Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Licenta Alina
Licenta Alina
1
CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC A MINII
2
Extremitile distale ale oaselor carpiene se articuleaz cele cinci oase
metacarpiene. Ultimele patru metacarpiene sunt asemntoare, fiecare are cte o
extremitate distal rotunjit - capul, o diafiz i o extremitate proximal lat i
neregulat baza, prin care se deosebesc ntre ele.
Primul metacarpian este mai scurt i mai voluminos, captul su distal este
de asemenea rotunjit, ns baza sa prezint o suprafa concav-convex prin care
se articuleaz cu trapezul.
Oasele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse n tendoane sau
ligamente. Exist dou asemenea oase localizate la nivelul primei articulaii
metacarpofalangiene i dou situate n dreptul articulaiilor MCF II i V.
Fiecare deget are trei falange, cu excepia policelui, care are dou. Falanga
proximal a policelui i falangele proximale i intermediare ale celorlalte degete
au aspect asemntor, terminndu-se prin cte o trohlee. Spre deosebire de
acestea, extremitatea distal a falangei distale este lit i rugoas, corespunde
unghiei i se numete tubercul. Corpul falangelor este scurt, prismatic
triunghiular, una dintre fee fiind palmar. Baza falangelor prezint o cavitate
articular concav, cea proximal destinat capului metacarpienelor, cele mijlocii
i distale pentru trohleea falangelor.
La natere nu exist centrii de osificare la nivelul masivului carpian.
Centrii de osificare pentru capitat i hamat apar dup 2-3 luni, iar cei pentru
trapez, trapezoid, semilunar, scafoid i piramidal apar ntre 3 i 5 ani. Osul
pisiform este ultimul os care se osific, n jurul vrstei de 12 ani. Centrii primari
de osificare pentru diafizele metacarpiene apar n sptmna a 19-a de via
intrauterin. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar n jurul vrstei
de 1-2 ani. Primul metacarpian prezint un centru secundar de osificare la nivelul
bazei i nu a capului su. Centrii de osificare ai diafizelor falangelor apar n viaa
intrauterin ntre sptmnile 8-12, iar cei secundari apar la nivelul bazelor ntre 2
i 4 ani i fuzioneaz cu cei de la nivelul diafizelor n jurul vrstei de 18 ani.
3
Suprafaa articular proximal este format de faa inferioar a extremitii
distale a radiusului i de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se
ntinde de pe faa medial a suprafeei articulare a radiusului pn la o incizur
aflat pe baza procesului stiloidian ulnar.
Suprafaa articular distal este format de oasele scafoid, semilunar i
piramidal. Suprafeele articulare proximale ale acestora formeaz o suprafa
convex care ptrunde n concavitatea format de radius i discul articular.
Capsula articulaiei este tapetat de membran sinovial, iar cavitatea
sinovial n mod normal nu comunic cu articulaia radioulnar distal sau cu
articulaiile intercapiene. Capsula articular este fortificat de ligamentele
colaterale ulnar i radial i de ligamentele radiocarpiene palmar i dorsal.
Ligamentul colateral ulnar se ntinde ntre procesul stiloidian ulnar la oasele
piramidal i pisiform, iar ligamentul colateral radial ntre procesul stiloidian radial
i osul scafoid.
4
I.1.2. Articulaia mediocarpian
5
adducia produse de muchii interosoi. Atunci cnd degetele sunt flectate
individual apare o uoar micare de rotaie pasiv.
6
- lungul i scurtul extensor radial al carpului sunt ataai de suprafeele
dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 i 3.
- extensorul lung al policelui este separat de muchii precedeni printrun
tubercul palpabil la nivelul extremitii distale a radiusului. Muchiul se rotete
lateral peste lungul i scurtul extensor radial ai carpului pentru a forma marginea
medial a tabacherei anatomice.
- extensorul degetelor i extensorul indexului sunt nvelii de aceeai teac
sinovial.
- extensorul degetului mic trece peste articulaia radioulnar distal nvelit
ntr-o teac sinovial proprie.
- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea
medial bazei metacarpianului cinci.
- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea
medial bazei metacarpianului cinci.
7
I.2.2. Tendoanele extensorilor lungi la nivelul minii
8
interosoas, dar i ramurile perforante ale arterelor metacarpiene palmare, care se
anastomozeaz cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada dorsal i ramurile sale
sunt dispuse profund fa de tendoanele muchilor extensori.
Pe faa dorsal a minii nu exist muchi intrinseci, iar ramurile locale ale
nervilor radial i ulnar inerveaz tegumentul feei dorsale a minii i degetelor.
Ramura superficial a nervului radial prsete treimea inferioar a
antebraului pe sub tendonul muchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul
minii unde se divide n nervii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului
i jumtii laterale a inelarului.
ntr-o manier asemntoare, ramura dorsal a nervului ulnar trece pe
partea intern a dosului minii, unde prin nervii digitali dorsali inerveaz
jumtatea medial a inelarului i degetul mic:
- nervul radial inerveaz tegumentul jumtii laterale a dosului minii,
precum i marginile adiacente ale primelor apte degete la nivelul falangelor
proximale i medii;
- nervul ulnar inerveaz tegumentul jumtii mediale a minii, precum i
marginile adiacente ale ultimelor trei degete n totalitate;
- nervul median inerveaz marginile adiacente ale primelor apte degete la
nivelul falangei distale.
9
cu tendonul muchiului palmar lung. Distal, se divide n patru benzi unite ntre ele
prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la
baza fiecrui deget. Fiecare diviziune abordeaz laturile degetelor pentru a se uni
cu teaca fibroas a flexorilor, cu capsula articulaiei metacarpofalangiene i cu
falanga proximal. Palmarul lung i aponevroza palmar reprezint probabil
vestigii ale unui flexor lung al falangelor proximale. Fascia profund situat
deasupra eminenelor tenar i hipotenar se continu cu aponevroza palmar, ns
este mult mai subire.
10
palmar a scafoidului i trapezului, diviznd canalul carpian n dou tunele: prin
cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial
tendoanele flexorilor degetelor i nervul median. Muchii scuri ai policelui i
auricularului pornesc de pe suprafaa superficial a retinaculului i de pe oasele
carpiene adiacente. Aceti muchi formeaz eminenele tenar i hipotenar.
11
Fiecare muchi al eminenei tenare este inervat de ramuri musculare ale
nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci cnd
exist), poate fi inervat de ramura profund a nervului ulnar.
Dei nu este strict un muchi tenar, muchiul adductor al policelui trebuie
descris aici. Capul oblic pornete de pe osul capitat i de pe baza metacarpianului
adiacent, iar capul transversal de pe suprafaa palmar a diafizei celui de-al treilea
metacarpian. Aceste dou capete converg pe marginea medial a bazei falangei
proximale a policelui. Muchiul apropie policele de palm i este inervat de
ramura profund a nervului ulnar.
12
nconjurate de o teac sinovial comun, n timp ce tendonul flexorului lung al
policelui are propria sa teac.
Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoper nervul
ulnar, artera ulnar i ramura dorsal a nervului ulnar, care ajunge pe marginea sa
medial.
Tendonul muchiului palmar lung este situat pe linia median mpreun cu
tendonul i teaca sinovial a muchiului flexor radial al carpului. ntre tendoanele
celor doi muchi se afl nervul median, mpreun cu ramura palmar superficial
a sa. ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i radius se afl artera
radial, ale crei pulsaii se pot percepe la acest nivel.
Ramurile palmare superficiale ale nervilor median i ulnar se gsesc
superficial fa de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului
cutanat lateral al antebraului ptrund lateral n regiunea palmar.
13
situate n acelai plan, tendoanele superficiale ale degetelor mijlociu i inelar sunt
mai superficiale dect cele ale indexului i degetului mic.
Flexorul lung al policelui. Tendonul su trece pe sub retinaculul flexorilor,
lateral de tendoanele flexorilor degetelor. De aici merge ntre muchii opozant i
adductor ai policelui, pentru a se insera pe suprafaa palmar a bazei falangei
distale.
Tecile sinoviale ale muchilor flexori. Fiecare tendon care trece pe sub
retinaculul flexorilor este nvelit de o teac sinovial. Tecile care nconjoar
tendoanele flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui sunt
complete, n timp ce cele ale tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete
lateral. Tecile flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui merg pn
la extremitatea distal a muchilor. Teaca care nvelete tendoanele flexorilor
degetelor se termin la nivel palmar, ce excepia celei destinate tendonului
degetului mic, care continu spre falanga distal. Degetele doi, trei i patru
prezint teci sinoviale proprii.
Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor. Doar tendonul muchiului
flexor lung al policelui merge pn la falanga distal a acestuia. Tendoanele
muchiului flexor superficial al degetelor se divid la nivelul falangei proximale n
dou bandelete (tendon perforat), pentru a permite tendonului muchiului flexor
profund al degetelor s treac dinspre profunzime spre superficial (tendon
perforant). Cele dou bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei
mijlocii a degetelor doi-cinci. Tendoanele muchiului flexor profund al degetelor
trec prin orificiile mai sus menionate i se inser pe baza falangei distale a
degetelor doi-cinci. Fiecare pereche de tendoane este nconjurat de o teac
sinovial. ntre faa dorsal a tendoanelor i tecile sinoviale se gsete o
membran sinovial numit vincul. Vincula scurt se situeaz n vecintatea
inseriei tendonului, n timp ce vincula lung se plaseaz spre extremitatea
proximal a degetelor.
Tecile fibroase ale degetelor. Am menionat importana retinaculului
flexorilor n prevenirea ndeprtrii tendoanelor flexorilor fa de articulaia
radiocarpian. O funcie similar o ndeplinete teaca fibroas la nivelul policelui
i a celorlalte degete. Tecile fibroase se inser pe marginile falangelor i se
arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, formnd mpreun cu falangele tunele
14
osteofibroase. Tunelele ader puternic de falange, dar sunt mult mai subiri la
nivelul articulaiilor, unde fibrele lor au o dispoziie ncruciat.
15
- al patrulea interosos dorsal se inser pe marginile adiacente ale
metacarpienelor patru i cinci, inseria fcndu-se pe marginea medial a
inelarului.
Aceti muchi au rol de flexori ai articulaiilor metacarpofalangiene i
extensori ai articulaiilor interfalangiene. n plus, interosoii palmari sunt
adductori ai degetelor fa de o linie imaginar care traverseaz centrul degetului
mijlociu, iar interosoii dorsali sunt abductori ai indexului, inelarului i degetului
mic fa de medius.
Micarea de abducie a policelui i degetului mic este realizat de
abductorul scurt al policelui i de abductorul degetului mic, n timp ce adducia
policelui este datorat muchiului adductor al policelui.
16
Adducia are o amplitudine dubl fa de abducie. Amplitudinea rezult din
nsumarea micrilor n articulaia radiocarpian i mediocarpian. Numai n
articulaia radiocarpian, abducia este de circa 5, iar adducia de 15. Muchii
care realizeaz abducia sunt: muchiul flexor ulnar al carpului i muchiul
extensor ulnar al carpului. Muchii adductori sunt: muchiul flexor radial al
carpului, muchiul lung extensor radial al carpului, muchiul scurt extensor radial
al carpului, muchiul abductor lung al policelui, muchiul extensor lung al
policelui, muchiul extensor scurt al policelui.
Circumducia se realizeaz prin nsumarea micrilor enumerate mai sus,
sub form de elips, flexia-extensia fiind mai ample dect abducia-adducia.
17
Aceste degete fac micri de flexie-extensie, micri de lateralitate
(abducie-adducie) i de circumducie. Aceste micri se fac n articulaia
metacarpofalangian. Articulaiile interfalagiene permit numai micri de flexie i
extensie n jurul unui ax transversal, ce trece prin trohleele capetelor falangiene.
Amplitudinea flexie-extensiei active este de 90 n articulaia
metacarpofalangian, la care se adaug 20 micare pasiv. n articulaia
interfalangian proximal amplitudinea flexiei este 120 i de 90 n articulaia
distal.
Flexia primei falange pe metacarpian este fcut de muchii interosoi i
muchii lombricali, flexia falangei a doua pe prima falang este fcut de
muchiul flexor superficial al degetelor, iar flexia ultimei falange pe cea mijlocie
de ctre muchiul flexor profund al degetelor. Extensia este realizat de un
complex musculo-aponevrotic, la care particip muchiul extensor al degetelor,
muchiul extensor al indicelui, muchiul extensor al degetului mic, inseriile
muchilor interosoi dorsali, muchii lombricali, conexiuni intertendinoase,
retinacule. Muchiul extensor al degetelor extinde mai nti articulaia
metacarpofalangian, apoi articulaia interfalangian proximal, i n sfrit pe cea
distal.
Micrile de lateralitate se msoar fa de medius i sunt efectuate de
muchii interosoi. Cea mai mare amplitudine o au ntre degetele II i III i cea
mic ntre degetele III i IV.
Circumducia se realizeaz cel mai bine la nivelul degetului II i este
redus la nivelul degetului IV.
I.4.4. Prehensiunea
18
policelui, numai ntre restul degetelor i podul palmei, realizndu-se un crlig, cu
care poate fi crat, de exemplu o gleat de ap. Prehensiunea ntre ultimele
patru degete se realizeaz prin pense ntre dou degete alturate, care acioneaz
prin micri de abducie-adducie. Policele este esenial pentru prehensiune i
pentru activitatea minii n general.
Pierderea policelui reduce cu 60% capacitatea funcional a minii. Mna
este un veritabil mijloc de exprimare. La surdo-mui fiecare liter a alfabetului
corespunde unei poziii a minii.
19
CAPITOLUL II
MALADIA DUPUYTREN NOIUNI GENERALE
II.2. Etiologie
21
Dup Luck, componentele longitudinale normale ale aponevrozei palmare
superficiale poart titulatura de benzi, iar esutul afectat de corzi. Elementele
caracteristice ale bolii Dupuytren sunt nodulul, corzile i contractura digital de
flexie.
n boala Dupuytren, benzile fasciale normale devin corzi. n mod obinuit,
nti apar nodulii, dar se poate ntmpla ca iniial s se dezvolte o coard. n timp
corzile se scurteaz i duc la contractura articulaiei i a esuturilor moi.
Coarda pretendinoas se dezvolt din banda pretendinoas i este
responsabil de deformarea n flexie a articulaiei metacarpofalangiene i adesea
se extinde distal pentru a se continua cu corzile digitale. In mod ocazional, corzile
pretendinoase se bifurc distal cu fiecare ramur extinzndu-se la un deget diferit,
formnd o coard comisural n form de Y. Coarda vertical este mai puin
obinuit i se conecteaz cu coarda pretendinoas.
Coarda spiral are patru origini: banda pretendinoas, banda spiral, stratul
digital lateral i ligamentul Grayson. Aceast coard apare mai ales la degetul
mic, dar poate afecta i inelarul. La nivelul regiunii palmare este localizat
superficial de pachetul neurovascular, distal de articulaia metacarpofalangian i
trece apoi profund fa de pachetul neurovascular. La nivelul degetului merge
lateral de pachetul neurovascular i implic stratul digital lateral.
Coarda Natatory se dezvolt din ligamentul Natatory, determinnd astfel
contractura spaiilor membranoase al doilea, al treilea i al patrulea. Coarda se
extinde de-a lungul feei lateral-dorsale a degetelor adiacente.
Cele mai frecvente corzi digitale sunt cele centrale, spirale i laterale. Ele
sunt responsabile de contracturi de flexie ale articulaiilor interfalangiene
proximale. Coarda abductorului mic al degetului cunoscut sub numele de coarda
digital izolat i are originea n tendonul abductorului mic al degetului, dar
poate aprea i n vecintatea fasciei muchiului sau baza falangei proximale.
II.4. Fiziopatologie
22
cu proliferarea fibroblastelor, depunerea de colagen i contracia miofifroblastelor,
procese determinate de diferii factori de cretere ca factorul TGF beta (factor de
cretere transformat). Boala Dupuytren are trsturi comune cu cele dintr-un
proces neoplazic, inclusiv anormaliti cromozomiale distincte, dar nu este o boal
neoplazic sau stare premalign. Exist o rat mare de recuren, dup tratament
chirurgical.
Boala Dupuytren se poate asocia cu alte fibromatoze, inclusiv boala
Lederhose, boala Peyronie i nodulii Garrod. Aspectele histopatologice ale acestor
afeciuni sunt similare bolii Dupuytren. Se sugereaz c pacienii cu aceste
fibromatoze adiionale prezint mai multe recurene i extensii dup tratament
chirurgical.
II.5. Diagnosticul clinic
Boala Dupuytren afecteaz mai des inelarul i degetul mic i mai puin
mediusul. Foarte rar apare la index sau police. Boala afecteaz ambele mini, dar
obinuit una este mai sever afectat. Contractura progreseaz lent, n muli ani.
Foarte rar se poate dezvolta n sptmni sau luni de zile.
n stadiile precoce, boala este greu de diagnosticat. Modificrile de la
nivelul pielii sunt prima manifestare. Modificrile de la nivelul dorsului minii
constau mai rar n noduli Garrod, sau n leziuni fibrozante peste articulaiile
interfalangiene proximale. Aceste leziuni constau n pierderea anurilor,
ngroare sau hiperkeratoz. Apar la mai puin de jumtate din pacieni, n spacial
la nivelul inelarului.
23
La nivelul palmei, modificrile ncep cu formarea de microcorzi din fibrele
Grapow care conecteaz dermul la fascia palmar. esutul grsos subcutanat
profund devine fibrotic lng anul palmar distal. Ca rezultat, pielea devine fix
i aderent de structurile fasciale i i pierde astfel mobilitatea. Pielea ngroat
este adesea ncreit i cu adncituri.
Nodulul Dupuytren este o mas ferm de esut moale fixat att la piele ct
i la fascia profund. Originea lui este din componentele superficiale ale fasciei
palmare sau digitale. De obicei este bine definit i se vede la suprafa. Noduluii
sunt localizai la palm sau la degete. Nodulii sunt de obicei nedureroi. Pot cauza
durere dac se asociaz cu tenosinovit stenozant
Corzile precoce pot adera la piele i s se amestece cu nodulii fcnd
dificil delimitarea ntre unde se termin un nodul i ncepe o coard. Corzile sunt
localizate n palm, aria palmodigital i degete.
Sunt agreate trei faze clinice ale bolii Dupuytren:
1) Stadiul proliferativ (stadiul precoce). Acest stadiu implic
ngroarea pielii cu apariia de neregulariti i nodularitatea local a fasciei cu
albirea pielii palmei la extensia degetelor. Unii pacieni acuz discomfort asociat.
2) Stadiul involutional (stadiul activ sau intermediar). Acest stadiu
este marcat de apariia nodulilor corzilor i contracturii. Primul semn clinic este o
coard palpabil proximal fa de un nodul, cu limitarea extensiei degetului
adiacent afectat. Corzile sunt responsabile de contracturile de flexie ale
articulatiilor. Denivelrile arat ataarea dermului palmar la fascie. Limitarea
funcional rezult din scderea ariei de micare a minii.
3) Stadiul rezidual (stadiul avansat). n acest stadiu, nodulii dispar,
rmne contractura de flexie a articulaiei i corzi fibroase groase i dure. La
nivelul degetelor, compresiunea nervilor poate cauza tulburri de sensibilitate..
24
De asemenea, boala poate ncepe i s rmn la nivelul degetelor. Degetul
inelar este cel mai afectat, apoi degetul mic, mijlociu, indexul i n ultimul rnd
policele.
