PARTEA I PARTEA GENERAL

Cap.I

Introducere

Din cauza stilului de via modern i a lipsei micrii sistematice, acele

profesii unde individul trebuie s stea n tip ndelungat n picioare,alimentaia
necorespunztoare i obezitatea n cele mai multe cazuri duc la formarea trombozelor
venoase profunde. n cazul n care este prezent concomitent i o predispoziie genetica
slbiciunea esuturilor- se formeaz foarte repede mbolnviri ale sistemului venos
profund.Dintre acetia ceea mai frecvent,dureroas este ulcerul de gamb.
Ulcerele venoase de gamb devin mai frecvente cu vrsta, fiind foarte rare n
rndul persoanelor de sub 45 de ani. S-a estimat c n rndul persoanelor de peste 80
de ani, 1 din 50 de persoane sunt afectate de ulcer de gamb. De asemenea, frecvena
este crescut in rndul persoanelor obeze sau imobilizate la pat.
Apariia ulcerelor de gamb este strns legat de prezena concomitent a
diferitelor boli,cum ar fi diabetul zaharat,boli cardio-vasculare,bolile
autoimmune,etc.Diagnostizarea i tratarea corespunztoare a acestor boli scad n mare
msur frecvena ulcerelor de gamb. Din pcate cei mai muli bolnavi,ori din cauza
lipsei de cunotin sau a lipsei tratrii corespunztoare ajung la medic atunci cnd
ulceraia este foarte grav. Pentru a nelege dezvoltarea unei ulcer de gamb pe un
fond de insuficien venoas cronic la un individ, trebuie s amintim cteva aspecte
anatomice i fiziologice ale circulaiei venoase i aesuturilor.

2
Cap. II
2. Noiuni anatomice i fiziologice ale pileii
Pielea este un organ care potejeaz organismul: este o barier ntre organism
i mediu extern. La aduli, pielea are o suprafa de 1,5-2 m2 , iar mas ei se ridic,
lund n considerare i hipoderma, la 18-20 kg. Grosimea pielii este de 0,5-4 mm - cel
mai groas n palm i pe tlpi (do 80m) i cel mai subire pe abdomen (6-36m).
Grosimea hipodermei (esutul adipos) se modific cu odat cu vrsta, se modific de
asemenea n funcie de sex, hran i condiiile de via.
Datorit permanenei regenerri, pielea apr organismul de cldur i de frig,
de loviturile mecanice, soluiile chimice i de factorii fizici, de parazii i
microorganisme etc. Modul de alimentare i condiiile de via influeneaz aspectul
pielii. n stare ideal, pielea este delicat i neted - aa cum se prezint pielea
copilului sntos. Pielea are o textur unic, special, care se compune din linii care
corespund porilor pielii. Acest desen este caracteristic fiecrui individ, mai ales pe
degete. Majoritatea cutelor i a ncreiturilor se datoreaz contractrii i decontractrii
muchilor, au caracter funcional, cu timpul devenind permanente. Astfel apar ridurile
de expresie.
Culoarea pielii depinde de grosimea epidermei, de cantitatea de pigment. La
persoanele cu piele alb, pielea este mai deschis la culoare la femei dect la brbai,
iar n copilrie mult mai deschis la culoare dect la maturitate.
Pielea este elastic i flexibil. Odat cu trecerea timpului, prin procesul de
mbtrnire, se reduce elasticitatea i flexibilitatea pielii.

Funciile pielii

Pielea ndeplinete foarte multe funcii, este organul care ia parte la:
perceperea impulsului
termoreglarea sistemului
protecie fa de lovituri mecanice i fizice, chimice i bacteriologice
menine sistemul ap - electrolii
n metabolizarea globulelor albe, a lipidelor, a hidrailor de carbon, a
hormonilor i a vitaminelor
secreie

3
 Structura pielii

Pielea se compune din trei straturi:

hipoderma (esutul subcutanat) (subcutis);
dermul (pielea propriu-zis) (corium);
epiderma (epidermidis).

Fig.nr.1 Structura pielii

Epiderma

Este stratul exterior al pielii. Este format din rnduri de celule legate ntre ele
- keratinocite, aezate unele peste altele. Aceast organizare d posibilitatea pielii de
a-i modifica forma i consistena cu uurin n timpul micrii. Celulele epidermei
se unesc cu cele ale dermei printr-un esut. Celulele se regenereaz permanent din
straturile interioare spre cele exterioare, adic din stratul germinativ spre cel spinos.

Sub presiunea generaiei urmtoare de celule keratinizate, se produce

4
deplasarea celulelor. n timpul acestei deplasri, se produc n aceste celule modificri
eseniale: sunt supuse procesului de granulare, hidratare, iar metabolismul lor slbete
pn ce mor.
Celulele vii ale epidermei sunt ncrcate cu omprotein rezistent care se
transform n cheratin rezistent la factori chimici i care nu se dizolv n
ap.Celulele moarte din esutul cornos se exfoliaz. Printre celulele stratului bazal se
gsesc: melanocitele i celulele Langerhans.Epiderma este cea mai activ biologic
dintre straturile pielii. Epiderma ndeplinete numeroase funcii ntre altele protecia
datorit keratinei, i protecia fa de radiaiile ultraviolete datorit melaninei.
Epiderma este stratul exterior care protejeaz organismul fa de aciunea paraziilor i
a microorganismelor.

Derma

Derma se compune din esut fibros. n apropierea, n substana fundamental,

lng esutul de grani se afl fibrocite care dezvolt fibre i celule ale sistemului de
imunitate: histiocite, celule adipoase i limfocite. n reeaua de fibre elastice colagene
se gsesc vase sanguine i limfatice i numeroase terminaii nervoase. n aceast
structur se regsesc de asemenea glandele sudoripare i sebacee. Toate acestea se afl
poziionate n esutul conjunctiv care formeaz numeroase fibre de colagen, elastice i
reticulare.
Fibrele de colagen sunt componenta de baz a pielii. Se caracterizeaz prin
flexibilitate i rezisten la factorii mecanici i fizici. De starea fibrelor de
colagen depinde aspectul exterior al pielii starea sa se nrutete cu
trecerea timpului dar i sub influena altor factori atmosferici, printre altele
radiaiile ultraviolete. Astfel pielea devine uscat, i pierde vigorea i
tinereea.
Fibrele elastice formeaz o reea care se sprijin pe reeaua de fibre de
colagen. Acestea sunt foarte ntinse (pn la 50%) i de ele depinde ntinderea
i elasticitatea pielii. Sunt compuse din aminoacizi, dintre ei cel mai important
i cel mai prezent glicoproteina.
Fibrele reticulare formeaz o reea n substana fundamental a dermei n
apropierea vaselor sanguine. Ele sunt responsabile de elasticitatea pielii.

5
 Substana de baz, fundamental, este compus din mucopolizaharide, acid
hialuronic, sruri minerale i glicoproteine.

Hipoderma

Se compune n special din celule adipoase de mrimi diferite. Se mai compune

din vase sanguine i limfatice i centri nervoi. ndeplinete funcia de sprijin a dermei
pe urmtorul strat i protejeaz organismul de lovituri mecanice, este numit i
depozitul de energie. Are o grosime variabil: mai groas n anumite zone ale
corpului, iar n alte zone este inexistent - de exemplu pe pleoape.
3. Noiuni anatomice i fiziologice a circulaiei venoase
Venele superficiale

Venele superficiale formeaz reele care nu insoesc arterele i dreneaz spre

cele dou colectoare venoase superficiale principale, venele safena mare (intern) i
mic (externa). La nivelul piciorului exist venele digitale ale piciorului care se vars
in arcul venos dorsal al piciorului. Din captul medial al arcului pornete vena safena
intern, din cel lateral vena safena extern. Pe faa dorsal a piciorului ntre cele dou
vene exist multiple anastomoze care alctuiesc o reea venoas dorsal cu ochiuri
mari.
Venele digitale profunde sunt subiri, aezate superficial pe aponevroza,
anastomozate, ntr-o reea venoas cu ochiuri mici; reeaua dreneaz n vena safena
extern nconjurnd marginea lateral a piciorului respectiv medial inspre profunzime
in arcul venos tarsian.
Vena safena intern se ndreapt de la origine inspre proximal peste faa
medial a maleolei tibiale, apoi napoia marginii mediale tibiale, pe faa intern a
gambei; trece inapoia condilului medial al tibiei si al femurului i se indreapt spre
rdcina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul
inghinal i la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale.

