Fi de observare clinic
-CHIINU 2017-
1
ANAMNEZA
DATELE SUBIECTIVE
1. Acuze:
Dureri, spasme la nivelul glandei tiroide.
Cresterea progresiv a glandei tiroide in ultimii doi ani.
Ultimile trei lui agravarea simptomelor.
DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI (STATUS PRAESENS)
1. Inspecia general
Starea general a pacientului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia
relaxat. Tegumentele sunt de culoare uor palid. Tegumentele uscate i
tugorul pielii n norm. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul
pstrat. esutul celulo-adipos este n norm. Abdomen suplu. Cianoz
periombilical absent. Echimoza flancurilor absent. Particip la respiraie.
2. Sistemul respirator
Acuze nu prezint
Inspecia: toracele este nedeformat, ambele hemitorace particip la respiraie,
scapulae alatae nu sunt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare sunt uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau
proeminena lor nu se determin.
Palpaia: timpanism, hipersonoritate
Percuia
3. Sistemul cardio-vascular
Acuze: acuze din partea sistemului cardio-vascular, pacientul nu prezint.
Inspecia: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide. Turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La
inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. Pe
membrele inferioare nu se determin varice.
Palpaia: la palpaie se determin ocul apexian situat n spaiul intercostal
stng 5, cu 2cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian e
de aproximativ 2cm, nlimea, puterea i rezistena n norm.
Percuia: determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n
spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita
stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la
nivelul coastei a 2-a. dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 6cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12cm.
Auscultaia: zgomote cardiace normale, ritmice, accentuate. FCC 68b/min.
pulsul 68 b/min. TA 130/80 mm Hg
4. Sistemul digestiv
Inspecia: cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr
ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.
Abdomenul simteric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase i
cicatrici nu se determin. Defecia zilnic, indolor, scaunul normal.
Palpaia: abdomenul indolor.
Percuia: la percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile
abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau
ncapsulat.
Auscultaia: la auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie
peritoneala nu se auscult.
Pancreasul palpator nu se determin
Splina la inspecie nu se determin. La percuie se apreciaz dimeniunile ei:
longitudinal aproximativ 11cm, iar transversal aproximativ 6cm. Palpator e
nedureroas.
Ficatul nu se determin dup inspecie. La percuie se determin sub rebordul
costal cu 2cm. La palpaile are suprafa neted, consisten moale, nedureros-
4
5. Sistemul uro-genital
Miciune indolor, fr dificulti. Nu se determin schimbri patologice la
inspecie, palpaie sau percuie.
Semnul tapotamentului lombar e negativ.
6. Sistemul endocrin
Lipsa glandei tiroide in urma interveniei chiruricale efectuate (tiroidoectomie -
11.10.2017)
La inspectie, plaga operatorie curat, deglutiia este liber.
Palpator glanda tiroid nu se determin.
STATUSUL LOCAL