RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE I

URGENELE CARDIACE MAJORE

ALGORITMUL UNIVERSAL AL
URGENELOR CARDIACE LA ADULT (AHA, 1992)
Bolnav

responsiv iresponsiv

anamneza rapid, activarea echipei

observaie clinic, medicale, pregtirea
tratament de defibrilatorului,
urgen;
evaluarea respiraiei: aspect
general, deschiderea CAS,
auscultaia pulmonar,
palparea pulsului periferic,
etc.(inspecie, auscultaie i
palpare);

Bolnavul se plaseaz n
DA
respir poziia de
spontan siguran;
NU
se realizeaz 2 anamnez, ex. fizic,
respiraii lente i se EKG pe 12
evalueaz circulaia: conduceri;
O2, acces venos, monitor
Puls periferic prezent cardiac, evaluarea hipoTA/oc
absent semnelor vitale; cardiogen/EPA.
se ncepe RCP: suspectarea cauzei
posibile i tratament IMA.
specific:
monitor cardiac sau
monitorul defibrilatorului: DA AC: bradi-
FIV sau TV? aritmii, tahi-
NU aritmii.
intubare, confirmarea
intubrii corecte,
ventilaie mecanic,
prezent
DEM
determinarea ritmului tratament
activitatea
cardiac, eventual i a specific.
electric
cauzei: absent asistol

atenie!
se trateaz pacientul i nu monitorul;
sunt mai importante oxigenarea, ventilaia adecvat, meninerea CAS deschise, MCE i defibrilarea fa de
administrarea de droguri i au prioritate fa de iniierea liniei iv. i injectarea lor propriu-zis;
drogurile ce se pot administra pe sonda endo-traheal necesit doze de 2-2,5 ori mai mari fa de doza iv.;
cu cteva excepii, majoritatea drogurilor administrabile iv. se injecteaz n bolus rapid;
dup fiecare injecie iv., se administreaz 20-30 ml n bolus de ser fiziologic iv. i se ridic imediat
extremitile inferioare pentru 1-2, pentru ca drogul s ajung mai rapid n circulaia central.
 URGENELE CARDIACE
1. INTERNAREA DE URGEN N CCU:
I. Criterii de excludere:
boli cancer terminal, insuficien multipl incluznd, sisteme i
primare ireversibile: organe, etc.,
boli neurologice terminale,
pacienii ce nu necesit ngrijire medical special.
II. Criterii de admisie n CCU:
B. ce nu ndeplinesc criteriile de excludere;
B. cu SCAI i cu risc crescut de complicaii ulterioare i/sau MSC;
B. cu AC EXV multiple, TV nonsusinut n context de suspiciune de
semnificative: SCAI, TV susinut, bradicardie susinut i simptomatic;
B. care au fost resuscitai recent pentru oprirea cardiac;
B. cu tulburri
bloc AV tip Mobitz II, bloc AV de gradul III, BRS nou aprut,
de conducere
bloc bifascicular nou aprut n context ischemic;
semnificative:
IMA recent < 48 ore i cu insuficien de pomp, oc
oc incipient: cardiogen de orice etiologie, septicemii, oc
neurogenic, oc hipovolemic;
B. cu: obnubilare i/sau debit urinar 0,5 ml/Kg/or i/sau
oc n perioada de
TA medie 65 mmHg i/sau TAS cu 20 mmHg sub
stare si se adaug:
valorile cunoscute drept normale;
B. sub tratament cu droguri
inotrope, vasodilatatoare, droguri
vasoactive Iv. care necesit monitorizare
antihipertensive;
invaziv:
B. ce necesit cateterizarea ArP i/sau nlocuirea rapid de electrolii (ex. clorur
evaluare, de potasiu > 15 mEq/or) i/sau hemofiltrare arterio-venoas
monitorizare continu i/sau determinarea CO2 sau msurarea repetat a VO2
hemodinamic i a VCO2 i/sau monitorizarea presiunii intracraniene;
specializat:
oboseal muscular (se folosesc muchii respiratori accesorii,
B. cu I. exist tahipnee) i/sau
respiratorie cauzat
hipoxi acut (PO2 10 mmHg sub valoarea normal) i/sau
de:
hipercapnia acut (pH < 7,3 asociat cu PCO 2 crescut);
B. intubai ce
absena reflexului de tuse i/sau edem de glot
necesit ventilaie mecanic
i/sau traheomalacia;
pentru:
B. n tratament pentru supradozarea drogurilor cardiotoxice.