Sumariznd, caracteristicile clinice ale bolii Dupuytren sunt:
- n mod normal, boala progreseaz lent, timp de ani de zile,
alternnd cu perioade de acalmie;
- n 15 - 20% din cazuri, contractura se poate dezvolta i la nivelul
plantelor (fibromatoz plantar);
- n timp, contractura apare la ambele mini, dar gradul de afectare
difer;
- Obinuit, contractura apare iniial n palm, la baza degetului inelar
i mic;
- Contractura apare la nivelul articulaiei interfalangiene proximale
i distale;
- Tendoanele flexoare nu sunt implicate n contractur;
- Pielea este implicat n contractur;
- Contractura Dupuytren reprezint creterea nonmalign a esutului
conjunctiv;
- Contractura Dupuytren nu provoac durere n mod obinuit;
- Recurena sau boala pot reaprea frecvent.
25
II.7. Elemente de diagnostic diferenial
II.8. Tratament
26
- reducerea deformrii
- prevenirea recurenelor.
Indicaiile interveniei chirurgicale n cazul bolii Dupuytren trebuie atent
luate n considerare i evaluarea patologiilor asociate este necesar a fi minuios
realizat, n vederea respectrii strii de sntate a pacientului, conform
principiului primum non nocere. Astfel, se consider indicaii urmtoarele
situaii clinice:
- Contractura de flexie a articulaiei metacarpofalangiene (MP) de 30 sau
mai mult;
- Contractura de flexie a articulaiei interfalangiene proximale (AIFP)
indiferent de grad;
- Compromiterea neurovascular n boala Dupuytren;
- Implicarea secundar a structurilor periarticulare
27
Fasciectomie regional palmar. Este procedeul cel mai folosit n boala
Dupuytren. n cazul fasciectomiei palmare regionale sau limitate se excizeaz
numai prile afectate ale aponevrozei fasciale superficiale, de ex. la nivelul
palmei, corzilor pretendinoase i a ligamentelor Natatory implicate; la nivelul
degetelor, numai structurile vizibil afectate. Dei n evoluia bolii pot aprea
recurene, tehnica d rezultate bune si cu o rat sczut a recurenelor.
Fasciectomia radical sau total. Acest procedeu a fost imaginat pentru a
vindeca boala Dupuytren, prin eliminarea complet a aponevrozei palmare i a
ligamentelor Natatory, plecnd de la prezumia c nodulii nu se mai pot forma
dac nu mai exist fascie palmar.
Dermofasciectomia este utilizat n caz de recuren, mai ales la degete.
Fascia afectat i pielea de deasupra se excizeaz complet i pentru nchiderea
plgii se folosete gref de piele n toat grosimea.
Grefa de piele. Se practic n cazul n care excizia pielii i a fasciei las o
plag ce trebuie acoperit. n general, se prefer grefa de piele n toat grosimea,
i nu grefa de piele liber despicat. Zona donatoare poate fi faa intern a braului
sau extremitatea distal a acestuia.
Lambourile. Lambourile locale pentru acoperirea plgii sunt folosite rar:
Lamboul Jacobsen, un lambou local n form de L sau transferul microvascular
liber a unui lambou perforator pe arter scapular circumflex.
28
Dac situaia nu se rezolv, se poate apela la capsulotomia articulaiei. Amputaia
este necesar rar cnd sunt implicate degetele.
II.9. Complicaii
Complicaii tardive:
- Pierderea capacitii de flexie: este cea mai comun complicaie. n
perioada imediat postoperatorie se recomand exerciii de flexie activ.
- Distrofia reflex simpatic sau sindromul dureros cronic regional.
Tratamentul const n tratarea durerii, uneori cu blocarea ganglionilor simpatici.
29
- Cicatrici hipertrofice: se pot evita prin plasarea atent a inciziilor pielii.
- Chiste de incluziune: apar lng cicatrice i constau n esut dermal prins
n esut subcutanat. Se poate preveni prin inchiderea atent a buzelor plgii.
- Recurena: recurena local a bolii i recurena deformrii de flexie cu
extensia bolii. Recurena apare mai des la pacieni tineri, cu istoric familial. Rata
de recuren n acest caz poate fi ntre 26-80%. La pacienii n vrst apare mai
rar.
30