DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara

CURS 9
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR (I)
NEFROPATIILE GLOMERULARE (GLOMERULOPATIILE)

Planul CURSULUI:
I. STRUCTURA & FUNC IA MEMBRANEI GLOMERULARE Scurt rapel fiziologic
II. DEFINI IE & CLASIFICARE
III. PATOGENEZ
IV.SINDROAMELE GLOMERULARE

I. STRUCTURA & FUNC IA MEMBRANEI GLOMERULARE

Membrana filtrant glomerular este alc tuit din 3 straturi (Fig.1):

1. Stratul ENDOTELIAL (lamina fenestrata):

formeaz o re ea cu ochiuri laxe (70-100 nm)
este o barier eficient pentru elementele figurate ale sngelui
este acoperit de glicocalix care con ine proteoglicani i glicozaminoglicani nc rca i electric negativ cu rol
de respingere a albuminelor plasmatice (care disociaz ca anioni)

2. Membrana BAZAL glomerular (MBG):

este alc tuit din 3 straturi: lamina rara interna, lamina densa i lamina rara externa (n ME)
con ine 4 componente majore: laminin , colagen de tip IV, nidogen i un proteoglican de tip heparan
sulfat (agrin) - ultimul conferind sarcina electric negativ a MBG
realizeaz o barier eficient pentru proteinele cu GM mare (> 70 kDa, > 8 nm diametru) i pentru
albumine (GM = 67 kDa, diametru cca. 3,6 nm) care sunt nc rcate negativ

3. Stratul EPITELIAL:
este alc tuit din podocite cu prelungiri citoplasmatice (pedicele) cu ajutorul c rora se fixeaz pe MBG
ntre pedicele se delimiteaz spa ii tuneliforme denumite fante de filtrare (20-30 nm)
fantele de filtrare sunt acoperite de o diafragm sub ire alc tuit predominant dintr-o glicoprotein
transmembranar numit nefrin , considerat principala barier n fa a pierderii proteinelor
pe suprafa a pedicelelor sunt prezente glicoproteine acide (sialoglicoproteine) care le confer o
intens sarcin negativ avnd astfel, rol de barier pentru albumine

Observa ie!
Func ia de barier mecanic i electrostatic a membranei filtrante glomerulare previne pierderea
proteinelor i a elementelor figurate pe cale urinar . De aceea, n condi iile alter rii acestuia, cum ar fi n
nefropatiile glomerulare oare/incipiente, apar modific ri urinare izolate caracterizate prin proteinurie i/sau
hematurie asimptomatic .

1
 Figura 1. Structura membranei filtrante glomerulare.
(Adaptat dup Grossman and Porth, Porths Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9th Ed., 2014)

II. DEFINI IE I CLASIFICARE

Defini ie: nefropatiile glomerulare reprezint afec iuni renale bilaterale, acute sau cronice, determinate
de lezarea exclusiv sau predominant a GLOMERULILOR renali
Clasificare:
Nefropatii glomerulare PRIMARE rinichiul este singurul organ afectat
Nefropatii glomerulare SECUNDARE afectarea renal este component a unei maladii sistemice
(HTA, diabet zaharat, vasculite), este consecin a unei infec ii sau este indus medicamentos

III. PATOGENEZ

Patogeneza leziunilor glomerulare este COMUN pentru toate tipurile de nefropatii glomerulare. n
producerea acestor leziuni intervin 2 tipuri de mecanisme:
mecanisme primare responsabile de INI IEREA leziunilor glomerulare
mecanisme secundare responsabile de PROGRESIUNEA leziunilor glomerulare

