Hemostaza : CURS1

Se poate folosi pentru hemostaza:

Sutura-pentru orice tip de vas;
Clipuri-pana la vase de 8 mm;
Agrafeuse (staplere) pana la vase de 4 mm;
Electrocoagulare bipolara-vase de 1 mm;
Coagulare cu ultrasunete (US)-pana la vase de 3 mm;
Sigilare tip Ligasure-pana la vase de 7mm.
Se pot face cu :
Noduri intra-corporeale / extra-corporeale (nodul este facut in/afara corpului)
Endo Stitch (brat in forma de Y la capatul caruia este un ac pentru trecerea clipului prin tesut)
Se pot pune endoclipuri de titan / resorbabile
Stalpere (agrafeuse) (metode temporale, ca niste agrafe)

Electrochirurgia
Cushing 1926
1970-curenti de inalta frecventagenerata de semiconductori
1985-sistem controlat electronic (tensiune,intensitate,virfuri)
2000-cauterizare bipolara controlata

Curentul monopolar are cai de transmitere imprevizibile

Urmeaza calea cea mai putin rezistiva
Daca bolnavul are o proteza metalica, curentul se va duce acolo (Sau daca bolnavul atinge parti metalice ale mesei)
Defect de izolatie
Arc electric
Atingere invizibila intre instrumente cu current

Curentul bipolar (20W) are un traseu bine definit intre buzele pensei
Se foloseste un instrument specific (pensa bipolara,Ligasure)
Exista posibilitatea arsurii de proximitate

Utilizare
Sa nu uitam ca de cate ori apasam butonul cauterului,introducem in bolnav un current de 220v
Trebuie sa citim cartea de instructiuni a aparatului inainte de a-l folosi

Efectele curentului
Electrolitic-curent continuu sub 10 Hz - electroliza,electroforeza
Faradic-curent alternativ cu frecventa medie (10 Hz-10kHz) - contracta muschii
Termal current alternative de inalta frecventa (300kHz) - folosit in terapie si chirurgie

Electrocuagulare :
Coagularea spray se imprastie la cel mai apropiat organ

Electrochirurgie cuplu capacitiv

Conductorii electrici nu se ruleaza pt ca imprastie curentul in jur:in poza se observa cum se lumineaza un neon in apropierea
firului de la bisturiul electric facut ghem
Acelasi ghem nu se fixeaza cu raci de pielea bolnavului
Manseta electrodului receptor de pe coapsa pacientului trebuie sa fie cu toata suprafata lipita de bolnav,altfel apar arsuri ale
pielii la acest contact incomplet
 Disectie si hemostaza cu ultasunete:

Viscreoliza subhepatica
Apendictomie
Rezectie hepatica

Complicatii ale folosirii US

Smulgerea vasului prin tractiune
Arsura organelor invecinate prin perioada prea mare de folosire (mai mult de 3 secunde la o apasare pe pedala)

Dispozitiv Ligasure
Perioada de coagulare bipolara este stabilita prin feed-back de dispozitiv, fiind un zgomot de final care indica momentul cand
s-a terminat coagularea si putem taia cu lama mecanica in plina masa coagulata.
Difuzia arsurii in jur este sub 2mm
Poate fi utilizat la vase de pana la 7 mm
Apendicectomie cu Ligasure
Fuziunea vasului
Lipsa de timp pentru racire duce la topirea dispozitivului
Ligasure versus Stapler
Cand sunt vase mari (de ex.la hepatectomie) sau calcificate (la cei in varsta),in loc de Ligasure folosim Staplerul (pistolul
cu agrafe)

Optica(telescop) si pense de la 2 la 10 mm

Instrumente avansate (de 2 mm diametru)

Durere scazuta postoperatorie, incizii cosmetic
Echograf intraoperator laparoscopic

Echipamentele celioscopice:
-se utilizeaza doar la indicatia medicului;
-trebuie omologate;
-ies din garantie daca sunt impropriu folosite;
-trebuie incercate inainte daca sunt complete si functionale, pentru a se proteja personalul si bolnavii;
-reparatiile se fac dupa decontaminarea instrumentarului.
Echipamente celioscopice:
Trebuie mentinute in mediu fara umezeala;
Se folosesc doar accesorii originale;
Se citeste cartea de istructiuni;
Medicul este responsabil de toate;
Voltajul la priza este cel bun?
Cele electrice nu se folosesc in vapori inflamabili;
Se folosesc sigurante de acelasi tip cu originalele;
Accesoriile medicale se folosesc de persoanele pregatite tehnic (bioingineri).
Echipamente celioscopice
testul de functionare se face inainte de fiecare operatie.
se lucreaza cu solutii sterile.
se curata, dar se sterilizeaza doar partea care intra in cimpul operator.
trebuie un set de rezerva gata de functionare.
in caz de suspiciune de deficienta,se opreste echipamentul pt.a fi verificat de personalul autorizat.
pompa de aspirator are presiune de 400mm.
Echipamente celioscopice
a se verifica daca tuburile nu sunt impletite sau intortochiate.
a se utiliza filtre biologice si hidrofobice intre pacient si aparat.
se utilizeaza recipiente flexibile de aspiratie (cele de sticla pot exploda).
poate apare embolie gazoasa daca se instileaza aer in loc de lichid.
trebuie in orice moment un recipient de rezerva,plin.
Echipamente celioscopice
a se folosi accesorii decontaminte.
temperatura ambientala este de 10-40 de grade celsius.
umiditatea admisa este de este de 30-75%.
alimentarea cu curent se face in priza fixa la perete.
schimbarea recipientelor doar cu aparatul inchis.
aspirolavorul se autoopreste cind presiunea este mai mare de 500 mm hg.
Echipamente celioscopice
daca pompa aspirolavorului nu porneste,este o fisura in sistem.
tuburile sunt umplute inante de operatie.
sistemul se porneste pe aspiratie sau lavaj cand apasam clapetele tijei.
tuburile se clatesc cu apa curenta,
deminerali zata .
sterilizarea se face cu echipamentul asamblat.
tuburile se autoclaveaza la 134 grade, 5 min la 3 bari sau cu oxid de etilena.
Echipamente celioscopice
dezinfectia la rece se face prin imersie completa in solutii aprobate de produca -tor, dupa care se clatesc cu apa sterila.
aparatele se verifica de specialisti,anual.
containerul de aspirare este de 3 l,iar de instilare de 2 litri, fluxul de aspirare/lavaj este 1,8l/min.
voltajul este de 220-240 v,siguranta de 500ma.
depozitarea se face intre -40 si 70 grade.
Echipamente celioscopice
componentele contin substante nocive care polueaza.
firele de alimentare cu curent sunt trei :
- firul galben cu verde impamantarea,
- albastru-neutralul,
- maro-faza.
monitorul poate fi interferat de radio- unde datorate activitatii altor aparate.
trebuie respectat standardul iso.
cand sunt multe aparate in aria bolnavului (1,5 metri in jurul lui), ele trebuie sa aiba impamantari separate.
Echipamente celioscopice
personalul nu trebuie sa atinga concomitent bolnavul si aparatul.
se scoate aparatul din priza intre functionari (tras de stecher, nu de fir).
a se lasa spatiu de racire pentru aparat.
a nu se bloca orificiile de aerisire ale aparatului.
a nu se lasa aparatul langa surse de caldura,la lumina solara,in vibratii sau socuri.
curatarea se face fara solutii alcoolice.
Echipamente celioscopice
tubul sony trinitron are:600 linii orizontale, filtru antidistorsiune a imaginii,balanta de alb stabila,corectare rgb, sincronizare,
demagnetizare.
sursa de lumina are intensitatea luminii intre 0 si 100%;are obturator automat,in functie de apropierea telescopului de situsul
operator sau de luminozitatea campului operator.
pt.sistemul manual,luminozitatea este 30-70%
cu cat intensitatea luminii este mai mare cu atat creste si temperatura la capatul telescopului.
Echipamente celioscopice
interconexiuni :panoul posterior al unitatii de control a camerei video (video out) la sursa de lumina (video in);cablul s-vhs
de la iesirea s-vhs a panoului posterior a unitatii de control a camerei video la intrarea y/c din spatele monitorului.
lampa de xenon are 300w si functioneaza 500 ore.
becul trebuie sa functioneze macar 5 min.
exista lampa de avarie cu care se continua operatia.
Echipamente celioscopice
camera video:
-gain:mareste luminozitatea;
-shutter auto:ajusteaza luminozitatea
-zoom:mareste imaginea;
-capul camerei se acopera in repaus;
-bucla firului optic are minimum 25mm diametru
-sterilizarea se face cu glutaraldehida
2 %, 10min, la 25 de grade,iar cu oxid de etilena la 55 grade.
Echipamente celioscopice
pt. A prelungi durata de viata a camerei video,aceasta se tine maxim 3 ore in oxid de etilena la max. 60 de grade,iar in
glutaraldehida max.24 ore;a nu se autoclava.
telescoapele mai subtiri transmit mai putina lumina.
insuflatorul are debit 16-40 l/min;are un zgomot de sub 40 decibeli,presiunea preselectata este de 5-25 mm hg, lungimea
tubului de trei metri;tubul de presiune are 1m,are incalzitor de co2 si ac veress de 120 mm.
Echipamente celioscopice
camera video raspunde la o iluminare
de 1 lux, are 752(h)/582(v) linii , marimea pixelului este de 8,6(h)x8,3(v)micrometri, rezolutia orizontala are >480 linii tv si
zoomul obiectiv este f=25-40 mm.
lampa de avarie a sursei de lumina are 24v, 250w si 50 ore de functionare.
cablul de fibre optice este incastrat in silicon,este autoclavabil la 134 grade,la 2-3 bari, are diametrul de 5 mm si lungimea de
1800-2300mm.
Echipamente celioscopice
bisturiul electric are p 400 w,poate fi mono-sau bi-polar,poate fi:
-de sectiune-400w,300 ohmi,2300vpp;
-de coagulare 250 w,200 ohmi,3200vpp;
-de spray-120 w,6000 vpp;
-bipolar-100 w,600 vpp.
monitorul este de 15 sau 21 inch, cu >600 linii, fara reflexie, fara radiatie, este automat pal,ntsc,secam,are microprocesor,
rezistenta de 75 ohmi,are 2xvhs,2xbnc, 2xaudio, un consum de 80-100 w, are 16 milioane de culori si este cu sincronizare
automata.
Echipamente celioscopice
trebuie evitata presiunea intra-abdominala mai mare de 20 mm hg,care poate duce la:
-mobilitate redusa a diafragmului,
-retur venos scazut spre inima,
-debit cardiac scazut de iesire,
-acidoza,
-insuficienta pulmonara si
-dezechilibru metabolic corelat cu absorbtia excesiva a co2 (risc de embolie).
insuflatorul se aseaza deasupra nivelului abdomenului.
insuflatorul se autoopreste cand presiunea intra-abdominala ajunge la presiunea preselectata in aparat.
Echipamente celioscopice
la bist.electric, electrodul neutru se aplica pe bolnav la mica distanta de zona de lucru.
electrodul activ se foloseste nu mai aproape de 15 cm de inima sau de peace-maker.
cablurile de monopolar si bipolar, active concomitent,trebuie sa fie la distanta de minim 10 cm intre ele si nu pe pielea
bolnavului.
 frecventa undelor produse de bist.electric este de 450 khz,iar cele pulsatile de 30 khz.
sonotomul=bisturiul cu ultrasunete= are trei comenzi si functii:
o -cavitatie
o -aspiratie si
o -irigatie.
=este mobil,autoclavabil si cu actiune termica locala.

