FISA DE EVIDENTA a lucrarilor periodice de Revizie Tehnica a instalatiei de utilizare a gazelor naturale Nr. OF at pete Nr. O.S. segue Taformay De completa au wformatiesoctate “Giientui final/clientii finali sad 7 faresa ocuut de ium, bg, sca, apartament : iceaate, jae ~[odur tocar de cons : Contract de pests se7v nae oa Docurentato tered th baza cies Se fectueaz’ — Numér Dats __ | rowan Wu detne © [ata utes revartehoiceefactuate a Waal de -consum, mentionata in notificare a tuna te a Data seddents a revs tehniceparodce a wala Ge utizare'a gazetr nature, mongonata Ta notiteare | 21 un ao 3 [ ratatatoii automat dn cada operatorail economve | Nuns @ prema ‘utorzat ANE cae eectveorSrewnateinich Legtinaie ip Ta ‘Valablli pana fa data de Notificate de furnizorul de Tdentificate la locul de consum ie de ublizare a gazelor naturel, gaze naturale Tip Debit Tip [Debi nominal (e7h) Aparate consumetoare de combustibill 9220s! nominal (oc) gE eee} 10 | Pracesur- verbal de demontareymontare a Numer L__| sstemutu/mafocutu de masurare a gaze naturate | Dats @ Bevia tehnies a install de stiizare 8 gnveior naturale Se reaizcanS in urméoarele sRuapi abel ar. 2 We Tip Wwerare Be completat® on 1 [ia intervals de wins Waar 2} Bupa erice itrarupare a utiieani Wistalagial de UBBare & Gatelor naturale pantru o perioeds de timp mai mare de 6 tual ups orice eveniment care poate afecta instal de uilizare 1a cererea cient faa aa 7 i Tabolul ne 2 We De completat® bsarvapiT ent it 7 1 | Revizia tehinieS a instalagies ndivdualo de wbliare @ i | gxzeior natural Ht 2 [ Revita tehnied a stalatie: comune de utllzare a gazeior naturale ee j NOTK 1) Se specificd numsrul si data ultimeifige de evident’ a lucrSrilor perlodice de verificare/revizie tehnicd a instalatielindividuale si'sau {Bh Oper cove sou tenet rez revel tee rang eure 2 grcor naturale sunt prezetate in abl 3 erent ; peetteranadtaae ener reer et ama he ve ctiiaa 7 5 ee azul? To ar ear yw TG arr ge ea 4 ate [2 Lv a conductelor montate aparent pe suporturi Fo eeenen eee de rant o Sead nes resus dees See's natdene ort coos rte sey ane Shagogl sevice « eee ii ia RE pn aro ae rar, SORES, Tir 7 RGR ¢ ue anton reese tr Carcmcle Sent es ck ee cies ; dee natn aero Per denne crcerern meagre reer arent [S — Tieneas adet seadraem as anne BN LoL TEES RC or Geek aeons curdtarea cosuriior $1 a canalelor de evacuare a gazelor de ardere de c5tee operatorit economic: autorizat) emise cu maximum 6 lunt inainte de data revizie tehnice & Instalatie de utizare a gazelor naturale9 | véticarea stiri constructor care adlpostes stati si postu de reglare sau realare= 50 | Venficarea Gocumentelor, prezentate de client, care s8 ataste efectuarea in fermen 3 vvenficari tehnice periecice @ aparatelor consumatoare de combustibil gazosi de catre ‘operator economici autorizai de Inspectia de Stat pentru Controlul Cazanetor, Recipiontelor sub Presiune $1 Instalatlor de Ricicat TI | Efectuarea probei de razistentS la presiune, conform pravederlor normelor tehnice dia ‘domeniul gazelor naturale, numal pentru partea de instalatie Ia care s-au FScutinlocuie| \/sau modifica 12 | Efectuarea probei de etanjeitate Te présiune, conform prevederior normele tehnice dia |__| domeniul gazelor naturale, a intregi Instaloti de utiizare a gazelor naturale 13°” | Verificarea faptului cB racordul flexiil montat in instelafia de utiizare este in termen de velabiltate, avand in vedere durata normatd de utiizare specifica in prescriptile |Lehnice ale producStorulut 14 | Verifcarea faptulul ca detectorul/detectoarele automat/automate de gaze montat/montate la lacul de consum este/sunt in termen de valablitate, avand in vedere ‘durata normatd de utilzare specificats in prescriptile tehnice ale producstorului TS | Revizia tehnica s instalatiei comune de utilzare a gazelor naturale care deserveste imal ‘uli client! final, cuprins intre statia sau postul de raglare 5 sistemele/mifoacele de | micurare a gazelor naturale Verificares existentel instrucdiunilr de viilzaréa a gazelor naturale3), intocmite conlorm prevederilor Procedurii privind proiectarea, verificaree, execute, receptia si punerea i Functiune a iastalatilor de utilzare a gazelor naturale, aprobat8 prin Ordinul pregedintelui ANRE nr. 32/2012 NOTE 2) Operatiunile prevazute in tabelul nr. 3 sunt obligato lar Tn situatla In care una sau rai multe dintr@ acestea nu se efectueaz’, OF justificd pentru flecare operajiune in parte motivele neindepiiniri obigatle. 5) In stuatia in care se constata lipsa instructiunilor de utilzare @ gazelor naturale, OF are obligatia <8 predea clentul final, gratult, tun exemplar al acestora IMPORTANT Intreynerea, explostare 5 reparares mstalatilor de wtilzare a gezelor naturale evn chent ins, cae spunde pentry buna lor ‘unctionare. {] Contirin ca au fost efectuate toate operatille enumerate in tabolul nr. 3. Semndturd client final/clienti finali (confirm cd am primit un exemplar al instructiunilor de utilzare a gazelor naturale. Semndturs client final/clienti finall (3) Probe de etanseitate la presiune previzutl la pct. 12 51 proba de existent la presiune prevBzull la pet. 11 din tabelul nr. 3:96 fefectueazé cu aer comprimat, iar rezultatul acestora se inscrise in tabelul nr. 4, Tabelul an. 4 Tistalaye de utiare a gavclor naturale OL PE 100, PERO subteran | suprateran | subteran | suprateran [ne c ‘medic presiune {ar Reg de presune | ods resane Proba de EEE renistenta oase presiune cae bar) “inipul prober RY Th Rezuitatul probei | adnis resins Instalaie de_utliaie a gaze naturale OL BE 100 a Ampasere —[obteran | suprateran—/tteran | fuprateran instaaye de utlzare edie presiune oar : recuse ; Reoim de presune | presiine Proba de oar) | etancorate joass 1 presiune | | (bar) “ipa prabel (RD wh Reztitatulprobet Lada resins 5 Confirm cd au fost efectuate probele enumerate mai sus. Semndtur’ client final/clienti final(4) Detectele constatate se mentionea2d in tabelul ne, 5. Tabelul nr 5 [fre Defeat constatate Modul de remediere a defectalor cai? dacd au remediat | defectele seas cece i Et e wo 3 _ NOW 4) Se specificé tpulluctillor executate in vederes remedierii defectelor. (5) Condit tehnice de funcyonare: Hoe ree Tabelul ne. 6 ‘De completat™ ‘Observati Ba instalatia de utitzare a gazetor naturale ndepinest® conditile tehaice de funetionare in sigurang pprevizute in prevederile normelor tehnice din ‘domeniul gaze naturz zi ‘NOTA: '5) Se specific’ care sunt conditle tehnice de functionare in sigurantS naindeplinite ¢ posible de remediere. Tabelul [Ti] Aparatele consumnatoare de Documentul care atasta curétarea | Document care atest® verificarea cet. | combustioii gazo3i ccosunilr 51a canalelor de evacuare a | aparatelor consumatoare de sgazelor de ardere ccombustibil gazosi Tip aparat Bab al i aa al ae (6) Conchuzit PEPPER EEE oot _ a oa oe Tabelul De completat™ ‘Sbservati™ Da Mu a baza Gocumentelor prezentate si 8 oparatunilor realizate in cacrl revizei tehnice se constata cB instalayia de utllzare a gazelor naturale respects srevederle normelor tehnice 51 poate funetiona in |Lconditt de siguranti ‘NOT 6) Se specificd prevederile normelor tehnice nerespectate $1 masurile Intreprinse pentru conformare; In situatia in care vehicularea gazelor naturale a fost intreruptd, se specifica inclusiv motivele intreruperil Prezenta fis’ se intocmeste in. a)clientul final/clentit final; b)operatorul economic sutorizat ANRE pentru executia instalatiei de uti Coperatorul de sistem. - exemplare, cate unul pentru: are a gazelor naturale; Prezenta figé se preda clientului final/clientilor finali dup ce este inregistrata la operatorul de sistem. Orice modificare adusa Instalatiei de utilizare ulterior reviaiel tehnice cade in raspunderea clientului final/clientilor finali Reprezentantul legal/imputernicitul operatorului economic autorizat ANRE pentru executia instalatiei de utilizare a gazelor naturale ume si prenume/denumire: Instalatorul autorzat care a efectuat revizia tehnica, Nume si prenume/denumire: Clientul fina/clienti finali, Nume si prenume/denumire: NOTA:* Varianta corect se bifeaz’ si se completeaz’ cu "x", cesses Semonditura Semngitura: Semndtura: