Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
INTRODUCERE.................................................................................................8
I.CONSIDERAŢII TEORETICE....................................................................10
I.1.Anatomia şi fiziologia aparatului repirator......................................................................10
I.1.1.Anatomia sistemului respirator.................................................................................10
I.1.1.1.Căile respiratorii................................................................................................10
I.1.1.2. Plămânii............................................................................................................11
I.1.2.Fiziologia sistemului respirator................................................................................13
I.1.2.1.Ventilaţia pulmonară..........................................................................................13
I.1.2.2.1. Principalele volume şi capacităţi respiratorii.............................................16
I.1.2.2.2.Modificarea volumelor şi debitelor respiratorii in tuberculoză..................19
I.1.2.3.Metode de măsurare a volumelor şi capacităţilor respiratorii...........................19
I.1.2.3.1.Pneumografia..............................................................................................20
I.1.2.3.2.Spirografia..................................................................................................20
I.2.Tuberculoza.....................................................................................................................22
I.2.1.Etiologia tuberculozei...............................................................................................22
I.2.2.Incidenţa tuberculozei...............................................................................................23
I.2.2.1.Istoric – apariţia tuberculozei............................................................................23
I.2.2.2.Incidenţa tuberculozei la nivel mondial.............................................................24
I.2.3.Patogenia tuberculozei..............................................................................................27
I.2.4.Epidemiologia tuberculozei......................................................................................29
I.2.5. Clasificarea tuberculozei.........................................................................................31
I.2.6.Tuberculoza aparatului respirator.............................................................................31
I.2.6.1.Cauze şi evoluţie................................................................................................31
I.2.6.1.1.Factori genetici implicaţi în tuberculoză....................................................33
I.2.6.2.Simptomatologie şi diagnostic...........................................................................34
I.2.6.3.Prognostic..........................................................................................................39
I.2.6.4.Metode de prevenire şi tratament......................................................................40
I.2.6.5.Tuberculoza rezistentă la tratament...................................................................41
II. PARTEA EXPERIMENTALĂ....................................................................43
II.1. Scopul și obiectivele cercetării......................................................................................43
II.2. Material și metode.........................................................................................................44
II.2.1. Lotul de pacienți studiați........................................................................................44
II.2.2. Metodele folosite....................................................................................................45
II.2.2.1.Spirometria și spirografia – explorări funcționale ale plămânilor....................45
II.2.2.1.1.Principiul metodei.....................................................................................45
II.2.2.1.2.Efectuarea spirometriei.............................................................................47
II.2.2.1.3.Principalii parametri spirometrici..............................................................52
II.2.2.1.4.Interpretarea rezultatelor...........................................................................53
II.2.2.2. Hemoleucograma............................................................................................55
II.2.2.2.1.Principiul metodei.....................................................................................55
II.2.2.2.1.Interpretarea rezultatelor...........................................................................56
II.3. Rezultate şi discuţii.....................................................................................................57
II.3.1.Vairaţia volumelor respiratorii la pacienţii cu tuberculoză pulmonară...................57
II.3.1.1. Incidenţa disfuncţiilor ventilatorii la pacienţii cu tuberculoză........................58
II.3.1.2.Tipul disfuncţiilor ventilatorii..........................................................................58
II.3.1.3.Gradul disfuncţiilor ventilatorii........................................................................59
II.3.1.4.Categoria de caz de tuberculoză pulmonară şi tipul disfuncţiei ventilatorii....61
II.3.2.Variaţia parametrilor hemoleucogramei la bolnavii cu tuberculoză pulmonară.....63
6
Bălăşoiu Ionela
II.3.3.Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis...................................................................65
II.3.3.1. Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de sexul pacienților...................65
II.3.3.2.Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de grupa de vârstă......................66
II.3.3.3.Incidența tuberculozei pulmonare în funcție de proveniența pacienților.........67
CONCLUZII......................................................................................................69
BIBLIOGRAFIE...............................................................................................70
7
Bălăşoiu Ionela
INTRODUCERE
8
Bălăşoiu Ionela
economice, ceea ce a condus la constituirea unor strategii cuprinse în Programe
Naționale de Control al Tuberculozei.
O dată cu descoperirea medicaţiei pentru tubercuolză, în anii 1940, se
considera că această boală a fost eradicată, însă şi în prezent numărul cazurilor
de tubercuolză este în continuă creştere, pe fondul exploziei demografice şi al
relativ recentei pandemii de HIV/SIDA care este cel mai favorizant factor al
îmbolnăvirii de tuberculoză (din cauza imunosupresiei).
În prezent, tuberculoza reprezintă una dintre cele mai importante maladii
cronice contagioase în lume, întrucât anual se înregistrează peste 10 milioane de
noi îmbolnăviri, dintre care 4-5 milioane cazuri cu mare contagiozitate. Printre
regiunile cele mai afectate de tuberculoză se-numără ţările africane şi cele sud-
asiatice. La polul opus, ţările cu cea mai mică rată a incindeţei tuberculozei sunt
America de Nord, Canada, Australia, ţările din Peninsula Scandinavă.
În ultimii ani, nivelul incidenţei tuberculozei în România are un trend
descendent. Comparativ cu ţările Uniunii Europene, în România se înregistreză
mai multe cazuri de tuberculoză (în medie 130 de cazuri la 100000 de locuitori,
față de media europeană de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori). Mai
mult decât atât, în anul 2010 România s-a situat pe primul loc între ţările UE în
ceea ce priveşte incindenţa tubercuolzei.
9
Bălăşoiu Ionela
I.CONSIDERAŢII TEORETICE
I.1.Anatomia şi fiziologia aparatului repirator
I.1.1.Anatomia sistemului respirator
I.1.1.1.Căile respiratorii
10
Bălăşoiu Ionela
muşchii laringelui (muşchi striaţi). La interior este tapetat de o mucoasă, care cu
excepţia plicilor vocale, este reprezentată de un epiteliu cilindric ciliat.