A. Mecanismele PRIMARE INI IEREA leziunilor glomerulare

Leziunile glomerulare sunt ini iate, n majoritatea cazurilor, de MECANISME IMUNE, cu participarea att a
imunit ii umorale, ct i a celei celulare:
a. Mecanisme imune UMORALE:
1. Formarea de Ac mpotriva unor Ag glomerulare (HS tip II) i depozitarea local de complexe imune
(CI) formate in situ, unde Ag sunt de 2 tipuri:
Ag intrinseci FIXE, prezente la nivelul:
MBG n sindromul Goodpasture care este o glomerulonefrit (GN) sever determinat de prezen a
anticorpilor (Ac) anti-MBG ce poate asocia n evolu ie o vasculit pulmonar (prin Ac cross-reactan i
anti-MB capilar pulmonar )
podocitelor n GN membranoase
Ag extrinseci PLANTATE la nivel glomerular:
endogene: ADN i proteine nucleare, Ig, agregate proteice
exogene: bacteriene (n GN poststreptococic ), virale (n GN din hepatitele B iC), parazitare (GN din
malarie, toxoplasmoz ), medicamente
2. Depozitarea de CI circulante (HS tip III) care con in Ag de origine:
Endogen :
ADN i proteine nucleare (LES)
celule tumorale (GN asociate neoplasmelor pulmonare, de colon, etc.)

2
 Exogen :
bacteriene (GN poststreptococic )
virale (GN din hepatitele B i C)
parazitare (GN din malarie)
medicamente

Complexele imune se pot forma/depozita:

subepitelial (ntre MBG i podocite) - este cazul frecvent al CI formate in situ
subendotelial (ntre celulele endoteliale i MBG) i mezangial - este cazul CI circulante, preformate
care difuzeaz pasiv la acest nivel (dar care se pot depune i la nivel subepitelial)

b. Mecanismul imun CELULAR:

Activarea limfocitelor T i a celulelor NK sunt responsabile de PERPETUAREA leziunilor glomerulare
ini iale.

Observa ie!
spunsul imun umoral este controlat de limfocitele Th2 i conduce la formarea depozitelor
glomerulare de complexe imune (CI) urmate de activarea complementului
spunsul imun celular este controlat de limfocitele Th1 i conduce la infiltrarea glomerulilor cu
celule mononucleare (limfocite i macrofage)

B. Mecanismele SECUNDARE PROGRESIUNEA leziunilor glomerulare

Formarea CI in situ sau depozitarea CI circulante la nivel glomerulilor renali vor induce leziuni prin mecanisme
diferite conducnd la cele 2 tipuri majore de SINDROAME GLOMERULARE:
n sindromul NEFRITIC formarea/depozitarea CI la nivel subepitelial, subendotelial, mezangial sau la
nivelul MBG se asociaz cu o reac ie inflamatorie acut IMPORTANT cu eliberarea mediatorilor de
origine celular i plasmatic & activarea fagocitozei (Tab.1).
Reac ia inflamatorie poate ns ac iona ca o sabie cu 2 t uri:
dac este controlat permite vindecarea episodului acut de GN
dac este exacerbat sau persistent determin agravarea sau cronicizarea leziunilor glomerulare
n sindromul NEFROTIC formarea/depozitarea de CI la nivel subepitelial se asociaz cu leziuni
glomerulare persistente de tipul fuziunii & tergerii proceselor podocitare, desprinderea lor cu
denudarea MBG, leziuni care, n absen a unui r spuns inflamator acut important (care s favorizeze
vindecarea), vor fi responsabile de proteinurie persistent luni sau ani de zile.

Tabel 1. Mecanismele SECUNDARE responsabile de PROGRESIUNEA leziunilor glomerulare.

1. Activarea sistemului COMPLEMENTULUI cu generarea:
Mediatorilor cu efect chemotactic (C5a) atragerea leucocitelor la nivel glomerular i formarea
infiltratului inflamator local
Anafilatoxinelor (C3c i C5a) hipermeabilizarea endoteliului capilar cu proteinurie i hematurie
Complexului de atac membranar (C5b-9) lezarea/hiperpermeabilizarea MBG
2. Activarea FAGOCITELOR cu eliberarea:
Mediatorilor acidului arahidonic (Tx, PG, LT) tulbur ri hemodinamice
Enzimelor lizozomale (colagenaza, elastaza) lezarea MBG
Citokinelor (IL-1 i TNF) cre terea ader rii leucocitelor & amplificarea infiltratului celular inflamator
Radicalilor liberi de oxigen (anion superoxid) agravarea leziunilor celulare
3. Activarea CELULELOR MEZANGIALE cu eliberarea:
Citokinelor responsabile de amplificarea reac iei inflamatorii GN exudativ

