Patologie otomastoidiarui 331

330 OTORINOLARINGOLOGIE PEDIATRICA

reet) , se asista la substituirea unei flore in general sansibila
Orice otita
. supurata cromca
. - este 0 permanenta - sursa de com~ li
tr-O flora multirezistenta, intraspitaliceasca dominata de stafilo-
endocramene, uneori letale. p Catii
auriu si bacili gram negativi.
De aceea este necesara 0 stricta - i continua - tinere .
t . ' a eVlde pe ansamblul prelevarilor 33,2% din culturi sunt sterile datorita
aces or cazun ce vor fi permanent control ate daca au facut ntei
iali 1 ' 1. cons 1 tibioticotera iei efe rior.
speer stu _ ORL-ist, daca fac tratament daca este
,necesara _.Inte t la
u
a torii favorizanti sunt numerosi si pot fi categoric depistati in
re~, daca au fost tratate chirurgical si care sunt rezuItateIe 0 . l'Ila. 'tele acute recidivante: rinoadenoidita cronica, adenoamigdalita
pnn terapeutica efectuata. btlnute niea, rinofaringita acuta i cronica, rinosinuzita acuta in sindromul
Q"
Un procentaj mare de cazuri operate prezinta in contimuaro otor de obstructie nazala avand diverse cauze, in urma tamponamentelor
yl aceste cazun
.
vor fi luate

in evidenta
,Y,
si se va tine permanent Ieea. - tlBZale, in tumorile la~~ene si maligne de cavum, inotul sub apa,
tura cu specialistul ORL-lSt pentru a se afla direct de 1a acesta ce tga-
A ' - 'turile de la trambuhna.
buie facut III continuare. reo La aceti factori locoregionali se adauga: limfatismul, denutritia,
Simptomatologia
. . depinde
. . de varsta copilului ,ea
de gravitat l. Iocal], 'povitaminozele, afectiunile infecto-contagioase, alergia nazofaringia-
zarea leziunilor otomastoidiene, de reactivitatea copilului de ni, diabetul, deficientele imunitare.
alt I .. . ' prezenta
or ezrum asociate, de atentia i calitatea executiei tratamentului. ' Cauze foarte importante sunt traumatismele: traumatisme ale
Vom prezenta otitele medii supurate acute i cronice. timpanului prin obiecte introduse intempestiv in conductul auditiv
extern, prin spalaturi auriculare brutale, prin lovituri cu palma la
nivelul urechii. in cazul existentei unei perforatii uscate a timpanului,
Ofite medii supurate acute
lavajul urechii cu patrunderea apei in conduct declanseaza 0 noua
Este localizarea unui proces supurativ acut la nivelul casei tim- otita prin patrunderea lichidului i germenilor in cas a timpanului
panului. (lipseste bariera de aparare timpanala).
Exista si leziuni inflamatorii ale mucoasei la nivelul celulelor mas- Se vorbeste de 0 "otita a piscinelor".
In fine, 0 interventie chirurgicala nazo-faringiana poate daclansa
toidiene, dar tara osteita mastoidiana i tara empiem intramastoidian.
otita medie acuta: adenoidectomia, amigdalectomia, rezectii de sept
Eti logic, actorul determinant este infectia microbiana cu ger-
nazal, insuflatiile tubare.
~eni deosebit de virulenti. Dupa Narcy P. si c~laboratorii, pe un stu-
togenia ste explicata in primul rand prin prezenta sindromu-
dIU de 587 prelevari microbilogice in otita medie acuta la 387 de copii
lui de obstructie tubarao Psnetratia germenilor in casa timpanului se
nespitalizati, prezenta stafilococului a fost gas ita in 16% din cazuri, face prin trompa, care la randul sau, prin vidul ce 11 realizeaza in casa
iar Haemophilus in 17% din cazuri. Recoltarea este corect a fi efectua- i prin transformarea acesteia intr-o cavitate inchisa, exacerbeaza
ta cu acul de paracenteza sau prin aspiratie din secretia din fundul virulent a germenilor locali initial nepatogeni.
conductului auditiv extern. Pneumococul e'ste germeneie ce urmeazii . 0 alta modalitate de infectare, amintita mai sus, este infectarea
stafilococului si infectiei cu Haemophilus, in ordinea frecventei. Ei;.. din exterior, prin perforarea timpanului sau datorita existentei unei
iul
cianicul este mai frecvent la copilul mic, predominant net in puro Perforatii anterioare acestuia (secundara unei otite).
de otoree spontana, ceea ce indica ca este de fapt 0 suprainfectare cU o a-treia posibilitate este diseminarea hematogena. foarte rara, in
germeni din conductul auditiv extern. CUrsulbolilor infectocontagioase, produse cu un alt germen decat eel
~n cazul maladiilor infectocontagioase ale copilului, rujeol~ este cel a produs afectiunea de baza, datorita anergiei specifice in cursul
mal frecvent cornplicata cu leziuni otice. star maladii.
