ASTMUL BRONSIC LA COPIL

ef Lucrri Dr. Trandafir Laura Mihaela

SERIA D, AN V, 2015
 Boal cronic inflamatorie a cilor respiratorii inferioare care
determin obstrucie bronic recurent, cu exacerbari de
severitate variabil i reversibil parial la bronhodilatatoare
cu durat scurt de aciune.

Apare la copiii cu hiperreactivitate bronic nnscut, se

manifest clinic prin dispnee expiratorie i wheezing i este
sensibil la medicaia bronhodilatatoare.

La copilul colar AB - cea mai frecvent boal cronic.

The Internaional Study of Asthma and Allergies n Childhood

(ISAAC) apreciaz prevalena astmului bronic cu rinit
alergic la copiii colari ntre 10 i 40% i prevalena astmului la
subiecii fr rinit alergic la doar 2%.
 Bolile alergice la copil - dermatit atopic, astm bronic, rinit i
conjunctivit alergic PREVALEN n continu cretere - 25-30%:
15-20% eczem atopic,
7-10% astm bronic,
15-20% rinit i conjunctivit alergic.
 NOIUNEA DE MAR ALERGIC

Istoria natural a bolilor alergice care se caracterizeaz printr-o anumit

secvenialitate n perioada copilriei sau mai trziu.

Alergia alimentar i dermatita atopic sunt primele manifestri care apar, de

regul, ntre 3 i 12 luni. Prevalena acestora este maxim n primii 2 ani de
via, dup care nregistreaz un platou i scade la 50% ntre 4 i 7 ani.

Alergia la laptele de vac, ou, gru i soia dispare n jurul vrstei de 3 ani n
80% din cazuri.

Alergia la alune, nuci, pete i fructe de mare poate persista toat viaa.

Prevalena AB la copiii cu rinit alergic variaz ntre 10 i 40%, iar la copiii

fr rinit alergic - 2% (ISAAC - Internaional Study of Asthma and Allergies
n Childhood).
 MECANISMUL DOBNDIRII TOLERANEI ORAL LA
ANUMITE ALIMENTE INCOMPLET ELUCIDAT

ROLUL MATURIZRII IMUNOLOGICE NATURA DETERMINANILOR ANTIGENICI

SENSIBILIZARE ALIMENTAR, n absena manifestrilor clinice -

INDICATOR AL PREDISPOZIIEI GENETICE.
Detectarea IgE specifice pentru ou la vrsta de sugar (specificitatea de 97%
i sensibilitatea de 50%) cu apariia alergiei respiratorii la vrsta de 7 ani
IGE SPECIFICE = marker predictor bun pentru atopie dect nivelul IgE
totale n sngele cordonului ombilical.
Creterea concentraiilor serice de IgE specifice pentru cel puin unul din 4
alergeni alimentari majori (ou, lapte, soia, gru) la vrsta de 1 an

Sensibilizarea la aeroalergeni la vrsta de 5 ani

Meninerea la valori crescute a Ac specifici i la vrsta de 2 ani

APARIIA RINITEI ALERGICE I AB LA VRSTA DE 5 ANI

 Factorii genetici cresc susceptibilitatea la boal, dar nu conduc obligatoriu
la expresia bolii
un printe atopic - Risc de a dezvolta boli atopice -
50-80%
Copiii cu

ambii prini alergici - Risc de 60-80%

Strategiile de evitare a alergenului n diferitele perioade de dezvoltare,

ncepnd cu viaa intrauterin - reducerea expunerii la alergen scade
sensibilizarea alergic i, consecutiv, riscul dezvoltrii bolii alergice.
 Laptele matern rmne alimentaia ideal pentru sugarul mic - avantaje
nutriionale, imunologice i psihologice care nu pot fi egalate de nici o formul
de lapte praf.
Alimentaia natural cel puin 4 luni - reduce incidena AB, a wheezing-ului
recurent i a eczemei atopice efectul protector crete cu durata AN i
persist cel puin 10 ani.

Diversificarea sugarului cu alergie alimentar se face prudent i progresiv,

cu introducerea fiecrui aliment nou la interval de 5-7 zile, pentru
surprinderea eventualelor reacii alergice.
Academia American de Pediatrie recomand :
diversificarea dup vrsta de 6 luni
introducerea laptelui de vac dup vrsta de 1 an
a oului dup 2 ani
a petelui, nucilor i alunelor dup vrsta de 3 ani.
Msurile de profilaxie

reducerea expunerii la praf

relaia ntre expunerea la animale i apariia bolii alergice este neclar
unele studii asociaz expunerea la animale de companie n primul an de via
cu o prevalen mai mic a astmului i hiperreactivitii bronice n copilrie i
cu o sensibilizare mai redus la ali aeroalergeni la vrsta de 6 ani
fumatul pasiv se asociaz cu o inciden mai mare a wheezing-ului n mica
copilrie
expunerea la fum de igar crete reactivitatea bronic la diveri stimuli
nonspecifici (infecii virale, aer rece, etc.)
 AB - o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii inferioare, aprut la copiii
cu hiperreactivitate bronic nnscut, manifestat prin dispnee expiratorie i
wheezing, sensibile la medicaia bronhodilatatoare.

CARACTERISTICILE BOLII

Hiperreactivitate bronic Terenul atopic

Fenomenul obstructiv
AFECTAREA BRONHOMOTRICITII
dominana factorilor bronhoconstrictori),
INFLAMATIA
RISCUL REMODELARII BRONSICE.
Factorii de risc pentru AB:
Factorii predispozani sunt:
predispoziia genetic
atopia
hiperreactivitatea bronic
sexul

Factorii de mediu sunt:

Factori care influeneaz apariia astmului bronic la indivizii
predispui genetic
Factori trigger (declanatori) care precipit exacerbrile i/sau
favorizeaz persistena simptomelor
PREDISPOZIIA GENETIC - confirmat de:
- existena unui control genetic al rspunsului imun, localizat la nivelul
Crs. 6 - genele complexului HLA i gene ale TNF
- existena unui control genetic al citokinelor proinflamatorii - localizat la
nivelul Crs. 11, 12, 13 gene implicate n dezvoltarea atopiei i AB
(factor de cretere a mastocitelor, interferon , etc.).

Crs. 5 - gene responsabile de progresia inflamaiei cu atopie i AB: IL3, IL4,

IL9 i IL12.
Atopia/Alergia
- factor predispozant
- evideniat prin decelarea Ig E totale sau specifice i testri cutanate
pozitive la diferii Ag.
- prezent la aproximativ 50% din pacienii cu AB.

ALERGIA REPREZINT EXPRESIA CLINIC A ATOPIEI.

Hiperreactivitatea bronic reprezint constricia cilor aeriene la

aciunea unor factori de mediu.

Sexul masculin - frecvent afectat (bieii au calibrul bronhiilor mai redus,

tonusul musculaturii netede bronice mai crescut i nivele serice crescute
de IgE totale), dar la pubertate sexul feminin este mai frecvent afectat
Factorii de mediu: n astmul bronic factorii de mediu produc
sensibilizare la priul contact, ulterior acionnd ca factori trigger.
Alergeni de interior
Praful de cas: acarieni
Alergene animale (pr de pisic, saliv, urin, fanere)
Fungi
Mucegaiuri.

Alergeni de mediu
Polen (arbori, iarb, graminee)
Fungi (specii: Aspergillus, Penicilinum, Alternaria)
Fum de igar
Poluani externi (smog industrial, gaze de eapament)
Infecii respiratorii
Medicamente (aspirin, alte AINS)
 Patogenia AB: FACTORI DE MEDIU
Alergeni, substante chimice,
Hiperreactivitate bronic Poluani, Virusuri
Factori genetici

INFLAMAIE
Afectarea CA

TRIGGERI
SIMPTOME
Alergeni, Efort fizic,
Tuse, Wheezing
Aer rece, etc
Dispnee
PATOGENIA AB
CONSECINTELE
ANATOMICE: hipertrofia
muschilor netezi bronsici,
hipertrofia gl. mucoase,
ingrosarea mbr. bazale si
infiltratie eozinofilica a
peretelui bronsic, exsudate
intrabronsice, dilatatii capilare
cu infiltrate leucocitare.
MANIFESTRILE CLINICE N AB VARIAZ N FUNCIE DE VRST:

POLIPNEEA - sever la sugar i moderat la copilul mare bradipnee n

formele severe
DISPNEEA EXPIRATORIE, UNEORI MIXT, PAROXISTIC SAU
PERMANENT - poate lipsi n astmul tusiv
RALURILE SIBILANTE WHEEZING
prezente n exacerbri,
pot lipsi dac obstrucia bronic este uoar sau foarte sever devin
perceptibile dup introducerea tratamentului bronhodilatator
tusea - adesea asociat dispneei i wheezingului
apare rar ca simptom unic,
obositoare, chinuitoare,
survine n crize i cu expectoraie n cantitate mic - aspect de albu de ou
EXAMENUL CLINIC - ncadreaz CRIZA DE AB N SCOR DE SEVERITATE:

cianoza - perioronazal sau generalizat

coriza - seroas
hipersonoritatea pulmonar bilateral diminuarea murmurului vezicular
tirajul - intercostal inferior i subcostal respiraie abdominal paradoxal
ralurile sibilante i subcrepitante - bilaterale linite respiratorie n formele severe
tahicardia poate asocia puls paradoxal
alterarea strii de contien pn la coma hipoxic
Tabloul clinic
Exist 3 tipuri de manifestri clinice:
A.Criza de astm bronic
B.Starea de ru astmatic
C.Starea intercritic.
A.Criza de astm bronic
Paroxism de dispnee expiratorie reversibil la bronhodilatatoare, precedat
(uneori) de semnele unei infecii respiratorii: febr, strnut, obstrucie nazal,
tuse.
Tabloul clinic:
Dispneea expiratorie, cu tiraj, wheezing
Tuse iniial uscat, apoi umed
Cianoz
Copil anxios, n ortopnee.
Obiectiv: torace fixat in inspir, hipersonoritate la percuie, raluri sibilante,
uneori i subcrepitante la ascultaie.
Durata crizei: 1-24 ore (la sugar)
Criza de AB:

Uoar - dispnee expiratorie de efort sau n poziia culcat, polipnee uoar, tiraj
intercostal inferior i subcostal, wheezing discret, puls<100 bti/minut, SpO2>95%
fr oxigen i PEF>80% (flux expirator maxim de vrf).
Medie - dispneea apare la efortul de a vorbi, sau n poziia culcat, polipneea este
crescut, vorbirea sacadat, tirajul intercostal generalizat, wheezingul este important,
pulsul>120 bti/minut, SpO2=91-95% fr oxigen, PEF=60-80%.
Sever -dispneea este prezent la repaus sau n ezut sau la efortul de a vorbi,
polipnee peste 40 respiraii/minut (copil mare) sau peste 60 respiraii/minut la sugar,
tirajul intercostal este generalizat, wheezingul este i n expir i n inspir, pulsul este
peste 120 bti/minut, SpO2<91% fr oxigen i PEF<60%.
Stop respirator iminent -dispneea asociaz bradipnee cu balans toraco-abdominal,
bradicardie, epuizare i suferin neurologic de la stare confuzional, convulsii i
com.
B. STAREA DE RU ASTMATIC
Paroxism de dispnee expiratorie, cu toate caracteristicile insuficienei
respiratorii severe.
Starea de ru astmatic evolueaz n 2 faze:
1. Faza de lupt:
Dispnee cu ortopnee i cianoz
Tiraj intercostal, bti ale aripilor nazale
Torace destins, cu diametrul anteroposterior fixat n inspir
2. Faza de bronhoplegie
Corespunde strii de com
Bronhospasmul este nlocuit cu o bronhodilataie pasiv
Respiraiile sunt rare i superficiale
Criterii de diagnostic:
Severitatea insuficienei respiratorii (plus manifestri cardio-vasculare i
neurologice)
Durata paroxismului (> 24 ore)
Lipsa de rspuns la bronhodilatatoare
C. STAREA INTERCRITIC

ntre crize - copilul este asimptomatic.

n formele severe (AB necontrolat) exist manifestri traduse prin
prezena unei obstrucii bronice reziduale:
Dispnee de efort, tuse
Raluri bronice
Evoluie n timp spre insuficien respiratorie cronic.