Echipamente celioscopice
instrumentarul trebuie uleiat inainte de sterilizare cu ultrasunete
sterilizarea la vapori (autoclav) se face la 134 grade,iar sterilizarea instrumentelor cu material plastic- la 120 grade.
instrumentarul se spala imediat dupa atingerea de substante corozive (chiar si de serul fiziologic).
instrumentele nu trebuie lovite (carbura de tungsten de la lipituri poate sari).
instrumentele trebuie depozitate uscate.
Echipamentele celioscopice:
-si instrumentele articulate se pun desfacute in sol.dezinfectanta;
-reziduurile coagulate se spala cu apa oxigenata;
-se prefera solutia decat caldura;
-se spala in masini speciale;
-se asteapta dizolvarea pudrei de sterilizant;
-plasticul si cauciucul se spala fara decapant,fara perii de sarma;
-se spala cu apa demineralizata,cu detergenti cu ph neutru si se usuca cu pistol de aer;
-dezinfectia si spalarea se fac la temp.<60 grade.
Echipamentele celioscopice:
-se usuca la temperaturi < 95 grade;
-si instr.din otel inox se sterilizeaza la ultrasunete (la 35khz,3min);
-frictionate corodeaza;
-in solutie de clorura de sodiu >200 ml/l (120 mg/l clor) corodeaza,deasemenea;
-si instrumentarul contin crom(13%) si aliaj nichel-crom (rezistent la acizi dar nu la socuri) precum si aluminiu.
Echipamente celioscopice
Controlul optic al instrumentelor
-petele galben-brune (rugina) contin clorit,si trebuie indepartat cat mai repede-se transmite si la celelalte instrumente.
-cauciucul si latexul imbatranesc mai repede la :
temp.>80 grade,ultraviolete,halotan,ulei de parafina si ulei siliconic.

Echipamente celioscopice
La sonotom
-unghiul de inclinatie este sub 10 grade.
-ventilatorul nu trebuie acoperit.
-la puterea de <20 w,se iriga cu 10-15 ml/min
>20 w-----------------15-25 +aspiratie maxima.
-sonda nu trebuie incercata pe materiale solide,nici in aer ci in apa.
-dupa sterilizarea la cald,se asteapta 3 ore
Echipamente celioscopice
La sonotom
-ultrasunetele actioneaza cu 10 200 w/cm2 , cu frecventa de 20-50khz.
-se face implozie-cavitatie cu bule de 5 micrometri diametru,cu valuri sferice de 50 mpa si viteza de 100 m/s, cu dezintegrarea
celulelor la 1mm adancime in tesutul de sectionat.
-valurile ultrasonice sunt la 0,25;0,5;0,75;1 secunde;pulsatiile sunt 1:1 cu pauzele.
Echipamente celioscopice
La sonotom
-puterea este de 0-40 w.
-aspirarea la 0-90 kpa.
-instilarea fluidului la 5-20 ml/min pe tub cu lumen de 1 mm.
-pedala galbena este pt.apl.+inst.+irig.,iar pedala albastra pt.asp.+irig.
-varful bist.are 330mm(+maner-530), oscilatii maxime - lambda 280 microni, diametru 3,2mm,frecventa 26,5 khz.
Echipamente celioscopice
Electrotomul
Monopolar
-la 100 grade,celulele explodeaza prin evaporarea apei.
-marirea puterii duce de la sectiune la coagulare.
-cu cat energia este mai mare,cu atat creste adancimea taieturii (se regleaza automat de microprocesor).
-o taietura fina se obtine prin folosirea unui electrod subtire tip ac sau lance.
-are si rezectoscop.
-placa neutrala se aplica pe o supraf.neteda, bine vascularizata,pe cel putin 100 cm2.

Tehnica laparoscopica CURS2

este foarte dependenta de dispozitivele din ce in ce mai sofisticate ale inaltei tehnologii.
In general,chirurgii nu stiu cum sunt construite echipamentele utilizate in mod gresit.
Exista o permanenta si dramatica evolutie a naterialelor pentru dispozitivele celioscopice.
La inceputul operatiei trebuie sa cream un spatiu operator cu ajutorul CO 2 introdus in abdomen de la un insuflator
automat,care creaza,mentine,controleaza si reface pneumoperitoneul.
Dupa 20 de ani de la aparitia metodei,ar fi bine,ca si la aparatele de anestezie,sa fie si CO 2 venit din perete de la sursa
central a spitalului,pentru a nu mai folosi mici butelii atasate insuflatorului care sa necesite reumplere in timpul operatiei.
Desi chirurgii ar vrea sa aiba valori mari ale fluxului de CO 2,desi pe insuflator scrie ca fluxul maxim este de
40l/min,acest lucru este micsorat de diametrul tuburilor de la apparat la pacient (la acul Veress sub 3 l/min,la trocarul de
10 mm de maxim 15 l/min.
Presiunea din abdomen nu trebuie sa depaseasca presiunea din vasele de sange ale bolnavului pentru a nu se produce
embolie cu CO 2.(12 mmHg)
Aceasta presiune ofera o buna rigiditate a peretelui abdominal si o hemostaza pe vene(la sfarsitul operatiei exuflam si
vom controla daca vasele mici care au fost sectionate dar comprimate de pneumo- peritoneu,nu cumva sangereaza.

Pneumoperitoneul peste 15 mm Hg poate produce embolie gazoasa,scaderea debitului cardiac,emfizem subcutanat.

Daca lucram si cu bisturiu cu argon sau instilam lichid de spalare,creste si mai mult presiunea din abdomen.
Pt.a verifica calitatea curare cu care se relaxeaza musculatura intraoperator,se foloseste un stimulator de nervi.
Unii autori sunt de parere ca gazul trebuie incalzit pentru a nu produce hipotermie in operatiile lungi,cu multe schimbari
de instrumente,cu mult gaz schimbat.
La IRCAD Strasbourg s-a dovedit pe animale ca aceasta scadere a temperaturii centrale a corpului se datoreaza aerului
uscat,asa incat s-a recomandat umidificarea acestuia.
Insuflatorul ideal artrebui sa trimita CO2 cu flux de 15l/min,preincalzit si preumidificat,cu teleomanda integrate la o sala
de operatie inteligenta.
Sunt necesare filtre bacteriologice pe traseul dintre insuflator si pacient.
Acestea protejeaza pacientul de contaminare de la insuflator dar si contaminarea insuflatorului de la bolnav.
Chirurgul are nevoie in campul operator de cea mai alba si cea mai ieftina lumina.
Este nevoie intraoperator de lumina rece,adica lumina de 6 000 grade kelvin (ca flash-ul de la aparatul foto).
In chirurgie,se foloseste sursa de halogen sau de xenon dar numai pe spectrul de 700-800 nm (galben spre rosu).
Daca sursa de lumina este veche,lumina tinde spre rosu si este nevoie sa facem white balace de la un buton special daca
observam ca ocompresa alba se vede rosie.
Sursa de ales ar fi cea cu bec de xenon,de inalta putere (aproximativ 300 w)
 Viitorul surselor de lumina este cea cu LED,care da o lumina alba,rece,care nu se atenueaza sau vireaza spre rosu,odata
cu trecerea vremii.Actualmente,puterea sursei este prea mica pentru a fi folosita in laparoscopie.
Transferul luminii de la sursa de lumina spre pacient se face prin fibre de sticla, prin reflexive.
Daca fibrele sunt prea cudate pe o raza mai mica de 15 cm,se rup.
Daca nu este un contact perfect intre cablul de fibre optice si sursa de lumina nu este perfect,se produce topirea fibrelor.
Se indica schimbarea cablului impreuna cu becul sursei de lumina.
Camera video este ochiul chirurgului.Asa incat trebuie aleasa cea mai performanta.Actualmente este camera HD (High
Definition) care transforma semnalul analogic in digital.
CCD transforma lumina in electricitate.
La inceputuri camera video avea 1 CCD,care transforma toate cele trei culori rosu,verde,albastru la un loc.
Actualmente sunt 3 CCD cate unul pentru fiecare culoare.
In evolutie,sunt din ce in ce mai multi pixeli,mai mici,cu consum energetic mai mic,cu rezolutie mai mare,cu
senzitivitate mai mare si posibilitatea unei capture in miscare.
Alaturi se observa evolutia camerelor video,de la prima in anul 1988,cu putini pixeli si greutate mare la actuale cu multi
pixeli,miniaturale si cu un pret mic.
Deci din cele trei tipuri de camera video ar fi de ales cea HD,avand in vedere calitatea imaginii superioara celor cu un
CCD sau cu trei.
Monitoarele sunt si ele in evolutie.Trebuie sa aiba macar 19 inch sau 51 cm in Diagonala.
Monitoarele isi scad luminozitatea in timp,asa incat este necesara schimbarea lor la fiecare 3-5 mii de ore de functionare.
Sunt necesare macar doua monitoare-pentru chirurg si asistentul sau.
Telescopul este partea de cea mai inalta performanta, deaceea este si partea cea mai scumpa,pentru ca trebuie schimbat
mai des decat camera video. (telescopul costa 3 mii euro si se schimba la 500 ore,iar camera 10 mii euro dar se schimba
la 5 ani).
Telescopul este format din lentile alternante de sticla si aer,ce transmit imaginea, inconjurate de fibre de sticla ce
transporta lumina (sistem Hopkins).
Telescopul poate avea vedere terminala (la 0 grade) sau laterala (la 30,45,60,70 grade).
Chirurgul poate fi obisnuit cu unul sau altul,bineinteles cele cu vedere laterala sunt favorabile lucrului in unghiurile
cavitatii abdominale,iar cele de zero grade pentru o imagine de ansamblu.
Un telescop bun da o imagine clara pe intreg ecranul.
Cu cat telescopul este mai ieftin,cu atat campul clar este mai restrains (vedere in tub,greu de utilizat in chirurgia
laparoscopica avansata,de ex. colo-rectala).
Imaginea cu halou de umbra se datoreaza imbatranirii, socurilor,incalzirii sau calitatii slabe a telescopului (imagine cu
vigneta).
Telescopul este garantat pt. 500 sterilizari,apoi, lentilele se pot dezlipi de pe cadrul metalic, schimbandu-si pozitia.
Daca telescopul este imbatranit sau de slaba calitate,apare efectul de ochi de peste:o pensa introdusa in abdomen nu
are un traseu drept ci curb pe imaginea monitorului.
Mai nou,a aparut imaginea in 3D,telescopul avand doua camera cu doua imagini paralele (la om imaginea 3D se
datoreaza vederii separate cu cei doi ochi din unghiuri diferite).
Se aplica mai ales in laparoscopia robotica.
Dar,chirurgul oboseste f.usor.
Este nevoie de o imagine stabila.Aceasta este asigurata de robot sau un brat fixat la masa de operatie.
Se transfera electroni la distanta,fara ca bisturiul sa atinga tesuturile,in mediu de argon.
Exista pericolul ca electronii sa se raspandeasca aiurea in cavitatea abdominala la coagularea indirecta in mediu de
argon.
In miscare,jetul de argon se imprastie si avem o coagulare spray mai redusa decat static.
Cauterizarea in mediu de argon se numeste si coagulare alba;utilizeaza mai putina energie decat coagularea clasica.
Ultrasunetele produc bule cavitationale care erodeaza tesuturile prin implozie in fata lor.
Producatorul de ultrasunete se afla nu departe de varful de sectiune-in manerul pistoletului.
La operatia Heller (esocardiomiotomie extramucoasa pt achalasia cardiei),ramura alba(rece) a pensei cu ultrasunete se
introduce spre mucoasa.
Ultrasunetele sunt foarte indicate in sectiunea parenchimului splenic,hepatic sau pancreatic
 Factori care influenteaza viteza de coagulare sau de sectiune:
o -puterea legata de amplitudine;
o -tensiunea tesuturilor;
o -suprafata lamelor active;
o -presiune in falcile pensei cu ultrasunete;
o -densitatea tesuturilor.
Daca marim forta de strangere a pensei cu ultrasunete,creste viteza de sectiune si scade coagularea si invers,daca
micsoram forta de stranger scadem sectiunea si marim coagularea.
Cu cat tractionam mai mult tesuturile cu atat se accentueaza sectiunea dar scade coagularea si invers,cu cat scadem
tractiunea cu atat crestem coagularea si scadem sectiunea.
Riscul de ardere a tesuturilor creste cu durata de apasare pe pedala si puterea curentului preselectata(de la 60 de grade-la
curent de treapta 3 de putere si durata de 5 sec,la140 de grade-la curent de treapta 5 si durata de 15 sec).
Nu uitam ca dispozitivele actuale pot da temperature de 285 de grade.
Temperatura mare se raspandeste in tesuturi la 1 cm in jur.
Avantajele utilizarii dispozitivelor cu ultrasunete:
o -leziuni termice laterale mici;
o -sectiune si coagulare pe acelasi instrument;
o -precizie mare in apropierea structurilor vitale;
o -imbunatateste cicatrizarea plagilor;
o -putin tesut lezat;
o -putin fum rezultat;
o -putine schimbari de instrumente;
o -viteza mare operatorie.

Cancerul gastric reprezint o problem major de sntate fiind a patra cauz de mortalitate prin tumori maligne n Europa iar
la nivel global reprezint al doilea tip de cancer ca i inciden.
Cancerul gastric,n conformitate cu localizarea anatomic,este mprit n dou grupuri: proximal (cardia) i distal (noncardia).
Dei incidena global a bolii este n scdere, localizarea tumorilor la nivel distal pstreaz o frecven ridicat n rile
dezvoltate.
Peste 90% din cancerele gastrice sunt adenocarcinoame reprezentate de tipul intestinal sau cel difuz, potrivit clasificarii
Lauren.
Majoritatea pacienilor cu cancer gastric sunt diagnosticai n stadiile avansate.
Chiar i pacienii diagnosticai n stadiu precoce care au fost supui doar tratamentului chirurgical au o rat de supravieuire
sczut la 5 ani.
n stadiul IA rata de supravieuire la 5 ani este de 70% , acesta scade considerabil la 20% n stadiul III n lipsa unui tratament
adiional chirurgiei.
O prim opiune important de tratament curativ n cancerul gastric este gastrectomia,completat de limfadenectomia
locoregional.
Agresivitatea chirurgicala a evidrii ganglionare n staiile D2, D3 sau paraaorticocavi trebuie pus n balan cu rata
morbiditii postoperatorii n interveiile extensive, rata supravieuirii la dista de 5 ani fiind aproape similar.
n evaluarea prognosticului se iau n considerare gradul de invazie tumoral a ganglionilor, reziduul tumoral restant(R0, R1,
R2), stadiul TNM, complicaiile postoperatorii i metastazele la distan.
Abordul laparoscopic in cacerul gastric este din ce in ce mai frecvent,multiple raportari ale tarilor estice aratand beneficiile
laparoscopiei mai ales in early cancer propunandu-si aceeasi acuratete ca in chirurgia deschisa,cu inbunatatirea evolutiei
postoperatorii si chiar a supravietuirii la distanta.
Diagnosticul laparoscopic pentru stadialiarea M1 a cacerului gastric salveaza de la anevoioasa laparotomie la 1 din 3
pacienti,metastazele peritoneale, hepatice sau cele la distata neputand fi detectate de radiologia imagistica moderna.
Citologia pozitiva a lavajului peritoneal laparoscopic este utila in cacerul gastric local avansat,fiind asociata cu un progostic
rezervat chiar in absenta mts peritoneale,gastrectomia fiind inutila.
Chirurgia minim invaziva afost initial restrictionata doar la EGC(early gastric cancer).
Rezectia endoscopica a mucoasei este indicata in cazurile confirmate de cancer de la nivelul mucoasei sau submucoasei in
tipul intestinal fara ulceratie si cu un diametru < 2 cm.
Rezectia laparoscopica largita a mucoasei gastrice insotita de o limfadenectomie D1 are rol curativ in EGC in T1 (limitat dar
la mucoasa si submucoasa).
 in cancerul gastric avansat se practica gastrectomie cu D2 completata cu evidarea ganglionara de la nivelul trunchiului celiac
tratamentul fiind completat de chimioterapie.
Pentru a localiza neoplazia, se poate face endoscopie in timpul laparoscopiei sau se aplica clipuri la exteriorul stomacului si se
face radioscopie intraoperatorie.
Operatia laparoscopica incepe dinspre mezocolonul transvers spre polul inferior al splinei, scheletizam marea curbura cu
evidarea ganglionara de aici,prezervand vasele splenice (trei ramuri arteriale si trei venoase).
La dreapta, protejam vasele din jurul capului pancreatic, disecam in lungul gastro-duodenalei,excizand ganglionii din zona;
sectionam cu staplerul duodenul, excizam tesuturile ligamentului hepatogastric, divizand artera gastrica dreapta si stanga, cu
disectia ganglionilor celiaci.
Nu este necesara disectia retro-portala.
Urmeaza sectiunea esofagului (sau a stomacului in caz de gastrectomy subtotala) si anastomoza eso-jejunala (sau gastro-
duodenala/jejunala la gastrectomia subtotala) cu stapler liniar sau circular, cu sau fara mini-laparotomie supraombilicala.
Gastrectomia,in raport cu sediul tumorii poate fi proximala, distala sau totala cu anastomoza gastro--jejunala de tip Billroth I
sau Billroth II.
Beneficiile gastrectomiei laparoscopice vs clasica arata:
- un timp operator mai mare -factor dependent de experienta fiecarui chirurg,
-pierderi mai mici de sange,
-complicatii postoperatorii mai reduse,
-o recuperare mai rapida a tranzitului intestinal, durere postoperatorie redusa,
-o perioada de covalescenta redusa,
- cu o durata a spitalizarii mai mica.
REZULTATE SI DISCUTII
Rezectia curativa reprezinta chirurgia radicala la:
bolnavii fara mts,
cu margini de rezectie negative
si cu gradul de disectie (D) mai mare decat gradul de adenopatie neoplazica(N). (dupa guidelines Japonia disectia D2 este
recomandata pentru cazurile avansate cu N+).
Chirurgia laparoscopica trebuie sa reproduca aceeasi calitate a disectiei D2 ca in chirurgia clasica pentru a imbunatati atat
evolutia cat si prognosticul.
In EGC rezectia are efect curativ.
La rezectia endoscopica se adauga limfadenectomie D2 laparoscopica pentru cazurile cu N+(este contraindicata rezectia
endoscopica cand seroasa este pozitiva);
Actualmente in Coreea si Japonia rezectiile endoscopice au surclasat laparoscopiile in cancerul gastric datorita screeningului
endoscopic.
Detectarea intraoperatorie laparoscopica a EGC se foloseste de clipurile radioopace lasate de endoscopist; rezectia facandu-se
la cel putin 2 cm in jur.
Operatia incepe cu decolarea colo-epiploica cu pensa cu ultrasunete, incercand excizia completa a marelui epiploon, incepand
cu mijlocul mezocolonului spre stanga,prezervand vasele splenice in cazul gastrectomiei subtotale si sectionand doar vasele
gastrice.
Se continua disectia ganglionilor 4a si 4b de pe vasele gastroepiploice.
Se diseca peripancreatic ridicand ganglionii din zona.
Urmeaza disectia micii curburi gastrice, cu sectionarea duodenului cu staplerul.
Se diseca si sectioneaza toate ramurile vasculare impreuna cu gangionii din jurul gastricei drepte si coronarei.
Se rezeca ligamentul hepatoduodenal

