Doamna Director,

Subsemnatul(a) _________________________________________________________ legitimat() cu B.I./C.I.

seria: |__|__| nr. |__|__|__|__|__|__|, CNP: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| avnd funcia didactic1:
|__| educatoare, |__| nvtor/institutor, |__| profesor, |__| maistru instructor, |__| alt funcie pentru personal didactic
auxiliar: |__| secretar(), |__| bibliotecar(); ncadrat() ca: |__| titular, |__| suplinitor calificat, |__| detaat, |__| alte
situaii, la unitatea colar ____________________________________________________________ din localitatea
______________________________ (mediu: |__| urban; |__| rural), v rog s-mi aprobai pentru anul colar 2010-2011
nscrierea la urmtorul program/modul de formare profesional continu

.
.............................
Sunt absolvent() al(a) ______________________________________________ promoia ________________,
specialitatea nscris pe diplom: ____________________________________________________________________,
am gradul didactic: |__| definitivat, |__| gradul II, |__| gradul I si o vechime n nvmnt de ______ ani.
n prezent predau ore n specialitatea: _________________________________________________.
Am absolvit ultimul curs de perfecionare n anul _______, denumirea programului ____________________________,
durata ________________________________, mod de certificare __________________________________________,
furnizorul: _______________________________________________________________________________________
Telefon: (coal) ____________________, (domiciliu) ____________________, (mobil) _________________________
Email:___________________________________________________________
Menionez c pot frecventa cursurile n una din zilele (a.m./p.m.):

Luni Mari Miercuri Joi Vineri

a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m.

Anexez n copie autentificat de directorul unitii de nvmnt unde sunt titular/suplinitor calificat:
1. Copia ultimului act de numire/titularizare/transferare
2. Copia certificatului ultimului grad didactic obinut (definitivat, gradul II, gradul I)
3. Copia diplomei de studii
4. Copia B.I./C.I.
5. Copia nelegalizat dup certificatul de natere/cstorie (n situaia schimbrii numelui)
i Adeverin de la unitatea de nvmnt din care rezult numrul de credite profesionale transferabile acumulate,
ncadrarea conform diplomei de studii (disciplinele de predare, numrul de ore/spt.) i c n anul colar 2010-2011,
ntrunesc una din situaiile: art.33(1), art.33(2)-a, art.33(2)-b, art.33(2)-c, art.33(2)-d, prevzute la art.33 din
Legea nr.128/1997 privind Statutul personalului didactic, cu modificrile i completrile ulterioare.

Data ________________________ Semntura ___________________

Doamnei Director al Casei Corpului Didactic Prahova

________________________________
1
Se va marca X n caseta care corespunde situaiei