6
 La gamba vena safen intern primete ca afluent vena safena anterioar
superficial i un arc venos posterior (vena Leonardo, dup numele lui Da Vinci).
Proiecia safenei pe tegument este reprezentat de o linie ce unete maleola tibial cu
hiatul safen. La nivelul hiatului vena safen intern se vars n vena femural printr-o
cros orientat posterior. La nivelul crosei exist o variabilitate a venelor care se vars
i formeaz steaua venoasa a lui Paturet\" (V. epigastrica superficial, V. ruinoase
externe, V. circum-flexa iliac superficial i inconstant V. safena accesorie). Numele
de safena\" a venei provine de la grecescul saphis (= claritate), deoarece traiectele
subcutanate sunt vizibile.
Vena safena extern trece de la picior la gamb, fiind situat napoia maleolei externe
peroniere i urmeaz un traiect rectiliniu ascendent pe axul median al feei posterioare
a gambei; iniial este plasat superficial n esutul subcutanat i apoi p-
trunde ntr-o dedublare a fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian. n fosa poplitee
descrie o cros orientat ventral i se vars n vena poplitee. Locul de abuzare este
variabil (jos sau inalt, chiar spre coapsa) i uneori exist o vena superficial in
continuarea safenei externe.
Vena safena interna si Vena safena externa sunt legate prin multiple anastomoze.
Marea vena anastomotica Giacomini este o anastomoz femuro-poplitee care coboar
oblic n earfa pe fa posterioar a coapsei.

Venele profunde
Pe faa tar a piciorului se afl venele digitale tare, situate profund i paralel cu
arterele omonime, vrsndu-se n arcul venos tar alturat arterei tare. De la nivelul
arcului venos pornesc venele tare mediane i venele tare laterale. Acestea se reunesc
n anurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere i formeaz venele tibiale
posterioare (cel puin dou) i venele peroniere (cel puin dou) care nsoesc arterele
omonime. Venele tibiale anterioare sunt alturate arterei in loja muscular. Deci la
gamb sunt trei perechi de vene profunde care nsoesc arterele. Venele tibiale
posterioare primesc perforantele Cockett. Din unirea venelor tibiale cu venele
peroniere se formeaz trunchiul tibio-peronier care primete si venele muchiului
solear.

Venele muchiului gastrocnemian sunt reprezentate de dou vene, eventual cea

median este dubl. Acestea se vars n vena poplitee la acelai nivel cu vena safen
7
extern; exist frecvent o variant n care vrsarea este comun.
Venele muchiului gastrocnemian sunt valvulate. Venele muchiului solear
denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase i avalvulate. Vrsarea
venelor soleare se poate face n venele tibiale posterioare, n peroniere sau uneori
direct n vena poplitee. De la arcul tendinos al solearului venele se continu cu vena
poplitee, alturat arterei, i strbate ascendent pe mijloc regiunea poplitee pn la
aductori; primete vena safen extern. De la inelul aductorilor se continu cu vena
femural superficial care la 9 cm de arcad primete i vena femural profund i
devine vena femural comun; vena femural mai primete venele circumflexe
femurale i vena safena intern.
Vena iliac extern continu vena femural i se orienteaz ascendent i posterior spre
articulaia sacroiliac unde prin unire cu vena iliac intern (hipogastric) formeaz
vena iliac comun. Cele dou vene iliace comune se orienteaz proximal i medial
formnd prin unire vena cava inferioar, care este aezat de-a lungul laturei drepte a
coloanei vertebrale.
La nivelul membrelor inferioare exist numeroase conexiuni ntre vene, care
favorizeaz drenajul sngelui dinspre suprafaa nspre profunzime i dinspre periferie
spre cord. Venele de legatur sunt de mai multe tipuri:
vene anastomotice care unesc vene de acelasi tip: profunde ntre ele, safenele ntre
ele, n arc pe acelai trunchi venos
venele comunicante sau perforante unesc sistemul venos superficial cu cel profund;
perforeaz aponevroza superficial pentru a ajunge n profunzime. Chiar cele dou
safene ar putea fi considerate perforante majore". Venele perforante safeniene unesc
venele safene cu venele profunde. Venele perforante extrasafeniene unesc reeaua
venoasa extrasafenian cu venele profunde. Perforantele directe leag colectorul
venos superficial de venele profunde iar perforantele ndirecte leag colectorul venos
superficial de venele musculare profunde. Venele plonjante Delater fac legtura
direct ntre venele tegumentului (extrasafeniene) cu sistemul venos profund .

La membrul inferior se constat aproximativ 150 vene perforante, dar numai

cteva au importan clinic. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate
8
iar la nivelul gambei sunt prevzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valve
integre i sunt continente, adic dreneaz sngele dinspre suprafaa spre profunzime.
Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinene dac dreneaz
sngele dinspre profunzime nspre suprafaa deci invers circulaiei normale.
Insuficiena perforantelor este determinat de dilatarea venelor de legatur
situaie n care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucii directe a
valvelor prin mecanismul de repermeabilizare dupa o tromboflebit acut.
Principalele vene perforante sunt:
grupul Cockett, constant i foarte important face legtura ntre arcul venos posterior
al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De obicei sunt trei perforante
situate la 6 cm, 13,5 cm si 18,5 cm deasupra vrfului maleolei interne. Uneori mai
exist grupul Shermann (perforante la 24-26 cm);
perforanta Boyd: la nivelul tuberozitii tibiei, la limita gamba-genunchi, face
legtura ntre safena interna i vena tibial posterioar;
perforantele Dodd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei n 1/3 medie sau
chiar proximal a coapsei i leag vena safena intern de vena femural;
perforantele hunteriene: situate la nivelul canalului Hunter;
perforanta Bassi: situat posterior, unete safena extern cu vena peroneal;
perforanta Hach, situat posterior unete sistemul superficial cu vena femural
profund;
perforante Linton si Kosinski sunt situate n apropierea crosei vena safena externe;
grupul punctului gastrocnemian si vena perforanta May;
perforanta punctului solear conecteaz venele superficiale ale gambei cu vena
solearului.

9
Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare

Principalele funcii ale sistemului venos sunt urmtoarele conducerea sngelui

spre inim, stocarea sngelui, i termoreglarea. Fiziologia circulaiei venoase a
membrelor inferioare este complex i difer mult n funcie de condiii: ortostatism,
decubit , elevarea membrului.
Factori motori care asigur circulaia venoas de reintoarcere sunt:
fora de propulsie a ventriculul stng (vis-a-tergo);
fora aspirant a inimii i a muchilor respiratori (vis-a-fronta);
pompa muscular a piciorului i mai ales a gambei la mers (inima periferic");
pulsarea imprimat de arterele paranoase;
tonusul autonom al peretelui venos;
aciunea valvelor venoase care mpiedic refluxul;
Factorii care ingreuneaz circulaia venoas sunt:
fora gravitaional
viscozitatea sngelui
presiunea abdominal.

DIAGNOSTICUL BOLILOR VENELOR

Diagnosticul bolilor venelor necesit o anamnez atent, un examen clinic
corect i investigaii paraclinice ( n ultimul deceniu s-au nregistrat progrese
deosebite, n special n diagnosticul cu ultrasunete ).

Anamneza
Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoaterea prezenei acestor
afeciuni; ce ne intereseaz la antecedentele heredocolaterale prezena bolii varicoase,
a tromboflebitelor, afeciunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale
fiziologice la femei are important numrul sarcinilor i evoluia.

10
 Din antecedentele patologice au importan tromboflebitele, medicamentele
utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepionale), consumul de nicotin, diabetul
zaharat, hiperlipidemiile, arteriopaiile, deshidratrile i varicele; interveniile
chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezint risc de tromboz prin staz sau
hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale sau hepatice pentru
diagnosticul diferenial al edemelor i silirea tratamentului.
Profesiunile care necesit ortostatism prelungit sau efort i cu expunere la
cldur sunt insoite de varice i complicaiile lor: cadre didactice, muncitori, personal
din comer, buctari, constructori, sportivi (voleibaliti, halterofili). Intereseaz vrsta
bolnavului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie s cunoatem debutul bolii
(acut, cronic, insidios), simptomele iniiale i evoluia lor.
Edemul membrelor afectate este un simptom funcional. Intereseaz dac este
unilateral (posibil venos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic,
endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit i se reduce (remite) la repaus
n decubit dorsal, i de aceea este accentuat seara i redus dimineaa.
Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul
prelungit i se remit iniial la mers sau mai ales la repaus n decubit cu ridicarea
membrelor. Claudicaia intermitent tipic este n majoritatea cazurilor arterial i
excepional venoas. Durerile de la nivelul articulaiilor sunt determinate de artroze
(coxartroz, gonartroz). Durerile din regiunea lombar i iradierea pe faa intern sau
extern a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul
coloanei.
Examen clinic
Inspecia bolnavului cu afeciuni venoase ale venelor inferioare se face n
ortostatism i culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior
i posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente n
afeciunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constat: edemul, vene
dilatate, corona phlebectatic (coroana de vene ectaziate la picior), pigmentrile i
tulburrile trofice cutanate (la venoi, ulcere de gamb) nodulii cutanai.
Prin palpare se apreciaz venele dilatate; venele trombozate sunt reprezentate de
cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatrii varicoase a venelor la marii obezi este
mai dificil, att la inspecie ct i la palpare, n special pentru venele ascunse n

11
grsimea coapsei.

Prin percuie i palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte
varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamtul la palpare i suflul sistolo-diastolic
la ascultaia venelor varicoase este prezent doar n varicele secundare din fistulele
arterio-venoase.
Testele funcionale clinice sunt inc utile n aprecierea venelor membrelor inferioare,
dei au pierdut din importan n condiiile noilor explorri paraclinice neinvazive.

Metodele paraclinice de investigare

Ultrasonografie Doppler continua. Explorarea cu ultrasunete a sistemului venos

se poate efectua cu aparate Doppler continuu sau cu aparate Doppler pulsate i n
ultima perioada cu duplexdoppler care combina 2 emitatoare un echodoppler pulsat cu
un Doppler continuu.
Velocimetrele Doppler cu emisie continua permit inregistrarea vitezei de circulaie a
sngelui n vase. Aparatele sunt prevzute cu sonde emitatoare de ultrasunete cu
frecventa de 4 MHz pentru vasele din profunzime si de 8 MHz pentru vasele super-
ficiale. Varianta unidirecionala\" inregistreaz un singur semnal n care deflecia
articala a traseului traduce viteza circulaiei sngelui n punctul respectiv; valorile
sunt pozitive deci deasupra liniei izoelectrice pentru fluxul n sensul direciei sondei i
negative, deci sub linia izoelectrica pentru fluxul orientat invers direciei sondei.
Velocimetrele bidirectionale\" inregistreaz separat pe dou canale cele dou trasee
corespunztoare celor dou sensuri de curgere ale sngelui. Velocimetrele continue cu
analiza spectral sunt aparate mai complicate care permit analiza fiecarei frecvente a
vitezelor diferielor hematii n vas. Ultrasonograful Doppler de buzunar este un aparat
de mici dimensiuni poril fr posibilitate de inregistrare i care semnalizeaz auditiv
dac exist circulaie n vasul examinat. Avantajele acestui ultim aparat sunt
simplitatea examinrii, posibilitatea examinrii urgenelor vasculare fr a mobiliza
bolnavul.

12
 Semnalul venos normal la explorarea sonica este un sunet grav modulat de
micrile respiratorii, abil cu rafalele uierate ale vntului si corespunde unor ne
profunde normale in repaus. La compresiunea musculturii distal de locul examinat,
crete viteza de circulaie a sngelui n unele normale, deci crete imediat
amplitudinea uieratului care devine continuu. La compresiunea proximal de
transducer (sau la manevra Valsalva) pe unele normale se aude un sunet foarte scurt
dupa care sunetul dispare deoarece prin nchiderea valor venoase normale nu exist
reflux.
Traseul locimetric bazat pe ultrasonograful Doppler cu nregistrare este reprezentat de
o curb modulat de respiraie la care viteza maxim variaz depsnd 30 cm/sec. La
inspiraie se produce o depresiune a traseului. Compresiunea sau contracia voluntar
a musculaturii gambei crete imediat viteza fluxului sangvuin n ne ceea ce se traduce
prin und pozitiv marcata pe traseu.
Compresiunea musculaturii, exercitat proximal de nivelul aplicrii sondei
Doppler, sau manevra Valsalva determin inchiderea sistemului valvular deci flux 0
pe traseu; n situaia patologica a refluxului prin insuficiena valvulara se va produce
un flux venos retrograd tradus prin defleciune negativa a traseului. Aplicarea unor
garouri pe sistemul venos superficial sau indepartarea acestora nu modifica fluxul
sistemului venos profund normal.
Examinarea pacientului se efectueaz n decubit ventral, dorsal n ortostatism, n
repaus i n dinamica. Sonda se aplic delicat pe tegument fr apsare pentru a nu
colaba vena, contactul fiind intermediat de un strat de gel de 1-2 mm care s conduc
ultrasunetele. La nivelul membrelor inferioare se pot examina direct sau indirect
venele sistemului venos profund, ale sistemului venos superficial, iar n abdomen
venele iliace si vena cava inferioar. Absena fluxului n sistemul venos profund
indic obstacol la nivelul venei respective, generat de o tromboza acuta, de sechelele
trombozei n cadrul sindromului postflebitic, sau depistarea fluxului prin
compresiune.
Ultrasonografia Doppler pulsata: semnalul Doppler este discontinuu i este reflectat
numai la modificarea esutului. Prin Duplex-Doppler si Doppler Duplex, Color se
vizualizeaz n condiii foarte bune morfologia venelor si curgerea sngelui, cu
13
posibilitatea recunoaterii refluxului i a perforantelor insuficiente. Se detecteaz cu
mare acuratete prezena trombilor n ne care nu mai pot fi comprimate cu sonda.
Deasemenea se evideniaza peretele venos cu ecou anormal si lumen recanalizat.
Fotopletismografia a fost dezvoltat n anii \'30 de Hertzmann i Molitor iar din
anii \'80 de Blazek i Wienert.
Principiul metodei const n emisia unui fascicul de infraroii spre tegumente
care este parial absorbit i parial reflectat. La o anumita lungime de und (940 nm)
tegumentele absorb foarte puin, iar vasele cu snge mult. Exercitarea unei presiuni
asupra sistemului venos este urmat de golirea venelor i de reducerea absorbiiei
luminii, rezultnd creterea reflexiei i a intensitaii semnalului fotopletismografic.
Rezultate metodei depind de temperatura camerei i de poziie.
Pletismografia cu aer: se utilizeaz un manson calibrat plin cu aer care nconjoar
membrul respectiv i se inregistreaz variaiile de volum ale membrului, care ne
indica situaia circulaiei inclusiv a celei venoase. Se calculeaz timpul de umplere
venoasa, volumul ejectat, volumul rezidual etc.

Pletismografia strain gauge\"

Reografia: rezistenta electrica

Capilaroscopia
Metode izotopice: flebografia scintigrafica permite evidentierea venelor; este posibil
i fixarea izotopilor pe trombi i reaperarea acestora, diferenierea trombului nou de
un tromb vechi.
Flebomanometria: metoda minim invaziv n sensul ca se punctioneaza o vena de pe
faa dorsal a piciorului i acul se ataseaz la tubul unui dispozitiv de msurat i
inregistrat valorile presiunii venoase n repaus si la exerciiu. Se pot inregistra
concomitent presiunile venoase la bra i picior; din care se rezult dac exista
obstrucie sau reflux. Presiunea venoas ambulatorie este considerat astzi ca un
parametru de baz n explorarea bolii varicoase.

Flebografia (Sicard si Forestier, 1922) - Metoda de referin i standardul de

atie (9ld standard\") - este o metoda invaziv. Necesit puncia venoas i injectarea
unei substane de contrast iodate pentru a obine cu ajutorul razelor Roentgen
fotografia venelor n care ptrunde aceast. Prin expuneri succesive la angiografie se
14
poate urmri deplasarea substanei de contrast i se vizualizeaz progresiv venele
respective. Se descriu flebografii ascendente (injectare distal i urmrirea avansrii
substantei), descendente (injectarea proximala de exemplu in na femurala si urmrirea
refluxului la manevra Valsalva sau la ortostatism).

Vizualizarea venelor din sistemul superficial i profund prin flebografie este

foarte bun, ins exist riscul ocului anafilactic la injectarea substanei de contrast,
iar manevr este neplcuta sau uneori durerosa pentru pacient. Pentru direcionarea
substanei de contrast n sistemul venos profund se aplic un garou proximal de locul
punciei.

Malformaiile venoase congenitale

Sunt afeciuni rare de tip disembrioplazic:

s.Klippel-Trenaunay;
s.Parks -Weber;

angiomul venos.
Sindromul Klippel-Trenaunay-Weber (SKT)

Se caracterizeaz prin triada:

1. alungire hipertrofica a membrului;
2. varice;
3. angiom tuberos.
Se datorete unei anomalii in dezvoltarea sistemului venos. In mod normal,
intrauterin precoce membrele inferioare au un sistem vascular ventral (artera i vena
primitiva femurala) i un sistem dorsal sau sciatic. Din luna a doua sistemul femural
se dezvolta in continuare iar sistemul sciatic se atrofiaz prin aproape de disparitie.
Persistena sistemului vascular sciatic produce anomaliile din cadrul SKT sau
anomaliile venoase laterale. Aceste anomalii sunt prezente la membrele inferioare sau
mult mai rar (1/6) la membrele superioare, i mai rar sindromul afecteaz membrele
inferioare bilateral sau membrele superior i inferior de aceei parte.
Leziunile venoase constau n agenezie /atrofie/ stenoza venoas, trida congenitala

15
compresiva sau eventual strangularea venei ntr-un esut de fibroza. Hipertrofia apare
la nivelul esuturilor moi i ale osului pe feele laterale i posteriore ale membrelor
inferioare cu extinderea proximal spre fese i spre vasele iliace interne.

