Sunteți pe pagina 1din 17

CAPITOLUL III

Standarde pentru acreditarea spitalelor

|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02 | R | MANAGEMENTUL CLINIC |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01 | S | Preluarea n ngrijire a pacienilor se face conform |
| | | nevoilor acestora, misiunii i resurselor disponibile ale |
| | | spitalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.01 | Cr | Spitalul i-a stabilit gradul de competen tehnic i |
| | | profesional. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.01.01 | C | Spitalul evalueaz grupurile populaionale de pacieni cu |
| | | particulariti clinico-biologice pentru a identifica i |
| | | satisface nevoile, patologiile specifice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.01.02 | C | Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de |
| | | resurse. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.01.03 | C | Spitalul are organizat un sistem pentru primirea, |
| | | nregistrarea i internarea pacienilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.01.04 | C | Spitalul triaz pacienii la prezentare, pentru a |
| | | identifica mijloacele optime de investigaii, diagnostic |
| | | i tratament. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.02 | Cr | Preluarea n ngrijire a pacienilor este organizat |
| | | pentru a facilita accesul la serviciile de sntate |
| | | conform nevoilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.02.01 | C | Primirea i consultul pacientului programat sunt |
| | | reglementate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.02.02 | C | Accesul la mijloacele tehnice de diagnostic i tratament |
| | | este planificat astfel nct acestea s fie utilizate la |
| | | capacitate maxim i s se evite prelungirea duratei medii|
| | | de spitalizare (DMS). |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.02.03 | C | Sistemul de programare a pacienilor nu afecteaz |
| | | interveniile pentru asistena medical de urgen. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.02.04 | C | Spitalul planific utilizarea paturilor n funcie de |
| | | dinamica morbiditii (rata medie lunar a urgenelor, |
| | | rata medie lunar a investigaiilor de nalt performan |
| | | etc.) i a resurselor disponibile. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.03 | Cr | Spitalul are organizat serviciul de urgene medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.03.01 | C | Spitalul asigur asistena medical de urgen, n |
| | | limitele competenelor sale, permanent. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.03.02 | C | Serviciul de urgen - camer de gard/compartiment de |
| | | primire a urgenelor (CPU)/unitate de primire a urgenelor|
| | | (UPU) este structurat adecvat misiunii acestuia. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.03.03 | C | Personalul medical angajat n UPU/CPU are calificarea |
| | | conform legii i este instruit periodic n special n ce |
| | | privete atitudinea n urgenele cu o inciden mai |
| | | sczut. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.03.04 | C | Serviciul de urgen - camera de gard/UPU/CPU - este |
| | | organizat eficace i eficient. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.03.05 | C | Spitalul monitorizeaz calitatea serviciilor din camera de|
| | | gard/UPU/CPU. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.04 | Cr | Serviciul de primire a pacientului este accesibil i |
| | | persoanelor cu dizabiliti, nevoi speciale sau |
| | | manifestri agresive. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.04.01 | C | Pacientul cu dizabiliti sau nevoi speciale beneficiaz |
| | | de ngrijiri adecvate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.01.04.02 | C | Spitalul este pregtit pentru managementul pacientului cu |
| | | manifestri agresive. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.02 | S | Evaluarea iniial urmrete identificarea nevoilor |
| | | pacientului n contextul cunoaterii expunerii la factori |
| | | de risc (mediu, sociali, economici, comportamentali i |
| | | biologici) i stabilete traseul pacientului pentru toat |
| | | perioada ct necesit asisten i ngrijiri medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.02.01 | Cr | Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, n vederea |
| | | stabilirii modalitii de rezolvare a cazului, este bine |
| | | definit la nivelul spitalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.02.01.01 | C | n funcie de starea iniial, se decide dac spitalul |
| | | poate prelua pacientul i modalitatea de rezolvare a |
| | | cazului n regim de ambulatoriu/spitalizare de zi/ |
| | | spitalizare continu. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.02.01.02 | C | Spitalul are organizat o modalitate de orientare a |
| | | pacienilor care depesc competenele acestuia i le |
| | | faciliteaz accesul la serviciile de care au nevoie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.02.01.03 | C | Situaiile care necesit acordarea de ngrijiri speciale |
| | | pacientului sunt identificate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.02.01.04 | C | Recunoaterea rezultatelor investigaiilor efectuate n |
| | | alte uniti sanitare, precum i repetarea acestora sunt |
| | | reglementate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.02.01.05 | C | Rezultatul evalurii pacientului este comunicat acestuia |
| | | i/sau aparintorilor, dup caz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.03 | S | Managementul cazului este bazat pe utilizarea |
| | | protocoalelor de diagnostic i tratament. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.03.01 | Cr | Protocoalele de diagnostic i tratament sunt fundamentate.|
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.03.01.01 | C | Elaborarea protocoalelor de diagnostic i tratament este |
| | | fcut pe baza identificrii riscurilor clinice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.03.01.02 | C | Protocoalele de diagnostic i tratament sunt utilizate |
| | | individualizat, conform particularitilor cazului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.03.01.03 | C | Evaluarea eficienei i eficacitii protocoalelor se |
| | | efectueaz periodic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.03.01.04 | C | Actualizarea protocoalelor se face cnd evalurile |
| | | periodice ale eficacitii i eficienei acestora o impun |
| | | sau se schimb bunele practici n domeniu. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04 | S | Serviciile paraclinice (laborator, medicin nuclear de |
| | | diagnostic i explorri funcionale) corespund nevoilor de|
| | | investigare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.01 | Cr | ntreaga activitate a serviciilor paraclinice este |
| | | efectuat n colaborare cu medicii clinicieni. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.01.01 | C | Activitatea serviciilor paraclinice este proporional cu |
| | | competena clinic asumat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.02 | Cr | Serviciile paraclinice corespund criteriilor de calitate |
| | | stabilite. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.02.01 | C | Sistemul de asigurare a calitii serviciilor paraclinice,|
| | | care include toate investigaiile efectuate, este parte a |
| | | managementului calitii spitalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.02.02 | C | Calitatea investigaiilor efectuate i neconformitile |
| | | sunt monitorizate i utilizate pentru mbuntirea |
| | | permanent a activitii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.03 | Cr | Serviciile paraclinice rspund necesitilor de |
| | | investigare a pacienilor n ceea ce privete |
| | | accesabilitatea, calitatea i intervalul de timp pn la |
| | | trimiterea lor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.03.01 | C | Intervalele de referin ale rezultatelor examinrilor, |
| | | valorile de alert i valorile critice stabilite sunt |
| | | comunicate odat cu transmiterea rezultatelor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.04 | Cr | Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenional |
| | | i explorri funcionale sunt centrate pe nevoile reale |
| | | ale pacientului, monitorizate i evaluate periodic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.04.01 | C | Investigaiile de radiodiagnostic, radiologia |
| | | intervenional i explorrile funcionale sunt |
| | | justificate i sunt rezultatul colaborrii dintre medicul |
| | | curant i radiolog/specialistul n medicin nuclear. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.04.02 | C | Investigaiile de radiodiagnostic, radiologia |
| | | intervenional i explorrile funcionale respect |
| | | regulile de bun practic specifice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.04.03 | C | Practica de radiodiagnostic, radiologie intervenional i|
| | | explorare funcional respect ghidurile, procedurile i |
| | | protocoalele specifice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.04.04 | C | Principiile de baz de radioprotecie, privind optimizarea|
| | | procedurilor - "n radiodiagnostic: obinerea unei imagini|
| | | de bun calitate, cu minimum de expunere la radiaii", |
| | | sunt aplicate corect i constant. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.04.04.05 | C | Persoanele care ajut voluntar un pacient sunt informate |
| | | asupra riscurilor asociate expunerii voluntare i li se |
| | | asigur protecia necesar. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05 | S | Radioterapia i/sau medicina nuclear asigur nevoile de |
| | | tratament specifice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.01 | Cr | Practica de radioterapie/medicin nuclear este centrat |
| | | pe nevoile reale ale pacientului, monitorizat i evaluat|
| | | periodic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.01.01 | C | Decizia, momentul i desfurarea procedurilor de |
| | | radioterapie/medicin nuclear sunt justificate prin |
| | | colaborarea echipei medicale multidisciplinare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.01.02 | C | Radioterapia/Medicina nuclear respect regulile de bun |
| | | practic specifice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.01.03 | C | Principiile de baz de radioprotecie, privind |
| | | justificarea individual a procedurii - "dac procedura |
| | | radioterapeutic nu se justific, ea nu se aplic |
| | | pacientului" - sunt aplicate corect i constant. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.01.04 | C | Procedura radioterapeutic/de medicin nuclear este |
| | | iniiat numai dac sunt ntrunite toate condiiile |
| | | organizatorice care garanteaz continuitatea tratamentului|
| | | n condiiile prevzute de protocoalele specifice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.02 | Cr | Radioterapia/Medicina nuclear se efectueaz n condiii |
| | | de siguran pentru pacieni i personal. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.02.01 | C | Radioterapia/Medicina nuclear se efectueaz n condiii |
| | | de siguran pentru pacieni, cu informarea acestora |
| | | asupra riscurilor asociate practicii, asigurnd i un |
| | | mediu de lucru sigur pentru personal. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.02.02 | C | Principiile de baz de radioprotecie privind optimizarea |
| | | procedurii - "n radioterapie: doza optim n |
| | | volumul-int, cu minimum de expunere la radiaii a |
| | | esuturilor sntoase", - sunt aplicate corect i |
| | | constant. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.02.03 | C | Spitalul ia msuri specifice de radioprotecie n |
| | | brahiterapie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.02.04 | C | Spitalul ia msuri specifice de radioprotecie n medicina|
| | | nuclear. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.05.02.05 | C | Persoanele care ajut voluntar un pacient sunt informate |
| | | asupra riscurilor asociate expunerii voluntare i li se |
| | | asigur protecia necesar. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06 | S | Practica medical abordeaz multidisciplinar, integrat i |
| | | specific pacientul, cu asigurarea continuitii asistenei|
| | | i a ngrijirilor medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.01 | Cr | Evaluarea pacientului urmrete identificarea nevoilor |
| | | specifice i evitarea riscurilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.01.01 | C | Practica medical se bazeaz pe plan de management al |
| | | cazului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.01.02 | C | Exist o coresponden permanent ntre examenul clinic al|
| | | pacientului, investigaiile solicitate i tratamentul |
| | | indicat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.01.03 | C | Pacientul este implicat n stabilirea planului de |
| | | tratament. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.01.04 | C | Planul de management al cazului este comunicat |
| | | pacientului, aparintorilor i personalului implicat n |
| | | aplicare, fiind accesibil acestuia pe toat durata |
| | | spitalizrii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.01.05 | C | Personalul medical asigur ngrijirea complet i |
| | | personalizat a pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.01.06 | C | Diagnosticul i managementul durerii acute i cronice se |
