CAZ CLINIC

MELNIC MAXIM, 14.12.1998 (17 ANI)

MUN. CHIINU,
INTERNAT 1.09.2016 SEC. PNEUMOLOGIE
Scopul

Diagnosticul diferenial al
patologiilor pulmonare de
divers etiologie asociate cu
tuse cronic
Acuze la internare

Tuse cu expectoraii purulente

Dispnee n repaus
Rinoree
Fatigabilitate
Inapeten
Dureen epigastru la tuse, uneori nsoit
de vom.
Istoricul actualei boli
Se consider bolnav de circa 10 ani cnd a aparut o tuse
matinal zilnic cu expectoraii cu reducerea treptat a
complianei la efort fizic,uneori vom la suprasolicitare fizic,
tratat la domiciliu de 4-6 ori pe an cu amoxacilin.
n iulie 2011 are un access de tuse spastic cu sindrom febril(38-
39oC), este internat n secia pneumologie a IMSP IM i C.
n octombrie 2011 i se face testul sudorii (Cl- 80 mmol/l), ulterior
testul genetic cu diagnosticarea fibrozei chistice.
Se interneaz planic anual, ultima internare fiind n 2015. Copilul
primete fermentoterapie cu Creon (16 capsule/zi) din 2014,
cure de 1 lun cu omeprazol n cadrul internrilor planice.
Istoricul vietii

Copil
nscut de la sarcina 3, naterea 3 (2 nateri
precedente- n.n. mori);
Sarcina a decurs favorabil, fr particulariti
Copilul nscut la termen;
Perioada neonatal:
Masa- 3600 g, lungimea corpului-54cm
Vaccinat conform calendarului
Examenul obiectiv
Starea general a copilului satisfctoare, dat de reducerea
crizelor de tuse matinal, reducerea expectoraiei, dispariia
dispneei de rapaos, fatigabilitii pronunate, rinoreei seroase.
Tegumentele: foarte palide, uscate, turgor pstrat;
echimoze(cicatrice) posttraumatice n regiunea toracic
(coastele X-XII) pe dreapta, posterior; degete hipocratice; partea
piloas a capului cu dermatit seboreic.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular slab, hipotonie
Date antropometrice:
Masa 44 kg (p3) Deficit ponderal gr.III
Talia 170 cm (p25-50) Talie mai joas dect media
Masa raportat la talie (p3) Deficit ponderal gr. III
Concluzie- Deficit ponderal sever.
Sistemul respirator

Inspecia: respiratie nazala libera, FR 25 respiratii/min. Tuse si

dispnee la momentul examinarii nu prezinta. Cutia toracica
asimetric(cifoscolioz), de conformaie astenic,
elasticitate cutiei toracice pstrat, particip uniform n
actul de respiraie.
Percuia: Percutia comparativa: percutor pe pri simetrice
se atest sunet clar pulmonar
Auscultativ: Murmur vezicular diminuat, raluri buloase mici si
medii bilaterale, difuz
Sistemul cardio-vascular

Inspecia: fr particulariti

TA 115/70 mm/Hg

Auscultaia: zgomotele cardiace sunt

ritmice, clare, suflu sistolic la apex
FCC-96b/min
Tractul digestiv
Inspecia: mucoasa bucala-umeda, de culoare
roza, istmul faringian de culoare roz fara
depuneri, amigdalele nehipertrofiate; limba
umeda cu depuneri albicioase neinsemnate,
dentitia permanent.
Percutia: Matitatea ficatului prezenta din spatiul
intercostal VI din dreapta pina la +2.5cm sup rebordul
costal.
Palpaia: abdomenul moale, sensibil n zona epigastric.
Ficatul +3,0 cm sub rebordul costal drept, splina nu se
palpeaz
Tranzitul intestinal pastrat, masele fecale fara
modificari patologice
Sistemul nefro-urinar

Fr particulariti
Micii libere. indolore
Edeme absente.
Diagnostic prezumtiv :

Mucoviscidoz forma mixt, evoluie

sever. BPOC: bronit cronic
distructiv.Insuficiena pancreatic
exocrin sever, BRGE , gastro-
duodenit cronic, retard ponderal
sever.
Planul de investigatii paraclinice
Hemoleucograma
Analiza biochimic a sngelui (Prot. Tot, Bil. Tot,
Glicemia, amilaza )
Teste imunologice ale sngelui
Teste funcionale cardiace i respiratorii
Bacteriologia sputei
Coprocitologia
Ultrasonografia organelor abdominale i a cordului
Electrocardiograma
CT pulmonar
Consultaiile specialitilor: cardiolog, ORL, gastrolog,
endocrinolog.
 Rezultatele investigatiilor efectuate:
Analiza general a singelui
Hemoleu Hb, Er, IC Tr, L, N, % S, % E,% Lf, % M, % VSH
c. g/l 1012/ 109/l 109/l
l
01.09.201 138 4,4 0,9 10,2 11 49 1 35 4 20
6
07.09.201 135 4,1 0,9 6,7 9 51 6 30 4 25
6
12.09.201 156 4,8 0,97 9,7 8 50 2 37 3 19
6
Norma 130- 4,0- 0,85 150- 4,0- 1-6 47-72 0,5- 19-37 3-11 2-10
160 5,0 - 420 9,0 5
1,05
 Rezultatele investigatiilor efectuate:
Analiza biochimic a singelui

Biochimia Prot. Bil. Tot. Bil. Lib. Glucoza P K Na Ca

Gen. g/l mcmol/l mcmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

2.09.2016 77 8 8 4,6 1,47 4,97 146 2,58

Norma 46-70 0-18,8 0-5 3,3-5,5 0,87-1,45 3,6-5,4 130-150 2,17-2,57

Rezultatele investigatiilor efectuate:
Analiza biochimic a singelui(2)
Biochimia Fosfat. ALAT u/l ASAT u/l A-amilaza PCR
alcalin u/l mcmol/l mg/l

02.09.2016 242 11 18 151 >24

12.09.2016 Neg.

Norma <390 (<129 p 0-49 0-46 <100 0-5

entr 17+ ani)
 Rezultatele investigatiilor efectuate:
Teste funcionale respiratorii
Data Spirometria

FVC % FEV1 % IT % FEF25-75 % PEF % MEF75 % MEF50 % MEF25 %

30.08.2016 38,1 40,3 90,1 37,2 46,4 61,4 48,1 47,2

Dup test 43 43 85 42 23 25 45 32

09.09.2016 63,9 74,3 100 94,1 77,2 97 76,9 95

Dup test 69,2 72,5 89,3 77,3 80,8 99 79 78

Rezultatele investigatiilor efectuate:
Teste funcionale respiratorii
Concluzie 30.08.2016: Dup test
farmacologic- disfuncie restrictiv gr.
III, obstructiv sever.
 Rezultatele investigatiilor efectuate:
Bacteriologia
Bacteriologie

Ciprofloxacina
Claritromicina

Levofloxacina

Gentamicina
Amoxi+A.cla

Tobramicina

Meropenem
Cefoperazn

Azitromicin
Ceftazidim

Ceftriaxon
Cefuroxim

Imipenem
Cefepim
Colestin
01.09.2016 Ps. aeruginosa 106 S S S S S S S S S S S S

Stf. aureus 106 S S S S S R R S S

15.09.2016 Ps. aeruginosa 106 S I I I S I S S S S S I

Stf. aureus 106 S S S S S R S S

Candida albicans 104

Rezultatele investigatiilor efectuate:
Coprocitologia (12.09.2016)
Acizi grai puin c/v, grsimi
neutre- moderat, spun-puin,
celuloz digerata- cantitate
mare, bacterii ++
Rezultatele investigatiilor efectuate:
Ultrasonografia organelor
abdominale
12.09.2016:
Ficatul LD- 122mm; LS-
48mm; V. port- 7mm; Pancreas-
13x12x15
Rezultatele investigatiilor efectuate:
Eco-CG
5.09.2016: Cavitile cordului nu sint
dilatate. PSAP 32 mmHg. Funcia de
pomp a miocardului VS-norma.
Cordaj fals n VS. Prolaps valvular
mitral gr. I, IVT gr. I, IVP gr.I
Rezultatele investigatiilor efectuate:
Electrocardiograma
1.09.2016: Ritm sinusal, AE-
vertical, Hiperfuncia VD
Rezultatele investigatiilor efectuate:
CT pulmonar 12.09.2016
Modificri bronho-pulmonare n cadrul fibrozei
chistice n exacerbare (dilatri broniectatice-
cilindrice i varicoase, cu depuneri de mucus
intraluminal, semne de broniolit). Arii focalizate
de tip consolidaie localizate n S3, S10 pe dreapta
(de exclus nfiltraii pneumonice fungice). Semne
de traheomegaliei bronhomegalie proximal de
grad moderat. Unice aderene pleuro-pulmonare n
segmentele bazale bilateral.
Dinamica:
CT pulmonar 2011
Dilatri bronice cilindrice cu distribuie superioar i
medie, peribronial multiple opaciti nodulare tip ram
nmugurit. Desen pulmonar accentuat. Hilurile pulmonare
de dimensiuni obisnuite.

Concluzie:
Aspect de CT de proces cronic bronho-pulmonar n
acutizare. Fibroza chistic cu broniectazii bilaterale.
Rezultatele
investigatiilor
efectuate:
Rg cutiei toracice
Proces cronic
bronho-pulmonar,
broniectazii
cilindrice, mai
accentuat n lobii
superiori
 Diagnostic diferenial
Definiie
Astmul Bronic Fibroza Chistic
maladie, la baza afeciune
creia se afl monogenic cu
inflamaia cronic a transmitere autosomal
bronhiilor, nsoit de recesiv, cu evoluie
hiperreactivitatea lor i cronic progresiv,
accese periodice de potenial letal,
agravare a respiraiei traducndu-se prin
n rezultatul obstruciei alterarea transportului
bronice rspndite. clorurilor la nivelul
glandelor mucoase i
seroase
Tuberculoza
boal infecioas
cauzat de complexul
M. tuberculosis (M.
Tuberculosis hominis,
M. bovis, M.
africanum), care e
transmis prin aer sau n
cazuri extrem de rare
transmise
congenital, sau prin
lapte infectat.
 Diagnostic diferenial
Patogenie
Astmul Bronic Fibroza Chistic
reducerea diametrului cilor Defectul proteinei numit
aeriene, generat deopotriv regulatorul transmenbranar al
de contracia musculaturii FC (CFTR) localizat n celulele
netede, congestie vascular, epiteliale ale mucoaselor, ca
edem al peretelui bronic i urmare celulele secret un
hipersecreie la actiunea mucus foarte vscos.
alergenilor Acumularea mucusului vscos
i lipicios cauzeaz obstrucia i
inflamaia n glande
i ducturi, ca urmare
provocnd leziuni tisulare
grave.
Tuberculoza
La primoinfecie apariia unui
complex primar: afect primar,
limfangit i adenopatie
local. Organismul manifest
hipersensibilitate( rspuns
inflamator-necrotic intens) i
imunitate relativ- limitarea
leziunilor primare.
 Diagnostic diferenial
Etiologie
Astmul Bronic
alergii (alimentare sau
asociate cailor respiratorii)
fumat (atat fumatul activ,
cat si cel pasiv pot
determina aparitia astmului,
mai ales in cazul bebelusilor
ale caror mame fumeaza in
timpul sarcinii)
infectii respiratorii recurente
si netratate corespunzator
substante nocive din mediul
inconjurator (in special
sensibilizanti din mediul
ocupational)
Fibroza Chistic
Gena patologic care
cauzeaz FC determin
anomaliile n proteina numit
regulatorul transmenbranar al
FC (CFTR) localizat n celulele
epiteliale
ale mucoasei cilor respiratorii,
ducturilor pancreatice,
intestinului i a cilor sistemului
genitourinar.
Tuberculoza
Cauza principal a tuberculozei
este Mycobacterium tuberculosis,
un bacil aerob, imobil.
Complexul Mycobacterium
tuberculosis (MTBC) include patru
alte micobacterii care provoac
tuberculoza: Mycobacterium
bovis, Mycobacterium africanum,
Mycobacterium canetti i
Mycobacterium microti.
 Diagnostic diferenial
Tabloul clinic-Acuze
Astmul Bronic Fibroza Chistic Tuberculoza
wheezing dup efort fizic Tuse cu expectoraii Tuse ndeungat
Sau n repaos abundente Dureri toracice
tusea nocturn Dispnee Hemoptizie
Fatigabilitate
opresiune toracic
Tulburri dispeptice Semnele i simptomele
criza astmatic : Inapeten generale includ febr,
dispnee expiratorie, cu frisoane, transpiraii n timpul
expiraie prelungit i uiertoare somnului, pierderea poftei de
(wheezing), senzaie pronunat mncare, scderea n
de opresiune toracic, lips de greutate i letargie
aer (senzaie de sufocare)
 Diagnostic diferenial
Tablou clinic- Datele examenului obiectiv

