1

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ACUTE

dr Gabriel Constantinescu, dr Vldu Cosmina

Lista de abrevieri
HD - hemoragie digestiv
HDS - hemoragie digestiv superioar
EDS - endoscopie digestiv superioar
Hb - hemoglobina
AINS - antiinflamatoare nesteroidiene
UPU - Unitatea de Primiri Urgene
AG - aspiratul gastric
PEG - gastrostom endoscopic percutan
ERCP - colangiopancreatografie endoscopic retrograd

1)HDS - DEFINIIE
HDS este pierderea acut de snge cu oricare localizare dedesubtul jonciunii faringo-
esofagiene i pn la jonciunea duodeno-jejunal(ligamentul Treitz). Definiia, prin
contrapondere, a hemoragiei digestive inferioare se refer la un sediu localizat distal de ligamentul
Treitz.
2)GENERALITI.
Tablolul clinic al unei hemoragii digestive este pleomorf i severitatea poate varia ntre
pierderea de snge cronic, ocult i pn la pierderea masiv cu oc hipovolemic, hematemez,
melen sau hematochezie. Pentru a putea fi difereniate de sngerri mai puin semnificative,
hemoragia digestiv acut este considerat atunci cnd hemoglobina scade cu un minimum 2 g/dl.
Incidena HDS este circa 50 - 150/ 100000 an. Rata nalt a hemoragiilor digestive se
datoreaz consumului n crestere abrupt a medicaiei antiagregante i anticoagulante dar i de
utilizarea aspirinei i AINS. Prevalena maxim este consemnat la vrstnici i la indivizii cu
comorbiditi, n parte i datorit unui consum sporit de medicamente. Mortalitatea general
pentru HD este ntre 5-15 % i mai mic de circa 2 - 6% n centrele nalt specializate.
Luat n ansamblu la 80% din pacieni hemoragia se autolimiteaz ns la ceilali 20%
sngerarea este sever, fie c este continu fie c pacientul resngereaz. Aceast ultim categorie
are un profil clinic grav cu o mortalitate de circa 20-40%. Acest set de bolnavi apeleaz aproape n
totalitate la camera de gard de urgen spre deosebire de ceilali cu boala autolimitat care pot
amna consultaia. Afirmaia clasic a semiologilor privitor la autolimitarea HDS(i care
predispunea la temporizri) este neaplicabil deci la camera de gard i corolarul este aciunea
medical hotrt, nu espectativa,chiar i n eventualitatea opririi spontane, pe moment, a HDS.

3)TERMINOLOGIE
Hematemeza - este eliminarea prin varsatur de snge rou sau digerat tip za de cafea;
culoarea se datorete hematinei produs prin digestia clorhidropeptic n stomac a hemoglobinei
(pentru a deveni za de cafea este necesar ca sngele s stea 4-6 ore n stomac). Hematemeza
poate apare numai n sngerarile intense suprajejunale. Sngerrile lente din esofag, stomac i
bulb pot a nu determine hematemez. n ce priveste duodenul doi i trei sngerri intense pot s
nu determine hematemez ci doar melen sau hematochezie.
Melena nseamn eliminarea unui scaun negru, moale, lucios i n mod specific urt
mirositor. Melena apare dup pierderea acut a cel puin 80 ml de snge din tractul digestiv
superior. Cu ct scaunul melenic este mai moale i mai spre grena-rosu cu att s-a pierdut mai
mult snge. Dup ncetarea hemoragiei pacientul mai prezint scaune melenice, asa zisa coad a
melenei nc cteva zile. Leziunea generatoare poate fi n curs de vindecare chiar n paralel cu
prezena melenei, aa fel nct prezena acesteia nu inseamn neaparat sngerare activ. Scaune cu
semiologia melenei pot apare din sngerri mai mici din intestinul subire i in mod particular din
 2

colonul drept. Exist alimente care mimeaz scaunul melenic; spanacul, sfecla roie dar evident c
aceti bolnavi sunt asimptomatici n rest.
Rectoragia etimologic stricto-senso, este eliminarea de snge de provenien rectal. n
mod oarecum eronat toate eliminrile de snge prin scaun primesc denumirea de rectoragie.
Hematochezia - este pierderea de snge proaspt prin scaun, care poate aparine oricrui
sediu digestiv. n realitate termenul de hematochezie sugereaz o sngerare abundent( se mai
numete hematochezis masiv); din cauza efectului osmotic al sngelui nedigerat scaunul
hematochezic conine mult nge i puin coninut fecal. Circa 10% din sngerrile masive
exprimate rectal sunt de fapt HDS neexteriorizate ca hematemez, inclusiv n situaia HDS cu
sediu variceal.
HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez cu snge rosu sau digerat,
melen, sau hematochezie.
Hemostaza ineficient. Atunci cnd dup hemostaz sngerarea nu se oprete stabil 24 de
ore avem de-aface cu ineficiena hemostazei. Aspiratul nazogastic pozitiv dup peste 6 ore de la o
tentativ de hemostaz, deteriorarea hemodinamic, necesarul mare de transfuzie sunt semne
majore de hemostaz nereuit.
Recidiva hemoragic - resngerarea: nseamn reapariia hematemezei, a melenei sau a
aspiratului nazogastric pozitiv dup o perioad de circa 24 ore sau mai mult de HDS oprit, cu
stabilitate a semnelor vitale. Recidiva hemoragic se nsoete de scderea semnificativ a
tensiunii arteriale, creterea pulsului plus deteriorarea valorilor hemoglobinei i ale
hematocritului. Recidiva hemoragic este un fenomen grav, frecvent mortal n era
preintervenional(naintea apariiei endoscopiei intervenionale) chirurgii spuneau nu omoar
sngerarea ci resngerarea fapt de care trebuie s se in cont i astzi.
Hemoragia digestiv cu sediu sau mecanism incert. Exist un procent de circa 10% din
cazuri n care sediul sau tipul de leziune nu poate fi identificat. n cazul HDS este vorba de
pacieni care se prezint cu hematemez, la examenul endoscopic se gseste snge n stomac, dar
nu se identific leziunea. n aceiai ordine de idei nu toate ulcerele hemoragice pot fi clasate
corect dup clasificarea Forrest.

4) CAUZE DE HDS
Manualele medicale mpart hemoragiile digestive superioare n HDS variceale i
nonvariceale. Raiunea are n special o perspectiv terapeutic, HDS variceale fiind exclusiv
nechirurgicale n timp ce HDS nonvariceale pot beneficia de sanciune chirurgical.
n ordinea frecvenei cauzele de HDS sunt urmtoarele:

Cauze importante de HDS Cifre aproximative

1) Ulcerul gastroduodenal - 45-55%
2) Varicele esofagiene i sau varicele gastrice 15%
3) Leziunea Mallory Weiss 3-5%
4) Esogastroduodenita eroziv-hemoragic 3-5%
5) Tumori( cancer gastric, limfoame, GIST, ampulomul 3-5%
Vaterian, adenocarcinomul duodenal, colangiocarcinoamele)
6) Hemoragia dup proceduri endoscopice in tubul digestiv 1-3%
superior: postpolipectomie, postsfincterotomie endoscopic, n
contextul ESD, n contextul EMR, PEG etc
7 Angioamele si malformaiile arterio-venoase 1%
8 ) Leziunea Dieulafoy 1%
9) Alte cauze sub 1% fiecare 6-7%
10) Sediu incert 10%
 3

