Evaluarea ecocardiografic n Insuficiena Cardiac Acut i n Edemul Pulmonar Acut.

Ecocardiografia efectuat n primele ore de la prezentarea pacientului cu ICA are valoare

diagnostic, prognostic dar i terapeutic, cu influen asupra managementului pacientului att
n faza acut ct i ulterior n perioada de spitalizare i dup externare.
Este o metod diagnostic reproductibil i la ndemn, att n unitile de primiri
urgene ct i n seciile de Cardiologie;bed side echocardiography fiind o metod din ce n ce
mai utilizat n practica clinic de zi cu zi.
Ecocardiografia aduce informaii privind att structura i morfologia cavitilor i a
valvelor ct i a funciei VS respectiv VD. Alturi de metodele i parametrii clasici se dezvolt
tehnici i concepte noi n evaluarea ecocardiografic a pacientului cu insuficien cardiac acut.
n faa unui pacient cu ICA ecocardiografia trebuie s raspund mai multor ntrebri,
privind:
1. Dimensiunea cavitilor i a pereilor VS
2. Morfologia valvelor: aortic, mitral, tricuspid, pulmonar
3. Cunatificarea leziunilor valvulare de tip stenoz sau regurgitaie
4. Funcia sistolic a VS
5. Funcia diastolic a VS i presiunile de umplere ale VS
6. Evaluarea cavitilor drepte
7. Funcia sistolic a VD
8. Presiunea n artera pulmonar
9. Gradul de congestie sistemic.
10. Prezena/absena maselor intracardiace.
11. Aspectul pericardului

1.6.1.4.1 Evaluarea cavitilor i a pereilor ventriculului stang/drept

Exist ghiduri privind evaluarea i interpretarea corect a dimensiunilor cavitilor i
pereilor VS/VD. Tehnicile noi de tip 3D i de deformare au impus n 2015 actualizarea ghidului
ASE din 2005. Sunt utilizate seciunile clasice parasternal ax lung(PAXL) ,parasternal ax scurt(
PAXS) i apical patru camere(4C). Este folosit modul M i modul 2D. Conform ghidului din
2015, urmtoarele valori sunt considerate normale, ajustate n funcie de sex i de masa
corporal:95
 Tabel 2. Valorile normale ale parametrilor 2D pentru dimensiunile VS n
funcie de sex
Sex Brbai Femei
Parametru Mean+/- SD 2-SD range Mean+/- SD 2-SD range
VSd(mm) 50.2+/- 4.1 42.0-58.4 45.0+/-3.6 37.8-52.2
VSs(mm) 32.4+/-3.7 25.0-39.8 28.2+/-3.3 21.6-34.8
VEDVS(biplan) 106+/-22 62-150 76+/-15 46-106
VESVS(biplan) 41+/-10 21-61 28+/-7 14-42
VEDVS(ml/m2) 54+/-10 34-74 45+/-8 29-61
VESVS(ml/m2) 21+/-5 11-31 16+/-4 8-24
FEVS(biplan) 62+/-5 52-72 64+/-5 54-74
SIVd(mm) 6-10 6-9
PPVS(mm) 6-10 6-9
Volum AS/BSA 16-34 16-34
Mas VS(gr) 96-200 66-150
Mas 50-102 44-88
VS(gr/m2)

