafoststatisticdiferitntreBPAC(72%)iICP(8,1%).Acesttrialdifer
deceleanterioareprivindICPvs.BPACpentrucanrolatdoarpacienirefractarila
terapia medicamentoas. Terapiile contemporane cu stenturi intracoronariene i
inhibitorii GP IIb/IIIa au fost aplicate extensiv, dar nu sa nregistrat o diferen
semnificativstatistic.Dateledinregistreauartatcoabordareinvazivprecoce
cu terapie farmacologic contemporan i utilizarea extensiv a stenturilor reduce
semnificativ mortalitatea intraspitaliceasc, comparativ cu abordarea
conservatoare. Tratamentul medical cu inhibitorii GP IIb/IIIa la pacienii diabetici a
fostevaluat,deasemeneantrometaanaliz.La6458pacienidiabeticinrolain6
trialuricuinhibitoriaiGPIIb/IIIa,saconstattoreducereamortalitiicu26%la
30dezile(6,2vs.4,6%,OR0,74,95%CI0,590,92P=0,007),cumesteprezentat
nFigura12.
Figura 12. Efectul tratamentului asupra mortalitii la 30 de zile printre pacienii

diabetici cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST din 6 trialuri
randomizate.
Reproduscupermisia.
OR cu 95% interval de confiden i valorile corespunztoare P pentru efectul
tratamentuluiasupramortalitiila30dezileprintrepacieniidiabeticicusindroame
coronariene acute. Valorile la stnga de 1,0 indic un beneficiu al supravieuirii
pentruinhibitoriiGPIIb/IIIa
Deci, pacienii diabetici cu NSTEACS trebuie s primeasc intravenos inhibitori GP
IIb/IIIa ca parte a tratamentului medical iniial, care trebuie continuat pn la
finalizareaprinICP.MeritmenionatcdatemairecenteobinutencadrulICPnu
confirm datele metaanalizelor, pentru c n ICP selectiv, ca i la pacienii cu
NSTEACS cu risc nalt, abciximab nu a dus la un beneficiu mai mare la pacienii
diabetici.
n ciuda dovezilor, rezult c pacienii diabetici nc rmn insuficient tratai
comparativ cu cei nondiabetici. n registrele Europene, revascularizaia (n orice

form),thienopiridineleiinhibitoriiGPIIb/IIIaaufostmaipuinprescriseladiabetici
dectlapacieniinondiabetici,cuunimpactclarasupramortalitiiintraspitaliceti
ipetermenlung(5,9vs.3,2%mortalitatelaoluni15,2vs.7,6%launan).n
plus, datele din registre au artat c prezena diabetului nu a influenat alegerea
strategiei de revascularizaie. Pentru o revizuire complet a managementului
diabetului n boala cardiovascular, cititorii sunt ndrumai ctre ghidul care
abordeazacestsubiect.
Recomandriprivinddiabetul
Esterecomandatobinereanormoglicemieictmairapidprintruncontrolglicemic
strnslatoipacieniidiabeticinfazaacutNSTEACS(IC).
Pentru a obine normoglicemia, insulina n perfuzie poate fi necesar la pacieni
selecionaicuNSTEACSicuunnivelnaltalglicemieilainternare(IlaC).
EsterecomandatstrategiainvazivprecocelapacieniidiabeticicuNSTEACS(I
A).
Pacienii diabetici cu NSTEACS trebuie s primeasc inhibitori ai GP IIb/IIIa ca
parteaterapieimedicamentoaseiniiate,caretrebuiecontinuatpnlafinalizarea
prinICP(IlaB).
8.4 Boalarenalcronic
Boala renal cronic (BRC) este clasificat n cinci stadii diferite (Tabel 9). Funcia
renalestecelmaibineevaluatprinRFGcorespunztorecuaieiMDRD,careinclude
ncalculetnicitateaisexul.Aceastatrebuieevaluatlatoipacieniicusaularisc
crescutdeBCI.
Totui, n practica zilnic, este utilizat CICr n locul RFG. Un bun marker surogat
pentrudisfunciarenalsadoveditaficystatinC.
8.4.1Boalarenalcronic,markeralrisculuideboalcoronarian
Conform unui larg registru din SUA, disfuncia renal sa dovedit a fi destul de
frecvent n populaia general i este asociat cu un risc mai mare de mortalitate
cardiovascularideoricecauz,carecreteexponenialcuscdereaprogresiva
RFG,cuocretererapidaevenimentelorlaoRFG<60=""ml/min/l,73="">2.Riscul
de deces de orice cauz, inclusiv prin boal cardiovascular, crete pentru un HR
ajustat 1,25,1 de la cea mai mic alterare la cea mai sever alterare a funciei
renale, lund ca referin o RFG > 60 mL/min/ 1,73 m. HR ajustate pentru apariia
oricreisuferinecardiovasculareaufostde1,4i,respectiv,3,4.Observaiisimilare
au fost notate i n alte rapoarte, unele din ele confirmnd c prevalenta BCI este
naltnfiecarestadiualboliirenale,inclusivnstadiulIideterminoratnalta
complicaiiloriocreterededouorimaimareamortalitiicomparativcupacienii
fr disfuncie renal. Prevalenta nalt a BCI n BRC este determinat incidenei
nalteafactorilorderisctradiionaliinontradiionali,cumarfistatusulintenspro
inflamator, hiperhomocisteinemia i statusul protrombotic. Diabetul zaharat, care
este responsabil de circa 50% din cauzele disfunciei renale n stadiu final, este un
factoragravant.
Disfuncia renal este frecvent observat n NSTEACS ca i n alte forme de BCI.
Este asociat cu un prognostic mai prost la pacienii cu manifestri clinice ale
aterosclerozei, incluznd NSTEACS, STEACS i ICP, ca i la pacienii diabetici. n
plus,disfunciarenalesteunpredictorpotentindependentalrisculuidesngerare
lapacieniicuSCAcuctestemaiseverdisfunciarenal,cuattestemaimare
risculdesngerare(Figura13)(vezicapitolul7.1Complicaiihemoragice).
Tabelul9.Stadiileboliirenalecronice,corespunztorNationalKidneyFoundation
StadiuDescriere GFR(mL/min/1.73m2 )
AfectarerenalcuRFGnormalsau maimaresauegalcu90
crescut
AfectarerenalcuscdereuoaraRFG 6089
ScderemoderataRFG 3059
ScdereseverRFG 1529
Insuficienrenal <15=""(sau="">
Figura 13. Prognosticul intraspitalicesc corespunztor gradului de disfuncie renal