n perioada intercritic se va efectua diagnosticul gradului de severitate a

astmului dup Global Initiative for Asthma (GINA).
Diagnostic
Prezena unuia sau mai multora dintre urmtoarele simptome sau semne:
Wheezing (n special dac exist episoade recurente)
Tuse nocturn persistent
Dificulti de respiraie.
Aceste manifestri au relevan pentru diagnostic n urmtoarele situaii:
Apariia sau agravarea lor n timpul nopii sau dup efort fizic
Prezena unei anumite sezonaliti
Agravarea sau declanarea simptomelor n condiii de: expunere la fum
de igar, praf de cas, polen, n prezena animalelor de cas, stri
emoionale, medicamente (aspirin, betablocante).
Antecedente familiale de boli atopice: dermatit atopic, rinit alergic.
Antecedente personale de boli atopice: dermatit atopic, rinit alergic.
Ameliorarea rapid a simptomelor dup administrarea de beta 2 agoniti
inhalatori.
Diagnosticul gradului de severitate a astmului dup Global Initiative
for Asthma (GINA).

Simptome diurne Simptome FEV 1 sau PEF/

nocturne variabilitate PEF

Treapta I < 1 dat /spt. 2 ori/ lun 80% / <20%

(Step1) Asimptomatic i
Intermitent PEF normal ntre
exacerbri

Treapta II >1 dat/spt., dar >2 ori/ lun 80%/20-30%

(Step 2) < 1dat/ zi
Persistent uor Exacerbrile pot
afecta activitatea
Treapta III Zilnice > 1 dat 60-80%/>30%
(Step 3) Este afectat /spt.
Persistent activitatea
mediu
Treapta IV Continue Frecvente 60%/> 30%
(Step 4) Activitate limitat
Persistent sever
Confirmarea diagnosticului prin testarea funciei pulmonare
Spirometria
Trebuie s confirme obstrucia bronic, prin determinarea volumelor i
fluxurilor pulmonare i s demonstreze reversibilitatea bronic.
Reversibilitatea bronic este dovedit prin creterea FEV 1 (volum
expirator maxim expirat n prima secund) cu peste 12%, dup administrarea
unui beta 2 agonist inhalator.
nregistrarea FEV 1 este posibil la copilul cu vrsta mai mare de 5 ani.
Peakflowmetria
Determin PEF (fluxul expirator de vrf).
Creterea PEF cu 20% dup administrarea de bronhodilatatoare sau o
variaie diurn a PEF de peste 20% sugereaz, nu confirm, diagnosticul de
astm bronic.
nregistrarea peakflowmetriei este posibil la copilul cu vrsta mai mare de
3 ani.
Teste adjuvante n stabilirea diagnosticului
Teste cutanate alergologice i dozarea Ig E totale serice - prezena atopiei).
Teste de provocare bronic, indicate la pacienii cu simptome sugestive, dar
cu funcie pulmonar normal (evaluat prin spirometrie).
Provocare direct: evaluarea funciei pulmonare dup administrarea
inhalatorie de metacolin sau histamin.
Provocare indirect: evaluarea funciei pulmonare dup efort fizic sau
administrare inhalatorie de manitol.
Gradul de suspiciune pentru AB

Probabilitate crescut pentru AB

Unul sau mai multe din urmtoarele simptome: wheezing, tuse,
respiraie dificil, n special dac sunt recurente i dac apar sau
se agraveaz nocturn, la efort sau ali triggeri.
Antecedente personale de boli atopice
Antecedente familiale de boli atopice
Wheezing la ascultaie
Ameliorarea simptomatologiei dup administrarea de beta 2
agoniti
Valori PEF sau FEV 1 sczute sau test pozitiv pentru
reversibilitate bronic
Ig E serice crescute sau teste cutanate pozitive.
Probabilitate sczut pentru AB
Simptome prezente doar n cadrul infeciilor respiratorii
Tuse izolat, n absena wheezingului sau a dispneei
Fr modificri la ascultaie n momentul prezenei simptomelor
Valorile PEF sau FEV 1 normale
Fr rspuns la tentative anterioare de administrare a unei medicaii
antiastmatice
Simptome sau semne sugestive pentru alte patologii.