Cele trei variante clinice de SKT sunt:

Tip I: anomalia complet cu angiom cutanat lateral i posterior pe intregul membru
inferior de la picior la fese inclusiv. La nivelul tegumentelor, esutului celular
subcutanat, muchilor i chiar al osului este prezenta angiomatoza difuz care se poate
extinde.
Afectarea vaselor hemoroidale se recunoaste prin prezenta unor hemoroizi cu
hemoragii rectale recidivante. Uneori se pot asocia si fistule arteriovenoase
precapilare, cu scaderea rezistentei arteriale si cresterea in lungime si diametru a
membrelor.
Tip II: Anomalie venoasa fr fistule arteriovenoase i fr creterea marcat n
dimensiuni. Hemangiomul difuz cavernos caracteristic este format din spaii venoase
fr perete venos normal unor vene mari. Aceste cavernoame pot comunica direct cu
vena iliaca interna i prin numeroase canale cu sistemul venos profund. n venele
dilatate pot apare tromboze i fleboliti. Hemangiomul este vizibil posterior i lateral
pe extremitate. Pacienii cu SKT acuza greutate la nivelul extremitii i evoluia este
spre insuficiena venoas cronica i embolie pulmonar.
Tip III: Forma minora a SKT caracterizat prin varice difuze la nivelul feei laterale
a piciorului i coapsei i prin hemangiom cutanat mic uneori chiar o simpl pat.
Varicele sunt difuze, mici, sinusoase. Nu constatm semne ale refluxului la nivelul
croselor safenei interne i externe.
Diagnosticul SKT se silete clinic pe seama triadei simptomatice. Diagnosticul se
certifica flebo-grafic (anomaliile venoase menionate), echografie Doppler color,
rezonana magnetic nucleara i arteriografie (pentru diagnosticul fistulelor
arteriovenoase).
Tratamentul SKT tip I este initial conservator: ciorap elastic pentru compresie,
ridicarea membrului inferior, evitarea traumatismelor, protezarea ortopedica a
hipertrofiei membrului. n fazele avansate se pot ligatura venele comunicante, varicele
mari, i sinusurile venoase mari pentru a reduce creterea presiunii venoase. n
prezena unor fistule arteriovenoase cu alungirea excesiv a membrului se pot
16
emboliza unele artere nutritive mari sau se ligatureaza chirurgical unele artere pe care
sunt dezvoltate fistulele arteriovenoase. n SKT tip II i III se recurge la compresie i
chirurgie selectiv intita pe anomaliile venoase.

Prin scleroterapie se pot reduce varicozitaile difuze. In unele situaii se poate

seciona brida constrictiva sau se pot efectua eliberri ale venelor profunde din esutul
constrictiv(fleboliza) dar rezultatele sunt incerte n evoluie. n mod cu totul
excepional in SKT cu ulceraii i varice voluminoase i fistule arteriovenoase poate fi
necesar o amputaie.
Bolnavii cu SKT au o evoluie bun, care le permite o activitate social normal n
condiiile tratamentului conservator compresiv al celui ortopedic. Se recurge la
tratamentul chirurgical in situaia complicaiilor.

17
Cap.III

Ulcerul de gamb

ULCERUL DE GAMB
.
PREVENIRE

Pentru scderea riscului de a dezvolta un ulcer de gamb, se

recomand o serie de msuri care sunt detaliate mai jos:
- Scderea n greutate (n cazul persoanelor supraponderale sau obeze). Scderea n
greutate este util n prevenia ulcerului venos deoarece excesul ponderal contribuie la
creterea presiunii sanguine, de asemenea avnd un efect benefic i asupra strii de
sntate generale.
- Consumul de alimente sntoase, dieta echilibrat cu scopul de a menine o greutate
normal.
- Evitarea consumului de alcool - Ministerul Sntatii recomand ca brbaii sa nu
consume mai mult de 3-4 unitati de alcool pe zi, iar femeile nu mai mult de 2-3 uniti
zilnic. O unitate este echivalent cu 250 ml de bere normal, cu un pahar mic de vin
sau 25 de ml de alcool.
- Renunarea la fumat (n cazul pacienilor fumtori) - igrile conin nicotin, care
ingusteaz venele i arterele, ingreunnd circulaia sanguin, facilitnd astfel
dezvoltarea ulcerului venos.
- Aplicarea unei creme emoliente (hidratante) la nivelul gambelor, mai ales dac

18
exist antecedente de ulcer venos. Se poate folosi de cte ori vrem, deoarece niciodat
nu putem spune ca am folosit-o n exces. Micrile de masaj prin care se aplic crem
stimuleaz circulaia sanguina de la nivelul membrelor inferioare.

- Examinarea regulat a membrelor pentru depistarea leziunilor de continuitate,

veziculelor, tumefierii si eritemului local. Prin tratarea leziunilor minore chiar din
momentul apariiei, putem preveni dezvoltarea ulcerului de gamb.
- Evitarea traumatismelor locale, purtarea de imbrcminte i nclminte adecvat.

SEMNE SI SIMPTOME

Ulcerul venos de gamb const dintr-o zon cu pierdere de substana dermo-

epidermica (o gaur) i din esutul subiacent expus. Ulcerul venos poate fi insoit de
urmatoarele:
- gambe tumefiate ce suntpline de lichid, edem care menine forma degetelor cu care
se efectueaz o presiune (edem depresibil)
- depigmentarea i colorarea tegumentelor perilezionale (se mai numete i
hiperpigmentare)
- tegumente cartonate n jurul ulcerului, determinnd apariia senzaiei de rigiditate i
adoptnd forma unei sticle de ampanie (cunoscut ca i lipodermatoscleroza)
- zone mici, fine de tegument depigmentat, ce pot conine mici puncte roii (cunoscut
ca i atrofia alb).
Simptomele asociate unui ulcer venos sunt determinate de circulaia deficitara de la
nivelul venelor. Aceasta este cunoscut ca i insuficienta venoas cronica, ce poate
produce:
- durere de gamba, ce poate fi continua sau intermitent (poate aparea i disparea)
- sentiment de greutate la nivelul membrului afectat
- durere
- prurit
- tumefiere

19
- eczema venoasa (prurit, iritarea tegumentelor de ctre presiunea sanguina crescut la
nivelul venelor membrelor).

ETIOLOGIE

Ulcerul venos de gamb apare datorit presiunii sanguine crescut

(hipertensiune) de la nivelul venelor gambelor, putnd determin extravazarea
fluidului la acel nivel. Fluidul determin tumefiere i distrugerea tegumentelor, ce
devin inflamate i subiate, putndu-se rupe i forma o ulceraie.
Presiunea sanguin crescut de la nivelul membrelor inferioare, poate aparea datorit
sangelui care nu circula adecvat la acel nivel, cunoscut ca si insuficienta venoasa.
Poate fi de asemenea consecin deficienei pompei musculare, ce previne fluxul
sanguin normal.
La nivelul venelor membrelor inferioare, presiunea sanguina este meninuta n limite
normale cu ajutorul unei pompe de la nivelul musculaturii, care are rolul de a propulsa
sngele n momentul micrii, i prin intermediul valvelor de la nivelul venelor. Aceste
valve previn intoarcerea sngelui (cunoscut ca i reflux venos), asigurnd micarea
sngelui de-a lungul venelor i meninerea unei presiuni sanguine sczut. Cu toate
acestea, dac fie valvele venoase, fie pompa muscular, sunt deficitare, presiunea
sanguina va crete, putnd astfel aparea ulcerul venos.
Exist o serie de factori care cresc riscul dezvoltrii unui ulcer venos, ncluznd:
- obezitatea
- lipsa de micare (imobilizarea)
- tromboza venoasa profund n antecedente
- antecedente personale sau familiale de vene varicoase
- antecedente de traumatism la nivelul membrului inferior (ca de exemplu fractura)
- vrsta naintat.

20
DIAGNOSTIC

Se recomand consultul medicului specialist n cazul n care avei ulcer de

gamb. Diagnosticul de ulcer de gamb se bazeaz pe simptomatologie i examenul
clinic local. Medicul specialist sau asistena va nota mrimea, profunzimea i poziia
ulcerului. Pacientul va fi intrebat dac exist secreie la nivelul leziunii, dac ulceraia
este dureroas i ce tip de durere este. Vor incerca sa stabileasc cauza ulceraiei;
pacientul va fi intrebat dac are alte afeciuni, ca diabetul, tromboza venoasa profund
sau orice tip de traumatism local, ulceraie sau intervenie chirurgical la nivelul
membrului afectat.
Examenul fizic va fi efectuat de medicul specialist sau de asistena, ce va examina
membrele inferioare n clinostatism i ortostatism. Se vor caut semne de ulcer venos,
ca edemul depresibil (tumefierea tegumentelor prin fluide ce menin forma degetului
cu care se efectueaz o presiune), i eczema venoas pruriginoas (iritaia
tegumentelor de ctre presiunea sanguina crescut la nivelul venelor membrelor
inferioare).
De asemenea, se vor verifica i semnele de suprainfecie a ulceraiei, de exemplu
mirosul urt, puroiul sau celulita (infecia bacterian la nivelul statului profund al
tegumentelor).

