Anexa nr.

Cerere pentru acordarea burselor de ajutor social

Secretariatul Facultii de_____________________ Confirmm datele referitoare la nmatriculare,

Numele i prenumele:
Semntura:_______________
Data:____________________

Domnule Rector,

Subsemnatul(a),___________________________________, student() la buget/ taxa al (a)

Facultii de
_____________________________________________________________________,
specializarea _______________________________________________________________n
anul______, grupa__________, media__________, numr de credite________,
CNP_____________________________, BI/ CI seria________, nr._________. nr.
matricol___________, rog s binevoii a-mi aproba acordarea, n anul universitar 20___-20___, a
bursei_________________________________________.

Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele

motive:___________________________

I.) n vederea obinerii dreptului de burs social, declar toate veniturile obinute de ctre
familie, conform art. 19 al Regulamentului de acordare a burselor pentru studeni la ciclurile de
studii licen i masterat:

Nr. Elemente de stabilire a dreptului de burs social Documentul Valori medii1

crt. justificativ (lei/ lun)
anexat
A. Venituri realizate (total: A=1+2+3+4+5+6)
1. Venituri nete totale
2. Pensii
3. Alocaia de stat pentru copii
4. Alte ajutoare primite de la stat
5. Venituri din spaii proprii nchiriate
6. Venituri din agricultur
7.
8.
B. Numrul persoane - total, din
care aflate n ntreinere:
1. Numrul elevilor
2. Numrul studenilor
3. Numrul copiilor precolari
4. Numrul altor membri ai familiei aflai n ntreinere
legal

1 Valoarea (suma) medie lunar se calculeaz prin nsumarea veniturilor nete obinute pentru fiecare lun i mprirea
acestei sume la trei (3).

1
C. Venitul net mediu/ membru de familie ( C = A/ B

Note:
Se completeaz cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.
Se menioneaz categoria de burs pentru care se face solicitarea: de ajutor social, de ajutor social
ocazional pentru mbrcminte/ de maternitate/ n caz de deces. Se completeaz pentru ncadrare
ntr-o categorie de beneficiari ai burselor de ajutor social: orfan, plasament familial, provenit din
casele de copii, caz medical, venituri mici.

II.) Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente2:

III.) Am luat la cunotin faptul c Universitatea Tehnic din Cluj-Napoca vireaz bursele n
conturile personale de card.
am cont de card, nr.___________________________, deschis la
banca____________________________
nu am cont de card i, n eventualitatea c dosarul depus pentru bursa de ajutor social va fi
aprobat, voi deschide un cont de card i voi comunica la secretariatul facultii, cu numr de
nregistrare, numrul acestuia. Bursa se va vira, n cuantum echivalent pentru perioada retroactiv,
n luna urmtoare celei n care am comunicat numrul contului i banca la care acesta a fost deschis.

IV.) Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i cunosc faptul c
nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student,
restituirea bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.
Sunt de acord cu verificarea ulterioar a documentelor depuse la dosar.
V.) Am luat cunotin c necompletarea unor rubrici sau completarea eronat va avea drept
consecin respingerea dosarului i c documentele ataate suplimentar, neprecizate n prezenta
cerere, nu sunt luate n consideraie.

Data Semntura,

2 Solicitantul precizeaz obligatoriu toate documentele depuse n dosarul pentru atribuirea bursei de ajutor social.

2
 Anexa nr. 5.

Model de declaraie pe propria rspundere

Declaraie3

Subsemnatul(a),___________________________________4, student () al (a) Facultii

de __________________________________________, la buget/taxa, specializarea
__________________________________________________________________n anul______,
grupa__________,
media__________, numr de credite________, CNP___________________________________,
BI/ CI seria________________, nr._________. nr. matricol_____________, domiciliat n
_____________________________________ sub sanciunea Codului penal privind falsul n
declaraii, declar pe propria rspundere urmtoarele: nu am obinut, n
perioada______________________5, alte venituri dect cele declarate i c nu am cunotin c
prinii mei au obinut alte venituri dect cele declarate; nu sunt angajat, nu primesc pensie, nu
primesc ajutor de omaj, nu dein proprieti i, prin urmare, nu obin venituri din exploatarea
proprietilor, nu obin venituri din agricultur, nu obin venituri din activiti autorizate, nu obin
dividende, nu dein conturi de economii6.

Data, Semntura,

Not: Codul Penal prevede la art. 292 urmtoarele: Declaraia necorespunztoare adevrului,
fcut unui organ sau unei instituii de stat, ori unei alte uniti dintre cele la care se refer
art. 145, n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci
cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete pentru producerea acelei
consecine, se pedepsete cu nchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.

3 Cererea se scrie de mn.

4 Se scriu cu majuscule numele, iniiala tatlui i prenumele.
5 Se menioneaz perioada de referin pentru calculul venitului net mediu pe membru al familiei. 6 Se
menioneaz de ctre solicitant doar acele cazuri n care se ncadreaz situaia sa.

3
 Anexa nr.6
Nr. nregistrare:.............din......./......../..........

SOLICITANT:.................................................................................................................
(numele i prenumele studentului)
Facultatea: .........................................................................................,
specializarea: ............................................................................................Anul: .......
Grupa: ................................
Integralist: Da Nu Numr ECTS: ............ Telefon: ............................... E-
mail: .........................................

VERIFICARE CONFORMITATE
DOSAR BURSE SOCIALE Semestrul.........Anul universitar 20./ 20.

Nr. Documente necesare Exist Lips Nu e Nr. pagin

Crt. Da Nu cazul (de la........
pn
la........)
1. Cerere tip completat de ctre student;
2. 1.Copie dup buletinul/cartea de identitate a
studentului;
2. Copie dup buletinul/cartea de identitate a
prinilor;
3. Declaraia notarial a studentului c nu
realizeaz venituri;
4. Adeverine din care s rezulte venitul net, pe
ultimele trei luni, realizat de persoanele din familie
ncadrate n munc (prini, so, soie, frai,
studentul(a), dac lucreaz);
5. Talonul de plat a ajutorului de omaj, ajutorului de
integrare profesionale sau a alocaiei de sprijin,
reprezentnd drepturi
cuvenite pentru ultimele trei luni;
6. Taloane sau adeverine de pensie, de ajutor social n
condiiile Legii pensiilor i asigurrilor sociale de
stat i alte indemnizaii sau sporuri din ultimele trei
luni;
7. Declaraia notarial pentru fiecare membru al
familiei cum c nu realizeaz venituri suplimentare;

8. Adeverine eliberate de organele financiare

teritoriale din care s rezulte veniturile realizate de
solicitant, membrii familiei, din surse proprii, sau
din prestarea unor activiti autorizate, n condiiile
prevzute de lege, eliberate cu cel mult dou
sptmni naintea prezentrii acestora;

9. Procesul verbal de impunere i/ sau Declaraia de

impunere privind impozitul agricol, conform Legii
nr. 34/1994 pentru anul curent;
10. Copii ale certificatelor de natere ale frailor aflai n
ntreinerea prinilor;

4
11. Adeverin de colarizare n original a fratelui/
sorei, dac este cazul;
12. Declaraii pe propria rspundere a unuia dintre
membrii majori ai familiei, dat la notar sau la
primria localitii n care i are domiciliul, pentru
membrii majori ai familiei fr discernmnt sau
copii minori aflai n ntreinerea familiei, care nu
urmeaz o form de nvmnt i nici nu obin
venituri proprii;

13. Adeverine privind cuantumul alocaiei primite de

copiii minori cu probleme medicale
14. Copii dup certificatele de deces ale prinilor
pentru studenii orfani;
15. Copie dup certificatul de deces, n cazul n care
studentul este orfan de un printe;
Adeverine/ cupoane privind cuantumul pensiei de
urma pentru student i fraii acestuia;
16. Copie a hotrrii judectoreti, n cazul n care
prinii sunt divorai;
Adeverine/ cupoane privind cuantumul pensiei
alimentare pentru student i fraii acestuia;
17. 1. Adeverin c studentul provine dintr-o Cas de
copii n care s fie precizat cuantumul pensiei de
urma pentru lunile luate n
considerare (dac este cazul);
2. Copie a hotrrii judectoreti din care s rezulte
c solicitantul se afl n plasament familial;

3. Adeverin privind cuantumul alocaiei de

plasament;
18. Studenii cstorii trebuie s prezinte:
1) adeverin de student a soului/ soiei;
2) copie a certificatului de cstorie;
3) copie a buletinului/ crii de identitate al soului/
a soiei;
4) declaraie notarial a veniturilor realizate de ctre
so/ soie;
5) declaraia prinilor c nu i ntrein, dup caz.

19. n plus, pentru cazurile de maternitate:

1) Copie a buletinului/ crii de identitate al soului;

2) Copie a certificatului de cstorie;

3) Copie a certificatului de natere al copilului.
20. n plus, n caz de deces al soului/ soiei/ copiilor
studentului:
1) Copie a certificatului de cstorie;
2) Copie dup certificatul de deces.
21. Altele:

5
 Not:
1. Rubricile Da; Nu; Nu e cazul se vor completa de ctre student cu X, dup caz.
2. Fiecare pagin din dosar va fi numerotat i semnat n partea dreapt jos, de ctre studentul
n cauz.
3. Nu se accept dosarele incomplete.

Solicitant,
Numele i prenumele studentului/ Semntura

Dosarul este: Data Numele i prenumele/

Semntura

nregistrat Respins ...../...../ 201... (secretariat facultate)

Observaii:
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................... ........................
................................................................................
....................................................................................................................................... ........................
............................................................................................................... ................................................
.......................................................................................
(Se completeaz cu motivele respingerii dosarului).

Acest dosar conine un numr de................pagini.

Verificat,
Secretar ef Facultate

Data:............./........../201....

6
 Anexa nr.7
Nr. nregistrare:.............din......./......../..........

SOLICITANT:.................................................................................................................
(numele i prenumele studentului)
Facultatea: .........................................................................................,
specializarea: ............................................................................................ Anul: ................
Seria: .......... Grupa: ................................ Integralist: Da Nu Numr ECTS: ............
Telefon: ............................... E-mail: .........................................

VERIFICARE CONFORMITATE
DOSAR BURSE SOCIALE CAZURI MEDICALE
Semestrul.........Anul universitar 20./ 20.

Nr. Documente necesare Exist Lips Nu e Nr. pagin

Crt. Da Nu cazul (de la........
pn
la........)
1. Cerere tip completat de ctre student;
2. Copie dup buletinul/cartea de identitate a
studentului;
3. Certificat eliberat de ctre
medicul specialist;
4. Viza medicului de familie al studentului;
5. Altele, dac este cazul:

Not:
4. Rubricile Da; Nu; Nu e cazul se vor completa de ctre student cu X, dup caz.
5. Fiecare pagin din dosar va fi numerotat i semnat n partea dreapt jos, de ctre studentul
n cauz.
6. Nu se accept dosarele incomplete.

Solicitant,
Numele i prenumele studentului/ Semntura

Dosarul este: Data Numele i prenumele/

Semntura

nregistrat Respins ...../...../ 201... (secretariat facultate)

Observaii:
....................................................................................................................................... ........................
............................................................................................................... ................................................
....................................................................................... ........................................................................
............................................................... ................................................................................................
.......................................
(Se completeaz cu motivele respingerii dosarului).

7
Acest dosar conine un numr de................pagini.

Verificat,
Secretar ef Facultate

Data:............./........../201....