ATI Geriatric PDF

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-
,,Investete n oameni!
Notiuni generale despre

anestezia si terapia intensiva a
pacientului geriatric
Generalitati
Geriatria a evoluat de la o specialitate empirica (anii
1950-1960) la una bazata pe dovezi medicale.
Scopul terapiei pacientului geriatric este dorinta de a
evita disabilitatile virstei, de a prezerva si imbunatati in
masura posibilului statusul functional.
Generalitati
Muravchick S. Evaluarea preoperatorie a pacientului geriatric

Generalitati
Ariile de evaluare a pacientului geriatric:
Patologie medicala
Rezerva functionala a diferitelor organe si sisteme
Boli medicale
Medicatie
Nutritie
Dentitie
Auz
Vedere
Durere
Incontinente
Mentala
Status cognitiv
Status emotional
Status spiritual
Generalitati
Ariile principale de evaluare a pacientului geriatric:
Fiziologic
Status functional
Capacitate de a merge, sustine
Tendinte de modificare a echilibrului
Factori de mediu
Status Social, si financiar
Risc social crescut
Generalitati
Model de evaluare
preoperatorie a
variabileleor individuale
ale pacintilor geriatrici
Combinarea acestor
variabile influenteaza
evolutia postoperatorie
Generalitati
Pregatirea preoperatorie a pacientului
geriatric presupune informarea onesta
despre recuperarea postoperatorie.
Ingrijirea geriatrica este prin natura ei
complexa, multidisciplinara si evolutiva
Notiuni de demografie si principii

economice ale anesteziei geriatrice
The Medicare program

Results of the 1950 census revealed that since 1900 the aged population had
grown from 4% to 8% of the total population.
It is predicted that the over-65 age group will grow from approximately 13% of
the total population in 2000 to 20% in 2030 and will remain above 20% for at
least several decades thereafter.
Medicare is the federal program that provides health care insurance to all
citizens who are at least 65 years old and to some disabled Americans.
Medicare program covered more than 19 million citizens over the age of 65.
Coverage for the disabled began in 1973 and, as of 2003, the program served
more than 40 million Americans: 35 million elderly and 6 million disabled.
The Medicare program

The program will experience growing, annual deficits starting in 2010
when Medicare costs are first predicted to exceed financing sources as
the baby boomers (the post-World War II Americans born between 1946
and 1964) begin to retire.
The decision to enrol as a participating provider in the Medicare program
is one of the first decisions that an anesthesiologist faces when starting a
clinical practice.
Anaesthesiologists employed in geriatric practice can expect that the
Medicare program will be the primary insurer for most of their patients.
Anesthesiologist Participation in
the Medicare Program
In 1990, only 30.8% of anaesthesiologists participated in the Medicare
program, being the lowest rate of participation as a percentage of
physicians by medical specialty.
By 2003, participation by anaesthesiologists had increased to 95.5%.
This rate of participation closely matches that of physicians in related
practices such as surgery, cardiovascular disease, ophthalmology,
orthopaedic surgery, pathology, radiology, urology, and nephrology.
Teoria imbatrinirii
Teoria imbatrinirii
Genetica este implicata in mod intrinsec si fundamental

in procesul imbatrinirii, dar in ce mod se intimpla acest
fenomen nu se stie cu exactitate.
Probabil nu exista o singura teorie care sa explice

satisfacator fenomenul senescentei
Teoria imbatrinirii
Teoria imbatrinirii este dezbatuta in doua categorii de
teorii :
Categoria care se refera la fenomenul imbatrinirii
ca fiind nonrandomizat, predictibil, programat
Categoria care se refera la fenomenul imbatrinirii
ca fiind unul pur intimplator, stochastic
Imbatrinirea programata
Teoriile imbatrinirii programate sau predeterminate invoca tema
biologic clock sau life pacemaker care confera o longevitate
unica fiecarei specii.
Conceptul rezervei functionale.
Zestrea genetica specifica rezerva functionala care determina
lifespan dar speranta de viata reflecta real world dependenta de
factorii de viata enviromentali.
Teoria stochastica a imbatrinirii
Teoria stochastica a imbatrinirii se refera la

un principiu termodinamic al entropiei.
Viabilitatea este privita ca o lupta intre
tendinta de distrugere si conservare celulara.
Alterari ale functiilor metabolice si

electrolitice la varstnic
>30 ani apare 1% pierdere functionala pe an

Mortalitate perioperatorie crescuta:
Scaderea rezervei functionale
Comorbiditate
Polifarmacie
Interventii de urgenta
Metabolismul bazal
Scade 1-2% pe decada
Creste nivelul adrenergic
Scade sensibilitatea beta receptorilor
Predispozitie la obezitate
Risc de DZII
Afectarea termogenezei cu tendinta spre hipotermie
Scaderea raspunsului la hipotermie (frison)
Sarcopenie accentuata la >60 ani

Scade TBW 20-30% (scade Volemia, VEC,VIC)
Hepatic:
Scad: FSH, dimensiunile ficatului cu 35%,
Fara modificarea teste hepatice sau fazele de metabolism
hepatic (faza I si faza II)
Renal:
Scad: FSR, dimensiuni renalenr nefroni, ClCr, capacitatea de
excretie a Na si apa, functia tubulara (manipularea H+),
activitatea SRAA, raspunsul fiziologic la sete.
Consecintele farmacologice ale modificarilor metabolice induse de

varsta inaintata
Tulburari ale termoreglarii in perioada

perioperatorie
Controlul fiziologic al termoreglarii

Controlul fiziologic al termoreglarii

Mecanismele de alterare ale termoreglarii la

varstnic
Trei categori generale de risc
hipotermic:
1.Abuz de droguri (alcool)
2.Expunerea extrema la rece (apa rece)
3.Varstnic
Consecintele hipotermiei perioperatorii la pacientul

varstnic
Ischemie miocardica si aritmii
Coagulopatie
Cresterea necesarului transfuzional
Infectii ale plagilor operatorii
Cresterea duratei de spitalizare
Metabolizarea intirziata a medicamentelor
Frison
Mijloace de combatere a hipotermiei
1.Mentinerea temperaturii ambientale

2.Invelire pasiva
3.Incalzirea activa (saltele cu caldura uscata sau apa)
4.Administrarea de fluide calde
5.Preincalzirea preoperatorie
Alterari ale functiei cardiocirculatorii

in perioada perioperatorie
Alterari ale structurii cardiovasculare

Alterari ale functiei cardiovasculare

Alterari ale functiei cardiovasculare

Strategii der reducere a complicatiilor

pulmonare in perioada perioperatorie a
Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in

perioada perioperatorie


Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie

Managementul complicatiilor
mecanice ale tesuturilor moi si
tegumentelor la pacientii
geriatrici aflati in sectia de
terapie intensiva
Plaga cronica : afectare foziologica

Ulcere venoase, presionale (escare), diabetice
din amputatiile membre inferioare USA
Comorbiditatile afecteaza vindecare
Debridarea chirurgicala= standard terapeutic
Prioritatile terapeutice sunt:
Tratarea ischemiei
Tratarea infectiei
Tratarea necrozelor
1.Piciorul diabetic
-21 milioane diabetici in USA
-18% din populatie >60 ani
-53% dintre batrini cu amputatie de membru
inferior au DZ
-60 %dintre cei cu ulcere au infectii care cresc riscul
de amputatie de 30-40 ori
2.Ulcere de presiune (escare)
Stadiul I
Stadiul II
2.Ulcere de presiune (escare)
Stadiul III
Stadiul IV
3.Ulcere venoase
1,7% dintre virstnici
Disfunctia aparat valvular venos
Nediagnosticate, netratate
Complicate cu infectii, sepsa,
amputatie
Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi

si tegumentelor la pacientii geriatrici
1.Contactmedic ingrijire primara

2.Examinare fizica extensiva a pacintilor cu risc
3.Prevenirea DVT
4.Evaluare de laborator si Roentgen
5.Evaluarea fluxului sanghin a Mb Inf.
6.Masurarea obiectiva, saptaminala a evolutiei plagii
Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi

si tegumentelor la pacientii geriatrici
7.Tratamentul celulitei, drenaj, infectii, etc.

8.Tratamentul local
9.Debridarea palgii, necrectomii
10. Descarcarea presionala a plagiisi terapiei locala compresiv-aspirativa
11.Terapia cu factor de crestere
12.Tratamentul comorbiditatilor (pregatirea anesteziei)
13.Fizioterapie
14.Tratamentul durerii
Monitorizarea functiilor vitale ale

Particularitati ale pacientului geriatric

Monitorizare standard intraanestezica
Necesitatea corectarii imediate a oricarui dezechilibru =
necesitatea monitorizarii complexe
Monitorizare postoperatorie prelungita a functiilor vitale
Monitorizare complexa inclusiv in cursul procedurilor efectuate
sub sedare (ex.explorari functionale)
Evaluarea preoperatorie si postoperatorie a functiei cognitive

Virsta NU reprezinta, per se, un factor de prognostic nefavorabil
1.Bolile cronice asociate sunt cele care pot modifica prognosticul intra si
postoperator al pacientului geriatric
Pacientii peste 65 ani:

- 84% prezinta cel putin 1 comorbiditate;
- 27% prezinta 2 comorbiditati;
- 30% prezinta 3 sau mai multe comorbiditati
2. Rezerva functionala redusa a diverselor organe poate modifica prognosticul,

in special in cazul chirurgiei de urgenta, in cazul interventiilor majore sau in
prezenta complicatiilor intra si postoperatorii
CONSECINTA:
Monitorizarea intra si postoperatorie va avea in vedere existenta bolilor
cronice si rezerva functionala redusa, primordial in cazul functiilor
respiratorie, cardiocirculatorie si neurologica
Monitorizarea functiei cognitive
Evaluare preoperatorie si postoperatorie a functiei cognitive
Test cognitiv recomandat: Mini-mental state evaluation (MMSE) test
Evaluarea intraoperatorie continua a functiei cognitive a pacientilor

geriatrici in cazul procedurilor efectuate sub sedare
Monitorizarea aparitiei disfunctiei cognitive postoperatorii (POCD)

Monitorizarea perfuziei cerebrale
Pulsoximetria cerebrala - utilizare intraanestezica si postoperatorie (INVOS

Somanetics)
Monitorizarea perfuziei regionale cerebrale prin evaluarea saturatiei de O2

in singele venos mixat
Perfuzia cerebrala adecvata (intra si postoperator) va fi mentinuta cu

ajutorul monitorizarii functiei hemodinamice
Monitorizarea functiei neuronale

Electroencefalograma (EEG)
Inregistrari spectrale derivate din EEG

BIS (bispectral index) corelat cu profunzimea hipnozei
Power spectral analysis (PSA)
Edge frequency (SEF) utila in detectarea ischemiei cerebrale si a
profunzimii anesteziei
Potentiale evocate (PE) ex.auditive

Monitorizarea functiei hemodinamice

1. Monitorizare standard
Electrocardiograma (ECG), cu sau fara monitorizare segment ST
Monitorizare puls periferic
Monitorizare continua TA, neinvaziv sau invaziv
2. Monitorizare complexa
Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC)
Monitorizare presiunilor in artera pulmonara (cateter Swan-Ganz)
Monitorizare debit cardiac
Ecografie Doppler transesofagiana
Monitorizarea functiei respiratorii
Monitorizarea standard intraanestezica a volumelor respiratorii, a

presiunilor de ventilatie, a frecventei respiratorii / ventilatorii
Monitorizarea oxigenarii prin pulsoximetrie intra si perioperatorie
depistarea hipoxemiei inainte de aparitia simptomatologiei clinice
Capnometria impact major asupra circulatiei cerebrale
Analiza gazelor anestezice pe durata anesteziei generale
Analiza gazelor sanguine si a echilibrului acidobazic postoperator (prelevare
Astrup)
Monitorizarea termoreglarii
Pacientul geriatric prezinta tendinta marcata spre dezechilibre de
termoreglare, care au, la rindul lor, implicatii importante hemodinamice si
cardiovasculare
Monitorizarea temperaturii periferice sau a temperaturii centrale, in
functie de situatia clinica
Monitorizarea blocului neuromuscular
Monitorizarea blocului neuromuscular intraanestezic este obligatorie

deoarece variabilitatea inter-individuala a raspunsului la relaxante
musculare este foarte mare
Implicatii perioperatorii ale

medicatiei cronice
Pacientii varstnici se afla majoritatea sub tratamente

cronice ( o gama larga de medicamente)
Aceste tratamente cronice interfera adesea cu interventia
chirugicala si planul anestezic
Aproximativ 1/5 din medicamentele administrate
varstnicilor sunt incorect prescrise ( indicatie gresita,
incompatibilitati, dozaj, interactiuni medicamentoase )
Medicatie neuropsihiatrica si analgetica
Benzodiazepinele -benzodiazepinele cu actiune lunga sunt

nepotrivite pentru varstnici putand produce sedare prelungita, caderi
si fracturi.
Benzodiazepinele folosite perianestezic(midazolam, diazepam,
lorazepam) sunt majoritar legate de proteinele plasmatice de unde
rezulta riscul de supradozare la pacientii hipoproteinemici
Riscul principal este de depresie respiratorie in special in asociere
cu un opiod sau un alt sedativ/hipnotic

Carbamazepina - anticonvulsivant actionand la nivelul canalelor de Na
Index terapeutic larg dar supradozarea poate duce la ataxie, vertigo, sedare, depresie
respiratorie, convulsii
Inductor enzimatic potent
Gabapentin - anticonvulsivant, tratamentul nevralgiei postherpetice si a durerii neuropate
Supradozarea produce greturi, varsaturi, somnolenta, cefalee, ataxie si mai rar
confuzie,halucinatii, depresie.
Medicamentele folosite in tratamentul dementei - donezepil, rivastigmina, galantamina- sunt
inhibitori reversibili de acetilcolinesteraza
Efectele adverse - dureri abdominale, greata,varsaturi,diaree,ameteli, cefalee,insomnie,
tremor si sincope.
Pot prelungi durata de actiune a succinilcolinei; supradozarea poate produce criza
colinergica

Inhibitorii de MAO ( monoaminoxidaza) - folositi in tratamentul depresiei severe
neresponsiva la alte antidepresive
Interactioneaza cu o serie de medicamente ( meperidina, catecolamine,etc) si cu unele
alimente bogate in tiramina
Interactiunea poate produce reactii excitatorii severe si crize hipertensive
Morfina este opioidul de alegere in
postoperator
Antidepresive triciclice - efecte anticolinergice marcate(tahicardie,golire gastrica
intarziata,retentie urinara)
Pot provoca hipotensiune ortostatica, interval PR si QT prelungit, complex ORS largit,
aritmii mai ales la pacientii cu QT prelungit sau cu bloc de conducere
Pacientii pot prezenta raspunsuri exagerate tensionale la adm. de vasopresoare si uneori
delir postoperator
Medicamente antiparkinsoniene - cresc nivelul dopaminei la nivel cerebral

Levodopa- are ca si efecte adverse hipotensiunea ortostatica,hipovolemia,
depletia miocardica de noradrenalina si vasoconstrictia periferica
Timp de injumatatire scurt astfel ca intreruperea poate duce la rigiditate
severa ce interfera cu ventilatia
De evitat la acesti pacienti antagonistii de receptorii dopaminergici
SSRI- inhiba recaptarea neuronala de serotonina; folosite in tratamentul
depresiei, a tulburarilor obsesiv-compulsive, a atacurilor de panica
Fluoxetin - inhibitor potent al citocromului P450; in combinatie cu litiu, IMAO
sau carbamazepina poate induce sindromul serotoninic( hipo sau
hipertensiune,anxietate,confuzie,frison,ataxie,convulsii- 11% mortalitate)
Medicatia cardiovasculara
Agonisti adrenergici alpha 2 ( metildopa,clonidina,dexmetetomidina) -
Produc hipotensiune si bradicardie
Hipotensiunea poate fi contracarata cu vasopresoare standard
Hipertensiune de rebound la oprirea administrarii
Efecte sedative si de reducere a necesarului de anestezice
Reduc motilitatea gastrointestinala
Antagonisti adrenergici alpha 1 (doxazosin) - pot cauza hipotensiune
ortostatica,tahicardie reflexa, edeme, hepatita medicamentoasa
Pot cauza hipotensiune marcata in cazul anesteziei peridurale, slab
responsiva la alpha agonisti
Digoxin - actioneaza prin inhibarea pompei Na/K cu cresterea Na si a Ca in
plasma.
Efect inotrop pozitiv, dromotrop si cronotrop negativ, reducerea activarii
sistemului renina-angiotensina si a sistemului nervos simpatic
Toxicitatea e frecventa in insuficienta renala; agravata de
hipopotasemie,hipercalcemie,hipomagneziemie
Pot aparea tulburari de conducere, aritmii diverse pana la FIV sau asistola
Amiodarona - antiarimic potent de clasa III eficient in tahiarimii
supraventriculare si ventriculare
Are si efecte antiadrenergice si de blocant al canalelor de Ca putand produce
vasodilatatie, hipotensiune si efecte inotrop negative usoare
In administrare cronica poate duce la hipo/hipertiroidism, fibroza pulmonara;
Inhibitor enzimatic
Beta - blocante - antagonisti competitivi la nivelul receptorilor betaadrenergici
Sunt clasificate in selective(beta1) si nonselective(beta1,2 eventual alpha)
Folosite in tratamentul HTA, anginei pectorale, aritmiilor, IMA sau Insuficienta
cardiaca
Utilizate si in anxietate,hipertiroidism,tremor, profilaxia
migrenelor,hipertensiunea portala
Scad mortalitatea si morbiditatea de cauza cardiovasculara
Bine tolerate in general
Atentie la pacientii cu BPOC, astm bronsic,insuficienta cardiaca
congestiva,bloc AV,bradicardie sinusala
Pot exacerba manifestarile bolii Raynaud; intreruperea brusca poate agrava
angina pectorala si poate duce la moarte subita.
Blocantele canalelor de Ca - inactiveaza canalele de Ca tip L
Dihidropiridinele(nifedipina,amlodipina)- efect predominant pe vasele periferice; folosite ca si antihipertensive si
antianginoase
Benzothiazepine (diltiazem) si Fenilalkylamine (verapamil)- deprima conducerea la nivel de SA si nod AV; folosite ca
si antiaritmice, antianginoase si antihipertensive;
Interactiunea cu beta-blocantele poate duce la bradicardie, BAV si IVS
Interactiuni multiple farmacocinetice la nivel hepatic
Anestezicele volatile potenteaza efectele putand rezulta hipotensiune si bradicardie severa intraanestezica
Prelungesc recuperarea dupa blocada neuromusculara
IECA - reduc nivelul de angiotensina II si aldosteron;
Imbunatatesc prognosticul in insuficienta cardiaca
Contraindicate in stenoza de artera renala bilaterala; pot produce hiperkalemie - accentuata de asocierea cu
diuretice antialdosteronice, indometacin sau ciclosporina
Asocierea cu AINS poate duce la disfunctie renala in special la pacientii cu ICC, ciroza si hipovolemie
Pot provoca hipotensiune severa intranaestezica; trebuie intrerupte in ziua interventiei chirurgicale
Medicatia pulmonara
Beta 2 agonisti - medicamente de baza in tratamentul astmului bronsic

Albuterol - cel mai folosit reprezentant;
Salmeterol - actiune prelungita
Efecte adverse: tremor,tahicardie,hipertensiune,tahiaritmii, greata, varsaturi;
hipopotasemie,hipomagnezemie,hiperglicemie
Atentie la interactiunea cu IMAO
Medicatia aparatului digestiv

Antagonisti H2
Cimetidina - metabolizare hepatica unde interfereaza cu metabolizarea altor
medicamente ( amiodarona,warfarina,teofilina,fenitoin,lidocaina,antidepresive
triciclice)
Poate creste nivelul carbamazepinei, carvedilolului,benzodiazepinelor la nivel
plasmatic cu aparitia semnelor de toxicitate
Efecte adverse cerebrale(somnolenta,confuzie,delir), cardiace,ginecomastie.
Metoclopramid - antagonist dopaminergic si agonist colinergic periferic utilizat ca si
antiemetic,prokinetic gastric
Efectele adverse includ hipotensiune,disforie,sedare,bradicardie,aritmii, fenomene
extrapiramidale
Nu se asociaza cu IMAO, antidepresive triciclice sau alte medicamente care pot
cauza simptome extrapiramidale; nu se administreaza in obstructii gastrointestinale
Warfarina - anticoagulant ce inhiba conversia hepatica a factorilor de coagulare Vit.K

dependenti
Utilizata in tratamentul si profilaxia TEP,TVP,FiA, Proteze valvulare, IMA
Efect maximal in 72-96 de ore; normalizarea INR apare la 3 zile de la intreruperea
tratamentului in lipsa unei suferinte hepatice sau a deficitului de Vit. K
Varstnicii au sensibilitate crescuta necesitand doze reduse
Unele AINS, amiodarona si cefalosporinele potenteaza efectul anticoagulant
AINS - cele mai prescrise medicamente la nivel mondial cu cele mai multe efecte adverse
raportate
Eliminarea e dependenta de metabolizarea hepatica si excretia renala
Pot produce gastrite, hemoragii digestive si alte manifestari dispeptice (ex.ketorolac),
tulburari neurologice(indometacin),disfunctie hepatica(aspirina,fenilbutazona), disfunctie
renala,nefrita interstitiala acuta, sindrom nefrotic ( in special la varstnici, la cei cu
insuficienta cardiaca,boala renovasculara, cu tratament diuretic - piroxicam,
ketoprofen,etc.)
Antagonisti H1 - cele din prima generatie (difenhidramina, hidroxizina) au si

efecte muscarinice,serotoninergice provocand efecte adverse la nivelul
SNC(confuzie,sedare) si cardiac (tahicardie,aritmii,prelungirea QT); nu sunt
indicate la varstnici
Opioidele - cu exceptia meperidinei scad frecventa cardiaca, scad tonusul
simpatic, elibereaza histamina si produc hipotensiune
Meperidina are efecte atropin-like crescand frecventa cardiaca; provoaca
confuzie si delir
Opioidele scad necesarul de anestezic inhalator cu pana la 50%
Pentazocin, un agonist-antagonist produce
sedare,halucinatii,diaforeza,hipertensiune,tahicardie care ii limiteaza utilizarea
la varstnici.
PRINCIPII DE FARMACOCINETICA
SI FARMACODINAMICA LA
PACIENTUL GERIATRIC
Particularitati farmacologice (1)

Distributia initiala a drogurilor este modificata; adesea efectul medicatiei
se instaleaza mai lent
Legarea drogurilor de proteine este redusa
Excretia drogurilor hidrosolubile si a metabolitilor acestora este diminuata
Clearence-ul drogurilor se reduce proportional cu fluxul hepatic
Variabilitatea inter-individuala este progresiv mai mare odata cu inaintarea
in virsta
Titrarea medicatiei, individual, in functie de necesitatile clinice, este
fundamentala. Se prefera administrarea intravenoasa, care permite dozaje
minime.
Se vor folosi droguri cu actiune de scurta durata, usor titrabile si cu
eliminare rapida
Particularitati farmacologice (2)

Eliminarea lenta a drogurilor administrate intraoperator este principala cauza
a complicatiilor postoperatorii imediate. Monitorizarea pacientului geriatric
trebuie sa fie atenta si prelungita.
Sensibilitate crescuta sau efecte paradoxale la actiunea anumitor droguri.
Beneficiul terapeutic poate fi surclasat de efectele secundare nedorite.
Consecinta: anumite droguri sunt relativ contraindicate la pacientul geriatric
sau, in cazul altora, dozajul este mult modificat
Interactiuni medicamentoase complexe, in contextul preexistentei unei poli-
medicatii cronice
PARTICULARITATI LEGATE DE
ADMINISTRAREA MEDICATIEI
ANESTEZICE LA PACIENTUL
GERIATRIC
Hipnotice (1)
Hipnotice benzodiazepine, propofol, thiopental, etaomidat
Utilizate in cursul anesteziei sau in vederea sedarii pacientului (asociata

procedurilor in anestezie locoregionale sau procedurilor diagnostice)
Administrarea hipnoticelor este asociata cu depresie hemodinamica (minima in

cazul etomidatului, majora in cazul propofolului, thiopentalului) si depresie
respiratorie.
Dozele utilizate sint mult reduse fata de cele uzuale

Hipnotice (2)
Hipnoticele se administreaza obligatoriu gradual, titrat,
progresiv, pina la obtinerea efectului dorit.
Metabolizarea si eliminarea hipnoticelor este lenta, acestea

avind actiune mult prelungita in cazul pacientilor geriatrici
Efectul benzodiazepinelor este adesea impredictibil

Hipnotice (3)
Midazolam (Dormicum)
- poate induce efecte paradoxale (agitatie, anxietate, delir)
- dozele trebuie reduse dramatic: se citeaza cazuri in care doze minimale (0.5
mg) au indus apnee
- adesea, se evita utilizarea la pacientii geriatrici
Diazepam
- durata de actiune mai lunga
- poate induce, deasemenea, efecte paradoxale
- depresia hemodinamica este mai putin marcata
- utilizare restrinsa in anestezia/sedarea geriatrica
Hipnotice (4)
Propofolul
- efect rapid, eliminare rapida (nemodificata in cazul pacientului geriatric)
- impact hemodinamic major, uneori intirziat; depresie respiratorie majora
- administarea se face titrat, gradual, numai de catre personal specializat,
numai sub monitorizare hemodinamica si respiratorie si numai cu
echipament de resuscitare disponibil
Anestezicele volatile
- MAC (minimum alveolar concentration) este substantial redus in cazul
pacientilor geriatrici
- desfluranul si sevofluranul sint agentii de electie
- utilizarea lor este rezervata blocurilor operatorii
Opioizi (1)
Opioizi Morfina, Pethidina (Mialgin), Tramadol, Fentanyl, Sufentanil,
Remifentanil etc
Analgetice majore, strict necesare intra si postoperator
Utilizarea lor este grevata de pericolul depresiei respiratorii
Unele opioide pot determina eliberarea de histamina (Morfina, Pethidina) dar,
in general, reactiile alergice generate sunt minime.
Administrarea se face titrat, gradual, pina la obtinerea efectului dorit, cu efecte
secundare minime
Dozele necesare sunt cu pina la 50% mai mici in cazul pacientilor geriatrici
comparativ cu dozele utilizate la restul populatiei
Opioizi (2)
Exista modalitati de administrare a opioizilor in conditii de securitate
(ex.pompe PCA patient controled analgezia) sau chiar bazate pe profilul
farmacologic si farmacocinetic specific virstei (pompe TCI target
controlled infusion)
Reticenta in a utiliza opioizi pentru analgezia postoperatorie, desi are o

motivatie evidenta, poate genera multiple complicatii majore, legate direct
de prezenta durerii
Opioizi (3)
Morfina
- volum distributie si clearance plasmatic reduse 50%
- metaboliti activi care prelungesc durata de actiune a drogului
- dozele de morfina vor fi substantial reduse, totdeauna administrate titrat,
preferabil PCA
Pethidina, Tramadol - depresie respiratorie mai putin marcata dar potenta mult
mai mica decit Morfina
- petidina poate fi utilizata (10-30 mg) ca drog avind calitati unice de cupare a
frisonului
Remifentanilul durata de actiune scurta, elimiare rapida, opioid de electie la
pacientul geriatric in cazul administrarii prin infuzie TCI
Relaxante musculare
- variabilitate inter-individuala majora a efectului
- efect prelungit, instalare mai lenta a blocului
- monitorizarea blocului neuromuscular este obligatorie
- administrarea este rezervata blocului operator
Anestezice locale
- nervii periferici si sistemul nervos central sint mai sensibile la actiunea anestezicelor
locale;
- adesea, in cazul anesteziei locale sau a blocurilor periferice, sint necesare doze mai
mici de anestezic local pentru acelasi efect anestezic dar aceasta nu este o regula
absoluta
- in cazul anesteziei regionale (rahianestezie, peridurala) se utilizeaza anestezice locale
in cantitate diminuata atit datorita sensibilitatii mai mari a pacientului geriatric dar si
datorita impactului hemodinamic mai important al blocului anestezic.
Principiile anesteziei loco-

regionale la pacientul varstnic
De ce anestezie regionala?
Utilizarea blocurilor regionale este in crestere la virstnic.

Modificarile anatomice si fiziologice afecteaza caracteristicile blocului
anestezic regional dar si farmacocinetica si farmacodinamia anestezicelor
locale.
Farmacologia blocurilor anestezice regionale
Farmacocinetica AL
Absorbtie sistemica
Distributie sistemica
Eliminare
Tipuri de blocuri anestezice
Anestezie spinala
Anestezie peridurala
Blocuri de nervi periferici
Anestezie locoregionala
Extensia si durata blocului anestezic la pacientul virstnic

Hipotensiunea arteriala Complicatiile AR

Complicatiile AR
MANAGEMENTUL FLUIDELOR
LA PACIENTUL VARSTNIC
Homeostazia fluidelor si electrolitilor

Apa totala scade cu varsta de la 60-65% la tineri pana la 50% in jurul varstei de 80 ani.
Apa totala este repartizata in fluidul extracelular(67%) si fluidul intracelular(33%).Fluidul
extracelular este impartit in 75% apa interstitiala si 25% plasma.Apa se misca liber intre
peretii celulelor si vase,fiind guvernata de echilibrul Starling.Fortele Starling sint compuse
din presiunea hidrostatica,presiunea oncotica si coeficienti de permeabilitate
specifici.Presiunea hidrostatica din capilare determina miscarea fluidelor din capilare in
spatiul interstitial.Presiunea oncotica crescuta in spatiul intravascular se opune presiunii
hidrostatice pentru a mentine volumul intravascular.
In timpul actului operator creste permeabilitatea capilarelor;scade presiunea oncotica in
spatiul intravascular.Administrarea perioperatorie de fluide are acelasi efect iar alterarea in
raspunsul mediatorilor endocrini si inflamatori de asemenea afecteaza homeostazia
fluidelor.
Trauma chirurgicala duce la cresterea activitatii ADH,a aldosteronului si a sistemului renina
angiotensina.
Imbatranirea si functia renala

Rinichiul imbatranit este capabil sa mentina stabil volumul plasmatic si statusul electrolitic dar are
rezerve mai mici si capacitate mai scazuta de adaptare la situatii acute.
Rinichiul varstnicilor prezinta alterari atat la nivel structural cat si functional.Intre 30 si 85 ani masa
renala descreste cu 20-25%.Numarul glomerulilor functionali descreste dar marimea fiecaruia
creste.Scleroza globala afecteaza glomerulii in proportie de 5% la varsta mijlocie la 10-30% in
decada a 8-a de viata.Multiple studii au aratat scaderea fluxului sangvin renal (mai ales in cortexul
renal) incepand cu 40 ani cu aproximativ 10% per decada.
Rata filtrarii glomerulare (RFG) este masura functiei renale.Poate fi estimata o scadere a RFG cu
aproximativ 1ml/min/an.Cea mai folosita formula pentru calcularea RFG este ecuatia Crockroft-
Gault:
Creatinine clearance = [K (140 age) (weight in kg)]/
[(72) (serum creatinine concentration)]
K = 1.23 for men, 1.03 for women,
creatinine clearance in moL/min.
O reevaluare recenta a ecuatiei gaseste ca aceasta subestimeaza clearance-ul creatininic la
pacientii varstnici,dar ca este un ghid rezonabil.
Echilibrul sodiului
Se stiu putine despre capacitatea rinichiului batran de a conserva sodiul.Totusi studiile au dus la
concluzia ca varsta descreste semnificativ capacitatea rinichiului de a conserva sodiul.Scaderea fluxului
sangvin renal si a RFG odata cu varsta nu explica aceasta teorie.Insa se pare ca sint implicate sistemul
renina aldosteron si peptidul natriuretic atrial.De asemeanea un raspuns alterat la angiotensina II poate
duce la mecanisme defectuoase de eliminare a sodiului.
Un studiu (Shannon et al.)arata ca o diureza de 2 kg la pacienti in varsta poate duce la o scadere cu
24mmHg a tensiunii arteriale sistolice.De asemenea acesti pacienti sint cei mai predispusi la confuzii si
pierderea senzatiei de sete in perioade de acutizari ale bolilor.
Symptoms of hyponatremia.
Malaise
Nausea
Headache
Lethargy
Confusion
Obtundation
Stupor
Seizures
Coma
Simptome ale hiponatremiei
Polyuria
Thirst
Altered mental status
Weakness
Neuromuscular irritability
Focal neurologic deficits
Seizures
Coma
Alte studii au aratat ca renina plasmatica,aldosteronul cunosc un declin important dupa a 6-a
decada de viata in timp ce peptidul natriuretic atrial este crescut.
Varsta inaintata afecteaza si capacitatea de dilutie a rinichiului,corelata cu declinul
RFG.Hiponatremia este frecvent iatrogenica,atribuita atat medicatiei folosite la aceasta grupa de
pacienti cat si terapiei cu fluide intravenoase.Hipernatremia este artibuita in schimb,operatiilor
chirurgicale sau sindroamelor febrile.
Echilibrul potasiului
Mentinerea functiei renale este cruciala in homeostazia potasiului deoarece rinichiul are rolul major
in excretia acestuia.Chirurgia,injuria tisulara sau trauma cresc riscul de hiperkalemie mai ales daca
insuficienta renala acuta este prezenta.
Si alti factori contribuie la hiperkalemie la pacientii varstnici:riscul de hemoragie digestiva,prezenta
comorbiditatilor,folosirea medicamentelor ce pot creste potasiul.(diuretice,beta blocante,etc.)
Reglarea concentratiei urinare
In relatie cu capacitatea rinichiului de a pastra homeostazia sodiului este abilitatea lui de a

concentra urina.Studiul Rowe et al.demonstreaza ca pacientii varstnici sint mai putin capabili sa
modifice semnificant fluxul sau osmolaritatea urinara dupa 12 ore de deshidratare.Recent a fost
investigat si rolul vasopresinei.Studiul arata ca senzitivitatea osmoreceptorilor este crescuta cu
inaintarea in varsta,rezultand o cantitate mare de vasopresina eliberata;pe de alta parte
osmoreceptorii nu par sa aiba senzitivitate crescuta la schimbarile de volum si presiune.
Un alt apect ar fi senzatia de sete diminuata la varstnici.
Dezechilibre acido bazice
Balanta acido bazica este bine mentinuta la varstnici dar starile acute pot duce la acidoze
metabolice severe la acesti pacienti.
Calciul,fosfatul,magneziul
Dieta saraca,medicamentele si bolile asociate duc la carentele acestor elemente.Studiile arata ca la
orice nivel plasmatic al calciului,nivelul parathormonului este crescut.
Nutritia
Nutritia perioperatorie afecteaza managementul fluidelor si electrolitilor la pacientul varstnic.Un
pacient malnutrit are mortalitatea si morbiditatea postoperatorie crescuta;refacerea este afectata
prelungind perioada de recuperare,crescand riscul desfacerii anastomozelor,a infectiilor si chiar a
dezvoltarii insuficientei multiple de organe.Hipoalbuminemia afecteaza presiunea
oncotica.Diselectrolitemiile sint comune la pacientul malnutrit.Studiile au aratat beneficiile pe care le
are nutritia parenterala/enterala inceputa inainte cu 7 zile de actul operator.(scade mortalitatea si
incidenta infectiilor).Mortalitatea si morbiditatea sint crescute daca pacientul primeste hrana
hipocalorica mai mult de 14 zile postoperator.In ceea ce priveste alegerea caii de nutritie,cea
enterala primeaza.
Implicatii clinice
Recunoasterea si tratamentul hipovolemiei in perioada perioperatorie reduce aparitia disfunctiei de organ,a
morbiditatii postoperatorii si a mortii.Varstnicul este predispus la insuficienta renala acuta datorita rezervei
functionale mici a rinichiului;cea mai comuna afectiune in postoperator este necroza tubulara acuta.
Risk factors of acute tubular necrosis.

Ischemic acute tubular necrosis
Major surgery
Trauma
Severe hypovolemia
Sepsis
Extensive burns
Toxic acute tubular necrosis
Exogenous: radiocontrast, cyclosporine, antibiotics
(aminoglycosides), chemotherapy (cisplatin), organic solvents
(ethylene glycol), acetaminophen, illegal abortifacients.
Endogenous: rhabdomyolysis, hemolysis, uric acid, oxalate, plasma
cell dyscrasia (myeloma)
Evaluarea preoperatorie
Examinarea fizica a pacientului ramane de electie la acesti pacienti.
Semnele clinice cele mai relevante de hipovolemie hipotensiunea posturala si tahiocardia.Turgorul
cutanat este mai putin relevant datorita scaderii elasticitatii pielii cu inaintarea in varsta.
Management intraoperator
Anumite proceduri chirurgicale ce implica administrarea de cantitati mari de fluide au risc crescut de
insuficienta renala postoperator.(chirurgie cardiaca,pacienti traumatizati,operatii de tract
biliar).Curba Starling arata influenta administrarii fluidelor asupra performantei miocardice:
Evitarea hipovolemiei imbunatateste semnificativ outcome-ul si reduce durata

spitalizarii.De asemenea Shoemaker et al.observa intr-un studiu ca optimizarea
hemodinamicii si a transportului de oxigen la valori supranormale reduc
complicatiile,durata spitalizarii in terapie intensiva,scade durata ventilatiei mecanice si
costurile spitalizarii.Totusi aceasta teorie poate fi inadecvata la pacientii varstnici datorita
capacitatii limitate a acestora de compensare fiziologica.
Exista si studii referitoare la folosirea fluidului potrivit in resuscitarea volemica.Coloid
versus cristaloid-nu au demonstrat beneficii in grupul la care s-a folosit coloid in ceea ce
priveste scaderea mortalitatii.Cel mai amplu studiu referitor la aceasta problema,studiul
SAFE,demonstreaza ca nu sunt diferente semnificative intre folosirea albuminei 4% si
solutia salina in resuscitarea volemica.
Ingrijirea postoperatorie
Reluarea timpurie a alimentatiei enterale si a fluidelor ingerate imbunatateste outcome-ul.O diureza buna
(0,5ml/kgc/h) este un indiciu al functiei renale si al resuscitarii volemice.Creatinina si clearance-ul creatininic
sint de asemenea parametrii de urmarit la pacientii cu risc crescut de a dezvolta necroza tubulara acuta.
Anestezia regionala la varstnici

Gradul simpaticolizei este determinat de difuziunea anestezicului local in lichidul intratecal si este mai
exprimat la acesta categorie de pacienti.Administrarea de cristaloide inainte de anestezia spinala nu are
efect in incidenta hipotensiunii produse de anestezia spinala;administrarea de efdrina are efecte minime
asupra hipotensiunii in comparatie cu pacientii tineri. La acesti pacienti trebuie evitata tahicardia si
supraincarcarea lichidiana datorita riscului de edem pulmonar,insuficienta cardiaca congestiva,disfunctie
intestinala.
Folosirea transfuziilor in scopul imbunatatirii oxigenarii trebuie sa tina cont de riscuri si beneficii si de factorii
implicati (durata anemiei,amploarea operatiei,probabilitatea pierderii masive de sange,si comorbiditati.)
Recomandarea initiala pentru transfuzia sangvina tine cont de hemoglobina care trebuie pastrata la
10g/dl.Studiile arata ca cardiac output incepe sa creasca dramatic la hemoglobina sub 7g/dl.Mortalitatea
creste cu scaderea hemoglobinei sub 10g/dl.
The American Society of Anesthesiologists recomanda:
1.Transfuzia este rar indicata la valori ale hemoglobinei peste 10 si este aproape
intotdeauna indicata la hemoglobina sub 6g/dl
2.Transfuzia la un pacient cu hemoglobina intre 6-10g/dl se bazeaza pe riscul pacientului

de a dezvolta complicatii si pe oxigenare inadecvata.
3.Utilizarea unei singure valori a hemoglobinei ca trigger nu este recomandata.$.Donarea

preoperotorie de sange autolog,hemodilutia acuta normovolemica,recuperarea sangvina
intraoperatorie si metodele farmacologice si fiziologice de a minimaliza pierderile
sangvine pot fi benefice.
5.Indicatia de a transfuza masa eritrocitara autoloaga ramane la atitudinea

anestezistului.
Managementul durerii acute

la pacientul geriatric
Managementul durerii cronice non-

neoplazice si neoplazice
la pacientul geriatric
- 80-85% dintre persoanele > 65 ani prezinta cel putin odata o problema de
sanatate care se asociaza cu durere
- 25-40% dintre pacientii varstnici cu cancer prezinta zilnic durere
- dintre acesti pacienti, in grupa de varsta 65-74 ani 21% nu au medicatie

analgetica, la fel 26% dintre pacientii intre 75-84 ani si 30% dintre pacientii
peste 85 de ani
Forme de durere la pacientul geriatric

- Durerea acuta: apare post proceduri chirurgicale, din cancer, fracturi,
ischemia vasculara, zona zoster.
- Durerea cronica: rezulta din persistenta unor afectiuni medicale

(ex: artrita care afecteaza 80% din pacientii peste 65 ani, zona zoster si
neuralgia post zona zoster, arterita temporala, polimialgia reumatica,
boli vasculare periferice arterosclerotice, neuropatia diabetica si back
pain sindrome)
Absenta semnelor fiziologice ale durerii: tahicardie, hipertensiune,
diaforeza
- Durerea acuta ce apare la pacienti cu durere cronica, sau exacerbari ale

durerii cronice
Particularitati ale durerii la pacientul geriatric
- In general durerea se asociaza mai frecvent cu depresia

- Persoanele anxioase raporteaza un grad mai inalt al durerii
- Modificarile cognitive pot fii exacerbate de durere sau de tratament
- Acesti pacienti evolueaza favorabil dupa tratamentul psihiatric sau psihologic
- Boli nediagnosticate sau subevaluate pot determina durere la pacientul varstnic
- bolile endocrine
- bolile neurologice
- tulburarile echilibrului acidobazic sau electrolitic
- medicatia multipla
-disforia,
- tulburarile ritmului somnveghe, pierderea apetitului
Particularitati farmacologice la pacientul geriatric

Farmacodinamica ceea ce medicamentul determina asupra pacientului- ramane
neafectata odata cu procesul de imbatranire
Farmacocinetica ceea ce face organismul asupra medicamentului este modificata
de procesul de imbatranire si de prezenta comorbiditatilor
- scaderea masei hepatice si a fluxului sangvin- scade metabolismului opiodelor si a
acetaminofenului- atentie combinatii paracetamol cu opioide
-scaderea functiei renale cresterea riscului de toxicitate renala a NSAID si acumulare de
metaboliti ex. Mialgin
-scaderea fixarii pe proteinele plasmatice- cresterea nivelului de substanta activa-
opiode, NSAID- COX2 Celebrex
-creste sensitivitatea SNC la opiode- se accentueaza sedarea, analgezia, efectele
secundare-delir=>titrare adecvata in durerea acuta
Ex.1-4mg Morfina, 0,2-1mg Hidromorfon, 10-50mg Mialgin iv
Analgezia postoperatorie
Analgezia peridurala si PCA iv tehnici excelente

Tehnicile de anestezie regionala- excelente pentru varstnici
Studiu PCEA vs PCA iv
PCA iv- bolus initial Morfina 5mg, bolusuri de 1,5 mg, lockout 8 min
PCEA- caterul peridural- T7-T11
- sol. Bupivacaina 0,25% + Sufenta 1 g/ml intraop continuu
- sol. Bupivacaina 0,125%+ Sufenta 0,5g/ml- 3-5ml/h, 2-3ml bolus, lockout 12
min
Concluzia- PCEA cu anestezic local si opiode ofera un mai bun control al durerii,
inbunatateste statusul mental, si revenire a activitatii intestinale mai precoce decat
PCA iv cu morfina dupa anestezia generala
Terapia cu opiozi (I)

- Opiozi cu debut rapid si durata scurta durerea acuta, episodica
- Opiozi cu durata lunga- durerea continua
- Mialgin, Propoxifen- se evita la pacientii varstnici, datorita efectelor secundare asupra CNS.
Conversia opiodelor - durerea cronica
10 mg Morfina iv = 30mg po
60mg Morfina/zi iv= 180mg/zi po= Fentanyl patch 100g/h
-opiozii nonactivi-Codeina,Dihidrocodeina-necesita prezenta CYP2D6 pentru a fii convertiti la
opioidul activ Morfina
- la pacientii varstnici apare o reducere a activitatii acestei enzine
- medicatia concomitenta-Amiodarona, Fluoxetine, Haloperidol, Paroxetine, Quinidina,
Terbinafina, Thioridazina reduc activitatea enzimei
- durerea neuropata-opiozi cu actiune suplimentara pe R NMDA si care inhiba recaptarea
serotoninei si noradrenalinei ex. Metadona
Terapia cu opiozi (II)
Starile terminale- pacientii cu reflex de deglutitie prezent tratamentul se administreaza

p.o.
Alternativ- supozitoare rectale, medicatie transdermala,transmucoasa
Medicatia cu eliberare prelungita pacientii cu durere continua

Pentru perioadele de exarcerbare a durerii- medicamente cu debut rapid si durata scurta
scurta de actiune
Initial se administreaza medicatie cu eliberare imediata, pentru observarea efectelor
secundare, apoi se administreaza aceasi medicatie sub forma de eliberare sustinuta
Exarcerbari ale durerii -starile terminale- Morfina 1mg/ml+Ketamina 1mg/ml, timp

lockout 8 min- PCA iv=po 30mg Morfina 30mg + Ketamina po
Sedarea starilor terminale- Solutie- Ketamina 2mg/ml+ Midazolam 0,1 mg/ml+ Fentanyl
5g/ml ce se adminstreaza iv 3-5ml/h in functie de efect
Medicatia antialgica non-opioida

NSAID efectul antiinflamator mai lung decat cel analgetic
- durerea din b. inflamatorii cr-ex. Artrita reumatoida- terapia cr de electie
- inhibitorii de COX2 pot avea risc ptr IMA, se asoc doze mici de Aspirina
- atentie la pacientii cu functia renala alterata
- pacientii cu tratament cr cu NSAID- drug holiday- 30-60 zile / 4-6 luni
Antidepresivele triciclice si Inhibitorii specifici ai recaptarii serotoninei

- Adjuvanti in tratarea durerii neuropatice,
- SSRI au mai putine efecte adverse cardiace ( aritmii)
Anticonvulsivantele
- gabapentinul- cel mai eficace, cu cele mai putine efecte secundare ptr tramentul durerii
neuropate
- Absorbit in duoden, fara metabolizare hepatica, nu se leaga de proteine, eliminat de rinichi, fara
ceiling efect
- Trileptal, Lamictal, Topamax, Lyrica
Sindroame dureroase cronice la pacientul geriatric

Sdr. durerease cronice durerea lombara cronica artrita degenerativa
- osteoatrita- cea mai frecventa cauza
- CPSP-durerea centrala post stroke-durere neuropata constanta sau intermitenta ce
apare in anumite parti ale organismului, post stroke, acompaniata de tulburari senzoriale
Durerea de spate-metode minim invazive de tratament-dischetomia percutana
- adimistrarea intratecala a medicatiei analgetice
Durerea cronica la nivelul articulatilor facet-neurotomia cu radifrecventa
Fracturile compresive toracice si lombare-analgezie peridurala, vertebroplastia
Zona zoster-analgezie peridurala,infiltratii locale, bloc de ggl simpatic stelat si ggl simpatic cervical
superior
Neuralgia post Zona Zoster-opiozii efect redus- metadona
-patch local cu lidocaina 5%
- adminstrare intratecala de metilprednisolon cu lidocaina 3% 3 ml, o data pe
saptamana, 4 saptamani
Concluzii
-Principalul scop al ingrijirii pacientului varstnic este comfortul si controlul simptomelor
bolilor cronice.
Recomandari in tratamentul durerii la pacientul varstnic:
1.Pacientii varstnic sa fie intrebati intodeauna daca au dureri
2. Ce intelege pacientul prin durere si daca exista care e intensitatea ei
3. Sa nu fie subestimate efectele adverse ale durerii asupra pacienului si asupra calitatii
vietii
4. Un diagnostic corect determina un tratament corect
5.Tratarea durerii faciliteaza procedurile diagnostice
6. Folosirea de combinatii medicamentoase si tehnici analgetice
7. Mobilizarea pacientilor si integrare psihosociala
8.Utilizarea corecta a medicatiei analgetice
9.Tramentul depresiei si anxietatii
PRINCIPII DE INGRIJIRI PERIOPERATORII SI TI A PACIENTILOR

GERIATRICI CU OPERATII ORTOPEDICE
INTERVENTII CHIRURGICALE ORTOPEDICE LA PACIENTII GERIATRICI:
ARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD SAU GENUNCHI

INTERVENTII DE URGENTA PENTRU FRACTURA DE SOLD
INDICATA LA PACIENTII CU ARTICULATII ARTRITICE , DUREROASE, INVALIDANTE

FARA RASPUNS LA TRATAMENT CONSERTVATOR
ESTE O INTERVENTIE RELATIV SIGURA
COMPLICATII POSIBILE:
TROMBEMBOLISM
ANEMIE POSTOPERATORIE
FRACTURI
DECES
RATA DE MORTALITATE RELATIV MICA: 0,1-3%

- CRESCUTA -LA PACIENTII >70 ANI
-LA PACIENTI CU BOLI CARDIACE SAU
RESPIRATORII PREEXISTENTE
-IN INTERVENTIILE DE REVIZIE A PROTEZELOR
-IN CAZUL UTILIZARII PROTEZELOR CIMENTATE
-IN ARTROPLASTII BILATERALE SIMULTANE
CHIRURGIA PENTRU FRACTURA DE SOLD
SE ASOCIAZA CU O RATA CRESCUTA A MORTALITATII: 14-36% LA 1 AN

RATA DE MORTALITATE IN SPITAL: 1,4-12%.
CAUZE DE DECES INTRASPITALICESC:
-INSUFICIENTA CARDIACA SI INFARCTUL MIOCARDIC
-BRONHOPNEUMONIA
-EMBOLIA PULMONARA
ISCHEMIA MIOCARDICA PERIOPERATORIE: 35-42%-POATE FI SCAZUTA PRIN
MONTAREA UNUI CATETER PERIDURAL SI ANALGEZIE CORESPUNZATOARE
PREOPERATORIE
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENTULUI CU

FRACTURA DE SOLD
CONTROLUL ADECVAT AL DURERII

INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE
ANTIBIOTERAPIE
ANTICOAGULARE
MOBILIZARE PRECOCE
MANAGEMENT INTRAOPERATOR
ALEGEREA TEHNICII ANESTEZICE DEPINDE DE MAI MULTI FACTORI
ANESTEZIA REGIONALA:
-SCADE PIERDERILE SANGVINE INTRAOPERATORII
-SCADE NECESARUL TRANSFUZIONAL
-SCADE RISCUL EVENIMENTELOR TROMBEMBOLICE
MONITORIZARE ATENTA A FUNCTIILOR VITALE MAI ALES IN TIMPUL CIMENTARII
PROTEZELOR
POZITIONARE CORECTA A PACIENTULUI PE MASA DE OPERATIE
MONITORIZAREA PIERDERILOR SANGVINE
INTERVENTIILE CHIRURGICALE LA NIVELUL SOLDULUI

(ARTROPLASTIA SI STBILIZAREA FRACTURII) DIFERA ATAT IN
CEEA CE PRIVESTE CARACTERISTICELE PACIENTILOR DAR SI Al
REZULTATULUI SCONTAT: O FUNCTIE BETTER THAN BEFORE
IN CAZUL ARTROPLASTIEI, IN TIMP CE PENTRU FRACTURI O
FUNCTIE AS CLOSE AS BEFORE.
Procedurile urologice chirurgicale la pacientul geriatric

TURP-rezectia transuretrala de prostata
TURV- rezectia transuretrala de vezica urinara
ESWL- litotripsia extrcorporeala
Chirurgia laporoscopica
Prostatectomia radicala
Nefrectomia radicala
Cistectomia radicala
TURP
Tratamentul de electie al HBP

HBP este cea mai frecventa tu nonmaligna care cauzeaza simptome urinare la mai
mult de 50% din populatia varstnica
Pacientii cu HBP au deobicei si alte comorbiditat
Procedura se realizeaza prin insertia unui rezectoscop in uretra si rezectia prostatei cu o
ansa metalica alimentata electric, fara perforarea capsulei prostatice
Solutii de irigat-isotonica, nonhemolitica, inerta electrolitic,transparenta,
nemetabolizabila, netoxica, rapid eliminata, ieftina
-solutii isoosmolare= serul fiziologic sau solutia Ringer,
dezavantaj inalt ionizate
- Solutii nonconductive-Sorbitol, Glicina, Cital(manitol+ sorbitol)
- permit electrorezectia
Complicatii ale TURP

-Sdr TURP- poate sa apara in orce moment , intra si post operator
Manifestarile clinice-
nervoase- dureri de cap,ameteli, agitatie, coma
cauza- efectele toxice ale glicinei si amoniacului
- scaderea osmolaritatii plasmatice- edem cerebral
cardiovasculare si respiratorii-Hiper/hipotensiune, edem pulmonar, insuficienta
cardiaca congestiva, aritmii
cauza- incarcarea cu volum a circulatie prin absortia solutie de irigatie la nivelul
sinusurilor venoase deschise
- hiponatremia care determina scaderea inotropismului cardiac si
hipotensiune
ECG- frecvent complex QRS largit
metabolice- hipoNA, hiperglicemia, hiperamoniemie
altele- hipoosmolaritate, glicemie
Complicatii ale TURP

Perforatia accidentala a vezicii si a capsulei prostatice- prin instrumentarea chirurgicala si
supradestinderea vezicii urinare cu solutia de irigat
- acumularea de lichid in abdomen- distensie abdominala
Clinic-pacientul cu anestezie spinala- dureri abdominale, greturi, varsaturi
- hipotensiune urmata de hipertensiune
Bacteriemie tranzitorie si septicemie
-profilaxie antibiotica
-clinic-febra, frisoane reci, tahicardie, hipotensiune, soc
Hipotermia utilizare de solutii la temp camerei
Coagulopatia-dilutia trombocitilor si a factorilor de coagulare
- eliberare de plasminogen din prostata
-fibrinoliza accentuata prin absortia sistemica de tesut prostatic
Hemoragia-dificil de estimat, 2-4ml/min pe 20-50ml de tesut prostatic
Alte proceduri urologice
TURP- riscul de perforare a vezicii urinare
ESWL-prima generatie de litotripsiere-dezavantaje

imersia pacientului in apa- hipotermie, vasoconstrictie periferica
aritmii cardiace
era necesara anestezia generala sau spinala
CI- strictura de uretra, calcificare sau anevriseme de aorta si/sau artera renala
Operatiile laparoscopice-
Insuflarea de CO2- enfizemul subcutanat
- oligurie in timpul operatiei urmata de poliurie
Operatiile radicale urologice

Prostatectomia radicala-laparoscopica, asistata robotic si clasic
- hemoragia
-pozitia de Trendelenburg cu embolii gazoase
-analgezia postoperatorie
Cistectomia radicala-
-neovezica acidoza metabolica
- ureterostome
- analgezie eficienta-cateter peridural
Nefrectomia radicala-lombar-pneomotorace, contuzie pulmonara

- hemoragie semnificativa- hipovolemie
Principii de ingrijire perioperatorie si TI a

pacientilor geriatrici
cu operatii toracice
Varsta inaintata creste susceptibilitatea la boli pulmonare, cancerul pulmonar fiind

principala cauza de deces la persoanele peste 70 de ani.
Rezectia chirurgicala pentru tumorile pulmonare este in prezent o procedura
comuna la varstnici.
Studiile efectuate au dovedit ca mortalitatea pacientiilor peste 65 de ani supusi
interventiilor chirurgicale toracice este de doua ori mai mare comparativ cu cei sub
65 de ani.
Factori de risc pentru mortalitatea crescuta:
- extrasistole ventriculare evidentiate pe ECG;
- pneumonectomia versus lobectomie;
- ICC preexistenta;
- boli neurologice asociate.
Avansarea in varsta produce un declin in functia cardiopulmonara. Astfel apar:

- scaderea tesutului elastic in arterele coronare si periferice determinand HTA,
hipertrofie de ventricul stang, scaderea rezervelor coronare, scaderea volumului
bataie, a frecventei cardiace si a debitului cardiac;
- scaderea tesutului elastic pulmonar cu cresterea spatiului mort anatomic si alveolar;
- capacitatea de inchidere, volumul de inchidere si volumul rezidual cresc;
- scade raspunsul ventilator la hipoxie si hipercapnie;
- capacitatea vitala si PaO2 scad;
- scad functia imuna si ciliara, cu cresterea incidentei infectiilor respiratorii.
Evaluarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie a functiei pulmonare cuprinde: anamneza cu

istoricul de fumat, aprecierea sistemului respirator si a statusului
functional.
Functia pulmonara poate fi evaluata prin urmarirea a trei aspecte:
- mecanice: cel mai important test al mecanicii respiratorii cu rol predictor
pentru rezectia pulmonara este FEV1. ( pacientii cu FEV1<70% au o
crestere a ratei de mortalitate la 30 de zile);
- schimburi gazoase care pot fi evaluate prin capacitatea de difuziune a
monoxidului de carbon;
- functia cardiopulmonara globala apreciata anamnestic prin capacitatea
de a urca doua etaje.
Tipuri de interventii in chirurgia toracica
Bronhoscopia cu bronhoscopul rigid sau flexibil;
Mediastinoscopia;
Toracotomia;
Videotoracoscopia.
Monitorizarea intraoperatorie
Monitorizarea intraoperatorie cuprinde:
- puls oximetrie ca si standard de ingrijire;

- cateter arterial pentru monitorizare tensiune invaziva si recoltare de sange
arterial;
- cateter venos central;
- cateter de artera pulmonara;
- ecocardiografie transesofagiana.
Complicatii postoperatorii
Cardiopulmonare: Structurale:
- hernierea cardiaca;
- pneumotorax sub tensiune;
- aritmii: tahicardia atriala, flutter
- hemoragii.
atrial, fibrilatia atriala,
tahicardia atriala multifocala;
- atelectazie pulmonara; Neurologice prin afectarea
nervilor datorita pozitiei
- pneumonie; intraoperatorii.
- edem pulmonar;
- embolism pulmonar . Fistula bronhopleurala.
Managementul durerii posttoracotomie
Analgezia posttoracotomie poate fi realizata prin:

- administrarea de opioizi: intravenos, intramuscular, analgezie controlata
de pacient, epidural sau subarahnoidian;
- administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene;
- crioanalgezie;
- bloc interpleural.
Principii de ingrijire perioperatorie si TI a pacientilor geriatrici cu operatii

Cardiovasculare
In ultimele decenii numarul pacientiilor peste 65 de ani a crescut reprezentand peste 12% din populatia
generala.
Pentru chirurgia cardiac,mortalitatea la 30 de zile este estimat s creasc cu un factor de 1,55 pe deceniu de
vrst, n comparaie cu chirurgia noncardiac la 1.35 per deceniu de varsta.
Cu toate acestea, n ciuda varstei inaintate a pacientiilor si a riscului crescut de morbiditate si mortalitate a
acestor pacienti mortalitatea perioperatorie in chirurgia cardiaca nu a crescut. Motivele pentru aceasta sunt
multifactoriale: imbunatatirea tehnicilor chirurgicale, anestezisti cardiologi specializati,imbunatatirea
masinilor de bypass cardiopulmonar, dezvoltarea interventiilor farmacologice, a tehnicilor de anestezie si
tehnologie cum ar fi ecocardiografie transesofagiana si ecografiei aortice.
Afectiunile cardiace supuse interventiilor chirurgicale sunt: bolile arterelor coronare, valvulopatii aortice si
mitrale; incidenta afectiunilor crescand cu inaintarea in varsta, iar mortalitate depinzand de comorbiditatile
asociate (ICC NYHA IV cu necesitatea IABP preoperator, insuficienta renala, afectiuni vasculare cerebrale si
periferice, diabetul zaharat).
Efecte adverse perioperatorii
CARDIOVASCULARE:
- Fibrilatia atrila;
- Ischemie miocardica;
- Soc cardiogen.
NEUROLOGICE:
- Injurii de tip I: stroke, encefalopatie
hipoxica, AIT, stupoare, coma;
- Injurii de tip II datorita injuriei focale:
deteriorarea functiei intelectuale,
deficit de memorie, confuzie,
agitatie, dezorientare, convulsii.
RENALE:
-insuficienta renala.
MANEGEMENTUL BYPASS-ului CARDIOPULMONAR
La pacientul varstnic supus CPB nu a fost stabilit manegementul presiunii arteriale

medii optime, fluxul de perfuzie, modul de perfuzie (pulsatil versus nonpulsatil),
pH-ul si CO2, temperatura si hematocritul.
Cu putine evidente stiintifice unii autori decomanda empiric urmatoarele:

1) determinarea gazelor sangvine;
2) presiune de perfuzie crescuta perioperator;
3) presiunea arteriala medie crescuta in timpul CPB;
4) hematocrit crescut inaintea terminarii CPB ( >24%) ;
5) hipotermie medie (32 gr C);
6) alegerea locului canularii aortice cu asistare ultrasonografica epiaortic.
Chirugia vasculara la pacientul geriatric
Anestezia pentru chirurgia vasculara este predominant anestezie geriatrica,

evaluarea si pregatirea preoperatorie datorita comorbiditatilor asociate cu varsta
inaintata ( boli ischemice cardiace, insuficiente renale, diabet zaharat) avand un rol
important in manegementul interventiilor vasculare.
Evaluarea preoperatorie a pacientului varstnic vascular cuprinde:
- estimarea riscului;
- optimizarea statusului cardiovascular, respirator, renal, endocrin;
- efectuarea investigatiilor suplimentare necesare;
- plan de anestezie;
- plan de ingrijiri imediate postoperator.
PRINCIPII DE INGRIJIRE
PERIOPERATORIE SI TI A PACIENTILOR
GERIATRICI CU OPERATII ABDOMINALE
PRINCIPII GENERALE
PREZENTA SIMPTOMELOR ABDOMINALE LA PACIENTII VARSTNICI ESTE

FRECVENT DIMINUATA, ABSENTA SAU MAI PUTIN SPECIFICA COMPARATIV CU
PACIENTII TINERI.
UN NUMAR MARE DE PACIENTI CU VARSTA >65 ANI NU PREZINTA

SIMPTOMELE CLASICE DE COLECISTITA: 60% NU AU DURERI IN CADRANUL
ABDOMINAL SUPERIOR, IAR 5% NU AU DURERI DELOC.
30% DIN PACIENTII CU ULCER NU SE PLANG DE DURERI SI FRECVENT

PRIMUL SEMN AL BOLII ESTE PERFORATIA.
EVALUARE PREOPERATORIE
EVALUAREA FUNCTIEI CARDIACE
Changes in cardiovascular parameters in elderly patients at rest and with exercise.
Cardiovascular parameter Aging effect at rest Aging effect with exercise
Heart rate No change or slight decrease Less increase
Systolic blood pressure Increased Greater increase
Diastolic blood pressure No change Slightly greater increase
Cardiac output No change Slightly less increase
Ejection fraction No change Less increase
Stroke volume No change or slight increase Greater increase
EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE

FUNCTIA PULMONARA SUFERA UN DECLIN PROGRESIV LA PACIENTUL VARSTNIC.
AVANSAREA IN VARSTA SE ASOCIAZA CU:
MODIFICARI STRUCTURALE CA:
-SCADEREA RECULULUI ELASTIC PULMONAR
-SCADEREA COMPLIANTEI PERETELUI TORACIC
MODIFICARI FUNCTIONALE:
-SCADEREA FORTEI MUSCULARE RESPIRATORII
-ALTERAREA RASPUNSULUI LA HIPOXIE
COMPLICATIILE RESPIRATORII POSTOPERATORII SUNT RESPONSABILE PENTRU ~ 40%
DIN DECESELE PERIOPERATORII LA PACIENTII >65 ANI.
EVALUAREA FUNCTIEI RENALE SI A ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC

Alteration in fluid balance in the elderly.
Decrease in total body water
Kidney
Decrease in renal cortical mass
Decline in renal blood flow
Decrease in glomerular filtratIon rate
Decrease in urinary concentrating ability
Increase in antidiuretic hormone
Increase in atrial natriuretic peptide
Decrease in aldosterone
Decrease in thirst mechanism
Decrease in free water clearance
PREGATIREA INTESTINALA
SOLUTII UTILIZATE:
- POLIETILEN GLICOL
- FOSFAT DE SODIU
- CITRAT DE MAGNEZIU
EFECTE ADVERSE:
-INTOXICATIE CU FOSFAT
-TULBURARI ELECTROLITICE
-DESHIDRATARE
-CONFUZIE
-SLABICIUNE MUSCULARA
MANAGEMENTUL FLUIDIC LA PACIENTUL VARSTNIC
EXISTA O CONTINUA DEZBATERE IN CEEA CE PRIVESTE TIPUL SI CANTITATEA DE

FLUID CARE AR TREBUI ADMINISTRATA IN CHIRURGIA ELECTIVA , MAI ALES LA
VARSTNIC.
UN BILANT FLUIDIC POZITIV LA PACIENTUL VARSTNIC SE ASOCIAZA CU:
-PRELUNGIREA DURATEI VENTILATIEI MECANICE
-INTARZIEREA TOLERANTEI LA ALIMENTATIA SOLIDA
-FISTULE INTESTINALE
-CRESTEREA DURATEI SPITALIZARII
-CRESTEREA RATEI COMPLICATIILOR
COMPLICATII POSTOPERATORII
DELIRUL SI DISFUNCTII COGNITIVE POSTOPERATORII

ILEUSUL POSTOPERATOR
PNEUMONIA
Este anestezia toxica pentru creier?
Anestezia generala este un raspuns farmacologic complex, produs de medicamente

apartinind unor clase diferite, avind mecanisme incomplet elucidate.
Tintele farmacologice: canale ionice complexe (inhibitorii GABA sau glicina, excitatorii
NMDA, AMPA), jonctiunea sinaptica, canale ionice Ca, Na, K, cai pleiotropice de
semnalizare intracelulara.


Anestezia si creierul in dezvoltare
1.Apoptoza excesiva: antagonisti NMDA, modulatori GABA tip A.
Unde apoptoza? In hipocamp cu afectarea persistenta a memoriei, invatarii,

comportamentului (izofluran, midazolam, N2O).
Efectul apoptozei este identic pentru izofluran, sevofluran si desfluran in doze echipotente
dar si la expunerea de xenon, anestezive IV.
Mecanismul apoptozei este legat de excitotoxicitate si partial prin inhibarea unor factori
nutritivi
2.Inhibarea neurogenezei, sinaptogenezei

Cea mai frecventa boala neurodegenerativa a virstei
Cea mai frecventa forma de dementa
Prevalenta la 65,75,85 ani (0,9%, 4,2%, 14,7 %
1% genetic si 99 %multifactorial (factor extern anestezia?)
Modificarile morfopatologice caracteristice:
1.Placi senile =agregate extracelulare de peptid -amiloid (-A).
2.Depuneri (tangles) neurofibrilare intraneuronale de proteine Tau hiperfosforilate.

1. Anestezicele volatile produc Abeta oligomerizare, agregare, apoptoza, dar fara a

modifica comportamentul APP (amiloid precursor protein)
2.Anestezia induce activarea tau hiperfosforilare:
Indirect: hipotermia induce tau-hiperfosforilare, via inhibarea PP2A (protein fosfataza

2A).
Direct efectul per se anestezicelor : activarea protein kinaze (SAPK=stress activated

protein kinase, JNK=c-JuneN terminal kinase, MAPK=mitogen-activated protein
kinase)
AD si POCD au cel putin initial mecanism similar de producere? Pacientii

cu depuneri de beta A cerebral au risc mare de POCD
Sistemul colinergic central este elementul de legatura intre cele 2 entitati.
Sistemul colinergic central (hipocamp, neocortex, n. bazali cu proiectii
neocortyex) are rol in atentie, invatare, memorie, invatare
Agonistii N si M AChr imbunatatesc perfoirmanta cognitiva, invatarea si
memoria.
Volatilele si ketamina sunt inhibitori potenti ai N AChr (M1,M3).
Barbituratele puternici antagonisti M AChr.
Opioidele (fentanyl si morfina) depreseaza puternic N si M AChr
Ce facem?
1. Exista date sugestive pentru posibile asocieri intre anestrezie, chirurgie si inducerea
unor efecte cognitive de durata lunga inclusiv AD.
2.Nu exista studii largi si riguroase care sa permita concluzii in masura sa modifice
practica curenta.
3.Nu exista baze stiintifice justificate de riscul aparitiei unor reactii neurotoxice sau
consecinte neurocognitive care sa modifice indicatiile sau utilizarea in doze clinice
cunoscute a unui tip sau altul de substanta anestezica.
4.Beneficiile AG nu pot fi compromise prin rezultatele unor studii pe specii diferite,
DAR!!!
Ce facem?
5.Este rational sa minimalizam complexitatea regimului anestezic, la doze rationale,

efective si rezonabile, individualizate la necesitatile pacientului, cu nivel de manipularea
chirurgicala adecvata si analgezie postoperatorie corespunzatoare.
6. Utilizarea anesteziei regionale?

ATI Geriatric PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ATI Geriatric PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-

Notiuni generale despre

Muravchick S. Evaluarea preoperatorie a pacientului geriatric

Notiuni de demografie si principii

The Medicare program

The Medicare program

Genetica este implicata in mod intrinsec si fundamental

Probabil nu exista o singura teorie care sa explice

Teoria stochastica a imbatrinirii

Teoria stochastica a imbatrinirii se refera la

Alterari ale functiilor metabolice si

>30 ani apare 1% pierdere functionala pe an

Sarcopenie accentuata la >60 ani

Consecintele farmacologice ale modificarilor metabolice induse de

Tulburari ale termoreglarii in perioada

Controlul fiziologic al termoreglarii

Controlul fiziologic al termoreglarii

Mecanismele de alterare ale termoreglarii la

Consecintele hipotermiei perioperatorii la pacientul

Mijloace de combatere a hipotermiei

1.Mentinerea temperaturii ambientale

Alterari ale functiei cardiocirculatorii

Alterari ale structurii cardiovasculare

Alterari ale functiei cardiovasculare

Alterari ale functiei cardiovasculare

Strategii der reducere a complicatiilor

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in

Strategii de reducere a complicatiilor pulmonare in perioada perioperatorie

Plaga cronica : afectare foziologica

Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi

1.Contactmedic ingrijire primara

Tratamentul complicatiilor mecanice ale tesuturilor moi

7.Tratamentul celulitei, drenaj, infectii, etc.

Monitorizarea functiilor vitale ale

Particularitati ale pacientului geriatric

Particularitati ale pacientului geriatric

Pacientii peste 65 ani:

Particularitati ale pacientului geriatric

2. Rezerva functionala redusa a diverselor organe poate modifica prognosticul,

Monitorizarea functiei cognitive

Evaluare preoperatorie si postoperatorie a functiei cognitive

Test cognitiv recomandat: Mini-mental state evaluation (MMSE) test

Evaluarea intraoperatorie continua a functiei cognitive a pacientilor

Monitorizarea aparitiei disfunctiei cognitive postoperatorii (POCD)

Monitorizarea perfuziei cerebrale

Pulsoximetria cerebrala - utilizare intraanestezica si postoperatorie (INVOS

Monitorizarea perfuziei regionale cerebrale prin evaluarea saturatiei de O2

Perfuzia cerebrala adecvata (intra si postoperator) va fi mentinuta cu

Monitorizarea functiei neuronale

Inregistrari spectrale derivate din EEG

Potentiale evocate (PE) ex.auditive

Monitorizarea functiei hemodinamice

Monitorizarea functiei respiratorii

Monitorizarea standard intraanestezica a volumelor respiratorii, a

Monitorizarea blocului neuromuscular

Monitorizarea blocului neuromuscular intraanestezic este obligatorie

Implicatii perioperatorii ale

Pacientii varstnici se afla majoritatea sub tratamente

Medicatie neuropsihiatrica si analgetica

Benzodiazepinele -benzodiazepinele cu actiune lunga sunt

Medicatie neuropsihiatrica si analgetica