Frecvent apar otite medii acute i in urma ~, a scarlati~ gi cfl
~ atomie patologica. Leziunile se tntalnesc atat la nivelul casei
1useiconvulsive. Germenele dominant este tot stafilococul auriu. Pfleot panuluii, cat i la nivelul trompei i mastoidian.
aceste otite nu se rezolva rapid (nedepistarea la timp, tratfl:rP
332 OTORINOLARINGOLOGIE PEDIATRICA
Initial exista leziuni inflamatorii tub are !iliimediat apoi ~
st aza- vascu 1ara,- e dem al mucoasei infiltratie leucocitara a hcas'el:
nului. Leziunile pot fi foarte import~te la ni~elul tubei dete c. olio..
, rtnlllAh
obstructia sa completa.
In continuare, persistenta cauzelor ce au generat reactia iIlfl
torie determina aparitia unei secretii seroase in cas a ce devine tr arna.
purulenta (abces al casei timapnului). Timpanul in afara asp eptat
.. _~ . ' ectulu'
congestiv, devine convex, bombeaza m mteriorul conductului audi . 1
A p:u- si. u Icera,l~
tii I ..
a e m~coasel casei, secu~d~re leziunilor inflamatorii.
Intr-un stadiu ultenor apare 0 fistula timpanala (perforatie)
. al- . ' ,epl.
sau mezotimpan a, deci apare otoreea in conduct. Acest stadiu core _
punde unei ameliorari a otodiniilor i a starii generale a copilului. S
Otoreea poate dura cateva zile sau cateva saptamani, in functie de
localizarea perforatiei (drenaj der.liv f';J'l11 nu), de 0 serie de factori
generali enumerati deja in cadrul etiologiei, de corectitudinea
tratamentului recomandat i aplicarea lui.
Otoreea purulenta devine treptat mucoasa, filanta !iliapoi dispare.
Vindecarea poate fi completa sau in unele situatii afectiunea se
cronicizeaza.
Perforatia timpanala se poate inchide treptat sau in cazul perfo-
ratiilor mari acestea pot ramane definiitiv, cu toata uscarea casei prin
stingerea procesului inflamator acut (perforatia uscata a timpanului
in cadrul unei asa-numite otite fibroadeziva).
Simptomatologia titei medii sup urate acute se imparts in trei
etape: stadiul preperforativ, perforativ i de rezolutie. Exists 0 serie
de variante evolutive in functie de varsta copilului, reactivitatea sa, de
virulenta germenului patogen si de precocitatea tratamentului.
Descriem aspectul clinic al afectiunii tara tratament.
In stadiul preperforatiu simptomul principal este otalgia.
Din punct de vedere general stare a copilului este alterata, es
agitat, uneori apatic, obosit, febriI39-40, face convulsii.
Local, subiectiv, otalgia apare brusc, este intensa, lancinanta, pll .
satila. Primul puseu se calmeaza, otalgia apare apoi in paroxisIIle,.c~
tipete ale copilului, iar in perioadele de acalmie el este epuizat, t~~ei
abatut. Durerea este paralela cu febra pana in momentul apaJ"lV1
perforatiei timpanale, cand ambele simptome diminua.
Durerile sunt mai ales nocturne, ir'adiaza spre mastoids (rea~'t;9
mastoidiana, periostdta) sau spre hemicraniu homolateral, pot e}{1
Patologie otomaetoidiarui 333
'ngiom (edem colateral al durei mater), vertije, vomismente (edem
t;erallabirintic). . . .
In afara durerii, copilul acuza hip~acuz.l~ !illacufe~e "" tI~bru gr~v.