pentrusubgrupedepacienicuinfarctmiocardicfrsupradenivelaredeST/angin
instabil din registrul GRACE. Heart 2003 89:10031008, reprodus cu permisiunea
BMJPublishingGroup.
* P < 0,05="" pentru="" toate="" categoriile="" funciei="" renale="" n=""
subgrupul="" cu="" infarct="" miocardic="" fr="" supradenivelare="" st/=""
angin="">
**P < 0,0001="" pentru="" toate="" categoriile="" funciei="" renale="" n=""
subgrupul="" cu="" infarct="" miocardic="" fr="" supradenivelare="" st/=""
angin="">
Prezena disfunciei renale complic managementul pacienilor cu NSTEACS. n
cazul insuficienei renale severe (CICr < 30="" ml/min)="" multe=""
medicamente=""cu=""eliminare=""exclusiv=""sau=""substanial=""renal=""
trebuie="" reduse="" ca="" doz,="" sau="" sunt="" contraindicate,="" n=""
mod=""particular=""hgmm,=""fondaparinux,=""bivalirudina=""i=""inhibitorii=""
gp="" iib/iiia.="" n="" aceast="" situaie,="" hnf="" nu="" protejeaz=""
mpotriva="" complicaiilor="" hemoragice,="" n="" registrul="" grace=""
constatnduse="" o="" cretere="" gradual="" a="" riscului="" de=""
sngerare="" la="" administrarea="" hnf,="" pe="" msura="" scderii=""
funciei=""renale,=""similar=""cu=""cea=""observat=""la=""administrarea=""
hgmm.="" deoarece="" un="" risc="" mult="" mai="" sczut="" de=""
complicaii="" hemoragice="" a="" fost="" observat="" n="" oasis5="" cu=""
fondaparin="" comparativ="" cu="" enoxaparina,="" chiar="" i="" la=""
pacienii="" cu="" insuficien="" renal="" sever,="" fondaparin="" are=""
potenialul="" de="" a="" fi="" utilizat="" n="" aceast="" situaie.="" date=""
recente="" confirm="" c="" reducerea="" dozei="" de="" eptifibatid=""
poate=""reduce=""riscul=""de=""sngerare=""(tabel="">
Tabelul10.Recomandriprivindutilizareamedicamentelornboalarenalcronic
Medicament RecomandrinBRC
Simvastatin Eliminarerenalsczut.Lapacieniicuinsuficienrenalsever(CrCl<30=""ml/min),=""
atenie=""cu=""doze="">10mg
Ramiprila AdaptareadozeiestenecesardacCrCl<30=""ml/min=""(doza=""iniial=""1.25=""
mg=""zilnic).=""doza=""nu=""trebuie=""s=""depeasc=""5="">
Losartana Recomandatpentrutratamentulhipertensiuniisauainsuficieneirenalendiabetuldetip2cu
microalbuminurie50100mg/zi.
Monitorizarearegulatabalaneielectroliticeiacreatinineisericeesterecomandat.
Clopidogrel Nusuntinformaiilapacieniicuinsuficienrenal
Enoxaparuf Incazulinsuficieneirenalesevere(CrCl<30=""ml/min),=""fie=""contraindicat=""fie=""
ajustarea=""dozelor=""corespunztor=""indicaiilor=""specifice="">
Fondaparinux Contraindicatninsuficienarenalsever(CrCl<30="">
Totui,cumunriscdesngeraremultmaisczutafostobservatn
OASIS5cufondaparinuxncomparaiecuenoxaparin,chiarilapacienicuinsuficien
renalsever,acestmedicamentpoatefianticoagulantuldeeleciepentruaceastsituaie
Bivaliradin DacCrCl<30=""ml/min,=""reducerea=""ratei=""de=""perfuzie=""la=""1.0=""
mg/kg/h=""trebuie=""considerat.=""dac=""pacientul=""este=""n=""hemodializ,=""
perfuzia=""trebuie=""redus=""la=""0.25=""mg/=""kg/h.=""nu=""este=""necesar=""
reducerea=""dozei="">
Tirofiban Adaptareadozeiestenecesarlapacieniicuinsuficienrenal.
CincizecilasutdindozdacCrCl<30="">
Eptifibatide Cum50%dineptifibatideesteeliminatprinrinichilapacieniicuinsuficienrenal,trebuie
luateprecauiilapacieniicuinsuficienrenal(CrCl<50=""ml/min).=""perfuzia=""
trebuie=""redus=""la=""1=""ug/=""kg/min=""la=""aceti=""pacieni.=""doza=""
bolus=""rmne=""neschimbat=""la=""180=""ug/="">
EptifibatideestecontraindicatlapacieniicuCrCl<30="">
Abciximab Nuexistrecomandrispecificeprivindutilizareaabciximabsauajustareadozeininsuficiena
renal.Evaluareaatentarisculuihemoragieestenecesarnainteautilizriininsuficiena
renal
Atenolol EsterecomandatnjumtireadozeilapacieniicuCrClntre15i35mL/min(50mg/zi).
Unsfertdindoz(25mg/zi)recomandatdacCrCl<15="">
aRecomandrilesuntindicateacoloundepotfirespectate.Sepresupunecaceleai
recomandrisuntvalabilepentrualtemedicamentedinaceiaiclasfarmacologic,
dar aceasta trebuie evaluat specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al
receptorului angiotensinei.), deoarece n cadrul aceleiai clase farmacologice, calea
de eliminare poate varia. Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n
acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care
esteutilizat.Anumitediferenenprospectpotaparentrediferiteri.
8.4.2Nefropatiaindusdesubstanadecontrast
Disfuncia bazal renal poate crete riscul NIC n cazul angiografiei/angioplastiei.
Riscul NIC este n mod particular crescut la pacienii mai vrstnici, diabetici, cu
deshidratare, la injecia unui volum mare a mediului de contrast i la utilizarea
substanelor naltosmolare, opus utilizrii substanelor nonionice cu osmolaritate
sczut. Hidratarea nainte i dup angiografie i/sau coronarografie este strategia
caresadoveditaaveacelmaimareimpactnreducerearisculuideNIC.Pacienii
care necesit angiografie i/sau angioplastie trebuie s primeasc ngrijiri speciale
pentru a reduce sau evita NIC. Protocoalele curente recomand hidratarea cu 250
500mldeClorurdesodiu0,9%nainteidupprocedur,cuatenielapacieniicu
istoricdeinsuficiencardiac.Cantitateademediudecontrasttrebuielimitatla50
ml pentru procedura diagnostic. Pentru detectarea NIC evaluarea nivelului
creatinineiestenecesartimpdetreiziledelainjectare.
Lapacieniicudisfuncierenalsever,angiografiai/saurevascularizareapoatefi
amnat, mai puin n cazul n care clinic este indicat, pentru a reduce riscul de
insuficien acut postintervenie. Dac PCI este necesar, aceasta ar trebui
amnatctevaziledupangiografie,dacsimptomatologiaclinicpermite.ncazul
PCI pentru leziunile mulivasculare se consider aceast intervenie a fi oportun.
CABG este asociat cu un risc crescut de disfuncie renal i de aceea raportul
risc/beneficiutrebuiebinecntrit.
8.4.3Managementulboliirenalecronicelapacieniicuboalcoronarian
IECisartanii,ambeleclasedemedicamenteaudoveditcreducmicroalbuminuria
i progresia spre stadiul renal final. IEC trebuiesc administrai sub strict
monitorizareacreatinineiserice,carepoateiniialscreasclaintroducereaIECi
ulterior s revin la valoarea de baz a pacienilor. Acestea sunt contraindicate la
pacieniicustenozdearterrenal.SartaniipotfifolosiicaalternativlaIEC.Doar
IEC i statinele au dovedit c reduc riscul cardiovascular la pacienii cu disfuncie
renal i ar trebui folosite la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST.
Dateprivindimpactulasuprarevascularizriilapacieniicuboalrenalcronicsunt
puine, deoarece n cele mai multe trialuri, disfuncia renal a fost un criteriu de
excludere aa nct pacienii cu boal renal cronic sunt subreprezentai.
Revascularizarea,nmulteregistrecainsubstudiialeunortrialuriademonstratc
mbuntete rezultatele la pacienii cu boal renal cronic, nu doar la cei n