n funcie de prezena acestor criterii de probabilitate, pacienii - ncadrai

n una din cele 3 categorii:
Probabilitate crestur- diagnostic de astm foarte probabil
Probabilitate sczut- mai probail alt diagnostic dect astmul
Probabilitate intermediar- diagnostic de astm incert.
 Algoritm de diagnostic la copilul de peste 5 ani
Evaluare clinic +
explorare funcional respiratorie

Probabilitate crescut Probabilitate intermediar Probabilitate sczut

Diagnostic de astm Diagnostic incert sau teste
foarte probabil funcionale respiratorii normale

1 sau
2
Investigaii i
Tratament poz. Teste de provocare bronic neg.
tratament pentru
antiastmatic Metacolin/ efort fizic alte afeciuni:
-fibroz chistic
Rspuns -broniectazie
-RGE
-adenoidit cronic
Nu
Da -corpi strini
intrabronici
Verificarea complianei, -alte afeciuni
Continu tratamentul tehnicii, investigaii suplimentare respiratorii sau
sistemice
 Algoritm de diagnostic la copilul sub 5 ani
Evaluare clinic

Probabilitate crescut Probabilitate intermediar Probabilitate sczut

Diagnostic de astm Diagnostic incert sau rspuns
foarte probabil nesatisfctor la terapia
antiastmatic Investigaii i
tratament pentru
alte afeciuni:
Tratament antiastmatic
-fibroz chistic
-broniectazie
-RGE
Rspuns -adenoidit cronic
-corpi strini
intrabronici
-alte afeciuni
Da Nu
respiratorii sau
sistemice
Verificarea complianei,
Continu tratamentul tehnicii, investigaii suplimentare
 NU ORICE WHEEZING ESTE ASTM BRONIC

Diagnosticul diferenial impune excluderea:

broniolitei acute
refluxului gastro-esofagian
aspiraiei de corp strin
cardiopatiilor congenitale
fibrozei chistice de pancreas
deficitelor imune primare sau secundare
deficitului de alfa-1 antitripsin
compresiunilor mediastinale
sindromului cililor imobili
broniolitei obliterante
broniectaziilor
pneumoniilor cronice
Tratamentul AB pediatric - msuri nemedicamentoase i medicamentoase.
Diagnosticul gradului de severitate a bolii
nlturarea factorilor comuni de risc n astm: praful de cas, fumul de igar,
animale cu blan, gndaci de buctrie, polenuri i mucegai, medicamente
(betablocante, antiinflamatoare nesteroidiene).

Obiectivele tratamentului n AB

bronhodilataia i repermeabilizarea cilor respiratorii

blocarea mecanismelor inflamaiei cronice
prevenirea contactului cu trigerrii declanani
Administrarea medicaiei inhalatorii n AB la copil dispozitive adaptate vrstei:
sub vrsta de 4 ani: Metterer Dose Inhaler (MDI) pe spacer/babyhaler i masc
facial;
ntre 4-6 ani: MDI pe spacer/babyhaler i pres bucal;
peste vrsta de 6 ani: MDI.
 Tratamentul medicamentos:

La domiciliul copilului

terapie bronhodilatatoare cu salbutamol (1 puff=100g, sirop 5ml=2mg, cp=2mg).

Pe cale inhalatorie/nebulizare - 2 puffuri la 20 minute interval n prima or, sau
per os 0,2 mg/kg/zi n 4 doze
Rspunsul la tratament (eventual msurare PEF cu peak-flow-metter):
rspuns bun (PEF>80%): se continu terapia bronhodilatatoare de scurt
aciune 2 zile i se prezint la medic pentru examen medical
rspuns mediocru (PEF=60-80%): la terapia bronhodilatatoare de scurt
aciune se adaug glucocorticosteroizi (medrol) i se prezint la medic ct mai
repede posibil
rspuns absent/agravat: se solicit ambulana i se interneaz de urgen.
n camera de gard a spitalului/UPU

Oxigenoterapie

Terapie bronhodilatatoare de scurt aciune (Salbutamol) n nebulizare o doz la 20

minute, timp de o or

+ glucocorticosteroizi intravenos (hidrocortizon hemisuccinat 10-15 mg/kg/24 ore,

dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 ore, etc.)

anticolinergic.
n terapie intensiv
se va continua oxigenoterapia

Salbutamol n nebulizare

Glucocorticoizi intravenos.

Dac dispneea persist se administreaz miofilin 4-6 mg/kg/doz, maxim

15 mg/kg/24 ore, n 4 doze.

Dac semnele de insuficien respiratorie acut persist, sau se

agraveaz se va efectua intubaie orotraheal, urmat de ventilaie
asistat.
 Medicaia de fond controller se administreaz pe cale inhalatorie,
n funcie de treptele de severitate ale bolii:

n treapta de severitate I (astm bronic intermitent) cu exacerbri severe

doze medii de corticosteroizi inhalator (400-800 g)

+ bronhodilatator de lung durat (Salmeterol seretide)

inhibitori de leucotriene (Montelukast sodic).

 n astmul bronic persistent uor (treapta II)

doze mici de corticosteroizi inhalator (100-400 g budesonide sau

fluticasone dipropionat Flixotide)

inhibitori de leucotriene (montelukast sodic).

 n astmul bronic persistent moderat (treapta III)

doze medii de corticosteroizi inhalator (400-800 g)

+ bronhodilatator de lung durat (salmeterol seretide)

inhibitori de leucotriene (montelukast sodic).

 n astmul bronic persistent sever (treapta IV)

doze mari de corticosteroizi inhalator (>800 g)

+ bronhodilatator de lung durat (Seretide)

inhibitori de leucotriene (Montelukast sodic)

corticoterapie sistemic (Medrol/Prednison n doze mici i cure scurte)

Teofilin retard.
Monitorizarea tratamentului

La 3 luni, cu step-down sau step-up a treptei de severitate

Continuarea terapiei cu reevaluare clinico-spirometric din 3 n 3 luni

test de toleran la efort standardizat.

 Tratament iniial n funcie de severitate la copilul de peste 5 ani

Intermitent Persistent uor Persistent mediu Persistent sever

Nu necesit Corticoizi inhalatori Corticoizi inhalatori Cortocoizi
tratament de fond n doz mic n doz medie sau inhalatori n doz
Sau mare medie sau mare
Antagoniti de Sau Sau
leukotriene oral Corticoizi inhalatori Corticoizi inhalatori
doz mic + doz mic +
antagoniti de antagoniti de
leucotriene oral leucotriene oral
Sau Sau
Corticoizi inhalatori Corticoizi inhalatori
doz mic + beta 2 doza mic + beta 2
agoniti de lung agoniti de lung
durat durat + cortizon
oral + antagoniti Ig
E
 Tratamentul iniial n funcie de severitate la copilul sub 5 ani

Intermitent Persistent uor Persistent mediu Persistent sever

Nu necesit Corticoizi Corticoizi Corticoizi
tratament de fond inhalatori n doz inhalatori doza = inhalatori doza =
mic 2x doz mic 2x doz mic
Sau Sau + antagoniti de
Antagoniti de Corticoizi leukotriene oral
leukotriene oral inhalatori doz +/- cortizon oral
mic + antagoniti
de leucotriene oral
 Controlul Simptome Limitarea Simptome Necesar de PEF sau
astmului diurne activitii nocturne medicaie FEV 1
reliever
2 ori/spt Absent Absente 2 ori / Normale
Controlat (simptome de (copil activ, spt.
(toate scurt se joac,
caracteristicil durat, rapid alearg)
e sunt ameliorare
obligatorii) de beta 2
mimetice)

Parial > 2 ori/ spt. Prezent Prezente > 2 ori/ spt. < 80% din
controlat (este (simptome de (tuse, (tuse n predictiv
necesar cel scurt wheezing sau timpul sau din cea
puin o durat, rapid dificulti somnului sau mai bun
modificare) ameliorare respiratorii simptome la valoare
de beta 2 n timpul trezire: tuse, personal
mimetice) jocului, wheezing,
efortului dispnee)
fizic, rs)

Necontrolat 3 din caracteristicile astmului parial controlat

Educaia bolnavului i a familiei sale

privind caracterul cronic al bolii

recunoaterea exacerbrilor
administrarea corect a medicaiei
importana msurilor nemedicamentoase cu caracter continuu
(controlul factorilor de mediu, eliminarea factorilor declanatori,
susinerea nutriional, etc.)

Efortul fizic este recomandat, chiar sportul de performan, prin

controlul simptomelor de ctre medicaia antiinflamatorie cronic
administrat pe cale inhalatorie.
n perspectiv se descriu mijloace terapeutice noi, cum ar fi:

Imunoterapie specific sublingual cu durata de 3-5 ani

Anticorpi monoclonali anti-IgE rhuMab
E25 (Omalizumab Xolair, 2003)
Anticorpi monoclonali anti ICAM-1
Anticorpi monoclonali anti IL5 (Mepolizumab)
blocani ai IL4
antivirale (Zanamivir, Oseltamivir), anticorpi monoclonali anti-VSR
(Palivizumab Synagis).
 Tratamentul exacerbrilor n funcie de rspunsul la tratament
Se administreaz cte 2 puffuri de Salbutamol,
la 20 de minute interval, iar la o or se reevalueaz

Lipsa de rspuns, Simptomele se amelioreaz Simptomele se amelioreaz

agravarea simptomelor n primaor, dar reapar dup 3-4 ore rapid n prima or, nu reapar
n 3-4 ore

Internare Beta 2 mimetice Beta 2 mimetice la 4-6 ore

Asociere cortizon oral administrate frecvent Cortizon oral dac
Monitorizare i tratament (la 1-4 ore) simptomele se menin
specializat n funcie de Cortizon oral 24 ore
rspuns

Persistena sau agravarea simptomelor

Internare
Se va evita n exacerbrile astmatice: administrarea de sedative, administrarea de mucolitice,
fizioterapia toracic, hidratarea cu volime mari de lichide, antibioticele, adrenalina parenteral.
ASTMUL BRONIC LA SUGAR I COPILUL MIC
Atacuri repetate de obstrucie a cilor respiratorii, ca manifestare a
unei hiperreactiviti bronice (la infeciile virale, expunerea la
alergeni, efort)

istoric sau dovezi de atopie/alergie

suspiciunea de astm bronic nc din primul an de via

 wheezing
tuse
simptomele astmatice sindrom de insuficien respiratorie
obstrucie joas

a)evoluie intermitent (uoar sau sever) sau

b)se pot exprima ca perioade de wheezing cteva zile/sptmn

AB persistent este suspicionat dup 3 luni de observaie clinic

Explorarea funciei respiratorii sub vrsta de 5-6 ani nu este accesibil.

 Criteriile pentru diagnosticul astmului bronic la sugar i copilul mic
(modificat dup Martinez):

Criterii majore
Spitalizare pentru o form grav de broniolit acut sau wheezing
Trei sau mai multe episoade de wheezing n cadrul infeciilor
respiratorii inferioare n ultimele 6 luni
Istoric de astm bronic la unul din prini
Eczema atopic
Demonstrarea sensibilizrii la aeroalergeni
Criterii minore
Rinoree n absena contextului de infecie respiratorie superioar
Wheezing n absena contextului de infecie respiratorie
Eozinofilie peste 5%
unul din primele 2 criterii majore + alt criteriu
Alergie alimentar major
Sex masculin. sau 2 criterii minore
Astmul bronic la sugar i copilul mic trebuie difereniat de:
wheezingul tranzitoriu precoce - debuteaz n primele 6 luni de
via, este determinat de alterri structurale i funcionale
pulmonare, nu asociaz istoric familial i/sau personal de atopie,
eozinofilele serice i titrul IgE totale sunt normale
Wheezingul recurent nonatopic - afecteaz copii cu vrsta de 2
luni-10 ani, fiind determinat de alterarea congenital sau
dobndit a tonusului bronic:
broniolit viral (wheezing recurent postbroniolitic),
fumat matern n timpul sarcinii (ci aeriene de calibru mic la ft),
prematuri ventilai mecanic,
supraponderali (happy wheezer)
Diferenierea fenotipic anamnez
examen clinic complet

Elemente sugestive pentru diagnostic:

debutul brutal cu tuse i dispnee paroxistic orienteaz spre
aspiraia de corp strin
diareea cronic cu sau fr sindrom de malabsorbie este
evocatoare pentru mucoviscidoz
ventilaia mecanic la natere este asociat cu displazia
bronhopulmonar
deformrile toracice sugereaz o boal respiratorie cronic
masele tumorale pe radiografia toracic ridic suspiciunea de
tumori/adenopatii mediastinale sau pulmonare
suflurile cardiace orienteaz spre o cardiopatie congenital
tusea cronic poate fi n relaie cu rinoadenoidita cronic i/sau
refluxul gastro-esofagian
manifestrile alergice familiale/personale sunt sugestive pentru
astmul bronic.
Societatea European de Boli Respiratorii (ERS TASK FORCE) difereniaz
dou modele temporale (fenotipuri) de wheezing:
wheezingul episodic (viral) definit ca wheezing n episoade scurte de
timp, asociat cu infecia respiratorie viral i lipsa simptomelor ntre
episoade; dispare pn la vrsta de 6 ani;
wheezing cu triggeri multipli, definit ca wheezing care prezint
perioade de exacerbri, dar prezint simptome i ntre episoade;
infeciile virale ale cilor respiratorii superioare reprezint cel mai
frecvent trigger, dar exist i ali triggeri (fumul de igar, alergeni,
etc.);

Termenul de astm probabil nu ar trebui utilizat pentru copiii precolari

datorit lipsei datelor referitoare la procesul inflamator.
Ghidul PRACTALL 2008 (Consensus report on the management of
asthma n children) subliniaz importana identificrii fenotipului
astmului bronic la sugar i copilul precolar pentru tratament:
1) Dac ntre perioadele simptomatice copilul este sntos i
rcelile reprezint cel mai frecvent factor declanator

astm bronic indus viral

2) Dac ntre perioadele simptomatice copilul nu este sntos

(prezint tuse, rinoree, wheezing, etc)

astmul bronic indus de efort astm bronic indus de alergeni

Investigaii wheezing-ului recurent tipic sau atipic:
radiografie pulmonar
IDR cu 2U PPD
imunograma seric
dozri de IgE serice totale i specifice
tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau pH-metrie esofagian
inferioar
testul transpiraiei
lavaj bronho-alveolar
CT-scan toracic
bronhoscopie
bronhografie
biopsie de mucoas bronic
 Tratamentul astmului bronic indus viral (fr istoric de atopie):

primul atac = treapta 1

bronhodilatatoare de scurt aciune (beta2 agoniti) timp de 3-4
zile
al doilea atac = treapta 2
corticoterapie oral (Medrol) 5 zile i beta2 agoniti timp de 3-4
zile
al treilea atac = treapta 3
beta2 agoniti i corticoterapie oral (Medrol) 5 zile,
urmat de corticoterapie inhalatorie doze medii (budesonide,
fluticasone dipropionat) pe babyhaler (spacer)
montelukast sodic timp de 3 luni.
 Tratamentul astmului bronic alergic (cu istoric de atopie):

primul atac
beta2 agoniti timp de 3-4 zile i corticoterapie oral (Medrol) 5 zile
al doilea atac
beta2 agoniti timp de 3-4 zile, corticoterapie oral (Medrol) timp de
5 zile
urmat de corticoterapie inhalatorie doze medii inhibitori de
leucotriene timp de 3 luni.
al treilea atac
beta2 agoniti timp de 3-4 zile
corticoterapie oral (Medrol) 5 zile
urmat de corticoterapie inhalatorie doze medii/mari
+ bronhodilatatoare de lung durat (salmeterol) i inhibitori de
leucotriene timp de 3 luni.
 Bibliografie

Stela Goia, Astmul bronic,n Pediatrie. Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie, Ed.
Vasiliana, Iai, 2008, 75-87.

Aurica Rugin, Aniela-Luminia Rugin Astmul bronic la copil n Constantin N. Iordache (sub
redacia) Tratat de Pediatrie, Ed. Gr.T.Popa UMF Iai, 2011: 511-514. (ISBN 978-606-544-046-
3), 210-18.

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma n Children 5 years and younger;
Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.Available from
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_Aug11.pdf