Sunteți pe pagina 1din 70

Bălăşoiu Ionela

CUPRINS

INTRODUCERE.................................................................................................8
I.CONSIDERAŢII TEORETICE....................................................................10
I.1.Anatomia şi fiziologia aparatului repirator......................................................................10
I.1.1.Anatomia sistemului respirator.................................................................................10
I.1.1.1.Căile respiratorii................................................................................................10
I.1.1.2. Plămânii............................................................................................................11
I.1.2.Fiziologia sistemului respirator................................................................................13
I.1.2.1.Ventilaţia pulmonară..........................................................................................13
I.1.2.2.1. Principalele volume şi capacităţi respiratorii.............................................16
I.1.2.2.2.Modificarea volumelor şi debitelor respiratorii in tuberculoză..................19
I.1.2.3.Metode de măsurare a volumelor şi capacităţilor respiratorii...........................19
I.1.2.3.1.Pneumografia..............................................................................................20
I.1.2.3.2.Spirografia..................................................................................................20
I.2.Tuberculoza.....................................................................................................................22
I.2.1.Etiologia tuberculozei...............................................................................................22
I.2.2.Incidenţa tuberculozei...............................................................................................23
I.2.2.1.Istoric – apariţia tuberculozei............................................................................23
I.2.2.2.Incidenţa tuberculozei la nivel mondial.............................................................24
I.2.3.Patogenia tuberculozei..............................................................................................27
I.2.4.Epidemiologia tuberculozei......................................................................................29
I.2.5. Clasificarea tuberculozei.........................................................................................31
I.2.6.Tuberculoza aparatului respirator.............................................................................31
I.2.6.1.Cauze şi evoluţie................................................................................................31
I.2.6.1.1.Factori genetici implicaţi în tuberculoză....................................................33
I.2.6.2.Simptomatologie şi diagnostic...........................................................................34
I.2.6.3.Prognostic..........................................................................................................39
I.2.6.4.Metode de prevenire şi tratament......................................................................40
I.2.6.5.Tuberculoza rezistentă la tratament...................................................................41
II. PARTEA EXPERIMENTALĂ....................................................................43
II.1. Scopul și obiectivele cercetării......................................................................................43
II.2. Material și metode.........................................................................................................44
II.2.1. Lotul de pacienți studiați........................................................................................44
II.2.2. Metodele folosite....................................................................................................45
II.2.2.1.Spirometria și spirografia – explorări funcționale ale plămânilor....................45
II.2.2.1.1.Principiul metodei.....................................................................................45
II.2.2.1.2.Efectuarea spirometriei.............................................................................47
II.2.2.1.3.Principalii parametri spirometrici..............................................................52
II.2.2.1.4.Interpretarea rezultatelor...........................................................................53
II.2.2.2. Hemoleucograma............................................................................................55
II.2.2.2.1.Principiul metodei.....................................................................................55
II.2.2.2.1.Interpretarea rezultatelor...........................................................................56
II.3. Rezultate şi discuţii.....................................................................................................57
II.3.1.Vairaţia volumelor respiratorii la pacienţii cu tuberculoză pulmonară...................57
II.3.1.1. Incidenţa disfuncţiilor ventilatorii la pacienţii cu tuberculoză........................58
II.3.1.2.Tipul disfuncţiilor ventilatorii..........................................................................58
II.3.1.3.Gradul disfuncţiilor ventilatorii........................................................................59
II.3.1.4.Categoria de caz de tuberculoză pulmonară şi tipul disfuncţiei ventilatorii....61
II.3.2.Variaţia parametrilor hemoleucogramei la bolnavii cu tuberculoză pulmonară.....63

6
Bălăşoiu Ionela
II.3.3.Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis...................................................................65
II.3.3.1. Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de sexul pacienților...................65
II.3.3.2.Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de grupa de vârstă......................66
II.3.3.3.Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de proveniența pacienților.........67
CONCLUZII......................................................................................................69
BIBLIOGRAFIE...............................................................................................70

7
Bălăşoiu Ionela
INTRODUCERE

Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă, cu evoluţie cronică, produsă


de bacterii din genul Mycobacterium (specii patogene: M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum). Aceasta prezintă o largă răspândire în populație (în marea
majoritate a țărilor lumii), fiind recunoscută ca problemă majoră de sănătate
publică la scară mondială.
Forma cea mai frecventă a tubercuolzei este localizată la nivel pulmonar,
unde bacteria M. tuberculosis, numită şi bacilul Koch (în onoarea
bacteriologului Robert Koch), creează numeroase cavităţi şi distruge ţesuturile.
De asemenea, există şi forme de tuberculoză extrapulmonară, în care bacteriile
atacă organe precum rinichii, oasele, meningele sau sistemul nervos central.
Date ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) arată că în prezent,
aproximativ o treime din populaţia lumii este infectată cu M. tuberculosis şi că
anual se raportează peste 10 milioane de noi cazuri de tuberculoză, fiind
înregistrate circa 2 milioane de decese. În anul 2014 spre exemplu, OMS a
raportat 14 milioane de cazuri de tubercuolză, respectiv 1,9 milioane de decese.
Tuberculoza însoțește omenirea încă de la începuturile evoluției ei. Semne
ale tuberculozei au fost identificate în leziuni de la niveulul vertebrelor unui om
neolitic în Europa. În anul 460 î.Hr. Hippocrate considera că această patologie
era una dintre cele mai răspândite boli fatale din perioada sa contemporană.
Secolul al XX-lea aduce o revoluție terapeutică în tuberculoză o dată cu
introducerea vaccinării BCG (vaccin utilizat de altfel şi în prezent), urmată de
descoperirea antituberculoaselor, utilizate în prima linie de tratament (substanţe
cu efect antibiotic de tipul: streptomicinelor, izoniazidelor, rifampicinei și
pirazinamidei).
La sfârșitul secolului trecut, principala măsură împotriva tuberculozei a fost
introducerea chimioterapiei antituberculoase într-un context de măsuri socio-

8
Bălăşoiu Ionela
economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse în Programe
Naționale de Control al Tuberculozei.
O dată cu descoperirea medicaţiei pentru tubercuolză, în anii 1940, se
considera că această boală a fost eradicată, însă şi în prezent numărul cazurilor
de tubercuolză este în continuă creştere, pe fondul exploziei demografice şi al
relativ recentei pandemii de HIV/SIDA care este cel mai favorizant factor al
îmbolnăvirii de tuberculoză (din cauza imunosupresiei).
În prezent, tuberculoza reprezintă una dintre cele mai importante maladii
cronice contagioase în lume, întrucât anual se înregistrează peste 10 milioane de
noi îmbolnăviri, dintre care 4-5 milioane cazuri cu mare contagiozitate. Printre
regiunile cele mai afectate de tuberculoză se-numără ţările africane şi cele sud-
asiatice. La polul opus, ţările cu cea mai mică rată a incindeţei tuberculozei sunt
America de Nord, Canada, Australia, ţările din Peninsula Scandinavă.
În ultimii ani, nivelul incidenţei tuberculozei în România are un trend
descendent. Comparativ cu ţările Uniunii Europene, în România se înregistreză
mai multe cazuri de tuberculoză (în medie 130 de cazuri la 100000 de locuitori,
față de media europeană de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori). Mai
mult decât atât, în anul 2010 România s-a situat pe primul loc între ţările UE în
ceea ce priveşte incindenţa tubercuolzei.

9
Bălăşoiu Ionela
I.CONSIDERAŢII TEORETICE
I.1.Anatomia şi fiziologia aparatului repirator
I.1.1.Anatomia sistemului respirator

Aparatul respirator este reprezentat de totalitatea organelor ce deservesc


funcţia de respiraţie a organismului. Acesta cuprinde căile respiratorii,
reprezentate de: cavitate nazală, faringe, laringe, trahee, bronhii, şi plămânii
(Corlan E., 2001).

I.1.1.1.Căile respiratorii

Primul segment al căilor respiratorii este cavitatea nazală. Aceasta este


împărţită de septul nazal în doua cavităţi simetrice, fosele nazale, cu direcţie
antero-posterioară, situate sub baza craniului şi deasupra cavităţii bucale.
Fosele nazale comunică cu exteriorul prin orificiile nazale şi cu
rinofaringele prin coane. Acestea sunt căptuşite de mucoasa nazală, ce prezintă o
regiune olfactivă şi una nazală, mult mai întinsă, bogat vascularizată,
reprezentată de un epiteliu cilindric ciliat, în care sunt inculse glande
tubulo-acinoase.
Sistemul respirator se continuă cu faringele, organ ce deserveşte atât
funcţia respiratorie, cât şi pe cea digestivă. Acesta este un conduct musculo-
membranos, dispus de la baza craniului până în dreptul vertebrei C 8, cu forma
unui jgheab deschs anterior, care se îngustează de sus în jos (Haulica I., 1999).
Cavitatea faringelui este împărţită în: rinofaringe, componentă a aparatului
respirator, bucofaringe şi laringofaringe. Rinofaringele prezintă la interior o
mucoasă ce are în structura sa tot un epiteliu cilindric ciliat.
Următorul component al căilor respiratorii este laringele, un organ cu dublă
funcţie: conduct aero-vector şi organ al fonaţiei. Laringele este alcătuit din
cartilaje, legate între ele prin ligamente şi articulaţii, asupra cărora acţionează

10
Bălăşoiu Ionela
muşchii laringelui (muşchi striaţi). La interior este tapetat de o mucoasă, care cu
excepţia plicilor vocale, este reprezentată de un epiteliu cilindric ciliat.
Laringele se continuă cu traheea, un organ tubular ce se întinde de la C 6-T4.
În structura traheei se distinge un schelet fibrocartilagionos, format din 15-20
inele cartilaginoase, incomplete posterior, unite prin ligamente fibroelastice. În
partea posterioară, unde inelele sunt incomplete există fibre de colgen, fibre
elastice şi fibre musculare netede.
La nivelul vertebrei T4, traheea împarte cele două bronhii principale,
dreaptă şi stângă. Acestea pătrâund în plămân la nivelul hilului, unde se ramifică
formând arborele bronşic (Fig1.1.).

Fig1.1.Arborele bronşic
(Sursa: https://www.studyblue.com/notes/note/n/exam-4-respiratory-system/deck/15933175)

I.1.1.2. Plămânii

Plămânii sunt principalele organe ale sistemului respirator. Cei doi


plămâni sunt situaţi în cavitatea toracică, fiecare fiind acoperit de pleura
viscerală. Greutatea plămâilor este de aproximativ 700g pentru plămânul drept şi
600g pentru cel stâng, iar capacitatea totală este de 5000m3 aer.

11
Bălăşoiu Ionela
Din punct de vedere morfologic, plamânilor li se descriu: o faţă externă
convexă în raport cu coastele, o faţă internă plană, în raport cu mediastinul, o
bază concavă, în raport cu diafragmul, un vârf în raport cu organele de la baza
gâtului şi două margini. Marginea anterioară este ascuţită, fiind situată înapoia
sternului, iar cea este posterioară rotunjită, în raport cu coloana vertebrală şî cu
extremitatea posterioară a coastelor (Corlan E., 2001).
Pe faţa externă se găsesc scizuri ce împart plămânii în lobi: pe faţa
plămânului drept se găsesc doua scizuri, ce îl împart în trei lobi (superior,
mijlociu, inferior), iar pe faţa plămânului stâng o singură scizură ce îl împarte în
doi lobi (superior şi inferior) (Fig.1.1.).
Fiecare plămân este delimitat de o seroasă, denumită pleură, ce prezintă o
foiţă parietală, care căptuşeşte toracele şi o foiţă viscerală, ce acoperă plămânul.
Între acestea există o cavitate virtuală, în care se gaseşte o lamă subţire de lichid
pleural. În cavitatea pleurală există o presiune ngativă, datorită careia cele două
foiţe aderă una la cealaltă. Cavitatea pleurală devine reală în czuri de
traumatisme, edeme pulmonare.
Din punct de vedere structural, plămânii sunt consituiţi din: arborele
bronşic, lobuli, ramificaţiile vaselor pulmonare şi bronşice, nervi şi vase
limfatice, toate cuprinse în ţesut conjunctiv.
Arborele bronşic este constituit dintr-o bronhie principală, ce pătrunde în
plămâni, prin hil şi se ramifică intrapulmonar, la dreapta în 3 bronhii lobare şi la
stânga în doua bronhii lobare. Bronhiile lobare se ramifică în bronhii segmetare,
iar acestea în bronhiole lobulare ce deservesc lobulii pulmonari. Bronhiolele
lobulare se ramifică la rândul lor în bronhiole respiratorii, de la care pleacă
ductele alveolare, terminate prin săculeţii alveolari. Pereţii acestora sunt
compartimentaţi în alveole pulmonare (Fig.1.1.) ((Niculescu C. şi colab., 2003).
Unitatea morfofuncţională a plămânului este reprezentată de acinul
pulmonar format din bronhiolele respiratorii şi formaţiunile derivate din acestea
(ducte alveolare, săculeţii alveolari şi alveole pulmonare).

12
Bălăşoiu Ionela
În jurul alveolelor pulmonare se găseşte o bogată reţea capilară, ce
împreună cu pereţii alveolelor formează bariera alveolo-capilară, la nivelul
căreia au loc schimburile de gaze respiratorii dintre alveole şi sânge.