CURS3
Descrierea trocarelor si accesul minim acopera prevenirea si tratamentul leziunilor asociate abordului minim invaziv.
Laparoscopia a evoluat mult in ultimii 20 de ani.
Cu toate precautiile si dezvoltarea tehnicii,20-40% din incidentele si accidentele laparoscopiei se produc in momentul
abordului cu trocarele,cu mortalitate de pana la 13%.
Trocarele sunt formate din canula, mandren,valva,record luer pentru insuflator.
Canulele sunt din plastic sau metal,care sa minimizeze reflexia luminii din telescop (problema este mai mica la camerele
video cu 3 CCD).
 Canulele din metal pot conduce curentul sau sa faca efectul de capacitanta intre un instrument cu izolatorul gaurit si
restul organismului.
Canulele au diametrul intre 3 si 30 mm,si sunt adaptabile la instrument prin reductoare cu garnituri.
Varful trocarelor poate fi conic sau piramidal cu sau fara camasa protectoare.
Trocarele conice sunt mai folosite pentru ca sunt mai putin traumatizante pentru tesuturi,lasand un orificiu rotund.
Trocarele cu varf bont sunt din ce in ce mai folosite prin tehnica de laparoscopie deschisa la primul trocar.
Se evita,astfel,perforarea viscerelor cu varful mandrenului trocarului prim introdus in abdomen fara controlul vederii.
Trocarele cu varf optic pot penetra peretele abdominal sub control optic de la telescopul introdus prin trocar.
Acest trocar are o lama ce sectioneaza prin apasarea pe un tragaci de pistolet, progresand in grosimea peretelui
abdominal.
Aceeasi tehnica poate folosi un cutter cu ultrasunete ce poate face si hemostaza vaselor intalnite pe traseu.
Trocarul poate avea o camasa cu filet elicoidal ce permite avansarea si extragerea trocarului din peretele abdominal prin
infiletare.
Acelasi filet impiedica alunecarea trocarului cand progresam sau scoatem instrumentul din el.
Dispozitivul din imagine ajuta introducerea mainii non-dominante a chirurgului in abdomen pentru palpare sau
disectie.(Hand Assisted Device)
Se compenseaza,astfel,lipsa de feed-back tactil al instrumentelor laparoscopice.
Se reduce prin acest dispozitiv de hand assisted numarul de trocare.
Dispozitivul trebuie sa respecte regula de triangulatie aplicata trocarelor.
Sunt mai multe forme de astfel de dispositive de protectie a peretului abdominal in timpul septic al operatiei sau de hand-
assisted.
In imaginea laturata este un dispoztiv cese lipeste de pielea bolnavului,pentru etanseizare.
Chirurgul trebuie sa poarte pe mana un invelis ce se ataseaza la dispozitivul de hand-assisted.
Detasarea acestui invelis face sa se piarda din pneumoperitoneu.
Se poate preveni pierderea de gaz,folosind un dispozitiv hand-assisted prevazut cu o membrane elastic etanseizanta ca si
valva de trocar.
Dispozitivul gonflabil OMNIPORT poate fi folosit si pentru timpul septic al operatiei.
LAP DISC-ul contine trei inele conectate prin silicon,avand o membrane ca un iris ce se etanseizeaza la intrumentul
introdus.
Exista trocare cu canula dilatabila,tip stent,cu doua mandrene de grosimi diferite.
Trocarele sunt prevazute cu valve unidirectionale ce impiedica iesirea aerului odata cu instrumentul.
Valvele pot fi oblice,transverse sau tip piston.
Pentru a impiedica iesirea pneumoperitoneului,la valvele interne ale trocarului se pot atasa reductoare cu garnituri.
Fixarea trocarului de peretele abdominal poate fi realizat cu ajutorul unui balon in jurul canulei.

INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Dintotdeauna,chirurgul a avut nevoie de dispozitive ajutatoare pentru ca arta chirurgicala sa poate fi aplicata.
De la simplul bisturiu clasic s-a ajuns la sofisticate dispositive electrice,ultrasonice si robotice care usureaza munca atat a
chirurgului cat si evolutia bolnavului pe toata durata vietii.
Vom prezenta in continuare cateva notiuni generale privind constructia,ingrijirea si folosirea acestor dispozitive de
absoluta necesitate chirurgicala.
Instrumentele au fost clasificate,in functie de scopul construirii lor:pentru sectiune,pentru prins si prezentarea
tesuturilor,pentru hemostaza,pentru sutura si instrumente speciale pentru fiecare operatie sau domeniu chirurgical.
Instrumente pentru sectiune:
foarfeci de chirurgie clasica
Pot fi drepti sau curbi,subtiri sau mai solizi,mai lungi sau mai scurti,izolati electric sau nu-in functie daca avem de operat
tesuturi fine sau mai dure,la suprafata sau in profunzime.
Acest tip de foarfece,numit SuperCut,a fost introdus in anul 1982,si este util pentru toate tipurile de tesuturi fine.O lama
este pe post de bisturiu iar cealalta de foarfece.Varful are o presiune mare cu efort mic.Poate fi folosit cu mana dreapta
sau cu mana stanga.
 Foarfecele lungi,tip Mayo,
se folosesc in operatiile de mare adancime in organism,precum: ginecologice,pelvine sau toracice.Pot fi drepte sau curbe.
Foarfecele ergonomice
au o distanta mai mare intre inelele sale,ce dau o pozitie mai aproape de pozitia normala de repaus a mainii.Astfel,se
previne oboseala precoce a mainilor chirurgului in interventiile lungi.
Foarfecele acestea sunt de tip SuperCut,cu ambele lame ce actioneaza in acelasi timp,cu maxima putere de sectiune si
minim de efort.
Microfoarfecii (de ex.cel de iris)
au lamele scurte si ascutite dar inelele mari.Au o precizie mare.
Pot fi utilizate pentru disectia nervilor,a tendoanelor, vaselor de sange,in chirurgia faciala si in alte situatii chirurgicale pe
tesuturi delicate.
Unii foarfeci au o lama zimtata ce permite fixarea tesuturilor,impiedicand deraparea dintre lame a tesutului in timpul
sectiunii.Pot fi cu varful ascutit sau bont.
Pentru sectorul orthopedic,formatul instrumentelor este mai gros si dur,intrucat tesuturile de sectionat sunt dure.
Foarfecii speciali, de ex. pentru excizia unghiei,au o lama foarte fina cu care se patrunde sub unghie.
Un tip interesant de foarfece este cel de tip Pozzi,pentru sectiunea in lung a vaselor de sange pentru a intra in lumenul
vascular.Are amandoua lame curbate in unghi ascutit in planul foarfecelui
Pentru a evita tocirea premature a varfurilor foarfecilor fini,de disectie,s-au inventat foarfeci speciali pentru taiat firele de
sutura,a pansamentelor sau a firelor de sarma

Instrumente pentru prins si prezentarea tesuturilor

Pensele anatomice (fara dinti la varf)folosite pentru viscere, sau chirurgicale (cu dinti) folosite pentru aponevroze sau
piele au fost construite prin ajustari seriate pentru a ramane elastice,usor de utilizat si precis,fara a obosi mainile
chirurgului.
Pensa de prins si prezentare a tesuturilor
Pensele delicate au varfurile si dintii fini.Sunt concepute pentru lucrul pe tesuturi extrem de subtiri.
Pensele delicate au varfurile si dintii fini.Sunt concepute pentru lucrul pe tesuturi extrem de subtiri.
Unele pot fi izolante electric
Pense hemostatice:au varful rotund,neascutit,lamele au striatii adanci,bine definite si perfect pliabile de pe o lama pe
alta,articulatiile fara margini ascutite,ramurile de prehensiune sunt subtiri si rezistente,inchizatorul (cremaliera) se
deschide/inchide fara efort.
Pensele hemostatice pot fi tip Pean,Halsted fara dinti la varf:
sau Kocher-cu dinti la varf ,unul pe o lama si doi pe cealalta,care se imbuca reciproc.
Pentru tesuturile vasculare pensele sunt atraumatice,permitand ca tesuturile sa ramana viabile dupa prehensiune.
Pensele lungi si curbe sunt folosite la disectia tesuturilor-tip Baraya.

Portacele
Putine instrumente trebuie sa fie atat de solide si totusi fine ca portacele.Ele sufera un test de anduranta pe toata durata
operatiei,si trebuie sa ramana la fel de bune la sfarsit ca la inceput.
In structura lor au inserate metale grele si diamant la varf pentru a le conferi duritate si durabilitate.
Ficare portac are nevoie de ace de sutura destinate.Acele suparadimensionate ca volum sau duritate vor fragiliza portacul
(de ex.folosim ace vasculare pentru portace vasculare si nu ace triunghiulare pentru aponevroza sau piele).
Instrumentele laparoscopice imita pe cele clasice dar sunt mai lungi si subtiri (5-10 mm).Au trei portiuni:manerul,camasa
si miezul (insertul).

Laparoscopic instruments
Gesturile chirugicale sunt mai ample,greoaie,cu masa de operatie mai joasa,cu necesar de spatiu mai mare in jur.
Manerele sunt din ce in ce mai ergonomice,se pot deschide/inchide cu un deget.
Sunt sterilizabile la autoclav pe suporturi si incinte speciale.
Constructia instrumentelor este robotizata.
Instrumentele laparoscopice au trei portiuni:manerul,camasa si miezul (insertul).
Se pot plia pe regiunile anatomice
Varfurile sunt construite in functie de necesitati
 Manerul are un stut pentru insertia cablului de current,o cremaliera si roticulator.Insertul se imbuca intr-o nuca de pe
maner.Prin inchiderea manerului nuca trage de insert care inchide varful pensei sau al foarfecelui.
Masa de instrumente pentru o interventie uzuala contine acul Veress,trocare de 5 si 10 mm,pense de 5 si 10
mm,telescop,carlig electric (hook) dar si instrumente clasice in caz de conversie.
Sala de operatie laparoscopica este mai mare decat cea clasica pentru a face loc troliului,bisturiului electric,mesei de
instrumentar si echipei.
Jumatate din lungimea instrumentelor este afara din bolnav.Trocarele se pozitioneaza la distanta de organul de operat.
De obicei,se folosesc patru trocare si instrumente in acelasi timp.Doua sunt folosite de chirurg (cele active) iar celelalte
doua de chirurgul ajutator (telescopul si o pensa de prehensiune).
Monitorul este de partea organului operat.Ar fi necesar un monitor pentru fiecare membru a echipei.Sub monitor,pe
troliu se asaza insuflatorul (mai sus decat planul bolnavului).
Monitorul este HD ce poate fi urmarit de toate persoanele din sala de operatie,asa incat sa poata ajuta promt la
nevoie.Imaginea este marita pana la de 30 de ori,ceea ce este un ajutor dar da o falsa senzatie de siguranta in disectie
(precum ca distanta dintre organe este destul de mare ca sa permita o disectie mai agresiva a leziunile avansate).
Pe troliu se mai observa prezenta sursei de lumina si a computerului ce poate inregistra operatia.
Se observa diferenta de claritate si marime in chirurgia clasica.
Avem in imagine,in stanga pensa Baraya,in dreapta pensa anatomica,in jos pensa hemostatica si departatorul Farabeuf.
In imagine bisturiul electric clasic.
Sacul de hernie in timpul disectiei cu bisturiul electric,cu Farabeuf-urile departand pielea pt. a dilate incizia.Doua pense
hemostatice prinse pe tesuturi tractioneaza.
Racii (pensele de camp) fixeaza cearsafurile, delimitand zona sterila de restul suprafetei bolnavului.Farabeuf-urile trag
de piele,iar pensele hemostatice de tesutul subcutanat.
Pensa Ligasure (pensa tip bipolara) sectioneaza tesuturile cu muscatura mare,sigiland/hemostaziind marginile de
sectiune.
Inciziile clasice (laparotomiile) sunt delabrante pentru bolnav si chirurg.
Vizibilitatea este minima in chirurgia deschisa.Nu vedem in acelasi timp toata cavitatea peritoneala ca in laparoscopie.
Disectia digitala si cu pensa anatomica lunga Dursen.
In chirurgia clasica vasele se intrerup prin ligatura iar in laparoscopie prin clipuri.
Ligatura pe pensa Baraya.Chirurgul leaga in jurul pensei ce tine tesutul prins,in timp ce ajutorul deschide pensa lent.
Sectiune laparoscopica cu pensa Ligasure.

CURS4
In era dispozitivelor electrice de coagulare bipolara sau cu ultrasunete si a echipamentelor video de nalta definitie, n era
posibilitii reconstruciei 3D si a chirurgiei laparoscopice robotice,suprarenalectomia pare mai uoara in minile chirurgilor
laparoscopisti,cu concursul indispensabil al echipelor anestezico-reanimatorii.
Tumorile de suprarenala mai mari de 6 cm au risc de a fi maligne in 25% din cazuri;
Tumorile sub 4 cm au risc de malignitate 2%;
ntre cele doua dimensiuni,riscul ca tumora sa fie maligna este de 5%.
Feocromocitomul malign nu depinde de dimensiuni.
La examenul CT,tumorile sub 5 cm sunt subestimate.De exemplu,tumora de 5 cm este vazuta ca fiind de 4 cm,deci in loc
de 60 ml se consider c este de 30 ml.
Cu ct tumora este mai mic,cu att este mai subestimat,pentru ca msurarea nu se face in adevaratul ax lung al tumorii.
Unii autori (QY Duh,2014) micsoreaza limita cand riscul de malignitate explodeaza,la 5 cm in loc de 6 cm.
Pentru tumorile mari,timpul de disectie este de 20 de min plus 10 min pentru fiecare cm in diametru.
Conversia
Rata generala a conversiei este de 2%;
(12,5% pentru tumorile mai mari de 6 cm);
Poate fi conversie la hand-assisted sau la open surgery;
Cauzele pot fi marimea tumorii,neoplasia cu disectie dificila,metastaze,hemoragie;
Conversia creste cu experienta.
(Duh,2014)
 Duh (apr1993-dec2011)
523 pacienti cu 563 suprarenalectomii;
123 feocromocitoame;
51% pe stg.,8% bilaterale;
Marimea tumorii 1-16 cm (in medie3,5cm);
Pe abdomen deja operat 31%;
2% complicatii;
6 conversii la open si 3 la hand-assisted;
3 decese.
Duh (apr1993-dec2011)
Tumori mai mici sau mai mari de 3 cm:
-timp operator 2,30/3 ore;
-pierderi sanguine intraop. 44/97
-incidente intraop. 2/10%;
-complicatii postop. 14/24%;
-spitalizare postop. 1,6/2,5 zile.

Hand assisted conversion

Pentru tumori mai mari de 8-12 cm;
Cand avem un control dificil al vaselor;
Cand vrem sa avem un specimen integru de glanda;
Mai ales pe stg.;
Conversie elective in cazurile dificile.

Suprarenalectomie robotica
Studiu prospectiv pe 100 pacienti:
-durata operatorie 95 minute,depinzand de experienta chirurgului si ajutorului,de marimea tumorii;
-conversii 5%;
-complicatii 10%;
-costuri aprox.4 000/1800 ;
-utila pentru abordul de jur in jur a tumorilor mari/hand assisted.

