POLIARTRITA REUMATOID (PARTEA I)

Dr. Simona Caraiola, medic primar Reumatologie, medic specialist Medicin Intern Secia
de Medicin Intern III a Spitalului Clinic Colentina, ef de lucrri UMF Carol Davila,
Doctor n Medicin

Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Fiziopatogenie. Anatomie patologic. Aspecte clinice.

Aspecte paraclinice.

DEFINIIE.

Poliartrita reumatoid este definit ca fiind o boal cronic inflamatorie sistemic de

etiologie necunoscut, care afecteaz n principal articulaiile. Din punct de vedere
histopatologic este caracterizat prin inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a sinovialei
articulare.

EPIDEMIOLOGIE.

Date recente din literatura de specialitate arat c incidena anual a bolii este de 40 la
100000 de locuitori, n timp ce prevalena variaz, n funcie de ras si de zona geografic,
ntre 0.1% i 5%; rasa caucazian are o prevalen de 1%. Debutul bolii poate surveni la orice
vrst; dei clasic boala avea un maxim de inciden n decada a 4-a i a 5-a de via, date
recente arat ca vrful de apariie a bolii se situeaz ntre 50 i 75 de ani. Boala afecteaz n
principal sexul feminin, sex ratio fiind de F/M=2-3/1.

ETIOLOGIE.

Ca pentru toate bolile autoimune, nu se cunoate nici etiologia poliartritei reumatoide.

Se presupune c boala apare ca urmare a unei interaciuni ntre factori genetici, factori
hormonali i factori de mediu.

Factorii hormonali au fost incriminai ca factori etiologici n poliartrita reumatoid,

pornindu-se de la cteva constatri: boala apare mai frecvent la sexul feminin; se pare c
nuliparitatea crete riscul de poliartrit reumatoid, n timp ce alptatul pe o perioad de cel
puin 1 an scade riscul de boal; s-a descris remisiune spontan a bolii n cursul ultimului
trimestru de sarcin i creterea activitii poliartritei reumatoide n perioada postpartum. O
explicaie ar putea fi veni din cercetare-estrogenii stimuleaz rspunsul imun, pe de o parte
stimulnd LT4h, pe de alt parte inhibnd LT supresor; n plus, studiile arat c pe suprafaa
sinoviocitelor i a LT cu memorie exist receptori pentru estrogeni. De asemenea, poliartrita
reumatoid are cteva caracteristici la sexul masculin: debutul este la vrste mai mari dect la
sexul feminin, boala apare la persoane cu nivel mai sczut de testosteron i are evoluie mai
sever i serologie mai intens pozitiv comparativ cu sexul feminin.

S-a constatat c n familiile pacienilor cu poliartrit reumatoid pot exista mai muli
membri cu boli autoimune-fie poliartrit reumatoid, fie diverse alte boli. Se pare c boala
apare la subieci cu predispoziie genetic, cea mai frecvent asociere descris fiind cu
antigene de histocompatibilitate de clasa a II-a-HLA DRbeta 0401, 0404, 0101, 1402. De fapt,
asocierea este cu un epitop din a 3-a regiune hipervariabil a lanului beta a DR numit shared
epitope. n plus, s-a demonstrat existena polimorfismului pentru promoter-ul TNF, care
poate reprezenta o explicaie pentru excesul de TNF din poliartrita reumatoid.

Fumatul este factor de risc independent pentru poliartrita reumatoid, contnd durata
i nu numrul de igri/zi. Fumatul activeaz peptidil-arginin-deiminaza care determin
citrulinarea proteinelor, urmat de apariia anticorpilor anti-peptid C citrulinat (ac antiCCP),
unul dintre markerii serologici ai poliartritei reumatoide. n plus, boala evolueaz mai sever la
pacienii fumtori. Infeciile bacteriene (Proteus mirabilis, Porphyromonas gingivalis, specii
de Mycoplasma) sau virale (mai ales virusul Epstein barr-EBV) sunt candidaii ideali pentru
a fi factori etiologici ai poliartritei reumatoide (diverse mecanisme implicate-bacteriile prin
interferarea toll-like receptorilor din sinovial, cu stimularea rspunsului imun i EBV n
special prin stimularea proliferrii policlonale a limfocitului B), dar nu s-a demonstrat o
relaie cert ntre acestea i apariia bolii. Poliartrita reumatoid apare mai frecvent la diferite
grupuri ocupaionale: la electricieni, la lucrtorii n lemn, dar i la cei expui la siliciu i la
azbest.

FIZIOPATOGENIE.