Laringele se continuă cu traheea, un organ tubular ce se întinde de la C 6-T4.
În structura traheei se distinge un schelet fibrocartilagionos, format din 15-20
inele cartilaginoase, incomplete posterior, unite prin ligamente fibroelastice. În
partea posterioară, unde inelele sunt incomplete există fibre de colgen, fibre
elastice şi fibre musculare netede.
La nivelul vertebrei T4, traheea împarte cele două bronhii principale,
dreaptă şi stângă. Acestea pătrâund în plămân la nivelul hilului, unde se ramifică
formând arborele bronşic (Fig1.1.).
Fig1.1.Arborele bronşic
(Sursa: https://www.studyblue.com/notes/note/n/exam-4-respiratory-system/deck/15933175)
I.1.1.2. Plămânii
11
Bălăşoiu Ionela
Din punct de vedere morfologic, plamânilor li se descriu: o faţă externă
convexă în raport cu coastele, o faţă internă plană, în raport cu mediastinul, o
bază concavă, în raport cu diafragmul, un vârf în raport cu organele de la baza
gâtului şi două margini. Marginea anterioară este ascuţită, fiind situată înapoia
sternului, iar cea este posterioară rotunjită, în raport cu coloana vertebrală şî cu
extremitatea posterioară a coastelor (Corlan E., 2001).
Pe faţa externă se găsesc scizuri ce împart plămânii în lobi: pe faţa
plămânului drept se găsesc doua scizuri, ce îl împart în trei lobi (superior,
mijlociu, inferior), iar pe faţa plămânului stâng o singură scizură ce îl împarte în
doi lobi (superior şi inferior) (Fig.1.1.).
Fiecare plămân este delimitat de o seroasă, denumită pleură, ce prezintă o
foiţă parietală, care căptuşeşte toracele şi o foiţă viscerală, ce acoperă plămânul.
Între acestea există o cavitate virtuală, în care se gaseşte o lamă subţire de lichid
pleural. În cavitatea pleurală există o presiune ngativă, datorită careia cele două
foiţe aderă una la cealaltă. Cavitatea pleurală devine reală în czuri de
traumatisme, edeme pulmonare.
Din punct de vedere structural, plămânii sunt consituiţi din: arborele
bronşic, lobuli, ramificaţiile vaselor pulmonare şi bronşice, nervi şi vase
limfatice, toate cuprinse în ţesut conjunctiv.
Arborele bronşic este constituit dintr-o bronhie principală, ce pătrunde în
plămâni, prin hil şi se ramifică intrapulmonar, la dreapta în 3 bronhii lobare şi la
stânga în doua bronhii lobare. Bronhiile lobare se ramifică în bronhii segmetare,
iar acestea în bronhiole lobulare ce deservesc lobulii pulmonari. Bronhiolele
lobulare se ramifică la rândul lor în bronhiole respiratorii, de la care pleacă
ductele alveolare, terminate prin săculeţii alveolari. Pereţii acestora sunt
compartimentaţi în alveole pulmonare (Fig.1.1.) ((Niculescu C. şi colab., 2003).
Unitatea morfofuncţională a plămânului este reprezentată de acinul
pulmonar format din bronhiolele respiratorii şi formaţiunile derivate din acestea
(ducte alveolare, săculeţii alveolari şi alveole pulmonare).
12
Bălăşoiu Ionela
În jurul alveolelor pulmonare se găseşte o bogată reţea capilară, ce
împreună cu pereţii alveolelor formează bariera alveolo-capilară, la nivelul
căreia au loc schimburile de gaze respiratorii dintre alveole şi sânge.
I.1.2.1.Ventilaţia pulmonară
13
Bălăşoiu Ionela
cutiei toracice, elasticităţii pulmonare, distensibilităţii toraco-pulmonare şi a
vidului din cavitatea pleurală (Niculescu C. şi colab., 2003).
14
Bălăşoiu Ionela
Mişcările cutiei toracice asigură pătrunderea şi ieşirea aerului din plamâni
atât in condiţii de repaus, cât şi în condiţii de repaus sau efort fizic minim,
respectiv de inspir şi expir forţat.
Schimburile gazoase dintre atmosferă şi plămân se desfăşoară datorită
diferenţelor de presiune (gradient presional) dintre cele două medii. Diferenţa
de presiune determină circulaţia aerului din mediul cu presiune mare către
mediul cu presiune mică.
În condiţii normale, în timpul inspiraţiei, are loc contracţia muşchilor
respiratorii, ceea ce conduce la mărirea diametrelor: antero-posterior, vertical şi
transversal ale cutiei toracice, dar şi la accentuarea presiunii intrapleurale
negative.
Plămânul, organ fibro-elastic dilatabil ce conţine în structura sa numeroase
fibre de colagen şî elastină, urmăreşte cu fidelitate mişcările cutiei toracice, dar
şi variaţiile de presiune şi volum ale acesteia.
Astfel, are loc creşterea volumului toraco-pulmonar şi a presiunii
pulmonare (756-757 mmHg), care devine inferioară celei atmosferice cu 3-4
mmHg. Ca urmare a apariţiei gradientului presional, are loc pătrunderea unui
volum de aer în plămâni, până la egalizarea celor două presiuni (Fig.1.2.).
În expir, prin procesele de revenire a musculaturii cu rol în inspiraţie,
respectiv de contracţie a muşchilor expratori are loc reducerea presiunea
intrapleurale şi diametrelor cutiei toracice (Haulica I., 1999).
