Anexa 22 FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE

________________________________________________________________________ ____________
| || | | Timbru |
|_________________________________||_________________________________| | fiscal |
(nr. i data nregistrrii la (nr. i data nregistrrii la unitatea | |
unitatea care primete cererea) competent a elibera certificatul) | (matc) |
|____________|
* Nu se completeaz de ctre solicitant
* S-a eliberat Certificatul de cazier judiciar seria....numrul......................................
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): ......................................................................................................... prenumele

......................................................................................., numele anterior ....................................................., fiul/fiica
lui.......................................... i al/a ....................... ................., nscut() n anul .............., luna ............. ..............,
ziua ..... n ......................................, judeul (sectorul) ...................., cu domiciliul n..
judeul (sectorul) ..............., str. ............................... nr. ..........., bl. ....,, ap..
Posed actul de identitate seria ........... nr. .........................CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru :
................................................................................................................................................
Declar pe propria rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afar de cele
nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Semntura .......................................... Rezultatul verificrii
Data ..............................