Examenul Doppler venos

Pentru a confirma diagnosticul de ulcer venos de gamb i pentru a exclude o

eventuala afectare arterial (vase mai mari care transporta sngele de la nivelul inimii
ctre tot organismul), medicul specialist va efectua un test, denumit Doppler, pentru a
verifica insuficiena arterial(presiunea sanguina crescut datorat fluxului sanguin

21
deficitar).
Ca i insuficiena venoas, cea arterial se refer la curgerea deficitar a sngelui de-a
lungul arterelor. Semne ale insuficienei arteriale includ dispariia pilozitii la nivelul
regiunii afectate, tegumentele zonei afectate fiind reci i palide la palpare.
Examenul Doppler se va efectua bilateral. Testul include determinarea presiunii
sanguine la nivelul fiecrui membru, la nivelul gleznei i compararea acestor valori cu
presiunea de la nivelul membrelor superioare.

Cnd valorile sunt comparabile, pot arat dca exist sau nu insuficiena
arterial. Cu toate acestea, exist o serie de afeciuni ce pot determin rezultate
neconcludente ale examenului Doppler. De exemplu, se recomand consultul
medicului specialist, daca pacientul prezint:
- diabet,
- boala aterosclerotic (ingroarea treptat a arterelor),
- poliartrit reumatoida (inflamaia i distrugerea articulaiilor)
- vasculit sistemica (inflamaia vaselor sanguine).
De asemenea, se recomand consultul medicului specialist n cazul n care medicul
curant este nesigur asupra diagnosticului sau asupra etiologiei ulceraiei venoase.

TRATAMENT

Tratamentul trebuie monitorizat de ctre un medicul specialist n

managementul ulcerului membrelor inferioare. Tipul tratamentului aplicat depinde de
existena sau nu a infecei la nivelul ulceraiei.

Tratamentul ulcerului de gamb neinfectat

Dezinfectia ulcerului
Medicul specialist va curat ulceraia i tegumentele nconjurtoare cu ap
cldua sau soluie salin (soluie cu clorura de sodiu). Ulterior ulceraia se va usc,
urmrind indeprtarea tuturor esuturilor moarte. n cazul n care exist foarte multe
esuturi moarte, se vor indeprta printr-o tehnica chirurgicala denumit debridare.
Pentru diminuarea durerii, se va aplica un anestezic local.

22
Pansamentul ulcerului
Se va folosi un pansament simplu, neadeziv, ce va grbi vindecarea ulceraiei, va
imbunti confortul i va controla exudaia.
Ulterior se va aplic un pansament compresiv, ce exercita o presiune constanta asupra
membrului inferior, pentru a imbunti circulaia i a grbi vindecarea ulceraiei.
Acesta scade riscul intoarcerii sngelui venos (reflux venos), crescnd fluxul sanguin,
imbuntind astfel circulaia local i grbind vindecarea.

n cazul persoanelor imobilizate (care nu fac suficiena micare), se va aplica

un bandaj compresiv de grad mai nalt, ce exercia o presiune mai puternica. Cu toate
acestea, pentru persoanele care fac un anumit grad de micare, se recomand folosirea
unui bandaj compresiv mediu, deoarece nu necesit o presiune foarte mare.

Tratamentul ulcerului venos infectat

Dezinfectia ulcerului
Ca i n cazul ulcerului neinfectat, n faza iniial se va curat ulceraia i tegumentele
din jur cu o soluie salina sau apa cldu (soluie salina). Aceste tegumente se vor
usc, indeprtndu-se orice tip de esut mort. Dac exist o cantitate crescut de
esuturi moarte, ar putea fi necesar indeprtarea lor folosnd o tehnica chirurgical
numit debridare. In acest caz se va aplic local o substana anestezica pentru
reducerea durerii.

Prelevarea de secreii de la nivelul ulceraiei

Medicul specialist va recolt o mostra de esut de la nivelul ulceraiei, folosnd un
tampon, mostra ce va fi trimisa pentru un examen bacteriologic.

Pansamentul ulceraiei
Se va folosi un pansament simplu, neadeziv pentru pansarea ulceraiei, favoriznd
vindecarea, imbuntind confortul i controlnd eczematizarea.
Cu toate acestea, n cazul ulcerului infectat, medicul specialist nu va aplica un bandaj
compresiv n acest stadiu, ntrucat ar fi foarte dureros deoarece ulceraia este infectat.
De asemenea, este foarte important verificarea ulceraiei n mod regulat.

23
Tratamentul antibiotic
Se va trata infecia timp de apte zile cu un antibiotic de tipul flucloxacilinei.

Monitorizarea tratamentelor utilizate in cazul ulcerului venos

Ulcerul neinfectat
n cazul ulcerelor neinfectate, se vor schimba pansamentele i bandajele compresive
sptmnal. De asemenea, se va monitoriza procesul de vindecare a ulceraiei. Pe
msura ce ulceraia se vindeca bine, pacientul va veni la control numai o dat pe lun.

Ulcerul infectat
Dac ulcerul este infectat, se recomand control zilnic al ulceraiei, pentru a
evalua eficiena tratamentului cu antibiotice, pn la vindecarea infeciei. n cazul n
care nu exist o evoluie favorabil, ar putea fi nevoie de schimbarea antibioticului,
tratament ce s-ar putea prelungi pn la dou sptmni.
n cazuri foarte rare, cnd infecia se agraveaz, iar pacientul ncepe s aib o stare
general precar, ar putea fi necesar terapia antibiotica intravenoas (antibioticul se
injecteaz ntr-o vena) n spital.
Dup vindecarea infeciei, se va aplic local un pansament compresiv, care grbete
procesul de vindecare. Pacientul va merge sptmnal la spital pentru schimbarea
pansamentelor i a bandajelor compresive. De asemenea, se va monitoriza i procesul
de vindecare a ulceraiei. Pe msura ce ulceraia se vindeca, ar putea fi necesar vizita
la medic numai o dat pe luna.
La fiecare control, medicul specialist se va asigura de eficienta tratamentului aplicat.
Se va asigura ca simptomele asociate suntsub control, se vor caut semne de
complicaii posibile ce ar putea necesit tratament specializat, ca de exemplu
dermatita de contact (o reacie alergic).

Tratarea simptomelor asociate ale ulcerului venos

Pot exist o serie de simptome asociate ulceraiei venoase. Cu toate acestea,

simptomele ca durerea, edemul (tumefierea regiunii prin infiltraie lichidian) i
eczema venoas (tegumente iritate, pruriginoase produse prin creterea presiunii
sanguine), pot fi tratate prin urmtoarele:

24
Durerea
Ulcerul venos poate fi dureros. Durerea moderat si uoara poate fi tratat folosnd
Paracetamol. Cu toate acestea, daca durerea este sever i nu rspunde la Paracetamol,
medicul specialit ar putea prescrie o combinaie de paracetamol i Codeina fosfat.
Dac exist edem al membrului inferior (tumefierea prin fluid a regiunii), care ar
putea fi dureros, se recomand ridicarea membrelor pe un plan nalt.
Cu toate acestea, dac durerea continua s se agraveze, ar trebui s se consulte
medicul specialit, intrucat ar putea aparea o complicaie la nivelul ulceraei, ca
infecia.

Edemul (tumefierea regiunii prin infiltrarea esutului cu lichid)

Pentru ameliorarea edemului, se recomand folosirea de bandaje compresive, care se
vor aplica numai dup vindecarea oricarei infecii de la nivelul ulceraiei.
Meninerea membrului n poziie ridicat este util pentru ameliorarea edemului. Se
recomand meninerea membrelor inferioare ridicate timp de 30 de minute, de trei-
patru ori pe zi. De asemenea, este util aplicarea unor perne sau paturi sub picioare, n
timpul somnului.

