http://www.romedic.

ro/fractura-femurala-diafizara#no-iuni-de-anatomie

Fractura de col femoral ii

afecteaza pe batrani
Scris de admin n Medicina-Prevenire-Terapii

Durerile de sold sunt comune dupa o anumita varsta, chiar si bunica ta se plange de ele. Este
cazul sa te alarmezi sau este un banal reumatism degenerativ?
Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a treia, importanta prin
consecintele ei atat imediate, cat si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la
barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la
fracturi. Femeile in varsta sunt cele mai afectate, deoarece pe langa osteoporoza senila se adauga
si osteoporoza endocrinologica, postclimacterica. Fractura de col femural poate fi, la un varstnic,
chiar fatala Un accident precum fractura de col femural duce la imobilizarea sa. Intr-un
cuvant, starea lui se poate deteriora continuu.
Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadrul
procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda, in primul rand,
un mod de viata activ, cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic, consumul de
lactate, minim 500 ml lapte, 150 g branza de vaci zilnic, o dieta bogata in fructe si legume, un
regim de insorire moderat.
Daca exista o tulburare de tranzit ce impiedica absorbtia calciului o forma de malabsorbtie,
colita, diaree cronica se recomanda administrarea unor suplimente de calciu cu vitamina D3
sau a unor forme de calciu injectabil. In plus, se recomanda evitarea alimentelor sau toxicelor ce
impiedica absorbtia calciului: cafeaua, cacaua, fitatii din cereale.
Femeilor ce au intrat la menopauza li se recomanda efectuarea unui test de osteodensitometrie
pentru identificarea riscului de osteoporoza si tratarea acesteia in cazul in care exista. Daca la
alte varste fracturile de col femural apar ca urmare a traumatismelor, la varstnici un accident
casnic sau desfasurarea unei activitati curente poate duce la aparitia fracturii.
O fractura de col femural este o urgenta ortopedica si nu numai! Sunt anumite forme de fracturi
de col in care trebuie intervenit chirurgical in urgenta pentru a salva integritatea capului femural,
esentiala pentru recapatarea functionalitatii membrului afectat. In plus, prin durere, fractura
poate fi socogena initial, pentru ca apoi sa existe riscul de tromboze. In concluzie, prezinta-te la
medic la orice suspiciune de fractura de col femural! Pentru a pune diagnosticul de fractura de
col este necesar un examen radiologic.
Semnele fracturii de col
Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si abia apoi de tipul
fracturii, cu sau fara deplasare. Cu cat un pacient este mai tarat, cu atat prognosticul vital va fi
mai sumbru, fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o
alta afectiune cronica.
Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt intotdeauna scutite de complicatii
tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodata fara tratament, si chiar dupa un
tratament bine efectuat, pot evolua catre o complicatie.
In functie de deplasarea fragmentelor osoase, fracturile de col pot fi incomplete sau angrenate, cu
impactarea fragmentelor osoase se infunda unele in altele si fracturi cu deplasarea capetelor
osoase, cele mai multe incadrandu-se aici. In fracturile incomplete sau fara deplasare semnele
sunt discrete.
Apare usoara durere in regiunea inghinala, cu impotenta functionala partiala a membrului
inferior afectat, piciorul aflandu-se intr-o usoara rotatie catre exterior, ce poate fi corectata de
pacient. In fracturile complete cu deplasare durerea este intotdeauna prezenta si intensa,
amplificata de palpare si de incercarea de mobilizare pasiva a piciorului.
Pacientul nu poate ridica calcaiul de pe pat. Piciorul afectat este tras catre medial, rotit extern si
mai scurt. La palpare, in regiunea inghinala se simte o formatiune tumorala ce nu este altceva
decat capatul distal al colului femural ce se roteste extern.
Tratamentul
Daca pacientul este prea bolnav pentru a putea suporta o operatie, solutia este tratamentul
functional si mobilizarea precoce a lui, la doua trei saptamani de la accident, in conditiile
combaterii durerii. Se evolueaza, astfel, catre o pseudoartroza, pe principiul ca mai bine salvam
viata, daca nu putem salva functia piciorului. Se aplica acest procedeu la pacientii grav bolnavi,
fiind insa folosit extrem de rar.
Interventia chirurgicala
Multi ortopezi afirma ca dintre toate fracturile, cele de col femural sunt cel mai dificil de tratat.
Pacientii varstnici, cu afectiuni cronice preexistente, condamnati la imobilizare la pat de o astfel
de boala, sunt practic salvati de o interventie chirurgicala. Simpla imobilizare la pat ar putea fi
folosita la pacientii cu fracturi fara deplasare, dar este o metoda nesigura si implica o imobilizare
prelungita, asa incat nu se foloseste.
95% dintre pacienti sufera interventii chirurgicale in cazul fracturilor de sold, peste 70% necesita
recuperare medicala dupa operatie si pana la 30% nu mai pot avea un mod de viata independent.
Posibile complicatii
In tratamentul chirurgical se face osteosinteza cu suruburi sau se poate proteza capul femural in
