CAZ CLINIC

I. Culegerea datelor
1. Informatii generale
Nume: T.
Prenume: D.
Sex: feminin
Data nasterii: 15.09.1980
Domiciliul: Sibiu, Str. Tiglari, Nr. 26 A
Religie: ortodoxa
Stare civila: necasatorita
Nationalitate: romana
2. Anamneza
a). Antecedente heredo-colaterale
-tata diabet;
b). Antecedente personale, fiziologice si patologice
-2 chiuretaje (la varsta de 22 si 25 ani),
-o sarcina incheiata prematur la 31 saptamani in 2009,
-infectie cu Chlamydra in 2010,
-candidoze recurente in 2011,
-amigdalectomie in 2010,
-menarha la 11 ani;
c). Condtii de viata si de munca
-lucreaza ca ospatar,
-programul de lucru este nocturn,
-locuieste cu chrie intr-un apartament impreuna cu unicul copil si cu o prietena;
d). Comportamente fata de mediu
-este fumatoare,
-consuma alcool ocazional,
-bea zilnic 3 cani de cafea,
-a luat in ultimele 6 luni, pastile de slabit pe baza de plante;

3. Motivele internarii
-durere in hipogastru,
-leucoree galben-verzuie prezenta in cantitate mica,
-febra 38,3C,
-tulburari urinare,
-balonare,
-greturi si varsaturi;
4. Istoricul bolii
Pacienta T.D., in varsta de 32 de ani se interneaza pe sectia de ginecologie dupa ce a observat
in urma cu o saptamana ca prezinta leucoree galben-verzuie, acum in cantitate redusa, dar in
ultimele zile acuza durere in hipogastru, tulburari urinare, greturi, varsaturi si febra. Se
interneaza pentru tretament de specialitate si investigatii.
Diagnostic la internare
-boala inflamatrie pelviana.
Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
-respiratia pacientei este normala R = 28 resp./min,
-T.A. = 120/80 mmHg,
-P = 72 bat./min;
2. Nevoia de a bea si a manca
-alimentatia pacientei este necorespunzatoare dat fiind programul de noapte, cele mai
multe fiind de tip fast-food,
-consuma sucuri acidulate, energizante, 3 cafele zilnic;
3. Nevoia de a elimina
-datorita alimentatiei necorecte este problema cu eliminarea scaunelor, recurgand deseori la
ceaiuri laxative,
-mictiuni urinare dureroase,
-leucocee galben-verzuie;
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
-se deplaseaza, doar in timplu durerilor sta in pat sustinand o slabiciune penerala;
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
-pacienta prezinta nervozitate, oboseala datorita programului din timpul serviciului si a
durerilor pe care le resimte in ultimele zile;
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-pacienta nu are probleme,
-isi alege vesmintele singura, corespunzator mediului in care socializeaza;

7. Nevoia de a se mentine temperatura corpului in limite normale

-temperatura la interior este de 38,3 C;
8. Nevoia de a fi curat si a pretaja tegumentele si mucoasele
-isi face singura toaleta, prezinta scurgeri vaginale galben-verzui, care creeaza o stare de
discomfort si necesita o toaleta minutioasa,
-pacienta declara ca foloseste in perioada menstruatiei tempoane vaginale care nu sunt
mereu schimvare corespunzator in timpul serviciului;
9. Nevoia de a evita pericolele
-este preocupata prvind evolutia ulterioara a bolii;
10. Nevoia de a comunica
-pacienta vorbeste limba romana si este foarte comunicativa,
-pacienta vorbeste deschis despre viata ei sexuala,
-nu are partener stabil si pune imbolnavirile repetate cu Chlamydra pe baza relatiilor
sexuale neprotejate;
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
-pacienta este de religie ortodoxa si actioneaza liber, dupa propriile convingeri;
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
-pacienta declara ca cea mai mare realizare este copilul ei in varsta de 3 ani,
-are un sentiment de nemultumire pentru conditiile in care traieste si lucreaza;
13. Nevoia de a se recreea
-pacienta face plimbari in timpul liber cu copilul in parc,
-ii plac foarte mult iesirile nocturne impreuna cu prietenele din anturajul ei;
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
 -pacienta este optimista si are incredere ca va fi bine,
-nu stie foarte multe despre boala pe care o are si nu este prea receptiva explicatiilor.

II. Analiza si interpretarea datelor

Nevoi alterate:
1. Nevoia de a bea si a manca;
2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura;
3. Nevoia de a elimina;
4. Nevoia de a dormi si a se odihni;
5. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale;
6. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele si mucoasele.
III. Obiective
1. Diminuarea ingestiei lichidelor fara continut nutritiv;
2. Mentinerea volumului de lichide in limite normale;
3. Pacienta sa prezinte temperaturi in limite normale;
4. Pacienta sa-si asigure igiena zilnica intima, evitand gratajul.
5. Imbunatatirea cunostiintelor privind viata sexuala si sanatatea.
IV. Interventii
a). Autonome:
-ajut pacienta in timpul varsaturilor, sprijinindo;
-informez pacienta cu privire la cresterea improtantei de lichide in caz de febra;
-evaluez functiile vitale si le notez in F.O.;
-asigur repaus fizic si o pozitie relaxanta;
-aerisesc camera;
-informez pacienta despre bolole sexuale si o educ cum sa-si efectueze igiena zilnica;
b). Delegate
-administrez la indicatia medicului antivomitive;
-administrez votamine si saruri institui perfuzii cu glucoza hidrolizata de preteine si
amestecuri de aminoazici;
-pentru diminuarea dereri administrez antialgice si antibiotice;
-pentru febra administrez antitermice si aplic comprese reci pe funte.
V. Evaluarea pacientei la externare si a nevoilor afectate
1. Nevoia de a bea si a manca
-pacienta a ingerat un volum ridicat de lichide si si-a mentinut functiile vitale in limite
normale,
-pacienta este echilibrata hidro-electrolitic;
2. Nevoia de a elimina
-pacienta nu mai prezinta dureri la mictiuni,
-pacienta isi asigura igiena zilnica evitand grotajul si nu mai prezinta leucocee;
3. Nevoia de a mentine temperatura in limite normale
- T = 36,4C;
4. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
-pacienta a invatat si si-a realizat regulat igiena zilnica,
-a inteles necesitatea intreruperi relatiilor sexuale pe perioada tratamentului,
-pacienta a primit cu intelegere cunostiintele despre cauzele, evolutia si complicatia bolii.