Patologie cauzatoare de HDS

Leziunile ulceroase, erozive i inflamatorii:
Leziuni primitiv vasculare: varicele
ulcerul gastro-duodenal, ulcerul de stress, esofagiene i gastrice, angiodisplaziile i
ulcerul esofagian, esofagitele de reflux, sindromul Rendu-Osler, telangiectazia
gastroduodenitele eroziv hemoragice, indus de iradiere, ectazia vascular gastric
leziunile induse de caustice antral- Watermelon stomach, gastropatia
portal hipertensiv, fistula aorto-enteric
Leziuni traumatice: Corpii strini n tubul Tumori, Tumorile GIST, polipii,
digestiv superior, leziunea Mallory Weiss adenocarcinomul, limfoamele gastrice,
tumorile metastatice
HDS dup proceduri de endoscopie Alte: hemobilia , hemosucul pancreatic,
intervenional: stentarea esofagului, , HDS dupa proceduri chirurgicale pe
dilatarea cu bujii sau balon, postpolipectomie, stomac, duoden, pancreas
postsfincterotomie endoscopic, n contextul
ESD, n contextul EMR, dup montarea de
PEG-uri, dup proceduri de ECO- Endoscopie

5) PRINCIPII GENERALE DE INVESTIGARE I TRATAMENT AL

PACIENTULUI CU HDS.
n principiu toate HDS reprezint situaii de urgen i implic abordare atent.
Protocolul parcurge urmtoarele etape multe din ele fiind concomitente:
a) n prima etap se efectueaz evaluarea clinic i se trece la stabilizarea pacientului
b) Etapa a doua este cea care diagnosticheaz leziunea: tip, sediu, se identific
sngerare activ sau nu, se stabilete riscul de resngerare. Etapa de diagnostic a leziunii are la
baz endoscopia digestiv, uneori angiografia i n cazuri rare dar severe explorarea chirurgical.
Actualmente toate procedurile agreate n diagnosticul HDS sunt i terapeutice n aa fel nct
diagnosticul este de obicei urmat imediat de sanciunea terapeutic.
c) Etapa a treia - urmrirea evoluiei postintervenionale i eventual tratamentul
resngerrii.

a) Evaluarea clinic i stabilizarea pacientului. Evaluarea clinic ncepe cu

diagnosticul pozitiv care poate fi simplu dac pacientul declar o hematemez sau dac scaunul
este melenic. Exist i situaii cnd hemoragia digestiv este intens, determin simptome de oc
hipovolemic i tablou de anemie acut, dar fr a fi suficient timp s se exteriorizeze pn la
momentul consultului. Din punct de vedere clinic o scdere brutal, neexplicat a nivelului
hemoglobinei la un pacient ambulator sau internat, te oblig s iei n calcul i o HD.
Hematochezis-ul masiv poate fi manifestarea unei HDS . n cazuri extreme cu alur medico-legal
exist HDS masiv(evident neexteriorizat) cauzatoare de moarte subit. Anamneza este esenial
pentru identificarea consumului de anticoagulante, antiagregante i AINS. Evaluarea
comorbiditilor este important pentru elaborarea diagnosticului de ansamblu al pacienilor dar i
stratificarea riscului.
La examenul fizic trebuie s inventariem: starea de constien, paloarea, frecvena
respitaiei, pulsul, tensiunea arterial, tueul rectal. Semne ale bolii de baz: hepatomegalia,
splenomegalia, prezena de stelue vasculare, echimozele, ascita, sunt importante. n literatura
specialitate evaluarea hemodinamic se apreciaz clinic n condiii de clinostatism sau de poziie
ortostatic a trunchiului. n realitate, n departamentul de urgene aceste manevre practic nu se
efectueaz fiind cu sigurana desuete. Altenativa clinic de este corespondent modulului cum se
deplaseaz pacientul: el poate veni pe picioare, tolernd bine ortostatismul asta nsemnnd o
stare hemodinamic bun. Deplasarea pe cru este de o gravitate superioar n timp ce necesitatea
de a se deplasa pe targ indic severitarea status-ului hemodinamic. Forma extrem a deteriorrii
hemodinamice este obnubilarea sau coma.
 4

Examenele de laborator. Analizele se recolteaz de urgen chiar n Unitatea de Primiri

de Urgene:
HLG complet. Ne intereseaz hemoglobina, hematocritul, numrul de trombocite.
Este cunoscut faptul c n situaiile cu pierderi acute de sange att hemoglobina ct i hematocritul
nu sunt exprimate n cifre reale - echilibrarea volemic ntre compartimentele lichidiene intra i
extravasculare producndu-se dup 48-96 de ore, timp n care hemoglobina poate s scad chiar
dac hemoragia este oprit i starea general a pacientului semmbuntete.
Probe pentru grupul sanguin i Rh
Timpii de coagulare
Screeningul biochimic general( glicemie, transaminaze, colestaza, ionograma seric,
colesterol)
Uree, creatinin. Un nivel crescut al ureei la camera de gard este un indicator de
severitate sugernd diferite grade de oc hipovolemic.
Imediat ce s-a efectuat evaluarea iniial, pacienii trebuie stratificai prin evaluarea
riscului n cazuri cu risc nalt i pacieni risc mic. Stratificarea riscului are ca scop stabilirea:
timming-ului endoscopiei
nivelul de ingrijire de dup departamentul de urgene
momentul externrii

Etapa propriu-zis de stabilizare hemodinamic(resuscitare volemic) este practic

concomitent cu toate fazele diagnostice(evident ne referim la HD cu potenial sever).
n primul rnd pacientul se deplaseaz supravegheat, n clinostatism sau cu crucior
(pentru a se prentmpina strile lipotimice i sincopele).
Se monteaz 1-2 catetere cu diametru gros, eventual la nivel central care s permit
administrarea rapid de cantiti mari de lichide sau snge n scopul echilibrrii hemodinamice.
Soluiile osmotic active sunt clorura de sodiu 0.9%(serul fiziologic), soluia Ringer, Voluven,
Haemacel. Refacerea volemic cu soluii osmotic active este o prioritate tiut fiind faptul c
fenomenele hemodinamice patologice n HDS se datoreaz nu att anemiei ci mai ales
hipovolemiei. Aceast raiune fiziopatologic face prioritar stabilizarea hemodinamic a
pacientului i n plan secund controlul sursei de sngerare.
Transfuziile de snge i plasm. Administrarea de preparate de snge sau concentrat
eritrocitar este necesar n caz de anemie acut. Indicaia de transfuzie acut este scderea
hemoglobinei sub 10g% la vrstnici sau tarai i la sub 7g % la tineri. n situaia n care hemoragia
este acut, grav, transfuzia se indic utiliznd doar parametri clinici tiut fiind c analizele
hematologice sunt reale dup un defazaj de timp. Dac sunt tulburri de coagulare, cum ar fi de
exemplu n cazul supradozajelor de anticoagulante sau n ciroze, se administreaz precoce plasma
proaspt, vitamina K , concentrat trombocitar.
Montarea sondei nasogastrice la UPU. Raiunea montrii sondei nazo-gastrice n
etapa preendoscopic este diagnostic dar mai ales permite lavajul gastric naintea explorrii.
Pentru faptul c eficiena lavajului prin sond nazo-gastric este discutabil ntr-o hemoragie
activ dar i pentru c poate genera accidente i n plus este neconfortabil, ghidurile actuale nu o
consider ntotdeauna necesar lsnd la latitudinea medicilor curani opiunea de introducere sau
nu a sondei. n trecut dup montarea sondei nazo-gastrice se practica refrigeraia gastric(lavajul
gastric cu soluii saline reci) actualmente o metod abandonat datorit ineficienei si a
complicaiilor ei
Administrarea de eritromicin injectabil este o metod farmacologic alternativ la
sonda nazogastric de lavaj; eritromicina este un agonist puternic al receptorilor de motilin cu
efect prokinetic potent, care are ca scop golirea stomacului.
La pacienii cu hemoragie variceal se administreaz n perfuzie continu
terlipresin sau somatostatin/Octreotide(vezi hemoragia variceal)
 5

n situatia n care hemoragia digestiva este non-variceal se ncepe administrarea pe

