FIZIOLOGIA NATERII

Naterea normal reprezint un fenomen deosebit de complex, predeterminat. Actul

naterii presupune o succesiune ordonat de procese interdependente, fenomene
mecanice, dinamice, biofizice i metabolice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia
ftului la termen sau aproape de termen cu traumatism minim matern i fetal.

1. Determinismul naterii
Au fost propuse multiple teorii care s explice secvenialitatea evenimentelor ce
culmineaz cu declanarea spontan a travaliului la specia uman ns mecanismul intim
(cile endocrine i metabolice) nu este complet cunoscut.
Cele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern ct i ftul i placenta
contribuie n egal msur la acest proces. Exist o multitudine de factori mater ni i fetali
ce interacioneaz i regleaz mecanismele ce au ca rezultat parturiia. O posibil
clasificare ia n considerare 2 categorii:
factori de iniiere
factori complementari (adjuvani sau cu rol de suporteri).
Factori de iniiere
Oxitocina (OXT) eliberat de neurohipofiz este, probabil, cel mai important factor cu rol
n iniierea naterii. Dei datele sunt incomplete, se consider c nu este necesar o
cretere spectaculoas a secreiei n sngele matern, concentraia seric constant a
hormonului la un anumit nivel (chiar moderat) ar avea efect permisiv pentru instalarea
travaliului. Declanarea spontan a naterii este corelat cu anumite modificri ale naturii
sau/i intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei, fenomene n care O XT
intervine esenial, n special prin creterea aciunii contractile, posibil prin creterea
numeric a OXT-R.
Odat naterea declanat, crete semnificativ nivelul OXT n sngele matern, n special
n perioada a 2-a a naterii. Aadar, OXT are rol important n dezvoltarea unei activiti
contractile uterine susinut i din ce n ce mai intens.
Numrul receptorilor pentru OXT n miometru crete evident n cursul travaliului.
Formarea receptorilor OXT n fibra miometrial este dependent hormonal: E st imuleaz
sinteza, P are aciune inhibitorie.
Prostaglandinele (PG). Att PGE 2 ct i PGF 2 stimuleaz contractilitatea uterului gravid.
Acidul arahidonic este precursorul necesar sintezei PG i este stocat sub form
esterificat n corion i amnios. Fosfolipaza A 2 este enzima ce elibereaz acidul
arahidonic din forma sa de depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG.
Activitatea fosfolipazei A 2 este sub influena hormonilor steroizi, E i P.
Rolul cheie al produciei de PG ca iniiator al naterii este mult discutat dei nu a fost
clar dovedit la specia uman. Stimularea activitii contractile miometriale este rezultatul
interaciunii dintre OXT i PG. Sinteza crescut de PG F 2 este responsabil de asigurarea
progresului naterii, odat iniiat prin intervenia OXT.
Aciunea PG asupra proteinelor contractile din celulele muchiului neted este dependent
de transportul Ca 2+ prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare.
Este posibil ca prostaglandinele s fie mediatori eseniali ai efec telor OXT asupra
uterului, s aib un rol permisiv. n plus, PG i OXT acioneaz sinergic inhibnd legarea
ionilor de Ca 2+ n celulele miometriale, crescnd astfel nivelul Ca 2+ liber intracelular i
activnd contractilitatea.
Este interesant c administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirin (un
inhibitor de PG) are ca rezultat prelungirea gestaiei. Studii experimentale au demonstrat
acelai efect dup administrarea prelungit de indometacin (inhibitor de PG-sintetaz).
Aceste observaii susin importana rolului formrii PG ca iniiator al contrac tilitii
miometriale.
Formarea jonciunilor permeabile (JP) n miometru pare a fi esenial pentru iniierea
travaliului, fiind responsabil de sincronizarea i persistena activitii uterine.
Celulele comunic ntre ele la nivelul unor zone specializate de contact numite jonciuni
celulare. Acestea constituie adevrate canale membranare intercelulare. Au fost descrise
3 tipuri funcionale de astfel de legturi:
jonciuni de aderen (desmozomi, hemidesmozomi)
jonciuni impermeabile (etane i septate)
jonciuni comunicante (jonciuni permeabile i sinapse).