Primul pas n iniierea procesului patogenic const n activarea repetitiv a rspunsului

imun nnscut de ctre un factor de mediu repetitiv (spre exemplu fumatul sau infeciile) la o
persoan cu predispoziie genetic pentru poliartrit reumatoid. n timp se formeaz noi
epitopi la nivelul sinovialei, spre exemplu prin citrulinarea proteinelor sub aciunea peptidil-
arginin-deiminazei, urmai de apariia autoanticorpilor de tip anticorpi antiCCP; aceti
antiCCP activeaz complementul i iniiaz ulterior procesul inflamator. Un rol important
revine celulelor prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice), care prezint
antigenul limfocitului T (mai ales LT4h1); LT4h1 activat stimuleaz LB, cu difereniere i
maturare ctre plasmocit, urmat de sinteza de autoanticorpi (factor reumatoid=FR i ac
antiCCP). Iniierea, perpetuarea i meninerea inflamaiei sunt procese complexe la care
particip diverse celule (celule prezentatoare de antigen, sinoviocite A=macrofag-like,
sinoviocite B=fibroblast-like, LT4h1, LB, plasmocite, celule endoteliale, PMN) i sisteme
biologice umorale (fraciuni ale complementului, citokine, proteinaze, factori de cretere,
factori de coagulare i de fibrinoliz, produii de degradare ai acidului arahidonic), care
coopereaz strns sub directa influen a unei reele de citokine. n poliartrita reumatoid
exist un dezechilibru ntre citokinele proinflamatorii (de exemplu: TNF, factori de cretere:
GM-CSF, M-CSF, diverse interleukine: IL1, IL7, IL15, IL17, IL18, IL2, IL13) i cele
antiinflamatorii (de exemplu: TGF, IL4, IL10), cu predominana net a celor proinflamatorii.
TNF este principala citokin proinflamatorie responsabil de proliferarea sinovialei n
poliartrita reumatoid, interfernd activitatea LT reglator, stimulnd proliferarea LT,
proliferarea i diferenierea LB, inducnd expresia moleculelor de adeziune pe suprafaa
celulelor endoteliale, expresia colagenazelor i sinteza factorilor de cretere (GM-CSF) i
interfernd sistemul RANK/RANKL/osteoprotegerin (care determin activarea
osteoclastului i apariia osteoporozei). Citokinele exercit diverse efecte biologice:
inflamaia i proliferarea sinovialei, o serie de manifestri sistemice (de exemplu TNF este
numit i caexin- determin inapeten, scdere ponderal, subfebr/febr i astenie fizic),
dar i lezarea osului i a cartilajului articular. Distrucia osului subcondral se datoreaz
dezechilibrului ntre osteoresorbie i osteoformare, cu predominana osteoresorbiei sub
influena TNF, n timp ce distrucia cartilajului se datoreaz invaziei directe a sinovialei
proliferate, dar i aciunii directe a complementului activat i a matrix
metaloproteinazelor=MMP. MMP, enzime sintetizate de sinoviocite, avnd ca reprezentani
colagenaza, stromelizina, gelatinaza i elastaza, au ca rol principal distrucia colagenului de
tip IV din membrana bazal a sinovialei, care permite accesul sinovialei la cartilajul articular
i la osul subcondral.

Dei procesul inflamator se desfoar preponderent n sinovial, cavitatea articular

este implicat i ea n patogeneza din poliartrita reumatoid, avnd n prim plan celulele
polimorfonucleare neutrofile. PMN-ul activat elibereaz local coninutul granulaiilor
azurofile (mieloperoxidaza, lizozim, elastaz, colagenaze, MMP, IL1, acid hidrolaz), dar i
radicali liberi de oxigen i produi de degradare ai acidului arahidonic (prostacicline,
prostaglandine, tromboxani); toi aceti produi rezultai prin activarea PMN-ului contribuie la
lezarea cartilajului, a osului i exercit efect proinflamator i chemoatractant.

ANATOMIE PATOLOGIC.

Din punct de vedere histopatologic, iniial se remarc la nivelul sinovialei un proces

intens de neoangiogenez (prin dezechilibru ntre factorii angiogenetici i inhibitorii
angiogenezei) i migrare/infiltrare celular (crete expresia moleculelor de adeziune-de tip
ICAM1, VCAM, P selectine, E selectine- pe suprafaa celulelor endoteliale activate de ctre
citokine, care sunt responsabile de migrarea limfocitelor n sinovial i a PMN n cavitatea
articular); ulterior, dup luni de evoluie, apare proliferarea sinovialei (aspectul tipic
histopatologic de poliartrit reumatoid= panus articular), cu infiltrat cu macrofage, celule
gigante, mastocite. n formele de boal care evolueaz de o perioad lung de timp, n
sinoviala proliferat apare fibroblastul, care determin fibroz i ankiloz.

