Figura 1 Etapele procesului de ingrijire

1) Evaluarea pacientului/comunitatii pentru stabilirea starii de sanatate sau

boala existente, identificarea problemelor acutale sau potentiale de sanatate
conducand la formularea diagnosticului de ingrijire.

2) Elaborarea unui plan logic de ingrijire destinat specific pacientului sau

comunitatii evaluate, strict individualizat si dirijat in functie de diagnosticul
sau diagnosticele de nursing formulate.

3) Realizarea (indeplinirea sau implementarea) planului de ingrijire elaborat

pentru rezolvarea problemelor de ingrijire ale pacientului/comunitatii.

4) Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si

recorelarea/reformularea permanenta a planului redactat initial cu evolutia starii
de sanatate a pacientului/comunitatii ingrijite.

Desigur ca etapa de evaluarea initiala a starii de sanatate si a nevolilor de

ingrijire poate fi descrisa, la randul ei, sub forma mai multor momente distincte.
Acestea nu sunt insa decat etapele practice si metodologice parcurse in acest scop
si nu procesul logic insusi.

Astfel, in majoritatea cartilor romanesti de nursing editate pana in prezent

procesul de evaluare initiala a pacientului sau comunitatii este confundat cu
modalitatea realizarii acesteia, fiind descris drept:

1) Culegerea de date

2) Analiza si interpretarea lor.

In opinia noastra, aceasta descriere artificiala a evaluarii pacientului este

incorecta din punct de vedere conceptual si incompleta din punct de vedere
pragmatic.

(I) EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu prima

intalnire a asistentei medicale cu bolnavul/comunitatea ingrijita si continua pe
toata durata procesului de ingrijire, deoarece starea de sanatate a celui ingrijit
se modifica continuu. Continuu apar date noi (subiective si obiective), informatii
care trebuie observate, inregistrate si evaluate permanent.

Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului reprezinta

un proces continuu, dinamic si strict individualizat.

Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala prezenta

sau potentiala a persoanei ingrijite, identificarea reactiilor particulare ale
individului fata de aceasta, precizarea si ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale
pacientului.

Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de ingrijire

(diagnosticul de nursing). In functie de acesta se va elabora ulterior planul de
ingrijire necesar.

Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat si,

implicit, de calitatea, acuratetea si permanenta actualizare a informatiilor asupra
starii prezente a pacientului ingrijit. Reactualizarea permanenta a bazei de date
(subiective si obiective) asupra starii pacientului este esentiala.

Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:

1. Culegerea datelor;

2. Inregistrarea datelor;

3. Analiza datelor;

4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.

Fiecare dintre aceste etape are un continut specific si o modalitate diferita de

realizare practica.

Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:

1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective

privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului
evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluarii. Aceasta etapa se
realizeaza prin anamneza pacientului si apartinatorilor si respectiv prin examenul
fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare
existente.

2) Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre

pacient intr-o baza de date (cu forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu
in parte).

3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor

obtinute pentru identificarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente
(actuale) sau potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop stabilirea
problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.

4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima etapa a

procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat constituie
baza rationala si pragmatica pentru elaborarea ulterioara a planului de ingrijire.

1) CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective

privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului
evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluat.

Informatiile relevante pentru evaluarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului

sunt de mai multe tipuri, datele putand fi descrise in moduri variate, in functie
de sursa, de continutul calitativ sau temporal al informatiilor, de caracterul
peren sau trecatror al acestora.

Tipuri de informatii (date):

Dupa sursa informatiei:

Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;

 Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din
documente medicale anterioare.

Dupa caracterul informatiei continute:

Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;

Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane

(calificate sau din anturaj) si/sau de catre pacient sau informatii oferite prin
examene de laborator.

Dupa caracterul temporal al informatiei continute:

Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential

variabile;

Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial

si personal.

Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:

Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa

etc);

Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta

religioasa etc), date de examen fizic (varsta, TA, puls, tC etc) sau valori ale
diferitelor examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic,
glicemie, uree, electroliti etc).

Modalitatile de culegere a datelor:

Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaza prin

discutia cu acesta (eventual si cu anturajul sau), prin observare, examen fizic,
examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.

Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient 6n cursul

procesului de evaluare includ:

Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):

Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot adauga

informatiile oferite suplimentar de catre apartinatori (familie, prieteni) si
datele inscrise in diferite documente medicale anterioare ale pacientului
(adeverin]e medicale, bilete de iesire din spital, rezultate ale unor examene
periodice de sanatate sau controale medicale, analize sau alte examene de
laborator, retete sau prescriptii medicale);

Observatia: