Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs0 Facultativ Introducere Diagnostic Tehnici Urgente - Corr
Curs0 Facultativ Introducere Diagnostic Tehnici Urgente - Corr
Definiie
Istoric
Descoperirea unor cranii din Neolitic cu trepanaii atest practica abordului cranio-
cerebral i a vindecrii cii de abord nc din epoca pietrei. Raiunea religioas sau
curativ a acestor practici preistorice este controversat. Primele scrieri descriind
trepanaia ca instrumentar i metod, dateaz din timpul lui Hipocrate. Totui dezvoltarea
marcat a cunoaterii localizrilor cerebrale s-a fcut n secolul XIX ceea ce a permis
ablaia primei tumori cerebrale n anul 1879 pe baza semnelor neurologice i a
cunotinelor anatomice. Localizarea leziunii era imprecis i sortit erorilor (variaii
individuale, fenomene vasculare i edematogene la distan de leziune, leziuni multiple)
motiv pentru care intervenia chirurgical avea n primul rnd un rol explorator i apoi
terapeutic.
Primele mijloace de localizare paraclinic au aprut dup introducerea razelor X
(1895) i au constat n pneumoencefalografie (1918), angiografie cerebral(1927),
mielografie (1921-1922), mbuntind n mod cert posibilitile de diagnostic i reperaj
anatomo-chirurgical. Aceste progrese aparin anilor 1918-1940 i sunt legate de nume
celebre ale neurochirurgilor care le-au introdus sau utilizat (Cushing, Dandy, DeMartel,
Clovice Vincent, Frasier, Tonnis). Tehnicile chirurgicale propriu-zise au evoluat de la
introducerea electrocoagulrii i aspiraiei pn la progresul modern corespunztor epocii
neuroimagisticii moderne. Microneurochirurgia a determinat principala modificare de
atitudine, concepii i prognostic n interveniile neurochirurgicale dup anul 1960. Nume
celebre se leag de acest progres al tehnicii neurochirurgicale (Yasargil, Sugita, Drake).
Progresele actuale n domeniul diagnosticului i tratamentului n neurochirurgie sunt
legate de tehnici numeroase dezvoltate sau perfecionate ntr-un ritm impetuos n ultimele
trei decenii: computertomografia (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN),
computertomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau fotoni (SPECT), angiografia cu
substracie digital, imagistic funcional tridimensional, ultrasonografia, explorrile
electrofiziologice; tehnicile intervenioniste: stereotaxie, neuroendoscopie, radiochirurgie,
tehnici endovasculare; terapie biotehnic i biotehnologic modern: implanturi i
proteze, terapie molecular i genetic, transplanturi celulare i tisulare.
Ramurile neurochirurgiei
Sistemul nervos fiind alctuit din sistem nervos central (encefal i mduva spinrii) i
sistem nervos periferic, neurochirurgia are 3 ramuri principale: neurochirurgie
craniocerebral, vertebro-medular i a nervilor periferici. n afar de aceasta n cadrul
neurochirurgiei generale au aprut ramuri specifice unui tip de patologie:
neurotraumatologie, neurochirurgie vascular, neurochirurgia oncologic, neurochirurgie
pediatric i a malformaiilor, neurochirurgie funcional cu subdomeniile ei (chirurgia
epilepsiei, durerii, micrilor involuntare, psihochirurgie), neurochirurgia infeciilor
sistemului nervos, neurochirurgia spaiilor lichidiene. Din punct de vedere al tehnicii
aplicate la neurochirurgia clasic s-au adugat microneurochirurgia, neurochirurgia
stereotaxic, neuroendoscopia, neuronavigaia, neurochirurgia endovascular i
radiochirurgia care au rmas n diverse raporturi cu disciplina care le-a generat. Unele au
fost asimilate sau sunt n curs de asimilare n arsenalul neurochirurgical general
(microchirurgia, neuroendoscopia, neuronavigaia) altele tind s evolueze ca
subspecialiti sau specialiti aparte (stereotaxia, terapia endovascular intervenionist,
radiochirurgia).