3
 Factorilor de cre tere responsabili de:
ngro area MBG GN membranoas
proliferarea componentei celulare GN proliferativ
sinteza de matrice extracelular GN sclerozante
depunerea de colagen GN fibrozant
4. Activarea AGREG RII PLACHETARE i a COAGUL RII cu depozitarea de fibrin responsabil de:
Tromboza capilarelor glomerulare
Depozitarea de fibrin la nivelul capsulei Bowman stimularea prolifer rii epiteliale i
formarea de semilune glomerulare (crescent)

C. Consecin ele PROGRESIUNII leziunilor glomerulare

Mecanismele imune i inflama ia cronic sunt responsabile de progresiunea leziunilor glomerulare care vor
conduce n timp la instalarea nefropatiilor glomerulare CRONICE caracterizate prin 2 mari procese:

1. Procesul de GLOMERULOSCLEROZ
Cauza: HIPERTROFIA COMPENSATORIE a glomerulilor restan i pentru a suplini pierderea de nefroni
Consecin e:
modific ri hemodinamice hipertensiune intraglomerular ( HTA sistemic n timp)
cre terea permeabilit ii pentru proteine hiperfiltrarea i acumularea proteinelor n SPA IUL
MEZANGIAL este responsabil de modific ri proliferative glomerulare care conduc la procesul de
GLOMERULOSCLEROZ :
o difuz (afecteaz to i glomerulii)
o focal (afecteaz doar anumi i glomeruli)
o global (afecteaz glomerulul n ntregime)
o segmentar (afecteaz doar anumite segmente ale glomerulului)
lezarea progresiv a membranei filtrante glomerulare agravarea & persisten a proteinuriei

2. Procesul de FIBROZ TUBULO-INTERSTI IAL

Cauze:
ischemia sistemului tubular situat distal de glomerulii scleroza i scleroz vascular
proteinuria i reabsorb ia tubular crescut a proteinelor determin activarea celulelor tubulare cu
stimularea secre iei de:
o citokine inflama ia intersti iului adiacent
o factori de cre tere fibroz tubulo-intersti ial

Observa ie!
Paradoxal, gradul reducerii func iei renale (sc derea RFG) se coreleaz mai bine cu severitatea fibrozei
intersti iale i NU cu magnitudinea leziunilor glomerulare (glomeruloscleroza).

IV. SINDROAMELE GLOMERULARE

A. SINDROMUL NEFRITIC
a) Defini ie: complex de SEMNE/SIMPTOME cu debut RAPID, determinat de o INFLAMA IE ACUT
GlomeruloNEFRIT ACUT (proliferativ , exudativ sau cu semilune glomerulare)

b) Forme CLINICE cele mai frecvente nefropatii glomerulare care se nso esc de sindrom nefritic sunt:
1. GN acut poststreptococic

4
 2. Nefropatia cu IgA (boala Berger)
3. GN rapid progresiv

1. GN acut POSTSTREPTOCOCIC
Caracteristici:
cea mai frecvent form de sindrom nefritic la copii i tineri
este prototipul de GN acut postinfec ioas declan at la 1-2 s pt mni dup o infec ie respiratorie
(ex., faringit ) sau la 2-4 s pt mni dup o infec ie cutanat (ex., impetigo) cu streptococ -hemolitic
de grup A; intervalul reprezent perioada de laten necesar sintezei Ac specifici (IgG) i form rii CI
Mecanism PATOGENIC:
Leziunea glomerular este determinat de activarea complementului de c tre:
depozitarea de CI circulante = Ag bacteriene & IgG (HS tip III)
depozite mezangiale & la nivelul MB
formarea de CI in situ = Ag bact. plantate + IgG (HS tip II)
depozite granulare subepiteliale tipice!
Se declan eaz o reac ie inflamatorie acut cu infiltrat leucocitar i proliferarea celulelor mezangiale
- este totodat prototip de GN acut DIFUZ de tip PROLIFERATIV
Procesul coincide cu cre terea nivelului seric al ASLO (Ac anti-streptolizin O) i sc derea
semnificativ a nivelului seric de C3
Prognostic: remisiune spontan n 6-8 s pt mni n 95% din cazurile la copii i tineri i doar la 60% din
adul i.

2. Nefropatia cu IgA (boala Berger)

Caracteristic :
cea mai frecvent form de GN acut la nivel global
principala manifestare este hematuria recurent asociat cu proteinurie u oar
Mecanism PATOGENIC: nivelul seric crescut de IgA1 determin depozitarea acestora la nivel mezangial,
urmat de activarea complementului i declan area unei reac ii inflamatorii moderate
Prognostic:
evolu ie lent tre GN cr. + BCR i IR n 30-60% din cazuri
evolu ia c tre GN ac. rapid progresiv este rar

3. GN rapid PROGRESIV (cu semilune glomerulare)

Caracteristic : cea mai sever form de GN acut
Mecanism PATOGENIC: dup mecanismul imun implicat, exist 3 tipuri:
Tipul I: determinat de Ac anti-MB glomerular (HS tip II) depozite cu aspect liniar de IgG i C3 la
nivelul MBG (leziuni care se pot nso i de hemoragie pulmonar n sindromul Goodpasture
Tipul II: determinat de depozitarea de CIC (HS tip III) depozite cu aspect granular nso ite de
formarea de semilune (celule epiteliale proliferate i depozite de fibrin ) care obstrueaz spa iul
Bowman. Este asociat cu GN acut postreptococic , din LES sau purpura Schonlein-Henoch (vasculit
imun caracterizat prin depozite de IgA1 i C3 la nivelul vascular i n 40% din cazuri la nivel
glomerular - n imunofluorescen depozitele mezangiale sunt identice cu cele din nefropatia cu IgA).
Tipul III (pauci-imun): caracterizat prin prezen a Ac mpotriva citoplasmei neutrofilelor (ANCA),
asociat cu vasculite sistemice
Prognostic:
pierdere rapid a func iei renale (dializ /transplant)
evolu ie accelerat spre BCR i IR n 90% din cazuri !

c) Tabloul clinico-biologic al sindromului NEFRITIC cuprinde:

1. Hematurie (de origine glomerular )

5
 2. Proteinurie 3 g/zi
3. Oligurie ( 500 ml/zi) pe fondul sc derii RFG
4. Azotemie (cre terea ureei i creatininei serice)
5. Edeme moderate (periorbitale, faciale)
6. HTA
1. Hematuria (microscopic sau macroscopic )
Cauz : lezarea capilarelor glomerulare de c tre procesul inflamator
Caracteristici:
prezen a a peste 3 hematii/cmp microscopic
dismorfism eritrocitar: 30% eritrocite sunt dismorfe (celule palide i mici, acantocite) datorit stress-
ului osmotic sau chimic exercitat la trecerea eritrocitelor prin nefron
asociere cu cilindri hematici (ncorporarea eritrocitelor n matricea proteinei Tamm-Horsfall, o
glicoprotein urinar secretat normal de celulele ansei Henle i de tubii distali)
colora ie specific a urinii (cola-like) secundar degrad rii eritrocitelor prin stagnarea n urin
asociere cu prezen a PMN neutrofile n urin

2. Proteinuria
Cauz : hiperpermeabilizarea capilarelor glomerulare de c tre procesul inflamator
Caracteristici:
moderat (1-3 g/zi)
selectiv de tip glomerular: 100% albumine
Consecin : concentra ia seric a albuminelor i presiunea oncotic plasmatic r mn aproximativ
normale

3. Oliguria
Cauza: sc derea suprafe ei de filtrare i a ratei filtr rii glomerulare (RFG)
Consecin e:
reten ie azotat (azotemie)
declan area mecanismelor de reten ie hidrosalin cu hipertensiune i edeme (matinale)

B. SINDROMUL NEFROTIC (SN)

a) Defini ie: complex de semne/simptome, cu apari ie PROGRESIV i remisiune LENT , determinat de
alterarea func iei de barier a membranei glomerulare n ABSEN A unui proces inflamator important
GlomeruloPATIE sau GlomeruloSCLEROZ

b) Clasificare ETIOPATOGENIC
I. Sindrom nefrotic primar, idiopatic afectare glomerular primar
II. Sindrom nefrotic secundar afectare glomerular secundar (n cadrul unei boli sistemice)

I. Sindromul NEFROTIC PRIMAR

Caracteristic : reprezint 95% din cazuri la copii i 60% din cazuri la adul i
Forme clinice:
1. Glomerulopatia cu modific ri minime (nefroza lipoidic )
2. Glomeruloscleroza focal i segmentar
3. Glomerulopatia membranoas
4. Glomerulopatia membrano-proliferativ

