NR LICEN

2017(Se acord de
FRAS):
............
Solicit Numr
Preferenial :

CERERE DE LICEN SPORTIV

Subsemnatul(a)........................................................................................................................sportiv legitimat al
ACS/CS...................................................................
domiciliat()n...................................str................................................nr........bl......sc.....et......ap......sector/jude........................... telefon mobil ............................
e-mail...............................................................................cu datele de identificare CNP..................................................i act deidentitate ....................................
seria................nr......................nscut() la data de...........................n localitatea ..........................................judeul................................................ permis de
conducere categoria..........din anul................. , absolvent al coli de pilotaj...................................................... (doar pentru piloi/copiloi debutani) solicit
pentru anul 2017 eliberarea licenei de:
O Anual O Copilot Rally 2 O Pilot Autoslalom
O One Event O Pilot Vitez n Coast O Pilot Off Road
O Pilot Raliu O Pilot Vitez n Coast Debutant O Copilot Off Road
O Copilot Raliu O Pilot Vitez n Coast Istorice O Pilot Off Road Trial
O Pilot Raliu Debutant O Pilot Drift Pro O Copilot Off Road Trial
O Copilot Raliu Debutant O Pilot Drift Debutant O Pilot Rally Cross
O Pilot Raliu Istorice O Pilot Karting O Pilot Rally Raid
O Copilot Raliu Istorice O Pilot Time Attack O Copilot Rally Raid
O Pilot Rally 2 O Pilot Slalom Paralel O Rally Sprint
Mecanic /nr.buc...... Asisten tehnic /nr.buc......
Auto auxiliar........
(Sportiv)
(Viza ACS/CS sau copie Legitimatie sportiv vizata 2017) (Data)
...................................(Semntura) ........./............./............

....................................(Numele i Prenumele)
 ..............................................(Funcia)
(Semntura)
L.S.
n anul 2017, Domnul(Doamna) ...............................................................tel mobil .........................................
e-mail..........................................este persoana delegat s m reprezinte n relaia cu FRAS pentru msurtori combustibil, verificri
tehnice, recunoteri interzise, angajamente, litigii, etc.
DATE FACTURARE(Doresc factura pe clubul):

APT PENTRU AUTOMOBILISM SPORTIV da O nu O

Numele medicului......................................................................... Data......./........./..............

Centru medical/adresa.................................................................. Semnatura i parafa medicului

Observaii...................................................................................

FEDERAIA ROMN DE AUTOMOBILISM SPORTIV

CIF.-17852686; Cod IBAN RO65 RNCB 0084 0010 4351 0001 Banca Comercial Romn-Sucursala Mihai Bravu Adresa Potal: Bucureti, Sector 1, str. Popa Savu, nr. 7,
tel 021 319 52 11, fax 021 319 52 10, Web: www.fras.ro Email: office@fras.ro