LUCRRI ORIGINALE

Trombembolismul venos
recidivat un studiu prospectiv
Ionu Munteanu1,
Ioana Munteanu2
1. Spitalul Clinic Sanador;
2. Institutul de Pneumologie
Marius Nasta Bucureti
Contact:
dr. Ionu Munteanu, Spitalul
Clinic Sanador Bucureti,
ionutbogdan@yahoo.com
Abstract
Recurrent venous thromboembolic
events a prospective study
The reccurency rate after venous thromboembolism
(VTE) is high and risk factors for recurrent
thromboembolic events were investigated only on a
small scale. Objectives: estimating the cumulative
incidence of recurrent venous thromboembolism after a
first episode of venous thromboembolism, identification
of risk factors for recurrent venous thromboembolism, of
the optimal methods of diagnosis and establish a proper
treatment protocol. Method: we conducted a prospective
study for 2 years on 401 patients with objectively verified
symptomatic VTE. Medical records were reviewed for
all patients during follow-up and episodes of recurrent
thromboembolism were recorded. Results: the incidence
of recurrent venous thromboembolic events at 2 years
was 16.54% after a first episode of VTE. The incidence
of fatal pulmonary embolism after 2 years was 4.54%.
Proximal deep venous thrombosis (DVT), malignancy
and history of venous thromboembolism predict
an increased risk of recurrent events. Postoperative
DVT and long-term oral anticoagulant treatment
involve a lower risk of recurrent events. Sex, age, initial
antithrombotic therapy or immobilization did not
affect the risk of a recurrent event. Correctly managed
anticoagulant therapy decreases the reccurency rate.
Conclusions: The recurrence rate after a symptomatic
DVT is high. Patients with proximal DVT, diagnosed
cancer, short-term oral anticoagulant treatment or a
history of thromboembolic events had a higher risk of
recurrent events, while patients with postoperative DVT,
but without neoplasia had a lower recurrence rate.
Keywords: recurrent venous thromboembolism,
risc factors, prevention, correct therapy
Rezumat
Rata de recidiv dup trombembolismul venos (TEV)
este mare i factorii de risc pentru evenimentele
tromboembolice recurente au fost investigai numai pe o
scar mic. Obiective: estimarea incidenei cumulate a
evenimentelor tromboembolice venoase recurente dup
un prim episod de trombembolism venos, identificarea
factorilor de risc pentru tromboembolism venos recurent,
a metodelelor optime de diagnostic i stabilirea unui
protocol terapeutic corespunztor. Metod: am realizat
un studiu prospectiv timp de 2 ani, pe 401 pacieni, cu TEV
simptomatic obiectiv verificat. Dosarele medicale au fost
revizuite pentru toi pacienii n timpul urmririi i au fost
nregistrate episoadele de recuren tromboembolic.
Rezultate: incidena evenimentelor tromboembolice
venoase recurente la 2 ani a fost de 16,54% dup un prim
episod de TEV. Incidena embolismului pulmonar fatal la 2
ani de a fost de 4,54%. Tromboza venoas profund (TVP)
proximal, neoplaziile i istoricul de tromboembolism
venos anticipeaz un risc crescut de evenimente recurente.
TVP postoperatorie i o durat lung a tratamentului
anticoagulant oral au implicat un risc mai mic de
evenimente recurente. Sexul, vrsta, terapia iniial
antitrombotic sau imobilizarea nu au afectat riscul
de un eveniment recurent. Tratamentul anticoagulant
condus corect scade rata de recidiv. Concluzii: rata
de recuren dup o TVP simptomatic este mare.
Pacienii cu TVP proximal, cancer diagnosticat,
durat scurt a tratamentului anticoagulant oral
sau un istoric de evenimente tromboembolice au
avut un risc mai mare de evenimente recurente, n timp
ce pacienii cu TVP postoperator, dar fr patologie
neoplazic au avut o rat de recuren mai mic.
Cuvinte-cheie: tromboembolism venos recidivat,
factori de risc, profilaxie, terapie adecvat

