SPECIAL PENTRU CLUBUL STUDENTILOR MEDICI USMF

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra 2 Chirurgie

Boala stomacului operat

Confereniar universitar: Vladimir Hotineanu

FUNCIILE PRINCIPALE ALE STOMACULUI

Secreia HCl, pepsinei, gastrinei;

Funcia de rezervor;

Mixajul i fragmentarea alimentelor;

Eliminarea fracionat a coninutului;

mpiedicarea refluxului duodenal.

 Fazele secreiei gastrice acide

Faza Iniiator Calea Mediator n

celula parietal
Cefalic Lipoglicemia alimentar Vagal Acetilcolina,
(neuroreflec-toric gastrina
vagal)
HCl: - 20 %
Gastric Distensie Vagal i reflexe Gastrin
(hormonal) Aminoacizi i peptide locale. Stimulare
HCl: - 70 % luminale directa a cell-G

Intestinal Distensia intestin Hormonal Entero-oxintin

HCl: 5-10% subire. Absorbia Stimulare direct a Gastrin
aminoacizilor cell-G

Barierele proteciei mucoasei gastrice

INTERVENIA CHIRURGICAL DUCE LA:

Diminuarea sau dispariia funciei de rezervor.

Lipsa pilorului, care:

- asigura funcia de frna a evacuaiei gastrice;

- mpiedic trecerea particulelor > 1 mm;

- mpiedic refluxul duodeno gastric;

Lipsa HCl care la rndul su favorizeaz:

- tulburrile de absorbie a Fe, Ca;

- disbacterioz intestinal, inducnd malabsorbia;

- dezvoltarea H. Pylori (n VT, VSP) ce poate fi cauz a de bont i posibil cancerul de bont.
BSO consecin a unei sau mai multor din aceste perturbri funcionale ale stomacului , instalate dup rezecii
gastrice.

NOIUNE
Suferinele ce apar tardiv postoperator, dup gastrectomii distale aplicate pentru ulcerul gastric sau duodenal, sunt
cuprinse sub termenul de boal a stomacului operat (BSO).

FRECVENA BSO: 10 25 %

Din aceast categorie nu fac parte suferinele ce apar dup:

suturarea ulcerului perforat;

intervenii pentru cancer;

tumori benigne;

complicaiile obinuite ale actului chirurgical (pneumonii, supurri de plag, tromboflebite, dehiscena
suturilor, edemul gurii anastomotice, etc.).

BSO este n raport direct de tipul interveniei chirurgicale, care este foarte important pentru consecinele
postoperatorii.

Astfel:

rezeciile gastrice sunt mai frecvent urmate de s. Dumping.

vagotomia - de ulcerul peptic recidivant i sindromul diareic.

sindromul de ans aferent apare n rezecia gastric Billroth II (Haufmeister-Finsterer).

anemia macrocitar n gastrectomie total.

Rezecia 2/3 gastric Billroth I

Rezecia 2/3 gastric Billroth II

(Haufmeister Finsterer)
 Rezecia 2/3 gastric Balfour

Rezecie 2/3 gastric Roux

CLASIFICARE
I. Afeciuni organice

ulcerul peptic recidivant;

ulcerul peptic al jejunului;

fistula gastro jejuno colic.

II. Sindroamele postgastrorezecionale:

Sindromul stomacului mic;

Dumping sindrom precoce;

Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic);

Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de reflux;

Sindromul acut al ansei aferente;

 Sindromul cronic al ansei aferente.

III. Sindroamele postvagotomice:

Disfagia;

Gastrostaza;

Duodenostaza;

Diarea.

IV. Sindroamele de malabsorbie intestinal

ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT (UPR)

Ineficiena actului operator, practicat pentru realizarea hipoclorhidriei, determin persistena condiiilor ulcerogene i va
avea ca urmare instalarea ulcerului peptic recidivant.

n 95 98 % cazuri UPR apare la pacienii operai pentru ulcere duodenale.