Celulele muchiului neted uterin sunt dispersate n materialul extracelular compus n
principal din fibre de colagen care acioneaz ca tendoane intramusculare. esutul de
legtur integreaz fora contractil generat n celulele musculare individuale.
Conexiunile intercelulare sunt posibile prin formarea de jonciuni permeabile n muchiul
uterin.
JP (gap-junctions") sunt compuse din agregate de proteine au rolul unor zone difereniate
ale membranelor plasmatice ale celule lor adiacente, specializate n facilitarea difuziunii
ionilor i molecule lor mici de la o celul la alta, pe ci de rezisten sczut, permind
cuplarea electric i metabolic. ntre celule se realizeaz astfel arii extinse de rezisten
joas, permisive pentru propagarea informaiei electrice. Aceste contacte ntre celule
faciliteaz conducerea stimula lor electrici fiziologici n cursul travaliului, gen eraliznd
starea de contractilitate.
Perioada premergtoare declanrii naterii se caracterizeaz prin creterea numrului
jonciunilor i prin amplificarea lungimii lor.
Apariia JP are rol important n sincronizarea i coordonarea activitii miometrial e n
timpul naterii. JP intervin i n procesul de dilataie a colului.
Absena formrii JP pe parcursul gestaiei poate menine muchiul ntr -o stare de
inactivitate, asigurnd durata normal a evoluiei sarcinii. Mecanismul prin care este
stimulat formarea JP la termen nu este n ntregime cunoscut.
Factori complementari
Hormonii steroizi (E i P) sunt factori extrem de importani, responsabili de modificrile
structurale i funcionale ale uterului n cursul gestaiei i travaliului.
Este un fapt demonstrat c E controleaz formarea proteinelor musculare i a celor din
jonciunile permeabile.
Prin urmare, E i P pot influena direct apariia jonciunilor per meabile n miometru prin
reglarea sintezelor proteice. E au rol stimulator iar P inhib sau ntrzie formarea JP.
Indirect, E i P pot determina numrul JP prin controlul sintezei PG n sarcin i pe
parcursul travaliului.
E regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n excitabilitatea
electric miometrial, stimuleaz formarea receptorilor pentru OXT, intervin n sintezele
enzimatice i n procesul de maturaie cervical.
Implicarea P n determinismul naterii este un subiect contro versat. Mult timp P a fost
considerat hormonul sarcinii'', implicat n meninerea evol uiei gestaiei pn la termen.
Rolul su este, probabil, mai important n contextul interaciunii cu E. Au fost propuse
teorii ce susin c scderea nivelului P ar fi un factor important n iniierea travaliului.
Este posibil ca P s inhibe activitatea fosfolipazei A 2 pn n apropierea sfritului duratei
normale a gestaiei. La termen, scderea nivelului P ar avea ca rezultat creterea activitii
acestei enzime i conversia acidului arahidonic n PGE 2 i F 2 , cu efect de inductori ai
contractilitii miometriale. Studii experimentale sunt n curs dar rezultatele nu au fost
extrapolate la specia uman.
Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei
anencefali sau hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a condus la ipoteza rolului
suprarenalelor fetale n parturiie. La specia uman ftul prezint hipertrofie
suprarenalian, n plus exist o producie din ce n ce mai important de hormoni steroizi
cu C9 (n special dehidroepiandrosteron-sulfat) la nivelul suprarenalelor fetale. Aceti
compui reprezint precursorii produciei placentare de estrogeni (iniial estradiol i
indirect estriol). Estrogenii stimuleaz sinteza de fosfolipide i circuitul lor, nivelele de
ncorporare a acidului arahidonic n fosfolipide, biosinteza prostaglandinelor i formarea
lizozomilor n endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi eseniale n
cadrul evenimentelor ce pregtesc procesul normal al parturiiei.
Studii experimentale au demonstrat c la unele specii animale suprarenala fetal emite un
semnal secretor implicat n declanarea travaliului. La feii umani s -a constatat o cretere
a nivelelor plasmatice de cortizol, DHEA i DHEA-S n special la debutul naterii, ns
nu este clar dac aceast intensificare a secreiei este datorat stress-ului indus de
contraciile uterine sau un semnal endocrin ce anticipeaz parturiia.
Ali factori endocrini complementari (relaxina, angiotensina ll) n cursul sarcinii relaxina
inhib contractilitatea miometrial; la natere intervine n procesele celulare locale ce au
ca rezultat dilataia colului. Angiotensina II este un stimul major pentru secreia de
aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei, posibil implicat n determinismul trava -
liului; angiotensina II este secretat n concentraii mult mai mari la sfritul travaliului
comparativ cu cele de la debut.
Factori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale crescute la
sfritul sarcinii intensific presiunea intern exercitat asupra peretelui uteri n. Aceste
modificri ar putea avea un rol n inducerea contractilitii.
Factori imunologici. Prin potenialul su parial strin organismului gazd sarcina
determin un rspuns imun matern, reprimat pe durata gestaiei. S -a emis ipoteza unei
reacii imunitare indus de ftul la termen, ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru
eliminarea grefei1 pe care o constituie sarcina. Antigenele fetale ar putea fi
responsabile de stimulul imunologic participant la declanarea parturiiei.
Factori genetici. Reproducerea uman, cu toate etapele ei, este un proces determinat
genetic. Se poate discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia
genetic cu rol participant n determinismul naterii.
2. Fenomenele active ale naterii
Contractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei,
singurul fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive n succesiunea lor
normal.
n perioadele a II-a i a III-a se adaug contraciile musculaturii peretelui abdominal.
Fiziologia activitii uterine
Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este sub stratul care rspunde
semnalelor complexe induse de factorii materni i fetali, endocrini sau de alt natur
implicai n parturiie.
Opiniile moderne consider c uterul gravid are o structur mult mai simpl dect cea
descris clasic.
Miometrul uman este un muchi neted cu unele particulariti structurale. Se prezint ca
un complex de mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele. n ace ast structur
reticular fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat; ntre ele exist conexiuni
complexe (anastomoze, diviziuni) nct limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de
identificat.
n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi: muscular i conjunctiv.
Coninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descrete de la nivelul
corpului uterin, unde reprezint cca 90%, spre cervix care conine doar 10% esut
muscular). Datorit acestui fapt, poriunea superioar a uterului (corpul) este dominant
funcional i reprezint principalul efector al contractilitii n travaliu.
Din punct de vedere funcional, miometrul are dou straturi: unul extern, foarte bine
reprezentat la nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului inferior i
colului. Stratul extern este cel care asigur contractilitatea intens i ritmic; are o
sensibilitate crescut la oxitocin. Stratul intern rspunde mai ales la adrenalin.
Arhitectura particular a muchiului uterin, proprietile individuale ale celulelor
musculare i caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol determinant n
contractilitate.
Ultrastructura celulelor miometriale. Elementele de baz ce intr alctuirea fibrelor
sunt lanuri de proteine (actin i miozin), nconjurate de o membran care i poate
modifica permeabilitatea.
Fibra miometrial, mult hipertrofiat n timpul sarcinii, conine organite cu importan
funcional specific:
membrana plasmic, structurat n 3 straturi, cu vezicule de suprafa (caveole) ce
amplific suprafaa celulelor, avnd rol important n transportul ionilor de calciu
reticulul endoplasmatic neted, slab reprezentat la nivelul celulelor miometriale,
implicat n reglarea calciului citoplasmatic
-mitocondriile
-proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozin i
filamente subiri constituite din actin i tropomiozin; proteinele contractile se
nterptrund sub forma unor interdigitaii.
Mecanismul contraciei muchiului uterin este rezultat ul interaciunii ciclice ntre
filamentele de miozin i actin.
Miozina este o molecul hexameric alctuit din 2 lanuri proteice grele i 4 lanuri
uoare (2 ce pot fi fosforilate, cu funcie reglatoare i 2 cu rol necunoscut). Are
capacitatea de a realiza hidroliza ATP n timpul contraciei i de a stoca energia astfel
rezultat. Interaciunea dintre miozin i actin se realizeaz prin fosforilarea enzimatic
a lanurilor uoare de miozin. Fosforilarea este catalizat de kinaze activate de ionii d e
Ca 2+ .
Actina are o structur asemntoare celei din muchiul striat. Dintre izoformele gama,
alfa i beta, gama-actina este specific uterului gravid. mpreun cu tropomiozina
realizeaz un dublu-helix de monomeri. Tropomiozina este o protein ce leag actina i
particip la procesul de reglare a calciului alturi de calmodulin i caldesmoni.
Calmodulina este o protein care activeaz ciclic-nucleotid-fodiesteraza din citoplasm.
Cuplul Ca 2+ /calmodulina activeaz faza ce intervine n fosforilarea lanur ilor uoare ale
miozinei i activeaz enzime implicate n metabolismul nucleotizilor ciclici.
Caldesmonul este o proteina care leag actina n absena Ca 2+ - intercepteaz reacia cu
miozina. n prezena Ca 2+ , caldesmonul leag complexul Ca 2+ - calmodulina i poate fi
disociat de actin.
Filamina intervine n organizarea filamentelor de actin i influeneaz activitatea ATP -
azei. Aciunea sa poate fi blocat de tropomiozin, caldesmon, vinculin.
Vinculina este o protein ce are capacitatea de a lega actin a.
Exist, aadar, o multitudine de proteine care pot lega Ca 2+ i formeaz complexe cu
miozina sau actina. Substanele care acioneaz pe muchiul miometrial i determin
creterea Ca 2+ induc contractilitatea. Factorii care reduc Ca 2+ favorizeaz relaxarea.
Ionii de Ca 2+ dein un rol esenial n contracia muchiului uterin. Concentraia Ca 2+
intracelular depinde de intrrile i ieirile cationului la nivelul membranei plasmatice i
de depozitul n pompele de Ca 2+ din reticulul endoplasmic, care sunt sisteme de reglare a
Ca 2+ dependente de ATP-az.
Calmodulina, caldesmonul i steroizii pot, de asemenea, influena nivelul Ca 2+ .
Contracia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate endocrin i
dependente enzimatic. n prezena E i PG un impuls altereaz potenialul electric al
membranei celulare i permite intrarea n proteinele contractile a ionilor Na + i Ca 2+ , care
iniiaz ciclul eliberator de energie (hidroliza ATP). Consecina este gli sarea fibrilelor
de actin n spaiile dintre filamentele de miozin.
Dei miometrul este compus dintr-o multitudine de fibre i fibrile, funcioneaz ca un
organ muscular unitar. Celulele miometriale pot funciona ca pacemakers dar i ca pace -
followers (contracia poate fi generat chiar n celul sau poate urma contraciei altei
celule).
Fibra muscular uterin n repaos este polarizat negativ. Depolarizarea (spontan sau
provocat) declaneaz schimbri ionice (intrarea rapid n celul a sodiului i calciului
cu ieirea secundar a potasiului) ce genereaz un potenial de aciune responsabil de
inducerea contractilitii. Potenialul de aciune poate aprea ntr -o celul fr un
pacemaker prealabil, doar prin propagarea activitii electrice de la o celul situat la
distan (comportament de tip celul pace-follower) Faptul c aceeai celul muscular
poate fi succesiv pacemaker i pace-follower reprezint o particularitate esenial a
miometrului.
Dei nu a putut fi pus n eviden un sediu anume responsabil de iniierea contractilitii,
cele mai multe opinii consider c la nivelul uterului contracia este generat la nivelul
angular, cel mai frecvent de partea drept. Unda contractil se propag intern i spre
segmentul inferior, de la nivelul celulei pacemaker, cu o vitez de 2 cm/sec, inte resnd
n final uterul n ntregime.