I.1.2.Fiziologia sistemului respirator

Respiraţia reprezintă schimbul bidirecţional de oxigen si dioxid de carbon


dintre organism şi mediul extern. Aceasta este un proces ciclic vital, prin care
oxigenul atmosferic este inspirat şi utilizat de celule, iar dioxidul de carbon este
eliminat la exterior (Haulica I., 1999)..
Din punct de vedere funcţional, sistemul respirator asigură:
 Respiraţia externă: reprezentată de schimbul de gaze dintre plămâni şi aerul
atmosferic.
 Respiraţia internă (tisulară): utilizarea osxigenului la nivel celular, în
procesele de oxido-reducere.
Respiraţia externă se desfăşoară în două etape: mecanică, ventilatorie şi
chimcă (schimbul de gaze respiratorii de la nivelul alveolelor pulmonare).
În procesele de investigare fiziologică utilizate la pacienţii cu tuberculoză
deosebit de important este procesul de ventilaţie pulmonară.

I.1.2.1.Ventilaţia pulmonară

Actul complex al respiraţiei începe prin fenomenele ritmice de distensie şi


retracţie a cutiei toracice, indispensabile ventilaţiei pulmonare, proces fiziologic
ce asigură schimburile gazoase dintre aerul atmosferic şi cel aerul alveolar.
Ventilaţia pulmonară reprezintă un proces ciclic de introducere şi expulzie
a aerului din căile respiratorii, la baza căruia stau mecanisme conective
de deplasare şi transport în dublu sens a aerului respirat. Acest proces este
posibil graţie diferenţelor de presiune transaeriene, transpulmonare
şi transtoracice din timpul ciclului respirator, realizate cu participarea mişcărilor

13
Bălăşoiu Ionela
cutiei toracice, elasticităţii pulmonare, distensibilităţii toraco-pulmonare şi a
vidului din cavitatea pleurală (Niculescu C. şi colab., 2003).

Etapele ventilaţiei pulmonare


Sensul dublu de circulaţie a aerului se realizează ciclic, în două etape
distincte ale procesului de ventilaţie: inspirul şi expirul (Fig.1.2.).
Inspiraţia constă în pătrunderea în plămâni a unui volum de aer atmosferic
mai bogat în oxigen faţă de aerul alveolar. Aceasta se realizează activ, cu
participarea obligatorie a muşchilor respiratori.
Expiraţia reprezintă eliminarea la exterior a unui volum de aer aproape egal
cu cel inspirat, ce conţine mai mult dioxid de carbon şi mai puţin oxigen. Se
reazlizează pasiv în prima parte, doar componenta finală a expirului necesitând
intervenţia muşchilor expiratori (Corlan E., 2001).

Fig.1.2.Mecanica ventilaţiei pulmonare în condiţii normale


a – Repaus ; b – Inspiraţia; c - Expiraţia
(Srusa: http://www.umfcv.ro/files/r/e/RESPIRATIA.pdf)

14
Bălăşoiu Ionela
Mişcările cutiei toracice asigură pătrunderea şi ieşirea aerului din plamâni
atât in condiţii de repaus, cât şi în condiţii de repaus sau efort fizic minim,
respectiv de inspir şi expir forţat.
Schimburile gazoase dintre atmosferă şi plămân se desfăşoară datorită
diferenţelor de presiune (gradient presional) dintre cele două medii. Diferenţa
de presiune determină circulaţia aerului din mediul cu presiune mare către
mediul cu presiune mică.
În condiţii normale, în timpul inspiraţiei, are loc contracţia muşchilor
respiratorii, ceea ce conduce la mărirea diametrelor: antero-posterior, vertical şi
transversal ale cutiei toracice, dar şi la accentuarea presiunii intrapleurale
negative.
Plămânul, organ fibro-elastic dilatabil ce conţine în structura sa numeroase
fibre de colagen şî elastină, urmăreşte cu fidelitate mişcările cutiei toracice, dar
şi variaţiile de presiune şi volum ale acesteia.
Astfel, are loc creşterea volumului toraco-pulmonar şi a presiunii
pulmonare (756-757 mmHg), care devine inferioară celei atmosferice cu 3-4
mmHg. Ca urmare a apariţiei gradientului presional, are loc pătrunderea unui
volum de aer în plămâni, până la egalizarea celor două presiuni (Fig.1.2.).
În expir, prin procesele de revenire a musculaturii cu rol în inspiraţie,
respectiv de contracţie a muşchilor expratori are loc reducerea presiunea
intrapleurale şi diametrelor cutiei toracice (Haulica I., 1999).
Presiunea intratoracală scade progresiv, depăşind valoarea atmosferică, iar
aerul încărcat cu dioxid de carbon iese din plămâni, cu o viteză de deplasare
mult mai mare decât cea din inspiraţie.
Din volumul de aer inspirat, doar două treimi ajunge la suprafaţa de schimb
a teritoriului alveolar, o treime rămânând în spaţiul anatomic „mort” al căilor
respiratorii superioare.

15
Bălăşoiu Ionela
I.1.2.2.Volume şi capacităţi respiratorii
I.1.2.2.1. Principalele volume şi capacităţi respiratorii

Volumele şi capacităţile pulmonare (Fig.1.3) reprezintă valori anatomice


respiratorii, clasificate în: unităţi volumetrice primare sau volume pulomnare şi
unităţi compuse sau capacităţi pulmonare - sumă de două sau mai multe volume
pulmonare (Matovschi S., Ţernă E., 2003).
Există patru volume pulmonare diferite, ce totalizează volumul maxim pe
care îl poate atinge expansiunea pulmonară. Semnificaţia acestor volume este
următoarea:
 volumul curent (VC): este volumul de aer inspirat şi expirat, în timul unei
respiraţii normale (aproximatv 500 ml). Acesta reprezintă aerul vehiculat în
timpul unei respiraţii normale, cu participarea exclusivă a muşchilor respiratori;
 volumul expirator de rezervă (VER): este volumul maxim de aer care
poate fi eliminat printr-o expiraţie forţată, la finalul unei expiraţii normale (1100
ml);
 volumul inspirator de rezervă (VIR): este un volum suplimentare de aer,
ce poate fi inspirat peste volumul curent (3000ml);
 volumul rezidual (VR) reprezintă volumul de aer ce rămâne în plămâni şi
după o expiraţie forţată (1200 ml).
Capacităţile pulmonare sunt sumă de două sau mai multe volume
respiratorii (Fig.1.3):
 capacitatea inspiratorie (CI): reprezintă suma dintre volumul curent şi cel
inspirator de rezervă. Aceasta este cantitatea maximă de aer care poate fi
introdusă printr-un inspir forţat, precedat de un expir de repaus;
CI = VC + VIR = 3500 ml
 capacitatea reziduală funcţională (CRF): este suma dintre volumul
expirator de rezervă şi volumul rezidual, reprezentând cantitatea de aer ce
rămâne în plămâni la sfârşitul unei expiraţii normale;
CRF = VER+ VR = 2300 ml
16
Bălăşoiu Ionela

 capacitatea vitala (CV): reprezintă suma dintre volumul inspirator de


rezervă, volumul curent şi cel expirator de rezervă, fiind volumul maxim de aer
pe care un individ îl poate scoate din plămâni, după o inspiraţie maximă;
CV = VIR + VC + VER = 4600 ml
 capacitatea pulmmoară totală: suma dintre capacitatea vitală şi volumul
rezidual, reprezintă volumul maxim de aer din plămâni, după un inspir maxim.
CPT = CV + VR = VIR + VC + VER + VR = 5800 ml

Fig.1.3.Principalele volume şi capacităţi respiratorii


reprezentate sub forma de diagramă
(Sursa:http://sintezeclinice.usmf.md/wp-content/blogs.dir/121/files/sites/121/2014/09
/Explorarile-functionale-ale-sistemului-respirator.pdf)

Toate volumele şi capacităţile pulmonare variază cu sexul, vârsta,


înălţimea, acestea fiind mai mici la femei decât la bărbaţi cu 20-25%.
Cu excepţia VR, toate celelalte volume se pot determina spirometric.
Pentru măsurarea volumului rezidual se pot utiliza: metoda diluţiei, metoda
pletismografică (Matovschi S., Ţernă E., 2003).
Raportarea volumelor ventilate la unitatea de timp permite exprimarea
debitelor respiratorii:

17
Bălăşoiu Ionela

 debitul respirator (DR): produsul dintre volumul curent şi frecvenţa


respiraţiilor pe minut (aproximativ 12 respiraţii/ minut);
 volumul expirator maxim pe secunda (VEMS): se obţine în timpul unei
expiraţii forţate, după o inspiraţie profundă, depinzând de pemrmeabilitatea
căilor respiratorii, capacitate vitală şi forţa musculară;
 indicele Tiffeneau (indicele de permeabilitate bronşică) este raportul
dintre VEMS şi CV (0.7-0.8)

Tabel 1.1. Valori normale şi patologeice ale indicilor ventilaţiei pulmonare.

Norma Gradul de dereglare


Indice Norma
convenţională Moderat Important Sever
CV % din
valoarea >90 90-85 84-70 65-90 <50
teoretică
VR % din
valoarea <125 125-140 141-175 176-225 >225
teoretică
CPT% din
valoarea 91-190 110-115 116-125 126-140 >140
teoretică
VR/CPT%
din valoarea <5 5-8 9-15 16-25 >25
teoretică
VEMS %
din valoarea >85 85-75 74-55 54-35 <35
teoretică
IT
(VEMS/CV >65 65-60 59-50 49-40 <40
x 100)

18
Bălăşoiu Ionela
I.1.2.2.2.Modificarea volumelor şi debitelor respiratorii in tuberculoză

Determinarea volumelor şi debitelor respiratorii este deosebit de


importantă, întrucât furnizează informaţii asupra randamentului respirator şi a
eventualelor tulburări de respiraţie (Matovschi S., Ţernă E., 2003).
Tuberculoza este din punct de vedere fiziologic o disfuncţie repsiratorie
(ventilatorie) resrtictivă. În acest tip de patologii există o relaţie disproproţională
între debitele ventilatorii instantanee şi volumele pulmonare, care sunt mult
diminuate (Niculescu C. şi colab., 2003).
Disfuncţiile restrictive precum tuberculoza se caracterizează prin: valori
scăzute ale capacităţii vitale şi ale volumului rezidual, dar şi prin modificarea
celorlalţi paramterii funcţionali: Indicele Tiffeneau este normal sau chiar cu o
valoare crescută, ca urmare a scăderii valorii capacităţii vitale (Haulica I., 1999).
De asemena, sindroamele restrictive parenchimatice precum tuberculoza se
caracterizează prin scăderea marcată a capacităţii pulmonare totale şi a
capacităţii reziduale funcţionale (CPT şi CRF).
În funcţie de valoarea CV se poate aprecia gradul de dispnee:
 uşor: CV = 65-80% din CV ideal;
 moderat CV = 50-65% din CV ideal;
 sever: CV = 35-50% din CV ideal;
 foarte sever: CV < 35% din CV ideal.

I.1.2.3.Metode de măsurare a volumelor şi capacităţilor respiratorii

Explorarea funcţională ventilatorie are un rol deosebit de important în


evaluarea capacităţii respiratorii sau gradului ei de alterare, pe fondul unor
tulburări ce apar în diferite afecţiuni ale sistemului respirator.
Testele funcţionale ventilatorii permit aprecierea tuturor volumelor şi
capacităţilor respiratorii, precum şi a debitelor pulmonare, indiceilor ventilaţiei,
distribuţiei ventilaţiei.
19
Bălăşoiu Ionela
Capacitatea ventilatorie şi volumele de aer ventilat se determină cu ajutorul
testelor funcţionale ventilatorii, realizate cu ajutorul spirometrelor şi
pneumografelor.
Spirometrele permit determinarea volumelor de aer ventilate întru-un
spaţiu închis, izolat de aerul din exterior. Cu ajutorul pneumografelor se poate
înregistra continuu volumul ventilat, datorită unui traductor diferenţial, plasat în
proximitatea cavităţii bucale (Matovschi S., Ţernă E., 2003).

I.1.2.3.1.Pneumografia

Constă in înregistrarea grafică a mişcărilor respiratorii, realizată fie cu


ajutorul unui senzor (traductor), fie prin metoda impedanţei electrice (Haulica I.,
1999). Înregistrarea mişcărilor respiratorii permite obţinerea pneumogramei, ce
prezintă:
 o pantă ascendentă, care reprezintă inspirul;
 o pantă descendentă reprezentând expirul. Acessteia i se descriu două
porţiuni: prima porţiune mai rapidă (revenirea peretelui toracic la poziţia de
repaus) şi o a doua porţiune mai lentă (retracţia pulmonară).
Raportul dintre durata pantei inspirului şi cea a expirului este de 1/1,2 –
1/2, în general inspirul durând 1s şi expirul până la 2s.
Pneumograma permite analizarea: frecvenţei, amplitudinii şi ritmului
respiraţiei, precum şi a variaţiilor care apar în diferite situaţii fiziologice ca:
efort fizic, somn, adaptarea la altitudine etc. sau patologice: apneea de somn,
monitorizarea pacienţilor critici în secţiile de terapie intensivă (Haulica I.,
1999).

I.1.2.3.2.Spirografia

Este o metodă ce se realizează în circuit închis, cu ajutorul unui spirograf


(se inspiră şi se expiră din/în aparat), obţinându-se un grafic denumit

20
Bălăşoiu Ionela
spirogramă. Aceasta evidenţiază volumele de aer ventilat, în funcţie de
amplitudinea inspiraţiei şi a expiraţiei.
Spirografia (Fig.1.4.) este astfel o metoda neinvazivă, utilizată in studiul
funcţiei respiratorii, pentru determinarea sindroamelor obstructive sau
restrictive. Aceasta permite calcularea următorilor indici: VC, VIR, VER, CV,
CI, VEMS, IT, frecvenţei respiraţiei pe minut. De asemenea, utilizarea
spirografului concomitent cu un analizator de gaze permite aprecierea: VR, CRF,
CPT, difuziunii alveolare a oxigenului.
Spirograful (sau spirometrul) în circuit închis este un dispozitiv în care
pacientul supus investigaţiei respiră, printr- o piesă bucală (Fig.1.4.).

Fig.1.4.Înregistrarea volumelor respiratorii prin spirografie umedă


(Sursa: http://medicineconspectus.blogspot.ro/2014_05_01_archive.html?view=classic)

Spirograful poate fi de tip:


 umed: aerul expirat este închis într-un clopot din plastic, ce pluteşte în
apă. Clopotul se deplasează în sus, atunci când subiectul expiră și în jos, atunci
când subiectul inspiră. Mișcările acestuia sunt transmise unei peniţe inscriptoare,

21
Bălăşoiu Ionela
ce trasează un grafic (spirogramă), pe care volumele inspirate şi expirate sunt
înregistrate ca o funcţie de timp.
 uscat: măsoară volum de aer numai în expiraţie maximă şi forţată. În expir
are loc deplasarea unui cilindru metalic, ale cărei mişcări sunt de asemenea
transimise unei peniţe ce trasează spirograma.
În majoritatea cazurilor, determinarea indicilor esenţiali prin metoda
spirografiei (CV, VEMS, IT) permite aprecierea tipului (obstructiv, restrictiv sau
mixt) şi gradului disfuncţiei ventilatorii (Fig.1.4.) (Haulica I., 1999).

I.2.Tuberculoza

Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă, specifică, cu o evoluţie


cronică, produsă de bacterii din genul Mycobacterium (specii patogene:
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum), cu largă răspândire la nivel mondial
(Gherasim L., 2002).
Deşi este o boală curabilă, conform OMS aceasta este cauza a 2 milioane
de decese anual, la nivel mondial. Tuberculoza este o patologie cracterizată prin
formarea de granuloame, cu inflamație și distrucție tisulară importantă,
localizate de obicei la nivel pulmonar și evoluție (în absența unei medicaţii
corespunzătoare) cronică, consumptivă și deseori fatală.
Aceasta reprezintă a două cauză de deces în urma unei boli infecţioase, la
nivel mondial, după infecţia cu virusul HIV. De altfel, coinfecţia HIV-TBC, este
relativ frecventă la pacienţii HIV poztivi, pe fondul imunosupresiei oganismul
fiind susceptibil la infecţia cu M. tuberculosis.
Tuberculoza pulmonară este cea mai frecventă formă a bolii, însă această
afecţiune poate fi localizată şi extrapulmonar la nivelul: oaselor şi articulaţiilor,
rinichilor, cailor uro-genitale, sistemului nervos.

I.2.1.Etiologia tuberculozei

22
Bălăşoiu Ionela
Tuberculoza este produsă de specia Mycobacterium tuberculosis,
denumită şi bacilul Koch, în onoarea bacteriologului Robert Koch, ce l-a
descoperit în anul 1882. Din punct de vedere taxonomic, este inclus în genul
Micobacteria, familia Mycobacteriaceae a ordinului Actinomicetales (Buiuc D.,
M. Neguț, 1999).
Mycobacterium tuberculosis este o bacterie de formă bacilară, dreaptă sau
uşor încurbată, imobilă, slab gram-pozitivă, acid-alcoolo-rezistentă. Aceasta se
multiplică lent, având un timp de generaţie semnificativ mai lung decât alte
micobacterii (18-24 ore la Mycobacterium tuberculosis, spre deosebire de 4-5
ore la alte micobacterii).
Acidalcoolorezistenţa este o însuşire fundamentală pentru genul
Mycobacterium, ce reflectă atât dificultatea de colorare a acestora, cât şi cea de
decolorare ulterioară cu un amestec acid-alcool. Această caracteristică se
datorează peretelui celular al bacililor, ce prezintă un grad scăzut de
permeabilitate pentru coloranţii de tip amilic sau pentru substanţe necesare
creşterii şi diviziunii celulare (Bîlbîe V., 1965)..

I.2.2.Incidenţa tuberculozei
I.2.2.1.Istoric – apariţia tuberculozei

Tuberculoza însoțește omenirea încă de la începuturile evoluției ei.


Semne ale tuberculozei au fost identificate în leziuni de la niveulul vertebrelor
unui om neolitic în Europa (8000 BCE), dar şi în Egiptul Antic (1000 BCE) şi pe
teritoriul Americilor, pre-Columbiene (Herchline Th.E., 2016). În anul
460 BCE. Hippocrate considera că această patologie era una dintre cele mai
răspândite boli fatale din perioada sa contemporană. În Marea Britanie şi SUA,
tuberculoza a fost denumită pentru o perioadă lungă de timp “consumption”
(boala consumptivă).
Incidenţa la nivel mondial a tuberculozei a crescut în sec. XVIII, pe
măsura creşterii expansiunii demografice şi a dezvoltării urbane, astfel că în

23
Bălăşoiu Ionela
timpul revoluţiei industriale europene (1750), tuberculoza era responsabilă de
25% din decesele adulţilor.
Secolul al XX-lea aduce o revoluție terapeutică în tuberculoză o dată cu
introducerea vaccinării BCG (vaccin utilizat de altfel şi în prezent), urmată de
descoperirea antituberculoaselor, utilizate în prima linie de tratament (substanţe
cu efect antibiotic de tipul: streptomicinelor, izoniazidelor, rifampicinei și
pirazinamidei).

I.2.2.2.Incidenţa tuberculozei la nivel mondial

Tuberculoza reprezintă a doua cauză de deces, la nivel mondial, din cauza


unei boli infecţioase, după infecţia cu virusul HIV.
Estimarile actuale ale OMS sugerează că o treime din populaţia globului
este infectată cu M. tuberculosis, fiind în pericol sa dezvolte tuberculoza la un
moment dat pe parcursul vieţii, constituind totodată un rezervor de infecţie.
(Beresford MW. şi colab., 2001).
Mai mult decât atât, numărul de cazuri noi de tuberculoză la nivel mondial
este în continuă creştere: 6.6 milioane în 1990, 8.3 în 2000, 9.27 în 2007,
respectiv 10 milioane în 2014 (WHO Report, 2014).
La nivel mondial, există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte
incidenţa infecţiei cu bacilul Koch. Potrivit OMS, cele mai multe cazuri de
tuberculoză se înregistrează în India, urmată de: China, Indonezia, Nigeria,
Africa de Sud, iar cele mai scăzue rate de incidenţă s-au regăsit în SUA
(Fig1.5.). Această afecţiune este însă mai puţin frecventă în ţările scandinavice,
în regiunea Americii de Nord şi a Canadei.

24
Bălăşoiu Ionela

Fig.1.5. Incidenţa tuberculozei potrivit OMS în 2008


(Sursa:http://www.umfcv.ro/files/c/o/CONSIDERA%C5%A2II%20CLINICE,%
20BACTERIOLOGICE%20%C5%9EI%20EPIDEMIOLOGICE%20%C3%8EN
%20TUBERCULOZA%20PULMONAR%C4%82%20PAUCIBACILAR%C4%82.pdf)

Peste 95% din decesele tuberculoză survin în ţările cu venituri mici și


medii, această afecţiune fiind printre primele 5 cauze de deces (Beresford MW.
şi colab., 2001).
În ceea ce priveşte incidenţa pe sexe, bărbaţii sunt mai afectaţi de
tuberculoză decât femeile fapt confirmat şi de datele statistice (Connoli N.,
Nunn P., 1996), dar şi de OMS în 2014 (WHO Reports, 2014):
 480.000 femei, cu vârste cuprinse între 15-59 de ani, au decedat din cauza
acestei afecţiuni, inclusiv 140.000 femei cu HIV pozitiv;
 890.000 bărbați au decedat din cauza tuberculozei și 5,4 milioane au
dobândit această boală.
Potrivit OMS, în 2014, 9,6 milioane de persoane (Fig1.6.) s-au îmbolnăvit
de tuberculoză și 1,5 milioane au murit din cauza acestei afecţiuni. Din cele 9,6
milioane de indivizi bolnavi de tuberculoză, 6 milioane (62,5%) au fost raportate
autorităților naționale. În concluzie, la nivel mondial, mai mult de o treime
(37,5%) din cazuri au rămas nediagnosticate sau nu au fost raportate autorităților
naționale (WHO Reports – 2014, 2015).

25
Bălăşoiu Ionela
În anul 2014, cele mai multe cazuri de tuberculoză s-au înregistrat în
Africa, în special în ţările din regiunea sudică a continetului, în Asia şi Europa
orientală (Fig.1.6.).

Fig.I.6.Incidenţa tuberculozei în anul 2014 la nivel mondial


Potrivit WHO (World Health Organization)
(Sursa: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_TBincidence_2014.png)

În România, incidenţa tuberculozei înregistrează un trend descendent în


ultimii ani, însă comparativ cu ţarile Uniunii Europene rata incidenţei este destul
de crescută (în medie 130 de cazuri la 100000 de locuitori, față de media
europeană de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori). De asemenea, în anul
2010 România s-a situat pe primul loc între ţările UE în ceea ce priveşte
incindenţa tubercuolzei.
Datele furnizate de OMS, arată că în 2014 rata mortalitaţii prin tuberculoză
în România a fost de 6.4/100000 locuitori, iar în 2015 de 5.5/100000 locuitori,
valoari ce depăşesc media europeană.

26
Bălăşoiu Ionela
Astfel, România s-a clasat pe locul 6 in 2014 (din 17 ţări europene) în
ceea ce priveşte numărul bolnavilor de tubercuolză. De altfel, figura 1.6
evidenţiază că în Europa tuberculoza este mai frecventă în ţarile estice.

I.2.3.Patogenia tuberculozei

Tuberculoza este o afecţiune infecto-contagioasă, cu transmitere aeriană, în


majoritatea cazurilor.
Principala sursă de infecţie o reprezintă bolnavii cu tuberculoză pulmonară
cavitară, baciliferi, în special înainte de diagnosticare şi de instituirea unei
medicaţii corespunzătoare (Bercea O, Panghea P., 1999).
Infecţiozitatea sursei depinde de mai mulţi factori:
 densitatea surselor bacilifere;
 virulenţa şi patogenitatea germenilor;
 surse cu M. tuberculosis pozitiv la microscopie optică;
 continuitatea şi durata eliminării bacteriilor.
Bolnavii de tuberculoză elimină în mediul înconjurător prin tuse şi nu
numai unităţi infectante minuscule, ce conţin până la 109 bacili cu
chimiosensibilitate şi virulenţă accentuată (Duţă C. , 2010).
Aceste particule sunt denumite în funcţie de dimensiune şi de gradul
deshidratare: picături Flugge, nuclei, nucleosoli sau praf bacilar şi o dată
eliminate plutesc permanent în spaţiul respectiv.
Infectarea indivizilor sănătoşi cu M. tuberculosis decurge în mai multe
etape:
 bolnavii de tuberculoză elimină prin expectoraţie milioane de unităţi
infectante;
 deşi aceste particule nu pot pătrunde direct în caile aeriene ale indivizilor
sănatoşi datorită filtrului nazal sau eliminării cu ajutorul epitelilui ciliat, ele
devin extrem de contaminante după evaporarea apei pe care o conţin,
transformându-se în nucleosoli;
27
Bălăşoiu Ionela

 nucleosolii se depun pe podea, sol, mobilă, haine sau diferite obiecte,


transfomându-se prin uscare în praf bacilifer contaminant;
 în particulele de praf, bacilii îşi păstrează virulenţa câteva săptămâni, timp
în care pot fi inhalate de persoane sănătoase, pe care le infectează.
Printr-un singur strănut, un bolnav de tuberculoză expectorează până la un
milion de particule infectante.
Bacilii pătrund în organismul uman sănătos în special pe cale aerogenă
(90% din cazuri), infecţia realizându-se prin inhalarea de particule bacilifere cu
dimensiuni foarte mici, de ordinul micrometrilor.
Infectarea pe cale digestivă sau cutanată este mai puţin întâlnită (ex.
infectarea digestivă cu M. bovis este rară în prezent datorită procesului de
pasteurizare a lactatelor).
Infecţia cu M. tuberculosis conduce la formarea de granuloame (Fig.I.7.),
cu inflamație și distrucție tisulară importante, localizate de obicei la nivel
pulmonar (Nestorescu N., 1965.).