2. URGENELE CARDIACE PROPRIU-ZISE:

a. Urgenele cardiace care amenin viaa: internarea de urgen n CCU:
FIA nsoit de tracturi de bypass, FLA, tahiaritmii ventriculare cu
AC:
simptome ;
Tulburri bloc AV de gradul III cu hipoTA sau IC i/sau scpare
de conducere: ventricular;
 durere toracic anterioar puternic i prelungit nsoit de
ISM:
modificri EKG ischemice;
 apariia unui nou suflu, apariia recent a febrei, evidenta
IC:
cretere de volum a ascitei i/sau a hidrotoraxului;
dispariia unui suflu continuu la bolnavul cu unt central sau unt
Cianoza:
Blalock-Taussig, infecie pulmonar acut;
Cauze hemoptizie repetat, AIT i/sau convulsii repetate recente.
noncardiace:
b. Urgenele cardiace care nu amenin viaa:
FIA fr evidena tracturilor de bypass, EXV izolate, TV
AC:
asimptomatic i nonsusinut;
Tulburri bloc AV de gradul III cu hemodinamic normal sau scpare
de conducere: nodal;
ISM: durere toracic cronic i cu caracter nonischemic;
Cianoz: cianoz cronic;
Cauze atac de gut, colic biliar, etc..
noncardiace:

3. MONITORIZAREA BOLNAVULUI CRITIC CARDIAC

1. MONITORIZAREA BOLNAVULUI CRITIC:
Aceast monitorizare determin urmtoarele valori principale:
tensiunea arterial,
frecvena cardiac,
presiunea de umplere VS,
debitul cardiac,
rezistena vascular sistemic.

Aceste msurtori sunt:

1.1. msurtori noninvazive:
la internare, apoi FC central cu stabilirea ritmului cardiac, ritm i calitatea
frecvent, cnd apar respiraiei, puls-oximetria pentru determinarea saturaiei
simptome noi sau atunci arteriale n O2, EKG, T. cutanat i/sau rectal (la 1-2 ore,
cnd cele vechi se dac este anormal, la 4 ore, dac este normal), TA, etc.;
exacerbeaz:
1.2. msurtori invazive:
la internare, apoi frecvent, TA sistolic, diastolic, medie, presiunea medie i de
mai ales cnd starea clinic se ocludere a ArP, PVC, presiunea intracranian,
agraveaz: saturaia n O2 venos mixat (ArP), etc.;
condiiile clinice n care este recomandat cateterizarea ArP sunt:
oc ce nu rspunde la tratament adecvat cu lichide, oliguria ce nu
rspunde la administrarea adecvat de lichide, evaluarea efectului
generale:
volumului intravascular pe funcia cardiac, precizarea contribuiei CV la
disfuncia multipl de organe i sisteme, etc.;
evaluarea CV pre-operatorie i tratamentul peri-operator al bolnavilor cu
chirurgic risc crescut i cu intervenii chirurgicale majore, intervenii chirurgicale
ale: cardiace i vasculare, complicaii CV post-operatorii, traumatisme
multisistemice, arsuri severe, etc.;
 pulmonar diferenierea ntre S. de detres respiratorie a adultului i EPA, etc.;
e:
IMA complicat, API ce necesit tratament iv. cu nitroglicerin, IC ce nu
rspunde la tratament convenional, ghidarea tratamentului indicat
cardiace:
pentru ameliorarea pre- i a postsarcinii, diagnosticul i ghidarea
tratamentului n caz de HTP, etc.

2. CONSIDERENTELE ce impun
PRACTICE monitorizarea
hemodinamic rezid din urmtoarele particulariti:
2.1. Examenul clinic poate fi eronat, n plus, prezena unui galop de VS
imperfect i imprecis n condiiile n care (ZG.III) indic presiune telediastolic VS
starea general a bolnavului este crescut, dar nu indic i gradul, mrimea
alterat, starea confuzional este creterii presiunii diastolice n VS, respectiv
prezent, examenul fizic este dificil, mai a presiunii medii a CP, la un moment dat
ales dac bolnavul este ventilat mecanic; fa de alt moment, etc.
2.2. Examenul radiologic nu este specific n totalitate:
semnele radiologice de HTP venoas pot fi absente n IVS cronic asociat cu
presiunea medie din CP marcat crescut;
edemul alveolar este specific presiunii crescute din CP (25 mmHg sau >), dar apare
la 30% dintre bolnavii cu presiune venoas pulmonar marcat-crescut;
redistribuirea venoas, edemul interstiial, etc. apar rar la bolnavii cu IVS cronic i
presiuni medii sau mari ale CP, etc.
2.3. Tratamentul hipoTA la bolnavul critic cardiac rmne empiric, dac nu se
cunoate cauza;
cauzele pot fi multiple i fr un tratament corect i incisiv, prognosticul este infaust;
de exemplu: DC sczut + creterea compensatorie i inadecvat a RVS sugereaz:
hipovolemie, IVS sau IVD predominente;
DC normal sau chiar uor crescut + RVS disproporionat de sczut apare, frecvent,
n septicemiile cu oc septic induse de germeni Gram-negativi.
2.4. Atunci cnd bolnavul cu IVS cronic devine instabil hemodinamic se impune
tratament vasodilatator i/sau inotrop pozitiv;
selecia optim a drogurilor i a dozelor terapeutice se poate face numai
prin monitorizarea hemodinamic, cci:
doza optim a trat. vasodilatator se fixeaz proporional cu nivelul presiunii medii din
CP;
reducerea marcat a presiunii medii din CP induce scderea total-indezirabil a DC,
etc.

