Arta Nr.

3 (36), 2009 25
Medica

Referate Generale

ANESTEZIA GENERAL LA PACIENI CU PATOLOGIA

CARDIAC SEVER N CADRUL CHIRURGIEI NONCARDIACE
(REVISTA LITERATURII)
GENERAL ANESTHESIA TO THE PATIENTS WITH SEVERE
HEART DISEASE WITHIN THE NON-CARDIAC SURGERY (A REVIEW)

Aurel TOVIA
Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2 USMF N. Testemianu
IMSP Spitalul Clinic Republican

Rezumat
Modificrile funciilor cardiovasculare ce apar n timpul anesteziei generale se datoreaz unor numeroi factori, printre care efectele directe
ale substanelor anestezice. Au fost evaluate tendinele moderne pentru asigurarea proteciei intraanestezice a pacienilor cardiaci gravi.
Optimizarea balanei cerere/ofert de oxigen i selectarea agenilor anestezici, astfel nct oferta de oxigen s fie maxim, iar cererea de
oxigen s fie ct mai mic sunt cerine principale n conduita unui pacient cu cardiopatie ischemic. n stenoze valvulare este important
meninerea unor presiuni de umplere adecvat pentru a realiza un volum btaie, debit cardiac corespunztor i meninerea ritmului
sinuzal, se evit creterea postsarcinii VD, tahicardia prin scurtarea diastolei avnd efecte hemodinamice negative. Pentru insuficiene
valvulare este important meninerea presarcinii, frecvena cardiac trebuie meninut uor crescut i se evit creterile RVS. La paci-
enii hipertensivi este preferat anestezia cu anestezice volatile, doze mari de opioizi. La bolnavii cu tulburri de ritm i conducere este
de dorit ca aritmiile s fie minuios controlate preoperator, la unele tipuri de blocuri cardiace este indicat implantarea unui pacemaker
(cardiostimulator) temporar preoperator. Pacemakerele demand (cardiostimulatoare cu frecven necontrolat n.r.) sunt sensibile la
cmpurile electromagnetice, ca cele produse de electrocauter care pot determina malfuncie. n concluzie alegerea tipului de anestezie i a
substanelor anestezic propriu-zise trebuie s fie fcut de un anestezist calificat, capacitatea de a monitoriza hemodinamica pacientului,
de a reaciona rapid, sunt mult mai importante dect substana anestezic propriu-zis.
Summary
Changes in cardiovascular function that occur during the general anesthesia are due to many factors, including direct effects of anesthetic
substances. There were assessed modern trends, to ensure intra-anesthetic protection to serious cardiac patients. Optimization of balance
demand/supply of oxygen and anesthetic agents selected so that the supply of oxygen to be maximal and demand of oxygen to be as
small as possible are key requirements in the behavior of a patient with ischemic cardiopathy. In valvular stenosis it is important to
maintain adequate filling pressures to achieve a volume of beat, appropriate cardiac flow and maintenance of the sinus rhythm, it is
avoided the increase of the afterload in the right ventricle, tachycardia by diastole shortening having negative hemodynamic effects. For
valvular deficiencies it is important the maintenance of preload, the cardiac frequency must be maintained slightly increased and it is
avoided the RVS increase. To the hypertensive patients it is recommended the anesthesia with volatile anesthetic substances, high doses
of opioids. To the patients with disorders of rhythm and control it is recommended that arrhythmias to be very well monitored presurgical,
to some types of blocks it is recommended the implantation of a temporary presurgical peacemaker. Demand peacemakers are sensitive
to electromagnetic fields, like those created by electrocautery which may determine the malfunction. In conclusion, the choice of the
type of anesthesia and anesthetic substances has to be made by a qualified anesthetist, the ability to monitor the patients circulatory
dynamics, to act quickly, are more important than the anesthetic substance itself.