Fig.I.7.Granulom giganto-epiloid tuberculos în interstiţiul pulmonar


(Sursa: http://www.pathologyatlas.ro/tuberculoza-pulmonara-primara-morfopatologie-aparat-
respirator.php)

28
Bălăşoiu Ionela
I.2.4.Epidemiologia tuberculozei

Tuberuloza este o boală infecto-contagioasă, epidemică şi endemică, cu


evoluţie cronică, consumptivă şi, în absenţa unei medicaţii corespunzătoare,
fatală. Aceasta este a doua cauză de deces în lume din cauza unei bolii
infecţioase, după infecţia cu virusul HIV.
Contagiozitatea tuberculozei depinde foarte mult de interacţiunea: sursă –
contact: durata şi continuitatea de expunere, măsurile de profilaxie aplicate,
receptivitatea contactului (vaccinare, rezistenţă naturală sau sistem imunitar
deficient).
Conform Centrului de Diagnostic şi Tratament (CDT) Matei-Balş,
transmiterea tuberculozei pulmonare este determinată de 4 factori:
 numărul de bacili ajunşi în aer;
 concentraţia bacililor în, care depinde de: volumul încăperii şi de
ventilaţia acesteia;
 durata de expunere a unui individ sănătos la aerul cu bacili;
 imunitatea individului expus: pacienţii HIV pozitivi, persoanele cu
afecţiuni renale, diabet, cancer, indivizii dependenţi de alcool, droguri au un risc
mai ridicat de a se infecta cu M. tuberculosis (Cernea.A.M.,2016)
Dintre subiecţii infectaţi, 80-90% nu se vor îmbolnăvi niciodată de
tuberculoză, bacilii rămânând în organism în stare latentă (caracteristică a
acestei afecţiuni denumită: disjuncţia infecţie-boală). 10-20% dintre indivizi se
vor îmbolnăvi de tuberculoză, pe fondul unor mecanisme de apărare
antimicrobiană deficitare (Bercea O, Panghea P., 1999).
Tuberculoza este o patologie cu infecţiozitate redusă, în sensul că nu se
răspândeşte într-un interval scurt de timp la întreaga populaţie receptivă. Cu
toate acestea, în lipsa unui tratament corespunzător, sursele îşi păstrează
potenţialul de transmitere pe o perioadă lungă de timp. De asemena, imunitatea
determinată de infecţie nu este absolută.

29
Bălăşoiu Ionela
Factorii ce scad rezistenţa naturală la tuberculoză sunt variaţi şi depind de:
vârstă, bolile asociate, condiţia economico-socială (Didilescu C., Marica C.,
1993).
Copiii cu vârste cuprinse între 0 şi 4 ani au o receptivitate crescută la
tuberculoză şi fac forme diseminate de boală, cele mai severe incluzând
meningita (Ducmoble T. şi colab., 2013). Cea mai mare frecvenţă tuberculozei
se înregistrează însă la adulţii tineri. De asemenea, vârstnicii sunt mai predipuşi
la tuberculoză, pe fondul scaderii eficienţei sistemului imun.
Tuberculoza se asociază frecvent cu: silicoza, diabetul, neoplaziile, bolnavi
cu dentrutiţie gravă, alcoolici, indivizi cu probleme psihice şi în special cu
infecţia cu virsulul HIV (Bercea O, Panghea P., 1999).
Coinfecţia HIV-tuberculoză este destul de frecventă, întrucât pe fondul
unui sistem imunitar deficient, micobaceriile infectează cu uşurinţă sistemul
respirator, provocând tuberculoza pulmonară sau tuberculoza extrapulmonară,
(prin afectarea altor viscere precum: splina, ganglionii limfatici, rinichii, oasele,
sistemul nervos).
Susceptabilitatea crescută la tuberculoză în infecţiile cu HIV este cauză a
limfopeniei T CD4 (valori de 310/ml), alături de alterarea funcţională a
macrofagelor alveolare.
Antigenele micobacteriene stimulează multiplicarea limfocitară,
determinând astfel eliberarea virusurilor latente din macrofagele pulmonare, în
urma citolizei acestora prin mecanisme de hipersensibilate celulară (în leziunile
tuberculoase) (Didilescu C., Marica C., 1993).
Riscul apariţiei tuberculozei la pacienţii HIV- pozitivi apare încă de la
începutul infecţiei virale şi este direct proporţională cu gradul de imunosupresie.
Infecţia cu HIV-1, asociată cu tuberculoză este însoţită de o activare imună, ce
poate avea ca rezultat creşterea exprimării virusului şi progresia accelerată spre
SIDA (Mozes si colab, 2008).

30
Bălăşoiu Ionela

I.2.5. Clasificarea tuberculozei

Tuberculoza, definită în raport cu existența unei infecții documentate cu M.


tuberculosis, poate fi clasificată în funcție de variate criterii.
În raport cu organul afectat, există:
 tuberculoză pulmonară (respiratorie sau intratoracică): în 90% din cazuri;
 tuberculoză extrapulmonară (extrarespiratorie sau extratoracică);
 tuberculoză mixtă (cu localizări multiple).
În funcţie de momentul infecției:
 tuberculoză primară: considerată şi apanajul copilăriei, apare consecutiv
infecţiei la persoane anterior neinfectate.
 tuberculoză secundară este specifică vârstei adulte. Predomina formele
cavitare şi evoluţia cronică în pusee. Aceasta apare fie prin evoluţia unui proces
de primoinfecţie, fie prin reactivarea endogenă a focarelor latente post-primare
(după vindecarea tuberculozei primare).
În raport cumanifestările clinice, există:
 tuberculoză cronică: complicaţie frecventă, ce apare ca urmare a administrării
incorecte a medicaţiei antituberculoase;
 tuberculoza bronşică: înoţeşte tuberculoza secundară şi poate conduce la
stenoze sau contricţie bronşică;
 tuberculoza secundară la vârstele înaintate;

I.2.6.Tuberculoza aparatului respirator


I.2.6.1.Cauze şi evoluţie

Tuberculoza sistemului respirator consituie aproximativ 90% din totalul


îmbolnăvirilor de tuberculoză. Întrucât prinipalul mod de pătrundere a
micobacteriilor în organism este aerogen, primul organ afectat este plămânul
(Fig. I.8.).

31
Bălăşoiu Ionela
Inalarea unei unităţi infectante de către un individ sănătos este urmată fie
de eliminarea particulei, fie de depunerea acesteia la nivel alveolar (Fig.I.8.). O
dată fagocitate de un macrofag alevolar, micobacteriile pot fi distruse sau
reuşesc sa se multiplice, în funcţie de rezistenţa naturală a gazdei, dar şi de
virulenţa germenilor (Drăgan-Bularda M., 1998).

Fig.1.8. Evoluţia infecţiei cu M.tuberculosis la nivel pulmonar


(Sursa: http://www.romedic.ro/tuberculoza-pulmonara)

De cele mai multe ori, organismul gazdă are o rezistenţă limitată, procesul
de fagocitare fiind ineficient în distrugerea micobacteriilor, macrofagele fiind
distruse pe parcursul fagocitozei.
Astfel, apare focarul pneumonic, cu o amploare direct proproţională cu
durată perioadei de multiplicare a germenilor. Aceştia ajung pe cale limfatică la
gangilonii limfatici din proximitate, unde îşi continuă procesul de multiplicare,
dar şi în filtrul capilar pulmonar, prin circulaţia venoasă.
Daunele produse de micobacterii în organism variază în raport cu durata şi
amploarea bacteriemiei. Micobacteriile pot scăpa filtrului pulmonar, ajungând în
fluxul sangvin, diseminând în ţesturuile organismului gazdă
Într-un interval de timp variabil (6-8 săptămâni), reacția organsimului
gazdă se modifică esențial prin apariția răspunsului imun, ce se traduce prin
32
Bălăşoiu Ionela
creşterea numărului de limfocite, în general macrofage. Simultan, capacitatea de
formare de fagolizozomi cu eficiență micobacteriolitică a macrofagelor activate
imun intervine în stoparea multiplicarării și chiar a liza micobacteriile fagocitate
(Gherasim L., 2002).
Astfel, focarele pneumonice bogate în exudat fibrinos, cu densitate
moderată de variate celule inflamatoare și număr mare de bacili, devin focare de
infiltrație celulară densă (Fig I.8.), cu predominanță macrofagică, cu celule
epitelioide și celule Langhans.
La periferia acestor aglomerări celulare se află o barieră limfocitară,
înconjurată de fibroblaști ce blochează accesul spre sistemul vascular limfatic
sau sanguin. Adeseori, mai ales în focarele de dimensiuni mai mari, se constată
zone centrale de necroză cazeoasă. În timp, focarele se remaniază fibros, zonele
cazeificate se pot calcifica, şi un număr redus din micobacterii supraviețuiesc.
De asemenea are loc eradicarea micobacteriilor ce au diseminat şi la nivelul
altor viscere (focare hepatice, splenice sau în măduva osoasă).

I.2.6.1.1.Factori genetici implicaţi în tuberculoză

Factorii genetici implicaţi în tuberculoză sunt destul de complecşi şi


presupun analiza mai multor gene, unele ce reglează sistemul imun, altele cu rol
mult mai specific în mecanismul de interacţiune al organismului cu speciile de
M. tuberculosis.
Aceste gene sunt asociate fie cu susceptabilitatea la tuberculoză, fie cu
protecţia organismului de această afecţiune. De asemenea, regiunea 8q12-q13
este frecvent asociata cu un risc crescut de dezvoltare a tuberculozei, printr-un
mecansim încă neelucidat pe deplin.
În urma unui sutdiu realizat de Bellamy şi colab., în 1998, în estul Africii,
4 polimorfisme diferite ale genei NRAMP1 au fost asociate cu riscul crescut de
infecţie cu M. tuberculosis. Subiecţii ce prezentau două dintre aceste

33
Bălăşoiu Ionela
polimorfisme (situate în amonte de situsul de codificare), au avut un risc crescut
de a dobândi această afecţiune (Herchline Th.E., 2016).
Gene implicate în răspunsul imun al organismului în urma infecţiei cu
bacilii Koch sunt:
 SP110, al cărui produs interacţionează cu sistemul de interferon.
Polimorfismele acestei gene sunt de asemenea asociate cu un risc crescut de a
îmbolnăvire;
 CISH: produsul acestei gene inhibă citokinele, cu rol important în
procesul inflamator. Polimorfismul acestei gene a fost asociat cu
susceptabilitatea la tuberculoză, dar şi la malarie sau boli bacteriene invazive;
 IRGM: produsul acestei gene este implicat în controlul intracelular al
microbacteriilor. Unele studii au evidenţiat că polimorfismul acestei gene
conferă rezistenţă la tuberculoză, dar doar la persoanele de provenienţa
europeană. Analizele in vitro au arătat că o creştere a expresiei genei IRGM are
implicaţii în răpunsul imun la infecţia cu micobacterii.

I.2.6.2.Simptomatologie şi diagnostic

Printre simptomele ce sugerează o tuberculoză pulmonară primară se-


numără: tusea prelungită (sangvinloentă), dispneea, deficitul ponderal mai mare
de 10%, subfebrilitatea sau febra prelungită, fără o cauză evidentă, pleurezia
sero-fibrinoasă, transpiraţiile nocturne. În trecut, tuberculoza era denumită şi
boala „consumării”, pe fodul deficitului ponderal.
Simptomele tuberculozei secundare (fitiziei) sunt: tusea cronică
persistentă, durere toracică, hemoptizia, coexistenţa mai multor simptome
generale precum: astenie, fatigabilitate, inaptenţă, deficit ponderal, subfebrilitate
vesperală, amenoreea nejustificată (Mihăescu T., Sorete – Arbore A., 1999).
Tuberculoza pulmonară este o afecţiune ce prezintă mai multe tipuri de
debut clinic (Mihăescu T., 2002):

34
Bălăşoiu Ionela

 debut latent sau asimptomatic: în 20% din cazuri bolnavii nu au nicio


manifestare clinică sugestivă;
 debut insidios, lent şi progresiv: 40% din bolnavi prezintă simptome
inexplicabile, dar doar jumătate din ei aleg sa consulte un medic cu privire la
acest aspect;
 debut activ: ce poate fi gripal, hemotopic, pneumonic, pleuretic sau în mod
excepţional pneumotorax;
 debut mascat: rar, cu manifestări de tip anemic, endocrin, cardiovascular,
nevrotic.
Diagnosticul tuberculozei pulmonare se realizează atât pe baza semnelor
clinice, cât mai ales în urma examenuleor radiologice şi bacteriologice. Trebuie
realizată de asemenea o anchetă epidemiologică ascendentă care să identifice
contactul cu o sursă patentă sau posibilă.
Tabloul radiologic poate evidenţia: adenopatii hilare sau mediastinale,
imagini de condensare de tip pneumonic sau nu, imagini miliare,
hipertransparenţe.

Examenul bacteriologic
Examenul bacteriologic (Fig.1.9.) al unei probe biologice precum sputa,
pruoiul (sau biopsia unei probe tisulare) este cel ce definitivează diagnosticul de
tuberculoză.
Prin cultură (Fig.1.9.) se poate stabili viabilitatea microorganismelor.
Cultivarea permite atât izolarea, cât şi identificarea bacililor tuberculoşi,
confirmând etiologia şi activitatea bolii. De asemenea, obţinerea coloniilor
izolate permite testarea chimiosensibilităţii germenilor (Mircea I.P., 1965).

35
Bălăşoiu Ionela

Fig.I.9.Mycobacterium tuberculosis – cultură pură, examen bacteriologic


al sputei,microscopie electronică
(Sursa: www.atlas.microumftgm.ro/bacteriologie/bactsp/tbc.php)

Procesul dificil de obținere a culturii pentru M. tuberculosis, cauzate de


ritmul lent de creștere al micobacteriilor, poate dura două până la șase săptămâni
pentru culturile din sânge sau din spută. Astfel, tratamentul este adesea început
înainte de confirmarea culturilor (Buiuc D., M. Neguț, 1999).