Frecvena UPR depinde de procedeul practicat

Tipul operaiei Frecvena (%)

Rezecie gastric 2/3 17

VT + rezecie gastric econom 04

VT + operaie de drenaj gastric 8 12

VSP 6 10

Cauze:

1. Rezecia gastric econom;

2. Pstrarea antrului la captul ansei aferente;

3. Vagotomie incomplet;

4. ngustarea GDA;

5. Gastrinoma S-m Zollinger-Ellison;

6. Hiperparatireoidism primar adenom paratireoidean.

 DIAGNOSTIC UPR
CLINICA: - debuteaz n primii 2 ani dup operaie.

Durerea n partea superioar a abdomenului se manifest la 90 % pacieni.

Pierde ritmicitatea;

Este adesea continu;

Cedeaz mai greu la antiacide;

Adeseori are sediul n spate;

Poate fi nsoit de diaree;

Este mult mai intensiv ca durerea ulceroas tipic consecin a penetraiilor frecvente n organele
nvecinate.

Nu recunoate periodicitate.

Hemoragia se manifest n 20 % cazuri.

Anemia consecin a hemoragiilor oculte sau a dereglrilor de adsorbie 50%.

Perforaia se manifest rar, n 1- 9 %, poate fi cauza fistulei gastro-jejuno-colice.

Examenul radiologic baritat marcheaz nia. Condiiile anatomice deosebite fac aceast metod dificil i
duc la rezultate false.

FEGDS - metoda de baz, cea mai informativ.

 TRATAMENT
Tratamentul medical este efectuat n scopul aprecierii indicaiilor operatorii, ct i pentru micorea
plastronului inflamator n perioada preoperatorie.

Tratamentul chirurgical al ulcerului peptic dup rezecia B-I este rerezecia de tip B-II, sau VT, deoarece este
pstrat hipersecreia HCl.

Cauzele ulcerului peptic dup rezecia Billroth-II:

Rezecia gastric econom;

Mucoas antral rezidulal deasupra bontului duodenal;

Sensibilitatea mrit a mucoasei enterale ctre aciunea peptic a HCl

Determinarea cauzei concrete este efectuat preoperator prin cercetarea secreiei gastrice.

METODE DE EXPLORARE A SECREIEI GASTRICE

secreia bazal pn la 5 mmol/h;

secreia stimulat 16 25 mmol/h.

Debitul HCl (mmol/h =

volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT)

1000
Testul Key,
 Testul Hollander

pH-METRIA GASTRIC

Secreia bazal Reacia Secreia stimulat

< 1,5 Hiperacid < 1,2

1,6 2,0 Normacid 1,2 2,0

> 2,1 Hipoacid 2,1 3,0

> 6,0 Anacid 3,1 5,0

EXPLORAREA MOTILITII GASTRICE I DUODENALE

 Tratament
n cazul rezeciei gastrice econome se va practica rerezecia gastric

n cazul mucoasei antrale restante rezecia poriunii antrale de asupra duodenului

Ulcerul peptic al jejunului

Se manifest dup rezeciile gastrice Bilroth II

Cauze:

Pstrarea secreiei HCl a bontului gastric;

Pstrarea unei poriuni de antrum deasupra duodenului;

Sensibilitatea sporit a mucoasei jejunale la aciunea peptic a sucului gastric, care

crete caudal.

DIAGNOSTIC:

Clinica: - dureri n partea superioar a abdomenului cu iradiere n regiunea lombar

stng, hemitoracele stng, permanent, crete la alimentare.

Palpator defans muscular i doloritate pe proiecia GEA.

EXAMENE PARACLINICE:

Determinarea hipersecreiei HCl i gastrinemiei;

Examenul radiologic baritat ni;

 FEGDS.

TRATAMENT:

Conservator ineficace.

Tratamentul chirurgical:

Rerezecia gastric cu rezecia poriunii jejunului cu ulcer:

- reduodenizarea tracului digestiv cu GDA i restabilirea integritii jejunului;

- gastrojejunoduodenoplastie.

n cazul adenomului ulcerogen excizia adenomului, rezecia corporal sau caudal de

pancreas

FISTUL A GASTRO-JEJUNO-COLIC

Se formeaz la penetrarea ulcerului peptic al jejunului n colonul transvers.

Clinica:

Diminuarea durerilor;

Diaree ndat dup alimentare;

Apariia n masele fecale a alimentelor;

Eructaii cu miros fetid;

 Vom cu mase fecale;

Scdere n pondere pn la caexie.

Pacientii sunt caectici, anemici, manifest edeme disproteice.

Palpator n cvadrantul superior stng doloritate, defans muscular local, plastron.

Diagnostic

Clister cu metilen bleu aspirat gastric pozitiv.

Administrarea de metilen bleu per os colorarea maselor fecale.

Diagnosticul radiologic metod electiv:

Pasaj gastric baritat contrastarea colonului;

Irigoscopie se mrete bula de aer gastric, se opacifiaz stomacul.

TRATAMENT:

Exclusiv chirurgical: Rerezecie cu gastroduodeno- sau gastrojejunoduodeno-plastie i

rerezecie tip Roux.

Integritatea colonului se face primar pe intestin pregtit prin aplicarea colo-

coloanastomozei, sau n 2 etape:

1- colostom terminal,

2- reconversia tractului digestiv.

RECURENA ULCERULUI DUP VAGOTOMII

Cauze:

pstrarea secreiei crescute a HCL.

vagotomie incomplet;

drenare gastric neadecvat.

Diagnostic: pH metrie gastric:

Secreia bazal Reacia Secreia stimulat

< 1,5 Hiperacid < 1,2

1,6 2,0 Normacid 1,2 2,0

> 2,1 Hipoacid 2,1 3,0

> 6,0 Anacid 3,1 5,0

TRATAMENT:

Conservator;

n caz de ineficacitate a tratamentului conservator:

- VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II.

- n caz de duodenostaz tip Roux.

SINDROMELE POSTGASTROREZECIONALE

Sindromul stomacului mic

Este cauzat de capacitatea mic de rezervor a stomacului.

Clinic: dup alimentare apare discomfort, eructaii, grauri, vom.

Diagnostic: pasaj gastric baritat

TRATAMENT:

Alimentare cu porii mici. n caz de stenoz a gurii anastomotice lrgirea anastomozei,

reanastomoz, rerezecie.
 Sindromul Dumping (precoce)

FRECVENA:

Neaprat dup rezecie se determin grad uor la majoritatea pacienilor;

n termeni mai tardivi 30 % manifest grad uor i 10 % grad grav;

Dup operaii organomenajante 12 %.

PATOGENIE

FIZIOPATOLOGIE

Eliberarea aminelor vazoactive:

Semne vasomotorii precoce;

Semne dispeptice: greuri, diaree.

Micorarea volumului de plasm:

Tahicardie;

TA, VSC cu 15 20 %.

Schimbri la ECG;

Fatigabilitate general.

Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei ca rezultat hipoglicemie.

Ulterior pacienii manifest pierderi evidente ponderale, avitaminoz, anemie.

Clinica
 Peste 10 15 min dup alimentare n special dulciuri, lactate:

Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie, dureri cordiale, transpiraie abundent;

Senzaie de greutate, hipertenzie n epigastru, greuri, vome cu coninut minor, colice

abdominale, diaree;

Pacienii sunt nevoii s ia poziia clinostatic, cauz a fatigabilitii i slbiciunei

musculare evidente.

Clasificare

Sindromul Dumping uor:

reacie uoar la lactate i dulciuri;

Ps cu 15;

Dureaz 15 20 min;

Deficit ponderal < 5 kg;

Capacitate de munc pstrat;

Tratament dieta, de exclus dulciuri, lapte.

Sindromul Dumping mediu:

Manifest la alimentare cu orice tip de alimente, ulterior sunt nevoii s se culce;

Ps cu 20 25;

TA labil, tendin de cretere a TAsist.;

Dureaz 45 60 min;

Deficit ponderal < 10 kg;

Capacitate de munc sczut;

Tratament staionar i balnear cu efect temporar.

Sindromul Dumping grav:

Se manifest la administrarea orice tip de alimente;

Se alimenteaz culcai;

Ps cu 30;

TA labil cu TAsist. i TAdiast., TAPs cu 10 mm a col. Hg;

 Deficit ponderal - > 10 kg;

Dureaz 1,5 3 ore;

Capacitate de munc pierdut;

Tratament staionar, balnear ineficace.

DIAGNOSTIC

PROBA LA DUMPING SINDROM. Introducerea intrajejunal a 150 ml glucoz de 50 %.

Citire Ps, TA.