-'ld Obiectiv, otoscopic, dupa congest!a ~pltlI~~an~a l ~pOl.mez~tIm-
ala (deci intreg timpanul), dup~ dlspant~a ~nunghlUIUl ~ummos,
. itia reperelor cu opacifierea timpanului, timpanul devine trep-
P:~ex. In cateva ore sau dupa 24 de ore aPm:e intr-un punct al
t C nului 0 coloratie galbuie, locul viitoarei psrforatii.
tiv
::aminarea cornpleta ORL a copilului arata prezen~a secretii~or
. .1ItI'11l1entenazale cu adenoidita acuta, rinosinuzita, uneon adenoamig-
ita acuta. .-
Hipoacuzia este de tip transmisie, dar po~t~ a:ea si 0 co~ponenta
erceptie prin comprimarea ferestrelor lahirintice de continutul pu-
~nt al 'casei sau prin instal area unei labirintite acute (exista sin-
dromullabirintic).
Probele biologice indica un proces inflamator acut.
iul a doilea euolutiu, stadiul perforatiu, ste dominat d pre-
nta otoreii.
Simptomele generale diminua spectaculos. Otodiniile dispar, febra
de (uneori se mentine subfebrilitate), starea generala se imbunata-
~te, se restabilesc somnul i pofta de mancare.
Aceasta ameliorare poate fi insa doar temporara, simptomatologia
cure reapare in momentul opririi drenajului otic prin crusta hematica
obstruanta timpanala sau in cazul aparitiei unei otomastoidite acute .
Otoscopic se constata mucopuroi in conductul auditiv extern, ce
evins apoi franc purulent, in cantitate mare, nefetid. Toaleta conduc-
tului ne arata timpanul infiltrat i prezenta unei mici perforatii in
cadranul antero-inferior sau postero-inferior, perforatie neregulata, de
bicei de dimensiuni mici.
Puroiul apare ca 0 mica perla stralucitoare sau ca 0 "picatura" de
te
ercur in peforatie si este pulsatil datorita miscarilor sincrone cu
1 ~ulsul arteriolelor dilatate ale mucoasei casei.
La copil formele de otita cloazonate, cu perforatii localizate in
Pi~hnpan sau posterosuperior, sunt foarte rare.
In otitele acute necrozante din maladiile infectocontagioase ca:
latina, rujeola, difteria, exista distructii intinse timpanoosiculare
tie leZiuni sechelare cicatriciale importante postinflamatorii.
Functional, hipoacuzia de transmisie este mai importanta in acest
5
diu.
334 OTORINOLARINGOLOGIEPEDIATRICA
Daca stadiul I are 0 durata de la cateva ore la cateva zile (~
perforatia se produce dupa 4 zile), stadiul al doilea dureaza e tar
mativ 2 saptamani. aptlti.
in stadiul al treilea, e rezoluiie, de aproximativ 0 saptamana .
tomatologia generala si subiectiva locala diminua treptat, iar ' ~~m~.
otoreea din purulenta devine mucoasa, in cantitate din ce in 0 lctiv
mica, apoi dispare, timpanul este mai putin infiltrat ~i mai put: mai
gestiv, reperele reapar, perforatia se inchide (in timp mai indel~ Con.
. te si 1 d ~
Hipoacuzia es e simptomu care ce eaza cel mai lent. gat).
Alteori, vindecarea nu se produce si otita se cronicizeaza sau
complicatii, apar
. Otita .medie acuta are 0 serie de particularitati la copil care treb .
u~
bme retinute:
- intensitatea particulara a simptomelor generale: agitatie febr"
" a
mare, convulsii;
- caracterul fluxionar al procesului infectios. Mastoida copilului
este bine pneumatizata datorita faptului ca nu a fost timp suficient
pentru aparitia procesului de osteita condensata (sclerocondensarea
mastoidei) care ii reduce volumul. 0 infectie virulenta a casei timpa-
nului aparuta pe 0 mastoida bine pneumatizata se continua cu 0 im-
portanta reactie mastoidiana (leziuni ale mucoasei celulelor mas-
toidiene lara empiem) care la randul sau se complies cu 0 periostita
mastoidiana sau temporozigomotica.
La 24-48 de ore de la debutul otitei poate apare 0 durere mastoi-
diana in punctul antral sau apexim. Apar 0 congestie ~i tumefactie
retropavilionara prin periostita mastoidiana cu decolarea anterioara a
pavilionului si febra. Alteori localizarea este temporozigomotica. ante-
rioara, cu tumefactie inflamatorie a regiunii zigomotice si temporale.
Aceste fluxiuni nu se insotesc de colectii supurate, nu corespund
radiologic unei leziuni osoase, tratamentul energic cu antibiotice est~
spectacular. Aprecierea exactti a exsiteniei periostitei mastoidiene l
diagnosticul difereruial cu 0 otomastoiditti acuta exteriorizatii sau cu
adenitti acutii retropaoilionarti 0 va face intotdeauna specialistul oR '
la care va fi dus urgent copilul. . lit
Raritatea formelor localizate se inscrie din aeelasi motiv mentIonte
anterior: rapiditatea extinderii infectiei, neexistand spatii cloaz~n~
prin tesut cicatriceal. La adult pot exista perforatii posterosupe~o }01
timpanale In leziuni ale aticei posterioare sau chiar la f}lve
membranei Schrapnell (epitimpan) in leziuni ale aticei externe-
Patologie otomastoidiarui 335
copil, leziunile timpanale mentionate mai sus dovedesc prezenta
supuratli antrale latente in prima situatie, respectiv.leziu.ni aticale
dare unei otite acute insuficient drenate, In a doua situatie.
ostic. Diagnosticul pozitiv este simplu in cazul existentei
, iei si febrei aparute dupa 0 infectie respiratorie superioara, ur-
de otoree si imagine caracteristica a timpanului: congestiv, infil-
,i pr~and-o mica perforatie antero- sau posteroinferioara.
ticul diferential e va face cu:
otita medie catarala acuta; lara perforatie timpanala, cu timpan
; congestiv, cu simptomatologie subiectiva si functionala redusa;
furUnculul conductului auditiv extern sau otita externa furuncu-
- , foarte dureroasa, cu dureri iradi~te spre vertex, temporal ~i
'pital, dureri exacerbate de masticatie, de atingerea ~i mobilizarea
Jilionului, cu aspect obiectiv local evident;
cu otita acuta necrozantaz de fapt 0 forma clinica grava de otita
ta, aparand in scarlatina (lara tratament cu Penicilin), rujeola,
v, difterie, cu perforatie mare timpanala ce se mareste rapid sau
exista mai multe perforatii, otoree purulenta fetida, cu stare
rala grava l tendinta la aparitia unor complicatii vestibulare sau
, geale;
zona auriculara.locu otalgie, vezicule localizate pe tegumentul con-
ui auditiv extern si pavilion (zona Ramsay Hunt), apoi pe tim-
I hipoestezie cutanata in conduct, paralizie faciala de tip periferic
aeeeas! parte (uneori), hipoacuzie de tip perceptie (nevrita cohlea-
sindrom vestibular (nevrita vestibulara) i vezicule zosteriene
, ate velopalatin si faringian;
otita medie supurata cronica acutizata (reincalzita) in care exista
tndelungat trecut otic (uneori neluat in seama sau realmente
noscut) si care in leziunile timpanale importante, prezenta poli-
r, a lamelelor de colesteatom ~i existenta leziunilor cronice oto-
toidiene, vizibile radiologic pun diagnosticul.
I tamentul ste in exclusivitate medical (timpanotomia, atunci
este necesara, poate fi considerata manevra de midi chirurgie).
1& stadiul preperforatio, exsudativ, se vor administra antipiretice ~i
Ptomatice, iar local se vor aplica comprese calde (saculet cu sare)
va instila in ureche solutie de Boramid user calduta.
acelai timp se vor utiliza insfilatii nazale cu vasoconstrictoare
argol, aerosoli pe nas cu ser efedrinat 1% pentru dezobstructie
a i permeabilizarea orificiului faringian tubar.
 In cazul evohrtiei spre agravarea starii generale ~i local
recurge la antibioticoterapie si concomitent Ia timpanotOmie. ;' ~se
vedere prezenta florei microbiene mentionata in cadrui sub ~<lll<i
d' . .' caplt I
e etlOpatogeme, eficacltatea antibioticeior uzuaie pe
germem'1or deni . ~ .
epistati III otitele acute ar fi: Eritromicin in 54
ansalhb
cazun,.. Arnprci
. '1'III ~III 51, 46nt70 diIII cazun; Penicilin in 48 22% di,05% ,k "Ql
(dupa Narcy P. si colab.). Numai timpanotomia corect ~fect ~ caZl.lti
'. u~ap
asigura un drenaj larg si decliv al casei timpanului. Antibiot'
l . .
nu In ocuteste tzmpanotomia.
A Zcotera PLQ
. in mome~tul aparitiei supuratiei otice, spontan sau realizata .
.timpanotomie, sunt necesare 0 serie de ingrijiri locale: inde ~ Pl'ln
secrettill'or puru Iente din conductul auditiv
. . extern cu aJ'utorul Partarea
. pnell.
. . . asplfato.
rului elect~c sau prin stergersa sau aspiratia lor, aplicarea Ullui
unguent (alifie neutra sau zincata) pe tegumentul conductuiu'
Iii '. 1 care
a tel ..are :endl~ta de a ~e infecta (apare otita externa), instiiarea de
SOIU~ll antIseptIce de mai multe ori pe zi ca apa oxigenata sau solutie
de ~r:anol, :vent~al instilatia unor solutii diluate de antibiotice dU~ii
antibiograma, aplicarea in final a unei mese uscate care se va schimba
dupa necesitati de 3-4 ori pe zi.
Concomitent se vor continua antibioticul si dezinfectia nazofarin-
giana inca aproximativ 10 zile.
In toate cazurils nu se va uita tratarea factorilor favorizanti locali
ca: adenoidita cronica, adenoamigdalita cronica, rinosinuzit~ acuta
sau cronica sau factorii favorizanti generali ca: hipovitaminozele, aler-
gia, diabetul, deficientelo imunitare.
Olite medii supurafe cronice
In aceste afectiuni exista stari inflamatorii cronice ale urecbii
medii tradudindu-se prin otoree mucoasa sau purulenta, prezenta in
conductul auditiv extern.
Mectiunile sunt sinonime cu "otoreea cronica" daca se exclud
formele cu secretii provenind din conductul auditiv extern insusi-
Intre debutui otitei acute !iJipermanentizarea perforatiei tirnpaJ1~C~
trec trei luni ce permit otoreii sa primeasca calificativul de croJ1lCB
(otita medie supurata cronica).
Sunt frecvente Ia copil in special ceea ce privests formele clinicec
otoree mucoasa.
'sta doua forme clinice:
tita medie supurata cronica simpla, cu leziuni ale mucoasei;
tita medie supurata cronica propriu-zisa, in care pe langa leziu-
0 llI1!i ~amatorii cronice ale mucoasei exista si leziuni osteitice.
.,. Ill)
. a medie supuratii cronicii simpla este denumita si otoree
a (dupa Aubry) sau mezotimpanita cronica.
0ate "I: tiunea intereseaza doar mucoasa urechii medii, iar otoreea este
. ~~, .
asa (sau mucopurulenta). Perforatia este intotdeauna mezotim-
'ca!iJinu are caracter marginal (nu ajunge pana la nivelul cadrului
panal). Perforatia nu se afla niciodata la nivelul membranei
Etiopatogenie. Afectiunea se poate produce prin trecerea spre cro-
'tate a unei otite acute, in special a formei necrozante. Evolutia
cronicitate se datoreste pe de 0 parte leziunilor grave de otita
tA, iar pe de alta parte se datoreste unui tratament nesatisfacator
a timpanotomie, antibiotice administrate in cantitate insuficienta
timp prea scurt.
Infectiile acute repetate otice, cu perforatii timpanale, favorizeaza
nicizarea.
Cronicizarea se datoreste unor leziuni locoregionale ca: adenoidita
nica, adenoamigdalita cronica, rinitele sau rinosinuzitele cronice,
te antrenand un catar cronic ototubar.
Cauzele generale ca: bolile anergizante (boli infectocontagioase,
betul, tuberculoza), bolile alergice (in special alergia infectata),
ditiile improprii igienice !iJide alimentatie, distrofia, diateza exsu-
'va, limfatismul, sunt elemente de 0 mare importanta in favoriza-
cronicizarii unei otite.
Daca otitele acute sunt monomicrobiene, dupa aparitia otoreii flora
Pistata in secretia otica este polimicrobiana.
Anatomie patologicii. Leziunile cronice inflamatorii sunt localizate
nivelul mucoasei casei si se pot intalni si la nivelul mucoasei celule-
tnastoidiene fara a se putea vorbi de 0 otomastoidita.
~icroscopic, epiteliul mucoasei este intact, foarte rar poate pre-
ta rnici lipsuri, nivel la care apar granulatii inflamatorii discrete.
ll
'unile inflamatorii se intalnesc in stratul subepitelial ce este
~at prin infiltratie celulara si care ridica epiteliul dand mucoasei
t papilar.
/
(