3. MONITORIZAREA PROPRIU-ZIS SE REALIZEAZ PRIN DIVERSE METODE:

1. Monitorizarea invaziv se realizeaz cu cateterul Swan-Ganz la patul bolnavului i
n CCU:
este un tub flexibil cu lungimea de 110 cm i se inser percutan pe cale
lumen flexibil; este format din patru pri: jugular intern, central sau
lumenul distal pentru nregistrarea presiunii anterioar; cnd se inser pe cale
AP i a patului CP i obinerea sngelui venos antecubital, crete riscul unor
mixat pentru analiza coninutului de O 2, complicaii locale i generale
lumenul proximal pentru nregistrarea (septicemie, tromboflebite, tromboza
presiunii AD sau a patului CP, lumenul cu venoas profund, etc.);
 verificarea localizrii vrfului
cateterului se realizeaz prin
balon (cnd balonul este umflat, se mic n
recunoaterea morfologiei curbelor
direcia fluxului sanghin, ghidnd cateterul spre
de presiune nregistrate la nivelul
AD, VD i spre patul ArP printr-unul dintre
fiecrei caviti cardiace;
vasele mici) care nregistreaz presiunea
riscurile posibile ale
patului CP (care, normal, este aproape egal
cateterizrii cordului drept pot fi: AC
cu presiunea AS) i lumenul cu thermistor,
n 77,5%, tromboza n 2,6%,
util pentru calculul DC prin tehnica cu
septicemii n 1,7%, infarct pulmonar
termodiluie;
n 1,7%, perforarea VP n 0,8% din
cazuri;
monitorizarea hemodinamic prin cateterul Swan-Ganz nu este indicat i este, chiar,
periculoas la bolnavii critici, rmnnd s se foloseasc n cazurile la care, cu mare
probabilitate, rezultatele obinute s conduc la un tratament propice, mai ales la
bolnavi instabili din punct de vedere hemodinamic, care nu rspund la tratamentul
iniial i anume:
IMA complicat, API ce necesit tratament iv. cu nitroglicerin, IMA de
a. condiii
VD, SIV perforat, tamponada pericardic, RM acut, diagnosticul diferenial
cardiace
ntre EPA cardiogenic i SDRA, IC ce nu rspunde la tratament
acute:
convenional, HTP de orice cauz, etc.;
b. condiii cardiace cronice: pericardit constrictiv, CMPD, IC n stadiu final;
evaluarea i tratamentul CV peri-operator la bolnavii cu risc
crescut, cu proceduri chirurgicale extensive, operaii cardiace i
c. chirurgie:
vasculare majore, complicaii CV postoperatorii, traumatisme
multisistemice, arsuri severe, etc.;
EPA noncardiogenic, hipoTA sever, EP masiv, septicemii, ocul
i/sau oliguria nonresponsive la ncrcare adecvat cu lichide,
d. condiii
evaluarea efectului volumului intravascular pe funcia cardiac,
diverse:
diagnosticul diferenial al contribuiei CV n disfuncia multipl de
organe i sisteme, etc.;
e. pentru msurtori hemodinamice n cazul folosirii unor droguri:
fluide IV DC normal sau crescut, RVS normal sau crescut, presiunea patului CP
crescut;
diuretic DC normal sau sczut, RVS sczut sau crete n mod secundar, presiunea
e patului CP sczut;
nitrai DC crescut sau sczut, RVS sczut, presiunea patului CP sczut;
nitroprusia DC crescut, RVS sczut, presiunea patului CP normal sau sczut;
t
catecolami DC normal sau crescut, RVS mult crescut, presiunea patului CP
ne normal sau crescut;
dopamina DC normal sau crescut, RVS crescut, presiunea patului CP normal
sau crescut;
dobutamin DC crescut, RVS sczut, presiunea patului CP normal sau sczut;
a
f. pentru interpretarea msurtorilor hemodinamice:
valori normale: 0-8 mmHg,
presiun
valori egale cu PVC, valori sczute n hipovolemie i valori crescute
ea AD:
n: IVD, EP, IMAVD, boli VT, tamponada pericardic;
presiun valori normale sistolice: 15-30 mmHg, diastolice: 5-12 mmHg, medii:
ea ArP: 10-20 mmHg;
 este egal cu presiunea din VD n timpul sistolei i cnd VP este
deschis;
dac rezistena pulmonar este normal, presiunea diastolic ArP
este cu 1-4 mmHg mai mare dect presiunea patului CP i poate s o
substituie n urmrirea msurtorilor hemodinamice;
crete n: EP, boli cronice pulmonare, DSV, ocul cardiogen, IMAVD;
dac presiunea diastolic ArP este cu 5 mmHg mai mare dect
presiunea patului CP sunt posibile: EP, BPCO, SDRA;
valori normale: 5-12 mmHg; este n mod normal are valori egale
cu presiunea AS;
este un indicator fidel al prezenei congestiei pulmonare i IC
stngi;
presiunea
nu este egal cu presiunea telediastolic VS i este mai mare
patului CP:
(SM, mixom AS, obstrucie venoas pulmonar, bolnavi sub presiune
pozitiv tele-expiratorie) sau mai mic (stiff VS) fa de aceasta;
crete n: IVS cu congestie pulmonar prezent, RM acut,
tamponada pericardic, compliana sczut de VS din HVS sau IMA;