| | | fac n conformitate cu principiul multidisciplinaritii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.02 | Cr | Consulturile interdisciplinare sunt o uzan a practicii |
| | | medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.02.01 | C | Spitalul asigur o abordare multidisciplinar a practicii |
| | | medicale, complet i personalizat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.02.02 | C | Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate i |
| | | consemnate n foaia de observaie (FO). |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.02.03 | C | Consultarea specialitilor interni i externi, la |
| | | solicitarea pacientului, este analizat i aplicat n |
| | | interesul exclusiv al pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.02.04 | C | Spitalul asigur posibilitatea consultrii de specialiti |
| | | externi prin colaborri/parteneriate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.03 | Cr | Spitalul asigur continuitatea actului medical ulterior |
| | | evalurii iniiale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.03.01 | C | Spitalul asigur condiiile necesare pentru continuitatea |
| | | actului medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.03.02 | C | Starea de sntate a pacientului este evaluat periodic i|
| | | pot fi efectuate reajustri ale planului de management, |
| | | dup caz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.03.03 | C | Pacientul cu risc crescut este identificat i monitorizat |
| | | pe ntreaga perioad a spitalizrii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.03.04 | C | Managementul pacientului cu risc crescut este bazat pe |
| | | particularizarea protocoalelor de practic n beneficiul |
| | | pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.04 | Cr | Exist soluii de rezerv pentru situaiile care ar putea |
| | | afecta continuitatea actului medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.04.01 | C | Riscurile asigurrii continuitii n serviciile critice |
| | | sunt identificate i comunicate personalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.04.02 | C | Msurile aplicate asigur continuitatea n serviciile |
| | | critice, sunt verificate i mbuntite periodic, dup |
| | | caz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.04.03 | C | Personalul este pregtit i evaluat periodic pentru a |
| | | identifica i a face fa situaiilor cu risc. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.06.04.04 | C | Spitalul asigur instruirea multidisciplinar a |
| | | personalului de ngrijire pentru a face fa situaiilor |
| | | care afecteaz continuitatea actului medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07 | S | Managementul ngrijirii pacientului este abordat unitar. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.01 | Cr | Planul de ngrijire a pacientului este parte integrant a |
| | | planului de management al cazului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.01.01 | C | Planul de ngrijire individualizat este ntocmit de ctre |
| | | asistentul medical, pe baza recomandrilor medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.01.02 | C | Planul de ngrijire este adaptat n funcie de evoluia |
| | | pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.01.03 | C | Planul de ngrijire este comunicat, adoptat i implementat|
| | | mpreun cu pacientul i/sau aparintorii/reprezentantul |
| | | legal. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.01.04 | C | La externare se ntocmete un plan de ngrijiri care se |
| | | comunic att pacientului/aparintorilor, ct i |
| | | medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la |
| | | internare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.01.05 | C | Necesarul de personal medical/de ngrijire este stabilit |
| | | n funcie de nevoia de ngrijire a pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02 | Cr | Mediul de ngrijire susine actul medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.01 | C | Instituia evalueaz i mbuntete constant condiiile |
| | | hoteliere. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.02 | C | Instituia evalueaz i umanizeaz constant mediul |
| | | ambiant. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.03 | C | Condiiile hoteliere rspund particularitilor fiecrui |
| | | pacient. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.04 | C | ngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la |
| | | intimitate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.05 | C | Deplasarea pacientului n spital se realizeaz n condiii|
| | | de siguran i confort. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.06 | C | Curenia i dezinfecia spaiilor i echipamentelor se |
| | | realizeaz n condiii de eficien i eficacitate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.07 | C | Instituia asigur i i asum calitatea sterilizrii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.08 | C | Alimentaia pacientului este stabilit n concordan cu |
| | | recomandrile igieno-dietetice corespunztoare patologiei |
| | | pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.09 | C | Instituia asigur calitativ i cantitativ hrana pentru |
| | | pacieni, aparintori i personal medical, n condiii de|
| | | siguran a alimentului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.10 | C | Instituia asigur circuitele alimentelor cu respectarea |
| | | regulilor de igien. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.11 | C | Instituia evalueaz i mbuntete constant serviciile |
| | | de alimentaie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.12 | C | Instituia asigur calitativ i cantitativ lenjerie i |
| | | efecte pentru pacieni, aparintori i personal medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.13 | C | Instituia asigur circuitul lenjeriei cu respectarea |
| | | regulilor de igien. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.07.02.14 | C | Instituia evalueaz i mbuntete constant serviciul |
| | | de spltorie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08 | S | ngrijirea paliativ se adreseaz pacienilor cu boli |
| | | cronice progresive i familiilor i urmrete |
| | | mbuntirea calitii vieii acestora prin ameliorarea |
| | | suferinei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.01 | Cr | Managementul pacienilor cu boli cronice progresive i |
| | | nevoi de ngrijiri paliative se face individualizat i |
| | | nediscriminatoriu. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.01.01 | C | Nevoile de ngrijiri paliative la pacienii cu boal |
| | | cronic progresiv sunt identificate prompt i se iau |
| | | msuri adecvate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.01.02 | C | Internarea pacienilor eligibili se face pe baza deciziei |
| | | unei comisii multidisciplinare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.01.03 | C | Personalul implicat n ngrijirea pacientului cu boli |
| | | cronice progresive are pregtire recunoscut n ngrijiri |
| | | paliative. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.01.04 | C | Durerea i celelalte simptome specifice bolilor cronice |
| | | progresive sunt controlate prin metode adecvate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.01.05 | C | Pacienii cu boli cronice progresive "cazuri complexe" |
| | | primesc ngrijire paliativ specializat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.02 | Cr | ngrijirile paliative sunt oferite ntr-un mediu adecvat, |
| | | ct mai apropiat de mediul familial, adaptat pacienilor |
| | | cu grad de dependen crescut. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.02.01 | C | Infrastructura este adaptat nevoilor speciale ale |
| | | pacientului n ngrijirea paliativ (cu grad ridicat de |
| | | dependen), respectnd intimitatea acestuia. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.02.02 | C | Infrastructura permite desfurarea serviciilor conexe de |
| | | ngrijire paliativ. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.03 | Cr | Serviciile de ngrijiri paliative asigur mbuntirea |
| | | calitii vieii pentru pacient i familie/aparintori. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.03.01 | C | La primirea pacientului n unitatea cu paturi de ngrijiri|
| | | paliative se efectueaz o evaluare comprehensiv a |
| | | pacientului/familiei/aparintorilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.03.02 | C | Obiectivele ngrijirii, nelegerea diagnosticului i |
| | | prognosticului sunt evaluate mpreun cu pacientul/ |
| | | familia/aparintorii i documentate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.03.03 | C | Semnele i simptomele strii terminale se evalueaz |
| | | folosind scale standardizate i se documenteaz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.03.04 | C | Planul de management al pacientului este elaborat de |
| | | echipa interdisciplinar, pe baza protocoalelor specifice,|
| | | i actualizat n funcie de evoluia patologiei/nevoilor |
| | | n schimbare ale pacientului/familiei/aparintorilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.03.05 | C | Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/ |
| | | aparintorii este permanent i parte definitorie a |
| | | ngrijirii paliative. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.03.06 | C | Continuitatea ngrijirilor la externare se face lund n |
| | | considerare opiunile pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.04 | Cr | Asistena medical paliativ este acordat de o echip |
| | | interdisciplinar. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.04.01 | C | Structura minim a echipei interdisciplinare este compus |
| | | din: medic, farmacist clinician, asisteni medicali, |
| | | infirmiere, asistent social, psiholog, ndrumtor |
| | | spiritual. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.04.02 | C | Echipa interdisciplinar include, n funcie de |
| | | necesitile pacienilor, i ali specialiti, precum: |
| | | kinetoterapeut, terapeut ocupaional, terapeut prin joc, |
| | | dietetician, voluntari etc. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.04.03 | C | Personalul clinic din serviciile de ngrijire paliativ |
| | | particip la programe de instruire continu. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.04.04 | C | Instituia are un program coerent de monitorizare i |
| | | meninere a sntii muncii personalului implicat n |
| | | ngrijiri paliative. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.05 | Cr | Managementul strii terminale respect demnitatea i |
| | | confortul pacientului, asigurnd suport familiei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.05.01 | C | Starea terminal este identificat i este informat |
| | | pacientul/familia/aparintorii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.08.05.02 | C | Personalul medical respect protocolul de stare terminal.|
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09 | S | Setul de date la nivel de pacient este stabilit astfel |
| | | nct s rspund nevoilor de diagnostic, tratament i de |
| | | ngrijiri, precum i monitorizrii evoluiei bolii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.01 | Cr | Datele medicale stau la baza fundamentrii deciziilor |
| | | actului medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.01.01 | C | Protocoalele medicale menioneaz datele necesare a fi |
| | | culese, consemnate i monitorizate pe ntreaga durat a |
| | | internrii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.02 | Cr | Datele medicale sunt nregistrate corect, complet, n timp|
| | | real, evitnd redundanele. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.02.01 | C | Personalul medical consemneaz informaiile privind |
| | | ngrijirile acordate, rezultatele investigaiilor i |
| | | recomandrile terapeutice conform specialitii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.03 | Cr | Datele medicale sunt accesibile reglementat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.03.01 | C | Informaiile legate de pacient sunt accesibile |
| | | personalului medical implicat n rezolvarea cazului, pe |
| | | tot parcursul internrii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.03.02 | C | Informaiile medicale despre pacientul externat sunt |
| | | accesibile n timp util. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.03.03 | C | Accesul la datele medicale ale pacientului este |
| | | reglementat pentru pacient/aparintori. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.09.03.04 | C | Accesul la datele medicale depersonalizate este |
| | | reglementat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10 | S | Managementul farmaceutic i al medicaiei asigur |
| | | continuitatea tratamentului i sigurana pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.01 | Cr | La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de prescriere |
| | | a medicamentelor i monitorizare a prescrierilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.01.01 | C | Condiiile de prescriere a medicaiei sunt stabilite, |
| | | cunoscute i monitorizate la nivel de secie i farmacie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.01.02 | C | Prescrierea medicaiei se face n limitele competenei |
| | | fiecrei specialiti, innd cont i de recomandrile |
| | | fcute n urma consulturilor interdisciplinare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.01.03 | C | Farmacistul clinician este implicat activ n activitatea |
| | | de prescriere i monitorizare a medicaiei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.01.04 | C | Comunicarea farmaciei cu echipa medical, cerin major |
| | | n managementul medicamentului |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02 | Cr | Infrastructura i organizarea activitii farmaceutice |
| | | susin trasabilitatea medicamentelor uzuale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02.01 | C | Activitile i responsabilitile specifice specialitii|
| | | farmaceutice sunt consemnate corespunztor legislaiei n |
| | | vigoare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02.02 | C | Organizarea activitii farmaceutice se face pe baza unor |
| | | proceduri i instruciuni de lucru specifice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02.03 | C | Organizarea i dotarea spaiului de lucru al farmaciei |
| | | sunt conforme cu legislaia specific n vigoare, n |
| | | concordan cu trasabilitatea medicamentului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02.04 | C | Circuitul informaional al produselor farmaceutice este |
| | | respectat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02.05 | C | Necesarul de medicamente, materiale sanitare i alte |
| | | produse farmaceutice este realizat, monitorizat i |
| | | revizuit mpreun cu consiliul medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02.06 | C | Continuitatea aprovizionrii farmaciei spitalului cu |
| | | medicamente este asigurat i monitorizat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.02.07 | C | Medicaia din studiile clinice este pstrat i gestionat|
| | | n condiii optime de farmacia spitalului/farmacistul-ef,|
| | | utilizarea ei fiind monitorizat de farmacistul clinician.|
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.03 | Cr | Managementul medicamentelor cu risc i/sau al celor cu |
| | | regim special este reglementat la nivelul farmaciei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.03.01 | C | Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea|
| | | soluiilor concentrate de electrolii sunt respectate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.03.02 | C | Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea|
| | | medicamentelor pshihotrope i stupefiante sunt respectate.|
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.10.03.03 | C | Reglementrile specifice privind depozitarea i eliberarea|
| | | citostaticelor sunt respectate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11 | S | Spitalul a implementat bunele practici de antibioterapie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.01 | Cr | Prescrierea de antibiotice este fundamentat medical i |
| | | asigur trasabilitatea utilizrii acestora. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.01.01 | C | Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de |
| | | antibioterapie recunoscute i rezultatului antibiogramei, |
| | | dup caz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.01.02 | C | Durata prescrierii se stabilete n funcie de evoluie i|
| | | este documentat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.01.03 | C | nregistrrile prescrierii unui antibiotic permit |
| | | trasabilitatea utilizrii acestuia. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.02 | Cr | Spitalul are organizat activitatea de monitorizare a |
| | | prescrierii de antibiotice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.02.01 | C | Spitalul a stabilit structurile funcionale cu atribuii |
| | | n implementarea i monitorizarea bunelor practici de |
| | | utilizare a antibioticelor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.02.02 | C | Structurile implicate n implementarea i monitorizarea |
| | | bunelor practici de utilizare a antibioticelor au stabilit|
| | | modalitile de control al utilizrii antibioticelor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.03 | Cr | Farmacia spitalului este implicat direct n respectarea |
| | | bunelor practici de antibioterapie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.03.01 | C | Farmacia are o procedur proprie de verificare a |
| | | respectrii bunelor practici n prescrierea i utilizarea |
| | | antibioticelor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.03.03 | C | Farmacia asigur necesarul i monitorizeaz consumul de |
| | | antibiotice i traseul complet al produselor eliberate, |
| | | inclusiv al celor care nu au fost administrate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.03.04 | C | Farmacia informeaz periodic prescriptorii privind |
| | | antibioticele disponibile, precum i consumul de |
| | | antibiotice realizat pe secii/compartimente clinice i pe|
| | | medici. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.04 | Cr | Activitatea laboratorului de microbiologie susine |
| | | respectarea bunelor practici n utilizarea antibioticelor.|
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.04.01 | C | Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al |
| | | antibioticorezistenei i de alertare n cazul apariiei |
| | | unui profil particular de antibioticorezisten. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.04.02 | C | Laboratorul de microbiologie informeaz Serviciul de |
| | | supraveghere i control al infeciilor nosocomiale |
| | | (SSCIN)/Compartimentul de supraveghere i control al |
| | | infeciilor nosocomiale (CSCIN), clinicienii i |
| | | managementul spitalului cu privire la datele de |
| | | monitorizare a antibioticorezistenei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.05 | Cr | Serviciile clinice au reglementat utilizarea |
| | | antibioticelor conform bunelor practici. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.05.01 | C | Serviciile clinice au implementat protocoale de |
| | | antibioterapie i antibioprofilaxie urmrind reducerea |
| | | consumului nejustificat de antibiotice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.11.05.02 | C | Trasabilitatea prescrierii i utilizrii antibioticelor |
| | | este asigurat prin modalitatea de nregistrare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12 | S | Managementul infeciilor asociate asistenei medicale i |
| | | cel al antibioticorezistenei asigur sigurana |
| | | pacienilor i a personalului spitalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.01 | Cr | Managementul spitalului coordoneaz i controleaz riscul |
| | | infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.01.01 | C | Elaborarea programului de supraveghere, prevenire i |
| | | limitare a infeciilor asociate asistenei medicale |
| | | urmrete existena, nsuirea i mbuntirea |
| | | procedurilor referitoare la prevenirea infeciilor |
| | | nosocomiale i precauiunilor universale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.01.02 | C | efii sectoarelor de activitate sunt responsabili pentru |
| | | implementarea programului de supraveghere, prevenire i |
| | | limitare a infeciilor asociate asistenei medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.01.03 | C | Spitalul aloc resurse pentru supravegherea, prevenirea i|
| | | limitarea infeciilor asociate asistenei medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.01.04 | C | Spitalul asigur instruirea i responsabilizarea |
| | | personalului privind supravegherea, prevenirea i |
| | | limitarea infeciilor asociate asistenei medicale i a |
| | | bolilor transmisibile. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.01.05 | C | Managementul calitii controleaz aplicarea procedurilor |
| | | de supraveghere, prevenire i limitare a infeciilor |
| | | asociate asistenei medicale i a bolilor transmisibile. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.02 | Cr | Precauiunile standard i barierele de prevenie i |
| | | izolare pentru protejarea pacienilor, personalului i |
| | | vizitatorilor sunt implementate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.02.01 | C | Spitalul are reglementri privind barierele de prevenie |
| | | i izolare pentru protecia pacienilor i vizitatorilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.02.02 | C | Spitalul aplic precauiuni adiionale de reducere a |
| | | riscului de transmitere a agenilor patogeni la pacieni |
| | | i vizitatori. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.02.03 | C | Spitalul se preocup de protecia personalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.03 | Cr | Coordonarea aciunilor de supraveghere, prevenie i |
| | | limitare a infeciilor asociate asistenei medicale i a |
| | | bolilor transmisibile este realizat de o structur |
| | | adaptat mrimii i complexitii spitalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.03.01 | C | Sunt aprobate structura i funcionarea CSCIN/SSCIN n |
| | | conformitate cu reglementrile legale n vigoare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.03.02 | C | Atribuiile CSCIN/SSCIN sunt documentate n regulamentul |
| | | de organizare i funcionare i n fia postului, n |
| | | conformitate cu reglementrile legale n vigoare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.03.03 | C | Activitatea de supraveghere, prevenie i limitare a |
| | | infeciilor asociate asistenei medicale i a bolilor |
| | | transmisibile este organizat i coordonat pn la |
| | | nivelul fiecrei structuri. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.04 | Cr | Spitalul gestioneaz riscul infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.04.01 | C | Gradul de risc infecios este determinat n toate zonele |
| | | de activitate medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.04.02 | C | Sunt implementate msuri specifice de prevenire a riscului|
| | | infecios, concordant cu gradul de risc. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.04.03 | C | Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecios i|
| | | se iau msuri de prevenire. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.04.04 | C | Monitorizarea respectrii msurilor de prevenire a |
| | | riscului infecios este organizat i se face permanent. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.04.05 | C | Sursele de infecie sunt identificate i monitorizate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.04.06 | C | Pacienii sunt evaluai din punctul vedere al riscului |
| | | individual de a se infecta n contextul n care vor fi |
| | | supui unor manevre de ngrijire care pot fi vectori de |
| | | transmitere. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.05 | Cr | Sunt prevzute msuri de diminuare a riscului infecios |
| | | privitor la dispozitivele medicale i echipamentele de |
| | | folosin multipl. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.05.01 | C | Spitalul asigur procesele de pregtire n vederea |
| | | utilizrii n condiii de siguran a dispozitivelor i |
| | | echipamentelor medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.05.02 | C | Trasabilitatea proceselor de pregtire a dispozitivelor i|
| | | echipamentelor medicale este asigurat prin modalitile |
| | | de nregistrare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.06 | Cr | Laboratorul respect reguli de diminuare a riscului |
| | | infecios pentru personal, probe biologice i pacieni. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.06.01 | C | Laboratorul identific i evalueaz riscurile |
| | | microbiologice i pe baza lor stabilete reguli de bun |
| | | practic, pe care le monitorizeaz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.06.02 | C | Personalul de laborator este instruit i evaluat periodic |
| | | pentru diminuarea riscului infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.07 | Cr | Managementul mediului intraspitalicesc reduce riscul |
| | | infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.07.01 | C | Sunt identificate zonele cu risc infecios i se iau |
| | | msuri de prevenire. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.07.02 | C | Msurile de contaminare a mediului de spital se refer la |
| | | prevenirea introducerii n spital a unor ageni |
| | | infecioi. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.07.03 | C | Organizarea activitilor spitalului are n vedere |
| | | diminuarea riscului infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.07.04 | C | Spitalul respect metodologiile naionale de supraveghere |
| | | a bolilor transmisibile cu potenial nosocomial elaborate |
| | | de Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor |
| | | Transmisibile. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.07.05 | C | Spitalul are reglementri privind barierele de prevenie |
| | | i izolare pentru protecia personalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.08 | Cr | Igiena general i n special a minilor reduce riscul de |
| | | infecii asociate ngrijirilor medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.08.01 | C | Igiena personal a pacientului contribuie la efectul |
| | | scontat al managementului de caz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.08.02 | C | Personalul medical este implicat activ n reducerea |
| | | riscurilor asociate prin mbuntirea igienei actului |
| | | medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.08.03 | C | Informarea i educarea pacientului/aparintorilor |
| | | contribuie la prevenirea riscurilor generate de lipsa |
| | | igienei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.09 | Cr | Managementul deeurilor reduce riscul infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.09.01 | C | Spitalul are modaliti tehnice de colectare, depozitare, |
| | | transport i eliminare a deeurilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.12.09.02 | C | Spitalul are implementate msuri de supraveghere i |
| | | control al respectrii reglementrilor de gestionare a |
| | | deeurilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13 | S | Spitalul respect criteriile de siguran a pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.01 | Cr | Dubla identificare a pacientului este utilizat constant |
| | | n practica medical curent. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.01.01 | C | Spitalul are un sistem funcional de identificare a |
| | | pacientului bazat pe cel puin dou elemente de |
| | | identificare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.01.02 | C | Personalul este instruit periodic pentru identificarea |
| | | corect a pacienilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.01.03 | C | Pacientul este identificat cu ocazia fiecrei manevre de |
| | | diagnostic sau terapeutice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.01.04 | C | Pacienii/Aparintorii sunt informai i ncurajai s |
| | | colaboreze activ pentru funcionalitatea sistemului de |
| | | identificare, n interesul evitrii accidentelor generate |
| | | de identificarea incorect. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.01.05 | C | Monitorizarea corespondenei dintre rezultatele |
| | | investigaiilor de laborator i istoricul clinic al |
| | | pacientului este efectuat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.01.06 | C | Aplicarea identificrii pacientului permite eliminarea |
| | | erorilor de transfuzie. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.02 | Cr | nregistrarea i comunicarea informaiilor legate de |
| | | medicaie n vederea prevenirii riscurilor terapeutice |
| | | sunt reglementate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.02.01 | C | nregistrarea i comunicarea informaiilor legate de |
| | | medicaia pacientului atenioneaz i contribuie la |
| | | evitarea asocierilor incompatibile sau nerecomandate, |
| | | precum i la continuitatea tratamentelor n curs. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.02.02 | C | Depozitarea i utilizarea medicamentelor de risc nalt |
| | | (medicamente implicate ntr-un numr mare de evenimente |
| | | adverse sau cu potenial grav ridicat, cum ar fi: |
| | | insulina, heparina, chimioterapicele) sau a medicamentelor|
| | | a cror denumire sau ambalare este asemntoare cu a altor|
| | | medicamente sunt reglementate la nivelul farmaciei, |
| | | seciilor/compartimentelor clinice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.02.03 | C | Depozitarea i utilizarea soluiilor concentrate de |
| | | electrolii la nivelul seciilor/compartimentelor clinice |
| | | sunt reglementate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.02.04 | C | Personalul medical este pregtit i evaluat periodic |
| | | referitor la prevenirea riscurilor cu medicaia |
| | | pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.02.05 | C | Informarea i educarea pacientului/aparintorilor |
| | | contribuie la prevenirea riscurilor cu medicaia. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.03 | Cr | Transferul informaiei i al responsabilitilor privind |
| | | pacientul asigur continuitatea i sigurana |
| | | managementului cazului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.03.01 | C | Spitalul utilizeaz un sistem de transfer al informaiilor|
| | | i responsabilitilor legate de managementul cazului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.03.02 | C | Personalul medical este instruit i evaluat periodic |
| | | pentru utilizarea sistemului de transfer al informaiilor |
| | | i responsabilitilor legate de managementul cazului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.04 | Cr | Spitalul urmrete creterea siguranei actului |
| | | chirurgical i anestezic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.04.01 | C | Listele de verificare specifice sunt utilizate curent n |
| | | practica chirurgical i anestezic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.05 | Cr | Spitalul urmrete diminuarea riscului cu cderile i |
| | | efectele asociate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.05.01 | C | Spitalul identific, previne i gestioneaz situaiile, |
| | | locaiile, condiiile cu risc de cdere pentru pacieni/ |
| | | aparintori/personal. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.05.02 | C | Spitalul identific i gestioneaz pacienii cu afeciuni |
| | | generatoare de risc de cdere. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.13.05.03 | C | Informarea i educarea pacientului/aparintorilor/ |
| | | personalului contribuie la diminuarea riscurilor de |
| | | cdere. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14 | S | Managementul cazului ia n considerare riscurile clinice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.01 | Cr | Spitalul are o politic proactiv de prevenire a |
| | | riscurilor clinice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.01.01 | C | La nivelul fiecrui sector de activitate medical sunt |
| | | documentate, identificate i evaluate periodic riscurile |
| | | clinice, parte integrant a registrului riscurilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.01.02 | C | Categoriile de pacieni cu risc sunt identificate i sunt |
| | | semnalizate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.01.03 | C | Sunt aplicate msuri de diminuare a riscurilor clinice |
| | | identificate i sunt evaluate periodic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.01.04 | C | Personalul medical este instruit periodic referitor la |
| | | riscurile clinice i msurile pentru prevenirea lor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.02 | Cr | Riscul infecios major este o preocupare constant a |
| | | managementului medical. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.02.01 | C | Riscul infecios este identificat i gestionat din |
| | | momentul evalurii iniiale a pacientului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.02.02 | C | Riscul infecios major ine cont de riscul epidemiologic |
| | | al pacientului/aparintorilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.02.03 | C | Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecios i|
| | | se iau msuri de diminuare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.02.04 | C | Riscul infecios este gestionat n toate zonele |
| | | spitalului, cu precdere n zona "curat". |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.02.05 | C | Personalul medical este evaluat periodic din punctul de |
| | | vedere al potenialului infecios de generare/expunere/ |
| | | portabilitate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.03 | Cr | Diminuarea riscului infecios include reguli de utilizare |
| | | a antibioticelor i controlul antibioticorezistenei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.03.01 | C | Programul de bun practic a utilizrii antibioticelor |
| | | urmrete diminuarea riscului infecios i instalarea |
| | | antibioticorezistenei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.03.02 | C | SSCIN/CSCIN monitorizeaz antibioticorezistena i |
| | | disemineaz informaiile. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.03.03 | C | Antibioprofilaxia este actualizat anual i se bazeaz pe |
| | | antibioticorezistena specific a germenilor din spital. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.04 | Cr | Managementul riscului infecios include msuri legate de |
| | | dispozitivele medicale i echipamentele de folosin |
| | | multipl. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.04.01 | C | Pregtirea i utilizarea dispozitivelor i echipamentelor |
| | | medicale se desfoar n condiii de siguran |
| | | infectocontagioas. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.05 | Cr | Laboratorul respect reguli de diminuare a riscului |
| | | infecios pentru personal, probe biologice i pacieni. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.05.01 | C | Laboratorul identific i evalueaz riscurile |
| | | microbiologice i pe baza lor stabilete reguli de bun |
| | | practic, pe care le monitorizeaz. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.05.02 | C | Personalul de laborator este instruit i evaluat periodic |
| | | pentru diminuarea riscului infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.06 | Cr | Managementul mediul intraspitalicesc reduce riscul |
| | | infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.06.01 | C | Sunt identificate zonele cu risc infecios i se iau |
| | | msuri de diminuare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.06.02 | C | Organizarea activitilor spitalului contribuie la |
| | | diminuarea riscului infecios. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.06.03 | C | Spitalul respect metodologiile naionale de supraveghere |
| | | i combatere a bolilor transmisibile cu potenial |
| | | nosocomial. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.14.06.04 | C | Spitalul are reglementri privind barierele de prevenie |
| | | i izolare pentru protecia personalului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15 | S | Auditul clinic evalueaz eficacitatea i eficiena |
| | | asistenei medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.01 | Cr | Analiza rezolvrii cazurilor se face prin audit clinic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.01.01 | C | Misiunile de audit clinic sunt planificate anual. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.01.02 | C | Rezultatele rapoartelor de evaluare periodic a |
| | | protocoalelor diagnostice i terapeutice sunt utilizate n|
| | | auditul clinic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.01.03 | C | Echipa de audit clinic este parte a structurii de |
| | | management al calitii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.01.04 | C | Coordonatorul echipei de audit clinic a absolvit un curs |
| | | de auditor clinic recunoscut de ANMCS. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.01.05 | C | Misiuni de audit clinic suplimentare trebuie solicitate de|
| | | managerul spitalului atunci cnd apar evenimente |
| | | indezirabile. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.02 | Cr | mbuntirea activitii medicale se face utiliznd |
| | | rezultatele auditrii clinice. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.15.02.01 | C | Recomandrile rezultate n urma auditului clinic sunt |
| | | utilizate pentru mbuntirea activitii medicale. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16 | S | Externarea pacientului este planificat i coordonat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.01 | Cr | Externarea este previzionat din momentul internrii |
| | | pacientului i este adaptat n funcie de evoluia |
| | | clinic. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.01.01 | C | La externare, pacientul primete informaiile i |
| | | documentaia necesar pentru continuarea ngrijirilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.01.02 | C | Pacientul i aparintorii sunt implicai pentru |
| | | stabilirea datei externrii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.01.03 | C | Spitalul ndeplinete procedurile necesare pentru |
| | | asigurarea continuitii tratamentului iniiat. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.02 | Cr | Spitalul are proceduri legate de stri critice sau deces. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.02.01 | C | Demnitatea pacientului aflat n stare critic sau faz |
| | | terminal este asigurat prin instituirea tratamentului |
| | | paliativ, inclusiv al durerii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.02.02 | C | Aparintorii sunt alertai n caz de degradare a strii |
| | | pacientului, inclusiv la survenirea decesului. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.02.03 | C | Convingerile spirituale/religioase ale pacientului |
| | | decedat, deciziile sale anterioare legate de acest |
| | | eveniment i necesitile aparintorilor acestuia sunt |
| | | luate n considerare. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.16.02.04 | C | Serviciile n caz de deces al pacientului sunt |
| | | reglementate. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.17 | S | Managementul strii terminale respect demnitatea i |
| | | confortul pacientului, asigurnd suport familiei. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.17.01 | Cr | Personalul medical recunoate semnele i simptomele strii|
| | | terminale, oferind confort pacientului i sprijin |
| | | familiei/aparintorilor. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.17.01.01 | C | Starea terminal este identificat i este informat |
| | | pacientul/familia/aparintorii. |
|_____________|____|___________________________________________________________|
| 02.17.01.02 | C | Personalul medical respect protocolul de stare terminal.|
|_____________|____|___________________________________________________________|