Dintre parametrii msurai mai sus, volumul AS, volumul end-diastolic i end-sistolic al
VS au fost identificai ca avnd valoare prognostic la pacientul cu insuficien cardiac
sistolic.
1.6.1.4.2 Morfologia valvelor i cunatificarea leziunilor valvulare de tip stenoz sau
regurgitaie.
Valvele frecvent implicate n etiopatogenia insuficienei cardiace sunt valva aortic i
valva mitral. Leziunile valvei pulmonare sunt rare. Implicarea valvei tricuspide este frecvent
ntlnit n patologia cordului stng, aceasta fiind adesea secundar creterilor de presiune din
patul vascular venos pulmonar i ulterior din cel arterial cu dezvoltarea de hipertensiune
pulmonar, dilatare de caviti drepte i regurgitaie tricuspidian. Mai rar leziunea valvei
tricuspide este primar i generatoare de simptome de insuficien cardiac. Prezena
hipertensiunii pulmonare n absenta patologiei de cord stng sau a unor defecte congenitale cu
unt dreapta stnga impune diagnosticul diferenial i identificarea cauzei.
 a.Valva aortic
Valva aortic morfologic i structural este o valv tricuspid. Anomalii n morfologia
valvei pot s apar, cu caracter congenital. Discutm de valv bicuspid, cel mai frecvent sau,
mult mai rar, monocusp.
ntlnim trei tipuri de afectare la nivelul valvei aortice: stenoz, regurgitaie sau leziune
mixt.
a.1.Stenoza aortic poate s apar pe valv tricuspid sau pe valva bi monocuspid.
Cauzele stenozei aortice sunt adesea degenerative, acestea pot fi ns i reumatismale sau
congenitale.
Examenul doppler continuu la nivelul valvei aortice i n tractul de ejecie al VS(LVOT)
i evaluarea n 2D a dimenisunii LVOT servesc la calcularea ariei orificiului aortic. n anumite
situaii aria poate fi calculat planimetric.
Ghidul ASE din 2009 i Ghidul AHA din 2014 cuantific stenoza aortic ca fiind sever
conform datelor ecocardiografice atunci cnd: 96,97
Tabel 3: Parametrii de cuantificare a severitatii stenozei aortice:
Parametru Unitate Formul Valoare Comentarii
prag
Velocitate flux aorta m/s Msurtoare direct 4.0 Predictor important de
evenimente clinice
Gradient mediu mmHg P= 4v 2/N 40 sau Parametru dependent de
50 flux
Ecuaia de continuitate cm 2 AVA=(CSAlvotxVTIlvot)/VTIav 1.0 Depinde de accurateea
msurtorilor pentru
LVOT i velociti
Ecuaia de continuitate Cm2 AVA=(CSAlvot xVlvot)/Vav 1.0 Mai puin fiabil dac
simplificat curba velocitilor este
atipic
Planimetria valvei Cm2 TTE, TEE, 3D echo 1.0 Dificil de evaluat dac
valva este calcificat
 Mai sunt descrise 2 forme de stenoz aortic sever: 1.Low flow/low gradient cu
FEVS redus, caracterizat prin aria arificiului aortic < 1 cm2, dar cu velocitate maxim a
fluxului pe valv < 4 m/s sau gradient mediu < 40 mmHg. Severitatea este confirmat de
meninerea unei arii sub 1 cm2 la testul cu dobutamin, dar cu creterea velocitii pe flux la
valori > 4 m/s. 2.Stenoza aortic sever cu low gradient caracterizat prin calcificare
important a valvei cu o arie < 1 cm2, dar cu velocitate pe flux < 4 m/s.
a.2 Regurgitaia aortic este fie consecina afectrii primare a valvei aortice, congenital
sau prin mecanisme degenerative, reumatismale sau dup un proces de endocardit infecioas,
fie consecina dilataiei de inel prin prinderea rdcinii aortei ntr-un proces cronic sau acut de
dilataie(anevrism de aort sau disecie acut de aort).
Evaluarea ecocardiografic a regurgitaiei aortice se bazeaz pe utilizarea comprehensiv
a tehnicilor 2D, doppler color, doppler pulsat i continuu. Sunt utilizate metode calitative i
cantitative, ce pot fi obinute dintr-o singur evaluare. Metodele calitative i semicantitative sunt
frecvent utilizate, cele cantitative fiind mult mai laborioase i consumatoare de timp.96,97
Tabel 4: Parametri ce definesc insuficiena aortic moderat i sever:96,97
Parametru/unitate de msur Moderat Sever
PHT(rata jetului de deceleraie), 500-200 < 200
ms
Fluxul revers diastolic n aorta intermediar Holodiastolic
descendent
Grosimea venei contracta, cm 0.3 -0.6 >0.6
Grosime jet/diametrul LVOT 46-64 65
Jet CSA/LVOT CSA 21-59 60
Volumul regurgitant, ml/btaie 45-59 60
Fracia regurgitant, % 40-49 50
Aria efectiv a orificiului 0.20-0.29 0.30
regurgitant(EROA), cm2

b.Valva mitral
 Cnd se discut de valva mitral se discut, de fapt, de aparatul valvular mitral constituit
din pilieri, valve i inel mitral. Afectarea oricrei componente poate conduce la perturbarea
fluxului valvular.
b.1.Stenoza mitral este, cel mai adesea, consecina unor procese degenerative
postreumatismale sau primar degenerative. Alte cauze pot fi: obstacole mecanice determinate de
tumori benigne sau maligne, trombi, vegetatii.
Urmtoarele evaluri ecocardiografice sunt necesare pentru a cuantifica stenoza
mitral:96,97
Tabel 5: Parametrii de cuantificare a severitatii stenozei mitrale
Parametru Unitate Formul/Metod Comentarii
Aria cm 2 Trasarea orificului mitral 2D Nu mereu fezabil.
planimetric 2D Operator dependent
Pressure half cm 2 220/T Uor de obinut,
time dependent de compliana
AS, funcia diastolic VS
Ecuaia de cm 2 MVA= Necesit multe
continuitate (CSAlvot)(VTIaortic)/VTImitral msurtori. Invalid dac
exist IM sau Iao
PISA cm 2 - Tehnic dificil
Gradientul mmHg P=4v2/N Dependent de FC i
mediu condiiile de flux
Presiunea mmHg PAPs=4V2tr + presiune AD Estimare arbitrar a
pulmonar presiunii n AD. Nu este
arterial estimat rezistena
sistolic vascular pulmonar

Tabel 6:Clasificarea stenozei mitrale:

Parametrul Moderat Sever
Aria 1.0-1.5 <1
orificiului(cm2)
 Gradientul 5-10 >10
mediu
PAPs(mmHg) 30-50 >50

b.2 Insuficiena mitral:

Regurgitaia mitral poate s apar ca urmare a afectrii primare a valvei, a aparatului
subvalvular sau a inelului mitral.
La pacientul cu ICA se disting 2 forme de insuficien mitrala: pin afectare primar a
valvei sau a aparatului valvular mitral i n contextul bolii coronariene ischemice.
Cuantificarea ecocardiografic respect aceiai indicatori 2D, doppler color, PW i CW
doppler, dar implicaiile prognostice sunt diferite.
Insuficiena mitral moderat sever identificat la pacientul cu insuficien cardiac
sistolic cu/fr substrat ischemic s-a dovedit n numeroase studii a avea valoare prognostic
independent.
Prognosticul insuficienei mitrale prin afectare primar depinde de ali parametri clinici
i ecocardiografici, precum clasa NYHA, numrul de decompensri de tip ICA, prezena
fibrilaiei atriale, dimensiunea i volumul AS, VEDVS, FEVS, parametrii de funcie sistolic
cuantificata prin vitezele sistolice la interogarea de tip TDI, strainul global i longitudinal.
Parametrii ecocardiografici care cuantific regurgitaia mitral sunt sumarizai n tabelul
urmtor:96,97 :
Tabel 7: Parametrii de cuantificarea a insuficientei mitrale
Parametru Moderat Sever
Semne specifice de >medie dar < - grosime vena contracta 0.7cm cu jet central
severitate sever larg(aria> 40% din AS) or jet excentric lipit
de peretele AS
- convergen larg a fluxului
- Revers sistolic n venele pulmonare
- Flail proeminent al unei valve sau ruptur de
muchi papilar

Semne suportive Semne Flux dens, triunghiular la interogarea CW

 intermediare doppler a jetului de IM
E> 1.2 m/s la interogarea fluxului transmitral
AS/VS dilatate, particular cnd funcia
sistolic VS este prezervat
Parametrii cuantitativi:
Volum 45-59 60
regurgitant(ml/btaie) 40-49 50
Fracia regurgitant(%) 0.3-0.39 0.40
EROA(cm2)

c.Valva pulmonar.
Implicat rar n etiologia insuficienei cardiace. Adesea patologia de valv pumonar este
parte dintr-o anomalie congenital mai complex. c.1.Regurgitaia pulmonar sever este o
condiie rar, observat la pacienii cu anomalii ale valvei pulmonare sau dup valvulotomie.
Datorit dificultilor imagistice i a prevalenei reduse a formelor severe, amenintoare de
via, puine studii validate de cuantificare a regurgitaiei pulmonare au fost conduse. Exist ns
civa parametri ecocardiografici utili, dar puin specifici: dimensiunea VD, grosimea jetului,
vena contracta, panta de deceleraie a jetului pe fluxul CW. Micarea paradoxal a septului
reprezint un semn calitativ, specific de regurgitaie sever.c.2. Stenoza pulmonar, foarte rar
este o condiie dobndit. Cel mai adesea este o anomalie congenital. n mod normal valva
pulmonar este tricuspid, dar cnd este stenotic poate fi bi, monocuspid sau chiar displazic.
Adesea este nsoit de hipertrofia VD. Evaluare severitii se face prin determinarea gradientului
transvalvular. Poziia anatomic face imposibil cunatificarea planimetric a orificiului
pulmonar. Vorbim de stenoz pulmonar sever cnd gradientul la vrf este >64 mmHg i
velocitatea maxim> 4 m/s.
d.Valva tricuspid:
d.1.Regurgitaia tricuspidian patologic este adesea consecina dilataiei ventricului
drept i a inelului tricuspidian secundar hipertensiunii pulmonare. Cauze primare ale regurgitaiei
tricuspidiene sunt endocardita, sindromul carcinoid, anomalia Ebstein, patologia reumatismal.
Determinri cantitative standardizate pentru severitate nu sunt disponibile. n evaluarea
regurgitaiei pulmonare este ns important determinarea corect a velocitii maxime a jetului
pentru o estimare corect a presiunii arteriale pulmonare sistolice. Evaluarea severitii
regurgitaiei tricuspidiene se face folosind metode 2D, doppler pulsat, continuu i color. Un
sumar al parametrilor se regsete n tabelul urmtor:96,97
Tabel 8: Parametrii de cuantificare a regurgitatiei tricuspidiene
Parametru Moderat Sever
Valva tricuspid Normal sau Anormal/flail de
anormal valv/defecit de coaptare
VD/AD/vena cav Normale sau De obicei dilatate
dimensiuni dilatate
Aria jetului jet 5-10 >10
central
Grosime vena Nedefinit dar >0.7
contracta <0.7
Raza PISA 0.6-0.9 >0.9
Densitatea i conturul Dens, contur Dens, trunghiular cu vrf
jetului CW variabil precoce
Fluxul n venele Sistolic diminuat Revers sistolic
hepatice

d.2.Stenoza tricuspidian, patologie cu inciden redus. Etiologia frecvent fiind cea

reumatismal, este adesea acompaniat de stenoza mitral. Alte cauze pot fi sindromul carcinoid,
malformaiile congenitale, aderenele induse de pacemaker, valvulite lupice sau obstruciile
mecanice generate de tumorile benigne sau maligne. Evaluarea stenozei tricuspidiene se face
folosind tehnici 2D i doppler pulsat, continuu i color. Indicatorii ecocardiografici pentru
stenoza tricuspidian semnificativ hemodinamic se regsesc n tabelul urmtor:96,97
Tabel 9: Parametrii de cuantificarea a stenozei tricuspidiene
Determinri specifice Valoare
Gradientul mediu de presiune 5 mmHg
Integrala velocitate-timp >60cm
 T 190ms
Aria valvei prin ecuaia de continuitate 1 cm2
Detreminri cu rol aditiv dilataie moderat a AD, dilataia venei
cave inferioare

1.6.1.4.3. Evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng

O serie de parametri cuantific n momentul prezent funcia VS. Plecnd de la fracia de
ejecie a VS(FEVS) i pn la metode moderne de tip strain rate sau spekle traking avem astzi
la dispoziie o varietate ntreag de parametri folosii n acest scop. Dintre acetia o parte se pot
msura n condiii de urgen(FEVS, debit cardiac(DC),excursia planimetric sistolica a inelului
mitral(MAPSE), funcia longitudinal a VS cuantificat prin metode tissue doppler), altele au
nevoie de funcii mai complexe i nu se pot evalua ntotdeauna n condiii de urgen.
Fracia de ejecie a VS, matematic (VEDVS VESVS)/VEDVS x100, este cel mai
frecvent parametru utilizat pentru a cuantifica funcia VS, cel mai utilizat parametru
ecocardiografic n registre. Ghidul ASE menioneaz o valoare anormal sub 55%,moderat
anormal sub 44% i sever sub 30%. Valoarea sa prognostic este de mult dovedit n
insuficiena cardiac cronic cu disfuncie sistolic de VS sau n ICA asociat sindroamelor
coronariene acute. Conceptele noi privind fiziopatologia ICA au pus n umbr FEVS, n special
la pacienii cu funcie VS prezervat, unde FEVS nu influeneaz prognosticul pe termen scurt i
lung.96 ntr-una din lucrrile sale Gad Cotter spunea c la pacientul cu ICA se observ o slab
coreltie ntre FEVS i debitul cardiac sau cardiac power, presiunile de umplere VS, variaia
parametrilor hemodinamici. Nu se observa corelatie ntre FEVS i prognostic.30 FEVS sczut se
asociaz cu niveluri crescute ale NTproBNP. Cu toate acestea FEVS rmne n continuare un
stratificator de risc, n special la pacienii cu disfuncie sistolic VS de tip ischemic.
Debitul cardiac(CSA LVOT x VTI LVOT) xHR) este rar utilizat n evaluarea n urgen a
pacienilor cu ICA/EPA datorit dificultilor tehnice de achiziie a imaginilor de calitate care s
permit cuantificarea corect a tuturor parametrilor necesari i n acelai timp datorit timpului
lung necesar acestor calcule.
 Parametrii de funcie sistolic de tip strain rate sau speckle trecking sunt de asemenea rar
evaluai n condiii de urgen.
Determinarea velocitilor sistolice i diastolice la examenul doppler tisular a intrat n
rutina clinic. Acestea cuantific nu doar funcia sistolic longitudinal dar permit i estimarea
presiunilor de umplere a VS, prin determinarea velocitilor diastolice i cu ajutorul vitezelor
determinate la fluxul transmitral, a raportului E/E. Pentru funcia sistolic o valoarea sczut a
vitezei undei sistolice S, cu un cutt off de 11 mm, denot disfuncie miocardic, care poate fi att
ischemic ct i secundar fibrozei. Valori scazute, sub 7 mm, denot disfuncii miocardice
moderat severe i se pot asocia cu prognosticul n raport cu substratul. De exemplu viteze
sistolice longitudinale sczute la examenul TDI la un pacient cu stenoz aortic cu FEVS
prezervat poate sa indice intervenia chirurgical chiar dac ali parametri indicatori se afl nc
n limite normale.

1.6.1.4.4 Evaluarea funciei diastolice a VS. Evaluarea presiunilor de umplere a VS.

Estimarea noninvaziv a presiunilor de umplere la pacientul cu EPA/ICA este necesar
att pentru evaluarea corect a statusului hemodinamic ct i pentru ghidarea terapiei. Parametrii
de funcie diastolic ofer mult informaie n acest sens. Evaluarea complet a diastolei i a
presiunilor de umplere presupune determinarea velocitilor pe fluxul transmitral, combinat cu
velocitile diastolice la interogarea TDI sau cu fluxul n venele pulmonare. Disfuncia diastolic
se clasific, n funcie de valoarea vitezei undelor E, A, a raportului E/A i a timpului de
deceleraie al undei E(TDE) n: disfuncie de tip relaxare ntrziat(E/A<1, TDE > 200ms),
disfuncie de tip pseudonormal(E/A>1, TDE<200ms), disfuncie de tip restrictiv(E/A>2,
TDE<150ms). Tipul pseudonormal i cel de restictiv se asociaz cu presiuni crescute de
umplere. Evaluarea TDI aduce informaii suplimentare privind presiunile de umplere, astfel un
raport E/E<8 sau E/E 9-14 alturi de o valoare normal a AS, E/A< 0.5(variaia vitezei
undelor E i A la manevra Valsalva) se asociaz cu valoare normal a presiunilor de umplere. O
valoare E/E 9-14 cu dimensiunea AS mrit i cu un E/A>0.5 sau un raport E/E se asociaz
cu valori crescute ale presiunilor de umplere. Numeroase studii au ncercat s identifice valori
cut off cu valoare prognostic n ICA sau n ICC.98 Interesant exist lucrri care sugereaz c
valoarea E/E s-a dovedit superioar NT pro BNP ului n a estima suprancarcarea de volum,
chiar i la pacienii cu FEVS prezervat.99,100
 ntr-o lucrare recent Erberto Carluccio identific TDE cu o valoare prag de 140 ms
drept parametru predictor cu valoare independent pentru mortalitate n insuficiena cardiac
sistolic.101 alaturi de FEVS

1.6.1.4.5.Evaluarea cavitilor drepte i a funciei VD

Evaluarea cavitilor drepte i a funciei VD a intrat de mult n rutina evalurii
ecocardiografice a pacienilor cu insuficien cardiac acut sau cronic, indiferent de substrat.
Anatomia ventriculului drept face dificil cuantificarea fraciei de ejecie a acestuia. Dintre
parametrii relativ uor de cuantificat i frecvent utilizai n practic enumaeram: dimensiunea
AD, VD, excursia sistolic planimetric a inelului tricuspidian(TAPSE), fluxul n arterea
pulmonar timpul de acceleraie n artera pulmonar(ATAP), gradientul AD VD i presiunea
sistolic n artera pulmonar(PAPs). PAPs se cuantific n normal(PAPs < 35 mmHg),
medie(36-45 mmHg), moderat(46-60mmHg) i sever(> 60 mmHg). Muli dintre aceti
parametri au fost identificai a avea valoare prognostic n ICA/EPA respectiv n ICC indiferent
de substrat. O lucrare a lui Vasilios E Papaioannou i colaboratori a evaluat parametrii de funcie
a VD i VS la pacienii cu EPA ventilai mecanic n raport cu prognosticul i cu timpul necesar
pn la extubare. S-au identificat nu numai parametrii cu valoare prognostic independent
pentru endpointul propus(TAPSE, viteza sistolic pe peretele liber VD la TDI, FEVS) dar i
valori cut off pentru aceti parametrii: TAPSE 16.4 mm, Sm(viteza longitudinal sistolica la
interogarea TDI, pe peretele liber al VD) 9.8 mm, FEVS 39%. Ali parametrii au dovedit i ei
valoare prognostic: PAPs, E/E, FEVS, fracia de scurtare a VD.102 ntr-o alt lucrare Doron
Aronson a artat c funcia VD trebuie corelat cu prezena sau absena hipertensiunii arteriale
pulmonare(HTAP) n a estima corect prognosticul pacienilor cu ICACD. Astfel prezena att a
disfunciei de VD ct i a HTAP crete riscul de deces de 2.41 ori, prezena HTAP fr
disfuncie de VD se asociaz cu un risc intermediar(HR 1.78), iar cei cu disfuncie de VD fr
HTAP nu sunt la risc de deces(HR 1.04).103 Date similare provin i dintr-o alt lucrare a lui Pilar
Merlos care concluzioneaz c prezena HTAP severe(PAPs> 60 mmHg) evlauat
ecocardiografic este un predictor independent de mortalitate n ICA.104
O serie de parametrii ecocardiografici au dovedit valoare prognostic independent n
ICA. O lucrare recent a lui Roberto Carluccio realizeaz un scor ecocardiografic predictor de
mortalitate n insuficiena cardiac sistolic. Cinci parametri ecocardiografici au fost identificai
a avea valoare prognostic independent: volumul AS 45ml/m2(HR 2.24, 95%CI,1.63- 3.06,
p,0.0001), volumul end sistolic al VS84ml/m2(HR 1.56,95%IC 1.16 -2.09, p-0.003), timpul de
deceleraie al undei E pe FTM,TDE140ms(HR 1.39, 95%CI 1.04-1.85, p- 0.025),i presiunea
sistolic n artera pulmonar, PAPs(HR 1.35, 95%CI 1.00 -1.81, p- 0.048).101
Evaluarea maselor cardiace si a pericardului face parte din examenul ecocardiografic de
rutina. Prezenta maselor intracardiace sau a pericarditei reorinteaza diagnosticul etiologic si
impune efectuarea de investigatii suplimentare; managementul si terapia acestor bolnavi fiind
dicatate de cauzele primare.