Fig. Nr. 2. Dermatita de staz

Eczema venoasa (tegumente iritate, pruriginoase cauzate de presiunea sanguina

crescut)
Dac exist eczema sever sau care se agraveaz, medicul specialit va trebui
mai nti sa exclud celulit (o infecie bacterian a stratului profund al pielii). n

25
cazul existenei celulitei, se va face tratament cu antibiotice, ce ar asigura tratarea cu
succes a eczemei.
Pentru a trata eczema venoas, medicul specialit ar putea sugera utilizarea unui
emolient (hidratant) pe suprafaa afectat, precum i unei creme cu corticosteroizi de
grupa medie sau a unui unguent. Ele amelioreaz pruritul i grbesc vindecarea pielii.
Dca, n ciuda tratamentul, eczema venoas nu se amelioreaz sau continua s se
agraveze, aceasta se poate datora unei reacii alergice, cunoscut ca i dermatit de
contact. Poate aparea alergie la pansament, emolient sau corticosteroid.

Dac apare dermatit de contact, se recomand consultul medicului

dermatolog (specialit in boli de piele), pentru efectuarea unor teste alergologice.
Acestea implic aplicarea unei cantiti mici din alergenul suspectat la nivel cutanat,
timp de 48 de ore, pentru a observa tipul reaciei la acesta.
Dermatit de contact poate aparea n orice stadiu al tratamentului eczemei venoase, nu
doar la nceputul tratamentului.

Tratamentul ambulator

Urmtoarele sfaturi ar putea ajuta la vindecarea mai rapid a ulcerului venos de

gamb:
- Meninerea n forma prin plimbri regulate; imobilizarea, sedentarismul poate
agrava ulcerul venoas de gamb i simptomele asociate, ca edemul (tumefierea
regiunii prin infiltrarea esuturilor cu fluid). Atunci cnd suntei n poziie ezut, se
recomand meninerea membrelor inferioare elevate.
- Evitarea traumatismelor locale, purtarea de nclminte corespunztoare.
- n cazul n care medicul specialit prescrie o crem emolient pentru eczema
venoas, se recomand folosirea frecvent a acesteia. Prin masajul membrelor cu
preparatul emolient, se activeaz circulaia venoas, neexistnd o limit n ct de des
ar putea fi folosit.
- Purtai bandajul compresiv aa cum v-a fost recomandat de ctre medicul specialit.
n cazul n care exist probleme cu acesta, se recomand consultul medicului
specialit, pentru indeprtarea acestuia.

ATITUDINEA DUPA VINDECARE

26
Chiar i dup vindecarea ulceraiei, se recomand efectuarea controlului periodic. Este
frecvent ntlnit recurenta ulcerului de gamba, chiar i dupa vindecarea complet a
acestuia. De aceea este bine ca medicul specialit s verifice periodic semnele de
recurenta a ulcerului. Acest lucru ar trebui fcut la fiecare 6-12 luni, precum i
efectuarea unor examene Doppler la fiecare ase sptmni.
Medicul specialist ar putea recomanda purtarea unor osete compresive dup
vindecarea ulceraiei. Ca i n cazul bandajelor compresive, osetele compresive
exercit presiune, favoriznd astfel circulaia sanguina i meninerea unui nivel
adecvat al presiunii venoase.

Bandajele compresive pot fi purtate zilnic sub haine, iar n cazul pacienilor cu
antecedente de ulcer venos, se recomand purtarea acestora cel puin 5 ani dup
vindecare, pentru prevenirea recurentelor.
Exist de asemenea o serie de msuri ce pot fi urmate pentru prevenirea recurentei
ulcerului venos.

Fig. Nr.3. Ulcer la nivelul labei piciorului

ULCERUL VENOS DE GAMBA CARE NU SE VINDECA

Daca ulcerul venos de gamba nu se vindeca, chiar i dup 2-3 luni, se

recomand consultul medicului specialit, pentru investigarea cauzei. Medicul
specialit ar putea stabili dac exist alte afeciuni asociate sau complicaii, ca infecia,
ce ar putea ncetini procesul de vindecare al ulcerului.

27
In cazuri foarte rare, nu se poate depista cauza pentru care ulcerul nu se vindeca, chiar
i dupa consultul medicului specialit. n acest caz, medicul specialit va incerca s
uureze starea pacientului prin controlul oricrui simptom asociat i prin
imbuntirea mobilitii. De asemenea, se poate asigura suport psihologic pe termen
lung, dac este nevoie.

ULCERUL DE GAMBA

Ulcerul venos de gamba poate avea diverse complicaii care sunt detaliate mai jos.

Imobilizarea
Poate fi dificila deplasarea pacienilor cu ulcer venos de gamba. n schimb,
sedentarismul, poate agrava evoluia ulcerului de gamba deoarece crete presiunea
sanguina prin lipsa micrii, agravnd ulceraia.

Infecia
Ulcerul de gamb se poate infecta, deci este important sa cautm orice semn de
infecie. Acestea includ tumefierea, roea, exudatul i creterea durerii. De
asemenea, poate exist febra i stare general alterat.
Daca ulcerul de gamba se infecteaz, poate fi tratat cu antibiotice de tipul
flucloxacilinei.

Fig. Nr.4 Ulcere la nivelul gambelor anterioare bilaterale

28
Scaderea calitaii vieii
A trai cu un ulcer de gamba poate fi dificil. Ulceraiile pot fi dureroase i pot necesit
timp pentru vindecare, pacientul ar putea necesit mai multe zile libere de la serviciu.
Pentru unele persoane, pierderea independenei i izolarea sociala, pot cauza stres
psihologic si emoional.

Osteomielita
Infecia bacteriana de la nivelul ulceraiei venoase se poate rspndi pn la nivelul
sistemului osos producnd osteomielita. Acesta este o infecie a osului invecinat.
Osteomielita produce febra, grea i durere sever la nivelul osului afectat. Pacienii
cu osteomielita necesit internare n spital pentru a primi tratament cu antibiotice, care
se administreaz de obicei pe cale intravenoas (prin intermediul unui cateter introdus
n vena).

Fig. Nr. 5 Ulcer de gamb n stadiu avansat

Infecia sngelui (septicemia)

Dac un ulcer de gamb se infecteaz, bacteria se poate rspndi la nivelul sistemului
sanguin i multiplica rapid, producnd septicemie. n acest caz, apare febra i cefalee,
greaa, diaree i respiraie rapida (tahipnee). Septicemia se trateaz cu antibiotice, este
necesar internarea n spital a pacienilor.

29
PREVENIRE

Pentru scderea riscului de a dezvolta un ulcer de gamb, se recomand o serie de

msuri care sunt detaliate mai jos:
- Scderea n greutate (n cazul persoanelor supraponderale sau obeze). Scderea n
greutate este util n prevenia ulcerului venos deoarece excesul ponderal contribuie la
creterea presiunii sanguine, de asemenea avnd un efect benefic i asupra strii de
sntate generale.
- Consumul de alimente sntoase, dieta echilibrat cu scopul de a menine o greutate
normal.
- Evitarea consumului de alcool - Ministerul Sntii recomand ca brbii sa nu
consume mai mult de 3-4 uniti de alcool pe zi, iar femeile nu mai mult de 2-3 uniti
zilnic. O unitate este echivalent cu 250 ml de bere normal, cu un pahar mic de vin
sau 25 de ml de alcool.

- Renunarea la fumat (in cazul pacienilor fumtori) - igrile conin nicotin, care
ngusteaz venele i arterele, ngreunnd circulaia sanguina, facilitnd astfel
dezvoltarea ulcerului venos.
- Aplicarea unei creme emoliente (hidratante) la nivelul gambelor, mai ales dac
exista antecedente de ulcer venos. Se poate folosi de cte ori vrem, deoarece niciodat
nu putem spune ca am folosit-o n exces. Micrile de masaj prin care se aplic crema
stimuleaz circulaia sanguina de la nivelul membrelor inferioare.
- Examinarea regulat a membrelor pentru depistarea leziunilor de continuitate,
veziculelor, tumefierii si eritemului local. Prin tratarea leziunilor minore chiar din
momentul apariiei, putem preveni dezvoltarea ulcerului de gamb.
- Evitarea traumatismelor locale, purtarea de mbrcminte i nclaminte adecvat.

30
PARTEA II PARTEA SPECIAL

Cap.IV. Prezentarea cazurilor clinice

CAZUL NR.1
NUMELE: A.
PRENUMELE: D.
VRSTA: 68 de ani
DATA NATERII: 1941. 06.12
OCUPAIA: pensionar
NAIONALITATEA: maghiar
RELIGIA: romano catolic
STAREA CIVIL: vduv
DOMICILIU: rural
ANTECEDENTE PERSONALE: arteropatie cronic obliterant a membrelor
inferioare.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nerelevante
DATA INTERNRII: 2009.03.15
DATA EXTERNRII: 2009.04.10
MOTIVELE INTERNRII: claudicaie sever, tumefacia dureroas a
gambelor bileterale, tegumente varicoase i ulceroase a gambelor
DIAGNOSTIC MEDICAL: Ulcer de gamb. Insuficien venoas cronic.
Hipertensiune arterial esnial std II/III
ISTORICUL BOLII: Conform relatrii pacientului boala actual cu sinptomele
enumerate mai sus s-au accentuat cu aproximativ o lun naintea internrii.
STARE GENERAL: influenat
STARE DE NUTRIIE: supraponderal
FACIES: expresiv
TEGUMENTE: varicoase i ulceroase la nivelul gambelor bilaterale
MUCOASE: normal colorate
FANERE: Conform vrstei i sexului
ESUT CONJUNCTIV-ADIPOS: Abundent reprezentat

31
 SISTEM GANGLIONAR: Nu se palpeaz ganglioni mrii patologic
SISTEM MUSCULAR: Normoton notrmokinetic
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: Integru mobil nedureros la palprae
superficial i profund
APARAT RESPIRATOR: Torace normal conformaz particip la micrile
respiratorii. MV prezent bilateral.
APARAT CARDIOVASCULAR: Zgomote cardiace asurzite, oc apexian
spaiul intercostal V LMC.
APARAT DIGESTIV: Abdomen deasupra planului xuifopubian nedureros la
palpare superficial i profund, tranzit intestinal prezent.
FICAT, CI BILIARE, SPLINA: relaii normale.
APARAT URO-GENITAL: Miciuni spontane fiziologice, loje renale libere
nedureroase,Giordano negativ.
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: Orientat temporo
spaial ROT prezente bilateral. Fr semne de focare neurologice.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

Pacientul din cauza alterrii circulaiei venoase a membrelor inferioare prezint
dificultate n mers.

2.NEVOIA DE A BEA I A MNCA

Nu prezint dificultate n privina acestei nevoi.

3.NEVOIA DE A ELIMINA
Pacienta elimin n limite normale.

4.NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

Pentru a preveni o posibil embolie pacientul este n repaus la pat obligatoriu.

5.NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI

Din cauza durerilor prezente, somnul i odihna pacientului este afectat.

32
6.NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA
Pacientul nu necesit ajutor din partea supraveghetorilor.

7.NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N

LIMITE NORMALE
Pacientul este febril 38 de grade Celsius din cauza suprainfeciei ulcerului.

8.NEVOIA DE A FI CURAT NGRIJIT, DE A PROTEJA

TEGUMENTELE I MUCOASELE
Ulcerele gambiere ale pacientului sunt curate tratate i pansate zilnic.

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacientul este supravegheta continuum pentru a evita orice pericole iminente.

10.NEVOIA DE A COMUNICA
Pacientul comunic cu garda de medici, asisteni i cu ali pacien.

11.NEVOIA DE A-I PRACTICA RELIGIA

Pacientul prezint oun imteres fa de asistena religioas.

12.NEVOIA DE A SE REALIZA
Dup ameliorarea strii generale pacientul va avea voie s se ridice din pat.

13.NEOVOIA DE A SE RECREA
Pacientul ascult radio i citeze ziare.

14.NEVOIA DE A NVA
Prezint un interes fa de boala lui.

Intervenii

Diagnostic de Obiective Evaluare

33
nursing
Autonome Delegate

Edeme gambiere Ca pacientului; Asigur un La indicaia Dup un interval d

dureroase S-i fie diminuat microclimat medicului timp pacientului s
edemele gambiere i corespunztor administrez remite durerile
durerea s cedeaz. pacientului i diuretice gambiere i
repaus la pat. pentru edemele sunt n
scderea faz de remisie.
edemelor i
antialgice
uoare pentru
diminuarea
durerii.
Tegumente ulceroase Ca pacientului: Schimb lenjeria La indicaia Dup 2 zile
gambiere bilaterale. S-i fie prevenite ori de cte ori medicului ulcerele gambiere
suprainfeciile este nevoie badijonez sunt n remisie,
tegumentare. pentru a asigura tegumentele neinfectate.
un mediu steril. gambiere cu
soluii
antiseptice, i
unguente.
Educaia pentru Pacientul s Furnizez La indicaia Pacientul a primit
sntate. primeasc obiceiuri, pacientei medicului informaiile
cunotine noi informaii administrez necesare pentru
pentru meninerea privind regimul soluii meninerea strii d
strii de sntate; s de via pe care perfuzabile sntate; tiu care
cunoasc trebuie s-1 vasodilatatoare sunt masurile de
regimul de viata pe duc pentru i profilaxie
care trebuie s-1 meninerea strii venoprotecoare
duc de sntate : i explica
- sa pacientei rolul
limiteze efortul i necesitatea
fizic si munca acestor

34
 grea in medicamente
gospodrie;
- sa evite
stresul,
surmenajul,
strile
deprimante;
- sa tie sa-
si calmeze
durerea cu
analgezice;
- sa se
prezinte
periodic la
control
dermatologic

CAZUL NR.2

NUMELE: H.
PRENUMELE: E
VRSTA: 48 de ani
DATA NATERII: 18.09.1960
OCUPAIA: salariat

35
 NAIONALITATEA: maghiar
RELIGIA: romano-catolic
STAREA CIVIL: cstorit
DOMICILIU: Rural
ANTECEDENTE PERSONALE: H.T.A.E. std II grup C de risc .
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nerelevante
DATA INTERNRII: 03.03.2009.
DATA EXTERNRII: 11.03.2009
MOTIVELE INTERNRII: ulcere crurale bilaterale, crampe musculare
gambiere, duerere gambiere bilaterale.
DIAGNOSTIC MEDICAL: Ulcere cronice crurale multipli ale gambelor
bilaterale. Insuficien venoas cronic a membrelor inferioare. Hipertensiune
arterial esenial std III grup C de risc. Obeziate. Hipertrigliceridemie.
ISTORICUL BOLII: Conform relatrii pacientei boala actual cu simptomele
enumerate mai sus s-au accentuat cu aproximativ o lun naintea internrii.
STARE GENERAL: relativ bun
STARE DE NUTRIIE: supraponderal
FACIES: expresiv
TEGUMENTE: ulcere cronice crurale la nivelul gambelor bilaterale.
MUCOASE: normal colorate
FANERE: conform vrstei i sexului
ESUT CONJUNCTIV-ADIPOS: Abundent reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: Nu se palpeaz ganglioni mrii patologic
SISTEM MUSCULAR: Normoton normokinetic
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: Integru mobil nedureros la micri active i
pasive ale membrelor superioare i inferioare.
APARAT RESPIRATOR: Torace normal conformat particip la micrile
respiratorii. MV prezent bilateral.
APARAT CARDIOVASCULAR: Zgomote cardiace ritmice asurzite, oc
apexian spaiul intercostal VI cu 2 cm n afara LMC:
APARAT DIGESTIV: Abdomen deasupra planului xifo-pubian. Nedureros la
palpare superficial i profund.
FICAT, CI BILIARE, SPLINA: relaii normale.
APARAT URO-GENITAL: Miciuni spontane fiziologice . Loje renale libere
nedureroase. Giordano. negativ
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: Orientat temporo
spaial . ROT prezente bilateral. Fr semne de focare neurologice.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

Pacienta din cauza alterrii circulaiei venoase a membrelor inferioare prezint

36
dificultate n mers i claudicaie sever.

2.NEVOIA DE A BEA I A MNCA

Nu prezint dificultate n privina acestei nevoi.

3.NEVOIA DE A ELIMINA
Pacienta elimin n limite normale.

4.NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

Pentru a preveni o posibil embolie pacienta este n repaus la pat obligatoriu i sub
tratament anticoagulant.

5.NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI

Pacienta are un somn linitit.

6.NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA

Pacienta nu necesit ajutor din partea supraveghetorilor.

7.NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N

LIMITE NORMALE
Pacienta este afebril.

8.NEVOIA DE A FI CURAT NGRIJIT, DE A PROTEJA

TEGUMENTELE I MUCOASELE
Ulcerele gambiere ale pacientei sunt curate, tratate i pansate zilnic.

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacienta este supravegheta continuu pentru a evita orice pericole iminente.

10.NEVOIA DE A COMUNICA
Paciental comunic cu garda de medici, asisteni i cu ali pacien.

37
11.NEVOIA DE A-I PRACTICA RELIGIA
Pacienta prezint oun imteres fa de asistena religioas.

12.NEVOIA DE A SE REALIZA
Dup ameliorarea strii generale pacienta va avea voie s se ridice din pat.

13.NEOVOIA DE A SE RECREA
Pacientul ascult radio i citeze ziare.

14.NEVOIA DE A NVA
Prezint un interes fa de boala lui.

Intervenii

Diagnostic de Obiective Evaluare

nursing
Autonome Delegate

38
Ulcere crurale Ca pacientei : Explic pacientei La indicaia Dup un interval
bilaterale Ulcerele s s evite medicului: de timp pacientei
diminueze. ortostatismul, i Administrez se remit ulcerele
expunerea medicamente crurale.
membrelor la vasodilatatoare,
cldur. Detralex 2x1 tb
/zi i
antiagregante
plachetare.

Durere gambiere Ca pacientei : Poziionez La indicaia Dup un interval

bilaterale. S se remite pacienta n medicului de timp durerile
durerile. poziie antalgic. administrez gambiere se remi
medicamente att n frecven
antialgice ct i durat.
uoare.

Anxietatea Pacienta sa fie mpreun cu La indicaia Dup un interval

Cauze: echilibrata psihic, pacienta medicului de timp pacienta
-necunoaterea sa-si exprime identific cauzele administrez este relaxat nu
pronosticului bolii sentimentele medicamente prezint episoade
anxietii si
Manifestri: -teama negative si emoiile anxiolitice de nelinite.
factorii
-nelinite uoare.
declanatori.
Furnizez
pacientei
cunotinele
necesare despre
boala,
tratament,despre
modul de via
pe care trebuie
sa-1 duc.

39
 De asemenea o
ajut s limiteze
atenia acordat
gndurilor triste
si creez un
climat de
intelegere
empatica.
Zilnic vorbesc
cu pacienta i o
sftuiesc s-i
exprime

CAZUL NR.3

NUMELE: P
PRENUMELE: F.
VRSTA: 56de ani
DATA NATERII: 04.05.1952
OCUPAIA: pensionar
NAIONALITATEA: maghiar
RELIGIA: romano-catolic
STAREA CIVIL: cstorit
DOMICILIU: urban
40
 ANTECEDENTE PERSONALE: Hepatita cr. toxic
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nerelevante
DATA INTERNRII: 09.03.2009
DATA EXTERNRII: 17.03.2009
MOTIVELE INTERNRII: ulceraie necrotic a gambelor bilaterale, dureri
gambiere bilaterale, insomnie, anxietate
DIAGNOSTIC MEDICAL: Ulcer cronic necrotic gamba stg. Insuficien
arterio-venoas cronic a membrelor inferioare. Hepatita cronic toxic.
Tulburare anxios depresiv.
ISTORICUL BOLII: Conform relatrii pacientului boala actual cu
simptomele enumerate mai sus s-au accentuat cu aproximativ 3 saptamani
naintea internrii
STARE GENERAL: influenat
STARE DE NUTRIIE: normoponderal
FACIES: expresiv
TEGUMENTE: palide, ulceroase la nivelul gambelor bilaterale
MUCOASE: palide
FANERE: Conform vrstei i sexului
ESUT CONJUNCTIV-ADIPOS: Normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: Nu se palpeaz ganglioni mrii patologic
SISTEM MUSCULAR: Normoton normokinetic
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: Integru mobil nedureros la micri active i
pasive ale membrelor inferioare i superioare.
APARAT RESPIRATOR: Torace normal conformat particip la micrile
respiratorii. MV prezent bilateral
APARAT CARDIOVASCULAR: Zgomnote cardiace ritmice asurzite, oc
apexian spaiul intercostal VI cu 2 cm n afara LMC
APARAT DIGESTIV: abdomen n plan xifopubian, sensibil la palpare n zona
hipocondrului drept.
FICAT, CI BILIARE, SPLINA: Ficat marit n volum cu 2 cm sub RCD
APARAT URO-GENITAL: Miciuni spontane fiziologice, loje renale libere
nedureroase. Giordano negativ
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: Orientat temporo-
spaial ROT prezente. Fr semne de focare neurologice.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

Pacientul din cauza alterrii circulaiei venoase a membrelor inferioare prezint
dificultate n mers i claudicaie sever. Nu este alterat respiraia.

41
2.NEVOIA DE A BEA I A MNCA
Nu prezint dificultate n privina acestei nevoi. Prezint un apetit normal.

3.NEVOIA DE A ELIMINA
Pacientul elimin n limite normale.

4.NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

Pentru a preveni o posibil embolie pacientul este n repaus la pat obligatoriu i sub
tratament anticoagulant.

5.NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI

Pacientul din cauza anxietii prezint tulburri de odihn.

6.NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA

Pacientul nu necesit ajutor din partea supraveghetorilor.

7.NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N

LIMITE NORMALE
Pacientul este afebril temperatura corpului fiind n limite normale.

8.NEVOIA DE A FI CURAT NGRIJIT, DE A PROTEJA

TEGUMENTELE I MUCOASELE
Ulcerele gambiere ale pacientului sunt curate, tratate i pansate zilnic.

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Pacientul este supravegheat continuu pentru a evita orice pericole iminente.

10.NEVOIA DE A COMUNICA
Pacientul comunic cu garda de medici, asisteni i cu ali pacien.

11.NEVOIA DE A-I PRACTICA RELIGIA

Pacientul prezint un interes fa de asistena religioas i particip la slujbele

42
organizate n salon.

12.NEVOIA DE A SE REALIZA
Dup ameliorarea strii generale pacientul va avea voie s se ridice din pat.

13.NEOVOIA DE A SE RECREA
Pacientul ascult radio i citete ziare.

14.NEVOIA DE A NVA
Prezint un interes fa de boala lui.

Intervenii

Diagnostic de Obiective Evaluare

nursing
Autonome Delegate

Ulcere necrotice Ca pacintului s-i fie Asigur La indicaia Dup un interval

gambiere bilaterale diminuate n pacientului un medicului de timp ulcerele
intensitate ulcerele microclimat administrez cronice sunt n faz
necrotice. steril i repaus medicamente i de remisie.
la pat soluii
obligatoriu. perfuzabile
vasodilatatoare
i antiagregante
.

43
Dureri de tip arsur Ca pacientului Administrez La indicaia Dup un interval
i claudicaie sever. durerile gambiere s pacientului medicului de timp durerile
fie absente. comprese sterile administrez pacientului cedeaz
reci pentru medicamente i are un comfort
combaterea antialgice adecvat.
durerii. uoare.

Dificultate de a Pacientul s aib un Urmresc Am Pacientul are un

dormi si de a se somn adecvat din cantitatea si administrat la somn
odihni punct de vedere calitatea indicaia medicamentos de
Cauze: calitativ si cantitativ somnului. medicului: 10-12 ore.
-anxietate de 7-8 ore Observ daca Fenobarbital Bolnavul prezint
Manifestri: perioadele de tb.I per os. somn fiziologic de
-insomnie relaxare , Observ efectul 7-8 ore.
odihna sunt in medicamentului
raport cu
necesitile
organismului.
Planific cu
pacienta
perioadele de
repaus si somn,
mijloace pentru
favorizarea
somnului:
aerisirea
salonului inainte
de culcare, sa
doarm intr-un
pat confortabil,
sa ia o poziie
adecvata
somnului, sa
citeasc o

44
 lectura plcuta,
sa bea o cana cu
lapte cald, sa
fac o baie
calda.
Stau de vorba
cu bolnava si o
indemn sa-si
exprime
emoiile,
sentimentele,
ideile.

Cap. IV

Concluzii

Aa cum s-a vzut, n patologia medical ulcerele de gamb sunt foarte

frecvente. Un rol important ar trebui s aib profilaxia bolii.

Msuri profilactice pot fi folosite nainte i dup anumite proceduri sau evenimente ce

cresc riscul de apariie a trombozei venoase profunde. Aceste msuri pot include:

- administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dup anumite

tipuri de procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc

crescut de formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venoi

- exerciii fizice care s implice membrul inferior pentru a imbuntai circulaia la

45
acest nivel. Se pot face micri ale degetelor picioarelor care s intind muchii

gambei i apoi s-i relaxeze (se trage de degete spre cap, din poziia intins).

Aceste exerciii sunt in special importante cnd persoana este obligat s

menin o anumit poziie pentru o perioad mai mare de timp.

- ridicarea din pat ct mai curnd dup o intervenie chirurgical sau o . Este foarte

important mobilizarea persoanei ct mai curnd posibil. In cazul in care este indicat

mobilizarea la pat, se pot face exerciii care s implice muchii gambei

- folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

Cap. V
Bibliografie

1. Dr.DORU LAZA - ndreptar profilactic I terapeutic de medicin naturist,

Ediia a 2-a, Editura "Pzitorul Adevrului", Fgra 1993
2. JEAN VALNET - Tratamentul bolilor prin legume fructe I cereale, Editura
Ceres, Bucureti 1987
3. IULIAN MINCU - Alimentaia omului bolnav, Editura Medical, Bucureti
1980
4. MARIA TREBAN - Sntate din farmacia Domnului, Editura Hunga-Print,
Budapesta 1993
5. Farm.MARIA ALEXANDRIU-PEIULRESCU, ing.HORIA POPESCU -
Plante medicinale n terapia modern, Editura Ceres,Bucureti 1978
6. APIMONDIA - Apiterapia azi, Inst. Intern. De Tehn. I Ec. Aplicat, Bucureti

46
 1989
7. Ioan Micu BIOPUNCTURA, Editura Gutinul, Baia Mare 1996

47