Trombembolismul pulmonar reprezint a treia entitate
patologic cardiovascular ca frecven dup episoadele is-
chemice coronariene acute i accidentele vasculare cerebrale
i, totodat, cauza principal de deces la pacienii peste 65
ani spitalizai i la gravide1.
Tromboza venoas profund constituie o complicaie
major la pacienii care au suferit intervenii chirurgicale
n sfera abdominal sau ortopedic, n patologia oncologic
sau n alte boli cronice. Tratat necorespunztor, tromboza
venoas profund se poate complica cu trombembolism
pulmonar. Din aceast cauz, cele dou entiti patologice
se pot grupa, putnd fi considerate pri ale aceluiai proces:
trombembolismul venos.
Acesta recunoate cauze genetice i dobndite, dintre care
primele sunt legate de staz sau hipercoagulabilitate i cele
din urm se refer aproape invariabil la hipercoagulabilitate
(tabelul I). Mai multe cauze de tromboz venoas au fost
recunoscute cu mult timp n urm, cum ar fi: imobilizarea,
chirurgia, traumatismele, mulajele de ghips, sarcina, perioada
postpartum, anticoagulantele lupice, cancerul i hormonii
feminini2, 3, 8-10.
Pe de alt parte, este important s se realizeze c diagnos-
ticul este frecvent omis n practica clinic, dup cum a artat
incidena ridicat de tromboembolism venos n studiile de
autopsie4. Acest lucru ar putea fi explicat parial prin natura
tromboembolismului venos asimptomatic. Astfel, diagnosti-
cul tromboembolismului venos devine o provocare dificil11,12.
Mai multe studii au demonstrat c 50-80% din pacienii diag
nosticai cu embolie pulmonar au tromboz venoas profund
confirmat prin teste obiective, dei aceti pacieni nu prezint
nici o simptomatologie a membrului inferior5, 13-15. De asemenea,
la cel puin jumtate dintre pacienii cu tromboz venoas
profund confirmat, embolia pulmonar asimptomatic
este prezent6. Astfel, spectrul clinic de tromboembolism
venos variaz de la cazuri asimptomatice la colaps circulator
sau, respectiv, flegmatia coerulea dolens, adic prezentrile

214 Vol. 61, Nr. 4, 2012

 Pneumologia
Revista Societii Romne de Pneumologie

Tabelul I Factorii de risc pentru tromboz venoas

Dobndit Congenital Mixt / Idiopatic

Deficit Niveluri ridicate
Imobilizare
deantitrombin de factor VIII
Niveluri ridicate
Aparat gipsat Deficit de proteina C
de factor IX
Niveluri ridicate
Traumatisme Deficit de proteina S
de factor XI
Niveluri ridicate
Chirurgie major Factor V Leiden
de fibrinogen
Niveluri ridicate de TAFI
Chirurgie ortopedic Protrombina 20210 A (thrombin activatable Figura 1. Repartiia cazurilor n lotul iniial de pacieni
fibrinolysis inhibitor)
Nivelurile sczute nu se soldeaz cu sechele, complicaii i recidive. Tratamen-
Contraceptive orale Disfibrinogenemia de TFPI (tissue factor
tul corect al trombembolismului venos, viznd ameliorarea
pathway inhibitor)
simptomatologiei, evitarea extinderii procesului trombotic,
Terapie hormonal Hiperhomocisteinemia prevenirea complicaiilor i a recidivelor, include tratamentul
Tulburri anticoagulant, contenia elastic, tratamentul endovascular
mieloproliferative i tratamentul chirurgical20-22.
Sindrom O sintez a celor prezentate se regsete n tabelul II.
antifosfolipidic
Policitemia vera
Metod
Am realizat un studiu prospectiv, includerea cazurilor nce-
Cateter venos central pnd la 1 ianuarie 2008, pe o perioad de 24 de luni. Lotul
Vrsta de studiu a cuprins iniial 438 de persoane, cu urmtoarele
Obezitatea caracteristici:
- pacieni cu vrsta peste 18 ani;
prezentai ambulator sau internai n Spitalul Clinic de
Trombembolismul venos problem Urgen Floreasca;
Tabelul II
serioas ce poate fi i trebuie evitat - prezentnd trombembolism venos.
Am mprit lotul de pacieni n urmtoarele subcategorii
80% din cazurile de trombembolism (figura 1):
Reprezint o problem serioas pulmonar apar insidios I. Pacieni care s-au prezentat ambulator i au fost
de sntate public 2/3 din decese apar n primele 30 diagnosticai cu tromboz venoas profund 314 cazuri.
minute II. Pacieni care au suferit intervenii chirurgicale n Spitalul
Floreasca, urmrind frecvena apariiei trombozei venoase
Reprezint o cauz comun 1% din pacienii spitalizai decedeaz cu profunde, corelat cu tratamentul profilactic aplicat 87
de deces trombembolism pulmonar
de cazuri.
se estimeaz c 50% din cazurile de Acest grup va fi mprit n dou loturi:
trombembolism pulmonar i 66% din a. pacieni adresai chirurgiei generale 31 de cazuri
Boala poate fi prevenit b. pacieni adresai ortopediei 56 de cazuri.
cazurile cu tromboz venoas profund
pot fi prevenite III. Pacieni din primele dou categorii care au declanat
tromboembolism pulmonar 25 de cazuri.
Boala trebuie prevenit utilizarea adecvat a profilaxiei IV. Pacieni prezentai cu tromboembolism pulmonar, fr
o cauz declanatoare evident 37 de cazuri.
clinice extreme de embolie pulmonar i tromboz venoas Includerea pacienilor din studiu a avut la baz urmtoarele
profund. Prin urmare, strategiile obiective de diagnostica- metode de diagnostic:
re sunt obligatorii, pentru a confirma sau exclude boala n - examenul clinic al membrelor inferioare;
condiii de siguran. - electrocardiograma;
Rata crescut a episoadelor trombotice venoase post - radiografia toracic;
chirurgicale ridic semne de ntrebare relativ la corecta - ultrasonografia Doppler a venelor membrelor inferioare;
profilaxie pre- i postoperatorie. De asemenea, numeroasele - examenul CT toracic cu substan de contrast;
complicaii care apar la pacienii cu tromboz venoas - autopsia.
profund n antecedente denot tratamentul inadecvat al Eficiena tratamentului curativ a fost evaluat prin aceleai
acestei boli16-19. Dup cum am precizat, tromboza venoas metode, la intervale de timp prestabilite, n fapt la 1, 3, 6,
profund poate fi evitat, iar dac a aprut, tratat corect 12 i 24 luni. Fiecare pacient a beneficiat de minimum trei

Vol. 61, Nr. 4, 2012 215

LUCRRI ORIGINALE

Figura 2. Recidive la 6 luni de la debutul terapiei

examinri ecografice Doppler, fiind automat exclui din valorilor testului de coagulare, ntre limitele sub-terapeutice
studiu pacienii care nu s-au mai prezentat la reevaluri 64 i cele periculoase i cu risc hemoragic mare (figura 2).
de cazuri de tromboz venoas profund. De asemenea, am
exclus pacienii care nu au urmat riguros tratamentul prescris, Localizarea iniial a procesului trombotic
ntrerupnd tratamentul anticoagulant mai mult de 7 zile 71 Tabelul III
de cazuri de tromboz venoas profund. n final au rmas recidivat
n studiu 266 de pacieni cu tromboz venoas profund i Nr. cazuri Recidive Recidive
Regiune Total recidive
62 de pacieni cu trombembolism pulmonar, urmrii de-a la 2 ani la 6 luni la 2 ani
lungul ntregii perioade. Gamb 57
Poplitee 99 4 -TVP 5 - TVP 9 - TVP
Rezultate
Recidivele TEV nregistrate la cei 266 de pacieni r- 12- TVP;
Femural 58 9 -TVP 21- TVP; 1-TEP
mai n studiu au fost n numr de 44, la sfritul celor doi 1- TEP
ani de urmrire, reprezentnd 16,54% din totalul cazurilor 1-TVP; 1-TVP;
Iliac 31 2-TVP; 4-TEP
pstrate. Procentul poate prea mare, mai ales n contextul 2-TEP 2-TEP
terapiei atent monitorizate. Un studiu realizat de Per-Olof Cav inf. 9 1-TEP 1 - TEP 2-TEP
Hansson et al.23 arat c incidena la 5 ani a evenimentelor
Brahial 7 1-TVP 1 - TVP 2-TVP
tromboembolice venoase recurente a fost de 21,5%, dup o
TVP primar i de 27,9% dup un al doilea episod de TVP. Axilar 4 1- TVP 1-TVP
Incidena la 5 ani a trombembolismului pulmonar fatal a Subclavie 2 1-TVP 1 - TVP 2-TVP
fost de 2,6% dup o TVP primar. Rezultatele se suprapun Total 243 (266) 19 25 44 - 16,54 %
practic pe cele prezentate de noi i vom gsi explicaii ale
acestui procent ridicat, ce in mai ales de patologia asociat
a acestor pacieni i mai puin, de exemplu, de latena in-
stalrii terapiei. Recidivele au aprut dup primele 6 luni de
tratament anticoagulant oral corect, la pacieni monitorizai
n toat aceast perioad.
La momentul diagnosticului, pacienii inclui n studiu au
primit terapie cu heparin nefracionat sau heparin cu mas
molecular mic, pentru o perioad medie de 6 zile, urmat
de tratament anticoagulant oral, monitorizat prin testul INR,
pe o perioad de 6 luni. Adjuvant, n aceast perioad s-au
utilizat antiagregante i venotonice.
Controlul efectuat la 6 luni a adus cu sine i primele recidive.
Este vorba de 16 cazuri cu tromboz venoas profund i 3
cazuri care au prezentat trombembolism pulmonar. Din aceste Figura 3. Numrul de recidive n funcie de localizarea
3 cazuri de trombembolism pulmonar, dou mai avuseser procesului trombotic
un episod de trombembolism pulmonar dezvoltat la prima
internare, iar al treilea era la primul episod de embolie pulmo- Tabelul III i figura 3 prezint localizarea iniial a pro-
nar. Toi aceti pacieni au urmat tratament anticoagulant cesului trombotic n cazul recidivelor, remarcnd absena
oral, cu monitorizare corect a INR, dar cu oscilaii mari ale acestora, pe lotul studiat n cazul localizrii la venele gambei.

216 Vol. 61, Nr. 4, 2012

 Pneumologia
Revista Societii Romne de Pneumologie

Localizarea recidivei diferit de cea iniial Tabelul VI Localizarea recidivelor

Tabelul IV
a procesului trombotic recidivat
Tromboz venoas profund per primam 213 17 7,98%
Localizare iniial Localizare recidiv
6 cazuri de tromboz venoas profund gambier Tromboz venoas profund postoperatorie 53 27 50,94%
vena poplitee Un caz de tromboz venoas profund femural
4 cazuri de tromboz venoas profund gambier
3 cazuri de tromboz venoas profund poplitee
vena femural
Un caz de tromboz venoas profund brahial
vena iliac 2 cazuri de tromboz venoas profund poplitee
vena axilar Un caz de tromboz venoas profund brahial
vena subclavie Un caz de tromboz venoas profund brahial
Figura 4. Recidivele n funcie de localizarea iniial

Valoarea medie a INR i doza medie
Tabelul V
de acenocumarol
Valoarea Doza medie zilnic Numr mediu
medie INR acenocumarol probe recoltate
Rezoluie
1,74 3,1 mg( 1-4mg) 1/21 zile
complet
Rezoluie
1,55 3,4 mg( 2-9mg) 1/8 zile
incomplet
Recidiv n
1,62 2,9 mg (1-6mg) 1/18 zile
primele 6 luni
De asemenea, remarcm procentul mare de recidive n cazul
trombozei iniiale a venei femurale i a localizrii la membrele
inferioare, precum i riscul mare de recidiv pulmonar n caz
de tromboz venoas ilio-cav.
Tipul de recidiv a fost n 37 de cazuri tot tromboz ve-
noas profund, cu aceeai/cu alt localizare i n 7 cazuri
recidivele au fost sub form de trombembolie pulmonar.
Cazurile de recidiv trombembolic pulmonar au prezentat
de asemenea i o localizare de tromboz venoas profund
concomitent.
n 25 de cazuri, localizarea recidivei procesului trombotic
a coincis cu localizarea iniial, aprnd la pacieni care pre-
zentau la controalele efectuate anterior rezoluie incomplet
a trombusului. Vorbim n acest caz de recidiv la pacieni
care prezentau rest trombotic pe peretele venos, sub 40%
din lumen la controalele efectuate, iar la recidiv prezentau
obstrucia complet a lumenului venos.
Localizarea recidivelor a fost diferit de localizarea
iniial n 19 cazuri, acest proces survenind la pacieni
care au prezentat iniial rezoluia complet a imaginii
ecografice. Am ntlnit urmtoarele cazuri de localizri
noi (tabelul IV).
Valoarea INR pe perioada terapiei anticoagulante iniiale
la pacienii cu recidive TEV a nregistrat oscilaii semnifica-
tive. Astfel, pe perioada rezoluiei complete valoarea INR la
pacienii care au nregistrat recidive n timpul primelor 6
luni s-a situat n intervalul 1,3-4,2, cu o valoare medie de
1,62, doza de acenocumarol fiind de 2,9 mg, iar probele fiind
recoltate la 18 zile (tabelul V).
Tabelul VII Patologia asociat recidivelor
Tip patologie asociat Numr cazuri
Formaiune tumoral cu localizare variat 21
Trombofilie - deficit de protein S 10
Insuficien renal cronic 8
Obezitate 11
Cardiopatie coronarian 9
Sindrom antifosfolipidic 3
Hipertensiune arterial esenial 17
Ateromatoz sistemic 11
Intervenie chirurgical ortopedic
6 (1)
(din care protezare old )
n ceea ce privete recidivele aprute dup oprirea trata-
mentului anticoagulant, analiznd valorile INR ale celor 25
de pacieni n timpul terapiei iniiale, observm numeroase
valori suboptimale, valoarea medie fiind de 1,49. Acest lucru,
coroborat cu valoarea ridicat a dozei medii zilnice de ace-
nocumarol, 3,5 mg, conduce la ideea unei interrelaii ntre
statusul procoagulant i tendina de recidiv a TEV, impunnd
reorientarea terapiei anticoagulante la acest grup de pacieni.
Prezentm spre exemplificare cazul unui pacient de 31 de ani,
la care doza medie zilnic de acenocumarol a fost de 6 mg,
valoarea medie a INR a fost de 1,68, cu o valoare maxim de
2,02. Pacientul a prezentat o tromboz venoas profund
femural, la care n decursul celor 2 ani s-a obinut iniial
rezoluie incomplet, ulterior la un an recidiv femural, cu
minim atenuare la 2 ani. Acest caz a suferit la natere denu-
dare chirurgical a crosei venei safene interne drepte.
Un aspect important al recidivelor se refer la lotul iniial
de pacieni din care provin. Avem 17 recidive nregistrate la
pacieni din lotul cu tromboz venoas profund per primam
i 27 recidive la pacieni cu tromboz venoas profund
postoperatorie (tabelul VI i figura 4).
Patologia asociat a pacienilor cu recidive este reprezen-
tat de neoplazii i tulburri de coagulare. Practic, cele 27 de

Vol. 61, Nr. 4, 2012 217

LUCRRI ORIGINALE

Tabelul VIII Evoluia recidivelor la 3 luni de la depistarea lor

Localizare recidiv Nr. TVP Nr. TEP Control la 3 luni Rezoluie complet Rezoluie incomplet Decese

Gamb 10 7 6 1
Poplitee 7 5 4 1
Femural 14 1 15 12 3
Iliac 0 4 4 3 1-TEP
Cav inf. 0 2 2 1 1-TEP
Brahial 5 5 5
Axilar 0
Subclavie 1 1 1
Total 37 7 39 32 5 2

recidive din grupul cu tromboz venoas profund aprut
postoperator prezentau ca patologie asociat 21 de neoplazii
operate i 6 intervenii ortopedice, la ele asociindu-se diverse
alte patologii (tabelul VII).
Pacienii din grupul cu tromboz venoas profund per
primam, prezentnd iniial rezoluie complet i fr recidive
n primele 6 luni de terapie, au fost trimii la 2 luni dup
oprirea terapiei anticoagulante n clinici de hematologie. S-au
efectuat diverse teste, evideniind tulburri de coagulare i
s-a recomandat tratament anticoagulant, fr c acesta s fie
urmat de pacienii implicai. Aceste investigaii hematologice
au fost efectuate la toi pacienii din grupa de vrst pn
la 40 de ani. Din cele 97 de cazuri intrate iniial n studiu cu
tromboz venoas profund la aceast categorie de vrst,
au rmas la final doar 42, nregistrnd astfel la persoanele
foarte tinere abandonuri ale terapiei sau neprezentri la
control. Aceti 42 de pacieni au nregistrat rezoluii com-
plete n 34 de cazuri, care au fost ndrumate ctre clinicile de
hematologie, decelnd anomaliile de coagulare menionate i
primind tratament anticoagulant oral pe termen indefinit.
Tocmai din aceste cazuri s-au selectat cele 17 recidive de
tromboz venoas profund, reprezentnd un procent foarte
mare, de 40,47%, i evideniind a doua grup-int privind
riscul de recidiv i necesitatea tratamentului anticoagulant
pe termen indefinit.
Toi pacienii diagnosticai cu trombembolism venos re-
cidivat au fost internai n spital. S-au efectuat la internare
ECG, radiografie cord-pulmon, ecografie Doppler venos i
examen CT toraco-abdominal. Nu s-au decelat elemente de
recidiv tumoral la pacienii cu neoplazii operate sau tumori
nou depistate.
Dac la internare pacienii urmau tratament anticoagulant
oral, s-a controlat valoarea INR. Aceasta a fost situat n inter-
valul 1,1- 2,4, cu o valoare medie de 1,32, la o doz medie de
3,2 mg acenocumarol. Tratamentul anticoagulant oral a fost
stopat i a fost instituit tratament cu heparin i.v., pentru un
APTT peste 60 secunde, care a fost meninut minimum 6 zile.
S-a adugat terapie antiagregant i de scdere a vscozitii
sangvine, drenaj postural i terapie compresiv.
Spre deosebire de primul episod trombotic, la externare
am indicat nc 5 zile de tratament anticoagulant injectabil,
constnd n heparine cu masa molecular mic. n acelai
timp s-a reintrodus terapia anticoagulant oral, pacienii
fiind chemai la 5 zile pentru efectuarea INR. Dac INR a
fost suboptimal, a fost suplimentat terapia cu heparine cu
masa molecular mic, pn la atingerea valorii de 2,5. INR
a fost monitorizat la aceti pacieni sptmnal, n primele
dou luni de tratament, valoarea medie obinut n acest
interval fiind aproximativ 1,8, cea mai ridicat n studiul de
fa, n condiiile unei doze medii relativ mari, de 3,3 mg de
acenocumarol pe zi.
La 39 din aceti pacieni am efectuat controlul de 3 luni n
intervalul de 2 ani care a urmat studiului nostru, adic ntre
2010 i 2011. La acest control s-au prezentat, de-a lungul
celor doi ani de includere n studiu, absolut toi pacienii cu
recidive. Menionm, de asemenea, c toi aceti pacieni cu
recidive au urmat corect tratamentul anticoagulant oral, att
n decursul terapiei episodului iniial, ct i dup apariia
recidivelor. Rezultatele controlului la 3 luni le-am grupat n
tabelul VIII.
Cele dou decese prezentate n tabelul VIII s-au produs
prin trombembolism pulmonar masiv, la pacieni ortope-
dici, cu protez de old sau genunchi, cu tromboz iliac sau
cav iniial, cu rezoluie incomplet la 6 luni i recidivate ca
trombembolism pulmonar n condiiile unui tratament an-
ticoagulant condus corect, dar ineficient. Precizez c aceti
doi pacieni aveau o limitare sever a micrilor i c decesul
s-a produs n primele 72 de ore de la internare.
Vom face o scurt expunere a cazurilor cu neoplazii la care
s-a decelat tromboz venoas profund sau trombembolism
pulmonar postoperator sau la care trombembolismul venos
a fost prima manifestare a unei neoplazii.
Dac n lotul iniial, important pentru estimarea patolo-
giei asociate i includerea n grupele de risc, ntre cei 401
pacieni cu tromboz venoas profund am decelat 195 de
neoplazii cu diverse localizri, n lotul final de 266 pacieni
cu tromboz venoas profund numrul de tumori asociate
era de 103, adic 38,72%, procent semnificativ (tabelul VIII).
Dintre acetia, la 26 tromboza venoas profund fusese prima
manifestare a bolii neoplazice, iar la 77 tromboza venoas
profund a aprut postoperator. Se remarc procentul sem-
nificativ (aproape 50%) de tumori retroperitoneale, multe
dintre ele (21 de cazuri) realiznd invazia venelor iliace sau
a venei cave.

218 Vol. 61, Nr. 4, 2012

 Pneumologia
Revista Societii Romne de Pneumologie

Localizarea neoplaziilor la pacienii La 24 de ore postoperator s-a reluat terapia anticoagulant

Tabelul IX
cu tromboz venoas profund cu heparin sau heparine cu masa molecular mic, care a
fost meninut pn cu 3 zile nainte de externare, cnd s-a
Localizare neoplazic Nr. cazuri suprapus terapia anticoagulant oral. nsumnd perioadele
pre- i postoperatorie, durata tratamentului anticoagulant
Tumori ovariene 12
la aceti pacieni a fost tot de 6 luni.
Tumori uterine 6 Evoluia acestor pacieni a fost grevat de patologia neo-
Tumori retroperitoneale 48 plazic asociat. Din acest motiv, am nregistrat un procent
Tumori colonice 23 mai mare de rezoluii incomplete, recidive i decese n acest
subgrup de pacieni, sumarizat n tabelul XI.
Tumori pulmonare 4 Numrul mare de cazuri recidivate sau cu rezoluie incom-
Tumori hepatice 3 plet se datoreaz i tratamentului asociat, de tip citostatic,
Tumori pancreatice 7 administrat acestor pacieni, avnd efecte procoagulante certe.
Valoarea medie a INR la aceti pacieni a fost de 1,49, dozele
Total 103 medii de acenocumarol zilnice fiind de 3,8 mg.

Concluzii
Tabelul X Localizarea tumorilor la TVP postoperatorie Rata de recidiv dup un prim episod de trombembolism
simptomatic este mare.
Localizare tumoral Nr. cazuri Pacienii cu TVP proximal, neoplazie diagnosticat, durat
Tumori ovariene 9 scurt a tratamentului anticoagulant oral sau cu un istoric
Tumori uterine 4 de evenimente tromboembolice au avut un risc mai mare de
evenimente recurente.
Tumori colonice 11 Pacienii cu TVP postoperator, n afara unei patologii ne-
Tumori hepatice 2 oplazice, au avut o rat de recuren mai mic.
Total 26 (din 103 cazuri ) Valoarea INR pe perioada terapiei anticoagulante iniiale la
pacienii cu recidive TEV nregistreaz oscilaii semnificative.
Creterea dozei de acenocumarol, n scopul obinerii unui
Tabelul XI Evoluia trombozelor la pacienii cu neoplazie INR terapeutic (2,5), poate avea ca rezultat o scdere a ratei
de recuren a TEV.
Numr Rezoluii Rezoluii Recidive n Diagnosticarea unei recidive TEV impune internarea paci-
Decese
de cazuri complete incomplete primii 2 ani entului i reorientarea tratamentului anticoagulant trecerea
pe tratament cu heparine pentru o perioad de minimum
18 (din totalul
103 67 18 29 6 zile.
de 25)
Instalarea unei recidive de tromboembolism venos sau
absena unei rezoluii complete la 6 luni de terapie corect
Localizarea celor 26 de tumori, decelate dup investigaii efectuat impune tratamentul anticoagulant pe termen in-
fcute la pacieni cu tromboz venoas profund iniial, definit. Cu toate acestea, alegerea opiunii de terapie pe
este reprezentat n tabelul IX. termen indefinit trebuie atent judecat i adaptat fiecrui
S-a intervenit chirurgical n 21 de cazuri, practicndu- caz n parte.
se intervenii cu viz de radicalitate sau paleative. Pentru Cunoaterea aprofundat a factorilor de risc ai fiecrui
intervenia chirurgical a fost oprit terapia anticoagulant pacient ar putea ajuta la identificarea pacienilor care s
oral cu 48 de ore preoperator, fiind nlocuit cu heparin i.v., beneficieze de tratament profilactic prelungit n situaii de
care la rndul ei a fost oprit cu 8 ore nainte de intervenie. risc diferite. n

1. van Beek EJR, Buller HR, Oudkerk M, Deep Vein Thrombosis and warfarin against recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med
Bibliografie

Pulmonary E mbolism 2009 John Wiley & Sons, L td.5-7.
2. Rosendaal FR. Risk factors for venous thrombosis: prevalence, risk
and interaction. Semin Hematol 1997; 34:171187.
3. Heit JA, OFallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN,
Melton LJ, III. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and
pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med 2002;
162:12458.
4. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among
in a general hospital and at autopsy. Chest 1995; 108:97881.
5. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation
lung scanning and venographyfor clinically suspected pulmonary
embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med
1983;98:8919.
6. Huisman MV, Buller HR, ten Cate JW, et al. Unexpected high prevalence
of silent pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis. Chest
1989; 95:498502.
7. Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with
2000; 342:19538.
8. Eichinger S, Weltermann A, Minar E, et al . Symptomatic pulmonary
embolism and the risk of recurrent venous thromboembolism. Arch
Intern Med 2004; 164:926.
9. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA,
et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-
intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous
thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349(7):63139.
10. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher
SR, et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of
recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348(15):1425
34.
11. Koopman MM, Buller HR, ten Cate JW. Diagnosis of recurrent deep
vein thrombosis. Haematologica 1995; 25:4957.
12. Prandoni P, Cogo A, Bernardi E, et al. A simple ultrasound approach
for detection of recurrent proximal-vein thrombosis. Circulation 1993;
88:17305.

Vol. 61, Nr. 4, 2012 219

LUCRRI ORIGINALE
13. Aguilar C, Del Villar V. Combined D-dimer and clinical probability are
Bibliografie
useful for exclusion of recurrent deep venous thrombosis. Am J Hematol
2007; 82:414.
14. Nijkeuter M, van Kwakkel EH, Sohne M, et al. Clinically suspected
acute recurrent pulmonary embolism: a diagnostic challenge. Thromb
Haemost 2007; 97(6):9448.
15. Kovalevsky G, Gracia CR, Berlin JA, Sammel MD, Barnhart KT.
Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and
recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Arch Intern Med 2004;
164(5):558563.
16. Krabbendam I, Franx A, Bots ML, Fijnheer R, Bruinse HW.
Thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a critical appraisal of the
literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 118(2):143153.
17. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al ., Randomized Comparison of
Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for
the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with
Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a
coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in
patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349(2):146153.
18. Berkun Y, Padeh S, Barash J, Uziel Y, Harel L, Mukamel M, et al.
220
Antiphospholipid syndrome and recurrent thrombosis in children.
Arthritis Rheum 2006; 55:8505.
19. Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous
thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors.
Arch Intern Med 2000; 160:76974.
20. De Stefano V, Martinelli I, Rossi E, Battaglioli T, Za T, Mannuccio
Mannucci P, Leone G. The risk of recurrent venous thromboembolism
in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J
Haematol 2006; 135:38691.
21. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami
B, Marchiori A, Sabbion P, Prins MH, Noventa F, Girolami A. Recurrent
venous thromboembolism and bleeding complications during
anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis.
Blood 2002; 100:34848.
22. Prandoni P, Lensing A, Prins M, et al. Residual venous thrombosis as a
predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med
2002; 137:95560.
23. Hansson PO, Srbo J, Eriksson H, -Recurrent Venous
Thromboembolism After Deep Vein Thrombosis Incidence and Risk
Factors, Arch Intern Med. 2000;160(6):769-774.
Vol. 61, Nr. 4, 2012