Ctre C.N.P.A.S.

Subsemnatul(a)................................................................domiciliat() n
..............................................................................................C.I./B.I..........................................
Tel.../., n calitate de lucrtor independent/reprezentant al
lucrtorului independent, depun urmtoarele documente n vederea obinerii formularului E 101:
1. certificatul de atestare fiscal eliberat de Agenia Naional de Administrare Fiscal atestnd
achitarea obligaiilor la bugetul general consolidat;
2. adeverina privind stagiul de cotizare realizat n ultimele 12 luni calendaristice, emis de casa
judeean de pensii competent;
3. dovada asigurrii n sistemul public de asigurare pentru accidente de munc i boli profesionale;
4. dovada asigurrii n sistemul public al asigurrilor sociale de sntate;
5. dovada asigurrii n sistemul public al asigurrilor pentru omaj;
6. ultima situaie financiar a lucrtorului independent:
- decizia de impunere;
- registrul de ncasri i pli;
7. certificatul de nregistrare eliberat de Oficiul Registrului Comerului;
8. autorizaia pentru desfurarea unor activiti economice n mod independent sau pentru nfiinarea
i funcionarea de asociaii familiale n Romnia, dup caz;
9. certificatul constatator privind situaia lucrtorului independent emis de Oficiul Registrului
Comerului n luna n curs;
10. contractul sau antecontractul ncheiat ntre lucrtorul independent i societatea din cellat stat,
precum i traducerea autorizat a acestuia;
11. copia actului de identitate din Romnia al lucrtorului independent;
12. declaraie pe proprie rspundere c a/nu a beneficiat de Formular E 102; n caz afirmativ, urmeaz a
se prezenta un exemplar al formularului/formularelor n cauz.

Date despre activitatea independent:

Denumirea firmei: ........................................................
Numrul de nregistrare: ............................................................
Tipul activitii conform codificrii CAEN: .....
.....
Date de contact (telefon, fax, e-mail, strad, numr, csu potal, localitate, cod potal):
.....
.....

Data nregistrrii lucrtorului independent (la Oficiul Registrului Comerului): .

Informaii despre activitatea ce urmeaz a fi desfurat pe teritoriul

.
Perioada pentru care se solicit emiterea formularului de detaare pe teritoriul altui stat membru (care nu
trebuie s depeasc 12 luni calendaristice): de la .//. pn la .//.

Date despre angajatorul/nava din cellalt stat membru:

Denumirea firmei/navei: ........................................................................
Adres (strad, numr, csu potal, localitate, cod potal): ....................
..
Numr de identificare (ct mai multe informaii, care s permit identificarea angajatorului din cellalt stat):
.............................................................................................................

Subsemnatul(a)... m angajez s:
-achit contribuiile sociale n Romnia pe perioada desfurrii activitii pe teritoriul . ;
-menin autorizaia pentru desfurarea activitii independente;
-menin mijloacele necesare relurii activitii independente n Romnia, dup terminarea perioadei de
activitate desfurat pe teritoriul celuilalt stat membru, inclusiv n ceea ce privete achitarea impozitelor
datorate potrivit legii.
De asemenea, subsemnatul(a). m angajez s
informez CNPAS cu privire la ncetarea perioadei de activitate pe teritoriul altui stat membru naintea expirrii
termenului nscris n formular i s restitui formularul E 101, n vederea anulrii/modificrii acestuia.

Data Semntur i tampil