Actualitatea problemei de activitate nervoas vegetativ [3, 5, 6]. Complicaiile anes-

Sistemul cardiovascular al pacienilor supui anesteziei
generale i interveniilor chirurgicale necardiace sufer multiple
perturbri datorate deprimrii contractilitii miocardice i a
respiraiei, precum i a fluctuaiilor de temperatur, presiune
arterial, presiune de umplere ventricular, volum sangvin i
teziei sau ale operaiei, cum ar fi hemoragia, infecia, febra,
embolismul pulmonar i infarctul de miocard, adaug solici-
tri suplimentare asupra sistemului cardiovascular. Bolnavul
cardiac compensat preoperator poate s nu fac fa acestor
solicitri crescute din perioada postoperatorie, n cazul care
26 Nr. 3 (36), 2009 Arta
Medica

evoluia lui este complicat de aritmii, ischemie miocardic nu dezechilibreaz balana cerere/ofert de oxigen. Tehnica
i/sau insuficien cardiac. Drept consecin, n majoritatea anestezic va fi astfel mnuit, nct oferta de oxigen s fie ct
studiilor se arat c o mare parte din decesele ce apar n in- mai bun i cererea de oxigen s fie minim [3, 6]. Monitoriza-
terveniile chirurgicale necardiace se datoreaz complicaiilor rea pentru surprinderea ct mai devreme posibil a episoadelor
cardiace [1, 3, 4, 5, 6]. ischemice cuprinde:
1. Urmrirea modificrilor ECG.
Scopul lucrrii 2. Urmrirea modificrilor traseului i valorilor presiunii
Evaluarea tendinelor moderne n vederea asigurrii din artera pulmonar
securitii i proteciei intraanestezice a pacienilor cu pa- Cateterul Swan-Ganz nu pune un diagnostic direct re-
tologia concomitent cardiac grav n cadrul interveniilor feritor la ischemia miocardic. El este mult mai util n cazul
noncardiace. pacienilor valvulari, cu presiune pulmonar crescut la care
poate surprinde crizele de hipertensiune pulmonar. n cazul
Rezultate i discuii cardiopatiei ischemice se iau n calcul urmtoarele aspecte:
Anestezia la pacient coronarian presiunile de umplere exagerate pot scdea aportul de
Particularitile anestezice la un pacient coronarian sunt: oxigen i astfel vor influena n mod negativ balana cere-
optimizarea balanei cerere/ofert de oxigen i selectarea re/ofert;
agenilor anestezici, astfel nct oferta de oxigen s fie maxim, apariia unor unde V pot indica o insuficien mitral
iar cererea de oxigen s fie ct mai mic; ischemic (n absena unei afectri valvulare organice);
monitorizarea adecvat pentru a detecta la timp orice creterea brusc a valorilor presionale poate fi expresia
episod de ischemie miocardic, avnd astfel posibilitatea de a unei disfuncii sistolice sau diastolice ale VS, survenit n
interveni rapid i eficient. context de ischemie miocardic;
Tabelul 1 3. TEE (ecocardiografia transesofagian) prin identificarea
micrilor anormale ale peretelui ventricular, identific destul
Factorii care influeneaz aportul i cererea de oxigen la nivel de precoce problemele ischemice. Este de menionat c modifi-
miocardic crile presionale pulmonare i cele de kinetic parietal preced
modificrile ECG n cazul dezechilibrrii balanei cerere/ ofert
Parametru Cerere Ofert Balana de oxigen
de oxigen [1, 4, 5, 6].
FC mic

pozitiv Anestezia la pacieni valvulari
FC mare

negativ Stenoza aortic: Deoarece exist un gradient presional la
PVC, PCWP mici

pozitiv nivelul valvei aortice, volumul btaie este meninut printr-o
cretere corespunztoare de presiune n ventricol stng (VS).
PVC, PCWP mari