ASPECTE CLINICE.

Debutul bolii este cel mai frecvent insidios, n decurs de sptmni sau luni, cu
redoare matinal de minute sau ore i artrite simetrice la nivelul articulaiilor pumnului (radio-
cubito-carpiene=RCC), metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) i
metatarsofalangiene (MTF). Acest tip de debut se numete debut clasic, spre deosebire de
debutul ca poliartrit acut (apare mai frecvent la vrstnici, afecteaz articulaii mari de tip
umr, cot, genunchi, old, glezn, RCC i intr n diagnosticul diferenial al sindromului
sinovitei simetrice seronegative remitive cu edem care las godeu= pitting; acest sindrom
RS3PE este frecvent paraneoplazic). Modaliti mai rare de debut sunt ca reumatism
palindromic (mono/poliartrit acut care afecteaz articulaiile mari, cu remisiune spontan
i cu recuren la un interval de sptmni sau luni) sau ca monoartrit (de obicei persistent
la nivelul umrului sau oldului, pentru ca, n decurs de sptmni, s se adauge artrit de
genunchi/glezn/RCC).
 Manifestrile clinice ale poliartritei reumatoide sunt: generale (astenie fizic, febr,
inapeten, scdere ponderal, mialgii), articulare (afecteaz sinoviala, dar i structuri
periarticulare burse, tendoane) i extraarticulare.

Poliartrita reumatoid afecteaz tipic articulaiile periferice n mod simetric. Mult mai
rar, implic articulaiile acromioclaviculare, sternoclaviculare, temporomandibulare,
cricoaritenoidian i coloana vertebral cervical. Afectarea coloanei cervicale poate fi la
nivel interapofizar (cu spondilolistezis) sau la nivel de burs atlanto-axoidian, avnd
consecine neurologice severe-tetraparez. Afectarea minii este tipic simetric, la nivelul
articulaiilor RCC, MCF i IFP, dau nu i IFD. Iniial apare sinovita cu tumefacie dureroas
i impoten funcional, dar n evoluie apar deformri tipice: deget n gt de lebd
(hiperflexie a IFP cu hiperextensie a IFD), deget n butonier (hiperflexie a IFP), deget n
ciocnel (hiperextensie IFP cu hiperflexie a IFD). De asemenea apare lirea epifizei distale
a radiusului, cu deviaie ulnar a minii i cu subluxaie n plan palmar a MCF. Toate aceste
deformri sunt ireversibile i sunt consecina att a proliferrii sinoviale, ct i a lezrii
structurilor periarticulare, avnd ca rezultat pierderea capacitii de prehensiune digito-
palmare. Afectarea articular a articulaiilor MTF, a tarsului i a gleznei conduc la deformri
de tip halux valgus, subluxaii MTF; consecina acestor deformri este redistribuia greutii
corporale cu prbuirea boltei plantare, care determin mers dificil i apariia unor durioane
plantare dureroase. Dintre afectrile de structuri periarticulare se remarc bursita olecranian
i chistul popliteu.

Manifestrile extraarticulare cuprind: nodulii reumatoizi i manifestri dermatologice,

respiratorii, cardiovasculare, oculare, renale, neurologice, hematologice.

Nodulii reumatoizi apar la 20-35% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid, fiind

localizai intraparenchimatos sau subcutanat, pe suprafeele de extensie/presiune (cot, occiput,
sacru); au debut i dezvoltare insidioas, sunt fermi i se complic foarte rar cu suprainfecie
sau fistulizare. Histopatologic constau ntr-o arie central cu necroze, cu celule multinucleate
i fibroblati i limfocite n coroan; aspectul extrem de asemntor cu cel al tuberculozei
poate crea reale probleme de diagnostic diferenial n cazul localizrii pulmonare a nodulului
reumatoid.

Manifestrile dermatologice cuprind: noduli reumatoizi, purpur, leziuni ulcerative de

tip pyoderma gangrenosum i vasculit reumatoid; dei rar vasculita poate determina
ischemie i gangren prin afectarea arterelor mici i mijlocii.

Cea mai frecvent afectare pulmonar este cea de tip interstiial; mult mai rar apar
nodulii reumatoizi, broniolita obliterans cu pneumonie, boala apical fibrobuloas i
sindromul Caplan=poliartrit reumatoid cu noduli reumatoizi pulmonari asociat cu
pneumoconioz. Afectarea pleural const n pleurit, pahipleurit, pneumotorax (foarte rar,
prin ruptura unui nodul reumatoid subpleural n cavitatea pleural) i pleurezie (exudat cu
instalare indolor, uni/ bilateral, n cantitate mic de obicei). Alte manifestri respiratorii, care
apar foarte rar, sunt: broniectaziile, boala cronic obstructiv de ci aeriene mici, vasculita
pulmonar, hipertensiunea pulmonar.
 Manifestrile cardiovasculare sunt mai rare comparativ cu celelalte manifestri clinice:
pericardita (fr semnificaie clinic), miocardita (interstiial/noduli reumatoizi/amiloidoz,
avnd drept consecin insuficiena cardiac/tulburri de ritm i de conducere), boala
valvular noncardiac i vasculitele (n diverse teritorii, de exemplu: cutanate, vasa nervorum,
tub digestic etc). O meniune special se refer la relaia dintre boala cardiac ischemic i
poliartrita reumatoid studiile au artat c poliartrita reumatoid este factor de risc
independent pentru boal cardiac ischemic.

Manifestrile oculare sunt rare: irita, iridociclita, episclerita i scleromalacia perforans;

ultima entitate este extrem de rar i se caracterizeaz prin distrucia sclerei, care determin
subierea i hernierea ei, astfel nct prin trasparen se observ plexul coroid (de culoare
albastr).

Manifestrile renale (vasculite/glomerulonefrite focale sau membranoase/amiloidoz)

i cele neurologice (compresie medular prin subluxaie atlanto-axoidian/neuropatii
periferice prin vasculit de vasa nervorum sau prin sindrom de tunel carpian/afectarea
vasculitic sau infiltrativ de sistem nervos central) sunt rare.

Manifestrile hematologice constau n anemie normocrom normocitar (cea mai

frecvent afectare hematologic), leucocitoz i trombocitoz reactiv n formele agresive de
boal i, mult mai rar, sindrom Felty (poliartrit reumatoid care evolueaz de mult timp+
neutropenie+splenomegalie; tratamentul const n splenectomie). Actual, se consider c
poliartrita reumatoid crete riscul de boli limfoproliferative.

Datorit multitudinii de manifestri clinice, evaluarea pacientului cu poliartrit

reumatoid cuprinde evaluarea manifestrilor extraarticulare, evaluarea activitii inflamatorii
articulare (durata redorii matinale, prezena durerii articulare spontane i la palpare, prezena
lichidului articular, capacitatea de prehensiune digito-palmar) i evaluarea distruciilor i a
deformrilor articulare.

ASPECTE PARACLINICE.

n poliartrita reumatoid se remarc anomalii hematologice (anemie normocrom

normocitar/trombocitoz/sindrom biologic inflamator-VSH, proteina C reactiv crescute),
biochimice (n formele agresive de boal - hipoalbuminemie i creterea fosfatazei alcaline
serice) i imunologice. Dei anticorpii antinucleari (ANA) sunt criteriu de diagnostic al
lupusului eritematos sistemic (LES), s-a constatat c pn la 30% dintre pacienii cu
poliartrit reumatoid au ANA pozitivi, dar complementul seric este constant normal.
Markerii serologici ai poliartritei reumatoide sunt FR i anticorpii antiCCP. Totui, doar 70-
80% dintre pacieni au FR pozitiv; FR poate fi pozitiv i n alte boli (de exemplu hepatite
cronice HCV cu crioglobulinemie mixt secundar), dar i 5% din populaia general este
purttoare de FR. Anticorpii antiCCP au sensibilitate comparabil cu cea a FR, dar au
specificitate de 95-98% pentru poliartrita reumatoid.

Explorarea imagistic const n radiografii i ecografii osteo-articulare, ct i

explorarea prin rezonan magnetic nuclear a articulaiilor. RMN este mai puin cost-
eficient comparativ cu ecografia osteo-articular, cea din urm fiind utilizat n practic din
ce n ce mai frecvent (deceleaz sinovitele active sau inactive, prezena de lichid intraarticular
i eroziunile). Modificrile radiologice ncep s apar dup 6 luni de evoluie a bolii; tipic
sunt reprezentate de: demineralizare juxtaarticular, ngustare de spaiu articular, eroziuni
marginale i microgeode n osul subcondral.

Explorarea lichidului articular arat lichid inflamator cu leucocite ntre 1500 i 25000-
mm3 cu 75% PMN, cu complement i glucoz sczute i FR pozitiv.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Harrisons Principles of Internal Medicine, 19th Edition, McGraw-Hill.
2. UpToDate., Basow, DS (Ed), Waltham, MA, 2015 (www.uptodate.com)