Abordul retroperitoneal
Walz,iul 1994-mar 2006,Jena:
-520 pacienti;
-560 suprarenalectomii;
-119 feocromocitoame;
-marimea tumorii 1-10 cm (media 4 cm)(7% 4cm);
-durata operatiei 67 min;
-complicatii postop.12%;
-7 conversii la open si 2 laparoscopie ant.;
-pentru tumori mari,se indica abordul transperitoneal.
Concluzie
Tumorile mari (mai mari de 6-8 cm):
-sunt mai degraba maligne;
-dimensiunile si marimea sunt subestimate preop;
-risc mare de conversie;
-poate fi utila metoda hand-assisted;
-robotul poate ajuta?
-abordul retroperitoneal poate fi mai dificil?
-experienta echipei operatorii si dotarea tehnica sunt hotaratoare.
 Caz personal
Bolnavul C.V.,de 40 de ani,din Vaslui,se prezinta cu tulburari de ritm si o tumora de suprarenala dr. de 10 cm, echografic si
CT, cu AVM de 1400 ui (tata cu t de SR op).
Tratamentul medical pre si post-operator a constat in carvedilol tb2/zi,sub supravegherea cardiologilor.
Abordul a fost laparoscopic anterior,cu folosirea pensei Ligasure de 10 mm.
Caz personal
Nu s-a constatat aderenta sau invazie la Vena Cava Inferioara (asa cum se descria la CT),asa incat disectia a reusit excizia
completa,extra-capsulara a glandei suprarenale dr.
Durata operatorie 2 ore,fara pierderi sanguine mari,fara incidente anestezice.
Evolutia a fost favorabila,cu externarea a 3 a zi la clinica medicala pentru supravegherea tratamentului antiaritmic.

DISPOZITIVELE PENTRU CHIRURGIA TRANSANALA

(PROGRESS-PeriRectalOncologicGatewayforRetroperitonealEndoScopicSurgery)

Obiectivul este de a crea o rezectie oncologica rectala,impreuna cu mezorectul dar pe o cale naturala (transanal),mult mai
putin traumatizanta pentru bolnav decat pe cale abdominala.
Se incepe disectia in spatial retrorectal presacrat cu abord transanal.
Se diseca strict retroperitoneal,fara a intra in cavitatea peritoneala.Se utilizeaza dispozitive de disectie
endoscopice,angulate,trecute prin acelasi trocar cu telescopul angulat de 5 mm diametru.
Aspect intraoperator.A se observa angularea spre in sus a obiectivului telescopului pentru a face loc celorlalte dispozitive
(pensa cu ultrasunete sau Ligasure si hook-ul cu aspirolavor).
Aspect intraoperator.A se observa in josul imaginii bratul fixat la masa de operatie ce mentine in pozitie fixa,dorita de chirurg
a trocarului.

In primul timp operator se confectioneaza o bursa endorectala.

Se strange bursa cu nod strans cu impingator extern.
Se incizeaza peretele posterior endorectal.
Sectiunea rectului posterior se incepe cu hook-ul si se definitiveaza cu pensa Ligasure sau cu ultrasunete in planul dintre
fascia rectului si fascia pelvina (planul sfant al lui Heald).
Anterior,se trece prin peretele rectal anterior in cavitatea peritoneala.
Se continua sectionarea ataselor sigmoidului de la nivelul peretelui abdominal posterior cu pensa Ligasure
Dispozitia vasculara a zonei promontoriului.
Se prezerva artera colica stanga.
Se sacrifica vena mezenterica inferioara cu pensa Ligasure
Se extrage rectul si colonul sigmoid prin anus
Se separa prin agrafare si sectiune cu staplerul linear colonul excizat de colonul sanatos.Se observa nicovala deja introdusa in
colonul sanatos pentru viitoarea anastomoza colo-anala t-t cu stapler circular transanal.
Piesa de rezectie cu neoplasmul rectal
Fixarea nicovalei de corpul staplerului circular in vederea anastomozei colo-anale t-t cu stapler circular
Anastomoza colo-anala t-t cu stapler circular transanal este efectuata

Colecistectomia transgastrica
Apar mai putine dureri postop decat cea laparoscopica;
Spitalizare si recuperare mai redusa;
Este preferata de 60% dintre bolnavii intervievati;
80% din cei 60% raman la NOTES transgastric chiar daca ar fi o rata de complicatii mai mare;
Majoritatea chirurgilor nu se simt confortabil la abordul transvaginal;
Calea transgastrica se refera si la barbati;
Testeaza limitele dispozitivelor endoscopice si da un feed-back industriei de profil.
Se foloseste endoscop flexibil,
cu 2 canale operatorii
Se sectioneaza peretele gastric cu bisturiu electric endoscopic si se dilata cu un balon
Colecistectomie endoscopica transgastrica
Colecistectomia transgastrica
Colecistectomia transgastrica
Extragerea colecistului din cavitatea peritoneala prin orificiul peretelui gastric
Sutura orificiului peretelui gastric
Extragerea colecistului, endoscopic,pe gura
Instilare in stomac de albastru de metil
Nu se constata pierderi de albastru din stomac in cavitatea peritoneala
Se incepe cu colecistite cronice,cu litiaza veziculara necomplicata,fara litiaza a coledocului;
Se abordeaza operatia in echipa multidisciplinara (cu ginecolog,consult ginecologic prealabil);
Se fac qestionare de calitate a vietii postoperator,inclusiv sexuala;
Se urmareste bolnava si de catre ginecolog la2 sapt.,3,6 si 9 luni;
Se poate intra cu acul Veress sau cu un trocar de 5 mm in ombilic;
Se pot leza uterul,rectul sau vaginul,respectiv calea biliara;
Poate apare postop hemoragie sau infectie peritoneala/genitala;
Nu s-au constatat disfunctii sexuale postop.
Este usor acceptata de paciente;
Permite o alta operatie transvaginala;
Calitatea vietii se imbunatateste postoperator;
Este sigura,fara morbiditate sau mortalitate la cazurile selectate;
Reproduce colecistectomia obisnuita,cu aceeasi timpi operatori;
Chirurgul se poate antrena pe porci;
Se folosesc endoscoape flexibile si pense angulate trcute printr-un single port ce intra in cavitatea peritoneala in fundul de sac
Douglas;
Se poate asista laparoscopic.
Se ajuta cu un trocar ombilical pentru telescop

Se diseca triunghiul Calot cu dispozitive lungi trecute prin canalele operatorii ale endoscopului flexibil.
Cliparea cisticului cu un portac lung (60 cm),
special construit pt colecistectomia transvaginala
Sectiunea cisticului cu foarfece lung
Decolarea colecistului din pat hepatic cu dispozitivul de coagulare monopolara

Studiu prospectiv multicentric pentru NOTES

Durata operatorie120 min pt NOTES strict
60 min pt NOTES ajutat de laparoscopie
Un sfert din cazurile de NOTES nu au avut nevoie de analgezie postoperatorie.

Endoscoapie pentru colecistectomia transvaginala

Se ataseaza tubul de insuflator la endoscop
Al doilea endoscop mentine tras colecistul spre diafragm
Se observa clipurile endoscopice de pe canalul si artera cistica

Colecistectomia transvaginala-concluzii
NOTES are durata operatorie lunga;
Se poate folosi o presiune mica a gazului in abdomen;
Complicatiile sunt mai mari decat in laparoscopie;
Mai este de lucrat la dispositive pentru a deveni mai rapida si mai putin invaziva.
MIVAT
(MINIMALLY INVASIVE VIDEO-ASSISTED THYROIDECTOMY)

MIVAT
Prima propunere de chirurgie cervicala video asistata a fost propusa de Michel Gagner,in 1996,pentru paratiroidectomie subtotala la
un bolnav cu hiperparatiroidism secundar

MIVAT
S-au folosit mai multe metode de abord al tiroidei:
-cervical central video-asistat (Miccoli):
-cervical endoscopic (Gagner):
-cervical video-asistat cu lifting (Shimizu):
-endoscopic san (Oghami):
-axilar (Ikeda)