6
1. Glomerulopatia cu MODIFIC RI MINIME (nefroza lipoidic )
Caracteristic : cea mai frecvent cauz de SN la COPII (b ie i, sub 10 ani, 65% din cazuri), declan at
de o infec ie sau o vaccinare, pe fond atopic
Etiologie: necunoscut , fiind incriminate:
un r spuns imun celular patologic cu hipersecre ia de c tre un subset de limfocite T a unui factor
circulant (limfokin ?) care lezeaz primar celulele epiteliale cu pierderea sarcinilor negative i
albuminurie consecutiv
posibil, defecte genetice de sintez a proteinelor nefrin i podocin din structura diafragmei de la
nivelul fantelor de filtrare resposabile de proteinuria selectiv
Mecanism PATOGENIC:
fuziunea proceselor podocitare
nc rcarea gras a celulelor tubilor proximali
Prognostic:
spunde bine la corticoterapie
evolu ie lent spre GN cr. + BCR cu IR n 5% din cazuri

2. Glomeruloscleroza FOCAL i SEGMENTAR

Caracteristic : cea mai frecvent cauz de SN la rba i tineri, de culoare, asociat cu HIV i consumul
de heroin
Etiologie:
lezarea celulelor epiteliale de c tre citokine circulante
defecte genetice de sintez a nefrinei i podocinei care conduc la proteinurie neselectiv
Mecanism patogenic:
scleroza neuniform doar a unora dintre glomeruli, iar n cadrul fiec rui glomerul doar a unor segmente
fuziunea proceselor podocitare
lezarea i deta area unora dintre celulele epiteliale
ngro area MBG
Prognostic:
spunsul la corticoterapie este redus
evolu ie lent spre GN cr. i BCR cu IR n 50% din cazuri

3. Glomerulopatia MEMBRANOAS
Caracteristic : cea mai frecvent cauz de SN la ADUL I - rba i ntre 40 - 50 de ani
Mecanism PATOGENIC:
depozitarea de complexe imune formate in situ la nivel subepitelial (Ag renal necunoscut) cu activarea
complementului (C5b-C9) i proteinurie neselectiv
fuziunea proceselor podocitare
ngro area uniform , difuz a MBG
Prognostic:
spunsul la corticoterapie este redus
evolu ie lent spre GN cr. i BCR cu IR n 30-50% din cazuri

4. Glomerulonefrita MEMBRANO-PROLIFERATIV
Caracteristici:
reprezint 10-20% din cazurile de SN la copii i adul i tineri
elemente patogenice comune cu ale sdr.nefritic (inflama ie glomerular determinat de activarea C3)
Mecanism PATOGENIC:
GN MP tipul I este consecin a depunerii de CIC cu activarea complementului pe calea clasic
depozite subendoteliale, subepiteliale, mezangiale de IgG i C3

7
 GN MP tipul II este determinat de activarea complementului doar pe calea altern (de c tre un autoAc
circulant denumit factorul nefritic C3 care stabilizeaz i activeaz cronic C3 convertaza c ii alterne)
depozite doar de C3 n MBG
proliferarea celulelor mezangiale i endoteliale
ngro area MBG
Prognostic: evolu ie lent spre GN cr. + BCR cu IR n 50% din cazuri

Observa ie!
Numeroase dintre nefropatiile glomerulare cronice pot produce n evolu ie un sindrom mixt, nefritic i nefrotic,
punc ia-biopsie renal fiind obligatorie pentru diagnosticul de certitudine.

II. Sindromul nefrotic SECUNDAR

Forme CLINICE: este determinat de afectarea glomerular din:
1. Afec iuni metabolice: diabet zaharat, amiloidoz
2. Afec iuni sistemice: LES, purpura Schonlein- Henoch (depozite mezangiale de IgA1 i C3 n formele
de purpur asociate cu GN)
3. Infec ii: bacteriene (endocardita infec ioas )
4. Indus medicamentos: antiinflamatoare non-steroidiene, s ruri de aur
5. Neoplazii: tumori solide (carcinoame, sarcoame), leucemii, limfoame

Glomeruloscleroza DIABETIC
Caracteristici:
cea mai frecvent cauz de SN nefrotic SECUNDAR la adult
principala CAUZ de boal cronic de rinichi (BCR)
Mecanism PATOGENIC:
leziunile glomerulare din nefropatia diabetic determin , n func ie de severitate, 3 sindroame
glomerulare:
proteinurie non-nefrotic
sindrom nefrotic
insuficien renal cronic
nefropatia glomerular este corelat cu microangiopatia diabetic i are la baz 2 mecanisme majore:
modific rile hemodinamice sunt caracteristice stadiilor ini iale, n care hipertrofia glomerular ,
cre terea RFG i hiperfiltrarea conduc la proteinurie i la pierderea progresiv a podocitelor
defectul metabolic hiperglicemia este responsabil de producerea produ ilor finali de
glicozilare avansat , care la rndul lor, prin glicozilarea non-enzimatic a proteinelor conduc la
ngro area MBG i proliferarea matricii mezangiale
consecin ele leziunilor glomerulare din nefropatia diabetic sunt:
scleroz mezangial difuz
glomeruloscleroz nodular Kimmelstiel-Wilson

d) Tabloul clinico-biologic al sindromului NEFROTIC cuprinde:

1. Proteinurie > 3,5 g/zi
2. Hipoalbuminemie (< 3 g/dl)
3. Edem (inclusiv generalizat anasarc )
4. Hiperlipemie + lipidurie
5. Hipercoagulabilitate

8
1. Proteinuria
Caracteristici:
sever : eliminarea de proteine cu GM mare, n cantitate de > 3,5 g/zi (pn la 15 g/zi)
poate fi:
selectiv (SN pur, func ional) prin leziuni glomerulare minime, cu pierderea exclusiv de
albumine
neselectiv (SN impur, organic) prin leziuni glomerulare avansate. cu pierderea de albumine
(75%) i globuline (25%), asociat cu HTA i hematurie microscopic
Consecin e:
disproteinemie cu: albuminelor i -globulinelor & -2 i globulinelor
hipoalbuminemie ( 3 g/dl) + HTA + EDEME
pierderea urinar a unor proteine func ionale (Tab. 2)

Tabel 2. Consecin ele proteinuriei n SINDROMUL NEFROTIC.

Proteina Pierdere de proteine
Transferin
Eritropoietin
Proteine transportoare ale
medicamentelor
Proteine transportoare ale
oligoelementelor (zinc, cupru)
Proteina transportoare a 25-
hidroxi-colecalciferolului
Trancortina (proteina ce leag
corticosteroizii)
Globulina transportoare a tiroxinei
IgG i componente ale
complementului cu rol de
opsonizare (factorul B)
Antitrombin III i cre terea
sintezei hepatice a factorilor
coagul rii (globuline)
Consecin a func Consecin e
Anemia microcitar hipocrom rezistent la tratamentul cu
fier
Cre terea frac iei plasmatice libere a medicamentelor cu
manifest ri toxice medicamentoase chiar i la
concentra ii terapeutice
Cre terea susceptibilit ii la infec ii prin deprimarea
imunit ii celulare
Sc derea nivelului seric a 1,25 di-hidroxi-
colecalciferolului (vit. D activ ) i hipocalcemie
Observa ie!: Cu toate acestea la pacien ii cu SN nu este ntlnit
hiperparatiroidismul secundar i osteomalacia, aceste modific ri
fiind caracteristice bolii cronice de rinichi
Alterarea distribu iei corticoizilor administra i exogen,
favoriznd apari ia mai rapid i la doze mai mici a
sindromului Cushing iatrogen
Sc derea nivelului seric a T4 hipotiroidism la unii
pacien i
Cre terea susceptibilit ii la infec ii cu bacterii ncapsulate
(stafilococi, pneumococi) i risc de peritonit cu germeni
gram-negativi
Hipercoagulabilitate i risc de accidente trombotice
(tromboza venelor renale, tromboza venoas profund ,
embolie pulmonar )

2. Hipoalbuminemia
Mecanisme: are la baz 3 mecanisme (combinate n grade variate):
Pierderea masiv de proteine pe cale renal (proteinurie > 3,5 g/zi)
Cre terea catabolismului renal al proteinelor: proteinuria masiv solicit la maximum reabsorb ia
tubular a albuminelor care este nso it de un catabolism crescut al acestora la nivelul celulelor
tubulare
Sinteza hepatic inadecvat de albumine care, de i crescut , nu poate compensa sc derea nivelului
plasmatic al proteinelor

Consecin e: sc derea presiunii oncotice plasmatice duce la cre terea compensatorie a sintezei de
globuline, rezultnd disproteinemia, hiperlipidemia i hipercoagulabilitatea din sindromul nefrotic

9
3. Edemul
Caracteristic : este simptomul specific pacien ilor cu sindrom nefrotic, fiind localizat frecvent la nivel
facial sau generalizat (anasarc ) n formele severe
Mecanism PATOGENIC: factorul determinant al edemului este hipoalbuminemia cu sc derea presiunii
oncotice plasmatice 2 consecin e:
trecerea apei din vase n intersti iu (edem)
sc derea volumului arterial efectiv (hipovolemia) care declan eaz cre terea reabsorb iei renale de
sodiu i ap prin:
activarea sistemului RAA prin care ALDO stimuleaz primar reabsorb ia tubular distal a sodiului
cre terea stimul rii simpato-adrenergice, cu vasoconstric ie renal (favorizat i de angiotensina II)
ceea ce duce la sc derea RFG i cre terea reabsorb iei tubulare proximale de sodiu i ap
cre terea eliber rii de ADH cu cre terea reabsorb iei apei la nivelul tubului distal i colector

4. Hiperlipemia i lipiduria
Caracteristici:
sunt frecvent ntlnite la pacien ii cu sindrom nefrotic
hiperlipemia este consecin a att a cre terii produc iei ct i a sc derii catabolismului
lipoproteinelor serice
Manifest ri:
Alterarea metabolismului LDL i a colesterolului:
cre terea form rii LDL, inclusiv de particule LDL mici i dense cu cel mai nalt risc aterogen
cre terea sintezei hepatice de colesterol (datorit cre terii activit ii HMG-CoA-reductazei)
deficitul de catabolism al LDL (datorit deficitului func ional al receptorilor pentru LDL)
Alterarea metabolismului VLDL i a trigliceridelor:
cre terea sintezei hepatice de acizi gra i i trigliceride (prin cre terea activit ii acil-CoA carboxilazei)
deficit de catabolism al VLDL determinat de pierderea de lipoproteinlipaz i heparin (cofactor)
Cre terea sintezei Lp(a) - LDL modificat cu rol aterogen
Consecin ele:
risc aterogen crescut
inciden crescut a bolii coronariene
5. Hipercoagulabilitatea
Cauz : plurifactorial , determinat de 4 mari procese:
Cre terea sintezei hepatice a factorilor coagul rii:
cre terea moderat a concentra iei factorilor I, II, V, VII, VIII, X prin cre terea compensatorie a
sintezei hepatice de globuline stimulat de hipoalbuminemie
Cre terea agreg rii trombocitare:
apare datorit unei sensibilit i crescute a trombocitelor fa de metaboli ii acidului arahidonic
(tromboxani)
Deficitul inhibitorilor coagul rii:
pierderea urinar de antitrombin III
sc derea concentra iei/activit ii proteinelor C i S
Deficitul fibrinolizei:
cre terea 1-antiplasminei
Consecin :
predispozi ia pentru tromboze spontane
risc de embolie pulmonar

III. GLOMERULONEFRITA CRONIC

Defini ie: stadiul EVOLUTIV al afectiunilor glomerulare (manifestate prin sdr.nefritic & nefrotic) cu
progresiune LENT spre BCR

10
! Frecvent:
debut este insidios, f antecedente evidente de boal glomerular acut
descoperit cu ocazia evalu rii unui pacient cu HTA, proteinurie sau azotemie
Observa ie!
Severitatea la debut i persisten a proteinuriei sunt utilizate drept predictor al dezvolt rii/progresiunii bolii
cronice de rinichi. Cre terea cantit ii de proteine n filtratul glomerular stimuleaz endocitoza acestora la
nivelul celulelor tubulare i declan eaz un proces inflamator-fibrotic ce conduce la pierderea de nefroni. De
aceea, reducerea proteinuriei cu ajutorul medica iei de tipul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei
exercit un efect renoprotector.
Diagnosticul pozitiv: punc ia-biopsie renal care arat :
Rinichi mici, cortical sub ire
Obliterare hialin glomerular
Arterioloscleroz
Fibroz tubulo-intersti ial

11