Testul cutanat la tuberculină


Tuberculoza latentă se diagnostichează prin testul cutanat la tuberculină
(TCT). Tuberculina, ce conţine albumină din coloniile de bacili Koch, se
administrează subcutanat în antebraţ (0.1 ml volum ce contine 5U tuberculină).
După trecerea a 42-78 ore de la administrare, se observă reacţia pe pielea
pacientului.

36
Bălăşoiu Ionela
Testul este pozitiv în cazul în care pe piele apare induraţia (Fig.I.10.): o
ridicătură cu margini bine definite, datorată reacţiilor cutanate locale, echimoză
şi roşeaţă. Din cauza reacţiei inflamatorii locale, în zona în care a fost injectată
tuberculina se poate observa vasodilataţia, însoţită de edem (Bucşa Dobre S.,
2016).
Acest test se bazează pe proprietatea bacililor infectanţi de a produce un tip
de reacţie cutanată de hipersensibilitate la anumite componente ale celulei
bacteriene. Acestea sunt prezente în extractele de culturi filtrate şi sunt
elementele de bază ale tuberculinei PPD (purified protein derivative). Derivatele
proteice purificate sunt utilizate pentru testarea cutanată la tuberculoză.
Reacţia cutanată se datorează celulelor imunospecializate (limfocite T), ce
au fost sensibilizate în urma unei infecţii anterioare. Acestea sunt activate de
sistemul imun şi ajung la locul infecţiei, une produc induraţia. În această zonă se
acumulează lichid (apar edeme), fibrină şi alte tipuri de substanţe inflamatorii
(Bucşa Dobre S., 2016).
Baza de citire a testului pe piele este prezenţa sau absenţa şi cantitatea de
induraţie (umflătură), nu zona de roşeaţă. Reacţia la tuberculină este clasificată
pe baza diametrului induraţiei:
 la un individ sănătos, cu un sistem imunitar normal, induraţia mai mare sau
egală cu 15 mm este considerată un test pozitiv;
 în cazul în care apar vezicule, testul este considerat de asemenea pozitiv;
 la un individ cu afecţiuni renale, diabet sau la o persoană din domeniul
medico-sanitar care a avut contact personal cu un bolnav de tuberculoză, o
induraţie de 10 mm arată un test pozitiv;
 la pacienţii cu sistemul imunitar compromis, precum indivizii cu artrită
reumatoidă sau boala Crohn, un diametru de 5 mm arată un test pozitiv.
Induraţia mai mică de 2 mm, fără vezicule indică un test curatant la
tuberculină negativ.

37
Bălăşoiu Ionela

Fig.I.10. Testul cutanat la tuberculină – induraţia


(Sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/tuberculoza-infectie-cauzata-de-
bacilul-koch_227)

Testul poate fi însă fals pozitiv la persoanele anterior imunizate sau la


indvizii bolnavi de sarcodioză sau boala Hodgkin. De asemena, TCT poate fi
fals negativ la persoanele cu tuberculoză activă. Rezultate fals negative se pot
înregistra în infecţii acute, precum infecţia cu virusul HIV, sau în cazul
administrării de medicamente imunosupresoare.
În cazul indivizilor la care testul cutanat la tuberculină este pozitiv, se
recomandă testul de eliberare de interferon gamma IGRA, pe un eşantion de
sânge (mai rar flas pozitiv, dar limitat la pacienţii HIV-pozitivi).
Teste rapide de diagnostic
Există şi teste mai rapide de diagnostic al tuberculozei precum: testul de
amplificare al acizilor nuclici sau testul adenozin-dezaminazei, însă acestea nu
sunt recomandate ca teste de rutină, deoarece rareori modifică modul de tratare a
pacientului.
Testele imunologice ce permit depistarea anticoprilor nu sunt recomandate
deoarece nu sunt specifice sau sensbile.
De asemnea, există şi teste moderne, pe baza cărora diagnosticul de
tuberculoză poate fi pus într-un timp mai scurt, precum sistemul BACTEC 400
TB, bazat pe detecţie radiometrică, sau metoda MB/BacT ce monitorizează

38
Bălăşoiu Ionela
colorimetric multiplicarea micobacteriilor pe medii lichide. Pozitivitatea
culturilor poate apărea după 4 zile.
Singurul vaccin disponibil este BCG (bacilul Calmette-Guerin), eficient
împotriva răspândirii bolii în copilărie, însă ce conferă un grad variabil de
protecţie împotriva tuberculozei pulmonare. Acesta este însă vaccinul cu cea mai
largă răspânidre la nivel mondial. Imunitatea indusă de BCG scade la 10 ani
după administrare.

I.2.6.3.Prognostic

Evoluţia infecţiei cu M. tuberculosis la tuberculoza în sine are loc atunci


când germenii depăşesc barierele sistemului imun şi încep procesul de
multiplicare. În 10-20% din cazuri, evoluţia are loc imediat după infecţia
primară (tuberculoza primară). În restul cazurilor, infecţîa este latentă, fără
simptome evidente, tuberculoza apărând la mai mulţi ani după infectare (Apostu
M., 2013).
Imunosupresia (produsă spre exemplu în cazul infecţiilor cu virusul HIV)
creşte riscul de reactivare a bolii. Pentru pacienţii coninfectaţi, riscul de reapaiţie
a tuberculozei creşte cu 10% pe an, faţă de populaţia generală, Reapriţia bolii
este cauzată în majoritatea cazurilor de o reinfecţie cu M. tuberculosis.
Fiind o afecţiune endemică infecto-contagioasă, tuberculoza prezintă
numeroase şi ample consecinţe sociale, motiv pentru care tratamentul acesteia
trebuie sa aibă atât un caracter individual (în interesul pacientului: să vindece
boala, permiţând astfel pacientului dă revină în familie, respectiv în societate),
cât şi un caracter comunitar (interesele colectivităţii: reducerea riscului de
îmbolnăvire al populaţiei cu care pacientul bolnav intră în contact, scăzând astfel
rata incindeţei afecţiunii).

39
Bălăşoiu Ionela
I.2.6.4.Metode de prevenire şi tratament

Cea mai impotantă măsură de prevenire a transmiterii tuberculozei


pulmonare o reprezintă diagnosticarea cât mai precoce a acestei afecţiuni şi
instituirea unui tratament adecvat cu chimioterapice antituberculoase eficiente
(Cernea A.M., 2016)
Terapia medicamentoasă nu trebuie să aibă în vedere numai un efect
bactericid rapid, ci şi înlăturarea subpopulaţiilor bacteriene cu ritm lent de
multiplicare, interminent şi ocazional. Mai mult decât atât, acţiunea bactericidă
în sine poate determina o creştere a dimesiunilor subpopulaţiilor de micobacterii
cu creştere lentă (Didilescu C., Marica C., 2001).
Leziunile tuberculoase prezintă atât germeni în plin proces de multiplicare
(în faza expondenţială de diviziune), cât şi germeni aflaţi în stadiul diviziune
lentă sau ocazională. Nesincronizarea micobacteriilor din punct de vedere al
diviziunii determină existenţa unor subpopulaţii, în diferite proporţii, ceea ce
îngreunează terapia medicamentoasă.
Structura histopatologică a leziunilor tuberculoase este una complexă,
numărul bacililor fiind direct proporţional cu volumul leziunii pulmonare şi
implicit cu suprafaţă internă a cavernei (Didilescu C., Marica C., 2001).
Tratamentul tuberculozei nu este unul facil din cazua strucutrii
histopatologice complexe a leziunilor, precum şi din cauza structurii speciale a
peretului celular al micobacteriilor, (acesta prezintă un grad ridicat de
permeabilitate selectivă) ce blochează pătrunderea medicamentelor. De
asemena. ritmul de multiplicare al bacililor infulenţează în mod semnificativ
acţiunea medicamentelor antituberculoase (Apostu M., 2013).
Medicamentul cu acţiunea bactericidă maximă este izoniazida, urmată de
rimfapicină şi streptomicină. Izoniazida are acţiune bactericidă în cazul
germenilor aflaţi în stadiul de diviziune exponenţială, pe când rimfapicina are
acţiune sterilizantă pentru germenii cu multiplicare ocazională.

40
Bălăşoiu Ionela
Tratamentul tuberculozei active implică utilizarea concomitentă a mai
multor antibiotice, în timp ce în tratamentul tuberculozei latente se utlizează de
regulă un singur antibiotic.

I.2.6.5.Tuberculoza rezistentă la tratament

Tuberculoza rezistentă la tratament denumită MDR-TB (Multidrug


resistant Tuberculosis) este definită ca forma de tuberculoză rezistentă la
izoniazidă şi rimnfapicină. Acestea reprezintă cele mai eficiente
antituberculoase, utlizate în prima linie de tratament.
Un studiu internaţional realizat în 2006, a descoperit că 20% din tulpinile
de M. tuberculosis izolate erau multirezistente. Mai mult decât atât, în regiunile
în care s-au înregistrat rate crescute ale incidenţei tuberculozei (Iran, India), dar
şi în Italia a fost izolată o tulpină multirezistentă de M. tuberculosis, la toate
tratamentele testate: izoniazidă, rimfapicină, flurochinolone, dar şi 3
medicamente injectabile (amikacină, kanamicină şi capreomicină – ultilizate în a
doua linie de tratament). Aceasta a fost denumită tulpina XDR-TB (extensivly
drug-resistant tuberculosis) (Herchline Th.E., 2016).
Printre factorii care au contribuit la dezvoltarea acestor bacterii
multirezistente se-numără (CDC, 2011):
 tratamentul incomplet sau inadecvat;
 probleme de natură logistică;
 virulenţa bacteriilor;
 factori genetici ai gazdelor;
 infecţia cu virusul HIV.
Conform unui studiu realizat de OMS în 2008 asupra MDR-TB, rata
rezistenţei la cel puţin un medicament antituberculos a variat în limite largi în
diferitele regiuni ale globului (WHO, 2008). Incidenţa MDR-TB raportată la
populaţia globală a fost de:
 2.9% în cazurile noi de tuberculoză;
41
Bălăşoiu Ionela

 15.3% în pacienţii trataţi în prealabil pentru tuberculoză;


 5.3 în toate cazurile de tuberculoză.
Incidenţa XDR-TB este de asemenea în continuă creştere. Potrivit NTSS
(Sistemul Naţional de Supraveghere a Tuberculozei în SUA), în perioada 1993-
2006, 49 de tulpini (3%) de M. tuberculosis au întrunit caracteristicile XDR-TB
(CDC, 2016).
În ceea ce priveşte capacitatea de vindecare a persoanelor cu tuberculoză
multirezistentă, aceasta este de 50-60%, comparativ cu 95-97% pentru
tuberculoza ce răspunde la tratament. Pentru tulpinile cu multirezistenţă extinsă
(XDR-TB), rata de vindecare este semnificativ mai redusă: 30-50%.
Pentru pacienţii HIV pozitivi, ce dezvoltă o tuberculoză MDR sau XDR,
şansele de supravietuire sunt reduse, boala fiind fatală în 2 până la 7 luni de la
infectare. În astfel de cazuri, infecţiozitatea este foarte crescută, persoanele ce
intră în contact cu pacienţii având şanse de infecţie de 50%.

42
Bălăşoiu Ionela

II. PARTEA EXPERIMENTALĂ

II.1. Scopul și obiectivele cercetării

Scopul acestei lucrări a fost acela de a determina parametrii fiziologici în


cazuri concrete de tuberculoză, utiliând date la pacienţii internaţi în cadrul
Spitalului de Pneumoftiziologie Leordeni, Argeş. De asemenea, s-a dorit a se
urmări dacă există o corelație directă între prezența bacteriilor tuberculoase în
organismul pacienților și modificări ale parametrilor biochimici sangvini.
De asemenea, am realizat incidenţa infecţiilor cu M. tuberculosis în anul
2016 în lotul de pacienţi investigaţi în cadrul Laboratorului de analize medicale
al Spitalului de Pneumoftiziologie Leordeni.
Obiectivele urmărite pentru atingerea scopului au fost:
- determinarea variaţiei parametrilor fiziologicii în cazuri concrete de
tuberculoză, utilizând date la pacienţii internaţi în cadrul Spitalului de
Pneumoftiziologie Leordeni, Argeş;
- stabilirea incidenței infecțiilor cu M. tuberculosis în anul 2016 în lotul de
pacienți investigat la Laboratorul de analize medicale al Spitalului de
Pneumoftiziologie Leordeni;
- determinarea incidenței tuberculozei pulmonare în funcție de perioada
anului;
- stabilirea incidenței infecțiilor cu M. tuberculosis în lotul de pacienți
studiat în funcție de grupa de vârstă;
- precizarea incidenței tuberculozei pulnonare în perioada amintită în
funcție de sexul și proveniența pacienților.

43
Bălăşoiu Ionela

II.2. Material și metode

II.2.1. Lotul de pacienți studiați

Datele paramterilor fiziologici, precum şi cele utilizate în stabilirea


incidenţei tuberculozei au provenit de la un număr de 108 pacienţi, ce au fost
spitalizaţi în cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie Leordeni, Argeş şi luaţi în
evidenţă cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară, conform criteriilor PNCT
(Programul Naţional Control al Tuberculozei) şi care au început tratamentul
antituberculos corespunzător.
Pacienții proveniți din Leordeni sau localitaţi apropiate (rural sau urban),
de ambele sexe, au avut vârste cuprinse între 17 și 89 de ani. Datele referitoare
la lotul de pacienți sunt prezentate în Tabelele II.1. și II.2.

Tabel II.1. Lotul de pacienți, după sexul și vârsta acestora

Grupa de
vârstă 56-75 peste 75
17-35 ani 36-55 ani Total
Sexul ani ani
pacienților
Feminin 2 17 23 4 47
Masculin 3 23 30 5 61
Total 8 38 53 9 108

Tabel II.2. Lotul de pacienți, după proveniența pacienților

Proveniența
Total
pacienților
Urban 31
Rural 77
Total 108

44
Bălăşoiu Ionela

II.2.2. Metodele folosite

În elaborarea prezentului studiu au fost analizaţi o serie de indici


fiziologici în cazuri concrete de tuberculoză, mai precis variaţia volumelor
respiratorii şi valoarea parametrilor hemoleucogramei complete

II.2.2.1.Spirometria și spirografia – explorări funcționale ale plămânilor


II.2.2.1.1.Principiul metodei

Spirometria este un examen utilizat în determinarea volumelor și debitelor


pulmonare. Spirometria este o compenntă a explorării funcționale respiratorii
(totalitatea examenlor destinate să evalueze funcția respiratorie).
Spirometria este o metodă neinvazivă utilizată pentru diagnosticarea
diverselor afecțiuni cronice bronho-pulmonare precum bronhopatia cronică
obstructivă, pneumopatia interstițială, emfizemul. Aceasta determină gradul de
afectare al ţesutului, fiind utilizată tototdată pentru a urmări evoluția acestora şi
a afecţiunilor asociate.
O şedinţă de spirometrie durează în jur de câteva zeci de minute. Subiectul
este așezat pe scaun cu nasul astupat cu o pensă (în timpul procedurii creşte
restul de sincopă, acesta fiind accentuat dacă pacientul ar sta în poziţie
ortostatică). Se eviă aplecarea capului, pentru a nu îngusta căile aeriene
superioare. El va ţine în cavitatea bucală un ambou legat printr-un tub flexibil la
un aparat de masură, spirometrul.
Subiectul respiră mai întâi normal, apoi inspira și expira până la ultima
suflare.Volumele de aer conținute în plămânii săi la diferite momente ale
respirației sunt apoi măsurate și corelate cu debitele de aer inspirate sau expirate,
pentru a trasa un grafic denumit curba debit-volum. Se poate măsura şi
capacitatea vitală forțată (volumul total de aer expirat după o inspirație
profundă), precum volumul expirator maxim pe secundă - VEMS (volumul de

45
Bălăşoiu Ionela
aer expirat în cursul primei secunde de expirație forțată care urmează unei
inspirații profunde).
Dacă la spirometru se adaugă un circuit complementar care utilizează
heliul se poate determina capacitatea pulmonară totală (volumul maxim pe care
il pot conține plămânii).
Dacă în cursul spirometriei se constată anumite anomalii, acestea sunt
clasificate in sindromul obstructiv (debite anormal de mici),sindromul restrictiv
(volume anormal de mici) sau sindromul mixt (asocierea celor doua perturbatii).
Spirometrele sunt dispozitive ce măsoară cantitatea de aer pe care un
subiect o poate inspira sau expira în mod voluntar. Acestea se bazează pe două
sisteme de măsură: măsurarea directă a volumului ventilat, respectiv măsurarea
debitului aerului ventilat.
Măsurarea directă a volumului ventilat se efectuează cu dispozitive (clopot,
piston sau burduf) puse în mişcare de respiraţia pacientului. Astfel, variaţia de
poziţie a dispozitivului imprimată de inspiraţia şi expiraţia pacientului sunt
transformate în variaţie de volum. Este posibilă conectarea la un computer care
integrează semnalul de volum în format digital şi permite vizualizarea în timp
real a curbelor volum/timp şi flux/volum. Spirometrul cu clopot cu apă, cu
circuit închis, reprezintă etalonul, termenul de comparaţie în domeniul
măsurătorilor spirometrice.
Măsurarea debitului aerului ventilat se realizează cu debitmetre (senzori de
flux). Integrând debitul (fluxul) de aer măsurat în fiecare unitate de timp, se
poate calcula volumul de aer mobilizat.
Senzorii de flux utilizează principii diferite, folosind diverse proprietăţi
fizice:
- pneumotaograful: măsoară diferenţa de presiune printr-o rezistenţă fixă:
variaţia de presiune între cele două capete ale rezistenţei este direct
proporţională cu debitul aerului care trece prin rezistenţă;
- turbina: debitmetrul este constituit dintr-o turbină bidirecţională şi dintr-un
cititor pentru măsurarea întreruperilor razelor infraroşii, determinate de rotaţia

46
Bălăşoiu Ionela
unei palete în interiorul turbinei; perioada impulsurilor este invers proporţională
cu fluxul de aer care traversează turbina;
- anemometrul (debitmetrul la cald): funcţionează prin răcirea unor filamente
calde de către fluxul de aer care trece prin interiorul acestuia, flux care îi
modifică impedanţa electrică
- debitmetrul cu ultrasunete: măsoară timpul de trecere a unui fascicul de
ultrasunete de la un emitent la un senzor; schimbarea intensităţii undelor este
proporţională cu debitul aerului ventilat.
Variaţia de presiune, de temperatură, de intensitate etc. caracteristică
fiecărui tip de senzor de flux este convertită în semnal electronic şi
înregistrată.

II.2.2.1.2.Efectuarea spirometriei

Condiţii generale
Înainte de efectuarea spirometriei se înregistrează datele pacientului:
- înălţimea;
- greutatea;
- vârsta;
- rasa.
Înregistrarea corectă a acestor parametri este deosebit de importantă,
întrucât pe baza lor se calculează valorile spirometrice de referinţă (prezise,
normale) la care se raportează cele măsurate în cazul pacientului.
Se măsoară înalţimea individului în ortostatism; dacă acesta prezintă
deformări ale coloanei vertebrale sau nu poate sta în ortostatism, înalţimea se
apreciază prin determinarea anvergurii. De asemenea, spirometrele sunt în
general calibrate pentru indvizi caucazieni. În cazul în care pacientul este de o
altă rasă se va efectua calibrarea aparatului.
În prealabil, pacientului i se explică în ce constă şi cum trebuie efectuată
manevra respiratorie.

47
Bălăşoiu Ionela
Spirometria se realizează cu pacientul în poziţie ortostatică, având capul şi
trunchiul drept. Poziţia şezând este acceptată, însă volumele înregistrate suntmai
mici. Nasul trebuie pensat, prin aplicarea unei cleme nazale.

Condiţii de siguranţă
Riscuri şi contraindicaţii
Spirometria este o procedură neinvazivă, sigură pentru majoritatea
pacienţilor. Aceasta prezintă complcaţii ce survin rar şi care sunt cauzate de
manevre ventilatorii forţate. Printre acestea se-numără:
- lipotimie, din cauza hiperventilaţiei;
- sincopă, pe fondul expirului forţat prelungit;
- criză de bronhospasm declanşată de expirul profund, la pacienţii cu astm
bronşic.
De asemenea, spirometrie prezintă şi contraindicaţii precum:
- hemoptizia;
- pneumotoraxul;
- bolile cardio-vasculare necontrolate
- intervențiile chirurgicale recente.
Întrucât tuberculoza este o boală contagioasă, igiena şi prevenţia infecţiilor
sunt esenţiale în desfăşurarea acestei proceduri.
Controlul infecţiilor se realizează prin respectarea circuitelor pacienţilor şi
a măsurilor generale de dezinfecţie şi de protecţie. Alegerea accesoriilor
necesare spirometriei ţine de analiza cost/beneficiu a fiecărui laborator: piesele
refolosibile dezinfectate corect pot fi la fel de sigure ca piesele de unică
folosinţă, care sunt însă mult mai scumpe.

Efectuarea propriu-zisă
În Fig,II.1. este realizată clasificarea volumelor pulmonare, fundamentală
în efectuarea şi interpretarea spirometriei.

48
Bălăşoiu Ionela
Volumele pulmonare şi debitele ventilatorii se pot măsura spirometric
folosind tehnici diferite:
a. prin manevre respiratorii lente (care înregistrează capacitatea vitală
lentă);
b. prin manevre respiratorii forţate (care înregistrează capacitatea vitală
forţată şi debitele ventilatorii):
 măsurare prin manevre forţate, în inspiraţie şi în expiraţie
(bidirecţional);
 măsurarea expiraţiei forţate (expirogramă forţată).

Fig. II.1. Reprezentarea volumelor pulmonare. Se observă variația volumelor în timpul unei
respirații de repaus (la volum curent) și în timpul inspirației și expirației forțate.
(https://www.scribd.com/doc/176868041/Spirometria#download)

Mişcările respiratorii descrise mai sus se pot înregistra grafic în coordonate


diferite: sub forma unui grafic volum-timp sau a unuia flux-volum, graficele
volum-timp înregistrează variaţia volumului ventilat (pe verticală) în funcţie de
timp;

49
Bălăşoiu Ionela
Graficele flux-volum înregistrează variaţia debitului aerului (pe verticală)
în funcţie de volumul ventilat (pe orizontală). Acest tip de grafic nu poate arătaîn
schimb timpul. Spirometrele calculează volumul expirat în funcţie de timp (ex.:
VEMS) şi îl pot dispune într-un grafic volum-timp, concomitent sau alternativ
cu cel flux-volum.
În cazul spirometriei lente subiectul respiră liniştit prin piesa bucală
(volumul curent). Ulterior, după câteva respiraţii, este rugat să inspire lent, cât
de mult posibil, până la umplerea completă a plămânilor, apoi să expire lent tot
aerul, până la golirea completă a plămânilor. În acest fel se pot măsura volumele
pulmonare în condiţii de debit scăzut, la pacienţii cu obstrucţie bronşică, la care
manevrele forţate duc la creşterea presiunii intratoracice şi la închiderea precoce
a căilor aeriene; volumul de aer mobilizat forţat va fi mult scăzut faţă de cel
mobilizat prin manevre lente.
Pentru spirometria forţată: subiectul respiră liniştit prin piesa bucală
(volumul curent). După câteva respiraţii este rugat să inspire lent, cât de mult
posibil, până la umplerea completă a plămânilor, apoi să expire cât mai rapid
posibil, până la golirea completă a plămânilor. Pentru înregistrarea unei inspiraţii
forţate, subiectul trebuie, apoi, să inspire rapid şi complet. Înregistrarea grafică
va conţine o curbă expiratorie forţată şi o curbă inspiratorie forţată (buclă flux-
volum).
Expirograma forţată (înregistrarea exclusivă a expiraţiei forţate) constă
într-o inspiraţie maximală până la atingerea capacităţii pulmonare totale (TLC)
(în timpul căreia subiectul nu este conectat la aparat), urmată de o expiraţie
maximală rapidă printr-o piesă bucală legată la spirometru, expiraţie continuată
până la atingerea volumului rezidual (RV).
Rezultatele obţinute pot fi mai puţin corecte, datorită ezitărilor în
momentul prinderii piesei bucale, la sfârşitul inspiraţiei complete. Nu se pot
înregistra datele măsurabile în inspiraţie, obligatorii în cazul pacienţilor cu
obstrucţie a căilor respiratorii superioare (stenoză traheală sau laringeală de
diverse cauze, disfuncţii ale corzilor vocale etc).

50
Bălăşoiu Ionela
În ceea ce priveşte criteriile de calitate ale meotdei, sunt esenţiale noţiunile
de acceptabilitate şi reproductibilitate. Curbele înregistrate spirometric trebuie să
îndeplinească anumite condiţii, pentru a fi siguri de exactitatea şi acurateţea
rezultatelor.
Calitatea se referă la acceptabilitatea curbelor (analiza caracteristicilor
morfologice ale curbelor, detalii tehnice) şi la reproductibilitatea lor (asemănarea
parametrilor înregistraţi în curbe diferite).
Curbele spirometrice sunt considerate acceptabile pentru interpretare dacă
sunt îndeplinite următoarele criterii:
1. efortul expirator este maximal (încă de la debutul expirului): fluxul
expirator creşte brusc, cu atingerea precoce a valorii maxime (de vârf, PEF) - se
înscrie grafic o curbă aproape verticală
2. reducerea treptată a fluxurilor pe măsură ce expiraţia continuă: se
înregistrează un traseu continuu, fără întreruperi sau incizuri (cauzate spre
exemplu de tuse).
3. durata expiraţiei active de cel puţin 6 secunde; efectuarea unei expiraţii
complete este indicată de atingerea unui mic platou la finalul curbei flux-volum
(figura 4) sau al curbei volum-timp.
Trebuie obţinute cel puţin trei teste care să satisfacă criteriile de
acceptabilitate.
De asmenea, cele mai mari valori ale capacităţii vitale forţate CVF (două
măsurători), determinate pe curbe diferite nu trebuie să difere între ele cu mai
mult de 5% sau 100 ml. Aceleaşi valori se aplică şi pentru cele mai mari două
valori ale volumului expirat în prima secundă (VEMS) măsurat pe curbe diferite.
Această diferenţă foarte mică între parametri măsuraţi pe curbe diferite arată că
acele curbe sunt reproductibile.
Cea mai bună curbă (dintre cele care îndeplinesc criteriile de
acceptabilitate) este cea la care se calculează suma cea mai mare între CVF şi
VEMS.

51
Bălăşoiu Ionela
Dacă nu se obţin curbe acceptabile şi reproductibile, nu se recomandă
efectuarea a mai mult de 8 încercări, unul din motive fiind acela că la pacienţii
astmatici, în urma unor eforturi repetate, se poate manifesta o scădere progresivă
a valorilor spirometrice.

Calibrarea aparatelor

Spirometrii de calitate bună nu se obţin decât cu aparate corect calibrate


(indiferent de tipul sau de vechimea lor) şi cu verificarea permanentă a
corectitudinii manevrelor respiratorii şi a aspectului curbelor în timp real.

II.2.2.1.3.Principalii parametri spirometrici

Dintre toate volumele şi capacităţile pulmonare, prin spirometrie (Fig.II.2.)


se pot determina doar volumele care nu au în componenţă volumul rezidual
(Fig.II.3.):
- capacitatea vitală (lentă sau forţată, inspiratorie sau expiratorie). Între
valorile CV determinată prin manevre diferite nu trebuie să existe diferenţe mai
mari de 5%;
- volumul curent;
- volumele de rezervă, inspirator şi expirator;
- capacitatea inspiratorie.
Viteza cu care aerul circulă în bronşii în timpul respiraţiei forţate dă
informaţii esenţiale asupra calibrului căilor aeriene: îngustarea acestora
(obstrucţia bronşică) determină scăderea debitelor ventilatorii, în special în
timpul manevrelor forţate.

52
Bălăşoiu Ionela

Fig.II.2. Spirometria unui pacient cu tuberculoză pulmonară


(foto original)

Fig.II.3.Valorile spirometriei anterioare


(foto original)

II.2.2.1.4.Interpretarea rezultatelor

Spirometriile care respectă criteriile de calitate furnizează valori corecte


pentru interpretare. Parametrii ventilatori determinate spirometric se raportează
la valorile considerate normale pentru un individ cu vârsta, sexul, înălţimea şi
rasa pacientului/pacientei care efectuează spirometria.

53
Bălăşoiu Ionela
Spirometria este considerată normală dacă valorile parametrilor funcţionali
se încadrează în limitele aşteptate pentru un subiect sănătos cu aceleaşi
caracteristici antropometrice.
Valorile de referinţă au fost desemnate prin sudierea pe cohorte mari de
persoane considerate normale, sănătoase, lipsite de antecedente patologice
respiratorii şi fără simptome respiratorii în momentul determinării, neexpuse la
noxe.
Principalii factorii care influenţează volumele şi debitele respiratorii sunt
reprezentate de: sex, vârstă, talie şi rasă. Este dificilă raportarea valorilor de
referinţă pentru populaţia necaucaziană, astfel că pentru indivizii asiatici sau
africani se poate face corectia valorilor obţinute de ERS ( corectia este 0,9 pt
asiatici si o,87 pt africani).
Alţi factori ce influenţează într-o mai mică măsură valorile spirometrice
sunt: starea nutriţionala, tipul de alimentaţie, activitatea fizică şi sportivă, factori
de mediu. Deşi aceşti paramteri nu pot fi incluşi în ecuaţiile de regresie, se pot
avea în vedere la interpretarea rezultatelor.
Potrivit lui Becklake M.R., variabilitatea CVF depinde de sex (+/-30%),
talie(+/-20%), rasă(+/-10%), vârstă (+/-8%), greutate (+/-2%). Restul de 30%
este pus pe seama factorilor necuantificabili: fumat, mediu, trecut respirator.

54
Bălăşoiu Ionela
Valorile la limita inferioară a normalului trebuie interpretate cu grijă.
Scăderea parametrilor ventilatori se poate încadra în câteva
categorii mari de disfuncţii ventilatorii:

Disfuncție ventilatorie obstructivă (DVO): scăderea FEV1 sub 80% din


valorile prezise, FVC normală sau sub 80% din valorile prezise în
stadii avansate de boală și reducerea raportului FEV1/FVC post-
bronhodilatator sub 0,7;

Disfuncția ventilatorie restrictivă (DVR) : reducerea FVC sub 80% din


valorile prezise, FEV1 este redus proporțional cu FVC (sub 80% din
valorile prezise) și raportul FEV1/FVC este normal (mai mare sau
egal cu 0,7);

Disfuncția ventilatorie mixtă (DVM) : reducerea FEV1 și a FVC sub 80%


din valorile prezise și scăderea raportului FEV1/FVC sub 0,7.

Severitatea disfuncțiilor ventilatorii s-a făcut în funcție de valorile


FEV1 în: disfuncții ventilatorii ușoare (FEV1 mai mare de 80% din
prezis), moderate (FEV1 50-79% din prezis), severe (FEV1 30-49%
din prezis) și foarte severe (FEV1 mai mic de 30 % din prezis).

II.2.2.2. Hemoleucograma

II.2.2.2.1.Principiul metodei

Hemoleucograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai
frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in
stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afectiuni
hematologice şi nehematologice.

Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:

număr de leucocite;

număr de eritrocite;

concentraţia de hemoglobină;

hematocrit;

55
Bălăşoiu Ionela
indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină
eritrocitară medie (HEM), concentratia medie de hemoglobină
(CHEM) si lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);

număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu


(VTM) şi lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);

formulă leucocitară;

+/- număr de reticulocite.

56
Bălăşoiu Ionela

Timpul recoltării

Hemoleucograma se poate recolta à jeun sau postprandial (trebuie totuşi


evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi
parametri ai hemogramei).

Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de


şoc, varsături incoercibile, administrarea masivă de lichide
intravenos, care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea
pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient
trebuie comunicate.

Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului in momentul recoltarii.

În cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor


parametrii, proba de sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie
obţinută în acelaşi moment al zilei (datorită fluctuaţiilor fiziologice
circadiene ale unor parametri).

Preclucarea probelor

Este recomandat ca probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare.


Nu se recomandă depăşirea acestui interval pentru determinarea
indicilor eritrocitari şi hematocritului. Dacă proba a fost refrigerată,
trebuie echilibrată la temperatura camerei inainte de a fi analizată

Metoda utilizată

În prezentul studiu, hemogramele pacienţilor addisonieni au fost


determinate cu ajutorul unui analizor automat pe principiul
citometriei in flux cu fluorescenta utilizând LASER
semiconductor şi focusare hidrodinamică.

II.2.2.2.1.Interpretarea rezultatelor

Dintre toţi parametrii determinaţi prin hemoleucogramă, în studiul curent


au fost analizate în principal: valoarea hemoglobinei şi numărul de
leucocite. Infecţia cu M. tuberculosis la nivel pulmonar se
caracterizează prin leucocitoză (creşterea numărului de leucocite) şi
anemie (scăderea hemoglobinei)
57
Bălăşoiu Ionela

58
Bălăşoiu Ionela

II.3. Rezultate şi discuţii

II.3.1.Vairaţia volumelor respiratorii la pacienţii cu tuberculoză pulmonară

Dintre cei 108 pacienţi spitalizaţi cu diagnosticul de tuberculoză


pulmonară, doar pentru 84 s-a efectuat examenul de spirometrie (Tabel II.3.,
Tabel II.4.).

Tabel II.3. Variaţia FVC la pacienţii cu tuberculoză pulmonară şi numărul


disfuncţiilor respiratorii
(FVC – capacitate vitală forţată; DVO - disfuncţii respiratorii obstructive, DVM - disfuncţii
respiratorii mixte, DVR - disfuncţii respiratorii restrictive)

Numărul disfuncţiilor
Nr. crt./ FVC
Numărul respiratorii
Valori medii /
Valorea de spirometriilor
Grupă de Valoare
referinţă normale DVO DVM DVR
vârstă medie
medie
17-35 ani 3.11 2,26 5 1 0 2

36-55 ani 2.04 1.10 14 3 9 12


56-75 ani 2.96 2,16 11 1 2 9
> 75 ani 3,54 1,13 9 1 4 1

Tabel II.4. Variaţia FVC la pacienţii cu tuberculoză pulmonară, în funcţie de sex

Valorea de referinţă
Sexul Valoare medie
medie
pacienţilor FVC
FVC
Bărbaţi 3,91 2,27
Femei 2,65 1,57

II.3.1.1. Incidenţa disfuncţiilor ventilatorii la pacienţii cu tuberculoză

59
Bălăşoiu Ionela

Dintre cei 84 pacienţi cu tuberculoză pulmonară cărora li s-a efectuat


examenul de spirometrie, 39 au prezentat parametrii funcţionali în limite
normale, în timp ce 45 au prezentat disfuncţii venitlatorii de diferite tipuri
(Fig.II.4.).
În Fig.II.4 se poate observa că evaluarea funcţiei respiratorii a găsit la mai
mult de jumătate din pacienţii investigaţi parametrii ventilatorii în limite
anormale.

Fig.II.4.Incidenţa disfuncţiilor ventilatorii la pacienţii cu tuberculoză

II.3.1.2.Tipul disfuncţiilor ventilatorii

După tipurile de disfuncţie ventilatorie, s-au identificat 6 pacienţi (13%) cu


disfuncţie ventilatorie obstructivă (DVO), 15 cazuri (33%) de disfuncţie
ventilatorie mixtă (DVM) şi 24 de pacienţi (54%) cu disfuncţie ventilatorie
restrictivă (DVR).
În Fig.II.5. se poate observa că majoritatea pacienţilor cu tuberculoză
pulmonară cărora li s-a efectuat examenul spirometric au prezentat disfuncţie
ventilatorie restrictivă. Aceasta se caracterizează prin FVC redus sub 80% din
60
Bălăşoiu Ionela
valorile prezise, FEV1 este redus proporțional cu FVC (sub 80% din valorile
prezise) şi raport FEV1/FVC este normal (mai mare sau egal cu 0,7).
Un procent mai redus din pacienţii investigaţi (33 %) au prezentat
disfuncţie ventilatorie mixtă. Astfel aceştia au avut atât FEV1 și a FVC reduse
sub 80% din valorile prezise, cât şi un raport al FEV1/FVC sub 0,7.
Doar 13% din pacienţii supuşi spirometriei au prezentat disfuncţii
ventilatorii obstructive, caracterizată prin scăderea FEV1 sub 80% din valorile
prezise, FVC normală sau sub 80% din valorile prezise în stadii avansate de
boală și reducerea raportului FEV1/FVC post-bronhodilatator sub 0,7.

Fig.II.5.Tipul disfuncţiilor ventilatorii la pacienţii cu tuberculoză pulmonară

II.3.1.3.Gradul disfuncţiilor ventilatorii

Severitatea disfuncțiilor ventilatorii s-a făcut în funcție de valorile FEV1


în: disfuncții ventilatorii ușoare (FEV1 mai mare de 80% din prezis), moderate
(FEV1 50-79% din prezis), severe (FEV1 30-49% din prezis) și foarte severe
(FEV1 mai mic de 30 % din prezis).

61
Bălăşoiu Ionela
Disfuncţile obstructive şi mixte

Considerând cazurile cu disfuncţie ventilatorie mixtă şi obstructivă ca fiind


un singur grup de indivizi cu fenomene obstructive asociate tuberculozei
pulmonare şi evaluând severitatea acestora, au fost identificate următoarele
cauzri (Fig.II.6.): 3 pacienţi cu disfuncţie uşoară, 8 cu disfuncţie medie, 7 cu
disfuncţie severă şi 3 cu disfuncţie foarte severă.

Fig.II.6. Gradul disfuncţiilor ventilatorii obstructive şi restrictive

Disfuncţile restrictive

După gradul de severitate al discfuncţiei ventilatorii restricvtive, au fost


identificaţi: 4 pacienţi cu disfuncţie uşoară, 6 cu disfuncţie medie, 9 cu
disfuncţie severă şi 5 cu disfuncţie foarte severă.
Astfel, se poate observa că în cazul difuncţiilor obstructive, predomină
anomaliile de grad mediu, urmate de cele severe, în timp ce pentru disfuncţiile
ventilatorii restrictive predomină cele severe, urmate de cele medii.
62
Bălăşoiu Ionela
De asemenea, incidenţa disfuncţiilor ventilatorii foarte severe (21%), este
mult mai mare decât incidenţa disfuncţiilor ventilatorii obstructive şi mixte
cumulate (14%).

Fig,II.7. Gradul disfuncţiilor ventilatorii restrictive

II.3.1.4.Categoria de caz de tuberculoză pulmonară şi tipul disfuncţiei


ventilatorii

Lotul de pacienţi investigaţi prin spirometrie în prezentul studiu a cuprins


23 (51%) cazuri noi de tuberculoză pulmonară, 9 (20%) cazuri cu recidivă şi
13(29%) bolnavi cronici de tuberculoză pulmonară (Fig.II.8.).
În cadrul categoriei cazuri noi de tuberculoză pulmonară s-au încadrat
pacienţii care nu au mai fost trataţi pentru tubreculoză sau care au primit
medicamente antituberculoase pentru mai puţin de o lună.

63
Bălăşoiu Ionela

Fig.II.8. Categoria de caz de tuberculoză pulmonară

Cazurile de recidivă au inclus pacienţii cu tuberculoză în antecedente,


trataţi, declaraţi vindecaţi şi care s-au reîmbolnăvit sau pacienţii cu eşec
terapeutic al unui tratament anterior sau cu abandon al unui tratament anterior
Cazurile cronice de tuberculoză au fost reprezentate de indivizii ce au
început un nou tratament, după ce în prealabil tratamentul aplicat a fost evaluat
ca eşec.
În Fig.II.9. se poate observa că cele mai multe disfuncţii ventilatorii
restrictive s-au întâlnit la pacienţii nou-diagnosticaţi, în timp ce disfuncţiile
obstructive şi cele mixte au fost mai frecvent întâlnite la pacienţii cu tuberculoză
cronică şi la cei cu recidivă.

64
Bălăşoiu Ionela

Fig.II.9. Tipul disfuncţiei ventilatorii şi categoria de caz de tuberculoză pulmonară

II.3.2.Variaţia parametrilor hemoleucogramei la bolnavii cu tuberculoză


pulmonară

În Tabelul II.3.5. se poate observa variaţia parametrilor hemoleucogramei


la femeile cu tuberculoză pulmonară, respectiv la bărbaţii cu tuberculoză
pulmonară în Tabelul II.3.6.

Tabel II.3.5. Variaţia parametrilor hemoleucogramei la femeile cu tuberculoză


pulmonară

Nr. crt./ WBC RBC HGB HCT PLT


Valori medii
17-35 ani 9.0 x 103/μl 4.37 x 106/μl 12.8 g/dl 44.5% 286 x 103/μl
36-55 ani 8.6 x 103/μl 5.06 x 106/μl 13.4 g/dl 51.2 % 315 x 103/μl
56-75 ani 8.9 x 103/μl 4.81 x 106/μl 12.7 g/dl 49.4 % 245 x 103/μl
> 75 ani 9.2 x 103/μl 4.42 x 106/μl 12.3 g/dl 46.7 % 291 x 103/μl

65
Bălăşoiu Ionela
Tabel II.3.6 Variaţia parametrilor hemoleucogramei la bărbaţii cu tuberculoză
pulmonară

Nr. crt./ WBC RBC HGB HCT PLT


Valori medii
17-35 ani 8.9 x 103/μl 5.82 x 106/μl 14.1 g/dl 43.1 % 320 x 103/μl
36-55 ani 9.1 x 103/μl 4.31 x 106/μl 13.8 g/dl 48.2 % 344 x 103/μl
56-75 ani 9.5 x 103/μl 4.09 x 106/μl 13.1 g/dl 42.4 % 298 x 103/μl
> 75 ani 8.7 x 103/μl 4.93 x 106/μl 14.7 g/dl 45.7 % 313 x 103/μl

Din cei 108 bolnavi de tuberculoză pulmonară, 30 (27.7%) au avut valori


crescute ale numărului de leucocite (valori > 10.0 x 103/μl), 29 (26.85 %) au
prezentat valori scăzute ale hemoglobinei (valori < 11g/dl pentru femei,
respectiv <12g/dl la bărbaţi), 5 (4.62 %) au prezentat număr crescut de leucocite
şi anemie, iar restul au avut parametrii fiziologici ai hemoleucogramei în limite
normale (40.74%).

Fig.II.9. Variaţia parametrilor hemoleucogramei la bolnavii cu tuberculoză pulmonară

66
Bălăşoiu Ionela
II.3.3.Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis

În scopul determinării infecțiilor cu Mycobacterium tuberculosis au fost


prelevate și prelucrate 4537 de probe de spută de la pacienții care s-au prezentat
fie în ambulatoriu, fie au fost spitalizați în cadrul Spitalului de
Pneumoftiziologie Leordeni, în perioada 01.01.2016-31.12.2016.
Rata de pozitivitate a tuberculozei a fost de 2% (Fig.II.10.), cu doar 108
probe pozitive.

Fig.II.10. Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis

II.3.3.1. Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de sexul pacienților

În ceea ce priveşte pacienţii investigaţi (4537), sexul masculin a fost


preponderent. bărbaţii reprezentând 53.10% din lotul studiat (2407 pacienţi),
sexul feminin fiind reprezentat de 46.9% din cazuri (2130 paciente).
În Fig.II.11. se poate observa că tuberculoza pulomonară a fost mai
frecventă la bărbaţi 56 % decât la femei 44%.

67
Bălăşoiu Ionela

Fig.II.11. Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis în funcție de sexul pacienţilor

II.3.3.2.Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de grupa de vârstă

Pacienţii cu tuberculoză pulmonară au avut media de vârstă de 44.9 ani, cu


valori minime de 17 şi 79 de ani.

Fig.II.12. Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis în funcție de grupa de vârstă

68
Bălăşoiu Ionela
În Fig.II.12. se poate observa că cei mai multi pacienţi bolnavi au avut
vârsta cuprinsă între 56-75 de ani (50%), urmată de grupa de vârstă 36-55 de
ani. La polul opus se află extremele de vârstă: 17-35 şi persoanele peste 75 de
ani, cu o rată a incidenţei bolii mult mai scăzută: 7, respectiv 8%.
De asemenea, în Fig.II.13 se poate observa că pacienţii de sex masculin au
fost mai afectaţi de tuberculoză pulomnară decât indivizii de sex feminin de
aceiaşi vârsta.
Cea mai înaltă rată a prevalenţei este întâlnită la bărbaţii cu vârste cuprinse
între 56-75 de ani, urmată de femeile de aceiaşi vârstă. De asemenea, o rată
înaltă a prevalenţei o prezintă şi bărbaţii cu vărste cuprinse între 36-55 de ani.
Se observă cum prevalenţa tuberculozei crește o dată cu vârstă (până la
extrema de vârstă 75 de ani), dar prin comparația repartiției pe sexe, prevalenţa
mai mare la toate grupele de vârstă se întâlnește la bărbați.
De asenenea se remarcă faptul că, în cazul bărbaților din grupe diferite de
vârstă, prevalenţa este variată.

Fig.II.13. Prevalenţa infecțiilor cu M. tuberculosis în funcție de grupa de vârstă şi sexul


pacienţilor

II.3.3.3.Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de proveniența pacienților

În lotul de pacienţi studiat, indivizii pozitivi pentru tuberculoză pulmonară

69
Bălăşoiu Ionela
au provenit preponderent din mediul rural (71%) (Fig.II.14).

Fig.II.14. Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis în funcție de proveniența pacienților

Deși în ultimele decenii, din cauza unui ritm de viață mai alert și creșterii
gradului de stres pentru persoanele de vârstă activă, s-au înregistrat multe cazuri
de tuberculoză la persoane care au un nivel socio-economic destul de bun, în
România încă se păstrează un raport al incidenței tuberculozei în favoarea
persoanelor din mediul rural și cu un nivel de viață scăzut.

70
Bălăşoiu Ionela
CONCLUZII

 Dintre 84 pacienţi cu tuberculoză pulmonară pentru care s-a efectuat


examenul de spirometrie, 54 5 au prezentat disfuncţii ventilatorii de diferite
tipuri.
 S-au identificat 6 pacienţi (13%) cu disfuncţie ventilatorie obstructivă
(DVO), 15 cazuri (33%) de disfuncţie ventilatorie mixtă (DVM) şi 24 de
pacienţi (54%) cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (DVR).
 Cei mai mulţi pacienţi investigaţi au avut astfel disfuncţie ventilatorii de tip
restrictiv.
 În cazul difuncţiilor obstructive, predomină anomaliile de grad mediu,
urmate de cele severe, în timp ce pentru disfuncţiile ventilatorii restrictive
predomină cele severe, urmate de cele medii.
 Incidenţa disfuncţiilor ventilatorii foarte severe (21%), este mult mai mare
decât incidenţa disfuncţiilor ventilatorii obstructive şi mixte cumulate (14%).
 51% dintre indivizii investigaţi au fost cazuri noi de tuberculoză
pulmonară, 20% au fost reprezentate de cazuri cu recidivă, iar 29% au fost
cazuri cronice.
 27.7% dintre pacienţii investigaţi au prezentat valori crescute ale
numărului de leucocite, 26.85 % au avut valori scăzute ale hemoglobinei 4.62 %
au prezentat număr crescut de leucocite şi anemie, iar restul au avut parametrii
fiziologici ai hemoleucogramei în limite normale (40.74%).
 Rata de incidenţă a tuberculozei a fost de 2%.
 Tuberculoza pulomonară a fost mai frecventă la bărbaţi 56 %, decât la
femei 44%.
 Cei mai multi pacienţi bolnavi au avut vârsta cuprinsă între 56-75 de ani
(50%), urmată de grupa de vârstă 36-55 de ani
 Extremele de vârstă: 17-35 ani şi persoanele peste 75 de ani, au avut o rată
a incidenţei bolii mult mai scăzută: 7, respectiv 8%.

71
Bălăşoiu Ionela

 Indivizii cu tuberculoză pulmonară au provenit preponderent din mediul


rural 71%, dovedind faptul că în România este încă o ţară în care se păstrează un
raport al incidenței tuberculozei în favoarea persoanelor din mediul rural și cu
un nivel de trai mai scăzut.

72
Bălăşoiu Ionela

BIBLIOGRAFIE

1. Apostu M., 2013, Teză de doctorat - Particularităţi de diagnostic şi


tratament la pacienţii cu bronhopneumopatie obstructivă cronică post-
tuberculoză pulmonară, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T.
Popa Iaşi
2. Becklake M.R., 1986, Concepts of normality applied to the measurement
of lung function, The American Journal of Medicine
http://www.amjmed.com/article/0002-9343(86)90678-9/abstract
3. Bellamy R., Ruwende C., Corrah T., McAdam K.P., Whittle H.C., Hill
A.V., 1998, Variations in the NRAMP1 gene and susceptability to
tuberculosis in West Afircans, N Engl J Med 338(10):640-4
http://reference.medscape.com/medline/abstract/9486992
4. Bercea O, Panghea P., 1999, Breviar de tuberculoză, , Editura medicală
Bucureşti
5. Beresford MW., Nagel Kerke NJ., Hass PE., 2001 Transmission of
Mycobacterium tuberculosis depending on the age and sex of source
cases, Am J Epidemiol
6. Bîlbîe V., 1965., Bacteriologie medicală, Editura Medicală, București
7. Buiuc D., M. Neguț, 1999, Tratat de microbiologie clinică, Editura
Medicală, București
8. Bucşa Dobre S., 2016, Testul cutanat la tuberculină, Centrul Medical de
Diagnostic şi Tratament, Matei Balş
http://www.cdt-babes.ro/articole/testul-cutanat-la-tuberculina.php
9. Cernea A.M., 2016, Tuberculoza pulmonară, Centrul Medical de
Diagnostic şi Tratament, Matei Balş
http://www.cdt-babes.ro/articole/tuberculoza_pulmonara_tbc.php#sus
10.CDC – Centers for Disease Control and Prevention, 2016, Extensivly
Drug-Resistant Tuberculosis

73
Bălăşoiu Ionela
https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/xdrtb.htm
11.CDC – Centers for Disease Control and Prevention, 2011, Trends in
tuberculosis – United States
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6111a2.htm?
s_cid=mm6111a2_w
12.Corlan E., 2001, Medicină internă, Editura Medicală București
13.Connoli N., Nunn P., 1996, World Health Stat Q
14.Drăgan-Bularda M., 1998, Microbiologie generală: note de curs, Cluj-
Napoca
15.Didilescu C., Marica C., 2001, Algoritm de diagnostic şi tratament în
infecţiile căilor respiratorii inferioare, Editura Tehnică Bucuresti
16.Didilescu C., Marica C., 1993, Tuberculoza în România, Breviar
epidemiologic, Ed Curtea Veche, Bucureşti.
17.Ducmoble T., Tolksdorf K., Karagiannis I, Hauer B, Brodhun B., Haas W.,
Fiebig, 2013, The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis:
an investigation of national surveillance data, Germany, Eurosurveillance,
Volume 18, March
18.Duţă C. , 2010, Teză de doctorat - Consideraţii clinice, bacteriologice şi
epidemiologice în tuberculoza pulmonară paubacilară, Universitatea din
Craiova
19.Gherasim L., 2002, Medicină internă Vol I – Bolile aparatului respirator,
Editura Medicală Bucureşţi
20.Haulica I., 1999, Fiziologie umană, Editura medicală Bucureşti
21.Herchline Th.E., 2016, Tuberculosis, Medscape
http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview#a3
22.Matovschi S., Ţernă E., 2003, Explorări funcţionale ale sistemului
respirator, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae
Testemiţanu Chişinău
23.Mihăescu T., 2002, Mic tratat de Pneumologie, Editura Dan Iaşi

74
Bălăşoiu Ionela
24.Mihăescu T., Sorete – Arbore A., 1999, Pneumofitziologie : O introducere
în pneumologie, Editura Dan Iaşi
25.Mircea I.P., 1965, Bacteriologie medicală Vol II, , Editura Medicală
București
26.Mozes E., Nica M, Biolan T., Neacşu A., 2008, Coinfecţia HIV – TBC,
Educaţie medicală continuă
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123441906
27.Nestorescu N., 1965. Bacteriologie Medicală, Editura Medicală București
28.Niculescu C., Voiculescu B., Niţă C., Cârmaciu R., Sălăvăstru C., Ciornei
C., 2009, Anatomia Fiziologia Omului- Compendiu, Editura Corint
29.WHO – Anti tuberculosis drug-resistant in the world, 2008, WHO
Rapport

75