MIVAT
Tehnica Miccoli:
Incizie cervicala de 15-20 mm,centrala, suprasternala, unica.
Spatiul de lucru este mentinut prin retractoare externe.
Se diseca santul tiro-traheal cu spatule,pense sub controlul unui laparoscop de 30 de grade,de 5 mm diametru.
Hemostaza se face cu clipuri vasculare sau bisturiu cu ultrasunete.
Se poate diseca recurentul cu spatula.
Atentie la planul posterior si la pediculi (raportul imprecis intre recurent si artera tiroidiana inf).
MIVAT
discutii
Clasificarea Linos :
incizie cervicala in afara gatului
+/- insuflare de CO2
+/- video
anterior/lateral axilar/mamar/transoral
+/- robotic
MIVAT
Abordul lateral inalt Yamashita:
-incizie de 2,5 cm in zona laterala a gatului,de-a lungul pliurilor de flexie;
-ligatura pediculilor tiroidieni la vedere;
-disectia tiroidei endoscopic
Abordul anterior Ikeda:
-este complet endoscopic;
-incizie la 3 cm sub clavicula;
-insuflatie cu CO2 la 4 mm Hg;
-trocar de 12 mm pt endoscop flexibil;
-inca 2 trocare de 5 mm;
-pediculii se diseca si sectioneaza;
-lobul se extrage prin orificiul de trocar de 12 mm.
Abordul axilar:
-gatul in extensie;
-bratul la 90 grade;
-incizie de 3 cm axilara;
-se expune muschiul platisma la marginea marelui pectoral;
-se introduc prin incizia de 3 cm 2 trocare,de 12 si de 5 mm;
-disectie boanta;CO2 la 4 mmHg;
-tiroidectomia totala este mai sigura decat cu celelalte metode.
Abordul mamar:
-2 incizii la nivelul cadranelor sup-ext;
-disectia boanta face spatiu de lucru;
-trocar optic intr-o incizie si de lucru in cealalta;
-CO2 la 6 mm Hg;
-al 3-lea trocar,de 5 mm,la 3 cm caudal,de partea leziunii;
-vasele sunt sigilate cu bisturiu cu US;
-exista metoda mixta mamara/axilara.
Avantajele chirurgiei minim invazive:
-traumatism mic,aderente postop putine;
-pierderi f.mici de sange intraop;
-morbiditate postop redusa;
-necesar redus de analgetice postop;
-scaderea duratei operatorii si spitalizarii postoperatorii;
-estetica.
Dezavantajele chirurgiei video:
-imagine bidimensionala;
-perceptie haptica redusa;
-miscari contra-intuitive;
-ergonomie limitata.
(ameliorate de chirurgia robotica)
Tehnici robotice de tiroidectomie:
-cu insuflare de gaz,cu abord bilateral axilo-mamar;
-abord axilar uni sau bi lateral fara gaz;
-4 trocare;
-contraindicatii:tiroidite,obezitate,mts cervicale,tumora tiroidiana posterioara;
-tehnica trans-orala robotica experimentala.
Monitorizarea intraoperatorie a nervului laringeu recurent:
NIM (Nerve Integrity Monitor)-2 electrozi bipolari la corzile vocale ce monitorizeaza permanent si o sonda fina ce
stimuleaza diferite structuri anatomice.

MIVAT
Miccoli
Indicatii:
nodul tiroidian pana in 3,5 mm
(volum pana in 25 cc);
fara tiroidita;
dg benign;
fara ganglioni
-362 femei si 65 barbati;
-Varsta medie 40 de ani;
-208 tiroidectomii totale,219 lobectomii (12 totalizari);
-timpul operator 30 min pt unilat,50 pt bilat;
12 pareze recurentiale tranzitorii si 3 definitive postop;
-4 cazuri cu hipoparatiroidism tranzitor si 1 permanent postop;
-3 cazuri cu infectia plagii;
-5 conversii;
-durata spitalizarii 1,28 zile.

Concluzii:
-metoda este fezabila;
 -nu aduce complicatii mai multe decat metoda clasica;
-vizibilitatea structurilor este mai buna ;
-30% din cazuri au fost cu carcinom papilar de risc jos;
-radicalitatea oncologica este similara metodei clasice;
-timpul operator este comparabil cu cel din chirurgia clasica,dupa o curba de invatare;
-drenajul este inutil;
-riscul de hemoragie postop dispare dupa 24 de ore;
-satisfactia pacientilor mare,mai ales dpdv estetic.

Utilizarea echipamentului laparoscopic

Panoul anterior al insuflatorului:buton de pornit/oprit,trepte 1,2,3 a fluxului de iesire;afisaj presiune intra-abdominala

preselectata si actuala;afisaj volum total de gaz CO2 intrat in bolnav,stut de iesire a gazului cu record tip Luer
Sursa de lumina cu afisaj pentru intensitatea sursei de lumina,cu posibilitate de setare automata de luminozitatea monitorului
cu care este cuplata;sau manuala in functie de preferinta chirurgului
Trocar de metal,refolosibil,cu mandren,cu reductor clapeta de la 10 la 5 mm.
Trocare de plastic de unica folosinta,cu clapeta interna de oprire a fluxului de aer dinauntru inafara,cu record Luer de cuplare
a furtunului de CO2.Mandrenele de la trocarele de plastic au o camasa de plastic autodeclansabila in momentul intrarii in
cavitatea peritoneala.
Trocare de metal cu mandren conic,cu clapeta interna metalica,cu posibilitatea actionarii ei din exterior (de ex.pt. a feri varful
telescopului de clapeta),cu stut de record Luer pt.gaz.
Trocar de plastic cu mandren,cu redactor inclus tip placa mobile.Mandrenul are un dispozitiv de amorsare a camasii de
protectie a varfului de mandren.
Trocar sterilizat la oxid de etilena
Trocar de 5 mm de plastic cu mandren cu protectie
Telescop
se observa ocularul ce se adapteaza la microcamera video,si stutul de intrare a cablului de la sursa de lumina.
Microcamera video.
Are pe ea cursoare pentru focus si pozat.
Microcamera monobloc cu telescopul.
Se impiedica,astfel,pierderea de lumina si claritate.
Endoscop flexibil,
cu canal operator.Se poate preleva biopsie sau se poate opera.

Unitatea de control a camerei video,cu buton de white balance pentru reglajul culorilor.
Sursa de lumina din care iese cablul de transport a luminii,cu cursor de reglare a intensitatii luminoase.
Cablul de fibre de sticla de transport a luminii.
Nu trebuie cudat la o raza mai mica de 10 cm diametru,pentru ca se rup fibrele.
Troliul mobil ce poate fi rotit in jurul bolnavului la nevoie.A se nota pozitia monitorului la nivelul ochilor chirurgului,si pozitia
insuflatorului deasupra nivelului bolnavului pentru ca secretiile din bolnav sa nu colmateze filtrul biologic de iesire din insuflator.La
presiune mare in abdomen,se decupleaza furtunul de insuflator de la trocar.
Cuplarea bisturiului electric monopolar la bolnav.A se observa pozitia electrodului neutru de pe coapsa.Curentul trece de la hook la
acest electrod,si nu trece prin inima.
carlig coagulator (hook) si cablul de transport al curentului (UHF)
Parte frontala bisturiu electric.
Cu galben treptele de profunzime si diametru a sectiunii,iar cu albastru coagularea (uni-si bi-polara,inclusiv spray).60 este
intensitatea optima a curentului.
Pense speciale pentru coagularea bipolara.Curentul circula prin cele doua fire din pensa dar nu si prin bolnav,ci numai prin tesutul
prins intre buzele pensei.
pensa bipolara laparoscopica.
A se observa talpile neizolate.dar firele sunt izolate unul de altul si de bolnav.
Pozitia de repaus a pensei este pe inchis (buzele stranse una pe alta).
Tija de aspirator.
Are sistem triton pe aspiratie,lavaj si intermediar-oprit.Tija are 5 mm diametru si este metalica.Atentie la spalarea de dupa
operatie (se purjeaza cu jet de pistol cu apa curenta).
Pense laparoscopice metalice si de plastic
Pense laparoscopice refolosibile cu sau fara cremaliera,cea de jos izolanta electric

Departator in laba de gasca

Pensa de biopsie.Are marginile ca doua linguri ascutite.
Alt tip de pensa de biopsie (pensa punch)
Tipuri de foarfece (micro, metzenbaum, hook)
Portac de 10 mm
Portclipuri.
metalic.Necesita clipuri de pe un support.Cele de plastic au clipurile in interiorul lor (20-30),economisind timp la aplicarea
multor clipuri.
Suporturi cu clipuri.
Sunt trei dimensiuni.Pentru fiecare tip este necesar un portclip adecvat.
Cuva de sterilizat in solutie a instrumentelor fine,endoscopice sau laparoscopicecu glutaraldehida sau cu perasafe. Cuva are un gratar
pentru scos instrumentele
Masa de instrumentar
Sala de operatie laparoscopica
Pozitia engleza a echipei si bolnavului (chirurgul la stanga pacientului, in stanga sa cameramanul, ajutorul si sora stau pe partea
dreapta a pacientului. Chirurg fata in fata cu ajutorul, sora fata in fata cu cameramanul. Anestezistul la capul pacientului)
Pozitia franceza (cu chirurgul intre membrele bolnavului, ajutorul acestuia in dreapta lui, cameramanul in stanga lui iar anestezistul la
capul pacientului) de abord a organelor supramezocolice

CURS6
Amputatia rectala laparoscopica
Introducere
Cancerul colorectal este a patra cea mai frecventa boala maligna in Statele Unite si cea de a doua cauza de deces prin cancer
in aceasta tara.In 2006, 139.127 de persoane au fost diagnosticate cu cancer colorectal si 53.196 au murit din cauza ei.
Una dintre cele mai controversate probleme in chirurgia minim invaziva a fost punerea in aplicare a tehnicilor laparoscopice
pentru rezectia tumorii maligne.Discutiile despre metoda laparoscopica au inclus : incalcarea principiilor oncologice, efectele
de insuflare ale CO2 si fenomenul de reaparitie a tumorii .
Cu toate acestea,abordarea tehnicii laparoscopice implica o curba de invatare abrupta si necesita un chirurg si un personal
auxiliar foarte bine pregatiti dar si o sala de operatii pentru abilitati avansate in laparoscopie.
Metode folosite pentru identificarea cancerului de rect
Pentru a lua in considerare abordarea unei metode minim invazive trebuie sa stim localizarea exacta a tumorii deoarece un cancer nu
poate fi visual apparent sau palpabil laparoscopic;fara localizarea precisa este posibil ca un segment neafectat de colon sa fie
indepartat.

