ANEXA nr.1 la ordinul MEdC nr.

/2004
Nr. nreg / data: ..................................
Unitatea de nvmnt (nume, localitate, jude, cod SIRUES):.............
...........................................................................
Cerere
pentru acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului
naional de protecie social Bani de liceu

1. Subsemnatul (numele, iniiala tatlui, prenumele) ...........................................................

..., fiul/fiica lui i al
., domiciliat n (str. nr. bl. sc. et. ap. jud. sect. localitate) .............................
..................................................., cod
potal nr. , cod numeric personal .. ......................, CI/BI
..., telefon/fax: .. ...., e-mail:
elev la (unitatea de nvmnt, clasa) ..
................. din localitatea , judeul .....................................
2. Venitul brut lunar pe membru de familie, n ultimele 3 luni anterioare depunerii dosarului:
Venit mediu brut Luna venit mediu brut lunar pe
pe membru de familie iulie august septembrie membru de familie, realizat n
ultimele 3 luni
Suma
3. Statutul juridic: orfan
urma al eroilor revoluiei
bolnav care sufer de una din urmtoarele boli: diabet, boli maligne,
sindroame de malabsorbie grave, insuficiene renale cronice, epilepsie, cei
infestai cu virusul HIV sau SIDA.
4. Am domiciliul n mediul rural.
Solicit acordarea sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani
de liceu.
Sunt de acord ca datele cu caracter personal s fie folosite la ntocmirea bazelor de date care vor
cuprinde beneficiarii sprijinului financiar n cadrul Programului naional de protecie social Bani de
liceu i s fie parial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere public necesar.
Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, confirm pe proprie
rspundere c toate informaiile prezentate sunt corecte, exacte i complete i susinute de actele autentice
depuse. M angajez ca n cazul schimbrii validitii informaiilor nainte de termenul legal pentru depunerea
cererilor, s informez Comisia de aceste schimbri.

Semntura reprezentantului legal Semntura elevului

Rezervat pentru comisie:

Informaiile sunt corecte i conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se ncadreaz n prevederile
legale pentru acordarea sprijinului, elevul avnd un venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat n
ultimele 3 luni, este de .

Semntura Preedinte Comisie LS

Not: Seciunea 3 i 4 se completeaz numai n cazul elevilor care se afl ntr-una din acele situaii.
Nr. de nregistrare al cererii i denumirea unitii/instituiei se completeaz de ctre comisia din
unitatea/instituia de nvmnt.