Dac la sfritul evului mediu cele apte tiine erau: gramatica, retorica, dialectica,
aritmetica, geometria, astrologia i muzica, reflectnd practic posibilitile gndirii
umane, la ora actual o clasificare a tiinelor este mult mai complex. Neurochirurgia
aparine neurotiinelor aplicative clinice alturi de neurologie, neuroanestezia, terapia
intensiv neurochirurgical, recuperare neuromotorie fiecare cu ramurile ei. ntre aceste
domenii exist ramuri de interdisciplinaritate: psihochirurgie, neuropsihologie,
epileptologie chirurgia epilepsiei etc. Dintre neurotiinele aplicative preclinice n
strns legtur cu neurochirurgia enumerm: neuropatologia, neuroradiologia,
neuroimagistica, neuroelectrofiziologia, neurosonografia etc.
Menionm c exist i un alt aspect al patologiei legate de perturbrile funciilor
superioare ale sistemului nervos de care se ocup psihotiinele clinice (psihiatria,
psihologia clinic). ntre neurotiinte i psihotiine exist o diferen de abordare i
metoda de studiu asemntoare pn la un punct diferenei ntre hard i soft din
informatic. ntre neurotiine i psihotiinte exist o zon de interes comun care se
lrgete treptat pe msur progresului cunoaterii i a posibilitilor de investigaie a
substratului neuronal al proceselor psihice (neuropsihologie, psihoneurologie). Din
domeniul psihoiintelor fac parte un mare numr de ramuri ale psihologiei i
psihopatologiei: a copilului i dezvoltrii, educaionale, a familiei, lingvistica, a
comunicrii, social, a grupului, a subordonrii i conducerii, a genului: masculin/feminin
i a identitii sexului, a problemei rasiale, a problemei grupului de vrst, a religiei
(spirituale), a imaginii de sine i autoevalurii, a delimitrii i cooperrii, a impulsiunilor
i autocontrolului, comportamental, analiz i autoanaliz, a relaionrii, decizional, a
consumului, adiciei, dietei i creterii n greutate, nutriiei i obiceiurilor alimentare,
stressului, psihologia economic, politic, a cunoaterii, a artei etc.
Neurotiinele aplicative se bazeaz n mare parte pe cunotinele unui alt grup de
tiine fundamentale (neurotiine fundamantale) care s-au diversificat enorm n ultima
perioad: neuroanatomia, neurogenetica, neurohistologia, neurobiologia, neurochimia,
neurofiziologia, psihochimia, neuroembriologie, neuroanatomie comparat,
psiohoneuroimunologie, corticonica (tiina circuitelor corticale) etc.
Interdisciplinaritatea cu alte domenii medicale a dat natere la neurooftalmologie,
neurootologie, neuroendocrinologie; iar interdisciplinaritatea cu domeniile tehnice a dat
natere la tehnologia neurochirurgical a instrumentelor, aparaturii, robotizrii ct i cea
din implantologia i protezarea n neurochirurgie. Farmacologia i biotehnologia cu
ramurile lor ptrund de asemenea n cmpul interdisciplinaritii neurochirurgiei prin
domenii ca: neurofarmacologie, psihofarmacologie, transplantul de esut nervos, n
general problema transplantelor de organe, multe organe transplantate fiind furnizate n
urma strilor finale (moartea creierului) din afeciunile neurochirurgicale. Aportul altor
domenii ca informatica medical, telemedicina i managementul sanitar la progresul
neurochirurgiei constituie de asemenea un subiect de discuie.
Diagnosticul neurochirurgical
Diagnosticul neurochirurgical se bazeaz pe examenul clinic i explorrile
complementare ca n orice schem de diagnostic medical. Exist particulariti specifice
anamnezei (motivele internrii, istoricul bolii, antecedentele personale i
heredocolaterale) la pacienii neurochirurgicali n funcie de specificul afeciunii i
alterarea strii de contien a pacientului care vor fi amintite n capitolele speciale. n
cadrul examenului clinic (examenul somatic general, examenul local, examenul
neurologic) prezentm n continuare cteva date de evaluare neurologic, fundamentul
diagnosticului neurochirurgical de localizare pn la apariia explorrii paraclinice.