Presiunea intratoracală scade progresiv, depăşind valoarea atmosferică, iar
aerul încărcat cu dioxid de carbon iese din plămâni, cu o viteză de deplasare
mult mai mare decât cea din inspiraţie.
Din volumul de aer inspirat, doar două treimi ajunge la suprafaţa de schimb
a teritoriului alveolar, o treime rămânând în spaţiul anatomic „mort” al căilor
respiratorii superioare.
15
Bălăşoiu Ionela
I.1.2.2.Volume şi capacităţi respiratorii
I.1.2.2.1. Principalele volume şi capacităţi respiratorii
17
Bălăşoiu Ionela
18
Bălăşoiu Ionela
I.1.2.2.2.Modificarea volumelor şi debitelor respiratorii in tuberculoză
I.1.2.3.1.Pneumografia
I.1.2.3.2.Spirografia
20
Bălăşoiu Ionela
spirogramă. Aceasta evidenţiază volumele de aer ventilat, în funcţie de
amplitudinea inspiraţiei şi a expiraţiei.
Spirografia (Fig.1.4.) este astfel o metoda neinvazivă, utilizată in studiul
funcţiei respiratorii, pentru determinarea sindroamelor obstructive sau
restrictive. Aceasta permite calcularea următorilor indici: VC, VIR, VER, CV,
CI, VEMS, IT, frecvenţei respiraţiei pe minut. De asemenea, utilizarea
spirografului concomitent cu un analizator de gaze permite aprecierea: VR, CRF,
CPT, difuziunii alveolare a oxigenului.
Spirograful (sau spirometrul) în circuit închis este un dispozitiv în care
pacientul supus investigaţiei respiră, printr- o piesă bucală (Fig.1.4.).
21
Bălăşoiu Ionela
ce trasează un grafic (spirogramă), pe care volumele inspirate şi expirate sunt
înregistrate ca o funcţie de timp.
uscat: măsoară volum de aer numai în expiraţie maximă şi forţată. În expir
are loc deplasarea unui cilindru metalic, ale cărei mişcări sunt de asemenea
transimise unei peniţe ce trasează spirograma.
În majoritatea cazurilor, determinarea indicilor esenţiali prin metoda
spirografiei (CV, VEMS, IT) permite aprecierea tipului (obstructiv, restrictiv sau
mixt) şi gradului disfuncţiei ventilatorii (Fig.1.4.) (Haulica I., 1999).
I.2.Tuberculoza
I.2.1.Etiologia tuberculozei
22
Bălăşoiu Ionela
Tuberculoza este produsă de specia Mycobacterium tuberculosis,
denumită şi bacilul Koch, în onoarea bacteriologului Robert Koch, ce l-a
descoperit în anul 1882. Din punct de vedere taxonomic, este inclus în genul
Micobacteria, familia Mycobacteriaceae a ordinului Actinomicetales (Buiuc D.,
M. Neguț, 1999).
Mycobacterium tuberculosis este o bacterie de formă bacilară, dreaptă sau
uşor încurbată, imobilă, slab gram-pozitivă, acid-alcoolo-rezistentă. Aceasta se
multiplică lent, având un timp de generaţie semnificativ mai lung decât alte
micobacterii (18-24 ore la Mycobacterium tuberculosis, spre deosebire de 4-5
ore la alte micobacterii).
Acidalcoolorezistenţa este o însuşire fundamentală pentru genul
Mycobacterium, ce reflectă atât dificultatea de colorare a acestora, cât şi cea de
decolorare ulterioară cu un amestec acid-alcool. Această caracteristică se
datorează peretelui celular al bacililor, ce prezintă un grad scăzut de
permeabilitate pentru coloranţii de tip amilic sau pentru substanţe necesare
creşterii şi diviziunii celulare (Bîlbîe V., 1965)..
I.2.2.Incidenţa tuberculozei
I.2.2.1.Istoric – apariţia tuberculozei
23
Bălăşoiu Ionela
timpul revoluţiei industriale europene (1750), tuberculoza era responsabilă de
25% din decesele adulţilor.
Secolul al XX-lea aduce o revoluție terapeutică în tuberculoză o dată cu
introducerea vaccinării BCG (vaccin utilizat de altfel şi în prezent), urmată de
descoperirea antituberculoaselor, utilizate în prima linie de tratament (substanţe
cu efect antibiotic de tipul: streptomicinelor, izoniazidelor, rifampicinei și
pirazinamidei).
24
Bălăşoiu Ionela
25
Bălăşoiu Ionela
În anul 2014, cele mai multe cazuri de tuberculoză s-au înregistrat în
Africa, în special în ţările din regiunea sudică a continetului, în Asia şi Europa
orientală (Fig.1.6.).
26
Bălăşoiu Ionela
Astfel, România s-a clasat pe locul 6 in 2014 (din 17 ţări europene) în
ceea ce priveşte numărul bolnavilor de tubercuolză. De altfel, figura 1.6
evidenţiază că în Europa tuberculoza este mai frecventă în ţarile estice.
I.2.3.Patogenia tuberculozei
28
Bălăşoiu Ionela
I.2.4.Epidemiologia tuberculozei
29
Bălăşoiu Ionela
Factorii ce scad rezistenţa naturală la tuberculoză sunt variaţi şi depind de:
vârstă, bolile asociate, condiţia economico-socială (Didilescu C., Marica C.,
1993).
Copiii cu vârste cuprinse între 0 şi 4 ani au o receptivitate crescută la
tuberculoză şi fac forme diseminate de boală, cele mai severe incluzând
meningita (Ducmoble T. şi colab., 2013). Cea mai mare frecvenţă tuberculozei
se înregistrează însă la adulţii tineri. De asemenea, vârstnicii sunt mai predipuşi
la tuberculoză, pe fondul scaderii eficienţei sistemului imun.
Tuberculoza se asociază frecvent cu: silicoza, diabetul, neoplaziile, bolnavi
cu dentrutiţie gravă, alcoolici, indivizi cu probleme psihice şi în special cu
infecţia cu virsulul HIV (Bercea O, Panghea P., 1999).
Coinfecţia HIV-tuberculoză este destul de frecventă, întrucât pe fondul
unui sistem imunitar deficient, micobaceriile infectează cu uşurinţă sistemul
respirator, provocând tuberculoza pulmonară sau tuberculoza extrapulmonară,
(prin afectarea altor viscere precum: splina, ganglionii limfatici, rinichii, oasele,
sistemul nervos).
Susceptabilitatea crescută la tuberculoză în infecţiile cu HIV este cauză a
limfopeniei T CD4 (valori de 310/ml), alături de alterarea funcţională a
macrofagelor alveolare.
Antigenele micobacteriene stimulează multiplicarea limfocitară,
determinând astfel eliberarea virusurilor latente din macrofagele pulmonare, în
urma citolizei acestora prin mecanisme de hipersensibilate celulară (în leziunile
tuberculoase) (Didilescu C., Marica C., 1993).
Riscul apariţiei tuberculozei la pacienţii HIV- pozitivi apare încă de la
începutul infecţiei virale şi este direct proporţională cu gradul de imunosupresie.
Infecţia cu HIV-1, asociată cu tuberculoză este însoţită de o activare imună, ce
poate avea ca rezultat creşterea exprimării virusului şi progresia accelerată spre
SIDA (Mozes si colab, 2008).
30
Bălăşoiu Ionela
31
Bălăşoiu Ionela
Inalarea unei unităţi infectante de către un individ sănătos este urmată fie
de eliminarea particulei, fie de depunerea acesteia la nivel alveolar (Fig.I.8.). O
dată fagocitate de un macrofag alevolar, micobacteriile pot fi distruse sau
reuşesc sa se multiplice, în funcţie de rezistenţa naturală a gazdei, dar şi de
virulenţa germenilor (Drăgan-Bularda M., 1998).
De cele mai multe ori, organismul gazdă are o rezistenţă limitată, procesul
de fagocitare fiind ineficient în distrugerea micobacteriilor, macrofagele fiind
distruse pe parcursul fagocitozei.
Astfel, apare focarul pneumonic, cu o amploare direct proproţională cu
durată perioadei de multiplicare a germenilor. Aceştia ajung pe cale limfatică la
gangilonii limfatici din proximitate, unde îşi continuă procesul de multiplicare,
dar şi în filtrul capilar pulmonar, prin circulaţia venoasă.
Daunele produse de micobacterii în organism variază în raport cu durata şi
amploarea bacteriemiei. Micobacteriile pot scăpa filtrului pulmonar, ajungând în
fluxul sangvin, diseminând în ţesturuile organismului gazdă
Într-un interval de timp variabil (6-8 săptămâni), reacția organsimului
gazdă se modifică esențial prin apariția răspunsului imun, ce se traduce prin
32
Bălăşoiu Ionela
creşterea numărului de limfocite, în general macrofage. Simultan, capacitatea de
formare de fagolizozomi cu eficiență micobacteriolitică a macrofagelor activate
imun intervine în stoparea multiplicarării și chiar a liza micobacteriile fagocitate
(Gherasim L., 2002).
Astfel, focarele pneumonice bogate în exudat fibrinos, cu densitate
moderată de variate celule inflamatoare și număr mare de bacili, devin focare de
infiltrație celulară densă (Fig I.8.), cu predominanță macrofagică, cu celule
epitelioide și celule Langhans.
La periferia acestor aglomerări celulare se află o barieră limfocitară,
înconjurată de fibroblaști ce blochează accesul spre sistemul vascular limfatic
sau sanguin. Adeseori, mai ales în focarele de dimensiuni mai mari, se constată
zone centrale de necroză cazeoasă. În timp, focarele se remaniază fibros, zonele
cazeificate se pot calcifica, şi un număr redus din micobacterii supraviețuiesc.
De asemenea are loc eradicarea micobacteriilor ce au diseminat şi la nivelul
altor viscere (focare hepatice, splenice sau în măduva osoasă).
33
Bălăşoiu Ionela
polimorfisme (situate în amonte de situsul de codificare), au avut un risc crescut
de a dobândi această afecţiune (Herchline Th.E., 2016).
Gene implicate în răspunsul imun al organismului în urma infecţiei cu
bacilii Koch sunt:
SP110, al cărui produs interacţionează cu sistemul de interferon.
Polimorfismele acestei gene sunt de asemenea asociate cu un risc crescut de a
îmbolnăvire;
CISH: produsul acestei gene inhibă citokinele, cu rol important în
procesul inflamator. Polimorfismul acestei gene a fost asociat cu
susceptabilitatea la tuberculoză, dar şi la malarie sau boli bacteriene invazive;
IRGM: produsul acestei gene este implicat în controlul intracelular al
microbacteriilor. Unele studii au evidenţiat că polimorfismul acestei gene
conferă rezistenţă la tuberculoză, dar doar la persoanele de provenienţa
europeană. Analizele in vitro au arătat că o creştere a expresiei genei IRGM are
implicaţii în răpunsul imun la infecţia cu micobacterii.
I.2.6.2.Simptomatologie şi diagnostic
34
Bălăşoiu Ionela
Examenul bacteriologic
Examenul bacteriologic (Fig.1.9.) al unei probe biologice precum sputa,
pruoiul (sau biopsia unei probe tisulare) este cel ce definitivează diagnosticul de
tuberculoză.
Prin cultură (Fig.1.9.) se poate stabili viabilitatea microorganismelor.
Cultivarea permite atât izolarea, cât şi identificarea bacililor tuberculoşi,
confirmând etiologia şi activitatea bolii. De asemenea, obţinerea coloniilor
izolate permite testarea chimiosensibilităţii germenilor (Mircea I.P., 1965).
35
Bălăşoiu Ionela
36
Bălăşoiu Ionela
Testul este pozitiv în cazul în care pe piele apare induraţia (Fig.I.10.): o
ridicătură cu margini bine definite, datorată reacţiilor cutanate locale, echimoză
şi roşeaţă. Din cauza reacţiei inflamatorii locale, în zona în care a fost injectată
tuberculina se poate observa vasodilataţia, însoţită de edem (Bucşa Dobre S.,
2016).
Acest test se bazează pe proprietatea bacililor infectanţi de a produce un tip
de reacţie cutanată de hipersensibilitate la anumite componente ale celulei
bacteriene. Acestea sunt prezente în extractele de culturi filtrate şi sunt
elementele de bază ale tuberculinei PPD (purified protein derivative). Derivatele
proteice purificate sunt utilizate pentru testarea cutanată la tuberculoză.
Reacţia cutanată se datorează celulelor imunospecializate (limfocite T), ce
au fost sensibilizate în urma unei infecţii anterioare. Acestea sunt activate de
sistemul imun şi ajung la locul infecţiei, une produc induraţia. În această zonă se
acumulează lichid (apar edeme), fibrină şi alte tipuri de substanţe inflamatorii
(Bucşa Dobre S., 2016).
Baza de citire a testului pe piele este prezenţa sau absenţa şi cantitatea de
induraţie (umflătură), nu zona de roşeaţă. Reacţia la tuberculină este clasificată
pe baza diametrului induraţiei:
la un individ sănătos, cu un sistem imunitar normal, induraţia mai mare sau
egală cu 15 mm este considerată un test pozitiv;
în cazul în care apar vezicule, testul este considerat de asemenea pozitiv;
la un individ cu afecţiuni renale, diabet sau la o persoană din domeniul
medico-sanitar care a avut contact personal cu un bolnav de tuberculoză, o
induraţie de 10 mm arată un test pozitiv;
la pacienţii cu sistemul imunitar compromis, precum indivizii cu artrită
reumatoidă sau boala Crohn, un diametru de 5 mm arată un test pozitiv.
Induraţia mai mică de 2 mm, fără vezicule indică un test curatant la
tuberculină negativ.
37
Bălăşoiu Ionela
38
Bălăşoiu Ionela
colorimetric multiplicarea micobacteriilor pe medii lichide. Pozitivitatea
culturilor poate apărea după 4 zile.
Singurul vaccin disponibil este BCG (bacilul Calmette-Guerin), eficient
împotriva răspândirii bolii în copilărie, însă ce conferă un grad variabil de
protecţie împotriva tuberculozei pulmonare. Acesta este însă vaccinul cu cea mai
largă răspânidre la nivel mondial. Imunitatea indusă de BCG scade la 10 ani
după administrare.
I.2.6.3.Prognostic
39
Bălăşoiu Ionela
I.2.6.4.Metode de prevenire şi tratament
40
Bălăşoiu Ionela
Tratamentul tuberculozei active implică utilizarea concomitentă a mai
multor antibiotice, în timp ce în tratamentul tuberculozei latente se utlizează de
regulă un singur antibiotic.
42
Bălăşoiu Ionela
43
Bălăşoiu Ionela
Grupa de
vârstă 56-75 peste 75
17-35 ani 36-55 ani Total
Sexul ani ani
pacienților
Feminin 2 17 23 4 47
Masculin 3 23 30 5 61
Total 8 38 53 9 108
Proveniența
Total
pacienților
Urban 31
Rural 77
Total 108
44
Bălăşoiu Ionela
45
Bălăşoiu Ionela
aer expirat în cursul primei secunde de expirație forțată care urmează unei
inspirații profunde).
Dacă la spirometru se adaugă un circuit complementar care utilizează
heliul se poate determina capacitatea pulmonară totală (volumul maxim pe care
il pot conține plămânii).
Dacă în cursul spirometriei se constată anumite anomalii, acestea sunt
clasificate in sindromul obstructiv (debite anormal de mici),sindromul restrictiv
(volume anormal de mici) sau sindromul mixt (asocierea celor doua perturbatii).
Spirometrele sunt dispozitive ce măsoară cantitatea de aer pe care un
subiect o poate inspira sau expira în mod voluntar. Acestea se bazează pe două
sisteme de măsură: măsurarea directă a volumului ventilat, respectiv măsurarea
debitului aerului ventilat.
Măsurarea directă a volumului ventilat se efectuează cu dispozitive (clopot,
piston sau burduf) puse în mişcare de respiraţia pacientului. Astfel, variaţia de
poziţie a dispozitivului imprimată de inspiraţia şi expiraţia pacientului sunt
transformate în variaţie de volum. Este posibilă conectarea la un computer care
integrează semnalul de volum în format digital şi permite vizualizarea în timp
real a curbelor volum/timp şi flux/volum. Spirometrul cu clopot cu apă, cu
circuit închis, reprezintă etalonul, termenul de comparaţie în domeniul
măsurătorilor spirometrice.
Măsurarea debitului aerului ventilat se realizează cu debitmetre (senzori de
flux). Integrând debitul (fluxul) de aer măsurat în fiecare unitate de timp, se
poate calcula volumul de aer mobilizat.
Senzorii de flux utilizează principii diferite, folosind diverse proprietăţi
fizice:
- pneumotaograful: măsoară diferenţa de presiune printr-o rezistenţă fixă:
variaţia de presiune între cele două capete ale rezistenţei este direct
proporţională cu debitul aerului care trece prin rezistenţă;
- turbina: debitmetrul este constituit dintr-o turbină bidirecţională şi dintr-un
cititor pentru măsurarea întreruperilor razelor infraroşii, determinate de rotaţia
46
Bălăşoiu Ionela
unei palete în interiorul turbinei; perioada impulsurilor este invers proporţională
cu fluxul de aer care traversează turbina;
- anemometrul (debitmetrul la cald): funcţionează prin răcirea unor filamente
calde de către fluxul de aer care trece prin interiorul acestuia, flux care îi
modifică impedanţa electrică
- debitmetrul cu ultrasunete: măsoară timpul de trecere a unui fascicul de
ultrasunete de la un emitent la un senzor; schimbarea intensităţii undelor este
proporţională cu debitul aerului ventilat.
Variaţia de presiune, de temperatură, de intensitate etc. caracteristică
fiecărui tip de senzor de flux este convertită în semnal electronic şi
înregistrată.
II.2.2.1.2.Efectuarea spirometriei
Condiţii generale
Înainte de efectuarea spirometriei se înregistrează datele pacientului:
- înălţimea;
- greutatea;
- vârsta;
- rasa.
Înregistrarea corectă a acestor parametri este deosebit de importantă,
întrucât pe baza lor se calculează valorile spirometrice de referinţă (prezise,
normale) la care se raportează cele măsurate în cazul pacientului.
Se măsoară înalţimea individului în ortostatism; dacă acesta prezintă
deformări ale coloanei vertebrale sau nu poate sta în ortostatism, înalţimea se
apreciază prin determinarea anvergurii. De asemenea, spirometrele sunt în
general calibrate pentru indvizi caucazieni. În cazul în care pacientul este de o
altă rasă se va efectua calibrarea aparatului.
În prealabil, pacientului i se explică în ce constă şi cum trebuie efectuată
manevra respiratorie.
47
Bălăşoiu Ionela
Spirometria se realizează cu pacientul în poziţie ortostatică, având capul şi
trunchiul drept. Poziţia şezând este acceptată, însă volumele înregistrate suntmai
mici. Nasul trebuie pensat, prin aplicarea unei cleme nazale.
Condiţii de siguranţă
Riscuri şi contraindicaţii
Spirometria este o procedură neinvazivă, sigură pentru majoritatea
pacienţilor. Aceasta prezintă complcaţii ce survin rar şi care sunt cauzate de
manevre ventilatorii forţate. Printre acestea se-numără:
- lipotimie, din cauza hiperventilaţiei;
- sincopă, pe fondul expirului forţat prelungit;
- criză de bronhospasm declanşată de expirul profund, la pacienţii cu astm
bronşic.
De asemenea, spirometrie prezintă şi contraindicaţii precum:
- hemoptizia;
- pneumotoraxul;
- bolile cardio-vasculare necontrolate
- intervențiile chirurgicale recente.
Întrucât tuberculoza este o boală contagioasă, igiena şi prevenţia infecţiilor
sunt esenţiale în desfăşurarea acestei proceduri.
Controlul infecţiilor se realizează prin respectarea circuitelor pacienţilor şi
a măsurilor generale de dezinfecţie şi de protecţie. Alegerea accesoriilor
necesare spirometriei ţine de analiza cost/beneficiu a fiecărui laborator: piesele
refolosibile dezinfectate corect pot fi la fel de sigure ca piesele de unică
folosinţă, care sunt însă mult mai scumpe.
Efectuarea propriu-zisă
În Fig,II.1. este realizată clasificarea volumelor pulmonare, fundamentală
în efectuarea şi interpretarea spirometriei.
48
Bălăşoiu Ionela
Volumele pulmonare şi debitele ventilatorii se pot măsura spirometric
folosind tehnici diferite:
a. prin manevre respiratorii lente (care înregistrează capacitatea vitală
lentă);
b. prin manevre respiratorii forţate (care înregistrează capacitatea vitală
forţată şi debitele ventilatorii):
măsurare prin manevre forţate, în inspiraţie şi în expiraţie
(bidirecţional);
măsurarea expiraţiei forţate (expirogramă forţată).
Fig. II.1. Reprezentarea volumelor pulmonare. Se observă variația volumelor în timpul unei
respirații de repaus (la volum curent) și în timpul inspirației și expirației forțate.
(https://www.scribd.com/doc/176868041/Spirometria#download)
49
Bălăşoiu Ionela
Graficele flux-volum înregistrează variaţia debitului aerului (pe verticală)
în funcţie de volumul ventilat (pe orizontală). Acest tip de grafic nu poate arătaîn
schimb timpul. Spirometrele calculează volumul expirat în funcţie de timp (ex.:
VEMS) şi îl pot dispune într-un grafic volum-timp, concomitent sau alternativ
cu cel flux-volum.
În cazul spirometriei lente subiectul respiră liniştit prin piesa bucală
(volumul curent). Ulterior, după câteva respiraţii, este rugat să inspire lent, cât
de mult posibil, până la umplerea completă a plămânilor, apoi să expire lent tot
aerul, până la golirea completă a plămânilor. În acest fel se pot măsura volumele
pulmonare în condiţii de debit scăzut, la pacienţii cu obstrucţie bronşică, la care
manevrele forţate duc la creşterea presiunii intratoracice şi la închiderea precoce
a căilor aeriene; volumul de aer mobilizat forţat va fi mult scăzut faţă de cel
mobilizat prin manevre lente.
Pentru spirometria forţată: subiectul respiră liniştit prin piesa bucală
(volumul curent). După câteva respiraţii este rugat să inspire lent, cât de mult
posibil, până la umplerea completă a plămânilor, apoi să expire cât mai rapid
posibil, până la golirea completă a plămânilor. Pentru înregistrarea unei inspiraţii
forţate, subiectul trebuie, apoi, să inspire rapid şi complet. Înregistrarea grafică
va conţine o curbă expiratorie forţată şi o curbă inspiratorie forţată (buclă flux-
volum).
Expirograma forţată (înregistrarea exclusivă a expiraţiei forţate) constă
într-o inspiraţie maximală până la atingerea capacităţii pulmonare totale (TLC)
(în timpul căreia subiectul nu este conectat la aparat), urmată de o expiraţie
maximală rapidă printr-o piesă bucală legată la spirometru, expiraţie continuată
până la atingerea volumului rezidual (RV).
Rezultatele obţinute pot fi mai puţin corecte, datorită ezitărilor în
momentul prinderii piesei bucale, la sfârşitul inspiraţiei complete. Nu se pot
înregistra datele măsurabile în inspiraţie, obligatorii în cazul pacienţilor cu
obstrucţie a căilor respiratorii superioare (stenoză traheală sau laringeală de
diverse cauze, disfuncţii ale corzilor vocale etc).
50
Bălăşoiu Ionela
În ceea ce priveşte criteriile de calitate ale meotdei, sunt esenţiale noţiunile
de acceptabilitate şi reproductibilitate. Curbele înregistrate spirometric trebuie să
îndeplinească anumite condiţii, pentru a fi siguri de exactitatea şi acurateţea
rezultatelor.
Calitatea se referă la acceptabilitatea curbelor (analiza caracteristicilor
morfologice ale curbelor, detalii tehnice) şi la reproductibilitatea lor (asemănarea
parametrilor înregistraţi în curbe diferite).
Curbele spirometrice sunt considerate acceptabile pentru interpretare dacă
sunt îndeplinite următoarele criterii:
1. efortul expirator este maximal (încă de la debutul expirului): fluxul
expirator creşte brusc, cu atingerea precoce a valorii maxime (de vârf, PEF) - se
înscrie grafic o curbă aproape verticală
2. reducerea treptată a fluxurilor pe măsură ce expiraţia continuă: se
înregistrează un traseu continuu, fără întreruperi sau incizuri (cauzate spre
exemplu de tuse).
3. durata expiraţiei active de cel puţin 6 secunde; efectuarea unei expiraţii
complete este indicată de atingerea unui mic platou la finalul curbei flux-volum
(figura 4) sau al curbei volum-timp.
Trebuie obţinute cel puţin trei teste care să satisfacă criteriile de
acceptabilitate.
De asmenea, cele mai mari valori ale capacităţii vitale forţate CVF (două
măsurători), determinate pe curbe diferite nu trebuie să difere între ele cu mai
mult de 5% sau 100 ml. Aceleaşi valori se aplică şi pentru cele mai mari două
valori ale volumului expirat în prima secundă (VEMS) măsurat pe curbe diferite.
Această diferenţă foarte mică între parametri măsuraţi pe curbe diferite arată că
acele curbe sunt reproductibile.
Cea mai bună curbă (dintre cele care îndeplinesc criteriile de
acceptabilitate) este cea la care se calculează suma cea mai mare între CVF şi
VEMS.
51
Bălăşoiu Ionela
Dacă nu se obţin curbe acceptabile şi reproductibile, nu se recomandă
efectuarea a mai mult de 8 încercări, unul din motive fiind acela că la pacienţii
astmatici, în urma unor eforturi repetate, se poate manifesta o scădere progresivă
a valorilor spirometrice.
Calibrarea aparatelor
52
Bălăşoiu Ionela
II.2.2.1.4.Interpretarea rezultatelor
53
Bălăşoiu Ionela
Spirometria este considerată normală dacă valorile parametrilor funcţionali
se încadrează în limitele aşteptate pentru un subiect sănătos cu aceleaşi
caracteristici antropometrice.
Valorile de referinţă au fost desemnate prin sudierea pe cohorte mari de
persoane considerate normale, sănătoase, lipsite de antecedente patologice
respiratorii şi fără simptome respiratorii în momentul determinării, neexpuse la
noxe.
Principalii factorii care influenţează volumele şi debitele respiratorii sunt
reprezentate de: sex, vârstă, talie şi rasă. Este dificilă raportarea valorilor de
referinţă pentru populaţia necaucaziană, astfel că pentru indivizii asiatici sau
africani se poate face corectia valorilor obţinute de ERS ( corectia este 0,9 pt
asiatici si o,87 pt africani).
Alţi factori ce influenţează într-o mai mică măsură valorile spirometrice
sunt: starea nutriţionala, tipul de alimentaţie, activitatea fizică şi sportivă, factori
de mediu. Deşi aceşti paramteri nu pot fi incluşi în ecuaţiile de regresie, se pot
avea în vedere la interpretarea rezultatelor.
Potrivit lui Becklake M.R., variabilitatea CVF depinde de sex (+/-30%),
talie(+/-20%), rasă(+/-10%), vârstă (+/-8%), greutate (+/-2%). Restul de 30%
este pus pe seama factorilor necuantificabili: fumat, mediu, trecut respirator.
54
Bălăşoiu Ionela
Valorile la limita inferioară a normalului trebuie interpretate cu grijă.
Scăderea parametrilor ventilatori se poate încadra în câteva
categorii mari de disfuncţii ventilatorii:
II.2.2.2. Hemoleucograma
II.2.2.2.1.Principiul metodei
Hemoleucograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai
frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in
stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afectiuni
hematologice şi nehematologice.
număr de leucocite;
număr de eritrocite;
concentraţia de hemoglobină;
hematocrit;
55
Bălăşoiu Ionela
indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină
eritrocitară medie (HEM), concentratia medie de hemoglobină
(CHEM) si lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);
formulă leucocitară;
56
Bălăşoiu Ionela
Timpul recoltării
Preclucarea probelor
Metoda utilizată
II.2.2.2.1.Interpretarea rezultatelor
58
Bălăşoiu Ionela
Numărul disfuncţiilor
Nr. crt./ FVC
Numărul respiratorii
Valori medii /
Valorea de spirometriilor
Grupă de Valoare
referinţă normale DVO DVM DVR
vârstă medie
medie
17-35 ani 3.11 2,26 5 1 0 2
Valorea de referinţă
Sexul Valoare medie
medie
pacienţilor FVC
FVC
Bărbaţi 3,91 2,27
Femei 2,65 1,57
59
Bălăşoiu Ionela
61
Bălăşoiu Ionela
Disfuncţile obstructive şi mixte
Disfuncţile restrictive
63
Bălăşoiu Ionela
64
Bălăşoiu Ionela
65
Bălăşoiu Ionela
Tabel II.3.6 Variaţia parametrilor hemoleucogramei la bărbaţii cu tuberculoză
pulmonară
66
Bălăşoiu Ionela
II.3.3.Incidența infecțiilor cu M. tuberculosis
67
Bălăşoiu Ionela
68
Bălăşoiu Ionela
În Fig.II.12. se poate observa că cei mai multi pacienţi bolnavi au avut
vârsta cuprinsă între 56-75 de ani (50%), urmată de grupa de vârstă 36-55 de
ani. La polul opus se află extremele de vârstă: 17-35 şi persoanele peste 75 de
ani, cu o rată a incidenţei bolii mult mai scăzută: 7, respectiv 8%.
De asemenea, în Fig.II.13 se poate observa că pacienţii de sex masculin au
fost mai afectaţi de tuberculoză pulomnară decât indivizii de sex feminin de
aceiaşi vârsta.
Cea mai înaltă rată a prevalenţei este întâlnită la bărbaţii cu vârste cuprinse
între 56-75 de ani, urmată de femeile de aceiaşi vârstă. De asemenea, o rată
înaltă a prevalenţei o prezintă şi bărbaţii cu vărste cuprinse între 36-55 de ani.
Se observă cum prevalenţa tuberculozei crește o dată cu vârstă (până la
extrema de vârstă 75 de ani), dar prin comparația repartiției pe sexe, prevalenţa
mai mare la toate grupele de vârstă se întâlnește la bărbați.
De asenenea se remarcă faptul că, în cazul bărbaților din grupe diferite de
vârstă, prevalenţa este variată.
69
Bălăşoiu Ionela
au provenit preponderent din mediul rural (71%) (Fig.II.14).
Deși în ultimele decenii, din cauza unui ritm de viață mai alert și creșterii
gradului de stres pentru persoanele de vârstă activă, s-au înregistrat multe cazuri
de tuberculoză la persoane care au un nivel socio-economic destul de bun, în
România încă se păstrează un raport al incidenței tuberculozei în favoarea
persoanelor din mediul rural și cu un nivel de viață scăzut.
70
Bălăşoiu Ionela
CONCLUZII
71
Bălăşoiu Ionela
72
Bălăşoiu Ionela
BIBLIOGRAFIE
73
Bălăşoiu Ionela
https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/xdrtb.htm
11.CDC – Centers for Disease Control and Prevention, 2011, Trends in
tuberculosis – United States
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6111a2.htm?
s_cid=mm6111a2_w
12.Corlan E., 2001, Medicină internă, Editura Medicală București
13.Connoli N., Nunn P., 1996, World Health Stat Q
14.Drăgan-Bularda M., 1998, Microbiologie generală: note de curs, Cluj-
Napoca
15.Didilescu C., Marica C., 2001, Algoritm de diagnostic şi tratament în
infecţiile căilor respiratorii inferioare, Editura Tehnică Bucuresti
16.Didilescu C., Marica C., 1993, Tuberculoza în România, Breviar
epidemiologic, Ed Curtea Veche, Bucureşti.
17.Ducmoble T., Tolksdorf K., Karagiannis I, Hauer B, Brodhun B., Haas W.,
Fiebig, 2013, The burden of extrapulmonary and meningitis tuberculosis:
an investigation of national surveillance data, Germany, Eurosurveillance,
Volume 18, March
18.Duţă C. , 2010, Teză de doctorat - Consideraţii clinice, bacteriologice şi
epidemiologice în tuberculoza pulmonară paubacilară, Universitatea din
Craiova
19.Gherasim L., 2002, Medicină internă Vol I – Bolile aparatului respirator,
Editura Medicală Bucureşţi
20.Haulica I., 1999, Fiziologie umană, Editura medicală Bucureşti
21.Herchline Th.E., 2016, Tuberculosis, Medscape
http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview#a3
22.Matovschi S., Ţernă E., 2003, Explorări funcţionale ale sistemului
respirator, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae
Testemiţanu Chişinău
23.Mihăescu T., 2002, Mic tratat de Pneumologie, Editura Dan Iaşi
74
Bălăşoiu Ionela
24.Mihăescu T., Sorete – Arbore A., 1999, Pneumofitziologie : O introducere
în pneumologie, Editura Dan Iaşi
25.Mircea I.P., 1965, Bacteriologie medicală Vol II, , Editura Medicală
București
26.Mozes E., Nica M, Biolan T., Neacşu A., 2008, Coinfecţia HIV – TBC,
Educaţie medicală continuă
https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123441906
27.Nestorescu N., 1965. Bacteriologie Medicală, Editura Medicală București
28.Niculescu C., Voiculescu B., Niţă C., Cârmaciu R., Sălăvăstru C., Ciornei
C., 2009, Anatomia Fiziologia Omului- Compendiu, Editura Corint
29.WHO – Anti tuberculosis drug-resistant in the world, 2008, WHO
Rapport
75