Astmul Bronic Fibroza Chistic Tuberculoza

Inspecie:
poziia eznd (ortopnee) cu
angajarea muchilor respiratori
accesorii;
tahipnee.
Percutor:
hipersonoritate difuz i
diafragm cobort.
Auscultativ:
murmur vezicular diminuat;
raluri uscate sibilante polifonice,
raluri ronflante i raluri
subcrepitante n hipersecreia
bronic mai avansat.
Reducerea masei ponderale Reducerea masei ponderale
Degete hipocratice Tuse cu expectoraii
Modificarea conformatiei Auscultativ- murmur vezicular
toracelui diminuat, sfuclu amforic, raluri,
Wheezing frotaii pleurale..
Auscultativ:
murmur vezicular diminuat;
raluri umede buloase
raluri ronflante i raluri
subcrepitante n hipersecreia
bronic.
 Diagnostic diferenial
Datele paraclinice de laborator
Astmul Bronic Fibroza Chistic Tuberculoza
Examenul de sput Testul sudorii (Cl> 60 mmol/l) Examen bacteriologic al sputei
eozinofilele (n proporie de Testarea genetic Hemoleucograma
10-90%), cristalele octoedrice Teste pentru determinarea Microscopia spuei
de lipofosfolipaz Charcot- insuficienei pancreatice Antibiograma tulpinilor izolate
Layden, sugestive pentru AB (Reducerea <200 mcg/ml) Teste molecular genetice
atopic. Biochimia sngelui Metode rapide de cultur-
spiralele Curschmann Testele hepatice BACTEC
(aglomerri de mucus). Ionograma (K, Na, P, Mg, Ca)
Hemograma arat eozinofilie n Imunograma (IgA, IgM, IgG, IgE,
unele cazuri. CIC), teste serologice pentru
Imunoglobulinele Aspergilus
IgE totale serice crescute n Glicemia
astmul atopic. Hemoleucograma
IgE specifice crescute la un
 Diagnostic diferenial
Datele paraclinice imagistice
Astmul Bronic Fibroza Chistic Tuberculoza

semne de hiperinflaie Bronit, sindrom Imagini cavitare, infiltrative,

pulmonar : diafragm
aplatizat cu micri reduse, toracic cu emfizem,
hipertransparena cmpurilor
pulmonare, lrgirea spaiului
retrosternal, orizontalizarea
coastelor.
bronhoobstructiv, distensie calcificri si sechele pleurale
Componenta retractila a unor
imagini
hipertransparen
Asimetria imaginilor bilaterale
pulmonar, mai expresiv n
Localizaea imaginii la vrf n
sectoarele apicale segmentele apico-dorsale, sau
Deformaii bronice, apicale ale lobului inferior.
broniectazii
Atelectazii segmentare
Hiperinflaie precoce i
persistent
 Diagnostic diferenial
Datele paraclinice imagistice
Astmul Bronic Fibroza Chistic Tuberculoza
 Diagnostic diferenial
Pricipii de tratament
Astmul Bronic Fibroza Chistic Tuberculoza

Terapia inhalatorie Tratament antibacterian n Chimioterapic:

(Glucocorticosteroizii infecia bronhopulmonar
inhalatori) Tratamentul antiinflamator
Antileucotrienele cu GCS
Bronhodilatatoarele (2- Terapia mucolitic
agoniti) cu durat lung Tratamentul bronhodilatator
de aciune Kinetoterapia respiratory
Glucocorticoizii sistemici Terapie substitutiv cu
Cromonele enzime pancreatice
minimicrocapsulate
Preparate majore: izoniazida,
rifampicina
Preparate de asociere:
pirazinamida, etambutol,
streptomicina.
Asigurarea aportului nutritiv
suficient.
Diagnostic clinic definitiv

Mucoviscidoz forma mixt(E84.0), evoluie

sever. BPOC: bronit cronic
distructiv(J41.0),Insuficiena pancreatic
exocrin sever(K86.9)
 Complicatiile:
Broniectazii cilindrice, infecii pulmonare cronice,
IR gr.II(J96.1), BRGE , esofagit de reflux gr. II
(K21.0), gastro-duodenit cronic n
acutizare(K29.9), retard ponderal sever. Hepatit
cronic(K73.9) cu sindrom colestatic.
Boli concomitente:
Anemie carenial de gr. I, Polisinutsit(J32.8).
Tratamentul medicamentos
efectuat:
Sol. Ceftriaxon 1,0 gr x 2/ zi
Ceftazidim 2,0 gr x 3/zi
Amicacin 1,0 x1 /zi
Prednisolon 30,0 mg x1/zi, 7 ziel, apoi 60,0 mg x 1/zi, 6 zile
Creon 16-18 capsule
Omeprazol 1 caps x 1/zi
Ursosan 1 caps z 1/zi
Fluconazol 50 mg X1/zi
Salbutamol 1 puf x 4 /zi
Sol. Vit. C
 Recomandri:

Dieta hipercalorica, hipersalina

Fermentoterapie cu creon
Inhalatii NaCl 7%
Kinetoterapie respiratorie
Ambroxol 30 mg
Omeprazol
Ursosan
Ciprofloxacin 500 mg 10 zile
Colistina inhalator.