Examenul neurologic
Evaluarea clinic a funciilor sistemului nervos cuprinde o succesiune de capitole:
motilitatea, sensibilitatea, reflexele, funciile neuropsihice (vorbirea, gnozia, praxia)
funciile vegetative, evaluarea nervilor cranieni. Fiecare capitol cuprinde mai multe
subcapitole care n practic se aprofundeaz odat cu depistarea unui element patologic n
sfera respectiv.
n capitolul motilitii se evalueaz:
Fora muscular cernd pacientului s execute micri libere, cu sau fr ajutor,
sau micri contra rezisten n diverse segmente. Deficitul total de for poart
numele de plegie (monoplegie, paraplegie, diplegie, tetraplegie) iar deficitul parial,
parez (monoparez, paraparez, diparez, tetraparez). Scara obinuit de evaluare a
forei musculare are urmtoarele grade:
5 for normal
4 micare posibil mpotriva unei rezistene moderate
3 micare complet posibil mpotriva gravitaiei, fr alt rezisten
2 micare complet posibil dac se elimin efectul gravitaiei
1 schie de contracie muscular
0 flacciditate
Tonusul muscular se apreciaz rezistena la micrile pasive. Perturbarea tonusului
poate fi sub form de hipotonie, atonie, hipertonie piramidal (n lama de briceag),
extrapiramidal (semnul rotii dinate pozitiv)
Troficitatea muscular (atrofia, hipotrofia, hipertrofia) se apreciaz comparativ
aspectul musculaturii bilateral
Coordonarea muscular se apreciaz n cursul diverselor tipuri de micri: mersul
(ataxia mersului), micrile unui segment (ataxia relevat de proba indice-nas, clci-
genunchi), ataxia micrilor contrare (adiadococinezia), sau acte posturale:
ortostatism (ataxie static).
Iniierea micrilor are diverse tipuri de perturbri (bradichinezie, dischinezie).
Micrile involuntare: tremurtura, convulsie, mioclonie, fasciculaie cu subtipurile
lor se evalueaz clinic prin observarea pacientului.
Sindroame neurochirurgicale
Semnele neurologice sumare descrise se asociaz n diverse sindroame neurologice
care ofer posibilitatea stabilirii unui diagnostic topografic mai mult sau mai puin precis
al leziunii. Sindromul piramidal (parez, spasticitate, hiperreflexie osteotendinoas, reflex
cutanat plantar n extensie semnul Babinski) semnific o leziune n lungul ntinsei ci
piramidale (cortexul prerolandic neuronul motor medular). Pentru stabilirea localizrii
n lungul unei att de ntinse ci se caut semne suplimentare. Alte sindroame pot avea o
valoare localizatorie mai mare i n general sunt denumite sindroame focale:
sindrom cerebelos - ataxie, hipotonie;
sindrom de unghi ponto-cerebelos hipoacuzie, ataxie cerebeloas, eventual parez
facial de aceeai parte .a.
sindromul prefrontal tulburri psihice de tipul dezinhibiiei prin perturbarea
autocontrolului (moria).
Sindromul prerolandic hemiparez spastic, crize convulsive localizate n
membrele paretice (crize jacksoniene motorii)
Sindromul de lob parietal agnozie, hipoestezie, anestezie
Sindromul de lob temporal crize epileptice complexe psihomotorii, psihosenzoriale
(afectarea iritativ a hipocampului), hemianopsie (afectarea radiaiilor optice), afazie
receptiv (afectarea centrului nelegerii cuvintelor - centrul Wernicke).
Sindromul de lob occipital iluzii vizuale, anopsii, cecitate
Sindromul medular transvers total tetra/paraplegie, anestezie pentru toate modurile
de sensibilitate sub nivelul leziunii, tulburri sfincteriene.
Sindromul Brown-Sequard (de compresiune medular lateral) hemiplegie i
hemihipoestezie tactil i proprioceptiv ipsilateral, hemihipoestezie termoalgic
controlateral.