intregime. In urma fracturii de col femural, starea pacientului se poate deteriora nu doar ca
urmare a afectiunii propriu-zise, dar si ca urmare a complicatiilor. Acestea pot aparea imediat
dupa accident, cum sunt socul si trombembolia, sau tardiv. Complicatiile tardive se pot datora
imobilizarii prelungite escarele, bronhopneumonia, infectiile urinare, tromboflebitele sau se
pot datora afectiunii ortopedice. Pseudoartroza apare dupa fracturile de col cu deplasare, chiar si
corect tratate, si consta in ramanerea neconsolidata a fracturii, cu evidentierea radiologica a
fragmentelor individuale de col la sase luni de la accident. Necroza aseptica de cap femural
impune inlocuirea capului femural cu o proteza costisitoare. Coxartroza posttraumatica apare
tardiv, impunand aplicarea unei proteze totale de sold.
Metode de preventie
Ca sa prevenim interventia chirurgicala, trebuie sa avem grija de sistemul nostru osos. Cum
putem face asta? In primul rand, avand grija sa adoptam o dieta bogata in proteine, in vitamina D
si calciu (lactate, cruditati, seminte, preparate pe baza de soia), practicand exercitiu fizic zilnic,
evitand consumul in exces de alcool si tutun. De asemenea, orice adult peste 40 ani trebuie sa fie
constient ca orice fractura poate fi un semnal de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie
sa-si faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un
tratament corect. La momentul de fata sunt disponibile numeroase medicamente care scad riscul
fracturilor de fragilitate cu 50%, chiar dupa primul an al unui tratament corect administrat.
Chiar i tratai chirurgical, 38% din vrstnicii cu fractur de col femural mor n primul an de la operaia de montare a
protezei de old. Dac nu fac aceast intervenie, ansele de supravieuire sunt i mai mici. TIRI PE ACEEAI
TEM Cretere alarmant a numrului de bolnavi n Iai din cauza frigului... Multe coli din Timi continu s fie
ngheate i nu i pot primi el... Viscolul face ravagii: copaci i stlpi dobori, zeci de localiti f... Czturile obinuite
i accidentele casnice nu conduc la fracturi de old n condiiile n care masa osoas are o densitate normal. Dar o
serie de factori, precum motenirea genetic, fumatul, sedentarismul i, n cazul femeilor, deficitul de hormon
estrogen, pot fi responsabili pentru fragilitatea crescut a oaselor i pentru producerea fracturilor de old. Dup 40
de ani ncepe reducerea lent, cu 2-3% pe an, a masei osoase, iar cnd intervine menopauza, rata de pierdere
crete pn la 20%, dar aceast pierdere se poate produce i mai devreme la persoanele care au boli reumatologice
cronice, precum poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant; boli digestive care afecteaz absorbia calciului sau
boli endocrine, precum hiperparatiroidismul, hipertiroidia", explic medicul specialist reumatolog Ana Zugravu, de la
Clinica Regina Maria" din Bucureti. Imobilizeaz la pat Potrivit specialitilor, fracturile de old sunt destul de
frecvente iarna i apar mai des la vrstnici, n special la femei, tocmai din cauza faptului c sunt o consecin a
fragilizrii oaselor pe fondul osteoporozei, afeciune ce apare dup menopauz. n cazul vrstnicilor trecui de 65 de
ani, o simpl cztur poate conduce la fractur de old, n aceast situaie fiind recomandat chirurgia i
protezarea, adic nlocuirea articulaiei oldului i oaselor deteriorate cu o endoprotez. n condiiile n care 38% din
vrstnicii operai mor n primul an, cei care nu fac operaie au anse aproape nule de supravieuire, explic medicul
primar ortoped Ahmad Dia de la Policlinica Titan din Bucureti. Potrivit specialistului, riscul de deces este mare nu din
cauza fracturii, ci ca urmare a complicaiilor date de imobilizarea la pat. De aceea, n prima sptmn de la
producerea fracturii ar trebui s se treac la implantarea protezei. Cu ct se face mai repede intervenia chirurgical,
cu att cresc i ansele de supravieuire, iar n prima sptmn dup operaie, pacientul poate face deja primii pai,
ajutat de un cadru", mai spune medicul Ahmad Dia. Produc invaliditate n cazul n care persoana cu fractur de old
are mai multe boli cronice asociate, precum diabet zaharat, afeciuni cardiace, fibrilaie atrial, ateroscleroz, sau
dac nu accept riscurile operaiei, rmne varianta ngrijirii la pat. n aceast situaie este necesar mobilizarea
zilnic, adic ntoarcerea celui afectat de pe o parte pe alta, ridicarea n ezut i administrarea de medicamente
contra durerii. Persoana devine dependent de cineva care trebuie s o ngrijeasc, care trebuie s o ntoarc la
cteva ore de pe o parte pe alta, s o bat pe spate pentru a evita formarea apei la plmni i s-o ngrijeasc pentru
a preveni escarele", atrage atenia medicul Ahmad Dia. Dei fractura nu se consolideaz nct membrul s poat fi
folosit ca un picior sntos, n trei sptmni apare o fibroz care limiteaz durerile. La o lun, cu un cadru de mers
sau cu crje, persoana trebuie s mearg, dar va rmne cu invaliditate. Chiar i n cazul unei bune ngrijiri, riscul de
deces dat de complicaiile pe care le implic lipsa mobilitii este foarte mare, spun specialitii.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

FRACTURILOR DE MASIV

TROHANTERIAN SI SUBTROHANTERIENE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

FRACTURILOR DE MASIV

TROHANTERIAN SI SUBTROHANTERIENE

I. PARTEA GENERALA

Fracturile de masiv trohanteri 343b117d an si cele subtrohanteriene , sunt cele mai frecvente
fracturi atat la subiectii tineri cat si la cei varstnici .Acest tip de fracture necesita tratament chirurgical
de urgenta pentru a grabi mobilizarea si a reduce perioada de imobilizare in decubit dorsal .

- Fracturile masivului trohanterian - sunt mai frecvente la persoanele varstnice

cu tare organice multiple

- survin chiar dupa un traumatism minor

- necesita interventie chirurgicala imediata

minim agrasiva , cu maxima eficacitate

- recuperarea trebuie sa fie inceputa precoce

- Fracturile subtrohanteriene - sunt mai frecvente la tineri

 - se datoresc unor traumatisme forte ( accidente )

- se intalnesc si la varstnici

Clasificarea fracturilor trohanteriene

De-a lungul timpului s-au folosit mai multe clasificari , cum ar fi: Ender ( 1947 ) , Boyd si Griffin (
1949 ) , Ramadier ( 1956 ) , Evens ( 1968 ) , Decoulx si Lavarde ( 1969 ) sau clasificarea AO ( 1961 ).Pentru
fracturile subtrohanteriene s-au folosit clasificarile : Russel si Taylor ( 1978 ) si Johnson ( 1988 ) .

Clasificarea Kyle : I - fracturi intertrohanteriene stabile , fara deplasare si fara cominutie .

II - Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare si minima cominutie .

III - Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare si cominutie

postero - mediala

IV - Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare , si cominutie

postero - mediala si componenta subtrohanteriana

Clasificarea Seinsheimer : I- Fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de

cel mult 2mm .

II - Fracturi cu 2 fragmente

* II a - Fracturi transversale

* II b - Fracturi spiroide cu micul trohanter atasat de

fragmentul proximal

* II c - Fracturi spiroide cu micul trohanter atasat de

fragmentul distal

III - Fracturi cu 3 fragmente :

* III a - Fracturi spiroide in care micul trohanter este

al treilea fragment

* III b - Fracturi spiroide in " aripa de fluture "

IV - Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente

V - Fracturi subtrohanteriene si intertrohanteriene

 Biomecanica fracturilor masivului trohanterian

Fracturile masivului trohanterian pot fi : - fracturi stabile

- fracturi instabile

Stabilitatea intr-o fractura de masiv trohanterian este asigurata prin doua modalitati : una care
tine de tesutul osos , si alta care tine de partile moi periarticulare . Astfel exista :

1. Stabilitate osoasa

2. Stabilitate a partilor moi

1. Stabilitatea osoasa : este o notiune introdusa de Evens (1949 ) . Este respectata de cele

mai utilizate clasificari , si are la baza conceptul care acorda

importanta contactului cortical intern , motiv pentru care reducerea

fracturii trebuie sa fie perfecta si stabila .

2. Stabilitatea partilor moi : a fost demonstrate de Ender , care arata rolul mansonului
 musculo-tendino-ligamentar din jurul regiunii trohanteriene .

Fractura trohanteriana tip III Ender ramane instabila dupa

osteosinteza elastica .

Biomecanica osteosintezei

Tijele Ender - Johnson si Tencer prin studii asupra biomecanicii tilelor zavorate si tijelor Ender .
in fracturile diafizare si subtrohanteriene cominutive arata ca primele asigura la incovoiere 55-70% din
rigiditatea unui femur intact , iar ultimile sub 25%.In cazul incarcarilor axiale tijele Ender migreaza sub
punctual de insertie , la o sarcina cat a greutatii organismului , pe cand tijele zavorate distal esueaza la
tensiuni de aproape 4 ori greutatea corporala .

DHS - In situatia osteosintezei prin aceasta metoda , bratul fortei descarca greutatea corpului pe o
lungime mai mare , cuprinsa intre capul femurului si placa aplicata pe corticala externa

Tija Gamma - Este tija introdusa centromedular , fara deschiderea focarului , si medializeaza
componenta femurala a solicitarilor , scazand momentul bratului fortei cu 25% fata de DHS , dupa un
raport d/D
II. PARTEA PERSONALA

1. Ipoteza de lucru

Presupune un studiu privind incidenta si tratamentul chirurgical al fracturilor de masiv trohanteri

343b117d an si fracturilor subtrohanteriene , retrospectiv , in Clinica de Ortopedie si Traumatologie a
Spitalului Clinic de Urgenta " Bagdazar - Arseni " Bucuresti , pe o perioada de 9 ani ( 1997- 2006 ).

2. Material si metoda

Numarul pacientilor prezentati in aceasta perioada in clinica cu fracture ale masivului trohanterian si
subtrohanterian a fost de 1060 :

- 823 fracturi de masiv trohanteri 343b117d an

- 237 cu fracture subtrohanteriene

Repartitia pe sexe a fost urmatoarea : - 63% - barbati

- 37% - femei
 Repartitia pe grupe de varsta a fost urmatoarea : - sub 40 ani : - 0,3%

- intre 40-60 ani - 10,35%

- peste 60 ani - 89,35%

Limitele de varsta intre 22 si 101 ani

Sub varsta de 40 ani incidenta bolii este sub 0,30%, un indice foarte mic , care este concordant cu
faptul ca la aceasta grupa de varsta pacest tip de fracture survin numai in cazul traumatismelor majore si
foarte agresive : traumatismele rutiere .La grupa de varsta 40-60 ani , numarul cazurilor este putin mai
mare si reprezinta 10,35% din toata cazuistica . Si la aceasta grupa de varsta impactul accidentelor
rutiere este acela care determina acest tip de fracturi.Peste 60 ani incidenta bolii este foarte mare ,
datorira faptului ca la aceasta grupa de varsta fractura survine si la traumatisme minore , chiar
domestice , care la celelalte grupe de varsta nu produc fracturi . Acest lucru se produce datorita si altor
patologii asociate , cum este osteoporoza. In studiile existente in Franta , incidenta acestor tip de
fracturi este asemanatoare , statisticile existente aratand o incidenta a fracturilor trohanteriene sub 40
ani de 0,27% , intre 40-60 ani de 9,89% , iar peste 60 ani de 89,84%. .

Nu exista asadar diferente semnificative intre incidenta acestei patologii in Romania fata de Franta
. Nu avem date statistice din alte tari sau din USA.

In studiul efectuat s-au folosit clasificarile Kyle ( pentru fracturile masivului trohanterian ) si Seinsheimer
( pentru fracturile subtrohanteriene )

In functie de clasificare : - fracturile de masiv trohanteri 343b117d an

* Kyle - I - 30,58 % ( 281 pacienti )

 II - 48,38 % ( 311 pacienti )

III - 9,93 % ( 123 pacienti )

IV - 4,81 % ( 68 pacienti )

- fracturile subtrohanteriene

* Seinsheimer - I - 0%

II - 5,1% ( 61 pacienti )

III - 9,7% ( 111 pacienti )

IV - 0,3% ( 25 pacienti )

V - 1,2% ( 40 pacienti )

Momentul operatiei a fost ales in functie de starea generala si complicatiile associate ale fiecarui pacient
.Au fost trei momente :- Minim : in urgenta

- Maxim : 19 zile

- Mediu : 4,01 zile

Incidenta
 Datele din literatura pe care le detinem arata ca in Franta 20% din internarile in clinica ortopedica
o reprezinta fracturile de masiv trohanterian .In clinica de Ortopedie a spitalului Clinic de Urgenta "
Bagdazar - Arseni " Bucuresti , incidenta acestor tip de fracturi a fost de 15,72%.

Aceasta diferenta se explica prin incidenta mai mare a traumatismelor rutiere in Franta fata de
Romania , care este cu aproximativ de 1,5% mai mare , dar si prin faptul ca durata medie de viata este
mai mare in Franta decat in Romania cu 7, 3 ani . Am observat ca pe grupe de varsta incidenta fracturilor
trohanteriene nu are diferente semnificative fata de Romania .

Astfel in Franta pe grupe de varsta situatia acestor tipuri de fracturi este urmatoarea :

- sub 40 ani -0,27%

- intre 40-60 ani - 9,89%

- peste 60 ani - 89,84%

Sub varsta de 40 ani incidenta bolii este sub 0,30%, un indice foarte mic, care este concordant cu faptul
ca la aceasta grupa de varsta pacest tip de fracture survin numai in cazul traumatismelor majore si
foarte agresive: traumatismele rutiere. La grupa de varsta 40-60 ani, numarul cazurilor este putin mai
mare si reprezinta 10,35% din toata cazuistica. Si la aceasta grupa de varsta impactul accidentelor
rutiere este acela care determina acest tip de fracturi. Peste 60 ani incidenta bolii este foarte mare,
datorira faptului ca la aceasta grupa de varsta fractura survine si la traumatisme minore, chiar
domestice, care la celelalte grupe de varsta nu produc fracture. Acest lucru se produce datorita si altor
patologii asociate, cum este osteoporoza. In studiile existente in Franta, incidenta acestor tip de fracturi
este asemanatoare, statisticile existente aratand o incidenta a fracturilor trohanteriene sub 40 ani de
0,27% , intre 40-60 ani de 9,89%, iar peste 60 ani de 89, 84%.

Nu exista asadar diferente semnificative intre incidenta acestei patologii in Romania fata de Franta . Nu
avem date statistice din alte tari sau din USA.

Prevalenta
 Se refera la frecventa cu care persoanele cu aceasta afectiune sunt regasite in populatie in acest
interval.In cazul nostru prevalenta a fost de un caz la 22 000.

Datele publicate nu contin referiri la prevalenta bolii din acest motiv nu se poate face un studiu
statistic al prevalentei bolii.

Tratament

In ambele tipuri de fracturi metoda de tratament a fost chirurgicala , utilizand metode de osteosinteza ,
dupa cum urmeaza :

* In fracturile masivului trohanterian , s-au utilizat trei metode de osteosinteza :

* osteosinteza cu tije Ender - 684 pacienti

* osteosinteza cu DHS - 198 pacienti

* osteosinteza cu tije Gamma scurte - 95 pacienti

* In fracturile subtrohanteriene , s-au utilizat trei metode de osteosinteza :

* osteosinteza cu DHS - 33 pacienti

* osteosinteza cu placa mulata - 5 pacienti

 * osteosinteza cu tije Gamma lungi - 58 pacienti

Rezultate si Discutii

Dintre toate cazurile prezentate si tratate in Clinica de Ortopedie si Traumatologie a Spitalului

Clinic de Urgenta " Bagdazar - Arseni " - 83% s-au vindecat cu recuperare functionala normala. Restul
17% au avut complicatii.

Dintre complicatiile survenite decesele au survenit la 14 pacienti , ceea ce reprezinta 4,21% din
totalul pacientilor prezentati . In literatura de specialitate s-au semnalat un numar de decese mai mare ,
adica 5,33% ( Leung K.S.-1992 ).Complicatii septice au survenit la 3 pacienti , ceea ce reprezinta
procentual 0,9% .TVP au fost prezente la 5 pacienti , adica la 1,5% . Deteriorarea montajului s-a produs
la 40 pacienti , reprezentand 12,04% din totalul pacientilor .Sangerarea a fost minima atat intraoperator
cat si postoperator la pacientii care au beneficiat de osteosinteza prin Tije Gamma . Cei care au fost
operati prin celelalte metode de osteosinteza , respectiv : Tije Ender sau DHS au avut durata sangerarii
cuprinsa intre 1 si 4 unitati .Durata iradierii a fost variabila : la pacientii care au beneficiat de
osteosinteza cu tije Ender in cazul fracturilor trohanteriene stabile a fost de 30 secunde , in fracturile
trohanteriene instabile de 1-2 secunde . Pentru pacientii tratati cu osteosinteza cu DHS ambele tipuri de
fracturi au sangerat 20 secunde .Osteosinteza cu Tijele Gamma in ambele tipuri de fracture sangerarea
nu a depasit 30-50 secunde .

Complicatii au fost la un numar mic de pacienti , respectiv - 17% , care au fost urmatoarele :

* Decese : - 4,21% ( 14 pacienti )In literatura s-au semnalat 5,33%( Leung K.S.- 1992 )

* Sepsis : - 0,9% ( 3 pacienti )

* TVP : - 1,5 % ( 5 pacienti )

* Deteriorioare montaj : 12,04% ( 40 pacienti )

Este de remarcat faptul ca toate complicatiile de deteriorare a montalului au aparut in cazul

osteosintezei cu tije Ender . Recuperarea a fost mai usoara si mai facila in cazul pacientilor tratati cu
osteisinteza DHS si cu tije Gamma .Acest tip de osteosinteze au avantajul ca au control asupra
telescoparii axiale si instabilitatii rotationale , permitand sprijinul precoce chiar in fracturile complexe si
instabile de femur .
 Si celelalte complicatii enumerate se situeaza in limitele inscrise in literature de specialitate ,
diferentele nefiind semnificative statistic .

Nu am putut compara rezultatele din Romania cu cele mondiale , pentru ca nu exista o baza de
date al fracturilor de acest tip la nivel mondial , si nici un consens in ceea ce priveste modul therapeutic
de abordare .

Este unanim acceptat momentul optim al interventiei in functie de starea generala si afectiunile
associate ale fiecarui pacient . S-a intervenit in functie de situatia particulara a fiecarui pacient , fie in
timp minim in urgenta , adica imediat , sau maxim 19 zile sau mediu 4,01 zile .

Numarul mai mare de decese in Franta a fost explicat prin corespondenta mai mare a
traumatismelor rutiere .

- Durata medie intre internare si interventia chirurgicala : 4 zile .

- Sangerarea intra - si post-operatorie : - tije Ender : 2-4 unitati

- DHS : 1-2 unitati

- Tije Gamma : 1 unitate

- Iradiere :- tije Ender : - fracturi trohanteriene stabile - 30 secunde

- fracturi trohanteriene instabile - 1-2 minute

- DHS - ambele tipuri de fracturi - 20 secunde

- Tije Gamma scurte - ambele tipuri de fracturi - 30-50 secunde

- Reluare sprijin : - Tije Ender : - fracturi trohanteriene stabile - dupa 48 ore

- fracturi trohanteriene instabile - dupa 30 zile

 - DHS : - dupa primele 5 zile

- Tijele Gamma - dupa 24 ore

Este de remarcat faptul ca toate complicatiile de deteriorare a montajului au apartinut

osteosintezei cu tije Ender . Recuperarea a fost mai usoara si mai rapida in cazul pacientilor tratati cu
osteosinteza cu DHS si cu tije Gamma . Avantajele biomecanice ale tijei Gamma se manifesta si prin
controlul asupra telescoparii axiale si instabilitatii rotationale , permitand sprijinul precoce chiar in
fracturile complexe si instabile de femur .

Concluzii

* De obicei pacientii care au peste 60 ani au osteoporoza si alte boli cronice asociate , motiv pentru
care complicatiile la aceasta grupa de varsta sunt mai frecvente , atat in ceea ce privesc decesele cat si
celelelalte complicatii .

* Aceste maladii asociate au fost depistate la 11,92% dintre pacientii internati si la 15,72% dintre
pacientii operati , si in aceeasi masura au fost depistate si complicatiile .

* Eficacitatea tratamentului cu DHS SI TIJE Gamma reflectata in complicatile postoperatorii si

intraoperatorii mai putin frecvente decat in cazul celorlalte metode de osteosinteza , determina
diversificarea materialului de osteosinteza .

* DHS si tija Gamma sunt implante mai scumpe decat tijele Ender , dar rata complicatiilor si
recuperarea postoperatorie le indica drept material de osteosinteza de prima intentie .

* Se impune de asemenea , pentru prevenirea complicatiilor , scurtarea timpului de interventie

chirurgicala la minimum posibil , in functie de profilul fiecarui pacient ( varsta , patologie asociata )

* De asemenea este importanta colaborarea interdisciplinara pentru scurtarea la minim a timpului

de recuperare postoperatorie si reabilitare functionala .

* Se impune crearea unui registru National de Fracturi cu localizarea pe regiuni anatomice si un

Program National pentru Osteosinteza , avand in vedere ca aceste implante sunt materiale consumabile
si au un pret ridicat.
Exist puine cunotine despre diferenele de distribuie spaial n densitatea mineral osoas
volumetric i structura osoas cortical la femurul proximal ntre fracturile gtului femural i fracturile
trohanterice. n acest studiu de control de caz, un total de 93 de femei cu fracturi de old fragile, 72 cu
fracturi la nivelul femuralului (media SD vrst: 70,6 12,7 ani) i 21 cu fracturi trohanterice (75,6
9,3 ani) i 50 subieci de control 63,7 7,0 ani) au fost incluse pentru comparaii. Diferenele n
distribuia spaial a densitii minerale osoase volumetrice, grosimea osoas cortical, densitatea
mineral osoas cortical i densitatea mineral osoas volumetric ntr-un strat adiacent la suprafaa
endosteal au fost investigate utiliznd morfometrie bazat pe voxel (VBM) i parametric statistic pe
baz de suprafa Mapare (SPM). Am comparat aceste distribuii spaiale ntre controalele i cele dou
tipuri de fracturi i ntre cele dou tipuri de fracturi. Folosind VBM, am descoperit diferene de densitate
mineral osoas volumetric spaios ntre subiecii de control i subiecii cu fractur de old care variaz
prin tipul de fractur. Interesant, subiecii cu fractur la nivelul femuralului, dar nu subiecii cu fractur
trohanteric, au prezentat o densitate mineral osoas volumetric semnificativ mai sczut n aspectul
superior al gtului femural comparativ cu martorii. Utiliznd SPM pe baz de suprafa, am constatat c
n comparaie cu martorii, ambele tipuri de fracturi au prezentat cortexuri mai subiri n regiuni n
concordan cu tipul de fractur. Cele mai multe rezultate ale comparaiilor densitii minerale osoase
volumetrice corticale i endocortice au fost n concordan cu rezultatele VBM. Rezultatele noastre
sugereaz: 1) c distribuia spaial a densitii minerale osoase volumetrice trabeculare ar putea juca
un rol semnificativ n fractura de old; 2) faptul c subierea osoas cortical focal ar putea fi mai
relevant n fracturile gtului femural; i 3) c zonele cu densitate mineral osoas volumetric cortical
i endocortic ar putea fi mai relevante pentru fracturile trochanterice la femeile din China. 2017
Societatea Americana de Cercetare a Oaselor si Minerale.

Riscul fracturilor de old este cunoscut a fi legat de proprietile materiale ale femurului proximal, ns
studiile de predicie a fracturilor care adaug msuri mai eficiente pentru tomografia computerizat
cantitativ (QCT) la metode bazate pe raze X cu raze duale (DXA) au demonstrat o mbuntire limitat.
Tipurile de fracturi au relaii distincte cu predictorii, dar puine studii au mprit fractura n tipuri,
deoarece acest lucru necesit msurtori regionale i cazuri mai mari de fracturi. Aceast lucrare
utilizeaz cartografiere osoas cortical (CBM) pentru a evalua cu precizie, fr prezumii anatomice
anterioare, distribuia proprietilor legate de tipul de fractur. CBM utilizeaz datele QCT pentru a
msura proprietile corticale i trabeculare, chiar i pentru cortexurile subiri sub rezoluia imagistic.
Studiul privind fracturile osteoporotice la brbai (MrOS) este un studiu de tip cohort predictiv pentru
brbai cu vrsta peste 65 de ani: analizm 99 de cazuri de fractur (44 gt trocanteric i 55 femural)
comparativ cu o cohorta de 308, aleas n mod aleator din 5994. Este cel mai mare studiu de fractur de
old predictiv pe baz de QCT pn n prezent, i primul care ncorporeaz analiza CBM n predicia
fracturilor. Artm c att densitatea suprafeei masice a corticale ct i BMD trabecular endocortic sunt
semnificativ diferite n cazuri de fractur fa de cohorte, n regiuni adecvate tipului de fractur.
Includem aceste regiuni n modele predictive care utilizeaz regresia riscurilor proporionale Cox pentru
a estima ratele de pericol i regresia logistic pentru a estima suprafaa sub curba caracteristic de
funcionare a receptorului (AUC). Adugarea CBM la BMD pe baz de DXA conduce la o mbuntire
mic, dar semnificativ (p <0,005) n predicia modelului pentru orice fractur, cu ASC crescnd de la
0,78 la 0,79, evaluat prin validarea ncruciat. Pentru tipurile de fracturi specifice, ameliorarea este
mai semnificativ (p <0,0001), ASC crescnd de la 0,71 la 0,77 pentru fracturile trohanterice i de 0,76
pn la 0,82 pentru fracturile la nivelul femuralului. n contrast, adugarea BMD pe baz de DXA la un
model predictiv bazat pe CBM nu are ca rezultat o mbuntire semnificativ. 2015 Autorii. Journal of
Bone and Mineral Research, publicat de Wiley Periodicals, Inc. n numele Societii Americane de
Cercetare a Olelor i Minerale.
Fracturile de old sunt cea mai frecvent cauz de admitere acut ortopedic acut la vrstnici. [1]
Densitatea mineral osoas (DMO) este un marker important pentru imagistic care contribuie la riscul
de fractur al unui individ i este de obicei msurat ca BMD din arealul X-ray dual-energy (DXA), dei
BMD volumetric din tomografia computerizat cantitativ (QCT) surogat. Dei DMO este specific [2,
3], este lipsit de sensibilitate, (3-5) lipsesc majoritatea care continu s fractureze. Exist acum o
cretere a dovezilor c slbiciunile structurale focale pot predispune oldul la fractur (6-8) Distribuia
osului cornetic i a celui corticos este esenial pentru determinarea rezistenei femurului la fractur (9-
12). Orientate spre reducerea riscului de fractur, rezult n schimbri care sunt focalizate n anumite
regiuni mai degrab dect dispersate pe ntregul os [13, 14]

Cortical maparea oaselor (CBM) este o tehnic care permite msurarea variabilelor corticale din datele
clinice QCT; CBM a fost prezentat i validat n lucrrile anterioare [15-17] Cu ajutorul CBM este
posibil msurarea cu precizie a grosimii corticale (CTh, mm), a densitii suprafeei de mas cortical
(CM, mg / cm2, masa cortical per unitate cortical Suprafaa densitii minerale osoase corticale
(CBMD, mg / cm3) i densitatea mineral osoas trabecular endocortic (ECTD, mg / cm3, densitatea
medie n compartimentul trabecular aproape de cortex). Acest lucru este diferit de msurile alternative
n dou moduri importante. n primul rnd, aceasta ofer o msurare cu adevrat local a proprietilor
corticale: acestea sunt msurate independent la multe mii de locaii distribuite pe suprafaa femurului
proximal. Regiunile corticale particulare care pot fi legate de anumite tipuri de fractur se gsesc dintr-o
analiz statistic a acestor msurtori, mai degrab dect pre-gruparea lor n regiuni anatomice i
testarea fiecrei regiuni la rndul ei pentru semnificaie. O astfel de analiz a fost aplicat anterior
fracturii de old [18], dar folosind BMD pe baz de voxel, mai degrab dect prin msurtori cortical pe
suprafa. n al doilea rnd, msurtorile sunt corecte chiar i atunci cnd cortexul este mult mai subire
dect gradul de estompare a imaginii CT. Dimpotriv, n majoritatea tehnicilor alternative, pentru
cortexul subire (<3 mm), grosimea msurat, atunci cnd se bazeaz pe praguri (fie variabil local sau
fix), fie c este sau nu rafinat de operatorii morfologici, este adesea mai aproape de limea CT
nceoarea imagistic i densitatea msurat (adic valoarea CT cortical nregistrat) este, de fapt, mai
aproape de densitatea de suprafa a masei corticale dect de DMO cortical real.

Aici aplicm CBM pentru predicia fracturilor, ntr-un studiu al subiecilor de sex masculin, dintre care
unii au continuat s le fractureze femurul. Datele QCT din acest studiu au fost analizate nainte de
utilizarea att a cantitilor osoase derivate derivate din DXA, ct i a cantitilor osoase regionale
derivate din QCT [19], dei cu o cohort aleas diferit aleatoriu. Aceast lucrare prezent este prima
aplicaie a CBM la un studiu predictiv de risc de fractur. Ea raporteaz, de asemenea, un numr mult
mai mare de cazuri dect rezultatele publicate anterior: 99, n loc de 40 raportate anterior. Prin urmare,
considerm aceste cazuri n dou grupuri separate de fracturi (fracturi trohanterice i de gt) pentru
prima dat ntr-o grup de sex masculin , Cu toate c au existat analize discriminatorii anterioare ale
tipului de fractur la cohortele de sex feminin [11, 18, 20]. Folosind CBM putem arta diferitele tipuri de
relaii ntre tipul de fractur i distribuiile corticale i, prin urmare, ncepem s lum n considerare
evaluarea nu numai dac oldul particular este expus riscului de fractur, dar n cazul n care fractura
este cel mai probabil s apar. Acest lucru are o importan deosebit atunci cnd se consider c
regimul de exerciii fizice i de droguri mbuntete oasele n anumite domenii: scopul final este acela
de a se potrivi cu o anumit persoan cu risc de fractur a regimului, care va ameliora cel mai bine
riscurile specifice ale fracturilor.
Design de studiu

Studiile privind fracturile osteoporotice la brbai [21, 22] au recrutat 5994 de brbai n Statele Unite
din martie 2000 pn n aprilie 2002. Subiecii eligibili din ase locaii clinice au avut vrsta de 65 de ani
sau mai mult, au putut s mearg fr asisten i nu au avut Operatie bilaterala de substitutie a
soldului. Diverse msurtori la momentul iniial includ BMD areal la nivelul oldului de ctre DXA (QDR
4500W; Hologic Inc., Bedford, MA, SUA) i greutatea i nlimea subiectului. Informaiile despre fracturi
au fost constatate prin chestionare returnate de subieci la fiecare 4 luni; Totui, orice fracturi de old
raportate au fost validate prin revizuirea centralizat de ctre medic a raportului de radiologie sau a
radiografiilor. Tipul de fractur a fost clasificat drept "gt femural", "subtrohanteric", "intertrochanteric"
sau "altul".

Un subgrup de 3684 participani (61% din grupul MrOS) a avut, de asemenea, QCT al oldului la
momentul iniial. Acest subset a constat din aproximativ primele 650 de subieci din fiecare dintre cele
ase centre, n plus fa de toi cei din medii minoritare. Scanrile QCT s-au efectuat pe o varietate de
maini, dar n conformitate cu un protocol furniznd felii de 512 512 pixeli la o separare de 3 mm,
acoperind capul femural la 3,5 cm sub trohanterul mai mic. Toate scanrile au inclus o fantom de
calibrare (hidroxiapatit de calciu la 150, 75 i 0 mg / cm3; Image Analysis Inc., Columbia, KY, SUA)
pentru conversia de la unitile Hounsfield la BMD. Un total de 3572 din aceste scanri au fost
transferate cu succes la centrul de studiu pentru procesare, iar valorile BMD volumetrice derivate din
QCT au fost calculate dintr-un alt subgrup de 3358. Procedurile de scanare i selecie, statisticile de baz
comparativ cu ntreaga cohorta i detaliile Msurtorile derivate din QCT au fost descrise pe deplin n
alt parte. [23]

Analiza acestui studiu urmeaz unui proiect de cohorta de caz [24]. Echipa de studiu MrOS a luat 3572
de participani cu scanri QCT de old i a eliminat orice fractur de old sau nlocuirea oldului anterior,
lsnd 3515. Cazurile au fost toate cele 104 de participani din acest set cu fracturi de old n februarie
2012. De trei ori acest numr (312) Au fost luate ca un eantion aleatoriu din ntregul set pentru a forma
cohorta, dintre care 10 au fost fracturate i, prin urmare, au fost i n cazuri, lsnd o dimensiune total
a eantionului de 406. Opt participani au fost exclui din analiz din cauza problemelor cu datele QCT
(Dou scanri incomplete, patru scanri grav greite, o scanare fantom incomplet i o reconstrucie
extrem de zgomotoas), lsnd 398 n analiza final. Dintre acestea, 398, 308 au fost n cohorta i 99 au
fost cazuri de fractur. Tipurile de fracturi au fost grupate slab n dou categorii, oferind fracturi 44
"trohanterice" (37 de intertrohantere, 4 subtrohantere i 3 altele) i 55 de gt.

A fost furnizat, de asemenea, un set suplimentar de 38 de scanri QCT pentru analizarea

reproductibilitii CBM. Aceasta a constat din dou scanri independente la vizite, cu 3 luni n afar de
fiecare dintre cei 19 brbai.