negativ
Datorit acestei suprancrcri de presiune se produce hiper-
TAM mare

variabil trofia concentric (sarcomere groase, replicate n paralel), care
TAM mic

variabil produce scderea complianei ventriculare i dezechilibrarea
Hb mic


variabil balanei cerere/ofert de oxigen. Hipertrofia miocardic afec-
Hb mare


variabil teaz att funcia sistolic, ct i pe cea diastolic [3, 5]. Datorit
Temperatura mare
0 negativ acestui ventricul gros, necompliant, este important meninerea
unor presiuni de umplere adecvate (PCWP) pentru a realiza un
Temperatura mic


variabil volum btaie i debit cardiac (DC) corespunztor. Important
Balana cerere/ofert de oxigen unde - scade, - crete, - poate este i meninerea ritmului sinusal (contribuia contraciei
crete sau scdea atriului stng la umplerea ventricular). Frecvena cardiac
(FC) este de asemenea important. Datorit obstruciei fixe,
Oferta de oxigen este determinat de:
DC poate fi meninut printr-o FC in jur de 60-80 bti/min.
Coninutul sngelui arterial n oxigen depinde n prin-
Bradicardia este greu suportat de pacienii cu stenoz aortic.
cipal de SaO2 i Hb;
Tahicardia, de asemenea, este dezavantajoas deoarece preci-
Fluxul sanguin n arterele coronare n caz de stenoze
pit ischemia miocardic. Datorit hipertrofiei marcate a VS,
coronariene.
diagnosticul ECG al ischemiei este mai dificil [1, 3, 6]. Contrac-
Stenozele coronariene reduc debitul coronarian i ofer-
tilitatea poate fi meninut la valori normale, dar pacienii cu
ta de oxigen. Exist mai muli factori care determin fluxul
stenoz aortic nu tolereaz betablocantele (tehnica anestezic
sanguin. Aceti factori sunt: tipul stenozei, gradul, patternul
se va baza pe utilizarea opioidelor, evitnd orice agent anestezic
stenozelor, dezvoltarea circulaiei colaterale, patul distal coro-
care deprim contractilitatea). Pacienii cu stenoz aortic nu
narian, bolile asociate (diabet zaharat, HTA).
tolereaz perioadele de hipotensiune datorit apariiei ischemi-
Necesarul de oxigen depinde de:
ei n cursul acestor perioade. Tratamentul hipotensiunii const
frecvena cardiac;
din poziionare n Trendelenburg, administrare de volum, doze
contractilitate;
mici de -constrictoare (fenilefrin). De asemenea, pacienii
mrimea camerei ventriculare;
cu stenoz aortic nu tolereaz scderi ale RVS produse de
presiunea camerei ventriculare;
vasodilataie. Debitul btaie fiind fix, prin scderea RVS apare
masa muscular cardiac [1, 3, 4].
hipotensiune arterial. n cursul interveniei chirurgicale o pro-
Factorii ce influeneaz aportul i cererea de oxigen la ni-
blem important o constituie protecia miocardic adecvat
velul miocardic sunt indicate n Tabelul 1 [6]. Pentru anestezia
ventriculului hipertrofic [1, 4, 5, 6].
pacientului coronarian se vor alege acei ageni anestezici care
Arta Nr. 3 (36), 2009
Medica
Insuficiena aortic: Datorit valvei aortice insuficiente
se produce o supraincrcare de volum a VS cu hipertrofie
eccentric (sarcomere elongate, replicate n serie) cu creterea
volumelor: telediastolice i telesistolice ale VS (VS cu compli-
an crescut). Datorit volumelor crescute ale VS, asigurarea
unei presarcini adecvate este important pentru meninerea
DC. Unii pacieni cu insuficien aortic i menin DC printr-
un anumit grad de tahicardie (prin scderea diastolei se scade
fracia regurgitant), o FC de aproximativ 90 bti/minut
neproducnd ischemie [3, 5]. Meninerea ritmului sinusal
nu este la fel de important ca n cazul pacienilor cu stenoz
aortic. O mare parte din pacienii cu regurgitare aortic sunt
n fibrilaie atrial. Contractilitatea n stadiile iniiale ale bolii
este meninut, ns cu timpul contractilitatea scade. Pstrarea
contractilitii miocardice este foarte important, fiind unul
din determinanii prognostici majori postintervenie chirur-
gical [5, 6]. n insuficiena aortic cronic, DC anterograd
este meninut printr-o vasodilataie arteriolar (RVS sczute)
cu reducerea fraciei regurgitante. Din acest motiv se evit pe
ct este posibil orice cretere a postsarcinii care va produce
creteri n LVEDP i favorizeaz regurgitarea diastolic. n sta-
diile incipiente RVP este normal. Fiziopatologia insuficienei
aortice acute este diferit de a celei cronice. n insuficiena
aortic acut exist o ncrcare acut de volum n diastol, cu
o cretere brusc a LVEDP. Ventriculul este neadaptat, lipsit
de hipertrofie excentric, astfel nct DC este meninut prin
stimulare simpatic cu creterea FC i RVS. Prin creterea FC
i RVS nu se reuete meninerea DC, astfel nct acesta va
scdea i mai mult. LVEDP va depi foarte repede presiunea
din atriul stng (AS). Aceasta va duce la nchiderea prematur
a valvei mitrale care va proteja iniial vascularizaia pulmonar,
dar curnd acest mecanism protector este depit i se produce
edemul pulmonar [3, 6]. n inducia i meninerea anesteziei se
ine cont de toate aceste aspecte fiziopatologice. Pentru insufi-
ciena aortic cronic este important meninerea presarcinii,
FC trebuie meninut uor crescut i se evit creterile RVS.
De asemenea, evit episoadele de hipotensiune care scad i mai
mult TAD, odat cu scderea presiunii de perfuzie coronarian.
La fel, se acord atenie prezervrii contractilitii miocardice.
Cazurile de insuficien aortic acut sunt de obicei urgene
chirurgicale (disecie de aort, dehiscene de protez secundare
endocarditei infecioase) [1, 4, 5].
Stenoza mitral: Stenoza mitral semnificativ se opune trece-
rii sngelui din AS n VS, producnd astfel o subncrcare cronic
a VS (LVEDP i LVEDV sunt sczute) [3, 5]. Este important
meninerea unei presarcini adecvate pentru meninerea fluxului
prin valva mitral. Pe de alt parte, datorit barajului mitral,
presiunea din AS este crescut i orice administrare agresiv de
volum ar putea produce un edem pulmonar, n special la pacienii
cu insuficiena cardiac congestiv. FC este important, tahicar-
dia prin scurtarea diastolei avnd efecte hemodinamice negative
n stenoza mitral (crete gradientul presional transmitral). De
asemenea, bradicardia extrem va duce la scderea DC, pentru
c volumul btaie este relativ fix. Ritmul sinusal este important,
contracia AS poate crete DC cu pn la 25%. Datorit spasmului
arteriolelor pulmonare se produce o cretere a RVP, astfel VD va
ejecta mpotriva unei rezistene vasculare pulmonare crescute.
Progresiv se dezvolt hipertrofie de VD, ulterior dilatare de VD
i regurgitare tricuspidian [3]. Contractilitatea VS este deseori
deprimat din urmtoarele motive:
27
calcificarea inelului mitral cu hipokinezie posterobazal;
modificarea geometriei ventriculare stngi ca urmare a
scurtrii cordajelor tendinoase i a retraciei aparatului
subvalvular;
subncrcare volemic cronic a VS [3, 6].
Astfel, este important a nu se deprima contractilitatea
miocardic. Pentru a menine TA, n mod compensator se
produce o cretere a RVS. Se recomand meninerea RVS n
limite normale, nefiind tolerate scderile RVS (se produce
hipotensiune secundar, ceea ce impune tratament cu -adre-
nergice atenie la efectul acestor droguri asupra circulaiei
pulmonare). Se evit, de asemenea, creterile RVP care ar pu-
tea precipita o disfuncie a VD [3, 4, 6]. Intraanestezic se ine
cont de toate aceste considerente fiziopatologice. Se ncearc
manipularea corect a presarcinii, controlul FC i al ritmului
cardiac i evitarea scderii postsarcinii VS. De asemenea, se
evit creterea postsarcinii VD i se previn factorii favorizani
ai acesteia: hipoxie, hipercapnie, acidoz, anestezia superficial,
utilizarea protoxidului de azot i hiperinflaia plmnilor cu
valori crescute ale PEEP. Un alt aspect de care trebuie s se in
cont, cnd pentru monitorizare se utilizeaz cateter de arter
pulmonar, este c PCWP poate supraestima LVEDP. Monito-
rizarea PVC permite estimarea presarcinii VD [1, 4, 5].
Insuficiena mitral: n insuficiena mitral cronic o parte
din volumul telediastolic al VS n loc s fie ejectat n aort, este
ejectat retrograd n atriul stng. Astfel se produce o ncrcare
cronic de volum a AS i VS [3, 5]. Fracia regurgitant depinde
de: mrimea orificiului de regurgitare, gradientul dintre AS i
VS i compliana cavitilor stngi. Ca urmare se produce o
dilatare de AS i VS cu VS compliant, hipertrofiat excentric [3,
6]. Din acest motiv este important meninerea unei presarcini
adecvate, monitorizarea pacientului i observarea rspunsului
clinic la administrarea de volum (monitorizarea prin cateter
de arter pulmonar, TEE). Administrarea n exces de volum
poate duce la dilatarea inelului, astfel agravndu-se insuficiena.
Bradicardia produce o cretere a fraciei regurgitante fiind de
dorit evitarea acesteia [6]. De asemenea, intraanestezic trebuie
s se in cont i de faptul c o cretere a postsarcinii duce la
o cretere a fraciei regurgitante, ncercndu-se pe ct posibil
scderea RVS. Evoluia n timp a bolii duce la creterea RVP cu
disfuncie consecutiv de VD. Din acest motiv scderea RVP
este un obiectiv terapeutic important. n insuficiena mitral
acut, AS i VS nu sunt compliante, iar pe traseul de capilar
pulmonar se observ prezena unor unde V mari. Creterea
brusc a presiunii atriale stngi se transmite retrograd circu-
laiei pulmonare [1, 4, 5].
Stenoza tricuspidian: Din cauza unui gradient semni-
ficativ prin valva tricuspid, presiunea din AD crete, iar un
flux adecvat prin valv este realizat meninnd o presarcin
adecvat (se vor evita ns suprancrcrile de volum) [3, 5].
La aceti pacieni este important meninerea ritmului sinusal
(fibrilaia atrial necesit tratament agresiv i eficient) i evita-
rea deprimrii contractilitii miocardice. Dac nu exist i o
afectare a valvei mitrale, apar mici modificri ale RVS. Se evit
orice scdere brutal a RVS, care poate duce la hipotensiune cu
afectarea fluxului prin valva tricuspid [1, 4, 5].
Insuficiena tricuspidian: n insuficiena tricuspidian se
produce o trecere a sngelui din VD n AD [3, 5]. Astfel, pentru
aceti pacieni este important asigurarea unei presarcini (nor-
movolemie sau chiar o uoar hipervolemie) pentru a menine
28
un debit btaie bun al VD, cu producerea unor presiuni de
umplere adecvate a cavitilor stngi. PVC este un indicator
destul de slab al statusului volemic, deoarece compliana AD i a
venelor cave este crescut. FC este meninut n limite normale.
Muli din aceti pacieni prezint fibrilaie atrial, meninerea arteriale. Esmololul, labetalolul sau nitroprusiatul intravenos
unui ritm sinusal nefiind ntotdeauna posibil. Variaiile n
RVS produc efecte reduse n cazul insuficienei tricuspidiene,
dac nu este asociat i disfuncie valvular mitral sau aortic. unor doze mari de opioizi i alte metode anesteziei balansate.
n acest caz pstrarea funciei VD, evitarea creterii VP, sunt
obiective anestezice prioritare [1, 4, 5].
Stenoza pulmonar: Stenoza pulmonar poate fi locali-
zat la mai multe nivele, izolat sau n asociere: subvalvular,
valvular, supravalvular [3, 5, 6]. Ca urmare a unei postsarcini
crescute VD (ncrcare cronic de presiune a VD) este foarte
important scderea RVP pentru a crete fluxul pulmonar. Se
acord atenie i meninerii unei presarcini adecvate, scde-
rea presarcinii (PVC mic) ducnd la scderea umplerii VD.
Datorit VD hipertrofiat cu complian altrerat, contracia
atrial contribuie semnificativ i este important la umplerea
VD, astfel c meninerea ritmului sinusal este de dorit. Ca i
n celelalte cazuri se urmrete meninerea contractilitii VD,
meninerea RVS la valori normale i se evit episoadele de
hipotensiune care scad perfuzia coronarian [3, 6].
Anestezia la pacieni cu hipertensiune arterial
Mai multe studii au artat c pacienii cu hipertensiune au
risc mai mare de complicaii cardiace majore n timpul inter-
veniilor necardiace sau imediat dup, dect cei fr tensiune
crescut. Totui, cea mai mare parte, dac nu ntregul risc,
se datoreaz cardiopatiei ischemice, disfunciei de ventricul
stng, insuficienei renale sau altor anomalii ce apar la pacienii
hipertensivi. Astfel, la pacienii cu hipertensiune uoar sau
moderat, cu tensiune diastolic sub 100 mm Hg i fr atingere
sever de organ int, anestezia general i chirurgia necardiac
major sunt n general bine tolerate [1, 3, 4, 5]. Anestezia cu
halotan, mai mult dect alte anestezice, poate induce hipoten-
siune intraoperatorie la pacienii cu istoric de hipertensiune,
iar, pe de alt parte, pacienii hipertensivi prezint un risc
crescut de labilitate tensional i de episoade de hipertensiune
intraoperatorie, mai ales imediat dup detubare. Dei studii mai
vechi, necontrolate, au artat c administrarea n continuare a
medicaiei antihipertensive ar putea crete riscul de hipoten-
siune postoperatorie, date ulterioare substaniale rezultate din
studii mai atent efectuate, arat c pacienii a cror tensiune
este bine controlat o duc la fel de bine, dac nu mai bine, dac
medicaia este continuat pn n momentul operaiei [1, 4, 5].
Astfel, dei nu este nici obligatoriu, nici de dorit ca operaiile
necardiace s fie amnate sptmni sau luni, pn se obine
controlul tensiunii arteriale la bolnavii stabili, cu hipertensiune
uoar sau moderat, necomplicat, nu exist de asemenea nici
un beneficiu chiar e potenial periculos s se ntrerup terapia
antihipertensiv eficient naintea operaiei [3]. Tiazidele i
alte diuretice determin un grad de depleie cronic de volum,
bolnavii care le primesc putnd avea nevoie de o cretere a ad-
ministrrii de fluide la debutul interveniei chirurgicale. Dac
apare hipertensiune perioperatorie sever la un pacient, care
lua anterior clonidin, iar aceasta nu poate fi administrat per
os, se poate injecta intramuscular jumtate din doza obinuit
zilnic sau se poate administra topic, sau pacientul poate fi
tratat cu captopril sublingual, cu metildopa sau cu un beta-blo-
cant. Dei e de dorit s se administreze propranolol, metoprolol
Nr. 3 (36), 2009 Arta
Medica
sau esmolol intravenos la pacienii ce utilizau beta-blocante
pentru tratamentul cardiopatiei ischemice cronice, aceste
medicamente nu trebuie administrate intravenos profilactic
la bolnavii care le utilizau pentru tratamentul hipertensiunii
pot fi folosite pentru episoade acute de hipertensiune [1, 3, 4,
5]. Este preferat anestezia cu anestezice volatile, administrarea
Cu ajutorul anestezicilor volatili TA este mai uor controlat
intraoperator, au un efect vasodilatator i efect depresiv rapid
i reversibil asupra miocardului, fapt ce permite dozarea lor n
dependen de cifrele tensionale.
Anestezia la pacieni cu tulburri de ritm.
Aritmiile pot reprezenta o manifestare a severitii disfi-
inciei ventriculare i a cardiopatiei ischemice, fiind astfel un
indiciu al riscului de complicaii cardiace postoperatorii [2].
Deoarece pacienii cu extrasistole ventriculare, dar fr a suferi
de boal cardiac, la un examen atent au un pronostic cardiac
aparent normal, extrasistolia ventricular n absena unei boli
cardiace nu trebuie considerat factor de risc pentru complicaii
cardiace n chirurgia necardiac [1, 2, 4]. Aritmiile atriale sunt
de cele mai multe ori o manifestare a dilataiei atriale, iar un
ritm supraventricular diferit de cel sinusal pare s reprezinte
un factor de risc pentru complicaii perioperatorii. Dei este
de dorit ca aritmiile s fie bine controlate preoperator, riscul
asociat cu aritmiile pare s fie legat mai mult de boala cardiac
de fond, dect de aritmie per se. De aceea, nu exist deocamdat
dovezi c extrasistolele ventriculare asimptomatice necesit
un control preoperator agresiv sau supresie intraoperatorie
profilactic. De asemenea, la pacienii cu fibrilaie atrial bine
controlat, nu este necesar cardioversia n vederea operaiei,
dac aceast opiune nu este altfel indicat. Riscul cel mai mare
de tahiaritmii supraventriculare postoperatorii l au pacienii
n vrst, supui la chirurgie necardiac, pacienii cu stenoze
valvulare subcritice i cei cu istoric de tahiaritmii supraven-
triculare [3, 6]. Dei datele nu sunt decisive digitala ar putea
reduce riscul de tahiartimie supraventricular, iar frecvena
tahicardiei supraventriculare ar putea fi mai mic la bolnavii
digitalizai. Astfel, digitalizarea profilactic este rezonabil la
vrstnicii supui chirurgiei pulmonare, la bolnavii cu stenoze
valvulare subcritice i la cei cu istoric de tahicardii supraventri-
culare simptomatice, cu excepia celor care iau deja o medicaie
pentru controlul acestora. O alt alternativ const n folosirea
verapamilului sau adenozinei pentru tratament acut, n caz de
apariie a arimiilor [1, 2, 4, 5].
Anestezia la pacieni cu tulburri de conducere
Bolnavul cu bloc atrioventricular complet rspunde prin
creterea debitului sistolic la creterea necesarului de debit
cardiac, dar acest rspuns este mpiedicat la muli pacieni de
coexistena unei scderi a contractilitii miocardice. n plus,
majoritatea anestezicelor scad contractilitatea i/sau produc va-
sodilataie periferic [1, 2, 4,]. Mai mult, anestezia poate reduce
suplimentar automatismul, ct i frecvena cardiac la pacientul
cu bloc. Din aceast cauz pacienii cu bloc cardiac complet
netratat ar putea s fie incapabili de a face fa suprasolicitri-
lor impuse sistemului cardiovascular de anestezie i operaie,
fiind necesar implantarea unui stimulator cardiac permanent
sau temporar naintea anesteziei generale, chiar i la bolnavii
asimptomatici [1, 2, 4, 5]. O alt problem este reprezentat
de pacientul cu bloc fascicular cronic. Un numr semnificativ
Arta Nr. 3 (36), 2009 29
Medica