injectomat de inhibitori de pomp de protoni (vezi hemoragia ulceroas)
se monteaz o surs de oxigen.
b) Etapa de diagnostic lezional i controlul sursei de sngerare.
Endoscopia digestiv superioar este explorarea cu eficien maxim n ce privete
diagnosticul de hemoragie digestiv superioar. n plus apreciaz sediul i tipul de sngerare,
evalueaz persistena ei i genereaz indicaii prognostice asupra riscului de resngerare.
Endoscopia modern este i metoda cea mai eficace de tratament complet att n domeniul HDS
variceale ct i nonvariceale. Prin metodele moderne de hemostaz aplicate, endoscopia digestiv
superioar terapeutic a nlocuit n mare msur metodele chirurgicale - dominante pn n urm
cu 35-40 de ani. Examenul EDS are deci calitate diagnostic, prognostic i terapeutic.
Endoscopia la pacientul cu HDS este sigur i sensibil. Sediul sngerarii poate fi decelat n 90-
95%. Scopul endoscopiei este este deci unul diagnostic dar mai ales are n vedere controlul sursei
de sngerare.
ntrebarea este ce pacient trimitem la endoscopie i cnd? Ghidurile ACG(American
College of Gastroenterology) din 2012 spun c dac pacientul cu HDS are Hb> 12, TA > 110,
pulsul sub 100, nu are melen, sincop, insuficien hepatic i cadiac poate fi externat fr
efectuarea endoscopiei digestive. Recomandarea ACG este condiional i probabil c va trebui
validat i mai mult de practic.
n principiu endoscopia se efectueaz la pacienii stabilizai hemodinamic(starea de oc
este considerat o contraindicatie). n ce priveste timming-ul endoscopic, actualmente se consider
c endoscopia trebuie efectuat precoce sau chiar ultraprecoce - n primele 6-24 de ore de la
internare. n statistica din anul 2012 a Sp Urgen Floreasca pe 1236 de pacieni cu hemoragii
digestive superioare timpul mediu de la internare la examenul endoscopic a fost n jur de 60 de
minute. n principiu ns studiile nu identific beneficii pentru endoscopia terapeutic
ultraprecoce versus precoce dei aparenele sugereaz necesitatea unei aciuni ct mai rapide.
Mai mult trebuie reiterat faptul c toate manualele susin efectuarea EDS dup
stabilizarea pacientului dar practicienii endoscopiti i chirurgi ai spitalelor de urgen tiu c
echilibrarea hemodinamic este adesea dificil n cazul pacienilor cu hemoragie digestiv activ
sever. n aceste cazuri msurile de resuscitare trebuie s fie foarte energice i endoscopia
diagnostic i hemostatic s fie efectuat pe ct posibil la scurt timp de la internare altfel
pierderea activ de snge poate s fie greu compensat doar prin repleie volemic i transfuzie. n
cazul exsanghinrilor fudroiante se apeleaz la procedura endoscopic cu pacientul intubat n STI
sau sala de operaie. Hemoragia digestiv fudroiant este rar dar redutabil din perspectiva
riscului vital al pacientului. Urgena n aceste cazuri este stringent i trimiterea cazului direct in
blocul operator este opiunea cea mai raional.Actualmente, numai n condiii speciale, de
exceptie, un caz cu HDS nu ajunge s fie evaluat endoscopic att diagnostic ct i terapeutic. EDS
este in acelasi timp i explorarea care apreciaz cel mai bine caracterul activ sau nu al hemoragiei,
avnd ns dezavantajul c are valoare doar pe durata explorrii.
Arteriografia este o metod de mare valoare diagnostic dar i terapeutic. Angiografia
diagnosticheaz sediul hemoragiei i face hemostaz eficient. Utilitatea este maxim atunci cnd
sediul sngerrii este incert, cnd endoscopia nu are abord eficient, cnd pacientul este
postoperator. n principiu este necesar o sngerare cu debit de cel putin 0,5 ml/ min pentru ca
leziunea s fie diagnosticat. n afara HD cu sediu incert, hemoragia cu sediu n intestinul subtire
sau la nivelul colonului drept reprezint indicaii majore pentru arteriografie.
c) Etapa a treia - urmrirea evoluiei postintervenionale i eventual tratamentul
resngerarii.
Internarea pacientului. Dup efectuarea endoscopiei digestive pacientul este evaluat
complet i etichetat cu risc nalt sau risc jos. n anumite situaii, relativ rare pentru un spital de
urgen de nivel III, pacientul este externat. n cele mai multe cazuri pacientul trebuie internat i
aceasta depinde de gravitatea hemoragiei, de succesul terapeutic al primei endoscopii i de nivelul
performanei medicale al unitii spitaliceti i echipei medico-chirurgicale.
 6

Dac pacientul este grav, are mare dezechilibru hemodinamic i comorbiditi se

interneaz n unitatea de terapie intensiv unde eventual se poate practica examenul endoscopic cu
pacient intubat pentru protecia cilor respiratorii.
Dac instabilitatea hemodinamic nu este foarte marcat i hemostaza endoscopic a fost
eficient, pacientul se interneaz ntr-un serviciu de supraveghere continu: tip middle care.
Exist i situatii cnd pacientul are un risc mic, cnd EDS genereaz o hemostaz
eficient , nu exist comorbiditi i atunci pacientul se poate interna pe o secie obisnuit.
Esist i situaia cnd resursele diagnostice i terapeutice moderne lipsesc (evident n
spitale unde tehnologia medical este precar) i atunci pacientul se interneaza intr-un serviciu
chirurgical sau este transferat la un spital cu un nivel medical superior
Urmrirea postterapeutic. Urmrirea pacientului cu HDS este esenial tiut fiind
potenialul recidivant binecunoscut. Hemoragia care continu n timpul i dup procedura
endoscopic n primele 12-24 de ore se numete hemostaz ineficient. O hemoragie care a fost
oprit prin diverse mijloace dar care se reia dup un anumit timp de stabilitate de 24 de ore se
numeste resngerare. Riscul mediu de resngerare este n medie de 10-20%.i poate crete
mortalitatea pacienilor pn la de 10 ori. Chirurgii anilor 50 spuneau:nu omoar sngerarea ci
resngerarea, aforism de care trebuie inut cont i astzi Resngerarea se manifest ca
hematemez, reapariia melenei, scderea semnificativ a tensiunii arteriale, a hemoglobinei,
hematocritului i creterea pulsului.
Urmrirea postterapeutic trebuie s dureze pn cnd leziunea nu mai are potenial de
sngerare i bolnavul este stabilizat. Pentru acesta pacientul trebuie s fie monitorizat vital, s in
sonda naso-gastric pentru 24-48 de ore, i serviciul medical s dispun de medic endoscopist n
postura s efectueze la timp o a doua tentativ de hemostaz.
Cu precdere n cazul hemoragiilor non-variceale, atunci cnd se consemneaz eecul
manoperelor minintervenionale(endoscopia i angiografia) echipa care urmreste cazul trebuie s
apeleze prompt la expertiza chirurgical Intervenia chirurgical are indicaie n urmtoarele
situaii:
n situaia
n cazul eecului tentativei de hemostaz endoscopic
atunci cnd apare resngerarea eventual cu hipotensiune dup dou trei tentative de
hemostaz
cnd hemoragia este activ i angiografia terapeutic a fost ineficient
cnd hemoragia este postoperatorie
atunci cnd leziunea ulceroas este de peste 2 cm diametru
cnd nu ai serviciu endoscopic eficient i pacientul nu poate fi trimis n siguran la
alt spital
Rolul sondei nazogastrice n HDS. Sonda nazogastric are veleiti diagnostice,
prognostice i ajut la prepararea pacientului pentru explorarea endoscopic. n etapa
premergtoare examenului endoscopic utilizarea sondei nazo-gastrice este opional dup
ghidurile medicale din 2012; chiar dac evaluarea coninutului gastric este foarte util,
curarea(lavarea) stomacului este incert; n plus sonda este profund dizagreabil i poate
determina i complicaii - perforaii sept nazal, rinoragie posterioar etc.
Sonda nazogastric este ns foarte eficient n urmrirea postintervenional mai ales la
pacienii cu risc mare de resngerare. Dei rolul ei postintervenional nu este foarte clar etichetat,
sonda nazogastric semnalizeaz precoce att ineficiena hemostazei ct i apariia resngerrii.
Sonda nazogastric apreciaz activitatea hemoragiei prin analiza aspiratului gastric(AG).
Doar 53-60% din cei cu aspirat pozitiv au sngerare activ - aceast cifr fiind specificitatea. Este
cunoscut c dup interveniile endoscopice hemostatice sonda nazogastric elimin coninut rou
mai multe ore(4-6) pn cnd sngele din stomac se diger. Oricum dac pacientul mai prezint
aspirat rou sau za de cafea la 24 de ore de la intervenie nseamn c hemostaza este
ineficient. Privitor la sensibilitate AG are o cifr de 79%. Diferena pn la 100 este dat de
situaiile n care sngerarea are o localizare duodenal i sngele nu reflueaz n stomac( de ex.
 7