Colonoscopia intraoperatorie-este una din metodele cele mai precise pentru a indentifica cancerul de rect

CT- poate reprezenta un real ajutor in localizare pentru tumorile mari dar nu localizeaza in mod fiabil tumori mai mici

Tehnica tatuajului poate identifica tumori de dimensiuni mici sau polipi

Diagnosticul in cazul metastazelor

Metastazele mai mari de 1 cm pot fi vizualizate la CT cu sensibilitate si specificitate de 90-95%.
In cazul cancerului de rect se recomanda o evaluare toraco-abdominala ce trebuie realizata preoperator pentru a constata
eventualele metastaze pulmonare,hepatice sau alte tipuri de metastaze ce pot schimba abordarea operatorie folosita.
In ceea ce priveste extragerea tumorii rectale s-au stabilit anumite limite.
Tumorile maligne ale rectului superior trebuie indepartate la minim 5 cm de marginile distale in timp ce tumorile din mijlocul
sau partea inferioara a rectului vor necesita rezectie mezorectala totala cu margini de rezectie libere,corespunzatore
principiilor oncologice.
 Laparoscopia nu face rabat de la aceste reguli.
Limitele bazinului confera provocari suplimentare atunci cand se utilizeaza abordarea laparoscopica in special pentru
tumorile de rect distale.
Capacitatea de a efectua o rezectie oncologica adecvata pentru cancer rectal laparoscopic va depinde de:
-marimea tumorii si localizarea ei;
-precum si de factori cum ar fi :
-pelvisul ingust,
-obezitatea,
-uterul voluminous,
- incapacitatea de a adera la principiile oncologice;(ceea ce ar determina conversia la o operatie deschisa
cu conditia ca aceasta sa respecte principiile stabilite).
Material si metoda
Am avut o serie de cazuri cu neoplazii rectale inferioare la cativa cm de canalul anal care au beneficiat din plin de amputatia
rectala cu avantajele laparoscopiei,fiind fie obezi fie tineri,evitandu-se laparotomii delabrante,cu risc de supuratie,dureri mari
intra si postoperatorii, inestetica.
Interventia operatorie a constat in laparoscopie diagnostica pentru a pune in evidenta eventualele metastaze hepatice sau
peritoneale;apoi s-a intrerupt cu staplerul sigmoidul pe locul unde urma sa fie colostomia definitiva,s-au disecat vasele
mezenterice inferioare/rectale superioare,mezorectul si aripioarele laterale,cu prezervarea plexului hipogastric.
La atingerea ridicatorilor anali,s-a trecut la timpul perineal clasic.
Ulterior,s-a realizat si colostomia iliaca stanga definitiva,sub control laparoscopic,cu peritonizare in spatele ansei de
colostomie si peritonizare pelvina.
Rezultate si discutii

Dupa J.Leroy,de la IRCAD Strasburg,rezectia abdomino-perineala laparoscopica urmeaza mai multi pasi. Preoperator este
mai bine ca bolnavul sa aiba un diagnostic prin colonoscopie cu biopsie pozitiva pentru adenocarcinom,cu eco-endoscopie
pentru a vedea progresia tumorii prin peretele rectal.
CT-ul si RMN-ul evidentiaza tumora,adenopatiile si metastazele.
Dupa chimioradioterapia preoperatorie,la 7 saptamani de la terminarea sa se efectueaza interventia chirurgicala.
Intrucat la examenul digital rectal tumora este in contact cu sfincterul, se indica rezectie abdomino-perineala laparoscopica.
Eventual se face eco-endoscopie imediat preoperator pentru a vedea eventuala regresie a tumorii.

Concluzii
Amputatia rectala laparoscopica respecta planurile celor doi corifei ai chirurgiei:Miles si Kocher.
Laparoscopia nu face rabat la rezectia totala a mezorectului si la ,,planul sfant de rezectie oncologica cu margini libere de
cancer aratat de RMN
Dintre toate operatiile colorectale, amputatia rectala abdomino-perianala laparoscopica ofera cele mai mari beneficii
pacientului.
Rezectia circumferetiala extensiva perirectala se face la distanta mai ales in dreptul tumorii.
A se evita ruptura peretelui anterior rectal in dreptul tumorii la timpul perineal.
De mare importanta este prezervarea plexurilor nervoase : hipogastric , lateral , nervii erectori.
De mare importanta este prezervarea plexurilor nervoase : hipogastric , lateral , nervii erectori.
 CURS7

Acceptate n 1995:
laparoscopia diagnostic
evaluarea durerilor abdominale
stadializarea tumoral
evaluarea traumatismelor abdominale
colecistectomia laparoscopic
Dezvoltate n intervalul 1995-1998:
apendicectomia
herniorafiile inghinale
ulcerul peptic perforat
tratarea chisturilor hidatice hepatice
Dezvoltate n intervalul 1998-2000:
miotomia Heller
refluxul gastro-esofagian
rezeciile colonice
explorarea CBP
splenectomia
adrenalectomia
derivaiile paleative
dup 2000:
Majoritatea interveniilor chirurgicale se pot efectua laparoscopie
Abordul laparoscopic al leziunilor hepatice
selecie riguroas a pacienilor
respectarea regulilor chirurgiei hepatice deschise
o dotare adecvat
10367 intervenii laparoscopice
93 pacieni (0,9%) - afeciuni chirurgicale hepatice (s-au exclus 180 de biopsii hepatice laparoscopice)
42 fenestrri pentru chisturi seroase hepatice
32 chistectomii pentru chisturi hidatice
11 hepatectomii atipice
8 termonecroze cu vapori de ap sub presiune (MTS hepatice multiple)
Chisturi seroase hepatice
36 femei i 6 brbai (6/1)
Vm - 56,4 ani (29-79 ani)

Rata de conversie 2,38% (1 caz)

Mortalitatea i morbiditatea = 0
Spitalizarea postoperatorie - 3 zile.
Controlul postop. clinic i ecografic (6 luni i 5 ani) - evoluie bun i nu a evideniat recidive.
Anatomo-patologic:
perete scleros, care include ducte biliare, tapetat la interior cu epiteliu cubic simplu unistratificat
Chistul hidatic hepatic (CHH)
32 cazuri
20 femei i 12 brbai (1,6/1)
Vm - 49,6 ani (14-75 ani)

Rata de conversie a fost de 18,7%

Cauzele conversiei :
absena exteriorizrii CHH (2 cazuri)
hemoragia (2 cazuri)
suspiciunea unui hepatom (1 caz)
fistul biliar (1 caz)
Fistul biliar - 3 cazuri (clipuri n 2 cazuri, fir de sutur 1 caz)
Drenaj 32 cazuri
n 4 cazuri am nregistrat postoperator scurgeri biliare pe tubul de dren care au diminuat dup sfincterotomia
endoscopic.

Spitalizarea postoperatorie:
6 zile (4-17 zile) n cazurile tratate laparoscopic
13,3 zile (8-20 zile) pentru cazurile n care a fost necesar conversia
2 pacieni au prezentat localizri duble hepatice i pulmonare:
s-a practicat nti abordul toracoscopic pentru CH pulmonar, n aceeai edin operatorie - 1 caz
edine separate 1 caz
Mortalitatea = 0
Tumori solide hepatice
11 hepatectomii atipice
Pentru tumorile solide, am respectat criteriile de selecie recomandate de I. Popescu : tumori sub 10 cm localizate n
segmentele uor abordabile laparoscopic.
7 brbai i 4 femei
Vm = 58 ani (43-71 ani)
Dimensiuni: 4 - 8 cm
Localizare:
Seg. II, III (7 cazuri) unde am folosit LigaSure
Segm. IV, V (3 cazuri), unde am folosit disectorul cu ultrasunete i clipajul pedicului vasculo-biliar pe tran
Termonecroz
8 pacieni (5 brbai i 3 femei)
Vm = 68,8 ani (55 - 81 ani)
Nr. Mts = 1 - 5
Dimensiunile = 3 -8 cm
Localizrile mts - n seg. anterioare II-VI
10 i 37 ml ap,
80-100 de impulsuri

Evoluia a fost simpl n toate cazurile (1 bolnav a prezentat o mic arsur n jurul trocarului operator)
Bolnavii au fost urmrii ntre 1 lun i 12 luni postoperator: clinic, ecografic i CT, constatndu-se o stagnare n evoluie a
tumorilor.
La un singur bolnav s-a reintervenit laparoscopic dup 2 luni pentru a completa termonecroza, bolnavul prezentnd 5
metastaze colorectale din care 3 au continuat s evolueze
Supravieuirea medie a acestor bolnavi pn n prezent este de 8 luni
 Hepatobilliary Laparoscopic Surgery
LC opened the doors of general surgery for the concept of minimal invasive surgery
LC is golden standard in acute and chronic lithiasis cholecystitis and in special centers also in CBD lithiasis
LC has certain advantages (reduction at minimum of surgical agression, with high speed recovery and socioprofessional
reintegration, reduction of abdominal wall complications, estetic aspect improvements).
Laparoscopic liver surgery is faisible and safe, when the cases are carefully selected and when it exists good available
technique
Ideal indication : benign lesions located in anterior liver segments
Small liver metastasis and small hepatic carcinoma on cirrhosis can be resected laparoscopically

CONCLUZII
CL a deschis porile chirurgiei generale conceptului de chirurgie minim invaziv (Croce);
CMI, ultima revoluie n chirurgie, a cucerit prezentul i va domina viitorul
C laparoscopic robotic asigur o vizibilitate maxim, confort pentru pacient i chirurg.