Pasaj gastric baritat semnul prbuirii.

n Dumping s-m pasajul e grbit de 5 ori.

Peste 15 min de la administrarea Ba, se manifest diaree.

Sindromul hipoglicemic (Dumping tardiv)

Se manifest peste 2-3 ore dup alimentare.

PATOGENIE:

Este cauzat de hipoglicemie, ca rezultat a hiperinsulinemiei induse de hiperglicemia s-

lui Dumping precoce.

CLINICA:

Peste 2-3 ore dup mas apare:

- Fatigabililtate, foame pronunat, vertij;

- TA, bradicardie;

- transpiraie rece, paliditate tegumentar.

Se cupeaz cu alimente, dulciuri.

 DIAGNOSTIC:

manifestrile clinice tipice;

explorarea glicemiei la momentul manifestrilor clinice (0,75 0,5 g/l).

Tratamentul sindromului dumping

Grad uor:

Ttratament conservator - dieta, 2800 3000 kkal pe zi. alimentare n rate de 5-6 ori.

Se exclude ntrebuinarea lactatelor i dulciurilor. nainte de mas se administreaz

insulin s/c.

Se administreaz tratament de restituie: suc gastric, fermeni pancreatici, vitamine,

plasm, albumin.

Tratamentul semnelor psihopatice la psihiatru.

Grad mediu i grav

Tratament chirurgical:

reduodenizarea cu GDA;

reduodenizarea prin gastro-jejuno-duodenoplastie i VT.

Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de reflux

Se manifest n urma efecturii interveniilor la stomac cu lezarea funciei pilorului i

sfincterului esofagian inferior.

Ca rezultat este alterat mucoasa gastric i esofagian.

 Patogenie

Bila spal mucusul de pe mucoas;

Ptrunde n mucoas, provoac citoliz;

Ca rezultat este eliberat histamina (Hi), permeabilitatea capilarelor edem

hemoragii per diapedesum;

Prin defectul mucoasei are loc difuzia reverss a ionilor H+ erozii, ulceraii;

Secreia HCl e stimulat de Hi i acetilcolin lezarea mucoasei;

Lavajul biliar permanent gastrit atrofic vit. B12 , anemie megaloblastic;

Peste 5 25 ani riscul cancerului de bont.

CLINICA:

Dureri acute n epigastru;

Vome cu bil,;

Pierderi ponderale;

Esofagita se manifest prin pirozis, disfagie.

pH metria pune n eviden stomac alcalin. Secreia stimulat poate fi hipo-, hiper- sau
normoacid.

Testul cu hipoglicemia insulinic poate fi negativ.

DIAGNOSTIC:

FEGDS bil n stomac, esofag, atrofia mucoasei, hiperemie, erozii.

TRATAMENT
n cazuri uoare tratament conservator:

colestiramin;

H2-blocatori, antiacide;

Carbenocsalon stimuleaz secreia mucusului (are efect aldosteronic!!!).

Tratamentul chirurgical este ndreptat de a exclude ptrunderea bilei n stomac.

n acest scop unui stomac rezecat tip B-I, i este efectuat GEA pe ansa Y, sau
interpoziia isoperistaltic a unei poriuni de jejun. n caz de vagotomii se recurge la
rezecie a la Roux.

Sindromul cronic al ansei aferente

FRECVENA: 13 %

Se manifest la stenozele de ans aferent (A) sau eferent (B) n rezeciile gastrice tip
B-II (Haufmeister - Finsterer.

PATOGENIE

CLINICA

Dureri n epigastru, n deosebi dup alimente grsoase, iradiere n omoplatul drept

este rezultat al refluxului n CBP;
 Durere ncingtoare pancreatit;

Dureri n epigastru; cu iradiere n omoplatul stng, inim, retrosternal refluxul

duodeno-gastric-esofagian.

Durerile nu se cupeaz cu antiacide, vomele bilioase aduc o ameliorare temporar.

Palpator n epigastru poate fi palpat o formaiune elastic care dispare dup vom.

Clinic sunt distinse 3 grade de gravitate

I uor: durere n epigastriu, surd, apare dup alimentare m special cu alimente

grase. Eructaii cu bil 50-100 ml.Deficit de mas mic. Capacitatea de munc
pstrat. Necesit excluderea alimentelor grase.

II mediu: durere epigastral intensiv, acut, vom bilioas 300 400 ml de 3-4 ori
pe sptmn. Deficit de mas 10 kg. Capacitatea de munc micorat. Tratament
conservator i balnear cu efect temporar.

III grav: durere intensiv, colicativ, acut se intensific dup mas, diminueaz
dup vom. Voma se petrece n fiecare zi 1-3 l, uneori dup fiecare alimentare.
Scdere ponderal evident, dehidratare. Capacitatea de munc pierdut.

DIAGNOSTIC:

Metoda electiv este radioscopia cu mas baritat:

Lichid n stomac;

Pasajul i reinerea Ba n ansa aferent.

TRATAMENT:

Rerezecia a la Roux;

Gastrojejunoduodenoplastie n caz de asociere cu s-mul Dumping;

Reconstrucia GEA n GDA.

Sindromul ansei aferente acut

Este o complicaie acut, ce pericriteaz viaa pacientului. Apare n urma invaginatului,

ndoirii ansei aferente.

Ocluzia acut a ansei aferente dereglri de vascularizare necroza peretelui

duodenal peritonit.

Hipertensiunea duodenal reflux n CBP pancreatit acut.

 CLINIC: - semne de ocluzie nalt, peritonit.

TRATAMENT: - operaie urgent:

1 - jejunoduodenostomie;

2 - reconstrucia GEA pe ansa Y.

SINDROMELE POSTVAGOTOMICE

Disfagia: apare n termeni precoci - rezultat a denervrii esofagului. Dispare de sinestttor.

Gastrostaza:

poate fi cauzat de atonia postvagotomic, de drenarea neadecvat a stomacului.

Clinic se manifest cu grea, vom, dureri extensive n epigastru.

Tratament medical metoclopramid, benzohexoniu n lipsa efectului rezecie tip B-

I sau B-II.

SINDROAMELE POSTVAGOTOMICE

Duodenostaz: se manifest cu senzaie de greutate sub hipocondrul drept, gust amar n cav.
bucal, vom bilioas.

Radiologic reinerea Ba n duoden.

Tratament rerezecie Roux sau Balfour.

DIAREEA: scaun lichid de 3 4 ori pe zi

Frecvena 10-40 %.

Factori favorizani: secreia mic a HCl; dereglarea motoricii tractului digestiv; insuficien
pancreatic; disbalan hormonilor intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglri de
metabolism a acizilor biliari; disbacterioz.

Clinic debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschis, se ntrerupe brusc.

Gradul uor: diaree 1 pe lun pn la 2 ori pe sptmn - iniiat de anumite

produse.

Gradul mediu: 2 ori pe sptmn pn la 5 ori pe zi.

Gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, dureaz 3-5 zile.

TRATAMENT
 Conservator: Diet fr lactate; Colesteramin, Antibioterapie la disbacterioz,
Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 3 ori pe zi;

Chirurgical: Inversia poriunii de intestin la malasorbia:

- proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz;

- apei, grsimilor se inverseaz o poriune de ileon.

Sindroamele de malabsorbie intestinal

Sunt determinate de dereglri de adsorbie a diferitor ingrediente alimentare.

Cauze:

- Deficit fermentativ

- Ileit, jejunit

- Dereglri ale mecanismelor specifice de transport.

- Dereglri motorice.

- Disbacterioz.

Maladsorbia postoperatorie poate fi:

- Gastrogen;

- Pancreatogen;

- Hepatogen;

- Enterogen;

- Endocrin.

CLINICA:

Fatigabilitate sporit, scderea capacitii de munc.

Pierderi ponderale pn la caexie.

Polifecalie, steatoree, creatoree.

Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe.

Maladsorbia:

- Glucidelor: balonare, dureri colicative, diaree;

- Aminoacizilor: hipoproteinemie, dereglri ale SNC;

- Lipidelor steatoree, cade colesterolul sanguin, fraciilor lipidice.

- Vit. B1 - dureri n picioare, parestezii;

- Riboflavina heilit, stomatit;

- Ac. Nicotinic pelagra, glossit;

- Vit. C hemoragii gingivale;

- Vit.K petehii.

- Electroliilor hiponatriemie, hipotonie, tahicardie.