de bolnavi ce dezvolt aceast tulburare n cursul unui infarct
miocardic acut, progreseaz la bloc cardiac complet, adesea cu
compromitere hemodinamic sever. n cteva studii nu a fost
observat progresia de la bloc bifascicular la bloc complet n
perioada perioperatorie, n cazul cnd bolnavii nu aveau istoric
de bloc. De aceea, nu recomandm stimularea profilactic la
test grup de pacieni sau la cei cu bloc atrioventricular (AV) de
I sau de gradul II tip I (Wenckebach). n schimb, la pacienii
cu bloc bifascicular i bloc AV de gradul II tip II sau cu istoric
de sincope de etiologie necunoscut sau de bloc de gradul III
tranzitoriu, riscul de a dezvolta bloc cardiac complet e mult mai
mare i este indicat implantarea unui pacemaker temporar
preoperator [2, 3, 5].
Pacientul purttor de pacemaker
Cnd un pacient cu un pacemaker permanent in situ
trebuie s suporte o operaie, aparatul trebuie verificat atent
preoperator, pentru a fi siguri de buna lor funcionare [3, 6].
Pacemakerele demand sunt sensibile la cmpurile electromag-
netice, ca cele produse de electrocauter, care pot determina
malfuncie. Acest pericol poate fi redus prin plasarea electro-
dului indiferent al electrocauterului ct mai departe posibil de
generator i de electrod, precum i prin folosirea cauterului n
serii scurte i nu continuu. De asemenea, este necesar prezena
unui magnet n sala de operaii pentru a converti funcionarea
pacemakerului de la modul demand la cel asincron. Electro-
cauterul poate interfera i cu monitorul electrocardiografic,
fcndu-l temporar neinterpretabil, astfel nct tensiunea
arterial trebuie monitorizat direct, atunci cnd se folosete
cauterul la bolnavii cu pacemaker permanent [1, 4, 5]. n gene-
ral, un pacemaker temporar se implanteaz preventiv naintea
unei operaii necardiace, doar dac pacientul are indicaie de
pacemaker permanent i operaia nu poate fi amnat pentru
implantarea unui pacemaker permanent sau dac operaia se
va complica probabil cu bacteriemie tranzitorie. n astfel de
situaii, se va implanta iniial un pacemaker temporarar, iar cel
difenitiv poate fi implantat dup operaie. O excepie ocazional
e constituit de pacientul vagotonic cu bradicardie sever, care
va fi greu de tratat n timpul unei operaii majore, n absena
unui pacemaker [5, 6].
Concluzii
1. Alegerea tipului de anestezie i a substanelor anestezice
propriu-zise trebuie s fie fcut de un anestezist calificat, dup
o evaluare atent a strii medicale i cardiace a pacientului
(deseori, dup consultarea chirurgului i a internistului/car-
diologului).
2. Fiecare anestezist poate avea preferine personale privind
tehnica de anestezie, iar literatura de specialitate arat clar c
exist foarte puin legtur ntre calea de anestezie sau sub-
stanele anestezice i probabilitatea apariiei unor complicaii
majore. n acest fel, priceperea i experiena anestezistului,
inclusiv capacitatea de a monitoriza hemodinamica pacientului,
de a reaciona rapid, sunt mult mai importante dect substana
anestezic propriu-zis [3].

Bibliografie
1. . -., , . ., , 2, 2004; p. 34-66.
2. ALLMAN, K. G., WILSON, I. H., Narrow and broad complex arrhythmias. In Allman, K. G., Wilson, I. H. (2nd ed.). Oxford handbook of anesthesia, 2006; p. 80-85.
3. BRAUNWALD, E., Heart disease, tratat de boli cardiovasculare. vol. 2, 2000; p. 1756-1764.
4. CHIOREANU, M., COPOTOIU, S., GHIESCU, I., Anestezia n raport de afeciunile coexistente. Anestezie clinic (ed. a 2-a). I. Acalovschi, Cluj-Napoca, 2005; p. 339-347.
5. COJOCARU, V., SOFRONII, D., TICA, A., SOFRONIE, S., Conduita perioperatorie n condiiile riscului chirurgical-anestetic avansat. Chiinu, 2003; p. 32-63.
6. SOCOTEANU, I., Tratat de patologie chirurgical cardiovascular. Vol.1, Bucureti, 2007; p. 36-64.