stadiilefinale,ctinstadiilemoderatealedisfuncieirenale.nctevaregistre,a
fost artat c pacienii cu disfuncie renal sunt adesea tratai suboptimal i nu
primescterapiarecomandatdeghiduri.
8.4.4Biomarkeriinboalarenalcronic
Cretereatroponineiesteuneoridescoperitlapacieniiasimptomaticicudisfuncie
renal, n special la cei hemodializai, fr a avea o dovad a dezvoltrii unui SCA
frsupradenivelaredesegmentST.Aceastcretereatroponineipoatefacedificil
diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST n aceste condiii. Oricum,
prognosticul pacienilor cu boal renal cronic este mai prost n cazul creterii
troponineiindependentdeclasaanginei.
Recomandripentrupacieniicuboalrenalcronic
Cl.cri/sauRFGartrebuicalculatepentrufiecarepacientspitalizatpentruSCAfr
supradenivelare de segment ST (IB). Vrstnicii, femeile i pacienii cu indice de
mascorporalsczut,meritateniesporitccivalorinormalealecreatinineiserice
potfiasociatecuunClCrioRFGmaisczute(IB).
Pacieniicuboalrenalcronicartrebuisprimeascacelaitratamentdeprim
liniecaoricealtpacient,nabsenacontraindicaiilor(IB).
La pacienii cu ClCr < 30="" ml/min="" sau="" rfg="">< 30="" ml/min/=""
1.73="">2, este recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor,
pncnddozaajustatesteceanecesar,ntimpcelauniiestecontraindicat(I
C).
InhibitoriideGPIIb/IIIapotfiutilizaincazulinsuficieneirenale.Adaptareadozei
este necesar la eptifibatide i tirofiban. Este recomandat evaluarea riscului de
sngerarepentruabciximab(IB).
PacieniicuboalrenalcroniccuClCr<60=""ml/min=""au=""risc=""nalt=""
de="" evenimente="" ischemice="" i="" ar="" trebui="" evaluai="" invaziv=""
i=""revascularizai=""cnd=""este=""posibil="">
Msuri corecte sunt recomandate n scopul reducerii riscului de nefropatie de
contrast(IB).
8.5 Anemia
Anemia sa demonstrat a fi asociat cu prognostic prost, i n special cu o
mortalitate crescut n unele condiii care includ: insuficiena cardiac, insuficiena
renal, diverse tipuri de intervenii chirurgicale, neoplazii, dar i n cadrul unui
spectrudebolicardiaceischemice,incluzndIMAcusupradenivelaredeST,SCAfr
supradenivelaredeST,PCIiCABG.
n acord cu criteriile World Health Organization (hematocrit 39% sau hemoglobina
13g/dLlabrbaii12g/dLlafemei),anemiapoatefiprezentla510%dinpacienii
cuSCAfrsupradenivelaredesegmentST.Statisticicuvalorinaltede43%aufost
observate n rndul vrstnicilor cu IMA, dar numai 4,2% au avut valori ale
hematocritului 30%. ntrun raport recent, anemia a fost observat n 30,6% din
cazuriledeSCA,darnumai5,4%auavuthemoglobina,10g/dL.
Anemia n SCA fr supradenivelare de ST este asociat cu prognostic prost. O
metaanaliz recent care a inclus aproape 40.000 de pacieni cu SCA fr
supradenivelaredeSTiSCAcusupradenivelaredeSTaartatcprognosticulla30
zile este puternic influenat de nivelul hemoglobinei la admisie. Probabilitatea de
moarte cardiovascular, IM, sau ischemie recurent este crescut la scderea
hemoglobinei sub 11 g/dL cu un Odds ratio de 1.45 per 1 g/dL, lund grup de
referin nivelul hemoglobinei de 1516 g/dL. Rata de evenimente cardiovasculare
este de asemenea crescut la niveluri ale hemoglobinei mai mari de 16 g/dL.391
Aceeairelaientremortalitateinivelulhemoglobineiafostobservatncadrulunui
studiu cohort ce a inclus 5888 pacieni vrstnici urmrii 11 ani n Cardiovascular
HealthStudy.AltecondiiicumarfiSCAcusupradenivelaredesegmentST,PCI,i
CAGB au identificat anemia ca marker de prognostic negativ. Anemia este asociat
cu alte comorbiditi cum ar fi: vrsta naintat, diabetul zaharat i insuficiena
renal dar i cu alte condiii noncardiovasculare (diateza hemoragic sau
neoplaziile) care pot contribui la un prognostic nefavorabil. Oricum, dup ajustarea
caracteristicilor de baz, o relaie ntre rspunsul la doz i spectrul SCA a fost
observatceamaicaracteristicfiindhemoglobinaindicndunprognosticmaiprost.
Separecexistostnsrelaientreanemieirisculdemoartecardiovascular.
Anemia crete frecvena cardiac i debitul cardiac, ducnd la dezvoltarea
hipertrofiei VS, i un dezechilibru ntre consumul i cererea de oxigen miocardic.
Acestemecanismenadiiecudezechilibrulntreconsumulicerereadeoxigencare
aparencadrulmiocarduluiinfarctizatsauischemicpotducelacretereadimensiunii
infarctului, apariia aritmiilor, pot agrava hipotensiunea i eventual nruti
prognosticul. Valoarea de baz a hemoglobinei este de asemenea un predictor
independentalrisculuidesngerare,ovaloaresczutahemoglobineiavndunrisc
maimareattncadrulprocedurilorcarepresupunsaunuriscdesngerare.Astfel,
tratamentul modern al SCA fr supradenivelare de segment ST poate duce la
agravareaanemieidatoritcreteriirisculuidesngerare,oateniedeosebittrebuie
acordat nivelului de baz al hemoglobinei cnd se ia o hotrre asupra deciziei
terapeutice,(veziseciunea7.1Complicaiilesngerrii)
Recomandripentruanemie
Niveluldebazalhemoglobineiesteunpredictorindependentalrisculuiischemic
idesngerarela30dezile.Artrebuiluatnconsiderarelaevaluareainiial(IB).
Toatemsurilenecesareartrebuiluatentimpulevaluriiiniialepentruapreveni
nrutirea anemiei prin sngerare (IB) (vezi seciunea 7.1 Complicaiile
sngerrii).
Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST nu
indictransfuziadesngesistematic,arputeaficonsideratdoarncazulncare
este compromis statusul hemodinamic (IC) (vezi seciunea 7.1 Complicaiile
sngerrii).
8.6 Arterelecoronarenormale
OmarepartedintrepacieniicuSCAfrsupradenivelaredesegmentSTauartere
coronare normale sau minime anomalii. Fiziopatologia SCA fr supradenivelare de
segmentSTnuesteomogeniincludemaimultemecanisme:(i)spasmcoronarian
(angina Prinzmetal), (ii) plac intramural complicate cu tromboz acut i ulterior
recanalizare,(iii)embolicoronarieni,i(iv)sindromulX.
La pacienii admii cu suspiciune de SCA fr supradenivelare de segment ST,
demonstrarea angiografc a arterelor coronare normale sau aproape normale
schimb diagnosticul. Oricum, modificrile de segment ST i prezena biomarkerilor
la pacienii cu durere retrosternal tipic i cu artere coronare patente fr leziuni
stenotice semnificative pot fi datorate necrozei miocardice mai mult dect
rezultatelor falspozitive. Aproape 15% dintre pacienii cu SCA fr supradenivelare
desegmentSTauarterecoronarenormalesauminimeanomalii.Paremaifrecventla
femei. Plcile aterosclerotice pot fi prezente chiar i n absena stenozelor
semnificativeangiograficisepotdatoraremodelriipereteluiarterial.Prognosticul
acestor pacieni este similar cu cel al pacienilor SCA fr supradenivelare de
segment ST i ateroscleroz coronarian semnificativ, i acetia merit tratament
antitrombotic optim i prevenie secunadar cu ageni antiplachetari i statine.
AnginavariantPrinzmetalsereferlaunsindromatipicdedurerecardiacsecundar
ischemiei miocardice care nu e precipitat de efortul fizic sau stressul emoional i

esteasociatcusupradenivelaretranzitoriedesegmentST.Ipotezaoriginalcarear
susinevasospasmulcoronarianafostdemonstratangiografic.Vasospasmulducela
o scdere marcat a diametrului arterelor epicardice coronare, producnd ischemie
miocardicsever.Vasospasmulpoateapreancadrulstenozelorfocalesevere,dar
celmaiadesealapacieniicuvaseaparentnormaleangiografic.Pacieniicuangin
variant tind s fie mai tineri dect cei SCA fr supradenivelare de segment ST
convenional i de cele mai multe ori sunt mari fumtori. Simptomele sunt adesea
severeipotfinsoitedesincop.AtacuriledeanginPrinzmetaltindsaparntre
miezul nopii i ora opt dimineaa. Spasmul arterelor epicardice coronare, datorat
ischemieitransmuraleestemarcadiagnosticaangineiPrinzmetal.Spasmulpoatefi
spontan sau provocat de acetilcolin sau ergonovin sau testul de hiperventilaie.
Tratamentul anginei Prinzmetal presupune administrarea de blocante de calciu,
demonstrateafieficientenprevenireaspasmuluicoronarian,singurisaunasociere
cu nitraii.Acetia ar trebui prescrii la doza maxim tolerat i pe termen lung. n
cazurirare,SCAfrsupradenivelaredesegmentSTcuarterecoronarenormalesau
minime anomalii angiografic poate fi datorat embolismului coronarian secundar
fibrilaiei atriale sau flutterului atrial. Cum fibrilaia atrial este deseori
nediagnosticatclinic,frecvenamecanismuluiSCAfrsupradenivelaredesegment
STpoatefisubestimat.
Termenulde"SindromX"sefoloseteladescriereapacienilorcuanginprecipitat
de efortul fizic, subdenivelare de segment ST la testul de efort i artere coronare
nonobstructive angiografic. Durerea toracic poate crete n frecven sau
intensitate,saupoateapreanrepaus.Pacieniipotprezentacaracteristicitipiceale
angineiinstabile.Prognosticulestedeobiceiexcelent.Cauzaacestuisindromnueste
binedefinit,darcelmaifrecventesteasociatcudisfuncieendotelialdependent
devasodilataiearterial,scdereaproducieideoxidnitriciscdereasensibilitii
lastimulareasimpatic.Sunttotmaimulteevidenecarearatcacetipacieniau
un rspuns exagerat la durere. Datorit faptului c prognosticul este excelent, cea
mai important terapie este tratamentul simptomatic cu nitrai, betablocante i
blocantedecalciucaresaartatafieficient.Balonizareaapical,recentdescris,
se poate prezenta ca un SCA fr supradenivelare de segment ST i se
caracterizeaz prin artere coronare permeabile angiografic nsoite de akinezie
apical i uneori medioventricular fr legtur cu distribuia arterelor coronare.
Tipicestereversibilnctevasptmni.Mecanismulexactalacestuisindromeste
necunoscut.
9. STRATEGIIDETRATAMENT
SCAfrsupradenivelaredesegmentSTmbracunspectruheterogendepacieni
cu diverse nivele de risc: mortalitate, IM, sau recurena DVI. n urmtoarele
paragrafe, o strategie n etape este bazat pe analiza detaliat a datelor tiinifice
existente i care ar putea fi aplicate la majoritatea pacienilor cu SC A fr
supradenivelare de segment ST suspectat. Este de apreciat c etapele specifice
fiecrui pacient poate deriva din strategia propus. Pentru fiecare pacient, medicul
trebuie s ia o decizie individual, innd cont de anamnez pacientului
(comorbiditi, vrsta, etc), condiia clinic, rezultatele evalurii iniiale i opiunile
detratamentfarmacologicinonfarmacologic.
9.1 Primaetap:evaluareainiial
Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre
consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de
segment ST suspectat trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic
calificat.Durereatoraciccomportoateniesporit.
Primul pas este evaluarea pacientului fr ntrzierea diagnosticului pe care se va
bazastrategiadetratament.Criteriilesunturmtoarele:
caracteristicile durerii toracice i simptomele orientate n funcie de examinarea
clinic
evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vrsta, factorii de risc, IM
anterior,CAGB,PCI)
ECG(segmentulSTsaualteanomalii).
Pebazaacestorcriteriicareartrebuirealizatenmaipuinde10minutedelaprimul
contactmedical,pacientultrebuiencadratnunuldincele3diagnosticemajore:
SCAcusupradenivelaredesegmentSTcarenecesitreperfuzieimediat
SCAfrsupradenivelaredesegmentST
SCAimprobabil
TratamentulpacienilorcuSCAfrsupradenivelaredesegmentSTesteacoperitn
respectivulghid.EvaluareaSCAimprobabiltrebuiefcutcuprecauieinumaicnd
o alt explicate este evident (ex. traumatism). Derivaiile ECG adiionale (V3R i
V4R,V7V9)artrebuiefectuate,nspeciallapacieniicudureretoracicpersistent.
Recoltareaanalizelorlasosireapacientuluiirezultateleacestoranmaipuinde60
minutearfiadouaetapnstategiadeevaluare.Acesteainclud:troponinaI,CK(
MB),creatinina,hemoglobina,iformulaleucocitar.Dupncadrareancategoriade
SCAfrsupradenivelaredesegmentSTsevatrecelaadouaetap.
9.2 Adouaetap:confirmareadiagnosticuluiievaluareariscului
9.2.1Confirmareadiagnosticului
DupcepacientulesteinclusngrupulSCAfrsupradenivelaredesegmentSTse
vancepetratamentulintravenosioralconformTabelului11.
Prima linie de tratament este constituit de nitrai, betablocante, aspirin,
clopidogrel, i anticoagulante, n funcie de strategia de tratament, terapia invaziv
deurgensauconservatoare(veziAtreiaetap).
Conduitavafibazatpeurmtoareleinformaii/date:
analize de rutin, n special troponina (la prezentare i dup 612 ore) i ceilali
markerinacordcudiagnosticul(ex.Ddimeri,BNP,NTproBNP)
monitorizarea,depreferatcontinuu,asegmentuluiST(cndesteposibil)
Ecocardiografia, MRI, CT, sau imagistica nuclear pentru diagnosticul diferenial
(ex.Diseciedeaort,embolismpulmonar)
Rspunsullatratamentulantianginos
Evaluareascoruluiderisc
Evaluarearisculuidesngerare
Peparcursulacesteietape,altediagnosticepotficonfirmatesauexcluse,cumarfi
anemia,embolismulpulmonar,ianevrismuldeaort(veziTabelul4,seciunea5.3
Diagnosticuldiferenial).
9.2.2Evaluareariscului
Tratamentul individualizat este ajustat n funcie de riscul evaluat n cadrul
examinrii iniiale i se poate modifica n cazul simptomatologiei continue sau a
informaiilorsuplimentarerezultatedinbiochimiesaudinexaminrileimagistice.
Evaluarearisculuireprezintocomponentimportantnluareadeciziiloriesteun
subiect de continu reevaluare. Se evalueaz att riscul de ischemie ct i de
sngerare.Factoriideriscpentrusngerareievenimenteleischemicesesuprapun
considerabil, astfel nct pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au
de asemenea risc crescut pentru sngerare. Astfel, alegerea terapiei farmacologice
(dubl sau tripl antiagregare, anticoagulante) poate deveni periculoas, n funcie
de doza de medicament. n cazul n care este necesar terapia invaziv, abordul
vascularestefoarteimportantdinmomentceabordulradialaartatcreduceriscul
de sngerare comparativ cu abordul femural. n acest context, o atenie deosebit
trebuie acordat disfunciei renale, prezent n rndul pacienilor vrstnici i a
pacienilordiabetici.
ntimpulacesteietapeseiadeciziadacpacientulartrebuisefectuezecateterism
cardiacsaunu.
Tabelul11Msuriterapeuticeprimare
Oxigen 48L/mindacsaturaiadeoxigeneste90%
Nitrai Sublingualsauintravenos(ateniedacTAsistolic,90mmHg)
Aspirina Dozainiialde160325mgformulagastrorezistenturmatde75100mg/zi
(administrareaintravenoasesteacceptat)
Clopidogrel Dozadencrcare300mg(sau600mgpentruinstalarerapidaaciunii)urmat
de75mgzilnic
Anticoagulante Diferiteopiunidependentedestrategie:
HNFbolusintravenos6070IU/kg(maxim5000IU)urmatdeinfuzie1215
IU/kg/h(maxim1000IU/h)titrarenfunciedeaPTT1.52.5
Fondaparinux2.5mg/zisubcutanat
Enoxaparina1mg/kgde2ori/zisubcutanat
Dalteparina120IU/kgde2ori/zisubcutanat
Nadroparin86IU/kgde2ori/zisubcutanat
Bivalirudin0.1mg/kgbolusurmatde0.25mg/kg/h
Morfina 35mgintravenossausubcutanat,depinznddeseveritateadurerii.
Betablocantepo Dacexisttahicardiesauhipertensiunefrsemnedeinsuficiencardiac
Atropn 0.51mgintravenosdacexistbradicardiesaureacievagal
9.3 Atreiaetap:strategiainvaziv
Cateterismulcardiacesteindicatnscopulpreveniriicomplicaiilorprecocei/saus
mbunteasc prognosticul pe termen lung (Figura 14). Timpul pn la evaluarea
invaziv trebuie cntrit n funcie de riscul celor trei categorii: strategia
conservatoare,invazivprecoceiinvazivdeurgen.
Figura 14. Algoritm de management al pacienilor cu SCA fr supradenivelare de

segmentST
9.3.1Strategiaconservatoare
Pacienii ncadrai n acesta categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu
trebuiendrumaispreevaluareainvazivprecoce:
frrecurenadureriitoracice
frsemnedeinsuficiencardiac
frmodificrilaECGiniialsauECGulterior(612h)
frcretereatroponinei(laadmitereila612h)
Risculsczutesteasociatcuunscorerisc(Veziseciunea5.4Stratificareariscului)
care suport o terapie conservatoare. Managementul acestor pacieni se suprapune
cu evaluarea bolii cardiace stabile. Dup externare, un test de stress pentru
inducerea ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare. Pacienii care nu
ndeplinesccriteriilemaisusmenionateartrebuisefectuezecateterismcardiac.
9.3.2Strategiainvazivdeurgen
Strategiainvazivdeurgenartrebuiaplicatpacienilorcuriscdedezvoltarede
necroz miocardic important care ar putea scpa ECGului (ex. ocluzia arterei
circumflexe)saucareaurisccrescutdeprogresieaocluzieivasului.
Acetipacienisuntcaracterizaide:
anginrefractar(presupunndIMfrsupradenivelaredeST)
angina recurent n ciuda tratamentului antianginos asociat cu subdenivelri de
segmentST(>2mm)sauundeTamplenegative
semneclinicedeinsuficiencardiacsauinstabilitatehemodinamic("oc")
aritmiiamenintoaredevia(fibrilaieventricularsautahicardieventricular),
n completarea medicaiei prezentate n Tabelul 11, inhibitorii de glicoproteina
IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai pacienilor simptomatici n timpul
cateterismului.
9.3.3Strategiainvazivprecoce
Muli pacieni rspund iniial la tratamentul antianginos, dar prezint risc crescut i
necesitangiografieprecoce.Timpuldepindedecircumstanelelocale,darartrebui
efectuat n mai puin de 72 ore. Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar
trebuisefectuezeangiografieprecocederutin:
niveluricrescutealetroponinei
modificri n dinamic ale segmentului ST sau a undei T (simptomatice sau
silenioase)
Diabetzaharat
Reducereafuncieirenale(RFG,60mL/min/1.73m2)
FEVSsczut,40%
Anginaprecocepostinfarct
PCInultimele6luni
CAGBanterior
Riscscoreintermediarnalt(Tabelul5)
Inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai
tratamentului standard anterior cateterismului n cazul nivelurilor crescute ale
troponinei, modificrilor n dinamic ST/T, n cazul pacienilor cu diabet zaharat
excluznd un risc crescut de sngerare. Decizia privind timpul de efectuare a
cateterismuluitrebuiecontinuureevaluatimodificatnfunciedeevoluiaclinic.
9.4 Apatraetap:modalitiderevascularizare
Dac angiografia nu arat stenoze coronariene critice pacientul va primi terapie
medicamentoas. Diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST poate fi
reconsiderat i acordat o atenie deosebit altor cauze ale simptomelor de la
prezentarenaintecapacientulsfieexternatOricum,absenaleziunilorcriticenue
o regul dac prezentarea clinic sugereaz durere toracic de origine ischemic i
biomarkerii sunt pozitivi. n aceast situaie pacienii ar trebui s primeasc
tratamentcorespunztorrecomandrilorSCAfrsupradenivelaredesegmentST.
Recomandrile pentru revascularizare n SCA fr supradenivelare de segment ST
sunt similare cu cele pentru procedurile de revascularizare elective. La pacienii cu
boalunivascular,PCIcustentpevasulincriminatesteprimaopiune.Lapacienii
cuboalmulivascular,deciziadePCIsauCAGBtrebuieindividualizat.Abordarea
PCIcustentpevasulincriminaturmatdeCAGBelectivpoatefiavantajoaslaunii
pacieni. Tratamentul anticoagulant nu ar trebui schimbat pentru PCI. La pacienii
tratai anterior cu fondaparinux, HNF ar trebui adugat naintea PCI. La pacienii
tratai anterior cu tirofban sau eptifibatide, perfuzia trebuie meninut pe tot
parcursulinterveniei.PacieniinetrataicuinhibitorideGPIIb/IIIaarfidepreferat
sprimeascabciximabnainteaPCI.Suntmaipuineevideneprivindutilizareade
eptifibatide sau tirofiban n acest caz. Dac este planificat CAGB, clopidogrelul ar
trebuintreruptcu5zilenainte,daccondiiaclinicileziunileangiografcepermit.
Dacleziunileangiograficenupermitopiuniderevascularizare,artrebuiintensificat
tratamentulmedicalimsuridepreveniesecundarartrebuiinstituite.
9.5 Acinceaetap:externareaimanagementulpostexternare
DeinSCAfrsupradenivelaredesegmentSTcelemaimulteevenimenteadverse
aparnperioadaprecoce,risculdeIMsaumortalitatermneridicatncctevaluni.
Pacienii revascularizai precoce au un risc mic(aproximativ 2.5%) de a dezvolta

aritmii amenintoare de via, 80% aprnd n primele 12 ore de la instalarea
simptomelor. Astfel, monitorizarea pacienilor mai mult de 2448 ore nu este
justificat.
Externarea depinde se starea clinic i de leziunile angiografice prezente. Pacienii
cuSCAfrsupradenivelaredesegmentSTartrebuispitalizaicelpuin72oredup
stentarea cu succes pe vasul incriminat. Modificarea agresiv a factorilor de risc ar
trebuirealizatlatoipacieniidiagnosticaicuSCAfrsupradenivelaredesegment
ST(veziseciunea6.5Managementulpetermenlung).
10. MSURIDENDEPLINIT
nciudaprezeneighiduriloreuropeneinaionale,existdiferenemarinceeace
priveteaderenalaacesteghiduriattncadrulaceleairictintreri.Exist
variaii mari privind procedurile de diagnostic i de stratificare a riscului. De
asemenea,existvariaiimarinaplicareatratamentulmedicaliintervenionalin
seleciapacienilorpentrustrategiileterapeuticespecifice.Acestevariaiinaplicarea
strategiilor bazate pe evidene att n cadrul aceleiai tari ct i ntre ri sunt
asociatecudiferenenceeacepriveterezultatele.
Registrele unor studii au examinat relaia ntre strategiile de tratament bazate pe
doveziirataevenimenteloriauconsideratcmbuntindaderenalaghidurivor
mbunti rezultatele pacienilor. Astfel, prioritatea o are mbuntirea ghidurilor
bazatepeevidene.Publicareaghidurilorpoateaveaunimpactlimitatasupracalitii
de ngrijire dac revizuitorii locali i naionali nu adopt msurile de ndeplinit. Un
abord sistematic, mulidisciplinar combin educaia i identificarea problemelor
logistice.Untratamentbinestructuralasociatcuunprocesdemonitorizarecontinu
pot mbunti rezultatele. Calitatea este un concept relativ care cere compararea
performanelor ntre diverse standarde. Standardul de ngrijire este o consecin a
unui numr larg de decizii i aciuni individuale pentru fiecare pacient. Estimarea
calitiisebazeazpeindicatorimsurabiliirelevanipentrustareadesntatei
pentru pacient. Pentru a permite comparaii ntre centre, indicatorii de performan
trebuie bine definii i standardizai. Msurtorile trebuiesc efectuate n cadrul
populaiilorsimilare,cuajustareariscului.Acesteacercaracteristicileindividualeale
riscului pacientului, un model adecvat i comparaii statistice. n general estimarea
calitiidengrijireapacientuluicereevaluareaprocesuluidengrijire(deex.ratade
utilizareamedicamenteloriainterveniilorcuClasIAderecomandare)maimult
dectapariiaocazionalaevenimentelormortalitatesauDVI.Estimarearatelorde
mortalitate i IM cere un numr mare de pacieni i lungi periode de observaie.
Estimareacalitiipoatefiaplicatindividual,laniveldespitale,regiunisaunaiuni.
Oricum, pentru ca indicatorii de performan s schimbe procesul de ngrijire, ei
trebuie s fie aplicai constant, ferm i s fie bazai pe date actuale dect pe
performane istorice. Astfel, este necesar repetarea continu a msurilor i
rspunsul individual al centrelor de ngrijire. Pentru pacienii cu SCA, datele CARDS
(disponibilepehttp//:www.escardio.org)suntstandardizateESCiUErecomandate
pentru calitatea dezvoltrii. Datele CARDS sau datele naionale similare cu
monitorizare continu pentru tratamentul pacienilor cu SCA au fost implementate
ntrunnumrmarederieuropene.Acestedateprezintvariaiincadrulaceleai
ri sau ntre ri diferite. Aceste programe continue au contribuit la mbuntirea
standardelor de ngrijire i a rezultatelor. n prezent, cei mai folositori indicatori de
performan din centrele individuale pentru monitorizarea i mbuntirea
standardelor de ngrijire a SCA fr supradenivelare de segment ST includ
urmtoarele:
Clasa I recomand antiagregarea i anticoagularea, folosirea aspirinei,
clopidogrelului, i HNF/HGMM (enoxaparina)/fondaparinux/bivalirudina folosirea
inhibitorilordeGPIIb/IIIanaintei/sauntimpulPCIprecoce.
Clasa I recomand terapia intervenional: procedurile invazive precoce pentru
pacieniicuriscintermediarmare
Stratificareariscului:deutilizatmsuriledetratamentlapopulaiaintnfuncie
destratificareariscului(folosindscorurilederisc),nabsenacontraindicaiilor.
Clasa I recomand terapia de prevenie secundar: statine, betablocante la
pacieni cu reducerea funciei VS, IEC, ncetarea fumatului, controlul glicemiei,
schimbareastiluluidevia.
Programele regionale, naionale i internaionale care includ mii de pacieni pot
evalua rezultatele unor evenimente (de ex. IM recurent i mortalitatea) i pot fi
folosite n evaluarea impactului asupra aderenei ghidurilor n practica clinic. n
fiecare spital, monitorizarea continu a indicatorilor de performan cresc calitatea
tratamentului i minimizeaz variaiile n ngrijirea bazat pe dovezi. Aplicarea
terapieibazatepedovezi(deex.ClasaIderecomandare)poateaveaefecteasupra
sntii cardiovasculare ca i n trialurile selectate, n special n combinaie cu
implementarea unor modaliti efective de tratament. Astfel de programe au fost
implementatecusuccesnctevariincluzndSuedia(RegistrulRIKSHIA),Marea
Britanie (Registrul MINAP), Germania, Italia, i Israel pe date regionale, sau
programe intermitente n multe alte ri. Aceste programe sunt de asemenea
propuse i dezvoltate de ESC prin Registrul SCA din cadrul Programului Euro Heart
Survey.
Recomandripentruindicatoriideperforman
Dezvoltareasistematicaprogramelorregionalei/saunaionalepentruindicatorii
de performan i oferirea feedbackului de la nivelul spitalelor este puternic
ncurajat(IC).
11. ABREVIERI
ACC(AmericanCollegeofCardiology)
ACEinhibitors(Angiotensinconvertingenzymeinhibitors)
ACS(Acutecoronarysyndrome)
ACT(Activatedclottingtime)
ADP(Adenosinediphosphate)
AHA(AmericanHeartAssociation)
aPTT(Activatedprialthromboplastintime)
ARB(Angiotensinreceptorblocker)
AV(Atrioventricular)
BMSBaremetalstent
BNP(Brainnatriureticpeptide)
CABG(Coronarybypassgraftsurgery)
CAD(Coronaryarterydisease)
CARDS(CardiologyAuditandRegistrationDataStandards)
CCS(CanadianCardiovascularSociety)
CI(Confidenceinterval)
CIN(Contrastinducednephropathy)
CK(Creatininekinase)
CKD(Chronickidneydisease)
CKMB(Creatininekinasemyocardialband)
COX(Cyclooxygenase)
CPG(CommitteeforPracticeGuidelines)
CrCl(Creatinineclearance)
CT(Computedtomography)
cTnTorcTnI(CardiactroponinTorcardiactroponinI)
DES(Drugelutingstent)
dL(decilitre)
DPG(Diphosphoglyceric)
DTI(Directthrombininhibitor)
DVT(Deepveinthrombosis)
e.g.(forexample)
ECG(Electrocardiogram)
EDTA(Ethylenediaminetriaceticacid)
EF(Ejectionfraction)
ESC(EuropeanSocietyofCardiology)
EU(EuropeanUnion)
FactorXa(ActivatedfactorX)
GFR(Glomerularfiltrationrate)
GPIIb/IIIainhibitors(GlypoproteinIIb/IIIainhibitors)
Hct(Haematocrit)
HDL(Highdensitylipoprotein)
HIT(Heparininducedthrombocytopenia)HR(Hazardratio)
hsCRP(HighsensitiveCreactiveprotein)
i.e.(thatis)
INR(Internationalnormalizedratio)
IU(Internationalunits)
kg(kilogram)
LBBB(Leftbundlebranchblock)
LDL(Lowdensitylipoprotein)
LMWH(Lowmolecularweightheparin)
LV(Leftventricular)
LVEF(Leftventricularejectionfraction)
MB(Myocardialband)
MDRD(ModificationofDietnRenalDisease)
METS(Metabolicequivalents)
mg(milligram)
MI(Myocardialinfarction)
mL(millilitre)
mm(millimetre)
MPO(Myeloperoxidase)
MRI(Magneticresonanceimaging)
mV(millivolt)
NNT(Numbersneededtotreat)
NSAID(Nonsteroidalantiinflammatorydrug)
NSTEACS(NonSTelevationacutecoronarysyndromes)
NSTEMI(NonSTelevationmyocardialinfarction)
NTproBNP(Nterminalprohormonebrainnatriureticpeptide)OR(Oddsratio)
PCI(Percutaneouscoronaryintervention)
PDA(Personaldigitalassistant)
PF4(Plateletfactor4)
RR(Riskratio)
STEACS(STelevationacutecoronarysyndrome)
STEMI(STelevationmyocardialinfarction)
tPA(Tissueplasminogenactivator)
TVR(Targetvesselrevascularization)
UFH(Unfractionatedheparin)
ULN(Upperlimitsofnormal)
VKA(VitaminKantagonist)
VF(Ventricularfibrillation)
VT(Ventriculartachycardia)
VTE(Venousthromboembolism)
12. ACRONIMEDETRIALURI
ACUITY(AcuteCatheterizationandUrgentInterventionTriagestrategy)
ACUTE2(AntithromboticCombinationUsingTirofibanandEnoxaparin)
ASPIRE(ArixtraStudynPercutaneousCoronaryInterventions)
BARI(BypassAngioplastyRevascularisationInvestigaion)
CAPRIE(Clopidogrelvs.AspirinnPatientsatRiskofIschaemicEvents)
CAPTURE (Chimeric 7E3 Antiplatelet Therapy n Unstable Angina Refractory to
StandardTreatment)
CARDS(CollaborativeAtorvastatinDiabetesStudy)
CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic
Stabilization,ManagementandAvoidance)
CRUSADE (Can Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse
OutcomeswithEarlyImplementationoftheACC/AHAGuidelines)
CURE(ClopidogrelnUnstableAnginatoPreventRecurrentEvents)
DIGAMI(DiabetesMellitus,InsulinGlucoseInfusionnAcuteMyocardialInfarction)
EARLYACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition n patients with NonSTsegment
ElevationAcuteCoronarySyndromes)
ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin
Therapy)
ESSENCE(EfficacyandSafetyofSubcutaneousEnoxaparinnNonQWaveCoronary
Events)
FRISC(FastRevascularisationduringInStabilitynCoronaryarterydisease)
FRISC2 (Fragmin and Fast Revascularisation during InStability n Coronary artery
diseaseII)
GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)
GUSTO(GlobalUtilizationofStreptokinaseandtPAforOccludedCoronaryArteries)
GUSTO2(GlobalUseofStrategiesToopenOccludedcoronaryarteriesII)
GUSTO4(GlobalUtilizationofStrategiesToopenOccludedcoronaryarteriesIV)
GUSTO4ACS (Global Utilization of Strategies To open Occluded coronary arteries
trialIVnAcuteCoronarySyndromes)
HINT(HollandInteruniversityNifedipine/metopropolTrial)
HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluaionstudy)
ICTUS(InvasiveversusConservativeTreatmentnUnstableCoronarySyndrome)
IMPACT2(IntegrilintoMinimizePlateletAggregationandCoronaryThrombosisII)
INTERACT (Integrilin and Enoxoparin Randomized Assessment on Acute Coronary
SyndromeTreatment)
IONA(ImpactofNicorandilnAngina)
ISAR(IntracoronaryStentingandAntithromboticRegimen)
ISARCOOL(IntracoronaryStentingWithAntithromboticRegimenCoolingOff)
ISARREACT2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early
ActionforCoronaryTreatment2)
MATE(Medicinevs.AngiographynThrombolyticExclusion)
MINAP(NationalAuditofMyocardialInfarctionProject)
OASIS(OrganizationtoAssessStrategiesforIschaemicSyndromespilotstudy)
OASIS5(OrganizationtoAssessStrategiesnAcuteIschemicSyndromes5)
OASIS6(OrganizationfortheAssessmentofStrategiesforIschemicSyndromes6)
PRISM(PlateletReceptorInhibitionnIschaemicSyndromeManagement)
PRISMPLUS (Platelet Receptor Inhibition n Ischaemic Syndrome Management n
atientsLimitedbyUnstableSignsandSymptoms)
PROVEIT(PravastatinorAtorvastatinEvaluaionandInfectionTherapytrial)
PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa n Unstable Angina Receptor Suppression
UsingIntegrilinTherapy)
RESTORE(RandomizedEfficacyStudyofTirofibanforOutcomesandRestenosis)
RITA3(RandomizedInterventionTrialofunstableAngina3)
STEEPLE (The Safety and Efficacy of Enoxaparin n PCI Patients n International
RandomizedEvaluaion)
SYNERGY(SuperiorYieldoftheNewstrategyofEnoxaparin,Revascularizationand
GlycoproteinIIb/IIIainhibitors)
TACTICSTIMI18(TreatAnginawithAggrastatandDetermineCostofTherapywith
anInvasiveorConservativeStrategy)
TARGET(TirofibanandReoproGiveSimilarEfficacyOutcomes)
TENACITY(TirofibanNovelDosingvs.AbciximabwithEvaluaionofClopidogreland
InhibitionofThrombinStudy)
TIMI(ThrombolysisnMyocardialInfarction)
TIMI11A(ThrombolysisnMyocardialInfarctionPhase11A)
TIMI11B(ThrombolysisnMyocardialInfarctionPhase11B)
TIMI3B(ThrombolysisnMyocardialIschaemiaPhaseIII)
VANQWISH(VeteransAffairsNonQWaveInfarctionStrategiesnHospital)
PublicatnMonitorulOficialcunumrul608bisdindatade3septembrie2009

Ghid Din 2009 de Diagnostic Şi Tratament Al Sindroamelor Coronariene Acute Fără Supradenivelare de Segment ST

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Din 2009 de Diagnostic Şi Tratament Al Sindroamelor Coronariene Acute Fără Supradenivelare de Segment ST

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

27.12.

Experilor alei n grupul de redactare li se cere s furnizeze declaraii asupra

ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat ce ghidurile au fost aprobate de

1). Boala arterial coronarian ca i cauz a simptomatologiei va fi exclus la un

s beneficieze de terapie sistemic n scopul stabilizrii profilului de risc nalt care

cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice noncoronariene (Tabelul

reprezentat de fragmentul Nterminal (NTproBNP), au o sensibilitate nalt i

Bolile cardiace cronice subiacente precum cardiomiopatia hipertrofic i

contraindicat la pacienii ce primesc tratament cu inhibitori de 5fosfodiesteraz

activitii antiXa nu este necesar, cu excepia pacienilor cu insuficien renal i

Figura 4. Decesul, infarctul miocardic, i sngerrile majore la 30 zile n studii

fondaparin.="" nu="" a="" fost="" raportat="" nici="" un="" caz="" de=""

Figura 5. Decesul, infarctul miocardic i sngerrile majore la 30 zile n studii

Antagonitii vitaminei K au efect anticoagulant prin interferarea cu metabolismul

o rat semnificativ mai mare de evenimente ischemice la pacienii fr tratament

OASIS6. Formarea trombilor la cateterism a fost eliminat prin administrarea

pacienii cu angin instabil. ntro metaanaliz a Antithrombotic Trialist

IIb/IIIa n cadrul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment

pacienii la care nu poate fi administrat clopidogrelul nainte de PCI, se recomand

segment ST, pacieni cu troponin pozitiv) i la pacienii supui angioplastiei n

Figura 7. Decesul, infarctul miocardic i sngerrile majore la 30 zile n studii

stenturile i clopidogrelul, abciximabul a determinat reducerea semnificativ a ratei

serie de teste ce evalueaz funcia plachetelor. Intensitatea rezistenei reale la

38,="" vanqwish,="" mate="" i="" frisc2,="" utilizarea="" stenturilor="" i=""

precedat de tratament cu inhibitori ai GP IIbIIIa. n dezacord cu aceste date,

Incidence Oddsratioand95%CI NNTand95%CI

Figura 9. Capacitatea de a demonstra beneficiul relativ privind mortalitatea n

mulivascular cu bypassul aortocoronarian, rezult c nu exist o relaie ntre

trialuri, registre, metaanalize i analize posthoc ale studiilor privind NSTEACS.

antitrombotice, nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta

are="" un="" efect="" antitrombotic="" potent,="" fr="" a="" reaciona=""

conservatoare, utiliznd strategii intervenionale curente (stenturi i inhibitori GP

invaziv vs. conservatoare, dar cu un hazard precoce. Aceste rezultate conflictuale

Figura 12. Efectul tratamentului asupra mortalitii la 30 de zile printre pacienii

comparativ cu cei nondiabetici. n registrele Europene, revascularizaia (n orice

Figura 13. Prognosticul intraspitalicesc corespunztor gradului de disfuncie renal

ischemiei miocardice care nu e precipitat de efortul fizic sau stressul emoional i

Figura 14. Algoritm de management al pacienilor cu SCA fr supradenivelare de

Pacienii revascularizai precoce au un risc mic(aproximativ 2.5%) de a dezvolta

S-ar putea să vă placă și