Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa 1

ACORDUL PĂRINTELUI / TUTORELUI LEGAL DE PARTICIPARE A COPILULUI LA EXCURSIE / TABĂRĂ /


EXPEDIȚIE ŞI ALTE ACTIVITĂŢI DE TIMP LIBER

Numeleșiprenumeleelevului ................................................................................................................................
Unitatea de învățământ: ŞcoalaGimnazialăDimitrie A. Sturdza, Iaşi(GPP 2/ GPN17)Clasa/ Grupa: a IV-a C
Numeleșiprenumelepărintelui/ tutorelui ....................................................................Telefon..............................
Numeleșiprenumelecadrului didactic organizator: Bârceanu Irina
Data 13.11.2017DestinaţiaTeatrulLuceafărulIași
Loc/ oră plecare: ȘcoalaGimnazială “Dimitrie A. Sturdza”
Loc/ oră sosire:ȘcoalaGimnazială “Dimitrie A. Sturdza”
Îmbrăcămintespecifică/ echipament specific necesarînexcursie/ activitate de timp liber (se completează de organizator):⧠
Da ⧠ Nu...............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Programulacesteiexcursii/ activităţi de timp libercuprindeactivitățifiziceşi sportive (se completează de
organizatorulexcursiei): ⧠ Da ⧠ Nu
a) Menționezcăregimul medical permanent sautemporar al copiluluimeu, inclusivregimul de dietă, cel de
medicațieşi/ saunecesitateautilizăriiaparatelorauditivesauvizualeeste:
……………………………………….................
b) Sunt de acordca, încazuluneiurgențemedicale, cadrul didactic
însoțitorsămăînștiințezeimediatșisăiatoatemăsurilenecesarepentruasigurareacondițiilormedicaleoptime.
c) Accept căorganizatorulpoatemodificaaspectele legate de transport, cazareşialteserviciiînfuncție de
schimbărileobiectivesurvenite. Înțelegcăvoi fi informatasupraacestormodificări.
d) Sunt de acordcăşcoala nu poate fi responsabilăpentruacțiunileoperatorilor de transport sau de turism care
îşioferăserviciilepentruaceastăexcursie/ tabără / expediție.
e) Încaz de urgență, pot fi găsit la următoarelenumere de telefon: .........................................................................
Sunt de acordcapropriulmeucopilsăparticipe la aceastăexcursie/tabără/expedițieși,
însituațianerespectăriiregulamentului, acestapoate fi sancționat conform regulamentului de organizareșifuncționare al
unității de învățământ.

_________________________________________ 27.11.2017
(Semnăturapărintelui/tutorelui legal)
Şcoala Gimnazială Dimitrie A. Sturdza, Iaşi
str. Cetăţuia nr. 3
tel/fax 0232229855
Nr ………. Din …………………

AVIZAT DIRECTOR,
PROF. GABRIELA POPA

PROCES VERBAL
de instruire H.T.S. şi P.S.I.
în vederea deplasării elevilor în cadrul activităţilor extraşcolare

Încheiat astăzi,27.11.2017în urma instruirii grupului de elevi de la clasa/grupa Şcoala Gimnazială


Dimitrie A. Sturdza, Iaşi pentru deplasarea la activitatea extraşcolară“L-am visat pe Moș Crăciun”din data de
5.12.2017orele 10.30-13.00, cu următorele mijloace de transport:autocar.
Art. 8. (O.M. 3637/12.04.2016)Pedurataparticipării la tabere/ excursii/ expediții/ alteactivități, elevii/ preșcolarii au
următoareleobligații:
a) sărespectecondițiile de siguranțăpeparcursuldeplasărilorîngrup cu trenul/ autocarul / avionul;
b) să nu recurgă la acte de violențăpeparcursuldeplasăriispre/ dinspretabără/ excursie/ expediție;/ alteactivităţi de
timp liber ;
c) să nu periclitezesiguranțașisecuritateaparticipanțilorpeparcursuldeplasăriispre/dinspretabără / excursie / expediție;
alteactivităţi de timp liber ;
d) să se comportecivilizatșisă nu distrugăbunuri;
e) sămanifeste un comportamentresponsabilfață de propriapersoanășifață de ceilalți
f) să nu aducășisă nu consume tutun, alcool, substanțestupefianteșipsihotrope.
În cazul deplasării cu mijloace de transport auto:
 Elevii urcă sau coboară numei în parcări şi locuri asigurate;
 Nu traversează carosabilul prin spatele autocarului şi nici nu circulă liberi pe carosabil;
 În autocar/autobuz fiecare ocupă un loc;
 Deplasarea de-a lungul drumului auto se face în coloană de câte doi, pe partea stângă cu antemergător un cadru didactic şi un încheietor tot
un cadru didactic;
 Se respectă toate regulile de circulaţie (traversări prin locuri marcate, oprirea la semafoare, etc.).
Nr. Numele şi prenumele elevului Semnătura Nr. Numele şi prenumele elevului Semnătura
Crt. Crt.
1 Amariei Diana-Elena 16 Niță Amalia
2 Bișog Mihai 17 Oacheș Rareș-Valentin
3 Bîrleanu Magda-Nicoleta 18 Pânzaru Amalia
4 Bordianu Ioana-Alexandra 19 Prisacariu David-Marian
5 Butnaru Boris-Teodor 20 Scafariu Raluca-Georgiana
6 Caras Lavinia-Ioana 21 Simionca Rebeca-Teodora
7 Dîncă Diana-Maria 22 Spiridon Daniel-Emanuel
8 Dorneanu Dragoș 23 Stamate Ștefan
9 Grădinariu Bianca-Maria 24 Stîngaciu Ștefan-Fabian
10 Haisuc Ana-Maria 25 Stretică Radu-George
11 Hudcic Matei-Ianis 26 Zăpodianu Nicolas-Andrei
12 Luchian Maria 27
13 Macovei Alexandru 28
14 Maxim Arias-Andreas 29
15 Miron Gerald-Constantin 30

Responsabilii activitatăţii,
Numele şi prenumeleBârceanu IrinaSemnătura………………………….Telefon0742 944 977
Anexa nr. 2.1 (O.M. 3637/12.04.2016)

Şcoala Gimnazială Dimitrie A. Sturdza, Iaşi


str. Cetăţuia nr. 3
tel/fax 0232229855
Nr ………. Din …………………

AVIZAT DIRECTOR,
PROF. GABRIELA POPA

Denumire activitate de timp liber


„L-am visat pe Moș Crăciun”
Spectacol la Teatrul Luceafărul Iași
Planul activității care se desfăşoară
înlocalitatea în care se află unitatea de învățământ

1. Şcoala Gimnazială Dimitrie A. Sturdza, Iaşi (GPP nr. 2/ GPN 17)


2. Clasa / Grupa:a IV-a A
3. Data activității 5.12.2017
4. Scopul activității:Cultivarea şi dezvoltarea dragostei pentru fascinanta lume a scenei teatrale
5. Obiectivele vizitate Teatrul Luceafărul Iași
6. Locul și ora plecării Școala Gimnazială “Dimitrie A. Sturdza”- 10.30
7. Locul și ora întoarcerii Școala Gimnazială “Dimitrie A. Sturdza”- 13.00
8. Tabelul nominal al elevilor/preșcolarilor participanți, precum și datele de contact ale părinților / tutorilor
legal instituiți (anexat)
9. Tabelul nominal și datele de contact ale cadrelor didactice însoțitoare și datele de contact ale acestora
Numele şi prenumele cadrului didactic însoţitor Telefon
Chiriac Raluca 0748300044

10. Tabelul nominal și datele de contact ale adulților participanți, alții decât profesorii
Numele şi prenumele adulţi participanţi Telefon

Certific că toate datele de mai sus sunt conforme cu realitatea.


Numele şi prenumele cadrului didactic organizator: Chiriac Raluca Telefon: 0748300077

Semnătură ..............................................................Data ....................................................