sngerarile postbulbare, sau cele papilare post ERCP n DII etc ). Cea mai emblematic sngerare
activ cu aspirat frecvent negativ este hemoragia postsfincterotomie. Doar n situaia cnd pe
sonda nazogastric vine lichid bilios poi s spui ca hemoragia digestiv superioar a fost stopat.
AG are i o semnificatie prognostic astfel: dac aspiratul este limpede mortalitatea este
mic, ac este zat de cafea riscurile cresc, dac pe sond vine snge rosu, sau dac pe sonda se
aspir snge rosu i n scaun este tot snge rou mortalitatea urc exponenial n aceast ultim
situaie.
Concret urmrirea pacientului cu HDS se efectueaz:
prin parametrii clinici(starea general, monitorizarea pulsului, a TA, a strii de
contien)
prin parametrii paraclinic(analiza seriat a hemoglobinei a ureei i a creatininei)
cu ajutorul sondei nazo-gastrice
endoscopic. Urmrirea leziunii hemoragice prin examen endoscopic este un
procedeu de mare sigurant, permite diagnosticul i terapeutica adecvat i scurteaz durata
spitalizrii. Atunci cnd dispar stigmatele de sngerare ale leziunii, dac pacientul este remontat
hemodinamic i hematologic el poate fi externat.

6. PROGNOSTIC, SCORURI PROGNOSTICE11.

Medicina clasic consemna doi factori majori cu risc pentru resngerare i creterea
mortalitii : vrsta pacientului i starea de oc la internare.
Actualmente paleta este mai divers i se consider c riscul de resngerare i deces
mparte pacienii n 2 grupe - cu risc nalt i sczut n funcie de urmtorii factori :
a) clinici: vrsta, comorbiditi, starea de oc (sngerare activ, hematemeza sau
hematochezia), aspirat de culoare roie, necesarul de transfuzii, sngerarea continu sau recurent,
nevoia de chirurgie n urgen.
b) endoscopici: sngerare activ i stigmate de sngerare recent (clasificarea Forrest).

Aceste 2 categorii de parametri pot fi cuantificate n scoruri, din care acceptat de majoritatea
studiilor este scorul Rockall. Scorul Rockall a fost validat de majoritatea studiilor. n scorul
Rockall fiecare variabil este notat i astfel un scor 3 are prognostic bun i unul 8 are risc
crescut de deces.

SCORUL ROCKALL
Variabila 0 1 2 3
Vrst (ani) < 60 60-79 80
Fr semne de oc, puls>100/min, Hipotermie,
oc hemoragic puls<100/min, TAs>100 TAs>100 puls>100/min, TAs<100
mmHg mmHg mmHg
Fr comorbiditi Insuf cardiac, Insuficien renal,
Comorbiditate majore cardiopatie ischemic hepatic, malignitate
diseminat
Diagnostic Sdr. Mallory Weiss, fr Neoplasm cu localizare
Toate celelalte
leziuni, fr stigmate de n tractul digestiv
diagnostice
sngerare recent superior
Stigmate majore Nici un stigmat sau Snge, cheaguri
de sngerare numai baz necrotic aderente, vase vizibile
recent nesngernde sau
sngernde n jet

7. PARTICULARITATI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N HDS

Hemoragiile nonvariceale si cele variceale sunt abordate distinct n literatura medical. n
principiu este greu de spus de ce. naintea erei endoscopiei diagnostice i terapeutice toate
 8

hemoragiile erau tratate de chirurgi, att cele variceale ct si cele nonvariceale: chirurgii
diagnosticau, operau, montau sonde Blakemore, ncercau operaii hemostatice sau de decompresie
n hemoragiile variceale. Mortalitatea uria operatorie + apariia endoscopiei intervenionale a
minimizat semnificativ necesarul de chirurgie. Hemoragiile variceale active aproape c nu mai au
de-aface cu chirurgia. n plus hipertensiunea portal beneficiaz de medicaie distinct fa de
HDS prin leziuni eroziv-ulcerative. n cazul HDS nonvariceale mai ales pentru ulcerul hemoragic
rolul chirurgiei este actualmente mic dar esenial. Orict de miniintervenional a devenit
medicina i medicii cu formaie de baz de tip nonchirurgical, decesul unei pacient cu o HDS
ulceroas neoperat este o mare problem i nu trebuie s se ntmple la pacieni tineri i fr
comorbiditi. Ca urmare n HDS variceale chirurgia nu-i are rostul aproape deloc
7.1. HDS NONVARICEALE . Dei sunt tot timpul prezentate n bloc ele sunt destul de
pleomorfe, ca localizare i ca mecanism. Spre exemplu hemobilia presupune o abordare complet
diferit faa de hemoragia Mallory Weiss sau fa de telangiectazia Rendu-Osler
7.1.1. Hemoragia digestiv n cadrul bolii ulceroase.
7.1.1.1.Patogeneza. Reprezint circa 35- 60% din totalul HDS. n patogeneza ulcerului
hemoragic aspirina i AINS sunt profund implicate. n acelai timp administrarea de
anticoagulante i antiagregante multiplic exponenial riscul hemoragic al unor leziuni ulcero-
erozive obinuite. Infecia cu H. Pylori este implicat att n evenimentul HDS recent dar i pentru
recidiva hemoragic. Eradicarea infeciei cu H.p. scade riscul recidivei hemoragice la un an de la
80% la 5 %. Cele mai hemoragice ulcere sunt cele gastrice de pe mica curbur(datorit
proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stang) i cele duodenale de fa
posterioar(datorit vecinatii cu artera gastroduodenal). n ceeea ce priveste tabloul clinic, doar
30-40% din pacieni au antecedente ulceroase n rest ulcerul sngereaz pe un fond de boal
absolut silenios mai ales n ce privete durerea.
7.1.1.2. Explorarea endoscopic permite o clasificare pentru 6 tipuri de ulcere
hemoragice - clasificarea Forrest. Experiena clinic i statistic a stabilit incidenta fiecrei clase
i riscul de resngerare din perspectiva evoluiei naturale. Clasificarea Forrest este esenial
pentru hemoragia ulceroas; ea genereaz informaii diagnostice i prognostice direcionnd i
tipul de terapie endoscopic.

Incidena Resngerare
I) Hemoragia activ n timpul examenului endoscopic

I.A Hemoragia activ intens Brisk arterial bleeding/ 5% 90-100%

arterial spurting)
I.B Hemoragia activ de mic Oozing without visible vessel 7% 10-25%
intensitate
II) Hemoragia oprit n timpul examinrii endoscopice

II.A Ulcer cu vas vizibil Nonbleeding visible vessel 8% 50%

nesngerand
II.B Ulcer cu cheag aderent Adherent clot without active 10% 25%
bleeding
II.C Crater ulceros cu spoturi Ulcer with flat spots 15 % <10%
hemoragice
III Ulcer cu crater curat Clean base ulcer 55% 2-3%

7.1.1.3. Tratamentul specific HDS ulceroase

A) Tratamentul endoscopic. Studiile din ultimii 40 de ani au artat superioritatea
incontestabil a terapiei endoscopice fa de alte metode. Avantajele terapiei endoscopice sunt :
este rapid i relativ ieftin n comparaie cu interveniile chirurgicale
diminu necesarul de transfuzie
 9

scade necesarul de intervenii chirurgicale

avantaje mari la unii bolnavi tarai cu risc chirurgical crescut
scade semnificativ durata de spitalizare
Se aplic pacienilor n clasele Forrest Ia, Ib, IIa, IIb i uneori IIc dac medicul consider
necesar. Prin urmare au indicaie de terapie endoscopic ulcerul cu hemoragie activ, vasul
vizibil nesngerand i ulcerul cu cheag aderent..
Tratamentele endoscopice cuprind:
Terapia injectabil. se injecteaz soluie de adrenalin 1/10000(5-40 ml). Uneori n
secvena final a injectrii se pot utiliza sclerozante: alcool 20-30%, etanolamina 5%,
Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2% cu rolul de a stabiliza leziunea vascular. Tot la capitolul de
terapie injectabil este utilizarea de glu-uri de fibgrin fibrin glue un amestec introdus printr-un
dispozitiv special cu dou canale care produce polimerizarea unui cheag de fibrin hemostatic.
Injectarea este o tehnic popular simpl i eficient n faza acut dar are dezavantajul c nu
controleaz eficient fenomenul de resngerare i ca urmare trebuie asociat cu o metod termic
sau mecanic.
Electrocoagularea. Fie monopolar fie bipolar utilizeaz electrozi cu bil
metalic n varf cu intenia de a aplica un curent ce are ca scop stabilizarea vasului lezional.
Curentul bipolar are calitate i eficien superioar prin efectul profund al coagulrii pe care o
produce. Electrocoagularea utilizeaz i dispozitive similare penselor de biopsie numite
coagraspere utilizate mai ales n endoscopia ablativ.
Aplicare de energii termice
heaterprobe - aplic energia pe tesuturi n mod direct. Proba este una similar celei
folosite pentru electrocoagulare. Metoda este bun pentru coagularea vaselor mari.Profunzimea
depinde i de energia utilizat dar i de presiunea exercitat.
Laser Nd -YAG i plasma de argon sunt probe termice non-contact. Metoda este
eficient pentru coagularea vaselor mici i a sngerrilor de suprafa. Energia
termica degajat de APC(argon plasma coagulator) este foarte superficial, cu o
adncime a penetraiei de pan la 1mm genernd un risc mic de perforaie.
Injection Gold Probe. Utilizeaz injectarea de substan hemostatic i energie
electric concomitent
Hemoclipurile. Sunt dispozitive mecanice cu care se clampeaz sursa de
sngerare. Hemoclipurile sunt la ora actual cele mai populare dispozitive de hemostaz utilizate
dup metodele de injectare. Datorit eficienei lor, pot fi utilizate singular sau dup injectarea
leziunilor cu sngerare activ.
Hemospray. Este un dispozitiv de ultima or care aplic prin pulverizare o
substant mineral nanogranular care la contact creeaz un cheag-magm aderent, care
declaneaz suplimentar o bun coagulare local prin activarea plachetelor i a factorilor
coagulrii. Hemospray-Cook este aplicabil doar n hemoragiile digestive superioare nonvariceale
i pare foarte eficient mai ales n hemoragiile care au fost rezistentela alte tratamente. n Europa
este valabil, n SUA este nc sub lupa FDA dei a fost brevetat de armata SUA n scopul
hemostazei rapide a soldailor ranii pe cmpul de lupt. Formula chimic este nc secret.
Productorul afirm c este bun inclusiv n hemoragiile arteriale.
Succesul general al terapiei endoscopice este de peste 90-95%. Dei multe dintre metode
sunt eficiente, cea mai utilizat dintre proceduri, mai ales ca prima intenie, este injectarea, fiind
mai simplu de aplicat dect celelalte. n cazul leziunilor Forrest Ia, Ib, i IIa, IIb este recomandat
ca n afara terapiei injectabile s se utilizeze i o a doua procedur mecanic sau termic.
Ghidurile moderne spun c injectarea de sclerozante ca a doua metod este i ea fezabil dar
hemoclipurile par prima opiune dup injectare.
Un procent de 10-18% din ulcerele hemoragice pot resngera. Exist urmtorii factori
acceptai care fac ca riscul de resngerare s fie ridicat:
1. vrsta naintat
2. starea de soc n momentul internrii
 10

3. aspiratul nazogastric cu snge rou

4. clasa Forrest Ia, IIa, IIb
5. hemoragia din ulcere duodenale de fa posterioara i ulcere gastrice pe mica curbur
6. ulcerele peste 2 cm
Dac pacientul resngereaz se repet terapia endoscopic. Am amintit mai sus c
resngerarea dup prima sedin terapeutic endoscopic crete mortalitatea exponenial. Dac i
n aceast situaie pacientul resngereaz sansa de a fi rezolvat endoscopic se micsoreaz i se
discut intervenia angiografic sau chirurgical.
B) Terapia medical
Ghidurile moderne sunt ferme i postuleaz doar folosirea IPP. Preparatele injectabile de
omeprazol, sau de pantoprazol se administreaz n perfuzie continu timp de 72 de ore; dup un
bolus iniial de 80 mg se trece la un debit de 8 mg IPP/or; alternativa la terapia injectabil, care
este foarte costisitoare, este administrarea de preparate per os, imediat ce starea pacientului o
permite. Indiferent de calea de administrare IPP accelereaz vindecarea leziunii ulceroase i
impiedic recidiva hemoragic.
n cazurile de ulcer H.p.+ tratamentul de eradicare a infeciei este esenial pentru
prevenirea recurenei hemoragiei n perioadele urmtoare
C ) Tratamentul pe cale vascular. Este rezervat hemoragiilor ulceroase necontrolate
endoscopic: embolizarea i injectarea de substante vasoactive sunt modaliti eficiente de
hemostaz pe cale vascular. .
D) Tratamentul chirurgical.
Un numr de circa 4-11 % din ulcerele hemoragice ajung s se opereze. n centrele cu
endoscopie interventional bine organizat, i cu faciliti de angiografie, necesarul de chirurgie
este mai mic, dar esenial, chirurgia nefiind o metod alternativ n HDS ci una de salvare. Cu
alte cuvinte necesarul de chirurgie este mic dar stringent. Atunci cnd chirurgia se face imperios,
n conditii de maxim urgen mortalitatea este de 2-36%. Pe statistica multianual de boli a Sp
Floreasca chirurgia se practic n sub 3% din cazurile de HDS. De asemenea endoscopitii cu
experien apeleaz la chirurgi cnd apreciaz c hemoragia este foarte riscant pentru viaa
pacientului i cnd abilitile de hemostaz sunt discutabile sau cronofage. Pacientul trebuie trimis
la chirurgie ntr-un timp util nainte ca starea general s se deterioreze ireversibil.

7.1.2 Ulcerele de stress

Apar n mod obinuit n portiunea vertical gastric dar i n antru, n duodenul I, II, III,
i esofagul distal. n condiii de STI 1,5-8% dintre pacieni au ulcere de stress i circa 6-15 %
dintre ulcerele de stress sngereaz. ntr-un procent mult mai mic pot perfora Pacienii cu ulcere
de stress din STI au o mortalitate de patru ori mai mare dect a celor din STI fr aceste leziuni
Patogeneza este neclar, dar pe primul loc pare s fie ischemia i n secundar scderea
aprrii mucosale. Hipersecreia acid a fost identificat la pacienii cu politrauma i mai puin la
cei care au drept factor de risc timpul de spitalizare n STI. Factorii de risc sunt: insuficiena
respiratorie, cardiac, renal, hepatic, sepsis-ul, icterele obstructive, AVC, politrauma, arii peste
35% din suprafaa corporal, pacienii transplantai, intubaia prelungit, coagulopatiile.
Simptomatologia ulcerului hemoragic de stress:
Apare HDS la un pacient n STI mai les la cei intubai, concomitent cu deteriorarea strii
generale. Se identific, hematemez, melen, scderea hemoglobinei i a hematocritului.
Diagnosticul de certitudine este cel endoscopic.
Profilaxia. Ghidurile actuale recomand urmtoarele situaii n care este necesar
profilaxia ulcerelor de stress la pacienii internai n STI:
una dintre: traumatisme cerebrale, traumatisme medulare, ari,
coagulopatii( trombocite sub 50.000mmc, INR > 1,5, PTT > 2x), ventilaie mecanic mai mult de
48 de ore, comemorative de ulcere digestive sau sngerri digestive n ultimul an.
Cel puin doi factori minori: sepsis, internare n STI de peste 7 zile, terapia
cortizonic, test sngerare ocult n scaun pozitiv de peste 6 zile.
 11

Tratament profilactic i curativ.

Nutriia enteral utilizat singular reduce semnificativ riscul HDS prin ulcere de stress.
Inhibitorii de receptori H2. Au eficien dovedit pentru profilaxia hemoragiilor digestive
generate de ulcerele de stress dar nu mbuntesc mortalitatea. n mod surprinztor asocierea cu
nutriia enteral pare s defavorizeze prognosticul pacientului. Utilizarea optim a inhibitorilor de
receptori H2 este injectarea continu nu n bolus-uri.
IPP. Inhibitorii de pomp de protoni au cotat cea mai eficient profilaxie farmacologic.
Pot fi administrai i.v, oral, pe sonda nazo-gastric. Exist riscul ca folosirea ndelungat s
creasc incidena pneumoniilor comunitare(nozocomiale)
Sucralfatul. Este un medicament eficient n profilaxia i tratamentul ulcerelor de stress
dei performana pare cea mai mic. Ca avantaje n primul rnd lipsa reaciilor adverse i in
primul rnd cele legate de pneumonia nozocomial.
Terapi endoscopic este aplicat leziunilor cu stigmate majore de sngerare dar i cu
potenial mare de recidiv
7.1.3.Hemoragiile din leziunea MALLORY WEISS
Leziunea Mallory Weiss este o soluie de continuitate(fisur) longitudinal a mucoasei
esofagului inferior localizat la jonciunea esogastric; leziunea apare clasic dupa un efort de
vom mai ales dup consumul de alcool. Contextul cel mai frecvent este consumul de alcool,
chemoterapie, ingestie de medicamente, endoscopia superioar, ERCP.
Hemoragia Mallory Weiss este adesea impresionant, cu snge rou dar severitatea este
mic iar boala autolimitat. Diagnosticul cert este cel endoscopic. n marea majoritate a cazurilor
sngerarea se oprete spontan n. Tratamentul endoscopic se face doar n sngerarea activ. Se
utilizeaz solutie ser iziologic + adrenalin concentraie 1/10000 , montare hemoclipuri, OVESCO
etc. n foarte rare cazuri se apeleaz la intervenia chirurgical.
7.1.4. Sngerarea prin leziune DIEULAFOY-(LD)
LD este un vas arterial tortuos, de tip malformativ, care erodeaz epiteliul printr-un
defect minim i ajunge la suprafa unde sngereaz violent. Cauza este necunoscut. Paul
Georges Dieulafoy, eponimul afeciunii, a denumit-o exulceraio simplex i a
descris-o iniial printr-o serie de cazuri, toate fatale, avnd drept sediu doar stomacul. n realitate
poate apare pe orice segment al tubului digestiv dar i in bronhii. n 75% din cazuri LD este
localizat n portiunea vertical gastric. Alte localizri posibile: duoden 15%, colon 5%,
anastomozele chirurgicale 5%, jejunul 1% , esofagul 1%. LD este de dou ori mai frecvent la
barbai, i este adesea asociat cu comorbiditi: hipertensiune arterial, diabet, boal cardiac
ischemic, insuficien renal cronic, internare veche n spital.
Diagnostic. Patternul de sngerare al LD este unul intermitent i asta face dificil
diagnosticul. Ca elemente definitorii pacientul se prezint cu HDS masiv cu numeroase
endoscopii efectuate fr diagnostic. La endoscopie se observ un vas vizibil, nconjurat de
mucoas normal neulcerat. Leziunea poate sngera activ arterial n timpul explorrii, poate fi
tamponata de un mic cheag, sau sngerarea este oprit i se identific , cu greu leziunea protruziv
caracteristic.
Adesea leziunea este subdiagnosticat fapt care crete evident mortalitatea. Dat fiind c
potenialul de resngerare este remarcabil, atunci cnd aceasta se produce, exist tendina ca
pacientul s fie trimis la sala de operaie i va fi operat. fr un dignostic corect. Intraoperator
identificarea unei leziuni fr sngerare activ este extrem de dificil dac nu se apeleaz la
endoscopia intraoperatorie. Chirurgul poate nchide pacientul fr s stabilizeze sursa sngerrii i
atunci resngerarea postoperatorie este inevitabil.
Tratament. Dac este sngerare activ se face hemostaza prin injectare de adrenalin la
care se poate asocia sclerozant. Injectarea este bine s se asocieze cu o metod mecanic sau de
aplicare de energii: coagularea multipolar, heater probe, gold probe, aplicare de clips-uri,
bandare cu inele elastice.
 12

Dac sngerarea este oprit i se identific vasul arterial se pot aplica doar energii sau
clips-uri. Hemocliparea pare modalitatea cea mai comun i eficient de stabilizare a leziunii.
Atunci cnd sngerarea este necontrolabil se poate monta dispozitiv OVESCO.
Daca endoscopistul nu este sigur de calitatea hemostazei este util s se injecteze leziunea
cu tu de China i astfel ea va fi mai usor descoperit la o explorare ulterioar sau de ctre chirurg
n caz de resngerare.
Dac sngerarea este necontrolabil i dac sediul este neclar se poate efectua
angiografie diagnostic i hemostatic.
7.1.5 .Angiodisplaziile.
Sunt responsabile de 1% din cauzele de HDS. Cauza angiodisplaziilor n tubul digestiv
superior nu este cunoscut dar sunt mult mai rare dect cele din colonul drept sau intestinul
subire. O form particular dar rar de sngerare din malformaii vasculare este telangiectazia
Rendu Osler numit i telangiectazia ereditar. Este vorba uneori de sute de leziuni
angiodisplazice ce pot fi localizate n tot tubul digestiv fcnd dificil hemostaza.
Angiodisplaziile se manifest prin HDS acute sau recurente adesea cu o istorie lung de
sngerari care au necesitat transfuzie.; se manifest prin anemie prin deficit de fier i teste pozitive
de sngerare n scaun. nainte vreme erau multe endoscopii nondiagnostice efectuate, dar
actualmente n era endoscopiei, a colonoscopiei HD, a enteroscopiei i a capsulei endoscopice
acurateea diagnosticului s-a mbuntit
Angiodisplaziile se pot asocia cu: boli pulmonare cronice, insuficiena renal
cronic, stenoza aortic, ciroza hepatic, boala von Willebrand,
Diagnoticul de baz este cel endoscopic; n situaii neclare angiografia este de utilitate.
Tratament - tratamentul utiliznd energii este alegerea electiv in primul rnd laserul de
argon, a doua alegere este coagularea bipolar, heater probe.

7.1.6.Hemobilia i sngerarea postsfincterotomie.

Cauze. Clasic cauzele cele mai importante sunt traumatismele i biopsia hepatic,
chirurgia hepatobiliar, tumori hepatobiliare, anevrismul de artera hepatic, abcesul hepatic. n
ultimii ani dezvoltarea procedurilor ERCP a crescut mult numrul sngerrilor semnificative la
nivelul cilor biliare i orificiul ampular. Sfincterotomia, montarea de stenturi, dilatarea tumorilor
biliare, controlul instrumental al cii biliare, litotripsia intracoledocian toate genereaz un risc de
sngerare. Ca urmare, n medicina modern n care ERCP este o tehnic optim pentru abordul
diagnostic i terapeutic al coledocului, hemobilia post ERCP este prima cauz ca frecven n
rndul hemobiliilor.
Diagnostic. Combinaia anemie i icter survenite brusc, mai ales dac pacientul are i
melen, poate sugera hemobilia. Diagnosticul este greu de pus dac nu este surprins sngerarea
activ obiectivat prin ieirea de snge prin papila Vater. Aceiai combinaie a simptomelor o poate
avea si ampulomul Vaterian. n general, medicii care practic de rutin ERCP tiu c aparitia
melenei, hematochezis-ului sau chiar scderea brusc a nivelului hemoglobinei serice n zilele ce
urmeaza unei proceduri ERCP trebuie sa fie pus n seama sngerarii din arborele bilio-pancreatic
sau ampula Vater i ca urmare o revizualizare a zonei papilare cu endoscopul cu vedere lateral se
impune. Dac ERCP este inoperant diagnostic explorarea cu hematii marcate cu techneiu i
arteriografia este foarte util. Atunci cnd pacientul prezint hemobilie terapeutica este complicat;
sngerarea produce cheaguri obstructive n arborele biliar, apare icterul eventual angiocolita i
anemia. Atunci cnd practici ERCP eliminarea cheagurilor amelioreaz colestaza i infecia dar
submineaz hemostaza i astfel hemobilia se poate exprima fudroiant post ERCP. Dac sediul
sngerrii este calea biliara principal un stent expandabil total acoperit este opiunea cea mai
fezabil. Dac sngerarea are o cauz intrahepatic numai angiografia terapeutic sau chirurgia
hemostatic poate rezolva cazul.

7.1.7. .Hemosucul pancreatic

Este o conditie rarissim. nseamn sngerarea din ductul pancreatic. Are drept cauze:
 13

- tumori pancreatice
- psedochistul pancreatic hemoragic deschis n confluentul bilio-pancreatic
Sngerarea apare cnd pseudochistul sau tumora erodeaz un vas. Diagnosticul este
realizat de Ct, ERCP. ECO-endoscopie.

7.2.HEMORAGIILE VARICEALE
Varicele esofagiene sau gastrice apar fie n cazul cirozei hepatice fie atunci cnd
hipertensiunea portal are alte cauze: coagulopatii congenitale, hemopatii maligne, pancreatita
cronic, cancere hepatice, cancerul de pancreas etc. Sngerarea variceal este o problem major
de patologie digestiv de urgen. Atunci cnd are ca substrat ciroza hepatic, eventual n clasa
Childs C, sau cu un hepatocarcinom grefat, prognosticul este grav pentru c boala este incurabil.
Gravitatea HDS variceale rezid i din faptul c resursele chirurgicale sunt aproape inexistente
mai ales din perspectiva unei mortaliti postintervenionale inacceptabil de mare. Metodele
moderne de hemostaz farmacologic, endoscopic i TIPS au redus totui mortalitatea general a
HDS variceale pn la un 15-20%.
n ultimul rnd, dar de importan capital, trebuie tiut c exist un subset de pacieni cu
HDS variceal, cei aflai la primul episod de sngerare - first bleeding episode - care dezvolt o
mortalitate remarcabil, calculat la 6 sptmni de la debutul episodului hemoragic. Bockhus n
1995 i apoi Yamada, in 1999 prezentau statistici cu o mortalitate la first bleeding episode de
15-65%. i respectiv 30-50%.
Cauze mecanismele sngerrii.
Presiunea normal in sistemul port este ntre 5 si 10 mmHg. Varicele esofagiene sau
gastrice sunt secundare hipertensiunii portale definit ca o presiune peste 10 mmHg sau 14 cm
ap. Cnd presiunea depeste 12 mmHg pacienii dezvolt risc de sngerare variceal. Riscul de
sngerare al varicelor este dat de:
presiunea n varice
mrimea lor
prezena stigmatelor de sngerare: varice tortuoase sau existena pe varice a
spoturilor sau a desenului reticular.
Riscul vital al HDS variceale este dat de :
clasa Childs Pugh
cancerul hepatocelular asociat
nivelul seric al ureei i a creatininei
insuficiena renal
suprainfeciile bacteriene(peritonita bacterian spontan a ciroticului, pneumoniile
i infeciile urinare)
sngerare activ n timpul examenului endoscopic
ocul hipovolemic
Diagnosticul hemoragiei variceale. Dignosticul de certitudine al HDS variceale este
EDS care trebuie s identifice sediul esofagian sau gastric al hemoragiei variceale, sau trebuie
s exclud o HDS nonvariceal la un pacient cirotic cunoscut. n condiiile unei sngerri
variceale trebuie etichetat clasa Childs a cirozei, evaluate complicaiile de fond ale
bolii(hepatocarcinoame asociate, peritonita bacterian spontan) i status-ul hemodinamic.
Tratament.
I. Terapia suportiv: plasm, soluii osmotice, snge.
II. Terapia farmacologic a hipertensiunii portale. Are ca scop scderea presiunii
sanguine n sistemul port i oprirea sngerrii. Ghidurile actuale recomand utilizarea de prim
intenie a terlipressinei(Glypressin). Alternative sunt somatostatina i analogul ei sintetic
Octreotidul. Trebuie amintit i Vasopresina care este un medicament cu interes mai mult istoric
fiind primul care a deschis linia acestei clase de medicamente i eliminat din cauza reaciilor
vasculare inacceptabile. Ghidurile terapeutice actuale recomand administrarea de substane
 14

vasoactive nc de la UPU(sau pre - UPU, din momentul consemnrii debutului HDS, n

ambulan) Posologiile sunt urmtoarele:
Terlipresina (Glypressin). Una fiola are 1mg substan activ i se administreaz 2 mg
iniial i.v n bolus urmate de admistrarea a 1-2 mg i.v la 4-6 h pentru primele 48 h; medicaia
poate fi continuat pn la 3-5 zile n doza de 1 mg i.v la 6 h. Reaciile adverse ale Glypressinei
sunt: durere abdominala, ischemie miocardic sau periferic n mai puin de 3% din cazuri,
hiponatremie.
Somatostatin- 250 mcg bolus urmate de 250 mcg/h n perfuzie intravenoas pn la 3-5
zile; reacii adverse minore: greaa, vrsturi, hiperglicemie
Octreotid(Sandostatin). Una fiol are 100mcg i se administreaz iniial 50 mcg n
bolus i.v. urmate de 25-50 mcg/h n pev continu pn la 3-5 zile; poate cauza sindrom de QT
prelungit.
III. Terapia medical include:
- tratamentul profilactic i eventual curativ al encefalopatiei hepato-portale-lactuloza,
rifaximin, clisme.
- tratamentul profilactic antibiotic al infeciei bacteriene spontane a lichidului de ascit
- dupa echilibrarea pacientului i stabilizarea episodului hemoragic se administreaz
propranolol sau nadolol pentru prevenirea unui alt episod de sngerare
IV. Terapia endoscopic. Cuprinde dou modaliti :
1. Terapia injectabil - scleroterapia varicelor. Scleroterapia varicelor esofagiene nu
mai are importana acordat cu 20-30 de ani n urm fiind depit n aproape n totalitate de
banding-ul variceal- exceptnd varicele gastrice care se injecteaza cu polimeri. Pentru injectare se
utilizeaz ca substane - etanolamin 5%, Aethoxisklerol (0,5%, 1%, 2%), sau Histoacryl(pentru
varice gastrice). Sclerozarea varicelor esofagiene poate determina urmtoarele complicaii
specifice:
a) generale sepsis, peritonit bacterian spontan, pleurezie, pericardit,
mediastinit, embolii pulmonare, tromboz de ven port,.
b) locale - dureri toracice, perforaie esofagian, ulcere grave postscleroterapie, HDS
fudroiant.
2. Ligatura varicelor cu benzi elastice - banding-ul variceal. Exist dispozitive care pot
ligatura varicele esofagiene, inclusiv cele cu sngerare activ. La ora actual este considerat cea
mai eficace metod de hemostaz variceal inclusiv n situaiile acute Procedura este foarte bun
pe varicele esofagiene i relativ ineficient pe cele gastrice. n centrele medicale cu multe urgene
digestive, inclusiv HDS, bandarea varicelor esofagiene n plin hemoragie este opiunea de baz a
algoritmului terapeutic. Bandarea variceal este mai greu de efectuat n plin hemoragie
necesitnd, cu sigurana un bun nivel de lucru n endoscopia intervenional. Sunt situaii n care
nu se poate efectua de la nceput ligatura variceal(stomac i esofag plin cu snge, pacient
instabil) i atunci se recomand tamponada cu sonda Blakemore pentru 4-12 ore pn cnd
stomacul are aspirat limpede, hemoragia este oprit i reechilibrarea volemic si hematologic
este mulumitoare. n acest situaie se extrage sonda Blakemore i imediat trebuie practicat
bandarea variceal. Alternativ este efectuarea bandrii variceale cu pacient intubat n STI sau
UPU.
Complicaiile banding-ului variceal sunt: durerea toracic post-bandare, apariia
ulcerelor postbandare i hemoragia postbandare la 3 zile 3 sptamni de la efectuarea procedurii.
V. Sonda Sengstaken-Blakemore. Pn la apariia scleroterapiei variceale,
tamponada cu Blakemore a fost singura metod nechirurgical de hemostaz practicat n HDS
variceal. Eficacitatea pe hemostaz a sondei Blakemore este de 60%-90% n oprirea sngerrilor
acute. Sonda se ine maximum 24 de ore, altfel este risc de necroz local i sngerare grav la
decompresiune. Dat fiind c cele mai multe cazuri de HDS se internau n seciile de chirurgie,
chirurgii sunt cei care au practicat pe scar larg aceast metod hemostatic, medicii
gastroenterologi i internitii fiind mai puin familiarizai cu manevrarea sondei. Tehnic vorbind,
Blakemore este o sond cu dou balonae n care unul sferic este inflat i tamponeaz varicele de
 15

la nivelul fornixului i altul tubular-elipsoidal, adaptat lumenului esofagian avnd scop

tamponarea varicelor de la nivelul esofagului inferior. Sonda are i funciunea de a lava i controla
coninutul gastric. Protocolul ideal actual este de utilizare a sondei Blakemore n cazul n care
endoscopistul nu poate efectua hemostaza(de exemplu un pacient instabil) sau din cauza
sngerrii abundente nu se identific un sediu de sngerare cert. Sngerrile subcardiale, mai ales
cele intense au i ele o indicaie evident
Complicaii: Sonda Blakemore trebuie s fie utilizat de persoane bine antrenate,
rutinate; de asemenea dup montare, pacientul s fie bine supravegheat medical att pe linia
hemoragiei digestive ct i pentru funcionarea corect a balonaelor. Ca i complicaii sunt:
perforaia septului nazal, ruptura gastric sau esofagian, pneumonia de aspiratie, obstrucia
respiratorie, moartea. Letalitatea n condiiile utilizrii sondei Blakemore este de circa 3-10%, n
parte i datorit gravitii patologiei.
VI. TIPS ( transjugular intrahepatic portosistemic shunt). Este un stent expandabil
care creeaz o comunicare transhepatic ntre sistemul port i cav suprahepatic. Este practicat de
radiologii angiografiti. Dispozitivul scade rapid tensiunea n sistemul port i este o modalitate
sigur i eficient de scdere a hipertensiunii portale. Metoda este este mult mai costisitoare dect
celelalte. TIPS-urile genereaz i complicaii redutabile ntre care i agravarea encefalopatiei
hepato-portale.
VII. Chirurgie. Operaiile majore sunt: transseciunea esofagian, shunturile
vasculare i transplantul hepatic. Intervenia chirurgical n HDS variceal acut pare s joace
actualmente un interes doar istoric la acest capitol avnd o mortalitate total inacceptabil.

BIBLIOGRAFIE

1. Gilbert D.A. Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal

Endoscopy 36:S8, 1990
2. Van Leerdam ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything
change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper gastrointestinal
bleeding between 1993/1994 and 2000. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98: 1494-1499
3. Yaworski Rt, Wong RK, Maydonovitch C, Battin LS, Furnia A, Amundson De.
Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding n military medical facilities. Am J
Gastroenterology 1995:90:568-73
4. David.R. Lichtenstein, Marvin D. Berman, and M. Michael Wolfe Approach to
the patient with the Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage Gastrointestinal Emergencies
2nd edition 1997 ; 99-104
5. James Y.W. Lau. Practical management of nonvariceal upper gastrintestinal
bleeding; PRACTICE OF THERAPEUTIC ENDOSCOPY 2ND edition 2000. 1-11
6. Van Leedam ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding:did anything
change?. Time trend analysis of incidenteand outcome of acute upper gastointestinal
bleeding between 19931993/ 1994 and 200. Am J Gastroenterology 2003: 98: 1494-1499
7. Holman RAE , Davies M. Value of centralised approach n the management of
haematemesis and melaena; experience n a district hospital. GUT 1990; 31; 504-8.
8. Loren Laine, MD 1 , 2 and Dennis M. Jensen, MD 3 5Am J
Gastroenterol advance online publication, 7 February 2012; doi:
10.1038/ajg.2011.480
9. Sanderson JD, Taylor RFH. Specialised gastrointestinal units for the
management of upper gastrointestinal bleeding. Postgrade med J 1990 ; 66; 654-6.
 16

10. National survey of UK emergency endoscopy units ;Andrew Douglas, consultant

gastroenterologist1, Michael G Bramble, consultant gastroenterologist2, Ian Barrison,
consultant gastroenterologist3 This article was posted on bmj.com on 11 March 2005
11. British Society of Gastroenterology Working Party : Emergency endoscopy n
the UK seems inadequate BMJ 2005 330:
12. Societatea Roman de Gastroenterologie 2005 : Propunere de consens :
hemoragia digestiv superioar non-variceal
13. M. E. van Leerdam1, E. A. J. Rauws, A. A. M. Geraedts , G. N. J. Tytgat.
Management n Peptic Ulcer Hemorrhage:A Dutch National Inquiry.Endoscopy 2000; 32
(12): 935 942
14. Nobutsugu Abe, Hirohisa Takeuchi, Surgical indications and procedures for
bleeding peptic ulcer Digestive endoscopy (2010) 22 (suppl. 1 1443-1661.2010
15. Gerald L Weinhouse, MD- Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit
UpToDate oct 2013