valori normale: 3,5-7 L/min; este egal cu StV x FC;
debitul
scade n: AC, scderea masei miocardului contractil din: ISM,
cardiac:
IMA, RM, DSV, etc.;
valori normale: 2,5-4 L/min;
este egal cu raportul dintre DC i aria suprafeei corporale;
indexul scade n: hipovolemie, ocul cardiogen, EP, hipotiroidie sever,
cardiac: IC;
crete n: DC crescut prin suprancrcare cu lichide, insuficiena
hepato-celular, boli renale, ocul septic;
rezistena valori normale: 900-1300 dyne/sec/cm-5;
vascular reprezint rezistena contra creia V trebuie s se contracte
sistemic: pentru a ejecta StV su;
crete n: stri vasoconstrictive hipervolemice (HTA, ocul
cardiogen, ocul traumatic);
scade n: ocul septic, insuficiena renal acut, sarcin;
rezistena valori normale: 155-255 dyne/sec/cm-5;
vascular crete n: CPC, EP, boli valvulare, IC;
pulmonar: scade n: stri hipervolemice, sarcina;
g. pentru msurtori hemodinamice n diverse situaii patologice:
precoce: presiunea patului CP sczut, RVS sczut, DC crescut;
ocul septic:
tardiv: presiunea patului CP sczut, RVS crescut, DC sczut;
oc presiunea patului CP sczut, RVS sczut, DC normal sau sczut;
neurogenic:
tamponada presiunea patului CP crescut, RVS crescut, DC sczut, indexul
cardiac: cardiac sczut;
presiunea patului CP normal, indexul cardiac sczut, presiunea
EP:
diastolic AP crescut;
ocul presiunea patului CP crescut, presiunea diastolic ArP crescut,
cardiogen: DC sczut, indexul cardiac sczut, RVS crescut;
ocul presiunea patului CP sczut, DC sczut, RVS crescut, indexul
hipovolemic: cardiac sczut;
IMAVD: presiunea patului CP > sau = 0,8;
 VP sau VT protezate, stenoz valvular tricuspid sau pulmonar,
h. echipament de monitorizare inadecvat i/sau personal neantrenat,
contraindicai AC ventriculare maligne i/sau care nu rspund la tratament AA,
ile relative ale prezena unui pacemaker transvenos inserat recent,
cateterizrii infecie sau boli vasculare semnificative la locul vascular propus de
ArP: abordat,
trombocitopenie sau tulburri de coagulare severe.
2. Puls-oximetria este o metod clinic noninvaziv, util diagnosticului de hipoxemie
prin determinarea saturaiei n O2 i a diferenierii ntre saturaie i desaturaie:
esutul bine arterializat: degetele
membrelor superioare, lobul urechii,
metoda este facil, nu necesit calibrare,
aripa nazal, etc.;
este posibil de a fi obinut n cteva momente,
dac acest esut este prea gros i
este un indicator sensibil al hipoxemiei, se
atenueaz lumina, nainte de a fi
poate folosi i la bolnavii intubai;
resimit de detector, nu se poate
este indicat la orice bolnav ce primete
determina saturaia de O2; dac
suplimentare de O2; aceast suplimentare nu
acest esut se mic (ex. MCE), nu
corecteaz ntotdeauna i prompt hipoxemia,
se obine valoarea saturaiei de O2;
fapt detectat prin aceast metod;
cnd exist vasoconstricie
msoar i compar cantitatea de lumin
periferic accentuat, exist
transmis ntre 2 diode transmitoare de
posibilitatea citirii unei saturaii
lumin prin intermediul patului tisular pulsatil
eronat-sczute;
spre un fotodetector, motiv pentru care aparatul
prezena carboxiHb. interfer
este aplicat n locul ce permite orientarea
rezultatele, cci tehnica nu o
corect a diodelor emitoare de lumin, iar
difereniaz de oxiHb., pe care chiar
fotodetectorul, n direcie opus fa de esutul
o supraestimeaz; aceast situaie
arterializat;
nu apare i n cazul bilirubinei
crescute din icter.
3. Monitorizarea EKG n CCU:
este demonstrat utilitatea sa n subdenivelarea segmentului ST de 1 mm
detectarea a peste 75% dintre AC i sau >, la 60-80 milisec dup punctul J, cu
modificrile ischemice; episoadele durata 60,
ischemice se asociaz frecvent cu lipsa episod unic cu durat > 4, la un moment
altor modificri hemodinamice de dat, sau > episoade de subdenivelare de
alarm, dar cu modificri diverse EKG ST de 1 mm sau >, cu durat de 1 sau >,
de ISM: unic subdenivelare de ST > de 2,5 mm;
majoritatea episoadelor ischemice se n momentul diagnosticului, se instituie
asociaz cu subdenivelarea segmentului tratament: vasodilatatoare coronariene,
ST, cu excepia IMA i dup bypass-ul cardio- droguri ce reduc postsarcina i BB;
pulmonar; situaia este atenuat prin prezena dac se suspicioneaz spasmul
BRS sau HVS care mascheaz ISM datorit coronarian, se introduc BCC; frecvent,
modificrilor de repolarizare; majoritatea tratamentul eficient al anxietii i al
momentelor cu subdenivelarea segmentului durerii cu diferite cauze pot fi intervenii
ST apar, mai ales, la FC sczute; necesare;
75% din perioadele de timp cu subdenivelarea cnd B monitorizat
segmentului ST sunt silenioase din punct de vedere este cunoscut
clinic; stimularea mental poate crete frecvena coronarian,
evenimentelor ischemice; de exemplu, este demonstrat subdenivelarea
existena vasoconstriciei coronariene n timpul calculelor segmentului ST are o
 matematice mentale la bolnavul cu BCI; n plus, artera
coronarian aterosclerotic este incapabil de a rspunde la mare probabilitate de
vasodilatatori endogeni, cci receptorii alfa-adrenergici diagnostic corect, dar la
prezeni la nivelul arterei stenotice determin creterea bolnavul noncoronarian i
sensibilitii la vasoconstricie prin influene neuro-humorale asimptomatic,
directe; fluxul circadian al catecolaminelor i creterea probabilitatea ca
nivelului lor n timpul stresului mental pot determina episoade modificrile ST-T s
de ISM, nu prin creterea cererilor miocardice de O 2, ci prin reprezinte un eveniment
limitarea fluxului coronarian; pentru aceste motive, bolnavii actual ischemic cardiac
cu ISM silenioas pot fi detectai pentru risc ischemic scade;
crescut, numai prin monitorizarea EKG;
monitorizarea EKG necesit: prepararea tegumentelor prin degresare, folosirea
unui singur tip de electrozi pentru evitarea fenomenului de baterie (n CCU: exist
necesitatea frecvent de folosire a mai multor electrozi pentru diferite monitorizri),
eliminarea altor cabluri electrice pentru micorarea zgomotelor electrice parazitare;
compararea traseelor EKG de monitorizare se poate realiza (ntre ele, la momente
diferite i cu EKG standard), dac plasarea electrozilor exploratori este identic,
calibrarea este standardizat i poziia bolnavului este similar de fiecare dat;
pentru acurateea dac patologia important a bolnavului sunt AC,
nregistrrii, iniial se conducerea optim de monitorizare este D2 (pol
selecteaz locul de plasare al negativ/bra drept, pol pozitiv/membrul inferior stng);
electrozilor pentru o dac se urmrete ISM, se prefer V5 (conducere
vizualizare optim i se unipolar, spaiul intercostal stng la linia axilar
prefer monitorizarea cu anterioar), dac nu exist alte informaii specifice
ajutorul conducerilor (ex. alte localizri ale ISM la TEF);
bipolare (V4 i V5);
monitoriza pot apare ca modificri fiziologice (ex. TS) i nu ca ISM propriu-zis;
rea EKG are pot fi modificri patologice, dar nu ISM propriu-zis, n: pericardita
mai multe acut (cu segment ST concav i nu convex ca n IMA), hipertiroidie cu
limite, dar i supradenivelarea segmentului ST datorit strii hiperdinamice, EP
modificrile nsoit de cord pulmonar acut (supradenivelarea segmentului ST cu
EKG acute pot unde T inversate n conducerile precordiale), etc.;
avea multiple pot apare condiii nonischemice asociate cu subdenivelarea
semnificaii: segmentului ST n: efect digitalic, hipotermie, etc.
4. Echocardiografia n CCU: asigur evaluarea obiectiv a presarcinii i a funciilor
cardiace, cu determinarea simultan a diagnosticului anatomic, funcional i hemodinamic;
are indicaie EP, EI (vegetaii), boli valvulare, CMPH, disfunciile de protez,
de elecie n: prezena lichidului pericardic n exces, DAO, evaluarea funciei VS;
realizeaz evaluarea noninvaziv a msoar presarcina VS prin msurarea
funciei VS cu informaii utile asupra ariei telediastolice VS, formul ce determin
funciei i contractilitii globale VS, a volumul telediastolic independent de
funciei regionale segmentare VS compliana ventricular, etc.
(hipochinezie, dischinezie, achinezie);
Echografia transtoracic asigur o vizualizare dificil n multe combinarea
situaii: obezi, vrstnici, BPCO, deformri ale peretelui toracic, acestor dou
bolnavi n ortopnee sau aflai sub tratament cu presiune pozitiv proceduri este
tele-expiratorie, etc. indicat n: disecia
Echografia transesofagian obine o vizualizare mai bun, este
de AO toracic
indicat, mai ales, n cazul protezelor cardiace, la bolnavii cu
pentru vizualizarea
emfizem pulmonar sau ventilai mecanic, se poate combina cu
extensiv a AO,
examinarea Doppler color pentru evaluarea severitii leziunilor
bolile pericardice i
valvulare regurgitante, dar expune bolnavul la trecerea
n ghidarea acului
gastroscopului (durere, iritaie i traumatisme locale, mai ales,
de puncie
cnd coexist unele boli i varice esofagiene, risc de 17% de
pericardic, etc.
bacteriemie, etc.);