Diverse implanturi aduc o suplinire funcional i/sau anatomic mai mult sau mai
puin completa i complex deschiznd perspectiva progresului protezrii sistemului
nervos. Protezele externe sunt de asemenea folosite.
Instrumentaia spinal.
nlocuitorii osoi.
Sistemele de drenaj ventriculo-peritoneal, ventriculo-cardiac n hidrocefalie.
Sisteme de drenaj ventricular extern, monitorizarea presiunii intracraniene,
monitorizarea tisular cerebral biochimic (histamin, piruvat, lactat, oxigen etc.).
Clipurile anevrismale, stenturile vasculare, grefele vasculare sintetice.
Implanturi n grefa de nerv.
Materiale de cranioplastie i duroplastie.
Pompe cu medicamente.
Electrozi interni de stimulare sau nregistrare.
Cilindrii cu radioizotopi pentru brahiterapia tumorilor cerebrale
Biomateriale chirurgicale uzuale: fire de sutur, pelicule i burei hemostatici, etc
Orteze spinale.
Neuroproteze senzoriale.
Neuroproteze motorii.
Robotul pentru locomoie cu preluarea greutii corporale.
Problematica protezrii i implantologiei neurochirurgicale va fi dezbtut pe larg n
capitolul respectiv.
URGENELE NEUROCHIRURGICALE I
PROTOCOALE TERAPEUTICE N
NEUROCHIRURGIE
Esenialul n neurochirurgie este cutat de orice tnr rezident ce intr n domeniu sau
de specialitii celorlalte discipline implicate n colaborarea pentru rezolvarea patologiei
neurochirurgicale. Esenial despre o boal este s tim dac este curabil sau incurabil,
variantele evolutive, posibilitile de ameliorare, calea optim de diagnostic (neinvaziv i
precis) avantajele i riscurile fiecrei metode terapeutice etc.
Cititorul se ateapt probabil s gseasc n acest curs un standard pentru fiecare
afeciune neurochirurgical, o cale optim diagnostic i terapeutic. Din pcate multe
date fiziopatologice n afeciunile neurochirurgicale rmn incerte, neclare
neinfluenabile sau parial influenabile terapeutic. Limitele acestor cunotine i limitele
posibilitilor tehnice restrng secvenele de ngrijire din circuitul unui pacient
neurochirurgical care pot fi optimizate (standardizate).
De pild, Societatea Internaional de Neurotraumatologie recunoate trei tipuri de
indicaii n ghidul managementului neurotraumatologic:
standarde: indicaii cert demonstrate ca benefice i astfel considerate obligatorii
recomandri: indicaii care par s amelioreze cazul dar nu au fost validate n
toate studiile i exist situaii particulare la care s-ar putea s nu se aplice
opiuni: indicaii care au un suport tiinific pentru a fi aplicate dar a cror
validare practic nu s-a dovedit dar nici nu s-a infirmat n studiile existente.
n cadrul urgenelor individuale majore fac parte i afeciuni din diverse domenii ale
neurochirurgiei:
1) neurotraumatologie: traumatisme cranio-cerebrale, fractura de coloan vertebral,
fracturi deschise ale membrelor cu afectarea pachetului vasculo-nervos,
politraumatisme cu implicaie neurochirurgical
2) neurochirurgie vascular: accidentul cerebrovascular acut (n primele 24 de ore)
3) comele
4) convulsii (crize grand mal, starea de ru convulsiv)
Urgenele neurochirurgicale sunt dificil de definit cci pacieni n stare aparent bun se
pot deteriora rapid pn la deces (pacientul care vorbete i moare din
neurotraumatologie, moartea subit la ruptura sau repetarea rupturii anevrismale,
angajrile cerebrale din unele procese expansive, instalarea sau agravarea brusc a unor
deficite neurologice prin deplasarea, alunecarea, leziunilor vertebrale instabile). n
principiu n categoria urgenelor neurochirurgicale intr mai multe categorii de afeciuni: